Filozofická fakulta Masarykovy Univerzity Psychologický ústav Studijní rok 2006/2007
DIPLOMOVÁ PRÁCE Počítačové modelování průběhu závislosti na metamfetaminu: recidiva toxikomanů po výstupu z léčebného zařízení
Čeněk Šašinka
Vedoucí diplomové práce: doc. PhDr. Mojmír Tyrlík, PhD. Brno 2006
1
Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracoval samostatně a uvedl v ní veškerou literaturu a jiné prameny, které jsem použil
V Brně 1.1. 2007
……………………………………...Podpis
2
Děkuji vedoucímu diplomové práce doc. PhDr. Mojmíru Tyrlíkovi, PhD. za jeho zajímavé a cenné připomínky, za jeho drahocenný čas, vstřícnost a ochotu podílet se na tvorbě této práce.
3
Kruhy Kruhy pod molem Kruhy ve vrbě Kruhy v pěstích Kruhy před očima Kruhy jak vzteklí psi Svistot kruhů mezi tlapama Tak mi pomož rozplést ty kruhy Tak už mi pomož rozetnout ty nekonečný kruhy Filip Topol 1994-95
4
OBSAH I.
Úvod .................................................................................. 8
II.
Teoretická část ................................................................. 10 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6.
2.
K problematice modelování .......................................... 10 Medvěd grizzli a pěstování rajčat v Nizozemí ............................ 10 Komplexní dynamické systémy ....................................................12 Účel modelování ............................................................................ 13 Ověření platnosti modelu ............................................................. 14 Humanitní vědy a „soft data“ ...................................................... 15 Nahlédnutí do modelování v programu Powersim studio ......... 16
K drogové problematice obecně ................................... 20
2.1. Droga .............................................................................................. 20 2.2. Definice závislosti .......................................................................... 21 2.2.1. Druhy závislostí dle MKN-10 ........................................... 22 2.2.2. Rozdělení uživatelů dle povahy jejich vztahu k droze ... 22 2.3. Důvody užívání drog ..................................................................... 23 2.4. Teoretické koncepce modelů a léčby závislosti ...........................24 2.4.1. Medicínský přístup ............................................................ 24 2.4.2. Behaviorální psychoterapie .............................................. 25 2.4.3. Kognitivně-behaviorální psychoterapie ...........................25 2.4.4. Psychodynamický přístup .................................................26 2.4.5. Rodinné a systemické psychoterapie ............................... 26 2.5. Kulturně-historický kontext užívání drog .................................. 27 2.6. Subkultura drogově závislých jakožto disipativní systém .........28 2.7. Ekonomicko-tržní aspekty drogové problematiky .....................29 2.8. Financování drogy a její dostupnost ........................................... 31 2.9. Osobnost závislého a jeho životní situace ................................... 35 2.10. Sociální prostředí závislého .......................................................... 36 2.10.1. Rodina .................................................................................36 2.10.2. Vrstevnické vztahy ............................................................ 39 2.10.3 Partnerské vztahy .............................................................. 40 2.11. Prevence závislostí .........................................................................41
3.
Léčba závislostí ...............................................................43
3.1. Definice zdraví ............................................................................... 43 3.2. Zdraví jako motiv změny ............................................................. 44 3.3. Motivační trénink ......................................................................... 47 3.4. Model změny chování podle Millera a Rollnicka ....................... 48 3.5. Rozlišení léčebných programů ..................................................... 50 3.6. Nejběžnější formy léčebných programů ..................................... 50 3.6.1. Ambulantní léčba .............................................................. 50 3.6.2. Intenzivní ambulantní léčba, denní stacionáře ............. 52 3.6.3. Ústavní detoxifikace .......................................................... 53 3.6.4. Krátkodobá a střednědobá ústavní léčba ....................... 55 5
3.6.5. Rezidenční léčba v terapeutických komunitách ............. 56 3.7. Léčebné kontinuum ...................................................................... 58 3.8. Matching ........................................................................................ 59 3.9. Předléčebné poradenství .............................................................. 60 3.10. Přístup k léčbě závislých ...............................................................61 3.11. Substituce ....................................................................................... 63 3.12. Problémy klientů v léčbě .............................................................. 64 3.13. Duální diagnóza ............................................................................. 65 3.14. Předčasné opuštění terapie .......................................................... 67
4.
Metamfetamin ................................................................ 69
4.1. Úvodem .......................................................................................... 69 4.2. Historie .......................................................................................... 69 4.3. Klasifikace metamfetaminu ......................................................... 70 4.4. Mechanismus působení v CNS .................................................... 71 4.5. Medicínské užití ............................................................................ 72 4.6. Výroba a užívání metamfetaminu v ČR ..................................... 72 4.7. Způsoby aplikace .......................................................................... 75 4.8. Působení na organismus a psychiku ............................................ 75 4.8.1. Stav intoxikace ................................................................... 76 4.8.2. Abstinenční stav .................................................................76 4.9. Zdravotní důsledky užívání metamfetaminu ............................. 77 4.10. Způsoby poškození buněk CNS ................................................... 77 4.11. Toxická psychóza .......................................................................... 78
5.
K problematice relapsu ................................................. 80
5.1. Recidiva nebo relaps? ................................................................... 80 5.2. Teorie prevence relapsu ............................................................... 81 5.3. Mentální reprezentace drogy ....................................................... 82 5.4. Krize – nebezpečí a příležitost ..................................................... 83 5.5. Duální diagnóza ............................................................................. 85 5.6. Somatická onemocnění ................................................................. 86 5.7. Klienti v nedobrovolné léčbě ........................................................86 5.8. Syndrom porušení abstinence ...................................................... 86 5.9. Craving a psychická závislost ...................................................... 87 5.10. Doléčovací centra a následná péče ............................................... 88 5.11. Faktory predikující relaps ............................................................90
III. Empirická část ................................................................ 91 6.
Metodologie výzkumu .................................................... 91
6.1. Cíl výzkumu .................................................................................... 91 6.2. Zkoumaný problém a základní soubor ........................................91 6.3. Výběrový soubor ............................................................................. 91 6.4. Výzkumné metody .........................................................................92 6.4.1. Zúčastněné pozorování ..................................................... 92 6.4.2. Analýza dokumentů .......................................................... 93 6.4.3. Nestrukturovaný rozhovor ............................................... 93 6.4.4. Údaje o respondentech ...................................................... 93
6
7.
Výsledky výzkumu ......................................................... 95
7.1. Vliv rodiny na osobnost jedince ................................................... 95 7.2. Rodinná podpora uživatele .......................................................... 96 7.3. Partner – uživatel .......................................................................... 97 7.4. Návrat do drogového prostředí .................................................... 97 7.5. Osobnost uživatele metamfetaminu ............................................ 99 7.6. Důvody pro léčbu .......................................................................... 102 7.7. Náhled ............................................................................................ 103 7.8. Vzhůru ke dnu ............................................................................... 103 7.9. Postoj k droze ................................................................................ 104 7.10. Co klient od drogy očekává a co znamená „mít dobráno“ ........ 105 7.11. Důsledky užívání ........................................................................... 105 7.12. Ukončení léčby ...............................................................................106 7.13. Funkce doléčovacích zařízení ....................................................... 107 7.14. Alkohol či jiné drogy jako substitut či spouštěč ......................... 108 7.15. Situace a emoční stavy zvyšující riziko relapsu ..........................109 7.16. Craving ........................................................................................... 110 7.17. Jak dochází k relapsu ................................................................... 110 7.18. Psychický stav po relapsu ............................................................ 111 7.19. Zastavení relapsu .......................................................................... 112
8.
Diskuse ............................................................................ 116
IV. Počítačový model ............................................................. 118 V.
Závěr ................................................................................. 119
VI. Bibliografie ....................................................................... 121
7
I.
Úvod
Ve své práci se koncentruji na problematiku relapsů uživatelů metamfetaminu. Ač je téma poměrně jednoznačně vymezené, je při jeho zpracovávání třeba pochopit a sledovat problematiku drogových závislostí obecně v nejširším možném záběru. Uživatel se nesnaží o abstinenci vzduchoprázdnu, ale v konkrétních kulturních a sociálních podmínkách. Má za sebou určitou drogovou historii, zkušenosti se životem s drogami i bez nich. Přichází z nějakého konkrétního typu léčebného zařízení, ve kterém na něj bylo určitým způsobem působeno a byly vytvářeny či potencovány některé vlastnosti a schopnosti, a navrací se zpět do běžného života, což může pro jednoho znamenat přivítání a podpora sociálně zdatné rodiny a pro jiného návrat do neutěšených podmínek deklasovaných skupin naší společnosti. Dlouhodobé užívání drog vede ke změnám na mozkovém substrátu, potížím s právním systémem, zdravotním komplikacím a mnohým dalším jevům. To vše patří ke kontextu, ve kterém se uživatelé s různými osobnostními charakteristikami a mírou motivace snaží více či méně úspěšně vypořádávat s překážkami a výzvami běžného světa. Na začátku svého snažení jsem měl představu, že vytvořím počítačový model, který bude zahrnovat všechny důležité proměnné významně intervenující v problematice relapsů, a který bude tyto procesy schopen adekvátně simulovat. Představa o tom, jak bude model vypadat, byla na počátku spíše nejasná a teprve sbíráním údajů z různých zdrojů se postupně vyjasňovala a měnila. Předpokladem vytvoření počítačového modelu je existence modelu mentálního. Teprve, když si modelář vytvoří mentální reprezentaci dotyčného problému, je schopen tuto představu přenést do elektronického prostředí. Představu o realitě si lze vytvořit pouze na základě vstupních informací, které jsem v tomto konkrétním případě získával četbou odborné literatury, textů vzešlých přímo od uživatelů, rozhovory s uživateli a také s odborníky, kteří se danou problematikou zabývají. Každý z těchto zdrojů má své výhody a naopak své slabé stránky. Při interakci s uživateli lze získat údaje autentické, z první ruky, otázkou ale zůstává, jak moc jsou tyto informace věrohodné. Nedomnívám se, že by bylo vědomým záměrem uživatelů výzkumníka obelhávat, ale může se zde vyskytovat snaha jevit se v lepším světle, nebo naopak snaha vzbuzovat lítost. Nelze zapomínat na to, že uživatelé si během své kariéry většinou vytvořili určitý způsob fungování, k němuž mimo jiné patří i umění lhát. Nezkušený výzkumník, který
8
nemá k dispozici znalosti a zkušenosti s touto problematikou, nemusí být schopen filtrovat tyto údaje a rozpoznat, která informace je a která není věrohodná.
9
II.
Teoretická část
1.
K problematice modelování
1.1.
Medvěd grizzli a pěstování rajčat v Nizozemí
Co má společného medvěd grizzly s pěstováním rajčat v Nizozemí, a jak to celé souvisí s počítačovým modelováním? Jednoduše. Firma, která v Nizozemí ve sklenících pěstuje rajčata, dokáže v tržním hospodářství přežít díky stejnému mechanismu, díky němuž přežívá medvěd grizzly v přírodě – díky schopnosti kumulovat energii. Během letního období, kdy je intenzita slunečního záření nejvyšší, dochází ve skleníku k přehřívání v důsledku nadbytku přijímaného slunečního světla, které se v určité míře vyzáří opět zpátky do atmosféry, ale podstatná část je zachycena a přeměněna na tepelnou energii (je předána energie molekulám vzduchu, vodě, rostlinám, zařízení ve skleníku atd.). Aby bylo zachováno optimální klima pro rostliny, je třeba ochlazovat. V běžných sklenících by to mohlo být i značně energeticky náročné, a tedy i ekonomicky zatěžující, ale v našem případě byl skleník (jedná se o hektary zastavěné plochy) vybudován nad přírodním podzemním jezerem – rezervoárem vody. Potrubím je hnána studená voda z podzemního rezervoáru a při průchodu skleníkem je okolním prostředím ohřívána, resp. okolnímu prostředí tepelnou energii odnímá a následně již zahřátá je pumpována zpět do podzemního rezervoáru. Vedlejším efektem ochlazování skleníku je ohřívání vody v podzemním rezervoáru. V zimě, kdy je naopak slunečního záření poskromnu a je potřeba skleník vyhřívat, je voda znovu čerpána z podzemního jezera a hnána potrubím skrze skleník. Nyní již ovšem svou (tepelnou) energii odevzdává do prostředí. Tímto způsobem je provoz skleníku energeticky a ekonomicky výhodný a firma je schopna uspět na trhu. Medvěd grizzly je na tom obdobně. Během ročního cyklu se střídá období hojnosti s obdobím nedostatku. Když se grizzly na jaře probouzí ze zimního spánku, nemá příliš času na rozhlížení se, musí si co nejrychleji opatřit něco k snědku. Moc toho ještě v jeho životním prostředí není k dispozici, tak musí vzít za vděk vším, co jen lze konzumovat. Trávou, pupeny keřů nebo např. škeblemi, které sbírá v bahně na břehu jezera. Netrpělivě ovšem čeká na svou nejdůležitější složku potravy – na lososy, kteří potáhnou třít se a klást jikry k pramenům řeky. 10
Jestliže budou mít výrazné zpoždění, může to mít pro vyhládlé medvědy fatální následky. V okamžiku, kdy se první lososi objeví, mají medvědi jediný cíl. Ulovit a sníst toho nejvíce co mohou. Po prvních ulovených lososech, které snědí takřka beze zbytku, a poté, co utiší ten největší hlad, se z nich stanou gurmáni a z ulovených ryb jedí jen ty části, které obsahují nejvíce živin, zbytek nechávají různým příživníkům z jiného živočišného druhu. „Je to, jako kdybyste si u Mc Donalda dali místo dvou hamburgerů dvacet a místo jedné porce hranolků vypili fritovací olej.“ Úkolem medvěda v období hojnosti je utvořit si dostatečné zásoby tuku, tedy akumulovat energii, aby mu potom v období nedostatku – v zimě – umožnila přežít a přečkat do dalšího období hojnosti. Dalším adaptačním mechanismem medvěda je tzv. zimní spánek, neboli snížení energetických výdajů na minimum. V řeči modeláře nejde o nic jiného, než o přítoky, odtoky a kumulace ve dvoufázovém cyklu. V létě v období hojnosti je dostatek slunečního světla (tepla pro producenty rajčat) a ryb (vstupní suroviny pro produkci tuku u medvědů) pro vytvoření zásob, které budou použity v zimě v období nedostatku. Sluneční záření a proud lososů to jsou přítoky, podzemní rezervoár vody a tuk je kumulace. Odtok je potom spalování tuku v organismu pro účely udržení fyziologického stroje – medvěda – v provozu, a čerpání teplé vody z rezervoáru pro účely ohřívání skleníku. Co s tím má ale společného drogová problematika? Z hlediska počítačového modelování se znovu nejedná o nic jiného, než přítoky, odtoky a akumulace. Pokud je jedinec v rámci primární drogové prevence jako žák vystaven působení vzdělávacího programu, může získat určité znalosti a přehled o rizicích užívání drog. Později, když už v rámci své drogové kariéry začíná navštěvovat nízkoprahová zařízení, je v rámci terciární prevence informován o možnostech snižování rizika potencionálního poškození – harm reduction. Jak primární, tak terciární péči lze v tomto aspektu vnímat jako proces získávání informací vztahujících se k rizikovosti užívání drog. Tedy jako dva různé přítoky informací. Akumulací je potom celková znalost jedince v problematice rizik spojených s užíváním drog. Dotyčný ví (informace k němu „přitekla“ na drogové přednášce ve škole), že kouření tabáku způsobuje zdravotní problémy, že na technoparty po užití XTC je potřeba hlídat pitný režim a dát pozor na přehřívání organismu,a že kouření marihuany zhoršuje krátkodobou paměť. Dotyčný se o několik let později také od streetworkera dozvěděl, že nemusí v zimě umrznout pod mostem, ale může využít noclehárny pro na drogách závislé jedince. Tyto informace kumulované v mozku může vhodně využít v případě potřeby. Může např. poradit kamarádovi, že pravidelným čicháním ředidel si nenávratně poškodí některé kognitivní funkce, nebo si sám vyzvedne balíček prezervativů, než půjde vydělávat peníze pro svou drogovou spotřebu. 11
Informace se použitím samozřejmě neztratí, nedochází tedy k odtoku. Odtok je zajišťován prozaičtěji – zapomínáním (nebo i vytěsněním).
1.2.
Komplexní dynamické systémy
Problematika drogových závislostí je komplexní dynamický systém. Toto tvrzení nám ale moc neříká, vždyť co není komplexním dynamickým systémem. Účelem modelu vytvořit přesnou kopii reality a není ani naší snahou ji co nejpřesněji napodobovat. Dobrý počítačový model je jako mapa, která pomůže uživateli zorientovat se ve skutečném světě, která mu umožní nalézt cestu od určitého místa k jeho cíli. Mapa zprostředkovává zkušenost. Mapa ale není pouze zmenšeninou skutečného území, leteckým snímkem zkopírovaným na kus papíru. Mapa je model území uzpůsobený účelu svého užití. Je rozdíl mezi turistickou mapou, automapou, nebo mapou z katastrálního úřadu. Pro člověka, který jde o víkendu na výlet, není důležité, že metr od cesty vede plynové potrubí a je položen optický kabel, a na druhou stranu pro stavební dozor není podstatné, že strom přes ulici nese označení pamětní. Mapa byla vytvořena za jistým účelem a je maximálně možným zjednodušeným obrazem skutečnosti, ale zároveň se snaží v určitém aspektech být co možná nejobšírnější. Podobně je na tom i člověk, který se snaží konstruovat/modelovat nějaký konkrétní problém. Sběrem informací a přemýšlením o problému pomalu vzniká jistá představa, méně či více konkrétní, jak bude počítačový model vypadat, jakou bude mít přibližně strukturu, co všechno bude zahrnovat a jak jednotlivé subsystémy budou asi propojené. Když jsem se snažil svou ještě spíše chimérickou představu načrtnout do počítače, zjistil jsem, že mi něco spolu neladí, a že to takříkajíc nemohu pořádně uchopit. Jako kdybych se díval na reverzibilní figuru. Čím víc jsem se zaměřil na jeden aspekt mého modelu, tím víc mi utíkal ten druhý. Při konzultaci mě doc. Tyrlík upozornil na omezení modelovacích programů. V analogii s principem neurčitosti, čím více se snažíme mít model komplexní, tím méně máme prostoru pro dynamiku. A naopak, pokud dáme přednost dynamičnosti, potom se musíme spokojit s popisem menšího výseku reality (V německém jazyce se používá spojení „vytvořit si tunel“). V případě, že bych do svého modelu zahrnul všechny závislé, kteří vyšli z léčebného zařízení, a chtěl je nahlížet diferenciovaně a zohlednit tedy jejich specifické osobnosti a životní situace, ve kterých se nacházejí, musel bych zahrnout do modelu řadu nejrůznějších proměnných, spíše celých subsystémů. 12
Kdybych zařadil uživatele, kteří mají vážnější problém ze zákonem, musel bych předpokládat, že se ve svém životě dostanou do situací, kdy bude jejich užívání drogy velice výrazně ovlivněno touto okolností. A pokud bych chtěl být opravdu autentický, musel bych vypracovat jeden celý nový subsystém modelu, týkající se právního systému v ČR, který by byl schopen dynamicky reagovat na „pohyb“ jedince po této ose. Pokud bych měl na druhou stranu konstruovat model tak, aby byl schopen adekvátně generovat chování člověka, který prochází hlubokým transcendentálním vývojem, musel bych pak i pro tuto situaci vytvořit specifický subsystém. Ale vzhledem k omezenosti mé kapacity mohu reálně zařadit do systému modelu maximálně jednu proměnnou, kterou bych v subsystému „psychická úroveň“ zařadil nejspíš někam pod motivaci, nebo hodnoty, a označil ji např. jako „smysl života“.
1.3.
Účel modelování
Z výše uvedeného je patrné, že počítačové modelování má své hranice. Můžeme jen odhadovat (nebo to umíme i spočítat?), v kolika procentech případů by model vygeneroval chování podobné skutečnému. Jaký je tedy účel modelu, když by zkušený terapeut dokázal intuitivně nejspíše mnohem přesněji předpovědět úspěšnost závislého po výstupu z léčení? Tato otázka má v sobě zároveň ukrytou i odpověď. Zkušený terapeut si během své praxe na základě přímých zkušeností, konzultací s kolegy a čtením literatury vytvořil představu, vnitřní model problematiky závislosti, který aplikuje na jednotlivé konkrétní případy. Problém je právě v tom, že tento model je implicitní a někdy ani sám terapeut nemusí umět zcela jasně vysvětlit, na základě jakých znaků, které spojuje s určitými konsekvencemi, došel ke svému závěru. Vykreslením struktury implicitního modelu dojde k jeho zpřístupnění i pro další osoby. K zakreslení struktury modelu ale nepotřebujeme přece žádný počítačový program, k vytvoření schématu nám bohatě postačí tužka a papír. Modelovací programy dokáží přeci jen něco navíc. Dokáží nám tuto strukturu rozpohybovat a my můžeme sledovat, jak se hodnoty jednotlivých proměnných mění v čase, jak se navzájem ovlivňují, jak se sčítají jejich účinky nebo naopak, jak se navzájem ruší. A to je něco, co náš mozek již nedokáže. Nedokážeme naráz udržet v pozornosti tolik jednotlivých prvků, a ještě k tomu mezi jimi všemi provádět výpočty resp. sledovat jejich vzájemné ovlivňování se. Počítačový model můžeme využít, když chceme někoho nechat nahlédnout do dané problematiky. Můžeme sdělit svým kolegům naši představu a podrobit ji vnější kritice. Dostane se nám zpětné vazby a my popřípadě můžeme naši představu korigovat. Model 13
pomůže nahlédnout do problematiky také neodborníkům, kteří mají ovšem právo a možnost o dotyčných záležitostech rozhodovat. Možná kdyby měli politici v USA mezi světovými válkami nebo politici v Sovětském Svazu v období Gorbačovovy vlády k dispozici příhodný model, nenechali by se strhnout zkratkovitou představou – restrikce v oblasti produkce a prodeje alkoholu = snížení spotřeby alkoholu a řešení negativních důsledků jeho abúsu, a zabránili by tak nezamýšleným důsledkům svého jednání (např. vzniku mafií, které svou moc získaly nelegálním obchodem s alkoholem). Počítačové modely lze samozřejmě využívat i jako pomůcky ve vzdělávání. Psycholožka Ina Stein z drogového referátu města Lipska mě upozornila ještě na možnost dalšího využití modelu, a to přímo při práci se závislými jedinci. Získání náhledu na svou nemoc a uvědomění si rizik s ní spojených je jedním z důležitých aspektů léčby závislosti. Obecně lze říci, že model můžeme používat ke sdělování myšlenek, prezentaci názorů, ke komunikaci, a nelze vyloučit, že se časem podaří vypracovat takový model, který svou šíří a přesností zpracování umožní své použití v klinické praxi. Terapeut na základě anamnézy, výsledků vyšetření a dalších informací nastaví výchozí parametry modelu, potom model spustí a ten mu vygeneruje pravděpodobné chování klienta. Následuje analýza pravděpodobného budoucího vývoje a terapeut se v dalších intervencích zaměří na ty složky problému klienta, které by měly hrát nejdůležitější roli.
1.4.
Ověření platnosti modelu
Jak můžeme ověřit validitu modelu? Na první pohled jednoduše. Srovnáme generované chování s údaji ze skutečného světa. Jestliže se údaje z počítače shodují s „vnějšími“ daty, je model validní. Jedná se o empirickou validitu. Model můžeme srovnávat např. z historickými daty. Jestliže model vygeneruje chování, které bude ve shodě s údaji z minulosti, lze očekávat, že se chování modelu bude přibližovat i dění v budoucnosti. Nebo můžeme model vytvořit, nějakou dobu počkat a následně srovnat, zda a v jaké míře se chování modelu shodovalo s reálným průběhem událostí. Model lze ověřit i tak, že ho předáme k posouzení odborníkům. Může se nám stát, že model jistý čas produkuje odpovídající chování, ale po určité době dojde k odlišnostem. Došlo nejspíše k tomu,že do procesů v reálném světě začala zasahovat nová entita, nebo celý subsystém, popřípadě se aktivizovala část reálného systému, 14
která dříve do procesů nezasahovala. My jsme buď tyto subsystémy neměly v modelu zahrnuté anebo jsme je špatně nadefinovaly. Zvláštním případem a omezením v míře předpověditelnosti chování jedince jsou nepředvídatelné intervenující faktory. Můžeme předpokládat, že u závislého se v důsledku užívání psychotropních látek zvyšuje riziko autonehody nebo zranění obecně. Tato událost, zvláště pokud by měla život ohrožující rozměr, jistě výrazně ovlivní následný život a chování jedince. My tedy můžeme nastavit v modelu proměnnou, která by simulovala vliv takovéto události, můžeme nastavit i její intenzitu (účinnost) a pravděpodobnost, s jakou k této události dojde, ale přirozeně ji nedokážeme nikdy přesně předpovědět. Mimo to existují i události, které do modelu ani zahrnout nemůžeme. Takovou událostí v životě toxikomana může být např. náhlé závažné onemocnění rodiče a z něho plynoucí potřeba se o rodiče starat, nebo faktor na úrovni celospolečenské - např. válka či nějaké menší kataklyzma.
1.5.
Humanitní vědy a „soft data“
S rozmachem a rozkvětem přírodních věd vznikla snaha přenést jejich úspěchy přinášející metodologii i na společenské vědy. Tuto snahu lze spatřit i na počátku moderní psychologie, kdy vznikaly výzkumné ústavy dle vzoru věd přírodních a psychologové se zaměřili na měření a kvantifikaci fyziologických a psychických fenoménů. Za vše stačí jen jmenovat psychofyziku. Problém ovšem je, že psychické fenomény jsou stěží přímo pozorovatelné, natož pak měřitelné. A právě z tohoto důvodu operují humanitní vědy s tzv. měkkými daty. Powersim studio umožňuje pracovat i s těmito tzv. měkkými daty, resp. lze pracovat i s absencí tvrdých dat a bez zadávání jednotek míry. U mnoha proměnných jednoduše předpokládáme, že mohou dosahovat hodnoty od 0 do maximálně 100 procent. Peter Senge se proslavil svou knihou The Fifth Discipline, ve které představil pojem učící se organizace. Stanovuje pět disciplín, které jsou nezbytné pro rozvoj učící se organizace. V následném textu se zmíníme o dvou oblastech, které se bezprostředně týkají naší problematiky. Člověk si vytváří ke světu určité postoje, vychází z více či méně explicitně vyjádřených předpokladů o jeho fungování. Tyto mentální modely jsou naší reflexí reality a vypovídají o povaze světa a v důsledku toho řídí i naše chování. Pouze zviditelněním těchto mentálních
15
modelů umožníme jejich komunikaci a následný rozvoj. Již nebudou pouze našimi osobními názory, ale stanou se sdílenou vizí. Dalším zmiňovaným aspektem Sengeho pojetí je systémové myšlení. Celostním a komplexním nazíráním na systémy, tedy systémovým myšlením, detekujeme působící mechanismy a jsme schopni ve formální řeči popsat očekávané chování. Takto mohou být poznány a prodiskutovány typické vzorce chování. Metodami systémové dynamiky mohou být tyto systémy následně simulovány a může být předpovězeno možné chování. „Systémová dynamika je vědním oborem založeným na simulačním modelování, vyvinutá na MIT v padesátých letech jako nástroj pro manažery k analýze dopadů jejich rozhodnutí a opatření v bezrizikovém prostředí počítače.“ (Šusta & Kostroň, 2004) Velice závažným a život komplikujícím jevem v systémech je časové oddělení příčin od jejich důsledků. Pokud jsou prodlevy příliš velké, získáváme zpětnou vazbu z našich zásahů do systému až po takové době, že nejsme schopni určit, jak moc byl dotyčný zásah účinný, a jestli vůbec došlo k efektu v požadovaném směru. Předpokládáme, že v systémech se nachází místa, které jeho chování dokáží ovlivnit ve větší míře než jiné jeho součásti. „Systémoví myslitelé učí ... hledání podstatných součástí systémů a hledání řešení s velkým pákovým efektem (místa, kde drobná změna bude mít obrovský vliv na chování systému); a aby se vyvarovali řešení, která odstraňují pouze příznaky problému, nikoli příčinu.“ (Šusta & Kostroň, 2004)
1.6.
Nahlédnutí do modelování v programu powersim
Důležitým krokem v procesu modelování je vymezení hranic zkoumaného systému, neboť se jedná o systémy otevřené. Systém můžeme definovat tak, že četnost spojení mezi prvky uvnitř systému je řádově vyšší než množství spojení s prvky ležící mimo systém. V programu Powersim jsou hranice modelu, a tedy i sledovaného systému, vyznačeny symboly podobnými mrakům (viz. obrázek xx) . „...tyto symboly jsou jakýmsi „zdrojem“ a „výlevkou“...“ (Šusta & Kostroň, 2004)
16
Obrázek 1: Přítok, kumulace a odtok
Míra_přijímání
Míra_propouštění
Pracovní_síla zdroj: Šusta & Kostroň, 2004
Cílem modelování je především zjištění chování naší hlavní proměnné, našeho problému. „V systémové dynamice totiž modelujeme problémy, nikoliv systémy.“ (Šusta & Kostroň, 2004). Sledujeme změny hodnoty proměnných v čase, např. počet odpracovaných hodin za týden nebo měsíc, nebo „míru spokojenosti v procentech (od 0% naprosto nešťastný až do 100% absolutně šťastný). Tyto proměnné nazýváme v modelu kumulacemi (Levels) a mají jeden nebo více přítoků a odtoků. Např. kumulace „populace“ má jako přítok „počet narozených dětí“ v určitém časovém intervalu a „počet imigrantů“. Ve skutečnosti čas v powersimu neexistuje, simulace probíhá v jednotlivých krocích. Tyto kroky můžeme označit jako dny, roky nebo vteřiny. Obrázek 2: model populace v powersim studiu
zdroj: powersim studio - vzorový model
Jednotlivé proměnné jsou spolu logicky spojené a matematicky definované. Např. proměnnou „počet narozených dětí“ můžeme definovat jako „porodnost“ krát „populace“.
17
Když máme k dispozici empirické údaje a víme, že jsou z hlediska našich potřeb relativně stabilní, můžeme tyto proměnné vnímat jako konstanty a také tak s nimi pracovat. Můžeme mít k dispozici údaj o tom, že každý pár má v průměru 2,1 dítě. Pak tento údaj vložíme do modelu jako konstantu „porodnost“. Pokud se ovšem domníváme, že se míra porodnosti může rychle měnit, a že hraje v našem modelu důležitou úlohu, musíme tento prvek zavést do modelu jako proměnou, a určitým způsobem ji definovat. Můžeme se domnívat, že „počet narozených dětí na pár (porodnost)“ velice úzce souvisí s „obytnou plochou“ a/nebo s „počtem čápů v okolí“. Tento vztah může být představen matematicky jako funkce (funkci definujeme za pomoci rovnice nebo dosadíme do grafu jednoduše jednotlivé hodnoty).
Obrázek 3: Možnost grafického zadávání hodnot
zdroj: powersim studio
Nadefinování proměnné může vypadat následovně: IF('zvládání bažení převod jednotek'=0;MAX('prožívané bažení partner';('intenzita C-1'+'intenzita C-2'+'Intenzita C-3'));IF('zvládání bažení převod jednotek'=1;2/3*MAX('prožívané bažení partner';('intenzita C-1'+'intenzita C2'+'Intenzita C-3'));1/2*MAX('prožívané bažení partner';('intenzita C-1'+'intenzita C-2'+'Intenzita C-3'))))
Modelované systémy jsou tzv. zacyklené. Chování jednoho prvku ovlivňuje další prvky a přes určitý počet mezičlenů působí zpětnovazebně „sám na sebe“. „Smyčka se zpětnou vazbou je uzavřená cesta, která ukazuje koloběh příčiny a důsledku.“ (Šusta & Kostroň, 2004) Rozlišujeme dva typy zpětnovazebných smyček a každá produkuje specifické chování (dle Šusta & Kostroň, 2004):
18
a)
Pozitivním smyčkám někdy říkáme zesilující, protože znovu a znovu přičítají výsledek
procesu ke vstupu a zesilují ho s každým oběhem smyčky. Obrázek 4: Chování pozitivní smyčky
Příjmy
Čas zdroj: Šusta & Kostroň, 2004
b)
Negativním smyčkám někdy říkáme cíl-hledající. Mají tendenci bránit výkyvům, které
odvádějí systém od cíle. Tím systémy stabilizují. Což může být super, ale ne ve všech případech. Právě negativní smyčky brání požadovanému růstu a udržují komplexní systém ve stavu, který není žádoucí. Obrázek 5: Chování negativní smyčky
Příjmy
Čas zdroj: Šusta & Kostroň, 2004
19
2.
K drogové problematice obecně
2.1.
Droga
Pojem droga původně označoval surovinu rostlinného nebo živočišného původu používanou k přípravě léků, dnes je ale tento pojem v původním významu používán už jen v určitých odborných oblastech, např. ve farmacii. Encyklopedie Wikipedia uvádí, že „pojmenování pochází z holandského slova droog, kde v doslovném překladu znamená žízeň.“ Světová zdravotnická organizace definuje roku 1969 drogu jako "jakoukoliv substanci, která když je vpravena do živého organismu, může změnit jednu nebo více jeho funkcí". V odborné literatuře jsou drogy označovány jako omamné a psychotropní látky. V internetové encyklopedii psychotropních rostlin se dočteme, že v přeneseném smyslu se pojmem droga označuje jakákoliv omamná či psychotropní látka, ať již přírodní nebo syntetická, která se používá k jiným účelům než k léčení (např. při náboženských obřadech či jiných rituálech, při zneužívání toxikomany atd.) a splňuje dva následující předpoklady: 1. Musí mít psychotropní efekt (tj. musí mít schopnost ovlivňovat vnímání a prožívání reality, měnit naše vnitřní naladění; změna bývá obvykle příjemná,ale není to pravidlem) 2. Měla by vyvolávat závislost. Závislostní potenciál je charakteristický pro každou látku. V odborné literatuře se polemizuje o vhodnosti rozlišování drog na měkké a tvrdé. „Někdy se také mluví o drogách s akceptovatelným rizikem a drogách, u kterých je riziko spojené s jejich užíváním příliš velké, tedy neakceptovatelné.“ (Minařík, n.d.) Jiří X. Doležal se snaží rozlišovat drogy dle jejich slučitelnosti s běžným životem, kdy např. kanabinoidy považuje za slučitelné, neboť umožňují uživateli pokračování jeho obvyklého způsobu života (života před počátkem užívání) a drogy neslučitelné jako je heroin, neboť výrazným způsobem nabourávají a mění předchozí životní stereotyp a nahrazují ho jednoznačně méně kvalitním a rizikovým. Je nutno podotknout, že předchozí bipolární rozdělení jsou zjednodušující, neboť je třeba minimálně kromě samotných vlastností drogy jako chemické látky přihlédnout ještě na kulturní a sociální kontext užívání. Užívání alkoholu, látky s výrazným závislostním potenciálem, by mělo na život konkrétního závislého daleko výraznější negativní dopad, pokud by bylo kriminalizováno. Vedlo by k sociální exkluzi, jak se děje nyní u uživatelů nelegálních drog, a dalším důsledkům.
20
V této práci používám termínu droga ve dvou významech. Jako pojem pro látky s psychotropním a omamným účinkem, který v sobě zahrnuje jak nealkoholové drogy (např. stimulancia – metamfetamin, kokain; opiáty – „braun“, heroin; halucinogeny – LSD, psylocibní houby), tak samotný alkohol. V případě potřeby přesnějšího rozlišení se vedle sebe zároveň mohou vyskytnout pojmy droga a alkohol. Potom je droga vnímána v užším významu, jako označení pro nealkoholové psychotropní a omamné látky.
2.2.
Definice závislosti
„Jasně jsem si uvědomil, že jsem závislý, když jsem slíbil synovi, že přijdu domů za dvě hodiny, a místo toho jsem přišel za 14 dní.“ (Nešpor, 2000) 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí definuje syndrom závislosti následovně: „Je to skupina fyziologických, behaviorálních a kognitivních fenoménů, v nichž užívání nějaké látky nebo třídy látek má u daného jedince mnohem větší přednost než jiné jednání, kterého si kdysi cenil více. Centrální popisovanou charakteristikou syndromu závislosti je často silná, někdy až přemáhající touha brát psychoaktivní látky, které mohou, avšak nemusí být lékařsky předepsány – alkohol nebo tabák. Návrat k užívání látky po období abstinence často vede k rychlejšímu znovuobjevení jiných rysů syndromu než je tomu u jedinců, u nichž se závislost nevyskytuje. Definitivní diagnóza závislosti by se obvykle měla stanovit pouze tehdy, jestliže během jednoho roku došlo ke třem nebo více z následujících jevů: a) silná touha nebo pocit puzení užívat látku; b) postižení v sebeovládání při užívání látky, a to pokud jde o začátek a ukončení nebo množství látky; c) tělesný odvykací stav; látka je užívána s úmyslem zmenšit příznaky vyvolané předchozím užíváním této látky, případně dochází k odvykacímu stavu, který je typický pro tu kterou látku; k mírnění odvykacího stavu se také někdy používá příbuzná látka s podobnými účinky; d) průkaz tolerance k účinku látky jako vyžadování vyšších dávek látek, aby se dosáhlo účinku původně vyvolaného nižšími dávkami (jasné příklady lze nalézt u jedinců závislých na alkoholu a opiátech, kteří mohou brát denně takové množství látky, které by zneschopnilo nebo i usmrtilo uživatele bez tolerance);
21
e) postupné zanedbávání jiných potěšení nebo zájmů ve prospěch užívané psychoaktivní látky a zvýšené množství času k získání nebo užívání látky nebo zotavení se z jejího účinku; f) pokračování v užívání přes jasný důkaz zjevně škodlivých následků: poškození jater nadměrným pitím, depresivní stavy vyplývající z nadměrného užívání látek nebo toxické poškození myšlení. Syndrom závislosti může být přítomen pro určitou látku např. heroin nebo pervitin, třídu látek např. opioidy nebo širší řadu různých látek.“
2.2.1. Druhy závislostí dle MKN-10
1) F10.2. – závislost na alkoholu; 2) F11.2. – závislost na opioidech; 3) F12.2. – závislost na kanaboidech; 4) F13.2. – závislost na sedativech a hypnotikách; 5) F14.2. – závislost na kokainu; 6) F15.2. – závislost na jiných stimulanciích, včetně kofeinu a pervitinu; 7) F16.2. – závislost na halucinogenech; 8) F17.2. – závislost na tabáku; 9) F18.2. – závislost na organických rozpouštědlech; 10) F19.2. – závislost na několika látkách nebo jiných psychoaktivních látkách.
Uvedený výčet nezahrnuje např. závislost na výherních automatech (v MKN-10 uváděno jako „patologické hráčství“ mezi „návykovými a impulzivními poruchami“), nestřídmé užívání projímadel (v MKN-10 v kategorii „Abúzus látek nevyvolávající závislost), závislost na sexu či workaholismus (v MKN-10 neuvedeny). Někteří autoři hovoří o návykovém či závislém chování a o závislém typu osobnosti, jenž se projevuje zneužíváním konkrétních látek, či specifickým patologickým chováním.
2.2.2. Rozdělení uživatelů dle povahy jejich vztahu k droze
1. experimentátoři - občasně a nepravidelně zkoušejí různé drogy a typy drog, často mají problémy v jiných oblastech 22
2. rekreační uživatelé – užívání určité skupiny drog (obvykle stimulancií a halucinogenů) se stává součástí životního stylu a trávení volného času, dosud však nevyvolává zřetelné problémy zdravotní, psychologické či sociální 3. problémoví uživatelé – užívání určité drogy vyvolává zřetelné problémy zdravotní, psychologické či sociální, přechází se na rizikovější (injekční) způsob aplikace, nejsou dosud splněna kritéria závislosti 4. závislí – splňují kritéria závislosti na návykových látkách, která jsou zde uvedeny ve verzi používané v Evropě i v ČR (MKN 10) a které jsou rovněž taktéž uváděny ve verzi používané především v USA a mimo Evropu, ale známé i u nás (DSM IV) (Kalina, 2000)
2.3.
Důvody užívání drog
Zjištění příčin vzniku závislosti je důležité i z hlediska její následné léčby. Zjednodušeně můžeme říci, že závislost je způsobena kombinací faktorů tří oblastí: 1. dědičnost - osobnostní charakteristiky 2. vlivy prostředí 3. přítomnost drogy a její charakteristiky
Důležité je ptát se, jaká vnitřní motivace existuje u uživatelů drog. Frouzová (in Kalina, 1995) uvádí, že „jde buď o jakýsi doping při nezralosti či nějaké subjektivní prožívané nedostatečnosti, o lék při tělesné či psychické „bolesti“, o disociální životní styl překračování pravidel, či naši touhu objevovat nové obzory, něco zvláštního, nového.“ Stiburek (in Kalina, 1995) nabízí tento výčet motivů provokující experiment s drogou. - zvědavost, nuda - zvýšení výkonnosti - zlepšení nálady, řešení nebo odsunutí problémů, únik z bezvýchodné situace - snaha upozornit na sebe, obstát v partě Tyto motivy však již nevysvětlují, jakým způsobem dojde ke zvýšení a udržení konzumace a vzniku závislosti.
23
2.4.
Teoretické koncepce modelů a léčby závislosti
„Existují přesvědčivé výzkumné doklady o tom, že léčba závislostí je účinná a že se společnosti mnohonásobně vyplácí. Pacient, který by se neléčil pro závislost, by vyžadovat jinou péči pro interní, psychiatrické, neurologické a jiné komplikace, což by bylo nejen dražší, ale i méně efektivní“ (Nešpor, n.d.) Rotgers (1999) uvádí, že psychoterapie pomáhá s rozhodnutím skončit se závislostí, pomáhá v nácviku dovedností zvládání různých zátěžových situací a zvládání nepříjemných afektů a hledá s klientem nové alternativní způsoby chování poskytující odměnu. V průběhu historie se v různých psychologických školách či jiných vědeckých oborech vytvořily odlišné modely závislosti, které pramení z různých teoretických konceptů a pojetí člověka. Jedno z možných dělení psychoterapie je dle jejího zaměření. První druh terapie se zaměřuje na symptom a jeho ovlivnění, druhý přístup vychází z předpokladu, že symptom je pouze vnějším projevem vnitřní nerovnováhy v osobnostní struktuře jedince a cílem je její ovlivnění a osobní růst.
2.4.1. Medicínský přístup
Modely biologické vycházejí z jisté komplementarity mezi určitou drogou a určitým jedincem. „Není-li vhodná droga k dispozici, závislost nevznikne. Naopak, jestliže se jedinec s určitou drogou, na kterou je ‚biologicky nastaven’, setká, závislost vzniká neodvolatelně.“ (Presl, 1995) Tento model zámku a klíče implikuje představu, že jakékoliv, byť náhodné a letmé, setkání s drogou povede nutně k závislosti a problémům s ní spojených. Konečný (2004) dále uvádí následující představy problému závislosti. Jako rozšíření či revizi předchozího modelu lze chápat model film – vývojka. Jedinec je připodobněn exponovanému filmu a droga vývojce. V případě, že se potenciální toxikoman (určitým způsobem predisponovaný [exponovaný] jedinec) setká s odpovídající drogou, vzniká závislost. Další perspektivou vidění patogeneze drogové závislosti je model farmakologicko-biochemický. Jestliže se organismu dostává opakovaného přísunu drogy v krátkých intervalech, vzniká návyk. „Neobyčejně významné je zjištění, že k návyku, resp. drogové závislosti, dochází už na úrovni celulární, resp. intracelulární, tj. na úrovni buněk nebo i na úrovni ještě elementárnější. Není tedy v některých souvislostech nutné, pokud jde o patogenezi drogové závislosti, uvažovat o osobnosti potenciálního toxikomana.“ (Konečný, 2004) 24
2.4.2. Behaviorální psychoterapie
Miovský & Bartošíková (in Kalina, 2003) shrnují teorii a zkušenosti s behaviorální terapií, která vychází z konceptu teorie učení. Chování člověka považuje za zákonité, funkční a zaměřené k dosažení cíle. Jedinec je utvářen především svým prostředím a proto je analýza tohoto prostředí nedílnou součástí terapie. Cílem terapie je odbourávání problematického chování, podpora požadovaného a vytvoření nových dovedností klienta. Behaviorální terapie používá mimo jiné následující techniky: operační podmiňování (averzivní trénink), expoziční terapie; nácviky sebekontroly, asertivity, sociálních dovedností; techniky zaměřené na vegetativní projevy, biofeedback, relaxační techniky (např. Jacobsonova progresivní relaxace). Výhodou behaviorální terapie je její kompatibilita s jinými formami intervence, naopak její limity tkví „především v omezené míře hlubšího zpracování určitých témat, významných pro léčbu závislostí. Např. pouze behaviorálními technikami zvládnutý craving (bažení) nemá samo o sobě příliš výraznou šanci pro trvající úspěch, pokud nejsou tyto techniky kombinovány s dynamicky orientovanou terapií, schopnou propracování různých motivačních rovin, porozumění vlastnímu cravingu, schopnost s ním vnitřně pracovat atd.“ (Miovský & Bartošíková in Kalina, 2003)
2.4.3. Kognitivně-behaviorální psychoterapie
Jak název napovídá, kognitivně-behaviorální terapie vzniká sloučením/ovlivněním dvou terapeutických směrů. Kognitivisté s sebou přinesli zájem o vnitřní procesy probíhající v mysli jedince. I když tato terapie má blízko k behaviorální, je třeba tyto směry „od sebe odlišovat a vzájemně nezaměňovat, neboť vycházejí z částečně odlišné terminologie a nemají ani společnou historii.“ (Kalina, 2003). Kognitivně-behaviorální terapie pracuje např. s postupem identifikace spouštěčů při prevenci recidiv. Učí klienty rozpoznávat jak vnější situace, tak vnitřní stavy, jež by mohly vést k aktivaci závislosti a recidivě. Pomáhá též identifikovat „tzv. zdánlivě nevýznamná rozhodnutí (např. návštěva rizikového prostředí), kterážto rozhodnutí nejsou nevýznamná, protože mohou mít závažné negativní následky.“ (Nešpor, n.d.)
25
2.4.4. Psychodynamický přístup
„Rozumět závislým pacientům z psychodynamického hlediska neznamená léčit je psychoanalýzou, nýbrž lépe přizpůsobit nutné behaviorální zásahy té specifické individuální intrapsychické poruše, která se v člověku požíváním drogy udržuje.“ (Adameček, 2003 dle Mikota, 1995) Psychodynamické přístupy patří jednoznačně mezi terapie, které se orientují na předpokládané vnitřní příčiny vzniku a udržování závislosti. Někdy je ovšem obtížné se uvnitř tohoto přístupu orientovat, protože zde existuje mnoho různých proudů, které mají vlastní východiska, různé vidění příčiny problému a mechanismů vzniku poruch, a používají často i specifický jazyk, který dle mého názoru mohou vytvářet realitu sui generis. Věřím, že tyto někdy snad i protichůdné koncepty jsou postaveny na zkušenostech a vyexplorovaných mechanismech, ale překvapuje mne, že se některým dostalo tak velkého zevšeobecnění a předpokládá se u nich vysoká míra univerzálnosti. Adameček (2003) aplikuje Bionovův příspěvek obsažení (containment) na užívání návykových látek. Pohlíží na to, „jako na hledání spolehlivého kontejneru, který by člověka obsáhl. Uživatel drog je obvykle mladší člověk, který už dále není schopen sám sebe obsáhnout (contain). Důležití členové rodiny mu nebyli schopni poskytnout psychické obsažení, které potřeboval (nebo přinejmenším cítil, že ho potřebuje) – to ukazuje na hlavní faktor při nasměrování k drogám: zmírnit duševní bolest a napětí. Drogy v tomto ohledu však brzy selhávají a nejsou schopny být potřebným kontejnerem pro přetrvávající úzkost. Uživatel bere drog víc a víc ve snaze zajistit si obsažení, ale to vede k dalšímu poškození – k dalšímu zmenšení schopnosti opatřit si obsažení vlastními zdroji a projít duševně bolestivými situacemi. Výzvou pro terapeuty je zvrátit směr mířící k postupné ztrátě schopnosti obsažení. Nabízíme jiné, trvalejší druhy obsáhnutí.“
2.4.5. Rodinné a systemické psychoterapie
Tento přístup staví na poznatku, že na člověka nelze nahlížet jako na izolovanou bytost – monádu, ale pouze jako na nedílnou součást systému – člena společenství. Užívání návykových látek můžeme vnímat jako problém či nemoc jedince, ale zároveň toto užívání může být pouze signálem - symptomem jiné patologie v rodině. Sleduje se způsob interakcí uvnitř rodiny, role jednotlivých členů, hranice mezi vztahy apod. Kalina (2003, dle 26
Schlippeho a Schweitzera, 2001) uvádí některé směry rodinné terapie: strukturální rodinná terapie (zejména Minuchin), vícegenerační koncept, humanistická (zážitkově orientovaná ) rodinná terapie, strategická rodinná terapie a systemicko-kybernetická rodinná terapie Milánské školy. „Při překročení individuálního modelu k modelu interakčnímu ... přestalo být symptomatické chování pouze negativním fenoménem, vyžadujícím odstranění. Stalo se vyvažujícím, homeostatickým principem v předivu vztahů mezi členy uskupení nebo rodiny. Současně se stalo něčím jiným, než přímočarou výslednicí příčinných faktorů. To bylo umožněno cirkulárním způsobem nazírání – lineární kauzalita byla nahrazena kauzalitou cirkulární.“ (Kalina, 2003) K dalším psychoterapiím či metodám užívaným v léčbě závislostí patří např. humanistická či gestalt psychoterapie, hypnotické a relaxační postupy, motivační trénink atd. Trendem nejen v léčbě závislostí je integrace jednotlivých přístupů popř. využívání při léčbě metod pocházejících z různých druhů terapií. Takto se například kombinuje kognitivněbehaviorální terapie, která pomáhá vytvářet nové vzorce chování a stabilizovat tak klienta na této z vnějšku pozorovatelné úrovni s psychodynamickými terapiemi, které se soustředí na jeho vnitřní život, na vnitřní procesy, ve kterých se spatřuje příčina problémů. Klient je rovněž učen relaxačním postupům, které mu mohou pomoci zvládat jeho negativní stavy, a prožívat tak běžný den kvalitněji. V rámci procesu resocializace se v rodinné a systemické terapii pracuje se závislým a jeho rodinnými příslušníky. Mgr. Lenka Matonohová, psycholožka brněnského doléčovacího centra Jamtana, zmiňuje svou zkušenost s rodinami uživatelů metamfetaminu. Je u nich v porovnání s rodinami uživatelů jiných látek patrná menší snaha účastnit se na léčebném procesu.
2.5.
Kulturně-historický kontext užívání drog
Kulturně-historický kontext je pozadí, na kterém dochází k užívání látek. Jedná se např. o to, jakým způsobem je uživatel vnímán svým okolím, dostupnost látek, vnímání závislosti (např. jako nemoci), právní pozadí užívání apod. Pro klienta bude hrát jistě významnou roli, zda užívá sociálně a právně akceptovanou drogu např. alkohol, a není proto pouze v důsledku jejího užívání vyloučen z běžné společnosti. Nebo zda užívá drogu nelegální, a už tím je vlastně ostrakizován a vyloučen nebo postaven na okraj většinové „normální“ populace. 27
Byť v ČR již není ilegální vlastní konzumace a držení malého množství drogy pro vlastní potřebu, přesto se konzument pohybuje na pokraji kriminality. Minimálně se stýká s lidmi, kteří již tuto pomyslnou právní hranici překročili. „Již samotné napojení na „drogovou společnost“...vede často k faktické kriminalizaci...Dochází jaksi samovolně k posunu na periférii společnosti, do společenství marginálních „subkultur“. Tato společenství jsou společenskou „normou“ většinou odmítána.“ (Presl, 1995)
2.6.
Subkultura drogově závislých jakožto disipativní systém
„Při toku energie vznikají podle Prigogina stálé disipativní struktury. Takovými strukturami jsou bubliny v hrnci vařící vody, oblaka na nebi, nebo oblaka v kalhotech, jak je nazval jeden zapomenutý básník. Kdysi dávno se stálé disipativní struktury obsahující bílkoviny a využívající oxidaci železa nebo sirovodíku stabilizovaly natolik, že se začaly samovolně rozmnožovat dělením. Později se naučily využívat sluneční světlo nebo energii skrytou v jiných stálých disipativních strukturách. Tak nějak vznikl život.“ (Kunz, 2003) Disipativní systémy využívají/odčerpávají energii (a informace) z okolního prostředí pro svou potřebu. Z tohoto hlediska lze také nahlížet na sociální deviaci jako na disipativní systém. Sociální deviace je definována jako „porušení nebo podstatná odchylka od některé sociální normy chování nebo od skupiny norem; nerespektování požadavků, které na individuum nebo skupinu klade určitá norma nebo soubor norem; alternativní forma chování k předepsané, popřípadě všeobecně akceptované normě.“ (Klener, 1996) Prostituci, majetkovou kriminalitu, ekologická hnutí, drogovou scénu lze z hlediska většinové společnosti považovat za deviantní, v jistém smyslu za nemoci či chyby v systému. Snahou společnosti je tyto deviace uvést do normy, léčit je, popř. potírat. Je ale zřejmé, že tyto substruktury jsou závislé na majoritní společnosti a jsou energeticky zásobovány z jejích přebytků. Pozitivním efektem materiální nadprodukce společnosti je uvolňování pracovních sil z primárního a následně sekundárního sektoru do sektoru služeb. Další zefektivnění využívání zdrojů vede dále k přesunu lidí z terciárního sektoru do sektoru nezaměstnaných. Naše moderní společnost je tedy schopna uvolnit značnou část lidské populace z činností nutných pro udržení a přežití druhu. Prostituci lze zahrnout do terciárního sektoru, jedná se o služby a využívá se zde produktivity primárního a sekundárního sektoru. Drogově závislí „na plný úvazek“ naproti tomu nenabízí společnosti žádnou protihodnotu, jsou schopni existovat 28
pouze z přebytků. Jinými slovy, drogová subkultura vzniká a je udržována v důsledku činnosti společnosti. „Podle Durkheimovy teorie anomie, alkohol a drogy fungují jako společenský obranný mechanismus, který umožňuje únik. Na tyto názory navazuje teorie drogové ambivalence: drogová závislost se vyvíjí tam, kde je člověk často konfrontován s dvojznačností a s paradoxními situacemi, plnými nejednoznačných výzev a významů.“ (Klener, 1996) Sociolog Durkheim popisuje anomie jako stav společnosti, kdy nedostatečně působí sociální regulace. Psychická rovnováha člověka závisí na míře jeho identifikace s prostředím, možnosti uspokojovat jeho potřeby v souladu s normami společnosti, které jsou přesně a adekvátně stanoveny. Stav anomie vede k pocitu strachu, osamocenosti a odchylnému jednání. Společnost postmoderní je popisována jako dynamická, pluralitní a heterogenní. Společnost, ve které se již nevěří na „velké příběhy“, nabízí spoustu alternativních názorů a hodnot, ze kterých lze svobodně volit. To s sebou nese ale i vysokou míru nejistoty.
2.7.
Ekonomicko-tržní aspekty drogové problematiky
Každý „špás“ něco stojí. Obchod s drogami patří vedle obchodu s lidmi a se zbraněmi k nejvýnosnějším byznysům vůbec. Domnívám se, že je důležité si uvědomit, že dělení obchodu na legální a ilegální je v podstatě pouze formální. Peníze z této hranice vytváří polopropustnou či zcela propustnou membránu. V analogii k procesům v buňce vidíme, že např. v důsledku rozdílu hustoty iontů draslíku mezi dvěma částmi vzniká gradient a jisté napětí, které se různými mechanismy čas od času vyrovná. I přes bariéru jsou obě části spolu v neustálé interakci. Jak je možné, že se sofistikovaná bojová technika dostává do oblastí konfliktu, když jsou na tyto státy uvalena nejrůznější embarga? Odpověď je nasnadě. Tento již nelegální obchod je, spíše nežli jen s přimhouřenýma očima trpně snášen, přímo podporován konkrétními producentskými státy. Československo bylo za éry Sovětského svazu druhým největším výrobcem zbraní ve východním bloku a snad díky zprostředkovatelským firmám jako je Thomas CZ dobude nyní zpět ztracené pozice. Zatímco západní svět vyváží svou bojovou techniku díky níž zvyšuje svůj HDP a dochází tak k bohatnutí a kumulaci kapitálu, země třetích a dalších světů pěstují mák a koku, ze kterých vyrábí látky, které nám prodávají zpět a umožňují nám užít si svých těžce vydělaných peněz. Cyklus se uzavírá. I přes velké zjednodušení je potřeba do těchto procesů 29
ještě alespoň na okraj zmínit dodavatele primárních energetických zdrojů. Vnucuje se nám otázka, kdo trpí více. Obyvatelé afrických států, kteří jsou vražděni z transportérů americké, francouzské, ruské či české výroby, anebo rodiny amerických uživatelů látek z kolumbijské či afgánské produkce? Drogy nejsou levné. Ať už legální, či ty, které nakupujeme na černém trhu. Vedlejším efektem případné vysoké efektivity v potírání obchodu s drogami bude zřejmě zdražení konkrétních drog a za předpokladu udržující se poptávky je potom tento druh obchodu ještě přitažlivější pro svůj potencionál vytvářet vysoký zisk. Ekonomové zřejmě zatleskají, neboť zde stále platí triangulace, zisk – riziko – likvidita, a z ní vyplývající poučka, že čím vyšší míra rizika, tím zpravidla stoupá i výše možného zisku. Jinými slovy, kdo nehraje, nevyhraje. Celková dostupnost drog je jedním z důležitých faktorů, které přirozeně ovlivňují i jejich uživatele. Tento faktor lze označit jako meta-aspekt užívání drog, nebo jej lze zasadit do kulturně-historického pozadí. Sem patří např. i právní postavení producentů, obchodníků a uživatelů. Jak by se asi změnilo chování drogově závislého a celé společnosti, kdyby za pouhé držení malého množství drogy hrozily velké tresty, jako např. odnětí svobody na 20 let, amputace končetiny, či hlavy? V našem modelu nejsou tyto proměnné zohledněny, resp. předpokládáme, že jsou stabilní, a platnost modelu je omezena na oblast našeho státu v dnešním režimu. Situace českého uživatele metamfetaminu je v porovnání s uživateli v jiných zemích specifická. Viz kapitola o metamfetaminu. Materiál na výrobu drogy je volně dostupný a existuje spousta lidí, kteří mají znalosti a dovednosti drogu připravit. Droga se vyrábí a spotřebovává na jednom místě, není nutné překonávat velké geografické vzdálenosti a obtíže s tím spojené. Situace je lokálně stabilní. Snad by se chtělo i říct, že tento proces je ve shodě s představou o správném ekologickém fungování trhu. Při jednom rozhovoru s bývalou uživatelkou heroinu jsem se otázal, jak se ji podařilo skončit z užíváním, nebo jaké k tomu měla pohnutky. Odpověď byla poněkud překvapující: Americká válka v Afghánistánu. Po vypuknutí tohoto konfliktu prý údajně došlo k zastavení dodávek drogy z této oblasti a na českém trhu se objevila velice nekvalitní a drahá náhražka. Nutno podotknout, že uživatelka zřejmě byla v té době ve fázi závislosti, která jí umožnila relativně bez problémů s užíváním této drogy přestat, a že si potom stejně našla jinou drogu, se kterou měla další problémy. Ke stejné situace v rámci kontextu užívání metamfetaminu v ČR zřejmě dojít nemůže, ale i zde dochází k jistým oscilacím. Někdy lze na černém trhu získat čistý efedrin, ze kterého
30
lze vyrábět drogu té nejvyšší kvality, ale v případě nouze nezbývá než se spokojit s výrobou z pseudoefedrinu, který se získává z běžně dostupných medikamentů.
2.8.
Financování drogy a její dostupnost
Nyní opustíme nejširší kulturně-historickou rovinu, kterou lze v našem případě považovat za relativně stabilní, a zaměříme se na kontext ekonomického fungování jednotlivého uživatele v rámci jeho subkultury a celé společnosti. Grund (1993) ve své práci zmiňuje zkušenost s uživateli heroinu a kokainu v Nizozemí. Sleduje determinanty procesu sebe-regulace, které kontrolují užívání drogy v závislosti na dostupnosti drogy a struktuře života. „...the chapter will explore the nature of, and interactions between Drug Availability, Rituals and Rules, and Life Structure...presents a hypothetical model which explains controlled use of drugs in terms of a dynamic interaction between these three distinct factors.“ Byly sledovány různé vzorce užívání heroinu a kokainu u čtyř různých etnik v Nizozemí: Holanďanů, Maročanů, Surinamců a obyvatel původem z Holandských Antil. Bylo zjištěno, že existují rozdíly mezi etniky ve způsobu užívání návykových látek. Heroin byl v některých případech užíván jako prostředek, který měl odstraňovat negativní dopady užívání kokainu. Výsledky poukázaly mimo jiné na to, že Surinamci mnohem častěji užívají kokain, ale že zažívají menší problémy při užívání této drogy, a dokonce nemusí sahat ani k prostředku sebe-medikace typický pro tuto subkulturu, tedy k užívání heroinu. Příčina toho je spatřována ve způsobu zapojení do drogové scény. „...who are successfully involved in dealing are in a better position to exercise control over their drug use (and have strong incentives to do so), suffer less from cocaine related problems and depend less on the heroin control cocaine ritual as they use much more cocaine than heroin... Although all ethnic groups in this study were, to some extent, involved in consumption level dealing, the Surinamese dominated retail dealing, occupied the key positions in multi-ethnic crews, and had the best connections with the middle level suppliers, as these positions were often held by Surinamese also.“ Z výsledků tedy vyplývá, že dostatek drogy, resp. přístup k ní může být považován za jeden z podmiňujících aspektů vývoje a efektivity rituálů a pravidel, které pak regulují vzorce a míru užívání drogy.
31
Obrázek 6: zpětnovazebný model sebe-regulace užívání drog
zdroj: Grund, 1993
Pod externí determinantu dostupnosti drogy náleží např. cena a kvalita drogy, tržní mechanismy a nebo vládní regulace. Rituály a pravidly se rozumí procesy sociálního učení, a to jak socializace mainstreamová – celospolečenská (probíhající nejintenzivněji v nukleární rodině), tak socializace odvíjející se v specifické subkultuře uživatelů drog. Životní struktura toxikomana hraje nemenší úlohu v regulaci užívání drog. Grund pod tento pojem zahrnuje aktivity uživatele, známosti, závazky, zodpovědnost, psychosociální podmínky nevztahující se k drogám, osobnostní faktory, obecné socio-ekonomické a kulturní faktory. Ve shodě s výše zmíněnými zkušenostmi jsou i data, která jsem získal v rozhovorech se závislými uživateli metamfetaminu v ČR. Zřetelně se ukázalo, že způsob a frekvence užívání metamfetaminu, potažmo jiných drog, velice úzce souvisí se začleněním uživatele v drogové scéně. I drogová historie uživatele se vyvíjela v závislosti na způsobu získávání drogy. Např. Mikyho drogový život se ubíral zjednodušeně touto cestou: Metamfetamin začal užívat v 17 letech na střední škole. První dávku dostal zadarmo a poté svůj konzum financoval z kapesného od rodičů. Peněz bylo brzy nedostatek, tak využíval i peníze, které mu rodiče dali na různé jiné záležitosti.
32
Miky:
„...dostal jsem peníze např. na doučování angličtiny nebo na autoškolu
a já jsem ty peníze prostě prosmažil. Tu určitou částku, například tisícovku, na papíry už potom nezbylo. Tak jsem to profetoval celé... Potom jsem byl tak chytrý, že jsem začal pervitin dál distribuovat. Mně nešlo o to mít peníze, mně šlo o to, nemuset za to platit. Dýloval jsem.“
Tímto způsobem překračuje uživatel často poprvé hranici legality. Aby finančně pokryl svůj konzum, může začít krást, nebo kupčit s kradenými věcmi, drogy prodávat a následně se podílet i na jejich výrobě. Je důležité si povšimnout, že pro každou z těchto činností je potřeba mít určité nadání a kompetence. Je to práce jako každá jiná, jen často mnohem náročnější. To, jak kvalitní drogu si bude moci uživatel dovolit a jaký k ní bude mít přístup, závisí na jeho schopnosti prosadit se v tomto stínovém, přesto stále tržním prostředí. Adéla: „...začala jsem se stávat dealerem, aniž bych o tom věděla. Dělila jsem a prodávala drogy (nakoupila větší množství, část použila pro sebe a zbytek za původní nákupní cenu prodala) a bylo toho všeho čím dál tím víc. Lidí taky, a už mi stačil i perník, tak jsem si odebírala i peníze a začala si tím postupně vydělávat, a pak jsem najednou padla mezi ty lidi. Já jsem byla perfektní, protože na mě byl spoleh...“
Pokud je uživatel schopný a neskončí na těch nejnižších stupínkách pomyslného žebříčku, může si pracovní činností v oblasti obchodu s drogami vydělat velké peníze, které mu pokryjí jak jeho drogový konzum, tak i další životní náklady.
Adéla:
„druhej přítel byl dealer a ten mě zasvětil do podsvětí. Začala jsem
dostávat dárkama auta, stříbro, drahý telefony, to mě bavilo. Viděla jsem, jak ty lidi jsou na úrovni, jak jsou vysoko, chtěla jsem bejt jak oni... ...a měla jsem fakt hrozně moc odpalů (prodejů). Měla jsem lidi, kteří byli zletilí, třeba měli problémy, rozváděli se a takhle to řešili. Nebyli to žádní pouliční feťáci. Odpaly za 2000, 5000, 8000 kč. Za den jsem byla schopná udělat 30 000 (Kč). Takhle jsem fungovala tři roky vkuse. Mě bavilo jezdit v autě a být důležitá pro ty lidi, potřebovali mě. Bylo to pro mě naplňující.“
To se podaří přirozeně jen menší části dané populace. Ostatní kryjí spotřebu z jiných zdrojů. Užívání drog je např. značně rozšířené mezi prostitutkami, které svým povoláním vydělávají dostatečné finanční obnosy, aby si mohly dovolit tento „koníček“. Trochu 33
odlišným případem jsou toxikomani, kteří jsou postupem času k prostituci donuceni, protože předchozí zdroje financování vyschly (např. rodiče je pro krádeže vyhodili z domova), nebo se jejich spotřeba natolik zvýšila, že nejsou schopni předchozím způsobem financovat svou závislost. To, jakým způsobem toxikoman svou závislost financuje, ovlivňuje i jeho možnosti užívání drogy a naopak, způsob užívání drogy ovlivňuje jeho životní stereotyp, jeho způsob fungování ve společnosti. Uživatel, který má pravidelnou práci, si nemůže dovolit užívat drogu excesivním způsobem a udělat si týdenní nebo měsíční jízdu.
Tazatel:
„A jakou si měl největší spotřebu?“
Radek:
„Jako peří? No, asi gram týdně. Tak já jsem ani víc nemohl. Musel jsem
chodit do práce. Jsem neměl přístup jako oni (uživatelé, kteří přímo vařili resp. skupina, která se shromáždila kolem vařiče), že bych si mohl dávat dva gramy denně...“
Miky:
„...jsem se vrátil zpátky do „města XY“, kde jsem pracoval
v „továrně“ asi dva roky. Jenže co se nestalo. Já jsem jezdil do Olomouce fetovat. Vždycky po výplatě, to jsem v té době nic neřešil. Jen jsem pracoval, to byly asi nejhezčí roky mého života, Ty dva roky, když mi bylo 22-23...Ve „městě XY“ jsem už tolik nebral pervitin, tam nebyl takový přístup k drogám. Dvakrát do měsíce jsem sjížděl pro pervitin a fetoval jsem víkendově....Pracoval jsem, byl jsem šikovný, ale co se nestalo. Dostal jsem dovolenou tři dny a já zůstal další tři až čtyři dny a z práce mě vyhodili...“
Adéla:
„...nikdy jsem za pervitin neplatila, znám spoustu vařičů...“
Způsob, jakým si člověk opatřuje drogu, je velice významný i z hlediska jeho budoucího vývoje. Ilegální činností se tak může dostat do střetu se zákonem a následně do vězení, což jistě podstatným způsobem ovlivní jeho vzorec užívání, a nebo již prostě není schopen nebo nechce v dotyčné práci pokračovat. Vařič, který si může dovolit nejlepší materiál a má ho k dispozici takřka neustále, „vyšroubuje“ své užívání na maximum a najednou jsou jeho schopnosti po dlouhodobé intoxikaci na nulovém bodě a on přestane zvládat zároveň „fetovat a dělat byznys“. Nebo uživatel, který je donucen vydělávat si prostitucí, tak může dosáhnout svých vnitřních hranic, za které už není ochoten zajít. Může se
34
přiblížit bod zlomu, okamžik, kdy negativné zkušenosti s užíváním překonávají ty pozitivní. Tyto zážitky se můžou stát budoucím motivem pro udržování abstinence.
Josef:
„...a ještě co jsem dělal, jak jsme se bavili (prostituce, okrádání přátel).
Nechcu! Už mám strach, že bych do toho spadl znovu, a že by zas následovalo tamto a to už nechcu, to bylo šílený období...“
Miky:
„...protože toho na mě bylo moc, ti lidi, všechno to řešení a záležitosti
s tím braním. Já z toho měl hlavu, všichni chtěli pervitin a já jsem to už neustál. Byl jsem blázen z těch lidí. Už se to nedalo zvládat, ta situace, to fungování. Já jsem chtěl být zodpovědný, každý co chtěl, a tak to měl a já už jsem to nezvládal. Ti lidi byli moc na mě. Řešit ty lidi, sebe, tu rodinu... ,tak jsem sem šel 26. května do Jemnice (léčebna), vyklidnit se, odpočinout si od toho všeho.“
2.9.
Osobnost závislého a jeho životní situace
„Faktor osobnost – osobnostní profil jedince, subjektu je důležitý pro vývoj abúzu či závislosti, jde o psychopatologický vklad do systému. Není stanovena „toxikomanická osobnost“, není definována charakteristika osobnosti, která by specificky selhávala směrem ke vzniku závislosti, ale jsou stanoveny markery, které tento vznik podporují.“(Chvíla, 2002) Autor za důležité rizikové znaky považuje nedůslednost v postojích, které vyplývají z výchovné nejednotnosti, absence zodpovědnosti za své činy, rozpor mezi vlastními ambicemi a schopnostmi, kdy schopnosti nedosahují úrovně pro dosažení vytyčovaných cílů, emoční labilita. Markery v sociální oblasti jsou především neschopnost navázat hlubší mezilidské vztahy a povrchnost v emočním prožitku spolu s nestabilními projevy zájmu a vytrvalosti. Prouzová (in Kalina, 1995) načrtla tři přístupy toxikomana ke světu, kde životní filosofie toxikomana komplikuje léčbu. Upozorňuje, že se jedná spíše o průvodní symptom, jakýsi křečovitý scénář. 1. role nadutého a pyšného – jedinec pohrdá běžným (konzumním) způsobem života, akcentuje absenci jeho smyslu. Svou manifestační vysmívající se nespoluprácí a svým parazitizmem vyvolává u druhých lidí agresivní chování, které ho
35
zpětnovazebně utvrzuje v jeho přesvědčení, že chyba je na straně společnosti, a ne jeho. 2. role nemocného – umožňuje vyžadovat při svém, zdraví sebepoškozujícím chování léčebnou péči s pozorností, kterou si tím opatřuje. Když mu ji odmítneme, vidí to jako důkaz toho, že jsme zlí. 3. role šíleného – umožňuje jedinci nezodpovědného chování s právní nepostižitelností. Může dělat co chce, každý přece ví, že on má potíže s kontrolou. Následky svého chování vnímá jako důkaz toho, že je obětí naší agresivity, nemorálnosti apod.
2.10. Sociální prostředí závislého
2.10.1. Rodina
Rodina, ve významu rodina nukleární, je v často vnímána jako základní stavební prvek naší společnosti. I když nám historikové a kulturní antropologové mohou nabídnout příklady odlišných kultur a jejich společenství, jejichž struktura byla/je naším zažitým vzorům a představám o standardním vzezření rodiny a jejich funkcích na hony vzdálená, budu ve své práci vycházet právě z pojetí, jež se zdá být minimálně na první povrchní pohled odpovídající našemu historicko-kulturnímu pozadí. Crowe (1991) ve své knize popisuje příběh misionáře, který žil u jednoho indiánského kmenu v Kanadě. Podivoval se nad tím, že domorodci udržovali i mimomanželské sexuální vztahy a zeptal se jednoho muže, jak potom může být jist, že děti jsou opravdu jeho. Dostalo se mu odpovědi, že právě zde tkví rozdíl mezi jimi a bílými. Zatímco běloši mají rádi jen svoje děti, indiáni mají rádi všechny děti z celého kmene. Standardní nukleární rodinu tvoří rodiče a jejich děti. Dnešní „moderní“ rodina je tedy pouze dvougenerační a případné soužití s prarodiči je vnímáno jako přechodný stav, který bude po změně okolností k lepšímu upraven. V každém případě je nukleární rodina v naší kultuře základní strukturou, která v ideálním případě nese funkci primární socializace a výchovy jedince, a podílí se tak na utváření jeho osobnosti. V primární rodině získává jedinec i základní postoj ke světu a dovednosti, které mu umožňují vyrovnávat se s jeho prostředím. Akomodovat se jeho požadavkům a asimilovat jej ve směru vlastních potřeb. Rodina nese z hlediska tohoto konceptu i značný podíl na tom, jaký si vytvoří jedinec vztah k drogám a jestli bude vybaven dostatečnými kompetencemi, aby tyto potencionálně rizikové zkušenosti 36
dokázal adaptivně zpracovat. Problémová rodina, např. rodina, kde rodiče sami nekontrolovaně konzumují alkoholické nápoje, nejenže slouží za nevhodný vzorec myšlení, chování a postoje k drogám, ale je zároveň i životním prostředím budoucího uživatele drog. Bude součástí systému a dynamiky jeho závislosti. Mnoho odborníků si všimlo právě důležitosti rodinného prostředí pro léčbu závislostí a začalo zkoumat, jak vztahy uvnitř rodiny ovlivňují chování problémového uživatele, a naopak, jak člen rodiny se závislostí působí na okolní členy. Některé získané poznatky naznačují, že i samotná závislost jednoho člena rodiny, ač na první pohled vnímáme závislost jako skutečnost ryze negativního charakteru, může mít svou funkci. Následující text zpracovaný dle Rotgerse (1999) uvádí několik pohledů na rodinu ve vztahu k závislostem. Psychodynamické modely vnímají rodinu jako systém tendující ke stabilitě a systém stabilizující. „...ústředním pojetím psychodynamických modelů je myšlenka, že neurotické konflikty slouží jako ochrana proti základnějším nebo primitivnějším konfliktům. Pokud je tato ochrana odstraněna, očekává se, že jednotlivec začne projevovat tyto primitivní konflikty a dekompenzuje se.“ (Rotgers, 1999) Chování jedince závislého na droze může být skrytě podporováno, resp. stabilizováno jednáním partnera, který těží ze stávající situace, protože mu to umožňuje přenést ohnisko pozornosti ze skutečného problému na místo, které pro něj nebude natolik ožehavé. Mac Donald (in Rotgers, 1999) našel pro hypotézu dekompenzace podporu studiem 18 žen hospitalizovaných ve státních psychiatrických klinikách. Všechny ženy žily v domácnosti s alkoholikem a z výsledků průzkumu vyplývá, že u 11 z nich jejich manžel své pití nedávno omezil. Whalen vytvořil typologii partnerek mužů alkoholiků, které skrytě podporují závislé chování svého protějšku. Jsou to typy trestající, kontrolující, trpící a ambivalentní. Všem čtyřem typům partnerek je společné, že jim koncentrace na vnější problém, tedy pití partnera, umožňuje zapomenout na vlastní nevyřešené problémy. Sociologické modely stresu si všimly, že rodiny se závislým členem procházejí různými vývojovými stádii, a že pití partnerů způsobuje u žen stresovou reakci. Jacksonová (in Rotgers, 1999) ve svém výzkumu zjistila, že na ženách, které mají za partnera alkoholika, je patrná vyšší míra stresovanosti, než u žen z běžné populace. V případě, že partner nastoupí léčbu a určitou dobu abstinuje, dochází k redukci stresu a hodnoty u těchto žen jsou následně srovnatelné s běžnou populací žen. Jacksonová usuzuje, že míra stresovanosti žen alkoholiků je způsobena vnější objektivní situací a její příčina tedy neleží v osobnostních charakteristikách postižných žen. Modely rodinného systému aplikují na rodiny se závislým homeostatický princip. Zákon homeostázy říká, že „pokud rodina s alkoholikem funguje jako stabilní rodinná 37
jednotka, abstinence by mohla narušit homeostázu a ohrozit systém.“ (Rotgers, 1999) Pro udržení homeostázy se vytvářejí mimo jiné určitá pravidla, která ovšem často nejsou externalizována - zůstávají implicitními zákony. Mezi ně může patřit např. pravidlo „nebudeme mluvit o tom, že maminka pije“. Stabilní rodinný systém udržuje závislé chování a proto je potřeba intervenovat i přímo do rodinného systému. Behaviorální modely se snaží nalézat v interakcích členů rodiny chování, které posiluje/podmiňuje závislosti. Byla provedena studie, ve které byly sledovány dialogy mezi partnery. Z výsledků mimo jiné vyplývá, že když manželé mluvili o alkoholu, ženy více poslouchaly, než když se hovořilo o neutrálním tématu. Pití alkoholu je odměňováno také v případě, když manžel není „obtěžován“ rodinnými záležitostmi před tím, než se napije. „Děti nechte tatínkovi trochu času.“ Tohoto stavu, kdy je otec přístupnější, se ostatně následně naučí využívat i děti. Kdysi mi vyprávěl jeden spolužák, jak byl přítomen tomu, když jeho kamarád potřeboval oznámit rodičům, že dostane na vysvědčení pětku z jednoho předmětu, a že ho nejspíše vyloučí ze školy. Počkal si, až si jeho otec sedne ke krbu a zapálí si dýmku. V okamžiku, kdy se mu na rtech objevil mírný úsměv, za ním jeho syn přišel a všechno mu pověděl. Ani povyk, který zpráva vyvolala u přítomné manželky, se u otce nesetkal s výraznější odezvou. Otec byl vášnivým kuřákem marihuany. Ne u všech alkoholiků se ovšem setkávalo pití v rodinách s příznivou odezvou. To vedlo ke zjištění a rozdělení alkoholiků do dvou skupin, na typ záchvatovitý a typ domácí. Typ domácí se mimo jiné projevoval tím, že po domácí konzumaci alkoholu byl vstřícnější, hovornější a dominantnější. Typ záchvatovitý popíjel vesměs mimo dům a rodina nesla pouze důsledky, nikoliv výhody jeho intoxikace. Mezi přístupy, které kladou důraz na učení, resp. učení nežádoucích postojů, patří i tzv. pojmový model autorů Stantona a Todda (Presl, 1995). Toxikomanii vnímají jako součást cyklického procesu zahrnující tři a více individuí, tvořících interpersonální systém. Může nastat situace, např. manželská krize směřující k rozvodu, která systém ohrožuje. Ta může zaktivizovat i chování další osoby – potomka, který začne demonstrovat své drogové problémy a umožní tak rodičům přenést ohnisko pozornosti z jejich manželského problému jinam. Když bylo úspěšně zabráněno manželské krizi, závislý se vrátí ke svému původnímu více zodpovědnému chování. To ale znamená, že by byl potencionálně schopen fungovat nezávisle na rodině a ponechat tak rodiče sobě napospas, což zvyšuje napětí a drogová situace se opětovně zhoršuje. Problémy s drogami se často objevují právě ve fázi života rodiny, kdy se objevuje snaha dospívajícího opustit rodinný kruh. Poruchy komunikace pramenící z nerespektování potřeb dospívajícího mohou vést k prohlubování drogového problému, který 38
byl původně pouze na úrovni experimentu či nepravidelného užívání. V takovém případě dochází často k tzv. pseudoindividualizaci, což je stav falešného získání nezávislosti. Dospívající svým postojem (užíváním drog) deklaruje svou svobodu a nezávislost, zároveň ale problémy, které mu užíváním vznikají zvyšují jeho vázanost (např. ekonomickou) na rodinu. „Droga se zde stává paradoxním řešením pro toxikomana i jeho rodinu. Dává pocit vnitřní síly a sebeprosazení, ale fakticky vedou vzniklé problémy k ještě silnější vazbě na původní rodinné prostředí.“ (Presl, 1995) Model nemoci rodiny operuje s termínem codepedence a „předpokládá se, že členové rodin, kteří trpí codepedencí se obvykle chovají tak, že ´umožňují´ drogovou závislost.“ (Rotgers, 1999)
2.10.2. Vrstevnické vztahy
Pro mladého člověka v období puberty a v následné adolescenci představují vztahy s vrstevníky významnou součást jeho života. Snaží se nalézt svou pozici ve skupině, vrůstá do nových rolí. Je pro něj navýsost důležité uplatnit se a prokázat své kompetence v interakci se svými vrstevníky, navazuje kamarádské a přátelské vztahy. Vykračuje z dětských bot a vstupuje do dospělého světa. Hledí kriticky na chování svých rodičů a vytváří si představy o svém budoucím místě v tomto světě. Polemizuje o nejrůznějších světonázorech a experimentuje z rozličnými způsoby žití nebo se minimálně představuje, že tak bude žít. Dostává se do konfliktů se svými rodiči a jinými dospělými. Toto „mezidobí“, etapa, rozkládající se mezi dětstvím a dospělostí, je charakteristická jistým paradoxem. Na jednu stranu jsou na adolescenty kladeny zvýšené nároky – jsou nuceni k zodpovědnosti a jedná se s nimi v mnoha ohledech jako s dospělými, na druhou stranu jim nejsou přiznána všechna práva dospělých a jsou stále v pozici nesamostatných dětí. Právě v tomto období dochází nejčastěji k prvním zkušenostem s drogami. A nejčastěji jsou jejich učiteli právě jejich vrstevníci a zdá se, že experimentování s drogami patří v dnešní době k běžným jevům. Problém nastává např. v okamžiku, kdy se nějaká konkrétní parta mladých lidí svým postojem k užívání vyhraňuje k většinové společnosti. Neuznávají její hodnoty a zážitky ve stavu intoxikace jim nabízí určitou alternativu. Mohou se cítit jedineční, vyvolení a vytváří potom vlastní rituály a vlastní hierarchii hodnot. Jestliže se mladý člověk dostane do kontaktu
39
s takovouto skupinou, nebo k ní přímo „uteče“, musí přirozeně akceptovat i její modus vivendi, chce-li zůstat „in“. Čelit skupinovému tlaku dokáže spíše jen menší část z nás. Skácelová (in Kalina, 2003) uvádí vývoj vrstevnických vztahů dle Dunphyho. 1. fáze v časné adolescenci – vznik malých skupin - part. Neformální s vysokou kohezí; počet členů malý mezi 3 až 10; chlapecké či dívčí, výjimečně smíšené; základním znakem je přímá každodenní komunikace; vůdčí osobnosti 2.fáze ve střední adolescenci – setkávání ve větších skupinách cca 20, mezi aktivity patří večírky, párty. Počátek erotických kontaktů, o kterých se poté pozitivně mluví dále v malých skupinkách. 3. fáze – navozování prvních partnerských vztahů, jako první jdou příkladem vůdčí osobnosti původních malých skupin a jako první opouštějí skupinu. 4.fáze – skupiny, jejichž základem jsou partnerské dvojice 5.fáze v pozdní adolescenci – velké skupiny se rozpadají, malé skupiny na bázi hlubšího přátelství mezi páry přetrvávají Tzv. peer-programy prevence závislostí využívají právě vztahů mezi vrstevníky ke zvyšování informovanosti této cílové skupiny. Tyto aktivity kromě nesporných pozitivních stránek mají ale i své slabiny. Skácelová (in Kalina, 2003) např. uvádí, že výběr dětí mnohdy prováděl učitel dle „svých“ kritérií a stát se peerem znamenalo mezi dětmi prestižní záležitost.
2.10.3 Partnerské vztahy
V období adolescence se začínají probouzet i sexuální pudy a mladí lidé si začínají hledat partnery. Při tom také mohou prožívat různé frustrace. Před svým vysněným protějškem se snaží ukázat v dobrém světle, snaží se zaujmout, ne vždy se jim ale daří překonávat zábrany, stud ochromuje jejich snažení. Následně zjišťují, že po užití drogy jsou uvolněnější a spontánnější. Alkohol odbourává jejich zábrany, kouření cigarety umožňuje přejít trapné minuty ticha a rituály s ním spojené pomáhají najít společné témata, přibližují mladé k sobě navzájem. Dívky dospívají dříve než chlapci, resp. dříve se u nich objevuje puberta, a tak není divu, že se často orientují na starší partnery, kteří již mívají větší zkušenosti s užíváním různých druhů drog, a tak mají tyto dívky k těmto drogám přístup dříve než jejich chlapečtí (mužští) vrstevníci. Ellgring & Vollmer (in Bühringer & Platt, 1992) dochází ve své studii ke
40
zjištění, že “the women began consuming illegal drugs regularly 2 years earlier than the men, and thus their average age at admission is 2,5 years younger.“ Snad by to mohlo znít jako klišé, ale brát drogy může vypadat „cool“ a tak i někteří mladí chlapci využívají této možnosti, jak si zlepšit své image a sebevědomí. Významným faktorem, který ovlivňuje pravděpodobnost, že klient po léčbě bude abstinovat je sociální prostředí, do kterého se navrací. Pokud je jeho partner či partnerka též aktivním a nebo i bývalým uživatelem či uživatelkou, je třeba tuto situaci specificky řešit. Psycholožka Tibenská uvádí, že pokud se závislý z léčby vrací zpět k partnerovi, který drogy bere nebo bral, je šance, že vydrží abstinovat, minimální. Partner ho v případě bažení nebude schopen podpořit, spíše ještě posílí jeho chutě.
Vincent:
„...ve svých 14 letech jsem začal kouřit marihuanu, až do 17 let, kdy
jsem poznal svou první největší lásku a s ňou jsem poznal pervitin, kterej sem si s ní dal a ještě s její ségrou a jejím přítelem... ... ono to zní blbě, ale braní drog, to já beru jako svůj životní styl. Drogy, hudba, holky. Když jsem měl fet, tak jsem měl i ženský. Ony nechtěly mě, ale za to, že já jsem jim ten fet sehnal, tak jsem je měl, daly mi, co jsem chtěl.“
„...hýčkal mě, až jsme se spolu vyspali a začali spolu chodit. Já jsem
Adéla:
věděla, že on je na drogách a já mu strašně chtěla pomoct. Tak to jako zkusím, jaký to je, abych věděla jak na něj. Tak jsem mu řekla, že si dáme spolu, já že to zaplatím, on že jo....dali jsem si pořádnou čáru, zasouložili jsme si na tom a mě to začalo bavit. Druhej den znova a hned nitrožilně...“
2.11. Prevence závislostí
Je výhodnější drogovým problémům předcházet, než potom tyto problémy řešit v již rozvinutém stádiu a nést jejich negativní konsekvence. Práci na poli drogové prevence rozdělujeme do tří skupin: 1. Primární prevence – je zaměřena především na mladé lidi ještě před jejich budoucím kontaktem s návykovými látkami a jejich užíváním. Cílem je působit preventivně tzn. nabídnout základní informace a připravit je tak na budoucí situace, kdy přijdou do styku s drogami. 41
2. sekundární prevence – je zaměřena již na rizikové skupiny či jedince potenciálně více ohrožené vznikem závislosti, především však na děti a mladistvé. Cílem je snížit a kontrolovat nebezpečí, které může negativně ovlivňovat jejich budoucí zdravý vývoj. Sekundární prevence se zabývá lidmi, u kterých již dochází ke konzumu návykových látek, který je ohodnocen jako rizikový. 3. terciární prevence – je zaměřena na jedince, kteří již návykové látky užívají a v důsledku jejich abúsu se dostali do problémových situací. Snahou je předejít dalším a třeba irevizibilním poškozením, popř. zamezit případným recidivám u abstinujících. S terciární prevencí souvisí pojem harm reduction. Má se jím na mysli redukce poškození vznikajícího užíváním drog a s ním souvisejícím životním stylem. „One widely-cited conception of harm reduction distinguishes harm at different levels - individual, community and societal - and of different types - health, social and economic“ (Newcombe, 1992 in Hunt, 2003) Někdy se může zdát, že společnost činností prováděnou v rámci této intervence umožňuje a podporuje toxikomana v jeho aktivitách. Proč bychom měli např. dávat toxikomanovi čisté injekční stříkačky a ulehčovat mu tak život a přímo ho k užívání ponoukat? Odpověď je nasnadě. Tím, že se společnost pokusí ochránit zdraví jednotlivce, chrání zdraví celé populace. Bylo by čirou iluzí se domnívat, že pokud by injekční uživatelé drog neměli k dispozici čistou stříkačku, že by si potom svou drogu aplikovali jinak, nebo neužili vůbec. Cílové skupiny intervence můžeme seřadit do těchto kategorií: obecná populace; rizikoví jednotlivci; experimentátoři; příležitostní a rekreační uživatelé; pravidelní uživatelé; problémoví uživatelé; závislí.
42
3.
Léčba závislostí
3.1.
Definice zdraví
Jestliže uvažujeme o drogové závislosti jako o nemoci, je třeba si vyjasnit i termín zdraví. Dle WHO je zdraví stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody, ne pouze nepřítomnost nemoci nebo vady. Beckert kromě zdůraznění subjektivní (pocitu spokojenosti) a objektivní dimense (odchylka od normy) klade důraz na kompetenci překonávání překážek, tedy adaptační aspekt. Berger (in Hendl, 1999) nabízí tuto definici: „Zdraví označuje proces přizpůsobení. Není výsledkem instinktivního chování, nýbrž autonomních – i když kulturně formovaných – reakcí na sociálně vytvořenou realitu. Označuje schopnost vhodně reagovat na měnící se prostředí, dokázat růst a stárnout, v případě nemoci se také uzdravit, ale i trpět a smírně očekávat příchod smrti. Vedle toho zahrnuje zdraví také budoucnost, proto k němu patří úzkost a vnitřní síla s ní žít.” Taktéž Opper (in Hendl, 1999) ve své definici zdůrazňuje procesuální aspekty. „Zdraví se chápe jako proces a vytváří se v aktuálních společenských a osobnostních dimenzích. K popisu zdraví jsou důležité tělesné, psychické a sociální aspekty. Zdraví a nemoc jsou extrémní póly mnohorozměrného psychického, sociálního a tělesného kontinua, na kterém se jedinec v daném okamžiku nachází v určitém bodě. Tento aktuální stav je výsledkem dynamické rovnováhy mezi jedincem s jeho ochrannými faktory a požadavky jeho socio-ekologického okolí.” Při léčbě a sociální rehabilitaci drogově závislých sledujeme tři cílové oblasti: 1) snížení závislosti 2) snížení nemocnosti a úmrtnosti způsobené nebo spojené s užíváním drog 3) podpora rozvoje tělesného, duševního a sociálního potenciálu klientů a dosažení plné sociální integrace. (Kalina, 2003)
43
3.2.
Zdraví jako motiv změny
Jedním z motivů závislého pro abstinenci, tedy pro změnu chování, je obava z možných fatálních důsledků na jeho zdraví. Lidé obecně přistoupí k zdravotněprotektivnímu chování, „pokud se obávají vážného onemocnění a počítají právě s jeho možností v jejich případě (vulnerabilty). Vážnost onemocnění a vlastní zranitelnost vytvářejí v interakci subjektivní pocit ohrožení. V kontrastu s tímto stavem existuje tzv. stav ‚optimistického chybného závěru’, kdy osoba nemá vědomí vlastní zranitelnosti.“ (Hendl, 1999) Závislý člověk (a nejen ten) si může riskantnost svého chování uvědomovat, ale místo snahy o změnu chování může použít i neadaptivních obranných mechanismů např. racionalizaci nebo vytěsnění. MUDr. Benešová se vyjádřila spíše skepticky k významnosti a síle motivu ochrany vlastního zdraví u závislých uživatelů drog. Jejich laxní postoj komplikuje i případné léčení žloutenek, kdy pojišťovny nerady hradí drahou léčbu interferony, když je zde vysoké riziko, že závislý jedinec nebude ochoten a schopen dodržovat pravidla léčby. „Odhadem se během svého života nakazí více než 2 miliardy osob virem hepatitidy B (HBV) a v současnosti je chronicky infikováno 350 - 400 milionů lidí ... v České republice v roce 2001 byla chronická infekce virem hepatitidy B prokázána u 0,56 % našich občanů. Anamnestické protilátky anti-HBc byly v roce 2001 nalezeny u 5,59 % občanů České republiky ... Rovněž virová hepatitida C představuje velmi závažný globální zdravotnický problém. Odhady hovoří asi o 3 % chronicky infikovaných osob v celosvětovém měřítku ... nově zjištěných chronických hepatitid C v České republice rok od roku narůstá – v roce 2002 bylo hlášeno 858 nově poznaných akutních i chronických onemocnění ... u nás prevalence infekce HCV velmi nízká, jen 0,2 %.“ (Husa, 2004) Hendl (1999) vysvětluje změny chování ve směru zdravotně-protektivním za pomoci modelu Prochasky a DiClementeho, jejíchž 6 stupňů modelu bylo validizováno několika empirickými studiemi. Popisují, jak jedinec mění své chování a to obvykle v několika pokusech.
44
Obrázek 7: Model změny chování podle Prochaska a DiClemente
zdroj: Hendl, 1999
Hendl dále vytváří vlastní sociálně-kognitivní model kinesioprotektivního chování, který ale můžeme aplikovat i na obecnější úrovni. Závislý jedinec, který se snaží o abstinenci, je postaven před otázku, co dělat ze svým nově vzniklým volným časem, který dříve trávil pod vlivem drogy. Hledání nových zdrojů zábavy – alternativních činností – můžeme vnímat i jako protektivní chování před možnou recidivou, a tedy i následným ohrožováním zdraví. Naučit se novému chování, novým dovednostem, není snadné ani u člověka bez jiných obtíží. Pro abstinujícího závislého jedince je to o to problematičtější, že jeho motivační systém byl částečně narušen abúzem drog, které mu umožňovaly dosáhnout žádaného uspokojení bez námahy a bezprostředně. Další problematickou stránkou vytváření nových aktivit u závislého jedince je jeho snížená schopnost pociťovat uspokojení. Užívání některých drog (mezi něž patří i amfetaminy) působí změny na mozkovém substrátu, které se na psychické úrovni projevují mimo jiné právě sníženou schopností pociťovat uspokojení a pohybovat se v pozitivním emočním naladění. Pokud jedinec učící se novému chování nedostane v odpovídající době zpětnou vazbu ve formě libých, příjemných pocitů z vlastní činnosti, nebo jejích výsledků, vede to následně ke snížení motivace pokračovat v jednání a k jeho následnému opuštění. Příkladem kinesioprotektivního chování nám může být rekreační běhaní tzv. jogging.
45
Pokud znenadání začneme běhat, nebývá tato činnost nijak příjemná. Ozývají se různé partije těla, které nás upozorňují, že nejsou zcela v pořádku, chybí nám plicní kapacita pro výměnu vzduchu, dostavuje se rychle svalová únava. Po doběhnutí jsme spíše než cokoliv jiného hodně vyčerpáni. Po určité době se ale zlepšuje naše tělesná kondice, běhání samo o sobě pro nás již není pouhým utrpením a po doběhnutí jsme nejen příjemně unaveni, ale i uvolněni a psychicky odreagování a zrekreovaní. Nehledě na to, že tělesná námaha sama o sobě stimuluje vylučování tzv. endogenních opioidů endorfinů a enkefalinů, které se váží na opiátové receptory, a tak způsobují pozitivní emoce, pociťují lidé při běhání uspokojení ze samotné prováděné činnosti, z pocitu, že dokáží tak pěkně koordinovat a ovládat své tělo a třeba zažívají i estetické uspokojení z pobytu v přírodě. Výsledkem jejich snažení je zvýšení jejich kompetence. Jsou schopni uběhnout více a rychleji a také se to jistě pozitivně projeví na jejich tělesné konstituci. Výzkumy, které se zabývaly vztahem člověka ke svému tělu, dospěly k zjištění, že lidé provozující nějaký druh cvičení jsou se svým tělem více spokojeni, než lidé, kteří necvičí vůbec. Jiným příkladem pro učení se novým činnostem, který se již netýká tělesného cvičení, nám může být kreslení nebo malování. Jedinec se rozhodne pro tento koníček a po nějaké době se vypracuje na určitou úroveň, která mu umožní dosáhnout požadovaných výsledků. Malování samo o sobě se mu stane potěšením, a když ne, tak jistě bude mít dobrý pocit z výsledku své činnosti – z namalovaného obrazu. Abstinující závislý se nachází v nezáviděníhodné situaci. Svou drogovou kariérou si poznamenal mozek a ten mu již neumožňuje zažívat za běžných okolností ve stejné míře uspokojení jako dříve. Kromě toho může srovnávat činnost v současné době s činnostmi, které prováděl ve stavu intoxikace, a které mu dříve dokázaly nabídnout mnohem větší uspokojení. Je takříkajíc odkázán na čistě rozumové poznání, že mu je tato činnost prospěšná, a že ho snad časem bude i uspokojovat. Čistě kognitivní motiv by potom dostal i emocionální rozměr.
46
Obrázek 8: Sociálně-kognitivní model kinesioprotektivního chování
zdroj: Hendl, 1999
3.3.
Motivační trénink
Jednou ze základních lidských dimenzí je motivace, kterou definujeme jako „proces usměrňování, udržování a energetizace chování, proces zvýšení nebo poklesu aktivity jedince. Vlivem drog se tato základní osobnostní dimenze zásadně mění, jednak výsledným poklesem zájmu o cokoliv jiného než záležitosti týkající se drog a jednak ztrátou energie, kterou jedinec potřebuje k růstu a prosperitě.“ (Dobiášová & Broža in Kalina, 2003) Motivační trénink můžeme úžeji vnímat jako metodu strukturovaného předléčebného a léčebného poradenství, šířeji potom jako formu intervence, která vede u klientů ke změnám prožívání, myšlení a chování. Zaměřuje se nejen na klienty samotné, ale i jejich rodiny. Motivační trénink, tak jak ho popisuje Procházka a DiClemente, lze používat v průběhu celé historie závislého.
47
Důležitou roli hrají především v období časných stádii léčebného procesu a při doléčování. Nedílnou součástí intervence jsou i motivační rozhovory s klienty v různých fázích jejich užívání či léčby.
3.4.
Model změny chování podle Millera a Rollnicka
Miller a Rollnick vycházejí z „cyklického modelu změny“ dle Prochasky a DiClementeho, který rozlišuje v procesu změny 6 fází (viz. obr. xx). „...klient postupně prochází jednotlivými fázemi, ale opakovaně se může vrátit na počátek procesu – takže jde o cyklus, který se může několikrát opakovat, než pacient svůj problém úspěšně vyřeší.“ (Možný, 2006)
Možný (2006) nabízí i bližší charakteristiky jednotlivých fází změny : 1.
Prekontemplace – je fází, kdy si klient žádné problémy ještě neuvědomuje,
anebo nepřipouští. Může sice pociťovat vágní nespokojenost se svou současnou situací a způsobem fungování, ale motivace ke změně momentálního chování je minimální. O to více jako problematickou mohou situaci závislého percipovat lidé v jeho okolí - rodiče, partneři, přátelé, spolupracovníci. Tuto fázi lze charakterizovat též větou, že jako poslední se dozví o své závislosti sám uživatel. Jelikož klient nemá žádný náhled na své onemocnění, je velice těžké přesvědčit ho, aby sám změnil své chování nebo aby vyhledal pomoc. V případě, že klient již vejde v kontakt s terapeutem, je vhodné, aby s ním byla probrána jeho životní situace, poukázáno na události, které signalizují jeho možný problém. Cílem je vzbudit v něm pochybnosti a převést klienta do další fáze procesu měny. 2.
Kontemplace (zvažování) – je fází, kdy si je klient již vědom určitého
problému a uvažuje, zda má něco podniknout ve směru změny. Jeho postoj je charakteristický svou ambivalencí. Přestože vnímá současný stav v určitých ohledech jako nevyhovující, není rozhodnut zcela změnit své chování, protože mu užívání drog přináší i spousty pozitivních zážitků, kterých se nechce vzdát. Motivace v této fázi kolísá a úkolem terapeuta je její posilování. Možný zmiňuje jednu z častých chyb terapeuta, který se snaží ambivalenci odstranit a přesvědčit klienta, že je změna v jeho zájmu. „Problém spočívá v tom, že se v takovém případě uplatní tzv. princip psychické reaktance – totiž že když terapeut argumentuje ve prospěch stávajícího stavu – a tím se terapeut s klientem dostávají do nežádoucího sporu a klient do odporu vůči terapii.“ 48
3.
Rozhodnutí (příprava) – v této fázi je již klientova motivace abstinovat vysoká
a klient přichází za terapeutem se zakázkou navrhnutí účinné strategie, jak tohoto cíle dosáhnout. Spolu s terapeutem stanoví cíle a zvolí postupy jak jich dosáhnout. Např. si dají předsevzetí, že urovnají napjaté rodinné vztahy a požádají příbuzné o podporu ve snaze abstinovat. 4.
Akce – klient opustil fázi plánování a systematicky pracuje na svých cílech.
Počáteční entuziasmus ale velice rychle ztrácí na své intenzitě a setkávání se s neúspěchem snižuje motivaci klienta. Terapeut se snaží minimalizovat možnost neúspěchu, případně jeho dopady na další snahu klienta. Poskytuje klientovi zpětnou vazbu a informace, podporuje a oceňuje úspěchy. 5.
Udržování – klient již změnil způsob svého chování a nyní pracuje na jeho
udržení a posílení. Práce terapeuta spočívá v poskytování podpory a pomoci v krizových okamžicích. Důležitým faktorem udržení abstinence je vypracovaný plán prevence relapsu ještě z období před ukončením terapie, který připraví klienta na budoucí rizikové situace, naučí ho je rozpoznávat, vyhýbat se jim a překonávat je. Klientova motivace již poklesla a dostavují se ataky bažení. Klient léčebny v rozhovoru se mnou zmínil zajímavý fenomén, který je zřejmě i určitým obecně platným adaptačním mechanismem člověka. Dle jeho zkušeností si toxikoman pamatuje spíše na ty pěkné zážitky spojené s užíváním drog, než ty nepříjemné, i když mohou být co do intenzity srovnatelné. Špatné zážitky časem vyprchají a v šedi života v abstinenci se jako vrcholy modravých hor rýsují vzpomínky na zážitky spojené s intoxikací. I když jsou i negativní vzpomínky stále v paměti, ztrácí svůj emoční náboj, a v důsledku toho přestávají působit jako motivy pro abstinenci. Domnívám se, že tento mechanismus zapomínání má jisté opodstatnění v běžném životě. Lze si představit, že by člověk znovu a znovu upadal do stavu deprese pod tíhou minulých zážitků, které by ho tlačily k zemi, a tím ho brzdily v plnění jeho běžných denních povinností. Udržení změny patří do programů následné péče a prevence relapsu. 6.
Relaps – v některých případech se podaří klientům trvalá abstinence, ale častěji
dojde v průběhu času k jednotlivým lapsům (uklouznutím) či dokonce celkovému relapsu. Úkolem terapeuta je zvrátit, či pokusit se alespoň zbrzdit vývoj událostí a přivést klienta zpět na začátek procesu do stadia kontemplace, rozhodnutí a následně akce. Je lépe popisovat tento vývoj jako spirálovitý, než jako cyklický neboli kruhový. Klient má již za sebou nové zkušenosti, na kterých může stavět a jeho výchozí pozice není zcela stejná jako poprvé. 49
3.5.
Rozlišení léčebných programů
Kalina nám nabízí rozlišné léčebných programů dle následujících aspektů: 1. základní typ léčby:a) ambulantní: klasický intenzivní b) lůžkový:
ústavní péče v nemocnicích a léčebnách rezidenční v terapeutických komunitách rezidenční chráněné bydlení
2. délka pobytu:
a) krátkodobá b) střednědobá c) dlouhodobá
4. přístup k léčbě:
a) odborná léčba b) svépomocné skupiny
5. léčebná filosofie: a) snaha o abstinenci/ udržovací léčba, Harm Reduction (např. substituce) b) klinická léčba/ terapeutická komunita c) léčba s farmakoterapií/ bez medikace 6. metody terapie
a) skupinová terapie/ individuální b)druhy psychoterapie: kognitivně behaviorální, psychodynamická atd.
3.6.
Nejběžnější formy léčebných programů
V České republice můžeme najít nabídku všech hlavních forem léčby, které známe ze zahraničí. Jejich nejběžnější formy více jsou přiblíženy v následujícím textu, který je zpracován především na podkladě Kalinova příspěvku „Léčba drogově závislých“ ve sborníku „Drogy ze všech stran II“ (2000).
3.6.1. Ambulantní léčba
Pro ambulantní léčbu jsou vhodní klienti spíše s lehčím stupněm závislosti, s minimem somatických a psychických komplikací, se stabilní sociální podporou a vysokou motivací. Detoxifikace se provádí buď ambulantně, anebo v případě potřeby (zvýšená 50
intenzita odvykacích příznaků) je možné doporučit ústavní detoxifikaci. Nejčastější formou intervence v ambulantní léčbě je farmakoterapie, individuální terapie (s četností dle potřeby 1x-5x týdně ) a skupinová terapie (obvykle 1x týdně). Za efektivní ambulantní program se pokládají 3 kontakty klienta s léčebným zařízením během týdne (např. jedna skupina a dva individuální rozhovory) po dobu 6 měsíců. V individuálních i skupinových kontaktech je důležité uplatnit i zdravotní edukaci a zabývat se prevencí relapsu. Abstinence se monitoruje testováním přítomnosti drog v moči. Práce s rodinou klienta (rodinná intervence, rodinná terapie, skupiny s rodinnými příslušníky) a sociální práce jsou v ambulantní léčbě přínosné až nezbytné stejně jako v dalších formách léčby. Většina nabídek komplexní ambulantní léčby se věnuje alkoholovým závislostem a se závislými na ilegálních drogách systematicky nepracuje. Ambulantní léčba prováděná za určitých podmínek má nezpochybnitelné postavení v paletě nabídky pomoci drogově závislým a její efektivita je plně srovnatelná s léčbou ústavní. V letech 1983 až 1987 se v bývalé SRN prováděla pilotní studie efektivity ambulantní léčby drogově závislých pacientů. Spies, Böhmer a Bühringer (Bühringer & Platt, 1992) v diskuzi svého příspěvku uvádějí, „we can state that outpatient treatment for drug addicts is possible and may not have worse outcomes than residential treatment ... The clients treated in the program did not differ from those in the residential facilities with respect to the severity and duration of addiction, but there where more women and more socially integrated clients than in the residential treatment. Outpatient treatment allows these clients to stay in their social relationships – an important advantage over residential treatment.“
51
Obrázek 9: Srovnání úspěšnosti rezidenční a ambulantní léčby
zdroj: Bühringer & Platt, 1992
3.6.2. Intenzivní ambulantní léčba, denní stacionáře
Za intenzivní ambulantní léčbu se pokládá strukturovaný program v rozsahu 20 a více hodin týdně. Nejznámější formou jsou denní stacionáře též nazývané jako denní sanatoria či centra, v nichž má strukturovaný program obvykle rozsah 40 hodin týdně (8 hodin každý pracovní den) a trvá 3-4 měsíce. Strukturovaný program má v tomto kontextu tyto charakteristiky: je definované žádoucí a nežádoucí chování klientů a systém sankcí; je dán přesný časový rozvrh; probíhají různé terapeutické, sportovní, klubové a jiné aktivity a má výše zmíněný časový rozvrh a rozsah. Nezbytně důležitou funkci má monitorování abstinence. Léčba je určena pro 10-15 klientů se středně těžkým a komplikovanějším stupněm závislosti. Velké nároky, jak na klienty, tak i personál, jsou kladeny z toho důvodu, že klient během léčebného procesu i nadále zůstává v kontaktu s původním prostředím. Důležitým aspektem léčby je tedy monitorování času, který klient tráví mimo denní stacionář, intenzivní individuální práce s klientem a jsou také vypracovány postupy krizové intervence a strategie prevence relapsu. Pro účinnost denní léčby jsou zcela nepostradatelné. Kalina (2000) uvádí, že se „náročnost denní léčby pak vyplácí, protože klient se už během léčby učí strukturovat volný čas tak, aby se vyhnul rizikovým situacím, učí se tyto rizikové
52
situace předem rozpoznávat a využívat přiměřených strategií, jak je zvládnout, nebo jak se jim vyhnout. Vyhlídky na dosažení léčebného účinku se tím zlepšují. Klienti s dlouhodobou a těžkou drogovou kariérou, značně nezralí, nemotivovaní, či výrazně problémoví z hlediska psychopatologického a psychosociálního, se obvykle v denní léčbě neudrží a neobejdou se bez léčby ústavní.“ Denní programy mohou u klientů se závažnějšími potížemi doplňovat rozsah léčebné intervence a předcházet či následovat krátkodobou či střednědobou ústavní léčbu. Při svém pobytu v Lipsku jsem navštívil nízkoprahové zařízení pro drogově závislé, které kromě jiného nabízelo možnost nouzového přespávání pro závislé osoby. Zde platila např. pravidla, že uživatel musí do určité hodiny vstát a opustit ložnici, nesměl si svou skříň nijak zdobit a především neměl nikdy jistotu, že postel pro něj bude volná i příští den. Součástí budovy bylo ale i oddělení, kde přespávali toxikomani, kteří se připravovali na ústavní či jinou léčbu a za pomoci personálu se pokoušeli o abstinenci. Tito jedinci již měli k dispozici svoji „stálou“ postel a platila pro ně odlišná pravidla. Nebylo původním záměrem tyto různé typy zařízení spojit dohromady, spíše k tomu došlo v důsledku ekonomické situace. Jednou z nevýhod byla skutečnost, že se tito odhodlaní toxikomani každé ráno potkávali se svými kolegy, kteří vyráželi do ulic shánět si svou denní dávku.
3.6.3. Ústavní detoxifikace
V odborné literatuře se setkáváme s pojmy detoxikace a detoxifikace. Detoxikaci lze jednoduše popsat jako léčbu intoxikace a detoxifikací rozumíme léčbu odvykacího stavu. Smyslem detoxikace je zbavit organismus návykové látky, což se děje buď bez použití léků nebo za farmakologické podpory zaměřené na překonání odvykacích příznaků (v takovém případě již také hovoříme o detoxifikaci nebo medikované detoxikaci). Farmakologická léčba akutní intoxikace tedy není nutná vždy, ale jindy je vhodné podání protijedu (antidota), např. u otravy benzodiazepiny nebo opiáty. Též lze podávat podpůrnou medikaci, která zmírňuje některé symptomy intoxikace (např. při zrychlení tepové frekvence u otravy amfetaminem). Důvodem pro detoxikaci může být klientovo ohrožovaní okolí nebo jeho nebezpečnost sama sobě, např. z důvodu toxické psychózy. Klienta je třeba detoxikovat po těžkém úrazu, při infekčním onemocnění nebo za jiných okolností vyžadujících abstinenci od návykové látky, např. v případě uvěznění nebo u závislých cizinců před návratem do jejich
53
země. Dalším důvodem detoxikace i detoxifikace je snaha připravit klienta na další léčbu. Detoxikace a detoxifikace jsou výrazně biologicky, medicínsky orientované. Detoxifikace je léčebnou metodou, jejímž smyslem je zastavit užívání drogy u závislé osoby, a při níž jsou minimalizovány symptomy odvykacího syndromu a riziko poškození. Základní myšlenkou ústavní detoxifikace je podpora klienta v okamžiku, kdy se snaží přerušit konzumování drog a vydat se na cestu léčení. Ústavní detoxifikace umožňuje překonání odvykacího syndromu v podpůrné a motivující psychoterapeutické atmosféře a zároveň izoluje klienta od drogového prostředí. Symptomy odvykacího syndromu jsou mírněny za pomoci farmak. Cílem detoxikace a detoxifikace je tedy odstranění akutního účinku drog, zabránění vzniku, či zvládnutí abstinenčního syndromu, stabilizace psychického (afektivní stabilizace, racionalizace prožitých událostí) a somatického stavu, navození motivačně přístupného klimatu komunikace a nabídka dalšího postupu. Neméně důležitá je sociální intervence aktuálních sociálních problémů či rodinných krizí. „V ČR v současné době provádí ústavní detoxifikaci 10 detoxifikačních jednotek, z toho 4 v Praze. Tento počet je nedostatečný a klient nezřídka musí na detoxifikaci čekat. Během pobytu na detoxifikační jednotce se rovněž méně často či v menší intenzitě využívá možností psychoterapeutické práce s klientem v této významné situaci, která může být zlomem v jeho drogové kariéře. Obvykle se počítá s tím, že klient vstupující do detoxifikace je již dostatečně motivován k pokračování v léčbě a zanedbává se příležitost tuto motivaci získat a posílit.“ (Kalina, 2000) U klientů s nižším stupněm odvykacího syndromu lze pochopitelně provádět detoxifikaci i ambulantně za předpokladu dostatečného kontaktu s klientem a případně s využitím cílené farmakoterapie. Detoxifikace uskutečňovaná v domácí péči v sobě rovněž zahrnuje návštěvy lékařského personálu a informační a neformální podporu pro rodinu a/nebo přátele. „Při detoxikaci po abúzu opioidů lze využít substituce deriváty morfinu (buprenorfin, metadon), nutná je somatická stabilizace spasmolytiky, nutrice náhradními roztoky a celková roborace. Při zvládání detoxikace po amfetaminu je nejvýraznější zvládnutí paranoidních či bludných stavů, což je možno spektrem psychofarmak, nejčastěji pak atypickými neuroleptiky (risperidon, quetiapin, olanzapin). Detoxikace při intoxikaci kanabinoidy, těkavými rozpouštědly a halucinogeny je symptomatická a vede k potlačení psychických projevů, nejčastěji opět pomocí atypických neuroleptik.“ (Chvíla, 2002) Zajímavou informací pro mne byla výpověď klienta léčebny závislostí, který mi svěřil, že detoxifikační programy jsou závislými klienty někdy zneužívané. V případě nedostatku 54
jejich drogy na trhu se závislý na opiátech údajně dobrovolně uchýlí na detoxifikační zařízení, kde mu v prvních dnech podávají buprenorfin (Temgesic, Subutex) a po ukončení medikace detoxifikační zařízení ihned opouští a okamžitě se „přestěhuje“ do dalšího detoxifikačního zařízení v jiném městě. To je umožněno tím, že jednotlivá léčebná zařízení spolu nedostatečně komunikují.
3.6.4. Krátkodobá a střednědobá ústavní léčba
O krátkodobé ústavní léčbě hovoříme pokud její délka pohybuje přibližně mezi 4 a 9 týdny a trvání střednědobé začíná přibližně na 13 týdnech a počítá se až do 6 měsíců. Některá zařízení nabízí obě formy léčení a pacient může volit mezi svou celkovou délkou pobytu, přičemž bývá snahou personálu motivovat pacienta, aby se udržel v léčbě déle, pokud se domnívají, že krátkodobá intervence by nemusela být dostačující. Léčba se provádí na specializovaných lůžkových odděleních nemocnic a psychiatrických léčeben a jedná se o strukturované programy podobné těm z terapeutických komunit. Jejich náplní je skupinová a individuální terapie, rehabilitační, edukační a volnočasové aktivity, práce s rodinou a sociální práce, ergoterapie apod. Léčebna návykových onemocnění v Černovicích klade např. důraz i na sportovní aktivity. Pacienti běhají, skáčou z místa a provádí jiná cvičení, která se jim i měří, aby měli možnost srovnání, jakých výkonů dosahovali na začátku a v průběhu léčby. Cílem je ukázat zlepšení tělesného stavu, celkové kondice. Vnější motivací pro dodržování léčebného režimu a skutečného zapojení klienta do léčebného procesu je často bodovací systém. Pacienti dostávají např. červené (kladné) body za žádoucí chování, černé (záporné) za chování, které je v rozporu s principy léčby. Někdy je léčba naplánována do více fází, kdy každá fáze má své charakteristiky a pacient musí pro postup do další fáze podat určitý specifický výkon, např. naučit se z dostupné literatury téma týkající se závislosti. Ústavní léčba se navrhuje v případech, kdy existují závažné překážky pro léčbu ambulantní. V ČR je ovšem zvykem paušálně indikovat u drogově závislých ústavní léčbu ve většině případů, v důsledku toho mohou být ústavní zařízení přetížena a na léčbu se potom musí čekat. Příčinu přetížení ústavních zařízení můžeme hledat ale i v systému financování. Zdravotní pojišťovny vyplácí léčebnám prostředky na základě počtu umístěných pacientů, a tudíž vedení léčeben může mít tendenci přijímat i pacienty, které by za normálních okolností nejspíše odmítly. Důvodem pro co možná nejrychlejší provedení přijímacího procesu u
55
klientů, kteří hodlají nastoupit léčbu, je zvýšení četnosti uskutečněných nástupů do léčby. To má také pozitivní vliv na prevenci předčasných přerušení léčby.
3.6.5. Rezidenční léčba v terapeutických komunitách
Kalina (2000) uvádí dva významy pojmu terapeutická komunita (léčebné společenství): 1.
Terapeutická komunita jako metoda – používaná se v léčbě psychických
poruch i pro výcvik budoucích odborníků. Jedná se „o způsob organizace účinných psychosociálních faktorů působících na růst a zrání člověka. Podstatou je trvalé prolínání a konfrontace mezi rozměrem každodenního života, rozměrem “terapie” či “změny” a rozměrem kolektivního nevědomí a archetypů. Tyto rozměry vstupují do hry všude tam, kde se lidé často, delší dobu a intenzivně setkávají.“ (Kalina, 2000) 2.
Terapeutická komunita jako typ zařízení – v němž tato metoda je základem a
dominantním obsahem poskytované péče. Typická terapeutická komunita je většinou samostatné zařízení na venkově, na odlehlejším místě, mimo zdravotnické areály. Zařízení je dimenzováno obvykle pro 15 až 20 klientů. Takovým zařízením v ČR je například Terapeutická komunita Fides Bílá Voda, která je součástí psychiatrické léčebny a je nedaleko ní umístěna. Rezidenční léčbu rozlišujeme na střednědobou (6-8 měsíců) a dlouhodobou (1 rok a více). Opět se jedná o vysoce strukturované programy, ve kterých se používají různé formy terapie (skupinová psychoterapie, socioterapie, pracovní terapie). Snahou je maximální přiblížení reality všedního života, vybudování schopnosti přijímat zodpovědnost. Významnou součástí procesu je spoluúčast a spoluřízení každodenního provozu zařízení (provoz kuchyně, úklid, prádelny, údržba). Od klienta se očekává naprostá abstinence, otevřenost a upřímnost, absence intrakomunitních intimních vztahů, regulace agrese a rozhodnutí pro léčbu. Cílem je získání náhledu na sebe sama a vlastní životní situaci, přijetí sebe sama a okolí.
Miky:
„...během té léčby v té komunitě jsem přišel na hodně věcí, jak bych měl
fungovat v běžným životě. Já jsem to bral jako školu životem. Plnili se tam funkce jako šéf baráku, funkce pradlenky – 8 bubnů to byl rekord... ...naučil jsem se tyhle základní věci a během ty léčby jsem si přišel na to, že by bylo dobré ty drogy nebrat.
56
...já jsem taky první dva měsíce nevěděl, co to je ta psychoterapie, co to po mě chcou. Jak já se s tebou teďka bavím, tak já jsem nebyl vůbec schopný se lidem otvírat...“
Pobyt klienta se rozčleňuje obvykle do tří fází s různě odstupňovanými právy a povinnostmi. Přestup z jednotlivých fází stejně jako celkové ukončení terapeutického pobytu je doprovázeno rituály. Kalina (2000) udává, že se „posledních letech v odborně vedených terapeutických komunitách klade větší důraz i na souběžnou individuální terapii (aspoň podpůrnou a poradenskou) a na práci s rodinou klienta. Sociální práce je důležitá jednak pro úpravu často složitých problémů, které klient zanechal ve vnějším světě, jednak jako příprava pro návrat do něj.“ Rezidenční léčba je vhodná pro klienty s dlouhodobou a těžkou drogovou kariérou, kteří jsou značně nezralí, nemotivovaní, či z psychosociálního hlediska výrazně problémoví. Na druhou stranu je třeba zmínit, že pro některé klienty může být pobyt v komunitě velice obtížně snesitelný, neboť jsou nuceni otevírat své nitro ostatním členům a čelit skupinovému tlaku, což může některé méně stabilizované jedince přimět k tomu, aby komunitu opustili. Procesy sociálního učení pomáhají získat potřebné schopnosti a dovednosti k tomu, aby mohli vést znovu normální život v běžné společnosti. Kalina (2000) dále uvádí, že „v terapeutických komunitách se více zdůrazňuje aspekt sociálně-výchovný a sociálně-rehabilitační (resocializační) než aspekt zdravotnický, resp.psychiatrický. Klienti s vysokou mírou psychiatrických a somatických komplikací, vyžadujících trvalé lékařské vedení případu, nejsou proto pro léčbu v TK vhodní.“
Účinné faktory terapeutické komunity: 1. Bezpečné prostředí pro růst 2. Jednotná filosofie 3. Terapeutická struktura 4. Rovnováha mezi demokracií, terapií a autonomií 5. Sociální učení prostřednictvím sociální interakce 6. Učení prostřednictvím krizí 7. Terapeutický dopad všech aktivit na komunitu 8. Zodpovědnost rezidentů za jejich chování 9. Zvyšování sebehodnocení cestou vlastního přičinění 10. Zvnitřnění pozitivního žebříčku hodnot 11. Konfrontace 57
12. Pozitivní tlak vrstevníků 13. Učení porozumět sobě samému a vyjádřit emoce 14. Změna negativních postojů k životu v postoje pozitivní 15. Zlepšení vztahů s původní rodinou Zdroj: A.N.O., 1999, podle WHO, 1994 in Kalina 2000
3.7.
Léčebné kontinuum
Drogová závislost je dnes vnímána jako dlouhodobý a především nelineární (spirálovitý) proces, při kterém u značné části pacientů i po úspěšném ukončení léčby dojde k recidivám a relapsům, kdy v průběhu své drogové historie vyzkouší terapeutické programy různého typu, nebo se opakovaně léčí ve stejném zařízení. Existuje sice představa ideálního postupu, kde by měl klient schod po schodu stoupat na vyšší úroveň ve své úzdravě, od prostého zneužívání látky bez vlastního uvědomování si své závislosti a rizik s ní spojených, přes úroveň získání náhledu na své problémy např. v interakci s nízkoprahovými zařízeními, uvažování o léčbě, následné terapie, abstinenci v chráněných domovech, až k plnohodnotné (re-) socializaci. Zkušenost nás učí, že takto přímočarou historii má pouze část uživatelů, ostatní se vícekrát vrátí na předcházející úroveň. Vyjádřeno slovy Thomase Nergera, vedoucího projektu chráněného bydlení „Domicil“ v Lipsku, společnost se snaží vytvořit záchrannou síť institucí tak, aby nikdo z postižených nepropadl až dno, a aby se pokud možno jeho propad zastavil na co nejvyšším stupni a neměl pro další pokus o tolik ztíženou pozici, resp. měl by již vybudovaný určitý základ. Dle Kaliny (2003) lze léčebné kontinuum rozdělit v zásadě do tří složek: 1.
Poradenství před nástupem léčby posiluje účinnost především tím, že
podporuje motivaci klienta, urychluje vstup klienta do léčby, zlepšuje jeho zapojení do léčebného procesu a snižuje riziko předčasného odchodu. Jedna severoamerická studie (Tims a spol., 1997) zjišťuje, že takřka 100% klientů poradenských služeb tohoto typu nastupuje do léčby (téměř dvojnásobek než v kontrolní skupině) a mají dvounásobnou šanci se v léčbě udržet a asi o třetinu lepší výsledky po léčbě. 2.
Léčba si klade za cíl abstinenci, řešení zdravotních, osobních a sociálních
problémů a následnou reintegraci do běžného života, případně přechod k dalším pomocným institucím např. k zařízením typu chráněných bydlení a dílen, které podporují proces úzdravy a usnadňují adaptaci na život mimo léčebnu. 58
Léčbou se rozumí nejen dlouhodobé ústavní či rezidenční pobyty, ale i ambulantní či stacionární programy. Viz kapitola 3.6. 3.
Následná péče je pokládána za nezbytnou pro udržení léčebného efektu
zejména proto, že snižuje riziko relapsu (i možností pomoci při recidivě) a trvalého návratu k životu s drogou a usnadňuje sociální integraci.
3.8.
Matching
Klient nepřichází do léčebného zařízení pouze jako závislý na konkrétní látce, ale i s určitou životní historií, z určitého sociálního prostředí, s určitou osobností a potencionálními duševními poruchami. Vyvstává tedy otázka: Je konkrétní forma terapie vhodná pro všechny stejně, nebo je účinnější dle dostupných charakteristik klienta preferovat specifickou intervenci? Nešpor (in Kalina, 2003) uvádí příklad ženy (18 let), která „…přišla do léčebného zařízení k detoxifikaci … Ukázalo se, že závislost na heroinu se rozvinula poměrně nedávno a vyšetření neprokázalo jinou duševní poruchu. Zmíněná dívka bydlela u rodičů, její nevlastní otec byl závislý na alkoholu a v minulosti ji sexuálně zneužíval. Pokud by se brala v úvahu pouze diagnostická kategorie závislosti na návykových látkách, šlo by uvažovat pouze o nějaké formě intenzivní ambulantní léčby nebo o střednědobé ústavní léčbě. S ohledem na rodinou situaci ale terapeutický tým navrhl klientce dlouhodobou léčbu v terapeutické komunitě, což by ji mohlo pomoci se postupně odpoutat od vysoce problémové rodiny a chránilo ji před recidivou v důsledku nevyřešených rodinných problémů.“ Pro komplexní pohled na klienta, který v sobě zahrnuje nejen diagnostickou kategorii (závažnost drogového problému), a jemu přizpůsobení léčby používáme pojem matching. Americká vládní organizace NIAAA zpracovala studii, ve které zkoumala právě reakci klientů s různými charakteristikami (zaujetí alkoholem, pohlaví, kognitivní postižení, sociopatie, psychiatrické příznaky, hledání smyslu, podpora pití ze strany okolí, typ A nebo B) na tři formy léčby (technika posilování motivace, kognitivně behaviorální terapie a program založený na 12 krocích, který má své kořeny v organizaci Anonymní alkoholici.). Výsledky byly srovnatelné, statisticky signifikantní rozdíl existoval pouze u „metody 12 kroků“, kde byly zjištěny lepší výsledky u klientů bez známek psychopatie. Pro multidimenzionální diagnostiku používáme například dotazník Addicition Severiny Index. Jednotlivé aspekty, kterých si dotazník všímá, uvádím i s ohledem na vlastní
59
model. Níže uvedené kategorie mi sloužili jako základní schéma pro tvorbu jednotlivých proměnných, které tvoří strukturu modelu. 1.
Zdravotní stav – zejména hospitalizace pro tělesná onemocnění a úrazy během
života, chronické zdravotní problémy, současný zdravotní stav a zdravotní péče, zvláštní pozornost zasluhují hepatitidy, jimiž trpí stále větší část drogové klientely v ČR. 2.
Práce a zdroj obživy – zejména počet let školního vzdělání a nejvyšší dosažené
vzdělání, nejdelší období pravidelného zaměstnání, obvyklá forma pracovního zařazení, nezaměstnanost a konečně současné zdroje obživy (včetně nelegálních). 3.
Drogy a alkohol – sem patří samozřejmě historie užívání, typ a dávkování
návykové látky v současnosti, ale rovněž výskyt předávkování a delirií, předchozí léčby a jiné odborné intervence, v neposlední řadě období abstinence bez léčby (počítá se abstinence delší než jeden měsíc mimo uzavřené prostředí, např. léčebnu nebo věznici). 4.
Právní postavení – především obžaloby a odsouzení během života, obžaloby
v současné době a rovněž současné nezákonné aktivity. 5.
Rodinné a sociální vztahy – důležitá je zde stabilita a spokojenost s rodinným
stavem, s bydlením a trávením volného času, vážné vztahové problémy a konflikty s kýmkoliv v minulosti i v současnosti. 6.
Psychický stav – psychiatrické hospitalizace a léčení, příznaky v minulosti a
zejména v posledních 30 dnech, sebevražedné pokusy a myšlenky. (Kalina, 2003) Pro potřeby modelu je k uvedeným aspektům nutno přičíst ještě sedmou oblast, celkovou kulturně-historickou situaci.
3.9.
Předléčebné poradenství
Kalina (2000) uvádí k tématu předléčebného poradenství, že podporuje efektivitu následné terapie zlepšením přístupnosti léčení, vytvořením podmínek pro indikaci vhodného typu léčby, urychlením vstupu klienta do léčby, zvýšením schopnosti klienta se v léčbě udržet, zapojit se a prosperovat, urychluje vstup klienta do léčby a v neposlední řadě podporuje motivaci klienta. Poradenství má strukturovanou formu a probíhá individuální, ale i skupinovou formou s frekvencí několikrát týdně a celkovou dobou několik týdnů. Důležitou součástí poradenství je příprava závislého na roli klienta v léčbě, neboť tato role je spojena s určitým očekáváním. Kupříkladu se předpokládá, že klient je schopen vnímat a uznává své 60
problémy, které mu vznikají v souvislosti s užíváním drog, je schopen o nich hovořit, dokáže konfrontovat své postoje s jinými a akceptovat i odlišné názory, dodržuje základní řád apod. Důležitým faktorem v léčbě a následné prognóze budoucího vývoje je úroveň klientova náhledu na jeho situaci a problémy a motivace ji řešit. Nešpor (in Kalina, 2000 ) nám nabízí vývojová stádia klientovi motivace: 1. popírá, že má vůbec nějaké problémy (problémy mají ostatní) 2. připouští, že má nějaké problémy, ale popírá problémy s drogou 3. připouští, že má problémy s drogou, ale popírá, že potřebuje odbornou pomoc 4. připouští, že potřebuje odbornou pomoc, ale popírá, že potřebuje ten typ léčby či intervence, který mu nabízíme 5. smlouvá a uzavírá obchod 6. pasivně se podrobuje 7. vyvíjí aktivitu s žádostí o pomoc, pomoc přijímá se samozřejmostí a očekává ocenění za to, že ji přijímá nebo za banality - cítí se zraněn, nevytváří-li se kolem něj příhodné podmínky pro jeho úsilí (testování) 8. vyvíjí stále zralejší iniciativu při řešení problémů aktuálních i budoucích
3.10. Přístup k léčbě závislých
Jak se mění vnímání problematiky závislosti v důsledku přibývání zkušeností, nových informací a teoretických pojetí člověka, tak se v návaznosti revidují i některé přístupy k léčbě. Např. medicínský model vnímal závislost jako chronické onemocnění a jedinou možnou cestou nápravy byla trvalá abstinence. Případná recidiva byla posuzována jako globální selhání a byla indikací pro znovupřijetí do léčebného zařízení. Některé moderní přístupy nyní vnímají recidivu jako součást procesu úzdravy, jako událost, které je sice třeba předcházet, ale která má i své funkce a případné terapeutické využití. V případě recidivy (lapsu) se klient za pomoci svého sociálního okolí, svépomocných skupin či spolupráce s odborníkem snaží zabránit relapsu a z této zkušenosti se dále čerpá pro další život. Kalina (2003) srovnává tradiční a moderní léčbu závislostí, resp. jejich předpoklady a očekávání: Klientův ústřední problém je drogová závislost. Klient má dostatečnou vlastní motivaci užívání drog zanechat.
X Závislost vzniká v důsledku jiných poruch či potíží, nebo je pouze jedním z více problému klienta. X Snahou je získat závislého pro léčení co nejdříve. a nejrychleji a zamezit tak dalším někdy i irevizibilním
61
poškozením, zabrzdit popř. odvrátit vzniku dalších problémů. Představa, že závislý má nejdříve dosáhnout dna a pak je teprve připraven a dostatečně motivován pro léčení, je odmítána s poukazem na důsledky opožděné intervence. Dochází ke ztrátám a poškozením, které se hůře upravují nebo které jsou již neléčitelné. Pracuje se tedy i s klienty, u kterých neplatí nutně předpoklad motivace abstinovat. Práce s motivací klienta je součástí terapie. S tímto bodem souvisí i otázka, za jakých okolností je vhodné přijmout klienta na léčení. Klient léčebného zařízení mi sdělil svou obavu, kterou sdíleli údajně i jeho kolegové, že s přicházející zimou se budou do léčebny „stahovat“ i toxikomani a alkoholici, kteří ve skutečnosti ani neuvažují o ukončení užívání, pouze svým pobytem chtějí vyřešit svou nedobrou ekonomickou (bytovou) situaci, což může mít negativní vliv na klienty, kteří jsou skutečně motivováni abstinovat. Klient rovněž zmínil i potencionální vhodnost finančního příspěvku ze strany klienta, který by mohl zvýšit jeho léčebnou motivaci a úsilí a zvýšit tak efektivnost pobytu. Nasnadě je otázka, jak moc „nízkoprahová“ by měla některá zařízení být. Klient se přizpůsobí požadavkům léčby.
X Terapeuti se snaží o individualizovaný přístup, který by odpovídal klientovým potřebám a charakteristikám (motivační úrovni, osobnostním rysům, sociální situaci, další psychopatologii apod.), a který by umožňoval klientovi v léčbě vydržet.
Klient léčbu ukončí.
X Prevencí předčasného ukončení léčby se zvyšuje efektivita, neboť klienti předčasně ukončující léčbu mají daleko horší vyhlídky na život bez drog než ti, kteří v ní setrvají. Používají se metody zapojení klienta, kognitivně-behaviorální prevence předčasného ukončení, krizová intervence či zadržovací strategie.
62
Klient bude po návratu do společnosti
X Prevenci relapsu je věnována již péče během léčby,
abstinovat.
neboť relapsy jsou častým a závažným problémem nejen po výstupu z terapie, ale i během vlastní léčby. Systematicky se věnuje pozornost cravingu, okolnostem vyvolávajícím relaps a strategiím jak jim čelit. Zdravotní výchova zaměřená na harm reduction vede k tomu, že klienti kteří po ukončení léčby relapsují, volí méně rizikové způsoby užívání a praktikují méně rizikové sexuální chování.
3.11. Substituce
Pojem substituce je znám především z léčby opiátových závislostí a lze jej zařadit do kategorie „harm reduction“. Možnost substituce využívají mimo jiné klienti, kteří nejsou schopni nebo rozhodnuti pro trvalou abstinenci. Užívání substitučních látek, jakými jsou například buprenorfin či metadon, zvyšuje z vícero důvodů kvalitu života závislého jedince. Principem substituční léčby je nahrazení nelegální drogy méně rizikovou látkou, která je předepisována lékařem. V Německu byl nedávno dokončen víceletý výzkumný projekt, který srovnával substituční léčbu s možnou alternativou – předepisováním a kontrolovaném užívání čistého heroinu. V souvislosti s výsledky studie se rozhořela živá debata mezi zastánci a odpůrci kontrolovaného užívání heroinu. Srovnání není jednoduché, neboť je třeba přihlížet k mnoha různým aspektům. Odpůrci využívání heroinu pro terapeutické účely mimo jiné poukazují na možnost snížení motivace uživatelů pro trvalou abstinenci a také na vyšší finanční nákladnost tohoto programu. Klaus Hinze, vedoucí centra pro drogovou pomoc v Lipsku (Zentrum für Drogenhilfe), poukázal na důležitý etický aspekt. V případě, že by podávání heroinu při srovnání se substituční léčbou dosahovalo podobné nebo jen o málo vyšší efektivnosti za výrazně vyšších nákladů, pak by bylo nemorální přelévat finanční prostředky z jedné oblasti drogové práce do druhé. Toto jen zvýrazňuje nutnost vnímat a řešit problematiku drog celistvě a integrovaně. Méně prozkoumaná je možnost substituce u ne-opiátových závislostí. Hunt (2003) uvádí k substituci amfetaminových stimulancií následující: „Some countries, such as the UK, Sweden and Japan, have or have had substantial populations of amphetamine injectors (Klee
63
1997). Some pilot level research has been undertaken to investigate the feasibility and potential benefit of amphetamine prescribing (Klee et all 2001; Shearer et al 2001). A larger study of dexamphetamine prescribing, funded by its Department of Health is currently underway within the UK.“ White (2000) uvádí ve své zprávě z výzkumu substituční léčby: „Oral and intravenous users had remarkably similar outcomes, with intravenous users making more overall gains in treatment. Over half the injectors stopped injecting, and more than a third within 2 months of coming into treatment. Variables predicting a good outcome differed between oral and intravenous users; although for both groups being female was associated with a slower change in drug-use behaviours, but a longer period in treatment. Conclusions: Dexamphetamine prescribing appears to be reasonably safe, and is associated with improvements in drug-use. Randomized trials are warranted to determine the specific efficacy of the treatment.” Podobné informace přednesl na konferenci “Komunitní spolupráce v ČR” Russell Newcombe (2003), který referoval o efektivitě substituční léčby ve Velké Británii. „...studie potvrdila, že u uživatelů „speedu“, kterým byl předepisován dexamfetamin, došlo ke snížení riskantního drogového chování a relapsů.“ V ČR se substituční léčba u amfetaminových závislostí nepraktikuje, a z toho důvodu ji do svého modelu nezahrnuji.
3.12. Problémy klientů v léčbě
Klient přichází do zařízení s určitými problémy, které si více či méně uvědomuje, a v určitém emočním rozpoložení. Může doufat v úspěšnost léčby a mít představu života bez drog, ale zároveň o tom může pochybovat a propadat debaklovým pocitům. V průběhu samotné terapie se jeho pocity mění, globálnější emoční stavy jako je smutek, depresivní nálada a pocity viny ztrácí na intenzitě, a naopak se objevují nové diferencovanější problémy, jež terapeut pomáhá následně klientovi řešit. Jedná se o získávání sebedůvěry, schopnost plánovat a organizovat čas, schopnost sebeovládání, komunikace s okolím apod. Kalina (2003) uvádí nejčastější problémy v léčbě:
64
Tabulka 1: Nejčastější problémy klientů v léčbě
1. Problém související drogami a s léčbou - Craving - Pochybnosti o smyslu a schopnosti dosáhnout života bez drog - Malá schopnost vyhnout se drogám a rizikovým situacím - Pesimismus ve vztahu k léčbě - Dlouhodobá váhavost a nerozhodnost 2. Problémy sebepojetí - Nedostatek sebeúcty - Nízká sebedůvěra - Nízké vědomí totožnosti s vlastním tělem - Necitlivost k vlastním emocím -Potlačování negativních pocitů 3. Problémy související se vztahy - Nízká asertivita - Zranitelnost a urážlivost - Uzavřenost - Účelové jednání, manipulace - Povrchnost - Překotnost - Osamělost - Psychosexuální problémy 4. Problémy v sociálních schopnostech - Nedostatek komunikačních schopnostech a dovedností - Chybné porozumění situaci - Nezodpovědnost za roli - Nedostatek pracovních a kulturních návyků - Neschopnost plánovat
3.13. Duální diagnóza
Důležitou součástí komplexního pohledu na závislého klienta je zjištění a léčba případné další duševní poruchy. Vztah mezi závislostí (návykem) a duševní poruchou nemusí být jednoznačně jednosměrně příčinný. Oba problémy jsou často v interakci a ovlivňují se navzájem. Taktéž dochází k tomu, že závislost maskuje, či dočasně „vyléčí“ původní duševní
65
poruchu. Nezřídka se setkáváme s jevem, kdy dochází k automedikaci, a jedinci k mírnění či léčení svých obtíží užívají farmak bez lékařského doporučení nebo právě samotných drog. Za příklad interaktivního zacykleného vztahu nám může sloužit dissociální porucha a závislost na alkoholu či drogách, která se podstatně častěji vyskytuje u mužů. Nešpor (in Kalina, 2003) uvádí, že duševní porucha zvyšuje riziko užívání drog a následný návykový problém ještě zhoršuje již tak obtížnou sociální adaptaci. Osoby s dissociální poruchou osobnosti mimo jiné prokazují větší tendenci k užívání cizích jehel. Duální diagnóza s sebou může nést velké komplikace při léčbě závislostí. Pro úspěšnou intervenci v problému závislosti je třeba určitého psychického nastavení klienta. Pokud se ale vyskytuje u klienta zároveň ještě jiná psychická porucha, která přetrvává i v období abstinence, omezuje intervenční možnosti terapeuta a snižuje jeho efektivitu. Např. užívání psychofarmak u klientů může být problematické právě z důvodu jejich závislosti, a naopak riziko recidivy je vyšší u klienta, který trpí úzkostnými či depresivními stavy. Proto je nezbytně nutné pokusit se zároveň s léčbou závislosti psychoterapeuticky působit i na druhou poruchu. Historie nám nabídla zajímavý přirozený experiment. Na jednom ostrově, obývaném především rybáři, se rozhodlo o prohibici. Na jednu stranu poklesl počet lidí s problémem závislosti, ale zároveň se stejnou měrou zvýšil výskyt depresivních poruch. Jiný příklad nám nabízí ve své publikaci Körkel a Kruse (2000). Popisují životní historii jedné ženy s diagnózou depresivní poruchy, která sice po úspěšně dokončené léčbě dokázala řadu let abstinovat, ale subjektivně svůj život „na suchu“ popisovala jako méně uspokojivý. Zároveň s alkoholem, resp. počátkem abstinence, se z jejího života vytratily i jakékoliv příjemné zážitky a snížila se i míra sociálních kontaktů. Frouzová (in Kalina, 1995) upozorňuje na opačný problém, kdy může být v chování toxikomana mylně vnímaná a diagnostikovaná ještě sekundární porucha. „...na první pohled zavádějícím jevem (k představě, že jde o duální diagnózu) jsou společné faktory asociálů s toxikomany. Často jde spíše o průvodní jev, zvláště nejde-li o dlouhodobé zpevnění životního stylu. Vidíme egocentrismus s nadměrnými nároky, neschopností uspokojit své potřeby a neustálé zaměňování příčiny s následkem (hlavně v sociální oblasti), což ústí v nezodpovědnost a sníženou schopnost se učit. Jedinec trpí stálým pocitem ohrožení a jedná proto převážně jen obranně.“ Pro prognózu a potřeby modelu je znalost případné druhé poruchy velice důležitá, neboť klient s duální diagnózou bude pravděpodobně vykazovat jiné vzorce chování než klient, který se musí vypořádat „pouze“ se svou závislostí. 66
3.14. Předčasné opuštění terapie
Předčasné ukončení léčby zhoršuje prognózu nemoci pacienta. Léčbu předčasně ukončí až 60% klientů (Baekeland a Lundwall in Bühringer & Platt, 1992 udávají 50% až 75% u rezidenčně léčených pacientů), a to především v prvních fázích terapie, přičemž platí, že čím později k přerušení léčby dojde, tím je prognostický faktor příznivější. Většina pacientů předčasně ukončujících léčbu opouští zařízení v prvních 90 dnech terapie. Pacienti podstupující léčbu dobrovolně odchází někdy na vlastní žádost, ale v některých případech je jejich pobyt ukončen pro porušování pravidel, která panují v dotyčném zařízení. Důvodem pro propuštění může být navázání intimního vztahu s jiným pacientem, násilné chování, nehlášené opuštění zařízení nebo negativní postoj k léčbě a podkopávání úsilí jiných pacientů. Různě se též zachází s recidivou v průběhu léčby. Pro některá zařízení je recidiva důvodem k okamžitému propuštění pacienta, jinde se s pacientem, u něhož došlo k recidivě, dále pracuje a rozhodující je jeho postoj k selhání. V evaluační studii (Bühringer & Platt, 1992) prováděné na území bývalé Německé spolkové republiky a srovnávající dvě léčebná zařízení se procento pacientů předčasně opouštějících léčbu pohybovalo kolem 58%, přičemž více jak jedna třetina pacientů z tohoto počtu byla ze zařízení propuštěna terapeutem z důvodu porušování pravidel.
Obrázek 10: Předčasné ukončení léčby
zdroj: Bühringer & Platt, 1992
67
I když se ve své práci přímo nezaměřuji na klienty, kteří předčasně přerušili léčbu, neznamená to, že by jejich další chování nemohlo být v rámci mého modelu simulováno. Ukončení léčby v řádné době je jen určitou mezní situací, která zřejmě nějakým způsobem ovlivní pacientův postoj ke své nemoci, zdravotnickému zařízení i sobě samému, přesto však sama o sobě nevystupuje ve struktuře modelu jako samostatná proměnná.
68
4.
Metamfetamin
4.1.
Úvodem
„Stimulancia zastoupená amfetaminem jsou výrazným problémem české drogové scény. Finanční dostupnost, spolu s možností domácí výroby z léčiv umožňují plošné rozšíření a dostupnost kdykoliv a kdekoliv. Akutní stav povznesené nálady, nebývalé aktivity, rušení projevů opilosti, únavy, vyčerpání, mizí potřeba spánku, jídla, pocity výborné kondice a subjektivních schopností vysoce nad obvyklý standard jako komplex efektu amfetaminu dává této droze obrovské spektrum cílové populace. Jsou tu ale také stavy paranoidních bludů a halucinatorních prožitků, psychotické stavy trvající několik hodin až dní; masivní neklid a agresivita, nezvládnuté chování se sebedestrukcí jsou příčinou smrti či dlouhodobého poškození. Také nestabilita substance, časté příměsi barbiturátů, hypnotik pak vysoce zvyšují riziko dalších projevů při intoxikaci. Tvrdost drogy pak prezentuje asi 30 % závislých z celkového počtu uživatelů.“ (Chvíla, 2002) Informace k následujícím kapitolám jsem čerpal především z Lincová & Farghali, 2002; Šulcová. & Goldberg, 2003, internetové encyklopedie Wikipedia a portálu www.drogyinfo.cz a ověřoval s jinými zdroji.
4.2.
Historie
Údaje z odborné literatury, kterou jsem měl k dispozici, se rozcházeli v datu první syntézy metamfetaminu. Nejčastěji byl uváděn rok 1888 (např. Nešpor), objevil se ovšem i rok 1887 (Šulcová. & Goldberg, 2003). Prameny se shodují, že v roce 1887 byl objeven amfetamin a metamfetamin následně v Japonsku. V roce 1919 syntetizoval krystalickou formu metamfetaminu Akira Ogata z efedrinu za pomoci fosforu a jódu a v roce 1920 byl tento objev patentován. V Německu byl metamfetamin uveden na trh v roce 1938 pod jménem Pervitin® společností Temmler-Werken, ve Velké Británii roku 1939 jako Methedrine® (Wellcome) a v USA roku 1942 jako Desoxyn® (Abbott). Metamfetamin byl během druhé světové války používán německou, japonskou, britskou a snad i americkou armádou. V Německu byl přidáván mimo jiné do čokolády pro tankisty a letecký personál
69
(známá jako Panzerschokolade nebo Fliegerschokolade). V Japonsku používali metamfetamin i piloti kamikadze.
4.3.
Klasifikace metamfetaminu
Lincová & Farghali (2002) uvádí, že metamfetamin ([+]-1-fenyl-2-metylaminopropan) se řadí do skupiny látek s označením psychostimulancia, která se dělí na dvě podskupiny: a) metylxantiny, mezi které patří například theobromin, theofylin nebo kofein b) budivé aminy a látky s podobným účinkem, mezi něž řadíme právě metamfetamin. Psychostimulancia zvyšují různými mechanismy koncentraci noradrenalinu a dopaminu v synaptických štěrbinách centrálního nervového systému. Některé látky z této skupiny, např. MDMA (3,4-methylenedioxy-N-methylamphetamine) známá též pod označením extáze, zvyšuje rovněž v synaptických štěrbinách CNS koncentraci serotoninu. (Lincová & Farghali, 2002) A předpokládá se, že právě i toto působení způsobuje halucinatorní efekt MDMA. Taktéž metamfetamin ovlivňuje v menší míře neurotransmisi serotoninu. Psychostimulancia působí na organismus prostřednictvím sympatiku vegetativního nervového systému. Sympatikus udržuje v zátěžových podmínkách homeostázu organismu. Přirozené neurotransmitery sympatiku, které tyto účinky zprostředkovávají, působí neselektivně, ovlivňují všechny adrenergní receptory přítomné v tkáních. Sympatomimetika dělíme dle způsobu ovlivňování na přímo působící a nepřímo působící. Jako přímo působící sympatomimetika označujeme ty, které se váží přímo na postsynaptické adrenoceptory. Mezi zástupce těchto látek patří např. adrenalin a noradrenalin. Nepřímo působící sympatomimetika ovlivňují procesy neurotransmise v nervovém zakončení, dělíme je na: a) látky vytěsňující noradrenalin z vezikul; budivé aminy (amfetamin) b) látky blokující zpětný příjem noradrenalinu do nervových zakončení; tricyklická antidepresiva, kokain c) látky inhibující rozklad noradrenalinu; inhibitory degradačních enzymů, inhibitory MAO, inhibitory KOMT (Lincová & Farghali, 2002) „Methamphetamine is the (+) isomer of the N-methyl analog of amphetamine and is two to five more potent than its enantiomer (-) methymamphetamine, depending on the
70
particulular behavioral or psysiological effect being measured.“ (Cho, 1990 in Šulcová & Goldberg, 2003)
4.4.
Mechanismus působení v CNS
Metamfetamin proniká do CNS díky své vysoké lipofílii. Prochází přímo membránou nervové buňky nebo je přenesen za pomoci transportní molekuly, která se normálně stará o přenos dopaminu, serotoninu nebo noradrenalinu, z postsynaptické štěrbiny do nervového zakončení. Má adrenergní a dopaminergní účinky, ve vyšších dávkách blokuje též zpětné vstřebávání (blokování reuptake bílkoviny) katecholaminů do nervových zakončení a blokuje enzym MAO (monoaminooxidázu), který rozkládá dopamin a noradrenalin v synaptických štěrbinách. Např. u kokainu tento účinek chybí. Wikipedia uvádí, že metamfetamin se metabolizuje pomocí Cytochromu P450 2D6 na amfetamin a 4-OH-metamfetamin. V moči je zjistitelný za 20 minut a poločas eliminace je 12 až 34 hodin. V závisloti na pH-hodnotě moči dochází ke zpětné resorpci do krve. V zásaditější moči se vyskytuje metamfetamin převážně jako volná relativně nepolární báze a může difundovat zpět do krve. Naproti tomu kyselá moč to neumožňuje a tak je i zvýšení kyselosti moči jedním z opatření v případě zdravotní nouze. Účinky metamfetaminu jsou způsobeny především tím, že uvolňuje z vezikul do synapsí dopamin, noradrenalin a serotonin především v nucleu accumbens, prefrontalním kortexu a striatu, tedy v oblastech, jež jsou zapojeny do systému odměňování a pohybového systému. Takto se zvyšuje hladina neurotransmiterů v extracelulárním prostoru. V protikladu k principu bránění zpětnému vstřebávání není tedy potřeba vlastního nervového impulsu. (Wikipedia) Dopaminergní účinek metamfetaminu je oproti amfetaminu výraznější (NA:DA = 2:1) a spolu s vyšším stupněm lipofílie vede k výraznějšímu stavu opojení a také potenciál vzniku závislosti je vyšší. Přebytek dopaminu je základním procesem, který má za následek pocity štěstí a euforie. (Wikipedia) Psychická závislost se rozvíjí po několika měsících víkendového užívání a přetrvává i léta abstinence. Ačkoliv se zvyšuje tolerance, samotná somatická závislost se nerozvíjí. Havmann-Reinecke & Kuschinsky (in Bühringer & Platt, 1992) uvádějí: „some drugs, like cocaine and amphetamine, produce little physical dependence but have a strong likelyhood for addiction...., patient who are free of the drug for a long period of time and have no more 71
withdrawal signs are nevertheless threatned by great risk of relaps, suggesting that something other than physical dependence must be the main factor in drug addiction.“ Účinná dávka pro začátečníka se pohybuje kolem desetiny gramu. Uživatelé, kteří mají přístup k dostatečnému množství drogy dokáží časem konzumovat gram látky denně i více. Jeden z klientů v rozhovoru uvedl 1,5 až 2 gramy denně a referoval o své známé, která byla schopna konzumovat takřka 3 gramy váženého metamfetaminu denně. Otázkou zůstává, jak jsou tyto informace věrohodné. Dle terapeutů, s kterými jsem vedl rozhovory, mají závislí často tendenci přehánět a svými „výkony“ se vychloubat. Droga se prodává buď vážená anebo stlačená v injekční stříkačce a počítá se na tzv. měřené gramy. Jeden měřený gram je 0,7 váženého gramu.
4.5.
Medicínské užití
Metamfetamin se v minulosti užíval jako léčivá látka např. u těžkých depresí, rýmy, extrémní obezity, narkolepsie a ADHD. U dvou posledně jmenovaných poruch se nezvyšuje tolerance. (Lincová & Farghali, 2002) Pro všechny léčebné účely jsou již k dispozici méně nebezpečné látky. Z důvodu vysokého rizika možnosti zneužívání se metamfetamin předepisuje u ADHD pacientů pouze, když selžou jiná stimulancia např. metylfenidat (Ritalin®), dextroamfetamin (Dexedrine®) nebo mix amfetaminů (Adderall®). (Wikipedia)
4.6.
Výroba a užívání metamfetaminu v ČR
Pro výrobu metamfetaminu se používá efedrin nebo také pseudoefedrin, který „maloproducenti“ získávají z léků, které jsou v České Republice volně dostupné. Ze solutanu, modafenu, durofenu, a v nejhorším případě i paralenu plus. Kvalita a účinky drogy se podle toho, z čeho byla vyrobena.
Miky:
„...u toho durafenu, modafenu je to čistě o tom nájezdu. Účinek drogy
je místo 8 hodin (z efedrinu) třeba jen 4 hodiny, ani to ne ... záleží na kvalitě, jak se ta droga přetočí. Já se o tom nechci podrobně bavit, nedělá mi to dobře, rozjíždí mi to...“
72
Údajně se v současnosti na světových trzích spotřebuje přes 1000 tun efedrinu. Stojí za zmínku, že Česká republika patří mezi tři největší výrobce efedrinu na světě. Vyrábí se v Roztokách u Prahy. „Efedrin se získává z chvojníků – dřevin rodu Ephedra...Člověk je využíval odpradávna. Jejich 30 tisíc let starý pyl byl nalezen uvnitř rituální jeskyně v iráckém Shanidaru. Ve všech oblastech výskytu sloužily čaje z chvojníků jako léky proti astmatu a alergiím, ale také jako diuretika a prostředky pro celkové posílení organizmu.“ (Vondrejs, 2004)
Obrázek 11: Sofistikovanější typ pervitinové "kuchyňské laboratoře
zdroj: www.drogy-info.cz
Historie nelegální výroby a užívání metamfetaminu na našem území sahá do poloviny sedmdesátých let minulého století, kdy jistý člen pražského drogového podsvětí přezdívaný „Freud“ vynalezl poměrně jednoduchý způsob výroby pervitinu z efedrinu, jenž izoloval z léků proti kašli. Okolo „vařičů“, kteří vyráběli metamfetamin se tvořili party uživatelů, což se ostatně děje doposud. Na přelomu sedmdesátých a osmdesátých let došlo k explozi užívání pervitinu, které se z Prahy rozšířilo do celé republiky. Do roku 1984 registrovala policie 242 skupin uživatelů metamfetaminu, celkem 1451 osob. Česko se proslavilo nejen pašováním drogy do zahraničí, ale i vývozem expertů. „Vařič“ je pozván do zahraničí, kde drogu pro svého „zaměstnavatele“ připraví. Odměny za tuto práci se pohybují v částkách i sto tisíců korun. Není divu, že metamfetamin nese v zahraničí označení „čeko (tschecho)“ a rozšířila se i mylná informace, že pervitin je českým vynálezem.
73
Metamfetamin je v ČR nejčastěji zneužívanou nelegální tvrdou drogou (na prvním místě celkově je alkohol), a je tomu tak zřejmě i z následujících důvodů: (dle portálu www.drogy-info.cz) - zneužívání pervitinu má v ČR poměrně dlouhou tradici z dob „komunismu“ - výroba pervitinu v domácích „laboratořích“ je relativně jednoduchá - suroviny pro jeho výrobu jsou až na výjimky volně přístupné jako technické materiály a předepisovaná nebo volně prodejná léčiva - Česká republika se z pohledu epidemiologa profiluje jako severoevropská či „severozápadoevropská“ země; při pohledu na epidemiologické mapy totiž zjistíme, že čím dále na jih (Španělsko, Itálie, Slovinsko) a na východ (Slovensko, Ukrajina, Rusko), tím výrazněji jsou ve spektru zneužívaných OPL zastoupeny opiáty a z nich zejména heroin; naopak Anglie, Německo, Polsko a všechny skandinávské země udávají jako hlavní problém svých drogových scén amfetaminy a jejich deriváty. Etnografický profil „Západního Slovana“ do tohoto schématu poměrně dobře zapadá. S posledním bodem nemohu zcela souhlasit. Dle mně dostupných údajů z Úřadu péče o zdraví města Lipska (Gesundheitsamt der Stadt Leipzig), mají právě v Lipsku největší problémy s uživateli opiátů. Jejich podíl ve statistikách vytvořených dle hlavní diagnostikované závislosti činí přes 22% procent z celkového počtu všech uživatelů s návykovým onemocněním včetně alkoholiků. Stimulanicia užívá o něco více než 2%. Situace v celém Německu se údajně od situace v Lipsku podstatným způsobem neliší.
Obrázek 12: Podíl dle hlavních diagnóz v % (Lipsko, 2004)
zdroj: Suchtberich der Stadt Leipzig 2005
74
Stav v ČR je odlišný od situace u našeho německého souseda. Metamfetamin dnes u nás představuje příčinu více než poloviny z počtu všech léčení závislosti na nealkoholových drogách a „předávkování pervitinem se nemalou měrou (cca 35%) podílejí na celkové drogové úmrtnosti.“ (www.drogy-info.cz)
4.7.
Způsoby aplikace
Metamfetamin lze užívat per nasálně, tzv. šňupáním, účinek nastává mezi 3 a 10 minutami. Při orálním užití dochází k efektu pomaleji – nejdříve asi za 30 minut, ale vydrží déle. Obvyklá je též intravenózní aplikace, která s sebou nese největší zdravotní rizika. Účinek nastává okamžitě a je velice silný, je přirovnáván k orgasmu. U intravenózních uživatelů se časem vyvine i tzv. závislost na injekcích. Dochází např. k tomu, že si aplikují i třeba jen čistou vodu. Pro možnosti kouření se používá metamfetaminová báze, pro kterou se používá označení „Ice“. Kouřením se má vlastně na mysli odpařování. „Compulsive abusers often repetively self-administer methamphetamine at short interdose durations (e.g., every 2h), resulting in near steady-state plasma levels that are quickly reached and sustained over time with modest fluctuations. This can lead to a prelonged (6-12 months) withraval period in humans when drug use is stopped (Davidson et al., 2001 in Šulcová & Goldberg, 2003).
4.8.
Působení na organismus a psychiku
Metamfetamin jakožto zástupce skupiny sympatomimetik uvede lidský organismus do nastavení, které je smysluplné a objevuje se v život ohrožujících situacích, resp. v situacích přítomnosti nějakého nebezpečí, při velké zátěži, kdy se očekávají jisté typy reakcí. V procesu evoluce se vyvinuly tyto mechanismy důležité pro přežití jedince, a tedy i druhu. Organismus je hormonální cestou připraven na okamžité život ochraňující reakce – „Fight or Flight“. V tomto stavu jsou veškeré potřeby, které nejsou bezprostředně nezbytně nutné pro přežití, méně či více utlumeny, aby mohl člověk mobilizovat síly na zvládnutí ohrožujícího podnětu a jednat s vysokou eficiencí. Mezi tyto „vypnuté“ stavy patří např. hlad, žízeň, bolest a únava. Zároveň se snižuje i práh pro spuštění agresivního chování, což umožňuje bránit se (i fyzicky) nebezpečnému objektu. Vědomí se zužuje, pozornost se 75
koncentruje na několik málo podnětů. Organismus se připravuje na očekávané tělesné zatížení zvýšením krevního tlaku, tepové frekvence a rozšiřováním bronchů. Při tělesné aktivitě dochází rychle k zvýšené produkci potu, k otokům sliznice a při vyšších dávkách se rozšiřují zorničky a dochází k suchu v ústech.
4.8.1. Stav intoxikace
Prvotní efekt metamfetaminu bývá nejčastěji výrazný a velice příjemný, i když u někoho může vyvolat stavy podrážděnosti, napětí, zmateného myšlení, úzkosti, podezíravosti a nervozity. Působením psychostimulancií v oblasti CNS dochází v ovlivňování psychických funkcí. Zvyšuje se vigilita spolu s urychlením psychomotorického tempa, zvyšuje se nabídka představ, dostavuje se zostřené vnímání tónů a barev, zrychluje se myšlení a výbavnost paměti, avšak často na úkor kvality. Odstraňuje se pocit únavy a snižuje potřeba spánku. Zkracuje se spánek jak REM, tak non-REM. Stoupá výkonnost. Snižuje se kritičnost a narůstá sebevědomí, což může vést k přeceňování vlastních schopností. Vyskytují se pocity euforie, zvyšuje se schopnost empatie a uvolňují se zábrany. Facilituje se komunikace, zvyšuje se potřeba hovořit. Věci se zdají být logické, jasné a intoxikovaný může prožívat pocity porozumění a vnitřního klidu.
4.8.2. Abstinenční stav
Po fázi opojení následuje fáze výrazné „ kocoviny“, letargie a deprese. Tělo i psychika jsou vyčerpané z podaného výkonu, euforizující aspekt účinku drogy je minulostí. Nastupuje únava jak fyzická, tak psychická, ale dále přetrvává působení metamfetaminu, které zabraňuje usnutí. Nastává tzv. dojezd, který může být popsán jako převrácený obraz předchozího stavu. To, co bylo před několika hodinami prožíváno jako krásné, zajímavé a vzrušující, je teď vnímáno ve stejné intenzitě, ale s negativním znaménkem. Odvykací stav po dlouhodobějším užívání probíhá jako několikadenní stav exhausce, spánku, vlčím hladem a konzumací vysokých dávek jídla.
76
4.9.
Zdravotní důsledky užívání metamfetaminu
V souvislost s pervitinem dochází ke smrti nejčastěji z následujících důvodů: hypertermie, záchvaty, hypoxic stres, postižení srdce, selhání krevního oběhu, otok plic, jaterní poškození a selhání ledvin. Dochází též k poškození zubů. Jedovatost drogy zvyšují příměsi, které se používají při výrobě a bývají přítomné v konečném produktu např. jód, aceton, fosfor, kyselina fosforečná a látky, kterými se droga nastavuje. Ty se mohou spolupodílet na vzniku demence. K rizikům drogy také patří častější úrazy a agresivní chování vůči druhým, popř. sobě. Dochází k úbytku hmotnosti, která se ovšem v případě přerušení velice rychle vrací na původní hodnotu. Užívání metamfetaminu vede k nepravidelnosti menstruačního cyklu, až k úplnému vymizení. U mužů způsobuje poruchy potence. Metamfetamin může také poškodit vývoj plodu, jestliže je užíván v těhotenství. V chronické fázi klesá inteligence, převažuje apatie a bezradnost, vyšší je i nebezpečí sebevraždy. Droga nemá sice tělesné abstinenční příznaky, zato však vyvolává silnou psychickou závislost. Při per nasální aplikaci se poškozuje sliznici nosu, může docházet ke krvácení. Dlouhodobější uživatelé si mohou rozpustit nosní přepážku. U injekční aplikace existuje vysoké riziko přenosu různých onemocnění, např. hepatitid nebo H.I.V. K přenosu může dojít nejen používáním stejné injekční stříkačky, vody, ale i dalšího náčiní např. lžiček. Droga bývá často nastavována, znečištěna dalšími příměsemi, nebo je nekvalitně vyrobená, což vede k zánětům žil a dalším následkům.
4.10. Způsoby poškození buněk CNS
Chronické užívání metamfetaminu způsobuje změny v jistých částech mozku na receptorech neuronů a v biochemických mechanismech, které regulují normální mozkové funkce. Předpokládá se, že to je i příčinou cravingu a závislosti, a v důsledku těchto změn se objevuje po přerušení užívání i abstinenční syndrom. U pravidelných uživatelů metamfetaminu dochází ke snížení počtu dopaminových D2receptorů, a v důsledku toho se snižuje metabolická aktivita ve specifických oblastech mozku, které se podílí na regulaci motivace.
77
PET studie ukázaly u uživatelů, kteří abstinovali jeden až tři roky, ztrátu dopaminových transporterů v striatu, což má za důsledek zpomalení psychomotorických funkcí a problémy s pamětí. U primátů bylo prokázáno, že poškození dopaminergních a serotoninergních neuronů vzniklé užíváním amfetaminů je v oblastech důležitých pro učení a paměť irevizibilní, kdežto v oblastech regulujících spánek a chuť k jídlu dochází k nadměrnému růstu nervových vláken, což vede k vysokému uvolňování serotoninu. „Methamphetamine in high doses can cause cerebral edema and brain hemorrhage in humans, neurotoxic damage to serotonergic (5-HT) and dopaminergic neurons and psychiatric compliactions such as paranoia and hallucinations.“ (Šulcová & Goldberg, 2003) Šulcová & Goldberg (2003) popisují následující mechanismy poškození CNS. Metamfetamin vniká do dopaminergních neuronů a dochází k uvolňování dopaminu z vezikul. Následně dochází k oxidaci dopaminu za pomocí MAO nebo autooxidací. Při těchto procesech vznikají superoxidy (O2-), které reagují s oxidy dusíku (NO) na peroxynitrity (ONOO-), což je vysoce reaktivní molekula, která způsobuje nekrotickou nebo apoptotickou buněčnou smrt. Apoptóza je proces zániku buňky, který se ovšem liší od nekrózy. Je to synonymum pro programovou smrt buňky. Metamfetamin je velmi lipofilní a prochází nejen membránou nervových buněk, ale i jejich organel např. mitochondrií, kde narušuje elektrochemický gradient. Existuje domněnka, že metamfetamin nezabíjí neurony jen přímou produkcí volných radikálů, ale spouští i proces mitochondriálně závislé apoptózy. Při aktivaci NMDA (glutamát) receptorů způsobené metamfetaminem a změnami v mitochondriální permeabilitě se uvolňuje značné množství kalcia, která ústí do buněčné smrti. Buněčná smrt může nastat oběmi výše zmíněnými způsoby. Při intoxikaci metamfetaminem dochází k hypertermii, která ještě více umocňuje jeho neurotoxický efekt. Při zvýšeném oxidativním stresu způsobuje neurodegenerativní změny. Při užití metamfetaminu může dojít k hypertenzivnímu cerebrovaskulárnímu krvácení a kardiovaskulárnímu kolapsu.
4.11. Toxická psychóza
Při častém a déletrvajícím abúsu dochází ke změnám psychiky. „Pervitinové tahy“ mohou trvat i několik dní, během nichž uživatel vůbec nespí. Jedna klientka v rozhovoru 78
uvedla, že když se učila na závěrečné zkoušky, tak v kuse užívala a přitom nespala celých deset dní. Při takovémto způsobu užívání dochází k toxickým psychózám, které mohou být v psychiatrických zařízeních, kam se tito uživatelé často v tomto stavu dostávají, diagnostikovány např. jako paranoidní schizofrenie. Toxikomani zažívají tzv. stíhu, pocit, že jsou pozorováni a pronásledováni. Pokud se již o možnosti vzniku toxické psychózy dozvěděli dříve, mohou si zpočátku uvědomovat nereálnost těchto představ, ale později tento nadhled ztrácí. Nastupují halucinace a bludy. Toxikoman žije v neustálém pocitu ohrožení, jedná iracionálně a v panice, útočí na své okolí, popř. utíká před domnělými pronásledovateli. Příznaky toxické psychózy způsobené užíváním metamfetaminu u většiny pacientů samovolně vymizí po určité době abstinence. Tyto zkušenosti jsou pro toxikomana velice traumatické a často jsou podnětem pro změnu jeho chování. Někdy stojí na počátku léčebného procesu.
79
5.
K problematice relapsu
5.1.
Recidiva nebo relaps?
Vokurka (in Kalina, 2003) definuje recidivu následovně: „návrat k nemoci, která již byla vyléčena, nebo u ní zmizely příznaky“. Encyklopedie Wikipedia nabízí tuto definici. „Recidivism is the act of a person repeating an undesirable behaviour after they have either experienced negative consequences of that behaviour, or have been treated or trained to extinguish that behaviour. The term is most frequently used in conjunction with substance abuse and criminal behaviour...” Kuda i na základě odlišné terminologie vysvětluje rozdíly mezi medicínským pojetím nemoci a přístupem prevence relapsu, který vnímá relaps jako nejběžnější výsledek intervencí u závislého chování, a shrnuje ji v poznámce Marka Twaina: „Přestat kouřit je snadné, já sám jsem už přestal snad stokrát.“ (Kalina, 2003 dle Wanigaratnea a kol., 1990) Ve shodě s Kudou vnímám uzdravování jako proces a relaps jako součást těchto dějů, přesto v textu užívám termíny recidiva a relaps resp. laps promiscue, neboť dle mého přesvědčení jsou rozdíly spíše v přístupech a nikoliv v samotném významu slov. Termín recidiva popisuje jak jednotlivé užití drogy po určité době abstinence s možností následného znovunastolení abstinování, tak i abúzus v původní míře. Teorie prevence relapsů definuje laps („uklouznutí“) jako „jakékoliv samostatné porušení pravidel nebo souboru zásad, které si jedinec sám stanovil, a které se týkají častosti nebo typu vybraného cílového chování“ (Kalina, 2003 dle Wanigaratne a kol., 1990). Relaps má následně význam „...návrat k dřívější úrovni aktivity následující po pokusu tuto aktivitu ukončit nebo redukovat“. (Kalina, 2003 dle Wanigaratne a kol., 1990) „Americká literatura dělí recidivy do dvou skupin a to na „laps“ (krátká recidiva, kterou se podaří rychle zastavit) a „relaps“ (dlouhá recidiva s nepříjemnými následky).“ (Nešpor, 2000) Rozlišování výrazu laps a relaps má opodstatnění, neboť závislý, který užil drogu po určité době abstinence se nachází v jiné konstelaci („settings“) než při dlouhodobém užívání a po vyprchání může vnímat předchozí intoxikaci v jiném světle. Teorie prevence relapsů vnímá jednotlivý relaps jako možnost. Závislý se může vrátit k původnímu užívání, relapsovat a nebo využít zkušenosti a za pomoci sociálního prostředí a terapeutů znovu nastoupit cestu abstinence.
80
5.2.
Teorie prevence relapsu
Ve svém modelu recidivy drogově závislých vycházím mimo jiné z přístupu k relapsu Marlatta a Gordonové, jak jej popisuje Aleš Kuda (in Kalina, 2003). Teorie prevence relapsu vychází z bio-psycho-sociálního modelu a je postavena na kognitivně behaviorálním přístupu. Operuje s pojmy self-managment a podpora navozených změn a vychází z předpokladu, že závislý jedinec je schopný své chování měnit. Oproti tradičnímu medicínskému modelu, které pojímá závislost jako nemoc, vnímá teorie prevence relapsu závislost jako naučené chování, které lze překonat osobním úsilím člověka, jako výzvu k růstu. Domnívám se, že Kuda správně upozorňuje na přístup tradičního západního lékařství, kdy byl nemocný vnímán jako trpný nositel konkrétní nemoci a byl odkázán na experty, kteří jeho problém vyřeší a kteří ho tak ale zároveň vtlačí do pasivní role. V tomto zorném úhlu v případě vnímání závislosti jako nemoci vzniká tzv. paradox kontroly, kdy závislý dostává informaci, že příčinnou jeho problémů jsou psychologické faktory osobnosti, které u něj vedly ke ztrátě kontroly nad jeho užíváním návykových látek, ale zároveň se od něj požaduje abstinence, tedy změna chování, ke které je potřeba schopnost sebekontroly. Zároveň se ale domnívám, že není třeba upouštět od posuzování závislosti jako nemoci. Postačí „pouze“ revize pojmu nemoc a přístupu k ní. V systému lékařské péče obecně vnímám změny, které korigují postavení pacienta, jeho vztah k lékaři a k „jeho“ nemoci samotné. Jedinec již není vnímán pouze jako nositel nemoci, ale i jako aktivní činitel, který svým chováním nemoc ovlivňuje a je schopen ji i léčit. Lékař potom člověka „pouze doprovází“. Možná extrémním názorem by bylo vnímat nemoc jen jako důsledek a symptom celkového chování člověka, ale u některých konkrétních onemocnění by tento přístup byl na místě. Např. některé poruchy imunitního systému či žaludeční vředy lze zařadit do kategorie psychosomatických onemocnění a příčiny lze hledat ve sféře chování a prožívání jedince. Pro pochopení chování uživatele je důležité si uvědomit, že abstinence neznamená pouze odstranění potíží s drogami, ale zároveň i bolestné zřeknutí se nějaké substance, která hrála důležitou roli v regulaci afektů, udržování sebevědomí a zvládání vnějších negativních vlivů.
81
5.3.
Mentální reprezentace drogy
Významnou úlohu nejen v problematice relapsů hraje u závislého jeho vztah k dotyčné droze. „V průběhu stále těsnějšího kontaktu s drogou daná látka nejen ve stále větší míře vstupuje do fyziologických procesů v lidském organismu, ale mění se i vztah jedince k droze. Zatímco u lidí, kteří drogy neužívají, je patrný odstup od nich, u dlouhodobých pravidelných uživatelů se v klinické praxi v některých případech setkáváme s téměř láskyplným vztahem jedince k jeho droze. Pro tyto lidi je droga nejlepším přítelem…“ (Tyrlík & Balcarová, 1995) Měl jsem možnost sledovat dlouhodobě zblízka vývoj u jednoho uživatele pervitinu. V prvních fázích vnímal tuto konkrétní drogu jako látku, která mu pomáhala potencovat jeho schopnosti, umožňovala mu vidět věci v jiné perspektivě. Postupem času si již nedokázal život bez této drogy představit, ne proto, že by jeho život byl nějak zvlášť těžký či složitý, ale zážitky „na droze“ mu začaly vyplňovat stále více jeho času a ta samá činnost prováděná bez drog mu již nepřišla tak zajímavá. V jednom okamžiku, kdy byl postaven do pozice, kdy s užíváním měl skončit, se ptal: „No jo, ale co já teď vlastně budu dělat?“ Tento člověk byl a je velice činorodý a tvořivý, a to i bez užívání pervitinu či jiných drog. Když ale drogy užíval, vypadalo to, že jeho tělo pracuje jako chemická továrna, do které se nasype určitá substance a on ji takřka bezezbytku promění v duševní tvořivou energii a malý zbytek vypotí či vyjde ven s močí. Drogu prostě využíval, bral si její potenciál a asi jí byl za to vše velice vděčen. V průběhu času se jeho vztah k droze pomalu měnil. Největší zvrat jsem pocítil v době, kdy uživatel Pervitin personifikoval, kdy o něm začal mluvit, jako o nějaké skutečné osobě. A mluvil o něm jako o někom, kdo nad ním má moc a kterému se musí podřídit. V té době zřejmě začal poprvé vážně uvažovat nad tím, že věci nemá zcela pod kontrolou, a k droze si počal vytvářet ambivalentní postoj. Tyrlík a Balcarová (1995) došli k zjištění, „že reprezentace drogy jako příčiny nejrůznějších situací je u pravidelných uživatelů drog spojena s vysokou mírou internality…předpokladádají, že reprezentace drogy, tedy z hlediska jedince po fyzické stránce vnějšího objektu, se internalizuje, tj. stává se součástí více úrovňové dynamické mentální struktury, která je ztotožňována s Já.“ Více odborníků se shoduje na tom, že pro úspěšné udržování abstinence je důležité, aby uživatel svůj vztah k droze přehodnotil, aby ji začal vnímat jako nebezpečnou, zdraví a život ohrožující věc. Což ale není nikterak snadné, protože droga je v mentální struktuře Já
82
toxikomana spojována s mnoha důležitými funkcemi. Umožňuje uspokojení, působí anxiolyticky, zvyšuje výkonnost, potencuje schopnosti atd. Zogotová (2002) uvádí, že „klient celkem snadno uvidí své chování a jednání na drogách jako negativní“, ale dále říká, „...aby droga přestala být něčím vytouženým, co si jenom odpírám, není vlastně možné abstinenci udržet, protože nikdo nedokáže trvale žít podle hrdinského scénáře - zvlášť, když se mu za takové hrdinství nedostává ocenění.“
5.4.
Krize – nebezpečí a příležitost
Některé recidivy (lapsy) jsou způsobeny aktuálními situačními proměnnými, např. když abstinující náhodně potká bývalého „kolegu“ a neodolá příležitosti. Jindy je recidiva výsledkem pomalého nevědomého směřování závislého, které mohlo započít již před několika týdny. Recidiva v tomto případě je vyústěním krize, popř. menších rozporů (byť neuvědomovaných), a zároveň krizí samou o sobě. Libra (in Kalina, 2003) vysvětluje pojem krize. Toto označení se používá pro celou řadu situací v lidském životě, krize je charakteristická těžkou disbalancí, zvraty, vyhrocením, hroucením dosavadních struktur zkušeností. K termínu krize má blízko pojem život ohrožující událost. Maslow kromě tzv. vrcholných zážitků popisuje i tzv. nadir zážitky (zážitek hlubokého utrpení), které mohou hrát významnou roli v rozhodování a vývoji motivace závislého. „Jako výstižná metafora krize je uváděn příklad čínského znakového písma, kde pro zápis tohoto významu je užito dvou znaků: prvního s významem „nebezpečí“, druhého s významem „příležitost“. “ (Libra in Kalina, 2003 dle, Capra, 1969). Znak WEJ-ŤI může být příkladem tradičního čínského nazírání na svět. JIN-JANG – nic není pouze negativní nebo naopak pozitivní. Pojem krize, tak jak je zde představen, má blízko k termínu bifurkace, se kterým operuje teorie chaosu. Obrázek 13: WEJ-ŤI
zdroj 1: Libra in Kalina, 2003
83
Bifurkace značí jev, „při kterém dochází k velkým změnám vnitřního stavu ve sledovaném systému v případě, že se vstupní parametry nepatrně změní. U některých systémů k bifurkacím (alespoň za běžných podmínek) nedochází, protože se s postupným zvyšováním či snižováním hodnot vstupních parametrů (například teploty při chemických reakcích) systém mění pouze nepatrně – ve značně jednoduchých případech se dokonce jedná o lineární závislost na vstupních parametrech. Existují však systémy, u nichž po dosažení určitých (kritických) hodnot na vstupu dochází k prudké změně vnitřního stavu. Může se například jednat o vznik turbulence v potrubí při dosažení určité rychlosti proudění kapaliny, o fázový přechod látky při změně teploty, změny magnetických vlastností materiálu po dosažení Courieovy teploty atd. Jinými slovy jde o zdvojení periody tzn. extrémní nestabilitu systému, kdy jedna situace má dvě se vzdalující řešení.“ (Tišnovský, 2005) Princip bifurkace v rámci teorie chaosu můžeme použít na systém člověka resp. závislého jedince v období abstinence a následné recidivy. V případě situačně podmíněné recidivy se „extrémě nestabilní systém – člověk“ pod vlivem vnějšího stimulu změní v určitém směru. Vrátí se k původnímu vzorci chování a užije drogu. V druhém případě se kumulují změny delší dobu pod povrchem a v jistém okamžiku dochází ke stejnému jevu. V následném vystřízlivění – v době po recidivě – se rozhodne, jakým směrem se závislý bude ubírat. Nebo je již rozhodnuto?
Obrázek 14: Bifurkační diagram
zdroj 2: Tišnovský, 2005
84
5.5.
Duální diagnóza
Z šetření různých studií vyplývá, že pouze u menší části (přibližně 30%) klientů, kteří jsou léčeni s diagnózou drogové závislosti, se nevyskytuje další duševní porucha, což představuje značný problém, neboť tradiční léčba byla nastavena pro klienty pouze s problémem závislosti bez dalších komplikací. Kalina (2003) uvádí, že klienti s duální diagnózou vyžadují specifický přístup, např. psychoterapii nebo farmakoterapii, která by byla zaměřena na jejich druhou poruchu. Léčba klientů s duální diagnózou je komplikovanější, protože oba problémy se mohou navzájem potencovat, popř. drogový problém zkresluje klinický obraz jiné psychické poruchy, a také např. možnost předepisování některých psychofarmak je u závislých současně užívajících jiné drogy kontraindikována. Duální diagnóza zvyšuje pravděpodobnost předčasného ukončení léčby a komplikuje zapojení klienta v terapii, což snižuje efektivitu intervence. Přídatná porucha dále často funguje jako spouštěč recidivy. Vzhledem k modelu si kladu otázku, jaká část z celkového počtu klientů a s jakou konkrétní poruchou terapii dokončí a jak dotyčné obtíže ovlivňují jejich život po výstupu z léčebného zařízení. Rovněž by bylo žádoucí zohlednit, v jakých aspektech měla terapie v porovnání s klienty bez duální diagnózy nižší účinnost a jak se tento deficit v léčbě projeví v běžném životě.
Tab. X: Nejčastější přídatné diagnózy u drogově závislých
Diagnostická skupina
Četnost (% klientů)
organické mozkové syndromy
3
schizofrenní poruchy
3
obsedantně-kompulzivní poruchy
6
gambling
6
zneužívání léků anorexie a bulimie
15
fobie
28
afektivní poruchy
29
(zejména deprese různého stupně) generalizovaná úzkost
34
zneužívání alkoholu
39
psychosexuální dysfunkce
40
poruchy osobnosti
44
Zdroj: Tims a spol, 1997 in Kalina, 2003
85
5.6.
Somatická onemocnění
Někteří klienti nastupují do terapie se somatickými onemocněními, z nichž některé získali v průběhu své drogové kariéry. Klienti s hepatitidami, zejména pokud přešli do chronicity, a H.I.V. pozitivní klienti se nacházejí ve velice obtížné životní situaci. Musí se vyrovnávat nejen s vlastní závislostí, ale i s nemocí, která má pro ně fatální následky. Zřejmě každý klient reaguje specificky na své onemocnění, pro někoho to může být motivem pro abstinenci ve smyslu zdravotně-protektivního chování, jiný naopak rezignuje na snažení. Postoj k závislosti a k život ohrožujícímu onemocnění se mění v průběhu času.
5.7.
Klienti v nedobrovolné léčbě
Tradiční přístup předpokládal, že pokud má být léčba účinná, musí být klient vnitřně motivován ke změně, a z tohoto důvodu byla vhodnost nedobrovolné léčby podceňována. Kalina (2003) uvádí, že „podle současných poznatků … může silná motivace facilitovat léčebný proces, i když tlak přichází z vnějšku: z rodiny, zaměstnání, z justičního systému. Může významně zvýšit nejen nástup do léčby, ale i udržení v léčbě a úspěšnost léčebných intervencí – srovnatelně s dobrovolnou klientelou.“ Pro zvyšování účinnosti léčby nedobrovolné klientely se používají různé postupy, mimo jiné se pracuje přímo s motivací klienta, a existuje snaha změnit pojetí léčby klientem z nedobrovolné na dobrovolnou.
5.8.
Syndrom porušení abstinence
Kuda (in Kalina, 2003) přibližuje situaci po lapsu, kdy obvykle následuje syndrom porušení abstinence. Recidivující si uvědomuje své selhání, zažívá pocity viny a pociťuje ztrátu sebekontroly, resp. schopnosti ovládat své chování. Intenzivně prožívá novou zkušenost, která v něm vyvolává různé myšlenky, směřující jak k pojetí sebe sama a své situace (hněv, hanba, pocit, že vše je ztraceno), tak i ve vztahu k terapeutovi (byl jsem nekvalifikovaně léčen nebo byla použita nevhodná metoda). Důležité je, zda a jak byl klient připraven na tuto eventualitu, v předcházející léčbě. Tradiční léčba, která vnímá recidivu pouze jako selhání, podporuje jednostranné vidění situace, nenabízí možnost vidět událost v pozitivním světle jako výzvu, příležitost, novou důležitou zkušenost. Jiné přístupy pracují 86
plánovitě s možností recidivy i v průběhu vlastního léčení. Umožní tak získat klientovi základní informace a připravit ho na tuto možnost. Nešpor zdůrazňuje důležitost seznámení klientů s nebezpečím relapsu a jeho průběhem již během vlastní léčby. Používá k tomu účelu analogii s požárním cvičením a možným ohněm. Ač děláme vše proto, aby oheň nevznikl, přesto musíme být dobře připraveni i na tuto eventualitu a musíme vědět jak reagovat. Pojmem, který popisuje kognitivní procesy v mozku pacienta po lapsu, je disonanční konflikt. Podle Festingerovy teorie kognitivní disonance dochází k vnitřnímu konfliktu v důsledku rozdílu mezi tím, co jedinec od sebe očekává (dokážu abstinovat), a tím, jak se chová (laps – porušení abstinence). Každý člověk hledá koherenci mezi tím, co ví, a tím, co dělá. Následný konflikt je tím větší, čím větší je rozdíl mezi očekáváním a skutečným chováním. Konflikt vyvolává napětí, které je třeba redukovat. V našem případě může nastoupit mechanismus, kdy se sníží nároky na vlastní kontrolu (abstinenci) a současné se snižuje tenze dalším abúzem. Fáze po lapsu je důležitá, neboť se rozhoduje, zda se klient vrátí zpět na pozitivní cestu směřující k uzdravení nebo bude směřovat k celkovému relapsu.
5.9.
Craving a psychická závislost
„Pojem „psychická závislost“ se často používá, není však přesně definován, Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) takový pojem nezná.... psychickou závislostí míníme zejména první dva znaky závislosti (bažení a zhoršené sebeovládání ve vztahu k látce), i když psychické a behaviorální projevy má všech šest znaků závislosti.“ (Nešpor, 2000) Craving (bažení) je pojem, který popisuje zkušenost všech abstinujících toxikomanů. Jedná se o stav, kdy závislý prožívá silné chutě, touhu po droze, resp. po stavech na droze zažívaných. Tento stav může trvat několik sekund až minut. Během tohoto stavu dochází k narušení některých kognitivních funkcí, např. paměti, a snižuje se schopnost sebeovládání. Craving má biologický podklad. „U závislých na alkoholu a kokainu se uvažuje mimo jiné o dysfunkci v prefrontálním laloku v důsledku nadměrného dráždění dopaminem během předchozích intoxikací psychoaktivní látkou (Nešpor & Csémy, n.d., dle Lyvers, 2000, Volkow a spol., 2002)
87
„…byly popsány případy rychlého vzniku patologického hráčství u pacientů s Parkinsonovou nemocí po nasazení dopaminergní léčby.“ (Nešpor & Csémy, n.d dle Avanzi a spol., 2004) I v případě amfetaminových toxikomanií je s apetetivním chováním (s bažícím chováním) a arousalem spojováno nucleus accumbens. V průběhu užívání vznikly na mozkovém substrátu změny, které ovlivňují chování a prožívání uživatele i dlouho poté (měsíce, roky), co vzal svou poslední dávku. Princip cravingu a vzniku relapsů na fyziologické úrovni je předmětem zkoumání mnoha odborných týmů. Provádí se experimenty na zvířatech a pozorování procesů v mozku člověka pomocí moderní technologie. „Although the nucleus accumbens (NAcc), which has long been implicated in goaldirected behavior, plays a critical role in this circuit, the prefrontal cortex (PFC) appears to process the events that directly trigger relapse: exposure to acute stress, cues previously associated with the drug, and the drug itself.“ (Rebec & WenLin Sun, 2005) V rámci prevence relapsů se učí klienti zacházet i se stavy bažení. Mgr. Matonohová uvádí, že někteří klienti získali dovednosti, jak tyto stavy překonávat např. tělesným cvičením, a snaží se ji užívat prakticky. Jiní klienti ale přiznávají, že tyto pocity někdy sami přiživují. PhDr. Zbořilová klienty upozorňuje na to, že to, jak se budou cítit, jaké emoce budou prožívat, vůlí ovlivnit nelze, myšlenky již v určité míře nějakým způsobem korigovat či usměrňovat mohou, a v každém případě mají možnost plně řídit své chování.
5.10. Doléčovací centra a následná péče
Kalina (2003) uvádí, že následná péče je vhodná nejen pro klienty, jež úspěšně ukončí léčbu, ale i pro ty, kteří terapii opustili předčasně, a dokonce i pro uživatele, kteří byli schopni abstinovat určitou dobu bez odborné intervence. Dle Kaliny (2003) je dostupnost následné péče v ČR omezena a adekvátní doléčovací programy využívá asi jen desetina klientů. Není třeba zdůrazňovat, že v důsledku absence této nabídky se zvyšuje i míra recidiv, a snaha terapeutů a klientů tak přichází vniveč. Řešení tkví v restrukturalizaci ambulantních služeb v sídlech krajů a okresních měst, neboť nelze očekávat celkové zvýšení příjmů. Na webu Občanské sdružení Sananim je k dispozici článek zaobírající se problematikou následné péče. Uvádím některé pasáže: „Následná péče, doléčování, je péče poskytnutá klientovi po odchodu z léčby, v širším pojetí se týká všech služeb, které klient po léčbě využije, od pracovního poradenství přes 88
chráněné bydlení až po psychoterapeutické programy. V užším pojetí je to péče zaměřená na podporu a udržení abstinence po léčbě. Jde hlavně o zvládnutí obtížné situace po příchodu z léčby, kdy klient konfrontuje poznatky a dovednosti z léčby s „normálním“ životem, mnoho věcí se učí a s mnoha se potýká, čeká na něj hledání práce, bydlení, dokončení školy apod. Klient v některé situaci může „uklouznout“, jednorázově si znovu vzít drogu (mít relaps) a pokud je v kontaktu s odborníkem, je možné situaci zvládnout tak, aby se klient poučil z toho, že podcenil rizika a vydal se na tenký led, aniž by muselo dojít k tomu, že začne opětovně intenzivně užívat drogy. V době po léčbě také často vylézají na povrch ... nedořešené věci z minulosti ..., které v době léčby zůstaly překryté... Doléčovací centra využívají obvykle strukturovaný program, zahrnující ambulantní individuální a skupinovou terapii, poradenství v sociální sféře, především ohledně získání zaměstnání po léčbě, vyřešení právních problémů z minulosti, dokončení nedodělaných škol apod. Případně zde probíhají další aktivity jako je arteterapie, volnočasové aktivity pro klienty, na jejichž přípravě se klienti podílí (sport, divadlo, výtvarná činnost, výlety). Program je koncipován časově tak, aby do něj mohli odcházet klienti i poté, co si najdou po léčbě práci nebo studují... Některá doléčovací centra poskytují pro klienty po absolvování léčby chráněné bydlení ... Dobu strávenou na chráněném bydlení má klient využít k tomu, aby zvládl rizikové období po příchodu z léčby, osamostatnil se, našel si zaměstnání a zajistil si svoje bydlení ... Někdy jsou v rámci pobytu na chráněném bydlení zprostředkovávaná chráněná pracovní místa ... Chráněná pracovní místa jsou placená a obvykle jsou domluvena na několik měsíců až rok. Klient si pak na základě této zkušenosti je schopen lépe zajistit své další zaměstnání. Doléčování může probíhat i formou individuálních pohovorů kupříkladu v AT poradně či jiném podobném ambulantním zařízení, nebo formou docházky na ambulantní doléčovací skupiny nebo svépomocné skupiny. Některá léčebná pobytová zařízení využívají i tzv. opakovacích léčeb, kdy klient po léčbě přijede na několik dní na opětovný pobyt, kde si může promluvit o problémech, na které po léčbě narazil, využít na pár dní chráněného prostředí, které zná a zorientovat se v klidu ve své situaci.“ (sananim.cz) Občanské sdružení Podané ruce vytvořilo pro abstinující klienty projekt následné péče Jamtana. Principem následné péče je mimo jiné postupné rozvolňování vazeb mezi institucí a 89
klientem. To se děje ve třech fázích, kdy se ke každé z nich váží jisté činnosti a pravidla. Klienti, kteří využívají i služeb chráněného bydlení, se musí navíc účastnit skupiny chráněného bydlení.
5.11. Faktory predikující relaps
Zogotová (2002) se svými kolegy zpracovala na základě dostupných empirických údajů problematiku relapsů a zdůraznila některé jeho aspekty. Zogotová (2002) mimo jiné uvádí, že „relaps má u každého klienta nejen jiný průběh, ale často zcela odlišný význam. ...Relaps je skutečností, která významně ovlivní klientovy postoje vůči abstinenci a často ovlivňuje, nebo dokonce mění jeho náhled... Odráží se také významně ve vztahu klient – garant.“ Důležité faktory ovlivňující riziko relapsu dle Zogotové:
1) schopnost náhledu – schopnost a míra náhledu jsou hlavním úkolem léčby. „...mnoho relapsů po léčbě je teprve tím konečným důkazem, který klienta donutí přijmout fakt, že je závislý.“ PhDr. Zbořilová používá pojem víra. Nejen víra či vědomí člověka, že existuje závislost na alkoholu a drogách, a že kolega v léčebně, který je na tom stokrát hůře a na kterém je již patrná zchátralost v důsledku abúsu, je závislý, ale i přijmutí faktu, že i já sám mám ten samý problém, jen jsem v ranější fázi vývoje, ale směřuji stejným směrem. 2) schopnost vidět drogy jako negativní 3) terapeutický vztah 4) důvěra obecně: schopnost věřit druhým je na počátku víry v sebe sama 5) zájem o druhé Autorka dodává, že když jsou výše zmíněné charakteristiky splněny z půlky, a ještě když cítí, že má klient dobráno, je to predikátorem potenciální úspěšnosti abstinence.
90
III. Empirická část
6.
Metodologie výzkumu
6.1.
Cíl výzkumu
Cílem mého bádání nebylo potvrzení či vyvrácení předem stanovených hypotéz, ani jsem se nesnažil nalézt nějaká nová originální zjištění. Mou snahou bylo hlouběji porozumět problematice drogových závislostí a získat dostatečné znalosti a vhled, abych mohl vytvořit hodnověrný počítačový model. Lze tedy říci, že provedený explorativní monitorující výzkum byl pouze vedlejším efektem mé snahy o získání co možná nejpřesnější a nejobjektivnější pozice, ze které bych v počítačovém prostředí mohl fundovaně zpracovat problematiku relapsů uživatelů metamfetaminu.
6.2.
Zkoumaný problém a základní soubor
Základní soubor tvoří populace uživatelů metamfetaminu na území ČR, která se pokusila pracovat se svou závislostí a nastoupila do nějaké formy léčebného zařízení a také tuto léčbu ukončila. Po návratu do běžného života se více či méně úspěšně snažila abstinovat a vyrovnávat se s případnými recidivami. Zkoumaným problémem je potom samotný relaps, tedy situace, ve které závislý po určité době abstinence znovu užije drogu, na které je závislý.
6.3.
Výběrový soubor
Metoda grounded theory, o kterou se ve svém výzkumu opírám, používá ve své terminologii pojem teoretická nasycenost, což klade poněkud odlišné požadavky na výběrový soubor. „...ve výzkumu podle zakotvené teorie pokračujeme tak dlouho, dokud není dosaženo teoretické nasycenosti každé kategorie“ (Strauss & Corbinová, 1999). Jinými slovy jde o to, že výběrový soubor není předem definován, ale jeho velikost a jeho konečný záběr je určen až
91
vlastním výzkumem. Vlastní výzkumná činnost je ukončena v okamžiku, kdy již nedochází k zisku nových a významných informací vztahujících se k vytvořeným kategoriím, kdy jsou vztahy mezi kategoriemi ustanoveny a ověřeny, a kdy jsou kategorie dostatečně hutně rozpracovány. Disman (1998) upozorňuje na rozdíly v konstrukci vzorku v kvalitativním a kvantitativním výzkumu. „Cílem konstrukce vzorku v kvantitativním výzkumu je reprezentovat populaci jedinců. Cílem konstrukce vzorku v kvalitativním výzkumu je reprezentovat populaci problému, populaci jeho relevantních dimenzí.“ Z tohoto důvodu netvoří můj výběrový soubor pouze uživatelé metamfetaminu, ale i všichni ostatní, kdo jsou „experti“ v dotyčné problematice a jsou schopni přinést informace i z odlišných perspektiv. Proto jsou zahrnuti např. rodinní příslušníci uživatelů metamfetaminu, jejich partneři či personál léčebných zařízení a jiní odborníci, kteří v oboru závislostí pracují. Součástí mé výzkumné práce byl i kontakt se závislými na jiných látkách, než je pouze metamfetamin, protože jednak existují zákonitosti obecně platné u všech závislostí a za druhé, nahlédnutím do problematiky např. alkoholové či opiátové závislosti, lze uvidět určité odlišnosti a konfrontovat je ze situací uživatelů metamfetaminu a pochopit tak lépe specifika závislosti na stimulanciích.
6.4.
Výzkumné metody
6.4.1. Zúčastněné pozorování
Během své výzkumné činnosti jsem měl možnost pozorovat způsob fungování v celé řadě různých typů zařízení, které se zaobírají léčbou a prevencí závislostí. Mimo jiné jsem navštívil detoxifikační zařízení a oddělení léčby návykových nemocí v psychiatrické léčebně v Černovicích, psychiatrickou léčebnu v Jemnici, doléčovací zařízení sdružení circle of life v Koněšíně, psychiatrickou léčebnu v Nechanicích. V Lipsku jsem měl možnost navštívit Zentrum für Integration (Projekt Drahtseil), Zentrum für Drogenhilfe (poradenská a nízkoprahová zařízení), Drogenreferat aj.. V těchto zařízeních jsem se například zúčastnil skupinové terapie, byl mi ukázán chod některých zařízení, pomáhal jsem s některými jednoduchými úkoly. Mimo pobytu v těchto institucích jsem navštívil i dva „feťácké byty“ a doprovázel uživatele při jeho fungování ve městě a při shánění drogy. 92
6.4.2. Analýza dokumentů
Pro svou práci jsem čerpal i z písemných materiálů, které nebyly původně určeny pro účely výzkumu. Jedná se o deníky uživatelů v léčebnách, jejich životopisy a anamnézy a různé interní materiály léčebných zařízení.
6.4.3. Nestrukturovaný rozhovor
Rozhovory se svými respondenty jsem vedl jak v různých léčebnách, tak přímo v domovech (ex-)uživatelů, restauračních zařízeních či dalších místech. Pro mnou zvolené cíle se jako nejvhodnější jevila metoda nestrukturovaného rozhovoru, kdy jsem měl předem připravená témata a v průběhu rozhovoru jsem podle potřeby a situace volil jednotlivé otázky. Ne vždy bylo možné rozhovory nahrávat na audio zařízení a taktéž nebylo vždy vhodné psát si poznámky již v průběhu rozhovoru. Některé rozhovory byly vedeny např. v restauraci, v jiném případě respondent odmítl možnost audio záznamu a v několika dalších případech by psaní poznámek jistě potlačilo respondentovu ochotu podělit se o svoje intimní myšlenky a zkušenosti. V některých případech jsem vystupoval přímo v roli výzkumníka a účel rozhovoru byl předem respondentovi znám, jindy jsem ovšem informace sbíral „skrytě“, například když jsem byl na praxi v léčebných zařízeních. Některé rozhory jsem vedl pouze jako soukromá osoba. Z těchto důvodů byly i jednotlivé rozhovory různě dlouhé a dotýkaly se odlišného množství témat s různou mírou intimity. Sběr dat jsem prováděl přibližně v průběhu jednoho roku, přičemž největší počet respondentů připadl na období posledních čtyřech měsíců. Audio-záznamy byly následně přepsány v textovém editoru. Přepis některých záznamů byl prováděn brigádnicí, citované pasáže terapeutů a klientů se mohou v detailech od audio-záznamu odlišovat.
6.4.4. Údaje o respondentech
Rozhovory jsem vedl přibližně s 20 současnými či bývalými uživateli metamfetaminu a dalších drog, přičemž jsem v sedmi případech použil záznamového zařízení. Pro tyto osoby 93
používám v textu z důvodu zachování anonymity přezdívky: Adéla
(22 let, závislost na pervitinu, kromě XTC a alkoholu neužívá jiné drogy)
Radek
(28 let, závislost na metamfetaminu, nyní léčen pro závislost na alkoholu)
Derek
(27 let, závislost na metamfetaminu)
Filip
(28 let, závislost na metamfetaminu)
Joana
(19 let, polymorfní závislost)
Miky
(26 let, závislost na metamfetaminu)
Josef
(22 let, závislost na metamfetaminu a halucinogenech)
(všichni uživatelé měli zkušenost s nitrožilní aplikací metamfetaminu)
V průběhu svého pobytu v Lipsku jsem se setkal a různě dlouho hovořil s větším počtem odborníků např. s Frau Stein, Frau Lein, Frau Schulze, Herr Hinze, Herr Nerger, Herr Jentsch. V ČR jsem provedl a zaznamenával rozhovor s následujícími odborníky: Mgr. Pavel Nepustil
(psycholog, Drogové služby ve vězení)
Mgr. Lenka Matonohová
(psycholožka, Doléčovací centrum Jamtana)
Mgr. Andrea Tibenská
(psycholožka, PL Nechanice)
Mgr. Cyril Martínek
(psycholog, PL Nechanice)
Mgr. Eva Lévová
(psycholožka, PL Jemnice)
MUDr. Věra Benešová
(primářka, PL Jemnice)
Na téma relapsů jsem vedl rozhovor též s PhDr. Zbořilovou, psycholožkou psychiatrické léčebny v Černovicích.
94
7.
Výsledky výzkumu
7.1.
Vliv rodiny na osobnost jedince
Rodina hraje ve vývoji jedince zásadní roli a zde zřejmě často můžeme hledat počátky vzniku problémů. Nelze tvrdit, že závislý vždy pocházejí s nefunkčních rodin, ale dle poznatků odborníků tomu tak velice často je. Rodinné prostředí někdy zcela chybí a někdy je dokonce jedinci zátěží. Mohl být ve svém mládí vystaven týrání či sexuálnímu obtěžování. Nejen pouze v případě amfetaminových závislostí se objevuje fenomén hyperprotektivních rodičů. Zprvu jsem nerozuměl mechanismu, jakým může docházet v těchto případech k narušení osobnosti mladého jedince. Na základě výpovědí se domnívám, že jedním z možných principů vzniku poruchy, je narušování hranic mezi rodiči a dětmi. Dospívající se může snažit z takového prostředí uniknout i za pomocí drog. Také v důsledku toho, že rodiče za něj řeší všechny problémy, může u jedince vzniknout pocit, že by to sám nezvládl. Vzniká deficit v sebedůvěře a dotyčný jedinec nemusí být potom schopen, řešit sám v reálném světě výzvy a problémy. Především také nebývá vystaven negativním důsledkům svých jednání, což mu umožní dále v takovém chování beztrestně pokračovat.
„Není to vždycky, ale je to takový typický, rozvrácená rodina, kde jsou
Lévová:
spíš problémy rodičů, který se řešej a to dítě je spíš jenom takový prostředek. Třeba jestli půjde k mámě nebo tátovi. Tak vůbec neví kdo jsou, pak přijde ta drogová parta hlavně v pubertě. Ty je vezmou. Potom je snadný začít brát a dostat nějakou roli. Teď jsem feťák a když budu hodně fetovat, tak tam získám nějaký lepší postavení, naučím se vařit. Teď mi budou zobat z ruky. Touha po tom něco znamenat,. ...je to snadný a ještě jim to přinese ty úžasný zážitky... ...,ale bejvá to taky v tý příliš ochranitelský rodině. Nebo poskytují péči materiální, ale oporu a jistotu a emoční uspokojení tam nenajde. Nebo mají příliš velký nároky úspěšní rodiče a chtějí to samý po dítěti a mají šikovnějšího sourozence. A to je hodně pravděpodobný vytvořit toho zakomplexovanýho člověka, kterej se bojí jít za tím dokonalým tátou, že třeba něco nezvládá. A pak začnou utíkat do těch drog,“
Josef:
„Řekl jsem to natvrdo, mámo dal jsem si. Rozcházela to špatně, ale ona
se dozvěděla, že beru pervitin, až co jsem byl v Pocestňáku, až tady jsem ji to řekl. A to mě
95
právě vadí, ten její přístup, že furt si myslí, že Pepík, Pepíček nemůže brát drogy, že to není možný. Pepíček toto. Ale prostě je to tak.“
„Měl jsem půl milionu dluh. Před šesti týdny to za mě všechno doplatili
Filip:
rodiče, abych byl bez dluhů a úspěšně se léčil, jenže já jsem je zklamal tím, že jsem byl fetovat znova. Takže teď už se nemám kam vrátit. Naši řekli, že aspoň tři měsíce tady musím vydržet a pak se můžu vrátit domů, bydlím jinak u rodičů. ...Dřív mi věřili a byl jsem miláček rodiny. Jak užívám drogy, tak mi nevěří, nemluvíme spolu...tatínek nesnese abych byl v kriminálu. Jednou mě tam poslal asi na 60dní v roce 2001, ale teď už by to nesnesl, tak za mě ty peníze zaplatil a ani to nechce splácet, chce abych se prostě vyléčil.“
„odjakživa jsem věděl, že jsem měl první poslední, že tam ti rodiče jsou,
Miky:
že máma nade mnou drží tu ochranou ruku.... ... zvlčil jsem, když jsem nebyl pod křídly mámi....Máma má ke mě opičí lásku, furt mě kontroluje...dohled, i teď v léčebně....Dohled až moc, brzdí mě v tom rozletu do života až, v postavení se na vlastní nohy...“
Tazatel:
„To si ještě stále neměl žádný problémy, bral si to v pohodě?“
Miky:
„Jo, lážo plážo. Naši mě nikdy nevyhodili z domu, ani teďkom. Vždycky
jsem měl přístup domů, ale musel jsem sekat dobrotu. Jediný z koho mám respekt, je můj nevlastní otec...Žije s mámou, snažil se mi pomoct, hodně. Bral mě jako vlastního syna a já jsem toho hodně natropil, takže je těžké, aby mě zpátky příjmul.“
7.2.
Rodinná podpora uživatele
Z rozhovorů s některými respondenty vyšlo najevo, že jim jejich rodiče z neznalosti a z důvodu chybného postoje jejich zneužívání umožňovali mnohdy až podporovali. Mgr. Tibenská se zmiňuje o rodičích Dereka, kteří syna zaměstnávali v rodinné firmě a nechávali se vědomě okrádat v přesvědčení, že je přeci lepší, aby jejich syn bral peníze jim, než někomu cizímu. Rodinná podpora na nesprávném místě umožňuje uživateli nenést důsledky svého jednání a dále tak pokračovat ve svém způsobu života. 96
7.3.
Partner - uživatel
Z výpovědí odborníků jednoznačně vyplývá, že pokud se jedinec navrací k partnerovi, který je nebo byl uživatelem drog, potom se zvyšuje riziko recidivy.
Tibenská:
„Pokud mají partnera, který fetuje, kterého se nemíní vzdát, tak tam je
taky taková jistota, že se to nepodaří. I pokud třeba ten partner abstinuje, když je bývalý feťák, tak tyhle vztahy nefungují.“
Tazatel:
„Proč to nefunguje, když ten partner abstinuje?“
Tibenská:
„Protože ve chvíli kdy jeden z nich bude prožívat problém, tak ten
druhý není oporou, takže ho nepodpoří v tom, aby to vydržel, ale spíš si spolu půjdou nastřelit, protože v tu chvíli dostane chutě. U feťáků je hodně velké riziko recidivy, když se něco stane jednomu, tak recidivuje i druhý. A tím, že jsou pak dva v blízkém vztahu a prožívají něco, tak se to riziko zvyšuje.
„...potom co moje holka přijela do Jemnice a dala si alobal (způsob
Miky:
aplikace metamfetaminu). Říkám Zdeni, tohle nedělej, to se mi nelíbí, nemůžu být s někým, kdo je toxi-osoba.“
7.4.
Návrat do drogového prostředí
Pro závislého je často velice nesnadné zcela zpřetrhat vazby na lidi, s kterými se dlouhou dobu stýkali a udržovali blízké vztahy. Riziko relapsu v případě, že se budou stále pohybovat s toxi-kamarády v prostředí, kde se běžně vyskytuje droga, je až příliš vysoké. Je možné, že léčený uživatel bude schopen drogu několikrát odmítnout, ale ve své slabé chvilce si nakonec aplikuje a dostane se zpět do starých kolejí. Dalším nebezpečím je, že uživatel, který se neoprostí od drogového prostředí a svých toxi-přátel, bude stále udržovat své staré vzorce chování a hodnoty a nebude tak nucen hledat nové způsoby fungování v kolektivu nových známých. Někteří uživatelé se navracejí ke svým původním známým i z toho důvodu, že jiné vztahy neudržovali, popř. z důvodu užívání ztratili. A tak jsou tito lidé jediní, s kým mohou 97
sdílet blízkost.
Tibenská:
„...Je velmi důležité opustit lidi, kteří dál pokračují v zneužíváním
návykových látek....Je to součástí budování nového životního stylu, kam už prostě "závislé" prostředí nepatří. Je to důležité v tom, že jenom když se naučí žít novým životním stylem, mají šanci abstinovat. Kamarádi - feťáci prostě spouštějí...Stýská se jim po nich, proto za nimi chodí.....To má hodně feťáků, avšak všichni, kteří za svými starými feťáckými kamarády chodí, prostě zrecidivují. Neznám ani jednoho, který ne. Proto je hodně důležité se od těch lidí odstřihnout. Nezachraňovat je! Taky úžasně snadná cesta jak sám zrecidivovat. A najít si nové známé a kamarády - tohle chvíli trvá, člověk se najednou cítí sám, je potřeba podpory i bezpečí... Co se týká abstinujících kamarádů - bývalých feťáků - taky to moc rádi nevidíme, když jsou spolu hodně často....Je tam velmi vysoké riziko, že když jeden zrecidivuje, stáhne sebou i druhého. Platí to o to víc, čím mají k sobě blíž.“
Benešová:
„takový, ty co to opravdu myslej vážně, tak si najdou nějaký doléčovací
zařízení, protože ví, že se do toho prostředí vracet nemaj. A ty, který tu myšlenku na tu drogu pořád mají, tak se vrátí domů a jsou za chvíli tam, kde byli, pak jde o to, jestli se odhodlaj ještě k další léčbě nebo ne.“
Nepustil:
„...myslím, že je to (recidiva) hodně ovlivněný tou velkou změnou
prostředí, kdy přijdeš z vězení, kde je všechno přesně daný. Nemůžeš si moc vybrat, co můžeš dělat, tak přijdeš do toho chaosu venku, kde to není nějak ukotvený a většinou ty vazby s rodinou se přetrhaj a navíc ještě přijde mezi ty lidi, mezi kterejma bral předtim, většinou. Jedině tam může existovat s tím, že byl v kriminále, jinak všude se na něj dívaj blbě, jenom mezi těma bejvalejma kámošema je normální. Já třeba s nim jdu po úřadech... tak potkal pět známejch, ať se staví... všichni feťáci, který se ptali, kdy přijde, že to brali automaticky. Že to není, že potkáš někoho známýho a on se tě zeptá, ale že hned ředí (připravuje drogu pro intravenózníaplikaci) a tak, ani se neptá. A když je s tim ještě spojenej ten stres, že je všechno nový, auta, ženský, hukot. Starý důverný kámoši ti to nabídnou, je to rychlý. Tak 48 hodin po propuštění je nejnebezpečnější pro ten relaps.“
Matonohová:
„...Ale někdo mezi těma lidma může bejt bližší, že se znají od mateřský
školky a pak začali fetovat a pak je takový těžší tohle utnout, ale tohle je v tý léčbě jako nutnost.“ 98
7.5.
Osobnost uživatele metamfetaminu
Ve svém výzkumu jsem se zajímal i o to, zda existuje rozdíl v osobnostních charakteristikách uživatelů metamfetaminu oproti uživatelům jiných drog. Také jsem hledal „deficity“ v osobnostní struktuře nebo typické vlastnosti či rysy, které by mohly vysvětlovat důvody užívání drogy a vznik závislosti. Nejčastěji byla s uživateli amfetaminů spojována hyperaktivní porucha.
Martínek:
„...obecně to jsou poruchy osobnosti, hraniční poruchy, osobnost
závislá. Že třeba kdyby to byl nějakej asociál, tak ten se sem asi nedostane, ten bude spíš v nějakym nápravnym zařízení, i když někdy tady takový ty rysy vidíme... ...,ale v nějakém procentu jsou to hyperaktivnější lidi... v dostatečných dávkách ten perník tlumí, to už je zase o tom průzkumu, že kdyby se to vědělo, že by se to dalo dát preventivně, aby si nevybrali pervitin. Ono je to třeba to hyperaktivní dítě, který má ještě tu hraniční poruchu, když si dá dostatečnou dávku perníku, tak ho to trochu přidusí.“
Tazatel:
„Teda mohlo by to být něco jako automedikace?“
Martínek:
„V podstatě se o tom uvažuje. Prvotní je ten zážitek , ale může tam bejt i
tohle. Dostane se na to, protože to má tyhle účinky, nejenom že to chce parta a je to příjemný a ten nájezd je hezkej, ale že u toho vydrží i z těhle důvodů.“
Benešová:
„...s tou depresí je to těžký, deprese mají téměř všichni závislí na
psychostimulanciích, ale až potom co abstinují, až potom užívání drog. Jestli tam byla nějaká premorbidní deprese to nevím, to si myslím, že ani ne.... v období, kdy oni ty psychostimulancia vysadí, tak trpí depresemi, úzkostmi, nespavostí, takovými abstinenčními syndromy, který můžou přetrvávat měsíce, někdy i roky. ...ti hyperkynetici, těch je hodně a ještě sem tam se setkáváme s nějakejma anorektičkama...,chtějí zhubnout.“
Tibenská:
„...kteří mají poruchu pozornosti a hyperaktivity a pokud to není už
porucha, tak to jsou prostě nějaké rysy, že jsou víc nepozorní a víc aktivní než ostatní lidi. Rozhodně to nejsou takový ty pomalý typy, kteří potřebují urychlovat, spíš to jsou takové ty rychlé typy, který ještě potřebují urychlit... 99
...mají jakoby potřebu většího vzrušení v životě, teď nemyslím jako sexuálního, ale celkově vzrušení. Potřebují hodně nových podnětů, tímhle se trošku liší.... ...mají předtím potíže s poruchou pozornosti a hyperaktivitou...,ale ne vždy, to rozhodně ne, ale dají se tak trošku poznat, že jsou takový jakoby akčnější. A taky de facto to vychytralství, prostě umí dobře manipulovat, mají to zmáknuté.“
Lévová:
„pak jsou to třeba disociálové, takový který v sobě nemají vytvořený
žádný normy...to se odráží i v další perspektivě, jak se vyléčí. Když mají z rodiny aspoň nějaký základ, ví co je dobře a co je špatně...Pak jsou lidi, který tohle už od začátku nemají, neví pořádně, co je dobře a špatně, jen ví, že za tohle dostanou trest. Mají pořád tu morálku dítěte. Nejsou to třeba úplně asociálové...a ty drogy berou jako prostředek jak zapadnout mezi podobný lidi, jak si vydělat...,pak do toho prostě spadnou, protože to vyzkouší a závislost už je pohltí.“
Tazatel:
„A když jsou jako asociální, tak když se snažej nebrat. Jakým způsobem
je ovlivněna ta snaha abstinovat?“
Lévová:
„Třeba to, že je to zdravotně nějak skolí, to oni zas nechtěj. Oni se
nechtěj zase ničit. Když třeba maj toxický psychózy, což bývá častá příčina, proč nastoupí na léčbu, že zažijou něco ošklivýho...,že z toho najednou nemaj takovej zisk, takhle můžou přestat.“
Je zajímavé, že uživatelé metamfetaminu referovali o své zkušenosti s jinými drogami, často heroinem, ale že v něm nenalezli zalíbení, že jim nic nedával.
Radek:
„...no, zkoušel. On (heroin) tě tak utlumí, kdybys ležel ve sračkách, tak
ti to bude jedno. Ale to je takový nějaký nudný.“
Filip:
„...zkoušel jsem v průběhu mýho života i dva měsíce brát heroin, ale
nechutnal mi, vrátil jsem se zpátky k perníku.“
Tazatel:
„Jakej je mezi tím rozdíl?“
100
Filip:
„Perník je energickej, na tom heroinu je člověk takovej vypláclej.
Nejsem na tom spokojenej, heroin mi prostě nechutná.“
Závislý uživatel využívá drogu často právě proto, aby překlenul svou „nedostačivost“ v nějaké konkrétní oblasti. Jedinci, kterému chybí sebedůvěra, narostou po užití křídla a cítí, že mu ta droga důvěru dodává. Jiný uživatel má v běžném životě problémy s komunikací a navazováním mezilidských vztahů a na droze umí být spontánní a společenský. Droga hraje pro mnoho uživatelů důležitou úlohu v sebepojetí a umožňuje uživateli zaujmout konkrétně vytyčenou pozici v sociálním systému. Nejde pouze o libé zážitky spojené např. s nitrožilní aplikací, ale užívání drogy může mít i význam: Jsem tady a jsem schopen dosahovat prožitků a porozumění, které nejsou většině lidem přístupné. Dostávám se do vyšších sfér a v tom tkví má cena. Jedná se v podstatě o únikovou reakci. Uživatel nenalézá svou hodnotu v reálném světě, tak si vytvoří svět vlastní, podle svých představ.
Josef:
„...Je to můj únik do toho mýho barevnýho světa. Barevnej svět se
snažím teď zrušit a dát si reálnej svět. A učit se v něm žít, protože já neumím v něm žít. Já neumím řešit problémy. Neumím to, vždycky jsem to řešil, že jsem si dal, to byl fakt únik od té reality. Pryč, daleko, žádný problémy, lidi, holky, pařby, akce, vše v klidu. ...když jsem byl na pervitinu měl jsem i svůj názor, kterej za něco stál. Teď mi přijde, že nestojí za nic. Tady poznávám, že mě lidi berou takovýho, jakej su, že mě berou jako kuře. Že mě maj rádi, že jsem roztomilej jakej su, abych něco dělal, a to mě povzbuzuje. S tím jsem se venku nepotkal. ...do toho mě totiž lákal život prostě takovej né nudnej,...já se za to nestydím, takovej ten feťáckej život, mě se ten život líbil. Chci ho opustit, protože už to nedávám.“
Miky:
„...jsem musel z té Opavy (z léčebny) odejít. Setkal jsem se s lidma, já
jsem si zadýloval, já jsem měl drogy u sebe, já sem byl s těma lidma. Já jsem to všechno řekl v Opavě, já jsem si myslel, jakej nebudu lev, jakej king ... ... donedávna jsem to měl tak hozené, že jsem těm lidem dělal dobře, že jsem jakoby ty drogy dával, že prokazuji službu. Neuvědomoval jsem si, že ubližuju.“
Uživatel, který se rozhodne pro abstinenci, ztrácí všechny tyto pozitivní aspekty svého života. Nechává za sebou „kus Já“, část, na které stavěl svou identitu. Z této perspektivy nemůže být cílem léčby pouze samotná abstinence, ale zároveň i restaurace identity či vlastně 101
její vybudování. Vytvoření nových hodnot, životních cílů a začlenění do nové sociální skupiny. Abstinence je důležitým, přesto pouze jedním z předpokladů léčby závislostí.
7.6.
Důvody pro léčbu
Uživatel často nastupuje léčbu nejen z vlastního rozhodnutí na základě svého přesvědčení, ale často také na nátlak rodiny, přítelkyně nebo když mu hrozí nějaký právní postih. Pokud na počátku vlastní motivace abstinovat chybí, nemusí to nutně znamenat, že léčba klientovi nic nedává. Terapeuti se snaží v průběhu léčby vnitřní motivaci u klienta povzbudit, umožňují mu získat náhled. A i v případě, že se zdá, že klient z léčby odchází „nepoznamenán“, zkušenosti, které v léčbě získal, v sobě latentně uchovává a v okamžiku, kdy se dostane do specifické situace, se mu mohou vybavit. Uvědomí si, že asi na tom všem v léčebně něco skutečně bylo. To může být impulzem pro znovu nastoupení léčby. Někdy se klient rozhodne nastoupit léčbu, aniž by skutečně reálně uvažoval nad tím, že chce svoje užívání ukončit. Dostal se do nějaké obtížné životní situace a léčebnu vnímá jako lázně či dětský tábor, kde si může na chvíli odpočinout, zregenerovat.
Josef:
„Já jsem tu první léčbu byl kvůli mámě, z donucení mámou.To jsem
nebyl z přesvědčení, že už nebudu brát. To jsem věděl, že si dám, že vylezu ven a dám si. Já jsem tu léčbu nějak nebral.“
Tazatel:
„Ale chtěl jsi to úspěšně dokončit kvůli mamě?“
Josef:
„Jo. Že vydržím abstinovat tři měsíce, pak vylezu a dám si. Jenom
abych měl ukončenou léčbu kvůli mámě. Druhá léčba byla o něčem jiným. Ale jsem věděl, že si dám, až pudu ven.“
Miky:
„...já jsem tam šel do Kroměříže kvůli rodičům. Ona (matka) mě do
toho tlačila. Aby měla klid. Já jsem byl schopen to pro ně udělat, jako že tam půjdu.... vyloženě abstinoval jsem, aj když jsem jel na dovolenku. Kvůli rodičům, já jsem se obětoval jakoby, zní to šíleně. Kvůli rodičům, že táta se mnou plánuje budoucnost...“
102
7.7.
Náhled
Důležitým termínem v léčbě závislostí je náhled. Mít náhled znamená, že uživatel přijme skutečnost, že je závislý a že tato závislost se projevuje v jistých aspektech. Náhled není pouze jednodimenzionální záležitostí, v tomto pojmu shrnujeme vidění problému závislosti v celé jeho šíři, každý jednotlivý aspekt. Jedná se o kognitivní složku ve struktuře vědění, v uživatelově vnímání svého problému. Alkoholik musí např. přijmout skutečnost, že je závislý a to znamená, že u něj není možné kontrolované pití a pokud chce se svou závislostí úspěšně bojovat, musí se alkoholu zcela vystříhat. Pro toxikomana to znamená, že není možné, aby se dále stýkal se svými toxi-kamarády, protože nebude schopen pouze vůlí své chutě zvládat. Musí si uvědomit, že svým užíváním poškodil vztahy se svým okolím, a že se je nyní musí pokusit restaurovat. Pojem náhled v sobě zahrnuje i vědění, že závislost je dlouhodobá záležitost a že se s ní bude muset potýkat dlouhý čas, ne-li do konce života. Náhled znamená, mít schopnost orientovat se ve svém problému, v sobě samém ve vztahu k droze a v prostředí, které může být ohrožující, ale které také může pomoci závislost zvládat.
„...hlavně jsem si uvědomil, že su závislej, že su fěťák. To jsem si
Josef:
nechtěl přiznat, říkal jsem si, že vždycky, když budu chtít, že to můžu vysadit a nebyla to pravda už.“
Lévová:
„...a nebo když se přiznají, že to bude těžký, co budou dělat, když to vidí
v reálným světle. Jako je to těžký, ale budu s tím něco dělat, ne že teď už jsem vyléčenej.“
7.8.
Vzhůru ke dnu
Pro získání náhledu na závislost je u většiny uživatelů potřebný nějaký velice silný negativní zážitek spojený s užíváním. Těžko může toxikoman, který měl do této doby pouze pozitivní zkušenosti s drogami, získat vhled do problému a uvědomit si, že si tím ubližuje. Takovým zážitkem bývá často toxická psychóza nebo situace, kdy si je toxikoman nucen na svou závislost vydělávat prostitucí. Toxikoman dosáhne hranice, za kterou již sám není ochoten zajít a začne se obávat důsledků svého chování, své závislosti. To je ten stimul, který startuje ozdravný proces. To vše se většinou neděje najednou, ale v postupných krocích. Uživatel je např. schopen přijmout fakt, že užívání drogy vede ke zdravotním problémům a že
103
mu zhoršuje vztahy s rodinou, ale stále může odmítat přijmout skutečnost, že on sám je také závislý. Absolvuje úspěšně (v tomto smyslu bez recidivy) léčbu, ale teprve zkušenost se svým prvním relapsem ho dovede k poznání, že ani on sám nemá drogu pod kontrolou.
„...protože ta toxická psychóza. Možná znáš v Brně Černovice, tam
Josef:
jsem byl rok hospitalizován. Půl roku na uzavřeným oddělení, půl na otevřeným oddělení. Tam mě vysekávali z té toxické psychózy. Jsem byl úplně mimo. Doktor říkal, že jsem měl štěstí, že jsem se z toho dostal, že kdybych fetoval dál, že ze mě může být klidně máslo...“
7.9.
Postoj k droze
Mentální reprezentace drogy v sobě zahrnuje nejen představu o jejích účincích, o jejím místě v životě toxikomana (např. zvyšuje mi sexuální výkonnost, potencuje mé tvůrčí schopnosti), ale součástí této představy je hodnocení na ose libost-nelibost: mám ji rád, dává mi spoustu dobrého – bere mi můj život, nenávidím ji Mentální reprezentace drogy určuje uživatelův postoj k ní a k jejímu užívání. Pokud je uživatel schopen alespoň minimální kontroly a snaží se o abstinenci, vždy, když před ním droga leží na stole, zvažuje všechna pro a proti. Soupeří mezi sebou různé motivy.
Josef:
„chvíli jsem přemýšlel, byl jsem na vážkách, jestli jo nebo ne. A pak
jsem si řekl, co je pro a co je proti. Co bylo proti, dám si: vyhodijou mě, nevezmou mě do Pocestňáku, zklamu sám sebe, máma to už neunese. Všechno to špatný. Kdybych si dal, tak všechno to dobrý. Bude mi fajn, budu chvíli vyhulunej, přijdu na jiný myšlenky, bude se mi líp psát deník, budu v pohodě, budu se smát, budu v klidu. Ty hodnoty těch věcí nedat si, byly větší, než u toho, že abych byl v pohodě, aby se mi líp psal deník. To si všechno můžu udělat bez drog, aby mi bylo fajn, neptřebuju k tomu fet. Tak to teď vidím já.“
Matonohová:
„Klientka, která brala perník... šla do tý léčby pod tlakem. Jí ten
pervitin z jejího pohledu přinášel samý pozitiva. Měla problémy se sebevědomým, s výkonností, měla problémy s anorexií a když brala perník, tak zvládala tři zaměstnání, měla dítě, ještě zhubla, takže pro ní jí ten perník přinesl hodně plusů a až v tý léčbě jí došly ty negativní stránky. Třeba že zanedbávala dceru, to jí došlo až tam. A zrovna u týhle holky... tak tam je to míň takovej ten odpor k tý droze.“ 104
„já jsem ji (drogu) bral jako zábavu. Pořád. jsem to bral jako nutné zlo
Miky:
- nooo, nutné zlo. Já to bral jako věc, která mě samotnému nějak moc neubližuje, ale ubližuje to té celé rodině.“
7.10. Co klient od drogy očekává a co znamená „mít dobráno“
Často vyskytujícím se výrazem, který používali nejen závislí, ale i odborníci, bylo „mít dobráno“. Domnívám se, že tímto spojením se pojmenovává situace klienta, který již drogu zažil v mnoha různých aspektech, prožil si na droze mnoho zajímavého, pěkného, ale i zlého a další užívání mu již nenabízí nic nového. Neočekává žádnou novou překvapující a inspirující zkušenost. Klienti, kteří po léčbě relapsovali, často referují o tom, že jejich zážitek na droze při relapsu neměl takové kvality jaké očekávali.
„...v každým případě ty lidi, který neměli odfetováno a byli přinuceni
Martínek:
rodičema, soudama a podobně k léčbě, tak ty maj podle mě tu šanci k léčbě menší. Protože oni poznali na tý droze převážně jen to dobrý a moc nevěřej tomu, že by neměli pokračovat. A když slyšej o těch co se z toho opravdu dostali, tak oni si myslej, že až oni budou chtít opravdu, že půjdou na další léčbu a dostanou se z toho. ... Většinou to popisujou tak, že od tý recidivy očekávali víc, a pak zjistili, že už to není ono, že ty zážitky trvaj kratší dobu nebo že už jsou nižší intenzity a že to vlastně byla škoda a zbytečný.“
Lévová:
„...jestli toho fakt už má dost a mluví o tom, co mu to vzalo a cítím, že
to nejsou fráze, než když o drogách mluví, že to bylo úžasný, ale že se toho prostě musej vzdát. Že toho chce nechat, protože mu to škodí, ne básnit o tom, že se toho musí vzdát, když o tom mluví, nevydrží když musí.“
7.11. Důsledky užívání
Toxikoman si abúsem drog často poškodí své fyzické zdraví, vztahy v rodině, partnerské a přátelské vztahy. V důsledku užívání nezvládne završit své vzdělání, chybí mu 105
pracovní návyky. Dochází u něj ke změnám v psychice. Zajímavou skutečností je určité ustrnutí ve vývoji. Nenaučí se dovednostem a způsobu fungování, které se předpokládá u osob jeho věku. V mnoha případech potom práce se závislým neobnáší „restauraci“ jeho osobnosti, ale pomoc při jejím vývoji.
Martínek:
„...v době, kdy začali zneužívat návykové látky, se jejich psychický vývoj
zastavil...Léčebna je prostředí, kde už jenom samotným faktem, že abstinují a navíc tím, že se jim poskytuje intenzivní psychoterapie, mají možnost dál se rozvíjet... Avšak když odcházejí, pořád nemají tolik, kolik v občance... Přesto venku se očekává, že bude fungovat jako x-letý, i když tím on ještě zdaleka není....a prostě mnohé situace nezvládá a řeší je tak, jak zná drogami.“
Mgr. Tibenská se zaobírá novým fenoménem u metamfetaminových závislostí. V posledních letech stoupá počet závislých osob, které začaly zneužívat metamfetamin teprve v pozdějším věku (okolo 28 let). U těchto uživatelů je situace poněkud odlišná. Mají již často rodiny, stabilní hodnoty, již něco vybudovali. Metamfetamin je u nich účelovou záležitostí. Používají ho např. jako stimulant v práci. Z těchto důvodů mají důsledky užívání jiný charakter.
7.12. Ukončení léčby
Jsou k dispozici statistiky, které ukazují, jak ovlivňuje předčasné ukončení léčby pravděpodobný vývoj. Ukončení léčby v řádném termínu provází často jisté rituály, nezjistil jsem ale žádný speciální efekt, který by mohly mít na budoucí abstinenci. Podle terapeutů je velice důležité a je to i možným indikátorem relapsu, zda má klient již předem reálně naplánované další kroky. Pokud má pouze nejasnou představu, co bude dál dělat, tak se většinou v krátké době vrací k užívání. Ukazuje se, že důležitým faktorem, který dobře předpovídá recidivu, je přítomnost či absence následné péče. Klienti odcházejí z léčeben do komunit, či různých doléčovacích center. Minimálně se doporučuje ambulantní léčba.
106
7.13. Funkce doléčovacích zařízení
Princip fungování a charakteristiky následné péče jsou popsány v teoretické části. Zde zmíním jen dva velice významné aspekty. Jedním z nich je přítomnost garanta, tedy člověka, který se o dotyčného klienta stará a který mu pomáhá v jeho snaze o vybudování života bez drog. Garant je mnohdy pro klienta v této fázi velice významnou osobou. Pro klienta je mnohdy též velice důležitá přítomnost kolegů – bývalých uživatelů, se kterýma může sdílet své pocity, obavy a naděje. Pouze v této skupině se může cítit „normální“, protože se setkává s lidmi, kteří mají stejnou zkušenost a pochopí např. i to, když bude mluvit o bažení, jež prožívá.
Matonohová:
„Když k nám přijde člověk, který prošel komunitou, tak určitě si tam
něco už vybudoval. Otázka je, jak se to těm lidem podaří aplikovat venku a v tom si myslím, že už jsou rozdíly. Že oni to mají nějak naučený v tom chráněným prostředí, v tý komunitě a ten přechod je docela velkej.“
Tazatel:
„A v jakých oblastech mají s tím problémy?“
Matonohová:
„...problém v komunikaci, když ty lidi něco vyřizujou, hledaj si práci.
Myslim si, že v tý komunitě se naučili nějak komunikovat...může bejt problém, maj si hledat třeba tu práci, že to vyžaduje sebevědomí a odvahu. A že se to pak nemusí dařit, že tam přichází strach a tak. Reakce jsou různý, že se třeba tomu snaží vyhýbat. Takže komunikace související se sebedůvěrou, sebeprezentací, s nějakýma lidma cizíma, tak tam může být problém.“
Martínek:
„A v tý skupině, tam je ta podpora a možnost bavit se o svejch pocitech,
o chutích, třeba o tom jak se cítí bejt nepochopenej, protože tohle nemůže říct před těma co ještě fetujou nebo před vrstevníkama, který to nezažili. To jsou lidi, který vědí, o čem se mluví. A taky to může bejt otevřenější. Někdy jsem slyšel na těch skupinách, já sem chodim rád, protože tady si lidi nelžou, tady můžu říct, jak to je a nikdo se nechytá za hlavu, že mám zase chutě. To, že jí mám a to, že to přiznám, neznamená, že si jdu dát, ale oni mě vykopnou, tak já jim to radši neřeknu...máma už vyšiluje.“
107
7.14. Alkohol či jiné drogy jako substitut či spouštěč
Užívání drog má v naší kultuře dlouhou tradici a je běžnou součástí životního stylu mnoha lidí. Uživatel metamfetaminu, který ukončí léčbu, si musí dávat pozor nejen na drogu, na které je závislý, ale musí rozumným způsobem zacházet i s jinými druhy látek, jejichž užíváním by mu mohli vzniknout obtíže různého druhu. Nejběžnější drogou u nás je alkohol. Je to látka, který má vysoký potenciál pro vznik závislosti a nemalá část bývalých uživatelů jiných drog na něj „přesedlá“. Další negativní vlastností alkoholu je snižování schopnosti sebeovládání. Toxikoman závislý na metamfetaminu může v důsledku užití alkoholu nad svým jednáním ztratit kontrolu a relapsovat. Někteří nejsou ochotni abstinovat od všech drog a chtějí si pro sebe alespoň některé ponechat. Dalším důvodem pro užívání alkoholu je skutečnost, že toxikoman po návratu z léčebny pociťuje často nedostatek interpersonálních kontaktů a nebo také neví, jak teď nakládat se svým volným časem. Hospoda je „ideální místo“, kde se může bavit a potkávat se s dalšími lidmi.
Tazatel:
„A jak si vlastně tenkrát zvládla ten přechod. Myslím, přestat brát ten
perník?“
Ola:
„No, máti my s tím pomohla. Já jsem byla úplně mimo.“
Tazatel:
„A jak teda?“
Ola:
„Mě se o tom nechce bavit......dala mi nějaký prášky. Jsem je začala
brát.“
Tazatel:
„A kdys je přestala brát?“
Ola:
„Nepřestala.“
(Ola 27 let, jedno dítě, závislost na metamfetaminu, následné zneužívání psychofarmak (7let). Momentálně nejspíš i závislost na alkoholu.)
Matonohová:
„Mě přijde, že alkohol pije kvůli zábavě většina lidí, ale oni maj
(toxikomani) problém v tom , že to jinak neumí. Takže když to budou dělat takhle, tak ustrnou 108
a pak to překrývá ten problém, který mají, který jim překrývaly ty drogy. Třeba to sebevědomí, problém bavit se s lidma, že ty drogy jim v tomhle pomohly a když ten člověk začne takhle vysedávat po hospodách a pít, tak pokračuje v takovým tom řešení těch problémů.“
Martínek:
„Ale co se nám ukazuje a mnohokrát se potvrdilo, že v relapsu hraje
často roli alkohol, že když už si ten člověk připustí, že ty drogy jsou pro něj špatný, zdraví škodlivý, nežádoucí, ale zatím se nedokázal smířit s tím, že by ten svůj život žil normálně, běžně, bez ovlivnění čimkoliv... ... Je teda pravda, že komunity mají téměř stoprocentní úspěšnost léčby v základní droze, souhlas. Ale stává se, že třeba po roce, dvou, třech maj velký problém s alkoholem. Pak se k tomu můžou vrátit. ...s tou marihuanou, tam je to spíš, že ne samotná marihuana, ale to prostředí. Protože málokde se sežene marihuana, kde by nebyli ostatní drogy. Takže on se potom zase jakoby vrátí k tomu prostředí, který ho pak spustí.“
7.15. Situace a emoční stavy zvyšující riziko relapsu
Zjednodušeně lze říci, že drogy člověk užívá, aby dosáhl jistého psychického stavu. Pakliže se jedinec cítí napjatý, potom pro něj droga může představovat prostředek, jak se uvolnit. Abstinující prožívá stavy různých charakteristik často s negativním nábojem a v případě jejich silné intenzity či dlouhého trvání se snaží nalézt prostředky pro jejich úpravu. Jeho naučeným mechanismem zvládání je užití drogy. Stavy těžké rozlady, tenze či úzkosti mohou být motivem pro vědomé chování přímo vedoucí k získání a užití drogy. Často se ale děje to, že jedinec nevědomě směřuje do rizikového prostředí a v okamžiku, kdy je droga před ním na stole, je již pozdě. Tato prodromální fáze může trvat i týdny.
Josef:
„Ten z té Ostravy mě seznamoval s různými lidmi. Já si mezi nima
vybíral s kým budu a s kým ne. A vybral jsem si ty, co fetovali namísto těch druhých, ty jsme odsunul dál. Tam jsem se rozjel.“
Matonohová:
„...byl osamělej, neměl ty kontakty a ta feťácká komunita, kde byl teda
taky jako za blbečka, ale bylo to pořád prostředí, kde měl pocit, že tam patří. Takže když 109
jezdil domů tak po cestě byla hospoda, kde se scházeli a on se tam stavoval. Neměl to s vědomím, že jde za nima. Jakože si tam dá kafe, že je unavenej. Tak tam párkrát zašel a pak to skončilo tím relapsem.“
7.16. Craving
Každý abstinující toxikoman zažívá tzv. chutě či craving. Otázkou zůstává, nakolik je na ně připraven a zda zná techniky, kterými je dokáže zvládat a zda je i prakticky používá. Craving má fyziologický základ a uvažuje se o možnostech jeho zvládání pomocí farmak.
Matonohová:
„To, že ty lidi se dostávaj do chutí, to má každej. A pak hodně záleží na
tom, jestli jsou ty lidi motivovaný. Do chutí se dostává každej, tomu se nevyhnou a tam hodně záleží na tom, jak se v tomhle o sebe dokážou postarat, jak to umí včas zastavit, aby k tomu nedošlo. Tam jsou takový ty věci, který vedou k těm chutím, jako nuda, přepracování, kdy neuměj vypnout, nějaký životní trable, situace, kterou neví jak zvládat, neví, co maj dělat. Tak je to může rozjet, že mají únikový tendence, že se sjedou a ten problém najednou není. A jde o to, jak se o sebe postarají...Když je rozhozenej tou chutí, když si naběhne do tý rizikový situace, že to nepozná…Dělá jim problém si říct o tu pomoc, mluvit zavčas o tom co se děje... (chutě) někdy můžou bejt chvilkový, můžou bejt větší...Někteří klienti mluví o tom, že si v nich ujedou. Že si ujedou na těch vzpomínkách.“
Filip:
„...on mi řek, že na něj v Brně čeká holka, která má perník. To se mi
zatmělo před očima, úplně, tak jsem si dal.“
7.17. Jak dochází k relapsu
Můžeme identifikovat poměrně mnoho typů relapsů resp. cest k němu vedoucích. U různých uživatelů jsou tangovány různé složky v různé míře a závisí nejen na vnitřním nastavení, ale i na vnějších okolnostech, zda a jak k recidivě dojde. Jedním z častých aspektů, který může být příčinou relapsu, je přespřílišná sebejistota, přístup ke své závislosti bez respektu a ztráta opatrnosti. Závislý se někdy dostává k droze pomalým, nevědomím tendováním. Začne se nudit, stále ale navštěvuje místa, na kterých 110
dříve drogu užíval např. techno-kluby. Tam ale nedosahuje bez drogy takových prožitků jako dříve a tak začne užívat alespoň nějaký substitut např. extázy. Znovu se ale pohybuje v prostředí, kde se přirozeně vyskytují další drogy a je jen otázkou času, než se dostane do kontaktu se svou problémovou drogou a potom je již relaps neodvratitelný. Relaps je důsledkem celé řady možných okolností, které jsou popsány v práci na různých místech. Ač toxikoman sám může prožívat relaps skoro až jako traumatizující zážitek, z mé perspektivy se jedná pouze o projev procesů v celém systému uživatelova fungování.
Matonohová:
„aspekt, kterej vede k tomu relapsu...když ty lidi jsou takový moc
sebejistý, že v tom má moc jasno, jsou moc sebevědomý. Jakože to už nepotřebujou, že to zvládnou sami, tak to jsou taky rizika toho relapsu. Ty chutě přijdou na každýho, každej musí bejt opatrnej a když si myslí, že je za vodou, tak si pak naběhne.“
Lévová:
„mají chutě, ale takový skrytý, že si to nepřiznaj...třeba, že už jsem
dobrej, 3 měsíce čistej, tak to už můžu jít s kámošem na párty. Jde tam a tam si dá a hrozně se diví, že neměli chutě, co se to stalo...mají chuť na drogu, ale ve svým vědomí je to chuť na párty...“
Filip:
„To jak jsem pět tejdnů abstinoval, tak ten tejden jsem si řikal, že to
zkusím. Ale pak jsem si řek, že si dám, že mi to nemůže ublížit. Pak se to zase rozjelo, prostě jsem si jednou dal a zase se to rozjelo na denní užívání, gram až gram a půl denně.“
7.18. Psychický stav po relapsu
Stav po relapsu je důležitý pro další vývoj. Zde se rozhoduje, jak jedinec s touto událostí a dalším životem naloží. Často se vyskytují výčitky svědomí, pochybování o svých kompetencích, o své hodnotě. Toxikoman může prožívat vnitřní konflikt, zda se pokusit relaps zastavit, požádat o pomoc a ukázat své selhání, začít znovu bojovat a nebo si vybrat jednodušší cestu. Nastoupit zpět do stereotypu braní a nechat tak všechny špatné pocity alespoň na chvíli za sebou. Další užívání, tedy kromě toho, že nabízí spoustu libých zážitků, může být také důsledkem snahy zbavit se výčitek.
111
Martínek:
„...ale jít do další léčby (po relapsu), to je pro ně problém, takovou já
mám zkušenost...Oni často popisujou, že nemaj sílu na nic, když už se víckrát léčili. U toho, kdo je poprvý, to tam není..., že nemá sílu něco dělat a že není schopnej ničeho, že mu je ze sebe špatně. Než to samozřejmě pak zastavěj, vyjdou z toho psychicky a pak jsou zase schopný to nějak řešit. Málokdy jsem zažil, že by drogově závislej po nějakym jednodenním, dvoudenním relapsu, že by s tím šel hned něco dělat. U těch trávařů se mi to párkrát stalo, ale tam nebyl ten dlouholetej herák nebo pervitin.“
Tazatel:
„Po tom relapsu maj nějaký špatný pocity, že zklamali sami sebe?“
Martínek:
„Jo, tak to popisujou. Nebo ne sami ze sebe, oni jsou zklamaný celkově,
že když on už do toho šel, tak čekal, že to zase bude intenzivní a ono není... ...nedorazil na kontrolu, že se přiznal po tejdnu, že v tom ten tejden už zase lítá. Že není schopnej ničeho, ani se litovat. To jsou jeho slova. Měl za sebou tři léčby a po tý poslední abstinoval rok a půl.“
Matonohová:
„...klientka zrelapsovala dvakrát. Ty reakce byli pokaždý jiný. Poprvé
okamžitě měla výčitky, stud, že se ani už nevrátí, že je jí to blbý. U toho druhýho jí to bylo jedno, ale sama ze sebe byla překvapená, že jí to přišlo divný. To bylo na pervitinu, že si dala, byla někde, pak přišla domů, šla spát a ty výčitky jí doběhli až později, že jí to bylo divný.“ ...ten relaps je blbej, ten člověk je rozhozenej, ty chutě má silnější, musí se z toho dostávat. Když se do toho ještě víc deptá, tak to může bejt kontraproduktivní, tam je důležitý, aby si řekl, že zrelapsoval, stalo se, ale jde se dál. ...člověk, kterej chodí do práce, tak je důležitý, aby zase rychle najel do těch kolejí. Ale když se v tom deptá, tak se může jako paralizovat. Pokud si to člověk vyčítá, že je to dobře, ale že se to nesmí přehánět. ...lidi, který to myslej vážně, tak po relapsu tam jsou často výčitky a stud a pak jsou lidi, který to můžou nějak zlehčovat. Přijde mi, že ty relapsy na těch tvrdejch drogách ale moc nezlehčujou. Spíš u ty trávy, tam maj tendence řikat, že to není tak hrozný.“
7.19. Zastavení relapsu
Z rozhovorů vyšlo najevo, že ve většině případů je pro zvládnutí relapsu a jeho 112
zastavení potřeba podpora ze sociálního prostředí uživatele. Velkou roli tedy hraje, jaké vztahy chová uživatel ke svým blízkým, ke svému terapeutovi. Zda je ochoten se svým problémem svěřit a požádat o pomoc. Předpokladem pro požádání o pomoc je i jeho schopnost vnímat relaps jako událost nepříjemnou a nebezpečnou, přesto však normální, za kterou se nemusí stydět. Uživatel by měl být připraven na možný relaps a měl by vědět, jaké kroky v takovém případě podniknout. Kladl jsem též otázku, zda toxikoman využívá zkušenosti z relapsu. Někdy je relaps považován, za opravdový začátek léčby. Toxikoman si uvědomí,že věci opravdu nemá pod svou kontrolou. Průběh relapsu bývá různý. V některých případech si uživatel látku aplikuje jednou a následně vše sdělí na skupině a za pomoci terapeuta se pokouší recidivu zastavit. V jiných případech trvá tah déle, uživatel se během intoxikace „dokopává“. Některý toxikoman určitou dobu braní „kontroluje“, užívá např. víkendově, ale tento způsob se brzy hroutí a ústí zpátky do excesivního braní. V dalších případech se recidiva rozběhne ihned na plno a je zastavena až další krizí, nebo zásahem z okolí. Terapeuti upozorňovali, že při užívání po léčbě se toxikoman velice rychle dostane na původní úroveň braní a velice rychle se dostavují i následky, které jsou ještě horší než před léčbou. Doba užívání mezi léčbami se může zkracovat. Léčba závislosti není lineární proces. Toxikoman ve většině případů navštíví různé typy zařízení více než jednou. Jeho pouť může vypadat tak, že nastoupí na střednědobou léčbu v léčebně závislostí, jde dále do komunity, zde relapsuje, jistou dobu znovu užívá. Až se dostane do problémů, nastoupí znovu v léčebně, absolvuje, pak i komunitu, doléčuje se a třeba tam znovu recidivuje a vrací se na přeléčení. Během recidivy může samozřejmě dojít i k různým nehodám (např. autonehoda pod vlivem drog), jejichž následky dalšímu užívání zabrání. U toxikomanů není ničím zcela mimořádným, že ukončují svůj život sebevraždou.
Lévová:
„...mnohem líp se z toho dostanu po prvním relapsu... když zajdu za
odborníkem, terapeutem, tak to zvýšim na 20 procent, při nastolení léčby na 50.....aby překonali tu svojí hrdost a šli na tejden do léčby, nebo na 14dní,...často říkaj, že když to rozjedou, že je těžký to stopnout, že se v tom často plácaj třeba měsíc a pak znova přijdou...“
Tazatel:
„Jak dlouho trvá to braní po relapsech než kontaktujou to zařízení?“
113
Martínek:
„od toho znovubraní do nástupu, že je kratší období než předtim... A je
to daný často i tím, že ten návrat na původní dávku, ještě možná navýšení, že je rychlejší po relapsu. Během pár dávek se dostane na původní úroveň a spadne ještě hloubš. Když před tím bral gram, pak to vytáhne. Ty výsledky jsou patrnější, že pak je to víc vidět i zdravotně. Třeba teď člověk po 19ti letech abstinence, devět dní a byl mrtvej, už to nezastavil...a to je možná o tom, že ta závislost je jakoby nevyléčitelná, že tam zůstává a jakmile se to přiživí, že se to rozjede, laicky řečeno.“
Tazatel:
„Jakou v tom hraje roli rodina, terapeut? V návratu do léčebny?“
Martínek:
„Já myslím, že hodně velkou...Skládáme si data od příbuznejch, že ten
člověk, který se nějakým způsobem doléčoval, tak ve významným procentu, asi ve 20ti, ten relaps zvládne a ty co se nedoléčujou, mají nějaký špatný zázemí v rodině, nejsou ve skupinách…takžeto je významnej faktor k tomu zvládnutí recidivy.“
Benešová:
„Pokud tuhle dobrou zkušenost mají, tak u toho člověka zůstávají i po
té léčbě...případ holky, která teď zrecidivovala, která tady byla krátce, které jsme moc nevěřili. Tak jí sem poslal psychiatr. Ona věděla, že k němu zase bude chodit, chodí k němu a je fakt, že ona dělá to, co on jí poradí. Že zrecidivovala a on jí řekl, měla byste zavolat do Jemnice, měla byste tam zase na chvíli jít. A ona fakt zavolala, přišla, zase s tím, že po týdnu třeba odešla, s tim, že už jí to stačí a že už bude docházet zase k tomu panu doktorovi. Takže tam vyloženě ta důvěra byla, ta spolupráce byla dobrá a to je důležitý.“
Benešová:
„...tu je hodně alkoholiků, kteří se třeba jednou napijí a začnou z toho
být tak zděšeni, že se třeba hned ozvou...Přemýšlím, jestli nám to udělal taky nějakej toxik, že odjel, zrelapsoval a hned se zase vrátil, ale asi ne. Oni spíš zase pokračují nějakou dobu, zase do stavu, kdy už je to neúnosné, když už je zase rodina vykopne na tu ulici, kdy zase přijdou o všechno, tak zase s prosíkem přilezou, že by to chtěli zkusit znova.“
Tazatel:
„Takže tam jsou takový vnější tlaky?“
Benešová:
„U těch perníkářů, tam je hodně dotlačej ty toxický psychózy,
minimálně polovina z nich se rozhodne pro léčbu potom, co se dostaví první toxická psychóza, která vypadá fakt hrozně. Když vás tam začne pronásledovat půl města... Máme pacienta, 114
který takhle vylezl na strom a byl tam čtyři hodiny, s tim že ho pronásledují celý Otrokovice. Takže to je asi dost děsivý.“
Matonohová:
„... problém je, když to ten člověk tají. Pak je velký riziko, že se to bude
opakovat, nebo že to bude pokračovat.“
Tazatel:
„Dokáží ti klienti využít zkušenosti z relapsu?“
Matonohová:
„Mě napadlo, že jo, ale…tady ty relapsy, když to je jednou nebo
dvakrát. Když je to víckrát, tak to jsou ty lidi, který to ještě nezvládaj...tak mu doporučíme léčbu v nějakým chráněnějším prostředí a pak tu zkušenost využije...pokud relapsuje pořád, že na to nemá, že ta motivace není tak úplně jasná.“
Nepustil:
„...že ty lidi si zvyknou na tu léčbu, tak maj tendenci se tam vracet, že
tam maj nějakou jistotu. I u toho borce, když mi volal po tom relapsu, tak chtěl jít hned zase do léčby, že ostatní to řešej jinak z vlastních zdrojů, rozhodujou o tom sami...“
115
8.
Diskuse Během výzkumu jsem se setkal s výpověďmi, které se pravidelně objevovaly jak u
terapeutů, tak i u drogově závislých. Počet respondentů byl ale poměrně nízký a tak lze těmto zjištěním jen stěží přisoudit vyšší míru obecné platnosti, což ovšem ani nebylo cílem této studie. Existovala poměrně vysoká shoda ve výpovědích terapeutů. Lze předpokládat, že z velké části to bylo důsledkem jejich obdobné zkušenosti z praxe, ale je též možné, že částečně je to i důsledkem vycházení ze stejných teoretických konceptů. Pokud jsem postřehl nějaké rozdíly v přístupech, potom by se to dalo nejspíše uvést do souvislosti s „tradičním skálovským“ pojetím a přístupem moderním (vyskytujícím se v současnosti). Ve dvou případech jsem prováděl rozhovory s dvěma terapeuty ze stejného zařízení a získal jsem celkový dojem, že blízké pracovní vztahy a nastavení zařízení ovlivňuje postoje jednotlivců k problematice závislosti. U terapeutů ze stejného zařízení lze očekávat větší názorovou shodu. Netradiční pohled na problematiku závislostí nabídl Mgr. Nepustil, který se snažil vysvětlovat fenomény drogových závislostí i ze sociologické pozice. V tomto zorném úhlu se mimo jiné akcentují vlivy, které jsou nezávislé na osobnosti jednotlivce, které ovšem mohou radikálně jeho chování ovlivnit. Příkladem může být abstinence závislého během celého pobytu ve vězení (i roky) a jeho okamžitý návrat k užívání po návratu do běžného života. Analýzou sesbíraných dat jsem dospěl k závěru, že typ a průběh relapsu závisí na více faktorech. Např. uživatel, který je rozhodnutý abstinovat, má již vytvořený negativní vztah k droze apod., se může snažit vyplnit svůj čas intenzivní prací a řešit tak i své chutě na drogu. Bohužel svými nadměrnými výkony a nedostatkem odpočinku se dostává do stavu únavy až vyčerpání. Tento stav je pro něj rizikovým, protože se snižuje jeho schopnost seberegulace. Únava může fungovat i jako spouštěč bažení. Jiný uživatel v době abstinence upadne do určité pasivity, nevyvíjí žádné činnosti, které by ho uspokojovaly, po určité době se začne velice nudit a začne vyhledávat situace, které jsou pro něj rizikové. Jiný uživatel není schopen v běžném stavu navázat úzké sociální vztahy a tak se rozhodne obnovit kontakty se svými bývalými toxi – kamarády, i když si je vědom daného rizika. Jiný uživatel se k drogám vrátí v době, kdy prožívá intenzivní stres, např. když nezvládá nároky v práci a ještě k tomu v té samém čase dochází k partnerským konfliktům. Ze zmíněných příkladů je patrné, že sice k relapsu dojde, ale vždy se do procesu zapojí jiné mechanismy. V rozhovorech se potvrdila platnost a účelnost některých pojmů a teorií, vysvětlujících
116
mechanismy existující v problematice závislosti. Jsou jimi např. náhled na závislost , mentální reprezentace drogy – postoj k droze, užívání jiných drog jako substitutů, alkohol jako spouštěč a další. Výsledky mého výzkumu jsou ve shodě s teoretickými koncepty, které jsou aktuálně používané v oblasti léčby a prevence drogových závislostí.
117
IV.
Počítačový model
Ve svém počítačovém modelu, jenž je součástí této práce, se snažím simulovat užívání toxikomana v jednotlivých krocích, které představují jeden den, po dobu deseti let. Před začátkem simulace operátor nastaví hodnoty u většího množství proměnných. Vycházel jsem ze zkušenosti, že situace každého toxikomana může být velice odlišná a u každého jsou tangovány jiné okruhy – cesty vedoucí k relapsu. O užití či neužití drogy rozhodují tyto faktory: craving, sebekontrola, vnější kontrola, motivace užít drogu (negativní emoční stavy a pozitivní reprezentace drogy), motivace abstinovat (vnitřní požadavek abstinovat, negativní vidění drogy) a samotná fyzická přítomnost drogy. V modelu je zakomponováno sociální prostředí uživatele, které různým způsobem ovlivňuje uživatele samotného: rodina, partner a partner - uživatel, doléčovací zařízení resp. garant, kamarádi a kamarádi-uživatelé. Dalšími důležitými proměnnými jsou například: náhled, sociabilita – schopnost navázat sociální vztahy a zamezit tak pocitu samoty, sebedůvěra – předpoklad pro schopnost vypořádaní se s překážkami, dovednost zvládání bažení, dovednost zvládání lapsu. Mou snahou bylo vytvořit model, který by zahrnoval proměnné s vyšší mírou obecnosti např. náhled, ale také několik specifický proměnných např. metamfetamin jako antidepresivum, které by umožňovaly simulovat speciální případy. Jednou z cest, která v mém modelu vede k relapsu, je nízká sociabilita a neschopnost navázat úzké mezilidské vztahy. Jedinec pociťuje samotu, pakliže je její intenzita po určitou dobu nad určitými hodnotami, začne navštěvovat prostředí svých starých toxi-kamarádů, aby získal sociální kontakt a redukoval tak pocit osamění. V tomto prostředí je ale vyšší míra pravděpodobnosti výskytu drogy, a i když je jedince v mnoha ohledech nastaven tak, že šance na udržení abstinence jsou velké, často neodolá a drogu si aplikuje. Jinou cestou je např. přetěžující životní styl. Jedinec pracuje přes míru, což v důsledku zvyšuje únavu a ta působí negativně na schopnost sebekontroly. Dalším speciálním případem je užívání alkoholu jako socio-facilitátoru, kdy takový jedinec v kombinaci se svou nízkou sociabilitou začne užívat alkohol, který jednak může snižovat sebekontrolu, ale také sám o sobě dá vzniknout nové závislosti.
118
V.
Závěr
Ve svém výzkumu, který sloužil jako empirická báze pro tvorbu počítačového modelu, jsem dospěl ke zjištění, že drogová závislost je velice složité téma stávající z více subsystémů a že nelze nalézt a stanovit pouze několik málo typů relapsů drogových uživatelů. Ač jistě existuje omezený počet typů závislých jedinců s jejich důvody užívání, kteří se nacházejí v konkrétní fázi své drogové kariéry, existuje omezený počet typů rodinného a širšího sociálního prostředí, omezený počet typů léčebné intervence a osobností terapeutů, přesto nebo spíše právě proto není možné stanovit několik málo vzorů drogových relapsů. Všechny výše zmíněné aspekty, které hrají roli při relapsech, jsou ve vzájemné interakci a vytváří tak specifické nastavení (settings) konkrétního drogově závislého jedince. To komplikuje přirozeně i možnosti prognózy odborníků, kteří během své praxe dospěli k jistým poznáním a zkušenostem, dle kterých stanovují své odhady. Potíž je v tom, že jedinec, u kterého mohou vypadat „klíčové hodnoty“ slibně, během krátké doby zrecidivuje, protože dojde v jeho specifickém nastavení k jistým interakcím, těžko předvídatelným událostem. Nebo naopak, většina klíčových hodnot může vypadat nepříliš povzbudivě, ale jedinec se může velice úzce navázat na terapeuta nebo jinou osobu a to mu pomůže vyrovnat deficity v jiných aspektech. Následně je ve své abstinenci úspěšný a terapeut, který k těmto událostem nemusel mít přístup, je potom překvapen neočekávaným průběhem a nevěří již dále v takové míře svým odhadům. To je dle mého názoru i důvod, proč se většina odborníků v rozhovoru se mnou velice nerada vyjadřovala ve všeobecně rovině a nerada uváděla obecně platné závěry. Mým cílem nebylo zmapovat všechny možné cesty vedoucí k relapsu, ale nalézt základní třídy intervenujících proměnných, které bych následně použil v modelu. Některé vlivy jsem v modelu zahrnul pod jednu zaštiťující proměnnou. Ku příkladu proměnná Náhled vystupuje v modelu nediferencovaně, pouze jako specifická možnost je nabídnuta proměnná Alkohol jako antidepresivum. Ta umožňuje simulovat variantu, kdy si jedinec s určitým celkovým (i značným) náhledem na svou závislost, není vědom rizik spojených s užíváním právě této náhradní drogy. Svůj model jsem koncipoval takovým způsobem, aby byl schopen simulovat proces relapsů nejen pouze v obecné rovině, ale aby byl také schopen ukázat průběh některých specifických případů. V průběhu modelování jsem dospěl k názoru, že pokud by model
119
drogových závislostí měl mít vyšší úroveň validity, je potřeba, aby byl vytvářen týmovou prací – spoluúčastí více odborníků. Daná problematika je příliš široká na to, než aby ji mohl pouze jeden člověk cele obsáhnout. Zároveň se domnívám, že lze vytvořit model drogové závislosti resp. relapsů drogově závislých, který by byl schopen s relativně vysokou mírou úspěšnosti predikovat budoucí chování závislého. Má představa pro praxi určeného modelu je taková, že by terapeut na základě dostupných informací o klientovi nastavil výchozí parametry a po proběhnutí simulace by měl k dispozici možné cesty vývoje a mohl by vysledovat rizikové oblasti. Takovýto model by mohl sloužit nejen terapeutům pro jejich práci, ale i klientům, kterým by mohl napomoci zvýšit míru jejich náhledu. V neposlední řadě by model sloužil pro komunikaci s neodborníky, kteří mají ale pravomoc o záležitostech souvisejících s drogovou problematikou rozhodovat.
120
VI. Bibliografie
Tištěné zdroje: Adameček, David (2003). Psychodynamický přístup v léčbě závislostí (zkráceno). Adiktologie: Supplementum. 28-30. Breitsameter, J., Reiners-Kröncke, W. (1997). Arbeitssucht - ein umstrittenes Phänomen: Ursachen Formen - Folgen – Hilfen. Sankt Augustin. Asgard Verlag. Bühringer, G. & Plat, J.J. (ed.), (1992). Drug Addiction Treatment research. German and American Perspectives. Malabar, Krieger Publishing Company. Celosvětová reakce na nebezpečí šíření infekce HIV injekčními uživateli drog a jejího přenosu do ostatní populace. (1999, April). Copy editor. AIDS newsletter. 1. 38-45. (citace – šíření HIV ) Crowe, Keith (1991). A history of the original peoples of northern canada. Montreal & Kingston, McGill-Queenś University. Csémy, L., Lejčková, P., Sadílek, P., Sovinová, H. (2006). Evropská školní studie o alkoholu a jiných drogách (ESPAD). Výsledky průzkumu v České republice v roce 2003. Praha, Úřad vlády České republiky. Dezernat V Stadt Leipzig. Jugend, Soziales, Gesundheit und Schule. Gesundheitsamt (2002). 12 jahre Suchtprävention in Leipzig: Rückblicke – Einblicke – Ausblicke. Leipzig, Osiris Druck Leipzig. Dezernat V Stadt Leipzig. Jugend, Soziales, Gesundheit und Schule. Gesundheitsamt (2006). Suchtbericht der Stadt Leipzig. Stand Mai 2006. Leipzig. Hausdruckerei der Stadt Leipzig. Dezernat V Stadt Leipzig. Jugend, Soziales, Gesundheit und Schule. Gesundheitsamt (2005). Suchtbericht der Stadt Leipzig. Stand Juni 2005. Leipzig. Hausdruckerei der Stadt Leipzig. Disman, M. (2000). Jak se vyrábí sociologická znalost: příručka pro uživatele. Praha, Karolinum. Ferjenčík, J.: Úvod do metodologie psychologického výzkumu, Portál, 2000.
Gleick, J. (1996). Chaos: Vznik nové vědy. Brno, Ando publishing. Hartl, P. (1996). Psychologický slovník. Praha, Nakladatelství Budka. Hartnoll, Richard (2005). Drogy a drogové závislosti: Propojování výzkumu, politiky a praxe. Co jsme se naučili a co bychom se ještě naučit měli. Praha, Úřad vlády České republiky. Hradečtí, V. a I. (1996). Bezdomovství- extrémní vyloučení. Praha, Naděje. Hrubá, D., Kukla, L. & Tyrlík, M. (2000). Význam vzdělání a kouření při zvládání stresu. Psychológia a patopsychológia dieťaťa, 35, 209-221. Jednorázové stříkačky v prevenci HIV. (1999, July). Copy editor. AIDS newsletter. 2. 45-46.
121
K., Petr (1996). Já – bývalý toxikoman. Praha, Empatie. Kalina, Kamil (ed.), (1995). Drogy ze všech stran: mezioborový přístup na drogovou problematiku. Praha, Filia. Kalina, K. & kolektiv (2003). Drogy a drogové závislosti 1: Mezioborový přístup. Praha, Úřad vlády České republiky. Kalina, K. & kolektiv (2003). Drogy a drogové závislosti 2: Mezioborový přístup. Praha, Úřad vlády České republiky. Killinger, Barbara (1998). Workaholismus : záslužná závislost : rádce pro přežití rodiny. Brno, Alman. Klener, P. (ed.), (1996). Velký sociologický slovník. (1st ed., Vols 1-2). Praha, Karolinum. Körkel, J. & Kruse, G. (2000). Mit dem Rückfall leben. Abstinenz als Allheilmittel? Psychiatrie-Verlag, Bonn. Kostroň, L (1997). Psychologie vytváření úsudků: teorie a metodologie Egona Brunswika, K.R. Hammonda a jejich následovníků. Brno, Masarykova univerzita. Koukolník, František (2002). Lidský mozek – Funkční systémy: norma a poruchy. Praha, Portál. Kratochvíl, Stanislav (2002). Základy psychoterapie. Praha, Portál. Kukla, L., Tyrlík, M. & Hrubá, D. (2000). Kouření a stres: výsledky studie. Česká a slovenská psychiatrie, 96, 316-321. Kubička, L. & Csémy, L. (2003). Analýza průběhu ústavní léčby žen závislých na návykových látkách. Adiktologie, May 1, 41-49. Kubů, P. (2003). Subjektivní hodnocení důležitosti mimofarmakologických komponent kouření cigaret. Adiktologie, May 1, 27-39. Langmeier, J. & Matějček, Z. (1974). Psychická deprivace v dětství. Praha, Avicenum. Lincová, D. & Farghali, H. (2002). Základní a aplikovaná farmakologie. Praha, Galén.
Miovský, Michal (1997). Drogy už, anebo ještě? Brno, Albert. Morgan, D. L. (2001). Ohniskové skupiny jako metoda kvalitativního výzkumu. Albert, Boskovice. Mravčík, Viktor (2004). Účinnost programů výměny sterilních jehel a stříkaček při snižování rizika nákazy HIV/AIDS mezi injekčními uživateli drog. Odborné podklady pro činnost. Úřad vlády České republiky, Praha. Nešpor, Karel (1999). Závislost na práci : jak nebýt workoholikem ; jak si udržet zdraví ; jak si udržet pracovní výkonnost ; jak pomoci blízkému člověk. Praha, Grada. Nešpor, Karel (2000). Návykové chování a závislost: Současné poznatky a perspektivy léčby. Praha, Portál. Nešpor, K. & Csémy, L. (2003). Život ohrožující události související s alkoholem, drogami a hazardní hrou v psychoterapii návykových nemocí. Adiktologie, May 1, 81-83.
122
Nešpor, K., Matanelli, O., Randák, D. & Mráčková, E. (2001). Sublinguální užití acamprosátu jako krizové intervence ke zvládnutí bažení. Česká a Slovenská psychiatrie. 97, 8, 411-413.
Papmehl, A., Siewers R. (Hrsg.), (1999). Wissen im Wandel: die lernende Organisation im 21.Jahrhundert. Wien, Wirtschaftsverlag Ueberreuter. Presl, Jiří (1995). Drogová závislost: Může být ohroženo i Vaše dítě? Praha, Maxdorf. Rahn, E. & Mahnkopf, A. (1999). Lehrbuch Psychiatrie für Studium und Beruf. Psychiatrie-Verlag, Bonn. Rentrop, Sabine (1989). Arbeitssucht: Auswirkungen auf die Betroffenen und ihr soziales Umfeld. Hamburg, Neuland. Riziko HIV: vazby a kontext. (1998, May). Copy editor. AIDS newsletter. 3. 7-11. Rotgers, Frederick a kol. (1999). Léčba drogových závislostí. Praha, Grada. Rowan, R. (1997). Velká kniha o konopí. Praha, Volvox Globator. Senge, Peter M. (1990). The fifth Discipline: The Art and Practice of The Learning Organization.N.Y., Doubleday/Currency. Soyka, Michael (1998). Drogen- und Medikamentenabhängigkeit. Stuttgart, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft. Strauss, A. & Corbinová, J. (1999). Základy kvalitativního výzkumu. Boskovice, Albert. Šulcová, A. & Goldberg, S.R. (2003). The neurobiology of methamphetamine abuse. Adiktologie, November 2, 13-23. Toxikomanie a infekce HIV ve věznicích. (1998, March). Copy editor. AIDS newsletter. 2. 30. Tyrlík, M. & Balcarová, M. (1996) Reprezentace drogy u dlouhodobých uživatelů drog. Československá psychologie: Časopis pro psychologickou teorii a praxi, XL, 502-511. Výměna jehel: Stačí to zkusit! (1998, February). Copy editor. AIDS newsletter. 1. 1-6. Vondrejs, Vladimír (2004). „Čeko“ drogový poklesek kvasinek: Od čajíčků k pervitinu. Vesmír, August 18, 432. White, R. (2000). Dexamphetamine substitution in the treatment of amphetamine abuse: an initial investigation. Addiction, 95, 229-238. Wilms, H. & Wilms, E. (2000). Erwachsem werden: Lehrhandbuch - Life-Skills-Programm für Schülerinnen und Schüler der Sekunderstufe. Lions Clubs International & Lions-Quest Deutschland.
Elektronické zdroje: Faldyna, Z. & Zedková, I. (2006). Terapie alkoholového odvykacího syndromu. Psychiatrie pro praxi. 1, 27–28. Retrieved November 25, 2006 from http://www.psychiatriepropraxi.cz/pdfs/psy/2006/01/07.pdf Hendl, Jan (1999). Studium významu protektivních funkcí pohybových aktivit – úvod do problému. Retrieved November 10, 2006 from http://www.ftvs.cuni.cz/hendl/uvod%20do%20studia%20protekt.htm
123
Hladík, Michal (2006). Základní pojmy: stránky věnované teorii chaosu. Retrieved November 11, 2006 from http://www.hungry-lord.wz.cz/data/chaos.php#nahore Höschl, Cyril (n.d.). Syndrom narušené závislosti na odměně: Zpráva o nových poznatcích ve vědě o chování. Retrieved October 25, 2006 from http://www.hoschl.cz/files/2579_cz_Rds-2005.doc Humlová, Z (2002). Oxid dusnatý ve fyziologii a patofyziologii. Retrieved December 4, 2006 from patf.lf1.cuni.cz/stumat/no2002.doc Hunt, Neil (2003). A review of the evidence-base for harm reduction approaches to drug use. Retrieved November 10, 2006 from http://www.forward-thinking-on-drugs.org/review2.html Husa, Petr (2004). Pegylované interferony v léčbě chronických virových hepatitid. Folia Gastroenterol Hepatol. 2 (1), 29 - 39. Retrieved Dezember 5, 2006 from http://www.pro-folia.com/files/1/2004/1/husa.pdf Chvíla, Libor (n.d.). Nealkoholové závislosti. Retrieved November 1, 2006 from http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2002/10/14.pdf Kalina, Kamil (2000). Léčba drogově závislých. Retrieved November 1, 2006 from http://www.lf3.cuni.cz/drogy/articles/lecba.html Klein, Christian (n.d.). Rauschmittel. Retrieved October 25, 2006 from http://www.uni-saarland.de/mediadb/Fakultaeten/fak8/fr82/cdpk/lehre/ws03-04/zns10.pdf Klouček, Evžen (1999). Pozitivní aspekt drogového relapsu. Retrieved November 1, 2006 from www.aa.ecn.cz/img_upload/37a3d70c1ec39862c9a78f2a3a577f1d/Pozitivn__aspekt_drogov_ho_rela psu_1.doc Konečný, M. (2004). Motivační interview při práci s uživateli nealkoholových drog v nízkoprahovém zařízení. Unpublished master`s thesis, Univerzita Karlova, Czech Republik. Retrieved November 20, 2006 from http://www.psycholousek.cz/downloads/mkonen_diplo.pdf Kučera, Milan(n.d.). Bifurkace a matematické modely v biologii. Retrieved November 11, 2006 from http://www.am.vsb.cz/semdiff/kucera/sem_kucera.html Kunz, Milan (n.d.). Stálé disipativní struktury. Retrieved October 5, 2006 from http://mujweb.atlas.cz/veda/kunzmilan/dissip.htm Luther, Ernest (2001).Chancen und Risiken der Patientenautonomie. Retrieved July 30, 2006 from http://www.bundestag.de/ftp/pdf_arch/med_luth.pdf Martinec, Daniel (n.d.). Workholismus - Problém dneška? Retrieved Juny 10, 2006 from http://sorry.vse.cz/~xmard16/vyukproj/psp_work.htm Martiník, K (n.d.). Fyziologické a nefyziologické prostředky limitující výkonnost. Retrived November 19, 2006. from lide.uhk.cz/home/pdf/ucitel/martika1/www/F.doc Minařík, Jakub (n.d.). Rozdělení drog. Retrieved November 20, from www.odrogach.cz/upl/texty/100005s_Rozdelenidrog.doc Možný, Petr (2006). Motivační rozhovor. Psychiatrie, 10 (3), 180-184. Retrieved October 25, 2006 from http://www.tigis.cz/PSYCHIAT/Psychiatrie03_06/WEB/PDF%20web/09_psychoterapie_web.pdf Mužíková, Leona (n.d.). Pojem zdraví. Retrieved November 10, 2006 from http://www.ped.muni.cz/whealthedu/ke_stazeni/Zdravi.htm
124
Nešpor, Karel (n.d.). Moderní léčba návykových nemocí. Retrieved October 29, 2006 from http://www.plbohnice.cz/nespor/addictcz.html Nešpor, Karel (2000). Edukativní a tréninkové moduly pro léčbu návykových nemocí. Retrieved October 29, 2006 from http://www.plbohnice.cz/nespor/addictcz.html Nešpor, Karel (2001). Doporučené diagnostické a léčebné postupy u poruch působených návykovými látkami. Retrieved October 29, 2006 from http://www.plbohnice.cz/nespor/addictcz.html Nešpor, Karel (2001). Návykové látky a pracovní prostředí. Retrieved October 29, 2006 from http://www.plbohnice.cz/nespor/addictcz.html Nešpor, Karel (2001). Rodiče dětí zneužívajících návykové látky v ordinaci praktického lékaře. Retrieved October 29, 2006 from http://www.plbohnice.cz/nespor/addictcz.html Nešpor, K & Csémy, L. (n.d.). Jak zlepšit sebeovládání u závislých na alkoholu a jiných látkách a u patologických hráčů? Pilotní studie. Retrieved October 29, 2006 from http://www.plbohnice.cz/nespor/addictcz.html (AE6)e Nešpor, K., Csémy, L., Prokeš, B., Matanelli, O., Mráčková, E. (n.d.). Alkohol, drogy, hazardní hra a život ohrožující události. Retrieved October 29, 2006 from http://www.plbohnice.cz/nespor/addictcz.html Newcombe, Russel (2003, June). Substituční léčba pro amfetamínové uživatele ve Velké Británii – shrnující zpráva. In P.Costall a další (Chair), Komunitní spolupráce v ČR. Brno, Czech Republic. Retrieved November 10, 2006 from http://www.podaneruce.cz/data/files/sbornik_finalA5_36.pdf Páleníček, Tomáš (2004). Drogy, závislost a její léčba. Retrieved November 1, 2006 from http://www.lf3.cuni.cz/farmakologie/drogyalecba.pdf Rebec, G.V. & WenLin Sun (2005). Neuronal substrates od relapse to cocaine-seeking behavior: role of prefrontal cortex. Journal of the Experimental Analysis of Behavior. 84/3. November, 653-667. Retrieved November 30, 2006 from http://proquest.umi.com/pqdweb?did=1020019681&sid=12&Fmt=4&clientId=45397&RQT=309&VNam e=PQD Svršek, Jiří (n.d.). Definice vědy o klimatu: podle článku Valeria Lucarinia. Retrieved October 5, 2006 from http://natura.baf.cz/natura/2004/10/20041006.html Tyrlík, M, Zuda, T. Bém, P. & Power, R. (1996) The drug-use situation in Czech Republic. Bulletin on Narcotics, XLVIII, 89-98. Retrieved 20 November, 2006 from http://www.unodc.org/unodc/bulletin/bulletin_1996-01-01_1_page008.html Tišnovský, Pavel (2005). Fraktály v počítačové grafice III. Retrieved November 25, 2006 from http://www.root.cz/clanky/fraktaly-v-pocitacove-grafice-iii/ Vaněček , Miloš (ed.), (2002). Bulletin Národní protidrogové centrály 3/2002. Retrieved October 25, 2006 from http://www.mvcr.cz/policie/npdc/bulletin/2002/0203.pdf
webové stránky: Terapeutická komunita Fides - Bílá Voda http://www.pl.bila.voda.jesenicko.com/fides.htm Encyklopedie psychotropních rostlin. http://www.biotox.cz/enpsyro/index.php?R=pj3opoj&Q=1165599629 Encyklopedie Wikipedia – teorie chaosu
125
http://cs.wikipedia.org/wiki/Teorie_chaosu Encyklopedie Wikipedia - metamfetamin http://de.wikipedia.org/wiki/Bild:Methamphetamine.png Encyklopedie Wikipedia - metamfetamin http://www.drogenwiki.de/wiki/index.php/Methylamphetamin Encyklopedie Wikipedia - metamfetamin http://de.wikipedia.org/wiki/Methamphetamin Encyklopedie Wikipedia - metamfetamin http://en.wikipedia.org/wiki/Methamphetamine#History Suchtzentrum http://www.suchtzentrum.de/drugscouts/dsv3/stoff/crystal.html National institute on drug abuse http://www.nida.nih.gov/ResearchReports/methamph/methamph.html Občanské sdružení sananim http://www.sananim.cz http://www.drogovaporadna.cz/ Centrum etické výchovy a prevence sociálně patologických jevů http://www.freeteens.cz/ Občanské sdružení podané ruce http://www.podaneruce.cz/cz/ Drogový informační server http://www.drogy.net/ Občanské sdružení prev-centrum http://www.prevcentrum.cz/cz/home/ K tématu H.I.V. http://www.hiv.cz http://zdravi.medicentrum.com/ed/0/do/diseases/aids/ http://en.wikipedia.org/wiki/Hiv K tématu hepatitid http://www.004.cz/view.php?cisloclanku=2005082105-hepatitida-typu-a-b-c-prevence-lecba http://www.vseozloutence.cz/b.php http://www.cecko.cz/index_first.php http://www.stripky.cz/nemoci/zdravi/hepatitida_a.html http://cs.wikipedia.org/wiki/Hepatitida http://www.hepc.cz/ http://www.hepatitis.de/-CIPCZQX0160c51202=00002700b636110000000000 http://www.suchtzentrum.de/drugscouts/dsv3/ges/hepatitis.html
126
