FORM
SURAT PERMOHONAN CALON PESERTA DIDIK MENGIKUTI JALUR PRESTASI TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Kepada Yth. Kepala SMA Negeri 2 Demak c.q. Panitia PPDB Jalur Prestasi SMA Negeri 2 Demak
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ……………………………………………………………………
NISN
: ……………………………………………………………………
Asal SMP/MTs : …………………………………………………………………… Mengajukan permohonan mengikuti seleksi masuk SMAN 2 Demak melalui jalur Prestasi. Adapun syarat-syarat dan kelengkapan yang saya lampirkan sebagai berikut ; 1. Angket Peminatan Calon Perserta Didik Baru 2. Biodata Calon Perserta Didik Baru 3. Data Prestasi Belajar/ Peringkat dan Rata-rata per semester calon peserta didik baru 4. Fotocopy raport mulai semester 1 kelas VII s.d. semester 1 Kelas IX yang telah dilegalisir untuk jalur prestasi akademik dan atau Piagam Asli Kejuaraan/Lomba untuk jalur prestasi akademik/non akademik (Jika ada) 5. Fotocopy kartu NISN 6. Surat Pernyataan 7. Surat Keterangan masih aktif sebagai peserta didik 8. Fotocopy akta kelahiran
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Demak,
Juni 2015
Pemohon,
………………………
1
FORM
2
ANGKET PEMINATAN CALON PESERTA DIDIK BARU A. Pengantar. Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan minat Anda terhadap pendidikan yang Anda inginkan. Informasi yang Anda sampaikan akan dipergunakan sebagai bahan pertimbangan penerimaan dan penempatan pilihan peminatan Anda di sekolah SMA Negeri 2 Demak. Untuk itu, isilah secara hati-hati dan benar sesuai dengan diri Anda, sebab kekeliruan isian ini akan berpengaruh terhadap karir Anda. Smoga cita-cita Anda dikabulkan oleh Tuhan Yang Maha Esa. B. Petunjuk Pengisian : 1. Berdoa’lah sebelum menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini 2. Bacalah secara teliti 3. Jawablah semua pertanyaan secara jujur sesuai dengan diri Anda. C. Pertanyaan-pertanyaan. 1. Identitas Diri a.
Nama lengkap
: …………………………………………………………………..
b.
NISN
: …………………………………………………………………..
c.
Tempat dan tanggal lahir
: …………………………………………………………………..
d. Agama
: …………………………………………………………………..
e.
: …………………………………………………………………..
Alamat tempat tinggal
………………………………………………………………….. f.
Asal sekolah
: …………………………………………………………………..
g.
Status Sekolah asal
: …………………………………………………………………..
h. Bulan/tahun masuk
: Bulan
:
Tahun
:
…………..
…………
SMP/MTs i.
Bulan/tahun lulus
: Bulan
:
Tahun …………..
: …………
SMP/MTs j.
Nama Orang Tua
: Ayah : …………………………………………………………. Ibu
k.
Pekerjaan orang tua
: ………………………………………………………….
: Ayah : …………………………………………………………. Ibu
: ………………………………………………………….
Nama Wali
: ………………………………………………………………….
m Pekerjaan Wali
: ………………………………………………………………….
l.
2. Peminatan Tulislah pada kolom pilihan dengan angka 1 dan 2 sebagai pilihan pertama dan kedua, serta tulislah alasan Anda memilih peminatan tersebut. Ada tes untuk menentukan pilihan peminatan maupun Lintas Minat. Urutan penentuan Peminatan: 1. Hasil tes 2. Pilihan Peserta Didik/Orang tua No .
Peminatan
1.
Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam : - Matematika, - Biologi, - Fisika, - Kimia
2.
Peminatan Ilmu Pengetahuan Sosial : - Geografi, - Sejarah, - Sosiologi, - Ekonomi
3.
4.
Pilihan
Alasan Memilih
Program Lintas Minat MIPA: (pilih no. 1 atau 2) a. Ekonomi b. Bahasa dan Sastra Inggris Program Lintas Minat IPS: a. Biologi dan Fisika b. Biologi dan Bahasa Sastra Perancis
3. Perhatian Orang Tua Harapan orang tua bagi putra/putrinya : No.
Unsur
1.
Pilihan Peminatan
2.
Studi lanjut setelah SMA
3.
Pekerjaan dimasa yang akan datang
Harpan Orang tua
Alasan
4. Rekomendasi Guru BK SMP/MTs. No.
Unsur
1.
Pilihan Peminatan
2.
Studi lanjut setelah SMA
3.
Pekerjaan dimasa yang akan datang
Rekomendasi Guru BK
Alasan
5. Fasilitas Belajar : a. Ruang Belajar : Khusus/Menyatu dengan kamar tidur *) b. Perangkat Pendukung ( beri tanda V ) No.
Jenis
1.
PC/Laptop/TAB
2.
Internet
3.
TV
4.
Telepon/HP
5.
Majalah
6.
Koran
Ya
Tidak
*) coret yang tidak perlu 6. Sarana transportasi ke sekolah ( lingkari nomor pada pilihan yang sesuai ) 1.
Antar jemput mobil pribadi
5.
Naik sepeda motor
2.
Antar jemput sepeda motor
6.
Naik sepeda
3.
Antar jemput layanan jasa
7.
Sarana lainnya
4.
Angkutan umum
Data tersebut diatas telah saya isi sesuai dengan yang sesungguhnya dan sejujur-jujurnya guna membantu proses yang diperlukan. Apabila ternyata data tersebut diatas tidak sesuai dengan sebenarnya, saya bersedia dikeluarkan dari sekolah. Mengetahui dan Menyutujui Orang tua / Wali Peserta Didik
………………………………… (Tandatangan dan Nama jelas )
Calon Peserta Didik
………………………………… (Tandatangan dan Nama jelas )
FORM
BIODATA CALON PESERTA DIDIK BARU JALUR PRESTASI
DATA DIRI Nama lengkap Siswa
:
Jenis Kelamin
:
Golongan Darah
:
Agama
: ………………………………………………………
Tempat/ Tgl. Lahir
: ………………………………………………………
Tinggi Badan/Berat Badan
: ………… cm. /……… kg.
Pernah menderita
:
KELUARGA Alamat orang tua
Laki-laki A
B
AB
Perempuan O
……
…………………………………………….
Kabupaten
……………………………………………………… ……………………………………………………… : ………………………………………………………
Telepon / Hp.
: (………… )
:
………………………………………
Rata-rata penghasilan orang tua per bulan : < 250. 000 250.000 – 500.000 500. 001 – 1. 000. 000 1.000.001 – 2. 500.000
2. 500. 001 – 5. 000. 000 5. 000.01 – 7 500. 000 7. 500.001 – 10. 000. 000 >10.000. 000
Rumah orang tua menggunakan listrik dengan daya : 450 watt
900 watt
1350 watt
2250 watt
Lainnya
Anda adalah anak ke : …… dari ……. Orang bersaudara sekandung. Daftar Nama Orang tua dan Saudara kandung dicantumkan dibawah ini : No.
Nama
Hubungan dengan diri Anda
L/P
Pendidikan Pekerjaan/ Tertinggi Jabatan
Demak, ……, ...................... 2015 Mengetahui, Orang tua/Wali
Pendaftar,
3
FORM
DATA PRESTASI BELAJAR CALON PESERTA DIDIK BARU JALUR PRESTASI I. a. NAMA
:
b. Nomor Induk Nasional
:
c. Nomor Induk Siswa
:
d. Jenis kelamin
:
e. Pernah tidak naik di kelas
Laki-laki
Perempuan
:
f. Pindahan dari Sekolah : ……………………………………………….. II. RATA – RATA NILAI RAPOR SEMESTER 1 KELAS VII s.d. SEMESTER I KELAS IX MATA PELAJARAN
Kelas VII Smt 1
Smt 2
Kelas VIII Smt 1
Smt 2
Kelas IX Smt 1
Rata-Rata Nilai Per MaPel
Pend. Agama PKn Bhs. Dan Sastra Indonesia Bhs. Inggris Matematika Pengetahuan Alam Pengetahuan Sosial Kesenian Pendidikan Jasmani Keterampilan/TIK Muatan Lokal : 1. ...................................... 2. ...................................... 3. ...................................... Rata-rata Per Semester Peringkat Per Semester
Paspoto Pelamar Terbaru 3x4 cm
Demak, …, ……….2015 KEPALA SEKOLAH,
NIP.
4
FORM SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK JALUR PRESTASI
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ……………………………………………………………………………
NISN
: ……………………………………………………………………………
Asal SMP/MTs : …………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………
Alamat Menyatakan bahwa :
1. Saya berminat dan hanya ingin melanjutkan studi di SMA Negeri 2 Demak. 2. Siap mengundurkan diri jika dinyatakan tidak lulus Ujian Nasional 3. Perolehan nilai raport mata pelajaran bahasa Indonesia, bahasa Inggris, Matematika dan IPA untuk tiap-tiap semester dengan rincian sebagai berikut : Semester No
Mata pelajaran
1.
PKN
2.
PAI
3.
Bahasa
1
2
3
4
5
Rata-rata
Indonesia 4.
Bahasa Inggris
5.
Matematika
6.
IPA
7.
IPS
4. Jika mengundurkan diri setelah melaksanakan registrasi daftar ulang, segala biaya yang telah dibayarkan saat daftar ulang tidak akan saya minta kembali Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Apabila saya diterima menjadi siswa SMAN 2 Demak dan dikemudian hari diketahui data yang saya berikan tidak sesuai dengan data sebenarnya saya siap untuk mengundurkan diri.
Menyetujui :
Demak,
Juni 2015
Orang tua siswa
Yang membuat pernyataan
Meterai 6000 ………………………………………
……………………………………..
5
KOP SMP/MTs ………………………………..
FORM
SURAT KETERANGAN NO : ……………………………..
CONTOH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: …………………………………………………………………………….
NIP
: …………………………………………………………………………….
Jabatan
: …………………………………………………………………………….
Unit Kerja
: ……………………………………………………………………………
Menerangkan bahwa : Nama
: ……………………………………………………………………………
NISN
: ……………………………………………………………………………
Asal SMP/MTs : …………………………………………………………………………… Mengikuti Jalur Prestasi Akademik dan Non Akademik di SMA Negeri 2 Demak dan siswa yang bersangkutan masih terdaftar aktif sebagai peserta didik. dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Data siswa yang diisikan sudah benar dan sesuai dengan keadaan sebenarnya 2. Siswa terdaftar sebagai peserta Ujian Nasional 2015
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Apabila pernyataan yang saya berikan tidak sesuai dengan data sebenarnya, sekolah kami untuk tidak diikutsertakan dalam Jalur Prestasi tahun berikutnya ……………………………………………………….
Demak, ……. Juni 2015 Kepala ……………………
………………………………
6
