12/10/2012
Casus ‘druk druk druk’ Continue Glucose sensor: Diagnostisch en continu (CGM) Langerhanscursus, 6 - 7 december 2012 Mirjam Dekkers, diabetesverpleegkundige, Elkerliek Zkh, Helmond
Jan Evert Heeg, internist, Isala Klinieken, Zwolle
Indicaties diagnostische glucosesensor
• • • • • • • • •
Man, 36 jaar, DM type 1 Is druk druk druk ….. Ontbijt = broodje in de auto Sport 1-3x per week (“fanatiek”) Apidra 0-12-12E flexibel↓↑, Lantus 20E Glucoses 4-6 dd gemeten meestal 4-8 HbA1c steeds ca 70 (8,5%), geen hypo’s Continue sensor lijkt hem beter (en handig ….) Beleid?
Wat houdt het in?
1. Onbegrepen discrepantie goede glucosedagcurves en te hoog HbA1c 2. Onbegrepen hypo’s, verdenking hypounawareness 3. Angst voor hypo’s ‘s nachts, na 1x coma ... 4. Hyper’s of hypo’s rond sporten 5. Ontregeling in ploegendienst 6. Sterk wisselende glucoses zonder hypo’s??
*Het continu meten van glucose spiegels in het subcutane vetweefsel (interstitiele vocht) *Waardes worden opgeslagen en
eventueel rechtstreeks doorgezonden naar een device
Toepassing
Sensoren De nieuwste sensoren zijn kort, dun en flexibel. Blijven gemiddeld 6-10 dagen zitten. 8,75 mm loodrecht
schuin 14 mm
• Blinde meting - niet manipuleren - diagnostisch • Niet blinde meting (RT-CGM) - indicatie CSII - hypo-unawareness - therapeutisch (+ diagnostisch)
1
12/10/2012
Doel
Sensoren in NL
Het verkrijgen van verbeterd inzicht in glucoseregulatie en/of problematiek.
Uitgangspunt: reguliere probleemanalyse is reeds gedaan.
Diagnostische glucosesensor Eerst andere oorzaken uitsluiten: 1. Meetfouten, 2. Spuit- of pomp-fouten 3. Spuit/catheter-infiltraten 4. Onderliggende ziekte (infectie, kanker) 5. Leefstijl, eetpatroon, alcohol, werk, beweging 6. KH-rekenen 7. Compliance, incl eigen metingen
Diagnostische glucosesensor Hoe te beoordelen: 1.Bijzonderheden, bijv sport, ziekte 2.Eetdagboek ernaast + KH-schattingen 3.Insuline doseringen, of pomp uitlezen 4.Gemiddelde glucosebeloop over 24 uur, ‘s nachts en overdag, rond maaltijden, spreiding 5.Dag voor dag: Hypo’s en hyper’s: oorzaken? Activiteiten? Eten? Welke actie/insuline-doses en welk resultaat?
Diagnostische glucosesensor Gedurende 5-7 (evt 14) dagen: 1.Continu glucose meten, zelf ijkmetingen 2.Eetdagboek 3.Activiteiten, sport, slapen 4.Klachten 5.Alle insuline doseringen
Beoordeling glucosesensor: hypo’s Patronen
Meest voorkomende factoren
Nachtelijke Hypo’s
• Te hoge nachtelijke basaal stand • Bolussen in de avond • Inspanning zonder aanpassing insuline dosering • Alcoholconsumptie zonder aanpassing insuline
Post-prandiale Hypo’s
• Incorrecte Koolhydraten telling • Te lage Koolhydraten ratio • Gebruik manuele bolussen ipv Bolus Wizard • Onbekendheid met actieve insuline en insulineverstopping • Te hoge basaalstand • Bolus tijdens dalende sensorwaarden • Verkeerde Bolus type (Normal/ Dual wave/ Square wave)
Hypo voorafgegaan door een hyperglycemie
• Te lage insuline gevoeligheid • Manuele bolussen om hyperglycemiën te corrigeren • Meerdere bolussen om hyperglycemiën te corrigeren • Onbekendheid met actieve insuline en insulineverstopping (geen BW) • Correctie bolus tijdens daalalarm
Pre-prandiale/ andere Hypo’s
• Te hoge basaal stand • Inspanning zonder aanpassing insuline dosering • Alcoholconsumptie zonder aanpassing insuline
2
12/10/2012
Beoordeling glucosesensor: hypers Patronen
Meest voorkomende factoren
Nachtelijke Hyperglycemiën
• Te lage nachtelijke basaalstand • ‘s avond snack zonder te bolussen of Bolus Wizard overschreven • Verkeerde Koolhydraten telling bij late snacks • Patiënt is bang voor nachtelijke hypo’s • Infusieset wordt te weinig verwisseld • Verkeerde bolus type
Post-prandiale Hyperglycemiën
• Verkeerde Koolhydraten telling • Te hoge Koolhydraten ratio • Handmatige bolus ipv Bolus Wizard • Te lage basaal stand • Patiënt is bang voor hypo’s • Infusieset wordt te weinig verwisseld • Bolus tijdens stijgende sensorwaarden
Hyperglycemie voorafgegaan door een Hypo
• Overcorrectie van een hypo met glucose toediening of pompstop
Pre-prandiale / andere Hyperglycemiën
• Te lage basaalstand • Ziekte, stress en medicatie • Angst voor hypo’s • Infusieset wordt te weinig verwisseld • Dawn fenomeen • Somogyi effect • Premenstruele periode
Tussenliggende hoge glucose waarden
• Gemiste bolussen • Infusieset wordt te weinig verwisseld
Optimaliseer de behandeling • Bespreek de issues met de patiënt en bepaal samen de nodige acties • Leg alle issues vast en stem de behandelstrategie af met de patiënt • Zorg ook voor de follow-up
Tijdsinvestering • • • • •
Instructie gebruik, plaatsen sensor e.d.; 30 min. Uitlezen meter in softwareprogramma; 10 min. Interpreteren uitslagen met eetdagboek; 60 min. Resultaten bespreken met internist; 10 min. Bespreken resultaten met patiënt; 60 min.
Totaal: 170 minuten diabetesverpleegkundige, 10 minuten internist.
Casus Bernhard • • • • • • • •
Man 1962 (50 jr), DM type 1 vanaf 1994 HbA1c 72 (8,7%) CSII vanaf 2008, Spirit Combo Gebruikt weinig pompfuncties Werk is wisselend actief (meubelzaak) Wil betere glucoseregulatie Gestart met bolus berekening Diagnostische CGMS
Per dagdeel
Glucose sensor uitdraai
Daling Door werk
50 KH 6,3 E BBQ + 6 flessen bier Bolus ? E
3
12/10/2012
Adviezen • • • •
Meer bolus nodig, ratio aanpassen KH telling ook goed doen bij BBQ (en bier…..) Minder basaal, in voornacht, ochtend, middag Hypo-actie: Glucose <3,5 mmol: altijd ook snelwerkende KH Glucose 3,5-4,0 mmol: bolus NA eten geven • Basaal reductie nodig bij activiteiten • Paar keer ‘s nachts glucose controle
Basaal-Bolus Voor glu-sensor:
Na glu-sensor
• Basaal: 21.00 – 7.00 uur: 1,5 7.00 – 21.00 uur: 0,8
• Basaal: 0.00 uur: 1,2 3.00 uur: 1,5 7.00 uur: 0,6 12.00 uur: 0,5 (0,4) 18.00 uur: 0,8 22.00 uur: 1,2 • Ratio: 1:5 // 1:7 // 1:10
• Ratio: 1:7 // 1:9 // 1: 13
Casus Annebelle • • • • • • • • •
Glucose sensor uitdraai
30 jaar, type 1 vanaf 1990 (was 8 jaar) BMI 32,5 Prik- en spuitangst (gehad…) Ongezond eetpatroon, nonchalant, zegt afspraken vaak af. HbA1c 106 (11,8%) Wil afvallen, zwangerschapswens Wil betere glucoseregulatie CSII (recent gestart met bolusberekening) Diagnostische CGMS
Eetdagboek
Effect snack en correctie
96 KH Tortilla Chips: Bolus 0E
+ 12 E
4
12/10/2012
Effect frites
Adviezen Frites ?E
Spaghetti Bolus 50E Frites 0E
Keuzes • Prioriteit voor mevr. is betere glucoseregulatie. • Gewicht even naar het tweede plan. • Regelmaat in eten nodig en gezondere produkten. • Wil zelf weer starten met ‘Sonja Bakker’, gaat dagmenu’s samenstellen met KH • Wil zelf elke week Smartpix mailen (stok achter de
• Gesprek met mevrouw: wat wil ze bereiken? welke prioriteit? • Uitleg gevaar zwangerschap bij hoog HbA1c • Preconceptioneel consult gynaecoloog? • Preconceptioneel consult oogarts alvast? • Intensieve begeleiding dietist en dvk, en internist
Pompinstellingen • Basaal: 0.00 – 3.00 uur: 2,4 3.00 – 8.00 uur: 2,2 8.00 – 20.00 uur: 0,8 20.00 – 22.00 uur: 1,7 22.00 – 24.00 uur: 2,4
totaal 36 E
deur).
Combo instellingen • • • •
Ratio: 1 : 5 // 1 : 4 // 1 : 5 Streefwaarden dag 4 – 8 mmol Streefwaarden nacht 6 – 8 mmol Insulinegevoeligheid 1E = 1,5 mmol 12.00 uur: 1E = 2,5 mmol • Werkingsduur bolus 3 uur • Snacklimiet: 20 KH
Continue glucose sensor/monitoring (RT-CGM)
5
12/10/2012
Wat houdt het in?
*Het continu meten van glucose spiegels in het subcutane vetweefsel (interstitiele vocht) *Waardes worden opgeslagen en
rechtstreeks doorgezonden naar een device zodat de waardes voor de patient direct zichtbaar zijn
Indicaties continue glucose sensor/monitoring (CGM) Geen geldige indicatie op zichzelf: 1.Omdat de patient het wil, is makkelijk 2.Omdat de partner het veiliger vindt 3.Omdat patient alleen woont 4.Omdat patient “er recht op heeft”. 5.Omdat de verzekering zegt dat het kan 6.Omdat er in ploegendienst gewerkt wordt 7.Omdat er een marathon gelopen moet worden NB: kosten € 2000,- tot 3000,- per jaar
Continue glucosesensor (RT-CGM) Vervolg voorwaarden: 1. Psychopathologie uitgesloten, z.n. klinisch psycholoog 2. Geen (psycho) sociale beperkingen. 3. Periodieke evaluatie doelen en afspraken, waarbij aantoonbaar resultaat nodig is, incl op welke termijn. 4. Patient is akkoord met beperkte periode voor CGM 5. Toestemming ziektekostenverzekeraar voor CGM 6. Alles in contract, met individuele doelstellingen. 7. Hoofdbehandelaar beslist na bespreking indicaties en voorwaarden, doelen en termijn voor de CGM in MDO. 8. Resultaten periodiek opnieuw in MDO.
Indicaties continue glucose sensor/monitoring (CGM) CVZ indicaties: 1.kinderen met diabetes mellitus type 1 2.volwassenen met slecht geregelde diabetes type 1, met ondanks behandeling HbA1c >8% (64 mmol/mol) 3.zwangerschap bij vrouwen met diabetes type 1 of 2 Aanvullende NDF indicaties: 1.hypo-unawareness met ernstige hypoglycaemieën 2.herhaalde (>2x/jaar) opname met ketoacidose 3.diabetes type 1 en epilepsie, of met handicaps die adequate zelfmeting van glucose verhinderen. 4.beroepsmatig, m.n. vrachtwagen/buschauffeurs
Continue glucosesensor (RT-CGM) Voorwaarden: 1.Intensief insuline-tx met CSII, evt basaal-bolus, ged. >6 maand, met flexibel insuline doseren. 2.Dagcurves met minimaal 4 dd glucose, en periodiek 7-8 dd ged. >6 maand. 3.Bewezen verdraagbaarheid en vermogen om te gaan met een sensor (in proefperiode ≥ 1 week) 4.Educatie en training hebben gekregen voor CGM. 5.Nakomen van afspraken bij CGM, zowel wat betreft behandeladviezen als sensor-metingen. 6.Compliance met dieetadviezen, incl KH rekenen.
Organisatie • Financiering nu van het ziekenhuisbudget, idealiter gaat dit via de zorgverzekeraar. • Logistiek: sensoren leveren via het ziekenhuis? Stok achter de deur voor de patiënt: moet naar het spreekuur komen en sensoren op te halen • Dan wel direct naar patiënt thuis verzenden, met een machtiging • Device door patiënten zelf laten uitlezen met eigen commentaar, en rapport met suggestie terugsturen • Hoe en waar worden de data bewaard? • Groepsbijeenkomsten 2/3 keer per jaar voor CSII / RT-CGM gebruikers?
6
12/10/2012
Patiënten educatie • Verwachtingen van patiënten en team vertalen in concrete doelen en termijn • Goede informatie over de te verwachten tijdsbelasting, belasting door alarmen, niet minder SMBG • Technische ondersteuning: handleiding van firma, via video op internet • Diëtetiek, KH-rekenen essentieel • In plaats van terugkijken leren vooruit te kijken • Rekenvoorbeelden/praktijkvoorbeelden, uiteindelijk toets/examen? • Contract uitleggen
Verwachtingen en afspraken Wat mag de patiënt van het team van het Diabetescentrum Isala verwachten
Datum: 11-november-2012 Betreft:
1. In principe tijdelijk, voor beperkte periode. 2. Doelen en afspraken over te bereiken resultaat dat nodig is voor continuering 3. Sensor moet >75% van de tijd gedragen worden 4. Periodieke evaluatie, meestal elk half jaar 5. De contractperiode van CGM meestal een jaar. 6. Ook aanpassingen in het contract vastgelegd 7. Toestemming ziektekostenverzekeraar voor CGM is vereist (standaard brief)
Overeenkomst
Diabetescentrum
langdurige behandeling met Continu Glucose Monitoring Plaats: Zwolle
Patiënt:
Internist/Kinderarts (specialist):
Het Diabetescentrum draagt zorg voor de beschikbaarheid van een redelijk aantal gebruiksmaterialen voor continu glucose monitoring (CGM) en zal duidelijk met de patiënt communiceren over wat met redelijk bedoeld wordt.
etiket patiëntgegevens
Contract RT-CGM
Checklist
Het team van het diabetescentrum zal met de patiënt afspraken maken over de termijn en de manier waarop uitslagen van de sensor worden en eventuele resultaten worden geëvalueerd. Van tijd tot tijd zal over de uitkomsten binnen een multi-disciplinair overleg gesproken worden.
kies specialist
Wat wordt verwacht van de patiënt
Waarom deze overeenkomst Deze overeenkomst maakt duidelijk welke afspraken er zijn gemaakt over het gebruik van een continu glucose monitoring systeem (CGM) en het verstrekken van de benodigde materialen onder verantwoording van en vergoeding via het Isala Diabetescentrum. De overeenkomst is een onderdeel van de afspraken binnen het Diabetescentrum rondom de inzet van CGM. Duur van de overeenkomst De overeenkomst gaat in per bovengenoemde datum en kan een voortzetting zijn van een eerdere overeenkomst. Deze overeenkomst geldt voor de duur van kies periode . Indicatie De toepassing van continu glucose monitoring gebeurt enkel op bepaalde indicaties. De indicatie geeft mede richting aan de doelstelling van het gebruik. Als indicatie geldt hier: selecteer indicatie . Doelen 1.Het behalen van een acceptabel HbA1c tussen 53 en 64 mmol/L of een daling van minimaal 6 mmol/L ten opzichte van de uitgangswaarde.
De patiënt deelt de resultaten van het gebruik van CGM op nader af te spreken wijze en momenten en werkt mee met het inzichtelijk maken van de effecten hiervan. De patiënt toont zich coöperatief door serieus met adviezen vanuit het Diabetescentrum om te gaan en het afgesproken aantal bloedglucosemetingen uit vingerprikken uit te voeren, ondanks de CGM. De patiënt stemt in met bespreking van de uitkomsten binnen het team van het Diabetescentrum Isala. De patiënt zal op verantwoorde manier omgaan met in bruikleen verstrekte materialen
Beëindiging van de overeenkomst De overeenkomst zal aflopen bij het verstrijken van de duur van deze overeenkomst. Afhankelijk van de resultaten en de haalbaarheid van (nieuwe) doelstellingen, dan wel veranderde afspraken tussen het Diabetescentrum Isala en de ziektekostenverzekeringen kan voortzetting van de overeenkomst middels een nieuwe overeenkomst overwogen worden.
2.Aantoonbare verbetering in de glucoseregulatie zonder het optreden van ernstige hypoglycemiën.
Beslissingen over de overeenkomst
3.
In principe is de behandelend specialist verantwoordelijk voor de beslissing over voortzetting of wijzigingen met betrekking tot deze overeenkomst. Deze zal in zulke gevallen hierover echter altijd overleggen binnen het multi-disciplinaire overleg van het Diabetescentrum Isala.
.
Systeem selecteer systeem. Verwachtingen en afspraken Zie ommezijde/bijlage.
Eigendom materialen
Specifieke/aanvullende afspraken zijn niet van toepassing.
Afhankelijk van de ingezette materialen geldt dat deze in bruikleen worden verstrekt, tenzij uitdrukkelijk anders wordt afgesproken. Hierover zal in deze overeenkomst dan een duidelijke opmerking gemaakt moeten zijn.
Aantekeningen/specifieke afspraken: ..... ................................................................................................................................................ ..... ................................................................................................................................................ ..... ................................................................................................................................................ Ondergetekenden verklaren zich akkoord met de inhoud van deze overeenkomst en de afspraken. Voor akkoord: Patiënt:
Ouder of vertegenwoordiger:
Specialist:
..... ................................................................................................................................................ ..... ................................................................................................................................................ ..... ................................................................................................................................................
.........................................
.........................................
..........................................
Kopie Van deze overeenkomst wordt na tekenen een gedigitaliseerde kopie bewaard bij de patiëntgegevens. Het orgineel is bestemd voor de patiënt
Werkwijze
Tijdsnorm
Volwassen diabetespatiënten: •Bespreking patiënt in Multi-Disciplinair Overleg •Bespreking behandeloptie RT-CGM met patiënt •Benodigde gegevens verzamelen, afspraak groepsinstructie RT-CGM •Instructie gebruik RT-CGM in groepsbijeenkomst (3-5 patiënten) •Evaluatie gebruik RT-CGM na 4 weken in groepsbijeenkomst •Device (laten) uitlezen 1 x per 2-4 weken, of op indicatie •Contacten via mail/tel. of face-to-face (a.h.v. problematiek)
Volwassen diabetespatiënten:
Diabetespatiënten bij zwangerschap(swens):
•Bespreken patiënt met behandelend internist; 10 min. •Bespreking behandeloptie RT-CGM met patiënt; 15 min. •Instructie gebruik RT-CGM; 60 min.
•Bespreken patiënt met behandelend internist •Bespreking behandeloptie RT-CGM met patiënt •Instructie gebruik RT-CGM •Device (laten) uitlezen 1 x per 2 weken, of op indicatie. •Contacten via mail/tel. of face-to-face (a.h.v. problematiek)
•Bespreking patiënt in Multi-Disciplinair Overleg; 10 min. •Bespreking behandeloptie RT-CGM met patiënt; 15 min. •Benodigde gegevens verzamelen, afspraak maken groepsinstructie: 30 min. •Instructie gebruik RT-CGM in groepsbijeenkomst (3-5 patiënten); 90 min. •Evaluatie gebruik RT-CGM na 4 weken in groepsbijeenkomst (3-5 patiënten); 60 min.
Diabetespatiënten bij zwangerschap(swens):
Vervolg is wisselend arbeidsintensief. Erg patient afhankelijk!
7
12/10/2012
Casus Gerard • Man (Ierse afkomst), type 1 (2003) • CSII vanaf 2009 na auto-ongeval t.g.v. hypo + i.v.m. onregelmatig werk (technical engineer) • Psycholoog ivm diabetes geen plaats kunnen geven in dagelijks leven (2009) • Hypo-unawareness • Blijft intensieve begeleiding nodig hebben • Vervalt snel in oude patronen (extra KH eten) • RT-CGM vanaf november 2011 • HbA1c 60-64, BMI 34 • Basaal-Bolus 40-60%, TDI : 70 E
Mei 2012 • Brief echtgenote: flinke hypo gehad tijdens verblijf Ierland (1,9 // 1,4 mmol/l) • Insult + braken: schrik zit er goed in. • Ambulance: glucose injectie, 2 canules in buik waarvan 1 aangesloten op pomp. • Hr. heeft 3 dagen nodig gehad om bij te komen. • Wat nu?
Spoedconsult Probleemanalyse: • • • • •
Check insteekplaats canule Wat is het verhaal van de patient? Zorgen echtgenote bespreekbaar maken Voedingspatroon checken (gewicht) Pompgegevens downloaden
8
12/10/2012
14 dagen CGM
Basaal-bolus: 25-75% TDI: 88 E
Rapport pomp + glucoses
Slechts 7 van de 14 dagen CGM. Nog veel “manual bolusses” naast BW Adequate naald vervanging? Probleem nader bekijken: 20/5 -21/5
Wat is er gebeurd?
Ambulance
Pomp stop 8.00-11.30+ teveel KH zonder bolus
Veel extra bolussen ondanks alcohol…geen naald verwisseld ondanks aanhoudende hyperglycemie
3.00 uur: bolus bij 23 KH terwijl er al lage glucose alarm was!
Vervolg 3 uur 1,6
Leven gebeterd! Poging tot een vaster dagmenu. Gebruikt sensor veel, corrigeert vaak Doet zelf nog geen aanpassingen
21.00
*Basaal aangepast *Actieve insulinetijd aangepast *Consult dietist (KH telling + afvallen) *Alleen nog maar bolussen met BW *Pomp uploaden elke 2 weken
Steeds meer bolus en minder basaal gaan geven Effect echter onvoldoende…
9
12/10/2012
Rapport juli
Continu sensorgebruik Continu BW gebruik Nog vaak correctie nodig
Rapport augustus
CGM uitdraai juli
Ratio aangepast Ontbijt 1 : 4 (i.p.v. 5) Lunch 1 : 3 (i.p.v. 4)
CGM uitdraai augustus
Basaal-bolus: 20-80% TDI: 93 E Begeleiding dietist loopt goed. Pieken postprandiaal onvoldoende verbeterd. Lage basaal levert niet minder hypo’s op. Dit is dus niet de juiste weg!
Rapport september 0,3 1,8
5 4
Basaal-bolus loopt te ver uit elkaar. ADVIES: *Basaal opgehoogd *Ratio weer verhoogd
“Ietsje” rustiger, minder hypo’s Basaal-bolus 25-75% TDI: 81 E HbA1c: 65 mmol/mol
10
12/10/2012
Rapport oktober 0,5
6 5
ADVIES: *Basaal verder ophogen *Ratio verder ophogen + *Bolus 15-20 min. voor eten geven
Conclusies • • • • • • •
Diagnostisch sensor geeft inzicht. RT-CGM maakt continue sturing mogelijk Niet altijd duidelijker en tijdsintensieve zorg! Inbreng patient belangrijk: KH inname, beweging, etc Doel en termijn stellen van de tevoren, in contract. Minimale draagtijd >75% en voldoende calibraties Richtlijnen in NL nog te ontwikkelen:
Hoe vaak laat je uploaden? Van hoeveel weken? Wat pas je aan? Op welk moment pas je beleid aan? Door wie van je team? DVK, dietist, internist-diabetoloog, dienstdoende internist? 24-uurs diabetestelefoon? Contacten face-to-face of op afstand?
Rapportage 19 week gravida
Gravida 19 weken Basaal-Bolus: 30-70% TDI: 5,5 E basaal en 12 -22 E aan bolussen HbA1c: 38 (5,6%)
15-20 min. bolussen voor eten gaat goed m.u.v. lunch Hypo’s zijn volgens dhr. minder aanwezig dan nu lijkt Expectatief! Nieuwe upload over 1 maand.
Casus Danielle, met zwangerschap • DM type 1 vanaf 18e jaar • Tweede zwangerschap, 19 wkn Gravida • Vorige keer hyperemesis, toen met spoed op pomp • Na zwangerschap terug naar penschema • Deze keer preconceptioneel terug op CSII • HbA1c 42 (6.0%) voor de zwangerschap • RT-CGM vanaf 8e week zwangerschap • Begeleiding 1 x per 2-3 weken
Rapportage 19 week gravida
X
X
X
X
11
12/10/2012
Advies bij 19 week gravida
8
Vervolg: bij 23 week gravida
2
Wat valt op?
Gravida 23 weken Basaal-Bolus: 22-78% TDI: 26,8 E HbA1c 42 (6,0%)
Rapportage 23 week gravida
Dagdetail 1
12
12/10/2012
Dagdetail 2
Dagdetail 3
Vervolg: bij 25 week gravida
Rapportage 25 week gravida
Gravida 25 weken Basaal-Bolus: 26-74% TDI: 30 E HbA1c 46 (6,4%)
Rapportage 25 week gravida
Advies bij 25 week gravida
3
7
Van 19 naar 25 wkn Grav. basaal van 5,5 naar 9 E
13
12/10/2012
Casus John • Man 61 jaar, DM type 2 (?) vanaf 1975 • CSII vanaf 2007 • RT-CGM gestart vanaf april 2012 i.v.m. blijvende schommelingen en hoog HbA1c (70) • Heeft meer tijd nodig om nieuwe dingen zich eigen te maken • Hoge mate van inzet
Veel “manual boluses” en “overridden” boluses Geeft soms onzekerheid aan, of eigenwijzigheid ….
Continu Bolus Wizard gebruik lijkt toch meer stabiliteit te geven? Deze dag wel vertrouwen in advies en in sensorwaarden ondanks alarmen.
Rapportage CGM
Basaal-Bolus: 30 – 70% TDI: 50 E Dalende lijn in de nacht, piek NO, daling tegen 12.00 uur. Vanaf 14.00 uur stabiele gemiddelde lijn, maar veel spreiding. Toch een onrustig beeld.
Verschil tussen advies en gegeven bolus. Hij hoogt de Bolus 1 op met ondanks dat nog onvoldoende effect van bolus 1, terwijl bolus 2 wordt verlaagd. Weinig Bolus Wizard gebruik deze dag.
Correctiefactor werkt ene keer te veel waardoor daling nacht. Maar andere keer te weinig. 2/5 terecht de canule verwisseld. Hr. meldt vaak verschil sensorwaarde en capillair, in dit rapport onduidelijk te zien.
14
12/10/2012
Probleemanalyse Positieve zaken
Verbeterpunten
• Daling ‘s nachts en soms • Meet vaak een glucose voor de lunch • Verwisselt tijdig de canule • Schommelingen vanaf • Gebruikt Bolus Wizard 14.00 uur intensief • Verschil sensorwaarde en capillaire meting VOORSTEL: • Past advies Bolus Wizard •eetdagboek van de avonden •2 weken continu BW gebruik en regelmatig aan advies opvolgen • Sensitiviteit te hoog of te •Basaal 7.00 – 12.00 uur: 0,25 E/h (was 0,3) laag?
Advies: eetdagboek en Bolus Wizard volgen Fraai ingevuld Eetdagboek, incl wandeling
Week later was er al een eetdagboek van 4 hele dagen! Veel stabielere waardes. Wel nog incidenteel hypo’s.
Overview
9.30 6
Eetdagboek geeft meer informatie dan alleen KH 11/5 daling in de middag t.g.v. wandelen 9/5 en 10/5 heeft dhr. in de ochtend stevig gewandeld Pomp op 100% gehouden Wat hogere glucoses om ca 18 uur: avond bolus ophogen?
HbA1c 56
ADVIES: • Aanpassing ratio: vanaf 9.30 u op 6, en >17 uur iets verlagen=bolus ophogen. * Bij wandelen minder bolus of 20-50% reductie stand pomp. * indien onvoldoende resultaat dan beide (minder bolus en reductiestand), of pomp tijdelijk stop bij wandelen en daarna weer aansluiten. * Goed KH blijven invoeren!
15
12/10/2012
Conclusies (herhaald) • • • • • • •
Diagnostisch sensor geeft inzicht. RT-CGM maakt continue sturing mogelijk Niet altijd duidelijker en tijdsintensieve zorg! Inbreng patient belangrijk: KH inname, beweging, etc Doel en termijn stellen van de tevoren, in contract. Minimale draagtijd >75% en voldoende calibraties Richtlijnen in NL nog te ontwikkelen:
Hoe vaak laat je uploaden? Van hoeveel weken? Wat pas je aan? Op welk moment pas je beleid aan? Door wie van je team? DVK, dietist, internist-diabetoloog, dienstdoende internist? 24-uurs diabetestelefoon? Contacten face-to-face of op afstand?
Valkuilen RT-CGM • • • •
Kalibratie problemen Streven naar perfectie Geen / te weinig doelen formuleren Betrouwbaarheid sensorwaarden
• Behandelaar: • te snel aanpassingen doen…geduld is een schone zaak! • aanpassingen op basis van te weinig informatie
16
