2016. november 17. Budapest
| Volent Gábor biztonsági igazgató
Biztonsági kultúra és kommunikáció
MVM Paksi Atomerőmű Zrt. • jelenleg egy atomerőmű működik az országban • a hazai villamosenergia-termelés több mint 50 %-a Paksról érkezik • a legolcsóbb hazai termelő • 4 x VVER440/V213 reaktor • 30 éves eredeti tervezett élettartam, 20 éves üzemidő hosszabbítás
2
Biztonság – termelés - profit
Profit
Termelés Technológia
Biztonsági rendszerek, bizt. tartalékok, karbantartás stb.
Megbízhatóság
3
Ember
vezetés, emberi teljesítmény, gazdaszemlélet stb.
Biztonság – termelés - profit
Profit
Termelés
Megbízhatóság QA
4
Megan Neyer; Neyer Performance Strategies
Nukleáris biztonság – Biztonsági kultúra Nukleáris biztonság: megfelelő üzemeltetési feltételek megvalósítása, balesetek megelőzése, illetve a balesetek következményeinek enyhítése, amelyek eredményeként megvalósul a munkavállalóknak és a lakosságnak a nukleáris létesítmények ionizáló sugárzásából származó veszélyekkel szembeni védelme. – mérnöki gondolkodás „világa” Biztonsági kultúra: A szervezetekben és az egyénekben meglévő tulajdonságok és viselkedési módok olyan együttese, ami mindenek feletti prioritásként garantálja a biztonság elsődlegességét. – kultúra „világa”
5
Esettanulmány - Fukushima „What must be admitted – very painfully – is that this was a disaster “Made in Japan.”
Kiyoshi Kurokawa 6
Esettanulmány - Fukushima
7
Esettanulmány - Fukushima
8
Esettanulmány - Fukushima
9
Biztonsági kultúra
10
Vezetői elkötelezettség A vezetők (vállalkozók dolgozóinak vezetői is!) meghatározó szerepet játszanak a jó biztonsági kultúra kialakításában és fenntartásában.
De le is ronthatják azt!
11
Konzervatív döntéshozatal Vannak olyan helyzetek, amikor nem áll rendelkezésre minden információ, nem ítélhető meg pontosan az aktuális állapot, a helyzet kimenetele.
12
Konzervatív döntéshozatal Hajlamosak vagyunk többlet kockázatot vállalni?
A legvalószínűbb kimenetele egy nem konzervatív döntésnek, hogy végül minden rendben megy …..de nem mindig!
1. A nukleáris létesítményekben bekövetkező komolyabb események mögött jelentős arányban – egyes adatok szerint 80 %-ban – emberi hiba húzódik meg, amely nagyrészt visszavezethető a biztonsági kultúra hiányosságaira (pl. eljárásrendek, szabályok be nem tartása). 2. 2016-ban Pakson bekövetkezett jelentésköteles és egyéb események kb. 50-60 %-a mögött valamilyen emberi (vezetői/végrehajtói) hiba is meghúzódott. 13
Konzervatív döntéshozatal
Ha valami nem biztos, hogy biztonság, tekintsük nem biztonságosnak
Ha bizonytalan, hogy egy berendezés működőképes, tekintsük nem működőnek.
Ha bizonytalan, hogy van-e még biztonsági tartalék, tekintsük úgy hogy nincs.
Az intézkedésnek, vagy az intézkedés elhagyása az erőmű biztonságát kell szolgálnia. 14
Kommunikáció A belső kommunikációnak segítenie kell, hogy a biztonság folyamatosan a fókuszban legyen. Ez alapvetően a vezetők feladata, formális és informális kommunikációjuk során egyaránt.
• nyílt légkör • a döntéseket nyíltan, alaposan és időben kell kommunikálni
• célszerű a kommunikációt a munkafolyamatokhoz illeszteni
15
Nem biztonságos tevékenységek és körülmények kezelése A vezetőket, dolgozókat ösztönözni kell a munkavégzés gyakorlatában vagy az erőmű állapotában létező látens hiányosság feltárására, hogy elkerüljük az eseményeket. • tegyék szóvá a potenciálisan nem biztonságos munkavégzési gyakorlatot, azonosítsák a hiányosságokat, bárhol és bármikor is észlelik azokat.
16
Tanuló szervezet A személyzet jól felkészült, a felkészültség megőrzését az oktatások támogatják, az üzemeltetési tapasztalatok figyelembe vétele szisztematikus. •
17
a belső és a nemzetközi tapasztalatokat figyelembe veszik
üzemeltetési
•
hatékony önértékelési program működik
•
rendszeres a benchmark más szervezetekkel
•
hatékony képzési programot működtetnek
Jelentési kultúra A kisebb meghibásodásokat, eltéréseket és a "majdnem eseményeket" (near misses) a jó biztonsági kultúrával rendelkező szervezetek olyan szimptómának tekinti, melyeket a komolyabb események elkerülésére lehet felhasználni. Ennek megfelelően fontos, hogy az összes tanulságos eset jelentése és kivizsgálása/értékelése megtörténjen.
18
Biztonsági kultúra szintjének „mérése” Biztonsági Mutató Rendszer – negyedéves/éves értékelés, javítóintézkedések ha szükséges Célzott biztonsági kultúra felmérés – kétévente, javítóintézkedések ha szükséges
Nemzetközi vizsgálatok – kétévente, javítóintézkedések ha szükséges
19
Biztonsági Mutató Rendszer A BMR mutatók csoportjai (tulajdonságok):
A BMR mutatók szintjei:
normál üzemmenet
tulajdonságok
az üzemeltetés biztonsága
általános mutatók
a biztonság iránti elkötelezettség
stratégiai mutatók jellemző mutatók
ÜZEMELTETÉSI BIZTONSÁGI SZÍNVONAL
ÜZEMELTETÉS
ÁLLAPOT FENNTARTÁS
BIZTONSÁG IRÁNTI ELKÖTELEZETTSÉG
ÜZEMELTETÉS BIZTONSÁGA
NORMÁL ÜZEMMENET
ESEMÉNYEK
BIZTONSÁGI RENDSZEREK ÉS BERENDEZÉSEK
FELKÉSZÜLTSÉG
KOCKÁZAT
EMBERI TEVÉKENYSÉG
JAVULÁSRA TÖREKVÉS
TULAJDONSÁGOK
ÁLTALÁNOS MUTATÓ
STRATÉGIAI MUTATÓ
JELLEMZŐ MUTATÓ
20
Biztonsági Mutató Rendszer • • • •
2002 óta alkalmazott módszer 78 mutató ezen belül 25 biztonsági kultúra mutató a rendszer alsó szintű mutatóinak értéke összehasonlításra kerül a mutatóhoz rendelt célértékekkel (stratégiai cél, éves cél, intézkedést igénylő érték). A négy, színekkel is jellemzett kategória a következő: kiváló tartomány (zöld), működési tartomány (fehér), figyelmeztető tartomány (sárga), intézkedést igénylő tartomány (piros) • a célok évente kerülnek felülvizsgálatra
21
Biztonsági Mutató Rendszer 30
25
20
15
10
5
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
0
A 25 biztonsági kultúrára jellemző mutatóból a kiváló (zöld) és működési (fehér) minősítésűek
alakulása 22
Biztonsági kultúra felmérés • • • •
2009 óta alkalmazott módszer, kétévente elvégezve NAÜ INSAG 15 alapján összeállított kérdéssor 1092 dolgozó (43 %) töltötte ki 2015-ben statisztikai értékelés + fókuszcsoportos elemzés Biztonsági kultúra index 2015: 84%
Biztonsági kultúra index 2013: 74%
A biztonsági kultúra index hét összetevője és értékeik
23
2015
2013
Elkötelezettség a biztonság iránt
89%
80%
Eljárásrendek használata
85%
74%
Konzervatív döntéshozatal
93%
83%
Jelentési kultúra
92%
87%
2015
2013
A nem biztonságos tevékenységek és körülmények kezelése
67%
51%
Tanuló szervezet
78%
69%
Kommunikáció, világos prioritások, átlátható szervezet, világos felelősségi viszonyok
74%
63%
Nemzetközi vizsgálatok 1988 – OSART Mission 1991 – OSART Follow-up Visit
1992 – WANO* Peer Review 1995 – WANO Follow-up Review 2001 – OSART Mission 2005 – OSART Follow-up Visit 2005 – WANO Peer Review 2008 – WANO Follow-up Review 2012 – WANO Peer Review
2014 – WANO Follow-up Review 2014 – OSART Mission 2014 – WANO-CPR 2016 – WANO Peer Review 2016 – OSART Follow-up Visit 24
2016 – WANO-CPR Follow-up Visit
Köszönöm a figyelmet!
