KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage : www.p4tkipa.org Email :
[email protected]
Nomor Lampiran Perihal
: 2370/B12.3/DL/2016 Bandung, 20 Juli 2016 : 3 berkas : Undangan Instruktur Nasional Program Guru Pembelajar SMA Angkatan 4 Mata Pelajaran Fisika
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota (terlampir) di Tempat Dengan hormat kami sampaikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Ilmu Pengetahuan Alam (PPPPTK IPA) pada tahun anggaran 2016 akan menyelenggarakan Program Guru Pembelajar Paska UKG tahun 2015, dengan moda Tatap Muka dan Dalam Jaringan (Daring). Sebagai salah satu tahapan penyelenggaraan akan dilakukan Pelatihan Instruktur Nasional (IN), yang akan melatih peserta Program Guru Pembelajar di masing-masing kab./kota. Untuk itu, kami meminta bantuan Bapak/Ibu untuk dapat menugaskan dan mengizinkan peserta terlampir untuk mengikuti kegiatan tersebut secara aktif. Kegiatan Instruktur Nasional Guru Pembelajar SMA Angkatan 4 Mata Pelajaran Fisika ini akan dilaksanakan pada tanggal 4 s.d 13 Agustus 2016. Pembukaan kegiatan akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Kamis/4 Agustus 2016 Waktu : 14.00 WIB s.d. selesai Tempat : Grand Angkasa International Hotel, Jl. Sutomo No. 1 Medan
Penutupan kegiatan akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Sabtu/13 Agustus 2016 Waktu : 10.00 s.d. 11.00 WIB Tempat : Grand Angkasa International Hotel, Jl. Sutomo No. 1 Medan
Peserta Check in mulai pukul 12.00 WIB dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Peserta membawa: a. Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap); b. Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah); c. Laptop; d. Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional; e. Membawa Surat Persetujuan dari Atasan Langsung; f. Membawa Modem dengan nomor dan kuota internet aktif yang bisa digunakan selama Pelatihan. 2. Apabila nama peserta yang datang TIDAK sesuai dengan nama yang tertera dalam surat pemanggilan, maka peserta tersebut akan dipulangkan dengan biaya sendiri; 3. Peserta WAJIB mengikuti kegiatan sejak pembukaan sampai penutupan dan TIDAK diperkenankan pulang sebelum penutupan; 4. Peserta TIDAK diperkenankan membawa anggota keluarga. 5. Peserta Yang HAMIL tidak diperkenan mengikuti kegiatan. 6. Peserta yang telah MENGIKUTI dan LULUS dalam Pelatihan Narasumber Guru Pembelajar TIDAK diperkenankan untuk mengikuti kegiatan ini. Mohon dengan hormat kepada Kepala Dinas untuk bersama-sama melakukan verifikasi agar peserta yang telah mengikuti kegiatan Narasumber untuk tidak diikutsertakan pada kegiatan ini. Peserta yang BERSEDIA HADIR pada kegiatan ini diharapkan menghubungi Ibu Dea (081320112979) atau Ibu Diah (082126126800) melalui telepon atau sms/whatsapp. Biaya kegiatan ini dibebankan pada DIPA PPPPTK IPA tahun anggaran 2016. Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.
Tembusan Yth: 1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan sebagai laporan; 2. Sekretaris Ditjen GTK sebagai laporan 3. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi (terlampir)
Lampiran 1. Surat Kepala PPPPTK IPA Nomor : 2370/B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016 Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi. Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota. I.
Provinsi Aceh 1. Kab. Aceh Barat 2. Kota Banda Aceh 3. Kota Lhokseumawe 4. Kab. Gayo Luas 5. Kab. Pidie 6. Kota Langsa 7. Kab. Aceh Utara 8. Kab. Aceh Timur 9. Kota Subulussalam 10. Kab. Bener Meriah 11. Kab. Aceh Tamiang 12. Kab. Aceh Tenggara 13. Kota Sabang 14. Kab. Aceh Besar 15. Kab. Aceh Tengah 16. Kab. Aceh Selatan 17. Kab. Bireun 18. Kab. Pidie Jaya 19. Kab. Aceh Nagan Raya
II.
Provinsi Kepulauan Riau 1. Kota Batam 2. Kab. Bintan 3. Kab. Karimun 4. Kab. Kepulauan Anambas 5. Kota Tanjung Pinang
IV.
Provinsi Sumatera Barat 1. Kota Solok 2. Kota Padang 3. Kab. Tanah Datar 4. Kota Bukittinggi 5. Kab. Pesisir Selatan 6. Kab. Sijunjung 7. Kab. Pasaman Barat 8. Kab. Padang Pariaman 9. Kota Payakumbuh
V.
Provinsi Sumatera Utara 1. Kab. Tapanuli Tengah 2. Kota Medan 3. Kab. Deli Serdang 4. Kab. Toba Samosir 5. Kab. Asahan 6. Kab. Serdang Bedagai 7. Kab. Dairi 8. Kota Gunung Sitoli 9. Kota Pematang Siantar 10. Kab. Humbang Hasundutan 11. Kab. Labuhan Batu Utara 12. Kab. Karo 13. Kab. Simalungun 14. Kab. Mandailing Natal 15. Kab. Langkat 16. Kota Padang Sidempuan 17. Kota Sibolga 18. Kota Binjai
III.
Provinsi Riau 1. Kab. Rokan Hilir 2. Kab. Rokan Hulu 3. Kota Pekanbaru 4. Kab. Kampar 5. Kab. Bengkalis 6. Kab. Pelalawan
1
Lampiran 2. Surat Kepala PPPPTK IPA Nomor : 2370/B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016 Syarat dan Ketentuan 1. Syarat Peserta membawa: Seluruh kelengkapan dokumen perjalanan (Tiket pulang-pergi dan Boarding pass) sesuai dengan nama peserta; Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap); Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah); Laptop; Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional; Membawa surat persetujuan dari Atasan Langsung. Membawa modem dengan nomor dan kuota internet aktif yang bisa digunakan selama pelatihan 2. Ketentuan Akomodasi dan Perjalanan Selama kegiatan, peserta menginap di tempat yang telah ditentukan panitia. Peserta menginap pada kamar yang telah ditentukan panitia dengan ketentuan 1 kamar terdiri atas 2 orang atau disesuaikan dengan kondisi yang ada. Waktu Check in dan Check out seperti yang telah ditentukan panitia. Panitia hanya menanggung biaya penginapan dan makan segala kegiatan. Pengeluaran pribadi seperti laundry, restaurant, room service dan sebagainya adalah tanggung jawab peserta. Peserta diwajibkan menyerahkan tiket asli (Pulang dan pergi) dan boarding pass. Setiap tiket pesawat dan boarding pass yang diserahkan ke panitia akan dicross check ke maskapai yang bersangkutan. Apabila terjadi perbedaan harga antara tiket yang diserahkan dengan tiket yang dimanifest, maka yang dipergunakan panitia sebagai dasar penggantian tiket adalah yang tertera dimanifest penerbangan. Peserta yang berhak mendapat penggantian biaya transportasi perjalanan adalah peserta yang hadir dalam kegiatan. Pihak panitia hanya akan mengganti tiket pesawat untuk peserta dari daerah asal ke kota tempat kegiatan dan dari kota tempat pelaksanaan kegiatan kembali ke daerah asal dengan ketentuan hanya untuk kelas EKONOMI. Penggantian biaya transportasi yang berhak diperoleh untuk peserta luar kota tempat kegiatan adalah tiket pesawat/kereta/bis/kendaraan umum, airport tax, transportasi dari/ instansi/sekolah – bandara PP dan bandara – hotel tempat kegiatan. Peserta yang menggunakan transportasi pesawat, untuk perjalanan ke tempat kegiatan menggunakan trasnportasi DAMRI/taksi ke tempat kegiatan. Peserta yang menggunakan transportasi umum seperti taksi atau angkutan umum lainnya tetapi tidak menyediakan bukti pembayaran resmi, sebagai penggantinya bisa menggunakan kuitansi dengan mencantumkan nomor kendaraan dan biaya yang dibayarkan dengan ditandatangani supir. Peserta diharapkan mengisi lembar laporan biaya perjalanan yang akan dibagikan pada saat registrasi dan ditandatangani peserta dengan menyerahkan semua bukti biaya perjalanan asli untuk penggantian transportasi (tiket pesawat dan boarding Pass yang telah terpakai dan/atau bukti biaya perjalanan transport lainnya asli PP). Tanpa dokumen asli, biaya perjalanan tidak dapat diganti. Penggantian semua biaya transportasi akan diganti secara langsung di akhir kegiatan.
2
Lampiran 3. Surat Kepala P4TK IPA Nomor : 2370/B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016 DATA PESERTA TANGGAL: 4 s.d 13 Agustus 2016 LOKASI: Grand Hotel Angkasa International, Medan Provinsi Aceh No. 1
KABUPATEN/KOTA Kab. Aceh Barat
NAMA PESERTA Muhammad Arif, S.Pd
INSTANSI SMAN 1 Woyla Barat
2
Kab. Aceh Barat
Suhartatik
SMAN 1 Meulaboh
3
Kota Banda Aceh
Afriadi
SMA Negeri 10
4
Kota Banda Aceh
Khairon
SMA Teuku Nyak Arief
5
Kota Banda Aceh
Badruddin
SMA Negeri 15 Adidarma
6
Kota Banda Aceh
Yusnidar
SMA Negeri 10
7
Kota Banda Aceh
Muhammad Th
SMA 1 Banda Aceh.
8
Kota Banda Aceh
Lina Nazriana
SMA Negeri 6
9
Kota Banda Aceh
Syarfati
SMA Negeri 2
10
Kota Banda Aceh
Nurrizayani
SMA Negeri 8
11
Kota Banda Aceh
Husna
SMA 1 Banda Aceh.
12
Kota Lhokseumawe
Muhammad Hanafiah
SMA Negeri Arun
13
Kota Lhokseumawe
Mudawali
SMA Swasta Sukma Bangsa
14
Kota Lhokseumawe
Sisca Vitaya
SMA Negeri 1 Lhokseumawe
15
Kota Lhokseumawe
Mutiara
SMA Negeri Arun
16
Kota Lhokseumawe
Erliadi
SMA Negeri 2 Lhokseumawe
17
Kab. Gayo Luas
Kamaruddin
SMA Negeri Seribu Bukit
18
Kab. Gayo Luas
Muhammad Syamsul, S.Pd
SMAN Seribu Bukit
19
Kab. Aceh Barat Daya
Suryadi
SMA Negeri Unggul Tunas Bangsa
20
Kab. Aceh Barat Daya
Yulizar Ermi
SMA Negeri 4 Aceh Barat Daya
21
Kab. Aceh Barat Daya
Siti Afiah
SMA Negeri 2 Aceh Barat Daya
22
Kab. Pidie
Razali
SMAN 1 Padang Tiji
23
Kab. Pidie
Teuku Marwan
SMAN Unggul Sigli
24
Kab. Pidie
Yenni
SMAs Darussa`Adah
25
Kota Langsa
Kyky Syafredi
SMA N 1 Langsa
26
Kota Langsa
Tia Melissa
SMA N 1 Langsa
27
Kota Langsa
Ade Willi Marisa
SMA N 1 Langsa
28
Kab. Aceh Utara
Zulkifli
SMAN 1 Lhoksukon
29
Kab. Aceh Utara
Neni Sukeksih Rahayu
SMAN 1 Cot Girek
30
Kab. Aceh Utara
Mutiah
SMA Negeri 1 Dewantara
31
Kab. Aceh Utara
Nurhayati
SMAN 1 Matangkuli
32
Kab. Aceh Utara
Suryani
SMAN 1 Muara Batu
33
Kab. Aceh Utara
Junaida H. ISMAil
SMAN 1 Matangkuli
3
No. 34
KABUPATEN/KOTA Kab. Aceh Utara
NAMA PESERTA Muhammadar
SMAN 2 Nisam
INSTANSI
35
Kab. Aceh Timur
Irlinawati
SMAN 1 Pante Bidari
36
Kab. Aceh Timur
Azizah
SMAN 1 Idi Rayeuk
37
Kab. Aceh Timur
Nurhasanah
SMAN 1 Peureulak
38
Kab. Aceh Timur
Mutia Fishara
SMAN 1 Idi Rayeuk
39
Kab. Aceh Timur
Syarifah Mastura
SMAN 1 Julok
40
Kota Subulussalam
Syahri Ramadhan
SMA Negeri Unggul Subulussalam
41
Kota Subulussalam
Sardi Hendra
SMA Negeri 1 Simpang Kiri
42
Kab. Bener Meriah
Mira Pitriyani
SMAN Unggul Binaan Bm
43
Kab. Aceh Tamiang
Ayu Andriani
SMA Negeri 4 Kejuruan Muda
44
Kab. Aceh Tamiang
Amir Fauzi
SMAN 2 Kejuruan Muda
45
Kab. Aceh Tamiang
Idawati
SMA Negeri 2 Percontohan Karang Baru
46
Kab. Aceh Tamiang
Dian Agustina
SMAN 1 Karang Baru
47
Kab. Aceh Tamiang
Erlinawati
SMAN 1 Kejuruan Muda
48
Kab. Aceh Tamiang
Yulizarni
SMA Negeri 4 Kejuruan Muda
49
Kab. Aceh Tamiang
Halwani
SMAN 1 Kejuruan Muda
50
Kab. Aceh Tenggara
Dosharapan Jaya Sitompul
SMAN 1 Lawe Sigala - Gala
51
Kab. Aceh Tenggara
Resmiwati Isnaini Sys
SMAN 1 Kutacane
52
Kota Sabang
Supriadi
SMA Negeri 2 Sabang
53
Kota Sabang
Jon Darmawan
SMA Negeri 2 Sabang
54
Kab. Aceh Besar
Herman
SMAN 2 Modal Bangsa
55
Kab. Aceh Besar
Mukhlisah
SMA 1 Baitussalam
56
Kab. Aceh Besar
M. Iqbal
SMAN 2 Modal Bangsa
57
Kab. Aceh Tengah
Ikrami Maisyarah
SMAN 4 Takengon
58
Kab. Aceh Tengah
Nurmaliah
SMAN 1 Takengon
59
Kab. Aceh Tengah
Dian Alfia Gayondari
SMAN 15 Takengon
60
Kab. Aceh Selatan
Arjunaidi
SMA Negeri 1 Sawang
61
Kab. Aceh Selatan
Sri Nofita Lubis
SMAN 1 Tapaktuan
62
Kab. Aceh Selatan
Musrin. M
SMA Negeri Unggul Darussalam Labuhan Haji
63
Kab. Aceh Selatan
Mahmuddin
SMAN 1 Sawang
64
Kab. Aceh Selatan
Drs. Muzarmi
SMAN 1 Samadua
65
Kab. Bireuen
Mauliana
SMAN 3 Bireuen
66
Kab. Bireuen
Rahmati
SMAN 2 Samalanga
67
Kab. Bireuen
Hidayana
SMAN 1 Simpang Mamplam
68
Kab. Pidie Jaya
Husna
SMAN Unggul Pidie Jaya
69
Kab. Aceh Nagan Raya
Noza Mardwina, S. Pd
SMAN 6 Darul Makmur
4
Provinsi Kepulauan Riau No. 1
KABUPATEN/KOTA Kota Batam
NAMA PESERTA Djohan Susanto
INSTANSI SMAS Kristen Yos Sudarso
2
Kota Batam
Itsnaniyah Muthiatush Sholihah
SMAN 3 Batam
3
Kota Batam
Riza Zulfa
SMAN 3 Batam
4
Kota Batam
Rabiah Al Adawiyah Anwar
SMAN 1 Batam
5
Kota Batam
Dina Mariana Pakpahan
SMAN 15
6
Kota Batam
Adrianto
SMAN 4 Batam
7
Kab. Karimun
Danci Muliani
SMAN 2 Karimun
8
Kab. Karimun
Heppy Samosir
SMAN 1 Kundur
9
Kab. Karimun
Jobta Ginting
SMAS Maha Bodhi Karimun
10
Kab. Kepulauan Anambas
Vivin Sastika
SMAN 1 Palmatak
11
Kab. Kepulauan Anambas
Rian Pratama
SMAN 1 Palmatak
Daftar Peserta Cadangan Provinsi Kepulauan Riau (Jika nama diatas berhalangan hadir) No. 1
KABUPATEN/KOTA Kota Batam
NAMA PESERTA Christian Filemon Siahaan
INSTANSI SMA Tunas Baru
Provinsi Riau No. 1
KABUPATEN/KOTA Kab. Rokan Hilir
NAMA PESERTA Maidin Situmorang
INSTANSI SMAS Bintang Laut
2
Kab. Rokan Hulu
Muhamad Hani
SMA N 1 Tambusai Utara
3
Kab. Rokan Hulu
Solihatul Mungawanah
SMA Negeri 8 Pekanbaru
4
Kota Pekanbaru
Rudi Sisyanto
SMA Negeri 10 Pekanbaru
5
Kota Pekanbaru
Robinson
SMA PGRI Pekanbaru
6
Kota Pekanbaru
Suci Sriwahyuni
SMA Negeri 6 Pekanbaru
7
Kota Pekanbaru
Elsa Farida
SMA Negeri 2 Pekanbaru
8
Kota Pekanbaru
Dra. Syiherna
SMA Negeri Plus Riau
9
Kota Pekanbaru
Drs. Ilyas, M.Pd
SMAN Plus Prop Riau
10
Kota Pekanbaru
Drs. NelwiSMAN. N, M.Pd
SMA As Shofa
11
Kota Pekanbaru
Rahma Maidianti
SMAN 1 Salo
12
Kab. Kampar
Wardialis
SMAN 2 Bangkinang Kota
13
Kab. Kampar
Yulius Herman
SMAN 1 Rumbio Jaya
14
Kab. Kampar
Heri Jaka Setiawan
SMAN 4 Mandau
15
Kab. Bengkalis
Ernita Fitri
SMAS Cendana Mandau
16
Kab. Bengkalis
Yenni Agus
SMAS Cendana Mandau
17
Kab. Bengkalis
Hamdi
SMAS Cendana Mandau
18
Kab. Bengkalis
Rudi Hartono Harianja
SMAN 1 Pangkalan Lesung
19
Kab. Pelalawan
Susanty Gurning
SMAN 1 Pangkalan Kerinci
5
Daftar Peserta Cadangan Provinsi Riau (Jika nama diatas berhalangan hadir) No. 1
KABUPATEN/KOTA Kota Pekanbaru
NAMA PESERTA Alexius Triharso Kurniadi
INSTANSI SMA Kusuma
2
Kota Pekanbaru
Widiasrini
SMA Cendana Pekanbaru
3
Kab. Indragiri Hulu
Abdi Mulia
SMAN 1 Pasir Penyu
4
Kota Pekanbaru
Djoko
SMAs Darma Yudha
5
Kota Dumai
Yusnani
SMAN Binaan Khusus
8
Kab. Bengkalis
Gida Elisa
SMAN 4 Mandau
9
Kota Pekanbaru
Nurliana
SMA Negeri 4 Pekanbaru
10
Kab. Bengkalis
Budiman Sirait
SMAN 2 Mandau
Provinsi Sumatera Barat No. 1
KABUPATEN/KOTA Kota Solok
NAMA PESERTA Sadiyo
INSTANSI SMAN 1 Kota Solok
2
Kab. Solok
Despryhati Ningsih
SMAN 2 Gunung Talang
3
Kota Padang
Esiwati
SMAN 4 Padang
4
Kota Padang
Taufik
SMA Pembangunan Laboratorium Unp
5
Kota Padang
Elisabeth Febrianti
SMA Katolik Xaverius Padang
6
Kota Padang
Gema Eferko Putri
SMAN 16 Padang
7
Kota Padang
Irwan Khalik
SMAN 1 Padang
8
Kota Padang
Ishlah Firdaus
SMA Adabiah Padang
9
Kota Padang
Arnida
SMAN 3 Padang
10
Kota Padang
Elfiza
SMAN 1 Padang
11
Kota Padang
Yunida Herawati
SMAN 3 Padang
12
Kota Padang
Dina Marlini
SMAN 9 Padang
13
Kota Padang
Prima Desinda
SMA Semen Padang
14
Kota Padang
Fatma Widya
SMA Semen Padang
15
Kab. Tanah Datar
Sari Dwi Nugroho
SMAN 01 Sungayang
16
Kab. Tanah Datar
Ikhwanul Ikhsan
SMAN 01 Padang Ganting
17
Kab. Tanah Datar
Herlina
SMA Nurul Ikhlas
18
Kab. Tanah Datar
Yefrison
SMA Excellent Nurul Ikhlas
19
Kab. Tanah Datar
Febrianto
SMAN 3 Batu Sangkar
20
Kota Bukittinggi
Muhammad Hernandar
SMAN 2 Bukittinggi
21
Kota Bukittinggi
Fitri Yati
SMAN 1 Unggul Bukittinggi
22
Kota Bukittinggi
Eli Noverma
SMAN 3 Bukittinggi
23
Kab. Pesisir Selatan
Aprinaldi
SMAN 1 Batang Kapas
24
Kab. Sijunjung
Dewi Murni
SMAN 8 Sijunjung
25
Kab. Pasaman Barat
Daniel Hizhar
SMAN 1 Luhak Nan Duo
26
Kab. Pasaman Barat
Rudi Pranata
SMAN 1 Lembah Melintang
27
Kab. Pasaman Barat
Afni Yendra
SMAN 1 Koto Balingka
6
No. 28
KABUPATEN/KOTA Kab. Padang Pariaman
NAMA PESERTA Mursida
INSTANSI SMAN 01 Lubuk Alung
29
Kota Payakumbuh
Wiwi Marlinda
SMAN 3 Payakumbuh
Daftar Peserta Cadangan Provinsi Sumatera Barat (Jika nama diatas berhalangan hadir) No. 1
KABUPATEN/KOTA Kota Payakumbuh
NAMA PESERTA Melzarina
INSTANSI SMAN 2 Payakumbuh
2
Kota Padang Panjang
Rizki Donhery
SMAN 1 Sumatera Barat
3
Kab. Lima Puluh Kota
Wiwit Joslida
SMAN 1 Kec. Payakumbuh
4
Kab. Solok
Media Evalina
SMAN 1 Kubung
5
Kab. Lima Puluh Kota
Syamsir Hidayat
SMAN 1 Kec. Bukik Barisan
6
Kota Payakumbuh
Nina Salmita
SMAN 2 Payakumbuh
7
Kab. Sijunjung
Mimid Sujana
SMAN 12 Sijunjung
8
Kota Padang
Sri Rizani
SMAN 7 Padang
9
Kota Padang Panjang
Hendra Arinal
SMAN 2 Padang Panjang
10
Kab. Padang Pariaman
Nining Sayekti
SMAN 1 Nan Sabaris
11
Kota Bukittinggi
Hotman Parulian Simatupang
SMAN 5 Bukittinggi
12
Kab. Sijunjung
Heryandora
SMAN 2 Sijunjung
13
Kota Sawahlunto
Rahimatul Utia
SMAN 1 Sawahlunto
14
Kab. Solok Selatan
Yesi Purwari
SMAN 3 Solok Selatan
15
Kab. Pasaman
Redhatul Hayati
SMAN 1 Padang Gelugur
16
Kota Padang
DeSMAlinda,M.Pd
SMAN 10 Padang
17
Kab. Padang Pariaman
Aspar
SMAN 2 Sungai Limau
18
Kab. Pasaman
Erna Dewita
SMAN 1 Lubuk Sikaping
19
Kota Pariaman
Widya Kurniatul Awalia
SMA Negeri 5 Pariaman
20
Kota Padang
Feggy Amriani
SMA Muhammadiyah 1 Padang
21
Kab. Dharmasraya
Vovi Jhonasri
SMAN 1 Ix Koto
22
Kota Pariaman
Wahidayati Ali
SMA Negeri 1 Pariaman
23
Kab. Pasaman
Rahmad Wasi Siregar
SMAN 1 Padang Gelugur
24
Kota Payakumbuh
Elviyanti
SMAN 2 Payakumbuh
25
Kota Solok
Renny
SMAN 1 Kota Solok
26
Kab. Pesisir Selatan
SyafwaliheriSMAN
SMAN 1 Bayang
27
Kota Solok
Trigina Nova Yolanda
SMAN 2 Kota Solok
28
Kab. Pasaman
Rasna Murni
SMAN 1 Lubuk Sikaping
29
Kota Padang Panjang
Muslim
SMAN 01
30
Kab. Pesisir Selatan
Ermalius
SMAN 1 Ranah Pesisir
31
Kota Padang
Misnawati
SMAN 1 Padang
32
Kota Padang Panjang
Murnita
SMAN 2 Padang Panjang
7
Provinsi Sumatera Utara No. 1
KABUPATEN/KOTA Kab. Tapanuli Tengah
NAMA PESERTA Sugiati
INSTANSI SMAN 1 Matauli Pandan
2
Kab. Tapanuli Tengah
Hari Supyanto
SMAN 1 Matauli Pandan
3
Kab. Tapanuli Tengah
Julisa Ismiati
SMAN 1 Matauli Pandan
4
Kab. Tapanuli Tengah
Murdianto
SMAN 1 Matauli Pandan
5
Kab. Tapanuli Tengah
Sumarno
SMAN 1 Matauli Pandan
6
Kota Medan
Halomoan
SMA Sutomo 2
7
Kota Medan
Iwan Sunarya Iqnasus Panjaitan, S.Pd
SMAN 8 Medan
8
Kota Medan
Padin Sitanggang
SMAN 17 Medan
9
Kota Medan
Bobbin Nainggolan
SMAN 17 Medan
10
Kota Medan
Sangapan Siagian
SMA Santo Thomas 3
11
Kota Medan
Hotman Arnol
SMAN 14 Medan
12
Kota Medan
Warisan Gee
SMA Methodist 2
13
Kota Medan
Juandi Manullang
SMAN 11 Medan
14
Kota Medan
Hermansyah
SMA Plus Shafiyyatul Amaliyyah
15
Kota Medan
Irma Afrianti Simanjuntak
SMAN 19 Medan
16
Kota Medan
Giro Sihombing
SMA Katolik Budi Murni 2
17
Kota Medan
Riama Silaban
SMAN 7 Medan
18
Kota Medan
Rajin Pardosi
SMA Methodist 3
19
Kota Medan
Sri Muliyasih
SMA Swasta Al Ulum
20
Kota Medan
Tao Nainggolan
SMAN 4 Medan
21
Kota Medan
Togap Napitupulu
SMAN 17 Medan
22
Kota Medan
Muhammad Arfan
SMA Wiyata Dharma
23
Kota Medan
Bonggal Silalahi
SMA Sutomo 2
24
Kota Medan
Kasdim Lumban Batu
SMAN 15 Medan
25
Kota Medan
Ferenika Sinaga
SMA S Ypn Marisi Medan
26
Kota Medan
Eben Eser Mahanda Parhusip
SMAN 18 Medan
27
Kab. Deli Serdang
Yusri Darma
SMA Unggulan Ct Foundation
28
Kab. Deli Serdang
Marlon Simanihuruk
SMA Swasta Rk Deli Murni Sibolangit
29
Kab. Toba Samosir
Argon Situmorang
SMA N 2 Balige
30
Kab. Toba Samosir
Risdawati Butarbutar
SMA N 2 Balige
31
Kab. Toba Samosir
Muhamad Ruslanudin
SMA Unggul Del
32
Kab. Asahan
Frandika Sinambela
SMAN 1 TANJUNG BALAI
33
Kab. Asahan
Purwoyaji
SMA N 4 Kisaran
34
Kab. Asahan
Kurnia Sari
SMA N 4 Kisaran
35
Kab. Serdang Bedagai
Ahyar Batubara
SMAN 1 Tebing Tinggi
36
Kab. Dairi
Parbuktian Pane
SMAN 1 SILAHISABUNGAN
37
Kab. Dairi
Sandro Rionaldo Simamora
SMAN 2 SIDIKALANG
38
Kab. Dairi
Juliman Simarmata
SMAN 1 PEGAGAN HILIR
39
Kota Gunung Sitoli
Siari Gulo
SMA Negeri 3 Gunungsitoli
8
No. 40
KABUPATEN/KOTA Kota Pematang Siantar
NAMA PESERTA Monang Hutapea, S.Pd, Mm
SMAN 3
INSTANSI
41
Kota Pematang Siantar
Hasbiansyah
SMA Negeri 2 Pematangsiantar
Kab. Humbang 42
Hasundutan
Erbin Sitorus
SMAN 1 Doloksanggul
43
Kab. Labuhanbatu Utara
Sahat Simbolon
SMAN 1 Aek Natas
44
Kab. Karo
Rajin Sinurat
SMA Swasta Katolik Kabanjahe
45
Kab. Simalungun
Iriansyah
SMAN 1 Dolok Batunanggar
46
Kab. Simalungun
Parni Pandiangan
SMAN 2 BANDAR
47
Kab. Mandailing Natal
Hendri
SMA Negeri 2 Plus Panyabungan
48
Kab. Langkat
Dodi Maulana
SMAN 1 SEI LEPAN
49
Kota Padang Sidempuan
Amir Hasan Lubis
SMA Negeri 7 Padangsidimpuan
50
Kota Sibolga
Monang Mozes Dayan Saragih
SMA N 4
51
Kota Sibolga
Mila Anzani Barus
SMAN 1 Sibolga
52
Kota Binjai
Zuki Fitra
SMAN 6 Binjai
Daftar Peserta Cadangan Provinsi Sumatera Utara (Jika nama diatas berhalangan hadir) No. 1
KABUPATEN/KOTA Kota Medan
NAMA PESERTA Yasnima Eriani Harahap
INSTANSI SMAN 1 Medan
2
Kab. Simalungun
Benny Leonardo Simamora
SMA Asisi
3
Kota Pematang Siantar
Elfrida Sinambela
SMA Yp Hkbp 1
4
Kab. Tapanuli Tengah
M. Yusuf
SMAN 1 Matauli Pandan
5
Kota Gunung Sitoli
Hezatulo Zega
SMA Negeri 2 Gunungsitoli
6
Kab. Labuhan Batu
Azhari
SMA Swasta Buddhis Jayanti
7
Kab. Tapanuli Utara
Marini Tampubolon
SMAN 3 Tarutung
8
Kota Pematang Siantar
Sabar M. N. Pardede
SMAN 1
9
Kab. Samosir
Rasi Simbolon
SMA Negeri 1 Pangururan
10
Kab. Asahan
Pahruddin
SMAN 1 Buntu Pane
11
Kab. Toba Samosir
Parlindungan Sitanggang
SMA N 1 Laguboti
12
Kab. Pakpak Bharat
Samson Ginting
SMAN 1 Kerajaan
13
Kab. Simalungun
Sarina Napitupulu
SMAN 1 Sidamanik
14
Kab. Karo
Marmoy
SMA Negeri 1 Munte
F.06/DATIN/2010
9
17 MARET 2010
BIODATA PESERTA PELATIHAN INSTRUKTUR NASIONAL BAGI PROGRAM GURU PEMBELAJAR Tempat : Tanggal :
N a m a / Jenis kelamin
:
Tempat tanggal lahir
:
NIP/Pangkat/ Golongan
:
NUPTK
:
Pendidikan terakhir/ tahun lulus
:
/
Jurusan / Tempat
:
/
Agama
:
Jabatan
:
L/P
: Unit Kerja / Sekolah
:
Alamat Unit Kerja / Sekolah
:
Desa / Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kab / Kodya
:
Propinsi
:
Telp. & Fax Instansi
:
Alamat Rumah
:
Telepon / HP
:
E-mail
:
NPWP
:
................................, ……………………….. 2016 Peserta,
Kode Pos :
3x4 atau 4x6
'…………………………………………………….
10
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM (SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)
Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage :www.p4tkipa.orgEmail :
[email protected]
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN INSTRUKTUR NASIONAL Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama
: ........................................
NIP
: ........................................
Jabatan
: ........................................
Instansi
: ........................................
No. Hp
: ........................................
Alamat Email
: ........................................
dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia)* untuk menjadi Instruktur Nasional kegiatan Guru Pembelajar. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mempertimbangkan segala konsekuensinya.
..............., ....................... 2016
................................................. NIP. *coret yang tidak perlu
11
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM (SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)
Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage :www.p4tkipa.orgEmail :
[email protected]
SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ………………………………..
NIP
: ………………………………..
Jabatan
: ………………………………..
Instansi
: ………………………………..
No Hp
: ………………………………..
Email
: ………………………………..
Dengan ini merupakan atasan langsung dari : Nama
: ………………………………..
NIP
: ………………………………..
Instansi
: ………………………………..
Mengijinkan nama tersebut untuk menjadi Instruktur Nasional pada Kegiatan Guru Pembelajar Tahun 2016. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mempertimbangkan segala konsekuensinya. ..............., ....................... 2016
................................................. NIP.
12
