2012, No d. bahwa usulan tarif layanan Badan Layanan Umum Badan Pengusahaan Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam, telah dibahas d

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA No.981, 2012

KEMENTERIAN KEUANGAN. Kawasan. Bebas. Batam.

Tarif.

Layanan.

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 153/PMK.05/2012 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM BADAN PENGUSAHAAN KAWASAN PERDAGANGAN BEBAS DAN PELABUHAN BEBAS BATAM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang

:

a. bahwa Badan Pengusahaan Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam telah ditetapkan sebagai Instansi Pemerintah yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2011; b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 6 ayat (1) huruf b Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Keuangan pada Badan pengusahaan Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam, Badan Pengusahaan Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam mengusulkan tarif layanan kepada Menteri Keuangan melalui Dewan Kawasan; c. bahwa Ketua Dewan Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam melalui Surat Nomor: 17/KA-DK/BBK/V/2012 tanggal 21 Mei 2012, telah mengajukan usulan tarif layanan Badan Layanan Umum Badan Pengusahaan Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam;

www.djpp.depkumham.go.id

2012, No.981

2

d. bahwa usulan tarif layanan Badan Layanan Umum Badan Pengusahaan Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam, telah dibahas dan dikaji oleh Tim Penilai; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Badan Pengusahaan Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam; Mengingat

:

1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Keuangan pada Badan Pengusahaan Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5196); MEMUTUSKAN:

Menetapkan

:

PERATURAN MENTERI KEUANGAN TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM BADAN PENGUSAHAAN KAWASAN PERDAGANGAN BEBAS DAN PELABUHAN BEBAS BATAM. Pasal 1

Tarif layanan Badan Layanan Umum Badan Pengusahaan Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam (Badan Pengusahaan) adalah imbalan atas jasa layanan yang diberikan oleh Badan Layanan Umum Badan Pengusahaan.


3

2012, No.981

Pasal 2 Tarif layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1, terdiri dari: a.

Tarif Pelabuhan Laut;

b.

Tarif Pemukiman Lingkungan dan Agribisnis;

c.

Tarif Rumah Sakit;

d.

Tarif Sarana Prasarana;

e.

Tarif Bandar Udara; dan

f.

Tarif Air Bersih. Pasal 3

Tarif layanan Badan Layanan Umum Badan Pengusahaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. Pasal 4 (1) Badan Pengusahaan dapat memberikan tarif khusus dari tarif Sarana Prasarana untuk kegiatan non bisnis dan sosial kepada pengguna layanan. (2) Pengguna layanan yang dapat diberikan tarif khusus dari tarif Sarana Prasarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikelompokkan sesuai dengan bentuk kelembagaannya sebagai berikut: a. Kategori I, meliputi Swasta, Instansi Pemerintah Pusat, Instansi Pemerintah Daerah, BUMN, BUMD, Badan Hukum yang dimiliki Negara; b. Kategori II, meliputi Yayasan, Koperasi, Lembaga Pendidikan Formal, Lembaga Pendidikan Non Formal, Organisasi Massa, Partai Politik; c. Kategori III, meliputi Lembaga Sosial, Lembaga Kemanusiaan, Lembaga Keagamaan; dan d. Kategori IV, meliputi Perorangan. (3) Besaran faktor penyesuaian layanan untuk kelompok jenis kegiatan non bisnis ditetapkan sebagai berikut: a. Kategori I, tarif diberikan paling rendah sebesar 60% (enam puluh persen) dari tarif Sarana Prasarana; b. Kategori II, tarif diberikan paling rendah sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif Sarana Prasarana; dan c. Kategori III, tarif diberikan paling rendah sebesar 40% (empat puluh persen) dari tarif Sarana Prasarana.


2012, No.981

4

(4) Besaran faktor penyesuaian layanan untuk kelompok jenis kegiatan sosial ditetapkan sebagai berikut: a. Kategori I, tarif diberikan paling rendah sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari tarif Sarana Prasarana; b. Kategori II, tarif diberikan paling rendah sebesar 20% (dua puluh persen) dari tarif Sarana Prasarana; dan c. Kategori III, tarif diberikan paling rendah sebesar 20% (dua puluh persen) dari tarif Sarana Prasarana. (5) Besaran faktor penyesuaian layanan perorangan ditetapkan sebagai berikut:

untuk

Kategori

IV

yaitu

a. Masyarakat Umum, sebesar 100% (seratus persen) dari tarif Sarana Prasarana; dan b. Pegawai Badan Pengusahaan, tarif diberikan paling rendah sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif Sarana Prasarana. (6) Kebijakan dan tata cara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan Pengusahaan dengan mengacu pada aspek kontinuitas dan pengembangan layanan, daya beli masyarakat, asas keadilan dan kepatutan, serta kompetisi yang sehat. Pasal 5 (1) Badan Layanan Umum Badan Pengusahaan dapat memberikan jasa layanan sesuai tugas pokok dan fungsinya kepada masyarakat berdasarkan kebutuhan dari pihak pengguna jasa melalui kontrak kerja sama. (2) Tarif jasa layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan berdasarkan kontrak kerja sama antara Kepala Badan Pengusahaan dengan pihak pengguna jasa. (3) Kepala Badan Pengusahaan wajib menyampaikan resume kontrak kerja sama dengan pihak pengguna jasa kepada Ketua Dewan Kawasan dan Menteri Keuangan. Pasal 6 (1) Badan Layanan Umum Badan Pengusahaan dapat melakukan Kerja Sama Operasional (KSO) dengan pihak lain untuk meningkatkan layanan jasa yang menjadi tugas pokok dan fungsinya kepada masyarakat. (2) Tarif layanan yang berasal dari KSO dengan pihak lain ditetapkan berdasarkan kontrak kerja sama antara Kepala Badan Pengusahaan dengan pihak lain.


2012, No.981

5

(3) Kepala Badan Pengusahaan wajib menyampaikan resume kontrak kerja sama kepada Ketua Dewan Kawasan dan Menteri Keuangan. (4) KSO sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak termasuk KSO pemanfaatan aset. (5) KSO pemanfaatan aset sebagaimana dimaksud pada ayat (4) mengacu kepada peraturan menteri keuangan mengenai tata cara pengelolaan aset pada Badan Pengusahaan Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam. Pasal 7 Penerimaan yang berasal dari layanan Badan Layanan Umum Badan Pengusahaan yang telah dipungut sebelum Peraturan Menteri ini berlaku, dicatat dan dilaporkan sebagai pendapatan Badan Layanan Umum Badan Pengusahaan. Pasal 8 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 3 Oktober 2012 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, AGUS D.W. MARTOWARDOJO Diundangkan di Jakarta pada tanggal 4 Oktober 2012 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, AMIR SYAMSUDIN


2012, No.981

6 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 153/pmk.05/2012 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM BADAN PENGUSAHAAN KAWASAN PERDAGANGAN BEBAS DAN PELABUHAN BEBAS BATAM

TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM BADAN PENGUSAHAAN KAWASAN PERDAGANGAN BEBAS DAN PELABUHAN BEBAS BATAM No. A

Jenis Layanan

Satuan

Tarif

Keterangan

PELABUHAN LAUT 1.

2.

3.

4.

5.

Tarif Dasar Pelayanan Jasa Labuh dan Tambat Kapal untuk Kapal Angkutan Laut Dalam Negeri a. Jasa Labuh 1) Kapal Niaga 2) Kapal Bukan Niaga b. Jasa Tambat 1) Dermaga (beton, besi, dan kayu) 2) Breasting dolphin dan pelampung 3) Pinggiran Tarif Dasar Pelayanan Jasa Labuh dan Tambat Kapal untuk Kapal Angkutan Laut Luar Negeri a. Jasa Labuh 1) Kapal Niaga 2) Kapal Bukan Niaga b. Jasa Tambat 1) Dermaga (beton, besi, dan kayu) 2) Breasting dolphin dan pelampung 3) Pinggiran

Per GT/kunjungan Per GT/kunjungan

Rp48,00 Rp24,00

Per GT/kunjungan Per GT/kunjungan Per GT/kunjungan

Rp39,00 Rp20,00 Rp12,00

Per GT/Kunjungan Per GT/Kunjungan

US $0.082 US $0.082

Per GT/eternal Per GT/eternal Per GT/eternal

US $0.088 US $0.043 US $0.014

Tarif Dasar Pelayanan Jasa Pemanduan untuk Kapal Angkutan Laut Dalam Negeri a. Tarif Tetap b. Tarif Variabel

Per Kapal/Gerakan Per GT Kapal/Gerakan

Rp40.000,00 Rp14,00

Tarif Dasar Pelayanan Jasa Pemanduan untuk Kapal Angkutan Laut Luar Negeri a. Tarif Tetap b. Tarif Variabel

Per Kapal/gerakan Per GT Kapal/gerakan

US $40.00 US $0.026

Tarif Dasar Pelayanan Jasa Penundaan untuk Kapal Angkutan Laut Dalam Negeri a.

Penundaan untuk Kapal Angkutan Laut Dalam Negeri di Perairan Wajib Pandu 1)

Kapal Ukuran s/d 3.500 GT a) Tarif Tetap

b) Tarif Variabel

Per kapal yang ditunda/jam Per GT kapal yang ditunda/jam Per kapal yang ditunda/jam

2)

Kapal Ukuran 3.501 s/d 8.000 GT a) Tarif Tetap

Per GT kapal yang ditunda/jam

Rp120.000,00 Rp8,00

Rp320.000,00 Rp8,00


2012, No.981

7

No.

Jenis Layanan

Satuan

Tarif

Keterangan

b) Tarif Variabel 3)

Kapal Ukuran 8.001 s/d 14.000 GT a) Tarif Tetap b) Tarif Variabel

4)

b) Tarif Variabel

b) Tarif Variabel

b) Tarif Variabel

b) Tarif Variabel

Rp1.000.000,00

Per kapal yang ditunda/jam Per GT kapal yang ditunda/jam

Rp1.000.000,00


Rp1.000.000,00


Rp1.200.000,00

Rp5,00

Rp5,00

Rp5,00

Kapal Ukuran di Atas 75.000 GT a) Tarif Tetap b) Tarif Variabel

b.


Rp8,00


8)

Rp600.000,00


7)


Rp8,00


6)

Rp500.000,00


5)


Penundaan Kapal Angkutan Laut Dalam Negeri di Luar Batas Perairan Wajib Pandu dan Perairan Pandu Luar Biasa 1) Dalam Keadaan Menggandeng / Menunda a) untuk kapal tunda ukuran s/d 800 PK b) untuk kapal tunda ukuran 801 s/d 1.200 PK c) untuk kapal tunda ukuran 1.201 s/d 2.200 PK d) untuk kapal tunda ukuran 2.201 s/d 3.500 PK e) untuk kapal tunda ukuran 3.501 s/d 5.000 PK 2) Dalam Keadaan Tidak Menggandeng/Menunda (Kosong) a) untuk kapal tunda ukuran s/d 800 PK

Rp5,00

Per kapal tunda/jam

Rp79.300,00

Per kapal tunda/jam

Rp113.100,00

Per kapal tunda/jam

Rp165.100,00

Per kapal tunda/jam

Rp218.400,00

Per kapal tunda/jam

Rp275.600,00

Per kapal tunda/jam

Rp68.900,00


2012, No.981

No.

Jenis Layanan

6.

b) untuk kapal tunda ukuran 801 s/d 1.200 PK c) untuk kapal tunda ukuran 1.201 s/d 2.200 PK d) untuk kapal tunda ukuran 2.201 s/d 3.500 PK e) untuk kapal tunda ukuran 3.501 s/d 5.000 PK Tarif Dasar Pelayanan Jasa Penundaan untuk Angkutan Laut Luar Negeri a.

8

Satuan

Tarif

Per kapal tunda/jam

Rp101.400,00

Per kapal tunda/jam

Rp123.500,00

Per kapal tunda/jam

Rp185.900,00

Per kapal tunda/jam

Rp202.800,00

Keterangan

Penundaaan untuk Kapal Angkutan Laut Luar Negeri di Perairan Wajib Pandu 1) Kapal ukuran s/d 3.500 GT a) Tarif tetap b) Tarif variabel 2)

b) Tarif variabel

b) Tarif variabel

b) Tarif variabel

b) Tarif variabel

US $600.00


US $750.00


US $1.100.00


US $1.200.00


US $1.400.00

US $0.008

US $0.008

US $0.008

Kapal ukuran 26.001 s/d 40.000 GT a) Tarif tetap b) Tarif variabel

7)


US $0.008

Kapal ukuran 18.001 s/d 26.000 GT a) Tarif tetap

6)

US $400.00


5)


US $0.008


4)

US $150.00


3)


US $0.005

Kapal ukuran 40.001 s/d 75.000 GT a) Tarif tetap b) Tarif variabel

US $0.004


2012, No.981

9

No.

Jenis Layanan 8)

b) Tarif variabel

7.

Tarif

Keterangan

Kapal ukuran diatas 75.000 GT a) Tarif tetap

b.

Satuan

Penundaan untuk Kapal Angkutan Laut Luar Negeri di Luar Penerimaan Wajib Pandu dan Perairan Pandu Luar Biasa 1) Dalam keadaan menggandeng/ menunda a) untuk kapal tunda ukuran s/d 800 PK b) untuk kapal tunda ukuran 801 s/d 1.200 PK c) untuk kapal tunda ukuran 1.201 s/d 2.200 PK d) untuk kapal tunda ukuran 2.201 s/d 3.500 PK e) untuk kapal tunda ukuran 3.501 s/d 5.000 PK 2) Dalam keadaan tak menggandeng/ menunda (kosong) a) untuk kapal tunda ukuran s/d 800 PK b) untuk kapal tunda ukuran 801 s/d 1.200 PK c) untuk kapal tunda ukuran 1.201 s/d 2.200 PK d) untuk kapal tunda ukuran 2.201 s/d 3.500 PK e) untuk kapal tunda ukuran 3.501 s/d 5.000 PK


US $1.600,00 US $0.004

Per kapal tunda/jam

US $94.00

Per kapal tunda/jam

US $135.00

Per kapal tunda/jam

US $194.00

Per kapal tunda/jam

US $253.00

Per kapal tunda/jam

US $334.00

Per kapal tunda/jam

US $81.00

Per kapal tunda/jam

US $121.00

Per kapal tunda/jam

US $147.00

Per kapal tunda/jam

US $225.00

Per kapal tunda/jam

US $298.00

- Kosong

Per box

Rp13.650,00

- Isi

Per box

Rp27.300,00

Per box

Rp20.475,00

Per box

Rp40.950,00

Per box

Rp715,00

Tarif Dasar Pelayanan Jasa Dermaga a.

Barang Dalam Kemasan 1)

Peti kemas di dermaga konvensional a) Ukuran 20’

b) Ukuran diatas 20’ - Kosong - Isi 2) b.

Palet dan unitisasi

Barang Tidak Dalam Kemasan 1)

Tidak menggunakan alat khusus/mekanis (conveyor/pipa/pompa/wheel loader dan sejenisnya)

Per ton/m3

Rp895,00

2)

Menggunakan alat khusus/mekanis (conveyor/pipa/ pompa/wheel loader dan sejenisnya)

Per ton/m3

Rp715,00


2012, No.981

No.

10

Jenis Layanan 3) 8.

Hewan (sapi, kerbau, kambing, babi, sejenisnya)

Tarif

Per ekor

Rp910,00

Per ton atau m3/hari

Rp195,00

Per ton atau m3/hari

Rp100,00

Per ekor/hari

Rp715,00

a) Kosong b) Isi c) Overheight/overlength/ overwidth

Per box/hari Per box/hari Per box/hari

Rp1.950,00 Rp3.900,00 Rp7.800,00

d) Peti kemas reefer e) Chassis

Per box/hari Per unit/hari

Rp7.800,00 Rp3.000,00

Per unit/hari ditambah tarif sesuai nomor c.1),a),b),c),d)

Rp3.000,00

a) Kosong

Per box/hari

Rp3.900,00

b) Isi

Per box/hari

Rp7.800,00

c) Overheight/overlength/ overwidth

Per box/hari

Rp15.600,00

Per box/hari Per unit/hari Per unit/hari ditambah tarif sesuai nomor c.2),a),b),c),d)

Rp15.600,00 Rp6.000,00 Rp6.000,00

a) s/d 3 ton

Per jam

Rp15.000,00

b) 3,5 ton s/d 7 ton c) 7,5 ton s/d 15 ton d) 16 ton s/d 25 ton

Per jam Per jam Per jam

Rp22.000,00 Rp30.000,00 Rp40.000,00

e) 26 ton ke atas

Per jam

Rp47.000,00

a) s/d 2 ton b) 2,5 ton s/d 3 ton c) 3,5 ton s/d 5 ton


Rp9.000,00 Rp12.500,00 Rp15.000,00

d) 5,5 ton s/d 7 ton e) 7,5 ton s/d 10 ton f) Di atas 10 ton


Rp17.000,00 Rp20.000,00 Rp25.000,00

Per jam Per jam

Rp8.000,00 Rp12.500,00

Keterangan

Tarif Dasar Pelayanan Jasa Penumpukan a. b.

Gudang Lapangan Non Petikemas 1) Barang umum/curah/pallet/ unitisasi 2)

c.

Hewan (sapi, kerbau, kambing, babi, dan sejenisnya)

Lapangan Petikemas 1)

Petikemas ukuran 20’

f) Chassis bermuatan 2)

Petikemas berukuran 40’

d) Peti kemas reefer e) Chassis f) Chassis bermuatan 9.

Satuan

Tarif Dasar Pelayanan Jasa Sewa Alat Mekanik dan Alat Lainnya a.

Tarif Pedoman Persewaan Alat-alat Mekanik 1) Crane darat (Mobile crane)

2)

3)

Forklift

Truck/truck trailer a) Kapasitas 3 ton (truk) b) Kapasitas 6 ton (truk)


2012, No.981

11

No.

Jenis Layanan c) d) e) f)

4) 5) 6) 7) b.

Kapasitas Kapasitas Kapasitas Kapasitas

3 ton (dump truk) 6 ton (dump truk) 10 ton (dump truk) 15 ton (trailer)

Satuan jam jam jam jam

Rp8.000,00 Rp11.000,00 Rp15.000,00 Rp21.000,00

g) Kapasitas 30 ton (trailer)

Per jam

Rp30.000,00

Truck crane kapasitas 6 ton Top Loader Tongkang Primover trailer kapasitas 30 ton

Per jam Per jam

Rp15.000,00 Rp30.000,00

Per m3 Per jam

Rp500,00 Rp21.500,00

Per unit/hari Per unit/bulan Per unit/tahun

Rp300,00 Rp6.000,00 Rp36.000,00

Imbalan jasa alat-alat mekanik milik/yang dikuasai badan usaha yang beroperasi dalam daerah pelabuhan 1) Forklift a) s/d 2,5 ton

b) 3 ton s/d 5 ton

c) Di atas 5 ton

Per Per Per Per

Per unit/hari Per unit/bulan

Rp10.000,00 Rp60.000,00

Per unit/hari

Mobile Crane a) Sampai dengan 3 ton

Rp1.000,00 Rp20.000,00 Rp120.000,00 Rp300,00

Per unit/bulan

Rp6.000,00

Per unit/tahun

Rp36.000,00

Per unit/hari Per unit/bulan

Rp600,00 Rp1.200,00

Per unit/tahun

Rp72.000,00

c) 8 ton sampai dengan 15 ton


Rp1.000,00 Rp20.000,00 Rp120.000,00

d) Di atas 15 ton


Rp1.500,00 Rp30.000,00 Rp180.000,00

b) 3,5 ton sampai dengan 7 ton

3)

Per unit/hari

Alat-alat lainnya

Keterangan

Rp500,00

Per unit/tahun Per unit/bulan Per unit/tahun 2)

Tarif

20% dari tarif persewaan alat yang berlaku

10. Tarif Dasar Pelayanan Jasa Peti Kemas a.

Peti kemas FCL Temasuk Uang dermaga 1) Menggunakan crane dermaga (peti kemas 20’) 2) Menggunakan crane dermaga (peti kemas 40’)

Per box

US $81.00

Per box

US $121.00


2012, No.981

No.

12

Jenis Layanan 3) 4) b.

Menggunakan crane kapal (peti kemas 20’) Menggunakan crane kapal (peti kemas 40’)

Satuan

Tarif

Per box

US $73.00

Per box

US $109.00

crane dermaga (peti

Per box

US $135.00

crane dermaga (peti

Per box

US $203.00

crane kapal (peti kemas

Per box

US $127.00


Per box

US $191.00

crane dermaga (peti

Per box

US $52.00

crane dermaga (peti

Per box

US $78.00


Per box

US $44.00


Per box

US $66.00

Keterangan

Peti kemas LCL Tidak termasuk uang dermaga 1) 2) 3) 4)

c.

Menggunakan kemas 20’) Menggunakan kemas 40’) Menggunakan 20’) Menggunakan 40’)

Peti kemas Transhipment Tidak termasuk uang dermaga 1) 2) 3) 4)

d.

e.

Menggunakan kemas 20’) Menggunakan kemas 40’) Menggunakan 20’) Menggunakan 40’)

Shifting peti kemas 1)

Menggunakan crane dermaga Per box

US $30.00

Per box

US $45.00

Per box

US $51.00

Per box

US $76.00

2)

a) Tanpa landing & reshipping operation (peti kemas 20’) b) Tanpa landing & reshipping operation (peti kemas 40’) c) Dengan landing & reshipping operation (peti kemas 20’) d) Dengan landing & reshipping operation (peti kemas 40’) Menggunakan crane kapal a) Tanpa landing & reshipping operation (peti kemas 20’) b) Tanpa landing & reshipping operation (peti kemas 40’) c) Dengan landing & reshipping operation (peti kemas 20’) d) Dengan landing & reshipping operation (peti kemas 40’)

Per box

US $23.00

Per box

US $35.00

Per box

US $43.00

Per box

US $64.00

Per unit

US $293.00

Uncontainerized cargo 1)

Uncontainerized cargo (tidak termasuk dermaga) a) Dibongkar ke atas chassis/trailer atau dimuat dari chasis/trailer pengguna jasa (berat kotor s/d 20 ton)


2012, No.981

13

No.

Jenis Layanan

Satuan

Tarif

Per unit

US $406.00

- Tanpa landing & reshipping operation

Per unit

US $293.00

- Dengan landing & reshipping operation

Per unit

US $436.00

- Tanpa landing & reshipping operation

Per unit

US $406.00

- Dengan landing & reshipping operation

Per unit

US $604.00

Transhipment (termasuk uang dermaga) a) Berat kotor s/d 20 ton b) Berat kotor 20 s/d 35 ton

Per unit Per unit

US $176.00 US $244.00

Lift On/Lift Off a) Berat kotor s/d 20 ton b) Berat kotor 20 s/d 35 ton

Per unit Per unit

Rp91.000,00 Rp136.000,00

b) Dibongkar ke atas chassis/trailer atau dimuat dari chassis/trailer pengguna jasa (berat kotor 20 s/d 35 ton)

Keterangan

c) Shifting (berat kotor s/d 20)

d) Shifting (berat kotor 20 s/d 35 ton)

2)

3)

4)

f.

Penumpukan Uncontainerized Cargo a) Berat kotor s/d 20 ton

Per unit/hari

Rp11.700,00

b) Berat kotor 20 s/d 35 ton

Per unit/hari

Rp23.400,00

Per box Per box

US $267.00 US $400.00

Per box Per box

US $333.00 US $499.00

Per box Per box

US $135.00 US $203.00

Per box

US $135.00

Per box

US $203.00

Per box

US $228. 00

Per box

US $341.00

Peti kemas overheight/over width/over length 1) FCL (termasuk uang dermaga) a) Peti kemas 20’ b) Peti kemas 40’ 2)

LCL (tidak termasuk uang dermaga) a) Peti kemas 20’ b) Peti kemas 40’

3)

4)

Transhipment (termasuk uang dermaga) a) Peti kemas 20’ b) Peti kemas 40’ Shifting peti kemas overheight/overwidth/overlength a) Tanpa landing/reshipping operation (peti kemas 20’) b) Tanpa landing/reshipping operation (peti kemas 40’) c) Dengan landing/reshipping operation (peti kemas 20’) d) Dengan landing/reshipping operation (peti kemas 40’)


2012, No.981

No.

Jenis Layanan g.

14

Satuan

Tarif

Keterangan

Membuka dan menutup Palka 1)

Peti kemas 20’

Per palka

US $48.00

2)

Peti kemas 40’

Per palka

US $48.00

Penumpukan 3) 4) 5)

Peti kemas kosong (peti kemas 20’) Peti kemas kosong (peti kemas 40’) Peti kemas isi (peti kemas 20’)

Per box/hari Per box/hari Per box/hari

Rp3.250,00 Rp6.500,00 Rp6.500,00

6) 7)

Peti kemas isi (peti kemas 40’) Peti kemas overheight/overwidth/ overlength (peti kemas 20’) Peti kemas overheight/overwidth/overlength (peti kemas 40’) Peti kemas reefer (peti kemas 20’) Peti kemas reefer (peti kemas 40’) Chassis kosong (peti kemas 20’) Chassis kosong (peti kemas 40’) Chassis bermuatan (peti kemas 20’)

Per box/hari Per box/hari

Rp13.000,00 Rp11.700,00

Per box/hari

Rp23.400,00

Per box/hari Per box/hari Per box/hari Per box/hari Per unit/hari (dikenakan tambahan tarif pada huruf 3), 5), atau 7) Per unit/hari (dikenakan tambahan tarif pada huruf 4), 6), atau 8)

Rp11.700,00 Rp23.400,00 Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00

8) 9) 10) 11) 12) 13)

14) Chassis bermuatan (peti kemas 40’)

Rp10.000,00

15) Barang umum

Dikenakan tarif penumpukan sesuai dengan tarif penumpukan gudang yang berlaku

h. Gerakan extra 1)

2)

i.

Per box Per box

Rp48.750,00 Rp72.800,00

Yang dikenakan dengan Transtainer atau Top Loader ditambah alat khusus/sling a) Peti kemas 20’ b) Peti kemas 40’

Per box Per box

Rp97.500,00 Rp146.250,00

Lift on atau lift off 1) 2) 3) 4) 5) 6)

j.

Yang dikenakan dengan Transtainer atau Top Loader tanpa alat khusus/sling a) Peti kemas 20’ b) Peti kemas 40’

Peti kemas isi (peti kemas 20’) Peti kemas isi (peti kemas 40’) Peti kemas kosong (peti kemas 20’) Peti kemas kosong(peti kemas 40’) Peti kemas overheight/ overwidth/ overlength (peti kemas 20’) Peti kemas overheight/ overwidth/ overlength (peti kemas 40’)

Per Per Per Per Per

box box box box box

Rp27.300,00 Rp40.950,00 Rp13.650,00 Rp20.800,00 Rp91.000,00

Per box

Rp136.500,00

Pembatalan muat


2012, No.981

15

No.

Jenis Layanan 1) 2) 3) 4)

Peti Peti Peti Peti

kemas kemas kemas kemas

isi (peti kemas 20’) isi (peti kemas 40’) kosong (peti kemas 20’) kosong (peti kemas 40’)

Satuan Per Per Per Per

box box box box

Tarif

Keterangan

Rp71.500,00 Rp107.250,00 Rp35.750,00 Rp53.950,00

11. Tarif Dasar Pelayanan Jasa Kapal Yacht dan Sejenisnya di Pelabuhan Nongsa Point Marina Teluk Senimba Batam a. b.

Tarif tambatan (Berthing Rates) Dalam Negeri Tarif tambatan (Berthing Rates) Luar Negeri

Per GT/etmal

Rp30,00

Per GT/etmal

US $0.05

Per m2/bulan

Rp160.000,00

Per m2/bulan Per m2/bulan

Rp160.000,00 Rp60.000,00

Per Per Per Per

Rp60.000,00 Rp60.000,00 Rp60.000,00 Rp200.000,00

12. Tarif Sewa Ruangan dan Insidentil Terminal Domestik Sekupang-Batam a.

Ruangan Perkantoran

b.

Ruang Usaha 1) 2) 3) 4) 5) 6)

c.

m2/bulan m2/bulan m2/bulan m2/bulan

Counter 1) 2)

d.

Perbankan Pertukaran Valuta Asing (Money Changer) Pertokoan Restoran Snack Shop/Snack Bar ATM Niaga Penjemputan

Per bulan Per Counter/jam

Rp300.000,00 Rp25.000,00

Minimal 2 jam

Taksi 1) 2)

Sur charge Sewa Pengkalan

13. Tarif Seaport Charge

Per trip Per hari/unit

Rp2.000,00 Rp2.000,00

Rupiah/orang/setiap kali masuk ke terminal penumpang

Rp5.000,00

Belum termasuk asuransi wajib Jasa Raharja

14. Tarif Pass Pelabuhan di Wilayah Kerja Kantor Pelabuhan Laut Otorita Batam a.

b.

Pass masuk teregistrasi 1)

Orang

Per orang sekali masuk

Rp500,00

2)

Sepeda motor, cikar, dokar, gerobak, dan sejenisnya

Per kendaraan berikut pengemudi/sekali masuk

Rp1.000,00

3)

Pick up, mini bus, sedan, jeep, dan sejenisnya

Rp1.500,00

4)

Truck, mobil box, bus, dan sejenisnya

5)

Trailler, truck gandengan, dan sejenisnya

Per kendaraan berikut pengemudi/sekali masuk Per kendaraan berikut pengemudi + kenek/ sekali masuk Per kendaraan berikut pengemudi + kenek/ sekali masuk Per orang sekali masuk

Rp1.000,00

Pass masuk tidak teregistrasi 1) Orang

Rp2.000,00 Rp2.500,00


2012, No.981

No.

Jenis Layanan

c.

d.

2)

Sepeda motor, cikar, dokar, gerobak, dan sejenisnya

3)


4)

Pick Up, Mini Bus, Sedan, Jeep dan Sejenisnya

Satuan

Tarif

Per kendaraan berikut pengemudi/sekali masuk Per kendaraan berikut pengemudi/sekali masuk Per kendaraan/sekali masuk

Rp2.000,00

Keterangan

Rp3.500,00 Rp3.000,00

Pass masuk tahunan 1) 2)

Orang Sepeda motor, cikar, dokar, gerobak, dan sejenisnya

Per orang /tahun Per kendaraan/tahun berikut pengemudi

Rp156.000,00 Rp312.000,00

3)


Per kendaraan/tahun berikut pengemudi

Rp468.000,00

4)

Truck, mobil box, bus, dan sejenisnya


Rp624.000,00

5)

Trailler, truck gandengan, dan sejenisnya


Rp1.560.000,00

Biaya registrasi tahunan 1) Orang 2) 3) 4) 5)

B

16

Per orang

Rp36.000,00

Sepeda Motor, Cikar, Dokar, Gerobak, dan sejenisnya Pick Up, Mini Bus, Sedan, Jeep dan Sejenisnya Truck, Mobil Box, Bus dan sejenisnya

Per kendaraan

Rp36.000,00

Per kendaraan

Rp60.000,00

Per kendaraan

Rp60.000,00

Trailler, Truck Gandengan dan sejenisnya

Per kendaraan

Rp60.000,00

Pengemudi memiliki pass pelabuhan Pengemudi memilik pass pelabuhan Pengemudi memiliki pass pelabuhan Pengemudi memiliiki pass pelabuhan

PEMUKIMAN LINGKUNGAN & AGRIBISNIS 1.

Tarif Sewa Lahan untuk Penempatan Reklame di Wilayah Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam a. Billboard 1) Wilayah I

2)

3)

a) Ukuran 3 x 4 M b) Ukuran 4 x 6 M c) Ukuran 4 x 8 M

Per tahun Per tahun Per tahun

Rp5.000.000,00 Rp8.000.000,00 Rp9.000.000,00

d) Ukuran 5 x 10 M

Per tahun

Rp11.000.000,00

e) Ukuran 6 x 12 M Wilayah II a) Ukuran 3 x 4 M

Per tahun

Rp12.000.000,00

Per tahun

Rp4.000.000,00

b) c) d) e)

Per Per Per Per

Ukuran Ukuran Ukuran Ukuran

4 4 5 6

x x x x

6M 8M 10 M 12 M

Wilayah III a) Ukuran 3 x 4 M b) Ukuran 4 x 6 M c) Ukuran 4 x 8 M

tahun tahun tahun tahun

Rp6.000.000,00 Rp7.000.000,00 Rp9.000.000,00 Rp10.000.000,00


Rp3.000.000,00 Rp5.000.000,00 Rp6.000.000,00


2012, No.981

17

No.

Jenis Layanan d) Ukuran 5 x 10 M e) Ukuran 6 x 12 M b.

Bando/portal 1) Wilayah I a) 1 Jalur b) 2 Jalur 2) Wilayah II a) 1 Jalur 3)

c.

d.

Rp8.000.000,00 Rp9.000.000,00

Per tahun Per tahun

Rp30.000.000,00 Rp60.000.000,00 Rp25.000.000,00

Per tahun

Rp50.000.000,00

a) 1 Jalur

Per tahun

Rp20.000.000,00

b) 2 Jalur

Per tahun

Rp40.000.000,00

Per tahun

Rp2.000.000,00

b) 4,1 – 7,9 m2 c) ≥ 8 m2 Wilayah II a) ≤ 4 m2

Per tahun Per tahun

Rp6.000.000,00 Rp8.000.000,00

Per tahun

Rp1.750.000,00

m2

Per tahun

Rp4.500.000,00

c) ≥ 8 m2

Per tahun

Rp6.000.000,00

Wilayah III a) ≤ 4 m2

Per tahun

Rp1.500.000,00

b) 4,1 – 7,9 M2 c) ≥ 8 m2

Per tahun Per tahun

Rp3.500.000,00 Rp4.500.000,00


Rp250.000,00 Rp200.000,00 Rp150.000,00

Keterangan

Banner/umbul-umbul 1) 2) 3)

e.

Per tahun Per tahun

Per tahun

b) 4,1 – 7,9 3)

Tarif

b) 2 Jalur Wilayah III

Neon box 1) Wilayah I a) ≤ 4 m2

2)

Satuan

Wilayah I Wilayah II Wilayah III

Keterangan lokasi 1) Wilayah I

Meliputi: Jalan Sudirman (ROW 200), Nagoya, Jodoh, Batu Ampar, Sei Panas, Baloi, dan sekitarnya, serta seluruh daerah dengan radius 150 meter dari simpang empat dan simpang tiga di wilayah kerja BP Batam kecuali kawasan Bandara, kawasan


2012, No.981

No.

18

Jenis Layanan

Satuan

Tarif

Keterangan Pelabuhan

2)

Wilayah II

3)

Wilayah III

Meliputi: Sekupang, Tiban, Muka Kuning, Tembesi, Batu Aji, Tanjung Uncang, Bengkong, Batu Besar, dan sekitarnya Meliputi: Nongsa, Kabil, Marina, Tanjung Riau, Tanjung Piayu, dan sekitarnya serta seluruh wilayah kerja BP Batam selain/kecuali Wilayah I dan Wilayah II tersebut di atas

2.

Tarif Sewa Kamar dan Kios di Rumah Susun Sewa Pekerja (RSSP) Badan Pengusahaan Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam a.

Tarif sewa kamar 1) Lantai 1

Per orang/bulan

Rp115.000,00

2)

Lantai 2

Per orang/bulan

Rp105.000,00

3) 4)

Lantai 3 Lantai 4

Per orang/bulan Per orang/bulan

Rp95.000,00 Rp85.000,00

b.

C

Tarif sewa kios 1) Rusun BIDA 2) Rusun BIDA 3) Rusun BIDA 4) Rusun BIDA RUMAH SAKIT 1.

Sekupang Ampar Kuning Kabil

Per Per Per Per

ruangan/bulan ruangan/bulan ruangan/bulan ruangan/bulan

Rp450.000,00 Rp400.000,00 Rp1.000.000,00 Rp1.000.000,00

Tarif Pelayanan di Instalasi Rawat Jalan (Poliklinik) Rumah Sakit Otorita Batam a.

Tarif pemeriksaan 1)

Biaya pendaftaran

2)

Pemeriksaan/konsultasi dokter spesialis Pemeriksaan/konsultasi dokter umum/dokter gigi Konsultasi gizi

3) 4) 5) 6)

Pemeriksaan bidan (khusus klinik BALOI) Pemeriksaan konsultasi spesialis dengan perjanjian/eksekutif

Per pasien/1 kali kunjungan Per pasien/1 kali kunjungan Per pasien/1 kali kunjungan Per pasien/1 kali kunjungan Per pasien/1 kali kunjungan Per pasien/1 kali kunjungan

Rp15.000,00 Rp35.000,00 Rp22.000,00 Rp11.000,00 Rp11.000,00 Rp104.000,00


2012, No.981

19

No.

Jenis Layanan 7) b.

Biaya ganti kartu

Satuan

Tarif

Per pasien/1 kali kunjungan

Rp5.000,00

Per pasien/1 kali kunjungan Per pasien/1 kali kunjungan

Rp17.000,00

Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan

Rp25.000,00

Per pasien/1 kali tindakan

Rp86.000,00


Rp64.000,00

Keterangan

Tarif poliklinik 1)

Poliklinik anak a) Imunisasi b) Inhalasi/nebulizer

2)

Rp30.000,00

Poliklinik bedah a) Perawatan luka -

Ganti balutan

-

Buka jahitan

-

Nekrotomi

-

Insisi drainase abses

Rp25.000,00 Rp80.000,00 Rp80.000,00

b) Vaskuler -

Injeksi scleroting agent

c) Urologi -

Pasang kateter dengan penyulit

-

Businasi

-

Sirkumsisi dewasa

-

Vasektomi (lokal)

Rp80.000,00 Rp460.000,00 Rp483.000,00

d) Degestif -

Anuskopi

-

Businasi anus

Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan

Rp80.000,00

Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan

Rp48.000,00

Rp80.000,00

e) Plastik -

Injeksi intralesi

-

Skin grafting

-

Roser plasti

-

Ekstraksi kuku

-

Debridemant luka bakar

Rp483.000,00 Rp230.000,00 Rp241.000,00 Rp80.000,00

f) Thorax -

WSD

-

Punksi pleura


Rp460.000,00


Rp322.000,00

Rp115.000,00

g) Tumor -

Ekstirpasi kista


2012, No.981

No.

20

Jenis Layanan -

Eksisi

Satuan

Tarif


Rp241.000,00


Rp80.000,00

Keterangan

h) Anak

3)

-

Businasi anus

-

Sirkunsisi anak

-

Pasang cup

-

Pasang double lumen cath

Poliklinik bedah orthopedi a) Perawatan luka/ganti verban b) Arthrosynthesis c) Buka gips d) Ekstraksi k-wire e) Injeksi intra artikuler f) Injeksi intra lesi

Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan

Rp517.000,00 Rp345.000,00 Rp35.000,00

Rp25.000,00 Rp113.000,00 Rp113.000,00 Rp64.000,00 Rp80.000,00 Rp48.000,00

g) Pemasangan gips -

-

-

4)

Back-slab 

Lengan



Tungkai

Rp121.000,00


Rp161.000,00


Rp241.000,00


Rp25.000,00

Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan

Rp38.000,00

Rp161.000,00

Sirkuler 

Lengan



Tungkai

Rp241.000,00

CTEV 

Unilateral



Bilateral

Rp322.000,00

Poliklinik bedah syaraf a) Ganti verban (rawat luka) b) Buka jahitan/heachting

5)


Rp25.000,00

Poliklinik gigi a) Tambal sementara -

Perawatan saluran akar

-

Open bour

-

Exterpasi

Rp36.000,00 Rp48.000,00


2012, No.981

21

No.

Jenis Layanan -

Pengisian saluran akar

b) Dental photo 1 region

Satuan

Tarif


Rp48.000,00


Rp48.000,00


Rp24.000,00


Rp25.000,00

Keterangan

Rp27.000,00

c) Tambal tetap -

Tambal amalgam

-

Tambal composite tanpa sinar

-

Tambal composite sinar

Rp59.000,00 Rp95.000,00

d) Bongkar tambalan -

Bongkar tambal silikat/amalgram Bongkar gigi palsu

-

Bongkar crouwn

Rp48.000,00 Rp48.000,00

e) Extracti (cabut gigi) -

Cabut gigi sulung

-

Cabut gigi tetap

-

Cabut gigi komplikasi

Rp84.000,00 Rp154.000,00

f) Inciasi abses -

Intra oral

-

Extra oral

g) Curatege per regio (1 sisi) h) Scaling satu rahang i) Upercolactomy j) Alveolectomy


Rp59.000,00 Rp98.000,00 Rp59.000,00 Rp78.000,00 Rp118.000,00 Rp118.000,00

k) Exterpasi mucocele -

Kecil

-

Besar


Rp165.000,00


Rp165.000,00


Rp470.000,00

Rp283.000,00

l) Exterpasi epulis -

Kecil

-

Besar

m) Ginggivectomy

Rp235.000,00 Rp235.000,00

n) Odontectomy -

Biasa

-

Dengan penyulit

Rp706.000,00


2012, No.981

No.

Jenis Layanan o) Inter dental wiring p) Apex resective q) Exterpasi kista radiculer r) Exterpasi granula s) Inter maxillary wiring t) Frenectomy u) Buka wiring v) Kontrol wiring w) Eksterpasi pulpa 6)

b) Injeksi pada sendi/intra curticuler c) Endoskopi d) BMP e) Pungsi cairan pleura f) Pungsi cairan asites g) Nekrotamie

Tarif

Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan

Rp353.000,00

Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan

Rp161.000,00


Rp30.000,00

Keterangan

Rp470.000,00 Rp588.000,00 Rp588.000,00 Rp706.000,00 Rp392.000,00 Rp95.000,00 Rp48.000,00 Rp56.000,00

Rp80.000,00 Rp900.000,00 Rp287.000,00 Rp115.000,00 Rp115.000,00 Rp80.000,00

Poliklinik jantung a) EKG b) Plebotomi c) Pemasangan TMP (ICU) d) Tindakan pericardio sintesis e) Trombolis

8)

Satuan

Poliklinik penyakit dalam/interna a) Biopsi jarum halus

7)

22

Rp80.000,00 Rp1.150.000,00 Rp862.000,00 Rp862.000,00

Poliklinik kebidanan a) Ganti balutan tanpa/dengan buka jahitan b) Ganti balutan + penyulit c) Pasang IUD d) Buka IUD e) Biopsi/ekstirpasi polip


Rp25.000,00 Rp33.000,00 Rp40.000,00 Rp44.000,00 Rp80.000,00


2012, No.981

23

No.

Jenis Layanan f) Pasang implant

Satuan

Tarif


Rp121.000,00

Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan

Rp87.000,00

Keterangan

g) Lepas implant -

Implanon

-

Norplant

h) Pap smear i) Immunisasi j) Hidrotubasi k) Insisi abses l) Pasang anting-anting-tindik telinga m) Hapus vagina/sekret n) Pasang desarium o) Sirkumsisi bayi perempuan 9)

Rp161.000,00 Rp40.000,00 Rp23.000,00 Rp161.000,00 Rp80.000,00 Rp48.000,00 Rp16.000,00 Rp29.000,00 Rp55.000,00

Poliklinik kulit dan kelamin a) Electro cauter/bedah listrik -

Ringan

-

Sedang

-

Berat

b) Pengambilan bubur jaringan c) Injeksi intralesi


Rp40.000,00 Rp161.000,00 Rp201.000,00 Rp17.000,00 Rp48.000,00

d) Enuclasi -

-

-

Komedo  Kecil 

Sedang



Besar


Rp33.000,00 Rp113.000,00 Rp161.000,00

Moloscum congiotum 

Kecil



Sedang



Besar


Rp64.000,00 Rp113.000,00 Rp161.000,00

Milia/steatocitoma 

Kecil



Sedang


Rp48.000,00 Rp113.000,00


2012, No.981

No.

24

Jenis Layanan 

Satuan

Tarif

Besar


Rp161.000,00

-

Punch biopsi

Rp48.000,00

-

Shave biopsi

Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan

Rp33.000,00

Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan

Rp48.000,00


Rp25.000,00

Keterangan

e) Biopsi

Rp80.500,00

f) Nekrotomi -

Ringan

-

Sedang

g) Incisi abses h) Piling i) Injeksi j) Ganti balutan

Rp80.000,00 Rp80.000,00 Rp80.000,00 Rp12.000,00 Rp25.000,00

10) Poliklinik mata a) Angkat benang kornea b) Angkat benang konjungtiva c) Angkat benang kelopak d) Ekstraksi korpus alienum mata (benda asing) e) Injeksi sub konjungtiva f) Injeksi I.M. g) Pengukuran tekanan suhu ocular h) Refraksi i) Goneoskopi j) Funduskopi (dengan midriasil) k) Autorefraktometri l) Slit lamp m) Test ischihara n) Test streskopi

Rp25.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00 Rp24.500,00 Rp12.000,00 Rp12.000,00 Rp12.000,00 Rp29.000,00 Rp17.000,00 Rp14.000,00 Rp12.000,00 Rp12.000,00 Rp12.000,00

11) Poliklinik paru a) Nebulizer b) Mantoux test c) Punksi pleura

Rp17.000,00 Rp115.000,00


2012, No.981

25

No.

Jenis Layanan d) Biopsi kelenjar getah bening e) Spirometri f) Biopsi pleura g) TTB (Tran Thorax Biopsi) h) BD Test (Broncho Dilatasi Test) i) Biopsi supervisial

Satuan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan

Tarif

Keterangan

Rp89.000,00 Rp57.000,00 Rp201.000,00 Rp161.000,00 Rp33.000,00 Rp121.000,00

12) Poliklinik rehabilitasi medik a) Latihan ringan b) Latihan sedang c) Latihan berat d) Latihan dengan alat e) Modalitas A (per alat per tempat) f) Modalitas B (per alat per tempat) g) Injeksi intra artikuler/steroid (per sendi) h) Pembuatan splint i) Nebulizer

Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan

Rp18.000,00


Rp80.000,00


13) Poliklinik syaraf a) Suntikan intra airtikular b) Injeksi anestesi lokal c) EEG (termasuk premedikasi)

Rp17.000,00 Rp240.000,00

14) Poliklinik THT a) Tindakan sederhana -

Telinga 

Ekstraksi serumen



Cuci telinga



Tampon telinga

 

Ekstraksi benda asing di telinga Tes vestibulum kobrak



Audiometri nada murni


Rp24.000,00 Rp24.000,00 Rp24.000,00 Rp46.000,00 Rp115.000,00 Rp50.000,00


2012, No.981

No.

26

Jenis Layanan -

-



Cuci hidung/nasal toilet

 

Pasang tampon anterior sederhana Angkat tampon anterior



Ekstraksi benda asing

Pengambilan sediaan apus tenggorok Ekstraksi benda asing

-


Rp24.000,00


Rp24.000,00


Rp115.000,00


Rp69.000,00

Rp70.000,00 Rp46.000,00 Rp58.000,00

Rp58.000,00

Tes alergi (Prick Test) 

-

Keterangan

Tenggorok



-

Tarif

Hidung



-

Satuan

Jenis bahan ekstrak hirup (14 item)  Jenis bahan ekstrak makanan (12 item)  Jenis bahan ekstrak hirup (14 item) dan jenis bahan ekstrak makanan (12 item) Aspira kista daun telinga + injeksi kenacort Pemeriksaan telinga dengan mikroskop Pemeriksaan dengan alat endoskopy

Rp115.000,00 Rp210.000,00

Rp90.000,00 Rp120.000,00

b) Tindakan kecil -

Insisi abses preaurikuler/mastoid Ekstirpasi jar. Granulasi liang telinga Insisi + kuret perikondritis telinga Pasang anting-anting Pasang tampon anterior hidung + komplikasi (lubang single) Cabut tampon anterior hidung + komplikasi (lubang single) Pasang tampon anterior hidung + komplikasi (double) Cabut tampon anterior hidung + komplikasi (double) Insisi + drainase abses septum hidung Biopsi tumor superfisial Insisi + drainase abses peritonsiler

Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan

Rp138.000,00 Rp138.000,00 Rp138.000,00 Rp48.000,00 Rp115.000,00 Rp69.000,00 Rp150.000,00 Rp115.000,00 Rp138.000,00 Rp138.000,00 Rp173.000,00


2012, No.981

27

No.

Jenis Layanan -

Elektrokauter bipolar (faring)

-

Ekstirpasi aterom/kista/lipoma keloid pada wajah Nasofaringroskopi/nasoendosk opi Nasofaringroskopi/nasoendosk opi + Biopsi Parasentase gendang telinga

-

Tes kesetimbangan (es kalori bitermal) Pasang tampon posterior hidung (Belloque) Cabut tampon posterior hidung (Belloque) Nasofaring/nasoendoskopi + monitor Nasofaring/nasoendoskopi + monitor + cetak gambar Pemeriksaan telinga pakai mikroskop Aspirasi rista daun telinga + injeksi kenacore

Satuan

Tarif

Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan

Rp104.000,00


Rp8.500,00

Keterangan


15) Poliklinik umum a) Injeksi IM b) Medical check up - Pemeriksaan medical Klasifikasi A  Pemeriksaan fisik, anemnesa, & kesimpulan  Pemeriksaan mata 

Pemeriksaan THT



Pemeriksaan gigi



Pemeriksaan penunjang -



Pemeriksaan Thorax foto Pemeriksaan electro kardio gram Pemeriksaan triedmill

Pemeriksaan ultrasonografi tanpa film Pemeriksaan laboratorium: - Darah rutin + golongan darah - Urine rutin, faeces rutin

Rp1.399.000,00 Per pasien/1 paket

Rp22.000,00


Rp35.000,00


Rp65.000,00


Rp35.000,00 Rp22.000,00

Rp30.000,00 Rp300.000,00 Rp55.000,00

Rp55.000,00 Rp43.000,00


2012, No.981

No.

28

Jenis Layanan

Satuan

-


Rp130.000,00


Rp121.000,00

Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 paket

Rp159.000,00

-

Kimia darah: SGOT, SGPT, B. Total, Alk.Phospat (LFT) Ureum, creatinin (fungsi ginjal/FRT), asam urat Cholesterol, triglyseride, Prot. Total HDL/LDL

-

-



Gula darah nuchter & 2 jam PP - Serologi: HbsAg, Anti HbsAg Pendaftaran dan dokumen



Servis pelayanan

Pemeriksaan medical Klasifikasi B  Pemeriksaan fisik, anemnesa, & kesimpulan  Pemeriksaan mata 

Pemeriksaan THT



Pemeriksaan gigi






Pemeriksaan Thorax foto - Pemeriksaan electro kardio gram Pemeriksaan laboratorium: - Darah rutin + golongan darah - Urine rutin, faeces rutin - Kimia darah:    

SGOT, SGPT, B. Total, Alk.Phospat (LFT) Ureum, creatinin (fungsi ginjal/FRT), asam urat Cholesterol, triglyseride, Prot. Total Gula darah nuchter & 2 jam PP

Tarif

Keterangan

Rp100.000,00 Rp75.000,00 Rp110.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00 Rp934.000,00


Rp22.000,00

Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali pemeriksaan

Rp65.000,00

Per pasien/1 kali pemeriksaan

Rp130.000,00


Rp120.000,00


Rp159.000,00


Rp75.000,00

Rp35.000,00 Rp35.000,00 Rp22.000,00

Rp30.000,00

Rp55.000,00 Rp43.000,00


2012, No.981

29

No.

Jenis Layanan 

-



Serologi: HbsAg, Anti HbsAg Pendaftaran dan dokumen



Servis pelayanan

Pemeriksaan medical Klasifikasi C  Pemeriksaan fisik, anemnesa, & kesimpulan  Pemeriksaan mata 

Pemeriksaan Thorax foto - Pemeriksaan electro kardio gram Pemeriksaan laboratorium: - Darah rutin + golongan darah - Urine rutin -

Gula darah sewaktu

-

SGOT, SGPT

-

-

Per pasien/1 kali pemeriksaan Per pasien/1 kali pemeriksaan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 paket

Tarif

Keterangan

Rp110.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00 Rp489.000,00


Rp22.000,00


Rp65.000,00

Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali pemeriksaan Per pasien/1 kali pemeriksaan Per pasien/1 kali pemeriksaan Per pasien/1 kali pemeriksaan Per pasien/1 kali pemeriksaan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 paket

Rp55.000,00

Rp35.000,00




Satuan



Serologi: HbsAg, Anti HbsAg Pendaftaran dan dokumen



Servis pelayanan

Pemeriksaan medical Klasifikasi D  Pemeriksaan fisik, anemnesa, & kesimpulan  Pemeriksaan penunjang -

Pemeriksaan Thorax foto

-

Pemeriksaan laboratorium  Darah rutin 

Urine rutin



Tes kehamilan



VDRL



Pendaftaran dan dokumen



Servis pelayanan

Rp30.000,00

Rp18.000,00 Rp37.000,00 Rp75.000,00 Rp110.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00 Rp258.000,00


Rp22.000,00


Rp65.000,00

Per pasien/1 kali pemeriksaan Per pasien/1 kali pemeriksaan Per pasien/1 kali pemeriksaan Per pasien/1 kali pemeriksaan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan

Rp37.000,00 Rp18.000,00 Rp37.000,00 Rp37.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00


2012, No.981

No.

30

Jenis Layanan -

Pemeriksaan medical tenaga fungsional pelayaran  Pemeriksaan fisik, anemnesa, & kesimpulan  Pemeriksaan mata 

Pemeriksaan gigi



Pemeriksaan penunjang - Pemeriksaan Thorax foto - Pemeriksaan electro kardio gram - Pemeriksaan audiometri Pemeriksaan laboratorium



-

Darah rutin + golongan darah Urine rutin

-

Kimia darah 

   -

SGOT, SGPT, creatinin, VDRL  Gula darah nuchter & 2 jam PP Pendaftaran dan dokumen Sertifikat kesehatan pelayaran Servis pelayanan

Pemeriksaan medical calon karyawan/CPNS  Pemeriksaan fisik, anamnesa & kesimpulan  Pemeriksaan penunjang -



-

Pemeriksaan Thorax foto Pemeriksaan laboratorium: - Darah rutin -

Urine rutin

-

Tes narkoba






Servis pelayanan

Pemeriksaan medical standar

Satuan Per pasien/1 paket

Tarif

Keterangan

Rp624.000,00


Rp22.000,00

Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali pemeriksaan Per pasien/1 kali pemeriksaan Per pasien/1 kali pemeriksaan Per pasien/1 kali pemeriksaan Per pasien/1 kali pemeriksaan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 paket

Rp65.000,00

Rp35.000,00 Rp22.000,00

Rp30.000,00 Rp50.000,00

Rp55.000,00 Rp18.000,00

Rp150.000,00 Rp75.000,00 Rp12.000,00 Rp60.000,00 Rp30.000,00 Rp442.000,00


Rp22.000,00


Rp65.000,00

Per pasien/1 kali pemeriksaan Per pasien/1 kali pemeriksaan Per pasien/1 kali pemeriksaan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/ 1 paket

Rp37.000,00 Rp18.000,00 Rp210.000,00 Rp60.000,00 Rp30.000,00 Rp285.000,00


2012, No.981

31

No.

Jenis Layanan 

Rp22.000,00

Pemeriksaan Thorax foto Pemeriksaan laboratorium


Rp65.000,00

-

Per pasien/1 kali pemeriksaan Per pasien/1 kali pemeriksaan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan

Rp55.000,00

Per pasien/1 kali kunjungan

Rp15.000,00

Per pasien/1 kali kunjungan Per pasien/1 kali kunjungan Per pasien/1 kali kunjungan Per pasien/1 kali kunjungan

Rp32.000,00


Rp48.000,00

 


-

2.

Tarif


Pemeriksaan fisik, anamnesa & kesimpulan Pemeriksaan mata



Satuan

Darah rutin + golongan darah Urine rutin






Servis pelayanan

Tarif Pelayanan di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Otorita Batam a. Biaya pendaftaran b. Pemeriksaan dokter 1) Pemeriksaan dokter umum (jam kerja) 2) Pemeriksaan dokter spesialis (jam kerja) 3) Pemeriksaan dokter umum (diluar jam kerja) 4) Pemeriksaan dokter spesialis (diluar jam kerja)

Keterangan

Rp35.000,00

Rp18.000,00 Rp60.000,00 Rp30.000,00

Rp52.000,00 Rp40.000,00 Rp69.000,00

c. Tindakan dokter 1) Inhalasi/nebulizer 2) Airways definitif/ETT 3) Airways surgical/tracheostomi 4) Resusitasi jantung paru (termasuk intubasi) a) Umum (dokter datang ke tempat) b) Spesialis (dokter datang ke tempat) 5) Neddle Thorax/punksi Thorax 6) Pemasangan WSD 7) Pericardiosintesis 8) Akses vena sentral 9) Vena sectie 10) Kateter dengan penyulit


Rp80.000,00 Rp483.000,00



2012, No.981

No.

Jenis Layanan 11) Blaas punksi 12) Penanganan insisi 13) Avulsi kuku 14) Ekstraksi corpus alienum mata 15) Ekstraksi corpus alienum hidung 16) Ekstraksi corpus alienum telinga 17) Imobilisasi dengan spalk 18) Pemasangan ransel verban

32

Satuan

Tarif


Rp80.000,00


Rp35.000,00

Keterangan

Rp80.000,00 Rp80.000,00 Rp80.000,00 Rp80.000,00 Rp25.000,00 Rp29.000,00 Rp69.000,00

19) Jahit luka a) Tiga jahitan pertama b) Selanjutnya per jahitan 20) Debridemant luka bakar 0% - 20% a) Debridemant 21% - 40% b) Debridemant 41% - 60%

Rp9.000,00 Rp64.000,00 Rp137.000,00 Rp173.000,00

21) Pemasangan gips a) Back-slab - Lengan - Tungkai


Rp193.000,00


Rp258.000,00


Rp8.000,00

Rp258.000,00

b) Sirkuler - Lengan - Tungkai

Rp386.000,00

22) Perawatan luka lecet a) Kecil @ < 5 cm b) Sedang @ 5 – 10 cm c) Besar @ > 10 cm 23) Reposisi mandibulla 24) Reposisi caput kuman 25) Reposisi caput fekum 26) Partus normal 27) Irigasi mata

Rp13.500 Rp20.000,00 Rp80.000,00 Rp115.000,00 Rp172.000,00 Rp287.000,00 Rp6.000,00


2012, No.981

33

No.

Jenis Layanan 3.

Satuan

Tarif

Keterangan

Tarif Pelayanan Penunjang Diagnostik Elektromedik Rumah Sakit Otorita Batam a. U. S. G. (Kebidanan) 1)

USG 4 D a) Transvaginal

2)

USG 2 D a) Transvaginal

3)

Vaskuler/Doppler


Rp350.000,00

Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/1 kali tindakan

Rp250.000,00


Rp1.100.000,00


Rp950.000,00

Rp420.000,00 Rp55.000,00 Rp65.000,00 Rp200.000,00

b. U. S. G. (Radiologi/Penyakit dalam)

c.

1)

Abdomen

2)

Payudara

3)

Thyroid

4)

Guided biopsi

5)

Testis

6)

Soft Tissue

7)

Vaskuler/doppler

8)

Kepala bayi

EEG

d. Audiometri e.

Tread mill

f.

E. K. G.

g. Echo h. Vaskuler Echo i.

CTG

j.

Endoscopie 1) Elektif 2) Cito

k. Bronchoscopie 1) Elektif 2) Cito

Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp240.000,00 Rp50.000,00 Rp300.000,00 Rp30.000,00 Rp300.000,00 Rp240.000,00 Rp50.000,00

Rp1.376.000,00

Rp1.188.000,00


2012, No.981

No.

Jenis Layanan 4.

Tarif Pemakaian Peralatan Khusus a. Dalam RSOB 1) Monitor EKG / hari 2) Ventilator / hari 3) D. C. Shock / kardioversi 4) Infus pump / hari

34

Satuan

Tarif

Per pasien/hari

Rp50.000,00

Per pasien/hari

Rp450.000,00

Per pasien/1 kali tindakan Per pasien/hari

Rp100.000,00

Keterangan

Rp50.000,00

5) Syringe pump / hari

Per pasien/hari

Rp50.000,00

6) Suction pump / hari

Per pasien/hari

Rp50.000,00

7) Pulse oksiometri / hari

Per pasien/hari

Rp100.000,00

8) C. Pep

Per pasien/hari

Rp250.000,00

Per pasien/hari

Rp150.000,00 Deposit

Per pasien/hari

Rp1.350.000,00 Deposit

b. Luar RSOB / sewa alat 1) Monitor EKG / hari 2)

Ventilator / hari

3)

D. C. Shock / kardioversi

4)

Rp4.000.000,00 Rp15.000.000,00



Infus pump / hari

Per pasien/hari


5)

Syringe pump / hari

Per pasien/hari


6)

Suction pump / hari

Per pasien/hari


7)

Incubator portable / hari a) Dalam negeri

Per pasien/hari


b) Luar negeri

Per pasien/hari


8)

Pulse oksiometri / hari

Per pasien/hari


9)

C. Pep

Per pasien/1 kali pemakaian


10) Tandu tulang belakang


Rp50.000,00 Deposit

11) Tandu sekop


Rp50.000,00 Deposit

12) Tas resusitasi dan isi lengkap


Rp50.000,00 Deposit

13) Tas trauma


Rp50.000,00 Deposit

14) Bidai udara


Rp50.000,00 Deposit

15) Tabung oksigen + regulator / hari

Per pasien/hari

Rp4.000.000,00 Rp2.000.000,00 Rp2.000.000,00 Rp2.000.000,00

Rp10.000.000,00 Rp10.000.000,00 Rp1.000.000,00 Rp8.000.000,00

Rp300.000,00 Rp300.000,00 Rp300.000,00 Rp300.000,00 Rp300.000,00


Rp1.000.000,00


2012, No.981

35

No.

Jenis Layanan

5.

Satuan

Tarif

Keterangan

16) Kursi roda / hari

Per pasien/hari

Rp50.000,00 Deposit

17) Brankar / hari

Per pasien/hari


18) Nebulizer / hari

Per pasien/hari


Rp700.000,00 Rp750.000,00 Rp500.000,00

Tarif Pelayanan Akomodasi dan Tindakan Medik Non Operatif dan Tindakan Kecil di Rawat Inap Rumah Sakit Otorita Batam (Kelas III) a. Akomodasi 1) 2)

Ruang rawat inap Ruang perawatan anak

Per pasien/hari Per pasien/hari

Rp70.000,00 Rp70.000,00

3)

Perawatan rawat gabung (ibu + bayi)

Per pasien/hari

Rp105.000,00

4)

Bangsal bayi a) Bayi normal (1/2 dari tarif perawatan ibu) b) Perawatan bayi - Level I - Level II - Level III

Per pasien/hari

Rp35.000,00

Per pasien/hari Per pasien/hari Per pasien/hari

Rp156.000,00 Rp231.000,00 Rp305.000,00


Rp195.000,00 Rp195.000,00

5) 6)

Kamar bersalin / VK Ruang tindakan kebidanan

b. Visite dokter 1) 2) 3) c.

Spesialis Umum (cito ruangan) Cito visite dokter spesialis (datang ke tempat)

Per pasien/kunjungan Per pasien/kunjungan Per pasien/kunjungan

Rp32.000,00 Rp16.000,00 2 (dua) kali tarif visite biasa

Tindakan non operatif 1)

Tindakan BMP

Per pasien/tindakan

2)

Tindakan lumbal punksi

Per pasien/tindakan

Rp97.000,00

3) 4)

Punksi pleura / asites Haemodialisis

Per pasien/tindakan

Rp115.000,00

a) Laungsung b) Reuse

Per pasien/tindakan Per pasien/tindakan

Rp161.000,00 Rp193.000,00

Per Per Per Per

pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan

Rp863.000,00 Rp150.000,00 Rp129.000,00 Rp194.000,00

Per pasien/tindakan

Rp121.000,00

Per pasien/tindakan

Rp129.000,00

Per pasien/tindakan

Rp316.000,00

Per pasien/tindakan

Rp431.000,00

Per pasien/tindakan

Rp202.000,00

5) 6) 7) 8)

Transfusi ganti Fhototerapi/hari Vena seksi Pemasangan kanula vena sentral (CVP) 9) Pemasangan kanula vena perifer dengan penyulit 10) Krikotirostomi 11) Resusitasi jantung paru (termasuk intubasi) a) Dokter umum (dokter ada di tempat) b) Dokter spesialis (dokter ada di tempat) 12) Intubasi dengan teknik khusus

Rp156.000,00


2012, No.981

No.

36

Jenis Layanan

Satuan

13) WSD 14) WSD multiple 15) Pemasangan ventilator (hanya satu kali) dengan oksigen 16) Trakeotomi 17) EKG (Elektro Kardiografi) 18) TPM (Temporary Pace Maker) 19) Trombolisis 20) Pemberian kemoterapi (injeksi) kali tindakan 21) Biopsi dengan tuntunan flouruscopy

Per pasien/tindakan Per pasien/tindakan Per pasien/tindakan

Rp386.000,00 Rp30.000,00 Rp1.150.000,00 Rp862.500 Rp161.000,00

Per pasien/tindakan

Rp322.000,00

22) Pemasangan umbilikal kateter

Per pasien/tindakan

Rp111.000,00

d. Pemakaian alat 1) Monitor EKG (per hari) 2) Ventilator (per hari) dengan oksigen


Rp50.000,00 Rp450.000,00

Per pasien/tindakan Per pasien/tindakan Per pasien/hari

Rp100.000,00 Rp25.000,00 Rp150.000,00

Per pasien/hari

Rp150.000,00

Per pasien/jam

Rp50.000,00


Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00

e.

Keterangan

Rp460.000,00 Rp644.000,00 Rp450.000,00

pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan

3) DC shock / kardiversi 4) Pemakaian nebulizer per hari 5) Pemakaian fototerapi per hari kecuali ICU-CVCU 6) TPM / Temporary Pace Maker (per hari) 7) Monitor per jam di luar ruang rawat ICU/HCU 8) Infus pump per hari 9) Syringe pump per hari 10) Pulse oksimetri per hari

Per Per Per Per Per

Tarif

Tindakan oleh dokter spesialis 1)

Dokter spesialis THT Tindakan Sederhana a) Telinga -

Ekstraksi serumen Cuci telinga Tampon telinga Ekstraksi benda asing di telinga Tes vestibulum kobrak Audiometri nada murni/timpanometri/sisi ABLB/tes fungsi tuba

b) Hidung - Cuci hidung/nasal toilet - Tampon anterior sederhana - Angkat tampon anterior - Ekstraksi benda asing

Per Per Per Per


Rp24.000,00 Rp24.000,00 Rp24.000,00 Rp46.000,00


Rp115.000,00 Rp50.000,00

Per Per Per Per


Rp24.000,00 Rp70.000,00 Rp46.000,00 Rp58.000,00

Per pasien/tindakan

Rp24.000,00

Per pasien/tindakan

Rp58.000,00

c) Tenggorok -



2012, No.981

37

No.

Jenis Layanan

Satuan

Tarif

Keterangan

d) Tes alergi (Prick Test) -

2)

Jenis bahan ekstrak hirup (14 item) Jenis bahan ekstrak makanan (12 item) Sekaligus jenis bahan ekstrak hirup (14 item) dan jenis bahan ekstrak makanan (12 item)

4)

5)

Rp115.000,00

Per pasien/tindakan

Rp115.000,00

Per pasien/tindakan

Rp210.000,00

Dokter spesialis mata a) b) c) d)

3)

Per pasien/tindakan

Angkat benang kornea Angkat benang konjungtiva Angkat benang kelopak Ekstraksi korpus alienum mata (benda asing) e) Ganti verban f) Injeksi sub konjungtiva g) Injeksi IM h) Pengukuran tekanan suhu ocular

Per Per Per Per


Rp48.000,00 Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00

Per Per Per Per


Rp32.000,00 Rp45.000,00 Rp8.000,00 Rp8.000,00

i) j)


Rp35.000,00 Rp29.000,00

Dokter spesialis rehabilitasi medik a) Latihan ringan b) Latihan sedang c) Latihan berat d) Latihan dengan alat e) Modalitas A f) Modalitas B g) Intra articuler/steroid (per sendi)

Per Per Per Per Per Per Per

pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan

Rp18.000,00 Rp26.000,00 Rp36.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp80.000,00

h) Pembuatan splint i) Nebulizer


Rp75.000,00 Rp25.000,00

a) Pengambilan bubur jaringan

Per pasien/tindakan

Rp16.000,00

b) Biopsi - Punch biopsi - Shave biopsi


Rp48.000,00 Rp81.000,00

c) Nekrotomi d) Incisi abses


Rp32.000,00 Rp81.000,00

Epilasi Test anel

Dokter spesialis kulit dan kelamin

Dokter spesialis paru a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k)

Mantok test Punksi pleura Biopsi kelenjar getah bening Spirometri Biopsi pleura TTB (Tran Thorax Biopsi) BD (Brochodilatasi) test Contonius suction Bronchoskopy WSD Bilas WSD

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan



2012, No.981

No.

38

Jenis Layanan l) TTB guide CT scan m) Pleurodesis n) Nebulizer 6)

Satuan

Tarif


Rp242. 000 Rp81.000,00 Rp25.000,00


Rp241.000,00 Rp288.000,00 Rp403.000,00


Rp322.000,00 Rp403.000,00 Rp564.000,00


Rp274.000,00 Rp322.000,00 Rp523.000,00


Rp121.000,00 Rp242.000,00

e) Eksplorasi vagina

Per pasien/tindakan

Rp121.000,00

f)

Per pasien/tindakan

Rp242.000,00

g) Jahit luka episiotomi (ulang)

Per pasien/tindakan

Rp242.000,00

h) Marsupialisasi/ekstirpasi kista bartholini i) Operasi tumor jinak vulva

Per pasien/tindakan

Rp290.000,00

Per pasien/tindakan

Rp290.000,00

j)

Per pasien/tindakan

Rp288.000,00

k) Kuretase sulit (mola, missetabortin, sisa plasenta) l) Katerisasi kondiloma accuminata (sedikit) m) Insisi hematoma vulva

Per pasien/tindakan

Rp460.000,00

Per pasien/tindakan

Rp290.000,00

Per pasien/tindakan

Rp242.000,00

n) Hidrotubasi

Per pasien/tindakan

Rp161.000,00

o) Dilatase kuretase

Per pasien/tindakan

Rp403.000,00

p) Biopsi/ekstirpasi polip

Per pasien/tindakan

Rp81.000,00

q) Jasa medik dokter anesthesi di ruang kebidanan

Per pasien/tindakan

Rp145.000,00

Per pasien/tindakan

Rp121.000,00

Per pasien/tindakan

Rp161.000,00

Per pasien/tindakan/ lengan

Rp161.000,00

Keterangan

Kebidanan a) Partus spontan -

Bidan Dokter umum Dokter spesialis

b) Partus patologis (sungsang, EV/EF/VE, embriotomi) -

Bidan (patologis sungsang) Dokter umum Dokter spesialis

c) Persalinan dengan induksi -

Bidan Dokter umum Dokter spesialis

d) Episiotomi/repair perineum -

7)

Grade II-III Grade IV

Manual plasenta

Kuretase biasa (Sb Komplit)

Dokter spesialis bedah orthopedi a) Back slab - Lengan -

Tungkai

b) Gibs sirkuler - Lengan


2012, No.981

39

No.

Jenis Layanan -

Tungkai

Satuan

Tarif

Per pasien/tindakan/ tungkai

Rp242.000,00

Per pasien/tindakan/ lengan Per pasien/tindakan/ tungkai

Rp81.000,00

Keterangan

c) Pasang skin traksi -

Lengan

-

Tungkai

d) Traksi 8)

Rp161.000,00

Tindakan Dokter spesialis jantung dan pembuluh darah a) Pasang pacu jantung sementara (TPM) b) Pasang pacu jantung permanen (PPM) c) Pericardial tapping

Per pasien/tindakan

Rp1.150.000,00

Per pasien/tindakan

Rp1.725.000,00

Per pasien/tindakan

Rp1.150.000,00

a) Electro enchephograph

Per pasien/tindakan

Rp240.000,00

b) Lumbal P c) Injeksi intra articular


Rp173.000,00 Rp80.000,00

1) Ruang rawat inap 2) Ruang perawatan anak


Rp100.000,00 Rp100.000,00

3) Perawatan rawat gabung (ibu + bayi)

Per pasien/hari

Rp150.000,00

Per pasien/hari

Rp50.000,00


Rp156.000,00 Rp231.000,00 Rp305.000,00


Rp390.000,00 Rp390.000,00

9)

6.

Rp81.000,00

Tindakan Dokter spesialis neurologi

Tarif Pelayanan Akomodasi dan Tindakan Medik Non Operatif dan Tindakan Kecil di Rawat Inap Rumah Sakit Otorita Batam (Kelas II) a. Akomodasi

4) Bangsal bayi a) Bayi normal (1/2 dari tarif perawatan ibu) b) Perawatan bayi Level I Level II Level III 5) Kamar bersalin / VK 6) Ruang tindakan kebidanan b. Visite dokter

c.

1) Spesialis 2) Umum (cito ruangan)

Per pasien/kunjungan Per pasien/kunjungan

3) Cito visite dokter spesialis (datang ke tempat)

Per pasien/kunjungan

Tindakan non operatif 1) Tindakan BMP 2)


3)

Punksi pleura / asites

4)

Haemodialisis a) Laungsung

Rp64.000,00 Rp40.000,00 2 (dua) kali tarif visite biasa

Per pasien/tindakan

Rp213.000,00


Rp110.000,00 Rp132.000,00

Per pasien/tindakan

Rp145.000,00


2012, No.981

No.

40

Jenis Layanan

Satuan

Tarif

b) Reuse

Per pasien/tindakan

Rp193.000,00

Transfusi ganti

Per pasien/tindakan

Rp863.000,00

Fhototerapi/hari Vena seksi Pemasangan kanula vena sentral (CVP) 9) Pemasangan kanula vena perifer dengan penyulit 10) Krikotirostomi 11) Resusitasi jantung paru (termasuk intubasi) a) Dokter umum (dokter ada di tempat) b) Dokter spesialis (dokter ada di tempat) 12) WSD


Rp150.000,00 Rp161.000,00 Rp250.000,00

Per pasien/tindakan

Rp170.000,00

Per pasien/tindakan

Rp206.000,00 Rp443.000,00

Per pasien/tindakan

Rp316.000,00

Per pasien/tindakan

Rp431.000,00

Per pasien/tindakan

Rp460.000,00

13) WSD multiple


Rp644.000,00 Rp644.000,00 Rp30.000,00

16) TPM (Temporary Pace Maker) 17) Trombolisis 18) Pemberian kemoterapi (injeksi) kali tindakan 19) Biopsi dengan tuntunan flouruscopy


Rp1.437.000,00 Rp1.078.000,00 Rp161.000,00

Per pasien/tindakan

Rp322.000,00


Per pasien/tindakan

Rp81.000,00

d. Pemakaian alat 1) Monitor EKG (per hari) 2) Ventilator (per hari) dengan oksigen


Rp50.000,00 Rp450.000,00

Per pasien/tindakan Per pasien/hari Per pasien/hari

Rp100.000,00 Rp31.000,00 Rp150.000,00

Per pasien/hari

Rp150.000,00

Per pasien/hari

Rp50.000,00

Per pasien/hari

Rp50.000,00

Per pasien/hari

Rp50.000,00

Per pasien/hari

Rp100.000,00

5) 6) 7) 8)

14) Trakeotomi 15) EKG (Elektro Kardiografi)

3) 4) 5)

8)

DC shock / kardiversi Pemakaian nebulizer per hari Pemakaian fototerapi per hari kecuali ICU-CVCU TPM / Temporary Pace maker (per hari) Monitor per jam di luar ruang rawat ICU/HCU Infus pump per hari

9)

Syringe pump per hari

6) 7)

10) Pulse oksimetri per hari e.

Keterangan


Dokter spesialis THT Tindakan Sederhana a) Telinga Ekstraksi serumen

Per pasien/tindakan

Rp30.000,00

-

Cuci telinga Tampon telinga


Rp30.000,00 Rp30.000,00

-

Ekstraksi benda asing di telinga Tes vestibulum kobrak

Per pasien/tindakan

Rp58.000,00

Per pasien/tindakan

Rp144.000,00

-


2012, No.981

41

No.

Jenis Layanan -

Audiometri nada murni

Satuan

Tarif

Per pasien/tindakan

Rp63.000,00

Keterangan

b) Hidung -

Cuci hidung/nasal toilet

Per pasien/tindakan

Rp30.000,00

-

Tampon anterior sederhana

Per pasien/tindakan

Rp88.000,00

-

Angkat tampon anterior

Per pasien/tindakan

Rp58.000,00

-


Per pasien/tindakan

Rp73.000,00

Per pasien/tindakan

Rp30.000,00

Per pasien/tindakan

Rp72.000,00

Per pasien/tindakan

Rp144.000,00

Per pasien/tindakan

Rp144.000,00

Per pasien/tindakan

Rp263.000,00


Rp77.000,00 Rp39.000,00

c) Angkat benang kelopak d) Ekstraksi korpus alienum mata (benda asing) e) Ganti verban f) Injeksi sub konjungtiva g) Injeksi IM h) Pengukuran tekanan suhu ocular


Rp25.000,00 Rp64.000,00

Per Per Per Per


Rp52.000,00 Rp39.000,00 Rp13.000,00 Rp13.000,00

i) j)


Rp55.000,00 Rp46.000,00

a) Latihan ringan

Per pasien/tindakan

Rp23.000,00

b) Latihan sedang c) Latihan berat d) Latihan dengan alat


Rp33.000,00 Rp45.000,00 Rp13.000,00

e) Modalitas A f) Modalitas B g) Intra articuler/steroid (per cc) h) Pembuatan splint i) Nebulizer Dokter spesialis kulit dan kelamin a) Pengambilan bubur jaringan

Per Per Per Per Per

c) Tenggorok -



2)

3)

4)


Dokter spesialis mata a) Angkat benang kornea b) Angkat benang konjungtiva

Epilasi Test anel

Dokter spesialis rehabilitasi medik


Rp13.000,00 Rp25.000,00 Rp100.000,00 Rp94.000,00 Rp31.000,00

Per pasien/tindakan

Rp25.000,00

b) Biopsi - Punch biopsi

Per pasien/tindakan

Rp77.000,00

- Shave biopsi c) Nekrotomi


Rp129.000,00 Rp50.000,00


2012, No.981

No.

42

Jenis Layanan d) Incisi abses 5)

6)

Satuan Per pasien/tindakan

Tarif

Keterangan

Rp129.000,00

Dokter spesialis paru a) Mantok test

Per pasien/tindakan

Rp25.000,00

b) Punksi pleura

Per pasien/tindakan

Rp115.000,00

c) Biopsi kelenjar getah bening

Per pasien/tindakan

Rp140.000,00

d) Spirometri e) Biopsi pleura f) TTB (Tran Thorax Biopsi)


Rp90.000,00 Rp322.000,00 Rp257.600

g) BD (Brochodilatasi) test h) Contonius suction i) Bronchoskopy


Rp52.000,00 Rp52.000,00 Rp208.000,00

j) WSD k) Bilas WSD


Rp460.000,00 Rp46.000,00

l)

m) Pleurodesis


Rp322.000,00 Rp120.000,00

n) Nebulizer

Per pasien/tindakan

Rp31.000,00

TTB guide CT scan


Bidan Dokter umum


Rp386.000,00 Rp463.000,00

-

Dokter spesialis

Per pasien/tindakan

Rp644.000,00


Rp515.000,00 Rp644.000,00 Rp900.000,00


Rp437.800 Rp515.000,00 Rp837.000,00


Rp193.000,00 Rp386.000,00

e) Eksplorasi vagina f) Manual plasenta g) Jahit luka episiotomi (ulang)


Rp193.000,00 Rp386.000,00 Rp386.000,00

h) Marsupialisasi/ekstirpasi kista bartholini i) Operasi tumor jinak vulva j) Kuretase biasa (Sb inkomplit) k) Kuretase sulit (mola, missetabortin, sisa plasenta) l) Katerisasi kondiloma accuminata (sedikit) m) Insisi hematoma vulva n) Hidrotubasi o) Dilatase kuretase p) Biopsi/ekstirpasi polip

Per pasien/tindakan

Rp463.000,00


Rp463.000,00 Rp431.000,00 Rp690.000,00

Per pasien/tindakan

Rp463.000,00

Per Per Per Per

Rp386.000,00 Rp257.000,00 Rp644.000,00 Rp129.000,00

b) Partus patologis (sungsang, EV/EF/VE, embriotomi) - Bidan (patologis sungsang) - Dokter umum - Dokter spesialis c) Persalinan dengan induksi - Bidan - Dokter umum - Dokter spesialis d) Episiotomi/repair perineum -




2012, No.981

43

No.

Jenis Layanan q) Jasa medik dokter anesthesi diruang kebidanan 7)


Tungkai

Satuan

Tarif

Per pasien/tindakan

Keterangan 50% jasa medik dokter kebidanan


Rp193.000,00


Rp257.000,00

Per pasien/tindakan/ lengan Per pasien/tindakan/ tungkai Per pasien/tindakan/ tungkai

Rp128.000,00

Rp257.000,00

b) Gibs sirkuler -

Lengan

-

Tungkai

Rp386.000,00


Lengan

-

Tungkai

d) Traksi 8)

9)

7.

Tindakan Dokter spesialis jantung dan pembuluh darah a) Pasang pacu jantung sementara (TPM) b) Pasang pacu jantung permanen (PPM) c) Pericardial tapping

Rp128.000,00 Rp257.000,00

Per pasien/tindakan

Rp1.725.000,00

Per pasien/tindakan

Rp2.300.000,00

Per pasien/tindakan

Rp1.725.000,00

a) Electro enchephograph

Per pasien/tindakan

Rp360.000,00

b) Lumbal P

Per pasien/tindakan

Rp259.000,00

c) Injeksi intra articular

Per pasien/tindakan

Rp100.000,00


Tarif Pelayanan Akomodasi dan Tindakan Medik Non Operatif dan Tindakan Kecil di Rawat Inap Rumah Sakit Otorita Batam (Kelas I) a. Akomodasi 1)

Ruang rawat inap

Per pasien/hari

Rp300.000,00

2) 3)

Ruang perawatan anak Perawatan rawat gabung (ibu + bayi)


Rp300.000,00 Rp450.000,00

4)

Bangsal bayi a) Bayi normal (1/2 dari tarif perawatan ibu) b) Perawatan bayi

Per pasien/hari

Rp150.000,00

Per pasien/hari

Rp156.000,00


Rp231.000,00 Rp305.000,00


Rp585.000,00 Rp585.000,00

-

5) 6)

Level I

- Level II - Level III Kamar bersalin / VK Ruang tindakan kebidanan


2012, No.981

No.

Jenis Layanan

44

Satuan

Tarif

Keterangan

b. Visite dokter

c.

1)

Spesialis


Rp96.000,00

2) 3)

Umum (cito ruangan) Cito visite dokter spesialis (datang ke tempat)


Rp64.000,00 2 (dua) kali tarif visite biasa


Tindakan BMP

Per pasien/tindakan

Rp270.000,00

2)


Per pasien/tindakan

Rp145.000,00

3) 4)


Per pasien/tindakan

Rp145.000,00



Rp145.000,00 Rp193.000,00

Transfusi ganti Fhototerapi/hari


Rp862.000,00 Rp150.000,00

Vena seksi Pemasangan kanula vena sentral (CVP) 9) Pemasangan kanula vena perifer dengan penyulit 10) Krikotirostomi 11) Resusitasi jantung paru (termasuk intubasi) a) Dokter umum (dokter ada di tempat) b) Dokter spesialis (dokter ada di tempat) 12) WSD


Rp193.000,00 Rp300.000,00

Per pasien/tindakan

Rp204.000,00

Per pasien/tindakan

Rp257.000,00 Rp443.000,00

Per pasien/tindakan

Rp316.000,00

Per pasien/tindakan

Rp431.000,00

Per pasien/tindakan

Rp460.000,00

13) WSD multiple


Rp644.000,00 Rp772.000,00 Rp30.000,00

16) TPM (Temporary Pace Maker) 17) Trombolisis 18) Pemberian kemoterapi (injeksi) kali tindakan 19) Biopsi dengan tuntunan flouruscopy


Rp1.725.000,00 Rp1.294.000,00

Per pasien/tindakan

Rp161.000,00

Per pasien/tindakan

Rp322.000,00


Per pasien/tindakan

Rp80.000,00

5) 6) 7) 8)

14) Trakeotomi 15) EKG (Elektro Kardiografi)

d. Pemakaian alat 1)

Monitor EKG (per hari)

Per pasien/hari

Rp50.000,00

2)

Ventilator (per hari) dengan oksigen

Per pasien/hari

Rp450.000,00

3) 4)

DC shock / kardiversi Pemakaian nebulizer per hari

Per pasien/tindakan Per pasien/hari

Rp100.000,00 Rp38.000,00

5)

Per pasien/hari

Rp150.000,00

Per pasien/hari

Rp150.000,00

Per pasien/hari

Rp50.000,00

8)

Pemakaian fototerapi per hari kecuali ICU-CVCU TPM / Temporary Pace Maker (per hari) Monitor per jam di luar ruang rawat ICU/HCU Infus pump per hari

Per pasien/hari

Rp50.000,00

9)

Syringe pump per hari

Per pasien/hari

Rp50.000,00

6) 7)


2012, No.981

45

No.

Jenis Layanan 10) Pulse oksimetri per hari e.

Satuan Per pasien/hari

Tarif

Keterangan

Rp100.000,00



Ekstraksi serumen

Per pasien/tindakan

Rp36.000,00

-



Rp36.000,00 Rp36.000,00

-

Ekstraksi benda asing di telinga Tes vestibulum kobrak Audiometri nada murni

Per pasien/tindakan

Rp69.000,00


Rp173.000,00 Rp75.000,00

Per Per Per Per


Rp36.000,00 Rp105.000,00 Rp69.000,00 Rp87.000,00

Per pasien/tindakan

Rp36.000,00

Per pasien/tindakan

Rp87.000,00

Per pasien/tindakan

Rp173.000,00

Per pasien/tindakan

Rp173.000,00

Per pasien/tindakan

Rp315.000,00

a) Angkat benang kornea b) Angkat benang konjungtiva c) Angkat benang kelopak


Rp96.000,00 Rp48.000,00 Rp32.000,00

d) Ekstraksi korpus alienum mata (benda asing) e) Ganti verban f) Injeksi sub konjungtiva g) Injeksi IM h) Pengukuran tekanan suhu ocular i) Epilasi j) Test anel

Per pasien/tindakan

Rp80.000,00

Per Per Per Per Per Per

pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan

Rp64.000,00 Rp48.000,00 Rp16.000,00 Rp16.000,00 Rp69.000,00 Rp57.000,00

a) Latihan ringan b) Latihan sedang


Rp27.000,00 Rp40.000,00

c) Latihan berat d) Latihan dengan alat


Rp54.000,00 Rp15.000,00

e) Modalitas A

Per pasien/tindakan

Rp15.000,00

-

b) Hidung -

Cuci hidung/nasal toilet Tampon anterior sederhana Angkat tampon anterior Ekstraksi benda asing

c) Tenggorok -



2)

3)


Dokter spesialis mata



2012, No.981

No.

46

Jenis Layanan

4)

Satuan

Tarif

f) Modalitas B g) Intra articuler/steroid (per cc) h) Pembuatan splint


Rp30.000,00 Rp120.000,00 Rp112.000,00

i)

Per pasien/tindakan

Rp38.000,00

Per pasien/tindakan

Rp32.000,00


Rp97.000,00 Rp161.000,00


Rp64.000,00 Rp161.000,00

Nebulizer

Keterangan

Dokter spesialis kulit dan kelamin a) Pengambilan bubur jaringan b) Biopsi -

Punch biopsi Shave biopsi

c) Nekrotomi d) Incisi abses 5)

6)

Dokter spesialis paru a) Mantok test

Per pasien/tindakan

Rp32.000,00

b) Punksi pleura

Per pasien/tindakan

Rp209.000,00

c) Biopsi kelenjar getah bening d) Spirometri e) Biopsi pleura


Rp177.000,00 Rp113.000,00 Rp403.000,00

f) TTB (Tran Thorax Biopsi) g) BD (Brochodilatasi) test


Rp322.000,00 Rp64.000,00

h) Contonius suction i) Bronchoskopy


Rp64.000,00 Rp692.000,00

j) WSD k) Bilas WSD


Rp460.000,00 Rp46.000,00

l)

Per pasien/tindakan

Rp483.000,00

m) Pleurodesis

TTB guide CT scan

Per pasien/tindakan

Rp161.000,00

n) Nebulizer

Per pasien/tindakan

Rp38.000,00


Bidan

Per pasien/tindakan

Rp483.000,00

-

Dokter umum Dokter spesialis


Rp580.000,00 Rp805.000,00

b) Partus patologis (sungsang, EV/EF/VE, embriotomi) -

Bidan (patologis sungsang)

Per pasien/tindakan

Rp644.000,00

-



Rp805.000,00 Rp1.127.000,00

c) Persalinan dengan induksi - Bidan - Dokter umum - Dokter spesialis


Rp547.000,00 Rp644.000,00 Rp1.075.000,00

d) Episiotomi/repair perineum - Grade II-III - Grade IV e) Eksplorasi vagina f) Manual plasenta g) Jahit luka episiotomi (ulang)

Per Per Per Per Per


Rp241.000,00 Rp483.000,00 Rp241.000,00 Rp483.000,00 Rp483.000,00


2012, No.981

47

No.

Jenis Layanan h) Marsupialisasi/ekstirpasi kista bartholini i) Operasi tumor jinak vulva j) Kuretase biasa (Sb inkomplit) k) Kuretase sulit (mola, missetabortin, sisa plasenta) l) Katerisasi kondiloma accuminata (sedikit) m) Insisi hematoma vulva n) Hidrotubasi o) Dilatase kuretase p) Biopsi/ekstirpasi polip q) Jasa medik dokter anesthesi diruang kebidanan 7)

Satuan

Tarif

Per pasien/tindakan

Rp579.000,00


Rp579.000,00 Rp503.500,00 Rp805.000,00

Per pasien/tindakan

Rp579.000,00

Per Per Per Per

Rp483.000,00 Rp322.000,00 Rp805.000,00 Rp161.000,00


Per pasien/tindakan

Keterangan

50% jasa medik dokter kebidanan


Tungkai


Rp241.000,00 Rp322.000,00

b) Gibs sirkuler -

Lengan

Per pasien/tindakan

Rp322.000,00

-

Tungkai

Per pasien/tindakan

Rp483.000,00


Lengan

Per pasien/tindakan

Rp161.000,00

-

Tungkai

Per pasien/tindakan

Rp161.000,00

Per pasien/tindakan

Rp322.000,00

Per pasien/tindakan

Rp2.300.000,00

Per pasien/tindakan

Rp2.875.000,00

Per pasien/tindakan

Rp2.300.000,00


Rp420.000,00 Rp303.000,00 Rp120.000,00


Rp600.000,00 Rp600.000,00 Rp900.000,00

d) Traksi 8)

9)

Tindakan Dokter spesialis jantung dan pembuluh darah a) Pasang pacu jantung sementara (TPM) b) Pasang pacu jantung permanen (PPM) c) Pericardial tapping Tindakan Dokter spesialis neurologi a) Electro enchephograph b) Lumbal P c) Injeksi intra articular

8.

Tarif Pelayanan Akomodasi dan Tindakan Medik Non Operatif dan Tindakan Kecil di Rawat Inap Rumah Sakit Otorita Batam (Kelas I Khusus / VIP) a.

Akomodasi 1) 2) 3)

Ruang rawat inap Ruang perawatan anak Perawatan rawat gabung (ibu + bayi)


2012, No.981

No.

48

Jenis Layanan 4)

-

c.

Level II Level III

Per pasien/hari

Rp300.000,00

Per pasien/hari

Rp156.000,00


Rp231.000,00 Rp305.000,00

5)

Kamar bersalin / VK

Per pasien/hari

Rp780.000,00

6)

Ruang tindakan kebidanan

Per pasien/hari

Rp780.000,00

Keterangan

Per pasien/hari

Rp121.000,00

Visite dokter 1)

Spesialis

2) 3)

Umum (cito ruangan) Cito visite dokter spesialis (datang ke tempat)

Per pasien/hari Per pasien/ tindakan


Tindakan non operatif 1) 2)

Tindakan BMP Tindakan lumbal punksi


Rp290.000,00 Rp193.000,00

3) 4)


Per pasien/tindakan

Rp193.000,00



Rp145.000,00 Rp193.000,00

5) 6)

Transfusi ganti Fhototerapi/hari


Rp862.000,00 Rp150.000,00

7)

Vena seksi

Per pasien/tindakan

Rp322.000,00

Pemasangan kanula vena sentral (CVP) 9) Pemasangan kanula vena perifer dengan penyulit 10) Krikotirostomi 11) Resusitasi jantung paru (termasuk intubasi) a) Dokter umum (dokter ada di tempat) b) Dokter spesialis (dokter ada di tempat) 12) WSD

Per pasien/tindakan

Rp400.000,00

Per pasien/tindakan

Rp273.000,00

Per pasien/tindakan

Rp322.000,00 Rp443.000,00

Per pasien/tindakan

Rp316.000,00

Per pasien/tindakan

Rp431.000,00

Per pasien/tindakan

Rp460.000,00

13) WSD multiple

Per pasien/tindakan

Rp644.000,00

14) Trakeotomi

Per pasien/tindakan

Rp966.000,00

15) EKG (Elektro Kardiografi) 16) TPM (Temporary Pace Maker)


Rp30.000,00 Rp2.300.000,00

17) Trombolisis 18) Pemberian kemoterapi (injeksi) kali tindakan 19) Biopsi dengan tuntunan flouruscopy


Rp1.725.000,00 Rp161.000,00

Per pasien/tindakan

Rp322.000,00

8)

20) Pemasangan umbilikal kateter d.

Tarif

Bangsal bayi a) Bayi normal (1/2 dari tarif perawatan ibu) b) Perawatan bayi Level I

b.

Satuan

Per pasien/hari

Rp80.000,00

Pemakaian alat 1)


2)


Per pasien/hari Per pasien/tindakan

Rp50.000,00 Rp450.000,00


2012, No.981

49

No.

Jenis Layanan 3) 4) 5)

DC shock / kardiversi Pemakaian nebulizer per hari Pemakaian fototerapi per hari kecuali ICU-CVCU 6) TPM / Temporary Pace Maker (per hari) 7) Monitor per jam di luar ruang rawat ICU/HCU 8) Infus pump per hari 9) Syringe pump per hari 10) Pulse oksimetri per hari e.

Satuan

Tarif


Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp150.000,00

Per pasien/hari

Rp150.000,00

Per pasien/hari

Rp50.000,00


Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00

Keterangan



Ekstraksi serumen

Per pasien/tindakan

Rp48.000,00

-

Cuci telinga

Per pasien/tindakan

Rp48.000,00

-

Tampon telinga Ekstraksi benda asing di telinga Tes vestibulum kobrak Audiometri nada murni


Rp48.000,00 Rp92.000,00


Rp230.000,00 Rp100.000,00

Rp48.000,00 Rp140.000,00

-

b) Hidung -

Cuci hidung/nasal toilet Tampon anterior sederhana


-


Per pasien/tindakan

Rp92.000,00

-


Per pasien/tindakan

Rp116.000,00

Per pasien/tindakan

Rp48.000,00

Per pasien/tindakan

Rp116.000,00

Per pasien/tindakan

Rp230.000,00

Per pasien/tindakan

Rp230.000,00

Per pasien/tindakan

Rp420.000,00

a) Angkat benang kornea b) Angkat benang konjungtiva


Rp121.000,00 Rp60.000,00

c) Angkat benang kelopak d) Ekstraksi korpus alienum mata (benda asing) e) Ganti verban f) Injeksi sub konjungtiva g) Injeksi IM


Rp40.000,00 Rp100.000,00


Rp80.000,00 Rp60.000,00 Rp20.000,00

c) Tenggorok -



2)


Dokter spesialis mata


2012, No.981

No.

50

Jenis Layanan

Satuan

Tarif

h) Pengukuran tekanan suhu ocular

Per pasien/tindakan

Rp20.000,00

i)

Epilasi

Per pasien/tindakan

Rp86.000,00

j)

Test anel

Per pasien/tindakan

Rp71.000,00

a) Latihan ringan

Per pasien/tindakan

Rp36.000,00

b) Latihan sedang

Per pasien/tindakan

Rp52.000,00

c) Latihan berat d) Latihan dengan alat e) Modalitas A


Rp72.000,00 Rp20.000,00 Rp20.000,00

f) Modalitas B g) Intra articuler/steroid (per cc) h) Pembuatan splint

Per Per Per Per

Keterangan

3) Dokter spesialis rehabilitasi medik


Rp40.000,00 Rp160.000,00 Rp150.000,00 Rp50.000,00

Per pasien/tindakan

Rp40.000,00


Rp121.000,00 Rp178.000,00


Rp80.000,00 Rp201.000,00


Rp40.000,00 Rp261.000,00


Rp221.000,00 Rp140.000,00

e) Biopsi pleura

Per pasien/tindakan

Rp157.000,00

f)

i)

Nebulizer

4) Dokter spesialis kulit dan kelamin a) Pengambilan bubur jaringan b) Biopsi - Punch biopsi - Shave biopsi c) Nekrotomi d) Incisi abses 5) Dokter spesialis paru a) b) c) d)

6)

Mantok test Punksi pleura Biopsi kelenjar getah bening Spirometri

Per pasien/tindakan

Rp402.000,00

g) BD (Brochodilatasi) test h) Contonius suction

TTB (Tran Thorax Biopsi)


Rp80.000,00 Rp80.000,00

i)

Per pasien/tindakan

Rp865.000,00

j) WSD k) Bilas WSD l) TTB guide CT scan


Rp460.000,00 Rp46.000,00 Rp604.000,00

m) Pleurodesis n) Nebulizer


Rp201.000,00 Rp50.000,00

Bronchoskopy


Bidan

Per pasien/tindakan

Rp604.000,00

-



Rp724.000,00 Rp1.006.000,00

b) Partus patologis (sungsang, EV/EF/VE, embriotomi) - Bidan (patologis sungsang)

Per pasien/tindakan

Rp805.000,00

-

Dokter umum

Per pasien/tindakan

Rp1.006.000,00

-

Dokter spesialis

Per pasien/tindakan

Rp1.409.000,00


2012, No.981

51

No.

Jenis Layanan

Satuan

Tarif

Keterangan

c) Persalinan dengan induksi -

Bidan

Per pasien/tindakan

Rp684.000,00

-



Rp805.000,00 Rp1.307.000,00


Rp301.000,00 Rp604.000,00

e) Eksplorasi vagina f) Manual plasenta


Rp301.000,00 Rp604.000,00

g) Jahit luka episiotomi (ulang) h) Marsupialisasi/ekstirpasi kista bartholini i) Operasi tumor jinak vulva j) Kuretase biasa (Sb inkomplit) k) Kuretase sulit (mola, missetabortin, sisa plasenta) l) Katerisasi kondiloma accuminata (sedikit) m) Insisi hematoma vulva n) Hidrotubasi o) Dilatase kuretase


Rp604.000,00 Rp724.000,00


Rp724.000,00 Rp724.000,00 Rp724.000,00

Per pasien/tindakan

Rp575.000,00


Rp920.000,00 Rp402.000,00 Rp1.006.000,00

p) Biopsi/ekstirpasi polip q) Jasa medik dokter anesthesi diruang kebidanan


Rp201.000,00

Per pasien/tindakan

Rp301.000,00

Per pasien/tindakan

Rp402.000,00

d) Episiotomi/repair perineum -


50% jasa medik Dokter kebidanan

7) Dokter spesialis bedah orthopedi a) Back slab - Lengan -

Tungkai

b) Gibs sirkuler -

Lengan

Per pasien/tindakan

Rp402.000,00

-

Tungkai

Per pasien/tindakan

Rp604.000,00


Rp201.000,00 Rp201.000,00

Per pasien/tindakan

Rp402.000,00

Per pasien/tindakan

Rp2.875.000,00

Per pasien/tindakan

Rp3.450.000,00

Per pasien/tindakan

Rp2.875.000,00

a) Electro enchephograph b) Lumbal P


Rp480.000,00 Rp345.000,00

c) Injeksi intra articular

Per pasien/tindakan

Rp160.000,00


Lengan Tungkai

d) Traksi 8) Tindakan Dokter spesialis jantung dan pembuluh darah a) Pasang pacu jantung sementara (TPM) b) Pasang pacu jantung permanen (PPM) c) Pericardial tapping 9)



2012, No.981

No.

52

Jenis Layanan 9.

Satuan

Tarif

Keterangan

Tarif Pelayanan Akomodasi dan Tindakan Medik Non Operatif dan Tindakan Kecil di Rawat Inap Rumah Sakit Otorita Batam (ICUCVC-HCU) HCU-CVC a.

Akomodasi Ruang rawat inap

b.

c.

Per pasien/hari

Rp600.000,00

Visite dokter 1) Spesialis


Rp145.000,00

2)

Umum (cito ruangan)


Rp80.000,00

3)

Cito visite dokter spesialis (datang ke tempat)


Tindakan BMP

Per pasien/tindakan

Rp463.000,00

2)


Per pasien/tindakan

Rp314.000,00

3) 4)

Punksi pleura / asites Haemodialisis a) Laungsung

Per pasien/tindakan

Rp241.000,00

Per pasien/tindakan

Rp483.000,00

b) Reuse Transfusi ganti Fhototerapi/hari Vena seksi Pemasangan kanula vena sentral (CVP) Pemasangan kanula vena perifer dengan penyulit Krikotirostomi Resusitasi jantung paru (termasuk intubasi) a) Dokter umum (dokter ada di tempat) b) Dokter spesialis (dokter ada di tempat) Intubasi dengan teknik khusus WSD WSD multiple Trakeotomi EKG (Elektro Kardiografi) TPM (Temporary Pace Maker) Trombolisis Pemberian kemoterapi (injeksi) kali tindakan Biopsi dengan tuntunan flouruscopy

Per pasien/tindakan

Rp580.000,00

Per Per Per Per


Rp862.000,00 Rp150.000,00 Rp386.000,00 Rp500.000,00

Per pasien/tindakan

Rp341.000,00


Rp386.000,00 Rp443.000,00

Per pasien/tindakan

Rp316.000,00

Per pasien/tindakan

Rp431.000,00

5) 6) 7) 8) 9) 10) 11)

12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20)

21) Pemasangan umbilikal kateter d.

2 (dua) kali tarif visite biasa

Per Per Per Per Per Per Per Per

pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan pasien/tindakan

Rp282.000,00 Rp460.000,00 Rp644.000,00 Rp1.159.000,00 Rp35.000,00 Rp2.875.000,00 Rp2.156.000,00 Rp161.000,00

Per pasien/tindakan

Rp322.000,00

Per pasien/tindakan

Rp80.000,00

Pemakaian alat 1)


Per pasien/hari

Rp50.000,00

2)


Per pasien/hari

Rp450.000,00

3)

DC shock / kardiversi

Per pasien/hari

Rp100.000,00

4)

Pemakaian nebulizer per hari

Per pasien/hari

Rp63.000,00


2012, No.981

53

No.

Jenis Layanan 5) 6) 7) 8)

Pemakaian fototerapi per hari kecuali ICU-CVCU TPM / Temporary Pace Maker (per hari) Monitor per jam di luar ruang rawat ICU/HCU Infus pump per hari

9) Syringe pump per hari 10) Pulse oksimetri per hari e.

Satuan

Tarif

Per pasien/hari

Rp150.000,00

Per pasien/hari

Rp150.000,00

Per pasien/hari

Rp50.000,00

Per pasien/hari

Rp50.000,00


Rp50.000,00 Rp100.000,00

Keterangan



Ekstraksi serumen

Per pasien/tindakan

Rp60.000,00

-



Rp60.000,00 Rp60.000,00

-

Ekstraksi benda asing di telinga Tes vestibulum kobrak Audiometri nada murni

Per pasien/tindakan

Rp115.000,00


Rp288.000,00 Rp125.000,00

-

b) Hidung -

Cuci hidung/nasal toilet Tampon anterior sederhana


Rp60.000,00 Rp175.000,00

-


Per pasien/tindakan

Rp115.000,00

-


Per pasien/tindakan

Rp145.000,00

Per pasien/tindakan

Rp60.000,00

Per pasien/tindakan

Rp145.000,00

Jenis bahan ekstrak hirup (14 item) - Jenis bahan ekstrak makanan (12 item) - Sekaligus jenis bahan ekstrak hirup (14 item) dan jenis bahan ekstrak makanan (12 item) Dokter spesialis mata

Per pasien/tindakan

Rp288.000,00

Per pasien/tindakan

Rp288.000,00

Per pasien/tindakan

Rp525.000,00

a) Angkat benang kornea

Per pasien/tindakan

Rp145.000,00

b) Angkat benang konjungtiva c) Angkat benang kelopak


Rp72.000,00 Rp48.000,00

d) Ekstraksi korpus alienum mata (benda asing) e) Ganti verban f) Injeksi sub konjungtiva g) Injeksi IM h) Pengukuran tekanan suhu ocular

Per pasien/tindakan

Rp121.000,00


Rp97.000,00 Rp72.000,00 Rp24.000,00 Rp24.000,00

i)

Per pasien/tindakan

Rp103.000,00

c) Tenggorok -



2)

Epilasi

Per Per Per Per


2012, No.981

No.

54

Jenis Layanan j)

Rp86.000,00

a) Latihan ringan b) Latihan sedang


Rp45.000,00 Rp65.000,00

c) Latihan berat d) Latihan dengan alat


Rp90.000,00 Rp25.000,00

e) Modalitas A

Per pasien/tindakan

Rp25.000,00

f) Modalitas B g) Intra articuler/steroid (per cc) h) Nebulizer


Rp50.000,00 Rp200.000,00 Rp187.000,00

Per pasien/tindakan

Rp145.000,00

Punch Biopsi

Per pasien/tindakan

Rp241.000,00

- Shave Biopsi c) Nekrotomi

Per pasien/tindakan

Rp97.000,00

Per pasien/tindakan

Rp241.000,00

a) Mantok test b) Punksi pleura


Rp48.000,00 Rp314.000,00

c) Biopsi kelenjar getah bening d) Spirometri


Rp266.000,00 Rp169.000,00

e) Biopsi pleura

Per pasien/tindakan

Rp604.000,00

f)

Per pasien/tindakan

Rp483.000,00

h) Contonius suction


Rp97.000,00 Rp97.000,00

i) Bronchoskopy j) WSD k) Bilas WSD


Rp1.038.000,00 Rp460.000,00 Rp46.000,00

l) TTB guide CT scan m) Pleurodesis n) Nebulizer 6) Kebidanan Hidrotubasi


Rp724.000,00 Rp241.000,00 Rp187.000,00

Per pasien/tindakan

Rp241.000,00

Per pasien/hari

Rp450.000,00

4)

Dokter spesialis kulit dan kelamin

-

5)

Keterangan


a) Pengambilan bubur jaringan b) Biopsi

Dokter spesialis paru

TTB (Tran Thorax Biopsi)

g) BD (Brochodilatasi) test

f.

Tarif

Per pasien/tindakan

3)

Test anel

Satuan

HCU 1)

2)

Akomodasi Ruang perawatan Visite dokter a)

Spesialis


Rp146.000,00

b) c)

Umum (Cito Ruangan) Cito visite dokter spesialis



10. Tarif Kamar Rumah Sakit Otorita Batam a.

Teratai 1) 2)

Kelas III Isolasi


Rp70.000,00 Rp100.000,00


2012, No.981

55

No.

Jenis Layanan b.

c.

d.

e.

f.

g. h.

Satuan

Tarif

Melati 1) Kelas II 2) Isolasi


Rp100.000,00 Rp300.000,00

Anggrek 1) Kelas I

Per pasien/hari

Rp300.000,00

2)

VIP

Per pasien/hari

Rp600.000,00

Bougenville 1) Kelas III

Per pasien/hari

Rp70.000,00

2) 3)

Kelas II Kelas I


Rp100.000,00 Rp300.000,00

4)

Kelas I khusus

Per pasien/hari

Rp450.000,00

Flamboyan 1) Level I 2) Level II 3) Level III


Rp100.000,00 Rp150.000,00 Rp200.000,00

Mawar 1) Kelas III 2) Kelas II


Rp70.000,00 Rp100.000,00

3)

Per pasien/hari

Rp300.000,00


Rp450.000,00 Rp600.000,00

Kelas I

HCU ICU-CVCU

Keterangan

11. Tarif Pelayanan Tindakan Operasi Rumah Sakit Otorita Batam a. Tarif kelas III 1)

Pemakaian / sewa kamar operasi a)

Operasi kecil -

b)

c)

d)

Per pasien/tindakan

Rp375.000,00

- Cito Operasi sedang

Per pasien/tindakan

Rp470.000,00

-

Elektif

-

Cito


Rp375.000,00 Rp470.000,00


Rp375.000,00 Rp470.000,00


Rp375.000,00 Rp470.000,00


Rp420.000,00 Rp525.000,00

Operasi sedang - Elektif - Cito


Rp672.000,00 Rp840.000,00

Operasi besar - Elektif

Per pasien/tindakan

Rp1.008.000,00

-

Per pasien/tindakan

Rp1.260.000,00

Operasi besar - Elektif - Cito Operasi khusus - Elektif -

2)

Elektif

Cito

Jasa medik operator a)

Operasi kecil -

b)

c)

Elektif Cito

Cito


2012, No.981

No.

56

Jenis Layanan d)

Operasi khusus - Elektif -

b.

Tarif


Rp1.344.000,00 Rp1.680.000,00

Keterangan

Tarif kelas II 1)

Pemakaian / sewa kamar operasi a) Operasi kecil

b)

-

Elektif

Per pasien/tindakan

Rp469.000,00

-

Cito

Per pasien/tindakan

Rp586.000,00


Rp469.000,00 Rp586.000,00


Rp469.000,00 Rp586.000,00


Rp469.000,00 Rp586.000,00

Operasi sedang -

c)

d)

2)

Elektif Cito

Operasi besar -

Elektif Cito

Operasi khusus

- Elektif - Cito Jasa medik operator a)

b)

c)

d)

c.

Cito

Satuan

Operasi kecil -

Elektif

Per pasien/tindakan

Rp630.000,00

-

Cito

Per pasien/tindakan

Rp788.000,00

Operasi sedang -

Elektif

Per pasien/tindakan

Rp1.008.000,00

-

Cito

Per pasien/tindakan

Rp1.260.000,00

Operasi besar -

Elektif

Per pasien/tindakan

Rp1.512.000,00

-

Cito

Per pasien/tindakan

Rp1.890.000,00


Rp2.016.000,00 Rp2.520.000,00


Rp563.000,00 Rp704.000,00


Rp563.000,00 Rp704.000,00


Rp563.000,00 Rp704.000,00

Operasi khusus

- Elektif - Cito Tarif kelas I 1)


b)

c)

Operasi kecil -

Elektif

-

Cito

Operasi sedang -

Elektif

-

Cito

Operasi besar -

Elektif

-

Cito


2012, No.981

57

No.

Jenis Layanan d)

2)

c)

d)

-

Elektif

Per pasien/tindakan

Rp563.000,00

-

Cito

Per pasien/tindakan

Rp704.000,00


Rp735.000,00 Rp919.000,00


Rp1.176.000,00 Rp1.470.000,00


Rp1.764.000,00 Rp2.205.000,00

Per pasien/tindakan

Rp2.352.000,00

Per pasien/tindakan

Rp2.940.000,00


Rp657.000,00 Rp820.000,00


Rp657.000,00 Rp820.000,00


Rp657.000,00 Rp820.000,00

Operasi khusus - Elektif

Per pasien/tindakan

Rp657.000,00

-

Per pasien/tindakan

Rp820.000,00


Rp840.000,00 Rp1.050.000,00

-

Elektif

-

Cito

Operasi sedang - Elektif Cito

Operasi besar -

Elektif

-

Cito

Operasi khusus -

Elektif

- Cito Tarif kelas I khusus (VIP) Pemakaian / sewa kamar operasi a)

Operasi kecil -

b)

c)

Elektif Cito

Operasi besar -

d)

Elektif Cito

Operasi sedang -

2)

Keterangan

Operasi khusus

-

1)

Tarif

Jasa medik operator a) Operasi kecil

b)

d.

Satuan

Elektif Cito

Cito

Jasa medik operator a)

b)

c)

Operasi kecil -

Elektif

-

Cito

Operasi sedang -

Elektif

Per pasien/tindakan

Rp1.344.000,00

-

Cito

Per pasien/tindakan

Rp1.680.000,00

Per pasien/tindakan

Rp2.016.000,00

- Cito Operasi khusus

Per pasien/tindakan

Rp2.520.000,00

-

Elektif

-

Cito


Rp2.688.000,00 Rp3.360.000,00

Operasi besar -

d)

Elektif


2012, No.981

No.

58

Jenis Layanan e.

Satuan

Tarif

Keterangan

Tarif ICU-CVCU 1)


Operasi kecil - Elektif - Cito


Rp750.000,00 Rp937.000,00


Rp750.000,00 Rp937.000,00


Rp750.000,00 Rp937.000,00

Elektif

Per pasien/tindakan

Rp750.000,00

- Cito Jasa medik operator

Per pasien/tindakan

Rp937.000,00


Rp1.050.000,00 Rp1.312.000,00


Rp1.680.000,00 Rp2.100.000,00

b)

Operasi sedang -

c)

Operasi besar -

d)

a)

Operasi kecil -

b)

Elektif Cito

Operasi sedang -

c)

Elektif Cito

Operasi khusus -

2)

Elektif Cito

Elektif Cito

Operasi besar -

Elektif

Per pasien/tindakan

Rp2.520.000,00

-

Cito

Per pasien/tindakan

Rp3.150.000,00


Rp3.360.000,00 Rp4.200.000,00

Pemasangan kanula vena sentral (CVP) Pemasangan kanula vena perifer dengan penyulit Krikotirosomi Resusitasi jantung paru (termasuk intubasi) Intubasi Intubasi dengan teknik khusus

Per pasien/tindakan

Rp242.000,00

Per pasien/tindakan

Rp121.000,00


Rp127.000,00 Rp431.000,00


Rp80.000,00 Rp198.000,00

Penanggulangan nyeri persalinan (painless labour) 50% Kls I Khusus (konsultasi tinggi) Penanggulangan nyeri

-

d)

Operasi khusus -

Elektif

-

Cito

12. Tarif Pelayanan Anestesi Rumah Sakit Otorita Batam a. Tarif tindakan kelas III 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

9) Pemasangan mini WSD 10) Tindakan pendamping

-

Per pasien/tindakan

Rp150.000,00


Rp144.000,00 Rp80.000,00


2012, No.981

59

No.

Jenis Layanan b.

8)

Pemasangan kanula vena sentral (CVP) Pemasangan kanula vena perifer dengan penyulit Krikotirosomi Resusitasi jantung paru (termasuk intubasi) Intubasi Intubasi dengan teknik khusus Penanggulangan nyeri persalinan (painless labour) 50% Kls I Khusus (konsultasi tinggi) Penanggulangan nyeri

Per pasien/tindakan

Rp437.000,00

Per pasien/tindakan

Rp190.000,00


Rp203.000,00 Rp530.000,00


Rp80.000,00 Rp276.000,00 -

Per pasien/tindakan

Rp190.000,00

9)

Pemasangan mini WSD

Per pasien/tindakan

Rp230.000,00

Per pasien/tindakan

Rp127.000,00

Pemasangan kanula vena sentral (CVP) Pemasangan kanula vena perifer dengan penyulit Krikotirosomi Resusitasi jantung paru (termasuk intubasi) Intubasi Intubasi dengan teknik khusus

Per pasien/tindakan

Rp478.000,00

Per pasien/tindakan

Rp242.000,00


Rp253.000,00 Rp644.000,00


Rp161.000,00 Rp403.000,00

Penanggulangan nyeri persalinan (painless labour) 50% Kls I Khusus (konsultasi tinggi) Penanggulangan nyeri

Per pasien/tindakan

Rp493.000,00

Per pasien/tindakan

Rp242.000,00


Rp286.000,00 Rp159.000,00

Per pasien/tindakan

Rp592.000,00

Per pasien/tindakan

Rp299.000,00


Rp317.000,00 Rp754.000,00


Rp198.000,00 Rp495.000,00 Rp493.000,00

8)

Pemasangan kanula vena sentral (CVP) Pemasangan kanula vena perifer dengan penyulit Krikotirosomi Resusitasi jantung paru (termasuk intubasi) Intubasi Intubasi dengan teknik khusus Penanggulangan nyeri persalinan (painless labour) 50% Kls I Khusus (konsultasi tinggi) Penanggulangan nyeri

Per pasien/tindakan

Rp299.000,00

9)

Pemasangan mini WSD

Per pasien/tindakan

Rp356.000,00

Per pasien/tindakan

Rp198.000,00

Per pasien/tindakan

Rp713.000,00

2) 3) 4) 5) 6) 7)

10) Tindakan pendamping

2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

9) Pemasangan mini WSD 10) Tindakan pendamping

-

Tarif tindakan kelas I khusus 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

10) Tindakan pendamping e.

Keterangan

Tarif tindakan kelas I 1)

d.

Tarif

Tarif tindakan kelas II 1)

c.

Satuan

Tarif tindakan ICU-CVCU 1)

Pemasangan kanula vena sentral (CVP)


2012, No.981

No.

Jenis Layanan 2)

60

Satuan

Tarif

Pemasangan kanula vena perifer dengan penyulit Krikotirosomi

Per pasien/tindakan

Rp357.000,00

Per pasien/tindakan

Rp380.000,00

Per pasien/tindakan

Rp862.000,00


Rp245.000,00 Rp474.000,00 Rp493.000,00

8)

Resusitasi jantung paru (termasuk intubasi) Intubasi Intubasi dengan teknik khusus Penanggulangan nyeri persalinan (painless labour) 50% Kls I Khusus (konsultasi tinggi) Penanggulangan nyeri

Per pasien/tindakan

Rp356.000,00

9)

Pemasangan mini WSD

Per pasien/tindakan

Rp428.000,00

Per pasien/tindakan

Rp242.000,00

3) 4) 5) 6) 7)

10) Tindakan pendamping

Keterangan

13. Tarif Pemeriksaan Laboratorium Rumah Sakit Otorita Batam a. Kelas III / Poliklinik 1)

Hematologi a) b)

Darah rutin (HB, leukosit, LED, DIFF) Hemoglobin (HB)

c)

Lekosit

d)

LED

e)

Hitung jenis lekosit (DIFF)

f)

Eritrosit

g)

Trombosit

h)

Hematokrit (HT/PCV)

i)

Masa pendarahan (BT)

j)

Masa pembekuan (CT)

k)

Golongan darah

l)

Malaria

m) Morfologi darah n) 2)

BMP (pemeriksaan bahan)

Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Rp37.000,00

Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Rp18.000,00


Urinalisa a) b)

Urin rutin (Prot, Red, Bil, Dll, Sedimen) Protein

c)

Reduksi

d)

Bilirubin

Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00


2012, No.981

61

No.

Jenis Layanan

3)

4)

5)

e)

Keton

f)

Urobilinogen

g)

B.J.

h)

P.H.

i)

Sedimen

j)

Protein Esbach

Satuan

Tarif

Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Rp10.000,00

Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Rp108.000,00


Rp65.000,00


Rp139.000,00

Keterangan

Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp46.000,00

Kimia darah a)

LFT (lifer, fungsi tes)

b)

SGOT/AST

c)

SGPT/ALT

d)

AP/ALP (alkali photphatasi)

e)

Bilirubin total (BT)

f)

Bilirubin direct (BD)

g)

RFT (Renal Fungsi Test)

h)

Ureum

i)

Creatinin

j)

Asam urat (Urie Acid/AU)


Lemak a)

Triglycerida (TG)

b)

Cholesterol

c)

HDL Cholesterol

d)

LDL Cholesterol

e)

Protein total/TP

f)

Albumin

Rp67.000,00 Rp56.000,00 Rp46.000,00 Rp28.000,00 Rp46.000,00

Enzim jantung a)

LDH

b)

HBDH

c)

CK-Nac/CK

d)

CK-MB

Rp93.000,00 Rp67.000,00 Rp67.000,00


2012, No.981

No.

Jenis Layanan 6)

7)

62

Satuan

Tarif

Keterangan

Gula darah: a)

GDS - Gula Darah Sewaktu

b)

GDN (Gula Darah Nucter)

c)

2JPP (2 Jam Setelah Makan)

d)

Kurve gula darah (3x tes)

e)

GTT (Glucoe Tolerant Test) x 6

f)

Amylase

g)

Lipase

h)

Gamma GT

Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan


Imunologi dan Serologi a)

Widal

b)

RF (Rhamathoid Factor)

8)

ASTO

9)

CRP

10) VDRL 11) HIV (Immuno Casseta) 12) HBSAG 13) Anti-HBSAG 14) Tes kehamilan

Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Rp66.000,00


Rp46.000,00

Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Rp19.000,00


Rp25.000,00

Rp37.500,00 Rp46.000,00

Rp37.500,00 Rp83.000,00 Rp56.000,00 Rp56.000,00 Rp37.500,00

15) Mikrobiologi a) b)

SEKRET (Gram/Sederhana) (Vagina, Urethra, Mata) SWAB (tenggorok)

c)

BTA-SPUTUM

d)

BTA-Kulit

e)

Jamur

Rp19.000,00 Rp28.000,00 Rp28.000,00 Rp19.000,00

16) Feses a)

Feses rutin

b)

Darah samar

17) Sperma alnalisa

Rp23.000,00 Rp42.000,00


2012, No.981

63

No.

Jenis Layanan 18) Elektrolit (Na, K, Cl) 19) Gas darah (astrop) 20) LCS (cairan otak) 21) Transudat dan Eksudat

Satuan

Tarif


Rp139.000,00

Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Rp96.000,00

Keterangan

Rp139.000,00 Rp93.000,00 Rp93.000,00

22) Lain-lain a)

ICT Malaria

b)

ICT TB (Tuberkulose)

c)

Dengue Blood

d)

Anti HCV

e)

Narkoba

f)

Bartiburat

g)

Benzodiazepin

h)

Canabinoid

i)

Cocain

j)

Creatinin clearance

k)

HIV Mikroelisa

l)

HIV per paket

m) Methamphetamin

b.

n)

Opiat marphine

o)

Calsium darah


Kelas II 1)

Hematologi a) b)


c)

Lekosit

d)

LED

e)


f)

Eritrosit

g)

Trombosit

Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Rp43.000,00 Rp17.000,00 Rp12.000,00 Rp12.000,00 Rp13.000,00 Rp12.000,00 Rp13.000,00


2012, No.981

No.

Jenis Layanan h)

Hematokrit (HT/PCV)

i)


j)

Masa pembekuan (CT)

k)

Golongan darah

l)

Malaria


Satuan

Tarif


Rp13.000,00


Rp21.000,00


Rp125.000,00

Keterangan

Rp17.000,00 Rp13.000,00 Rp21.000,00 Rp13.000,00 Rp21.000,00 Rp63.000,00

Urinalisa a)

3)


64

b)


c)

Reduksi

d)

Bilirubin

e)

Keton

f)

Urobilinogen

g)

B.J.

h)

P.H.

i)

Sedimen

j)

Protein Esbach


Kimia darah a)


b)

SGOT/AST

c)

SGPT/ALT

d)


e)


f)


g)


h)

Ureum

i)

Creatinin

j)




2012, No.981

65

No.

Jenis Layanan 4)

5)

6)

7)

Satuan

Tarif

Keterangan

Lemak a)

Triglycerida (TG)

b)

Cholesterol

c)

HDL Cholesterol

d)

LDL Cholesterol

e)

Protein total/TP

f)

Albumin


Rp75.000,00


Rp160.000,00


Rp43.000,00

Rp77.000,00 Rp63.000,00 Rp53.000,00 Rp32.000,00 Rp53.000,00

Enzim jantung a)

LDH

b)

HBDH

c)

CK-Nac/CK

d)

CK-MB

Rp106.000,00 Rp77.000,00 Rp77.000,00

Gula darah a)


b)


c)


d)


e)


f)

Amylase

g)

Lipase

h)

Gamma GT

Rp43.000,00 Rp43.000,00 Rp127.000,00 Rp255.000,00 Rp257.000,00 Rp153.500,00 Rp75.000,00


Widal

b)


c)

ASTO

d)

CRP

e)

VDRL

f)

HIV (Immuno Casseta)

g)

HBSAG

h)

Anti-HBSAG




2012, No.981

No.

Jenis Layanan i) 8)

Satuan

Tarif

Per pasien/ pemeriksaan

Rp43.000,00


Rp21.000,00


Rp29.000,00

Keterangan

Mikrobiologi a)

9)

Tes kehamilan

66

b)


c)

BTA-SPUTUM

d)

BTA-Kulit

e)

Jamur

Rp21.000,00 Rp32.000,00 Rp32.000,00 Rp21.000,00

Feses a)

Feses rutin

b)

Darah samar

c)

Sperma alnalisa

d)

Elektrolit (Na, K, Cl)

e)

Gas darah (astrop)

f)

LCS (cairan otak)

g)

Transudat dan Eksudat

Rp26.000,00 Rp48.000,00 Rp160.000,00 Rp160.000,00 Rp106.000,00 Rp106.000,00

10) Lain-lain a)

ICT Malaria

b)


c)

Dengue Blood

d)

Anti HCV

e)

Narkoba

f)

Bartiburat

g)

Benzodiazepin

h)

Canabinoid

i)

Cocain

j)

Creatinin clearance

k)

HIV Mikroelisa

l)

HIV per paket

m) Methamphetamin

Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan



2012, No.981

67

No.

Jenis Layanan

c.

n)

Opiat marphine

o)

Calsium darah

Satuan

Tarif

Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Rp37.000,00

Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Rp45.000,00


Rp22.000,00

Keterangan

Rp44.000,00

Kelas I 1)

Hematologi a) b)


c)

Lekosit

d)

LED

e)


f)

Eritrosit

g)

Trombosit

h)

Hematokrit (HT/PCV)

i)


j)

Masa pembekuan (CT)

k)

Golongan darah

l)

Malaria




Urinalisa a) b)


c)

Reduksi

d)

Bilirubin

e)

Keton

f)

Urobilinogen

g)

B.J.

h)

P.H.

i)

Sedimen

j)

Protein Esbach



2012, No.981

No.

Jenis Layanan 3)

4)

5)

6)

68

Satuan

Tarif

Keterangan

Kimia darah a)


b)

SGOT/AST

c)

SGPT/ALT

d)


e)


f)


g)


h)

Ureum

i)

Creatinin

j)



Rp130.000,00


Rp78.000,00


Rp167.000,00


Rp45.000,00


Lemak a)

Triglycerida (TG)

b)

Cholesterol

c)

HDL Cholesterol

d)

LDL Cholesterol

e)

Protein total/TP

f)

Albumin

Rp80.000,00 Rp66.000,00 Rp55.000,00 Rp34.000,00 Rp55.000,00

Enzim jantung a)

LDH

b)

HBDH

c)

CK-Nac/CK

d)

CK-MB

Rp111.000,00 Rp80.000,00 Rp80.000,00

Gula darah a)


b)


c)


d)


e)


Rp45.000,00 Rp45.000,00 Rp133.000,00 Rp266.000,00


2012, No.981

69

No.

Jenis Layanan

7)

8)

f)

Amylase

g)

Lipase

h)

Gamma GT

Tarif


Rp268.000,00

Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Rp79.000,00

Keterangan

Rp160.000,00 Rp78.000,00


Widal

b)


c)

ASTO

d)

CRP

e)

VDRL

f)


g)

HBSAG

h)

Anti-HBSAG

i)

Tes kehamilan


Mikrobiologi a)

9)

Satuan

b)


c)

BTA-SPUTUM

d)

BTA-Kulit

e)

Jamur


Rp23.000,00


Rp31.000,00

Rp23.000,00 Rp34.000,00 Rp34.000,00 Rp23.000,00

Feses a)

Feses rutin

b)

Darah samar

10) Sperma alnalisa 11) Elektrolit (Na, K, Cl) 12) Gas darah (astrop) 13) LCS (cairan otak) 14) Transudat dan Eksudat

Rp28.000,00 Rp51.000,00 Rp167.000,00 Rp167.000,00 Rp111.000,00 Rp111.000,00

15) Lain-lain a)

ICT Malaria

b)



Rp115.000,00 Rp137.000,00


2012, No.981

No.

Jenis Layanan 16) Dengue Blood 17) Anti HCV 18) Narkoba 19) Bartiburat 20) Benzodiazepin 21) Canabinoid 22) Cocain 23) Creatinin clearance 24) HIV Mikroelisa 25) HIV per paket 26) Methamphetamin 27) Opiat marphine 28) Calsium darah d.

70

Satuan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Tarif

Keterangan


VIP/HCU/ICU 1)

Hematologi a) b)


c)

Lekosit

d)

LED

e)


f)

Eritrosit

g)

Trombosit

h)

Hematokrit (HT/PCV)

i)


j)

Masa pembekuan (CT)

k)

Golongan darah

l)

Malaria

m) Morfologi darah n)


Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/pemeriksaan

Rp46.000,00

Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Rp14.000,00

Rp20.000,00



2012, No.981

71

No.

Jenis Layanan 2)

4)

Tarif

Keterangan

Urinalisa a)

3)

Satuan

b)


c)

Reduksi

d)

Bilirubin

e)

Keton

f)

Urobilinogen

g)

B.J.

h)

P.H.

i)

Sedimen

j)

Protein Esbach


Rp24.000,00


Rp135.000,00


Rp81.000,00


Kimia darah a)


b)

SGOT/AST

c)

SGPT/ALT

d)


e)


f)


g)


h)

Ureum

i)

Creatinin

j)



Lemak a)

Triglycerida (TG)

b)

Cholesterol

c)

HDL Cholesterol

d)

LDL Cholesterol

e)

Protein total/TP

f)

Albumin

Rp83.500,00 Rp69.000,00 Rp57.000,00 Rp36.000,00 Rp57.000,00


2012, No.981

No.

Jenis Layanan 5)

6)

7)

8)

Enzim jantung a) LDH b)

HBDH

c)

CK-Nac/CK

d)

CK-MB

72

Satuan

Tarif


Rp174.000,00


Rp47.000,00

Keterangan

Rp116.000,00 Rp85.000,00 Rp85.000,00

Gula darah a)


b)


c)


d)


e)


f)

Amylase

g)

Lipase

h)

Gamma GT

Rp47.000,00 Rp47.000,00 Rp138.000,00 Rp277.000,00 Rp279.000,00 Rp167.000,00 Rp81.000,00


Widal

b)


c)

ASTO

d)

CRP

e)

VDRL

f)


g)

HBSAG

h)

Anti-HBSAG

i)

Tes kehamilan



Mikrobiologi a) b)


c)

BTA-SPUTUM

d)

BTA-Kulit

e)

Jamur


Rp25.000,00 Rp25.000,00 Rp36.000,00 Rp36.000,00 Rp25.000,00


2012, No.981

73

No.

Jenis Layanan 9)

Satuan

Tarif

Keterangan

Feses a)

Feses rutin

b)

Darah samar


Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/p emeriksaan

Rp33.000,00 Rp30.000,00 Rp53.000,00 Rp174.000,00 Rp174.000,00 Rp116.000,00 Rp116.000,00

15) Lain-lain a)

ICT Malaria

b)


c)

Dengue Blood

d)

Anti HCV

e)

Narkoba

f)

Bartiburat

g)

Benzodiazepin

h)

Canabinoid

i)

Cocain

j)

Creatinin clearance

k)

HIV Mikroelisa

l)

HIV per paket

m) Methamphetamin

e.

n)

Opiat marphine

o)

Calsium darah

Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Rp120.000,00


Rp45.000,00


IGD/CITO 1)

Hematologi a) b)


c)

Lekosit

d)

LED

Rp18.000,00 Rp13.000,00 Rp13.000,00


2012, No.981

No.

Jenis Layanan e)


f)

Eritrosit

g)

Trombosit

h)

Hematokrit (HT/PCV)

i)


j)

Masa pembekuan (CT)

k)

Golongan darah

l)

Malaria


Satuan

Tarif


Rp14.000,00


Rp22.000,00


Rp130.000,00

Keterangan


Urinalisa a)

3)


74

b)


c)

Reduksi

d)

Bilirubin

e)

Keton

f)

Urobilinogen

g)

B.J.

h)

P.H.

i)

Sedimen

j)

Protein Esbach


Kimia darah a)


b)

SGOT/AST

c)

SGPT/ALT

d)


e)


f)


g)


Rp45.000,00 Rp45.000,00 Rp45.000,00 Rp22.000,00 Rp22.000,00 Rp130.000,00


2012, No.981

75

No.

Jenis Layanan h)

Ureum

i)

Creatinin

4)


5)

Lemak:

6)

7)

8)

a)

Triglycerida (TG)

b)

Cholesterol

c)

HDL Cholesterol

d)

LDL Cholesterol

e)

Protein total/TP

f)

Albumin

Satuan

Tarif


Rp45.000,00


Rp78.000,00


Rp167.000,00


Rp45.000,00

Keterangan

Rp45.000,00 Rp55.000,00

Rp80.000,00 Rp66.000,00 Rp55.000,00 Rp34.000,00 Rp55.000,00

Enzim jantung: a)

LDH

b)

HBDH

c)

CK-Nac/CK

d)

CK-MB

Rp111.000,00 Rp80.000,00 Rp80.000,00

Gula darah: a)


b)


c)


d)


e)


f)

Amylase

g)

Lipase

h)

Gamma GT

Rp45.000,00 Rp45.000,00 Rp133.000,00 Rp266.000,00 Rp268.000,00 Rp160.000,00 Rp78.000,00


Widal

b)


c)

ASTO

d)

CRP


Rp79.000,00 Rp45.000,00 Rp55.000,00 Rp55.000,00


2012, No.981

No.

Jenis Layanan

9)

e)

VDRL

f)


g)

HBSAG

h)

Anti-HBSAG

i)

Tes kehamilan

76

Satuan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Tarif

Keterangan

Rp45.000,00 Rp100.000,00 Rp66.000,00 Rp66.000,00 Rp45.000,00

Mikrobiologi a) b)


c)

BTA-SPUTUM

d)

BTA-Kulit

e)

Jamur


Rp23.000,00


Rp31.000,00

Rp23.000,00 Rp34.000,00 Rp34.000,00 Rp23.000,00

10) Feses a)

Feses rutin

b)

Darah samar


Rp28.000,00 Rp51.000,00 Rp167.000,00 Rp167.000,00 Rp111.000,00 Rp111.000,00

16) Lain-lain a)

ICT Malaria

b)


c)

Dengue Blood

d)

Anti HCV

e)

Narkoba

f)

Bartiburat

g)

Benzodiazepin

h)

Canabinoid

i)

Cocain




2012, No.981

77

No.

Jenis Layanan

Satuan

j)

Creatinin clearance

k)

HIV Mikroelisa

l)

HIV per paket


m) Methamphetamin n)

Opiat marphine

o)

Calsium darah

Tarif

Keterangan

Rp34.000,00 Rp85.000,00 Rp272.000,00 Rp39.000,00 Rp39.000,00 Rp46.000,00

14. Tarif Pemeriksaan Radiologi Rumah Sakit Otorita Batam a. Kelas III/Poliklinik 1)

Thorax AP

2)

Thorax lateral

3)

Thorax lordotic

4)

Orbita ape

5)

Orbita lateral

6)

Schadel AP

7)

Schadel lateral

8)

Panoramic

9)

Mandi bula AP

10) Mandi bula lateral 11) Maxilla AP 12) Maxilla lateral 13) Water’s 14) Caldwell 15) Nasal AP 16) Nasal AP 17) Mastoid-Stenuer’s 18) Schuller 19) Lumbo sacral AP 20) Lumbo sacral lateral 21) Lumbo sacral oblique

Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp65.000,00


2012, No.981

No.

Jenis Layanan 22) Pelvic AP 23) Pelvic lateral 24) Pelvic oblique 25) Thoraco lumbal AP 26) Thoraco lumbal lateral 27) Thoraco lumbal oblique 28) Cervical AP 29) Cervical lateral 30) Cervical oblique 31) Clavicula AP 32) Scapula AP 33) Scapula lateral 34) Shoulder joint AP/L 35) Humerus AP/L 36) Elbow joint AP/L 37) Antebrachi AP/L 38) Wrist joint AP/L 39) Manus AP/L 40) Femur AP/L 41) Genu AP/L 42) Cruris AP/L 43) Ankle joint AP/L 44) Pedis AP/L 45) Calcaneus AP/L 46) BNO AP (polos) 47) BNO lateral 48) Abdomen 3 posisi 49) Atresia ani 50) Cor analisa

78

Satuan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Tarif

Keterangan

Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp65.000,00 Rp56.000,00 Rp56.000,00 Rp56.000,00 Rp56.000,00 Rp56.000,00 Rp56.000,00 Rp56.000,00 Rp56.000,00 Rp56.000,00 Rp56.000,00 Rp56.000,00 Rp56.000,00 Rp65.000,00 Rp56.000,00 Rp65.000,00 Rp56.000,00 Rp56.000,00 Rp56.000,00 Rp65.000,00 Rp60.000,00 Rp194.500,00 Rp194.500,00 Rp240.000,00


2012, No.981

79

No.

Jenis Layanan 51) Oesophagus 52) OMD 53) Colon in loop 54) IVP (tambah obat) 55) Uretrografi 56) Cystografi 57) Uretrocystografy bipolar 58) Barium meal/Appendicogram 59) Barium follow through 60) Fistulografi 61) HSG 62) Sialografi b.

Satuan

Tarif

Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Rp240.000,00

Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Rp75.000,00


Rp75.000,00

Keterangan


Kelas II 1)

Thorax AP

2)

Thorax lateral

3)

Thorax lordotic

4)

Orbita ape

5)

Orbita lateral

6)

Schadel AP

7)

Schadel lateral

8)

Panoramic

9)

Mandi bula AP

10) Mandi bula lateral 11) Maxilla AP 12) Maxilla lateral 13) Water’s 14) Caldwell 15) Nasal AP

Rp75.000,00 Rp75.000,00 Rp75.000,00 Rp75.000,00 Rp75.000,00 Rp75.000,00 Rp75.000,00 Rp75.000,00 Rp75.000,00 Rp75.000,00

Rp75.000,00 Rp75.000,00 Rp75.000,00


2012, No.981

No.

Jenis Layanan 16) Nasal AP 17) Mastoid-Stenuer’s 18) Schuller 19) Lumbo sacral AP 20) Lumbo sacral lateral 21) Lumbo sacral oblique 22) Pelvic AP 23) Pelvic lateral 24) Pelvic oblique 25) Thoraco lumbal AP 26) Thoraco lumbal lateral 27) Thoraco lumbal oblique 28) Cervical AP 29) Cervical lateral 30) Cervical oblique 31) Clavicula AP 32) Scapula AP 33) Scapula lateral 34) Shoulder joint AP/L 35) Humerus AP/L 36) Elbow joint AP/L 37) Antebrachi AP/L 38) Wrist joint AP/L 39) Manus AP/L 40) Femur AP/L 41) Genu AP/L 42) Cruris AP/L 43) Ankle joint AP/L 44) Pedis AP/L

80


Tarif

Keterangan



2012, No.981

81

No.

Jenis Layanan 45) Calcaneus AP/L 46) BNO AP (polos) 47) BNO lateral 48) Abdomen 3 posisi 49) Atresia ani 50) Cor analisa 51) Oesophagus 52) OMD 53) Colon in loop 54) IVP (tambah obat) 55) Uretrografi 56) Cystografi 57) Uretrocystografy bipolar 58) Barium meal/Appendicogram 59) Barium follow through 60) Fistulografi 61) HSG 62) Sialografi c.

Satuan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Tarif

Keterangan

Rp63.000,00 Rp75.000,00 Rp69.000,00 Rp224.000,00 Rp224.000,00 Rp276.000,00 Rp276.000,00 Rp276.000,00 Rp457.000,00 Rp425.000,00 Rp291.000,00 Rp319.000,00 Rp552.000,00 Rp457.000,00 Rp322.000,00 Rp368.000,00 Rp368.000,00 Rp368.000,00

Kelas I 1)

Thorax AP

2)

Thorax lateral

3)

Thorax lordotic

4)

Orbita ape

5)

Orbita lateral

6)

Schadel AP

7)

Schadel lateral

8)

Panoramic

9)

Mandi bula AP


Rp78.000,00


Rp78.000,00

Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00

Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00


2012, No.981

No.

Jenis Layanan 10) Mandi bula lateral 11) Maxilla AP 12) Maxilla lateral 13) Water’s 14) Caldwell 15) Nasal AP 16) Nasal AP 17) Mastoid-Stenuer’s 18) Schuller 19) Lumbo sacral AP 20) Lumbo sacral lateral 21) Lumbo sacral oblique 22) Pelvic AP 23) Pelvic lateral 24) Pelvic oblique 25) Thoraco lumbal AP 26) Thoraco lumbal lateral 27) Thoraco lumbal oblique 28) Cervical AP 29) Cervical lateral 30) Cervical oblique 31) Clavicula AP 32) Scapula AP 33) Scapula lateral 34) Shoulder joint AP/L 35) Humerus AP/L 36) Elbow joint AP/L 37) Antebrachi AP/L 38) Wrist joint AP/L 39) Manus AP/L 40) Femur AP/L

82

Satuan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Tarif

Keterangan

Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp66.000,00 Rp66.000,00 Rp66.000,00 Rp66.000,00 Rp66.000,00 Rp66.000,00 Rp66.000,00 Rp66.000,00 Rp66.000,00 Rp66.000,00 Rp66.000,00 Rp66.000,00 Rp78.000,00


2012, No.981

83

No.

Jenis Layanan 41) Genu AP/L 42) Cruris AP/L 43) Ankle joint AP/L 44) Pedis AP/L 45) Calcaneus AP/L 46) BNO AP (polos) 47) BNO lateral 48) Abdomen 3 posisi 49) Atresia ani 50) Cor analisa 51) Oesophagus 52) OMD 53) Colon in loop 54) IVP (tambah obat) 55) Uretrografi 56) Cystografi 57) Uretrocystografy bipolar 58) Barium meal/Appendicogram 59) Barium follow through 60) Fistulografi 61) HSG 62) Sialografi d.

Satuan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Tarif

Keterangan

Rp66.000,00 Rp78.000,00 Rp66.000,00 Rp66.000,00 Rp66.000,00 Rp78.000,00 Rp72.000,00 Rp233.500,00 Rp233.500,00 Rp288.000,00 Rp288.000,00 Rp288.000,00 Rp477.000,00 Rp444.000,00 Rp304.000,00 Rp333.000,00 Rp576.000,00 Rp477.000,00 Rp336.000,00 Rp384.000,00 Rp384.000,00 Rp384.000,00

VIP/ICU/HCU 1)

Thorax AP

2)

Thorax lateral

3)

Thorax lordotic

4)

Orbita ape


Rp81.000,00 Rp81.000,00 Rp81.000,00 Rp81.000,00


2012, No.981

No.

Jenis Layanan 5)

Orbita lateral

6)

Schadel AP

7)

Schadel lateral

8)

Panoramic

9)

Mandi bula AP

10) Mandi bula lateral 11) Maxilla AP 12) Maxilla lateral 13) Water’s 14) Caldwell 15) Nasal AP 16) Nasal AP 17) Mastoid-Stenuer’s 18) Schuller 19) Lumbo sacral AP 20) Lumbo sacral lateral 21) Lumbo sacral oblique 22) Pelvic AP 23) Pelvic lateral 24) Pelvic oblique 25) Thoraco lumbal AP 26) Thoraco lumbal lateral 27) Thoraco lumbal oblique 28) Cervical AP 29) Cervical lateral 30) Cervical oblique 31) Clavicula AP 32) Scapula AP

84

Satuan

Tarif

Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Rp81.000,00


Rp81.000,00

Keterangan

Rp81.000,00 Rp81.000,00 Rp81.000,00 Rp81.000,00 Rp81.000,00 Rp81.000,00 Rp81.000,00 Rp81.000,00 Rp81.000,00 Rp81.000,00 Rp81.000,00 Rp81.000,00 Rp81.000,00 Rp81.000,00 Rp81.000,00 Rp81.000,00 Rp81.000,00 Rp81.000,00 Rp81.000,00 Rp81.000,00

Rp81.000,00 Rp69.000,00 Rp69.000,00 Rp69.000,00 Rp69.000,00 Rp69.000,00


2012, No.981

85

No.

Jenis Layanan 33) Scapula lateral 34) Shoulder joint AP/L 35) Humerus AP/L 36) Elbow joint AP/L 37) Antebrachi AP/L 38) Wrist joint AP/L 39) Manus AP/L 40) Femur AP/L 41) Genu AP/L 42) Cruris AP/L 43) Ankle joint AP/L 44) Pedis AP/L 45) Calcaneus AP/L 46) BNO AP (polos) 47) BNO lateral 48) Abdomen 3 posisi 49) Atresia ani 50) Cor analisa 51) Oesophagus 52) OMD 53) Colon in loop 54) IVP (tambah obat) 55) Uretrografi 56) Cystografi 57) Uretrocystografy bipolar 58) Barium meal/Appendicogram 59) Barium follow through 60) Fistulografi

Satuan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Tarif

Keterangan

Rp69.000,00 Rp69.000,00 Rp69.000,00 Rp69.000,00 Rp69.000,00 Rp69.000,00 Rp69.000,00 Rp81.000,00 Rp69.000,00 Rp81.000,00 Rp69.000,00 Rp69.000,00 Rp69.000,00 Rp81.000,00 Rp75.000,00 Rp243.000,00 Rp243.000,00 Rp300.000,00 Rp300.000,00 Rp300.000,00 Rp496.000,00 Rp462.000,00 Rp316.000,00 Rp346.000,00 Rp600.000,00 Rp496.000,00 Rp350.000,00 Rp400.000,00


2012, No.981

No.

Jenis Layanan 61) HSG 62) Sialografi e.

86

Satuan

Tarif


Rp400.000,00

Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan Per pasien/ pemeriksaan

Rp78.000,00


Rp78.000,00

Keterangan

Rp400.000,00

IGD/CITO 1)

Thorax AP

2)

Thorax lateral

3)

Thorax lordotic

4)

Orbita ape

5)

Orbita lateral

6)

Schadel AP

7)

Schadel lateral

8)

Panoramic

9)

Mandi bula AP

10) Mandi bula lateral 11) Maxilla AP 12) Maxilla lateral 13) Water’s 14) Caldwell 15) Nasal AP 16) Nasal AP 17) Mastoid-Stenuer’s 18) Schuller 19) Lumbo sacral AP 20) Lumbo sacral lateral 21) Lumbo sacral oblique 22) Pelvic AP 23) Pelvic lateral 24) Pelvic oblique 25) Thoraco lumbal AP 26) Thoraco lumbal lateral

Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00

Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00 Rp78.000,00


2012, No.981

87

No.

Jenis Layanan 27) Thoraco lumbal oblique 28) Cervical AP 29) Cervical lateral 30) Cervical oblique 31) Clavicula AP 32) Scapula AP 33) Scapula lateral 34) Shoulder joint AP/L 35) Humerus AP/L 36) Elbow joint AP/L 37) Antebrachi AP/L 38) Wrist joint AP/L 39) Manus AP/L 40) Femur AP/L 41) Genu AP/L 42) Cruris AP/L 43) Ankle joint AP/L 44) Pedis AP/L 45) Calcaneus AP/L 46) BNO AP (polos) 47) BNO lateral 48) Abdomen 3 posisi 49) Atresia ani 50) Cor analisa 51) Oesophagus 52) OMD 53) Colon in loop 54) IVP (tambah obat) 55) Uretrografi


Tarif

Keterangan



2012, No.981

No.

Jenis Layanan 56) Cystografi 57) Uretrocystografy bipolar 58) Barium meal/Appendicogram 59) Barium follow through 60) Fistulografi 61) HSG 62) Sialografi 15. Tarif Pemeriksaan CT. Scan Rumah Sakit Otorita Batam a. CT. Kepala 1) Tanpa kontras 2) b.

CT. SPN (Axial Coronal) 1) Tanpa kontras 2)

c.

Kontras

Whole Abdomen 1) Tanpa kontras 2)

h.

Kontras

CT. Pelvic 1) Tanpa kontras 2)

g.

Kontras

CT. Abdomen 1) Tanpa kontras 2)

f.

Kontras

CT. Thorax 1) Tanpa kontras 2)

e.

Kontras

CT. Orbita (Axial Coronal) 1) Tanpa kontras 2)

d.

Kontras

Kontras

CT. Vert. Cervical/Thorakal/Lumbal 1) Tanpa kontras 2)

Kontras

88

Satuan

Tarif


Rp333.000,00


Rp700.000,00

Rp576.000,00 Rp477.000,00 Rp336.000,00 Rp384.000,00 Rp384.000,00 Rp384.000,00

Rp1.000.000,00


Rp1.000.000,00


Rp1.000.000,00


Rp900.000,00


Keterangan

Rp1.300.000,00

Rp1.300.000,00

Rp1.325.000,00 Rp700.000,00 Rp1.000.000,00 Rp700.000,00 Rp1.000.000,00


Rp1.400.000,00


Rp900.000,00

Rp2.000.000,00

Rp1.200.000,00


2012, No.981

89

No.

Jenis Layanan i.

j.

k.

Satuan

Tarif

Keterangan

CT. Extremitas 1)

Tanpa kontras

2)

Kontras


Rp900.000,00 Rp1.100.000,00

CT. Nasopharyngeus (Axial Corona) 1)

Tanpa kontras

2)

Kontras


Rp1.000.000,00


Rp700.000,00

Rp1.300.000,00

CT. Leher (Soft Tissue) 1)

Tanpa kontras

16. Tarif Jasa Instalasi Pemulasaran Jenazah Rumah Sakit Otorita Batam a. Visum luar

b.

1)

Mayat biasa

Per jenazah/tindakan

Rp80.000,00

2)

Mayat busuk


Rp161.000,00

Otopsi 1)

Mayat biasa


Rp805.000,00

2)

Mayat busuk


Rp1.288.000,00

c.

Pengawetan


Rp403.000,00

d. e.

Penyimpanan (freezer) per hari Kamar jenazah / ruang duka per jam

Per jenazah/tindakan Per jenazah/tindakan

Rp138.000,00 Rp35.000,00

f.

Penyelenggaraan jenazah


Rp161.000,00

g.

Repaire luka

h.

1)

Ringan


Rp 40.000,00

2) 3)

Sedang Berat

Per jenazah/tindakan Per jenazah/tindakan

Rp161.000,00 Rp322.000,00

Transportasi jenazah 1)

Dekat < 10 KM


Rp105.000,00

2)

Sedang 10 – 30 KM


Rp207.000,00

3)

Jauh > 30 KM – 75 KM


Rp345.000,00

Per jenazah/1x pemakaian Per jenazah/1x pemakaian Per jenazah/1x pemakaian Per jenazah/1x pemakaian Per jenazah/1x pemakaian Per jenazah/1x pemakaian

Rp138.000,00

17. Tarif Jasa Ambulance Rumah Sakit Otorita Batam Dari Rumah Sakit Otorita Batam (RSOB) ke … atau dari … ke RSOB: a. Kec. Batam Timur b.

Kec. Tanjung Piayu

c.

Kec. Nongsa/Kabil

d.

Kec. Galang

e.

Muka Kuning

f.

Kec. Batam Barat

Rp207.000,00 Rp207.000,00 Rp276.000,00 Rp138.000,00 Rp105.000,00


2012, No.981

No.

90

Jenis Layanan g.

Bandara sampai tangga pesawat

18. Tarif Pelayanan Sanitasi Lingkungan Rumah Sakit Otorita Batam a. Pemusnahan sampah medis (selain jarum suntik) dengan incenerator b. Pemusnahan sampah medis (jarum suntik)

Satuan Per jenazah/1x pemakaian

Tarif

Keterangan

Rp414.000,00

Per Kg

Rp40.000,00

Per Kg

Rp40.000,00


Rp58.000,00


Rp 7.500,00

19. Tarif Pelayanan Administrasi Rumah Sakit Otorita Batam a. Klaim asuransi

b.

D

1)

Jasa dokter

2)

Administrasi

Pemeriksaan laboratorium, rontgen, elektro diagnostik yang berasal dari luar RSOB dikenakan biaya pendaftaran sebesar

Rp12.000,00

SARANA DAN PRASARANA 1.

Tarif Sewa/Jasa Bangunan Milik Otorita Batam a. Perumahan

b.

1)

Jenis bangunan permanen

Per m2/bulan

Rp4.500,00

2)

Jenis bangunan semi permanen

Per m2/bulan

Rp2.250,00


Rp6.750,00 Rp3.400,00

Gedung beringin untuk 1 kali pakai ± 6 jam a) Umum/ Perusahaan b) Instansi/ Pemerintah


Rp750.000,00 Rp350.000,00

Aula gedung serba guna untuk 1 kali pakai ± 6 jam a) Umum/perusahaan

Per m2/bulan

Rp350.000,00

b)

Per m2/bulan

Rp200.000,00

Kegiatan

Rp900.000,00

Perkantoran (Kantor Lama Sekupang) 1) 2)

c.

Bangunan Umum 1)

2)

2.

Jenis bangunan permanen Jenis bangunan semi permanen

Instansi pemerintah

Tarif Dasar Sewa Aset Badang Pengusahaan Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam a. Guest house 1)

Aula a) Aula

untuk pemakaian paling lama 6 jam dan berlaku untuk umum


2012, No.981

91

No.

Jenis Layanan

2)

b.

Tarif

Kegiatan

Rp750.000,00

Keterangan untuk pemakaian paling lama 6 jam dan berlaku untuk karyawan

b)

Tarif kebersihan

Kegiatan

Rp2.500,00

c)

Sewa meja bundar dan kursi

Kegiatan

Rp100.000,00

Sesuai dengan permintaan penyewa

Hari

Rp180.000,00

Berlaku untuk umum

Hari

Rp150.000,00

Berlaku untuk karyawan/ PNS

Kamar

Kawasan olah raga Temenggung Abdul Jamal 1) Sport Hall Indoor

2)

3)

c.

Satuan

a)

Gedung

b)

Biaya pemakaian listrik

c)

Tarif penambahan waktu pemakaian

Stadion Lapangan Bola a) Stadion dan Lapangan

b)

Biaya pemakaian listrik

c)


Lapangan Parkir

Kegiatan

Jam

Kegiatan

Rp2.750.000,00

untuk pemakaian paling lama 6 jam Biaya sesuai dengan beban yang dipakai dan tarif listrik yang berlaku

Rp460.000,00

Rp1.450.000,00

untuk pemakaian paling lama 6 jam Biaya sesuai dengan beban yang dipakai dan tarif listrik yang berlaku

Jam

Rp245.000,00

Kegiatan

Rp1.850.000,00

Kegiatan

Rp500.000,00

untuk pemakaian paling lama 2 jam

Stadion lapangan bola 1)

Stadion dan lapangan



2012, No.981

No.

Jenis Layanan 2) d.

Gedung serba guna SQ II 1) Gedung

2) e.

f.

1)

Gedung

2)


Jam

Rp125.000,00

Kegiatan

Rp350.000,00

Jam

Rp 60.000,00

Keterangan


Kegiatan

Jam

Rp1.200.000,00


Rp200.000,00

Ruangan

m2

Rp85.000,00

Tarif sewa tidak termasuk biaya operasional dan pemeliharaan

m2

Rp65.000,00

Tarif sewa tidak termasuk biaya listrik, biaya operasional dan pemeliharaan

m2

Rp100.000,00


m2

Rp22.000,00


Kantor OB lama Ruangan

Ruang kantor Bank Mandiri 1)

i.

Tarif

Kantor OB lama eks Kantor Gubernur Kepri

1)

h.


Satuan

Gedung Beringin

1)

g.


92

Ruangan

Ruang Kantin, Kios Lantai 1 dan Lantai 4


2012, No.981

93

No.

Jenis Layanan j.

k.

E

Ruang Koperasi Karyawan OB/Kopkarlakob 1) Ruangan

Helikopter NBO-105 CB

Satuan

Tarif

m2

Rp36.000,00

Jam

USD $1,250

Keterangan

Tarif sewa tidak termasuk biaya listrik, biaya operasional dan pemeliharaan Tarif sewa termasuk biaya avtur, honor pilot dan operasional lainnya

BANDAR UDARA BP BATAM 1.

Aeronautika a.

Pelayanan Jasa Pendaratan, Penempatan dan Penyimpanan Pesawat Udara (PJP4U) 1)

Penerbangan dalam negeri a)

2)

-

Berat s.d 40.000 kg

Per 1000 Kg/ bagiannya

Rp3.000,00

-

Berat > 40.000 s/d 100.000 kg


Rp120.000,00 + Rp3.500,00

-

Berat > 100.000 kg


Rp330.000,00 + Rp4.000,00

b)

Penempatan

Per 1000 Kg/12 jam/ bagiannya

Rp1.000,00

c)

penyimpanan


Rp1.150,00

Penerbangan Luar Negeri a)

b.

Pendaratan

Pendaratan -

Berat s.d 40.000 kg


US $3.62

-

Berat > 40.000 s/d 100.000 kg


US$144.80 + US $4.16

-

Berat > 100.000 kg


US $394.40 + US $4.74

b)

Penempatan


US $0.37

c)

penyimpanan


US $0.74

Pelayanan Jasa Penerbangan (PJP) 1)

Dalam Negeri

Per Route Unit

Rp875,00


2012, No.981

No.

Jenis Layanan 2) c.

2)

Keterangan

US $0.65

Penerbangan Dalam Negeri a) s/d 100 Ton b)

100 s/d 200 Ton

c)

200 s/d 300 Ton

d)

Diatas 300 Ton

Penerbangan Luar Negeri a) s/d 100 Ton b) 100 s/d 200 Ton c) 200 s/d 300 Ton d) Diatas 300 Ton

Per 2 jam/blok on/blok off

Per Per Per Per

pesawat pesawat pesawat pesawat

Rp200.000,00

US $37 US $93 US $155 US $175

Dalam Negeri Luar Negeri

Per penumpang Per penumpang

Rp30.000,00 Rp100.000,00

per penumpang per penumpang

Rp1.000,00 US $0.45

Per Kg

US $0.025

Non Aeronautika a. Pemakaian Jasa Counter (Check-In Counter) 1) 2) b.

Penerbangan Dalam Negeri Penerbangan Luar Negeri

Pelayanan Jasa Penumpukan Barang Dalam Gudang Lini 1 di Bandara Udara 1)

Barang Impor a) Masa I (Hari ke 1 s/d Hari ke 3) b)

Masa II (Hari ke 4 s/d hari ke 10)

Per Kg/hari

US $0.025

c)

Masa III (Hari ke 11 s/d hari ke 20) Masa IV (Hari ke 21 dan seterusnya)

Per Kg/hari

US $0.025+ 50%

Per Kg/hari

US $0.025+ 100%

d) 2)

Barang Ekspor a) Masa I (Hari ke 1 s/d harike 3) b)

3)

Masa II (Hari ke 4 s/d hari ke 10)

Per Kg

US $0.015

Per Kg/hari

US $0.015

Barang Antar Bandara Dalam Negeri a)

3.

Per Route Unit

Tarif

Pelayanan Jasa Penumpang Pesawat Udara (PJP2U) 1) 2)

2.

Satuan

Pemakaian Garbarata (Aviobridge) 1)

d.

Luar Negeri

94

Masa I (Hari ke 1 s/d hari ke 3)

b) Masa II (Hari ke 4 s/d hari ke 10) Pelayanan Jasa Atas Penggunaan Bandara Udara di Luar Jam Operasi a. Pesawat Udara Dengan berat Sampai Dengan 100 Ton Dikenakan Biaya Tambahan

Per Kg

Rp30,00

Per Kg/hari

Rp30,00

Per pendaratan

50%xtarif jasa pendaratan (biaya tambahan terendah Rp25.000,00)


2012, No.981

95

No.

Jenis Layanan

4.

b.

Diatas 100 Ton Dikenakan Biaya Tambahan

c.

Bandara Alternatif untuk Pendaratan Darurat Pada Penerbangan Lintas (Alternate Aerodrome Over Flying)

Tarif

Per pendaratan

25%xtarif jasa pendaratan

Per sekali lintas/per pendaratan

25%xtarif jasa pendaratan

Keterangan

Sewa-sewa dan Tanda Masuk Kawasan Terbatas Di Bandar Udara a.

Pemasangan Reklame Dengan Menggunakan Tiang Pancang/ Sewa Tiang Pancang Per m² Per Tahun

Per m2/tahun

Rp15.000,00

b.

Penyewa Ruangan yang Akan Melakukan Kegiatan Usaha Selain Tarif Sewa Ruangan Dikenakan Pungutan Tambahan (Konsesi)

Per konsesioner

5 % x Total Pendapatan Kotor

c.

Sewa Tanah 1) Tanah Tidak Diperkeras 2) Tanah Diperkeras 3) Tanah Kosong untuk Agro Bisnis

Per m2/bulan Per m2/bulan Per m2/bulan

Rp500,00 Rp1.000,00 Rp50,00

d.

Pengusahaan Pemasangan Reklame Melalui Display (Monitor Televisi) Dikenakan Pungutan Tambahan (Konsesi)

e.

Sewa Ruangan untuk Promosi Peragaan (Display) Produk

f.

Shooting Film , Pemotretan dan Promosi 1) 2)

g. 5.

Satuan

Shooting Film Pemotretan a) Di Darat b) Di Udara

3)

Promosi Tanpa Counter

4)

Promosi Dengan Counter

Pemakaian Ruang Tunggu Khusus (CIP)

Per konsesioner

Per m2 /hari

5% x total pendapatan kotor

Rp6.000,00

Per hari

Rp750.000,00

Per hari Per hari

Rp300.000,00 Rp750.000,00

Per hari (minimal 15 hari) Per hari (minimal 15 hari) Per jam

Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp100.000,00

Sewa Ruangan a.

Di Dalam Terminal 1) Terbuka Tanpa AC

Per m2/bulan

Rp30.000,00

2)

Per m2/bulan

Rp40.000,00

m2/bulan

Per Per m2/bulan

Rp50.000,00 Rp60.000,00

Per Per Per Per

m2/bulan m2/bulan m2/bulan m2/bulan

Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp35.000,00 Rp45.000,00

Per m2/bulan

Rp80.000,00

3) 4)

Terutup Tanpa AC Terbuka Dengan AC Tertutup Dengan AC

b.

6.

Di Luar Terminal a) Terbuka Tanpa AC b) Terutup Tanpa AC c) Terbuka Dengan AC d) Tertutup Dengan AC Pemasangan Reklame a. Kotak Neon (Neon Box) Satu Sisi Pandang


2012, No.981

No.

96

Jenis Layanan b.

7.

Satuan

Tarif

c.

Papan Reklame (Billboard) Sati Sisi Pandang Kereta Dorong (Trolley) Dua Sisi Pandang

Per unit/bulan

Rp25.000,00

d.

Kursi Satu Sisi Pandang

Per unit/bulan

Rp10.000,00

e.

Tempat Sampah/ Asbak

Per spanduk/hari

Rp10.000,00

f.

Spanduk

Per umbul-umbul/hari

Rp10.000,00

g.

Umbul – umbul

Per unit/hari)

Rp 7.500,00

h.

Baliho/ Banner

Per m2/bulan

Rp15.000,00

i.

Stiker

Per m2/bulan

Rp20.000,00

j.

Garbarata

k.

Penempatan Booklet

Per eksemplar

Rp150,00

l.

Penempatan Brosur (Leaflet)

Per unit/hari

Rp50,00

Tanda Masuk Kawasan Terbatas (PAS) Bandar Udara a. Orang 1)

2)

3)

Per buku

Rp125.000,00

minimal 10 unit minimal 15 hari minimal 10 um/5 hari minnimal 15 hari

minimal 500 buku minimal 1000 eksemplar minimal 15 hari

Di

Per orang

b)

Bulanan

Per orang

Rp35.000,00

c)

Tahunan

Per orang

Rp175.000,00

Rp15.000,00

Perusahaan Penerbangan a)

Bulanan

Per orang

Rp20.000,00

b)

Tahunan

Per orang

Rp50.000,00

Per orang Per orang

Rp30.000,00 Rp60.000,00

Per orang Per orang

Rp20.000,00 Rp50.000,00

Non Perusahaan Penerbangan Bulanan Tahunan

Instansi Pemerintah a) b)

b.

Rp60.000,00

Umum a) Mingguan

a) b) 4)

Per m2/bulan

Keterangan

Bulanan Tahunan

Sedan/ Pick – up/ Jeep 1)

Umum a) b) c)

2)

Per kendaraan Per kendaraan Per kendaraan

Rp15.000,00 Rp32.000,00 Rp320.000,00

Per kendaraan Per kendaraan

Rp15.000,00 Rp50.000,00

Perusahaan Penerbangan a) b)

3)

Mingguan Bulanan Tahunan

Bulanan Tahunan

Non Perusahaan Penerbangan a)

Bulanan

Per kendaraan

Rp25.000,00

b)

Tahunan

Per kendaraan

Rp75.000,00


2012, No.981

97

No.

Jenis Layanan c.

2)

3)

2)

3)

9.

Keterangan

Umum a) b)

Mingguan Bulanan


Rp10.000,00 Rp20.000,00

c)

Tahunan

Per kendaraan

Rp200.000,00


Bulanan

Per kendaraan

Rp5.000,00

b)

Tahunan

Per kendaraan

Rp20.000,00


Bulanan

Per kendaraan

Rp 7.500,00

b)

Tahunan

Per kendaraan

Rp30.000,00

Truk/ Bus/ Tangki dsb 1)

8.

Tarif

Sepeda Motor 1)

d.

Satuan

Umum a) b)

Mingguan Bulanan


Rp20.000,00 Rp50.000,00

c)

Tahunan

Per kendaraan

Rp300.000,00


Bulanan

Per kendaraan

Rp10.000,00

b)

Tahunan

Per kendaraan

Rp100.000,00


Bulanan

Per kendaraan

Rp15.000,00

b)

Tahunan

Per kendaraan

Rp150.000,00

Pas Masuk Ke Anjungan Pengantar (Waving Galery)

Per orang

Rp 1.000,00

Tarif Air Minum 1) Sumber Dari PDAM

Per m³

2)

Per m³

Tarif PDAM + 10% Tarif PDAM + 10% Tarif Listrik +10%

Penggunaan Air Minum, Listrik dan Telepon a.

Sumber Sendiri

b.

Tarif Pemakaian Listrik Yang Berlaku Di Bandara Tsb

c.

Tarif Pemakaian Telepon

Per kwh

1)

Tarif Biaya Pengganti Pemakaian Intercom

Per sambungan cabang/bulan

Rp10.000,00

2)

Tarif Biaya Pengganti Pemakaian Telepon Lokal Melalui Operator Bandara

Per pulsa

Tarif Telkom + 10%

3)

Tarif Biaya Pengganti Pemakaian Telepon Interlokal Melalui Operator Bandara

Per pulsa

Tarif Telkom + 10%


2012, No.981

No. F

98

Jenis Layanan

Satuan

Tarif

Keterangan

AIR BERSIH 1.

Tarif Air Bersih a.

b.

Rumah Tangga B 1)

Pemakaian 0 - 10 m3

Rupiah/m3

Rp3.000,00

2)

Pemakaian 11 - 20 m3

Rupiah/m3

Rp4.500,00

3) 4)

m3

Pemakaian 21 - 30 Pemakaian 31 - 40 m3

Rupiah/m3 Rupiah/m3

Rp6.000,00 Rp7.500,00

5)

Pemakaian > 40 m3

Rupiah/m3

Rp8.500,00

Rupiah/m3 Rupiah/m3 Rupiah/m3 Rupiah/m3

Rp5.500,00 Rp6.000,00 Rp7.500,00 Rp10.000,00

Rupiah/m3

Rp10.500,00

Niaga 1)

2)

c.

Niaga kecil a) b) c) d)

Pemakaian Pemakaian Pemakaian Pemakaian

e)

Pemakaian > 40 m3

Niaga Besar a)

Pemakaian 0 - 10 m3

Rupiah/m3

Rp6.000,00

b)


Rupiah/m3

Rp7.000,00

c) d)

m3


Rupiah/m3 Rupiah/m3

Rp8.500,00 Rp11.000,00

e)

Pemakaian > 40 m3

Rupiah/m3

Rp11.500,00

Industri 1)

Industri Kecil a)

1)

2)

d.

0 - 10 m3 11 - 20 m3 21 - 30 m3 31 - 40 m3

Pemakaian 0 - 10 m3

Rupiah/m3

Rp9.000,00

b)

Pemakaian 11 - 20

m3

Rupiah/m3

Rp9.000,00

c) d)

Pemakaian 21 - 30 m3 Pemakaian 31 - 40 m3

Rupiah/m3 Rupiah/m3

Rp9.000,00 Rp9.000,00

e)

Pemakaian > 40 m3

Rupiah/m3

Rp9.000,00

Industri Besar a)

Pemakaian 0 - 10 m3

Rupiah/m3

Rp10.000,00

b)


Rupiah/m3

Rp10.000,00

c) d)

m3


Rupiah/m3 Rupiah/m3

Rp10.000,00 Rp10.000,00

e)

Pemakaian > 40 m3

Rupiah/m3

Rp10.000,00

Rupiah/m3

Rp20.000,00

b)

Pemakaian 11 - 20

m3

Rupiah/m3

Rp20.000,00

c) d)

Pemakaian 21 - 30 m3 Pemakaian 31 - 40 m3

Rupiah/m3 Rupiah/m3

Rp20.000,00 Rp20.000,00

Rupiah/m3

Rp20.000,00

Khusus (Pelabuhan Laut dan Pelabuhan Udara) a) Pemakaian 0 - 10 m3

e) Pemakaian > 40 m3 Biaya cetak formulir 1) Industri besar a) 0,5 inchi b) 0,75 inchi

-

Rp2.000,00 Rp2.000,00


2012, No.981

99

No.

Jenis Layanan

2)

e.

Satuan

Tarif

c) d) e)

1,00 inchi 1,50 inchi 2,00 inchi

f) g)

3,00 inchi 4,00 inchi

Rp 2.000,00 Rp 2.000,00

h)

6,00 inchi

Rp 2.000,00

i) j) k)


Rp 2.000,00 Rp 2.000,00 Rp 2.000,00

l)

> 12,00 inchi

Rp 2.000,00

-

Keterangan

Rp2.000,00 Rp2.000,00 Rp2.000,00

Khusus (Pelabuhan laut dan Pelabuhan udara) a) 0,5 inchi

Rp 2.000,00

b)

0,75 inchi

Rp 2.000,00

c)

1,00 inchi

Rp 2.000,00

d) e)


Rp 2.000,00 Rp 2.000,00

f) g)


Rp 2.000,00 Rp 2.000,00

h) i) j)


Rp 2.000,00 Rp 2.000,00 Rp 2.000,00

k)

12,00 inchi

Rp 2.000,00

l)

> 12,00 inchi

Rp 2.000,00

Biaya pemeliharaan meter air 1) Industri besar a)

0,5 inchi

Rp 20.000,00

b) c) d)


Rp 25.000,00 Rp 30.000,00 Rp 40.000,00

e) f) g) h)

2,00 3,00 4,00 6,00

i) j)


inchi inchi inchi inchi

k) 12,00 inchi l) > 12,00 inchi 2) Khusus (Pelabuhan laut dan Pelabuhan udara) a) 0,5 inchi b) 0,75 inchi

Rp200.000,00 Rp275.000,00 Rp300.000,00 Rp400.000,00 Rp600.000,00 Rp650.000,00 Rp800.000,00 Rp1.600.000,00

Rp 20.000,00 Rp 25.000,00

c) d) e) f)

1,00 1,50 2,00 3,00

inchi inchi inchi inchi

Rp 30.000,00 Rp 40.000,00 Rp200.000,00 Rp275.000,00

g) h)


Rp300.000,00 Rp400.000,00

i)

8,00 inchi

Rp600.000,00


2012, No.981

No.

100

Jenis Layanan j) k) l) f.

g.

2.

10,00 inchi 12,00 inchi > 12,00 inchi

Keterangan

Tarif Uang Jaminan Langganan 1) 2)

Sosial Umum Sosial Khusus

Per pelanggan Per pelanggan

Rp100.000,00 Rp100.000,00

3) 4)

Rumah Murah Rumah Tangga


Rp100.000,00 Rp150.000,00

5) 6)

Instansi Pemerintah Niaga Kecil


Rp150.000,00 Rp300.000,00

7)

Industri Kecil

Per pelanggan

Rp500.000,00

8) 9)

Niaga Besar Industri Besar


Rp2.000.000,00 Rp2.000.000,00

10) Khusus Pelabuhan

Per pelanggan

Rp1.000.000,00

Denda Keterlambatan Pembayaran Tagihan Pemakaian Air Bersih 1)

Sosial Umum (1 bulan)

Per pelanggan

Rp 3.000,00

2) 3) 4)

Sosial Umum (2 bulan) Sosial Khusus (1 bulan) Sosial Khusus (2 bulan)

Per pelanggan Per pelanggan Per pelanggan

Rp 10.000,00 Rp 3.000,00 Rp 10.000,00

5) 6) 7)

Rumah Murah (1 bulan) Rumah Murah (2 bulan) Rumah Tangga (1 bulan)


Rp 10.000,00 Rp 25.000,00 Rp 10.000,00

8) 9)

Rumah Tangga (2 bulan) Instansi Pemerintah (1 bulan)


Rp 25.000,00 Rp 10.000,00

10) Instansi Pemerintah (2 bulan) 11) Niaga Kecil (1 bulan)


Rp 25.000,00 Rp 15.000,00

12) Niaga Kecil (2 bulan) 13) Industri Kecil (1 bulan)


Rp 50.000,00 Rp 25.000,00

14) Industri Kecil (2 bulan) 15) Niaga Besar (1 bulan)


Rp 75.000,00 Rp 25.000,00

16) Niaga Besar (2 bulan)

Per pelanggan

Rp75.000,00

17) Industri Besar (1 bulan)

Per pelanggan

Rp25.000,00

18) Industri Besar (2 bulan) 19) Khusus Pelabuhan (1 bulan) 20) Khusus Pelabuhan (2 bulan)


Rp75.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00

tagihan

Pelabuhan laut 1)

Pelabuhan laut (pemakaian >0 m3)

Rupiah/m3

Rp50.000,00

Usaha di kawasan pelabuhan dan terminal ferry (pemakaian >0 m3)

Rupiah/m3

Rp23.600,00

Pelabuhan udara (pemakaian > 0 m3) Dormitory

Rupiah/m3

Rp23.600,00

1)

Rupiah/m3

Rp 2.000,00

Rupiah/m3

Rp 2.530,00

2) b. c.

Tarif Rp650.000,00 Rp800.000,00 Rp1.600.000,00

Atau 1,5% per bulan dari nilai Tarif Air Minum Khusus a.

Satuan

2)

Pemakaian 0 – 10 m3 Pemakaian 11 – 20

m3


2012, No.981

101

No.

Jenis Layanan 3) 4) 5)

Pemakaian 21 – 30 m3 Pemakaian 31 – 40 m3 Pemakaian > 41 m3

Satuan

Tarif

Rupiah/m3 Rupiah/m3 Rupiah/m3

Rp 4.830,00 Rp7.670,00 Rp8.550,00

d.

Batamindo industrial (pemakaian > 0 m3)

Rupiah/m3

Rp10.500,00

e.

Kios air (pemakaian > 0 m3)

Rupiah/m3

Rp 3.500,00

f.

Pulau Sambu 1) 2)

Pemakaian 0 – 2200 m3 Pemakaian 2200 – 3500 m3

Rupiah/m3 Rupiah/m3

Rp10.000,00 Rp23.500,00

3)

Pemakaian > 3500 m3

Rupiah/m3

Rp50.000,00

Keterangan

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, AGUS D.W. MARTOWARDOJO


2012, No d. bahwa usulan tarif layanan Badan Layanan Umum Badan Pengusahaan Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam, telah dibahas d

Recommend Documents