KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage : www.p4tkipa.org Email :
[email protected]
Nomor Lampiran Perihal
: 2369 /B12.3/DL/2016 : 3 berkas : Undangan Instruktur Nasional Program Guru Pembelajar IPA SMP Angkatan 4
Bandung, 20 Juli 2016
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota (terlampir) di Tempat Dengan hormat kami sampaikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Ilmu Pengetahuan Alam (PPPPTK IPA) pada tahun anggaran 2016 akan menyelenggarakan Program Guru Pembelajar Paska UKG tahun 2015, dengan moda Tatap Muka dan Dalam Jaringan (Daring). Sebagai salah satu tahapan penyelenggaraan akan dilakukan Pelatihan Instruktur Nasional (IN), yang akan melatih peserta Program Guru Pembelajar di masing-masing kab./kota. Untuk itu, kami meminta bantuan Bapak/Ibu untuk dapat menugaskan dan mengizinkan peserta terlampir untuk mengikuti kegiatan tersebut secara aktif. Kegiatan Instruktur Nasional Guru Pembelajar IPA SMP Angkatan 4 ini akan dilaksanakan pada tanggal 4 – 13 Agustus 2016. Pembukaan kegiatan akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Kamis/4 Agustus 2016 Waktu : 14.00 WIB s.d. selesai Tempat : Hotel Swiss Belinn Manyar Surabaya Jl. Manyar Kertoarjo 100, Surabaya
Penutupan kegiatan akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Sabtu/13 Agustus 2016 Waktu : 10.00 s.d. 11.00 WIB Tempat : Hotel Swiss Belinn Manyar Surabaya Jl. Manyar Kertoarjo 100, Surabaya
Peserta Check in mulai pukul 12.00 WIB dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Peserta membawa: a. Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap); b. Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah); c. Laptop; d. Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional; e. Membawa Surat Persetujuan dari Atasan Langsung; f. Membawa Modem dengan nomer dan kuota internet aktif yang bisa digunakan selama Pelatihan. 2. Apabila nama peserta yang datang TIDAK sesuai dengan nama yang tertera dalam surat pemanggilan, maka peserta tersebut akan dipulangkan dengan biaya sendiri; 3. Peserta WAJIB mengikuti kegiatan sejak pembukaan sampai penutupan dan TIDAK diperkenankan pulang sebelum penutupan; 4. Peserta TIDAK diperkenankan membawa anggota keluarga. 5. Peserta Yang HAMIL tidak diperkenan mengikuti kegiatan. 6. Peserta yang telah MENGIKUTI dan LULUS dalam Pelatihan Narasumber Guru Pembelajar TIDAK diperkenankan untuk mengikuti kegiatan ini. Mohon dengan hormat kepada Kepala Dinas untuk bersama-sama melakukan verifikasi agar peserta yang telah mengikuti kegiatan Narasumber untuk tidak diikutsertakan pada kegiatan ini. Peserta yang BERSEDIA HADIR pada kegiatan ini diharapkan menghubungi Ibu Etin (08176099018) atau Ibu Nurul (083842079985) melalui telepon atau sms/whatsapp. Biaya kegiatan ini dibebankan pada DIPA PPPPTK IPA tahun anggaran 2016. Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.
Tembusan Yth: 1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan sebagai laporan; 2. Sekretaris Ditjen GTK sebagai laporan 3. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi (terlampir)
Lampiran 1. Surat Kepala PPPPTK IPA Nomor : 2369 /B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi. Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota. I.
Provinsi Jawa Tengah 1. Kab. Banjarnegara 2. Kab. Banyumas 3. Kab. Batang 4. Kab. Blora 5. Kab. Boyolali 6. Kab. Brebes 7. Kab. Demak 8. Kab. Grobogan 9. Kab. Jepara 10. Kab. Karanganyar 11. Kab. Kebumen 12. Kab. Kendal 13. Kab. Kudus 14. Kab. Magelang 15. Kab. Pati 16. Kab. Pekalongan 17. Kab. Pemalang 18. Kab. Purbalingga 19. Kab. Purworejo 20. Kab. Rembang 21. Kab. Semarang 22. Kab. Seragen 23. Kab. Sukoharjo 24. Kab. Tegal 25. Kab. Temanggung 26. Kab. Wonogiri 27. Kab. Wonosobo 28. Kota Magelang 29. Kota Pekalongan 30. Kota Salatiga 31. Kota Semarang 32. Kota Surakarta 33. Kota Tegal
II.
Provinsi JawaTimur 1. Kab. Banyuwangi 2. Kab. Blitar 3. Kab. Bojonegoro 4. Kab. Bondowoso 5. Kab. Gresik 6. Kab. Jombang 7. Kab. Kediri 8. Kab. Lamongan 9. Kab. Lumajang 10. Kab. Madiun 11. Kab. Magetan 12. Kab. Malang 13. Kab. Mojokerto 14. Kab. Nganjuk 15. Kab. Ngawi 16. Kab. Pacitan 17. Kab. Pamekasan 18. Kab. Ponorogo 19. Kab. Probolinggo 20. Kab. Sampang 21. Kab. Sidoarjo 22. Kab. Situbondo 23. Kab. Trenggalek 24. Kab. Tuban 25. Kab. Tulungagung 26. Kota Batu 27. Kota Blitar 28. Kota Kediri 29. Kota Madiun 30. Kota Malang 31. Kota Mojokerto 32. Kota Pasuruan 33. Kota Probolinggo 34. Kota Surabaya
III. Provinsi Kalimantan Tengah 1. Kab. Barito Selatan 2. Kab. Barito Timur 3. Kab. Barito Utara 4. Kab. Gunung Mas 5. Kab. Kapuas 6. Kab. Katingan 7. Kab. Kotawaringin Barat 8. Kab. Kotawaringin Timur 9. Kab. Lamandau 10.Kab. Murung Raya 11.Kab. Pulang Pisau 12.Kab. Seruyan 13.Kab. Sukamara 14.Kota Palangkaraya
1
Lampiran 2. Surat Kepala PPPPTK IPA Nomor : 2369 /B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016 Syarat dan Ketentuan 1. Syarat Peserta membawa: Seluruh kelengkapan dokumen perjalanan (Tiket dan Boarding pass) Pulang Pergi (PP) sesuai dengan nama peserta; Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap); Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah); Laptop; Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional; Membawa surat persetujuan dari Atasan Langsung. Membawa Modem dengan nomer dan kuota internet aktif yang bisa digunakan selama Pelatihan. 2. Ketentuan Akomodasi dan Perjalanan Selama kegiatan, peserta menginap di tempat yang telah ditentukan panitia. Peserta menginap pada kamar yang telah ditentukan panitia dengan ketentuan 1 kamar terdiri atas 2 orang atau disesuaikan dengan kondisi yang ada. Waktu Check in dan Check out seperti yang telah ditentukan panitia. Panitia hanya menanggung biaya penginapan dan makan segala kegiatan. Pengeluaran pribadi seperti laundry, restaurant, room service dan sebagainya adalah tanggung jawab peserta. Peserta diwajibkan menyerahkan tiket asli dan boarding pass (Pulang Pergi/PP). Setiap tiket pesawat dan boarding pass yang diserahkan ke panitia akan dicross check ke maskapai yang bersangkutan. Apabila terjadi perbedaan harga antara tiket yang diserahkan dengan tiket yang dimanifest, maka yang dipergunakan panitia sebagai dasar penggantian tiket adalah yang tertera dimanifest penerbangan. Peserta yang berhak mendapat penggantian biaya transportasi perjalanan adalah peserta yang hadir dalam kegiatan. Pihak panitia hanya akan mengganti tiket pesawat untuk peserta dari daerah asal ke kota tempat kegiatan dan dari kota tempat pelaksanaan kegiatan kembali ke daerah asal dengan ketentuan hanya untuk kelas EKONOMI. Penggantian biaya transportasi yang berhak diperoleh untuk peserta luar kota tempat kegiatan adalah tiket pesawat/kereta/bis/kendaraan umum, airport tax, transportasi dari/ ke rumah / kantor - bandara pp dan bandara – hotel tempat kegiatan. Peserta yang menggunakan transportasi pesawat, untuk perjalanan ke tempat kegiatan menggunakan trasnportasi DAMRI/taksi ke tempat kegiatan. Peserta yang menggunakan transportasi umum seperti taksi atau angkutan umum lainnya tetapi tidak menyediakan bukti pembayaran resmi, sebagai penggantinya bisa menggunakan kuitansi dengan mencantumkan nomor kendaraan dan biaya yang dibayarkan dengan ditandatangani supir. Peserta diharapkan mengisi lembar laporan biaya perjalanan yang akan dibagikan pada saat registrasi dan ditandatangani peserta dengan menyerahkan semua bukti biaya perjalanan asli untuk penggantian transportasi (tiket pesawat, airport tax dan boarding pass yang telah terpakai dan/atau bukti biaya perjalanan transport lainnya asli (PP)). Tanpa dokumen asli, biaya perjalanan tidak dapat diganti. Penggantian semua biaya transportasi akan diganti secara langsung di akhir kegiatan.
2
Lampiran 3. Surat Kepala P4TK IPA Nomor : 2369 /B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016
DATA PESERTA TANGGAL: 4 – 13 Agustus 2016 LOKASI: Hotel Swiss Belinn Manyar Surabaya No
Prop
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Jawa Tengah
18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.
Jawa Timur
Kab Kab. Brebes Kab. Purworejo Kab. Sragen Kab. Sukoharjo Kab. Tegal Kab. Temanggung Kab. Wonogiri Kab. Wonosobo Kota Magelang Kota Pekalongan
Nama Herul Istikomah Dwi Retno Mulyani Riyanto Nurul Atikah Hayati Irawan Setiaji Anisah Arifianti Nova Agustina Widyaningrum Joko Trisilo Yohanna Sutartiningsih Nur Hayati
Kota Salatiga
Patrick Michael Rahardja
Kota Semarang Kota Surakarta Kota Tegal Kab. Banjarnegara Kab. Banyumas Kab. Batang Kab. Blora Kab. Boyolali Kab. Kendal Kab. Demak Kab. Grobogan Kab. Jepara Kab. Karanganyar Kab. Kebumen Kab. Kudus KAB. MAGELANG Kab. Pati Kab. Pekalongan Kab. Pemalang Kab. Purbalingga Kab. Rembang Kab. Semarang Kab. Blitar Kab. Bojonegoro Kab. Bondowoso Kab. Jombang Kab. Lamongan
V S Ariyanto Sri Rohcani Muhammad Zuhri Anny Rufaedah Ratan Aris Suryani Putra Supranoto Tri Atmojo Retno Indrati Basori Indah Suryati Asmadi, S. Pd. Aries Anisa Endang Tri Hastuti Marsinem Tuwuh Waluya Ahmad Agus Setyawan Titik Erni Yuli Purwati Ikhwan Dwi Sulistiyanto Ghina Amalia Dessy Ari Christiarini Sukantiningsih Budiyana Fitri Praptiningsih Muh. Ilyas Kondariya Titik Agus Hariyani Alimudin
Unit Kerja SMP NEGERI 3 LARANGAN SMP NEGERI 35 PURWOREJO SMP NEGERI 1 GEMOLONG SMP NEGERI 7 SUKOHARJO SMP NEGERI 1 DUKUHWARU SMP NEGERI 2 TEMANGGUNG SMPN 1 PURWANTORO SMP NEGERI 2 WONOSOBO SMP TARAKANITA SMP Negeri 14 Pekalongan SMP KRISTEN SATYA WACANA SALATIGA SMP MARIA MEDIATRIX SMP NEGERI 12 SKA SMP NEGERI 2 SMP NEGERI 2 MANDIRAJA SMP NEGERI 8 PURWOKERTO SMP NEGERI 3 REBAN SMP NEGERI 2 DOPLANG SMP NEGERI 2 SAMBI SMP N 3 PEGANDON SMP NEGERI 2 SAYUNG SMP NEGERI 3 WIROSARI SMP NEGERI 1 KEDUNG SMP NEGERI 2 KARANGANYAR SMP NEGERI 2 PURING SMP NEGERI 5 KUDUS SMP NEGERI 2 TEMPURAN SMP NEGERI 3 PATI SMP NEGERI 2 KARANGANYAR SMP NEGERI 4 TAMAN SMP N 4 PURBALINGGA SMP NEGERI 2 SULANG SMP MASEHI PSAK UNGARAN SMP NEGERI 2 KADEMANGAN SMP NEGERI 1 DANDER SMP N 2 TAPEN SMP NEGERI 1 TEMBELANG SMP NEGERI 1 PACIRAN 3
No
Prop
39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56.
Jawa Timur
58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72.
74. 75.
Kalimantan Tengah
76. 77. 78.
Kalimantan
Nama Moh. Ali Mabrur Isnani Rohayati Nyoto Supriyadi St. Fatimah Eny Kusumawati A'irin Nurwidyastuty, M.Pd Suzi Budianna Ratna Wulan Sari Khairul Anwar Nuning Sri Wahyuningsih Ike Yuniarti Styawan Puji Satyawati Dwi Astuti Nurul Muheryati Agung Sugiharto Laili Istiadah
Kota Mojokerto
Eko Sri Lestari
Kota Pasuruan Kota Probolinggo
Dwi Wahyu Widhiastuti Tri Mulyani Herawati Dwi Prasetyaningtyas
Kota Surabaya
57.
73.
Kab Kab. Lumajang Kab. Malang Kab. Malang Kab. Ngawi Kab. Pacitan Kab. Probolinggo Kab. Sampang Kab. Sidoarjo Kab. Situbondo Kab. Trenggalek Kab. Tuban Kota Blitar Kota Kediri Kota Madiun Kota Malang
Kab. Banyuwangi
Hijrah Sudrajat
Kab. Gresik
Arifin
Kab. Jember Kab. Kediri Kab. Kediri Kab. Magetan Kab. Madiun Kab. Mojokerto Kab. Nganjuk Kab. Nganjuk Kab. Pamekasan Kab. Tulungagung Kota Batu Kab. Ponorogo Kab. Barito Selatan
Rini Tri Irianingsih Kristien Endah Riwayati Dionysius Rudi Setyawan Tiwik Nawangsasi Diny Martiningsih Bastam Mariyanto Siti Aminin Siti Ainani Marijati Aziz Effendy Edi Widodo
Kab. Barito Timur
Farida
Kab. Barito Utara Kab. Gunung Mas Kab. Kapuas
Gustiana Ramayanis Sumardi Mulyadi
Kab. Katingan
Kasto
Kab. Kotawaringin
Kurniawati
Samsul Hidayat
Unit Kerja SMP NEGERI 2 TEMPEH SMP NEGERI 1 SINGOSARI SMP NEGERI 2 LAWANG SMP NEGERI 2 NGAWI SMP NEGERI 1 ARJOSARI SMP NEGERI 1 KRAKSAAN SMPN 2 JRENGIK SMP NEGERI 2 SUKODONO SMP NEGERI 3 SITUBONDO SMP NEGERI 1 KARANGAN SMP NEGERI 2 PLUMPANG SMP NEGERI 1 BLITAR SMP NEGERI 1 KEDIRI SMP N 2 MADIUN SMP NEGERI 12 MALANG SMP NEGERI 2 KOTA MOJOKERTO UPT SMP NEGERI 6 PASURUAN SMP NEGERI 7 PROBOLINGGO SMP KRISTEN PETRA 1 SURABAYA SMP MUHAMMADIYAH 5 SILIRAGUNG SMP NEGERI 3 BALONGPANGGANG SMP NEGERI 2 SUKOWONO SMP NEGERI 2 PARE SMP NEGERI 1 NGANCAR SMP NEGERI 2 SIDOREJO SMP NEGERI 1 GEGER SMP NEGERI 2 JATIREJO SMP NEGERI 1 PACE UPTD SMP N 1 REJOSO SMP NEGERI 1 LARANGAN SMP NEGERI 2 TULUNGAGUNG SMP AL IZZAH BATU SMP NEGERI 1 BABADAN SMP NEGERI 3 DUSUN SELATAN SMP NEGERI 1 TAMIANG LAYANG SMP NEGERI 1 MUARA TEWEH SMP NEGERI 3 KURUN SMP NEGERI 5 MANTANGAI SMP NEGERI 2 KATINGAN TENGAH SMP INDAH MAKMUR 4
No
79. 80. 81. 82. 83. 84. 85.
Prop Tengah
Kab Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Lamandau Kab. Murung Raya Kab. Pulang Pisau
Nama Monika Br Tarigan Mohamad Fahrudin Irvan Ashari Abdul Khodir
Kab. Seruyan
Nurul Hidayah, S.Pd.
Kab. Sukamara
Kurnia Dewi
Kota Palangkaraya
Jarang Lamuara
Unit Kerja SMP KATHOLIK AL BERTUS SAMPIT SMP NEGERI 2 BULIK SMP NEGERI 1 MURUNG SMP NEGERI 4 PANDIH BATU SMP NEGERI 1 KUALA PEMBUANG SMP NEGERI 1 JELAI SMP NEGERI 6 PALANGKA RAYA
5
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM (SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)
Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage :www.p4tkipa.orgEmail :
[email protected]
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN INSTRUKTUR NASIONAL Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama
: ........................................
NIP
: ........................................
Jabatan
: ........................................
Instansi
: ........................................
No. Hp
: ........................................
Alamat Email
: ........................................
dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia)* untuk menjadi Instruktur Nasional kegiatan Guru Pembelajar. Demikian pernyataan ini saya buat mempertimbangkan segala konsekuensinya.
dengan
sebenar-benarnya
dengan
..............., ....................... 2016
................................................. *coret yang tidak perlu
6
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM (SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)
Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage :www.p4tkipa.orgEmail :
[email protected]
SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:………………………………..
NIP
: ………………………………..
Jabatan
: ………………………………..
Instansi
: ………………………………..
No Hp
: ………………………………..
Email
: ………………………………..
Dengan ini merupakan atasan langsung dari : Nama
: ………………………………..
NIP
: ………………………………..
Instansi
: ………………………………..
dengan ini mengijinkan nama tersebut untuk menjadi Instruktur Nasional pada Kegiatan Guru Pembelajar Tahun 2016. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mempertimbangkan segala konsekuensinya. ..........................., ....................... 2016
..............................................................
7
F.06/DATIN/2010 17 MARET 2010
BIODATA PESERTA PELATIHAN INSTRUKTUR BAGI PROGRAM GURU PEMBELAJAR Tempat : Tanggal : Perhatian : Isilah data diri anda secara lengkap, gunakan huruf kapital, beri tanda ceklis (√ ) pada kotak yang sesuai!
N a m a / Jenis kelamin
:
Tempat tanggal lahir
:
NIP/Pangkat/ Golongan
:
NUPTK
:
Pendidikan terakhir/ tahun lulus
:
/
Jurusan / Tempat
:
/
Agama
:
Jabatan
:
L/P
: Unit Kerja / Sekolah
:
Alamat Unit Kerja / Sekolah
:
Desa / Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kab / Kodya
:
Propinsi
:
Telp. & Fax Instansi
:
Alamat Rumah
:
Telepon / HP
:
E-mail
:
................................, ……………………….. 2016 Peserta,
'…………………………………………………….
Kode Pos :
3x4 atau 4x6
