KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage : www.p4tkipa.org Email :
[email protected]
Nomor Lampiran Perihal
: 2936/B12.3/DL/2016 Bandung, 16 Agustus 2016 : 5 berkas : Undangan Instruktur Nasional Program Guru Pembelajar SMA Angkatan 5 Mapel IPA SMP
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota (terlampir) di Tempat Dengan hormat kami sampaikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Ilmu Pengetahuan Alam (PPPPTK IPA) pada tahun anggaran 2016 akan menyelenggarakan Program Guru Pembelajar Paska UKG tahun 2015, dengan moda Tatap Muka dan Dalam Jaringan (Daring). Sebagai salah satu tahapan penyelenggaraan akan dilakukan Pelatihan Instruktur Nasional (IN), yang akan melatih peserta Program Guru Pembelajar di masing-masing kab./kota. Untuk itu, kami meminta bantuan Bapak/Ibu untuk dapat menugaskan dan mengizinkan peserta terlampir untuk mengikuti kegiatan tersebut secara aktif. Kegiatan Instruktur Nasional Guru Pembelajar SMA Angkatan 5 Mapel IPA SMP ini akan dilaksanakan pada tanggal 24 Agustus – 2 September 2016. Pembukaan kegiatan akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Rabu/ 24 Agustus 2016 Waktu : 14.00 WIB s.d. selesai Tempat : Hotel Grand Asrilia Jl. Pelajar Pejuang 45 No.123, Bandung
Penutupan kegiatan akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Jumat/ 2 September 2016 Waktu : 10.00 s.d. 11.00 WIB Tempat : Hotel Grand Asrilia Jl. Pelajar Pejuang 45 No.123, Bandung
Peserta Check in mulai pukul 12.00 WIB dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Peserta membawa: a. Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap); b. Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah); c. Laptop; d. Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional; e. Membawa Surat Persetujuan dari Atasan Langsung; f. Membawa Modem dengan nomer dan kuota internet aktif yang bisa digunakan selama Pelatihan. 2. Apabila nama peserta yang datang TIDAK sesuai dengan nama yang tertera dalam surat pemanggilan, maka peserta tersebut akan dipulangkan dengan biaya sendiri; 3. Peserta WAJIB mengikuti kegiatan sejak pembukaan sampai penutupan dan TIDAK diperkenankan pulang sebelum penutupan; 4. Peserta TIDAK diperkenankan membawa anggota keluarga. 5. Peserta Yang HAMIL tidak diperkenan mengikuti kegiatan. 6. Peserta yang telah MENGIKUTI dan LULUS dalam Pelatihan Narasumber Guru Pembelajar TIDAK diperkenankan untuk mengikuti kegiatan ini. Mohon dengan hormat kepada Kepala Dinas untuk bersama-sama melakukan verifikasi agar peserta yang telah mengikuti kegiatan Narasumber untuk tidak diikutsertakan pada kegiatan ini. Peserta yang BERSEDIA HADIR pada kegiatan ini diharapkan menghubungi Ibu Dea (081320112979) atau Bapak Ferry (085222888557) atau Bapak Handi (081312798799) melalui telepon atau sms/whatsapp pada jam kerja. Biaya kegiatan ini dibebankan pada DIPA PPPPTK IPA tahun anggaran 2016. Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.
Tembusan Yth: 1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan sebagai laporan; 2. Sekretaris Ditjen GTK sebagai laporan 3. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi (terlampir)
1
Lampiran 1. Surat Kepala PPPPTK IPA Nomor : 2936/B12.3/DL/2016 Tanggal : 16 Agustus 2016 Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota di Propinsi: I.
Aceh 1. Kab. Bener Meriah 2. Kab. Simeuleu
II.
Banten 1. Kab. Lebak 2. Kota Tangerang Selatan 3. Kota Tangerang
III.
Bengkulu 1. Kab. Bengkulu Selatan 2. Kab. Bengkulu Tengah 3. Kab. Kaur 4. Kab. Seluma
IV.
DI Yogyakarta 1. Kab. Gunung Kidul 2. Kab. Kulonprogo 3. Kab. Sleman 4. Kota Yogyakarta
V.
DKI Jakarta 1. Kota Jakarta Barat 2. Kota Jakarta Pusat 3. Kota Jakarta Selatan 4. Kota Jakarta Timur 5. Kota Jakarta Utara
VI.
Jambi 1. Kab. Tanjung Jabung Barat 2. Kab. Batanghari
VII.
Jawa Barat 1. Kab. Bandung 2. Kab. Bekasi 3. Kab. Cianjur 4. Kab. Kuningan 5. Kab. Majalengka 6. Kab. Subang 7. Kab. Sukabumi 8. Kab. Sumedang 9. Kab. Tasikmalaya 10. Kota Bandung 11. Kota Cirebon 12. Kota Depok 13. Kota Tasikmalaya
VIII.
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.
Jawa Tengah 1. Kab. Banyumas 2. Kab. Boyolali 3. Kab. Brebes 4. Kab. Cilacap 5. Kab. Karanganyar 6. Kab. Kebumen 7. Kab. Klaten 8. Kab. Kudus 9. Kab. Magelang
2
Kab. Pati Kab. Pemalang Kab. Purbalingga Kab. Purworejo Kab. Sragen Kab. Sukoharjo Kab. Tegal Kab. Temanggung Kab. Wonogiri Kab. Wonosobo Kota Magelang Kota Salatiga Kota Semarang Kota Surakarta
IX.
Jawa Timur 1. Kab. Banyuwangi 2. Kab. Bojonegoro 3. Kab. Bondowoso 4. Kab. Gresik 5. Kab. Jember 6. Kab. Jombang 7. Kab. Magetan 8. Kab. Malang 9. Kab. Mojokerto 10. Kab. Ngawi 11. Kab. Pamekasan 12. Kab. Pasuruan 13. Kab. Probolinggo 14. Kab. Sidoarjo 15. Kab. Situbondo 16. Kota Malang 17. Kota Surabaya
X.
Kalimantan Barat 1. Kab. Bengkayang 2. Kab. Kapuas Hulu 3. Kab. Kayong Utara 4. Kab. Ketapang 5. Kab. Sambas 6. Kab. Sanggau 7. Kab. Sekadau 8. Kab. Sintang 9. Kota Pontianak
XI.
Kalimantan Selatan 1. Kab. Kotabaru 2. Kota Banjarmasin
XII.
Kalimantan Tengah 1. Kab. Katingan
XIII.
Kalimantan Timur 1. Kota Balikpapan 2. Kota Bontang 3. Kota Samarinda
XIV.
Kalimantan Utara 1. Kab. Nunukan
XV.
Riau 1. Kab. Indragiri Hilir 2. Kab. Indragiri Hulu 3. Kab. Kampar 4. Kab. Kuantan Singingi 5. Kab. Pelalawan 6. Kab. Rokan Hulu 7. Kab. Siak
XVI.
Sulawesi Barat 1. Kab. Mamasa 2. Kab. Mamuju Utara 3. Kab. Polewali
XVII.
Sulawesi Selatan 1. Kab. Bulukumba
XXII.
XVIII. Sulawesi Tengah 1. Kota Palu XIX.
Sulawesi Utara 1. Kota Manado
XX.
Sumatera Barat 1. Kab. Pasaman 2. Kota Bukittinggi 3. Kota Padang
XXI.
Sumatera Selatan 1. Kab. Banyuasin 2. Kab. Lahat 3. Kab. Muara Enim 4. Kab. Musi Banyuasin 5. Kab. Ogan Komering Ilir 6. Kab. Oku Selatan 7. Kab. Oku Timur 8. Kab. Penukal Abab Lematang Ilir 9. Kota Lubuk Linggau 10. Kota Pagar Alam 11. Kota Palembang
3
Sumatera Utara 1. Kab. Labuhanbatu selatan 2. Kab. Nias Selatan 3. Kota Gunung Sitoli 4. Kota Medan
Lampiran 2. Surat Kepala PPPPTK IPA Nomor : 2936/B12.3/DL/2016 Tanggal : 16 Agustus 2016 Syarat dan Ketentuan 1. Syarat Peserta membawa: Seluruh kelengkapan dokumen perjalanan (Tiket pulang-pergi dan Boarding pass) sesuai dengan nama peserta. Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap). Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah). Laptop. Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional. Membawa surat persetujuan dari Atasan Langsung. Membawa modem dengan nomor dan kuota internet aktif yang bisa digunakan selama pelatihan. 2. Ketentuan Akomodasi dan Perjalanan Selama kegiatan, peserta menginap di tempat yang telah ditentukan panitia. Peserta menginap pada kamar yang telah ditentukan panitia dengan ketentuan 1 kamar terdiri atas 2 orang atau disesuaikan dengan kondisi yang ada. Waktu Check in dan Check out seperti yang telah ditentukan panitia. Panitia hanya menanggung biaya penginapan dan makan segala kegiatan. Pengeluaran pribadi seperti laundry, restaurant, room service dan sebagainya adalah tanggung jawab peserta. Peserta diwajibkan menyerahkan tiket asli (pulang pergi/PP) dan boarding pass. Setiap tiket pesawat dan boarding pass yang diserahkan ke panitia akan di-cross check ke maskapai yang bersangkutan. Apabila terjadi perbedaan harga antara tiket yang diserahkan dengan tiket yang dimanifest, maka yang dipergunakan panitia sebagai dasar penggantian tiket adalah yang tertera dimanifest penerbangan. Peserta yang berhak mendapat penggantian biaya transportasi perjalanan adalah peserta yang hadir dalam kegiatan. Pihak panitia hanya akan mengganti tiket pesawat untuk peserta dari daerah asal ke kota tempat kegiatan dan dari kota tempat pelaksanaan kegiatan kembali ke daerah asal dengan ketentuan hanya untuk kelas EKONOMI. Penggantian biaya transportasi yang berhak diperoleh untuk peserta luar kota tempat kegiatan adalah tiket pesawat/kereta/bis/kendaraan umum, transportasi dari/ ke rumah / kantor - bandara pp dan bandara – hotel tempat kegiatan. Peserta yang menggunakan transportasi pesawat, untuk perjalanan ke tempat kegiatan menggunakan trasnportasi DAMRI/taksi ke tempat kegiatan. Peserta yang menggunakan transportasi umum seperti taksi atau angkutan umum lainnya tetapi tidak menyediakan bukti pembayaran resmi, sebagai penggantinya bisa menggunakan kuitansi dengan mencantumkan nomor kendaraan dan biaya yang dibayarkan dengan ditandatangani supir. Peserta diharapkan mengisi lembar laporan biaya perjalanan yang akan dibagikan pada saat registrasi dan ditandatangani peserta dengan menyerahkan semua bukti biaya perjalanan asli untuk penggantian transportasi (tiket pesawat dan boarding pass yang telah terpakai dan/atau bukti biaya perjalanan transport lainnya asli (PP). Tanpa dokumen asli, biaya perjalanan tidak dapat diganti. Penggantian semua biaya transportasi akan diganti secara langsung di akhir kegiatan.
4
Lampiran 3. Surat Kepala P4TK IPA Nomor : 2936/B12.3/DL/2016 Tanggal : 16 Agustus 2016
DATA PESERTA Tanggal: 24 Agustus – 2 September 2016 LOKASI: Hotel Grand Asrilia Jl. Pelajar Pejuang 45 No.123, Bandung No. 1. 2.
PROVINSI Aceh Banten
KABUPATEN/KOTA Kab. Bener Meriah Kab. Simeuleu Kab. Lebak Kota Tangerang Selatan
3.
4.
Bengkulu
DI Yogyakarta
Kota Tangerang Kab. Bengkulu Selatan Kab. Bengkulu Tengah Kab. Kaur Kab. Seluma Kab. Gunung Kidul Kab. Kulonprogo Kab. Sleman
5.
DKI Jakarta
Kota Yogyakarta Kota Jakarta Barat Kota Jakarta Pusat Kota Jakarta Selatan
Kota Jakarta Timur
No. 1 1 1 2 1 2 3 4 1 1
NAMA PESERTA Masfirah Sulistiani Endang Mulyaningsih Mohamad Silahudin Avrian Pradiptya Beryl Sadewa Yosua Tejo Mulyawan Miftahus Sholihah, S.Si Kodrat Adi Sucipto Ning Mastuti
INSTANSI SMPN 1 Bandar SMPN 5 Simeuleu Timur SMP Negeri 3 Rangkasbitung SMP N 1 Panggarangan SMP Saint Johns School Catholic SMP Athalia SMP Santa Laurensia SMP Muhammadiyah 44 SMP BPK Penabur SMP Pertiwi Bengkulu Selatan
1
Yarni Sri Yanti
SMPN 2 Pematang Tiga
1 1 1 2 1 1 2 3 4 5 1 1 2 1 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Panji Handoko Badiaraja Titik Sri Hartati Hastin Nuzul Fitriana Toto Dwiarto Danan Kusmaji Dian Agus Arosyid Sutanto Tri Kirwahyuni Heru Harnadi Nur Rahayu Dinia Risti Apriani Tia Mutiara, S. Pd Suyanti Ennels Poull Nelik Henie Suryana Enny Mulyani Suhendra Lestari Pujiati Erni Sasmita Devi Istiyaningrum Maria Niken Sayekti Agus Hudyono Rahayu Bambang Kusnandar Nidamay Parsaulian Harahap Nisa Ulfariani Srie Redjeki
SMP Negeri 35 Berasrama Kaur SMP Negeri 37 Seluma SMP Muhammadiyah 1 Nglipar SMP Muhammadiyah Sidorejo SMP Muhammadiyah 2 Wates SMP Muhammadiyah Moyudan SMP Muhammadiyah 1 Godean SMP Muhammadiyah 1 Kalasan SMP Muhammadiyah 2 Depok SMP Muhammadiyah 1 Sleman SMP Muhammadiyah 9 Yogyakarta SMP Negeri 111 SMP Kristen 8 BPK Penabur SMPK 2 Penabur SMP Negeri 87 SMP Negeri 86 SMP Islam Al Azhar I SMP Negeri 98 SMP Negeri 31 SMP Permata Kasih Indonesia School SMP Santo Yoseph SMP Negeri 275 Jakarta SMP Negeri 259 SMP Negeri 117
6 7
5
SMP Islam PB. Soedirman SMP Negeri 262
No.
6.
7.
PROVINSI
Jambi
Jawa Barat
KABUPATEN/KOTA Kota Jakarta Utara Kab. Tanjung Jabung Barat Kab. Batanghari Kab. Bandung
Kab. Bekasi
Kab. Cianjur Kab. Kuningan Kab. Majalengka Kab. Subang Kab. Sukabumi
Kab. Sumedang
Kab. Tasikmalaya
Kota Bandung
Kota Cirebon Kota Depok
Kota Tasikmalaya
No. 1 2 1 1 1 2 3 4 1 2 3 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 4 1 2 3
NAMA PESERTA Moehamad Soebeki Dewi Ambarwati Mimik Insyafiati Rahmiyati. Y.S Nia Kurniawati Ai Yuliani Arni Hertina, S.Pd Lastri Putri Rismauly, S.Pd Soviatun Deden Anugrah Hendriyana Tri Puryani Elis Lulu Maknunah Edi Supardi Adimin Ati Wiati Yeti Sumiati E. Hidayatullah Meiliyani Wahyu Tri Bintarti Cicilia, S.Pd Ai Erfariyah Yeti Sulastri Iis Nurhayati Nuniek Nurpraesti Iis Kuswiani Wawat Dardawati Atin Suhartini Ani Suryani Ellen Tjandra Eka Supriati Anton, S.T Achmad Dayono Kasiahti Yohanes Sudarto Anton, S.T Yuni Widiastuti Pujiastuti Roberto Santana Molle Yani Indriyani Marjiono Susanti Dewi Handjojo Erma Mahmudah, S.T Sukmawaty Zulkifli Iman Tjahjadi Ima Nurasiah Qonit Mia Ratna Sari Agus Sri Nugroho Irma Muthiara Sari 6
INSTANSI SMP Negeri 34 SMP Negeri 123 Jakarta SMP Negeri 01 Merlung SMP Negeri 21 Batang Hari SMPN 2 Pacet SMPN 2 Paseh SMPN 1 Pangalengan SMP Talenta SMP Negeri 3 Cikarang Barat SMPS IT Albinaa SMP Trinitas SMP IT Al Hanif SMP Negeri 2 Ciawigebang SMP Negeri 1 Kramatmulya SMP Prakarya SMP Negeri 3 Subang SMPN 5 Subang SMP Negeri 1 Gegerbitung SMP Negeri 1 Ciracap SMP Negeri 2 Cimalaka SMP Al Masoem SMP Negeri 3 Tanjungsari SMPN 1 Parungponteng SMPN 1 Cisayong SMPN 3 Salawu SMPN 1 Pancatengah SMP Bintang Mulia SMP Negeri 20 SMP BPK Penabur Holis SMP BPP SMP Negeri 20 SMP Santa Maria SMP BPK Penabur Holis SMP Kristen 1 BPK Penabur SMP Muhammadiyah 08 SMP Kristen 1 BPK Penabur SMP Santo Aloysius 2 SMPK 1 BPK Penabur SMPK 1 BPK Penabur SMPS IT Miftahul Ulum SMP Negeri 9 Depok SMP Negeri 12 Depok SMP Negeri 18 Depok SMP Al Muttaqin SMP Negeri 21 Tasikmalaya SMP Negeri 5 Tasikmalaya
No. 8.
PROVINSI Jawa Tengah
KABUPATEN/KOTA Kab. Banyumas
Kab. Boyolali Kab. Brebes Kab. Cilacap
Kab. Karanganyar Kab. Kebumen
Kab. Klaten
Kab. Kudus Kab. Magelang Kab. Pati Kab. Pemalang Kab. Purbalingga Kab. Purworejo Kab. Sragen
Kab. Sukoharjo Kab. Tegal
Kab. Temanggung Kab. Wonogiri
Kab. Wonosobo Kota Magelang Kota Salatiga Kota Semarang
Kota Surakarta
No. 1 2 3 1 1 1 2 3 1 1 2 3 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 1 2 1 2 3 1 1 2 3 4 1 1 1 1 2 3 4 5 6 1 2
NAMA PESERTA Ratan Bakhtiar Yusup Nurlela Rahmawati Winarti Rahayu Uun Unarsih Isnaeni Sumiarsih Suwardi Marni Minhartati Endang Tri Hastuti Sumiasih Rr. Rina Nuraeni Yuni Rokhmawati Edi Haryono Subroto Bambang Sumartono Ida Murdiyah Oni Kresnawan Sugiyatmojo Titik Erni Yuli Purwati Chulatul Kiromah Imron Bastaman Sunardi Budi Sriyanto Darto Ida Rohmawati Nur Rohmadi Sartono Siti Margiyati Hesti Atikoh Erry Murniasih Mohamad Taufik Agustinus Budi Susilo Agus Suisno Ika Septiningsih Agung Widodo Umu Mar'ah Lilik Dwi Suharyanti Siti Muyasaroh Muhamad Abdul Kharis Heru Damayanti Hapsari Triwinarni Umiyati Valentina Martiningsih Irma Shofiana Hesti Purnamasari Vivin Retno Guntari
7
INSTANSI SMP Negeri 8 Purwokerto SMP Muhammadiyah 1 Purwokerto SMP Muhammadiyah Beji Kedungbanteng SMP N 1 Ngemplak SMP Negeri 1 Bantarkawung SMP Negeri 6 Cilacap SMP PGRI 4 Nusawungu SMP Negeri 1 Majenang SMP Negeri 2 Karanganyar SMP Negeri 1 Puring SMP Penabur Kebumen SMP Muhammadiyah 2 Kebumen SMP Negeri 2 Wedi SMP Negeri 1 Jatinom SMP Muhammadiyah 2 Jatinom SMP Muhammadiyah 1 Kudus SMP Muhammadiyah Plus Gunungpring SMP Negeri 3 Pati SMP Islam Pemalang SMP Muhammadiyah 10 Karangmoncol SMP Muhammadiyah Bagelen SMP Negeri 3 Satu Atap Sumberlawang SMP Negeri 2 Kalijambe SMP Darul Ihsan Muhammadiyah SMP Muhammadiyah 12 Kalijambe SMP Negeri 1 Sukoharjo SMP Negeri 1 Weru SMP Al Usmaniyyah Lebaksiu SMP Negeri 1 Dukuhturi SMP Muhammadiyah Dukuhturi SMP Negeri 1 Gemawang SMP Negeri 3 Bulukerto SMP Negeri 4 Purwantoro SMP Negeri 3 Jatisrono SMP Negeri 2 Puhpelem SMP Negeri 6 Wadaslintang SMP Negeri 12 Magelang SMP Negeri 2 Salatiga SMP IT Bina Amal SMP Negeri 19 Semarang SMP Mardisiswa 1 SMP Islam Al Azhar 14 SMP Pangudiluhur Domenico Savio SMP Muhammadiyah 4 SMP Al Irsyad SMP Muhammadiyah 7
No. 9.
PROVINSI Jawa Timur
KABUPATEN/KOTA Kab. Banyuwangi Kab. Bojonegoro Kab. Bondowoso Kab. Gresik Kab. Jember
Kab. Jombang Kab. Magetan Kab. Malang Kab. Mojokerto Kab. Ngawi Kab. Pamekasan Kab. Pasuruan Kab. Probolinggo Kab. Sidoarjo
Kab. Situbondo Kota Malang
Kota Surabaya
10.
Kalimantan Barat
Kab. Bengkayang Kab. Kapuas Hulu Kab. Kayong Utara Kab. Ketapang Kab. Sambas Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Sintang Kota Pontianak
11. 12.
Kalimantan Selatan Kalimantan Tengah
Kab. Kotabaru Kota Banjarmasin Kab. Katingan
No. 1 1 2 1 1 1 2 3 4 5 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 3 4 1 1 2 3 1 2 3 4 5 6 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1
NAMA PESERTA Lia Dwi Agustin M Yusuf Noviyanto Mudji Lastutik Sri Puji Rahayu Jamilah Irma Laila Qodrina Imtihanah Tiarma Ida Hutabarat Rini Tri Irianingsih Siti Nurjanah Wulan Nata Hastuti Sampiatiningsih Supriyanto Titis Yunika Putri Sri Sayekti Laili Nurhamida Halimatus Sakdiyah En Alamin Untung Sari Gina Utari Elgani Untung Syaiful Amien Aprilin Astuti Hasan Alfarisi Zuliati,S.Pd Wahyu Hasanah Thoha Sutikno Yayuk Prihatnawati Kurnia Islamiyah Hidayatul Kholifah Oke Pradyanti,Ssi Vincentius Mintorogo Rr. Laili Rizkiyah Nidya Puri Surya Grahani Devie Silfiyani Sahrida Rahmi Wijayanti Assari Tri Suprapto Tri Wahyuni Ely Suprianingsih Abdi Rahmadi Adhitya Rahardian Neni Rohaeni Mukhamad Aceng Desi Sumarni Gloria Octaviana Pasaribu Euis Kartikasari Herry Helman Isnawati, M.Pd Tsur Estikawati 8
INSTANSI SMP Muhammadiyah 5 Siliragung SMP Negeri 1 Bojonegoro SMP Negeri 5 Bojonegoro SMPN 1 Tamanan SMP Muhammadiyah 12 Gresik SMP Negeri 5 Jember SMPN 1 Wuluhan SMP Kristen Aletheia SMP Negeri 2 Sukowono SMP Islam Terpadu Al-Ghozali SMP Negeri 2 Peterongan SMP Kosgoro SMP Negeri 2 Karangrejo SMP Angkasa Singosari SMP Negeri 2 Bangsal Mojokerto SMP Muhammadiyah 5 Ngawi SMP Negeri 2 Pasean SMP Negeri 1 Kejayan SMP Negeri 1 Rejoso SMP Negeri 1 Besuk SMP Negeri 2 Taman SMP Negeri 1 Sidoarjo SMP Negeri 1 Jabon Sidoarjo SMP Muhammadiyah 6 Krian SMP Muhammadiyah 1 Panji SMP Negeri 11 Malang SMP Laboratorium Um SMP Islam Sabilillah Malang SMP Al Hikmah Surabaya SMP Negeri 27 Surabaya SMP Santo Yosef SMP Al Hikmah Surabaya SMP Al Islah SMP Muhammadiyah 9 Surabaya SMP Negeri 1 Bengkayang SMPN 2 Putussibau SMP Negeri 3 Seponti SMP Negeri 3 Matan Hilir Selatan SMP Negeri 9 Satu Atap Tebas SMP Negeri 2 Balai SMP Negeri 1 Belitang SMP Negeri 4 Dedai SMP Negeri 5 Sintang SMP Kristen Immanuel SMP Negeri 05 Pontianak SMP Negeri 2 Kelumpang Hilir SMP Negeri 06 Banjarmasin SMP Negeri 3 Katingan Hilir
No. 13.
PROVINSI Kalimantan Timur
KABUPATEN/KOTA Kota Balikpapan
No. 1 2 1 1 2 3 1
NAMA PESERTA Widodo Firenius Sitinjak Bashiroh Rohmad Katrien An Nisa Parjan Dian Nurlaela
INSTANSI SMP Negeri 5 Balikpapan SMP Negeri 11 Balikpapan SMP Negeri 2 Bontang Selatan SMP Negeri 1 Samarinda SMP Katolik 1 WR. Soepratman SMP Negeri 10 Samarinda SMP Negeri 1 Sebatik Utara
1 2 1 1 1
Desrina. N Fusparina Susamto Merry Yunita Sebayang Fajar Chomariyah
SMP Negeri 2 Tembilahan Hulu SMP Negeri 2 Tempuling SMPN Satu Atap Lubuk Bangko SMP Negeri 4 Tapung Hulu SMP Negeri 7 Singingi
1 1
Dasneli Joko Wahyu Setyono
Kab. Siak Kab. Mamasa Kab. Mamuju Utara Kab. Polewali Kab. Bulukumba
2 1 1 1 1 1
Nurul Zaenab Bhinarti Piter Tappi Padang Sulaeman Asim Suhrah Sani
SMP Negeri 3 Pangkalan Kerinci SMP Negeri 2 Pagaran Tapah Darussalam SMP Negeri 4 Tandun SMP Negeri 1 Kerinci Kanan SMP Negeri 1 Tawalian SMP Negeri 01 Sarjo SMP Negeri Katumbangan Lemo SMP Negeri 38 Bulukumba
Kota Palu
1
Albar Rabak Pabianan
SMP Negeri 12 Palu
Kota Manado
1
Christiana Mellissa Purukan
SMP Negeri 8 Manado
1 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Wahyuni Okta,S.Pd Ade Martini Venni Wati Martalinda Doris Yelniwetis Umi Hastuti Yoga Orbita Nur Liana Arsilawati Fahrulliah Ismanita
3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Suparno Rodiatam Mardiah Tarida Nurhayati Sinaga Jemi Calter Tyas Sulistyaningrum Wisnu Nata Susi Eka Saputri Anang Hargiyanto Meri Hustiana H. Saleh Rusbandi
SMP N 3 Luhak Nan Duo SMPN 3 Bukittinggi SMPN 24 Padang SMP Negeri 26 Padang SMP Negeri 1 Padang SMPN 2 Tanjung Lago SMPN 1 Rambutan SMPN 2 Lawang Wetan SMPN 10 Lahat SMP Islam Terpadu Ikhlas Cendekia Lahat SMPN 02 Kikim Barat SMPN 1 Gunung Megang SMPN 3 Gelumbang SMPN 3 Tanjung Agung SMPN 1 Keluang SMPN 3 Lais SMPN 1 Tungkal Jaya SMPN 1 Mesuji SMPN 2 Lempuing Jaya SMPN 2 Jejawi
Kota Bontang Kota Samarinda
14. 15.
Kalimantan Utara Riau
Kab. Nunukan Kab. Indragiri Hilir Kab. Indragiri Hulu Kab. Kampar Kab. Kuantan Singingi Kab. Pelalawan Kab. Rokan Hulu
16.
Sulawesi Barat
17.
Sulawesi Selatan Sulawesi Tengah Sulawesi Utara Sumatera Barat
18. 19. 20.
21.
Sumatera Selatan
Kab. Pasaman Barat Kota Bukittinggi Kota Padang
Kab. Banyuasin
Kab. Lahat
Kab. Muara Enim
Kab. Musi Banyuasin Kab. Ogan Komering Ilir
9
No.
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA Kab. Oku Selatan
Kab. Oku Timur Kab. Penukal Abab Lematang Ilir Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kota Palembang
22.
1. 2.
3.
4.
5.
Sumatera Utara
Kota Prabumulih Kab. Labuhanbatu selatan Kab. Nias Selatan Kota Gunung Sitoli Kota Medan
No. 1
NAMA PESERTA Beti Hartati
2 1 2 1
Nopriyanto Sujoko Petrus Bimanto Istinganah
INSTANSI SMP Negeri 1 Buay Pematang Ribu Ranau Tengah SMP Negeri 2 Buay Pemaca SMP Negeri 01 Belitang Madang Raya SMP Negeri 01 Madang Suku Ii SMPN 1 Penukal Utara
1 1 1 2 3 4 5 6 7 1 1
Pauziah Anggraini Yolanda Christina Adela Fatmawati Agusman Dessy Atikasari Sabdaria Zaima Damda Diyani Lusia Hendarti M. Furqon Debi Aryani Sinta Melinda Panjaitan
SMP Negeri 03 Lubuklinggau SMP It Darul Ikhlas SMP Patra Mandiri 01 Palembang SMP Negeri 56 Palembang SMP Pusri Palembang SMP Negeri 31 Palembang SMP Adabiyah Palembang SMP Xaverius 01 Palembang SMP Ignatius Global School Palembang SMP Negeri 04 Prabumulih SMP Negeri 4 Satap Kampung Rakyat
Hiasinta Sihura Krisman Jaya Laoli Henri Rosmaita Saragih Megawati Joman Utami Alam Daulay Era Laurensia Br. Sembiring Nelli Hartati Siregar
SMPN 3 Dharma Caraka Teluk Dalam SMP Swasta Kristen Bnkp Gunungsitoli SMP Negeri 7 Medan SMP Swasta Sutomo 1 SMP Negeri 5 Medan SMP St Yoseph Pemuda SMP Negeri 4 Padangsidimpuan
1 1 1 2 3 4 1
Kota Padang Sidempuan DAFTAR NAMA PESERTA CADANGAN (JIKA ADA PESERTA YANG BERHALANGAN HADIR) Aceh Kab. Bener Meriah 1 Pradina Putri SMP Negeri 1 Bukit Kab. Simeuleu 1 Safri Ali, S.Pd SMP Negeri 2 Simeulue Timur Banten Kab. Lebak 1 H. Nurjaya SMP Negeri 4 Rangkasbitung Kota Tangerang 1 Lucia Dwi Astuti SMP Santa Ursula BSD Selatan Bengkulu Kab. Bengkulu 1 Desi Nisa Puspita SMP Negeri 02 Bengkulu Selatan Selatan Kab. Bengkulu 1 Ratri Sundari SMP Negeri 3 Talang Empat Tengah Kab. Kaur 1 Bobi, S.Pd. SMP Negeri 1 Lungkang Kule Kab. Seluma 1 Mujiyem SMP Negeri 14 Seluma DI Kab. Gunung Kidul 1 Sri Lestari Handayani SMP Muhammadiyah 1 Wonosari Yogyakarta Kab. Kulonprogo 1 Suparni SMP Muhammadiyah 1 Wates Kab. Sleman 1 Dhamar Wahyuningsih SMP Muhammadiyah 1 Gamping 2 Florita Retno Sulistyo Pertiwi SMP Santo Aloysius Turi Kota Yogyakarta 1 Syarif Buchori SMP Muhammadiyah 7 Yogyakarta DKI Jakarta Kota Jakarta Barat 1 Christine Kurniasari SMP Dian Harapan 2 Dwi Umiatun SMP K 7 BPK Penabur Kota Jakarta Pusat 1 Yusup Ratmoko SMPK 2 Penabur Kota Jakarta Selatan 1 Nyimas Farida Iriani SMP Negeri 178 Kota Jakarta Timur 1 Ibnu Bathutah SMP Islam Al-Azhar 12 10
No.
6.
7.
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA Kota Jakarta Utara
Jambi
Kab. Tanjung Jabung Barat Kab. Batanghari Kab. Bandung
Jawa Barat
Kab. Bekasi Kab. Cianjur Kab. Kuningan Kab. Majalengka Kab. Sukabumi Kab. Sumedang Kab. Tasikmalaya Kota Bandung
8.
Jawa Tengah
Kota Depok Kota Tasikmalaya Kab. Banyumas Kab. Boyolali Kab. Brebes Kab. Cilacap Kab. Karanganyar Kab. Kebumen Kab. Klaten Kab. Kudus Kab. Magelang Kab. Pati Kab. Purbalingga Kab. Purworejo Kab. Sragen Kab. Sukoharjo Kab. Tegal Kab. Temanggung Kab. Wonogiri Kab. Wonosobo Kota Magelang Kota Salatiga Kota Semarang Kota Surakarta
No. 1 2 1
NAMA PESERTA Idha Dwi Jayanthi Eneng Mulyati, S.Pd Anastasia Putri Wulandari
INSTANSI SMP Highscope Indonesia SMP Muhammadiyah 14 SMP Negeri 03 Kuala Tungkal
1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2
Hermiyati Ela Nurlaela Hayati Rita Chindarwati Hartati Reni Rahmawati Epi Apriani Nelis Susilawati Dian Andiani Cep Yudi Wahyudin Ipit Fitriawan Adhitya Susanto Lily Poek Lien Ing Effrijantoro Dewi Umi Sundari Dwi Atmi Indrasasi, S.Pd. Niken Desiwati Esra Kiston Aprilyana Lintawati Retno Indrati Murtado Joko Suranto Surati Erlina Widiasih P Teguh Imam Purwanto Sri Purwaningsih Zamrotul Khoiriyah Dadah Wardah Faqih Rindiana Nuryanto,S.Pd. M.Pd.Si. Indri Rahmawati Supomo Muhammad Rifqi Nugroho Dian Norma Aprillia Akhmad Nur Afandi, S.Pd Tri Hartiningsih Sudirman Budiyanti Rina Ariani Dadah Wardah Emy Setyowati Eko Sustiyani Fitri Andalia Gatot Suseno, S.Pd Nuryaningsih
SMP Negeri 5 Batang Hari SMPN 3 Soreang SMPN 1 Baleendah SMP Negeri 1 Sukatani SMP Negeri 1 Gekbrong SMP Negeri 1 Sindangagung SMP Negeri 4 Jatiwangi SMP Negeri 3 Cikembar SMP Negeri 3 Jatinangor SMPN 1 Sariwangi SMP Kristen 1 BPK Penabur SMP Kristen 1 BPK Penabur SMP Santo Aloysius 1 SMP Kristen 5 BPK Penabur SMP BPK Penabur Holis SMP IT Al Hikmah SMP BPK Penabur Tasikmalaya SMP Al Irsyad Al Islamiyyah SMP Negeri 2 Sambi SMP Negeri 3 Brebes SMP PGRI 6 Gandrungmangu 2 SMP Negeri 3 Gandrungmangu SMP N 2 Jaten SMP Negeri 1 Adimulyo SMP Negeri 2 Manisrenggo SMP Muhammadiyah 1 Kudus SMP Negeri 12 Magelang SMP Negeri 1 Dukuhseti SMP Muhammadiyah 6 Kaligondang SMP Negeri 40 Purworejo SMP Muhammadiyah 1 Sragen SMP Negeri 1 Nguter SMP Muhammadiyah Al-Kautsar PK SMP Negeri 1 Bumijawa SMP Muhammadiyah 2 SMP Negeri 6 Temanggung SMP Negeri 1 Jatisrono SMP Muhamadiyah 7 Eromoko SMP Negeri 1 Garung SMP Negeri 12 Magelang SMP Muhammadiyah SMP Muhammadiyah 8 Semarang SMP Muhammadiyah 9 SMP Kristen 1 SMP Muhammadiyah 8
11
No. 9.
PROVINSI Jawa Timur
KABUPATEN/KOTA Kab. Banyuwangi Kab. Bojonegoro Kab. Bondowoso Kab. Jember
Kab. Situbondo Kota Malang Kota Surabaya
2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
Kab. Bengkayang Kab. Kapuas Hulu Kab. Kayong Utara Kab. Ketapang Kab. Sambas Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Sintang Kota Pontianak Kab. Kotabaru Kota Banjarmasin Kab. Katingan
2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
NAMA PESERTA Hijrah Sudrajat Euis Puspitasari Ririk Rijanarto Sri Widowati Moh. Samsul Arifin Yuni Fatmawati Maftuchan Bambang Edi Subagyo Andik Setya Cahyono Suyati Nikmatul Kholidah Diny Martiningsih Bastam Catur Ismie Wahyu S Siti Ainani Siti Sukaisih A. Zainul Afani Ratna Puspitasari Yeny Dasa Sagitariana Liesdyah Iramita Maria Herie Endah Prabawati Yohanes Chandra Setia Budi Slamet Sunarno M. Hamidi Yurida Kusmawati,St Herma Karmila Wiji Mujiono Iis Lisma Asmanawati Siti Khuzaimah Risa Haridza Nurhairani Latipah Harimuddin
Kota Balikpapan Kota Bontang Kota Samarinda Kab. Nunukan
1 1 1 1
Onasis Meyta Purbawati Sri Wahyuni Yatun Rubiyanti Nani Eka Wahyuni
SMP Integral Luqman Al Hakim SMP Negeri 8 Bontang Selatan SMP Negeri 2 Samarinda SMP Negeri 1 Nunukan
Kab. Indragiri Hilir Kab. Indragiri Hulu Kab. Kampar Kab. Kuantan Singingi Kab. Pelalawan Kab. Rokan Hulu Kab. Siak
1 1 1 1
Asmuri Huryatul Islam Ucik Kurniawati Susri Indrawti
SMP Negeri 3 Enok SMP Negeri 1 Batang Peranap SMP Negeri 4 Kampar Kiri Tengah SMP Negeri 3 Teluk Kuantan
1 1 1
T. Sy. Surya Desha Yusyah Wiwi Notalia Setiyono Nedi Lasono
SMP Negeri 002 Pangkalan Kerinci SMP Negeri 1 Rokan Iv Koto SMP Kimia Tirta Utama
Kab. Jombang
Kab. Magetan Kab. Malang Kab. Mojokerto Kab. Ngawi Kab. Pamekasan Kab. Probolinggo Kab. Sidoarjo
10.
Kalimantan Barat
11.
Kalimantan Selatan Kalimantan Tengah Kalimantan Timur
12. 13.
14. 15.
Kalimantan Utara Riau
No. 1 1 1 1 2 3 1
12
INSTANSI SMP Muhammadiyah 5 Siliragung SMP Negeri 1 Purwosari SMPN 1 Sukosari SMP Madinatul Ulum SMP Muhammadiyah 1 Jember SMP Muhammadiyah 1 Jember SMP Negeri 2 Jogoroto SMP Muhammadiyah 4 Kesamben SMP Negeri 1 Kawedanan SMP Islam Almaarif 02 Singosari SMP Negeri 2 Jatirejo SMP Muhammadiyah 3 Ngawi SMP Negeri 1 Larangan SMP Negeri 1 Tegalsiwalan SMP Negeri 2 Sidoarjo SMP Muhammadiyah 1 Sidoarjo SMP Negeri 1 Panji SMP N 20 Malang SMP Kristen Petra 1 SMP Vita SMP Bina Bangsa Surabaya SMP Negeri 1 Tujuh Belas SMPN 3 Bunut Hulu SMP Negeri 05 Simpang Hilir SMP Negeri 9 Ketapang SMP Negeri 5 Satu Atap Subah SMP Negeri 2 Jangkang SMP Negeri 5 Sekadau Hilir SMP Negeri 1 Sintang SMPN 03 Pontianak SMP Negeri 1 Kelumpang Hulu SMP Negeri 12 SMP Negeri 1 Mendawai
No. 16.
PROVINSI Sulawesi Barat
17.
Sulawesi Selatan Sulawesi Tengah Sulawesi Utara Sumatera Barat
18. 19. 20.
21.
Sumatera Selatan
22.
Sumatera Utara
KABUPATEN/KOTA Kab. Mamasa Kab. Mamuju Utara Kab. Polewali Kab. Bulukumba
No. 1 1 1 1
NAMA PESERTA Budianto Sofyan Kartini Gani Dewi Wahyuni
INSTANSI SMPN 2 Rantebulahan Timur SMP Negeri 02 Bambalamotu SMP Negeri 3 Wonomulyo SMP Negeri 3 Bulukumba
Kota Palu
1
Basuki
SMP Negeri 14 Palu
Kota Manado
1
Karli Rita Komaling
SMP Negeri 7 Manado
Kab. Pasaman Barat Kota Bukittinggi Kota Padang Kab. Oku Selatan Kab. Oku Timur Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Gunung Sitoli
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
SMPN 5 Sungai Aur SMP Negeri 3 Bukittinggi SMP Negeri 29 Padang SMP Negeri 3 Pulau Beringin SMPN 1 Cempaka SMP Negeri 07 Lubuklinggau SMPN 3 Pagar Alam SMP Negeri 20 Palembang SMP Negeri 03 Prabumulih SMP Swasta Bunga Mawar
Kota Medan Kota Padang Sidempuan
1 1
Nurjannah Femmiwati Dedi Nuraedi Suryono Alma Kharisma, S.Pd Anita Ika Sukesmiwati Afry Widyanti Marta Rensi Siregar Eli Yuzani Fredrikus Seniorsincere Telaumbanua Yoesi Novianti,S.Pd Ahmad Juned Nasution
13
SMPS Primeone School SMPS Nurul Ilmi Padangsidempuan
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM (SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)
Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage :www.p4tkipa.orgEmail :
[email protected]
SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:………………………………..
NIP
: ………………………………..
Jabatan
: ………………………………..
Instansi
: ………………………………..
No Hp
: ………………………………..
Email
: ………………………………..
Dengan ini merupakan atasan langsung dari : Nama
: ………………………………..
NIP
: ………………………………..
Instansi
: ………………………………..
Mengijinkan nama tersebut untuk menjadi Instruktur Nasional pada Kegiatan Guru Pembelajar Tahun 2016. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mempertimbangkan segala konsekuensinya. ..............., ....................... 2016
................................................. NIP.
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM (SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)
Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage :www.p4tkipa.orgEmail :
[email protected]
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN INSTRUKTUR NASIONAL Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama
: ........................................
NIP
: ........................................
Jabatan
: ........................................
Instansi
: ........................................
No. Hp
: ........................................
Alamat Email
: ........................................
dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia)* untuk menjadi Instruktur Nasional kegiatan Guru Pembelajar. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mempertimbangkan segala konsekuensinya.
..............., ....................... 2016
................................................. NIP. *coret yang tidak perlu
F.06/DATIN/2010 17 MARET 2010
BIODATA PESERTA PELATIHAN INSTRUKTUR NASIONAL BAGI PROGRAM GURU PEMBELAJAR Tempat : Tanggal : Perhatian : Isilah data diri anda secara lengkap, gunakan huruf kapital, beri tanda ceklis (√ ) pada kotak yang sesuai!
N a m a / Jenis kelamin
:
Tempat tanggal lahir
:
NIP/Pangkat/ Golongan
:
NUPTK
:
Pendidikan terakhir/ tahun lulus
:
/
Jurusan / Tempat
:
/
Agama
:
Jabatan
:
L/P
: Unit Kerja / Sekolah
:
Alamat Unit Kerja / Sekolah
:
Desa / Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kab / Kodya
:
Propinsi
:
Telp. & Fax Instansi
:
Alamat Rumah
:
Telepon / HP
:
E-mail
:
NPWP
:
................................, ……………………….. 2016 Peserta,
'…………………………………………………….
Kode Pos :
3x4 atau 4x6
