15/10/2013
Kwaliteit en Patiëntveiligheid Prof. Dr. Frank Rademakers – hoofdgeneesheer UZ Leuven Drs. Lieven Mangelschots – diensthoofd kwaliteitsmanagement UZ Leuven
Inleiding Rapport van het ‘Institute of Medicine’ (IOM) uit 1999: “To err is human: Building a safer health system” (www.iom.edu/Reports/1999/To-Err-is-Human-BuildingA-Safer-Health-System.aspx)
Een strategie aanbieden om het aantal vermijdbare medische fouten te reduceren.
1
15/10/2013
Type “adverse events”
2
15/10/2013
Ernst van ‘adverse events’
Adverse events in health care: a literature review. Brady A-M et al. J Nurs Manag 2009;17:155-64
3
15/10/2013
Veiligheidsmanagementsysteem Incidenten en bijna-incidenten zijn helaas niet te vermijden, maar we kunnen ze gebruiken om bepaalde zwaktes in de zorgverlening (‘error traps’) te detecteren en te analyseren Via verbeteracties werken we vervolgens aan deze zwaktes
Stap 1: Informatie verzamelen over incidenten • meestal via vrijwillige rapportering door zorgverleners (PiMS)
Stap 2: Incidenten analyseren • analyse door een groep van experten - basisoorzaken identificeren (RCA) - preventieve maatregelen formuleren
Stap 3: Verbeteracties opzetten • incidentspecifieke als systeemgerichteverbeteracties Stap 4: Feedback en rapportage
RCA: PRISMA methodologie
4
15/10/2013
UZ Leuven visie op PiMS • Anoniem melden is mogelijk • Behandeling van de meldingen: – Vertrouwelijk – onafhankelijk van hiërarchie – belangenconflicten weren • Niet sanctionerend beleid
Waarom kan het mislopen? Reason’s “Swiss cheese” model of accident causation
Some holes due to active failures
Losses
Hazards
Other holes due to latent conditions
Successive layers of defences, barriers and safeguards
5
15/10/2013
Een definitie van “human error” is “human nature” of “ Doing the wrong thing when meaning to do the right thing.” (James Reason)
Casus • Een 38-jarige vrouw wordt opgenomen op de spoedgevallendienst met een rode & jeukende rash over het gehele lichaam (sinds 30 min). Ze heeft ook moeilijkheden met ademen & is fel gezwollen in het aangezicht. De patiënte is al meermaals opgenomen geweest met ernstige allergische reacties. • De verpleegkundige trekt 10 ml 1:10,000 adrenaline (epinephrine) op in een spuit, legt deze bedside, klaar om te gebruiken van zodra de arts dit nodig acht. • In tussentijd is de arts een perifeer intraveneus infuus aan het plaatsen bij deze patient.
6
15/10/2013
Casus • De arts merkt de spuit met heldere vloeistof op en gaat er vanuit dat het een fysiologische oplossing is; hij gebruikt deze spuit om de IV-lijn te flushen; • Er is geen communicatie tussen de arts & verpleegkundige op dit ogenblik; • De patient voelt zich plots slecht, is angstig en tachycard; ze verliest snel bewustzijn & er zijn geen pulsaties voelbaar; • Patiënt is in ventriculaire tachycardie en de reanimatie wordt gestart. aanbevolen dosis adrenaline (epinephrine) bij anaphylaxis is 0.3 - 0.5 mg IM, deze patient kreeg 1mg IV toegediend
Welke zaken hebben bijgedragen tot dit medicatie-incident? • Assumpties; • Gebrek aan communicatie; • Geen correcte labelling van de spuit; • Het toedienen van een substantie zonder voorafgaande controle & wetende wat de substantie is; • Onbehoedzaam omgaan met hoog-risico medicatie;
Hoe kon dit voorkomen worden? • Correcte identificatie van de spuit; • Weten wat je toedient; • Efficiënte communicatie; • Controle net vóór toediening; • Bedside scanning;
7
15/10/2013
Hoe zou u “Kwaliteit” omschrijven?
Tweede rapport van het IOM uit 2001: “Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century” (www.iom.edu/Reports/2001/Crossing-the-Quality-ChasmA-New-Health-System-for-the-21st-Century.aspx) ‘Redesign’ van het gezondheidssysteem om de zorgverlening te verbeteren.
We know what good health care is……….. ………………that’s not the problem.
The challenge is to close the gap, the “chasm”, between what we know to be good care & the care that people actually receive.
8
15/10/2013
Definitie Kwaliteit • De definitie van kwaliteit is sterk afhankelijk van de omgeving en het moment, en varieert daarom sterk • in extremis wordt de kwaliteitsdefinitie zelfs afhankelijk gesteld van de invulling die ieder individu eraan geeft • Meer pragmatisch kan men stellen dat kwaliteit op ieder moment en voor elk aspect van onze zorgverlening de realisatie is van meetbare doelstellingen die in een continu verbeterproces betrokken zijn.
Kwaliteitsmeting in ziekenhuizen publieke verantwoording
doel :
kwaliteitszorg CQI proces verbetering PDCA cyclus
meting - interne nulmeting - externe benchmarking
9
15/10/2013
• door een maximaal decentrale verankering van de kwaliteit in de dagdagelijkse processen & organisatie via geïntegreerde registratie van kwaliteitsparameters, automatische feedback van kwaliteitsindicatoren en lokale en specifieke centrale verbeter- of onderhoudprojecten. • elkaar opvolgende specifieke projecten die decentraal verankerd worden in de ziekenhuisstructuur; niet via een allesomvattend kwaliteitsproject • uiteindelijk resultaat is een ziekenhuisbreed kwaliteitssysteem en kwaliteitsstreven dat kwaliteit van zorg garandeert op ieder niveau; dat (als het ware automatisch) certificatie en accreditatie oplevert.
Kwaliteitsindicatoren Classificatie indicatoren – Structuur – Proces – Uitkomst IOM Safety – Effectiveness Efficiency – Timeliness Patient centeredness - Equity
Criteria voor indicatoren
10
15/10/2013
Prioritizing quality indicator development across the healthcare system: identifying what to measure. Evans SM et al. Intern Med J 2009;39:648-54
Gebruik van indicatoren • kwaliteit van zorgverlening meten • kwaliteitsbevorderende activiteiten stimuleren • verschillende instellingen vergelijken (benchmarking) • overheid ondersteunen bij bepalen van beleid • patiënten ondersteunen bij hun keuze van zorgverleners (mits “public reporting”)
Public Reporting Gangbare praktijk in verschillende landen; (o.a. USA, UK, Frankrijk, Duitsland)
Zelden om wetenschappelijke redenen, maar eerder omwille van de vraag naar transparantie en rekenschap vanwege patiënten(organisaties), overheid en media; Bv.: Test Aankoop / ViP² / ………..
11
15/10/2013
Public Reporting Sterftecijfer: • Ziekenhuisbreed: Dr. Foster (internationaal)
Pijn: • pijnmetingen/dag • Pat.tevredenheidsenquete
Start & Stop profylactisch antibiotica bij knie- & heupprothese volgens richtlijnen Doorligwonden: prevalentie in ZH MRSA: verworven MRSA
Acuut Myocard Infarct: • Aspirine / Bètablokker / ACEinhibitor / Statine voorgeschreven bij ontslag Heupoperatie na trauma binnen de 24u & 48u na opname
Handhygiëne: verbruik handalcoholgel
Patiënttevredenheidsenquête: • Algemene tevredenheid • Zou U het ziekenhuis aanraden? (NPS)
AMI aspirine
12
15/10/2013
Bèta blokker
Vernieuwd Toezichtsmodel
Zorginspectie Vlaamse Overheid
13
15/10/2013
Vernieuwd toezichtsmodel • Zorginspectie is gestart met een vernieuwd toezichtsmodel ter vervanging van de vroegere ‘visitatie’ifv de erkenning van een ziekenhuis • focus op nalevingstoezicht & gericht op zorgtrajecten • per zorgtraject: eisenkader opgesteld met diverse eisen cruciaal voor kwaliteit van zorg • doelstelling: expliciteren waaraan een ziekenhuis moet voldoen aangaande cruciale kwaliteit van zorg toetsing o/d werkvloer • 1 zorgtraject is reeds uitgewerkt: ie. Chirurgisch Zorgtraject met 4 onderdelen: C-dienst en chirurgisch dagziekenhuis / operatiekwartier / centrale sterilisatie / hemovigilantie
Vernieuwd toezichtsmodel
Opbouw van het eisenkader – Juridische erkenningsnormen cruciaal voor kwaliteit van zorg : soms verduidelijking/concretisering nodig van de norm (niet in tegenspraak met de ratio legis, gebaseerd op evidentie & transparant voor de sector – Internationale guidelines – Gevalideerde en haalbare standaarden (bijkomende eisen) Een aantal universitaire normen ook voorwaarde voor algemene ziekenhuizen. Uit ongeveer 370 eisen, is één derde opgenomen in het inspectie instrument.
14
15/10/2013
Toekomstige eisenkaders – Internistische patiënt en kritieke diensten (eerstvolgend) » » » » »
D dienst en het niet chirurgisch dagziekenhuis Spoed en MUG IZ Sterilisatie van endoscopische instrumenten Ziekenhuisapotheek
– Moeder en kind – Geriatrische- en revalidatie patiënt – Psychiatrische patiënt Daarnaast 3 gespecialiseerde zorgtrajecten: Cardiologische patiënt - Oncologische patiënt & Dialysepatiënt
JCI - Accreditering
Joint Commission International
JCI accreditering • Joint Commission International (JCI) accreditering • Outcome in relatie tot accreditering • Ervaring UZ Leuven met JCI accreditering
15
15/10/2013
Accrediteringsprincipe • Externe aftoetsing naar compliantie van het ziekenhuis met gepubliceerde omschreven standaarden/normen met als finaliteit het stimuleren van een continue verbetering van de gezondheidszorg kwaliteit => gaat na of er in het ziekenhuis een cultuur heerst die continu patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg opvolgt en verbetert => gaat na of de zorg reproduceerbaar is op een adequate en veilige manier
JCI Standaard • Definieert structuren en processen die dienen aanwezig te zijn of performantiecriteria waaraan dient voldaan te worden om als ziekenhuis veilige en hoog kwalitatieve zorg en dienstverlening te kunnen aanbieden • Elke standaard (300) : - vertrekt van een doelstelling - omvat minstens één meetbaar element (in totaal 1300) • Accreditering op basis van scoring (10-5-0) van de standaarden voornamelijk aan de hand van “patient tracers” doorheen het ziekenhuis
Standard AOP.1.4.1: The initial medical and nursing assessments are completed within the first 24 hours after the patient’s admission as an inpatient or earlier as indicated by the patient’s condition or hospital policy. Intent of AOP.1.4.1 The initial medical and nursing assessments are completed within 24 hours of admission to the organization and available for use by all those caring for the patient. When the patient’s condition indicates, the initial medical and/or nursing assessment are conducted and available earlier. Thus, emergency patients are assessed immediately, and policy may define that certain other patient groups are assessed sooner than 24 hours. When the initial medical assessment is conducted in a physician’s private office or other outpatient setting prior to care in the organization as an inpatient, it must be within the previous 30 days. If at the time of admission as an inpatient the medical assessment is more than 30 days old, the medical history must be updated and the physical examination repeated. For medical assessments conducted within 30 days prior to admission, any significant changes in the patient’s condition since the assessment are noted at admission. This updating and/or re-examination can be accomplished by any qualified individual.
16
15/10/2013
Standard AOP.1.4.1: The initial medical and nursing assessments are completed within the first 24 hours after the patient’s admission as an inpatient or earlier as indicated by the patient’s condition or hospital policy. Measurable Elements of AOP.1.4.1 ❏ 1. The initial medical assessment is conducted within the first 24 hours of admission as an inpatient or earlier as indicated by the patient’s condition or hospital policy. ❏ 2. The initial nursing assessment is conducted within the first 24 hours of admission as an inpatient or earlier as indicated by the patient’s condition or hospital policy. ❏ 3. Initial medical assessments conducted prior to admission to inpatient status, or prior to an outpatient procedure in the organization, are no older than 30 days, or the medical history has been updated and the physical exam repeated. ❏ 4. For any assessment less than 30 days old, any significant changes in the patient’s condition since the assessment are noted in the patient’s record at the time of admission to inpatient status.
JCI accreditering • Joint Commission International (JCI) accreditering • Outcome in relatie tot accreditering • Ervaring UZ Leuven met JCI accreditering
Patient
Organization
17
15/10/2013
JCI accreditation standards for hospitals, 4th Edition
Patient
Organization
• Patient Safety (IPSG)
• Quality Improvement and Patient Safety (QPS)
• Access and Continuity to Care (ACC) • Prevention and Control of Infections (PCI) • Patient and Family Rights (PFR) • Assessment of Patients (AOP)
• Governance, Leadership and Direction (GLD)
• Care of Patients (COP)
• Facility Management and Safety (FMS)
• Anesthesia and Surgical Care (ASC)
• Staff Qualifications and Education (SQE)
• Medication Management and Use (MMU) • Mgmt of Communication and Information (MCI) • Patient and Family Education (PFE)
INK model als basis voor een geïntegreerd kwaliteitsbeleid (Instituut Nederlandse Kwaliteit) (cfr. EFQM = European Foundation for Quality Management) Management van medewerkers
Leiderschap
Strategie en beleid
Waardering door medewerkers
Management van (zorg) processen
Management van middelen
Waardering door patiënten
Eindresultaten en transparantie
Waardering door maatschappij
Organisatie
Resultaat Verbeteren en vernieuwen
JCI standaarden in het INK model SQE medewerkers GLD Governance Leadership and Direction
QPS - MCI Q-BSC Risk- mngmt FMS - PCI middelen
SQE QPS Zorgproces IPSG ACC AOP COP ASC MMU PFR PFE
PFE PFR QPS - MCI
Zorgproces PCI QPS
QPS - MCI
Organisatie
Resultaat Verbeteren en vernieuwen
18
15/10/2013
Patient
Organization
• Patient Safety (IPSG)
• Quality Improvement and Patient Safety (QPS)
• Access and•Continuity Planning to Care (ACC)
• Prevention and Control of Infections (PCI)
Orientation Education • Patient and•Family Rightsand (PFR) • Governance, Leadership and Direction • Medical Staff • Assessment of Patients (AOP) (GLD) • Nursing Staff • Care of Patients (COP) • Facility Management and Safety (FMS) • Other Health Professional Staff • Anesthesia and Surgical Care (ASC)
• Staff Qualifications and Education (SQE)
• Medication Management and Use (MMU) • Mgmt of Communication and Information (MCI) • Patient and Family Education (PFE)
Staff Qualifications and education • “Primary source verification, credentialing and privileging”
– medische staf – verpleegkundigen en paramedici – bronverificatie diploma en bijkomende opleidingen • Jaarlijkse evaluatie van personeel (klinische performantie) • Opleiding van personeel – o.a. tweejaarlijkse opleiding en certificaat voor BLS
Patient
Organization
• Patient Safety (IPSG)
• Quality Improvement and Patient Safety (QPS)
• Access and Continuity to Care (ACC) • Prevention and Control of Infections (PCI) • Patient and Family Rights (PFR) • Assessment of Patients (AOP)
• Governance, Leadership and Direction (GLD)
• Care of Patients (COP)
• Facility Management and Safety (FMS)
Leadership and Planning • Anesthesia •and Surgical Care
• Fire Safety and Education • Staff Qualifications
• Safety and Security • Medication Management and Use • Hazardous Materials • Patient and Family Education (PFE) • Emergency Management
• Medical Equipment • Mgmt of Communication and Information • Utility Systems • Staff Education
19
15/10/2013
Patient
Organization
• Patient Safety (IPSG)
• Quality Improvement and Patient Safety
• Identify Patients Correctly : dubbele ID • Access and Continuity to Care • Prevention and Control of Infections • Improve Effective Communication : “write and read back” • Patient and Family Rights • Governance, Leadership and Direction • Improve the Safety of High-Alert Medications : • Assessment of Patients • Facility Management and Safety geconcentreerde electrolyt-oplossingen, insulines, heparines
• Ensure Correct-Site, Correct-Procedure, Correct-Patient Surgery • Care of Patients • Staff Qualifications and Education • Reduce the Risk of Health Care-Associated Infections : handhygiëne • Anesthesia and Surgical Care • Mgmt of Communication and Information • Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls • Medication Management and Use (MMU) • Patient and Family Education (PFE)
JCI accreditering • Joint Commission International (JCI) accreditering • Outcome in relatie tot accreditering • Ervaring UZ Leuven met JCI accreditering
Ervaring met JCI accreditering • vertrekt van patiëntenzorg « op de vloer » => logisch, herkenbaar, geen regelneverij, motiverend • hanteert meetbare, als zinvol ervaren standaarden => objectieve score gebaseerd op significante staalgrootte • ook aandacht voor veiligheidsaspecten bezoeker/medewerker • ziekenhuisbreed karakter • professionalisme van ervaren opgeleide JCI auditeurs • focus voornamelijk op patiëntveiligheid: « geen goede zorg zonder veilige zorg » « veilige zorg niet noodzakelijk goede zorg »
20
15/10/2013
Ervaring UZ Leuven met JCI accreditering Conclusies • Accrediteringstraject zeer positieve ervaring • Vormt een hulp bij een gestructureerd veiligheidsbeleid – identificatie van voor verbetering vatbare elementen – belang van externe druk voor « change management » – focus op prioritair in te voeren innovaties • Motiverend voor medewerkers => Helpt zaken te realiseren, stimuleert de bredere CQI cultuur
Dank voor uw aandacht
Prof. Dr. Frank Rademakers Drs. Lieven Mangelschots
21
