KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage : www.p4tkipa.org Email :
[email protected]
Nomor Lampiran Perihal
: 2373 /B12.3/DL/2016 Bandung, 20 Juli 2016 : 3 berkas : Undangan Instruktur Nasional Program Guru Pembelajar SMA Angkatan 4 Mapel Kimia
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota (terlampir) di Tempat Dengan hormat kami sampaikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Ilmu Pengetahuan Alam (PPPPTK IPA) pada tahun anggaran 2016 akan menyelenggarakan Program Guru Pembelajar Paska UKG tahun 2015, dengan moda Tatap Muka dan Dalam Jaringan (Daring). Sebagai salah satu tahapan penyelenggaraan akan dilakukan Pelatihan Instruktur Nasional (IN), yang akan melatih peserta Program Guru Pembelajar di masing-masing kab./kota. Untuk itu, kami meminta bantuan Bapak/Ibu untuk dapat menugaskan dan mengizinkan peserta terlampir untuk mengikuti kegiatan tersebut secara aktif. Kegiatan Instruktur Nasional Guru Pembelajar SMA Angkatan 4 Mapel Kimia ini akan dilaksanakan pada tanggal 4 – 13 Agustus 2016. Pembukaan kegiatan akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Kamis/4 Agustus 2016 Waktu : 14.00 WIB s.d. selesai Tempat : Hotel Swiss Belinn Manyar Surabaya Jl. Manyar Kertoarjo 100, Surabaya
Penutupan kegiatan akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Sabtu/13 Agustus 2016 Waktu : 10.00 s.d. 11.00 WIB Tempat : Hotel Swiss Belinn Manyar Surabaya Jl. Manyar Kertoarjo 100, Surabaya
Peserta Check in mulai pukul 12.00 WIB dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Peserta membawa: a. Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap); b. Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah); c. Laptop; d. Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional; e. Membawa Surat Persetujuan dari Atasan Langsung; f. Membawa Modem dengan nomer dan kuota internet aktif yang bisa digunakan selama Pelatihan. 2. Apabila nama peserta yang datang TIDAK sesuai dengan nama yang tertera dalam surat pemanggilan, maka peserta tersebut akan dipulangkan dengan biaya sendiri; 3. Peserta WAJIB mengikuti kegiatan sejak pembukaan sampai penutupan dan TIDAK diperkenankan pulang sebelum penutupan; 4. Peserta TIDAK diperkenankan membawa anggota keluarga. 5. Peserta Yang HAMIL tidak diperkenan mengikuti kegiatan. 6. Peserta yang telah MENGIKUTI dan LULUS dalam Pelatihan Narasumber Guru Pembelajar TIDAK diperkenankan untuk mengikuti kegiatan ini. Mohon dengan hormat kepada Kepala Dinas untuk bersama-sama melakukan verifikasi agar peserta yang telah mengikuti kegiatan Narasumber untuk tidak diikutsertakan pada kegiatan ini. Peserta yang BERSEDIA HADIR pada kegiatan ini diharapkan menghubungi Ibu Etin (08176099018) atau Ibu Nurul (083842079985) melalui telepon atau sms/whatsapp. Biaya kegiatan ini dibebankan pada DIPA PPPPTK IPA tahun anggaran 2016. Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.
Tembusan Yth: 1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan sebagai laporan; 2. Sekretaris Ditjen GTK sebagai laporan 3. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi (terlampir)
Lampiran 1. Surat Kepala PPPPTK IPA Nomor : 2373 /B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi. Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota. I.
Provinsi Jawa Tengah 1. Kab. Banjarnegara 2. Kab. Banyumas 3. Kab. Batang 4. Kab. Blora 5. Kab. Boyolali 6. Kab. Brebes 7. Kab. Cilacap 8. Kab. Demak 9. Kab. Grobogan 10. Kab. Jepara 11. Kab. Karanganyar 12. Kab. Kebumen 13. Kab. Kendal 14. Kab. Klaten 15. Kab. Kudus 16. Kab. Magelang 17. Kab. Pati 18. Kab. Pekalongan 19. Kab. Pemalang 20. Kab. Purbalingga 21. Kab. Purworejo 22. Kab. Rembang 23. Kab. Semarang 24. Kab. Seragen 25. Kab. Sukoharjo 26. Kab. Tegal 27. Kab. Temanggung 28. Kab. Wonogiri 29. Kab. Wonosobo 30. Kota Magelang 31. Kota Pekalongan 32. Kota Salatiga 33. Kota Semarang 34. Kota Surakarta 35. Kota Tegal
II.
Provinsi JawaTimur 1. Kab. Bangkalan 2. Kab. Banyuwangi 3. Kab. Blitar 4. Kab. Bojonegoro 5. Kab. Gresik 6. Kab. Jember 7. Kab. Jombang 8. Kab. Kediri 9. Kab. Lamongan 10. Kab. Lumajang 11. Kab. Madiun 12. Kab. Magetan 13. Kab. Malang 14. Kab. Mojokerto 15. Kab. Nganjuk 16. Kab. Ngawi 17. Kab. Pacitan 18. Kab. Pamekasan 19. Kab. Pasuruan 20. Kab. Ponorogo 21. Kab. Probolinggo 22. Kab. Sampang 23. Kab. Sidoarjo 24. Kab. Situbondo 25. Kab. Sumenep 26. Kab. Trenggalek 27. Kab. Tuban 28. Kab. Tulungagung 29. Kota Batu 30. Kota Kediri 31. Kota Madiun 32. Kota Malang 33. Kota Mojokerto 34. Kota Pasuruan 35. Kota Probolinggo 36. Kota Surabaya
III. Provinsi Kalimantan Tengah 1. Kab. Barito Timur 2. Kab. Kapuas 3. Kab. Katingan 4. Kab. Kotawaringin Barat 5. Kab. Kotawaringin Timur 6. Kab. Murung Raya 7. Kab. Pulang Pisau 8. Kota Palangkaraya
1
Lampiran 2. Surat Kepala PPPPTK IPA Nomor : 2373 /B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016 Syarat dan Ketentuan 1. Syarat Peserta membawa: Seluruh kelengkapan dokumen perjalanan (Tiket dan Boarding pass) Pulang Pergi (PP) sesuai dengan nama peserta; Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap); Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah); Laptop; Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional; Membawa surat persetujuan dari Atasan Langsung. Membawa Modem dengan nomer dan kuota internet aktif yang bisa digunakan selama Pelatihan. 2. Ketentuan Akomodasi dan Perjalanan Selama kegiatan, peserta menginap di tempat yang telah ditentukan panitia. Peserta menginap pada kamar yang telah ditentukan panitia dengan ketentuan 1 kamar terdiri atas 2 orang atau disesuaikan dengan kondisi yang ada. Waktu Check in dan Check out seperti yang telah ditentukan panitia. Panitia hanya menanggung biaya penginapan dan makan segala kegiatan. Pengeluaran pribadi seperti laundry, restaurant, room service dan sebagainya adalah tanggung jawab peserta. Peserta diwajibkan menyerahkan tiket asli dan boarding pass (Pulang Pergi/PP). Setiap tiket pesawat dan boarding pass yang diserahkan ke panitia akan dicross check ke maskapai yang bersangkutan. Apabila terjadi perbedaan harga antara tiket yang diserahkan dengan tiket yang dimanifest, maka yang dipergunakan panitia sebagai dasar penggantian tiket adalah yang tertera dimanifest penerbangan. Peserta yang berhak mendapat penggantian biaya transportasi perjalanan adalah peserta yang hadir dalam kegiatan. Pihak panitia hanya akan mengganti tiket pesawat untuk peserta dari daerah asal ke kota tempat kegiatan dan dari kota tempat pelaksanaan kegiatan kembali ke daerah asal dengan ketentuan hanya untuk kelas EKONOMI. Penggantian biaya transportasi yang berhak diperoleh untuk peserta luar kota tempat kegiatan adalah tiket pesawat/kereta/bis/kendaraan umum, airport tax, transportasi dari/ ke rumah / kantor - bandara pp dan bandara – hotel tempat kegiatan. Peserta yang menggunakan transportasi pesawat, untuk perjalanan ke tempat kegiatan menggunakan trasnportasi DAMRI/taksi ke tempat kegiatan. Peserta yang menggunakan transportasi umum seperti taksi atau angkutan umum lainnya tetapi tidak menyediakan bukti pembayaran resmi, sebagai penggantinya bisa menggunakan kuitansi dengan mencantumkan nomor kendaraan dan biaya yang dibayarkan dengan ditandatangani supir. Peserta diharapkan mengisi lembar laporan biaya perjalanan yang akan dibagikan pada saat registrasi dan ditandatangani peserta dengan menyerahkan semua bukti biaya perjalanan asli untuk penggantian transportasi (tiket pesawat, airport tax dan boarding pass yang telah terpakai dan/atau bukti biaya perjalanan transport lainnya asli (PP)). Tanpa dokumen asli, biaya perjalanan tidak dapat diganti. Penggantian semua biaya transportasi akan diganti secara langsung di akhir kegiatan.
2
Lampiran 3. Surat Kepala P4TK IPA Nomor : 2373/B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016
DATA PESERTA TANGGAL: 4 – 13 Agustus 2016 LOKASI: Hotel Swiss Belinn Manyar Surabaya No
Prop
1.
Kab. Banjarnegara
2.
Kab. Banyumas Kab. Batang Kab. Blora Kab. Boyolali Kab. Brebes Kab. Cilacap Kab. Demak Kab. Grobogan Kab. Jepara Kab. Karanganyar Kab. Kebumen Kab. Kendal
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Kab. Klaten
16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.
Kab
Jawa Tengah
Kab. Kudus KAB. MAGELANG Kab. Pati Kab. Pekalongan Kab. Pemalang Kab. Purbalingga Kab. Purworejo Kab. Rembang Kab. Semarang Kab. Sragen Kab. Sukoharjo Kab. Tegal Kab. Temanggung Kab. Wonogiri Kab. Wonosobo Kota Magelang Kota Pekalongan
36. 37. 38.
Kota Salatiga
Nama Sunardi Heri Suharyana Sri Rahayu Sri Kandi Budiyana Gatot Widodo Susiana Dalemiati Sardiman Christiana Pujiastuti Siti Munawaroh Ayuningsih Sakroni Wakhidah Isnaeni Agung Setyo Wardhono Parmono Duwi Retnaningsih Mahmud Hilmi Nurhajati Dwi Kus Iryani Ahmad Bahtiar Kardiyat Suheri Niken Wahyuni Sidiq Subagiyo Yazid Al Johani Yeni Sanawati Perihatmi Suerni Aisjah Endang Sunarsih Sri Wahyuningsih Rima Chayati Sri Wening Endah Rumingsih Mas'ulah Wuryandini Katarina Herwanti Winarsih Nur Rochmah
Unit Kerja SMAN 1 BANJARNEGARA SMAN 1 BAWANG SMAN 2 PURWOKERTO SMA NEGERI 2 BATANG SMAN 1 RANDUBLATUNG SMAN 1 KARANGGEDE SMAN 2 BREBES SMAN 1 JERUKLEGI SMAN 1 MRANGGEN SMAN 1 GUBUG SMA Negeri 1 Bangsri SMAN COLOMADU SMAN 1 KLIRONG SMAN 1 GEMUH SMAN 2 KLATEN SMAN 2 KLATEN SMA 1 KUDUS SMAN 2 GRABAG SMAN 3 PATI SMA NEGERI 1 BOJONG SMAN 1 PETARUKAN SMAN 1 PURBALINGGA SMAN 1 PURWOREJO SMAN 1 LASEM SMA NEGERI 1 SURUH SMAN 1 TANGEN SMAN 1 SUKOHARJO SMAN 1 PANGKAH SMA NEGERI 2 TEMANGGUNG SMAN 1 JATISRONO SMA NEGERI 1 WATUMALANG SMAN 1 MAGELANG SMAN 3 MAGELANG SMAN 4 Pekalongan SMAN 1 Pekalongan SMAN 1 SALATIGA SMAN 1 SALATIGA SMAN 2 SALATIGA 3
No
Prop
Kab
39.
Kota Semarang
40. 41. 42. 43.
Jawa Tengah
Kota Surakarta
44. 45.
Kota Tegal
46. 47.
Kab. Bangkalan Kab. Banyuwangi Kab. Blitar
48. 49. 50. 51.
Kab. Bojonegoro
52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83.
Jawa Timur
Kab. Gresik Kab. Jember Kab. Jombang Kab. Kediri Kab. Lamongan Kab. Lumajang Kab. Madiun Kab. Magetan Kab. Malang Kab. Mojokerto Kab. Nganjuk Kab. Ngawi Kab. Pacitan Kab. Pamekasan Kab. Pasuruan Kab. Ponorogo Kab. Probolinggo Kab. Sampang Kab. Sidoarjo Kab. Situbondo Kab. Sumenep Kab. Trenggalek Kab. Tuban Kab. Tulungagung Kota Batu Kota Blitar Kota Kediri Kota Madiun
Nama Dian Wulandari Dwi Anggraeni Ristanti Dra. Siti Rahayu, M.Pd. Arni Astuti Endang Siwi Retnaningsih Nunung Siti Sundari Sriyono Suhaeli Esti Wihanani Ansori Chitra Arti Maharani Lilik Fatmawati Rokhani Cahyaning Pratiwi Sucipto Siti Aminatuz Zuhroh Dadang Bagus Nugroho Irawan Sugihartono Dwi Ita Agustina Mujianto Siti Nurul Hidayah Darmi Iriansih Aminah Titik Susanti Wiyarno Nanik Martiwi Mulyadi Sujana Andy Gunawan Sri Martin Wulandari Lucia Risa Nugraheni Maya Siswindari Nuryasin Sri Wahyuningtyas Ade Shilvi Verawati Elly Setyowati Bahtiar Kholili Nur Aliyah Maryani Shinta Amalia Ali Amron Nafiah Itok Dwi Budiarto Sulistyo Widodo Tintin Dwi Sumarni Rini Susanti
Unit Kerja SMAN 2 SEMARANG SMAN 15 SEMARANG SMA NEGERI 03 SMAN 1 SURAKARTA SMAN 1 SURAKARTA SMAN 8 SURAKARTA SMAN 1 TEGAL SMAN 5 TEGAL SMAN 4 TEGAL SMAN 2 BANGKALAN SMAN 1 GIRI SMA NEGERI 1 TALUN SMAN 1 GONDANG SMAN 1 PRAJEKAN SMAN 1 MANYAR SMAN 1 RAMBIPUJI SMAN BANDARKEDUNGMULYO
SMAN 1 KANDANGAN SMAN 1 KEDUNGPRING SMA NEGERI JATIROTO SMAN 1 GEGER SMAN 1 MAOSPATI SMA ISLAM AL MAARIF SINGOSARI
SMAN 1 DAWARBLANDONG SMAN 3 Nganjuk SMAN 2 NGAWI SMA N 1 NGADIROJO SMAN 1 PADEMAWU SMAN 1 GRATI SMAN 1 JETIS SMAN 1 DRINGU SMAN 1 SAMPANG SMAN 1 SIDOARJO SMAN 1 KAPONGAN SMAN 1 SUMENEP SMAN 1 MUNJUNGAN SMAN 1 TUBAN SMAN 1 KAUMAN SMA NEGERI 01 BATU SMAN 1 BLITAR SMAN 1 KOTA BLITAR SMAN 2 KEDIRI SMAN 1 KEDIRI SMAN 6 MADIUN SMAN 3 MADIUN 4
No
Prop
84.
Kota Malang
85. 86. 87.
Jawa Timur
89. 90. 91.
Kab. Kapuas
92.
Kab. Katingan Kab. Kotawaringin Barat
93. 94. 95. 97. 98. 99. 100.
Kota Mojokerto Kota Pasuruan Kota Probolinggo Kota Surabaya Kab. Barito Timur
88.
96.
Kab
Kalimantan Tengah
Kab. Kotawaringin Timur Kab. Murung Raya Kab. Pulang Pisau
101. 102. 103. 104.
Kota Palangkaraya
Nama Agustin Tjahyaningsih Riris Andriani Minarti Mustofa Abdul Rokhim Ahmad Wahib Sri Utami Sriyani Hayu Sanjaya Radix Kristyaka, S. Si Puji Suswanto Sri Murnianti Anisah Muthi'ah Herliani Arini Indrawati Gunawan Idul Bantut Ikhsaniati Afifah Made Agustina Dwi Rahayu Indaryanta Ahmad Wahyu Cahyono Nina Rakhmawaty Rini Sundari
Unit Kerja SMA N 01 KOTA MALANG SMA N 04 KOTA MALANG SMAN 3 SMAN 3 UPT SMAN 2 PASURUAN SMAN 1 SMAN 16 SURABAYA SMAN 1 DUSUN TENGAH SMAN 1 PULAU PETAK SMAN 1 BUKIT RAYA SMAN 3 PANGKALANBUN SMAN 2 KUMAI SMAN 1 CEMPAGA SMAN 1 KOTA BESI SMAN 3 SAMPIT SMAN 1 MURUNG SMAN 2 BANAMA TINGANG SMAN 8 PALANGKA RAYA SMAS MUHAMMADIYAH 1 SMAN 6 PALANGKA RAYA SMAN 2 PALANGKA RAYA
No Prop Kab Nama Unit Kerja DAFTAR NAMA PESERTA CADANGAN (JIKA ADA PESERTA YANG BERHALANGAN HADIR) Kab. Banyumas Wahyu Kristiadi SMA Negeri 2 Purwokerto 1. Kab. Batang Tri Muji Wahyuningsih SMA NEGERI 2 BATANG 2. Kab. Blora Isro'ia SMAN 1 CEPU 3. Kab. Boyolali St Kristiyanto SMAN 1 NGEMPLAK 4. Kab. Brebes Rinah Luqmaniyati SMAN 1 BREBES 5. Kab. Cilacap Sri Muktiningsih SMAN 2 CILACAP 6. Kab. Demak Heri Suharto SMAN 3 DEMAK 7. Kab. Grobogan Tithing Sariningtyas SMAN 1 GODONG 8. Kab. Jepara Noor Rifaan SMA Negeri 1 Welahan 9. Jawa Tengah Kab. Karanganyar Sri Utami SMAN MOJOGEDANG 10. Kab. Kebumen Nita Rulianah SMAN 1 MIRIT 11. Kab. Kendal Suyanto SMAN 1 ROWOSARI 12. Kab. Kudus Hanik Hidayati SMA 2 KUDUS 13. KAB. MAGELANG Endang Trisniati SMA MUHAMMADIYAH BOROBUDUR 14. Kab. Pati Pudji Utami SMAN 1 PATI 15. Kab. Pekalongan Rita Haryaningrum SMA NEGERI 1 BOJONG 16. Kab. Pemalang Endang Susmiati SMAN 1 BANTAR BOLANG 17. Kab. Purbalingga Sutanti Niti Pangesti SMAN 1 KUTASARI 18. Kab. Purworejo Tri Kristiningsih SMAN 5 PURWOREJO 19. 5
No Prop Kab Nama Unit Kerja DAFTAR NAMA PESERTA CADANGAN (JIKA ADA PESERTA YANG BERHALANGAN HADIR) Kab. Rembang Paing Pambudi SMAN 2 REMBANG 20. SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA Kab. Semarang Aidat Nurul Hidayah 21. Kab. Sragen Sugeng Widodo SMAN 3 SRAGEN 22. Kab. Sukoharjo Suyanti SMAN 1 SUKOHARJO 23. Kab. Tegal Sunarti SMAN 1 MARGASARI 24. Kab. Temanggung Gati Nurhidayati SMAN 1 TEMANGGUNG 25. Kab. Wonogiri Tri Hastuti SMAN 1 SLOGOHIMO 26. Jawa Tengah Kab. Wonosobo Josefin Shely Christiana SMA NEGERI 1 MOJOTENGAH 27. Kota Magelang Kartono SMAN 5 MAGELANG 28. Kota Pekalongan Bagiyah Ali SMA Islam 29. Kota Salatiga Rr. Sri Winarsih SMAN 3 SALATIGA 30. Kota Semarang Emmy Irianingsih SMA NEGERI 03 31. Kota Surakarta Rahayu Sukantari SMAN 4 SURAKARTA 32. Kota Tegal Mulyana SMAN 1 TEGAL 33. Kab. Bangkalan Moh. Fauzi SMAN 4 BANGKALAN 34. Kab. Banyuwangi Mufadhlol SMAN 1 ROGOJAMPI 35. Kab. Blitar Ririen Subekti SMA NEGERI 1 SUTOJAYAN 36. Kab. Bojonegoro Suwartiningsih SMAN 1 KEDUNGADEM 37. Kab. Bondowoso Faizah SMAN 3 BONDOWOSO 38. Kab. Jember Imam Suja'i SMAN 02 TANGGUL 39. Kab. Kediri Anton Hartono SMAN 1 NGADILUWIH 40. Kab. Lamongan Asnanik SMAN 1 BLULUK 41. Kab. Lumajang Asifa Arief SMA NEGERI SENDURO 42. Kab. Madiun Mudji Rahaju, S.Pd SMAN 1 JIWAN 43. Kab. Magetan Diah Fahmawati SMA PGRI 1 MAOSPATI 44. Kab. Malang Herbandri SMA PGRI LAWANG 45. Kab. Mojokerto Achmad Budhiarto SMAN 1 PURI 46. Kab. Nganjuk Supriatin SMAN 1 Loceret 47. Kab. Ngawi Ahmad SMAN 2 NGAWI 48. Jawa Timur Kab. Pacitan Nur Lailatul Badriyah SMA N 1 TULAKAN 49. Kab. Pamekasan Chairus Saleh SMAN 1 PAMEKASAN 50. Kab. Pasuruan Suci Hartatik SMAN 1 KEJAYAN 51. Kab. Ponorogo Ken Rudatin SMAN 1 BADEGAN 52. Kab. Probolinggo Suhartini SMAN 1 GADING 53. Kab. Sampang Endang Pudji Astutik SMAN 2 SAMPANG 54. Kab. Sidoarjo Mamiek Purwadiningsih SMAN 1 KREMBUNG 55. Kab. Sumenep Fathorrahman SMAN I ARJASA 56. Kab. Trenggalek Mohammad Bakri SMA Negeri 1 Trenggalek 57. Kab. Tuban Hardiatun SMAN 1 TUBAN 58. Kab. Tulungagung Muji Rahayu SMAN 1 KAUMAN 59. Kota Batu Judhy Wibowo SMA NEGERI 02 BATU 60. Kota Blitar Kustriwati SMAN 3 KOTA BLITAR 61. Kota Kediri Risa Asnawi SMA AR - RISALAH 62. Kota Malang Iswaning Rahayu SMAN 8 63. 6
No Prop Kab Nama Unit Kerja DAFTAR NAMA PESERTA CADANGAN (JIKA ADA PESERTA YANG BERHALANGAN HADIR) Kota Mojokerto Indah Kristina SMAN 2 64. Kota Pasuruan Trisnurini Tantrianingrum UPT SMAN 4 PASURUAN 65. Jawa Timur Kota Probolinggo Titin Hartini Noer SMAN 4 66. Kota Surabaya Arni Wiyati SMAN 6 SURABAYA 67. Kab. Kotawaringin Dessy Darmiya SMAN 2 SAMPIT Timur 68. Christina Nopriani SMAN 5 PALANGKA RAYA 69. Kalimantan Kadarjono SMAN 2 PALANGKA RAYA 70. Tengah Kota Palangkaraya Lies Andriyanti SMAN 2 PALANGKA RAYA 71. Nurul Hayati SMAN 2 PALANGKA RAYA 72. Tri Wahyuni Haryati SMAN 1 PALANGKA RAYA 73.
7
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM (SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)
Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage :www.p4tkipa.orgEmail :
[email protected]
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN INSTRUKTUR NASIONAL Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama
: ........................................
NIP
: ........................................
Jabatan
: ........................................
Instansi
: ........................................
No. Hp
: ........................................
Alamat Email
: ........................................
dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia)* untuk menjadi Instruktur Nasional kegiatan Guru Pembelajar. Demikian pernyataan ini saya buat mempertimbangkan segala konsekuensinya.
dengan
sebenar-benarnya
dengan
..............., ....................... 2016
................................................. *coret yang tidak perlu
8
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM (SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)
Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage :www.p4tkipa.orgEmail :
[email protected]
SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:………………………………..
NIP
: ………………………………..
Jabatan
: ………………………………..
Instansi
: ………………………………..
No Hp
: ………………………………..
Email
: ………………………………..
Dengan ini merupakan atasan langsung dari : Nama
: ………………………………..
NIP
: ………………………………..
Instansi
: ………………………………..
dengan ini mengijinkan nama tersebut untuk menjadi Instruktur Nasional pada Kegiatan Guru Pembelajar Tahun 2016. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mempertimbangkan segala konsekuensinya. ..........................., ....................... 2016
.............................................................. 9
F.06/DATIN/2010 17 MARET 2010
BIODATA PESERTA PELATIHAN INSTRUKTUR BAGI PROGRAM GURU PEMBELAJAR Tempat : Tanggal : Perhatian : Isilah data diri anda secara lengkap, gunakan huruf kapital, beri tanda ceklis (√ ) pada kotak yang sesuai!
N a m a / Jenis kelamin
:
Tempat tanggal lahir
:
NIP/Pangkat/ Golongan
:
NUPTK
:
Pendidikan terakhir/ tahun lulus
:
/
Jurusan / Tempat
:
/
Agama
:
Jabatan
:
L/P
: Unit Kerja / Sekolah
:
Alamat Unit Kerja / Sekolah
:
Desa / Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kab / Kodya
:
Propinsi
:
Telp. & Fax Instansi
:
Alamat Rumah
:
Telepon / HP
:
E-mail
:
................................, ……………………….. 2016 Peserta,
'…………………………………………………….
Kode Pos :
3x4 atau 4x6
