KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage : www.p4tkipa.org Email :
[email protected]
Nomor Lampiran Perihal
: 2372/B12.3/DL/2016 Bandung, 20 Juli 2016 : 3 berkas : Undangan Instruktur Nasional Program Guru Pembelajar SMA Angkatan IV Mata Pelajaran Kimia
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota (terlampir) di Tempat Dengan hormat kami sampaikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Ilmu Pengetahuan Alam (PPPPTK IPA) pada tahun anggaran 2016 akan menyelenggarakan Program Guru Pembelajar Paska UKG tahun 2015, dengan moda Tatap Muka dan Dalam Jaringan (Daring). Sebagai salah satu tahapan penyelenggaraan akan dilakukan Pelatihan Instruktur Nasional (IN), yang akan melatih peserta Program Guru Pembelajar di masing-masing kab./kota. Untuk itu, kami meminta bantuan Bapak/Ibu untuk dapat menugaskan dan mengizinkan peserta terlampir untuk mengikuti kegiatan tersebut secara aktif. Kegiatan Instruktur Nasional Guru Pembelajar SMA Angkatan IV Mata Pelajaran Kimia ini akan dilaksanakan pada tanggal 4 – 13 Agustus 2016. Pembukaan kegiatan akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Kamis/4 Agustus 2016 Waktu : 14.00 WIB s.d. selesai Tempat : Hotel Ibis Trans Studio, Jl. Gatot Subroto No. 289, Bandung, Jawa Barat
Penutupan kegiatan akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Sabtu/13 Agustus 2016 Waktu : 10.00 s.d. 11.00 WIB Tempat : Hotel Ibis Trans Studio, Jl. Gatot Subroto No. 289, Bandung, Jawa Barat
Peserta Check in mulai pukul 12.00 WIB dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Peserta membawa: a. Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap); b. Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah); c. Laptop; d. Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional; e. Membawa Surat Persetujuan dari Atasan Langsung; f. Membawa Modem dengan nomer dan kuota internet aktif yang bisa digunakan selama Pelatihan. 2. Apabila nama peserta yang datang TIDAK sesuai dengan nama yang tertera dalam surat pemanggilan, maka peserta tersebut akan dipulangkan dengan biaya sendiri; 3. Peserta WAJIB mengikuti kegiatan sejak pembukaan sampai penutupan dan TIDAK diperkenankan pulang sebelum penutupan; 4. Peserta TIDAK diperkenankan membawa anggota keluarga. 5. Peserta Yang HAMIL tidak diperkenan mengikuti kegiatan. 6. Peserta yang telah MENGIKUTI dan LULUS dalam Pelatihan Narasumber Guru Pembelajar TIDAK diperkenankan untuk mengikuti kegiatan ini. Mohon dengan hormat kepada Kepala Dinas untuk bersama-sama melakukan verifikasi agar peserta yang telah mengikuti kegiatan Narasumber untuk tidak diikutsertakan pada kegiatan ini. Peserta yang BERSEDIA HADIR pada kegiatan ini diharapkan menghubungi Ibu Nurul (08112127315) atau Bapak Zuhe (08122269370) melalui telepon atau sms/whatsapp. Biaya kegiatan ini dibebankan pada DIPA PPPPTK IPA tahun anggaran 2016. Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih. a.n Kepala Kepala Bidang Fasilitasi Peningkatan Kompetensi,
Tembusan Yth: 1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan sebagai laporan; 2. Sekretaris Ditjen GTK sebagai laporan 3. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi (terlampir)
Drs. Iwan Heryawan, M.Si. NIP. 196006091986031001
Lampiran 1. Surat Kepala PPPPTK IPA Nomor : 2229/B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016 Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi. Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota. I.
Provinsi Bangka Belitung 1. Kab. Bangka 2. Kab. Bangka Barat 3. Kab. Bangka Selatan 4. Kab. Bangka Tengah 5. Kab. Belitung 6. Kab. Belitung Timur 7. Kota Pangkal Pinang
II.
Provinsi Banten 1. Kab. Lebak 2. Kab. Pandeglang 3. Kab. Serang 4. Kab. Tangerang 5. Kota Cilegon 6. Kota Serang 7. Kota Tangerang 8. Kota Tangerang Selatan 9. Kab. Bengkulu Selatan
III.
Provinsi Bengkulu 1. Kab. Bengkulu Tengah 2. Kab. Bengkulu Utara 3. Kab. Kaur 4. Kab. Kepahiang 5. Kab. Lebong 6. Kab. Muko-Muko 7. Kab. Rejang Lebong 8. Kab. Seluma 9. Kota Bengkulu
IV.
DI Yogyakarta 1. Kab. Bantul 2. Kab. Gunung kidul 3. Kab. Kulonprogo 4. Kab. Sleman 5. Kota Yogyakarta
V.
DKI Jakarta 1. Kota Jakarta Barat 2. Kota Jakarta Pusat 3. Kota Jakarta Selatan 4. Kota Jakarta Timur 5. Kota Jakarta Utara
VI.
Jambi 1. Kab. Batanghari 2. Kab. Bungo 3. Kab. Kerinci 4. Kab. Merangin 5. Kab. Muara Jambi 6. Kab. Sarolangun 7. Kab. Tanjung Jabung Barat 8. Kab. Tanjung Jabung Timur 9. Kab. Tebo 10. Kota Jambi
IX.
Lampung 1. Kab. Lampung Barat 2. Kab. Lampung Selatan 3. Kab. Lampung Tengah 4. Kab. Lampung Timur 5. Kab. Lampung Utara 6. Kab. Mesuji 7. Kab. Pesawaran 8. Kab. Pesisir Barat 9. Kab. Pringsewu 10. Kab. Tanggamus 11. Kab. Tulang Bawang 12. Kab. Tulang Bawang Barat 13. Kota Bandar Lampung
VII. Jawa Barat 1. Kab. Bandung 2. Kab. Bandung Barat 3. Kab. Bekasi 4. Kab. Bogor 5. Kab. Ciamis 6. Kab. Cianjur 7. Kab. Cirebon 8. Kab. Garut 9. Kab. Indramayu 10. Kab. Karawang 11. Kab. Kuningan 12. Kab. Majalengka 13. Kab. Pangandaran 14. Kab. Purwakarta 15. Kab. Subang 16. Kab. Sukabumi 17. Kab. Sumedang 18. Kab. Tasikmalaya 19. Kota Bandung 20. Kota Cimahi
X.
VIII. Kalimantan Barat 1. Kab. Bengkayang 2. Kab. Kapuas Hulu 3. Kab. Kayong Utara 4. Kab. Ketapang 5. Kab. Kubu Raya 6. Kab. Landak 7. Kab. Mempawah 8. Kab. Sambas 9. Kab. Sanggau 10. Kab. Sekadau 11. Kab. Sintang 12. Kota Pontianak 13. Kota Singkawang
Sumatera Selatan 1. Kab. Banyuasin 2. Kab. Empat Lawang 3. Kab. Lahat 4. Kab. Oku Selatan 5. Kota Palembang
1
Lampiran 2. Surat Kepala PPPPTK IPA Nomor : 2235/B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016
Syarat dan Ketentuan 1. Syarat Peserta membawa: Seluruh kelengkapan dokumen perjalanan (Tiket pulang-pergi dan Boarding pass) sesuai dengan nama peserta. Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap). Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah). Laptop. Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional. Membawa surat persetujuan dari Atasan Langsung. Membawa modem dengan nomor dan kuota internet aktif yang bias digunakan selama pelatihan. 2. Ketentuan Akomodasi dan Perjalanan Selama kegiatan, peserta menginap di tempat yang telah ditentukan panitia. Peserta menginap pada kamar yang telah ditentukan panitia dengan ketentuan 1 kamar terdiri atas 2 orang atau disesuaikan dengan kondisi yang ada. Waktu Check in dan Check out seperti yang telah ditentukan panitia. Panitia hanya menanggung biaya penginapan dan makan segala kegiatan. Pengeluaran pribadi seperti laundry, restaurant, room service dan sebagainya adalah tanggung jawab peserta. Peserta diwajibkan menyerahkan tiket asli (Pulang Pergi/PP) dan boarding pass. Setiap tiket pesawat dan boarding pass yang diserahkan ke panitia akan di-cross check ke maskapai yang bersangkutan. Apabila terjadi perbedaan harga antara tiket yang diserahkan dengan tiket yang di-manifest, maka yang dipergunakan panitia sebagai dasar penggantian tiket adalah yang tertera dimanifest penerbangan. Peserta yang berhak mendapat penggantian biaya transportasi perjalanan adalah peserta yang hadir dalam kegiatan. Pihak panitia hanya akan mengganti tiket pesawat untuk peserta dari daerah asal ke kota tempat kegiatan dan dari kota tempat pelaksanaan kegiatan kembali ke daerah asal dengan ketentuan hanya untuk kelas EKONOMI. Penggantian biaya transportasi yang berhak diperoleh untuk peserta luar kota tempat kegiatan adalah tiket pesawat/kereta/bis/kendaraan umum, transportasi dari instansi/sekolah - bandara PP dan bandara – hotel tempat kegiatan. Peserta yang menggunakan transportasi pesawat, untuk perjalanan ke tempat kegiatan menggunakan trasnportasi DAMRI/taksi ke tempat kegiatan. Peserta yang menggunakan transportasi umum seperti taksi atau angkutan umum lainnya tetapi tidak menyediakan bukti pembayaran resmi, sebagai penggantinya bisa menggunakan kuitansi dengan mencantumkan nomor kendaraan dan biaya yang dibayarkan dengan ditandatangani supir. Peserta diharapkan mengisi lembar laporan biaya perjalanan yang akan dibagikan pada saat registrasi dan ditandatangani peserta dengan menyerahkan semua bukti biaya perjalanan asli untuk penggantian transportasi (tiket pesawat, dan boarding pass yang telah terpakai dan/atau bukti biaya perjalanan transport lainnya asli (PP). Tanpa dokumen asli, biaya perjalanan tidak dapat diganti. Penggantian semua biaya transportasi akan diganti secara langsung di akhir kegiatan.
2
Lampiran 3. Surat Kepala P4TK IPA Nomor : 2229/B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016 DATA PESERTA TANGGAL: 4 – 13 Agustus 2016 LOKASI: Hotel Ibis Trans Studio, Jl. Gatot Subroto No. 289, Bandung, Jawa Barat
No. 1.
PROVINSI Bangka Belitung
KABUPATEN/KOTA Kab. Bangka Kab. Bangka Barat Kab. Bangka Selatan Kab. Bangka Tengah Kab. Belitung Kab. Belitung Timur Kota Pangkal Pinang
2.
Banten
Kab. Lebak Kab. Pandeglang Kab. Serang Kab. Tangerang Kota Cilegon Kota Serang Kota Tangerang
3.
Bengkulu
Kota Tangerang Selatan Kab. Bengkulu Selatan
Kab. Bengkulu Tengah
Kab. Bengkulu Utara
Kab. Kaur Kab. Kepahiang
Kab. Lebong Kab. Muko-Muko Kab. Rejang Lebong
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
NAMA PESERTA DIAN HERDIANI EMILIYA AGUS STYAWAN RISTAWANI YUNISFU FARIDAH CANUGRO PURNAWIRA IRYANTO NURAINI WAHYUDI YUSNAIDAH SIREGAR DIAH NAHDIAH TATI SUHARTINI BAKHTARUDDIN DRA. ESTIAJI HERMINAWATI
16. 17. 18. 19. 20. 21.
MAMAN DURAHMAN TIFAN KUSNENDAR PARIDA SUBAR DADANG JUARNA DJAMILAH SUDJANA
22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45.
NETO KOSBOYO NURHAYATI HIKAYAT RAHMADDANSYAH ENDANG NINGSIH KHAIRUL MARDANI ADE KHAIRIYAH MEGASARI WASIR NURI SUSILOWATI FARIZAL SARTIKA ARIESTARI SUKARNO YUSUP RINA YUHERTINA WELLY JULITA KUNARTO IRWAN MAROLOP NAINGGOLAN SUSILAWATI ENY RACHMAWATI MUJIMAN MAKHYAR YURIA ASHOTI SUMIATI
INSTANSI SMAN 1 PEMALI SMAN 1 SUNGAILIAT SMAN 1 TEMPILANG SMA NEGERI 1 TOBOALI SMA 2 SUNGAISELAN SMA 1 PANGKALANBARU SMA 2 TANJUNGPANDAN SMA 1 TANJUNGPANDAN SMAN 1 GANTUNG SMAN 4 PANGKALPINANG SMAN 3 PANGKALPINANG SMA NEGERI 1 CIBADAK SMAN 1 PANDEGLANG SMA NEGERI 1 CIRUAS SMAN 6 KABUPATEN TANGERANG SMAN 1 CILEGON SMAN 1 KOTA SERANG SMAN 2 KOTA SERANG SMAN 5 TANGERANG SMAN 2 TANGERANG SMAN 2 KOTA TANGERANG SELATAN SMAN 06 Bengkulu Selatan SMAN 2 Bengkulu Selatan SMAN 2 Bengkulu Selatan SMAN 06 Bengkulu Selatan SMAN 07 Bengkulu Selatan SMAN 06 BENGKULU TENGAH SMAN 02 BENGKULU TENGAH SMAN 01 BENGKULU TENGAH SMAN 03 BENGKULU TENGAH SMAN 01 GIRI MULYA SMAN 02 ARGA MAKMUR SMAN 01 KERKAP SMAN 01 KERKAP SMAN 01 KETAHUN SMAN 10 KAUR SMA NEGERI 2 KAUR SMP NEGERI 04 KEPAHIANG SMAN 1 UJAN MAS SMAN 1 KEPAHIANG SMAN 01 LEBONG UTARA SMA N 02 MUKOMUKO SMAN 08 MUKOMUKO SMAN 1 Bermani Ulu SMAN 1 Curup
3
No.
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56.
NAMA PESERTA SETIYO BUDI SANTOSO VISNU DEWI CHITAYEKTI RAMELAN ROMANA LESTARI DEDY HERLIKA BASUKI DWIYANTO MASNUN RUKIAH KRISNA DEWI TRI WAHYUNI YULIZA
57.
SUJAIS
58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93.
KARYADI SUDARYANTI UIN SUPRATIWI MUH BAKRONI ANIES RACHMANIA S S HERMINTARSIH WARDOYO DWI CIPTIASTI DEWI ELVI USMAN MACHDI SARYANTI SRI WIDAYAH, M.SI TURMIATI MUCHAMAD NUR MAIZARDI RATIH BUDIHARTI YERNIM ANITA HERDA WAHID HIDAYAT HASIHOLAN WIJI POSMANERIA HUSNI SUDIRMAN KHUZAINI ANNA ASTUTI FITRIANI WIJI KASNO ALIZAR JOHAN SURYADI EDI SUTRISNO ARDIANSYAH AGUSTINA PUSPASARI EVA ARYANI NADIA KOMALASARI AFRIADI, S.PD
94.
LIDYA ANGGRAINI ANNURY
95.
YULIA ADE PERMANAWATI
96.
WAWAN ADI WIJAYA
46. 47.
Kab. Seluma Kota Bengkulu
4.
DI Yogyakarta
Kab. Bantul Kab. Gunung Kidul Kab. Kulonprogo Kab. Sleman Kota Yogyakarta
5.
DKI Jakarta
Kota Jakarta Barat Kota Jakarta Pusat Kota Jakarta Selatan Kota Jakarta Timur Kota Jakarta Utara
6.
Jambi
Kab. Batanghari
Kab. Bungo
Kab. Kerinci
Kab. Merangin
Kab. Muara Jambi
Kab. Sarolangun
Kab. Tanjung Jabung Barat Kab. Tanjung Jabung Timur
Kab. Tebo
INSTANSI SMAN 1 CURUP UTARA SMAN 1 Selupu Rejang SMAN 1 Curup Utara SMA N 09 SELUMA SMA N 04 Kota Bengkulu SMA N 05 Kota Bengkulu SMA N 01 KOTA BENGKULU SMA IDHATA KOTA BENGKULU SMA N 03 Kota Bengkulu SMA N 05 Kota Bengkulu SMA PEMBANGUNAN KOTA BENGKULU SMA SINT. CAROLUS KOTA BENGKULU SMA NEGERI 1 SEWON SMA NEGERI 1 PLERET SMAN 1 KARANGMOJO SMA NEGERI 1 GALUR SMAN 1 KALASAN SMAN 1 SLEMAN SMA MUHAMMADIYAH 4 SMA BOPKRI 1 SMAN 96 JAKARTA SMAN 27 JAKARTA SMAN 108 JAKARTA SMAN 105 JAKARTA SMAN 80 JAKARTA SMAN 115 JAKARTA SMAN 005 BATANG HARI SMAN 001 BATANG HARI SMAN 001 BATANG HARI SMAN 1 MUARA BUNGO SMAN 4 MUARA BUNGO SMAN 2 MUARA BUNGO SMAN 1 MUARA BUNGO SMAN 1 PELEPAT ILIR SMA N 06 KERINCI SMA N 10 KERINCI SMA N 13 KERINCI SMAN 12 MERANGIN SMAN 5 MERANGIN SMAN 3 MERANGIN SMAN 01 Muaro jambi SMAN 02 Muaro Jambi SMAN 07 Muaro Jambi SMAN 10 Sarolangun SMAN 2 Sarolangun SMAN 1 SAROLANGUN SMAN 4 Sarolangun SMAN 02 KUALA TUNGKAL / SMA Negeri 2 Tanjung Jabun SMAN 7 TANJUNG JABUNG TIMUR SMAN 8 TANJUNG JABUNG TIMUR SMAN 15 KABUPATEN TEBO
4
No.
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
104. 105.
NAMA PESERTA TRIS TRI YANTI SYOFRIZAL SIROJUL MUNIR SUMIYATI FARIDA ADRIANI NURMILAH ELIZABETH TJAHJADARMAWAN SYAFRIDA SARI NASUTION NURHAIDAYANI
Kab. Bandung Kab. Bandung Barat Kab. Bekasi Kab. Bogor Kab. Ciamis Kab. Cianjur Kab. Cirebon Kab. Garut Kab. Indramayu Kab. Karawang Kab. Kuningan Kab. Majalengka Kab. Pangandaran Kab. Purwakarta Kab. Subang Kab. Sukabumi Kab. Sumedang Kab. Tasikmalaya Kota Bandung Kota Cimahi Kab. Bengkayang Kab. Kapuas Hulu Kab. Kayong Utara Kab. Ketapang Kab. Kubu Raya Kab. Landak Kab. Mempawah Kab. Sambas Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Sintang Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Lampung Barat Kab. Lampung Selatan Kab. Lampung Tengah Kab. Lampung Timur Kab. Lampung Utara Kab. Mesuji Kab. Pesawaran Kab. Pesisir Barat
106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140.
RITA PURWATI IRFAN ARDIANSYAH DYAH BUDI UTAMI AGUSTIN N.LELA MARLIA DIDIN HAERUDIN BROTO SUKASIH RINEL IDA FARIDA WAWAN TASWARMAN DADANG SUHENDA POPON KARMILAH SURADI VIENNY VIDYARTI MUTIARA DINDIN SHOLEHUDIN ANITA SILVIANI ERI SUKWANA AGUS FERDIANA AGUS SALIM YOSSY YUNITA ARIANI ENUNG NOORKAMILAH ESAH FIRDAUSAH WAGIYA SUHARMAN ESRA SIMANJUNTAK AHMAD JALALUDIN ARDIANSYAH HERMAN ARIEF EVARISTA DINI OCTAVIA YUDHI ASTONO HADI KESTI SULASTRI RUDI MARDIYANTO
141. 142. 143. 144. 145. 146.
CHARISMA GANDA MEGA SARI PEPI MINOTI AYO SUNARYO SOLEH UDIN RATIH DWI WURDIYANTI NANI SUBIYANTI
Kab. Pringsewu Kab. Tanggamus
147. 148.
HASTIN KURNIASIH DESI MULYAWAN
Kota Jambi
7.
Jawa Barat
8.
Kalimantan Barat
9.
Lampung
97. 98. 99. 100. 101. 102. 103.
INSTANSI SMAN 13 TEBO SMAN 04 JAMBI SMAN 01 JAMBI SMAS XAVERIUS 2 JAMBI SMAN 04 JAMBI SMAN 03 JAMBI SMAS XAVERIUS 1 JAMBI SMAS EL MUNDO SMAS FERDY FERRY PUTRA JAMBI SMAN 1 Cicalengka SMAN 1 Cipeundeuy SMAN 4 TAMBUN SELATAN SMA 1 CIBINONG SMAN 1 CIHAURBEUTI SMAN 1 CIANJUR SMAN 1 SUMBER SMAN 14 Garut SMAN 1 HAURGEULIS SMAN 1 Telukjambe SMA NEGERI 1 CIBINGBIN SMAN 1 LEUWIMUNDING SMAN 1 PARIGI SMAN 1 PURWAKARTA SMAN 1 CIASEM SMAN 1 CIBADAK SMA NEGERI TANJUNGKERTA SMAN 1 MANONJAYA SMAN 4 BANDUNG SMAN 2 CIMAHI SMAN 1 LUMAR SMAN 1 KALIS SMAN 1 SUKADANA SMAN 1 KETAPANG SMAN 1 SUNGAI RAYA SMAN 1 SENGAH TEMILA SMAN 2 MEMPAWAH HILIR SMAN 01 SEMPARUK SMAN 02 MELIAU SMAN 1 Nanga Taman SMAN 1 BINJAI HULU SMA PANCA BHAKTI SMAN 07 Singkawang SMAN 1 LIWA SMAN 2 KALIANDA SMAN 1 Seputih Raman SMAN 1 WAWAY KARYA SMAN 1 BUKIT KEMUNING SMAN 1 SIMPANG PEMATANG SMAN 1 KEDONDONG SMAN 1 BANGKUNAT BELIMBING SMAN 1 PRINGSEWU SMA N 2 ULU BELU
5
No.
PROVINSI
10.
Sumatera Selatan
1.
Bangka Belitung
2.
Banten
KABUPATEN/KOTA Kab. Tulang Bawang Kab. Tulang Bawang Barat Kota Bandar Lampung Kab. Banyuasin Kab. Empat Lawang Kab. Lahat Kab. Oku Selatan Kota Palembang
149. 150.
NAMA PESERTA ULY CHRISTINA ELI NURHIDAYAH
INSTANSI SMAN 1 BANJAR MARGO SMA PGRI 1 TUMIJAJAR
151.
IIS HOLILAH
SMAN 14 BANDAR LAMPUNG
152. 153. 154. 155. 156.
DEWI KARTINI RENI RUBIYANI MARTA BENI WIDIANTI AJI TRIHATMO SUSY SUKARNI
SMAN 1 MUARA SUGIHAN SMAN 2 TEBING TINGGI SMAN 4 LAHAT SMAN 1 SUNGAI ARE SMA N 17 PALEMBANG
DAFTAR NAMA PESERTA CADANGAN (JIKA ADA PESERTA YANG BERHALANGAN HADIR)
3.
Bengkulu
4.
DI Yogyakarta
5.
DKI Jakarta
6.
Jambi
Kab. Bangka Kab. Bangka Selatan Kab. Bangka Tengah Kab. Belitung Timur Kota Pangkal Pinang Kab. Lebak Kab. Pandeglang Kab. Serang Kab. Tangerang Kota Cilegon Kota Serang Kota Tangerang Kota Tangerang Selatan Kab. Bengkulu Selatan Kab. Bengkulu Selatan Kab. Bengkulu Tengah Kab. Bengkulu Utara Kab. Bengkulu Utara Kab. Kepahiang Kota Bengkulu Kota Bengkulu Kota Bengkulu Kota Bengkulu Kab. Bantul Kab. Gunung Kidul Kab. Kulonprogo Kab. Sleman Kota Yogyakarta Kota Jakarta Pusat Kota Jakarta Selatan Kota Jakarta Timur Kota Jakarta Utara Kab. Batanghari Kab. Kerinci Kab. Merangin Kab. Tanjung Jabung Barat Kab. Tanjung Jabung Timur Kota Jambi
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
SRI HANDAYANI ARIFYANSYAH EVA NILLASARI YUNIARSI ELLY OKTALINA DWI SUSILO JUBAEDI DEWI SEPTIANI KURNIASIH
USEP FANJI
SMAN 1 SUNGAILIAT SMAN 1 PAYUNG SMA 1 KOBA SMA PERGIB MANGGAR SMAN 2 PANGKALPINANG SMA Negeri 1 Cileles SMAN CMBBS SMA NEGERI 1 MANCAK SMAN 22 KABUPATEN TANGERANG SMAN 5 CILEGON SMAN 2 KOTA SERANG SMAN 8 TANGERANG SMAN 6 KOTA TANGERANG SELATAN
BASUKI TRIYONO
SMAN 1 BENGKULU SELATAN
LENNIE PUSPITA AYU
SMAN 1 BENGKULU SELATAN
RINA ENDRIANI KURNIATI RAHMAH SRIYONO LUSIANA EKA PUSPITA SARI ANNISA PIETRICIA NANA NOVIYANTI ONDANG HIDAYAT WALIYAH HERI SUPARTONO SITI ZUMROTUL ARIFAH ANTONIUS SUGIYO SITI MARDIYAH ASRORI NURUL HUSNAH SITI MAESYAROH SUDOYO NURSAMSIAH MARKUS NAINGGOLAN ARLINDAWATI RAHMADANI
SMAN 01 BENGKULU TENGAH SMAN 01 AIR BESI SMAN 02 ARGA MAKMUR SMAN 1 MERIGI SMA N 01 KOTA BENGKULU SMA N 06 Kota Bengkulu SMA N 10 KOTA BENGKULU SMA N 01 KOTA BENGKULU SMA NEGERI 1 PAJANGAN SMAN 2 WONOSARI SMA NEGERI 1 SENTOLO SMAN 1 KALASAN SMAN 1 YOGYAKARTA SMAN 68 JAKARTA SMAN 32 JAKARTA SMAN 48 JAKARTA SMAN 13 JAKARTA SMAN 002 BATANG HARI SMA N 07 KERINCI SMAN 1 MERANGIN SMAN 02 KUALA TUNGKAL / SMA Negeri 2 Tanjung Jabung barat SMAN 5 TANJUNG JABUNG TIMUR SMAN 05 JAMBI
ADISTI CHAERUNNISA APRIYANI DEWI MAYASARI ADE SANTOSA SRI WATI
14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.
YULI HARYANI 37. 38.
SABRIDAWATI DARUSNA
6
No.
7.
PROVINSI
Jawa Barat
KABUPATEN/KOTA Kota Jambi Kota Jambi Kab. Bandung
Kab. Bandung Barat Kab. Bekasi Kab. Bogor Kab. Ciamis Kab. Cianjur Kab. Cirebon Kab. Garut Kab. Indramayu Kab. Karawang Kab. Kuningan Kab. Majalengka Kab. Pangandaran Kab. Purwakarta Kab. Subang
8.
Kalimantan Barat
9.
Lampung
10.
Sumatera
Kab. Sukabumi Kab. Sumedang Kab. Tasikmalaya Kota Bandung Kota Cimahi Kab. Bengkayang Kab. Kapuas Hulu Kab. Kayong Utara Kab. Ketapang Kab. Kubu Raya Kab. Landak Kab. Mempawah Kab. Sambas Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Sintang Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Lampung Barat Kab. Lampung Selatan Kab. Lampung Tengah Kab. Lampung Timur Kab. Lampung Utara Kab. Mesuji Kab. Pesawaran Kab. Pesisir Barat Kab. Pringsewu Kab. Tanggamus Kab. Tulang Bawang Barat Kota Bandar Lampung Kab. Banyuasin
39. 40. 41. 42.
43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75.
NAMA PESERTA DESMIZAR Z. HODDIMAN SIMALANGO ECIN KURAESIN
SRI SETIONO IMAS ROSMIATI ANDRI WIJAYA MIRZAH MUCHAMAD ALI HASAN NURZAMAN BUDI SYAHBUDIN TITIN SUKAESIH JOKO SULISTYO DENI HIDAYAT RUSMADINATA MULYITNO MINAR NURYADI HIKMAH IRNAWATI KARJA NUGRAHA DEDI SURYADI SETIABUDI, S.PD HENDARIN SUKMADIYANA N.TETI SUMIARTI AI ROHAYATI INA YULIANTI NOVINI INDRASIANA EKO RUSTANTO HADI HARYATI RIKA AMALIA DUMARIA SITORUS DWI HASTUTI SUNARTO RASDI SUPARMIN SARINO JASMAN KUSTINA MURDIYATI HJ. HASTUTI, S. PD WIWIK WIDYASTUTI I GUSTI KETUT ASTINA
INSTANSI SMAN 01 JAMBI SMAN 03 JAMBI SMAN 1 Banjaran DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN BANDUNG BARAT SMAN 2 TAMBUN SELATAN SMAN 1 CIGUDEG SMAN 1 SUKADANA SMAN 1 CIANJUR SMAN 1 BABAKAN SMAN 5 Garut SMAN 1 SINDANG SMAN 1 Cikampek SMAN 1 KADUGEDE SMAN 1 MAJA SMAN 1 MANGUNJAYA SMAN 1 WANAYASA SMAN 1 SUBANG SMAN 1 PALABUHANRATU SMA NEGERI CIMANGGUNG SMAN 1 JATIWARAS SMAN 26 BANDUNG SMAN 3 CIMAHI SMAN 1 SAMALANTAN SMAN 1 PUTUSSIBAU SMAN 3 SIMPANG HILIR SMAN 1 NANGA TAYAP SMAN 1 SUNGAI KAKAP SMAN 1 NGABANG SMAN 1 SUNGAI PINYUH SMAN 01 PEMANGKAT SMAN 01 BEDUAI SMAN 1 SEKADAU SMA N 1 AMBALAU SMAN 03 PONTIANAK SMAN 10 Singkawang SMAN 1 LIWA
AGUS JAENI
SMAN 1 NATAR
DWI SUJUD SUPRAPTO MARGONO PRIYO RAHARJO PUJI SANTOSO AHMAD BASTARI BADAWI MAHMUD HENI FEBRIYANTI JUMANI DARJO WIWIN SUMIATI MAS POPON FAUZIAH FARHANAH
SMAN 1 ANAK RATU AJI SMAN 1 SEKAMPUNG
TATI FATIMAH ALIMIN BAHRI
SMAN 05 BANDAR LAMPUNG SMA AL-MASHRI PANGKALAN
76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84.
SMAN 2 KOTABUMI SMAN 1 WAY SERDANG SMA NEGERI 1 WAY LIMA SMAN 1 BENGKUNAT SMAN 1 GADINGREJO SMAN 1 GUNUNG ALIP SMAN 1 PAGAR DEWA
85. 86.
7
No.
PROVINSI Selatan
KABUPATEN/KOTA Kab. Empat Lawang Kab. Lahat Kab. Oku Selatan Kota Palembang
NAMA PESERTA 87. 88. 89. 90.
SEPTARIA BAMBANG SUSILO ELVIA TRI AIRINA MIRDA SILVIA
INSTANSI BALAI SMAN 3 TEBING TINGGI SMAN 1 MERAPI BARAT SMAN 1 MUARADUA SMA N 05 PALEMBANG a.n Kepala Kepala Bidang Fasilitasi Peningkatan Kompetensi,
Drs. Iwan Heryawan, M.Si. NIP. 196006091986031001
8
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM (SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)
Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage :www.p4tkipa.orgEmail :
[email protected]
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN INSTRUKTUR NASIONAL Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama
: ........................................
NIP
: ........................................
Jabatan
: ........................................
Instansi
: ........................................
No. Hp
: ........................................
Alamat Email
: ........................................
dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia)* untuk menjadi Instruktur Nasional kegiatan Guru Pembelajar. Demikian pernyataan ini saya buat mempertimbangkan segala konsekuensinya.
dengan
sebenar-benarnya
dengan
..............., ....................... 2016
................................................. *coret yang tidak perlu
9
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM (SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)
Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage :www.p4tkipa.orgEmail :
[email protected]
SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:………………………………..
NIP
: ………………………………..
Jabatan
: ………………………………..
Instansi
: ………………………………..
No Hp
: ………………………………..
Email
: ………………………………..
Dengan ini merupakan atasan langsung dari : Nama
: ………………………………..
NIP
: ………………………………..
Instansi
: ………………………………..
dengan ini mengijinkan nama tersebut untuk menjadi Instruktur Nasional pada Kegiatan Guru Pembelajar Tahun 2016. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mempertimbangkan segala konsekuensinya. ..........................., ....................... 2016
..............................................................
10
F.06/DATIN/2015 1 Januari 2015
BIODATA PESERTA Pelatihan Instruktur Nasional (IN)/Mentor Guru Pembelajar Ibis Hotel Trans Studio, Bandung Tanggal, 21 s.d. 30 Juli 2016 Perhatian : Isilah data diri anda secara lengkap, gunakan huruf kapital, beri tanda ceklis (√ ) pada kotak yang sesuai!
Gelar N a m a / Jenis kelamin
:
Tempat tanggal lahir
:
NIP/Pangkat/ Golongan
:
NUPTK
:
Pendidikan terakhir/ tahun lulus
:
Jenjang
:
Jurusan / Tempat
:
Agama
:
Jabatan
:
NPWP
:
Unit Kerja / Sekolah
:
Alamat Unit Kerja / Sekolah
:
Desa / Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kab / Kodya
:
Propinsi
:
Telp. & Fax Instansi
:
Alamat Rumah
:
Telepon / HP
:
E-mail
: :
Alumni PPCKS
:
L/P
/ /
Kode Pos :
(Nama Diklat/lamanya /tahun)
................................, ……………………….. 2016 Peserta,
'…………………………………………………….
3x4 atau 4x6
