1
Samenvatting blok Beweging 2006/2007 auteur: Daniel Cremers (student geneeskunde) en vele anderen. Axillair blok - plexus brachialis verdoving, van ventraal benaderd. Achondroplasie - groeistoornis aan de groeischijven, waardoor dwerggroei optreed. Chromosoom 4 afwijking, dominant erfelijk. Normaal IQ, behalve bij kinderen met longproblemen. Gemodificeerde handgreep van Schober - methode om flexiebeperking in de rug vast te stellen. Mbv een centimeter wordt de toename vd afstand tussen c7 en s1 gemeten, terwijl de patient zover mogelijk voorover buigt. Indien de toename minder dan 10 cm is, is sprake van een bewegingsbeperking. Spina bifida - omvat een vormafwijking van het ruggenmerg, een incomplete vorming van de omgevende structuren, een misvorming van de structuren vd achterste schedelgroeve. Symptomen: parese/paralyse vd onderste extremiteiten, stoornis in de innervatie vd blaas en rectum, urineretentie, overloopblaas, of juist een continue vloed aan urine, ontbrekende defecatiedrang, anale incontinentie, sensibele uitvalsverschijnselen, hydrocephalus, inspirartoire stridor. Behandeling: sluiten van het defect (voorkomt alleen infecties), revalidatie bij stoornissen onder L4 (hierdoor is lopen mogelijk), behandeling hydrocephalus. Occulte myelodysplasie - myelodysplasie is overdekt met huid. Op de bovenliggende huid ontwikkelt zich beharing, lipomen of een vasculaire naevus. X-ray laat zien dat ten minste 1 wervel ontbreekt. Het ruggenmerg hieronder is wel tot ontwikkeling gekomen. Congenitale afwijkingen kunnen echter voor neurologische stoornissen zorgen, zoals het tethered cord syndrome, waarbij de ascensus van het ruggenmerg wordt gehinderd. Vroege diagnostiek maakt neurochirurchisch ingrijpen mogelijk. Herhalingskans: 2%.
Chirurgie Rotatiefracturen zijn de enige problematische fracturen bij kinderen, samen met epifisairschijf fracturen. Op de grens tussen epifyse en diafyse vindt lengtegroei plaats in de epifisairschijf. In het stratum germinativum vindt aanmaak van kraakbeen plaats. De kraagbeencellen degenereren in het stratum degenerativum en bewegen zich naar de laag van primaire verbening. Dit heet het proces van echondrale ossificatie. Epifyse - dit is de laag die boven de diaphyse ligt. Een lysis van dit gedeelte bedreigt de botgroei niet. Diaphyse - hierin zijn het stratum germinativum, stratum degenerativum aanwezig. Lysis in dit gedeelte geeft een stoornis in de lengtegroei. Metafyse - laag waarin primaire verbening plaats vindt. Salter I - epifysiolyse. Repositie en voldoende immobiliseren. Salter II/ Aitken I - partiele lysis vd epifyse. Een deel van de diafyse breekt af. Repositie en voldoende immobiliseren. Salter III/ Aitken II - epifisiarlysis met een fractuurin de epifisairschijf met partiele of totale lysis. Goede anatomische repositie en een operatieve, stabiele fixatie. Salter IV/ Aitken III - fractuur door de epifisairschijf. Goede anatomische repositie en een operatieve, stabiele fixatie.
Salter V - crush letsel van de epifisairschijf. Hyperemie - is versterkte lengtegroei. Kan optreden door een vreemd lichaam, lichte ontsteking, periostbeschadigingen, schachtfracturen. Letsel vd epifysairschijf kan de volgende reacties teweeg brengen: -versterkte lengtegroei -corrigerende lengtegroei -voortijdige groeistop -partiele groeistop (dit geeft deformatie of asstand afwijkingen) -tijdelijke groeivertraging (zichtbaar als Harris lijnen) Desepifysiodese - het gebied waar de groeistilstand in de epifyse is opgetreden wordt verwijderd.
Orthopedie Congenitale heupdysplasie - het verkeerd ontwikkelen van het heupgewricht. 2:1000 levendgeborenen. Risicofactoren: vaker bij meisjes en bij stuitligging. Diagnose via de handgreep van Ortolani (werkt alleen bij zeer jonge kinderen) en Barlow. Rond de 4de maand kan echografie vh heupgewricht. Na de 4- 6de maand kan X-ray. X-ray laat steile acetabula en lateralisatie of luxatie van de femurkoppen zien. Behandeling: tijdens de eerste 3 levendsmaanden een abductiebeugel, daarna nog 3 maanden alleen 's nachts. Bij kinderen ouder dan 6 maanden een rekverband en indien dit niet werkt een operatieve repositie. Perthes - verminderde doorbloeding vd heupkopkern, waardoor necrose en regeneratie. Vooral tussen 5-10 jaar, meer bij jongens. Risico op secundaire coxartrose tussen 30-50 jaar. Diagnose: voor en achterwaartse X-foto volgens Lauwenstein. Femurkop toont een onregelmatige structuur en is afgeplat. In het begin stadium alleen MRI mogelijk. Symptomen: mank lopen, pijn. Licht positief symtoom van Trendelenburg (de aangedane heup zakt in bij het lopen. De heup steunt extra veel op het femur). Prognose is gunstig. Behandeling: functioneel. Af en toe operatief (variserende osteotomie). DD: Coxitis fugax (duurt enkele dagen tot weken en kan recidiveren)
Epifysiolysis capitis femoris - afglijden van de heupkop op het niveau van de epifysairschijf. Geeft groeistoornis. 10-17 jaar en vaker bij jongens. Symptomen: vaak pijn in de knie, beperkte flexie, adbuctie en endorotatie. Duchennegang. Adductie en exorotatie kunnen toegenomen zijn. 50% heeft adipositas en later puberteit. Bij 25-50% komt het bilatraal (beiderzijds) voor. Bij geen behandeling later coxartrose. Diagnose: zijdelingse X-foto volgens Lauwenstein. Behandeling: bij geringe verplaatsing fixatie (beiderzijds). Bij acute afglijding repositie waarna fixatie met een schroef. Bij lang bestaande intertrchantere osteotomie. Coxartrose - symtomen: uitstralende pijn ter hoogte van het trochanter major (57%), aan de knie (11%), dorsale zijde dij (12%), lies en laaglumbale streek. bewegingsbeperking in rotatie en extensie. Twee vormen: -gewrichtsspleetvernauwing, subchondrale botsclerose en botcyste vorming met name craniaal met een klinisch verlies van functionaliteit. -globale gewrichtsspleetvernauwing, meestal centraal, soms met protrusie vh acetabulum. Subchondrale sclerose, osteofytvorming, subchondrale cysten, afgebroken asteofyten kunnen corpora libera worden in het gewricht, Behandeling: regelmatige rustperiodes, hulpmiddelen (stok, kruk), arthrodese (verstijving), excisie arthroplastiek (wegsnijden vd gewrichtsvlakken), vervangings-arthroplastiek (prothese), osteotomie
Klompvoet - deformatie vd achtervoet, die in spitsstand staat in het enkelgewricht en in varusstand in het talocaniale gewricht. De voorvoet toont een adductie en supinatiestand Meer bij jongens, vaak bilateraal (beiderzijds), vaak verschil in gradatie beide zijden. Kan onderdeel zijn van een meervoudige congenitale aandoening. Behandeling: wekelijkse gipsdressies. Na 3 maanden bekend of conservatieve of operatieve behandeling nodig is. Metatarsus adductus - C-configuratie vd voet. Wordt bij 70% vd pasgeborenen gezien door intra-uterine positie. Meestal herstelt het zelf. Hallux valgus - varussand vd eerste teen thv het metatarso- phalangiale gewricht en het mediaal uitsteken van de kop vh os metatarsale I. Oorzaken: metatarsus primus varus, lichte platvoet en/of spreidvoet door spierzwakte. Behandeling: bij kleine deformaties aangepast schoesel. Bij oudere patienten conservatieve behandeling. Operatie bij jonge mensen kan bij erge deformaties.
Hallus rigidus - progressief pijnlijke verstijving vh eerste metatarso phalangiale gewricht door degeneratie en herhaaldelijke micro- traumata. Meestal beiderzijds. Op X-foto een dorsale osteofyt en arthrose. Behandeling: operatief via arthrodese of arthroplastiek.
Metatarsalgie - pijnlijke voorvoet. Platvoet - pes plano valgus, pes planus. Fysiologisch. Behoeft geen behandeling. Torticollis - het hoofd blijft steeds in dezelfde richting gedraaid, door fibrose van de m sternocleidomastoideus (bij ouderen door inflammatoir letsel, bij kinderen congenitaal). Het hoofd is naar de gezonde zijde gedraaid en neigt naar de aangetaste zijde (aan de aangedane zijde is de spier korter. Voor het draaien naar de zieke zijde zou de spier moeter rekken). Behandeling: stimuleren van de aangedane zijnde, anders operatief losmaken vd spier. Scoliose - verkromming vd wervelkolom naar lateraal. Structureel (actief of passief niet corrigeerbaar bv idiopatische scoliose en niet-idiopatische scoliose door congenitale, neurologische, bindweefsel of syndromale oorzaken) en niet-structureel (actief en passief corrigerbaar. Bijvoorbeeld door een beenlengteverschil). Meestal idiopatische scoliose (80%). 1 of 2 bochten zijn mogelijk. Thoracaal scoliose bijna altijd naar rechts. Bij thoracaal is er een gibbus. Ontstaat meestal voor de puberteit. Progressieve vorm vooral bij meisjes. Oorzaken: Osteopatisch (congenitaal: hemivertebra, gegeneraliseerd. Verworven: trauma, rachitis, thoracoplastiek), neuropatisch (congenitaal: spina bifida, neurofibromatosis, spinocerebellaire degeneratie, syringomyela. Verworver: polio, paraplegia), myopatisch (arthrogryposis, Duchenne, SMA spinale spieratrofie, myotonia dystrophica). Behandeling: redressi, redresserende orthesen (laatste bij kinderen voor of tijdens de puberteit met progressie en een Cobse hoek van 30-45). Bij meer da 45 graden een operatieve behandeling. Kyfose - een verkromming vd thoracale wervelkolom in het saggitale vlak van meer dan 40 graden. Oorzaken: slappe ligamenten/spieren, congenitaal, Scheuermann, ouderdom, trauma). Behandeling: thoracale strekoefeningen.
Scheuermann - stoornis in de groei aan de ventrale zijde vd sluitplaten waardoor het wervellichaam wigvormig verandert. Meesal 4-6 wervels midthoracaal. De musculus pectoralis, muscularis psoas en hamstrings zijn te kort. Cervikale en lumbale lordose. Pijn en moeheid. Begint voor de puberteit. Diagnose: X-ray. Ventraal en centraal knabbelknotchen van Schmorl. Behandeling: strekoefeningen, zware belasting vermijden, orthesen (als voorgaande niet helpt), operatie indien kyphose meer dan 70 graden. Spondylolysis - defect in de pars interarticularis, meestal dubbelzijdig. Komt niet voor de 18 maand
voor. Mn in L5 (meestal bilateraal) en L3 en L4 (unilateraal). Oorzaak: tegrote belasting. Diagnose: zijdelingse en 3/4 X-foto. Behandeling: immobilisatie met corset. Spondylolisthesis - afglijden van een wervel, vooral laag lumbaal. Dysplastische (=congenitale) spondylolisthesis: sterk onderontwikkelde S1, spina bifida, nauwelijks ontwikkelde gewrichtsfacetten en een afgeronde bovenzijde vh sacrum. Traject S1-L5. Meestal L5 die uitpuilt. Spondylolytische spondylolisthesis: door een dubbelzijdige spondylolysis. Komt het meeste voor. L3-L5. Degeneratieve spondylolisthesis: door discus degeneratie ontstaat een subluxatie waardoor de wervel afglijd. Met name L4/L5. Behandeling: training vd rompmusculatuur, vermijdingovermatige belasting, corset. Bij afglijden
van meer dan 50%, bij een acute crisis, symptomen van ischias of ernstige lage rugpijn een spondylodese (verstijving). Frozen shoulder - stramheid vh glenohumerale gewricht en bewegen is beperkt tot het bewegen vh scapulo-thoracale systeem. Oorzaak: inflammatoir proces of gebrek aan glenohumerale beweging. Diagnose: X-ray (osteoporose zonder afwijkingen in de gewrichtsoppervlakten of vernauwing), arthrografie (synoviale verkleving en kapselreactie). Behandeling: vermijden onnodige immobilisatie, kinesetherapie, intra-articulaire corticosteroiden. Ruptuur vd pees caput longum biceptis - meestal secundair aan degeneratieve tendinitis. De biceps is meer naar distaal veplaatst en puilt uit. Wordt vaak toevallig aangetroffen, zonder klachten. Geen behandeling. Tendinitis vd rotator cuff - degeneratief. Normaal verouderingsverschijnsel. Vooral pees van de m pupraspinatus bij de insertie op het tuberculum major. Ontsteking verspreid zich naar bursa subacromiodeltoideus. Diagnose: pijnlijke elevatieboog tussen 70-140 graden. Pijn ook door zijwaartse elevatie of exorotatie. Behandeling: in acute fase ijspakkingen in combinatie met corticosteroiden in de bursa subacromiodeltoidea. Daarna kinesietherapie. Indien chronisch operatie met decompressie vd subacromiale ruimte. Ruptuur vd rotator cuff - door tendinitis ontstaat een verbinding tussen het glenohumerale gewricht en de bursa subacromiodeltoidea (door een scheur). Indien de onderbreking meer dan 3 cm is, dan is er een actieve elevatie en exorotatie onmogelijkheid, maar wel passieve bewegelijkheid. Arm is niet verder dan 40 graden te abduceren. Behandeling: scheuren van minder dan 1,5 cm dienen conservatief behandeld te worden, scheuren breder dan 3 cm moeten operatief behandeld te worden door reinsertie van de pees op de humerusepifyse. (Beschadiging vh acromioclaviculaire AC gewricht) - geeft pijn bij hyperabductie vd arm in het traject 160-180 graden. Genu valgum - X-benen. Normaal tussen 2-6 jaar. Meestal symmetrisch. Als het bij 10 jaar nog bestaat dan operatie die groeiremming aan de mediale kant geeft.
Genu varum - O-benen. Normaal in het eerste levensjaar.
Chondropathie vd patella - door grote krachten die op het laterale deel vd patlla staan, kan het kraakbeen daar veranderen. Dit geeft pijn bij inspanning. Bij flexie/extensie crepitaies. De patella is druk en verschuif pijnlijk. Geringe hydrops. Chirurchische therapie is zelden geindiceerd. Meniscus scheur - bij luxatie vd gescheurde meniscus is er een strekbeperking 30-45 graden. Hydrops vh gewricht, pijn, positieve McMurray of Apply test. Diagnose: MRI of arthrogram ter ondersteuning vd diagnose. Behandeling: Operatie bij een geblokekerd gewricht of recidiverende blokkeringen. Bottumoren - primair zeer zeldzaam, frequenter zijn botmetastasen. Diagnostiek: zelden verhoogde laboratoriumwaarden. Soms alkalische forsfatase verhoogd. X-ray (pas als 40% bot is verdwenen), botscanlage specificiteit), CT, MRI, arteriografie, biopsie Symptomen: pijn, zwelling, soms deformiteit. Onder de 20 komen vooral benigne, boven de 50 vooral maligne tumoren voor. Stadiering volgens Enneking. Benigne stadium 1 (geen verhoogde activiteit), stadium 2 (langzaam groeiend), stadium 3 (agressief groeiend). Maligne stadium 1 (laaggradig), 2 (hooggradig), 3 (metastaserend). A (intracompartimenteel), B (extracompartimenteel). Behandeling: niet-chirurchisch: radiotherapie, hormonale therapie, chemotherapie, pijnstilling. Chirurchisch (contra-indicaties zijn: algehele anethesie is niet mogelijk door de conditie vd patient, uitgebreide tumorgroei in de weke delen, slechte kwaliteit van de huid en weke delen, ernstige stollingsstoornissen, slechte nierfunctie). Palliatieve operatieve behandeling van pathologische fracturen - voorwaarden: de osteosynthese moet de pijn door de matastase/fractuur volledig onderdrukken, de botcontinuiteit moet volledig worden hersteld, er moet een betere functie van de aangedane extremiteit zijn, het resultaat moet onmiddelijk worden bereikt, de osteosynthese moet duurzaam zijn. Osteochondroom - goedaardig. Meest voorkomend. Vooral in distale femur en proximale humerus. Ontstaat door een genetisch defect van de cellen die betrokken zijn bij de ontwikkeling van de epifysaire schijf. Osteoid osteoom - Goedaardig. Bestaat uit een nidus kleiner dan 2 cm, omgeven door sclerotisch bot. 10-30 jaar. Pijn die goed op aspirine reageert. In de wervelkolom kan het scoliose geven. Diagnose: CTscan. Behandeling: intralaesionale uitruiming. Oseoblastoom - Goedaardig. Groter dan 2 cm. Vaak in de wervelkolom. Bij lokalisatie thoracale wervelkolom 40-60% kans op scoliose. Minder dan 30 jaar. X-ray botexpansie. Behandeling: intralaesionale excisie bij stadium 2, bij stadium 3 en bloc resectie en radiotherapie.
Haemangiomen - benigne, komen vaak voor. Zitten tussen T12 en L4. Diagnose: honingraadstructuur op X-ray. Behandeling: bij pijnklachten radiotherapie of embolisatie. Eosinofiel granuloom - benigne tumor. Focale destructie, maar self-limiting. Kan onderdeel zijn van het Hand-Schuller-Christian syndroom. Of het Letterer-Siwe's syndroom. Diagnose: biopsie. Behandeling: geen. Reusceltumoren - meestal stadium 2-3 goedaardige tumoren. Meestal metaepiphysair. 20-30 jaar. Di-
agnose: X-ray. Behandeling: stadium 2 uitruiming, stadium 3 en bloc. Geen radiotherapie.
Osteosarcoom - maligne. 10-20 jaar. Distale femur, proximale tibia en proximale humerus vooral. Lytische en sclerotische tumorzones. Corticale destructie en weke delen calcificaties. Diagnose: op X-ray kunnen Codeman-driehoeke worden gezien, die wijzen op en snelgroeiende tumor. Behandeling: en bloc met chemo en radiotherapie. Ewing's sacoom - maligne, kleincellige tumor. Reciproke translocatie van een deel van chromosomen 11 en 22. Diaphyse vd pijpbeenderen en bekken. 10-20 jaar. Diagnose: biopsie. DD: osteomyelitis Behandeling: chemotherapie, radiotherapie, waarna en bloc resectie. Chondrosarcoom - maligne kraakbeenvormende tumor. Meestal laaggradig. In bekken, scapula, diaphyse van pijpbeenderen. Hoog recidief percentage. In 10% treedt progressie op. 40-60 jaar. Corticale destructie en calcificatie van de paraspinale weke delen. Behandeling: en bloc excisie onder geleide van CT en MRI. Niet gevoelig voor radio en chemotherapie.
Reumatologie
DIP - distale inter-phalangeale gewrichten PIP - proximale inter-phalngeale gewrichten MCP - meta-carpo-phalangeale gewrichten CMC - carpo-meta-carpale gewrichten MTP - meta-tarso-phalangeale gewrichten.
Artritis - ontsteking van een gewricht. Pijn is ook aanwezig in rust. Ochtendstijfheid (eerste 60 minuten stijfheid). Zwelling door synovitis en hydrops (toon aan via MRI), warmte. Op X-ray: Periarticulaire ontkalking, gewrichtspleetvernauwing, erosies, bij tot rust komen ontsteking kan ankylose (benige of fibrose overbrugging) van het gewricht ontstaan. Artrose - diagnose: functiestoornissen, pijn afhankelijk van bewegen en belasten. Startstijfheid (eerste paar stappen stramheid). Plapatie: hydrops, crepiteren, rabot teken positief, pijnlijke gewrichtspleet. Op X-ray: gewrichtsspleetvernauwing, gewrichtspleetvervorming, sclerose vh subchondraal bot, osteophyten (botwoekeringen, benige haakjes naast gewrichtsspleet), subchondrale botcysten. Meestal in heup, knie, MTP1, DIP, CMC1. Oorzaak: trauma (acuut of chronisch), congenitaal/verworven standsafwijkingen, rheumatoide artritis, bot aandoeningen, metabool (jicht), hemofilie. Risicofactoren: ouderdom, overgewicht, functionele overbelasting. Behandeling: fysiotherapie, Paracetamol en in uiterste geval NSAID. Bij varus of valgusstand door artrose in de knie, kunnen open wig tibiakop osteotomie (het bot wordt gespleten in horizontale richting, er wordt een stuk materiaal tussen gezet om de juiste stand te krijgen en er
komt een metalen constructie omheen) en gesloten wig tibiakop osteotomie (er wordt een stuk bot verwijderd en de botstukken worden weer tegen elkaar aan gezet in goede stand met een metale constructie er omheen). Bij globale gonartrose een totale knieprothese, bij patello-femorale artrose een patellofemorale prothese. Monoartritis - voorbeelden: kristalartritis, jicht, pseudojicht, septische artritis, acuut reuma, gonokokkenartritis, Lyme artritis, tuberculeuze artritis, chronische aspecifieke monoartritis. Jicht - afzetting van uraatkristallen in de weefsels. Meest frequent in het metatarsophalangeale gewricht, Niet altijd verhoogd uraat in het bloed. Hoog urinezuur door: verhoogde produktie (afbraak van purinen, verhoogde celturover), verhoogde opname (dierlijke organen, schelpdieren, gist), onvoldoende uitscheiding (nierfunctiestoornissen, alcohol, diuretica). Primaire jicht als oorzaak onbeknd is (vooral bij adipositas, hypertensie en hyperlipoproteinemie). Diagnose: aantonen van uraatkristallen in het gewrichtspunctaat. Symptomen: neerslag in gewrichten (meestal MTP1 of de enkel) met pijn. Bij oudere mensen soms polyarticulair. Neerslag in de nieren (nierstenen, nierfunctiestoornissen), tophi (neerslag bij gewrichten en aan de oorschelpen). Behandeling: acute jicht met NSAID of colchicine of intraarticulaire corticosteroiden. Urinezuurverlagende therapie alleen bij niet werken therapie, 4/jaar recidieven, tophi (dan bij verlaagde uitscheiding benzbromaron en bij normale allopurinol)
Pseudojicht - door calcium-pyrofosfaat kristallen in het gewrichtskraakbeen. Geeft lineaire verkalking van het gewrichtskraakbeen (chondrocalcinosis articularis), vooral goed zichtbaar op de X-foto van de pols. Oorzaken: primair, secundair (aan hemochromatose, Wilson en hyperparathyreoidie), symptomatisch (veroudering). Acuut reuma - naast acute gewrichtsontsteking ook carditis, koorts, malaise, erythema marginatum, subcutane noduli, chorea minor. Voornamelijk bij kinderen. Oorzaak: beta-hemolytische streptokok. Behandeling: lang werkend penicilline, vanwege herinfectie risico. Bacteriele atritis - oorzaak: gonokokken (meest frequent, voorafgegaan door vluchtige huiduitslag en gewrichtspijnen, mn rond de enkeles en op de onderbenen. Slechts bij 50% zijn gonokokken te kweken uit het gewrichtsvocht, daarom voor diagnose vagina/ urethra/ rectum/ keel kweek), streptokokken, stafylokokken en andere pus vormende bacterien. Behandeling: drainage en parenterale toediening antibiotica. Lyme artritis - artritis van meestal de knie, door Borrelia Burgdorfei. Diagnose: Borreliaserologie. Behandeling: antibiotica (doxycycline) Tubrculeuze artritis - artritis kan enige symptoom zijn van tuberculose. Diagnose: synoviaalbiopsie. Behandeling: in vroeg stadium tuberculostatica.
Chronische aspecifieke monoartritis - meestal in knie of elleboog. Kan en voorstadium zijn van RA. Diagnose: plasmacellen en lymfocyten in gewricht. Oligoartritis - voorbeelden: reactieve artritis, sarcoidose, artritis psoriatica, secundaire artritis bij artrose. Reactieve artritis - steriele atritis, met HLA-B27 geassocieerd. Asymmetrisch, vooral aan de onderste extremiteiten en sacroiliacaal (50%). Symptomen: artritis, enthesitis (peesaanhechting ontsteking), uretritis, conjunctivitis, balanitis circinata, keratoderma blenorrhagica (hyperkeratose op handpalmen en voetzolen). Oorzaak: een voorafgaande enteritis of uretritis. Behandeling: geneest spontaan 6-12 maanden, maar kan overgaan in Bechterew. Rust en NSAID's. Reiter - een combinatie van urinewegontsteking (urethritis), darmontsteking (dysenterie), artritis en/of oogvliesontsteking. Soms zijn er bijkomende ontstekingen ter hoogte van de achillesspees, de huid, slijmvliezen en enkele gewrichten. De artritis duurt meestal enkele maanden en geneest dan spontaan zonder ernstige restletsels. De artritis treft vooral de onderste ledematen. HLA-B27 positief. Behandeling met NSAID’s. Sarcoidose - in 15% gepaard met artritis, 1-2% chronisch. Vaker syndroom van Loffgren (malaise, koorts, hoge BSE, subacute periartritis mn vd enkels en knieen, erythema nodosum en dubbelzijdige hilusklierzwelling). Behandeling: NSAID's, herstel na enkele maanden. Artritis psoriatica - bij 5-10% komt artritis voor bij patienten met psoriasis. Het kan een mono-, oligoof polyartritis zijn. Meest karakteristiek is artritis van de DIP gewrichten, met nagelafwijkingen. Sausage finger of sausage toe. Duimwortelartrose (huisvrouwenduimpje) - komt voor bij vrouwen boven de 40 jaar. Artrose van de DIP (met noduli van Heberden) en CMC1 (met square hand) Noduli van Bouchard - artrose in de PIP gewrichten. Handfunctie vrijwel nooit gestoord.
Polyartritis - voorbeelden: reumatoide artritis, Bechterew, SLE, Juveniele idiopatische artritis.
Reumatoide artritis - artritis vooral aan MCP, PIP en MTP gewrichten. Aantasting van de gewrichten tussen de voorste atlasboog en de dens. Diagnose: reumafactoren (slechts bij 70-80% positief). X-ray, MRI (voor ligamenten, pezen of peesscheden) Symptomen: artritis, tenovaginitis, bursitis, noduli, vasculitis, pleuritis, pericarditis, Fely syndroom (miltvergroting en leukopenie), syndroom van Sjogren (verminderde traan en speeksel productie). Behandeling: NSAID's, sulfasalazine, methotrexaat, leflunomide, intramusculair goud, chloroquine-derivaten, azathioprine, ciclosporine (alle voorgaande behalde NSAID's zijn DMARD's), anti-TNF, corticosteroiden, fysiotherapiem synovectomie, gewrichtsprothesen, orthesen, ergotherapie. Chirurchisch: synoviectomie, peestransposities/transplantaties (in de hand), artroplastiek, atrodese. Spondylitis ankylopoetica (Bechterew) - ontsteking van voornamelijk de wervelkolom (sacroiliacale, manubriosternale en costovertebrale gewrichten). Veroorzaakt een verstijving van de wervelkolom. Begin rond 20ste. Rugpijn, ochtendstijfhid, bandgevoel rond borst en sternum. Risicofactor zijn uveitis, Reiter, psoriasis, Crohn, reactieve artritis. HLA-B27 komt bij 90% voor. Diagnose: inflammatoire rugklachten, positieve familieanamnese, beperkte bewegelijkheid mn vd lumbalewervelkolom, CT (verbening vd annulus fibrosus), X-ray (meestal dubbelzijdige sacroileitis, vergroeiing vd wervelkolom, kraakbeendestructie en erosies), matige hoge BSE, artritis (heup, knie, schouder), enthesitis, uveitis anterior, hartklachten, bilaterale longfibrose. Syndesmofytvorming (verbening vd anulus fibrosus op meerdere locaties wat een bamboo spine geeft). Behandeling: oefening, NSAID's, stevig bed en dito matras, operatieve optrichtingsosteotomie als de patient niet meer vooruit kan kijken, heuparthroplastiek indien nodig en bij artritis: sulfasalazine, methotrexaat, anti-TNF (infiximab, entanercept). Juveniele Idiopatische Artritis - onder de 16 jaar. Vormen: polyartritis (bij meisjes vanaf het 10de jaar), oligoartritis (bij meisjes IgM RF+, ANF+, gevaar van uveitis anterior; bij jongens is het de equivalent van Bechtrew), sytemische vorm (=ziekte van Still. Koorts, lichtroze exanthemen, hoog ferritine, behandeling met prednison) Paget - een stoornis in de osteoclasten, mogelijk door een paramyxovirus. Periodes van lysis en sclerose, waardoor het bot zwak wordt, opzwelt en buigt. Osteoartritis (bv vd heup, knie) komt voor. Ontwikkelt zich jaren lang met telkens 1 cm/jaar progressie. Begint in de epityse vd lange pijpbeenderen en de schedelbasis. Symptomen: fracturen, bloedvat-, zenuwbeknellingen, waardoor tinnitus, doofheid, paraparesis, hydrocephalus, hartklachten. Complicatie: osteosarcoom. Diagnose: verhoogd hydroxyproline of deoxypyridinoline in de urine. Hoog alkalische forfatase en osteocalcine. Botscan met radioactief bisfosfonaat. Behandeling: bisfosfonaten (pamididronaat, clodronaat), calcitonine. Verhoogd urinezuur - oorzaken: leukemie, polyglobulinemie, eten van veel dierlijke organen/ schelpdieren/ gist, nierfunctiestoornissen, gebruik van alcohol en diuretica. Hypofosfatasie - mineralisatiestoornis vh bot Osteogenesis imperfecta - defect in de vorming van collageen type I, erft dominant over. Normale botombouw. Symptomen: multiple fracturen vooral in de jeugd, blauwe sclerae, doofheid bij ouder worden, peesrupturen, hypermobiliteit. Typen: I (komt het meeste voor met de bovengenoemde symptomen), II met perinatale sterfte, III een heterogene groep met progressieve deformiteiten in de jeugd, IV met ernstige botziekte, korte gestalte, witte sclerae en tandafwijkingen (dentinogenesis imperfecta) Osteopetrosis (=Albers-Schoenberg disease) - verhoogde botdichtheid door een osteoclast defect. Osteoporose - botten krijgen een lage botmineraaldichtheid, vooral in het spongieus bot. 70% is genetisch bepaald. Piek in BMD tussen het 20-35 jaar. Menopauze zorgt voor 15% verlies van BMD. Diagnose: dual X-ray absorptiometry, X-ray op hogere leeftijd. DEXA is weinig specifiek. Risicofactoren: (sterk) lage BMD, (matig) premature menopauze, premenopauzale langdurige amenorroe, primair hypogona-
disme, costocosteroidentherapie, malabsorptie, prim hyperparathyreoidie, chron nierinsufficientie, myelomatose, hyperthyreoidie, hypothyreoidie, Cushing, Diabetes, Addison immobilisatie, Kahler, carcinomatose, myelomonocytaire leukemie, mastocytose, Waldenstrom, prolactinoom, auto-immuunziekten, geneesmiddelen, (zwak) vermagering, blank of Aziaat, blond, roken, koffie, alcohol, nullipariteit, calcium arm dieet, eiwitreik dieet. Symptomen: door aantasing wervelkolom: lengteverlies, pijn, thoracale kyphose, lumbale lordose, naar voren gewelfde buik, naar voren verplaatst zwaartepunt, ileo-sacraal frictie syndroom. Pijn door een wervelfractuur verdwijnt meestal na 3 maanden, behalve bij multiple fracturen. Behandeling: calcium, vit D, oesrogeen, SERM's (selectieve oestrogeen receptor modulatoren. Raloxifene), bisfosfonaten. Bisfosfonaten - inname op nuchtere maag, in staande of zittende positie. De tablet direct doorslukken met kraanwater. Geen voeding tegelijk innemen, vanwege de slechte opname van bisfosfonaten.
Fysiologie Reflexen -worden op spinaal niveau geregeld. Vrijwillige bewegingen - door de cortex, thalamus, basale ganglia Houdingsreflexen, oog en hand bewegingen - door cerebellum, hersenstam Spinale reflexen - door het ruggenmerg, sensor, spier. Primaire cortex - speelt een rol bij naukeurige bewegingen. Basale ganglia - spelen een rol bij de eenvoudige, cyclische bewegingen of herhaalde bewegingen (lopen, kauwen, handhaven spiertonus). Reticulaire formatie - speelt een rol bij de regulatie van bewustzijn Kleine hersenen (cerebellum) - speelt een rol bij de snelle, complexe bewegingen. Neuronale schakeling - oa. door reciproke inhibitie (bijvoorbeeld de flexor inhibeert de extensor en andersom), convergentie (vele impulsen worden samengebracht), divergentie (impuls wordt verspreid), negatieve feedback, positieve feedback, alternerende activiteit. Motorunit - hiertoe behoren alle spiervezels die via vertakkingen van een en hetzelfde axon worden geaktiveerd. Alle spieren bestaan uit een mengsel van snelle en langzame vezels (dit is voor het grootste deel al genetisch bepaald). De kleinste motorunits zijn het actiefst en bestaan uit langzame type I vezels (fast-glycolytic fibers). De grootste bestaan uit type IIB of IIX vezels (slow-oxidative fibers) en de tussenliggende bestaan uit langzamere type IIA vezels (fast-oxidative fibers). Eerst worden de kleine motorunits geactiveerd, daarna de middemoot en als laatste de grote. Isometische kracht - de spier is actief maar wordt niet korter of langer. Training spieren - kan een verdubbeling geven van de dikte van een spier Immobiliteit spier - kan een atrofie van 20% geven Anaerobe training - maximale inspanning, doorgaan tot bijna volledige uitputting (5x), enkele malen per week.
Aerobe training - submaximale inspanning bij 70% van de maximale hartfrequentie, 50% vd maximale aerobe capaciteit, meer dan 30min, 2x per week. De actief elastische spiereigenschappen worden bepaald door tonische contracties in rust. Kracht-snelheidrelatie - de maximale verkortingssnelheid van een spier van 10 cm is ongeveer 100 cm/s. Een langzame spier lever minder piekvermogen, maar kan langer actief blijven. Oppervlakte electroden - registreren de activiteit van hele spieren of spirgroepen. Naaldelectroden - registrren de activiteit van een groot aantal spiervezels. Dunne draad electroden - registreren de activiteit van een of meerdere spiervezels.
Sportletsels Blessures - meestal een verstuiking vd pees, gevolgd door een kneuzing/verrekking. Shin Splints - mediale tibia stress syndroom. Pijn in het gebied tussen de 3-12 cm boven de mediale malleolus op het posterio-mediale deel van de tibia. Soms periostitis, musculotendinitis. Meestal zijn bij het ontstekingsproces ook de mediale spieren en de pezen betrokken. De m tibialis posterior pees en spier is meestal aangedaan, vaak ook de m flexor digitorum longus en de m flexor hallucis longus. Stressfractuur van de tibia kan optreden, ook een chronisch compartimentsyndroom. Diagnostiek: verschil tussen een shin splint en een stress-fractuur is dat de pijn bij shin splint verticaal gericht is over een aanzienlijk gebied, terwijl de pijn bij de stress fractuur meer horizontaal loopt tot de voorkant van het onderbeen. Impingement syndroom - inklemming van weke delen (spieren - m supraspinatus, pezen, slijmbeurs, kapsel of banden), door een te kleine ruite tussen het dak (acromion en ligamentum coracoacromiale) en de kop van de bovenarm. Oorzaken: verdikking van de weke delen, kalksporen, subacromiale exotose (extra botgroei), degeneratie van de rotator cuff. Tennis elleboog - is een ontsteking van de aanhechtingspunten van de elleboog bij de m extensor carpi Golfers elleboog - is een blessure van de aanhechtingspunten van de m flexor carpi Chondromalacie - ofwel retropatellaire chonropathie. Een aandoening van het kraakbeen. Vooral bij jonge vrouwen. Meestal zijn sportletsels verstuikingen, daarop volgend kneuzingen/verrekingen. De meest voorkomende enkelfractuur is de Weber B fractuur. Tarsale tunnel syndroom - beknelling van de n tibialis in de tarsale tunnel. Enkeldistorsie - vormen 40-45% van alle sportletsels, 85% vd enkelletsels zijn distorsies, 85% vd distorsies ontstaan door inversie met lateraalbandletsel. Diagnostiek: zo snel mogelijk onderzoeken, of na 47 dagen. Inspectie: zwelling / hematoom, functieonderzoek: actieve beweeglijkheid, passieve bewegelijkheid / pijn bij adductie, endorotatie, supinatie, beoordelen vermogen tot belasten, palpatie: drukpijn op malleoli / os naviculare / MT V, stabiliteitonderzoek: schuiflade, taluskanteling. Gradiering: I: lichte distorsie (banden uitgerekt maar niet gescheurd. Behandeling: 2-3 weken elestische zwachtel), II: ernstige distorsie met gedeeltelijke verscheuring. Behandeling: drukverband met gipsspalk 7 dagen, III: totale verscheuring vd banden.Behandeling: drukverband met gipsspalk 7 dagen
Ottawa ankle rules - Pijn thv laterale en/of mediale malleolus (tot 6 cm boven het talofibulaire of talotibiale gewricht) EN minder dan 4 stappen de enkel te belasten EN/OF posterieure drukpijn op distale fibula EN/OF posterieure drukpijn op distale tibia drukpijn op os naviculare EN/OF drukpijn op basis metatarsale V. Diagnostiek: X-ray enkel. Behandeling: R.R.I.C.E. / analgetica, functonele behandeling, belasten opgeleide van pijn, tape, oefenen kracht en coördinatie, revalidatie afh. van ernst / belasting 6-20 wk
Revalidatiegeneeskunde In de revalidatiegeneeskunde zitten: revalidatiearts, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, maatschappelijk werkenden, psychologen, othopaedagogen, orthopedisch instrumentmaker, orthopedisch schoenmaker, adaptatietechnicus Internationale Classificatie van Stoornissen, Beperkingen en Handicaps ICIDH - Stoornis: afwijkingen op orgaanniveau. Beperkingen: worden door een persoon ondervonden bij het uitvoeren van handelingen. Handicap: heeft betrekking op de sociale nadelen van een stoornis. Tegenwoordig is deze vervangen door de ICF (International Classification if Functioning). Hierin staan de tegenhangers van de ICIDH centraal, namelijk: de Body Functions and structures, Activities en Participation. Laatste twee samengevat onder het Functioneren. Revalidatiebehandeling - van belang zijn: preventie, behandelen, compensatie (door lichaamsgebonden hulpmiddelen, niet-lichaamsgebonden hulpmiddelen, spijkervaste voorzieningen) en persoonlijke hulp. Bij de opbouw van het revalidatieprogramma zijn: vermindering/opheffing van vastgestelde stoornissen, het kind zo goed mogelijk te laten functioneren (afgestemd op ontwikkelingsniveau) en handicappreventie. Revalidatie bij kinderen - een handicap kan bij een kind pas vanaf 6 jaar ontstaan. Doel is het voorkomen of verminderen van beperkingen en handicaps. Motorische vaardigheden van een kind - worden niet alleen getoetst op het bereiken van de mijlpalen in de ontwikkeling, maar er wordt ook gekeken hoe het kind het doet. Opbouw vh revalidatieprogramma bij kinderen - 1 vermideren/ opheffen van stoornissen. 2 kind zo goed mogelijk laten functioneren binnen de mogelijkheden, afgestemd op het ontwikkelingsniveau. 3 handicappreventie. Contractuur - een blijvende spiersamentrekking Transfer - het overbrengen van een patient van bed naar toilet of van bed naar stoel etc. Onderbeenamputatie - below knee BK. Is niet eindstandig belastbaar. fixatiecontractuur dreigt. Gemodificeerde KBM-prothese. Knie-exarticulatie - through knee TK. Is eindstandig belastbaar. Behandeling met een prothese met een 4-assig scharnier met een virtueel hoog draaipunt. Bovenbeenamputatie - niet eindstandig belastbaar. Behandeling met quadrilaterale koker of een NMLsocket of Narrow-Medial-Lateral koker. Postoperatieve behandeling na amputatie - gericht op 1. het voorkoen van complicaties en secundaire functiestoornissen (contracturen). 2 bereiken van zelfstandigheid met betrekking tot mobiliteit en
zelfverzorging (ADL). 3 vormen van een stomp en deze protheserijp maken. Hierna prothesetraining. Revalidatie - bestaat uit: preventie vh optreden van secundaire stoornissen, behandeling van stoornissen en beperkingen en compensatie van stoornissen en beperkingen. Orthese - een beugel die een ontlastende/ ondersteunende functie heeft of een corrigerende functie. Twee belangrijke indicatiestellingen zijn: een instabiel gewricht en en spasmeremming. Steinbrocker functionele klassen bij Reumatoide artritis - klasse I: geen vaardigheidsbeperkingen. Behandeling: fysiotherapeut geeft een preventief oefenprogramma. Ergonoom geeft ergonomische instructies en bewrichtsbescherming. Geleerd moet worden ijspakkingen aan te leggen op de ontstoken gewrichten. Klasse II: in staat tot ADL. (zie klasse I behandeling en behandeling van functiestoornissen) Klasse III: niet of gedeeltelijk zelfstandig. Behandeling: uitgebreide revalidatie en aanleren van coping door psychologen. Klasse IV: blijna of geheel afhankelijk van hulp. Dit is een kunstfout, omdat het bijna altijd mogelijk is enige zelfstandigheid te laten bestaan. Infantiele encephalopathie - dit is een verzamelnaam voor alle hersenbeschadigingen, verkregen voor, tijdens of na de geboorte in het eerste levensjaar. De meeste kinderen met IE hebben geen voorgeschiedenis met verhoogd risico. Neonatale beademing, sepsis of pneumonie vergroten de kansen. Symptomen: onder andere: motorische stoornissen, spasticiteit, hyperkinesie, ataxie, kwalitatieve motorische functiestoornissen, intelligentiestoornissen, stoornissen in het zien, doofheid, epilepsie en gedrag- en leerstoornissen. Diplegie - als de benen alleen zijn aangedaan of als de benen meer zijn aangedaan dan de armen. Hemiparese - als een lichaamshelft is aangedaan. Tetraparese - als de armen meer aangedaan zijn dan de benen. Flexor- en extensorsynergie - stereotype globale buig- en strekbewegingen onder willekeurige controle. Synkinesieen - onwillekeurige, pathologsiche meebewegingen (bv de linker hand beweegt, de rechter doet hetzlfde) Spasticiteit in ruimere zin - complex van symptomen, dat kan ontstaan tgv een aandoening van het eerste motorisch neuron. Spasticiteit in engere zin - snelheidsafhankelijke weerstand bij passief bewegen. Als de snelheid van het bewegen toeneemt, neemt de weerstand toe. Vaak is een knipmesfenomeen aanwezig. Spastische spieren kunnen ook continu actief zijn. Hyertonie - continue, uniforme weerstand bij passief bewegen in het gehele bewegingstraject. Gestoorde fractuurgenezing - oorzaken: mechanisch (defect, distractie, interpositie, onvoldoende immobilisatie), insufficiente vascularisatie, infectie, systemisch (roken, DM, medicamenten)
Pathologie Osteopetrosis (marble bone disease) - de spongiosa wordt niet aangelegd, waardoor er een massief mergloos bot wordt gevorm. Het bot is bros door geen remoddeling vh bot. Er is een gestoorde aanleg van de zone rondom de gewrichtsgebieden en cortex.
Osteogenesis imperfecta (brittle bone disease) - stoornis in de echondrale en directe verbening stagnatie vd productie van collageen type 1 door de osteoblast. Geeft vertsoorde groeischijven, verstoorde osteoid aanmaak, Spiervezels zijn omgeven door een bindweefsellaagje (endomysium). Bundels spiervezels zijn omgeven door een bindweefsellaagje (perimysium). Daaromheen zit het epimysium, dat bindweefsel, vet, bloedvaten, spierspoeltjes en zenuwen bevat Osteomyelitis - bijna altijd door een bacterie of schimmel. Staphylococcus aureus en bij drugsgebruikers Pseudomonas aeruginosa belangrijkste oorzaken. Complicatis: plaveiselcelcarcinoom, sarcoom, amyloidose, 20% wordt chronisch. Via de kanalen van Havers kan een subperiostaal abces ontstaan. Artritis. Trombosering, necrose, sekwesters (necrostische fragmenten ingesloten in), invocucrum (verbening om sekwesters), abces van Brodie (abces afgekapseld door bot), sepsis, chronische purulente osteomyelitis. Diagnose: bloedkweek bij 60% positief, MRI, botscan (X-foto pas na eerste 10 dagen). Primaire hyperparathyreoidie - meestal benigne. Geeft een serumcalciumverhoging. Symptomen: anorexie, spierzwakte, nefrolithiase, ulcus duodeni, metastatische verkalking van de wanden van vaten, osteoporose. Echondroom - benigne intraossale tumor die bestaat uit goed gedifferentieerd hyalien kraakbeen. Vooral solitair in de kleine pijpbeenderen vd handen en voeten. Echondromatose (=ziekte van Ollier) - door onvolledige verbening zijn resten kraakbeen in het bot overgebleven, die tumoren vormen. 30% wordt maligne. Bij het syndroom van Mafucci zijn er ook cavebeuze hemangiomen vd huid. Fibreuze dysplasie - goedaardig. Het gevolg van een aangeboren storing in de ontwikkeling vh skelet. Kan monostotisch (in 1 bot) of polyostotisch (in meerdere botten) voorkomen. Gaat soms gepaard met cafe-au-lait-vlekken en endocriene storingen (pubertas praecox bij meisjes) (combinatie heet Albright). Het komt vaker voor in de lange pijpbeenderen en aangezichtsbeenderen dan in de schedelbotten. Zelden maligne transformatie. Geen rontgenstraling toedienen. Albright syndroom - combinatie van polyostische fibreuze dysplasie, pigmentvlekken en endocriene afwijkingen. Myopathische afwijkingen - Oorzaken: toxisch (corticosteroiden, alcohol, koolmonoxiede), immunologisch (myasthenia gravis, sarcoidose, polymyositis, dermatomyositis), metabool (glycogeenstapelingsziekten, vetstofwisselingsziekten), dystrofieen (dystofinopathieen: Duchenne, Becker. Myotonieen: dystrophia myotonica), mitochondiale myopathieen, endocrien (acromegalie, Cushing), overige (nema-
line rod myopathie.
Dystofinopathie - ziekten waarbij het eiwit dystofine in het cytoskelet van spiercellen ontbreekt of afwijkend is. Zonder dit eiwit trekken de spiercellen zichzelf kapot. Voorbeelden: Duchenne, Becker. Myositis ossificans - botvormende op een bottumor gelijkende afwijking in de weke delen. Vormen: MO circumscripta (door trauma/ herhaald microtrauma), MO progressiva (begint in de m trapezius of de m latissimus dorsi en breidt zich uit). Duchenne ziekte - dystrofinopathie (geen dystrofine is een eiwit in het cytoskelet van spiercellen). Alleen bij jongens, langzaam progressieve spierzwakte, manifest rond het 3de jaar, proximaal meer dan distaal. Via de Gowerse manouvre (met de armen langs de benen optrekken bij het gaan staan). Soms zijn de sieren distaal wat vergroot. Dood rond 20-30ste jaar. Diagnose: serrumcreatininekinase verhoogd in het begin vd ziekte.
Becker ziekte - dystrofinopathie (dystrofine is een eiwit in het cytoskelet van spiercellen). Lijkt op Duchenne, maar begint later (na 10de), is milder en heeft een verkorte levensverwachting Dystrophia myotonica - afwijking in een proteinkinase van een ionkanaal. Hoe meer tripletten, hoe ernstiger de afwijking. Autosomaal dominant. Begint na 20-30 jaar. Symptomen: Zwakte, atrofie, die distaal begint. Ook de aangezichtsspieren doen mee en geven en droevig gzicht. Cataract, kaalheid, testisatrofie, myocard afwijkingen, motiliteitsstoornissen vd tractus digestivus. Myasthenia gravis - toenemende vermoeidheid vd spieren. Meer bij vrouwen en tussen de 20-40 jaar.
Oorzaak: type II overgevoeligheidsreactie: auto-immuunziekte tegen de acetylcholinereceptoren in de
motorische eindplaat. Associatie met thymusafwijkingen. Thymushyperplasie en thymonen.
Werdnig-Hoffmann ziekte - autosomaal recessieve afwijking vd motorische voorhoorncel. Infantiele vorm. Floppy infant. Vrij snel dodelijk door paralyse vd ademhalingsspieren.
Heelkunde Surmenageletsel - overbelastingletsel. Graden: I. Hierbij is er aan het begin vd inspanning pijn, die verdwijnt bij warming-up. II. Hierbij is er pijn bij warming-up, startpijn, ochtendstijfheid, maar nog normale sportprestaties. III. Soms is staken van de inspanning nodig door de pijn, slechte prestaties. Multi-trauma patient - een patient die een of meer potentiele dodelijke letsels heeft opgelopen Contusie - letsen van weke delen, het periost, evt gewrichtskapsel, bloeding, hydrops, haemarthros. Distorsies - verstuiking, verzwikking. Overrekking of zelfs verschering van het kapsel en het bandapparaat. Vrijwel altijd gepaard met contusie. Luxatie - ontwrichting. Onderbreking vd samenhang van een gewricht. Niet normale stand. Fractuur - vormen: dwarse fractuur, schuine fractuur, spiraalfractuur, comminutieve fractuur, intra-articulaire fractuur, compressie fractuur. Inclaverings of impactiefractuur - de fractuurstukken zij stevig in elkaar geperst. Dislocatie - ad axim (hoekstand), ad latitudinem (verplaatsing in dwarse richting), ad longitudinem cum contractione of cum distractione (verkorting respectievelijk verlenging), ad peripheriam (rotatie) Tscherne indeling van wekedelenschade door fracturen - graad 0: geen wekedelenschade tot graad 3: uitgebreide contusie van huid, subcutis en spieren, logesyndroom. Gustilo indeling van open fracturen - graad I: minder dan 1cm prikgat, graad II: gat tussen de 1-10 cm, graad IIIa, IIIb, graad IIIc: amputatie is noodzakelijk. Open fracturen dienen binnen 6 uur te worden behandeld. Uitwendige fixatie - van fractuur met ernstige wekedelenschade. Bij polytraumapatienten heeft stabilisatie vd lange pijpbeenderen en het bekken een zeer gunstig effect op de overlevingskansen. Minder vetembolieen, minder bloedtransfusies, minder logesyndroom, meer cardiac output.
Spontane of pathologische fracturen - oorzaken zijn onder andere: rachitis, osteogenesis imperfecta, Albers_schonberg, osteoporose, goedaardige bottumoren Vermoeidheidsfracturen - door overbelasting of onjuiste belasting. Meestal in het os metatarsale II, III, IV (marsfractuur), maar ook in de calcaneus, de distale fibula, de tibiaschacht , de tibiakop en de femurhals. Fractuurvormen - impressie of indeuking (vooral in de schedel), fissuur of scheur, dwarse-, schuine-, spiraalvormige-, comminutieve fracturen. Functional bracing - fractuurbehandeling waarbij verbanden worden aangebracht met scharnieren, waardoor binnen bepaalde grenzen beweging mogelijk is. Het is een vorm van dynamisch gesloten behandeling. Door deze behandeling minder osteitis, vertraagde consolidatie, pseudartrose. Meer genezing met verkorting en asafwijkingen. Oefenstabiele fixatie - fixatie waardoor onbelast oefenen van de extremiteit direct mogelijk is. Belastingstabiele fixatie - sterke fixatie, waardoor de extremiteit direct belastbaar is. Compartimentsyndroom (logesyndroom) - door een fractuurhematoom, oedeemvorming, bedelvingstrauma, ischaemie van meer dan 6 uur na een arteriletsel, compressie door langdurig liggen in dezelfde houding (ook gips), 3de graads brandwonden. De druk stijgt in de spierloges. Als de druk hoger wordt dan de capillaire druk, treed ischemie op. De perifere pulsaties blijven voelbaar. Symptomen: pijn die toeneemt bij passief strekken van de getroffen spiergroep, paresthesieen en parese. Komt voor bij: vooral supracondylaire humerusfracturen bij kinderen, tibiafracturen met wekedelen beschadiging (ook open tibiafracturen) maar ook voorarmfracturen, crushletsels van de voet, femurfracturen Vaatletsel door fractuur - symptomen: pain (pijn), pallor (bleekheid), paraesthesia (abnormale gevoeligheid), paralysis (progessieve verlammingsverschijnselen), pulselessness (afwezigheid van arteriele pulsaties distaal vd fractuur. Intracapsulaire heupfractuur (collumfractuur) - geeft exorotatie en verkorting vh been. Diagnose: X-ray in twee richtingen. Behandeling: Powels I (fractuur met hoek 30): functioneel, toenemend belast mobiliseren. Powels II (hoek 50 graden) en Powels III (hoek 70 graden): bloedige repositie, fixatie met schroeven of pen, snelle mobilisatie met krukken. Patienten boven de 65 krijgen een endoprothese. Ouderen zo snel mogelijk mobiliseren. Bij ouderen is de fractuur zeer dodelijk. Van de behandelde ouderen gaat 30% binnen het eerste jaar dood. 7% tijdens de behandeling. Geweizigd: Indeling: via Powels (zie hierboven, maar niet behandeling) en via Gardner: 1 (geinclaveerde fractuur, stabiel), 2 (niet-gedisloceerde fractuur, stabiel), 3 en 4 (gedisloceerde, instabiele fracturen). Behandeling: bij een Gardner III en IV wordt meerstal voor een kop-halsprothese of een totale heupprothese gekozen. Bij Gardner I en II conservatief of operatief (met osteosynthesemateriaal en repositie (als na repositie een Powels 1-2 is dan schroeffixatie of een dynamic hip screw. Bij een Powels 3 een dynamic hip screw. Complicaties: nabloeding, hematoom, infectie, uitbreken vd fixatie, avasculaire kopnecrose, non-union (wannneer er na zes maanden nog geen consolidatie is), delayed union (wanneer het langer dan drie maanden duurt om consolidatie te krijgen), heupluxatie en loslating van de prothese. Extracapsulaire heupfracturen (femurfracturen in het trochantergebied) - Voor de fracturen (inclusief die van het collum, hoewel die daar meestal niet voor wordt gebruikt) wordt de AO-classificatie gebruikt. A zijn de trochleanterfracturen, B de collumfracturen en C de heupkopfracturen. Alledrie worden ze weer in 3 onderverdeeld. Hoe hoger het getal (1-3) hoe moeilijker de operatieve behandeling en hoe groter het risico op complicaties. Een A1 fractuur (trochleanterfractuur) is stabiel, A2 en A3 zijn instabiel. Behandeling: dynamic hip screw of intramedullaire fixatie. Complicaties: zie bij de collumfractuur.
Bekkenfracturen - Onderverdeeld in laterale compressie fracturen (het bekken wordt lateraal naar binnen gedrukt. Relatief stabiele fractuur), open boek fractuur (anteroposteriore compressie fractuur met doorgescheurde symfyse. Bekken kan als een boek opengeklapt worden. Rotatoir instabiel. Blaas, urineleider, darm en anus) en shear fracturen (malgaigne fractuur. Erg instabiel. Alle banden zijn gebroken). Bij bekkenfracturen zijn er vaak circulatiestoornissen. Stabilisatie is belangrijk. Complicaties: vaatletsel, urethra en blaasletsel, zenuwletsel, impotentie, open fracturen, letsel interne organen, standsafwijkingen, bekkeninstabiliteit.
Acetabulum fractuur - door hoogenergetisch trauma. Intra-articulair. Behandeling: de operatie indicatie met interne fixatie is afhankelijk van de mate van dislocatie. Bij ontstaan artrose, wordt artrodese of een total hip prothese toegepast. Complicaties: postraumatische artrose, aseptische necrose vh caput femoris, peri-articulaire ossificaties, zenuwletsel. Dijbeenhalsfracturen bij kinderen - zeldzaam. Femurkopnecrose bij 30-50%. Behandeling: repositie (open of gsloren), punctie van heamarthros, fixatie met schroeven. Heupluxatie - naar anterior of posterior. Posterior: flexie vd heup, abductie en endorotatie vh bovenbeen met verkorting. Anterior: flexie vd heup, abductie, exorotatie vd bovenbeen, geen verkorting, soms verlnging. Behandeling: onbloedige repositie, na 6-8 weken volledig belastbaar. Na 2 jaar controle, want bij 10% kopnecrose. Femurschachtfracturen - komt vaak in combinatie met een dijbeenhalsfractuur, een pertrochantaire femurfractuur of een heupluxatie voor. Behadeling: intramedullaire grendelpen. Statisch (pen aan twee kanten gefixeert, niet direct belastbaar) bij communicatieve fracturen, de rest dynamisch (aan een kant gefixeert, direct belastbaar). Bij kinderen een conservatieve behandeling (Bryanttractie tot 15 kg en suprecondylaire snaarzweeftractie bij kinderen zwaarder dan 15 kg). Verkorting is normaal (2cm bij kinderen tussen de 0-4, 1-1,5 cm tussen de 4-10 en 1 cm boven de 10 jaar). Instabiele bekkenringfracturen - complicaties: blaas- en urethrarupturen, zenuwletsel (n ischiadicus
en n peroneus), impotentie, arteriele ruptuur, colon/rectum/vagina ruptuur, diafragma ruptuur. Femurcondylfracturen - deze zijn bijna altijd intra-articulair en behoeven een anatomische repositie en fixatie. Patellafracturen - door direct inwerkend geweld. Behandeling: bij geen dislocatie (bewijs dit door punctie van haemarthros en X-ray controle of er dislocatie is bij flexie van 90 graden) drukverband, elleboogkrukken. Dislocatie: bloedige repositie en fixatie met Zuggurtung-ostheosynthese, pennen en cerclagedraden, evt schroeven en hechten retinaculum patellae. Geen osteosynthese mogelijk: verwijdering patella. Tibiaplataeufracturen - meestal lateraal, ontstaan door indirect geweld. Behandeling: geen dislocatie: functioneel. Ernstige dislocatie: spongiosaplastiek. Knie luxatie - oorzaken: dysplasie vh patellafemuraal gewricht, slapte kapsel, genua valga. Complicaties: bijna altijd ook vaat/zenuwletsel, kruisbandletsel. Behandeling: repositie onder narcose, externe fixateur. Kniebandletsels - Diagnose: bij ontbreken van zijdelingse instabiliteit bij strekstand been is de achterste kruisband intact. Bij 30 graden flexie abnormale abductie of adductie vh onderbeen, dan mediaal of lateraal collateraalband letsel. X-ray in 2-3 richtingen. Blij een graad III collateraalband letsel een MRI (vanwege de complicaties meniscusletsen en kraakbeenletsel). Klassificatie: graad I: overrekking, graad II: partiele ruptuur, graad III: volledige ruptuur. Behandeling: mediale collaterale band: graad I gipsspalk, graad II stabiliteitsonderzoek onder narcose, artroscopie, gipsverband, graad III stabiliteitsonderzoek onder narcose, artroscopie, reconstructie band, brace met scharnier. Laterale collateraal band: graad I en II conservatief, graad III stabiliteitsonderzoek onder narcose, artroscopie, operatieve reconstructie band, scharnierkoker. In 20% een n peroneusletsel. Kruisbandletsels - Diagnostiek: Lachmann test: indien positief bewijzend voor een voorste kruisbandletstel. Voorste schuifladefenomeen is bewijzend voor een voorste kruisbandletsel, het achterste schuifladefenomeen is positief bij de achterste kruisband. Bij ontbreken van zijdelingse instabiliteit bij strekstand been is de achterste kruisband intact. MRI (vanwege de complicaties meniscusletsen en kraakbeenletsel). Behandeling: Voorste kruisband uiterst terughoudend. Als iets gedaan wordt, dan wordt de kruisband vervangen of versterkt door een autotransplantaat of een allotransplantaat. Achterste kruisband niet terughoudend vervangen of versterkt door een autotransplantaat of een allotransplantaat Meniscusletsel - soms slotklachten, soms Giving way gevoel (gevoel dat bij bepaalde beweging de knie wegdraait). Bij endorotatie ontstaat lateraal meniscus letsel en bij exorotatie mediaal meniscus letsel. Buckethandle laesie ontstaat in de achterhoorn en zet door naar voren. Diagnose: artroscopie, NMR, Xray, proef van McMurray (bij maximale buigstand endo of exorotatie vd tibia de meniscus inklemmen, dan bij het strekken voelen hoe de meniscus weer op zijn plaats schiet). Tibiaschachtfracturen - minder ernstig zijn de indirecte fracturen (beperkt wekedelenletsel), ernstig zijn de directe fracturen door uitgebreid wekedelenletsel. Het middelste en het distale derde deel vd tibia zijn slecht gevasculariseerd en consolideren daar slechter (ook pseudoartrose). Als alleen de tibia is gebroken, dan fungeert de fibula als spalk, waarbij een dislocatie in varusstand en recurvatie kan optreden. Behandeling: ongecompliceerd en geen dislocatie: gips. Wel dislocatie: binnen 4-6 uur na het ongeval osteosynthese met intramedullaire pen (behalve in de metafyse, daar plaat en schroeven). Eerstegraads gecompliceerde crurisfractuur gips. Pilon fracturen - fracturen buiten het gewricht, door geweld in de lengterichting vd onderste extremiteiten. Behandeling: anatomische repositie met transplantatie vd spongiosa. De osteosynthese is niet belastbaar maar wel oefenstabiel.
Achillespeesruptuur - door een plotselinge geforceerde dorsoflexie vd voet of bij het plotseling afzetten vd voet. Diagnostiek: als de patient met de benen over de rand van de tafel ligt en in de kuit knijpt ontstaat er aan de aangedane kant geen passieve plantainflexie, aan de gezonde kant wel. Behandeling: conservatief (immobilisatie in plantairflexie) of operatief (aanhechten van de pees). Ottawa ankle rules - richtlijnen voor het wel/niet laten maken van een x-ray bij enkel letsel. Als aan een van de volgende punten wordt voldaan moet er een x-ray gemaakt worden. 1. Bij drukpijn over het postereure gedeelte vd distale 6 cm vd tibia/fibula, rond de mediale/laterale maleolus. 2. Bij drukpijn rond het os naviculare of rond de basis vh os metatarsale V. 3. Na een ongeval niet meer op de voet kunnen staan en bij presentatie bij de spoed eisende hulp niet meer dan 4 stappen op de voet kunnen maken. Breuken aan de benen en armen zijn pas na 6 maanden intensief belastbaar (contactsporten), na 6 weken normaal belastbaar. Trimalleolaire enkelfractuur - fractuur in alle drie de enkel delen? Syndesmose stelschoef - wordt gebruikt bij enkel fracturen (bij breuk vd mediale tibia maleolus). Er gaat een schroef door de mediale maleolus en een schroef door de fibula en tibia. Dit ter fixatie, zodat de breuk kan herstellen en het enkelgewricht niet luxeert. Jones fractuur - een fractuur van de basis van het os metatarsale V. Hierbij kan veradelijk de enkel opgezwollen zijn en pijnlijk. Wordt vaak gemist. Enkelfracturen - indeling volgens Weber: type A (fractuur distaal vh talocrurale gewricht. Lig tibiofibulare is intact. Type B (fractuur ter hoogte vd syndesmose. Lig tibiofibulare is gescheurd), Type C1 en 2 (fractuur boven de syndesmose (bandapparaat tussen fibila en tibia), het lig tibiofibulare is geruptureerd. Behandeling: Weber A en B drukverband of gipsspalk, Weber B met instabiele fractuur, verschuiving van de tibia en Weber C bloedige repositie en osteosynthese.
Enkelbandletsels - onderverdeeld in: graad I lichte distorsie, graad II ernstige dystorsie en hematoom, graad III totale bandlaesie en hematoom. Behandeling: alle graden functioneel. Graad I met elastische zwachtel, graad II en III met drukverband met gipsspalk. 4 weken na trauma wordt begonnenmet actieve oefentherapie. Talusfracturen - de talus heeft een slechte bloedvoorziening. Fractuur zal bijna altijd intra-articulair verlopen. Vaak necrose. Behandeling: operatief.
Calcaneusfracturen - bij een val van grote hoogte vaak in combinatie met een fractuur vd lumbale wervelkolom. Behandeling: als het subtalaire gewricht niet is betrokken en geen dislocatie: conservatief. Wel dislocatie: bloedige repositie en fixeren met plaat/schroeven. Wel subtalaire gewricht betrokken: bloedige repositie met een anatomische reconstructie. Complicatie: compartimentsyndroom vd plantaire spiergroep. Naviculaire, cuboideum en cuneiformia fracturen - Behandeling conservatief (repositie, drukverband met gipsspalk en nadat de voet voldoende is afgeslankt circulair onderbeenloopgips voor 4-6 weken. Metatarsale fracturen - ontstaan door direct inwerkend geweld. Metatarsale I behandeld door optimale repositie en bij instabiliteit bloeddige repositie en fixatie. Intra-articulaire fracturen van metatarsale I redisloceren gemakkelijk. Behandeling: bloedige repositie en fixatie. Midschachtfractiren van metatarsi II t/m V behandeling: circulair onderbeenloopgips 4-6 weken. Metatarsale V fracturen - door een plotselinge inversiebeweging. Behandeling: bloedige repositie en fixatie. Teen fracturen - door directinwerkend geweld. Behandeling: repositie en pleisterverband. Fractuur vd basisfalanx vd grote teen behandeling: loopgips 4 weken. Claviculafracturen - Diagnose: patienten ondersteunen de elleboog, fractuur is meestal zichtbaar. Behandeling: geen anatomische repositie. Immobilisatie met mitella. Open fractuur wel een operatie. Ook bij pseudoartrose die klachten geeft. Sternoclaviculaire luxaties - dislocatie vd clavicula meestal naar voren, zelden naar achteren. Naar voren geeft weinig klachten. Naar achteren druk op de trachea, oesophagus of de grote vaten. Diagnose: CT. Behandeling: operatie. Acromioclaviculaire luxaties - dooreen val op de schouder. Ingedeeld volgens Tossy. Type 1 gewrichtskapsel beschadigd, maar intacte congruentie, type 2 geringe discongruentie en het periost aan de onderzijde vh gewricht is afgscheurd, type 3 volledige discongruentie en gescheurde coracoclaviculaire banden. Diagnose: pijn en drukpijn ter hoogte van het AC gewricht. Bij Tissy III positief pianotoetsfenomeen. Pijn bij de abductie in het traject 12-160 graden. Behandeling: type 1 immobilisatie met mitella, type 2 en 3 immobilisatie of anatomische repositie. Scapulafracturen - Behandeling: scapulabladfractuur: immobilisatie met mitella. Scapulacollum: bedrust, abductie vd arm en tractie tot de pijn is verdwenen. Collum chirurchicum of collum anatomicum fractuur - meestal geen verplaatsing vd fractuur door periost, gewrichtskapsel, spiermanchet en rotator cuff. Soms wel fractuurverplaatsing. Bij bejaarden met een ontkalkt skelet vooral gedisloceerde, comminutieve, proximale humerusfracturen. Behandeling: bij geringe verplaatsing: mitella of collar and cuff, vroegtijdige oefening. Bij fractuurverplaatsing: gesloten repositie. Lukt niet? Dan operatieve repositie en fixatie. Bij bejaarden collar and cuff (slechte resultaten) of humeruskopprothese. Complicaties: bij fracturen vh collum anatomicum kan aseptische botnecrose ontstaan. Subcapitale epifysefracturen - bij jongeren meestal een epifysefractuur. Behandeling: conservatief. Indien geen goede stand is te bereiken, operatie en fixatie met Kirschnerdraden. Luxatiefracturen vd schouder - vrijwel altijd circulatiestoornissen vd kop met avasculaire necrose. Behandeling: open repositie en stabilisatie (slechte resultaten). Bij bejaarden prothese. Tubrculum majus fracturen - Een gedisloceerde fractuur geeft insufficientie vd rotator cuff en langdur-
ige klachten. Behandeling: bij weinig dislocatie mitella 3 weken. Bij dislocatie een operatie. Schouder luxatie - schouderluxatie meestal naar voren (Anterior), door geforceerde abductie en exorotatie. Symptomen: hevige pijn, schouder hangt af em de ronde contour is verdwenen, onder het acromion is een lege ruimte. Bij geringe draaibewegingen vd arm is de kop voelbaar in de subcoracoidale of subglenoidale ruimte. Posteriore (zelden). Bij epilepsie, de schoudercontour lijkt hetzelfde, endorotatie arm, beperkte voor/achterwaartse beweging, sterk beprkte exorotatie, gaat bijna altijd gepaart met een compressifractuur vd humeruskop. Diagnose met X-ray axilla. Erecta is in caudale richting, de patient houdt de arm recht omhoog en ondersteunt hem boven het hoofd. Superior (zelden) , gepaard met een fractuur vh acromion. Complicaties: recidieven, letsel vd n axillaris bij anterieure luxatie, letsel vd rotator cuff, avulsiefractuur (afscheuringsbreuk) vh tuberculum majus. Behandeling: repositie volgens Hippocrates. Humerusschachtfracturen - ingedeeld in schuine, dwarse en communicatieve. Complicaties: n radialis beschadiging. Behandeling: dynamisch-conservatief, niet strevend naar anatomische stand. Vanwege pijnklachten hanggips of tractie. Operatie bij combinatieletsels, polytrauma of open fracturen. Pulled elbow - zondagmiddagelleboog. Bij kinderen onder de 5 doordat zij worden opgetild aan hun gestrekte arm, wat een subluxatie vd radiuskop geeft. De elleboog staat 15-20graden gebogen, en in geproneerde stand. Passieve flexie- en extensie is vervelend. Suppinatie wordt geblokkeerd. Behandeling: repositie door de duim op de radiuskop te zetten, de elleboog 90 graden te flecteren en de onderarm tegen weerstand te supineren. Supracondylaire humerusfractuur - ontstaan vaak tijdens een val bij gymnastiek. De elleboog is sterk, spoelvormig gezwollen, abnormale stand en functio laesa. Complicaties: ischaemische contractuur van Volkmann. Varus- of valgusstand. Behandeling: niet of weinig gedisloceerde en zonder zenuwuitval of circulatiestoornissen: conservatief gipsverband 3 weken. Bij dislocatie: repositie onder narcose gevolgd door tractie, of een operatieve behandeling met repositie en fixatie met Kirschnerdraden (deze ook bij zenuw/circulatiestoornissen). Avulsiefractuur vd mediale epicondylus - pijn en zwelling aan de mediale zijde vd elleboog. Flexie en extensie zij uitvoerbaar. X-ray is nodig om de matevan verplaatsing te bepalen. Behandeling: bij een ernstige verplaatsing door bloedige repositie of gips voor 3 weken. Laterale epicondylus fractuur - elleboog doet pijn, drukpijn en haemarthros. Behandeling: gips enkel weken. Laterale condylus farcturen - dislocatie en instabiliteit groter dan blijkt uit onderzoe en X-ray. Behandeling: bij een dislocatie groter dan enkele milimeters een bloedige repositie en fixatie, anders gipsbehandeling. Radiushals fractuur - komt vrijwel alleen bij kinderen voor. Haemarthros geeft functio laesa. Behandeling: conservatief, behalve bij ernstige dislocatie, dan operatie met reponatie radiuskop en fixatie. Elleboogluxatie - meestal na groot geweld. De driehoek: epicondylen en punt vh olecranon is niet gelijkzijdig (bij supracondylaire fractuur wel). X-ray na repositie om te bepalen of de gewrichtsspleet congruent is. Behandeling: repositie. Na discongruentie na repositie operatie met opheffen interpositie en fixatie van botfragmenten met Kirschnerdraden. Gips 3 weken. Olecranonfractuur - Gaat gepaard met een opgeheven strekfunctie vd elleboog. Behandeling bij kinderen conservatief bij volwassenen indien geen of weinig dislocatie en intacte strekfunctie conservatief. De overige fracturen bij volwassenen of bij onderbreking vh strekapparaat is een operatie aangewezen, waarbij naar een oefenstabiele fixatie wordt gestreeft.
Fractuur vd radiuskop - door een val op een gestrekte arm. Er kan ook band- of kapselbeschadiging optreden aan de mediale zijde vd elleboog. Pijn in de elleboog, pijn bij bewegen, bij flexie, extensie, pronatie en suppinatie, drukpijn en haemarthros. Complicaties: de pols dient ook te worden onderzocht, omdat de distale radio-ulnaire gewrichten beschadigd kunnen zijn (die combinatie heet Essex-Lopresti), of er kan een monteggia-fractuur optreden en een elleboogluxatie. Indeling en behandeling: Type I (minder dan 2mm dislocatie, pronatie en supinatie door pijn beperkt. Behandeling: conservatief met vroegtijdig oefenen), type 2 (dislocatie meer dan 2 mm, meer dan 1 fragment, mechanische blokkade gewricht. Behandeling: bij blokkade operatieve fixatie met plaat en schroeven), type 3 (communicatieve fractuur, geen reconstructie mogelijk. Behandeling: radiuskopresectie) Distale bicepspeesruptuur - scheurt bij de aanhechting op de radius. Ter hoogte van de elleboog een drukpijnlijk hematoom. De spierbuik is naar proximaal verplaatst. Diagnostiek: MRI. Behandeling: pees weer vast maken aan tuberositas radii. Supra- en intercondylaire fracturen - door groot geweld. Communicatief karakter en discongruentie vh gewrichtsvlak. Komen ook voor bij oudere vrouwen met botontkalking. Behandeling: zo mogelijk onbloedige repositie, anders operatie. Beide slechte resultaten. Radius of ulna fraturen - gevolg van direct geweld. Anatomische verhoudingen vrijwel intact. Behandeling: weinig gediscloceerd door een gipsverband en/of brace. Disclocatie groter dan de helft vd schachtbreedte een operatie.
Radius en ulna fracturen - Een instabiele fractuur. Behandeling: bij kinderen anatomische repositie niet nodig, wel rotatiestoornissen vermijden door bij de proximale fracturen de onderarm in suppinatiestand te leggen, bij mediale in neutrale stand en bij distale in pronatiestand. Refracturen komen voor. Bij volwassenen operatief behandelen, met voordelen dat er snel kan worden geoefend en dat de kans op synostosis kleiner wordt. Monteggia-luxatiefractuur - fractuur vd ulnaschacht en luxatie vd radiuskop. Daarom moet bij iedere ulnafractuur een X-ray van de elleboog plaatsvinden. Behandeling: bloedige repositie en rigide fixatie vd ulna en repositi vd radiuskop. Galeazzi-luxatiefractuur - fractuur vd radius en een luxatie vh distale radio-ulnaire gewricht. Er moet een X-ray van de onderarm en de pols worden gemaakt. Behandeling: bloedige repositie en fixatie vd radius, waarna X-ray ter controle. Onderarm fracturen - complicaties: logesyndroom, zenuw- of vatletsel (vooral bij open fracturen), beschadiging vd n radialis. Greenstickfractuur - een onvolledige botbreuk, waarbij het beenvlies intact is gebleven. Er is geen dislocatie. Dezo fractuur komt meestal bij kinderen voor, omdat het beenvlies nog dik en taai is. Distale radiusfracturen bij niet-volwassenen - Behandeling: greenstickfractuur (van de distale radius) moet altijd worden geopereerd en daarna met gips over de onder- en bovenarm ondersteund. De meeste fracturen hoeven niet te worden gereponeerd, alleen maar 3 weken gips. Bij jonge kinderen komen fracturen proximaal vd epifyse voor, waarbij op schachtbreedte dislocatie is opgetreden. Deze reponeren onder narcose. Fracturen van de epifyse vd distale radius. Bij type Aitken 0 en I onbloedige repositie en 6 weken gipsimmobilisatie. Bij Aitken II en III anatomische repositie en bij dislocatie vaak ook operatie. Salter-Harris V geeft groeistoornissen. Distorsie vd pols - pijn, zwelling vd pols, drukpijnlijk. X-ray ter uitsluiting fractuur. Complicaties:
beschadiging vh radio-ulnaire gewricht. Behandeling: kortdurende immobilisatie met spalk of zwachtel tegen de pijn. Vitale pseudoartrose - gevolg van te geringe stabiliteit bij voldoende tot goede vascularisatie vd fractuuriteinden en komt voor na conservatieve behandeling en elke vorm van osteosynthese. Behandeling: stabilisatie fractuur door osteosynthese. Avitale (atrofische) fractuurgenezingsstoornis - door geringe doorbloeding van een of beide fractuurfragmenten, meestal in combinatie met te weinig stabiliteit. Distale radiusfracturen - Symptomen: zwelling, afwijkende stand en opgeheven polsfunctie. Complicaties: n medianusletsel, carpale luxaties, dystrofie. Diagnostiek: indien X-ray onvoldoende zicht geeft: CT scan. Indeling volgens de AO-classificatie. Onderverdeling in A (extra-articulaire fracturen), B (partieel intra-articulaire fracturen) C (volledig intra-articulaire fracturen). Alle drie zijn in in drie onderverdeeld (1-3). B2 is de Barton fractuur en de B3 de reversed Barton fractuur. Behandeling: A2 en C1 conservatief met frequente controles, A3 en C2 neigen tot verkorting en vereisen operatieve fixatie, C3 moet met fixateur externe (door verbrijzeling), B operatieve fixatie. Dystrofie (die oa bij distale radiusfracturen kan voorkomen) - diffuse pijn, verschil in huidskleur, diffuus oedeem, verschil in huidstemperatuur, functiebeperking. Diagnostiek: 4 van de 5 symptomen moeten aanwezig zijn. Behandeling: fysiotherapie Fractura radii typica - in het distale, spongieuze deel vd radius. 1-3 cm vd gewrichtsspleet. De hand neigt tot supinatie. Vaker bij bejaarde vrouwen. Pijn in de pols, zwelling, vorkvorm. Complicaties: gaat vaak gepaard met een avulsiefractuur vd processus styloideus ulnae. Fractuur vh os scaphoideum. Behandeling: bij nauwelijks dislocatie immobilisatie. Bij dislocatie gipsbehandeling en indien men de anatomische stand wil behouden gips met sterke flexie en ulnaire deviatie of gesloten repositie en fixatie met Kirschnerdraden gevolgd door gips of operatie met fixateur externe. Fractura radii atypica (Smith fractuur) - distale radiusfragment in volaire richting. Door een val op de in palmaire richting gebogen pols. Zijn instabiel. Behandeling: bij repositie wordt de arm in suppinatie geplaatst en de hand in dorsoflexie. Gips. Meestal operatie met plaat- en schroeffixatie. Polsfractuur complicaties - zenuwletsel, meestal vd n medianus. Ruptuur vd pees vd m extensor policis longus. Bewegingsbeperkingen, krachtsvermindering vooral bij knijpen, pronatie en supinatie. Dystrofie van Sudeck die tot blijvend handicap kan leiden. Scafoidfractuur - fractuur van het os scaphoideum. De meest voorkomende fractuur van de carpalia. Oorzaak: val op gestrekte of dorsaal geflecteerde hand. Symptomen: kunnen in het begin niet aanwezig zijn en zijn zwelling, functieverlies en pijn over de tabatiere anatomique. Diagnostiek: x-ray in 3 richtingen. Als er niets zichtbaar is, dan herhalen na 10 dagen. Aanvullend kan CT, MRI en botscan. Complicaties: pseudartrose indien fractuur in het proximale deel. Behandeling: geen dislocatie: conservatief met gips, wel dislocatie met diastase en perilunaire luxatie: schroefosteosynthese. Perilunaire luxatie - het os lunatum en alle andere carpalia zijn naar dorsaal verplaatst. Gepaard met verscheuring van de carpale banden. Diagnose: afwijkende stand en x-ray. Behandeling: geposistie, operatie met fixatie. Metacarpale fracturen - schachtfracturen conservatief behandeld door immobilisatie. Operatie bij niet te reponeren en instaliele fracturen en bij luxatiefracturen ih carpometacarpale gewricht I (die gepaard gaat met een intra-articulaire frcatuur van Bennett). Fracturen van ossa metacarpalia III en IV worden door de aangrenzende vingers gespalkt. II en V neigen tot dislocatie. behandeling: stabiele fracturen zonder rotatieafwijkingen met gips in 70-80 graden flexie.
Collaterale bandlaesie van het MCP gewricht vd duim (skiduim) - meestal ulnaire band letsels (minder vaak radiale). Verscheuring van de banden met een deel bot kan ook. Symptomen: pijnlijke zwelling rond het MCP gewricht. Diagnostiek: x-ray, bij scheurtjes geen stabiliteitsonderzoek, anders onder locale anesthesie. Behandeling: bij stabiele bandlaesies en bij niet gedisloceerde scheuren via gips, bij instabiele en gedisloceerde scheuren operatie. Vingertopletsels - Behandeling: oppervlakkige letsels genezen met dagelijkse applicatie van vettig verband. Diepere, zonder expositie van bot, zenuwen of pezen, behandelen met een volle-dikte huident of een partiele-dikte-huident. Diepe letsels met expositie van bot, zenuwen of pezen, behandelen met flapbedekking. Vingertop discriminatie - de tactiele gnosis moet minimaal 8 mm zijn (tweepunten discriminatie). Grotehuiddefecten van de hand - zullen bijna altijd een gesteelde huidflap vergen. No man's land - de zone waar beide vingerflexoren in een enge peesschede verlopen, vanaf de distale handpalmplooi tot halverwege de palmaire zijde van de middenfalanx. Behandeling: peesletsel in dit gebied beandelen volgens de peessutuur volgens Kleinert of een verwante techniek. Fracturen en gewrichtsletsels in de hand - bij gesloten, niet-verplaatste fracturen vd ossa metacarpalia, het best conservatief behandelen. Indien onstabiel, osteosynthese. Operatieve behandeling bij: intra-articulaire fracturen, open fracturen, gesloten fracturen die na reductie onstabiel blijken. Luxaties van vingergewrichten - gaat obligaat gepaard met het afscheuren vd gewrichtsbanden en meestal ook van de volaire plaat. Behandeling: reductie vd geluxeerde vinger met 3 weken immobilisatie. Ook geisoleerde gewrichtbandletsels kunnen zo worden behandels. Let: de ruptuur vd ulnaire gewrichtband vh metacarpofalangeale gewricht vd duim (skiduim) heeft een operatie nodig indien niet stabiel. De hand kan en moet worden geopereerd onder bloedleegte. Klauwhand - hyperextensie vd metacarpofangeale gewrichten en een gebogen stand vd interfalaneale gewrichten. Dit door een n ulnaris letsel als alleen de pink en ringvinger meedoen. Als alle vingers meedoen, dan is er een medianus en ulnaris letsel. Knoopsgatmisvorming (boutonniere-misvorming) - sterk gebogen stand vh proximale interfalangeale gewricht met hyperextensie in het distale interfalangeale gewricht. Oorzaak is letsel vh centrale gedeelte vh strekapparaat met afglijden vd zijslippen naar beide zijden. De kop vd middenfalanx steekt als een knoop door de ruimte tussen de zijslippen. Zwanenhalsmisvorming - proximale interfalangeale gewricht toont hyperextensie en het distale een flexie. Oorzaak: letsel vd volaire plaat vh PIP-gewricht, een te lange flexorpeesent of degeneratie vh gewricht (bv reuma). Mallet finger - gebogen stand vh distale interfalangeale gewricht door een ruptuur vd strekpees of een afrukking van een stukje bot waarop de strekpees inserteert. Behandeling: hierbij moet altijd een X-ray worden gemakat om botafrukking uit te sluiten. Als het afgerukte botfragment meer dan 1/3 vh gewrichtsoppervlak vd basis vh eindkootje omvat, zal een osteosynthese vd breuk noodzakelijk zijn. Voor kleinere afrukkingen conservatieve behandeling. Motorische zenuwuitval in de hand - medianus letsel in het polskanaal geeft een kuiltje in de duimmuis door spieratrofie en geen oppositie en antepulsie. Hoog ulnair letsel geeft klauwstand vd pink en
ringvinger en geen spreiden en sluiten vd vingers en key-grip tussen duim en wijsvinger verzwakt (door verlamming vd m interosseus dorsalis) de rest vd vingers staan goed, door de mm lumbricales. Ulnarismedialis letsel geeft een klauwhand. Weber test - hierbij wordt bepaald wat de minimale afstand is die iemand tussen twee aanrakingen met een stompe punt. Moberg pick-up test - hierbij moeten voorwerpen zo snel mogelijk in een doos gestopt worden. Elke incisie die loodrecht over een gewrichtsplooi loopt in de hand, veroorzaakt een contractuurband. Incisis moeten in de richting van huidplooien lopen. Transversale agenesie - afwezigheid vd vingers, de gehele hand, de hand en voorarm of de gehel arm. Longitudinale agenesie - onderverdeeld in focale, radiale, centrale en ulnaire. Focomelie: hand staat aan de bovenarm of aan de schouder (beh alleen prothese). Radiale agenesie: geen duim (beh wijsvinger wordt naar de plaats vd duim verplaatst). Centrale agenesie: geen derde straal (schaarhand) of ook geen tweede en vierde straal (beh afstand verkorten tussen vingers). Ulnaire agenesie: geen ulna en ulnaire vingers. Syndactylie - vergroeiing van vingers Brachysyndactilie - vergroeide, korte vingers. Polydactylie - verdubbeling van de vingers Macrodactylie - te grote vingers Paronychia - infetie vd nagelwal en nagelriem. Oorzaak: Staphylococcus aureus of betal-hemolytische streptokokken. De eerste geven pusvorming met noodzaak om het abces in te snijden. De tweede geven koorts en zelden incisie noodzaak, wel penicilline i.v. Peesschede infectie - doo besmette punctiewond in de peesschede vd flexoren. Complicaties: peesnecrose en osteitis, V-vormige flegmone (tussen duim en 5de vinger). Behandeling: acuut chirurchisch. Spoelen peesschede, incisie t.h.v. de metacarpale plooi en vd DIP-plooi. Reuscelgezwellen (xanthomen of nodulaire tenosynovitis) - goed afgeronde, goedaardige, harde tumor, bruinachtig, recidiveren na excisie. Echondroom - goedaardige tumor. Kraakbeentumor die endostaal groeit in de kleine handbeentjes, vooral in de falangen. Complicaties: onbehandeld kan het een fractuur veroorzaken. Behandeling: chirurgische resectie. Dupuytren - de aangedane vingers staan in flexie door een collageen opstapeling in de facie rond de pezen. Komt meestal voor in het 5de en 6de decenium, meer bij mannen en komt alleen bij blanken voor. Kan autosomaal dominant overerven, met variabele expressie en penetrantie. Pathologie: prolifiratie van fibroblasten en opstapeling van collageen in de facie palmaris. Verloop: 3 stadia. 1ste: palmaire nodulus. In dit stadium kan de ziekte stil staan. 2de: in de distale palmaire streek en over de proximale falanx een flexiecontratuur vh PIP-gewricht. Het meest in de 4de en de straal. 3de: door de lange contractuur een fibrosering vh kapsel en de collaterale ligamenten. Geassocieerde letsels: knuckle pads (over het dorsum vd PIP-gewrichten), fibromatosis plantaris (ziekte van Ledderhose, ter hoogte vd fascia plantaris), ziekte van Peyronie (fibromatose van de tunica albuginea vd penis). Behandeling: in stadium 2 en 3 chirurchische resectie vd pathologische streng. Meestal door regionale fascietomie. Of longitudinale inci-
sie over de streng met Z-plastieken, of de Skoog techniek. Of incisie volgens Brunner. Niet-operatieve behandeling heeft geen zin. Compressiesyndromen - carpaletunnelsyndroom (n medianus ter hoogte vd pols), pronatiesyndroom (n medianus ter hoogte vd voorarm en de elleboog), ulnairetunnelsyndroom (ulnaris letsel ter hoogte vd pols), cubitaletunnelsyndroom (ulnarisletsel ter hoogte vd elleboog, komt meer voor dan ulnairetunnelsyndroom), radialetunnelsyndroom (radialis letsel ter hoogte vd elleboog). Carpaletunnelsyndroom - de carpale tunnel is een benig kanaal. Het dak bestaat uit het retinaculum flexorum, de bodem bestaat uit het os trapezium, het os capitatum en het os hamatum. In de tunnel lopen 4 diepe en 4 oppervlakkige flexor pezen, de m flexor pollicis longus pees en de n medianus. Oorzaak: bij beklemming vd n medianus. Intrinsieke oorzaken: inflammatoire of reumatoide processen, tumoren, congenitale anomelie. Extrinsieke oorzaken: slecht geconsolideerde polsfracturen, verdikking vh volaire gewrichtskapsel of verdikking vh carpale ligament door myxoedeel, acromegalie, amyloidose, ook bij hemodialysepatienten. Risicofactoren zijn: DM, hypothyreoidie, RA en zwangerschap. Een acuut carpaletunnelsyndroom kan soms worden veroorzaakt door een hematoom, een trombose, een infectie na corticoideninjectie of peesschedepanaritium vd 1ste of 5de straal. Symptomen: hypo-esthesieen of paresthesieen in het n medianus gebied. Zowel motorische als sensibele uitval. Motorisch vooral van de musculus pollicis brevis. Nachtelijke pijn. Het bewegen van de hand geeft vermindering van de pijn door vermindering vd veneuze stase. Diagnose: Durkas (drukken op de carpale tunnel. Na 30 seconden ontstaan er tintelingen in de hand), teken van Tinel (kloppen met de top vd vinger op de volaire zijde vh polsgewricht wordt een uitstralende pijn in het medianusgebied opgewekt), teken van Phalen (de pols wordt in extreme flexie gebract. Binnen 1 minuut ontstaat pijn en tintelingen in het mdianusgebied), omgekeerde Phalen-test (pols in extreme extensie. Deze is minder betrouwbaar). EMG (Electro Myografisch Onderzoek met verminderde geleiding bij carpale tunnel syndroom), onderzoek, axiale X-ray, CT-opnamen en NMR opnamen. Behandeling: in het begin corticosteroideninjecties en spalk. Na voortduren klachten operatie met klieven vh retinaculum flexorum. Als het ontstaat bij zwangerschap, dan stopt het meestal na de geboorte. Cubitaletunnelsyndroom - ter hoogte vd sulcus ulnaris vd mediale epicondylus vd humerus. Oorzaken: traumata, anatomische afwijkingen, osteo-arthritis, reuma. Symptomen: parestesieen, doof gevoel in de vingers die door de n ulnaris zijn geiinerveerd, een krachtsvermindering in de hypothenar. Diagnose: positief teken van Tinel en EMG. Door uitval vd m adductor pollicis kan is het teken van Froment positief. Behandeling: chirurchisch vrijmaken of transplanteren vd n ulnaris. Tenovaginitis crepitans - een tendinitis. Geeft pijn, roodhed, zwelling en creptitatie bij palpatie. Kan bij strek- en buigpezen voorkomen. Behandeling: rust en immobilisatie met gipsspalk, pijnstillers. Tenovaginitis stenosans (trigger finger, springfinger) - peesontsteking, waardoor strekken en buigen van de vinger niet meer goed mogelijk is. Abductor pollicis longus- en extensor pollicis brevis- pees ontstoken. Diagnose: test van Finkelstein. Behandeling: corticosteroiden, anders operatie. De Quervain ziekte - tendinitis die de pezen vd m abductor pollicis longus en de m extnsor pollicis brevis aantast in de nauwe schede ter hoogte vh distale uiteinde vd raius. Epicondylitis lateralis (tenniselleboog) - pijn en zwelling ter hoogte vd laterale epicondylus humeri.
Oorzaak: overbelasting. Behandeling: rust, corticosteroidinjecties en soms operatie met sectie of resec-
tie van een deel vd oorsprong vd strekpezen.
Wekedelenletsel behandeling - schone wonden kunnen primair worden gehecht. Schone gecontamineerde wonden primaire hechting na debriment tot in vitaal weefse en verwijdering dv vreemde voorwerpen. Indien er te weinig eefsel is een huidtransplantaat. Gecontamineerde wonden: hierbij gestreeft naar secundaire heling, de vorming van hypertrofisch granulatieweefsel tegengaand (door tijde-
lijk een split thicknesshomograft aan te brengen, die na 1 week vervangen wordt door een dermo-epidermis autograft). Vuile wonden: hierbij eerst meerdere malen reinigen met antiseptica, daarna enkele malen debridering tot in vitaal weefsel. Als de infectie onder controle is tijdelijke sluiting wond met een biologisch verband (dermo-epidermische homografts). Daarna vochtdrainage. Wanneer goede ingroei vd homografts is verkregen, sluiting met autografts (deze hebbn wel een goed gevasculariseerde bodem nodig). Posttraumatische retropatellaire chondropathie (chondromalacie) - bij atrofie vd m vastus medialis, wordt de patella bij aanspanning vd m quadriceps naar lateraal bewogen. Hierdoor kraakbeendegeneratie. Graden: chondromalacie graad 1: kraakbeen ziet er normaal uit, maar isindeukbaar en niet meer stevig. Graad 2: kraakbeen verliest zijn glans, wordt korrelig, scheuren en harig aspect. Graad 3: verdere afbraa en ulcera waar het is verdwenen. Symptomen: pijn mediaal aan de patellarand. Pijn door belasten (traplopen, fietsen, hurken), pseudoslotverschijnselen (patella blijft af en toe hangen). Crepitaties. Diagnose: axiale patella-opname tijdens contrastonderzoek: onregelmatige verdeling vh contrastmiddel bij graad 2 en 3. Behandeling: conservatief: informeren over ziekte, leefregels, onbelaste aanspanningsoefeningen vd m vastus medialis. Werkt niet, dan: klieven vh laterale retinaculum. Zelden: patella prothese. Posttraumatisch dystrofie - ontstaat in extremiteiten na een gering trauma of operatie, soms spontaan. Symptomen: ernstige, onverklaarbare pijn, zwelling, abnormale roodheid of blauwverkleuring, lokale warmte of koude, functio laesa, daar waar het letsel was of distaal ervan. Handschoen- of sokvormige hypesthesie en hyperpathie. Later parese, remoren en discoordinatie vdantagonistische spieren. Atrofie van alle weefsels. Behandeling: verbetren vd perifere doorbloeding bij koude dystrofie, anti-inflammatoire therapie, analgetica, actief oefenen binnen de pijngrens. Habituele schouderluxatie - scheuring en rekking vh voorste gewrichtskapsel, avulsie vh labrum glenoidale en een impressiefractuur aan de achterzijde vd kop. Dit defect dat bij iedere volgende luxatie dieper wordt heet de groeve van Hermodsson of de Hill-Sachslaesie. Behandeling: bij recidiverende luxaties oefentherapie vd m deltoideus en de m subscapularis. Bij habituele luxaties chirurchische behandeling die aangrijpt op: 1 reinsertie vh labrum glenoidale anterius. 2 Versteviging vd voorrand vd cavitas door een bottransplantaat. 3 Inkorting vh voorste kapsel en de pees vd m subscapularis en uitschakeling vh defect aan de achterzijde vd humeruskop. Habituele luxatie - ontstaat als het gewricht merdere malen luxeert en de luxatie steeds makkelijker veloopt. Giving way - het gevoel alsof je door je knie gaat. Differentiaaldiagnose: corpus liberum, ligamentaire instabiliteit, patellaluxatie, quadricepsatrofie. Corpus liberum - door letsel vd knie kan een stukje kraakbeen of kraakbeen aan subchondraal bot los komen te liggen in het gewricht. Het kan tijdelijk ingeklemd raken (de knie is op slot), waardoor het tijdelijk onbelastbaar wordt. Na de giving way ontstaat hydrops. Behandeling: artroscopische verwijdering van het losse fragment. Spanningspneumothorax - bij lichamelijk onderzoek vind men: opgeheven/verminderd ademgeruis, achterblijven van de ademexursies, verdringing cervicale trachea naar de gezonde kant. Corpus semi liberum - gedeeltelijk losliggende intra-articulaire structuur, zoals een lange voorste kruisbandrest na een onbehandelde scheur. Meestal is het een flapscheur of bucket handlescheur vd meniscus. Het losliggende fragment kan tussen femur- en tibiacondyl bekneld raken (giving way + slot) en zelfs onder de condyl door gaan naar intercondylair (dan is er wel beweging, maar ook een onvolledige strekking) Behandeling: artroscopie en hechting vh gescheurde fragment of verwijdering vh gescheurde fragment.
Spinale shock - neurologische uitval onder het laesieniveau. Ook kan een bloeddrukdaling optreden door de uitval vd sympathische tonus. Volledige medullaire dwarslaesie - een totaal verlies van motoriek en sensibiliteit met inbegrip van perineale sensibiliteit. Frankel indeling van neurologisch letsel - klasse A: volledige dwarslaesie, klasse B: volledige motorische uitval met nog lichte snesibiliteit, klasse C: enige motoriek zonder functionele waarde, klasse D: functionele maar onvolledige motoriek, klasse E: geen neurologische uitval. Ruggenmergletsel - cardiovasculaire en pulmonale problemen. Cardiale: hypotensie (gevolg van een onderbreking vd symathicotonus), acute hartstilstand (kan ook door intubatie en suctie worden uitgelokt). 50% van de overledenen sterft door pulmonale complicaties (risicofactoren: rugligging, bekkenfracturen, verlamming van de intercostale musculatuur, abdomale distensie, recente abdominale operaties, bewustzijnsdaling en immobilisatie door schedeltractie, een vitale capaciteit beneden de 1500 ml en daling van arteriele po2). Behandeling: schedeltractie (Gardner-Wells-systeem), snel toedienen van corticosteroiden bij ernstige neurologische uitvalsverschijnselen. Voorste ruggenmergsyndroom - volledige verlamming met verlies van pijn- en temperatuurgevoelighid. De tastzin en de positiezin zijn behouden. Centrale ruggenmergsyndroom - motorische aantasting meer uitgesproken in de bovenste dan in de onderste ledematen. Lateale compressie op het ruggenmerg - hierdoor ontstaat een Brown-Sequardsyndroom. Asymetirische krachtsvermindering in de onderste ledematen met vermindering vd pijngevoeligheid aande minst verlamde zijde. Anteriolisthesis - abnormale voorwaartse verschuiving van een wervellichaam. Retrolisthesis - abnormale achterwaatse verschuiving van een wervellichaam Angulatie - onderbreking van de normale curve van de wervelkolom. Atlanto-occipitale dissociatie - alle ligamenten tussen achterhoofd en de eerste halswervel zijn verscheurd. Meestal dodelijk door beschadiging hersenstam en ruggenmerg. Jeffersonfractuur - door een verticale compressie op de halswervelkolom. Unilaterale of bilaterale fracturen van arcus anterior en posterior vd atlas waarbij massa lateralis naar buiten wordt gedrukt. Dens axis fracturen - 3 typen volgens Anderson en D'Alonso: type 1 top vd dens afgebroken. Type 2 horizontale fractuur aan de overgang vh corpus vd axis naar de dens. Type 3 fractuurlijn langs de bovenrand vh wervellichaam doorlopend naar een of beide processus superiores. Hangman-fractuur - door extreem hyperextensietrauma. Bilaterale pedikelfractuur vd axis met beschadiging vd discus tussen C2 en C3 en een anterieure dislocatie vh corpus van C2 t.o.v. C3. Driekolomenconcept van Dennis - wanneer meer dan 1 kolom is beschadigd, dan is sprake van een onstabiele fractuur. Voorste kolom zijn het ligamentum longitudinale anterius en de voorse helft vd annulus fibrosus en het corpus vertebrae. Middelste kolom zijn de achterste helft vd annulus en het corpus vertebrae evenals het ligamentum longitudinale posterius. De achterste kolom zijn de interapofysaire gewrichten, het lig flavum, de laminae, de doornuitsteeksels met hun ligamentaire verbindingen.
Flexie-compressiefracturen - wigvormige afplatting vh voorste deel vh corpus vertebrae. Deze letsels zijn stabiel. Zelden neurologische uitval. Behandeling: bedrust zolang er pijn bestaat, daarna mobiliseren met een thoracolumbale orthose. Axiale compressietraumata - zijn meestal stabiele letsels. Behandeling: chirurchisch. Indicaties tot behandeling zijn afvlakking vd wervelhoogte van meer dan 50%, kyfosehoek van meer dan 25%, een vernauwing vd canalis spinalis tot <50%. Fixatie met bottransplantaten, platen en schroeven of fixateur interne. Distractietrauma - hierbij kan een volledige onderbreking van de posterieure ligamentaire structuren en horizontale bruek vh wervellichaam optreden. De discus is meestal ook ernstig beschadigd. Behandeling via heelkundige stabilisatie. Walleriaanse degeneratie - na het doorsnlijden van een axon: axon en myeline distaal vh letsel gaanteniet een worden door fagocyten opgeruimd. Lege kokers blijven over. De proximale axon gata dan sprouten (nieuwe takjes maken). Deze takjes kunnen door het kapotteweefsel dringen en weer in de lege kokers terecht komen. In littekenweefsel gaat dat nietgoed en vormen ze pijnlijke neuroma (netwerken van de afgetakte axonen). Neuropraxie - fysiologische onderbreking van zenuwen zonder anatomische disruptie. Axonotmesis - wanneer alleen het axon is onderbroken, zonder dat de rest van de zenuw is onderbroken. Neurotmesis - volledige onderbreking van een zenuw. Sunderland indeling van zenuwletsel - graad 1: reversiebel door lokale demyelinisatie. Geen chirurchische behandeling. Graad 2: continuiteitsverlies ter hoogte vd axonen. Chirurchische behandeling zelden nodig en bestaat uit externe neurolyse om littekenweefsel te verwijderen. Graad 3: beschadiging vd axonen, degenertie van myeline en verlies van endoneurale kokers. Er ontstaat fibrose. Alleen bij zware letsels een zenuwtransplantatie nodig. Graad 4: het epineurium houdt de zenuw nog bij elkaar, maar de binnenkant is totaal kapot. Hierbij is een zenuwtransplantatie nodig. Graad 5: de gehele zenuwbundel is kapot. Er worden neuroma gevormd. Chirurchische behandeling kan enkele deels functioneel herstel mogelijk maken. Teken van Tinel - bekloppen vd regenererende axonen veroorzaakt parasthesieen in het targetgebied. Met deze techniek kan zenuwregneratie worden gevolgd. Ook een EMG is hierbij van belang. Zenuwtransplantaat - hierbij worden meestal de n suralis of de n cutaneus antebrachii medialis gebruikt. Zenuwtransfert - wordt gebruikt wanneer een zenuwtransplantaat niet meer mogelijk is. Hierbij wordt een zenuw opgesplitst, een deel erval wordt doorgesneden en de proximale stomp wordt gebruikt om contact te maken met het distale uiteinde van de door het trauma beschadigde zenuw. Traumascore volgens Champion - een graderingssysteem voor het schatten vd ernst van een ongeval. De score bestaat uit waarden voor de systolische bloeddruk, ademhalingsfrequentie en de Glasgow coma scale. De laagste score is 0 en de hoogste 12, voor alle onderdelen maximaal 4 punten. Bij een score onder de 10 moet de patient eerst ventilatoir worden gestabiliseerd en direct naar een specialistisch ziekenhuis worden vervoerd. Ademhaling 10-29/min: 4 punten. meer dan 29/min: 3 punten, 6-9/min 2 punten. 1-5/min 1 punt. geen 0 punten. Systolische bloeddruk meer dan 89 mmHg: 4 punten. 76-89 mmHg: 3 punten. 50-75 mmHg: 2 punten. 1-49 mmHg: 1 punt. geen druk: 0 punten. Glasgow coma
scale 13-15: 4 punten. 9-12: 3 punten. 6-8: 2 punten. 4-5: 1 punt. 3: 0 punten RTS revised trauma score - vervangt de champion score. In de RTS staan ademfrequentie, systolische bloeddruk, polsfrequentie en Glasgow comascale centraal. Het enige verschil zit in de standaard waarden van de systolische bloeddruk: >90mmHg + polsfrequentie <100: 4 punten, 76-89mmHg + polsfrequentie 100-119: 3 punten, 50-75mmHg + polsfrequentie 120-139: 3 punten, 1-49mmHg + polsfrequentie >140: 1 punt, geen druk + geen pols: 0 punten. Bloeding onder controle brengen - als eerste moet de bloeding worden gestopt. Daarna moeten twee infusen worden ingebracht. Dit laatste duurt echter 10 minuten en heeft tijdens evacuatie dan alleen zin als het transport langer dan 30 minuten duurt. PASG of MAST zijn niet nuttig om de bloeddruk op pijl te houden. ATLS (advanced trauma life support) - de kern bestaat uit abcde (airway, breathing, circulation, disability, environment). Dus vrije ademweg, gaswisseling, shockbehandeling en stelping bloedding, neurologische status bepalen en als laatste volledige inspectie zonder dat de patient afkoelt. Afgerukte extremiteiten worden droog verpakt in een stevige plastic zak die weer in een tweede plastic zak met smeltend ijs wordt gebracht. Scoop and run princiepe - verzorging van A (airway) en B (breathing), snel transport naar het ziekenhuis.
Huisartsgeneeskunde Schouderklachten - 15-25 per 1000 patienten bij huisarts. De helft vd patienten voelt zich na 6 weken genezen. 40% heeft na 1 jaar opnieuw of nogsteeds last. Beeldvormend onderzoek bij geen afwijkingen bij het bewegingsonderzoek is niet nodig. Oorzaak: overbelasting, (aseptische) ontsteking of degeneratie, referred pain. Ernstige oorzaken zijn cervicaal radiculair syndroom, reumatische aandoeningen en interne ziekten. Alarmsignalen zeldzame oorzaken: Heftige uitstralende pijn, tintelingen in arm of hand: cervicaal radiculair syndroom. Gewrichtsklachten elders, reumatoïde artritis in de voorgeschiedenis, tekenen van synovitis: reumatoïde artritis. Dubbelzijdige schouderklachten met pijn en stijfheid bekkengordel, malaise, verhoogde BSE: polymyalgia reumatica. Ernstige en/of persisterende schouderklachten, lichamelijke klachten elders, koorts, malaise, gewichtsverlies: infectieus proces (interne aandoening); septische artritis. Evaluatie klachten: pijn in schoudergebied én afwijkend bewegingsonderzoek schouder; onderscheid: schouderklachten zonder passieve bewegingsbeperking (painful arc, pijn eind abductie) en schouderklachten met passieve bewegingsbeperking: voornamelijk beperking abductie of voornamelijk beperking exorotatie. Bij pijn in schoudergebied zónder afwijkend bewegingsonderzoek schouder: overweeg functiestoornis cervicale of thoracale wervelkolom (nekpijn in rust, bij bewegen, afwijkend bewegingsonderzoek nek). Cervicaal radiculair syndroom - heftige uitstralende pijn en tintelingen in de arm of hand, samenhangend met nekbewegingen. Painful arc - er is geen bewegingsbeperking, maar er is wel pijn bij elevatie arm. Bij pijn bij passief heffen van de arm is de oorzaak meestal een bursitis. Subacromiale ruimte - als de oorzaak van schouderklachten hier gelegen is, dan kan men zien: 1 geen passieve bewegingsbeperking, painful arc, pijn aan het eind vd abductie. 2 passieve bewegingsbeperking, voornamelijk bij abductie. 3 mengbeeld met voornamelijk passieve bewegingsbeperking bij voornamelijk de de exorotatie.
Anatomie Pronatie - beweging van schroeven indraaien. Beweeg de duim tegen de klok in. Mogelijk door: m pronator teres, m flexor carpi radialis, m extensor carpi radialis longus en brevis, m pronator quadratus, m brachioradialis. Supinatie - beweging van schroef uitdraaien. Beweef de duim met de klok mee. Mogelijk door: M biceps brachii, M brachioradialis, M extensor carpi radialis longus en brevis, M supinator. Opositie - raak met de duim andere vingers van dezelfde hand aan. Abductie - in de hand is het de vingers uit elkaar, bij de arm de arm naar lateraal. Adductie -in de hand is het de vingers tegen elkaar aan. Bij de arm is het de arm van lateraal naar lichaam toe bewegen. Lateraal rotatie - rotatie naar lateraal Mediaal rotatie - rotati naar mediaal Protractie - naar ventraal bewegen Retractie - naar dorsaal bewegen Dorsaal flexie - vd voet is een hakstand Plantair flexie - vd voet is een teenstand. Amelie - ontbreken van de hele extremiteit. Meromelie - ontbreken van delen vd extremiteit. Polymelie - meerdere extremiteiten ontbreken. Micromelie - een extremiteit is sterk verkleind Phocomelie - kleine misvormde ledematen. Membrana synovialis - zit rondom synoviaal gewrichten, bursae en peesscheden. Fasciebladen - functie: soepel laten bewegen van spieren en organen, op plaats houden van structuren, ondersteuning vd circulatie, aanhechtingsplaats voor pezen, kinaesthesie (bewegingszin), mechanische barriere Tabatiere anatomique - (Frans voor 'anatomische snuifdoos') is een kuiltje in de mediale zijde van de pols dat ontstaat wanneer de duim maximaal gestrekt en iets dorsaalwaarts bewogen wordt. Het kuiltje wordt begrensd door de pees van de musculus extensor pollicis brevis en de pees van de musculus extensor pollicis longis. De naam is ontstaan omdat het kuiltje traditioneel door tabakssnuivers werd gebruikt om wat tabak in te leggen bij het opsnuiven van snuiftabak. Op de bodem van het kuiltje ligt het os scaphoideum. Bij een breuk van het os scaphoideum (een veel voorkomend letsel bij een val die met gestrekte arm en uitgespreide hand wordt gebroken, waardoor grote kracht op de pols wordt uitgeoefend) is de tabatière anatomique bij druk pijnlijk, en soms als gevolg van een zwelling of een hematoom verstre-
ken. Een dergelijke breuk wordt vaak niet opgemerkt als men er niet aan denkt om in de tabatière op drukpijn te controleren. De n radialis loopt ook op de bodem van het kuiltje. Vascularisatie vd botten - aa nutriae voor de schacht, periostale takjes, metafysaire en epifysaire takken. Voor hertel van botten is goede vascularisatie noodzakelijk. Bovenste sponggewricht (articulatio talocruralis) - De kom bestaat uit de distale uiteinden vd fibula en tibia, de kom bestaat uit de trochlea tali (de talus). Staat in zijn meest stabiele stand in dorsaalflexie. Door dit gewricht zijn plantairflexie en dorsoflexie mogelijk. Onderste sponggewricht (articulatio talo-calcaneo-naviculare) - gewricht tussen de talus en de calcaneus. Door dit gewricht is supinatie, pronatie, abductie en adductie mogelijk. Bursae synoviales rond het kniegewricht - bursa suprapatellaris (staat bijna altijd in verbinding met de gewrichtsholte. Ligt tussen de pees vd m quadriceps femoris en het femur), bursa synovialis mm. semitendinosi (staat vaak in verbinding met de gewrichtsholte), bursa subcutanea infrapatellaris, bursa subcutanea tuberositas tibiae, bursa anserina superficialis (tussen lig collaterale mediale en de pes anserius superficialis), recessus subpopliteus (uitbreiding van de gewrichtsholte naar de fossa poplitea onder de orgigopees vd m popliteus) Meniscus - er is een mediale meniscus (tussen de mediale condylen van femur en tibia. Nauw verbonden met het lig collaterale mediale) en een laterale meniscus (tussen de laterale condylen). Functie: overdracht van krachten van bovenbeen naar het onderbeen, begeleiden bewegingen van botstukken in de knie, vergroten de stabiliteit vd knie en verspreiden de synovia. Ligamentum collaterale mediale - zit aan de mediale zijde van de knie. Loopt van de epicondylus medialis vh femur naar de tibia. Is onderdeel van het gewrichtskapsel. Verbonden met de mediale meniscus. Ligamentum collaterale laterale - loopt van de epicondylus lateralis naar het kopje van de fibula en ligt buiten het gewrichtskapsel. ligamentum cruciatum anterius - loopt van mediaal-voor-onder naar lateraal-boven-achter Ligemantum cruciatum posterius - loopt van de binnenzijde vd mediale condylus naar achter-onder de eminentia intercondylaris.
Arteriele vascularisatie vd arm
A subclavia - ontspringt rechts uit de truncus brachiocephalicus en links direct uit de aorta. Verlaat de thoraxholte door de apertura thoracis. Bereikt via de achterste scalenuspoort (mm scaleni anterior en medius en eerste rib. Vernauwing geeft thoracic outlet syndrome) de axilla. Palpabel in de fossa supraclavicularis. Na de scalenuspoort is het de a axillaris. A axillaris - geeft een collateraalnetwerk rond het schoudergewricht af (rond ieder gewricht zit een col-
lateraal netwerk). Na verlaten van de axilla heet de arterie a brachialis. A brachialis - palpabel in de sulcus biceptalis medialis. Hier ook bloeddrukmeting mogelijk. Splitst in de a profunda brachii. Ter hoogte van de elleboog splitst de brachialis in de a radialis en de a ulnaris. A profunda brachii - loopt samen met de n radialis aan de achterkant vd bovenarm. Voeding: m triceps brachii A ulnaris - geeft vrij direct de a interossea communis af (voor het ellebooggewricht). De a ulnaris loopt met de n ulnaris aan de ulnare zijde vd onderarm. Palpabel proximaal vh polsgewricht en aan de radiale zijde vd m flexor carpi ulnaris. In de hand vormt de ulnaris de arcus palmaris superficialis. A radialis - loopt met de ramus superficialis vd n radialis. Palpabel proximaal vh polsgewricht en aan de radiale zijde vd m flexor carpi radialis. Hij loopt door de bodem van de tabatiere anatomique, naar de dorsale-, dan naar de palmaire zijde vd hand. Vormt de arcus palmaris profundus. Geeft ook de aa digitales propriae aan de zijkanten vd vingers. A interossea posterior - verzorgt de extensoren in de onderarm A interossea anterior - verzorgt de diepe flexoren aa de ventrale zijde vd onderarm.
Arteriele vascularisatie vh been
A illiaca communis - ontspringt uit aorta descendens. Geeft de a iliaca interna en externa af. Uit de a iliaca externa ontspringt de a femoris. A femoralis - palpabel distaal aan het lig inguinale. Geeft de a profunda femoris af. Femoralis loopt door en vasculariseerd de knie en het onderbeen. Loopt via de fossa poplitea, waar de naam veranderd in a poplitea. A profunda femoris - loopt door de adductorenloge. Geeft de aa perforantes af die het dorsale bovenbeen vasculariseren, verzorgen de lange flexoren vd knie (hamstrings). Ook geeft het de aa circumflexa femoris medialis en lateralis af die het collum en caput femoris vascularisen A poplitea - geeft de collateralen af voor het kniegewricht. Distaal vh kniegewricht splitst het in de a tibialis anterior en posterior. A tibialis anterior - vasculariseerd de ventraleonderbeenspieren. Palpabel onder de enkel tussen de m extensor dititorum longus en de m extensor hallucis. In de voetrug veranderd de naam naar a dorsalis pedis (daar te palperen) A tibialis posterior - vormt de a fibularis. Beide vaten vasculariseren de diepe en oppervlakkige kuitspieren. Tibialis posterior vasculariseerd de voetzool. Palpabel dorsaal vd malleolus medialis. In de voetzool splitst de arterie zich in de a plantaris medialis en lateralis. De lateralis vasculariseerd de tenen Vascularisatie vd bilstreek - door de aa glutea superior en inferior. Vascularisatie vd adductorenloge - door de a profunda femoris ook door de a obturatoria. De a obturatoria kan uit de a iliaca, maar ook uit de a epigastria komen. Deze variatie heet de corona mortis.
Okselpoorten in de arm Mediale okselpoort - gevormd door de m subscapularis, de m teres major en het caput longum vd m triceps brachii. Door deze poort gaat de a circumflexa scapulae Laterale okselpoort - gevormd door de m subscapularis, de m teres major, het caput longum vd m triceps brachii em door de humerus. Hierdoorheen loopt de n axillaris en de a circumflexa humeri posterior. Innervatie lichaam
Innervatie arm Innervatie van de huid van de arm:
Zenuwen arm
Plexus brachialis - komt uit C5-T1. 5 zenuwen worden ondergebracht in drie trunci: truncus superior
(C5-6)/ medius (C7)/ inferior (C8 en Th1). Deze trunci splitsen en vormen fasciculus lateralis/ posterior/ medialis. Hieruit ontstaan de grote zenuwen vd hand. N axillaris - ontstaat uit de fasciculus posterior. Loopt door de lateale okselpoort, dorsaal aan het collum chirurchicum naar lateraal. Innerveert de m deltoideus motorisch en de huid sensibel. Ook innervatie vd m teres minor en het schoudergewricht. N radialis - afkomstig uit de fasciculus posterior. Loopt van de axilla naar dorsaal. Loopt via de sulcus n radialis vd humerus naar lateraal en distaal. Doorboort het septum intermusculaire lateralis. Komt onder de m brachioradialis en splitst in een ramus superficialis en profundus. De n radialis is kwetsbaar in de sulcus n radialis. Dit bij een fractuur vd humerus schacht. Dit geeft een dropping hand. De innervatie van de bovenarm blijft intact, omdat er al aftakkingen waren. Innerveert alle strekkers vd arm en de buiger m brachioradialis en het laterale deel vd m brachialis. Ramus superficialis - innerveert de huid aan de dorsasle zijde vd onderarm, het radiale deel vd handrus en de dorsale zijde vd duim. Ook het ellebooggewricht en het polsgewricht. Palpabel bij kruising met de m extensor pollicis longus op de handrug Ramus profundus - innerveert de extensoren die in de onderarm liggen. Loopt dwars door de spierbuik vd m supinator. N musculocutaneus - ontstaat uit de fasciculus lateralis. Vanuit de axilla loopt hij lateraal en distaal. Doorboort de m coracobrachialis. Hij innerveert deze en ook de m biceps brachii en de m brachialis. Geeft een cutane tak af rond de elleboog. N musculocutaneus loopt langs de scherpe laterale rand vd pees vd m biceps, wat kan irriteren. N ulnaris - ontstaat uit de fasciculus medialis. Innerveert de structuren aan de mediale zijde vd onderarm. Verloop via de sulcus bicipitalis naar de onderarm. Doorboort de membrana intermuscularis medialis. In de dorsale loge vd bovenarm. Elleboog via de dorsale zijde vd epicondylus medialis (hierdoor kan het cubital tunnel syndroom ontstaan. De n ulnaris wordt hier ook het telefoonbotje genoemd). Palpabel ter hoogte vd epicondylus en ook iets proximaal daarvan. Innervatie ulnare deel vd flexoren vd onderarm en de meeste kleine handspieren. Het spreiden en sluiten vd vingers en de feine vingerbewegingen zoals de pincetgreep. Kwetsbaar in het kanaal van Guyon (druk op de handpalm door het fietsen). Innerveert de 5de en de helft van de 4de vinger. N medianus - ontstaat uit de fasciculus medialis en lateralis. Loopt via de sulcus biceptalis medialis naar de onderarm. Ter hoogte van de elleboog loopt hij samen met de a brachialis onder de aponeurosis biceptalis door. Innerveert de oppervlakkige en diepe flexoren vd onderarm. Meeste spieren vd duimmuis. Sensorisch de radiale zijde vd handpalm en de palmaire zijde vd duim, wijsvinger, middelvinger en de radiale zijde vd ringvinger. Loopt via de canalis carpi. Hierdoor kan carpal tunel syndrome ontstaan.
Innervatie been - vanuit de plexus lumbrosarcalis. Deze is samengesteld uit de rami ventrales. Hiervan geeft het lumbale deel (L1-L4) takken af naar de voorzijde vh been ( de n femoralis, n obturatorius, n cutaneus femoris lateralis, n genitofemoralis). Het sacrale deel (L4-S3) geeft takken af nar de achterzijde vh been. De truncus lumbosacralis verbindt deze twee delen met elkaar. Innervatie huid van het been:
zenuwen been
n Femoralis (L2-L4). Deze komt ter hoogte van de cristal iliaca uit de m psoas major en komt onder het ligamentum inguinale door samen met de m psoas en m iliacus. Hierna splitst hij zich veelvuldig. Innerveert de ventrale spieren vh heupgewricht en het bovenbeen. Motorische functie: de stand en bewe-
gingen van de wervelkolom en he bekken te opzichte van elkaar. Ook bewegingen en stabilisatie vh heupen kniegewricht. Sensiebele functie: sensibiliteit vd huid aan de voorzijde en een deel vd mediale zijde vh bovenbeen en het ventromediale gdeelte vh onderbeen. N obturatorius (L2-L4) - loopt door de canalis obturatorius en komt in de adductorenloge terecht. Innerveert: m obturatorius externus, adductoren vh bovenbeen en de bovenliggende huid. N cutaneus femoris lateralis (L2-L3) - loopt net onder of soms door het ligamentum inguinale. Hier kan het inknellen. Dit geeft paraesthesien die meralgia paraesthetica genoemd worden. N genitofemoralis (L1-L2) - innerveert stukje huid vh bovenbeen en genitalien (huid en m crenaster). De cremasterreflex die informatie over L1-L2 geeft loopt door deze zenuw. N cutaneus femoris posterior (S1-S3) - loopt met de nischiadicus naar distaal. Loopt tussen de mediale en laterale hemstrings. N ischiadicus (L4-S3) - verlaat het bekken aan de dorsale zijde via het formen infrapiriforme. In de bilstreek wordt het bedekt door de m gluteus maximus (cave injecties). Het innerveert de hele achterzijde vh bovenbeen, bijna vh hele onderbeen en de gehele voet. Splitst in het bovenbeen of al in het bekken in de n tibialis en n fibularis communis. N tibialis (L4-S3) - loopt door de fossa politea, naar distaal tussen de oppervlakkige en diepe kuitspieren. Het distale deel loopt achter de malleolus medialis. Hier splitst zij in de n plantaris medialis en lateralis. Innerveert het grootste gedeelte vd ischiocrurale spieren (hamstrings), de kuitspieren en de spieren vd voetzool (dit laatste vi de nn plantares medialis en lateralis). De huid vh dorsale onderbeen en de huid aan de laterale zijde vd grote teen en mediale zijde kleine teen. N fibularis communis (L4-S2) - loopt langs de pees vd m biceps femoris naar distaal. Ter hoogte van het kopje vd fibula loopt het subcutaan. Druk hierop (door bv met de knieen op elkaar te zitten) geeft een slapend been. Na het kopje splitst het in de n fibularis superficialis (innerveert m fibularis longus, m fibularis brevis, huid laterale zijde onderbeen en huid voetrug) en de n fibularis profundus (innerveert de ventrale onderbeenspieren en de dorsale voetspieren). N fibularis superficialis - innerveert de mm fibulares. Deze zorgen samen met de kuitspieren voor plantair flexie vd voet (op tenen staan) en geven een stabiliserende werking op het enkelgewricht. Sensiebele innervatie vd laterale zijde vh onderbeen en voetrug. N fibularis profundus - innerveert de ventrale onderbeenspieren. Deze geven een dorsaal flxie vd voet en een strekking vd tenen. N iliohypogastricus - innervatie sensorisch en motorisch buikwand. N ilio-inguinalis - sensorische en motorische innervatie buikwand N genitofemoralis - innerveert de m cremaster en de huid vh scrotum en de mediale zijde bovenbeen. N cutaneus femoris lateralis - innerveert de laterale huid vh bovenbeen N obturatorius - innerveert de m obturatorius externus, de adductoren vh bovenbeen en de huid boven de adductorenloge. N saphenus - innerveert de huid aan de mediale zijde vh onderbeen.
N gluteus superior - innerveert de m gluteus medius, de m gluteus minimus en de m tensor fascia latae. N gluteus inferior - innerveert de m gluteus maximus. N cutaneus femoris posterior - innerveert de huid aan de achterzijde vh bovenbeen. N suralis - een voortzetting vd n cutaneus surae medialis. Innerveert een deel vd huid aan de achterkant vd kuit en laterale voetrug. Synoviale gewrichten - soorten: scharnier-, zadel- rol-, bol-, valk gewricht. De theoretische bewegelijkheid is niet altijd mogelijk door ligamenten, omringende weefsels en hormonen. Gewrichten passen ook nooit helemaal precies. Ze passen beter op oudere leeftijd, maar minder dynamiek. Bij grotere belasting passen ze beter. Kenmerken: botstukken zijn bekleed met kraakbeen, meestal hyaline, soms vezelig (kraakbeen slecht gevasculariseerd en geinnerveert). Gewrichtskapsel: bestaat uit de membrana synovialis (prod synovia en zit meestal aan de randen vh gewricht vast) en de membrana fibrosa (versterkt door ligamenten, zorgt voor onderdruk. Kan verder aanhechten). Gewrichtsholte: hierin zit de synovia. Soms disci of menisci die een betere passing vh gwricht geven, stabiliteit en bewegelijkheid vergroten. Functie in verspreiding synovia. Labrum articulare een benige uitdieping in het humerus en coxae gewricht. Handbeentjes - van palmair gezien en van links naar rechts: eerste laag: os scaphoideum, os lunatum, ostriquetrum. Tweede laag: os trapezium, os trapezoideum, os capitatum, os hamatum. Daarna de vingers: eerst de metacarpi, daarna twee/drie lagen phalangi. Voetbeentjes - van dorsaal gezien en van links naar rechts: eerste laag: talus, calcaneus. Tweede laag: os naviculare. Derde laag: os cuneiforme mediale, os cuneiforme intermedium, os cuneiforme laterale, os cuboideum. Daarna de tenen: eerst de metatarsi, daarna twee/drie lagen phalangi. Relaxine - geproduceert tijdens de zwangerschap, vergroot de bewegelijkhei vh sacro-iliacale gewricht, waardoor de baring makkelijker verloopt. Allulus fibrosus - concentrische lamellen van collagene vezels. In de opvolgende lamellen is de richting van deze spiraalswijze lopende vezels tegengesteld. Bij draaiing is de annulus extra kwetsbaar. Houdt de wervels stevig tegen elkaar en houdt de nucleus ingesloten. Nucleus pulposus - Kern van tussenwervelschijven. Goed vervormbaar, moeilijk samendrukbaar. Sterk vochtopnemend vermogen, dat wordt tegengegaan door de annulus fibrosus en de kraakbenige sluitplaten. Door de nucleus worden de vezels vd annulus fibrosus op spanning gehouden. Atlanto-occipitale gewricht - gevormd door beide condylen vh os occipitale en de linker en rechter massa lateralis vd atlas. Ja-knikken Atlanto-axiale gewrichten - de atlanto-axialis mediana en de beide atlanto-axiales laterales. Neeschudden. Ligamenten tussen de wervelbogen - lig supraspinale, lig flava (bevat veel elastische vezels de ventrale wand vormt de dorsale begrenzing van het foramen intervertebrale), ligg interspinalia, ligg intertransversaria. Ligamenten tussen de wervellichamen - lig longitudinale anterior en lig longitudinale posterior. Foramina intervertebrales /foramen intervertebralis - gevormd door: pediculus vd wervelboog, proces-
sus articulares, lig flavum. Ligamentum flavum - wordt slecht gevasculariseerd, is geel doordat het veel elastische vezels bevat, verbind aaneengesloten wervelbogen met elkaar, vormen de dorsale rand vh foramen intervertebrale. Ligamentum cruciforme atlantis - verbindt de axis, atlas en os occipitale met elkaar, zodat de dens het ruggenmerg niet kan beschadigen. Ventrale spieren van de wervelkolom - zitten cervicaal en lumbaal. Cervicale wervels - hebben een lordotische kromming, hebben kleine wervellichamen, foramen transversarium, gevorkte processus spinosus, processus uncinati,. Thoracale wervels - hebben een kyphotische kromming, lange processi spinosi die vrij stijl naar caudala gericht zijn. Lumbale wervels - hebben een lordotische kromming, grote wervellichamen. Sacrale wervels - hebben kyphotische kromming. Gemodificeerde handgreep van Schober - methode om flexiebeperkingen in de rug vast te stellen. Door middel van een meetlat wordt de toename vd afstand tussen C7 en S1 gemeten, terwijl de patient zover mogelijk naar voren buigt. Indien de toename minder is dan 10cm is er mogelijk sprake van een bewegingsbeperking. Acetabulum - heupgewrichtskom. Labrum ariculare - kraakbenige rand die het heupgewrichtskom. Ventraal osteofasciaal comparitiment in het onderbeen - bestaat uit de tibia, fibula, membrana interossea en de fascia cruris. Adductoren van het been - adductor longus, adductor brevis, gracialis, adductor magnus, obturatorus externus. Abductoren been - gluteus maximus, gluteus minimus, tensor faciae latae Retroversie been - m gluteus maximus, ischiocrurale spieren = hamstrings (semitendinosus, biceps femoris caput longum, adductor magnus. Van bloed voorzien door de aa perforantes). Actieve insufficientie (spier is acties) treed op bij maximale retroflexie in het heupgewricht. Exorotatie been - sartorius, adductoren, gluteus maximus, diepe dorsale heupspieren (piriformis, gemelli, obturatorius internus, quadratus femoris) Endorotatie been - adductor magnus, gluteus medius, gluteus minimus Pes anerinus superficialis - gevormd door de m semitendinosus, m sartorius, m gracialis. Diepe dorsale heupspieren - functie: exorotatie en stabilisatie beupgewricht. m piriformis, m obturatorius internus en externus, mm gemelli, m quadratus femoris. Oppervlakkige dorsale heupspieren - functie: abductie, retroversie, anteversie in het heupgewricht (Let op! Niet allle van de volgende spieren hebben deze functies). m gluteus maximus (retroversie), m gluteus medius (abductie), m gluteus minimus (abductie en enige anteversie), m tensor fasciae latae (ab-
ductie, anteversie in het heupgewricht en stabilisatie laterale zijde knie). M pectoralis major - functie: adductie humerus, anteversie(-flexie) humerus, endorotatie humerus. Innervatie door nn pectorales medialis en lateralis.
M latissimus dorsi - functie: adductie, retroversie(-flexie) em endorotatie humerus en detractie scapula. Innervatie n thoracodorsalis. (zie onder trapezius) M trapezius - functie: laterorotatie en retractie scapula. Innervatie: n accessorius.
M levator scapulae - functie: elevatie en medior- MM rhombodei major en minor - functie: medotatie scapula. Innervatie n dorsalis scapulae. iorotatie en retractie scapula en ophanging schoudergordel aan cervicale en thoracale wervelkolom. Innervatie: n dorsalis scapulae.
M serratus anterior - functie: laterorotatie, pro- M pectoralis minor - functie: detractie en protractie en detractie scapula. Bij uitval scapulae ala- tractie scapula. Innervatie: nn pectorales medialis tae (afstaande schouderbladen). Innervatie n thor- en lateralis. acis longus.
Rotaor cuff spieren: m subscapularis, m supraspinatus, m infraspinatus en m teres minor.
M subscapularis - functie: endorotatie humerus M supraspinatus - abductie humerus en stabilisaen stabilisatie schoudergewricht. Innervatie: n sub- tie schoudergordel. Innervatie: n subscapularis. scapularis.
M infraspinatus - functie: exorotatie humerus en M teres minor - functie: exorotatie humerus en stabilisatie schoudergewricht. Innervatie: n subsca- stabilisatie schoudergewricht. Innervatie: n axilpularis. laris.
M teres major - functie: retroversie, endorotatie en adductie humerus. Innervatie: n subscapularis.
M deltoideus - functie: abductie humerus, maar ook adductie, exo- en endorotatie, ante- en retroversie. Innervatie: n axillaris. De groeve tussen de deltoideus en de pectoralis heet de groeve van Mohrenheim.
M biceps brachii - bestaat uit het caput longum M coracobrachialis - functie: anteversie huen het caput breve. Functie: flexie ellebooggewrmerus. Innervatie: n musculocutaneus. ciht, supinatie onderarm en stabilisatie, stabilisatie art humeri en anteversie humerus. Innervatie: n musculocutaneus. Bijzonder: de pees vh caput longum ligt intraarticulair en omgeven door een synoviaal schede.
M brachialis - Functie: flexie ellebooggewricht. In- M triceps brachii - functie: extensie ellebooggenervatie n musculocutaneus en n radialis. wricht en abductie humerus. Innervatie n radialis.
M pronator teres - functie: pronatie onderarm. M flexor carpi radialis - functie: pronatie onIinervatie: n medianus. derarm, palmairflexie polsgewrciht en radiaal abductie vd hand. Innervatie n medianus. (zie plaatje onder carpi ulnaris) M flexor carpi ulnaris - functie: palmairflexie polsgewricht, ulnair abductie vd hand. Innervatie: n ulnaris.
M palmaris longus - functie: palmairflexie M flexor digitorum superficialis - functie: polsgewricht, spannen aponeurosis palmaris. palmairflexie polsgewricht, flexie vd vingers in Innervate: n medianus. Bijzonder: als deze ont- MCP en PIP gewrichten. breekt, dan is de n medianus kwetsbaarder. M flexor pollicis longus - functie: palmairflexie polsgewricht, flexie en adductie carpometacarpale gewricht duim, flexie IP gewricht duim. Innervatie n medianus.
Flexor digitorum profundus - functie: palmairflexie polsgewricht, flexie MCP, flexie PIP en flexie DIP digiti II-V. Innervatie door de n ulnaris en medianus. Belang: Predikershand ontstaat bij uitval van de n medianus en geeft een gestrekte stand van de wijs- en middelvinger, omdat de flexie is uitgevallen. De pink en ringvinger kunnen wel in flexie gaan, omdat de n ulnaris werkt.
M pronator quadratus - functie: pronatie onderarm em spanner kapsel polsgewricht. Innervatie n medianus.
M brachioradialis - functie: buiging in het el- M extensor carpi radialis longus en brevis lebooggewricht, supinatie of pronatie. Innerva- functie: dorsaal flexie en radiar abductie hand, tie n radialis. pronatie en supinatie. Innervatie: n radialis.
M extensor digitorum - functie: strekken pols- M extensor digiti minimi - functie: pink en gewricht en de vingers. innervatie n radialis dorsaalflexie hand. Innervatie: n radialis.
M extensor carpi ulnaris - functie dorsaalM anconeus - functie: strekken elleoog, stabiflexie en ulnair abductie hand. Innervatie: n ra- lisatie elleboog. Innervatie n radialis. dialis.
M supinator - functie: supinatie. Innervatie: n M abductor pollicis longus - functie: radiaal radialis. abductie hand, strekken en abductie in carpometacarpaal gewricht duim. Innervatie: n radialis.
M extensor pollicis brevis - functie: radiaal M extensor indicis - functie: dorsaalflexie abductie hand, strekking, abductie en repositie hand, strekking MCP, PIP, en DIP gewrichten in CMP gewrichten duim, strekken MCP gewijsvinger. Innervatie: n radialis. wrichten duim. Innervatie: n radialis. (zie plaatje onder longus) M extensor pollicis longus - functie: dorsaalflexie en radiaal abductie hand, abductie en repositie in CMP gewricht duim, strekken MCP en IP gewrichten duim. Innervatie: n radialis.
Thenarspieren (duimspieren) - m abductor pollicis brevis, m flexor pollicis brevis, m adductor pollicis, m opponens pollicis. Innervatie: n ulnaris, behalve pollicis brevis die door de medianus. Hypothenarspieren (pinkspieren) - m abductor digiti minimi, m flector digiti minimi brevis, m opponens digiti minimi, m palmaris brevis. Innervatie: n ulnaris MM interossei palmares - functie: flexie van de MCP gewrichten en strekking in PIP en DIP. De palmaire interossei sluiten de vingers, de dorsale spreiden de vingers. Innervatie: n ulnaris MM Lumbricales - Functie: buigen MCP en strekken PIP en DIP. Innervatie: n medianus I en II, n ulnaris III en IV Pincetgreep door de n ulnaris.
Uitval vd m medianus geeft storing in de fijne bewegingen vd duim. Bij uitschakeling vd n ulnaris ontstaat een klauwhand of apenhand. Verder is er ook sensibiliteitsverlies van de huid van de pink en ulnaire zijde van de ringvinger
Predikershand - uitval van de nervus medianus. Ook sensibiliteitsverlies in de handpalm.
Dropping hand - uitval van de nervus radialis.
M iliopsoas (m psoas major, m iliacus) Functie: anteversie vh bovenbeen in het heupgewricht, stabilistaie vh heupgewricht. Innervatie: plexus lubrosacralis em n femoralis. Belang: als actief dan verdiept hij de lumbale lordose. Bij verkorting vd spier ontstaat een flexie contractuur in het heupgewricht, voorover gebogen houding. Dit gecompenseerd door een verdieping in de lumbale wervelkolom en een flexiestand in het kniegewricht.
M gluteus maximus - Functie: retroversie in het heupgewricht, stabilisatie vh heupgewricht, stabiliseren laterale zijde knie. Innervatie: n gluteus inferior.
M gluteus medius - functie: abductie vh boM gluteus minimus - functie: abductie vh bovenbeen, tegengaan van adductie. Innervatie: n venbeen, tegengaan van adductie, anteversie. gluteus superior. Belang: Bij slechte functie, Innervatie: n gluteus superior. gaat bij het lopen de heup overdreven wiegen (gang van Trendelenburg). Oorzaak kan hierbij zijn dat er een verkleining heeft plaatsgevonden tussen collum en schacht vh femur, waardoor de spier te lang wordt.
M tensor fasciae latae - functie: abductie en anteversie heupgewricht, stabilisatie laterale zijde knie. Innervatie: n gluteus superior.
M piriformis - functie: exorotatie en stabilisatie heupgewricht. Innervatie: plexus sacralis. Belang: de spier verdeelt het formalen ischiadicum majus is twee delen: foramen supra- en infraperiforme. N ischiadicus gaat samen met de n gluteus inferior em de a glutea inferior door het infraperiforme. Door het supraperiforme gaan de n gluteus superior en a glutea superior. M obturatoris internus en externus - functie: exorotatie en stabilisatie heupgewricht. Innervatie: plexus sacralis.
M quadratus femoris - functie: exorotatie en stabilisatie heupgewricht. Innervatie: plexus sacralis.
MM gemilli - functie: exorotatie en stabilisatie M sartorius - functie: anteversie en exorotatie heupgewricht. Innervatie: plexus sacralis. vh boenbeen en flexie en endorotatie in het kniegewricht (samen dus de kleermakerszit). Innervatie: n femoralis. Belang: deze sper heeft een S-vormig verloop over de voorzijde vh bovenbeen, gevangen in een dubbelblad vd fascia lata, bedekt de a en v femoralis.
M quadriceps femoris - bestaat uit: m rectus femoris, m vastus lateralis, m vastus medialis, m vastus intermedius en m articularis genu. Innervatie: n femoralis. Belang: het stuk pees van deze spiergroep tussen de patella en tuberositas heet het lig patellae. De peesvezels die naast de patella naar distaal lopen maken deel uit vh retinaculum patellae, dat de patella op zijn plaats houdt. Bij rechtopstaande personen is de quadriceps ontspannen, wanneer deze is gespannen, kan de patella niet worden bewogen.
M vastus lateralis - functie: extensie vd knie. M rectus femoris - functie: extensie vd knie, M vastus medialis - functie: extensie vd knie. anteversie vh heupgewricht. M vastus intermedius - functie: extensie vd knie.
M articularis genu - functie: kapselspanner vh M pectineus - functie: adductie en een beetje kniegewricht. anteversie. Innervatie n obtutatorius en n femoralis. M gracialis - functie: adductie en stabilisatie heupgewricht, flexie en endorotatie vh kniegewricht. Innervatie: m obturatorius. M adductor brevis - functie: adductie en stabilisatie heupgewricht. Innervatie: n obturatorius.
M adductor longus - functie: adductie. Inner- M adductor magnus pars superior en infervatie n obturatorius. ior - functie: adductie, retroversie en stabilisatie heupgewricht, exorotatie (pars superior) en endorotatie (pars inferior) vh bovenbeen. Innervatie: n obturatorius (pars superior) en n tibialis (pars inferior). Belang: de hiatus adductorius wordt gevormd door twee distale delen vd aangechtingspezen van deze spier. Hierdoorheen lopen de a en v femoralis naar de fossa poplitea.
M semitendinosus - functie: retroversie in het heupgewricht, flexie en endorotatie in het kniegewricht. Innervatie: n tibialis. Belang: samen met de insertiepezen vd m sartorius en de m gracialis vormt de eindpees vd m semitendinosus de pes anserinus superficialis.
M semimembranosus - functie: retroversie heup, flexie en endorotatie knie, kapselspanner knie. Innervatie: n tibialis. Belang: de insertiepees is omgeven door een synoviale schede die vaak in verbinding staat met de gewrichtsholte (bursa m semimembranosi). Gedacht wordt dat deze spier de bewegingen van de mediale meniscus kan beinvloeden.
M biceps femoris caput longum - functie: ret- M biceps femoris caput breve - functie: flexie roflexie heup, flexie en exorotatie knie. Inner- en exorotatie knie. Innervatie: n fibularis comvatie: n tibialis. munis.
Ventrale onderbeenspieren hebben pezen die M tibialis anterior - functie: dorsaalflexie en ter hoogte van het enkelgewricht onder het reti- supinatie voet. Innervatie: n fibularis profunnaculum mm extensorum superius en inferius. dus. Hier zijn ze omgeven door peesscheden.
M extensor hallucis longus - functie: dorsaal- M extensor digitorum longus - functie: dorflexie voet en strekking grote teen. Innervatie: saalflexie en pronatie voet, strekking tenen. Inn fibularis profundus nervatie: n fibularis profundus.
M fibularis longus - functie: plantairflexie en pronatie voet, instandhouden van de voetgewelven. Innervatie: n fibularis superficialis. M fibularis brevis - functie: plantairflexie en pronatie voet. Innervatie: n fibularis superficialis. Klapvoet - ontstaat door een beschadiging van de n fibularis communis. Dit ontstaat bijvoorbeeld door het met de benen over elkaar zitten.
M triceps surae - bestaat uit de m gastrocnemius en de m soleus. Verkorting (contractuur) van deze spier geeft een beperkte dorsaal flexie in de enkel.
M gastrocnemius - functie: flexie en stabilisa- M soleus - functie: plantairflexie voet. Innervatie vd knie, plantairflexie vd voet. Innervatie: n tie: n tibialis. tibialis.
M plantaris - functie: flexie en stabilisatie vd knie, plantairflexie vd voet. Innervatie: n tibialis. Belang: de pees van deze spier is een meetinstrument dat iedere beweging in de knie en enkelgewricht registreerd.
M flexor hallucis longus - functie: flexie grote teen, plantair flexie voet en supinatie voet, instandhouden vorm vd voet. Innervatie: n tibialis.
M tibialis posterior - functie: plantair flexie M flexor digitorum longus - functie: flexie tevoet en supinatie voet, instandhouden vorm vd nen, plantair flexie voet en supinatie voet, invoet. Innervatie: n tibialis. standhouden vorm vd voet. Innervatie: n tibialis.
Chiasma plantare - kruising vd m flexor hallucis longus en de m flexor digitorum longus Chiasma crurale - de pees vd m tibialis posterior kruist de pees vd m flexor digitorum longus.
M popliteus - functie: flexie knie, endorotatie tibia, stabilisatie knie. Innervatie: n tibialis. Belang: is nodig om de knie uit slotrotatie te krijgen nadat de knie maximaal gestrekt was. Kan de bewegingen vd laterale meniscus controleren.
Voetspieren - worden geinnerveerd door de n tiialis. De mediale voetspieren door de n plantaris medialis en de laterale spieren door de n plantaris lateralis. M abductor hallucis - functie: abductie grote teen, instandhouden vh mediale voetgewelf. M flexor hallucis brevis - functie: flexie grote teen, steunen mediale voetgewelf. M adductor hallucis - functie: adductie en flexie grote teen, steunen vd voetgewelven. M abductor digiti minimi - functie: flexie en abductie kleine teen, ondersteunen voetgewelven. M flexor digiti minimi brevis - functie: flexie kleine teen. MM lumbricales - functie: flexie tenen, adductie (sluiten) tenen. MM interossei - functie: spreiden, sluiten tenen, flexie in MTP, strekking in PIP en DIP. M flexor digitorum brevis - functie: flexie tenen, instandhouden vh lengte gewelf. M quadratus plantae - functie: flexie tenen, ondersteunen lengte gewelf.
