2016

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU ANGKATAN XIII TAHUN 2015/2016

NAMA :_________________________

PRODI:_________________________

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI JEMBER PASCASARJANA 2015

KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI JEMBER

FORM S2

PASCASARJANA Jl. Mataram No. 01 Mangli. Telp.(0331) 428104 Fax. (0331) 427005 Kode Pos: 68136 Website:www.iain-jember.ac.id Email: [email protected]

KELENGKAPAN PERMOHONAN BACALAH INFORMASI DI BAWAH INI SEBELUM ANDA MENGISI FORMULIR 1. Kalender Akademik Penerimaan Ujian Masuk Mahasiswa Pascasarjana IAIN Jember Tahun Akademik 2015/2016 Gelombang I

a. Pendaftaran b. Seleksi c. Pengumuman d. Herregistrasi

Gelombang II

: 01 Maret – 15 April 2015 a. : 16 April 2015 b. : 17 April 2015 c. : 17 April – 20 Mei 2015 d.

Pendaftaran Seleksi Pengumuman Herregistrasi

: 18 April – 20 Mei 2015 : 21 Mei 2015 : 22 Mei 2015 : 22 Mei – 01 Juli 2015

2. Formulir permohonan yang diisi lengkap sesuai identitas peserta, Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi, serta menyerahkan berkas sesuai dengan map program studi sebagai berikut: NO Program Studi

Keterangan MAP

1

Pendidikan Islam

2

Pendidikan Bahasa Arab

3

Ilmu Pendidikan Dasar

4

Prodi Hukum Keluarga

5

Prodi Ekonomi Syari’ah

6

Komunikasi dan Penyiraran Islam

Hijau

Kuning Merah

3. Salinan/fotokopi ijazah pendidikan terakhir dan transkrip nilai yang telah dilegalisir 4. Rekomendasi dari seorang yang pernah membimbing dalam studi dan dosen senior yang telah mengenal calon peserta (minimal bergelar Doktor), dapat dikirim langsung atau melalui perantara dalam sampul tertutup (bersifat rahasia). 5. Membayar biaya pendaftaran Gelombang I Rp. 400.000 (Empat ratus ribu rupiah), Gelombang II Rp. 500.000 (Lima ratus ribu rupiah) melalui BANK RAKYAT INDONESIA (BRI) Cabang Jember dengan Nomor Rekening 0021-01-000800-40-9 (An. Rektor IAIN Jember),Fotokopi tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran dilampirkan. 6. Perkuliahan dilaksanakan sebagai berikut: a. Selasa s.d Kamis (15.00 s.d 18.00 WIB) Kelas Reguler b. Jumat (13.30 – 20.30 WIB ) dan Sabtu (08.00 – 14.30 WIB) Kelas Mandiri.

2

KEMENTERIAN AGAMA


FORM S2


KELENGKAPAN BERKAS CALON MAHASISWA PASCASARJANA IAIN JEMBER SEMESTER GASAL TAHUN AKADEMIK 2015/2016

Nama Lengkap

: ........................................................................

Alamat surat menyurat

: ........................................................................

NIP/NIS (bila ada)

: ........................................................................

KARPEG (bila ada)

: ........................................................................

Umur

: ........................................................................

Bidang ilmu yang diinginkan

: ........................................................................

KELENGKAPAN BERKAS 1. Ijazah S1 Yang Telah Disahkan (2 Lembar)

ada

tidak ada

2. Transkirp Akademik Yang Telah Disahkan(2 Lembar)

ada

tidak ada

3. Foto 3X4 (4 Lembar) dengan warna dasar biru tua

ada

tidak ada

4. Foto 4X6 (4 Lembar) Hitam dan putih

ada

tidak ada

5. Surat Rekomendasi (2 Lembar)

ada

tidak ada

6. Pernyataan Ijin Belajar dari atasan

ada

tidak ada

7. Kwitansi Biaya Pendaftaran dari Bank

ada

tidak ada

8. Menyerahkan TOR Proposal Tesis

ada

tidak ada

3

KEMENTERIAN AGAMA


FORM S2


FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM MAGISTER SEMESTER GASAL TAHUN AKADEMIK 2015/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat, tanggal lahir Alamat Telpon

: : : :

Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti Program Magister tahun 2015/2016 Program Studi

:

Pendidikan Islam

Konsentrasi

:

Manajemen Pendidikan Islam Pemikiran Pendidikan Islam Supervisi Pendidikan

Program Studi

:

Hukum Keluarga

Program Studi

:

Prodi Bahasa Arab

Program Studi

:

Ekonomi Syariah

Program Studi

:

Pendidikan Agama Islam

Program Studi

:

Komunikasi dan Penyiaran Islam

Program Studi

:

Ilmu Pendidikan Dasar Islam

Kelas

:

Selasa – Kamis (Sore) Jumat - Sabtu

Calon Mahasiswa,

______________________

* centang yang perlu

4

KEMENTERIAN AGAMA


FORM S2


PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG

Pada

dasarnya

permohonan

Saudara,

............................................................

untuk

melanjutkan pendidikan jenjang Magister (S2) pada Pascasarjana IAIN Jember kami setujui, karena dapat meningkatkan sumber daya manusia dan dianggap tidak mengganggu tugas akademik dan administrasi.

...................., ................................2015

_______________________________ NIP.

5

KEMENTERIAN AGAMA


FORM S2

PASCASARJANA Jl. Mataram No. 01 Mangli. Telp.(0331) 428104 Fax. (0331) 427005 Kode Pos: 68136 Website :www.iain-jember.ac.id Email: [email protected]

RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama Lengkap

:_____________________________________

2. NIP/NIK (bila ada)

: _____________________________________

3. KARPEG (bila ada)

: _____________________________________

4. Pekerjaan/Jabatan

: _____________________________________

5. Instansi

: _____________________________________

6. Pangkat & Golongan Ruang

: _____________________________________

7. Tanggal Lahir

: _____________________________________

8. Tempat Lahir

: _____________________________________

9. Jenis Kelamin/Umur

: _____________________________________

10. Agama

: _____________________________________

11. Status Perkawinan

: _____________________________________

12. Alamat Kantor

: _____________________________________ _____________________________________

13. Alamat Korepondensi

:

a. Jalan/Kode Pos b. Telepon/HP c. Fax/Email d. Facebook e. Kelurahan/Desa f. Kabupaten/Kota g. Propinsi 14. Hobby (Kegemaran)

: _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________

15. Penghasilan

: _____________________________________

16. Asal PTN/PTS

: _____________________________________

17. Tahun Lulus PTN/PTS

: _____________________________________

18. Jurusan/Fakultas PTN/PTS

: _____________________________________

19. Korespondensi Orang Tua

: _____________________________________

a. b. c. d. e.

1

Nama Ayah Nama Ibu Pendidikan Terakhir Ayah Pendidikan Terakhir Ibu Pekerjaan Orang Tua

: _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________1

Mohon formulir riwayat hidup di isi secara benar dan lengkap

6

KEMENTERIAN AGAMA


FORM S2


II.

PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

No 1

Jenjang Pendidikan SD

2

SLTP

4

SLTA

4

Perg. Tinggi

Nama Institusi

Bidang Studi

a. Diploma b. Profesional c. Sarjana 5

Lain-lain

7

Th. Masuk & Th. Lulus

Kota

KEMENTERIAN AGAMA


FORM S2


III.

KEGIATAN ILMIAH

1. Simposium/Seminar/Pertemuan ilmiah lain (lima terpenting dan lampirkan fotokopi sebagai bukti)

No

Nama

Peran

tahun terakhir

Bln. Th. Instansi Penyelenggaraan Penyelenggara

1 2 4 4 5 6 7 8

8

yang

Tempat

KEMENTERIAN AGAMA


FORM S2


1. Draft Proposal tesis dengan susunan sebagai berikut: a. Judul b. Latar belakang c. Rumusan Masalah / Fokus Penelitian d. Tujuan Penelitian e. Manfaat Penelitian f. Kajian Pustaka g. Metode Penelitian h. Daftar Pustaka

9

KEMENTERIAN AGAMA


FORM S2


REKOMENDASI AKADEMIK 1. Nama lengkap Pelamar

:

2. Program Studi yang akan diikuti

:

3. Telah mengenal pelamar selama

:

4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik pelamar No

Kemampuan dan Minat

1

Kemampuan untuk belajar di Program Pascasarjana Prestasi akademik pada studi sebelumnya Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu

2 4 4

Kurang

Cukup

Baik

Sangat Baik

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan sumbangan bagi kemajuan bangsa 6. Pemberi rekomendasi Nama (dengan gelar)

:

Jabatan saat ini

:

Alamat

:

____________, ____, ________ 2015 Pemberi rekomendasi

______________________ Nama & tanda tangan

10

KEMENTERIAN AGAMA


FORM S2


REKOMENDASI AKADEMIK 1. Nama lengkap Pelamar

:


:

3. Telah mengenal pelamar selama

:

4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik pelamar No

Kemampuan dan Minat

1

Kemampuan untuk belajar di Program Pascasarjana Prestasi akademik pada studi sebelumnya Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu

2 4 4

Kurang

Cukup

Baik

Sangat Baik

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan sumbangan bagi kemajuan bangsa 6. Pemberi rekomendasi Nama (dengan gelar)

:

Jabatan saat ini

:

Alamat

:

____________, ____, ________ 2015 Pemberi rekomendasi


11

KEMENTERIAN AGAMA


FORM S2


INSTRUMEN INTERVIEW 1. Nama

:


:

3. Konsentrasi yang akan diikuti

:

4. Inforrmasi pendaftaran Program Pascasarjana Saudara atau pelamar diperoleh melaui: a.

Media Elektronik

b.

Media Cetak

c.

Teman

d.

Banner atau Baliho

5. Apa alasan Pelamar untuk belajar di Pascasarjana IAIN Jember ?

____________, ____, ________ 2015


12

2016

Recommend Documents