2007. Editorial Z. Mikeš: Ako ďalej v roku 2007?... 3 ODBORNÝ ČASOPIS SLOVENSKÝCH A ČESKÝCH GERIATROV

Obsah ODBORNÝ ČASOPIS SLOVENSKÝCH A ČESKÝCH GERIATROV Vedúci redaktor Ladislav Hegyi Zástupca vedúceho redaktora Silvester Krčméry Výkonný redaktor Miroslav Palát

Editorial Z. Mikeš: Ako ďalej v roku 2007 ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

Originálne práce Z. Mikeš: Valsartan a hydrochlorotiazid – výhodná kombinácia v ambulantnej liečbe hypertenzie seniorov . . . .

5

D. Hrnčiariková, Z. Zadák, P. Klemera, J. Špirková: Hodnoty total proteinu a albuminu u geriatrických pacientů hospitalizovaných ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové . . . . . . . . . 12

Tajomník redakcie Katarína Ďuranová Redakčná rada Martin Dúbrava Zdeněk Kalvach Štefan Koval Eduard Kolibáš Štefan Krajčík Zoltán Mikeš František Németh Jaroslav Přehnal † Eva Topinková Pavel Weber Zdeněk Zadák Helena Zavázalová Redakčný kruh Ladislav Badalík (SK) Peter Belan (SK) Vladislav V. Bezrukov (UA) Franz Böhmer (A) Svein O. Datland (N) Oleg V. Korkuško (UA) Štefan Litomerický (SK) Alex Kalache (WHO) Erich Lang (D) Christoph Lucke (D) František Makai (SK) William Molloy (CND) Jiří Neuwirth (CZ) Vladimír Pacovský (CZ) Mario Passeri (I) F.M.E. van Schendel (NL) Jörg Schulz (D) Vappu Teipale (FIN) Karol Virsík (SK) Vladimír Zaremba (CZ)

H. Dolanský: Kvalita života očima pojištěnce zdravotní pojišťovny v podmínkách veřejného zdravotního pojišťení . . . . . . 15 Prehľadné referáty T. Hanisková: Diogenesov syndróm (senilné zrútenie, senilný syndróm zanedbania) . . . . . 17 R. Bužgová: Podpora autonomie a samostatnosti seniorů při hospitalizaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 M. Palát: Chronické bolestivé syndrómy a obdobie staroby . . . 26 Kazuistika K. Dítětová, P. Weber, J. Šlapák: Mnohočetné abscesy jater při exacerbaci toxonutritivní chronické pankeatitídy . . . . . . . . . . . . . 31 Recenzie kníh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Správy M. Sninčák: Postrehy zo sympózia „Cesty progresie a redukcie rizika“, Istanbul, Turecko, 3. – 4. február 2007 . . . . . . 39

Oficiálna webová stránka Slovenskej gerontologickej a geriatrickej spoločnosti

Obsah / Contents

GERIATRIA

1 Geriatria 1/2007

Contents

Obsah / Contents

2 Geriatria 1/2007

GERIATRIA časopis slovenských a českých geriatrov Vydáva: Slovenská gerontologická a geriatrická spoločnosť Limbová 5 831 01 Bratislava Vedúci redaktor: Prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc. Jánošíkova 78 901 01 Malacky e-mail: [email protected] Adresa redakcie: Katarína Ďuranová Klinika geriatrie LF UK Limbová 5 831 01 Bratislava tel.: 02/5954 5232 e-mail: [email protected] Jazyková úprava: Anglická: PhDr. B. Weiblová, MPH Slovenská: PhDr. R. Palátová Sadzba, reprodukcia, tlač: Charis s. r. o., Ipeľská 3 821 07 Bratislava Registračné číslo: 1441/96 ISSN 1335 – 1850

Editorial Z. Mikeš: What can be expected in the year 2007 ? . . . . . . . . . .

3

Original papers Z. Mikeš: Valsartan and hydrochlorothiazide – effective combination in ambulatory tretament of hypertension of seniors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5

D. Hrnčiariková, Z. Zadák, P. Klemera, J. Špirková: Total protein and albumin values in geriatric patients hospitalized in University Hospital in Hradec Králové . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5

H. Dolanský: Quality life of seniors from the look of health care payer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5

Review articles T. Hanisková: Diogenes syndrome (senile breakdown, senile in hospitalization) . . . . . .

17

R. Bužgová: Support of autonomy and independence of seniors in hospitalization . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

M. Palát: Chronic painful syndromes and old age . . . . . . . . . .

26

Case reports K. Dítětová, P. Weber, J. Šlapák: Multiple liver abscesses in exacerbation of toxonutrititive chronic pancreatitis . . . . . . . . . . . . 31 Book reviews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . News M. Sninčák: Glimpses from the symposium: “Ways of risk progression and reduction“, Istanbul, Turkey, 3-4 February 2007 . . . . . . . . . . . . . . 39 Official website of the Slovak Gerontologic and Geriatric Society

www.geriatria.sk

Vážené kolegyne a kolegovia, milí priatelia! Stojíme opäť na prahu nového roku v očakávaní, čo nám prinesie. Optimisti dúfajú, že bude lepší, ako ten predchádzajúci. Realisti sú trocha skromnejší a dúfajú, že nebude horší ako rok minulý. Pesimistov obíďme, buďme radšej optimisti a verme, že budúcnosť bude taká, akú si dokážeme vypracovať a vybojovať. Čo nás teda čaká a aké sú naše úkoly? Predovšetkým vidím potrebu pokračovať v nastúpenom trende budovania samostatnej SGGS a „zviditeľnení“ geriatrie ako odboru. Zdá sa, že úkol to nebude ľahký: už v minulom roku sme boli svedkami opätovného zužovania preskripčných možností pre geriatrov. Stalo sa tak napriek prísľubom akceptovaní princípu rovnocennosti geriatra a internistu. Vidí sa mi, že v tomto smere nás čaká sústavná práca, dúfajme, že úspešná. Rovnako trvalou úlohou bude získavanie mladých, talentovaných kolegov pre odbor geriatrie. Každý na vlastnom pracovisku ich musíme presvedčiť o tom, že práve v tomto odbore sú všetky možnosti pre uplatnenie odborných vedomostí a ich skĺbenie s medicínskym umením. Geriatriu, podobne ako celú slovenskú medicínu decimuje mozgová drenáž - mladí ľudia odchádzajú do zahraničia za vidinou (reálnou) lepších zárobkov, lepšieho materiálneho, ale aj morálneho uznania zo strany spoločnosti. Treba len veriť, že kompetentní, ktorí rozdeľujú financie, si uvedomia, že ani pre spoločnosť nie je výhodné, ak platy v zdravotníctve sa pohybujú na posledných priečkach hodnotení profesií. K zviditeľneniu odboru môže napomôcť aj účasť na grantových aktivitách.

Okrem grantov domácich núka sa aj šanca pri využívaní grantov Rámcového programu Európskej únie, ktorých finančný prínos nie je zanedbateľný. Inou možnosťou je aktívna účasť na zahraničných podujatiach. V roku 2007 to bude Kongres klinickej sekcie európskeho regiónu IAGG v Petrohrade (5. –7. júla 2007) a Konferencia EUGMS vo Frankfurte (28. – 29. septembra 2007). Každý člen spoločnosti má reálnu možnosť účasti na 6. kongrese SGGS v Prešove. V rámci kongresu sa uskutoční aj výročné slovensko-britské sympózium. Dúfam, že postupne narastajúca účasť poslucháčov na našich kongresoch (každý rok bol prekonaný rekord rokov predchádzajúcich) si zachová doterajší trend a v Prešove budeme môcť registrovať nový rekord účasti našich členov a priaznivcov. Nezabudnime ani na tradičný Bratislavsko-brnenský deň, ktorý a bude konať v Bratislave dňa 19. apríla 2007. Cieľom Výboru SGGS je ďalšie rozširovanie medzinárodnej spolupráce a tak nás v roku 2007 čaká v Bratislave rokovanie s bavorskými geriatrami o možnostiach bilaterálnej spolupráce. Rád by som upozornil Vás všetkých na využívanie webovej stránky SGGS (www. geriatria.sk). Uvítame, ak sa všetci členovia zapoja do aktualizácie webovej stránky príspevkami o novinkách v regiónoch, ako aj podnetnými návrhmi tak, aby webová stránka prinášala verný obraz spoločnosti. Milí priatelia, dovoľte mi, aby som Vám do nového roku zaželal všetko najlepšie, veľa zdravia, spokojnosti, úspechov doma i v práci. Váš

Zoltán Mikeš

3 Geriatria 1/2007

Slovo vydavateºa / Editorial

Ako ďalej v roku 2007 ?

Slovo vydavateºa / Editorial

4 Geriatria 1/2007

What can be expected in the year 2007? Dear colleagues and friends: Here we are again at the beginning of the New Year filled with many questions about our future expectations. The optimists hope this year will be better than the previous one. The realists are a bit modest in their wishes hoping that this year will not be worse than the previous one. Omitting the pessimists, let us be the optiminsts who would like to believe that our future will reflect our goals and efforts made to achieve these goals. From my point of view it is very important to continue in the ongoing trend of building an independent SGGS and to "visualize" geriatrics as the speciality. This goal does not seem to be an easy one: last year we witnessed repeated restriction of prescription possibilities for geriatricians. This situation arose despite the promises about the acceptation of the principle of equality of a geriatrician and an internist. I think we will have to work hard in this respect and I hope the result will be successful. One of our permanent tasks is to obtain young, talented colleagues for the speciality of geriatrics. We have to persuade them that geriatrics in particular will provide them a lot of possibilities for the application of their professional knowledge and combining it with medical art. Similarly to many Slovak medical doctors, geriatricians are also facing the possibility of leaving for foreign countries and finding a job with better income, better material and moral recognition on the side of the society. We must believe that those who make decisions about financing will realize that financial evaluation of medical doctors in our country should not take the bottom positions of salary scales.

The specialty of geriatrics can be highlighted also by participation in the grant activities. Besides home grants there is a chance of using the grants of the Framework Program of European Union whose financial contribution is not negligible. Another possibility involves an active participation in international events. In the year 2007 the Congress of Clinical Section of European Region IAGG will be held in Sankt Petersburg (5th – 7th July 2007) and EUGMS Conference in Frankfurt will take place (28th - 29th September 2007). Every member of the Society has a real opportunity of taking part in the 6th SGGS Congress in Prešov. Within this Congress an annual Slovak.- British Symposium will also be held. I hope that the gradually increasing audience in our congresses (every year we record a greater number of participants than the previous one) will retain its present-day trend and in Prešov we will be able to record the greatest participation of our members and friends. I would like to remind you of the traditional Bratislava-Brno Day to be held in Bratislava on April 19 2007. The aim of the SGGS Committee is to extend the international cooperation and the results of these efforts is the meeting with the Bavarian geriatricians in Bratislava in 2007 to discuss the modes of bilateral cooperation. I would like to draw your attention to using the SGGS website (www.geriatria.sk). We will be pleased if all the members join the innovation process of our website. We welcome your contributions about the news in your regions, or any challenging proposals so that our website could truly reflect the activities of our society. Dear friends, let me wish you all the best both at home and at work. Yours,

Zoltán Mikeš

Z. Mikeš (Klinika geriatrie LFUK a FNsP, Dérerova nemocnica, Bratislava) Súhrn Úvod: počet hypertonikov s pribúdajúcim vekom narastá. Vzhľadom k predpokladanému nárastu populácie staršieho veku v budúcnosti je otázka liečby hypertenzie tejto vekovej kategórie stále aktuálnejšia. Cieľ práce: sledovať účinnosť podávania blokátora receptoru pre angiotenzin II v kombinácii s diuretikom. Pacienti a metodika: Kombinácia valsartanu v dávke 160 mg a hydrochlorotiazidu 25 mg/deň bola podávaná 30 pacientom s esenciálnou artériovou hypertenziou 2. a 3. stupňa po dobu 6 mesiacov. Sledované boli hodnoty systolického a diastolického tlaku krvi, frekvencia srdca, hladina nátria, kália, sérového kreatininu a glykémia. Výsledky: už po mesiaci liečby sa zistil pokles systolického aj diastolického tlaku krvi. Po 6 mesiacoch sa pokles systolického tlaku krvi zvýraznil, hodnoty diastolického tlaku krvi sa v porovnaní s hodnotami po l. mesiaci nemenili. Nezistili sa signifikantné zmeny frekvencie srdca, ionogramu a sérového kreatininu. Pokles hladiny glykémie po 6 mesiacoch bol na hranici štatistickej významnosti. Tolerancia podávaného prípravku bola výborná. Záver: Z výsledkov možno záverovať, že kombinácia valsartanu s hydrochlorotiazidom u seniorov je účinná čo do kontroly systolického aj diastolického tlaku krvi. Liečba je dobre tolerovaná a pri starostlivej kontrole renálnych funkcií a ionogramu bezpečná. Výsledky podporujú predchádzajúce údaje o priaznivom ovplyvnení metabolizmu glukózy po podaní blokátorov pre receptory angiotenzinu II. Kľúčové slová: liečba hypertenzie – valsartan – hydrochlorotiazid – kombinovaná liečba – starší vek a hypertenzia

V súčasnej dobe sme svedkami starnutia populácie v celosvetovom meradle. Počet ľudí starších 60 rokov v roku 2000 bol 580 miliónov, čo predstavuje dvojnásobný nárast v porovnaní so stavom pred dvadsiatimi rokmi. Do roku 2025 sa predpokladá ďalší nárast staršej vekovej populácie a stáva sa reálnou predpoveď, že 21. storočie bude storočím starých ľudí (15). Cievne zmeny patria medzi rozhodujúce faktory, ktoré podmieňujú biologický vek jedinca. S pribúdajúcim vekom dochádza k dysfunkcii endotelu a fibrotické zmeny médie znižujú poddajnosť cievy. Hypertenzia patrí k ochoreniam, ktoré sú spojené s dysfunkciou endotelu. Aj malý nárast objemu cirkulujúcej tekutiny v staršom veku spôsobuje zvýšenú tlakovú odpoveď (17). Táto je spojená s endotelovou dysfunkciou, ktorú nachádzame u starších pacien-

tov s artériovou hypertenziou častejšie, ako v mladších vekových kategóriách (10). Početné práce potvrdili výsledky framinghamskej štúdie, ktorá ukázala, že s pribúdajúcim vekom narastá výskyt rizikových faktorov aterosklerózy, artériovú hypertenziu nevynímajúc (9). Vzostup systolického tlaku krvi je s pribúdajúcim vekom takmer lineárny. Naopak, diastolický krvný tlak po vzostupe v stredných vekových skupinách má v pokročilom veku tendenciu klesať. Z epidemiologického hľadiska je významné, že asi 40-50 % mužov a žien po dosiahnutí 65 rokov spĺňa kritériá hypertenzie. Z nich asi dve tretiny sú klasifikované ako izolovaná systolická hypertenzia, približne jedna tretina má zvýšené hodnoty systolického aj diastolického tlaku krvi. Aterogénny rizikový charakter hypertenzie pretrváva aj

5 Geriatria 1/2007

Originálne práce / Original papers

Valsartan a hydrochlorotiazid – výhodná kombinácia v ambulantnej liečbe hypertenzie seniorov


6 vo vyššom veku, čo zvyšuje význam liečby mi boli anúria, ťažké poškodenie obličiek Geriatria hypertenzie v tejto vekovej kategórii. Ab- s klírens kreatininu pod 30 ml/min., ref1/2007 solútne riziko hypertenzie je v staršom ve- raktérna hypokaliémia, hyponatriémia, hy-

ku dva až trikrát vyššie v porovnaní s mladšími vekovými skupinami (17). Tieto skutočnosti nás viedli k realizácii predloženej práce, ktorú sme uskutočnili za podmienok ambulantnej geriatrickej praxe.

perkalciémia a symptomatická hyperurikémia. Zo štúdie boli vylúčení pacienti s hladinou kaliémie presahujúcou 5.6 mmol/l. Kreatinin clearance sa vypočítal podľa Cockrofta. Pred zahájením liečby, po 14 dňoch, 4 týždňoch, 3, 4 a 6 mesiacoch sa sledovali nasledovné ukazovatele: ionogram, kreatinin v sére, glykémia. Hodnoty tlaku krvi sa merali pred vstupom do štúdie, 14, 28 deň a ďalej v mesačných intervaloch. Predložená práca udáva výsledky sledovania po mesiaci a po 6 mesiacoch zaradenia do štúdie.

Pacienti a metodika Predložená práca prezentuje výsledky 30 pacientov (14 mužov, 16 žien) s artériovou hypertenziou, ktorí boli sledovaní a liečení v geriatrickej ambulancii. Priemerný vek pacientov bol 74,2 +_ 8,1 r. Jednalo sa o pacientov s artériovou hypertenziou 2. a 3. stupňa, u ktorých bolo treba liečbu ACEI prerušiť kvôli intolerancii (kašeľ) a Výsledky u ktorých monoterapiou sa nedosiahla aZmeny systolického tlaku krvi (TKs) po dekvátna kontrola TK. Liečba ACEI bola mesiaci a po 6 mesiacoch od vstupu do štúObr. 1 Systolický tlak krvi po prvom a šiestom mesiaci liečby mmHg 200

P=0,02

190 180

P<0,05

TKS

1. mesiac

6. mesiac

170 160 150 140 130 120 110 100

Vstupné Vstupné vyšetrenie vyšetrenie

zmenená na blokátor receptorov AT II v kombinácii s diuretikom (t.j. Valsartan 160/ Hydrochlorotiazid 25). 5 pacienti boli diabetici na diéte, u štyroch bola známa porucha glukózovej tolerancie. Kontraindikácie podávania boli nasledovné: precitlivelosť na ktorúkoľvek zložku prípravku, závažné postihnutie pečenie, biliárna cirhóza a cholestáza. Ďalšími kontraindikácia-

die sú uvedené na obr. 1. Ako vidno, pôvodná hodnota TKs klesla z východiskovej hodnoty 168,66 mmHg po mesiaci na 146,28 mmHg a po 6 mesiacoch na 138,18 mmHg. Štatistickú významnosť dosiahli rozdiely medzi vstupným vyšetrením a po 1. mesiaci (p<0.05) ako aj vstupným vyšetrením a po 6 mesiacoch liečby (P=0.02). Rozdiel medzi 2. a 3. vyšetrením signifikantný nebol.

mmHg

100 90 80

TKD

70 60 50 40 30 20 10 0


1. mesiac

6. mesiac

Diastolický tlak krvi (TKd) klesol po 1. mesiaci z 91.86 mmHg na 80.71 mmHg (P=0.05), po 6 mesiacoch liečby sa ďalší pokles nezistil (80.45 mmHg, NS). Výsledky sú zobrazené na obr. 2. Frekvencia srdca sa v priebehu šiestich mesiacov prakticky nemenila (76,2/min., 72,3/min, resp. 73.6/min). Natriemia sa v porovnaní so vstupným vyšetrením po 1. a 6. mesiaci menila iba nepatrne (140.7 mmol/l pri vstupe do štúdie, vs. 140.85 po 1 mesiaci, resp. 137.98 mmol/l po 6. mesiacoch liečby). Hladina sérového kália sa v priebehu sledovaného obdobia menila iba nepatrne (4.10 mmol/l, vs. 4.20 mmol/l, resp.4.18 mmol/l). Podobne nevýznamné boli zmeny hladiny kreatininu v sére (100.87 umol/l, vs. 89.57 umol/l, resp. 99.0 umol/l) (tab. 1). Glykémia už po mesiaci liečby javila mierny pokles (7.20 mmol/l vs. 6.47 mmol/l)

a po 6 mesiacoch terapie klesla o 1 mmol/l (7.20 mmol/l vs. 6.20 mmol/l), čím sa pokles priblížil k hranici štatistickej významnosti (p=0.05) (obr. 3). Tolerancia prípravku bola veľmi dobrá, dvaja pacienti udávali po prvom užití mierne závraty, ktoré ustúpili v priebehu ďalšieho podávania. Nevyskytli sa žiadne subjektívne, prípadne laboratórne prejavy, ktoré by vyžadovali prerušenie podávania. Podobne sme nezaznamenali kašeľ, alebo pocit sucha v hrdle. Diskusia Kategória blokátorov receptorov pre angiotenzín II sa v súčasných odporúčaniach zaraďuje medzi lieky, ktorých použitie je vhodné u pacientov staršej vekovej kategórie (2). Hypertenzia u starších pacientov je často volum-dependentná a sprevádza ju nižšia aktivita renín-angiotenzínio-

Tab. 1 Frekvencia srdca, hladina natria, kalia a kreatininu v sére počas sledovaného obdobia Ukazovateľ Frekvencia srdca/min Na (mmol/l) K (mmol/l) Kreatinin v sére (mmol/l)

vstupné

Vyšetrenie 1. mesiac

6. mesiac

76,2 140,70 4,10 100,87

72,3 140,85 4,20 89,57

73,6 137,98 4,18 99,0


7 Geriatria 1/2007

Obr. 2 Diastolický tlak krvi po prvom a šiestom mesiaci liečby


8 Obr. 3 Glykémia po prvom a šiestom mesiaci liečby Geriatria mmol/l 1/2007 P=0,05 10 9

NS

8 7 6 5 4 3 2 1 0


1. mesiac

vého systému, s následnou nižšou hladinou renínu. Spočiatku sa preto predpokladalo, že účinok liekov, ktoré pôsobia cestou blokády renín-angiotenzíniového systému, bude v tejto kategórii pacientov nižší (13). Prax však ukázala opak a v súčasnosti ARB sú významnou súčasťou terapeutického arzenálu liečby hypertenzie starších osôb (19). Pri zvážení voľby prípravku sme zvolili k sledovaniu valsartan preto, lebo podľa literárnych údajov je zvlášť vhodný k dlhodobej liečbe hypertenzie (4). Naše výsledky sú porovnateľné s literárnymi údajmi, ktoré porovnávali rôzne druhy ARB, podávaných v rôznych dávkach. Pri porovnávaní rôznych druhov ARB sa ako referenčný liek väčšinou používal enalapril (18, 16, 5, 14, 12). Dosiahnutý pokles systolického, resp. diastolického tlaku krvi bol rozdielny v závislosti od druhu a dávky použitého lieku. Nami zistený pokles systolického (-30,48 mmHg) resp. diastolického tlaku krvi (-11,41 mmHg) sú väčšinou vyššie, ako boli zistené v uvedených štúdiách. Je to spôsobené o.i. zrejme aj skutočnosťou, že v predloženej štúdii bol podávaný valsartan v kombinácii s diuretikom (hydrochlorothiazid v dávke 25 mg/d). Porovnanie poklesu systolického aj diastolického tlaku krvi v porovnaní s inými štú-

6. mesiac

diami svedčí v prospech kombinácie ARB s diuretikom. V prospech použitej kombinácie svedčí aj to, že k poklesu doš-lo v prvých týždňoch podávania, pokles systolického TK sa v ďalšom období mierne prehlboval a diastolický TK sa priebežne udržiaval v medziach normy. Starší vek charakterizuje polymorbidita, zmenená rezorbcia, metabolizácia, väzba a vylučovanie podaného liečiva, čo vyžaduje osobitný prístup k liečbe staršieho pacienta, ktorý je náchylnejší a citlivejší na vedľajšie účinky podaného liečiva (17). V súvislosti s podávaním ARB sa v staršom veku upozorňuje osobitne na riziko hyperkaliémie. Kombinácia valsartanu s diuretikom je v tejto súvislosti osobitne výhodná. Pravdepodobne aj vďaka nej sme v sledovanom súbore nezistili závažné hladiny ionogramu, či hladiny kreatininu v sére. Mechanizmus účinku hypotenzív je rozdielny. Tento fakt nadobúda význam naj-mä vtedy, ak si uvedomíme, že cieľom liečby hypertenzie nie je iba dosiahnuť pokles tlaku krvi, ale redukovať aj vplyv hypertenzie na kardiovaskulárnu mortalitu a morbiditu. Z hľadiska prevencie kardiovaskulárnych endpointov (mozgové, koronárne a i.) rozhodujú najmä tieto mechanizmy:

9 nových prípadov diabetes mellitus. Žiadna z týchto štúdií však nesleduje Geriatria ako primárny cieľ výskyt novozistených 1/2007 prípadov diabetes mellitus. Preto sa s napätím očakávajú výsledky štúdie NAVIGATOR (Nateglininid and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research), ktorá si vytýčila ako primárny cieľ sledovať vývoj diabetes mellitus u pacientov s porušenou toleranciou glukózy a kardiovaskulárnym ochorením. Vo svetle týchto poznatkov je nami zistený pokles hladiny glykémie zaujímavým nálezom a podporuje názor o priaznivom vplyve valsartanu na metabolizmus glukózy. Pri hodnotení našich výsledkov však treba vziať do úvahy, že výsledky boli získané na malom počte pacientov a primárny cieľ sledovania boli hodnoty krvného tlaku.

Záver Po zhodnotení všetkých uvedených skutočností možno konštatovať, že kombinácia valsartanu s hydrochlorotiazidom u starých osôb je účinná čo do kontroly systolického aj diastolického tlaku krvi. Pri starostlivej kontrole renálnych funkcií a ionogramu sa jedná o liečbu bezpečnú. Naše výsledky podporujú aj pozorovania o priaznivom ovplyvnení metabolizmu glukózy. Uvedené výsledky sú významné aj z toho hľadiska, že boli získané u starej populácie, ktorá je všeobecne uznávaná za vysokorizikovú. Literatúra 1. DAHLHOF B., DEVEEUX R.B. et al: Cardiovascular mortality and morbidity in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002, 359, s. 995-1003 2. Guidelines Committee: 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J. of Hypertension 2003, vol 21, č.2, s.1011-1053 3. HAFFNER S.M., LEHTO S., et al: Mortality from coronary heart disease in subjects with type 21 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N. Engl. J. Med.1998, 339, s. 229-234


1. hemodynamický – ovplyvnenie krvného tlaku a frekvencie srdca 2. metabolický (prevencia negatívneho účinku na metabolizmus tukov a glukózy) 3. antiproliferatívny (inhibícia cievnych proliferatívnych procesov, ktoré akcelerujú progresiu aterosklerózy hypertonikov (11). Z hľadiska požiadavky uvedenej v bode č. 1 za dôležitú považujeme skutočnosť, že napriek signifikantnému poklesu systolického aj diastolického tlaku krvi sa nezvyšovala frekvencia srdca. V posledných dvoch desaťročiach sme svedkami explozívneho nárastu prevalencie diabetes mellitus 2. typu. Jeho vzostup v Spojených štátoch ale aj v Európe dosahuje epidemických rozmerov. Vzostup je v zrejmej súvislosti so zmenami stravovacích zvyklostí, poklese telesnej aktivity a náraste percenta obéznej populácie. Je známe, že kardiovaskulárne riziko diabetika bez infarktu myokardu je rovnaké, ako pacienta s infarktom myokardu bez diabetu (3). Hypertenzia rizikový charakteru diabetu ďalej zvyšuje (6). Z uvedeného hľadiska nie je indiferentné, aké sú metabolické účinky použitého antihypertenzíva. Je známe, že klasické betablokátory riziko diabetes mellitus zvyšujú, kým blokátory renin-angiotenzinového systému riziko znižujú (7). V tejto súvislosti niektoré výsledky upriamili pozornosť na ARB. Štúdia LIFE, ktorá porovnávala účinok losartanu a atenololu zistila o 25 % nižší výskyt nových prípadov diabetes mellitus v skupine, ktorá dostávala losartan. Na tomto výsledku však môže mať podiel aj negatívny vplyv betablokátora atenololu na metabolizmus glukózy (1). Štúdia VALUE porovnávala hypotenzný účinok valsartanu a amlodipinu. Vo valsartanovom ramene sa zistil 23 % pokles nových prípadov diaebetes mellitus (8). V súčasnosti prebiehajúce štúdie ONTARGET a TRANCEND porovnávajú vplyv telmisartanu a ramiprilu a ich kombinácie na redukciu kardiovaskulárnych príhod. Ako sekundárny cieľ si vytýčili sledovať výskyt


10 4. HEDNER T., OPARIL S. et al: A compa- Cardiovasc. Drugs Ther 1991, č. 4, Suppl. 6, s. Geriatria rison of the angiotensin II antagonists valsartan 1209-1213 14. PONTICELLI C., on behalf of the Eproand losartan in the treatment of essential hyper1/2007 tension. Am. J. Hypertens. 1999, 4, č.12, s. 414-417 5. HOLVERDA N.J., FOGARI R., ANGELI P. et al: Valsartan, a new angiotensin II antagonist for the treatment of essential hypertension:efficacy and safety compared with placebo and enalapril. J. Hypertens. 1996, 14, č. 9, s. 1147-1151 6. Hypertension in Diabetes Study (HDS) II. Increased risk of cardiovascular complications in hypertensive type 2 diabetic patients. J. Hypertens. 1993, 11, s. 319-325 7. JANDELEIT-DAHM K.A., TIKKELIS C. et al: Why blockade of the renin-angiotensin system reduces the incidence of new-onset diabetes. J. Hypertens. 2005, č.23, s. 463-73 8. JULIUS S., KJELDSEN S.E., et al: Outcomes in hypeertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004, 363, s. 2022-2031 9. KAPLAN NB., SCHACHTER M: New frontiers in hypertension. Lippincott Williams and Wilkins, London 2002, 134 s. 10. LAKATTA E.G.: Vascular disease in the older person. The Parthenon Publishing Group Ltd, 1998, 157 s. 11. MOMGA S., KAPLAN N.M.: Hypertension and renin angiotensin system. Pergamon Press, New York 1998,110 s. 12. NEUTEL J.M., ASMITH D.H., Reilly P.A.: The efficacy and safety of telmisartan compared to enalapril in patients with severe hypertension. Int. J. Clin. Pract 1999, 53, č.3, s. 175-178 13. PHILLIPS PA., HODSMAN G.P., JOHNSTON C.I.: Neuroendocrine mechanisms and cardiovascular homeostasis in the elderly.

sartan Study Group. Comparison of efficacy of eprosartan and enalapril in patients with severe hypertension. Am. J. Hypert. 1997, 10, č.4, part II, D95 15. Report of a WHO Study Group: Epidemiology and Preventioon of Cardiovascular Diseases in Elderly People. Geneva: World Health Organization 1995:67 16. RUFF D., GAZDICK LP., et al: Comparative effect of combination drug therapy regimens commencing with either losartan potassium, an angiotensin II receptor antagonist, or enalapril maleate for the treatment of severe hypertension. J. Hypertens 1996, 14, č.2, s. 263-270 17. SCOTT A.JK.: Hypertension in the older adult. Arnold, London 1997. 198 s 18. TIKKANEN I, OMVIK P, JENSEN H.A.: Comparison of the angiotensin II antagonist losartan with the angiotensin converting enzyme inhibitor enalapril in patients with essential hypertension. J. Hypertens. 1995, 13, č.11, s. 1343-1351 19. VOORS A.A., RUILOPE L.M.: Angiotensin receptor blockers in 2005. An expanding area in cardiovascular and renal disease. Academic Pharmaceuticals Productions bv, Utrecht 2005, 213 s.

Adresa autora: Prof. MUDr. Zoltán Mikeš, DrSc., FESC Klinika geriatrie Lekárskej fakulty UK FNsP, Dérerova nemocnica Limbová ul. č. 5 831 05 Bratislava-Kramáre

Z. Mikeš Summary Introduction: Ther number of hypertonics grows with the increasing age. Due to the expected growth of the senior population in the future, the issue of the treatment of hypertension in this age group still remains a topic of current concern. Objective: to follow up the efficiency of administration of angiotensin II receptor blocker in combimntion with a diuretic. Patients and methods: The combination of valsartan in the dose of 160mg and hydrochlorothiazide 25mg/day was administered to 30 patients with essential arterial hypertension of 2nd and 3rd degree for the period of 6 months. The followed –up parameters comprised systolic and diastolic blood pressure values, heart rate, natrium, potassium level, serum creatinine and glycemia. Results: As early as one month after the treatment decrease in systolic and diastolic blood pressure was observed. After 6 months the reduction of systolic blood pressure became more marked, the values of diastolic blood pressure did not change in comparison with those after 1 month. No significant changes of heart rate, ionogram, and serum creatinine were found. The decrease of glycemia level after 6 months was on the bordeline of statistical significance. The tolerance of the administered drug was excellent. Conclusion: The results show that valsartan combined with hydrochlorothiazide in seniors is effective as far as the follow-up of systolic and diastolic blood presure is concerned. The treatment is well tolerated and in careful control of renal functions and of ionogram it is safe. The results are supportive of previous data about favourable effect upon glucose metabolism after administering of angiotensin II receptor blockers. Key words: treatment of hypertension – valsartan – hydrochlorothiazide – combined treatment – old age and hypertension

11 Geriatria 1/2007


Valsartan and hydrochlorthiazide – effectivel combination in ambulatory treatment of hypertension of seniors


12 Geriatria 1/2007

Hodnoty total proteinu a albuminu u geriatrických pacientů hospitalizovaných ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové D. Hrnčiariková (1), Z. Zadák (2), P. Klemera (3), J. Špirková (4) (Klinika gerontologická a metabolická FN v Hradci Králové přednosta prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc. 2. Centrum pro vědu a výzkum Lékařské fakulty UK v Hradci Králové 3. Katedra biofyziky a fyzikální chemie Farmaceutické fakulty UK v Hradci Králové 4. Ústav klinické biochemie a diagnostiky FN v Hradci Králové) Souhrn Provedli jsme celoroční retrospektivní screening hodnot total proteinu a albuminu u hospitalizovaných pacientů na interních a chirurgických klinikách Fakultní nemocnice v Hradci Králové. V tomto sdělení se zaměřujeme na skupinu geriatrických pacientů (80 let a starších). Prokázali jsme nízké průměrné vstupní hodnoty albuminu na chirurgických klinikách oproti normálním hodnotám na internách. V průběhu hospitalizace došlo na chirurgických oborech ke statisticky významné negativní závislosti hodnot albuminu na vzrůstajícím věku (p<0,05) a významné odlišnosti od interních oborů (p<0,05 pro ženy a p<0,01 pro muže), kde nedošlo v hodnotách albuminu ani total proteinu ke statisticky významným změnám s vyšším věkem. Kľíčova slova: total protein – albumin – griatrický pacient – hospitalizace

Úvod a cíl práce Sérová koncentrace albuminu je nezávislým indikátorem závažnosti klinického stavu a koreluje s prognózou nemocných. V současnosti se mění pohled na albumin jako pouze výživový marker, dnes je brán jako komplexní nespecifický ukazatel (bioindikátor) měnící se v případě poruchy výživy či akutní zánětlivé reakce (negativní protein akutní fáze). Pokles hodnot albuminu obecně ukazuje na zvýšenou zátěž pacienta. Hodnota pod 28g/l svědčí pro malnutrici nebo těžší zánětlivé onemocnění. Snížená hodnota total proteinu je ukazatelem dlouhodobého proteinového deficitu (1, 2). Za závažný se považuje pokles total proteinu pod 55g/l. S rostoucím věkem hodnoty sérových proteinů mírně klesají. 30% pacientů přicházejících do nemocnice je malnutričních, z toho polovinu tvoří senioři. U 70% těchto nemocných se v průběhu hospitalizace nutriční stav

ještě zhorší a ve 30% vzniká malnutrice nově v průběhu hospitalizace (1, 3, 4). Zajímalo nás, zda tento nepříznivý trend můžeme prokázat i u pacientů v naší fakultní nemocnici. Metoda Provedli jsme ve spolupráci s Ústavem klinické biochemie a diagnostiky celoroční retrospektivní screening na lůžkových odděleních 5 velkých klinik Fakultní nemocnice v Hradci Králové (interní obory – I. a II. interní klinika, Klinika gerontologická a metabolická; chirurgické obory – Chirurgická a Ortopedická klinika). Sledovali jsme vstupní hodnoty sérového total proteinu a albuminu u pacientů přijatých na jednotlivé kliniky a vývoj těchto hodnot v průběhu hospitalizace. Získané výsledky jsme podrobili statistickému testování. Porovnávali jsme vstupní hodnoty a vývoj sledovaných sérových proteinů u pacientů hospitalizovaných na chirurgic-

Výsledky Kompletní sledovaný soubor zahrnoval celkem 4868 pacientů a 9326 odběrů, z toho bylo 873 pacientů (310 žen a 563 mužů) a 1584 vyšetření nad 80 let (věkové rozmezí 80-100 let). Na interních oborech bylo vyšetřeno celkem 790 pacientů nad 80 let, na chirurgických oborech se jednalo o 83 pacientů. Se stoupajícím věkem došlo k poklesu hodnot total proteinu a albuminu ve všech sledovaných skupinách – na interních i chirurgických oborech, u mužů i u žen. Ve většině souborů byl pokles statisticky významný (viz. tabulka č. 1). Vstupní hodnoty total proteinu a albuminu Při porovnání interních a chirurgických oborů byla výrazně snížena průměrná vstupní hodnota albuminu u pacientů na odděleních chirurgického typu až do hodnot rizikových pro malnutrici – průměrná vstupní hodnota albuminu na interních oborech byla u žen 35,8g/l a u mužů 35,7g/l, ale na chirurgických oborech pouze 27,9g/l u žen a 27,4g/l u mužů. Oproti interním oborům bylo na chirurgiích i významně vyšší procento pacientů s hypalbu-

minémií – průměrně 66% nemocných nad 13 80 let (62,5% mužů a 69,6% žen) na chirur- Geriatria gických oborech oproti průměrným 13,5% 1/2007 (13,6% mužů, 13,4% žen) na internách mělo hodnoty sérového albuminu nižší než 28g/l. Ovšem i na interních lůžkách byly průměrné vstupní hodnoty albuminu těsně nad dolní hranicí normy (viz. tabulka č. 2). Průměrné vstupní hodnoty total proteinu se v obou sledovaných skupinách (interní a chirurgické obory) statisticky významně nelišily a s výjimkou podsouboru žen na chirurgických oborech, kde byla průměrná vstupní hodnota total proteinu lehce pod hranicí normy (64,4g/l), byly průměrné vstupní hodnoty total proteinu ve všech ostatních skupinách normální (viz. tabulka č. 2). Vývoj hodnot total proteinu a albuminu v průběhu hospitalizace V průběhu hospitalizace došlo na interních oborech k signifikantně významnému vzestupu total proteinu i albuminu u žen nad 80 let (p<0,01 u total proteinu a p<0,05 u albuminu), u mužů nad 80 let nebyl prokázán statisticky významný vzestup hodnot total proteinu a albuminu v průběhu hospitalizace (viz. grafy č. 1 a 2). U chirurgických nemocných ve věku nad 80 let nedošlo během hospitalizace ke statisticky významné změně hodnot sérového total proteinu ani albuminu.

Tab. č. 1 Pokles hodnot total proteinu a albuminu v závislosti na věku Klinika

Proteiny

Ženy

Muži

Klinika gerontologická a metabolická

Total protein Albumin

nevýznamný_ p<0.001

nevýznamný_ p<0.05

I. interna


p<0.01 p<0.001

p<0.001 p<0.001

I. interna


p<0.001 nevýznamný_

p<0.01 p<0.01

Chirurgie


p<0.001 p<0.05

nevýznamný_ nevýznamný_

Ortopedie


p<0.001 malý soubor

p<0.001 malý soubor


kých a interních oborech, srovnávali jsme také mladší pacienty a pacienty vyššího věku, muže a ženy. V tomto sdělení se chceme zaměřit na zhodnocení skupiny pacientů vyššího věku (80 let a starších).

14 Tab. č. 2 Vstupní hodnoty total proteinu a albuminu u pacientů nad 80 let Geriatria Pohlaví Interní obory Chirurgické obory 1/2007 ženy muži ženy muži


Alumin

celkový počet pacientů

262

140

23

16

průměrný věk pacientů

84,0

84,0

16

10

35

19

16

10

13,4

13,6

69,6

62,5

prům. hodnota albuminu (g/l)

35,8

35,7

27,9

27,4

celkový počet pacientů

505

285

44

15

průměrný věk pacientů

83,9

83,9

84,8

84,4

66,2

66,1

64,4

65,9

albumin pod 28g/l (počet pacientů) % pacientů s nízkým albuminem

Total proteim

prům. hodnota total proteinu (g/l

Vztáhne-li se ovšem závislost změny nedošlo v hodnotách albuminu ani total prohodnot sledovaných sérových proteinů (to- teinu ke statisticky významným změnám s tal proteinu a albuminu) v průběhu hospi- postupujícím věkem (viz. grafy č. 3-6). Totalizace k rostoucímu věku, vychází pro albumin na chirurgických oborech pro mu- Graf č. 2 Vývoj hodnot albuminu v průběhu že i ženy statisticky významná negativní hospitalizace (interní obory, ženy nad 80 let) závislost na vzrůstajícím věku (p<0,05) a Interny - albumin ženy nad 80 let současně byla prokázána i statisticky významná odlišnost od interních oborů 2,5 (p<0,05 pro ženy a p<0,01 pro muže), kde 2 y = 0,0034x + 0,9651 Graf č. 1 Vývoj hodnot total proteinu v průběhu hospitalizace (interní obory, ženy nad 80 let)

R2 = 0,0437

1,5 1 0,5

0

10

20

30

40

50

60

0

Interny - TP ženy nad 80 let 2 y = 0,0023x + 0,9387 R2 = 0,0442

1,5 1 0 0,5 0

10

20

30

40

50

60

tal protein na chirurgických oborech nebylo možné v tomto smyslu hodnotit pro malý počet pacientů s dostatečným počtem odběrů během hospitalizace.

album in interny

ženy

3 2

ženy

20

60

1,5

1 0

1

-1 0 -2 -3 -4 -5

20

40

60

80

y = -0,0066x + 0,272 R2 = 0,0212

směrnice

směrnice

album in chirurgie 2

0,5 0 -0,5 0

40

80

-1 -1,5

-6 -7

-2

y = -0,0179x + 1,1195 R2 = 0,1837 vě k

vě k

Závislost směrnic na věku není prokázána Závislost směrnic na věku prokázána na pro hladinu významnosti 0,05 hladině významnosti 0,05, odlišnost od interen prokázána na hladině 0,05 Graf č. 4 Závislost změn hodnot albuminu v průběhu hospitalizace u mužů na interních Graf č. 6 Závislost změn hodnot albuminu oborech v průběhu hospitalizace u mužů na chirurgických oborech a odlišnost oproti interním album in interny m uži oborům 4 2

0

20

40

60

80

-2 -4

y = -0,0045x + 0,1661 R2 = 0,0056

směrnice

směrnice

0

-6 -8 vě k

Závislost směrnic na věku není prokázána pro hladinu významnosti 0,05 Diskuse Hodnoty total proteinu a albuminu jsou ve všech skupinách negativně ovlivněny stoupajícím věkem. V našem souboru geriatrických pacientů jsme prokázali nízké průměrné vstupní hodnoty albuminu (pod 28g/l) a na chirurgických klinikách oproti normálním hodnotám na internách. Současně bylo na chirurgických oborech vysoké procento hypalbuminémie oproti interním oborům. Vstupní hodnoty total proteinu se na internách a chirurgiích statisticky významně nelišily. Prokázali jsme statisticky významný vzestup hodnot total proteinu i albuminu v průběhu hospitalizace u žen nad 80 let (p<0,01 u total proteinu a p<0,05 u albu-

3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 -0,5 0 -1 -1,5 -2 -2,5

album in chirurgie

m uži

20

60

40

80

y = -0,0171x + 1,1901 R2 = 0,1537 vě k

Závislost směrnic na věku prokázána na hladině významnosti 0,05, odlišnost od interen prokázána na hladině 0,01 minu) na interních oborech, u mužů nad 80 let nebyl prokázán statisticky významný vzestup a na chirurgických oborech nedošlo k ovlivnění hodnot total proteinu a albuminu hospitalizací. V průběhu hospitalizace došlo ale u chirurgických pacientů ke statisticky významné negativní závislosti hodnot albuminu na vzrůstajícím věku (p<0,05 u mužů i žen) a statisticky významné odlišnosti od interních pacientů (p<0,05 pro ženy a p<0,01 pro muže), u nichž nedošlo v hodnotách albuminu ani total proteinu ke statisticky významným změnám s vyšším věkem.

15 Geriatria 1/2007


Graf č. 3 Závislost změn hodnot albuminu Graf č. 5 Závislost změn hodnot albuminu v v průběhu hospitalizace u žen na interních průběhu hospitalizace u žen na chirurgických oborech oborech a odlišnost oproti interním oborům


16 Závěr gerontologie. Praha: GRADA Publishing, 2004, Prokázali jsme statisticky významné 861 stran, ISBN 80-247-0548-6 Geriatria 2. KOHOUT P. Dokumentace a hodnocení 1/2007 rozdíly mezi interními a chirurgickými o-

bory především v hodnotách albuminu – nízké průměrné vstupní hodnoty a vysoké procento hypalbuminémie, pokles hodnot albuminu v průběhu hospitalizace se stoupajícím věkem na chirurgických oborech. Naše závěry potvrzují nutnost vyhledávání seniorů rizikových z pohledu malnutrice před chirurgickými zákroky a opodstatněnost nutriční podpory před i pooperačně. Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR č. NR/8159-3.

nutričního stavu pacientů. Praha: Maxdorf, 2004, 40 stran, ISBN 80-7345-030-5 3. TOPINKOVÁ E. Geriatrie pro praxi. Praha: Galén, 2005, 270 stran, ISBN 80-7262-365-6 4. ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči. Praha: GRADA Publishing, 2002, 487 stran, ISBN 80-247-0320-3

Adresa autora: MUDr. D. H. Klinika gerontologická a metabolická Fakultní nemocnice Sokolská 581 Literatura 500 05 Hradec Králové 1. KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R., ZAVÁZALOVÁ, H., SUCHARDA, P. Geriatrie a e-mail: [email protected]

Total protein and albumin values in geriatric patients hospitalized in University Hospital Hradec Králové D. Hrnčiariková, Z. Zadák, P. Klemera, J. Špirková Summary We conducted an all-year-round retrospective screening of total protein and albumin serum in hospitalized patients at internal and surgical clinics of the University Hospital in Hradec Králové. In this paper we focused our attention to the group of geriatric patients (80 and over 80 years old). We demonstrated low mean entry values of albumin at surgical clinics as against normal values at internal departments. During hospitalization statistically significant negative dependence of albumin values on the increasing age was shown (p< 0.05) at surgical departments and significant differences from internal specialities (p<0.05 for females and p<0.01 for males) where, on the other hand, neither significant changes related to higher age were observed. Key words: total protein – albumin – geriatric patient – hospitalization

H. Dolanský (Hutnická zaměstnanecká pojišťovna, Ostrava-Vítkovice) Souhrn Cílem průzkumu provedeného revizním lékařem s náhodně vybraným jedním stem pojištěnců HZP staršího a pokročilého věku, bylo získat informaci o představě kvality jejich života. V podmínkách veřejného zdravotního pojištění je poukázáno na zdravotně sociální problematiku v následné péči, poskytované sestrami z deseti agentur domácí péče v průběhu období r. 2002-2006 a těsnou souvislost s poskytováním zdravotní a sociální péče. Bylo potvrzeno, že s přibývajícím věkem a nárůstem zdravotních potíží se zdraví dostává na první příčku životních hodnot člověka. Ztráta mobility, bezmocnost, neschopnost se sám o sebe postarat, nezávislost a ztráta sociálních kontaktů a další negativní důsledky, jsou příčinou největších obav. Provedené šetření zcela jednoznačně potvrdilo stále aktuální trvalost významu dominantního postavení rodiny v životě člověka a její důležitou úlohou především v období nemoci. Z posuzování základních indikátorů kvality péče vyvstal společně pro plátce a poskytovatele úkol řešit společně problematiku informovanosti, spojenou s účelnou preskripcí léků, indikací a účelným využíváním prostředků zdravotnické techniky. Z pohledu zdravotně sociální problematiky lze poznatky využít při uplatňování strategie vzájemné informovanosti mezi pacientem-pojištěncem, poskytovatelem a plátcem poskytované péče, včetně volby strategie zdravotní politiky pojišťovny v podmínkách veřejného zdravotního pojištění. Kľíčova slova: průzkum – šetření s pojištěncem – starší a pokročilý věk – kvalita života – zdraví – nemoc – pyramida lidských potřeb – standardizovaný rozhovor – zdravotní péče, – sociální péče, následná péče, indikátory kvality péče – životní hodnoty – rodina – strategie politiky zdravotní pojišťovny

1. Úvod Člověk je bio-psycho-sociální bytost, kde biologická, psychická i sociální stránka jsou v neustálé interakci, kdy porucha v jedné z těchto oblastí vede zákonitě k poruše v oblasti další, stejně tak opačně dlouhodobé narušení psychické či sociální stránky vede ke vzniku nemoci. Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje zdraví z roku 1948 jako: „Stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody a nikoliv pouze nepřítomnost nemoci či vady.“ (7) Encyclopedia Britannica 2000 uvádí následující definici: „Zdraví je míra (rozsah) kontinuálních tělesných, emočních, mentálních a sociálních schopností individua vyrovnat se svým prostředím.“ (7) Je tedy chápáno jako vztah navzájem rovnocenných složek. Je-li tedy narušena složka biologická, dochází současně s ní k narušení psychic-

ké i sociální pohody. „Nemoc (porucha zdraví) je pak takový potenciál vlastností organismu, který omezuje možnosti vyrovnání se s nároky prostředí (včetně pracovního) bez narušení vitálně důležitých funkcí.“(7) Stejně tak onemocnění člověka tvoří uvedené složky, které všechny společně určují průběh nemoci i postupy léčby. Na základě fungujícího zdraví je pak člověk schopen uspokojovat všechny své potřeby, které vedou k jeho psychické, fyzické i sociální pohodě. Neschopnost je uspokojit vede naopak k frustracím, deprivacím a nepohodě, zejména v oblasti psychické a sociální. Úroveň spokojenosti je proto v této souvislosti nutné považovat jako jeden z významných faktorů ovlivňujících kvalitu života. 2. Dosavadní poznání – skutečnosti Otázkami kvality života se lidé zabý-

17 Geriatria 1/2007


Kvalita života očima pojištěnce zdravotní pojišťovny v podmínkách veřejného zdravotního pojištění


18 vali odjakživa, avšak problematika otázek vývoj průvodní efektivitou změny zdravotGeriatria souvisejících s kvalitou života nemocného ního stavu po stránce fyzické, psychické a 1/2007 začala nabývat na aktuálnosti v polovině sociální.

20. století. S otázkou kvality života úzce souvisí zdraví. Již známý výrok Aristotela ze Stageiry v Makedonii, hlasatele tělesné krásy a mravního dobra, všestranného učence, který žil v období roku 384-322 př. n. l. říká: „Když člověk onemocní, vidí štěstí ve zdraví. Když je v pořádku, jsou mu štěstím peníze.“(6) Zdraví je důležitým faktorem ovlivňujícím schopnost člověka uspokojovat své potřeby. Míra jejich uspokojení je pak obrazem kvality života. Potřeby člověka jsou v neustále se měnícím procesu, který má však své zákonitosti. Americký psycholog Abraham Maslow, (7) ve svém hlavním díle Motivation and Personality (Motivace a osobnost) zdůraznil význam seberealizačních aktivit a nově vysvětlil mechanismus uspokojování potřeb a jejich aktualizaci. Popsal „pyramidu lidských potřeb“, kde je nutné uspokojit v prvé řadě potřeby zcela základní - fyzické, ke kterým náleží např. potřeba spánku, odpočinku, jídla, vyměšování apod., až poté je člověk schopen uspokojit potřeby vyšší, psychické, sociální a duchovní, jako je např. potřeba lásky, sounáležitosti, sebevědomí, seberealizace, duchovní apod. U nemocného většinou dochází k jejich přehodnocení, kdy na významu nabývá především touha po uspokojení základních potřeb, kdy možnost jejich uspokojování v souvislosti s nemocí bývá omezená a někdy i nemožná. Vyšší potřeby, jako např. seberealizace víceméně ustupují do pozadí. Dominantní potřebou se stává potřeba uzdravit se nebo aspoň touha zmírnit nebo zbavit se bolesti, obnovit nebo udržet schopnosti plnit dřívější sociální funkce. Kvalitu života hodnotí člověk sám na základě svých vlastních představ, kdy k dominantním patří spokojenost, očekávání, přesvědčení a víra, závislé na výši osobních hodnot. Dalšími faktory se schopnostmi ji ovlivnit jsou např. intervence a efektivita léčebných zákroků a procedur,

3. Cíl šetření Cílem průzkumu bylo získat informace o představě kvality života pojištěnce Hutnické zaměstnanecké pojišťovny v podmínkách veřejného zdravotního pojištění, v souvislostech s posuzováním zdravotněsociální problematiky v praxi revizního lékaře. Při návštěvách nemocných-pojištěnců v jejich vlastním sociálním prostředí byla hodnocena jak oprávněnost indikace poskytnuté domácí zdravotní péče, tak byl současně sledován jeden ze základních faktorů kvality péče, spokojenost s úrovní poskytnutých informací. Kvalita života pojištěnců byla sledována v období poskytování péče, maximálně však v tříměsíčním odstupu od jejího ukončení. Úkolem bylo zjistit, co pojištěnce nejvíce tíží, jak jsou sociálně zajištěni a jak v rámci možností a kompetencí zaměstnanců zdravotní pojišťovny by bylo možné jim v jejich nelehké životní situaci pomoci. 4. Hypotézy Průzkum vycházel z hypotézy, že pro nemocného člověka je stejně důležitá jak kvalitně provedená ošetřovatelská péče, tak empatický, vstřícný přístup zdravotnického pracovníka, který je založen na vzájemné důvěře a pochopení. Problémů souvisejících těsně s daným onemocněním, ale i těch, které zdánlivě s nemocí sice přímo nesouvisí, ale pro samotného jedince mají v danou dobu větší váhu, než nemoc sama, Jednalo se zejména o sociální pomoc a zajištění osamělých. Za důležité byl považován přístup rodiny k nemocnému, pomoc, pochopení a láska blízkých, která nabývá v době nemoci ještě více na významu. Je zřejmé, že sama nepřítomnost nemoci ještě není zárukou prožití „kvalitního“ života a naopak ani samotná nemoc nemusí být nutně elementem, který „kvalitnímu“ životu

5. Metoda a technika provedeného průzkumu V rámci prováděné kontrolní a revizní činností byl současně revizním lékařem, ve spolupráci s asistentkou revizního lékaře proveden průzkum, jehož součástí bylo uskutečnění rozhovoru s jedním stem náhodně vybranými pojištěnci zdravotní pojišťovny. Pro průzkum byla zvolena monografická metoda, zaměřená na náhodně vybrané pojištěnce ve věku 60 - 84 let, nemocné staršího a pokročilého věku, s péčí poskytovanou zdravotní sestrou a indikovanou praktickým lékařem pro dospělé, v deseti Tab. č. 1 Struktura souboru pojištěnců nad 60 let věku Věkové skupiny

rém byly otázky předem stanoveny a dodr- 19 žovány, s možností volných odpovědí se Geriatria záznamem do dotazníku. (viz. příloha Do- 1/2007 tazník) Standardizovaným rozhovorem byli osloveni pojištěnci lucidní, orientovaní v prostoru a čase, většinou však nesoběstační, částečně, či plně závislí v instrumentálních činnostech, se závislostí středního stupně v základních všedních činnostech a prokázanou kumulací rizikových gerontologických faktorů. Z analýzy zastoupení nemocí a diagnóz v souboru ošetřovaných pacientů-pojištěnců v domácí zdravotní péči vyplývalo ze zastoupené četnosti následující: Jednalo se nejčastěji o stavy po dekompenzaci diabetu, nemoci oběhové soustavy, zastoupené stavy po CMP, chronická o-nemocnění pohybového ústrojí a onkologicky nemocné, tedy onemocnění ve stádiích vyžadujících dlouhodobou kompenzaci stavu, paliativní terapii, analgetizaci, apod. (viz. tabulka č.2) Poměr zastoupené četnosti diabetu a nemocí oběhové soustavy mezi ženami a muži svědčil v neprospěch žen, přičemž bližší


brání. Také bylo předpokládáno, že chronicky a dlouhodobě nemocné bude nejvíce znepokojovat jejich nepříznivý nebo zhoršující se zdravotní stav a z něj vyplývající nemohoucnost, závislost na pomoci druhých a omezení či ztráta sociálních kontaktů.

Muži

Ženy

Celkem

%

60 – 74 let 75 a více let

20 13

27 40

47 53

46 54

Celkem

33

67

100

100

agenturách domácí péče v období od června r. 2002 - 2006. Sledovaný soubor pojištěnců tvořilo 67 žen a 33 mužů, což odráželo reálný poměr zastoupení mužů a žen ošetřovaných v agenturách domácí péče v podmínkách HZP. Věkové zastoupení rozdělené do dvou skupin 60-74 let a 75 a více let, bylo z pohledu procentuálního podílu téměř vyrovnané. Poskytovaná péče byla následná, navazovala na zvládnuté ataky akutních onemocnění, stabilizované stavy, onemocnění ve stádiích chronicity, vyžadující dlouhodobou odbornou zdravotní a ošetřovatelskou péči. Ke sběru dat byla zvolena technika standardizovaného rozhovoru, ve kte-

analýzou vyplynulo, že ve věkové skupině 75 a více let výrazně dominoval diabetes závislý na insulinu, zatímco nemoci oběhové soustavy ve věkové skupině 60-74 let. Průzkum byl založen na předpokladu, že pojištěnci jsou alespoň částečně seznámeni se svým zdravotním stavem, dokáží alespoň částečně posoudit jeho změny v průběhu poskytované péče a jsou schopni sdělit, zda jim poskytovaná péče přináší, či nepřináší očekávaný efekt a zda se jejich zdravotní stav přes veškerou snahu ošetřujících lékařů a sester domácí zdravotní péče zlepšuje nebo zhoršuje. Rovněž bylo předpokládáno, že jsou schopni zhodnotit svou sociální situaci.


20 6. Získání dat poradenskou a edukační činnost, která souPři návštěvách náhodně vybraných po- visela s problematikou preskripce a apliGeriatria 1/2007 jištěnců, kterým byla poskytována domácí kací insulinu, indikací, schvalovací a povo-

zdravotní péče, byly s jejich souhlasem při rozhovoru pokládány otázky, které posloužily ke zjištění, co je nejvíce trápí, dělá jim starosti a dokáže potěšit. V neposlední řadě byl zájem revizního lékaře a asistentky zároveň cílen k problematice možností jak pomoci pojištěncům z pohledu zdravotní pojišťovny. Uspokojivým zjištěním byla ochota a velmi vstřícný přístup k poskytování rozhovoru ze strany pojištěnců, jejich spokojenost se zájmem zdravotní pojišťovny co je trápí, zda jsou spokojeni s poskytovanou péčí, zda využívají či mají zajištěny potřebné prostředky zdravotnické techniky a léky. Oceňovali možnost pohovořit si s odbornými zástupci své zdravotní pojišťovny o svých problémech. Uvítali nabízené rady související s problematikou postupu zajištění preskripce léků a pomůcek zdravotnické techniky ošetřujícím lékařem, včetně zajištění podmínek potřebných k povolení jejich částečné či plné finanční úhrady. V této souvislosti se jednalo spíše o

lovací činnosti u léků, PZT, invalidních vozíků, polohovacích lůžek, plenkových kalhotek, apod.

7. Analýza výsledků 1) S otázkou „Co Vás v současnosti nejvíc trápí?“ souvisela skutečnost, že zdraví, absence bolesti, schopnost pečovat o sebe samého a nezávislost na druhých, potvrdilo jako nejvyšší hodnoty kvality života 80% dotazovaných pojištěnců. Jejich špatný a zhoršený zdravotní stav byl nejčastěji provázen bolestmi, závratěmi, omezením či neschopností pohybu, nebo poruchami smyslového vnímání, nejčastěji zraku a sluchu. Ve 14% dotazovaných byla nemohoucnost jako důsledek zhoršeného zdraví příčinou dalších potíží a problémů. U 4% bylo největším problémem obstarávání chybějících léků a prostředků zdravotnické techniky (dále PZT). V případě hrozby chybějících léků při jejich pravidelném užívání, se pojištěnci cítili ohrožení na životě a to v případě jako byl např. docházející insulin u diabetiků, z důvodu poruchy vzájemné komunikace meTab. č. 2 Výskyt nemocí (podle MKN) u pa- zi pojištěncem a poskytovatelem zdravotcientů v péči agentur domácí zdra- ní péče. Chybějící nebo častěji nevhodně votní péče podle věku zvolené pomůcky zdravotnické techniky posVěkové skupiny

Muži

Ženy

60–74 let

100–199 E10–E14 M50–M54 C00–C97 K20–K31 L80–L99 S70–S79

11 5 1 2 0 1 0

11 8 2 3 2 0 1

22 13 3 5 2 1 1

22 13 3 5 2 1 1

75 a více let

E10–E14 100–199 C00–C97 S70–S79 J10–J18

6 4 3 0 0

21 13 4 1 1

27 17 7 1 1

27 17 7 1 1

33

40

100

100

Celkem

MKN

Celkem

%

Tab. č. 1 Co Vás v současnosti nejvíce trápí?

předchozím způsobem života velmi těžce 21 neslo nedostatek sociálních kontaktů, kte- Geriatria ré jim v důsledku onemocnění omezily či 1/2007 dokonce znemožnily společenský život. Dále uváděly také problémy, které z jejich pohledu nepříznivě souvisely s vývojem naší a celosvětové politiky, včetně sociální. V 10% jako jiné důvody je znepokojovaly zvyšující se doplatky za pro ně, životně důležité léky, včetně pocitu lhostej-

Odpověď

Muži

Ženy

Celkem

%

Současní zdravotní stav Nemohoucnost Chybějíci léky nebo zdravotní pomůcky Nedokáži si vzpomenout

26 4

54 10

80 14

80 14

2 2

2 0

4 2

4 2

Celkem

17

33

100

100

2.) S otázkou „Co Vás v nedávné době nejvíce rozzlobilo?“ souvisely odpovědi s jejich nepříznivým, špatným zdravotním stavem a z něj plynoucí nemohoucností, jenž bylo hlavním důvodem psychického rozladění. 30% pojištěnců uvádělo jako důvod svého rozhořčení současný zdravotní stav, 26% nemohoucnost. Rodinné problémy se staly důvodem ke zlobě v 16%. Pocit osamění a zloba souvisela s nespokojeností namířené proti chybějícímu, či nedostatečnému počtu návštěv nejbližších, z nezájmu dětí, vnuků a příbuzných. Ojediněle je rozzlobil jejich životní partner. 10% pojištěnců udávajících společenské problémy v porovnání se svým Tab. č. 2 Co Vás nedávno nejvíce rozlobilo?

nosti společnosti ke starým a nemocným. Dalších 8% si nemohlo vzpomenout co je nedávno nejvíce rozzlobilo. 3). S otázkou „Kdo nebo co Vám v poslední době udělalo největší radost?“ souvisela potřeba lásky a sounáležitosti, která nabývá na významu právě v době životních těžkostí, v době nemoci, kdy jsou pro člověka často velmi omezeny či znemožněny sociální kontakty. V této době, více než kdy jindy, narůstá význam rodiny, která by měla dát nemocnému tolik potřebnou jistotu, že je stále milován a nestává se přítěží pro své blízké a okolí. Tuto skutečnost potvrdilo 64% pojištěnců, pro které bylo v poslední době největším potěšením kontakt s rodinou, její-

Odpověď

Muži

Ženy

Celkem

%

Současní zdravotní stav Nemohoucnost Rodinné problémy Spoločenské problémy Něco jiného, uveďte, prosím, co... Nedokáži si vzpomenout

10 10 8 2

20 16 8 8

30 26 16 10

30 26 16 10

2 2

8 6

10 8

10 8

Celkem

34

33

100

100


tiženým pojištěncům zbytečně zhoršovaly nebo znemožňovaly jejich mobilitu. Přičemž mnohým z nich by věnování větší pozornosti ze strany ošetřujícího lékaře přispělo a usnadnilo nejen jejich vhodnou volbu, ale především pohyb po bytě, mimo vlastní domácí prostředí nebo procházky v přírodě, apod. 2% pojištěnců nedokázala na otázku odpovědět.


22 mi členy a příbuznými. Rodina představu- mácí péče, která z pohledu pojištěnce naGeriatria je pro každého bez rozdílu věku zázemí a bývá stejně tak důležitého významu, jako 1/2007 jistotu, rozvíjí aktivity ve stáří. Ve stáří péče zdravotní. 6% potěšila finanční po-

znamená dobře fungující rodina záruku pomoci psychické, fyzické i hmotné v případě nesoběstačnosti starého člověka.(7) Nemocný potřebuje v době svého vyřazení z dosavadního způsobu života povzbuzení. Cítí se velmi osamocen a často nepotřebný pro své nejbližší a okolí. Svými náladami a touhou po uzdravení je závislý na úsilí svých blízkých, zvlášť pokud je delší dobu upoután na lůžko. Kvalitní rodinné zázemí je jedním ze základních předpokladů pro příznivý vývoj jakéhokoliv onemocnění. 16% pojištěnců způsobilo největší radost alespoň částečné zlepšení zdravotního stavu v důsledku poskytované zdravotní a odborné ošetřovatelské péče. V této souvislosti většinou potěšily návštěvy ošetřujícího lékaře a zdravotní sestry agentur domácí péče, z čehož vyplývá skutečnost, že nejen uspokojení z poskytnuté zdravotní péče, ale dobře provedený zdravotní výkon a vstřícný, empatický přístup zdravotnického pracovníka-zejména však zdravotní sestry, nemalou měrou přispívá ke zlepšení zdravotního a zejména psychického stavu. Ve 14% udělala největší radost pomoc pečovatelky při běžných denních činnostech, které kvůli zhoršenému zdravotnímu stavu nebyli schopni sami zvládnout. V této souvislosti uváděli např. pomoc při obstarávání nákupu, zajištění složení uhlí, obstarání drůbeže, apod. Zde je nutno zdůraznit význam poskytování i péče sociální, jako součásti komplexní doTab. č. 3 „Kdo nebo co Vám v poslední době udělalo najvětší radost?

moc v podobě sociálních dávek poskytovaných obecními nebo sociálními úřady. Do této oblasti pojištěnci také zahrnuli a ocenili pomoc při zajišťování zdravotních pomůcek a prostředků zdravotnické techniky. Ze strany zdravotní pojišťovny se jednalo např. o zajištění zapůjčování polohovacích lůžek, invalidních vozíků nebo schválení zvýšeného počtu plenkových kalhotek nad stanovaný limit výjimečně ve zvláštních indikovaných případech u inkontinentních, po předchozí domluvě ošetřujícího a revizního lékaře. 4.) Z otázky „Co Vám dělá největší starosti?“ vyplynulo, že v 74% činilo pojištěncům největší starosti zhoršování zdravotního stavu a s tímto související strach z bolesti a nemohoucnosti. 10% pojištěnců mělo obavu z budoucnosti, strach ze zhoršování zdravotního stavu a závislosti na cizí pomoci. Pro dalších 10% bylo největší starostí jak obstarat nákup, zajistit posekání dřeva, složení uhlí, nebo opatřit drůbež, apod. Stejně tak jako v odpovědích na předchozí otázky, bylo zajištění sociální péče stejně důležité jako péče zdravotní. Rodinné problémy byly největší starostí pro 4% dotazovaných. V této souvislosti lze např. uvést neshody s životním partnerem, které většinou pramenily z psychického napětí způsobeného dlouhotrvající nemocí a ne-mohoucnosti obou, či jednoho z partnerů. S tímto pak velmi těsně souvisela zloba a vztek nemocného na sebe sama, následně pak směřovaná na

Odpověď

Muži

Ženy

Celkem

%

Rodina, příbuzní Zlepšení zdravotního stavu Něco jiného, uveďte, prosím,co... Finanční pomoc Nedokáži si vzpomenout

24 4

40 20

64 16

64 16

0 6 0

14 0 0

14 6 0

14 6 0

Celkem

34

66

100

100

Tab. č. 4 „Co Vám dělá největší starosti? Odpověď

to shodné odpovědi potvrdily skutečnost, 23 že pojem zdraví je pro klidný a spokojený Geriatria život nejvyšší prioritou. Smutné však je, že 1/2007 lidé zasažení nemocí si tento fakt uvědomí až o své zdraví přichází, popř. o něj přijdou zcela. Přiznávají se často k podceňování významu prevence v předcházejícím období jejich života a také k tomu, jak často varovné signály organismu bagatelizovali nebo nebrali vůbec na vědomí. V 18% by pojištěnci přivítali pomoc při zajištění léků a prostředků zdravotnické techniky. Při šetření z rozhovorů vyplynula nedostatečná informovanost ze strany ošetřujících lékařů o možnostech využívání spektra prostředků zdravotnické techniky v době nemoci, nebo při konkrétním zdravotním postižení, s částečnou, či plnou finanční úhradou zdravotní pojišťovny při respektování pravidel jejich preskripce. Problémy informovanosti pojištěnců souvisely především s problematikou indikace a preskripce léku ošetřujícím lékařem, zvláště pak s požadavkem úhrady jeho doplatku v lékárně. Ve dvou případech byly společně s ošetřujícím lékařem řešeny problémy pojištěnce v souvislosti s poskytovanou ošetřovatelskou péčí a zajištěním další odborné lékařské a změny ošetřovatelské péče. Ve třech případech byly s ošetřujícím lékařem konzultovány požadavky pojištěnců související se zajištěním sociální podpory a péče. Pokud se jednalo o léky, šlo o zajištění další preskripce užívaného léku třem pojištěncům. Jedenácti revizní lékař zdůvodňoval oprávněnost vybíraných doplatků za užívané léky. V pěti případech


nejbližší přítomnou osobu. Jiní zase cítili vinu za svoji nemoc a tímto se považovali za přítěž pro rodinu, děti a vnuky, zvláště pak, když se o ně „musel někdo starat“. Zde je nutné podotknout, že naše současná společnost není skutečně schopna vytvořit vhodné podmínky k tomu, aby se děti, popř. další nejbližší rodinní příslušníci mohli o své nemocné a rodiče dostatečně postarat. Důvody jsou různé. Vysoká pracovní a časově náročná zátěž v zaměstnání, hrozící nebo vysoká nezaměstnanost. Uvedené důvody brání opustit zaměstnání byť jen na určitou dobu a současně hrozící realita nízkých sociálních dávek poskytovaných těm, kteří by se o své nejbližší a nemocné mohli starat. Uvedené je pak v kontrastu s rozhodnutím, zda finančně zabezpečit svou vlastní rodinu a starost o své rodiče přenést na ústavy sociální péče, apod. nebo upřednostnit finanční problémy v rodině a o své nemocné a rodiče se dostatečně postarat a být jim nablízku. Pojištěnci kterých jsme se na tuto problematiku dotazovali, si byli situace dobře vědomi a cítili z ní bezvýchodnost pro své nejbližší a okolí. 2% klientů měla největší starost s nedostatkem financí, zde je nejvíce trápily vysoké doplatky za léky a plenkové kalhotky pro inkontinentní. 5.) Na otázku „Čím bychom Vám, jako zástupci zdravotní pojišťovny mohli nejvíce pomoci?“ odpovědělo 76% pojištěnců zcela svorně: ,,Ani nevíte, jak bychom byli rádi, kdybyste nám mohli přidat zdraví“. Ty-

Muži

Ženy

Celkem

%

Současní zdravotní stav Obava z budoucnosti Něco jiného, uveďte, prosím,co... Rodinné problémy Finanční problémy Nedokáži si vzpomenout

24 4

50 6

74 10

74 10

2 2 2 0

8 2 0 0

10 4 2 0

10 4 2 0

Celkem

34

66

100

100


24 byla se smluvním partnerem pojišťovny v S jeho poruchou a ztrátou souvisí dalGeriatria jehož spolupráci je zajišťována evidence a ší negativní důsledky, kterých se člověk prá1/2007 cirkulace prostředků zdravotnické techni- vem obává. Patří k nim tolik diskutovaná

ky zapůjčovaných zdravotní pojišťovnou, zajištěna oprava dvou polohovacích lůžek, dvou invalidních vozíků a jednoho zvedáku. Dva nevyužívané invalidní vozíky a mobilní schodišťová plošina, tzv. ,,schodolez“, byl doporučen k repasi. Pomoc ze strany odborných zaměstnanců HZP jak pojištěnci, tak ošetřující lékaři uvítali. Finanční pomoc by uvítala 2% oslovených pojištěnců. Bylo zjištěno, že někteří sociálně slabí vůbec netuší, že si mohou na svém příslušném městském, obvodním či obecním úřadu požádat o různé druhy sociálních dávek. I v tomto případě byla dvěma pojištěncům poskytnuta rada jak postupovat, kam a na koho se v tíživé finanční a sociální situaci obrátit. Většina sociálně potřebných však byla o možnosti sociální podpory dostatečně informována a sociální dávky pobírala. Zbylé 4% dotazovaných pojištěnců si nedokázali vzpomenout, v čem nebo s čím by potřebovali pomoci.

8. Závěr Šetřením bylo zjištěno a současně potvrzena hypotéza, že s přibývajícím věkem a nárůstem zdravotních potíží se zdraví dostává na první příčku životních hodnot člověka. Tab. č. 5 Čím bychom Vám, jako zástupci zdravotní pojišťovny mohli nejvíce pomoci?“ Odpověď Něco jiného, uveďte, prosím,co... Zajišrění léků, zdravotních pomůcek Nedokáži si vzpomenout čím Finanční pomocí Celkem

bolest, nemohoucnost, ztráta mobility, neschopnost sebepéče, omezení až ztráta sociálních kontaktů, pocit nepotřebnosti, marnosti, ztráta nezávislosti a s ní spojená ztráta sebevědomí, seberealizace a další. Středem světa nemocného se tak najednou, více jak kdy předtím stává jeho rodina a nejbližší okolí, především však jeho životní partner, děti, vnuci, sousedé, často také domácí zvířata. K tomuto se dále přidávají očekávání od všech zdravotníků, především však od ošetřujícího lékaře a zdravotní sestry, poskytnout nemocnému kvalitní odbornou zdravotní a ošetřovatelskou péči spojenou s nadějí na vyléčení a uzdravení. Provedené šetření zcela jednoznačně potvrdilo stále aktuální trvalost významu dominantního postavení rodiny v životě člověka s její důležitou úlohou v období nemoci. V dřívějších dobách bylo zvykem v rodině pečovat o ty jedince, kteří z jakýchkoliv důvodů ztratili schopnost se o sebe postarat ve zdraví i v nemoci. Během historického vývoje se rodina jako centrum péče o své nemocné členy často dostávala do pozadí a zodpovědnost v poskytované péči byla přenesena ve větší míře na zdravotnická zařízení. Zkušenosti z řady vyspělých zemí ukazují, že úlohu rodiny v péči o své nemocné a postižené členy nemůže nahradit žádná zdravotnická instituce a že význam rodiny je nezastupitelný.

Muži

Ženy

Celkem

%

24

52

76

76

4 4

14 0

18 4

18 4

2

0

2

2

34

66

100

100

zdravotní péče byla brána na zřetel a po- 25 suzovaná a to nejen z pohledu etiky reviz- Geriatria ního lékaře a lékařství (3,4). 1/2007 Vývoj zdravotně sociální problematiky a zkušenosti z praxe potvrzují, že poskytování zdravotní a sociální péče spolu velmi úzce souvisí. Odlišit podíl převahy sociální péče nad zdravotní je často záležitostí problematickou a zvláště pro revizního lékaře v rámci jeho kontrolní a revizní činnosti účelného nakládání finančních prostředků z fondu veřejného zdravotního pojištění. Negativním zjištěním byla skutečnost, že většina pojištěnců pociťovala vinu za svoji nemoc, a z ní pak plynoucí bezmocnost a závislost na jiných. Cítila se přítěží pro vlastní rodinu a především pro své děti, které se „teď o ně musí starat“. Je na místě upozornit na skutečnost, že ochota rodiny a rodinných příslušníků pečovat o nemocné se ani v důsledku měnící se její sociální struktury (nukleární rodina, malý počet dětí, vysoká zaměstnanost žen, vysoká rozvodovost atd.) nesnižuje. Měnící se sociální podmínky určují charakter a možnosti rodiny při poskytování péče svým nejbližším. V našich podmínkách měla a stále ještě má rodinná péče relativně malou podporu státu, její ekonomická hodnota byla a je podceněna, pečující členové nebyli a nejsou morálně doceněni. Rostoucí počet starých lidí závislých na pomoci druhé osoby a nedostatek lůžek pro chronickou péči v současné době zvyšují počty rodin, které se starají o svého nemocného nebo starého nesoběstačného člena. Tento stav je nadále neudržitelný a jak bývá doporučováno, je nutné zrovnoprávnit rodinu jako partnera státní a soukromé péče. (1) Nemocný s chápajícím a láskyplným rodinným zázemím, kterému je poskytovaná odborná zdravotní a ošetřovatelská péče prováděna s trpělivostí, porozuměním a empatií, založená na vzájemné důvěře a dostatečné komunikaci, se mnohem snadněji vyrovnává s těžkostmi, které s sebou nemoc přináší. Při terapii navíc lépe spolupracuje.


Stejný závěr vyplynul z šetření a odpovědí oslovených pojištěnců HZP, kterým byla v době jejich nemoci, v jejich vlastním, domácím rodinném prostředí, poskytována odborná zdravotní a ošetřovatelská péče. Naše současná společnost však není skutečně stále schopna vytvořit vhodné podmínky k tomu, aby se děti, popř. další nejbližší rodinní příslušníci mohli o své nemocné a rodiče dostatečně postarat. Důvody jsou různé, k dominujícím patří nejčastěji vysoká pracovní a časově náročná zátěž v zaměstnání, hrozící nebo vysoká nezaměstnanost. Uvedené důvody brání opustit zaměstnání byť jen na určitou dobu a současně hrozící realita nízkých sociálních dávek poskytovaných těm, kteří by se o své nejbližší a nemocné mohli starat. Problematická a tíživější je situace v době nemoci u osamělých, tedy tam, kde rodina neplní nebo ztratila svou praktickou funkci. Při dlouhodobém onemocnění lékař, především však zdravotní sestra, sociální sestra a pečovatelská služba jsou ti, kteří k nemocnému pravidelně dochází, poskytují péči a zprostředkovávají mu tak kontakt s okolím. Kontakt a vztah založený na vzájemné důvěře a porozumění nemocného s ošetřujícím lékařem a zdravotní sestrou a pečovatelem je jednou z podmínek k zajištění kvalitního života. Přitom zdravotní sestra se většinou stává tou nejdůvěryhodnější osobou, které se v souvislosti s péčí o zdraví může člověk v osamělosti svěřit se svými problémy, požádat o radu, či podělit se o radost. Z šetření dále vyplynulo, že v žebříčku hodnot, kromě požadavku poskytované kvalitní odborné zdravotní péče, nabývá pro pojištěnce stejného významu také péče sociální, nejen ve vztahu k nemoci, ale také i jejím následkům.V rámci kontrolní a revizní činnosti by proto sociální problematika neměla být zcela opomíjena, ba dokonce přehlížena konstatováním, že se jedná o problematiku z finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění nehrazenou. Je nanejvýš nutné, aby v souvislosti s kontrolou poskytované kvality


26 Z odpovědí, které souvisely s indikací dické protetiky bývá zcela výjimkou účelGeriatria prostředků zdravotnické techniky v obdo- ně se zabývat touto problematikou. Pojištěncům, kteří se tak mohou v po1/2007 bí trvání a případně následků nemoci pro

pojištěnce, vyplynuly pro praxi revizního lékaře poznatky spojené s nedostatky jejich využívání a obecné informovanosti. U některých pojištěnců bylo zjištěno, že byly PZT poškozeny nebo v souvislosti se zhoršováním jejich zdravotního stavu již neplnily svou určenou funkci a nebyly používány z příčiny zhoršení hybnosti, či ztráty schopnosti chůze. Příkladem byla např. indikace francouzských berlí nemocnému po atace cévní mozkové příhody (CMP), s lehkou parézou levé horní končetiny. Opakovaná ataka onemocnění u téhož pojištěnce po roce od předchozí, provázená postižením neurologického charakteru s výraznou poruchou hybnosti levé horní a dolní končetiny, již vyžadovala pohyb pomocí invalidního vozíku a nikoliv pouze jen pomocí chodítka. Francouzské berle nebyly v důsledku zdravotního postižení používány, chodítko bylo v bytě pojištěnce zcela omezeně využitelné a invalidní vozík, který by významně přispěl ke zkvalitnění života, nebyl indikován. Navíc někteří pojištěnci, kteří byli upoutáni na lůžko a jejich nejbližší, kteří jim poskytovali tzv. laickou péči, často ani netušili, že mohli prostřednictvím svého ošetřujícího lékaře požádat zdravotní pojišťovnu např. o zapůjčení polohovacího lůžka, zvedáku, apod. S uvedenou problematikou úzce souvisí také délka užitné doby prostředků zdravotnické techniky, po jejímž uplynutí lze na základě indikace ošetřujícího a schválení revizního lékaře poskytnout prostředky zcela nové nebo repasované zvláště dlouhodobě nemocným, provázeným následky onemocnění, úrazů, včetně tělesného postižení. Pojištěnci sami, zvláště staršího a pokročilého věku na tuto skutečnost svého ošetřujícího lékaře z neznalosti problematiky ve většině případů neupozorní. Ze strany ošetřujícího lékaře, vyjma specialistů-neurologů, ortopedů a ortope-

dobně uváděných situacích ocitnout, zůstává pro další život proto jen omezení až znemožnění mobility a ztráta kontaktů s vnějším prostředím. Průzkum prokázal, že omezení sociálních kontaktů je pro další život většiny pojištěnců zcela zásadní záležitostí a z psychického hlediska obtížně snesitelnou. V této souvislosti se také odráží skutečný stav zobrazující realitu kvality vzájemné úrovně vztahu komunikace a informovanosti mezi ošetřujícím lékařem a pacientem-pojištěncem především, také však mezi pojištěncem, ošetřujícím lékařem a zdravotní pojišťovnou. Z průzkumu dále vyplynulo, že dvacet šest pojištěnců představovalo 52% podíl z celkového počtu, kteří potřebovali zajistit pomůcky zdravotnické techniky nebo léky. Ve vlastním domácím prostředí jim byla poskytnuta rada nebo přímo po domluvě revizního lékaře s ošetřujícím následně realizována pomoc. Přesto, že se jednalo o poměrně malý soubor pojištěnců a prováděná šetření byla pro revizního lékaře a asistentku časově značně náročná, lze výsledek z pohledu využití v praxi hodnotit jako efektivní. Poznatky zdravotně sociální problematiky lze využít při uplatňování strategie vzájemné informovanosti mezi pacientempojištěncem, poskytovatelem a plátcem poskytované péče, včetně volby strategie zdravotní politiky pojišťovny v podmínkách veřejného zdravotního pojištění. Při kontrolní a revizní činnosti nelze v rámci kvality poskytované zdravotní péče opomíjet nejen její oprávněnost a způsob její úhrady zdravotní pojišťovnou ale pozornost také zaměřit na kontrolu účelné preskripce a účelného využívání prostředků zdravotnické techniky. Přitom je nutné podpořit nezbytnost významu poskytování skutečné, komplexní domácí péče, zahrnující nejen pomoc odbornou zdravotní, poskytovanou lékaři, zdra-


27 votními sestrami, fyzioterapeuty, ergotera- Literatura 1. Bartlová, S.: Sociologická problematika laické Geriatria peuty, psychology, logopedy, nižším a pomocným zdravotnickým personálem, apod., péče o seniory a nemocné, Sestra, č.10, 1999, s. 23-24 1/2007 2. Dolanský, H.: Stává se onkologická prevence ale i pomoc sociální, zajišťovanou pečova- součástí preventivní prohlídky ? Zdravotnictví v Čestelskou službou a služby osobní asistence. ké republice, číslo 1-2, ročník V., 2002, s. 58-64 V ideálním případě nelze také zapomeno3. Dolanský, H.: Etika a její souvislost s kvaliut na péči respitní a v neposlední řadě na tou zdravotní péče z pohledu revizního lékaře Zdrapomoc laickou, kterou nejčastěji poskytu- votní pojištění a revizní lékařství, č. 3-4, ročník V., 2002, s. 50-52 je rodina, nebo sousedé. 4. Dolanský, H., Gebhart, J., Kašíková, V., PoRozhovory uskutečněné s pojištěnci v korná, M., Prokeš, M., Žmolíková,J.: Etika v revizním jejich vlastním domácím prostředí se zod- lékařství, Revizní lékařství II, IPVZ Praha, 2003, s. 21-23 5. Kolektiv autorů: Slovník antické kulturyNapovědně vedenými záznamy ve zdravotní dokumentaci mohou významně přispět ke kladatelství Svoboda, Praha 1974, s. 70-74 6. Kolektiv autorů: Malá československá encykskutečné objektivizaci úhrad a kvality pos- lopedie Academia, Praha 1986 s.121 kytované zdravotní a sociální péče. Reviz7. Zavázalová a kol.: Vybrané kapitoly ze sociální lékaři se tak podle zákona o veřejném ní gerontologie, Univerzita Karlova, Nakladatelství zdravotním pojištění velmi významným a Karolinum, Praha 2001, s. 47-54 zásadním způsobem mohou přímo podílet na preventivní, léčebné a rehabilitační Adresa autora MUDr. H. D. péči o pojištěnce. vedoucí odboru kontroly zdravotní péče HZP Poděkování Jeremenkova 11 Za odbornou spolupráci děkuje autor 703 00 Ostrava-Vítkovice Šárce Bitomské, asistence revizního lée-mail: dr. hynek.dolansky @post.cz kaře HZP.

Quality life of seniors from the look of health care payer H. Dolanský Summary Goal of the inspection, done by revision doctor with by accident chose 100 HZP’s policyholders of elder and advance age, was to get the information about the imagination of quality of their life. In public health insurane systém’s conditions is pointed out social-health problemathic in segmential care, with using results of sociological method-direction standardized interview with 100 policyholhers, who were indicated forspecial nursing care, given by nurses from 10 home-health care-agencies in 2002-2003. There was confirmed, that with inerease of the age and anerease of health problems, well being gets at the first step of life value of human being. Loss of mobility, helpless, inability look them, independence, loss of social contacts and others negative results, ale canse of greatest worries, with close bindings on etnic guality of given care. Backed up is also permanence value of domminant position(status) of family in human life, with it’s important role mainly in period of illness. From rewieved indicators of guality of care, given the policyholders, came into being for payers and providers conjoint tasks concerned eg. with solution of problematic of mutual know-how, effective prescription of medicaments, or effective using of instruments of medical technology. Key words: policyholder of elderly and advance age – public health insurance – segnential care – standardized interview dialogue – social-hearth problematic – guality of care – guality of life – well-being – family – etnics – control


28 Geriatria 1/2007

Dotazník kvality života Pohlaví:

muž

žena

Věková kategorie: 61 – 74 let 75 – 84 let 1. Co Vás v současnosti nejvíce trápí? Současný zdravotní stav Nemohoucnost Chybějící léky nebo zdravotní pomůcky Něco jiného, uveďte, prosím, co....................................................................... Nedokáži si vzpomenout 2. Co Vás nedávno nejvíce rozzlobilo? Současný zdravotní stav Nemohoucnost Rodinné problémy Společenské problémy Něco jiného, uveďte, prosím, co....................................................................... Nedokáži si vzpomenout 3. Kdo, nebo co Vám v poslední době udělalo největší radost? Zlepšení zdravotního stavu Rodina, příbuzní, přátelé Finanční pomoc Něco jiného, uveďte, prosím, co...................................................................... Nedokáži si vzpomenout 1. Co Vám dělá největší starosti ? Špatný zdravotní stav Obava z budoucnosti Problémy v rodině Finanční problémy Něco jiného, uveďte, prosím, co................................................................. Nedokáži si vzpomenout 2. Čím bychom Vám, jako zástupci zdravotní pojišťovny, mohli nejvíce pomoci? Zajištěním zdravotních pomůcek, či léků Finanční pomocí Něčím jiným, uveďte, prosím čím...................................................................... Nedokáži si vzpomenout Datum a podpis osoby která provedla šetření :

T. Hanisková (Katedra geriatire a gerontológie SZU, Bratislava SENIOR – geriatrické centrum n.o., Modra) Súhrn Diogenesov syndróm, tiež známy pod menom senilné zrútenie, spoločenské zrútenie a senilný syndróm zanedbania, sa vzťahuje na tento stav a je charakterizovaný extrémnym sebazanedbávaním, zanedbanou domácnosťou, izoláciou a excesívnym hromadením odpadkov (syllogomania). Zvyčajne postihuje ľudí žijúcich osamotene. Symptómy zahrňujú telový zápach, iné príznaky zanedbania osobnej hygieny a somatické ochorenia ktoré s tým súvisia, ako sú napríklad parazitárne ochorenia. Kľúčové slová: Diogenesov syndróm – sebazanedbávanie – izolácia

Úvod Diogenesov syndróm je poruchou správania, ktorá sa vyskytuje vo vyššom veku. V roku 1966 McMillan a Shaw, prvýkrát zaradili zrútenie osobnosti a starostlivosti o svoje prostredie starého človeka medzi syndrómy (1). Clark a spolupracovníci ho označili názvom “Diogenesov”, inšpirovaní starogréckym filozofom Diogenesom zo Sinopi (4. stor. pred.n.l., Diogenes za základ šťastia a ctnosti pokladal opovrhovanie spoločenskými normami, odmietnutie bohatstva, slávy, všetkých zmyslových pôžitkov, dosiahnutie nezávislosti a vnútornej slobody, obhajoval princípy radikálnej autonómie a jednoduchého života). Tvrdili, že toto ochorenie môže byť stresom podmienený obranný mechanizmus starých ľudí, alebo prejav normálneho stárnutia (2). Pre tento syndróm existujú aj alternatívne názvy ako Havishamovej a Plyuskinov pochádzajúce od postáv v literatúre (3). Etiológia Ochorenie nieje typické pre určitú socio- ekonomickú skupinu. Prevalencia je najvyššia u mužov a žien medzi 60- 90 rokom života. Incidencia je 0.5 prípadu na 1000 obyvateľov nad 60 rokov žijúcich doma, viac ako polovica z nich má demenciu ale-

bo inú psychiatrickú diagnózu (4). Ľudia trpiaci týmto syndrómom, sú väčšinou slobodní, alebo vdovci. Ich úpadok trvá niekoľko rokov. Mnohí boli v minulosti nadpriemerne inteligentní, úspešní v práci a mali stabilné rodinné zázemie. Clark a spolupracovníci vo svojej štúdii na 30 prípadoch s Diogenesovým syndrómom, ktorí boli prijatí na akútne oddelenia v priebehu 10 mesiacov zistili, že u 50% nebola diagnostikovaná žiadna psychiatrická diagnóza (2). Preto sa v súčastnosti uvádzajú 2 typy Diogenesovho syndrómu. Primárny typ, pri ktorom nieje prítomná psychická porucha a sekundárny typ, ktorý je viazaný na psychiatrickú diagnózu (5). K nim patrí obsedantno-kompulzívna porucha (kompulzívne hromadenie vecí, obsedantná anxieta, rituály), porucha osobnosti (schizoidná, schizotypová, vedú k izolácii, minimálnemu socíálnym kontaktom, vyhýbavému správaniu), závislosť na návykových látkach (sebazanedbávanie, žitie v nevyhovujúcich podmienkach, malnutrícia), demencia (degenerácia frontálneho laloku mozgu spôsobuje apatiu, znížený záujem o svoj zovňajšok, zníženie záujmov), neskorá schizofrénia (bludy a halucinácie). Kĺúčovú úlohu v patogenéze tohto syndrómu však zohráva premorbidná osobnosť pacienta. Jaspers predpokladá že ide o dl-

29 Geriatria 1/2007

Prehºadné referáty / Review Articles

Diogenesov syndróm (senilné zrútenie, senilný syndróm zanedbania)


30 hotrvajúcu poruchu osobnosti, najčastej- spoluprácu. Opakované ohodnotenie je veľGeriatria šie schizoidnú alebo paranoidnú, ktorá sa mi dôležité kvôli stanoveniu terapeutické1/2007 v starnutím postupne prejaví sociálnou izo- ho plánu. Ten sa deje v spolupráci geriat-

láciou a sebazanedbávaním. Táto zmena môže byť odštartovaná negatívnou životnou udalosťou, stratou životného partnera, alebo somatickým ochorením (6).

ra a psychiatra, ktorý určí či je u pacienta prítomná psychiatrická diagnóza, ktorá môže vznik syndrómu vysvetliť a následne určí vhodnú liečbu. Niektoré štúdie potvrdzujú efekt SSRI (Selective serotonin reupHlavné príznaky take inhibitors). Atypické antipsychotiká Pre pacientov s Diogenesovým syndró- sa používajú pri výskyte paranoidných sympmom je príznačné extrémne sebazanedbá- tómov. vanie, špinavá domácnosť, excesívne hromadenie odpadkov (syllogomania), ľahos- Prognóza tajnosť, izolácia a odmietanie pomoci (3). Prognóza pacientov je veľmi zlá, 46% Častou príčinou vyšetrenia u lekára je pád pacientov zomiera do 5 rokov, na somaa kolaps, pričom sa nájdu i iné somatické tické komplikácie (6). ochorenia. Deficit železa, folátov, vitamínu B 12, C a D, kalcia, proteínov, vody a Literatúra 1. MACMILLAN D., SHAW P.: Senile breakkália je príznačný. Pacienti vzhľadom k znečistenému prostrediu, v ktorom žijú sú down in standards of personal and environmental rizikový pre vznik parazitárnych infekcií a cleanliness. British medical journal. 1966, 2, s.1032- 1037 stúpa aj riziko popálenín zo vzbĺknutých 2. CLARK A.N., MANKIKAR G.D., GRAY I.: odpadkov. Diogenes syndrome. Clinical study of gross negLiečba Hlavnou prekážkou je averzia pacientov k liečbe a pomoci, ktorá je im ponúkaná. Denná starostlivosť v domácom prostredí má prednosť pred hospitalizáciou. Dôležité je najsť rovnováhu medzi potrebou rešpektovať pacientove individuálne práva a želania a medzi tým čo potrebuje zo zdravotného hľadiska. Najpodstatnejšie je nájsť niekoho kto pacientovi pomôže či už z rodiny, priateľa, ošetrovateľku alebo všeobecného lekára. Prvým krokom je liečiť pridružené somatické cohorenia. Následuje vyšetrenie kognitívnych funkcií, ktoré je často problematické a výsledok je negatívne ovplyvnení pre pacientov nezáujem a minimálnu

lect in old age. Lancet. 1975, 1, s.366- 368 3. COLE A.J., GILLETT T.P.: A case of senile self-neglect in a married couple: `Diogenes a deux'. Int J Geriatr Psychiatry. 1992, 7, s.839-41 4. CLARKE A.N.G., MANIKAR G.O., GRAY I.: Diogenes syndrome: a clinical study of gross neglect in old age. Lancet. 1975, s.366-8 5. REYES-ORTIZ C.A.: Diogenes syndrome: the self-neglect elderly. Compr Ther. 2001. 27, s.117-121 6. HANON C., PINQUIER C., GADDOUR N.: Diogenes syndrome: Transnosographic approach. Encephale. 2004, 4. s.315-322

Adresa autora MUDr.Hanisková Tatiana Katedra a klinika geriatrie SZU Krajinská 91 825 56 Bratislava

T. Hanisková Summary Diogenes syndrome, also known as senile breakdown, social breakdown and senile syndrome of neglect refers to this state and is characterized by extreme self-neglect, untidy household, isolation and excessive accumulation of wastes (syllogomania). It usually affects lonely living people. The symptoms embrace body odour, other symptoms of personal hygiene and associated somatic diseases, such as parasitic diseases. Key words: Diogenes syndrome – self-recognition – isolation

31 Geriatria 1/2007


Diogenes syndrome (senile breakdown, senile syndrome of neglect)


32 Geriatria 1/2007

Podpora autonomie a samostatnosti seniorů při hospitalizaci R. Bužgová (Ústav ošetřovatelství a managementu ve zdravotnictví, Zdravotně sociální fakulta, Ostravská univerzita) Souhrn Senioři jsou specifickou skupinou pacientů v nemocnici. Vlivem demografického stárnutí lze předpokládat, že tato skupina se bude nadále rozšiřovat. To vyžaduje specifické znalosti a dovednosti zdravotnických pracovníků. Jedním z důležitých etických principů současné lékařské i ošetřovatelské etiky je princip respektu k autonomii. Schopnost autonomního jednání může být ve stáří ohrožena. Příspěvek se zabývá vysvětlením principu autonomie a jeho aplikací do ošetřovatelské praxe při hospitalizaci starého člověka. V závěru jsou uvedeny některé výsledky z projektu „Podpora autonomie a samostatnosti seniorů při ošetřovatelské péči v nemocnici“ realizovaného ve Velké Británii v letech 2002 -2003 a jejich možné využití v ČR.. Kľíčova slova: Autonomie – podpora – akutní péče – senioři – hospitalizace

Úvod Stáří je poslední etapou ontogenetického vývoje a má velmi individuální charakter. Stárnutí má své důsledky ekonomické, sociálně zdravotní, sociologické, sociálně psychologické i osobní. Se zvyšujícím se věkem se zvyšuje výskyt chronických chorob a jejich multimorbidita. Vyšší nemocnost a její následky vedou k vyšší potřebě ambulantní i ústavní zdravotní a sociální péče. Zvyšuje se i potřeba hospitalizace. Nemocniční péče je bez ohledu na věk poskytována podle charakteru nemoci, tedy diferencovaně. Šetřením bylo zjištěno, že v průběhu 1 roku bylo v ČR hospitalizováno 20 % osob nad 60 let, jejichž průměrná doba hospitalizace byla 21 dnů (6, 10). Vlivem demografického stárnutí populace lze předpokládat, že počet hospitalizovaných pacientů nad 60 let se bude nadále zvyšovat. Bártlová (1) také upozorňuje, že v současné době stále přibývá věkově starších pacientů. Senioři tedy představují podstatnou a stále narůstající část nemocniční klientely a spotřebovávají stále větší podíl nemoc-

ničních služeb. Ošetřovatelská péče v nemocnici by tedy měla reagovat na specifické potřeby seniorů, což vyžaduje znalosti a dovednosti ošetřovatelského personálu. V některých nemocnicích začali vznikat geriatrická oddělení. Jsou to akutní oddělení nemocničního typu. Uplatňují specifický geriatrický režim zabezpečený týmem odborníků. Geriatrický režim může být poskytovan i na lůžkových odděleních jednotlivých tradičních oborů. Pokud však náročnost, multidisciplinarita a rizikovost přesáhne určitou mez či pokud na běžných odděleních není geriatrická erudice nebo ošetřovatelsko-rehabilitační vybavenost dostatečná, bývá účelné využít pobytu na geriatrickém nemocničním oddělení (6). Velkým problémem se stává i nedostatek míst v zařízení dlouhodobé péče. Někteří pacienti zůstávají tak na akutním lůžku přesto, že jejich zdravotní stav nevyžaduje odbornou, ale ošetřovatelskou péči (10). Respektování autonomie pacienta je jedním z nejdůležitějších etických principů současné lékařské i ošetřovatelské etiky.

Princip respektu k autonomii Princip respektu k autonomii – k sebeurčení a samostatnosti nemocného znamená respekt ke stavu nezávislého, samostatného jednání, bez zevního ovlivnění (5). Znamená to, respektovat schopnost člověka řídit svůj život, umožnit mu svobodnou volbu při jednání a to tak dlouho, dokud jeho volba nezasahuje do autonomie nebo práv druhého člověka (3). Tento princip definuje Beauchamp a Walters takto: „Člověk by měl mít možnost jednat podle svého přání, do té míry, dokud jeho autonomní jednání nezasahuje do jednání druhých. Je třeba ho respektovat i pokud jeho rozhodnutí zahrnuje

výrazné riziko pro něj samotného a jiní 33 jeho jednání považují za nerozumné“ (4). Geriatria V české odborné literatuře je tento 1/2007 princip pojímán zejména v kontextu lékařské etiky a týká se především práva nemocného na sebeurčení, doloženého informovaným souhlasem s veškerým děním. Jestliže má být tento princip převzat do ošetřovatelské praxe, musí sestra respektovat pacienta jako důstojnou lidskou osobu, která je způsobilá se rozhodovat podle svých nejlepších zájmů a to i tehdy, pokud sestry považují pacientovo rozhodování za nerozumné. Sestra by měla umožnit pacientovi zapojit se do rozhodování vztahující se k jeho péči vždy, pokud je to možné. Nerespektování autonomie pacienta je možné pouze tehdy, pokud: – pacient není schopen nebo ochoten vyjádřit adekvátní rozhodnutí – přání nebo rozhodnutí pacienta je v rozporu se zákonem či nemocničním řádem – přání nebo rozhodnutí ohrožuje svobodu nebo práva jiných pacientů. Johnstone uvádí zásady, které je nutné při ošetřovatelské péči dodržovat: – umožnit pacientovi spolurozhodovat o své vlastní péči – nemanipulovat a nejednat s pacientem bez jeho souhlasu – poskytnout pacientovi všechny důležité informace nezbytné pro učinění rozumné volby – nezadržovat informace od pacienta, které obsahují jeho přání a rozhodnutí – respektovat jeho morální hodnoty a rozhodování podle jeho svědomí (4).


Stává se i problémem celospolečenským. Ochrana lidské důstojnosti a autonomie seniorů je vyjádřena v mnoha etických kodexech a mezinárodních dokumentech. Je možno zmínit Evropskou chartu pacientů seniorů (1997) doporučenou Evropskou sekcí Mezinárodní gerontologické asociace nebo Montrealskou deklaraci (1999), kterou formulovali senioři z 68 zemí světa a ve které zdůraznili, že starší osoby mají mít právo na sebeurčení a jeho splnění, důstojnost a úctu. Autonomní jednání však předpokládá schopnost nemocného zvážit jednotlivé možnosti a samostatně se rozhodovat. Ve stáří je mnohdy tato schopnost vlivem některých projevů stárnutí nebo nemoci ohrožena. Hospitalizovaný senior se ocitá v jiném prostředí a často v podřízeném postavení vůči zdravotníkům. Pokud má být však tento princip převzat do ošetřovatelské praxe, je nutné se zabývat i způsoby podpory autonomie a samostatnosti seniorů, kteří jsou v této schopnosti omezeni. Kvalitní ošetřovatelská péče o seniory v nemocnici musí vycházet z respektování jejich důstojnosti a podpory jejich samostatnosti a autonomie. Rozhodování a jednání sester v tomto nelehkém úkolu by mohla usnadnit praxe založená na důkazech (Evidence- Based Practice), která využívá vědeckých důkazů pro kvalitnější péči.

Senioři a autonomie Autonomie v ošetřovatelské péči o seniory je často spojována s pojmy: důstojnost, sebeúcta a kladné zážitky z ošetřovatelské péče a může být chápána ve třech rovinách (2): 1. Fyzická nebo funkční autonomie (samostatnost)


34 Tab. č. 1 Klíčové, navzájem spojené témata a s tím související pojmy, které vyšly najevo z analýzy výsledků. Geriatria 1/2007 VZTAHY

PROSTŘEDÍ

POROZUMĚNÍ

Diskriminace starých mladými stereotypy, předsudky Identita x odosobnění Pocity podpory Očekávání souhlasu

Systém / poskytování péče Rutinní péče Nehumanizující výsledek rutinní péče Opatrovnická péče

Postoje Hodnoty Kultura Necitlivost

Moc sebeúcty x pasivita bezmocnost Komunikace Participace Provádění rozhodnutí Ovládání řeči a jednání

Výběr Rozpoznání individuality Riziko (výběr, management)

Informace Potřeba pro specifické, cílené informace. Platný informovaný souhlas

Pracování společně Volba Interakce Vzájemnost Víra

Personální a materiální vybavení zařízení Typ zařízení Soukromí Důstojnost Prostor Čas

Znalosti a schopnosti Adekvátní znalosti a zkušenosti zdravotních sester pečujících o seniory v nemocnici. Specialisté v péči o seniory (geriatrická sestra). Interpersonální dovednosti. Empatie.

Kultura organizace Rovnost a respektování práv pacientů

(Převzato: Brown et al., 2004) 2. Možnost uplatnění autonomie (přístup, pomoc, vztahy) 3. Osobní autonomie (sebeurčení) Fyzická autonomie znamená schopnost člověka být soběstačný, sám uspokojovat své potřeby a zrealizovat své rozhodnutí. V anglické literatuře se setkáváme s pojmem „executional autonomy“ – prováděcí autonomie (3, 8). Ta může být narušena při omezení nebo ztrátě fyzických funkcí. Osobní autonomie (sebeurčení) předpokládá schopnost seniora provádět validní rozhodnutí a formulovat svůj vlastní plán založený na osobních hodnotách. V anglické literatuře se setkáváme s pojmem „decisional autonomy“ – rozhodovací auto-

nomie (3,8). Ta může být narušena vlivem ztráty nebo omezení mentálních funkcí. Možnost uplatnění autonomie je spojena s prostředím, které umožňuje nebo neumožňuje autonomní chování. Realizace pacientovi autonomie tedy předpokládá její akceptaci sestrou. Při ošetřovatelské diagnostice je nutné zvažovat schopnost autonomního chování každého seniora. Jednání sestry by mělo být ovlivněno stupněm autonomie a nezávislosti pacienta. Pichaud definuje čtyři typy klientů (9): 1. Člověk je autonomní a nezávislý – senior je schopen se sám rozhodovat a sám uspokojovat své potřeby. 2. Člověk je autonomní, ale je závislý při uspokojování některých základ-

Tab. č. 2 Základní prvky dobré praxe, které podporují autonomii a samostatnost starého 35 člověka Geriatria

– Rozpoznání osobní identity – Spoluúčast při plánování péče a dělání rozhodnutí – Ohled na osobní volbu – Podávání přiměřených, individuálních informací – Spolupráce s rodinou – Spolupráce se sociálním pracovníkem – Spolupracující pracovní tým umožňující shodnou a bezpečnou péči – Budování terapeutického, otevřeného, vzájemně spolupracujícího, důvěřujícího vztahu – Vyvarování se autoritativní řeči a jednání

PROSTŘEDÍ – Efektivní typ struktury a řízení nemocnice – Podpora důstojnosti a soukromí – Spolupracující pracovní tým – Filozofie, modely a praxe soustředěná na člověka – Rovný přístup k přiměřené péči, zdrojům a službám – Strategie minimalizující nebezpečí – Individuální, cílově řízená péče

(Převzato: Brown et al., 2004) ních potřeb. Zde je nutné umožnit klientovi spolurozhodovat o své péči, nejednat za něho bez jeho souhlasu, nemanipulovat ho, případně mu poskytnout všechny nezbytné informace pro učinění volby. 3. Člověk je nezávislý, ale není autonomní – senior dokáže uspokojit své potřeby, ale potřebuje být veden. 4. Člověk je závislý a není autonomní – senior nedokáže uspokojit své základní potřeby a potřebuje být veden. Principem respektu k autonomii se sestra nemůže řídit, pokud se jedná o komatózního nebo dementního nesoběstačného pacienta. V této situaci sestra chrání ze své ošetřovatelské role jeho práva a obhajuje zachování úcty k němu. Ve Velké Británii byl v letech 2002 – 2003 realizován projekt „Podpora autonomie a samostatnosti seniorů při ošetřovatelské péči v nemocnici“. Cílem projektu by-

POROZUMĚNÍ – Přiměřené znalosti všech pracovníků v akutní nemocniční péči o stáří a a projevech nemocí ve stáří – Rozvoj specialistů v péči o seniory (geriatrické sestry) – Vysoká úroveň interpersonálních dovedností sester – Organizační kultura, která pochopí a odpoví na potřeby seniorů – Umožnění základní citlivé a individuální péče – Vysoká úroveň mezilidských dovedností

lo budovat praxi založenou na důkazech (evidence based practice) pro podporu samostatnosti a autonomie hospitalizovaných seniorů. Důležité bylo zachytit představy o podpoře autonomie a vytvořit směrnice pro zlepšování péče o staré lidi (2). Na základě analýzy dat byly stanoveny tři klíčové témata, které ovlivňují podporu autonomie a samostatnosti seniorů: vztahy, prostředí a porozumění. Aspekty spojené s dobrou praxí zahrnovaly: spoluúčast při rozhodování, poskytování při-měřených informací a bezpečná a spolehlivá péče. Klíčovými elementy zkušeností s podporou autonomie seniorů při hospitalizaci byly: komunikace, soukromí, rozpoznání osobní identity, bezpečí a souhlas při péči. (2) Hlavní hodnotou respektování autonomie hospitalizovaných seniorů nemůže být jenom samostatnost, soběstačnost či nezávislost seniora, ale postoj sestry k pacientovi. Sestra by měla umožnit senioro-

1/2007


VZTAHY


36 vi particitovat při plánování péče a umož- Literatura 1. BÁRTLOVÁ, S.: Sociologie medicíny a Geriatria nit mu možnost volby. Jeho rozhodnutí zdravotnictví. 6. vyd. Praha:Grada Publishing, může být výsledkem vzájemné komunika1/2007 ce mezi sestrou a pacientem. Tento vztah 2005. 188 s. ISBN 80-247-1197-4.

může být důležitým nástrojem respektování pacienta. Stejně důležité jsou i přiměřené znalosti sester o stáří a stárnutí a v neposlední řadě pak efektivní management nemocnice vytvářející vhodné prostředí pro podporu autonomie a samostatnosti seniorů.

2. BROWN, K., RYAN, J., SOLOMON, J. et. al.: Promoting Autonomy and Independence for Older People in Acute Hospital Care. In SHAW, T., SANDERS, K. (Eds.): Foundation of Nursing Studies Dissemination Series. 2004, roč. 2, č. 7. ISSN 1478-4106 3. HOGSTEL, M. O.: Gerontology: Nursing Care of the Older Adult. 1 ed th. New York: Delmar, 2000. 616 s. ISBN 0-7668-0729-0. 4. JOHNSTONE, M.: Bioethics a nursing perspektive. 3. vyd. Australia: Haucourt Saunders, 1999. 543 s. ISBN 0-7295-3403-0. 5. IVANOVÁ, K.: Základy etiky a organizační struktury v managementu zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006. 240s. ISBN 80-7013-442-9. 6. KALVACH, Z. a kol.: Geriatrie a gerontologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004. 864 s. ISBN 80-247-0548-6. 7. Respektování lidské důstojnosti. Příručka pro odbournou výuku, výchovu a výcvik studentů lékařských, zdravotnických a zdravotně-sociální oborů. Praha: Cesta domů, 2004. 63 s. ISBN 80239-4334- 0. 8. SCOTT, A. et al.: Perceptions of autonomy in the care of elderly people in five European Countries. Nursing Ethics, 2003 10 (1) s. 28 – 38. 9. PICHAUD, C., THAREAUOVÁ, I.: Soužití se staršími lidmi. 1. vyd. Praha: Portál, 1998. s. 156. ISBN 80-7178-184-3. 10. ZAVÁZALOVÁ, H.: Vybrané kapitoly ze sociální gerontologie. 1. vyd. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2001. 97 s. ISBN 80-246-0326-8.

Závěr Senioři jsou velmi početnou skupinou pacientů v nemocnici. Ošetřovatelská péče o seniory musí vycházet nejen z odborných dovedností, ale i morálních zásad. Jednou z důležitých etických principů je princip respektu k autonomii. Autonomní jednání může být ve stáří ohroženo. Sestra by měla zvážit schopnost autonomního chování každého starého člověka a motivovat ho k uplatnění autonomie, nabízet mu spoluúčast při péči a možnost volby vždy, pokud je to možné. V ošetřovatelství je nutné využívat takové modely péče, které „zeschopňují“, stavějí na silných stránkách každého seniora a vedou k udržení byť malého množství nezávislosti v době nemoci či slabosti (7). Utrpení a prožívání nemoci může být mírněno, pokud mohou staří lidé dělat rozhodnutí vztahující se k jejich péči. Vnímání osobní kontroly hraje důležitou roli pro zdraví starého člověka a jeho osobní pohodu. Dokonce i schopnost dělat úplně ma- Adresa autora lé rozhodnutí o denních aktivitách nebo Mgr. Radka Bužgová při uspokojování základních potřeb, může Zimmlerova 21, Ostrava – Zábřeh mít důležitý dopad na psychiku člověka. [email protected]

R. Bužgová Summary Seniors are a specific group of patients in the hospital.. The effect of demographic ageing will cause a constant increase of this group. This situation will require specific knowledge and skills of health care workers. One of the most important ethical principles of the current medical and nursing ethics is the principle of respect towards autonomy.. The ability of autonomous behaviour may be endangered in old age. The contribution deals with the explanation of the principle of autonomy and its application into nursing practice in hospitalization of old patient_s . In the conclusion some results from the project "Support of Autonomy and Independence of Seniors in Nursing Care in Hospital" conducted in Great Britain during 2002-2003 and their potential use in the CR are presented. Key words: Autonomy – support – acute care – seniors – hospitalization

37 Geriatria 1/2007


Support of autonomy and independence of seniors in hospitalization


38 Geriatria 1/2007

Chronické bolestivé syndrómy a obdobie staroby M. Palát (Slovenská spoločnosť pre vzdelávanie pracovníkov v zdravotníctve Slovenskej lekárskej spoločnosti Bratislava. Vedúci: prof. MUDr. L. Badalík, DrSc.) Súhrn Práca venuje pozornosť súčasným názorom na dlhodobý program komplexnej starostlivosti u chorých s chronickým bolestivým syndrómom v starobe. Zaoberá sa jednotlivými aspektami tohto dlhodobého programu. Hovorí o medikamentóznej liečbe, zaoberá sa rehabilitačným programom, jeho fyzioterapeutickou zložkou a vychádza z poznatkov, že človek je biopsychosociálna jednotka. Okrem biologických faktorov venuje pozornosť psychologickým a sociálnym faktorom a s prihliadnutím na túto skutočnosť diskutuje jednotlivé metodiky a techniky, používané v rámci dlhodobej starostlivosti o chronicky chorých s bolestivým syndrómom u starých pacientov. Kľíčova slova: biopsychosociálna podstata – rehabilitačný program – chronické ochorenia – starnutie a staroba – bolestivé syndrómy – komplexný prístup – komprehenzívny prístup

Chronické bolestivé stavy predstavujú skupinu ochorení, ktoré sú predmetom záujmu najrôznejších klinických odborov. Táto skutočnosť je zvýraznená narastajúcim vekom človeka, kedy tieto syndrómy predstavujú prevažnú náplň činnosti geriatrických ambulancií a súčasne jeden so základných príznakov celého radu ochorení staršieho veku. S prihliadnutím na klinické obrazy je možné tieto bolestivé syndrómy rozdeliť do dvoch veľkých skupín: 1. skupinu muskuloskeletálnych ochorení 2.skupinu ochorení iných systémov ľudského organizmu Do prvej skupiny zaraďujeme predovšetkým chronické postihnutia osového orgánu tela, t.j. chrbtice a jej útvarov, ktoré sú najčastejším postihnutím s prihliadnutím na bolestivé príznaky. Patria sem: 1. chronické vertebrogénne syndrómy – lumbosakrálny syndróm, cervikálny syndróm, menej častý je torakálny syndróm. Všetky tieto syndrómy sú charakterizované opakovanou, dlhotrvajúcou bolesťou, lokalizovanou

na príslušný chrbticový segment s častým vyžarovaním, rôznej etiológie a zložitým terapeutickým prístupom 2. chronické stavy postihujúce nervový a svalový substrát pletenca hornej končatiny, najznámejší je periathritis humeroscapularis – dôležitým faktorom pre vznik týchto ochorení sú takzvané pracovné rizikové faktory, ktoré funkcie neurosvalového substrátu týchto oblastí s výrazným príznakom pretrvávajúcej bolesti 3. chronické stavy postihujúce rovnaké štruktúry pletenca dolnej končatiny – klasický príklad predstavuje narušenie koxy s celým pestrým obrazom príznakového komplexu 4. chronické artrotické zmeny kĺbov hornej a dolnej končatiny – ako výraz degeneratívneho procesu – bolesti lakťa a bolesti kolena. Rovnako môžu byť postihnuté artrotickými zmena mi aj ostatné kĺbové štruktúry – malé kĺby nôh a rúk 5. osobitnú kapitolu z hľadiska prí tomnej chronickej bolesti predsta-

Základnou snahou modernej medicí- 39 ny je sústavná starostlivosť o pacientov chro- Geriatria nicky chorých. V období starnutia a staro- 1/2007 by táto starostlivosť získava širšie parametre a v princípe vychádza zo skutočnosti, že človek je biopsychosociálnou jednotkou a je potrebné pri dlhodobej liečebnopreventívnej starostlivosti sa zamerať na všetky faktory, ktoré túto jednotku charakterizujú. Základným opatrením je medikamentózna intervencia s celou pestrou škálou súčasných farmák – týmto spôsobom možno ovplyvniť bolestivé stavy predovšetkým v ich fáze intenzity a doby trvania bolestivého stavu. Druhým základným opatrením je rehabilitačná intervencia s využitím všetkých prostriedkov modernej fyzioterapie, balneoterapie a liečebnej rehabilitácie. Aplikácie dlhodobých rehabilitačných programov spolu s farmakoterapeutickou intervenciou predstavuje model, ktorý v širokej praxi má svoje indikačné opodstatnenie a zameriava sa na okrem priameho ovplyvnenia bolestivého stavu aj na úpravu narušených somatických funkcií patologickým procesom. Dôležitou zložkou komplexného rehabilitačného prístupu u starých pacientov s chronickými bolestivými stavmi je psychologická intervencia, ktorá spolu so zásahom do sociálnej homeostázy pacienta vytvára jednotný program – psychosociálny prístup pri intervencii u chorých s chronickým bolestivým syndrómom. Tento komplex – rehabilitačná intervencia spolu s psychosociálnou intervenciou vytvárajú celok, na ktorého formovaní sa zúčastňujú faktory, ovplyvňujúce narušenú rovnováhu fyziologických funkcií a narušenú rovnováhu psychosociálnych funkcií. Homeostáza oboch typov funkčných systémov je predpokladom dobrého zdravia a najmä dobrého pocitu zdravia (well being). Oblasť psychosociálnej rehabilitácie má početné zložky – koppingové stratégie, kognitívne techniky a v neposlednom rade aj výchovné prvky. Koppingové stratégie alebo techniky využívajú možnosti osobnej intervencie te-


vujú onkologické ochorenia najrôznejších telových systémov. Bolesť tu je jedným zo základných príznakov priebehu tohto ochorenia a je súčasne aj symptómom, ktorý upozorňuje lekára na nebezpečie onkologického ochorenia. Chronické bolestivé syndrómy bez ohľadu na etiológiu a príčiny ochorenia majú svoje charakteristické vlastnosti: 1. lokalizáciu bolesti, 2. intenzitu bolesti, 3. vyžarovanie bolesti, 4. dobu trvania bolesti, 5. typy bolesti, 6. vedľajšie efekty bolesti. Tieto jednotlivé charakteristiky vytvárajú potom klinický obraz, ktorý spolu s etiológiou dovoľuje indikovať príslušnú terapiu. U starého človeka je potrebné zdôrazniť, že etiologická príčina bolesti je modifikovaná faktorom starnutia a staroby vrátane involúcie funkcie príslušných systémov s výsledným pestrým klinickým obrazom postihnutého pacienta. Z aspektu komplexnosti lekárskeho prístupu k chronickým bolestivým syndrómom je potrebné zdôrazniť, že ľudský organizmus je charakterizovaný troma komplexami faktorov: 1. biologickými faktormi – ktoré vyjadrujú klinický stav pacienta a prítomné komplikácie a stav involúcie fyziologických funkcií organizmu, 2. psychologickými faktormi – vyjadrenými psychickým pocitom zdravia (well being), pocitmi depresivity a anxiozity a mentálnym stavom starého človeka 3. sociálnymi faktormi ako je vzťah pacienta k jeho okoliu, problematika medziľudských vzťahov a narušenie sociálnych istôt. Tieto tri okruhy predstavujú vlastnú charakteristiku každého človeka, ktorý je v podstate biopsychosociálnou jednotkou, a všetky uvedené faktory vrátane celej rady ďalších u mladších jedincov sú výrazom tejto biopsychosociálnej štruktúry jedinca.


40 rapeuta u pacienta s chronickým algickým chronickým bolestivým stavom, tak aj z asGeriatria syndrómom – pomocou komunikatívnych pektu geriatrického pacienta, kde dochá1/2007 techník terapeut rieši konkrétnu krízu u dza k involúcii funkcií jednotlivých systé-

konkrétneho pacienta v konkrétnom čase. Chronický priebeh ochorenia prináša celý rad krízových situácií u týchto pacientov, či už ide o krízové stavy ako následok dlho trvajúceho chronického ochorenia, alebo ako následok prítomnej anxiozity alebo depresivity, ktoré často sprevádzajú každé chronické ochorenie a najmä tento typ ochorenia u starého človeka. Do popredia záujmu modernej rehabilitačnej starostlivosti u dlhodobo chorých sa v ostatnom čase dostávajú kognitívne techniky. Ide v princípe o kognitívnobehaviorálny prístup, vychádzajúci z poznania, že chronické ochorenie má za následok nielen somatické zmeny následkom patologického procesu, ale aj zmeny senzorické, podmienené nielen vlastným ochorením, ale predovšetkým komorbiditou, ktorá doprevádza základné chronické ochorenie. Strach z následkov ochorenia, predovšetkým strach z bolesti, ktorá je klinickým výrazom chronického ochorenia spolu s uvedeným narušením psychiky prítomnou anxiozitou alebo depresivitou predstavujú liečebný cieľ kognitívno-behaviorálnych techník. Organickou súčasťou je aj riešenie narušených vzťahov chorého jedinca s jeho okolím a životným prostredím a narušených psychosociálnych istôt, ktoré sú organickou súčasťou takto zmenenej psychickej homeostázy. Výchova pacienta predstavuje osobitný problém v dlhodobej starostlivosti u chronicky chorých v geriatrii. Táto oblasť je značne obtiažna, už preto, že u starého jedinca dochádza k poklesu intelektuálnych funkcií a jeho vzťahy k prvkom výchovy sú diferencované. Napriek tomu problematika výchovy pacienta patrí do komplexu dlhodobej starostlivosti a je významným prostriedkom, aby sme naučili žiť chronického pacienta s jeho ochorením. Problematika chronických bolestivých syndrómov a obdobie staroby je veľmi zložitá ako z aspektu boja proti týmto

mov v organizme. Napriek tomu moderná rehabilitačná starostlivosť prináša dostatok možností, optimálneho prístupu pri terapii a rehabilitácii týchto chorých. Problém je v tom, aby jednotlivé metodiky a techniky boli zladené, aby spĺňali komprehenzívny princíp, to znamená aby sa svojim účinkom potencovali s cieľom dosiahnutia maximálneho liečebno-preventívneho efektu. Záver Práca pojednáva o súčasných názoroch na dlhodobý program komplexnej starostlivosti o chronicky chorých s algickým syndrómom v období starnutia a staroby. Diskutuje jednotlivé aspekty tohto programu – medikamentózny prístup, rehabilitačný proces s prihliadnutím na biologické, psychologické a sociálne faktory, ktoré hrajú v živote chorého s chronickým bolestivým syndrómom dôležitú úlohu. Venuje pozornosť jednotlivým technikám, ktoré predstavujú súčasť tohto komplexného programu - fyzioterapii kompingovým stratégiám, kognitívno-behaviorálnym technikám a prvkom sociálnej rehabilitácie vrátane výchovy pacienta. Tento komplexný prístup vychádza z poznania, že človek je biopsychosociálnou jednotkou a že pri každom chronickom patologickom procese dochádza k narušeniu homeostázy fyziologických a psychosociálnych funkcií. Literatúra 1. CAMPBELL, J. N., BASBAUM, A. I., DRAY, A., DUBNER, R., DWORKIN, R. H., SANG, CH. N.: Emerging Strategies for the Treatment of Neuropathic Pain, IASP Press Seatle, 514 strán 2. CRAMON D. VON, ZIHL, J.: Neurorehabilitation, Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo 1988, 404 strán 3. DELBRÜCK, H., HAUPT, E.: Rehabilitationsmedizin, Urban und Schwarzenberg München, Wien, Baltimore 1996, 642 strán

Rehabilitačná intervencia

psychologické faktory psychický pocit zdravia pocit anxiozity pocit depresie mentálny stav

biologické faktory klinický stav komplikácie involúcie funkčných systémov

Kopingové stratégie

Medikamentózna intervencia Bolestivý syndróm Sociálna rehabilitácia výchovné prvky

Kognitívno – behaviorálne techniky

narušenie sociálnych istôt vzťah k okoliu medziľudské vzťahy sociálne faktory


4. GIBSON, ST. J., WEINER, D. K.: Pain in NER, R.:The Paths of Pain 1975-2005. IASP Pre- 41 Older Persons. IASP Press Seattle, 2005, 432 ss, Seattle 2005, 549 strán Geriatria strán 1/2007 Adresa autora 5. LIPPERTOVÁ-GRÜNEROVÁ, M.: NeuroDoc. MUDr. Et RNDr. M.P., CSc. rehabilitace, Galén Praha 2005, 350 strán Záhradnícka 4, Bratislava 6. MERSKEY, H., LOESER, J. D., DUB-

Recenzie / Book Reviews


42 Geriatria 1/2007

Chronic painful syndromes and old age M. Palát Summary The paper concentrates on the up-to date opinions on long-term programme of complex care for patients with chronic painful syndrome in old age,. It deals with single aspects of this long-term programme, medicamentous treatment as well as rehabilitation programme. Its physiotherapeutic component resulting from the knowledge that man is a biopsychosocial factor and with regard to this fact the paper also discusses the individual methods and techniques used within long-term care for chronically ill with painful syndromes in old patients. Key words: biopsychosocial basis – rehabilitation programme – chronic diseases – ageing and old age – painful syndromes – complex approach – comprehensive approach Bartošovič I.: Seniori v domove dôchodcov. Bratislava, Charit s r.o., 2006, ISBN 80-88743-63-X. s. 156 Monografie „Seniori v domove dôchodcov“, jejímž autorem je docent MUDr. Ivan Bartošovič, PhD., analyzuje problematiku institucionalizovaných seniorů z pohledu somatického, psychického i sociálního. Autor v uvedené knize shrnuje své mnohaleté zkušenosti z práce v uvedených zařízeních. Kniha je rozdělena na 8 navzájem provázaných kapitol. Na slovenském knižním trhu bude tato monografie vedle prací Virsíka, Litomerického, Hegyiho, Mikeše, Krajčíka, Kovala a dalších patřit k nepostradatelným textům z oblasti sociální gerontologie. Díky lékařské profesi autora obsahuje i řadu užitečných poukazů na multimorbiditu, kognitivní poruchy, farmakoterapii, očkování seniorů, geriatrické syndromy a další. V průběhu autorem sledovaného období (od 2000 do 2004) se významně zhoršil funkční stav obyvatel domovů důchodců (DD). Obecně je prodlužování střední délky života spojeno s vyššími nároky ve zdravotní i sociální oblasti. Tyto jsou náročné jak pro nejbližší okolí (zejména pro rodinu), tak i pro celou společnost. Hlavní zásadou je, aby senior setrvával co nejdéle ve svém původním domácím prostředí a institucionální péče se realizovala pokud možno co nejméně a co nejpozději. Na Slovensku byly podle údajů autora poskytovány různé druhy sociálních služeb 33 941 občanům (0,6%). Autor správně upozorňuje na fakt, že v zařízeních sociální péče je poskytována významnou měrou i péče ošetřovatelská, rehabilitační a lékařská. Na základě vlastních zkušeností a praxe autor poukazuje jako na velmi účelné a smysluplné pravidelné hodnocení seniorů obyvatel DD pomocí standardizovaných škál jako je pro hodnocení mentálních funkcí MMSE podle Folsteina a pro soběstačnost ADL podle Barthelové. Dále v monografii analyzuje komplexně důvody a situace vedoucí k vstupu do domova důchodců jak z pohledu zdravotního tak i sociálního. Mezi dominující faktory podle autora v současnosti patří v sociální sféře neschopnost vést dále samostatnou domácnost a v oblasti zdravotní rozvoj multimorbidity, jež je často provázená významnou disabilitou, která jedince následně omezuje v běžných aktivitách denního života a činí ho významně závislým na pomoci druhých osob. Zajímavé jsou i poukazy na fáze adaptace na pobyt v podobných zařízeních jako DD - včetně položení důrazu na stresovou reakci a její časové souvislosti. Velmi si cením poukazů na geriatrický maladaptační syndrom (Hegyi) u obyvatel domovů důchodců a možnosti prevence jeho vzniku a rozvoje, jak jsou autorem v publikaci nanaznačeny. Tato doporučení mají praktický charakter a autor je čerpá z dlouholeté práce v sociálních zařízeních pro seniory. Doc. MUDr. Pavel Weber, CSc.

K. Dítětová, P. Weber, J. Šlapák (Klinika interní, geriatrie, ošetřovatelství a praktického lékařství FN Bohunice, Brno) Souhrn Autoři předkládají vlastní pozorování pacienta s anamnézou toxonutritivní hepatopatie a pankreatitidy, u kterého došlo ke vzniku mnohočetných abscesů jater při další exacerbaci chronické pankreatitidy s peritonitidou a septickým stavem. Dokládají postupný rozvoj symptomů klinických, laboratorních, a další komplikace vznikající v průběhu diagnostiky a léčby. Prezentují diagnostické a terapeutické postupy, které vedly k definitivnímu vyhojení abscesů a stabilizaci stavu pacienta. Kľíčova slova: absces jater – toxonutritivní hepatopatie – pankreatitida – sepse – diagnostika – léčba

Jaterní absces- nejde o onemocnění časté. Vzniká nejčastěji rozsevem infekce do jater sekundárně z nejrůznějších primárních zdrojů – pyogenní jaterní absces- nejčastěji hematogenním rozsevem.(4) Predisponujícím faktorem je především snížená rezistence organizmu při imunosupresivní a cytostatické terapii, generalizovaných nádorových procesech, alkoholizmu, polytraumatech apod. Je častější u diabetiků (6), u cirhotiků. Nejdůležitějším zdrojem jsou záněty v dutině břišní (cholangoititida, divertikulitida, apendicitida), nebo je absces součástí sepse. Vzácný je přechod z okolí, nebo trauma jater se sek. infekcí. Rizikem jsou i chirurgické revize dutiny břišní, či endoskopické výkony. Asi 1/5 případů zůstává bez známe příčiny. Mnohočetné abscesy jsou méně časté než absces solitární. Etiologicky se jedná hlavně o G- mikroby a anaeroby. Výskyt je hlavně ve vyšším a středním věku, postihuje obě pohlaví. Klinicky jsou nespecifické známky akutního zánětu až septického stavu. Postupně se objevují příznaky vyvolané přímo abscesem- bolestivost, či tlak v pravém podžebří, ikterus. Laboratoř je opět jednak odrazem vysoké zánětlivé aktivity (FW alta, elevace CRP, leukocytóza s posunem doleva), dá-

le stoupá aktivita jaterních enzymů. Diagnostika je na podkladě zobrazovacích metod – USG, CT. Dále se opírá o vyšetření bakteriologické (pozitivní hemokultury, cenná je kultivace punktátu z ložiska), laboratorní, kliniku, anamnézu. Terapie je jednak antibiotická, co nejdříve zahájená, upravena dle výsledku kultivace a citlivosti. U větších abscesů a s eventuálním rozpadem se provádí perkutánní drenáž s opakovanými ATB proplachy. Radikálnější chirurgické intervence je nutno užít v případě rizika ruptury abscesu, či jiných komplikacích. Prognóza záleží na celkovém stavu nemocného i na rozsahu postižení jater. Při solitárním abscesu se dnes uvádí úmrtnost 12-30%, u mnohočetných abscesů 4188%. Asi u _ pacientů nutno počítat s provleklými komplikacemi. (2)

43 Geriatria 1/2007

Kazuistika / Case Report

Mnohočetné abscesy jater při exacerbaci toxonutritivní chronické pankreatitídy


44 Vlastní pozorování – 62-letý pacient po buminémie, AMS i LPS v normě, přetrváGeriatria opakovaných exacerbacích chronické pan- vá zánětlivá aktivita (CRP, leukocyty bez 1/2007 kreatitidy toxonutritivní etiologie, s nutno- většího nárůstu hodnot oproti předcho-

stí opakované chirurgické revize dutiny břišní, byl přivezen na naši interní ambulanci RZP pro několik dnů trvající febrílie, třes končetin, zmatenost. Z další anamnézy - stp. traumatické amputaci PDK v bérci, stp. CHCE, kouření.,chronický etylizmus, ve FA bez trvalé medikace. Dle klinického vyšetření pacient bez klidové dušnosti, subikterické skléry, auskultačně prodloužené exspirium difuzně , ojediněle vrzoty, succuse ledvin negativní bilaterálně., břicho palpačně nebolestivé, hepar + 2 cm, peristaltika přítomna, bez hmatné rezistence, LDK lehce perimaleolární prosáknutí, PDK- stp traumat. amputaci v bérci, per rectum nález hnědé stolice. Laboratorně zjištěna elevace zánětlivývh markrů (CRP 252, Leu 24,7), mikrocytární anémie (HGB 83, MCV 74), trombocytémie, sočasně elevace jaterních enzymů včetně obstrukčních. RTG srdce plíce bez patologie nitrohrudních orgánů. Pacient odmítá hospitalizaci, vydán recept na Amoclen 500 mg tbl., á 8 hod, Kalnormin 3x2 tbl. a na vlastní žádost propuštěn domů (dle psychiatrického konzilia pacient schopen posoudit závažnost svého stavu). Za dva dny opět přivezen RZP na ambulanci, febrílie 40 st.C, zmatený, tlaková bolest v pravém požebří, nauzea, nezvracel, bez dysurií, kašel trvale s mírnou expektorací, Klinicky ikterus sklér, kůže, kožní turgor snížen, zpocený, zchvácený, hrdlo červené, auskultačně ojediněle bronchitické fenomény, tachykardie, břicho palpačně silně bolestivé v epigastriu, v pravém hypochondriu, hepar cca 5 cm pod žeberním obloukem, bez znn peritoneálního dráždění, peristaltika +. Na EKG záznamu sinusová tachykardie, bez známek akutní koronární ischemie, bez dysrytmií, rtg srdce, plíce bez patologie. Laboratorně hypokalémie, další nárůst hodnot jaterních enzymů včetně obstrukčních, hyperbilirubinémie, hyperglykémie, hypal-

zím), koagulace v normě, v moči lehce erytrocyty, leukocyty, pozitivní urobilinogen i bilirubin, per rektum bez patologie . Dle chirurgického konzília hodnoceno jako cholangoitis s obstrukcí v žlučových cestách, indikováno provedení ERCP, hospitalizace na naši Interní klinice. Na ERCP nález sludge v choledochu, úzká papila, proto PST a extrakce sludge košíkem, jinak drenáž volná, d.pancreaticus nekanylován, diagnóza cholangoitídy se nepotvrdila. Odebrány opakovaně hemokultury, které sterilní. Stav pacienta se komplikuje deliriantním stavem (stabilizován benzodiazepiny) a hematemézou. Dle GFS vyšetření bez průkazu jícnových varixů s nálezem susp hiátové hernie, ulcerace bulbu duodena v terénu aftózní bulbitidy a refluxní esofagitida. Laboratorně další elevace zánětlivých markrů, dále nárůst hodnot koagulace (INR 1,6, aPTT 50, 9, Fibrinogen 6,0). V léčbě pacient na ATB dvojkombinaci (Ampicilin, Prostaphlin), infuzní, spazmolytická léčba, intenzivní i.v. antiulcerózní léčba, prokinetika, hemostyptika. Dochází k progresi septického stavu, opět voláno chirurgické konzilium, doplněno nativní rtg břicha vleže (bez patologie) a provedeno CT břicha s nálezem mnohočetných jaterních abscesů, akutní pankreatitida s kolekcí tekutiny v břišní dutině: vícečetné abscesy v játrech- s. VII, VIII, VI, známky akutního zánětlivého postižení pankreatu – snížená denzita v oblasti hlavy , tekutinou v okolí, neostré kontury hlavy, těla s tekutinou v okolí, kalcifikace v parenchymu pankreatu, v okolí kaudy kontury rovněž neostré, tekutina v peritoneální dutině, okrouhlá formace na horním pólu pravé ledviny – cysta. Přeložen na Chirurgickou kliniku, kde po hematologické přípravě akutně provedena revize dutiny břišní s evakuací a drenáží abscesů a sanací akutní peritonitidy. Stav komplikován sterkorální píštělí- opět revize DB se suturou a odlehčovací ileo-

Kontrola s odstupem 7 dnů: regrese 45 nehomogenního zastření vlevo, vpravo vyš- Geriatria ší stav bránice, srdeční stín přiměřené ve- 1/2007 likosti USG břicha: v pravém jaterním laloku mnohočetná hypo až smíšeně echogenní ložiska. Pankreas ohraničený, lehce hyperechogenní struktury, na konvexitě jater, vs nad bránicí lem tekutiny CT břicha: Indukovaná atelaktáza vpravo bazálně, pravostranný fluidothorax, regrese abscesů jaterních v 7. a 8. segmentu, rovněž na rozhraní 6/7, menší rozšíření nitrojaterních žlučových cest. Ústup změn v souvislosti se zánětlivým postižením slinivky. Pruhovitá formace na konvexitě jater směřující do pravého subfrenia- absces? Vzhledem k přetrvávající tekutinové formaci indikovaná dle chirurgického konzilia alespoň jednorázové odsátí obsahu a opětovné kultivaci, zda v abscesu zůstávají vitální bakteriální původci, či je již tekutina sterilní. 6. 12. 2006 provedena punkce a drenáž největšího abscesu jater, pod CT kontrolou: v segmentu 7, odtéká hustý, zelený hnis, další jsou menší od poslední kontroly a dost možné komunikující. Kultivace punktátu však opakovaně negativní, přítomné erytrocyty, leukocyty a buněčné elementy. Rovněž i PCR na bakterie a plísně negativní. Kultivace moči (Pseudomonas aeruginosa) a kultivace cévního katetru – flexily (zde Klebsiella pneumonie), hemokultury opakovaně negativní. Opět ATB léčba dle domluvy s ATB střediskem (Chloramphenicol, Entizol, Sulperazon, Efloran, Ciprinol). CT kontrola po 7 dnech: velký absces jater je vydrénovaný, zůstávají drobné abscesy v S 7/6, které jsou ale menší než při minulém vyšetření, bazální pneumonie vpravo, nově jsou patrna četné hypoechogenní ložiska ve slezině- drobné abscesy v.s. Dochází k zlepšení celkového stavupokles zánětlivých markerů, ústup teplot. Zrušen jaterní drén, dekanylace TSK. Opět přeložen na naši Interní kliniku. Průběh hospitalizace již nekomplikován, rozhodnuto o pokračování ATB léč-


stomií. Dále levostranná bronchopneumonie l.sin., fluidothorax bilaterálně- nutnost UPV. Po extubaci silně zahleněn- proto opětovná intubace a následně tracheotomie, punkce a bilaterálně hrudní drenáž fluidothoraxu. ATB léčba konzultovaná s ATB střediskem, dle citlivosti, kultivace (Tazocin, Amikin). Kultivace založeny jednak z drenovaných abscesů (Str. betahemolytický, Lactobacilus sp.,), poté z břišních drenů opakovaně (Pseudomonas ae-rugin.opakovaně, Enterococcus faecalis, Diphteroidy, Candida tropicalis), kultivace moči i sputum, TS kanyly- zde opakovaně masivně Pseudomonas aeruginosa. Velké peroperačné krevní ztráty s nutností tamponády a ponecháním roušek pro silné krvácení z jater byly substituovány krevními preparáty. Pacient oběhově ne-stabilní- přechodně na vazopresorech, vý-živa parenterální, pak via NGS. Postupně stav stabilizován- extubace, nástup peri-staltiky, oběhově kompenzován, zlepšen subjektivně i laboratorně, afebrilní. Poté opět přeložen na naši Interní kliniku k další stabilizaci stavu. Zde ukončena ATB léčba po domluvě s ATB střediskem, hojení operační rány per secundam, stravu p.o. toleruje, ileostomie funkční, opakovaně bronchoaspirace a odsávání cestou TS, výměna TSK. Dle kontrolního vyšetření: RTG srdce, plíce: městnání v malém oběhu, nelze vyloučit podíl tekutiny l.dx. bazálně, nelze vyloučit eventuálně bronchopneumonickou infiltraci USG břicha - opět nález suspektního abscesu v pravém jaterním laloku cca 62x66 mm, bez přítomnosti volné tekutiny v DB, korová cysta pravé ledviny. Klinicky opakovaně subfebrilie až febrilie, v laboratoři opět elevace zánětlivých markerů. Objednáno CT jater a domluvena další observace pacienta s ATB specifickou léčbou na Infekční klinice, zde dle RTG srdce, plíce: fluidothorax bilaterálně, infiltrace vlevo ve středním a dolním poli, vpravo baze nepřehledná, zastřená na podkladě tekutiny


46 by (Dalacin + Ciprinol), stav stabilizován- puštěn domů a do péče PL. 29. 8. 2005 opět vyšetřen na chirurgicGeriatria afebrilní, TK, oběhově kompenzován Provedena USG kontrola břicha, kde již sleké ambulanci bolesti břicha, anamnestic1/2007

zina bez ložisek, ještě zvětšená, játra normální echostruktury, bez dilatace žlučových cest, v segmentu 6/7 přetrvává nález vícečetné ložiskové ložisek, celkově velikosti cca 9x4 cm, vs jednotlivá ložiska spolu komunikují. Pacient propuštěn domů – plánovaná kontrola CT břicha ambulantně, kontrola na naši interní ambulanci a chirurgické konzilium ke zvážení destomizace. 5. 4. 2005 pacient přijat na naši Interní kliniku k plánované hospitalizaci k přípravě před irigografickým vyšetřením před plánovanou destomizací.To bez hrubé patologie, rovněž provedeno i kontrolní GFS vyšetření bez ložiskové patologie- pouze chronická gastritida. Dle kontrolního CT vyšetření břicha již patrné pouze pozánětlivé změny v jaterním segmentu 7/8, chronická kalcifikující pankreatitída, jako vedlejší nález na popsaná hypertrofie levé nadledviny. Proto vyšetření funkce (Kortisol, ACTH, aldosteron, dexametazonový Test)-hodnoceno jako hypertrofie hormonálně afunkčnídoporučena dispenzarizace a kontrola s odstupem 1 rok (kontrola CT i hormonálního profilu). Pacient opět propuštěn domů, po ambulantní chirurgické kontrole s výsledkem irigografie objednán k hospitalizaci na Chirurgické klinice k provedení deileostomie. V mezidobí se ještě pacient opět dostavil na naši ambulanci pro dyspeptické potíže bez teplot (nauzea, zvracení), třes končetin, laboratorně elevace AMS a jaterních testů, chirurgem vyloučena NPB. Hodnoceno jako iritace pankreatu a vs abstinenční třes. Opět hospitalizován a po spasmolytické infuzní léčbě ústup subjektivních potíží. Pacient na vlastní žádost propuštěn domů, objednán k ambulantní kontrole na naši ambulanci. 27. 7. 2005 provedena deileostomie, pooperačně bez komplikací, ve stabilizovaném stavu, afebrilní, zatížen stravou pro-

ky abusus alkoholu trvá, hodnoceno jako subileózní stav, přijat k observaci – po infuzní léčbě ústup potíží, peristaltika se normalizuje, stolice odchází, stravou zatížen a stabilizován, opět propuštěn do domácí a ambulantní péče. V dalším období (4/06) opakovaně navštívil ambulanci chirurgickou pro bolesti břicha a zvracení, vyžadoval aplikaci Dolsinu- stav hodnocen jako exacerbace potíží při chronické pankreatitidě. Dle rtg vyšetření břicha bez známek pneumoperitonea, bez známek ileózního stavu, v laboratoři přetrvává elevace jaterních enzymů a amyláz, klinicky břicho volně prohmatné, peristaltika přítomna, hernia v jizvě, bez známek uskřinují, vyloučena NPB. Objednán do ambulanci bolesti k nastavení analgetické léčby a zde doporučena hospitalizace na Interní klinice. Pacient zaléčen symptomaticky jako iritace pankreatu, pro elevace zánětlivých markrů taky podány ATB. I přes opakované poučení stran dietních omezení pacient nespolupracuje a dietní opatření opakovaně vědomě porušuje. I nadále přetrvává elevace amyláz a jaterních testů. Provedeny kontrolní UZ, CT břicha, zda není přítomna recidiva abscesů v játrech, nález negativní. UZ břicha: játra bez přesvědčivých ložiskových změn, lehce zvětšená, bez dilatace žlučových cest, stp. CHCE, pankreas nepřehledný pro plynatost kolon, slezina bez patologie, cysta pravé ledviny a obraz malabsorbčního syndromu- hyperperistaltika tenkých kliček s hypersekrecí a edémem řas CT jater: intrahepaticky bez ložiskových změn, v S7 jen malé pozánětlivé změny, stejně tak v oblasti kostofrenického úhlu vpravo, kde přetrvává drobná adheze, obraz chronické pankreatitídy se zvětšením orgánu, kalcifikacemi, dilatací vývodu a ne zcela homogenní hlavou- stacionární obraz ve srovnání s posledním vyšetřením, beze změny i nález na pravé ledviněkorová cysta, zvětšení levé nadledviny.

Diskuse Je prezentovaná kasuistika mnohočetných abscesů jater s celkově těžkým průběhem, sepsí, s nutností opakované chirugické revize a opakované drenáži, dlouhodobé kombinované ATB léčby a dalšími komplikacemi v průběhu diagnostiky a léčby pacienta. Etiopatogeneticky jde o komplikaci etylické exacerbované pankreatitídy u rizikového, nespolupracujícího pacienta s trvajícím abusem alkoholu, kouření, s hepatopatií, po opakovaných chirurgických revizích již v anamnéze. V úvodu diagnostika i léčba opožděna odmítnutím hospitalizace a léčby pacientem. Následně stav hodnocen a dále vyšetřován jako cholangoitida s obstrukcí v žlučových cestách– bolest v pravém hypochondriu, elevace jaterních testů, včetně obstrukčních, zánětlivých markerů, ikterus, dále teplota, třesavka, nechutenství. Dle nálezu ERCP se však diagnóza nepotvrdila. Dále rychlý rozvoj dalších přidružených komplikací - hemateméza při ulceraci bulbu duodena a delirantní stav. Diagnóza abscesů jater s akutní pankreatitidou a peritonitidou diagnostikovaná CT vyšetře-ním břicha. Diagnostika se opírá o komplexní obraz klinický, laboratorní, bakteriologické vyšetření a suverénní metodou potvrzení diagnózy jsou USG a/nebo CT vyšetření. Diferenciální diagnóza je široká, často proti cholecystitídě, cholangoitídě, tumorům, onemocněním plic, subfrenickém či subhepatálním abscesu, alkoholické hepatitidě, či pankreatitidě, ale i horečkám nejasné etiologie. Při rozpadu abscesu se čas-

to pomýšlí na tumorózní proces, jindy na 47 jaterní cystu, nebo na absces jiného pů- Geriatria vodu- Entamoeba histolytica, Echinococ- 1/2007 cus granulosus, plísně. (2) V klinickém obrazu je v popředí většinou nespecifický zánětlivý obraz s teplotou, třesavkou, nechutenstvím, nauzeou, zvracením a hubnutím. Postupně se přidávají příznaky vyvolané přímo abscesem: zvětšení jater, jejich citlivost, pocit napětí v pravém podžebří. Žloutenka je častá, ale může chybět. Počátek může být ale i plíživý, zejména u solitárních abscesů a u starších lidí, či diabetiků, diagnóza pak bývá stanovena i s měsíčním zpožděním. (4) V laboratoři je charakteristická vysoká sedimentace erytrocytů, leukocytóza s posunem doleva, zvýšená aktivita CRP, jaterních testů, včetně obstrukčních enzymů, může stoupat aktivita LDH. Opakovaně se odebírají hemokultury, které jsou často pozitivní, kultivace bioptických vzorků jaterní tkáně, či punktátu z drenáže abscesu pod UZ eventuálně CT kontrolou.(1, 2) V případě našeho pacienta je již od začátku zjevná zánětlivá aktivita s postupnou progresí až do těžkého septického stavu (laboratorně, klinicky), akutní pankreatitida, považovaná za příčinu abscesů jater byla diagnostikovaná až při CT vyšetření, v úvodu bez elevace AMS, LPS. V dalším průběhu již rychle narůstají hodnoty AMS (LPS v normě) a zůstávají již vyšší hodnoty i po stabilizaci stavu pacienta při non-compliance pacienta, nedodržování dietních a režimových opatření. Komplikace stavu se objevují v rámci septického stavu- splenomegalie a disseminace ve formě pyemických abscesů i v jiných lokalizacích- v plicích, ledvinách , mozku, nebo slezině. Přímé šíření může vést k subfrenickému nebo pleuropulmonálnímu hnisavému ložisku. Může se objevit ascites. (3) V rámci celkově těžkého stavu se objevují i komplikace, které bezprostředně nesouvisí s patogenezí jaterních abscesů, či sepsí, ale můžou zásadně prodloužit léčbu a jejich zvládnutí rovněž ovlivňuje celkovou prognózu pacienta.


Vzhledem k opakovaným požadavkům po Dolsinu vyšetřen pacient i psychiatrem, který potvrdil suspicium na závislost na opiátech. Nasazena medikace Tramal 50 mg 1-0-1, Amytriptylin 0-0-2, Tiapridal 100 mg 2-2-2, Diazepam 10 mg 0-0-1, dále Degan, Helicid, Pangrol, Sylimarin, Euphyllin. Pacient ve stabilizovaném stavu propuštěn domů a do ambulantní péče.


48 Celkový stav našeho pacienta kompliko- zřídka postačují sama o sobě. Pokud přeGeriatria ván v úvodu krvácením z ulcerovaného ulcu- trvávají příznaky sepse, je na místě absces 1/2007 su gastroduodena, delirantním stavem. Vzhle- drénovat, někdy je nutná i otevřená chi-

dem k těžkému septickému stavu a s nálezem akutní pankreatitídy, peritonitídy nutná opakovaná chirurgická revize s evakuací a drenáží mnohočetných abscesů, sanace akutní peritonitídy, peroperačně velké krevní stráty s nutností tamponády. Další revize dutiny břišní provedeny z důvodu odstranění roušek a poté lokálně stav komplikován sterkorální fistulou, tedy řešeno suturou píštěle a protektivní ileostomií. Pacient oběhově nestabilní, septický těžký stav s levostrannou bronchopneumonií, v dalším průběhu zánětem v dutině břišní indukovaná nejdříve levostranná, pak pravostranná bronchopneumonie s výpotkem, při kontrolním vyšetření zůstává atelaktáza vpravo. Etiologické agens zjišťováno z opakovaných bakteriologických odběrů- hemokultury opakovaně sterilní, z drenovaných abscesů- Str. beta-hemolytický neaglutinující, Lactobacilus, z břišních drenů opakovaně – Enterococcus faecalis, Diphteroidy, St. Koaguláza negat., Candida tropicalis, z DC (kanyla, sputum) opakovaně Pseudomonas aeruginosa, v moči Enterococcus faecalis. Další kultivace získané z opakované punkci a drenáži abscesu při zhoršení stavu pacienta s po ATB léčbě byli již sterilní (kultivace, PCR). Etiologickým původcem pyemických abscesů jsou hlavně G- mikroby a anaerobyE.colli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcy (pyogenní i viridans), Enterokoky, Stafylococcus pyogenes. Anaeroby se vyskytují až v 45% případů- včetně Fussobacterium a Bacteroides fragilis. (2) Léčba – je komplexní a zásadně se změnila běžným používáním zobrazovacích metod, USG, CT, což umožňuje lokalizaci a snadnou aspiraci abscesů pro diagnostické i terapeutické účely. Většinu abscesů lze vyléčit celkově podávanými ATB a aspirací, kterou je někdy třeba opakovat. Ale samotná nitrožilně podávaná antibiotika

rurgická drenáž jako u solitárních, levostranných abscesů, popřípadě tam, kde hrozí perforace abscesu nebo se nepodaří vyhojit zbytkovou dutinu. U mnohočetných abscesů je aspirován ten největší a menší obvykle mizí při léčbě antibiotiky. Někdy je nutná perkutánní drenáž každého zvlášť. Antibiotika se podávají ve vysokých dávkách, indikovány jsou ATB ze skupiny penicilínů, aminoglykosidů, proti anaerobům metronidazol. Důležité je, aby terapie byla zahájena co nejdříve a popřípadě měníme antibiotikum již po několika dnech dle výsledků kultivace. Podávají se parenterálně, ve vysokých dávkách minimálně 10-14 dnů (až 3 týdny), pak 6-8 týdnů perorálně. Je li léčba úspěšná, dochází k zlepšení klinického obrazu již během několika dnů až týdne. (3) U našeho pacienta v úvodu byl empiricky nasazen Ampicilin 1g i.v. á 6 hod, Prostapllin 1 g i.v. á 6 hodin. Současně vzhledem k hemateméze z ulceraci duodena podávaná intenzivní antiulcerózní léčba, hemostyptika, delirantní stavy řešeny benzodiazepiny. Stran vhodné ATB léčby konzultováno opakovaně ATB středisko a dle výsledků bakteriologických vyšetření, zvolena kombinace širikospektrých ATB – Amikin 1 g iv á 24 hod, Tazocin 4,5 g iv á 8 hod. Po domluvě s ATB centrem léčba ukončena. Pro celkově špatný stav komplikovaný akutní pankreatitidou a peritonitidou byla nutná chirurgická revize dutiny břišní s evakuací a drenáží abscesů a sanací akutní peritonitidy. Stav komplikován sterkorální píštělí- opět revize DB se suturou a odlehčovací ileostomií. Dále léčba komplexní, zaměřena na řešení a léčbu průvodních komplikací- levostranná bronchopneumonie l.sin., fluidothorax bilaterálně- nutnost UPV. Po extubaci silně zahleněn- proto opětovná intubace a následně tracheotomie, punkce a bilaterálně hrudní drenáž fluidothoraxu. Velké peroperačné krevní ztráty s nutností tamponády a ponechaním roušek v dutině břišní pro silné krvácení z jater substituovány

cesů 41-88%. Asi u _ pac. Je nutno počítat 49 s provleklými komplikacemi. Faktory, kte- Geriatria ré zvyšují riziko úmrtí zahrňují septický 1/2007 šok, ARDS, Diseminovaná intravaskulární koagulopatie, imunodeficientní stavy, hypalbuminémie, Diabetes mellitus, sekundární infekce chirurgické drenáže, přidružené malignity. (5) Přes veškeré komplikace související se septickým stavem, mnohočetnými abscesy v játrech, ale i s celkovou alterací pacienta, výše popsaná komplexní léčba našeho pacienta byla úspěšná. Vedla k stabilizaci stavu pacienta a k vyhojení mnohočetných abscesů. Problémem další léčby a prognózy však zůstává non-compliance pacienta, nedodržování režimových a dietních opatření vynucených chronickým postižení jater a pankreatu.


krevními preparáty. Pacient oběhově nestabilní- proto nutná stabilizace vazopresory. Výživa parenterální, pak via NGS. Po stabilizaci stavu pacient extubován, nástup peristaltiky, oběhově kompenzován, zatížen postupně stravou p.o. Vzhledem k dalšímu zhoršení stavu a nálezu znovu vytvořenému abscesu v pravém jaterním laloku opět provedena punkce (perkutánní) a drenáž, kultivace punktátu i hemo kultury opakovaně negativní, přítomnost bakterií, event. plísní v punktátu vyšetřovány i metodou PCR, ta taky negativní. Léčba opět dle ATB střediska Chloramphenicol 2 g iv ve FR á 8 hod, poté kombinace Efloran 500 mg ve FR á 8 hod, Sulperazon 2 g ve FR iv á 12 hod ponechaná 15 dnů, poté přechod na Ciprinol 500 mg tbl. á 12 hod, Entizol 2 tbl. á 8 hod. Dochází k zlepšení a stabilizaci stavu, pokles zánětlivých markrů. Ponechán ještě dlouhodobě na kombinaci Ciprinol 500mg á 12 hod + Dalacin 300 mg á 8 hod (?) V ambulantním sledování nastal problém řešení analgetické léčby u chronické algické pankreatitidy, kdy u pacienta vzniká závislost na opiátech. Nastaven na medikaci s neuroleptikem v kombinaci, dále již odkázán na sledování v ambulanci bolesti. Problémem péče o pacienta i po zvládnutém tak těžkém stavu zůstává ale hlavně jeho nespolupráce stran nedodržování dietních opatření i přes evidentní souvislost dyspeptických potíží, s kterými opakovaně přichází do ambulance (nauzea, zvracení, bolesti břicha, laboratorně známky iritace pankreatu). Dále trvá i abusus alkoholu, kouření přes opakovanou edukaci pacienta o závažnosti jeho onemocnění.

Závěr Pyemický jaterní absces je onemocnění s nízkou incidencí a většinou vzniká sekundárně z jiných zdrojů infekce. Ale téměř vždy jde o závažný stav se špatnou prognózou. Proto je důležitá jak časná diagnostika a léčba jak samotných abscesů, či abscesu, tak primární příčiny rozsevu zánětlivého procesu. Prezentovaný případ potvrzuje, že klinické i laboratorní známky jsou velmi nespecifické, a na prvním místě v diagnostice i diferenciální diagnostice stojí časné USG, či CT vyšetření. Ložisko umí detekovat, a pod touto kontrolou obsah aspirovat a získat tak kultivaci a citlivost etiologického agens. V léčbě umožňují drenáž abscesů. Práce zdůrazňuje i význam mezioborové spolupráce o pacienta v rámci komplexní péče. (internista, chirurg, klinický mikrobiolog, radiolog) Správná diagnostika a odpovídající komplexní léčba pak může vést k plnému zhojení i velmi složitých a komplikovaných stavů s jaterními pyogenními abscesy.

Prognóza Záleží vždy na celkovém stavu pacienta, průvodních komplikacích, přidružených onemocnění, na věku pacienta, na rozsahu postižení jater a závisí i od časné diagnostiky a léčby. Punkční aspirace a antibiotika snížili mortalitu. Při solitárním abscesu (i roz- Literatura sáhlém, léčeném chirurgicky) se dnes uvá1. Brodanová, M. Hepatologie v praxi, Galén, dí úmrtnost 12-30%, u mnohočetných abs- Praha 2002, 389 s.


50 7. www3 2006 http://www.surgical-tutor.org. 2. Brodanová, M., Kordač, V. Klinická hepauk/default-home.htm?system/abdomen/liver_absGeriatria tologie. Grada Avicenum Praha, 1993, s. 3. Dooley, J., Sherlocková, S. Nemoci jater a cess.htm~right 1/2007 žlučových cest. Překlad jedenáctého vydání. Vydala Olga Čermáková, Hradec Králové 2004, 703 s. 4. Jirásek V., Brodanová M., Mareček Z. Gas- Adresa autora xx troenterologie. Hepatologie: Vnitřní lékařství, xx svazek IV. Praha, Galén, Praha 2002, 263 s. 5. www1 2001 http://www.bmj.com/cgi/conxx tent/full/322/7285/537 xx 6. www2 2005 http://www.nih.go.jp/JJIDxx /58/366.html

Multiple liver abscesses in exacerbation of toxonutritive types of chronic pancreatitis K. Dítětová, P. Weber, J. Šlapák Summary The authors describe the case history of a patient with toxonutritive hepatopathy and pancreatitis, in whom multiple liver abscesses appeared during the following exacerbation of chronic pancreatitis with peritonitis and sepsis. They declare a gradual development of clinical and laboratory symptoms and other complications arising during the diagnostics and treatment. They present diagnostic and therapeutic progress resulting in the complete cure of the abscesses and stabilization of the patient’s state. Key words: liver abscess – toxonutritive hepatopathy – pancreatitis – sepsis – diagnostics – therapy

M. Sninčák, Kamil Pahuli, Zuzana Solárová, Mohamed Hassan Zain-El Abdin (Klinika geriatrie a ošetrovateľstva LF UPJŠ v Košiciach a VOÚG sv. Lukáša v Košiciach, n.o., centrum pre výskum, diagnostiku a liečbu hypertenzie. Prednosta: Doc. MUDr. Marian Sninčák, CSc.) V dňoch 3.–4. februára 2007 sa vo Výstavnom a kongresovom centre v Istanbule, Turecko uskutočnilo za účasti vyše 1 600 špecialistov z celého výborné sympózium. Spolu hľadali východiská a riešenie pre manažment pacientov v kontexte s kontinuom kardiovaskulárneho (KV) rizika. Program bol tiež zvlášť zameraný na intervenciu v rôznych bodoch KV kontinua s cieľom zabrániť progresii tohto najvýznamnejšieho ochorenia.

Prof. D. Vaughan (Nashville, USA): Hodnotenie markerov progresie ochorenia Komplexnú liečbu na redukovanie rizika je potrebné aplikovať v kontinuu KV choroby čo najskôr. V súčasnosti existuje viacero klinických markerov využívaných na riadenie liečby a posudzovanie jej vplyvu na progresiu ochorenia. Tlak krvi (TK) má pevné miesto ako marker KV rizika. Boli akceptované aj iné markery spojené s diabetes mellitus, DM (HbA1c, porucha glukózovej tolerancie) a dyslipidémiou (LDL, HDL, triacylglyceroly-TAG), ktoré charakterizujú mieru KV rizika. Zvyšujúci dôraz na cielenú liečbu si vyžiadal využitie molekulárnych markerov, ktoré odhaľujú skoré štádia KV ochorenia, zlepšujú identifikáciu rizikových pacientov a monitorovanie terapie. Stále viac je spoznávaný význam zápalu v rozvoji KV ochorenia a jeho markermi sú CRP, TNFalfa a IL-6. PRA vypovedá o efekte liečby zameranej na renínový systém (RAAS). S rizikom KV príhod a incidenciou novovzniknutého DM dobre koreluje hladina inhibítora aktivátora plazminogénu-1 (PAI-1). Cirkulujúce endo- teliálne progenitorové bunky (EPC) prispievajú k vaskulárnej regenerácii a repa-rácii; sú dôležitým prognostickým ukazovateľom miery rizika a smrti z KV príhod.

Prof. R. Califf (Durham, USA): 15 rokov práce: Je treba ešte niečo urobiť? Kontinuum KV choroby poskytuje viacero možností na intervenciu. Napriek širokému spektru možností liečby je úmrtie na KV ochorenie najčastejšou príčinou smrti vo svete. Odhaduje sa, že 80 % úmrtí a invalidity z KV príčin by pri aplikovaní sučasných poznatkov mohlo byť odvrátených. Zlyháva intervencia na úrovni liekov, prístrojov a ovplyvnenia životného štýlu. Poučením z chýb sa dospelo k záveru, že je potrebná systémová zmena modelu dostupnosti lekárskej starostlivosti: a) integrovať do systému zdravotníctva službu, ktorá by každému individuálne spracovávala a vydávala osobný záznam obsahujúci údaje o zdravotnom stave a intervenciách, b) vývíjať systémy zamerané na redukciu zlej dostupnosti zdravotníctva prostredníctvom agregácie zdravotných záz- Prof. R. Schmieder, Norimberg, Nemecnamov a vizualizačných metodík, c)zvýšiť ko): Priama inhibícia renínu – kus cesty je zodpovednosť poskytovateľov, zdravotníc- ešte pred nami kych funkcionárov a politikov. Zníženie systolického TK čo i len o 2

51 Geriatria 1/2007

Správy / News

Postrehy zo sympózia „Cesty progresie a redukcie rizika“ Istanbul, Turecko, 3. – 4. február 2007

Správy / News

52 mmHg znižuje incidenciu smrti pri náhlej ja. Integrácia biomarkerov, genetických, geGeriatria cievnej mozgovej príhode (NCMP) pri- nómových markerov do kontinua a ich po1/2007 bližne o 10% a pri ICHS približne o 7%. užitie v manažmente KV ochorenia by ma-

Dosiahnutie cieľových hodnôt TK je preto dôležité v prevencii KV ochorení. Aliskirén je prvým priamym perorálne efektívnym inhibítorom renínu, ktorý bol vyvinutý na liečbu AH. Bol overený v komplexnom klinickom programe, ktorý zahŕňal viac ako 10 000 pacientov, z nich viac ako 7 000 užívalo aliskirén. Štúdie na stanovenie dávky identifikovali dávku 150 mg ako dostatočne účinnú v liečbe hypertenzie, pričom ak je to potrebné môže byť dávka zvýšená na 300 mg, ktorá je ešte účinnejšia. Redukcia TK pri monoterapii aliskirénom je signifikantne závislá od dávky a nezávislá od veku a pohlavia pacienta. Aliskirén má biologický polčas približne 40 hodín, znižuje hladinu TK viac ako 24 hodín a užíva sa 1krát denne. Po prerušení liečby hladina TK postupne narastá a zostáva ešte 2 týždne pod východiskovými hodnotami TK; aliskirén teda poskytuje ochranu aj pacientom, ktorí príležitostne zabudnú užiť dávku. Bol študovaný aj v kombinácii s diuretikom, ACEi a BKK, pričom sa zistilo, že v kombinácii je liečba efektívnejšia ako pri monoterapii. Z hľadiska tolerability a bezpečnosti má aliskirén u väčšiny pacientov bezpečnostný profil podobný placebu až do dávky 300 mg na deň a zo štúdií so zvieratami sa dá predpokladať, že aliskirén poskytuje orgánovú protekciu. Tento efekt bude onedlho známy z výsledkov veľkých prebiehajúcich štúdií.

Prof. V. Dzau (Durham, USA): KV kontinuum potvrdené: pätnásťročná retrospektíva Koncept KV kontinua bol vyvinutý pred 15 rokmi, aby popísal sled udalostí, ktoré súvisia s RF a ktoré vedú nakoniec ku KV morbidite a mortalite. Kľúčovou úlohou liečby je predísť progresii skorých klinických štádií KV kontinua do poškodenia cieľových orgánov (PCO) alebo tvrdých endpointov ako sú NCMP, IM a KV smrť. Koncept KV kontinua sa stále vyví-

la zlepšiť odhad rizika. To umožní zahájiť liečbu dostatočne včas a tá bude lepšie cielená a ušitá na mieru konkrétneho pacienta. Vývoj nových terapeutických možností zvyšuje našu schopnosť ovplyvniť všetky štádiá KV kontinua.

Prof. P. Home (Newcastle, V. Británia): Nové prístupy k liečbe DM 2. typu Je dobre známe, že DM 2. typu predstavuje rovnako vysoké KV riziko ako ICHS. Pacienti s oboma diagnózami majú zvlášť vysoké riziko vzniku KV komplikácií. V súčasnosti je často ťažké dosahovať hladiny glykémie odporúčané smernicami; mnoho pacientov vyžaduje kombinovanú liečbu viacerými preparátmi. Manažment liečby komplikuje neochota pacientov a lekárov iniciovať inzulinoterapiu, ďalej zlá adherencia k liečbe a jej krátka perzistencia. Súčasná terapia je často zaťažená signifikantným výskytom sprievodných nežiadúcich účinkov, ktoré vedú k zlej spolupráci pacientov. V niektorých prípadoch dokonca zvyšujú KV riziko nárastom hmotnosti pacientov (sulfonylurea a thiazolidindióny), alebo zvyšujú riziko edémov/srdcového zlyhávania (thiazolidindióny). Vzniká preto značná potreba nových terapeutických možností. Túto potrebu zintenzívňuje nárast počtu ľudí s rizikom vzniku DM 2. typu, z ktorých mnohí sú mladí a preto budú potrebovať liečbu dlhší čas. Väčšina terapeutických intervencií je zameraná na prísnu kontrolu glykémie, zatiaľčo sa funkcia beta-buniek pankreasu postupne zhoršuje. Vzniká preto racionálny dôvod na vývoj vildagliptínu, ktorý redukuje hladinu HbA1c, podporuje glukózou indukovanú sekréciu inzulínu a inhibuje sekréciu glukagónu v alfa-bunkách. Bolo dokázané, že pozitívne ovplyvňuje kapacitu beta-buniek a ich schopnosť reagovať a zároveň podporuje rast a apoptózu buniek ostrovčekov. Klinická efektivita vildagliptínu v rámci kontroly glykémie (HbA1c, glykémia na-

dín HbA1c a glykémiu nalačno. Vildaglip- 53 tín má neutrálny efekt na pacientovu te- les- Geriatria nú hmotnosť a pozitívne ovplyvňuje hla- 1/2007 dinu lipidov a TK, čo je veľmi dôležité pre populáciu so zvýšeným KV rizikom.

Správy / News

lačno) bola skúmaná v štúdiách v monoterapii, ako aj v kombinácii s metformínom, thiazolidindiónmi a inzulínom. Bolo dokázané, že kombinovaná liečba v porovnaní s monoterapiou zlepšila kontrolu hla-

2007. Editorial Z. Mikeš: Ako ďalej v roku 2007?... 3 ODBORNÝ ČASOPIS SLOVENSKÝCH A ČESKÝCH GERIATROV

Recommend Documents