2005 PREVENCE ÚRAZŮ, OTRAV A NÁSILÍ

Metodický materiál pro Středisko prevence úrazů v Jihočeském kraji IGA MZ ČR NR 8468-3/2005

PREVENCE ÚRAZŮ, OTRAV A NÁSILÍ

Časopis je určen všem zařízením, která se zabývají prevencí úrazů, krizovým centrům, sociálním zařízením pro děti, dospělé i seniory, sportovním klubům, Policii ČR, pojišťovnám, školám, neziskovým organizacím apod.

Časopis vychází dvakrát ročně

Redakční rada: Benešová Veronika Čapková Magdalena Dunovský Jiří Janda Jan Kostner Robert Kučera Milan Lavičková Michaela Velemínský Miloš

Odpovědný redaktor: Velemínský Miloš Technický redaktor: Ježková Eva Jazyková úprava: Vitoň Jan Překlad: Rakovič Miloslav

Adresa redakce: Tiskárna Jihočeský Inzert Expres, s.r.o. Na Barborce 2 373 16 Dobrá Voda u Českých Budějovic

Kontaktní osoba: Eva Ježková Tel: +420 732 289 160 E-mail: [email protected] www.zsf.jcu.cz

Vydavatel Tiskárna Jihočeský Inzert Expres, s.r.o. ISSN 1801-0261 Číslo 1/2007 vyšlo v prosinci 2007

OBSAH

Ročník 3 - Číslo 2 - 2007 OBSAH Úvodní slovo – Velemínský M. ......................................................................................... 101 PŮVODNÍ PRÁCE Sportovní úrazy a lidský faktor – Kukla L., Bouchalová M. .............................................. 103 Stav školní úrazovosti ve školním roce 2006–2007 podle Ústavu pro informace ve vzdělání – Skácelík P. ................................................................................................... 117 Aktuálně o šíření zhoubné a společensky nebezpečné choroby Svobodová L....................................................................................................................... 121 Problematika domácího násilí očima obyvatel Českokrumlovska Knoflíčková Z..................................................................................................................... 126 Informovanosť širokej laickej verejnosti o otravách hubami Gulášová I., Gubricová E. ................................................................................................. 138

ODBORNÉ PRÁCE Národní akční plán prevence dětských úrazů – Čapková M., Truellová I. ........................ 150

SOUBORNÝ REFERÁT Mezinárodní únosy dětí a instituce v České republice – Pešlová E. .................................. 155 Úrazy a otravy dětí při pobytu v přírodě – Soukupová V.,Švestková R. ............................. 162 Osteoporóza jako významné riziko úrazů seniorů Krajčík Š., Zimmelová P., Matlasová H............................................................................. 171 Prevence týrání, zneužívání a zanedbávání seniorů v rezidenčních zařízeních Bužková R., Ivanová K. ...................................................................................................... 176 Kouření jako zdravotně sociální problém – Kastnerová M., Žižková B............................. 183

KAZUISTIKA Zneužívání návykových látek v Zambii – Šimečková V., Rejhová R. ................................ 192 ZPRÁVY Těhotné uživatelky drog – zdravotní a sociální dopad – Žižková B. .................................. 198

PREVENCE ÚRAZŮ, OTRAV A NÁSÍLÍ

2/2007

99

EDITORIAL

Vážení příznivci našeho časopisu, přiblížil se konec roku 2007 a s ním další, v pořadí už šesté číslo Prevence v průběhu tří let její existence. V životě dítěte je třetí rok obdobím už jistých kroků a zvídavé komunikace. Jaký byl třetí rok existence našeho časopisu? V roce 2007 se v časopise objevily významné koncepční články, např. dr. Trulleové. V časopise začali publikovat někteří přední odborníci z oblasti prevence úrazů a otrav. Podle současné koncepce patří do uvedené problematiky nová kapitola týkající se nejrůznějších projevů násilí ve společnosti. Proto se budeme tímto tématem přednostně zabývat. Zájem o publikování v Prevenci má u autorů vzrůstající tendenci, nepochybujeme o tom, že stejný zájem vzbudí jejich fundované postoje k nejrůznějším otázkám i u našich čtenářů. Dámy a pánové, Vážení příznivci našeho časopisu, dovolte mi, abych Vám do nového roku popřál hodně zdraví, spokojenosti a nových poznatků na stránkách Prevence. Miloš Velemínský odpovědný redaktor


1/2007

101

PŮVODNÍ PRÁCE

SPORTOVNÍ ÚRAZY A LIDSKÝ FAKTOR SPORT INJURIES AND THE HUMAN FACTOR Lubomír Kukla1,2, Marie Bouchalová2 1

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra klinických oborů 2 Masarykova univerzita Brno, Lékařská fakulta, Výzkumné pracoviště preventivní a sociální pediatrie

Summary An epidemiological study of the injury rate in men occurring over about 30 years of their lives demonstrated that the largest contribution (22.3%) should be ascribed to injuries encountered in the course of sport and game activities The target of the present work was to determine, what features concerning the persons involved were associated with these injuries, since only identified risks can be helpful in the prevention. The information sources are data from questionnaires submitted by participants when joining the Brno part of the ELSPAC international study. The anamnesis-oriented questionnaire comprised their health, educational, family and occupational history till the time being and identified their social, psychological and economical profiles. The measure of differences in the occurrence of these characters in men with and without sport accidents is expressed by a relative risk resulting from chi square tests and other comparisons. Compared to controls free of sport accidents, the men involved exerted differences in numerous parameters of their health and mental condition, in the number and extent of experiencing events inducing stress, and in certain features of their style of life and social profile. Key words: sport injuries and health disorders – sport injuries and stress – sport injuries and education – sport injuries and neurotic conditions – sport injuries and social network Souhrn Z epidemiologické studie úrazovosti mužů za cca 30 let života vyplynulo, že největší podíl na ní představovaly úrazy při sportu a hrách (22,3 %). Cílem této práce je zjistit, se kterými vlastnostmi postižených byly tyto úrazy asociovány, protože identifikovaná rizika mohou napomoci v jejich prevenci. Zdrojem dat jsou údaje z dotazníků, které podali účastníci při vstupu do brněnské části mezinárodní studie ELSPAC. Anamnestický dotazník zahrnoval jejich dosavadní zdravotní, výchovnou, rodinnou i pracovní historii a zjišťoval jejich sociální, psychologický a ekonomický profil. Míru rozdílů ve výskytu těchto znaků mezi muži se sportovními úrazy a bez nich vyjadřuje relativní riziko, vyplývající z chí² testů a dalších komparací. Ve srovnání s kontrolami bez sportovního úrazu se postižení muži lišili v četných ukazatelích svého zdravotního i psychického stavu, v počtu a míře prožívání stresogenních událostí, v některých rysech svého životního způsobu a sociálního profilu. Klíčová slova: sportovní úrazy a zdravotní poruchy – sportovní úrazy a stres – sportovní úrazy a vzdělání – sportovní úrazy a neuroticismus – sportovní úrazy a sociální síť


2/2007

103

ÚVOD

Zatímco o fatálních úrazech je informací celkem dostatek, zdaleka není tolik známo o úrazové morbiditě v populaci. O problému nedostatku informací o úrazové morbiditě jsme již hovořili v našich předcházejících publikacích (5, 6). I dnes se pokusíme do téměř bílé mapy přinést data z projektu ELSPAC. Oproti předcházejícím pracím, které byly komplexnější, se chceme zaměřit na tu část, která se věnuje jedné z významných položek v úrazové morbiditě. Z epidemiologické studie úrazovosti mužů za cca 30 let života totiž vyplynulo (4), že významný podíl na ní představovaly úrazy při sportu a hrách (22,3 %). Příspěvkem k řešení tohoto významného problému je i snaha prosadit vybudování velkého úrazového registru. Tento záměr se podařilo zapracovat do vládního materiálu, ale ještě bude asi nějaký čas trvat, než se všechno podaří dovést do konce. Sledovaný soubor a použité metody Soubor tvoří 3 587 mužů, které matky z brněnské části studie WHO-ELSPAC (Evropská longitudinální studie těhotenství a dětství) uvedly jako otce svých dětí, zařazených do studie, a zprostředkovaly s nimi řešícímu pracovišti kontakt. Kritéria utvoření souboru byla stanovena vzhledem k dětem (narozené od 1. 3. 1991 do 31. 6. 1992 s trvalým bydlištěm matek v době porodu v Brně). Protože vývoj dětí je sledován v kontextu rodin, jsou do studie zařazeni oba rodiče. Soubor mužů je takto možné považovat za blízký náhodnému výběru z mužské populace mladšího středního věku. Výzkumným nástrojem jsou dotazníky, jednotné pro všechny účastnické země projektu, které vyplňuje matka i otec ke stanoveným věkovým milníkům dětí. Údaje v této práci pocházejí ze vstupních dotazníků do studie, vyplněných ještě před narozením dětí (v polovině těhotenství). Zahrnují celou dosavadní zdravotní anamnézu otců až po status prézens, zdravotní anamnézu jejich rodičů, údaje o prostředí a vztazích v jejich původní i nynější rodině, údaje o vzdělání, pracovním zařazení a podmínkách práce, o sociálních kontaktech, o názorech a postojích k životu 104

a rodičovství. Další dotazy se týkají životního stylu, stresogenních událostí a neurotických příznaků. Tyto znaky jsou zde použity jako závislé proměnné. Nezávislou proměnnou je údaj o úrazu při sportu a hrách, který spolu s dalšími 16 druhy úrazů tvoří jednu z kapitol zdravotní anamnézy. Ke každému jmenovitě dotazovanému úrazu vybírali muži z těchto variant odpovědí:    

ano, úraz byl a byl léčen v nemocnici ano, úraz byl a byl léčen ambulantně ano, úraz byl a byl léčen jen doma ne, tento úraz nebyl

Údaj o sportovním úrazu vyplnilo 3485 mužů (97,2 %). Z nich 2085 (59,8 %) jej už mělo, 1400 (40,2 %) nikoliv. Věkový průměr celého souboru byl 27,7 ± 6,0 let, prakticky stejný u případů i kontrol, délka expozice úrazům byla u obou skupin shodná. Na závažnost úrazů usuzujeme podle místa jejich léčení: těžší – léčené v nemocnici (18,8 %), středně těžké – léčené ambulantně (51,3 %) a lehké – léčené pouze doma (29,9 %). Druhy sportů a her, při nichž došlo k úrazu, nebyly šetřeny, lze však předpokládat, že se jedná hlavně o rekreační sportovní aktivity, obvyklé v běžné sportovně neprofilované mužské populaci. Vztahy mezi sportovními úrazy a charakteristikami z dotazníků byly sledovány u kategoriálních znaků pomocí chí² testů a relativních rizik (RR), u kvantitativních znaků pomocí analýzy rozptylu (F-testy) a hodnocením rozdílů mezi průměry (u-testy). Na zranění, k nimž došlo při sportovních úrazech, lze usuzovat z údajů o rtg vyšetřeních jednotlivých tělesných krajin (viz. tab. č. 1). Rtg vyšetření na dolních končetinách mělo už provedeno 60,6 % respondentů. Z nich 44,4 % sportovní úraz nemělo, vyšetření byla provedena z jiných indikací. Mužů se sportovním úrazem mělo rtg na DK 71,4 %, tj. 1,61krát více. Zvýšení o 61 % lze přičítat na konto sportovních úrazů. Rtg vyšetření pánevní krajiny včetně kyčlí měli postižení ve srovnání s kontrolami častější 1,47krát, vyšetření hlavy, krku a horních


2/2007

stejně časté. Dle uvedeného pořadí lze odhadovat častost lokalizace sportovních úrazů.

Tab. č. 1 Přehled o vztahu mezi sportovními úrazy a rtg vyšetřeními na šesti tělesných krajinách Sportovní úraz Měli

RTG vyšetření

Neměli

Celkem

n

%

n

%

n

%

RR

chí²

p

DK

1436

71,4

599

44,4

2035

60,6

1,61

246,48

0,01

Kyčle, pánev

258

13,1

119

9,0

377

11,5

1,47

13,92

0,01

HK

1420

70,9

664

49,3

2084

62,2

1,44

159,87

0,01

Hlava, krk

719

36,9

339

25,6

1058

32,4

1,44

46,14

0,01

Čelisti, zuby

1079

54,0

616

45,8

1695

50,7

1,18

21,83

0,01

Hrudník

1572

78,1

883

66,1

2455

73,4

1,18

59,00

0,01

VÝSLEDKY

Sportovní úrazy, somatický a zdravotní stav Muži se sportovním úrazem měřili v průměru 180,3 ± 6,7 cm a vážili 79,9 ± 10,9 kg. Oproti kontrolní skupině byli jen o 1,1 cm vyšší a o 0,9 kg těžší (p<0,050). Výskyt vad zraku, sluchu a barvosleposti byl v obou skupinách prakticky stejný. Porodní hmotnost, pokud ji respondenti uvedli (50 %) se mezi případy a kontrolami nelišila. Těsný vztah k výskytu sportovních úrazů měly handicapy z dětství: muži, kteří tehdy potřebovali rehabilitační péči, měli úrazovost 1,79krát vyšší než ti, kteří ji nepotřebovali (18,8 % proti 10,5 %, p<0,001) a vyšší byla i závažnost jejich úrazů: v nemocnici jich bylo léčeno 26,2 %, ambulantně 17,7 %, jen doma 16,1 % (p<0,001). Podobně tomu bylo i s potřebou psychologické či psychiatrické péče, kterou mělo v dětství 7,0 % respondentů s úrazem proti 4,9 % bez něho (RR = 2,05, p< 0,05): zvýšená byla i úrazová závažnost (p<0,010). S vyšší úrazovostí i její větší zá-

važností byla asociována i potřeba logopedické péče v dětství (RR = 1,17, p<0,05). Prodělaných infekčních nemocí bylo zjišťováno celkem 10 druhů, včetně dětských. Kontrolní skupina jich měla v anamnéze 2,40 a muži s úrazem 2,86 (p<0,001). Ti z nich, jejichž úraz byl léčen v nemocnici, měli infekcí 2,97, léčeni ambulantně 2,89 a léčení jen doma 2,74 (p<0,001) – infekční nemocnost a závažnost úrazů měly souběžný trend. Operací bylo zjišťováno rovněž 10 druhů. Muži bez sportovního úrazu jich podstoupili v průměru 0,80 a muži s úrazem 1,02 (p<0,010). Podle místa léčení úrazu měli v anamnéze postupně v průměru 1,23 – 1,03 – 0,89 operací (p<0,001). Bylo šetřeno celkem 17 druhů úrazů. V celém souboru jich na respondenta připadalo v průměru 2,7 ± 1,8. Kontroly bez sportovního úrazu jich měly jen 1,3 a muži s tímto úrazem 3,6 ± 2,0 (p<0,001): spolu se sportovním úrazem se u nich kumulovaly i další druhy úrazů a s tím i jejich závažnost – v nemocnici měli léčeno v průměru 3,9; v ambulancích 3,6 a jen doma 3,5 ze všech svých úrazů (p<0,001).


2/2007

105

PŮVODNÍ PRÁCE

končetin 1,44krát, hrudníku, čelistí a zubů 1,18krát. Vyšetření vnitřních orgánů hrudníku i břicha bylo v obou srovnávaných skupinách

Ze 23 druhů zjišťovaných neduhů jich na respondenta připadlo v celém souboru v průměru 1,60 – v kontrolní skupině 1,36 a u mužů se sportovním úrazem 1,79 (p<0,001). I zde byla přímá úměrnost mezi prevalencí neduhů

a závažností úrazů; ke sledovaným místům jejich ošetření se vázalo postupně 1,88 – 1,82 – 1,66 těchto zdravotních poruch (p<0,001).

Tab. č. 2 Asociace mezi výskytem sportovních úrazů a některých chronických neduhů u brněnských mužů

Sportovní úraz Měli

Neduhy

Neměli

Celkem

n

%

n

%

n

%

RR

chí²

p

Bolesti v zádech

717

35,7

393

28,5

1110

32,8

1,25

18,95

0,01

Zažívací potíže

665

34,2

328

24,4

993

30,2

1,40

36,70

0,01

Ekzém

518

25,7

250

18,2

768

22,7

1,41

26,57

0,01

Senná rýma

341

17,2

167

12,3

508

15,2

1,39

14,77

0,01

Migréna

247

12,3

118

8,6

365

10,8

1,42

11,18

0,01

Hemeroidy

230

11,4

111

8,1

341

10,1

1,42

10,43

0,01

Choroba ledvin

215

10,7

109

7,9

324

9,6

1,35

7,29

0,01

Nechutenství nerv. původu

194

10,0

86

6,3

280

8,3

1,54

12,34

0,01

Revmatismus

178

8,9

84

6,1

262

7,8

1,46

8,94

0,01

Deprese

138

6,8

59

4,3

197

5,8

1,60

9,84

0,01

Křečové žíly

125

6,1

68

4,9

193

5,7

1,25

2,29

NS

Žaludeční vřed

118

5,9

71

5,2

189

5,7

1,13

6,66

0,01

Astma

103

5,1

45

3,3

148

4,3

1,56

6,52

0,05

Zánět kloubů

76

3,8

35

2,5

111

3,3

1,50

4,03

0,05

Psoriáza

47

2,3

25

1,8

72

2,1

1,29

1,04

NS

106


2/2007

Tab. č. 3 Asociace mezi výskytem sportovních úrazů a alergických projevů u brněnských mužů Sportovní úraz Alergické příznaky

Měli

Neměli

Celkem

n

%

n

%

n

%

RR

chí²

p

Silná rýma

875

42,6

409

29,6

1284

37,4

1,44

59,07

0,01

Slzení očí

309

15,1

123

8,9

432

12,6

1,69

28,35

0,01

Záchvaty kýchání

296

14,5

132

9,6

428

12,5

1,51

18,18

0,01

207

10,1

120

8,7

327

9,5

1,16

1,98

NS

197

9,7

71

5,1

268

7,8

1,87

23,18

0,01

Častý kašel v noci

161

7,9

65

4,7

226

6,6

1,67

13,26

0,01

Záchvaty sípání s pískoty

119

5,8

39

2,8

158

4,6

2,05

16,75

0,01

Kopřivka

92

4,5

53

3,8

145

4,2

1,17

0,86

NS

Záchvaty dušnosti

63

3,1

37

2,7

100

2,9

1,15

0,45

NS

Častý kašel po probuzení Suchá svědivá vyrážka


2/2007

107

PŮVODNÍ PRÁCE

o 42 %, ekzém o 41 %, zažívací potíže o 40 %, senná rýma o 39 %, choroby ledvin o 35 %, bolesti v zádech o 25 % a žaludeční vředy o 13 %. Na neduhy uvedené v tabulce dali respondenti celkem 50 677 odpovědí, z nichž 5 861 bylo kladných (11,6 %). Od mužů z kontrolní skupiny bylo kladných odpovědí 1 949 (9,5 %) a od mužů s úrazem 3 912 (13,0 %), tj. 1,37krát více. Z celkového pohledu na sledovaný vztah se tedy jeví, že muži se sportovními úrazy měli prevalenci těchto chronických poruch zdraví vyšší o víc než třetinu. 22,6 % respondentů uvedlo, že trpí alergií. Mezi muži bez sportovního úrazu jich bylo 18,5 % a mezi postiženými 25,3 %, tj. 1,37krát více (p<0,001).

Tab. č. 2 představuje pořadí výskytu neduhů v celém souboru, přičemž nemoci s prevalencí nižší než 2 % zahrnuty nejsou (alkoholismus, febrilní křeče, epilepsie, drogová závislost, schizofrenie a otevřená položka pro další zdravotní problém a pro jiný psychiatrický problém, než zjišťoval celý seznam). Pro každý neduh je uvedena prevalence v celém souboru a v každé ze srovnávaných skupin. Ze srovnání plyne, že vyjma křečových žil a psoriázy byly ostatní neduhy se sportovními úrazy asociovány statisticky významně. Podle zvýšení výskytu ve skupině s úrazem se při srovnání se situací v kontrolní skupině tyto zdravotní poruchy seřadily do následujícího uskupení: vedla v něm deprese, častější o 60 %, astma bylo častější o 56 %, anorexie o 54 %, záněty kloubů o 50 %, revmatismus o 46 %, migréna a hemeroidy

Tab. č. 3 uvádí devět zjišťovaných příznaků alergie se srovnáním jejich výskytu u mužů se sportovním úrazem a bez něho. Na celý soubor připadalo těchto symptomů v průměru 0,97, v tom na kontroly 0,75 a na postižené úrazem 1,12 (p<0,010). Zatímco šest z uvedených příznaků asociaci se sportovními úrazy vykázalo, tři (kopřivka, záchvaty dušnosti a častý ranní kašel) nikoliv. V tabulce jsou příznaky seřazeny podle souborových prevalencí, ale podle těsnosti vztahu ke sportovním úrazům vytvořily pořadí jiné: sípání s pískoty na hrudníku byly při srovnání s kontrolami u postižených úrazem častější 2,05krát, suchá svědivá vyrážka 1,87krát, silné slzení očí 1,69krát, častý noční kašel 1,67krát, časté kýchání 1,51krát a silná rýma 1,44krát. Tato relativní rizika jsou vesměs silnější, než byla při chronických neduzích. Sportovní úrazy, výchova a vzdělání Převážná většina respondentů vyrůstala ve vlastní rodině s otcem, matkou a sourozenci. Při rozdělení na ty, kterým v období 0–6, 6–12 a 12–16 let některý z rodičů chyběl či nechyběl a kteří měli či neměli sourozence, se rozdíly ve výskytu sportovních úrazů jako významné neukázaly. Rovněž mezi respondenty, kteří byli po delší čas vychováváni mimo vlastní rodinu (v dětském domově, v pěstounské rodině, u prarodičů apod.) se při srovnání s ostatními výskyt úrazů prakticky nezvýšil.

108

Rozdíl se neukázal ani mezi těmi, jimž se rodiče do 18 let rozvedli či nerozvedli. Pokud se však mezi rodiči projevovaly časté rozpory, bylo riziko sportovní úrazovosti jejich synů zvýšeno 1,15krát (31,9 % proti 27,8 %; p<0,050). Zvýšeno je měli i respondenti, jejichž matka byla zdravotně oslabena (15,4 % proti 10,9 %, RR = 1,41, p<0,010) a jejíž zdravotní potíže měly vliv na výchovu dětí (9,5 % proti 7,4 %, RR = 1,28, p<0,050). Riziko sportovních úrazů zvyšovala krutost při výchově v dětství: surově bití synové (holí, řemenem apod.) jich měli 1,12krát víc (60,3 % proti 53,7 %; p<0,010), za trest zamykaní o samotě 1,27krát víc (13,7 % proti 10,8 %; p<0,050), psychicky týraní (vyhrůžkami, že budou prodaní, vyhnaní apod.) 1,32krát víc (29,2 % proti 22,2 %, p<0,010). A naopak empatický přístup matek ve výchově synů (chápaly, co chlapci chtějí a potřebují, nechtěly pořád jen vychovávat apod.) riziko sportovních úrazů mírně snižoval (RR 0,95, p<0,005). V úzkém vztahu ke sledovaným úrazům byla absence ve škole jak na základním (11,7% proti 8,5 %, RR 1,38, p< ,010), tak na středním stupni (13,4 % proti 9,8 %, RR 1,37, p<0,010). Zvláště vysoké riziko sportovních úrazů měli oproti ostatním ti respondenti, kteří navštěvovali specializované školy (13,6 % proti 6,7 %, p<0,001), zatímco žáci zvláštních škol měli mimořádně vysokou šanci zůstat bez těchto úrazů (0,48 % proti 1,16 %, RR 0,41, p<0,050).


2/2007

Vzdělání

Základní

Střední

VŠ

Celkem Chí²

Respondentů

Matek

Otců

Úraz

Úraz

Úraz

Byl

Nebyl

Celkem

Byl

Nebyl

Celkem

Byl

Nebyl

Celkem

n

694

686

1380

1087

907

1994

934

744

1678

%

50,3

49,7

100,0

54,5

45,5

100,0

55,6

44,3

100,0

RR

1

1

1

1

1

1

n

694

403

1097

772

365

1137

648

378

1026

%

63,3

36,7

100,0

67,9

32,1

100,0

63,2

36,8

100,0

RR

1,26

0,78

1,24

0,71

1,13

0,83

n

696

318

1014

214

120

334

490

273

763

%

68,6

31,4

100,0

64,1

35,9

100,0

64,2

35,8

100,0

RR

1,36

0,63

1,18

0,79

1,15

0,81

n

2084

1407

3491

2073

1392

3465

2072

1395

3467

%

59,7

40,3

100,0

59,8

40,2

100,0

59,8

40,2

100,0

90,26 (2) p<0,001

Tab. č. 4 ukazuje, jak s dosaženým vzděláním respondentů jejich sportovní úrazovost stoupala. Z absolventů základního stupně bylo postiženo 50,3 %, z maturantů 63,3 %, tj. 1,26krát víc, a z vysokoškoláků 68,6 %, tj. 1,36krát víc (p<0,001). V obdobném, i když slabším vztahu byla úrazovost respondentů též k dosaženému vzdělání jejich otců (synové vysokoškoláků postiženi nejvíce); dle vzdělání matek byli nejvyšším rizikem zatíženi synové středoškolaček. Pro všechny tři linie srovnání platí, že

34,30 (2) p<0,001

22,92 (2) p<0,001

nejméně sportovních úrazů měli muži se základním vzděláním – jak vlastním, tak rodičovským. U postavení v povolání ve vztahu ke sportovním úrazům jde zatím o předběžné hodnocení, protože – vzhledem k věku – jsou respondenti na jednotlivých příčkách manažerské hierarchie zastoupeni slabě: ředitelů nebo předsedů je 1,0 %, vedoucích pracovníků či členů vedení 8,3 %, pracovníků kontroly či dozoru 3,4 %, mistrů nebo předáků 5,3 % a podnikatelů 12,0 %.


2/2007

109

PŮVODNÍ PRÁCE

Tab. č. 4 Asociace mezi prevalencí sportovních úrazů a vzděláním respondentů – jejich matek

Tab. č. 5 Vztah mezi sportovními úrazy podle místa jejich léčení a postavení respondenta v povolání

Postavení v povolání

Vyšší

Ostatní

Spolu

Úraz léčen

Úraz

Nemocnice

Ambulance

Doma

Nebyl

Celkem

n

120

303

146

364

933

%

12,9

32,5

15,6

39,0

100,0

RR

1,29

1,06

0,83

0,96

.

n

218

666

409

883

2176

%

10,0

30,6

18,8

40,6

100,0

RR

1

1

1

1

.

n

338

969

555

1247

3109

%

10,9

31,2

17,8

40,1

100,0

Chí² = 9,61 (3) p<0,025

Tab. č. 5 je uvádí ve společné skupině a srovnává se zbývajícími 70 % řadových pracovníků. Rozdíl mezi nimi ukazuje na vyšší úrazovost manažerské skupiny. Není ale tak nápadný jako rozdíl vymezený podle místa jejich léčení – manažeři vykazují vyšší míru ošetřování v nemocnicích a nižší míru ošetřování domácího než řadoví pracovníci, jejich úrazovost je nejen častější, ale i závažnější. Sportovní úrazy a životní styl Životní styl lidí se formuje především podle vzorů v sociálním prostředí, které tvoří příbuzní, přátelé, spolupracovníci, známí apod. Šíře

110

a struktura této sociální sítě byla šetřena pomocí deseti položek, dotazujících se na počet lidí, se kterými se respondenti scházejí, navštěvují, vzájemně se radí před důležitějšími rozhodnutími, svěřují si své osobní problémy, pocity a při obtížích si poskytují podporu a pomoc. Kategorie odpovědí byly dány počtem takto dotazovaných osob. Kvantifikace ze všech položek měla rozsah 10–38 bodů. Průměrné skóre celého souboru bylo 20,08 ± 4,07, ve skupině kontrol 19,62 ± 4,29 a u postižených úrazem 20,39 ± 3,91 bodů, p<0,001 – širší sociální síť znamenala zvýšené riziko sportovních úrazů.


2/2007

PŮVODNÍ PRÁCE

Tab. č. 6 Asociace mezi prevalencí sportovních úrazů a šíří sociální sítě dle tří znaků

Počet osob

0

1

2-4

4+

Celkem Chí²

Znak A

Znak B

Znak C

Úraz

Úraz

Úraz

Byl

Nebyl

Celkem

Byl

Nebyl

Celkem

Byl

Nebyl

Celkem

n

43

45

88

74

71

145

41

46

87

%

48,9

51,1

100,0

51,0

49,0

100,0

47,1

52,9

100,0

RR

1

1

1

1

1

1

n

49

57

106

363

324

687

114

120

234

%

63,3

36,7

100,0

67,9

32,1

100,0

63,2

36,8

100,0

RR

0,94

1,05

1,04

0,96

1,03

0,97

n

520

333

853

1160

716

1876

802

637

1439

%

61,0

39,0

100,0

61,8

38,2

100,0

55,7

44,3

100,0

RR

1,25

0,76

1,21

0,78

1,18

0,84

n

1453

958

2411

468

279

747

1110

589

1699

%

60,3

39,7

100,0

62,7

37,3

100,0

65,3

34,7

100,0

RR

1,23

0,78

1,23

0,76

1,39

0,66

n

2065

1393

3458

2065

1390

3455

2067

1392

3459

%

59,7

40,3

100,0

59,8

40,2

100,0

59,8

40,2

100,0

13,18 (3) p<0,005

24,23 (3) p<0,001

49,28 (3) p<0,001

Znak: A: Kolik máte přátel? B: Máte-li udělat nějaké důležité rozhodnutí, s kolika lidmi ho můžete probírat? C: Od kolika příbuzných a přátel byste si mohli vypůjčit 1 000,- Kč, kdybyste je potřebovali?

Tab. č. 6 uvádí příklad ze tří položek: A – počet přátel, B – počet lidí, se kterými se dotazovaní vzájemně radí, C – počet lidí, od kterých si může v případě potřeby vypůjčit peníze. V porovnání s respondenty, kteří nikoho takového neměli, se sportovní úrazovost mužů s větším počtem přátel významně zvyšovala, při 4 a více osobách v kategorii A – B – C postupně o 23 % – 23 % – 30 %. Stejným způsobem narůstala také závažnost úrazů, když při 4 a více osobách v těchto kategoriích vyžadovaly nemocniční léčbu 1,14krát – 1,23krát – 1,53krát častěji než při úrazech respondentů s minimem přátel A – B – C či bez nich (p<0,001).

Udržování dobré tělesné kondice mělo ve svém programu zařazeno celkem 61,5 % dotázaných. Uváděli, že alespoň jednou týdně až do zpocení běhají, jezdí na kole, zahrádkaří, věnují se domácím pracím nebo rychlé chůzi. Mezi postiženými jich bylo 66,0 % a mezi kontrolami 54,6 %, p<0,001. Když měli srovnat vlastní aktivitu s jinými muži svého věku, za mnohem aktivnější než jiní se pokládalo 37,4 % se sportovním úrazem proti 32,2 % kontrol a za stejně či méně aktivní se jich označilo 56,2 % proti 60,4 %, p<0,050. V názorové rovině se muži se sportovním úrazem jevili jako racionálnější než kontroly,


2/2007

111

léčení jen doma začali kouřit nejdříve, léčení ambulantně v 17,58 letech a léčení v nemocnici až v 17,81 letech let, p<0,020. Alkohol podle svého vyjádření nikdy nepije 8,2 % respondentů, méně než jednou týdně pije 41,0 %, alespoň jednou týdně 38,2 %, denně 1–2 skleničky 11,2 % a více 1,4 %. Konzumenti všech stupňů měli ve srovnání s abstinenty výskyt sportovních úrazů vyšší 1,25krát (p<0,001). 1,25krát častěji měli také úrazy léčené v nemocnici, 1,46krát v ambulancích, ale pravděpodobnost jejich domácího léčení byla pouze 0,97 – jen lehkých úrazů měli výrazně méně: frekvence i závažnost úrazů u pijáků alkoholu byla vyšší než u abstinentů.

což se jevilo v odpovědích na 12 otázek, šetřících jejich postoje k životu. Např. souhlasili častěji s výrokem, že věci jdou lépe, když se naplánují (57,4 % proti 50,9, p<0,001), méně si jich myslelo, že jejich snaha ve škole byla zbytečná, protože jiní dopadli lépe (10,1 % proti 15,8 %, p<0,001) a méně se jich domnívalo, že nemá smysl se snažit, protože ono to stejně nevyjde (11,3 % proti 16,5 %, p<0,001). Pokud jde o charakter práce (převážně vsedě, vstoje, práce monotónní, náročná na iniciativu a na duševní výkon, práce na směny) rozdíly mezi srovnávanými muži nebyly. Rovněž vztah k práci, problémy v práci, atmosféru na pracovišti a vztahy se spolupracovníky hodnotily obě skupiny prakticky stejně. Kuřáků bylo v celém souboru 60,3 %, mezi respondenty s úrazem 57,6 % a bez něj 64,4 %, p<0,001. Průměrný věk počátku kouření soubor udával v 17,43 ± 2,92 letech, kontrolní skupina začínala dříve (17,23 proti 17,57, p<0,050). Vztah mezi věkem počátku pravidelného kouření a závažností sportovních úrazů měl opačný než očekávaný trend: respondenti

Sportovní úrazy, stres a psychická kondice Stresogenní zátěž souboru byla šetřena jednak za období do 17 let věku podle 31 položek životních událostí, jednak podle 42 položek za poslední dobu (cca čtyři měsíce od otěhotnění partnerky).

Tab. č. 7 Asociace mezi výskytem sportovních úrazů a některých životních událostí do 17 let věku Sportovní úraz Měli

Životní události

Neměli

Celkem

n

%

n

%

n

%

RR

chí²

p

Přestěhování rodiny

659

31,9

383

27,7

1042

30,2

1,15

6,97

0,05

Rozpory rodičů

657

31,9

385

27,8

1042

30,2

1,15

6,42

0,05

Vážná nemoc rodiče

516

25,0

293

21,3

809

23,5

1,17

6,42

0,05

Vlastní vážná nemoc

374

18,1

180

12,9

554

16,1

1,40

15,34

0,01

Rozvod rodičů

367

17,9

260

18,8

627

18,2

0,94

0,68

NS

Vlastní vážný úraz

350

16,9

132

9,5

482

14,0

1,78

37,14

0,01

260

12,7

123

8,9

383

11,2

1,43

11,63

0,01

267

12,9

106

7,7

373

10,8

1,68

23,66

0,01

Citová krutost rodičů

165

8,0

86

6,2

251

7,3

1,29

3,77

NS

Vyloučení ze školy, přerušení studia

144

7,0

80

5,8

224

6,5

1,21

1,88

NS

Vážný úraz sourozence

148

7,2

63

4,6

211

6,1

1,56

9,76

0,01

Vážná nemoc sourozence Neúspěch u důležité zkoušky

112


2/2007

významné (p<0,010). Na hladině p<0,050 se srovnání mezi sebou lišila podle výskytu vážných nemocí rodičů, vážných rozporů mezi nimi a podle stěhování jejich rodin, což vše bylo častější ve skupině se sportovním úrazem než u kontrol. Krutost rodičů, jejich rozvod, vyloučení ze školy, změna ve finanční situaci rodiny a většina zbývajících událostí byla vzhledem ke sportovní úrazovosti faktorem neutrálním.

Tab. č. 8 Ukazatele počtu (LET) a zapůsobení (WLE) životních událostí ve vztahu ke sportovním úrazům Sportovní úraz

Životní události

a) LET

WLE

b) LET

WLE

Byl

Nebyl

Celkem

n

1929

1302

3231

m

3,50

2,88

3,25

s

2,91

2,64

2,82

n

1929

1302

3231

m

8,41

6,96

7,83

s

7,18

7,18

7,75

n

1854

1267

3225

m

5,22

4,28

4,84

s

3,50

3,20

3,39

n

1858

1267

3125

m

12,06

9,83

11,16

s

9,30

8,70

9,31

RR

F

P

1,22

13,24

0,000

1,21

9,86

0,000

1,22

57,14

0,001

1,23

43,80

0,001

Životní události: a) v posledních měsících; b) do 17 let

Tab. č. 8 v oddíle b) ukazuje, že průměrný počet stresogenních událostí měli do svých 17 let muži se sportovním úrazem 1,22krát vyšší a skóre jejich zapůsobení 1,23krát vyšší než kontroly. Velmi podobný závěr platí i pro poslední období, kdy muži s úrazem měli 1,22krát víc

životních událostí, jež na ně zapůsobily 1,21krát silněji než u kontrol. Pro oba ukazatele stresogenity v obou obdobích platilo, že s její úrovní souvisela i závažnost sportovních úrazů. Např. muži léčení s úrazem v nemocnici uvedli do svých 17 let 6,1 událostí, léčení jen doma jich měli


2/2007

113

PŮVODNÍ PRÁCE

Tab. č. 7 uvádí v sestupném pořadí životní události, které potkaly alespoň 5 % respondentů do 17 let. Rozdíl mezi srovnávanými skupinami je největší na položce vlastní úraz (jakéhokoliv druhu), jichž měli muži se sportovním úrazem o 78 % víc. O 68 % víc jich neúspěšně absolvovalo nějakou zkoušku, o 56 % víc mělo sourozence s vážným úrazem a o 43 % víc s vážnou nemocí, o 40 % víc jich uvádělo vlastní vážnou nemoc. Rozdíly ve výskytu těchto událostí byly vysoce statisticky

5,0 a skóry jejich zapůsobení byly 14,73 proti 11,57. Za období od partnerčina otěhotnění se srovnávaným skupinám přihodilo v průměru 3,66 a 3,50 životních událostí, jejichž zapůsobení mělo průměrné skóre 8,90 a 8,40 bodů. Muži s úrazy ošetřenými ambulantně vykázali vždy počty i skóre s intermediárními hodnota-

mi, takže ve všech srovnáních byla významná paralelita obou ukazatelů úrazovosti i stresogenity. Šetření psychické kondice bylo zaměřeno na příznaky depresivního, anxiozního a somatického rázu, z jejichž souhrnného výskytu bylo sestaveno celkové skóre psychické ne/ pohody.

Tab. č. 9 Asociace mezi výskytem sportovních úrazů a ukazateli emocionálního ladění

Sportovní úraz

Emocionální stav

Depresivita

Anxiozita

Somatismus

Psychická nepohoda

Byl

Nebyl

Celkem

n

1984

1334

3318

m

9,00

8,75

8,90

s

2,89

3,00

2,94

n

2012

1343

3355

m

3,37

3,09

3,26

s

2,84

3,08

2,95

n

2026

1345

3371

m

8,02

8,04

8,03

s

2,17

2,31

2,23

n

1952

1307

3259

m

20,5

19,81

20,14

s

6,76

7,18

6,94

Tab. č. 9 uvádí příslušné průměry těchto ukazatelů a jejich srovnání mezi muži s úrazem a bez něho. Respondenti s úrazem skórovali výš v depresivitě a anxiozitě a tím i v ukazateli celkové psychické nepohody, kdežto ve výskytu příznaků somatických neuróz průměry rozdílné nebyly. Celkově se tedy muži se sportovními úrazy jevili jako poněkud labilnější než kontroly. Rozdíly mezi jednotlivými průměrnými skóry ale nebyly příliš výrazné ani 114

RR

U-test

P

1,03

2,45

0,01

1,09

2,60

0,05

1,00

0,32

NS

1,03

2,19

0,05

tam, kde byla zjištěna jejich statistická významnost, výraznější (vesměs na p<0,005) byly na některých jednotlivých položkách. Například ze skupiny depresivních příznaků se u respondentů s úrazem častěji vyskytovala dlouhá období smutné nálady (39,2 % proti 33,8 %), ztráta schopnosti soucítit s druhými (31,5 % proti 25,3 %), lítost nad dřívějším chováním (47,6 % proti 40,5 %). Z příznaků anxiozity to byly častější pocity


2/2007

Diskuse a závěry Úrazy s 8,2 % podílu na celkové úmrtnosti mužů v roce sběru těchto dat se řadily v příčinách úmrtí na třetí místo, avšak jejich podíl na úmrtnosti do 40 let činil 55,9 % – kardiovaskulární a nádorové nemoci jej převážily až později (8). Vysoká úmrtnost na úrazy v mladém věku vede k velkým ztrátám roků potenciálního života (14). Jsou ze všech ostatních příčin úmrtí nejvyšší, ve srovnání s kardiovaskulárními nemocemi 5,9násobné (4). Statistika úmrtnosti ovšem zachycuje pouze fatální případy, jež tvoří jen zlomek celkové úrazovosti. O nefatálních příhodách, tj. o úrazové morbiditě, podobné informace nejsou. Nevyužity zůstávají i omezené možnosti, které k alespoň částečnému zmapování úrazové morbidity skrývá dokumentace hospitalizací, pracovních úrazů, dopravních nehod či úrazových pojišťoven. Byly by pro prevenci velmi cenným podkladem, byť pokrývají jen určitý sektor populace nebo úrazových příhod (12). Z epidemiologické studie úrazovosti, jež sledovala 17 druhů úrazů, jsme zjistili (4), že hospitalizováno z nich bylo jen 21,3 %, což ukazuje, že na 4/5 příhod jakékoliv evidenci uniká, protože jsou ošetřeny ambulantně nebo jen doma. Úrazů při sportech a hrách, které byly nejčastější – a proto jsou předmětem této práce – bylo hospitalizováno ještě méně, pouhých 18,8 % případů. Plný rozsah úrazové morbidity lze tedy zjistit pouze přímým šetřením v populaci. Experti WHO již dlouho doporučují zahrnout do těchto studií i co nejvíce psychosociálních okolností jakožto komponent úrazových situací (9, 10, 12). Dotazníky studie ELSPAC pro nastávající otce to do značné míry umožňují. K většině

jejich sportovních úrazů docházelo do 18 let, byly záležitostí hlavně dětského a adolescentního věku (1, 2). V tomto období hraje důležitou roli rodina, škola, přátelé a celé společenské i fyzické prostředí. Odtud vycházejí vlivy, které formují psychosociální vlastnosti mladé generace, jež mají úzký vztah k jejímu chování a k velikosti jeho rizikové složky, důležitého faktoru v úrazových situacích (7, 10, 11). Ukazuje se, že výskyt sportovních úrazů byl přímo asociován s mnoha faktory, které posilují agresivitu: přehnaná přísnost výchovy spojená s týráním dětí psychickými i tělesnými tresty, rozhárané rodinné poměry, oslabené výchovné působení matek. Naproti tomu jejich laskavé chování k dětem se jevilo jako ochranný faktor. Rizikovým faktorem byly i široké kamarádské skupiny a záškoláctví. S pokračujícím věkem a rozrůzňováním aktivit mládeže se vztahy k výskytu sportovních úrazů měnily. Vzdělání a postavení v povolání k nim vykazovalo přímou asociaci – patrně proto, že studenti a později manažeři sportovali ve větší míře a byli tedy častěji vystaveni riziku těchto úrazů než absolventi základních škol, učni a později řadoví zaměstnanci. Vzdělání pravděpodobně ovlivňovalo i životní postoje a názory respondentů s úrazem, jevily se jako racionálnější. Racionálnější než u kontrol byl i jejich životní styl, udržovali se častěji v aktivní tělesné kondici, byli častěji slabšími konzumenty alkoholu a nekuřáky. Pokud kouřili, začínali později než kontroly. Po zdravotní stránce však byli proti nim už od dětství v nevýhodě, protože potřebovali víc fyzické, psychické a logopedické nápravné či podpůrné péče a prodělali víc infekčních nemocí. Ve větší míře byli náchylní i k jiným než sportovním úrazům a častěji trpěli různými chronickými neduhy, zejména alergií. Byli rovněž poněkud labilnější psychicky, měli více depresivních a anxiozních příznaků a na stresující události – jichž měli víc než kontroly – reagovali citlivěji (3, 13). Z těchto souvislostí se nabízí závěr, že úraz není jen výslednicí náhodného souběhu nepříznivých momentů, ústících do úrazové situace, ale že úrazová morbidita zapadá velmi těsně do celkového obrazu morbidity fyzické i psy-


2/2007

115

PŮVODNÍ PRÁCE

vnitřního napětí (56,8 % proti 47,5 %), nejistoty a neklidu (45,7 % proti 37,9 %) a připouštění si mnoha starostí (67,7 proti 59,3 %). Ze somatických potíží jich více trpělo pocitem únavy a vyčerpání (71,0 % proti 65,1 %), nevolnostmi od žaludku (31,0 % proti 26,7 %) a paresteziemi na různých částech těla (6,8 % proti 4,4 %).

chické a má část svých příčin i v psychosociálních kvalitách výchovného a formativního procesu. * Tato práce byla vytvořena s podporou grantu IGA MZ ČR č. NR 8791/2. LITERATURA 1. Bouchalová, M., Kukla, L.: Úrazovost v dětství. In: Pediatrie, 1994, 3: 176–181. 2. Bouchalová, M., Golding, J., Kukla, L.: Injuries and accidents in childhood. In: Dragonas, T., Golding, J., Ignatjeva, R., Prokhorskas, R.: Pregnancy on the 90 s´, Sansom and Comp., Bristol 1996, p. 26–31. 3. Bouchalová, M., Kukla, L.: Úrazovost v brněnské populaci dle stresogenní zátěže z dětství. Podpora zdraví, 1994, 3, 2: 32–43. 4. Kukla, L., Bouchalová, M.: Epidemiologická studie celoživotní úrazovosti v populaci produktivního věku. Výzkumná zpráva grantu IGA MZ ČR, VÚZD Brno 1995. 5. Kukla, L., Bouchalová, M., Rezková, B.: Epidemiologie úrazových nehod v brněnském souboru ze studie ELSPAC. In: Prevence úrazů, otrav a násilí, 2007, 3, 1, s. 7–19. 6. Kukla, L., Bouchalová, M., Rezková, B.: Epidemiolo-

gie nejčastějších úrazů v brněnském souboru studie ELSPAC. In: Prevence úrazů, otrav a násilí, 2007, 3, 1, s. 20–32. 7. Manciaux, M.: Accidents in Childhood: From Epidemiology to Prevention. Acta Paediat Scand., 1985, 74: p. 163–171. 8. Pohyb obyvatel ČSFR v r. 1991. Praha: Fed. stat. úřad, 1992. 9. Report on a WHO Technical Group, Brussels: Psychosocial Factors related to accidents on childhood and adolescence. Reg. Office for Europe WHO, Copenhagen 1981. 10. Romer, C. J., Manciaux, M.: Research and prevention: still a largely unexplored area. Accidents in childhood and adolescence. Ženeva: WHO, 1991. 11. Sand, E. A.: Psychosocial factors in childhood and adolescence, p. 81–91 In: Accidents in childhood and adolescence. WHO, Geneva 1991. 12. Škoda, C.: Životní události a nemoc. Zprávy VÚPS, sv. 69, Praha 1985. 13. Zeiller, B.: Psychosocial factors in the causation of accidents in adolescence. In: Romer, C. J., Manciaux, M.: (eds) Accidents in childhood and adolescence. The Role of Research WHO, Geneva, 1991. 14. Žáček, A., Koukalová, H., Holčík, J.: Ztracené roky potenciálního života – doplněk analýzy úmrtnosti. In: Zdravotnictví, 1985, 35, 8–9, s. 321–331.

Lubomír Kukla a Marie Bouchalová [email protected]

116


2/2007

RATE OF INJURIES IN SCHOOL YEAR 2006-2007 ACCORDING TO INSTITUTE FOR INFORMATION IN EDUCATION Pavel Skácelík Česká školní inspekce, oblast bezpečnost a ochrana zdraví

Summary Over the last six years, the number of injuries in schools ever increases. One of institutions following statistically the number of injuries in schools and school facilities is the Institute for Information in Education. However, its task is only summarization of data for further analyses. The high rate of injuries in Czech children and requirements for intensive solution of this situation are known in public, however, this situation is ever being deteriorated in the field of injuries in schools. The contemporary preventive provisions of the technical or legislative nature have not yet positively affected this development. The report presents the topical situation and the curve of development of nominal values of injuries as well as indices of their rate. The results suggest that the currently existing adverse situation should be solved without delay. Key words: injuries in schools – prevention – data accumulation Souhrn V posledních šesti letech počet školních úrazů neustále stoupá. Jednou z institucí, která sleduje statisticky počet úrazů ve školách a školských zařízeních, je Ústav pro informace ve vzdělání. Jeho úkolem je ovšem pouze sumarizovat data pro další analýzy. Přestože se veřejně hovoří o tom, že je dětská úrazovost v ČR vysoká a je třeba ji velmi intenzivně řešit, tak v oblasti školních úrazů se situace i nadále zhoršuje. Současná preventivní opatření technické nebo legislativní povahy doposud tento vývoj pozitivně neovlivnila. Tato zpráva prezentuje jak současný stav i vývojovou křivku nominálních hodnot úrazů, tak indexů četnosti. Z výsledků vyplývá, že je třeba bez odkladu začít současný neutěšený stav řešit. Klíčová slova: školní úraz – prevence – sběr dat

Ústav pro informace ve vzdělávání (ÚIV) je příspěvkovou organizací přímo řízenou Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy ČR. Zajišťuje správu a rozvoj komplexní datové základny, tvořené pravidelnými sběry dat z resortního statistického informačního systému, jiných informačních systémů a z mimořádných šetření. Zajišťuje technologickou správu a rozvoj standardizačních nástrojů resortního informačního systému. ÚIV provádí sběr dat prostřednictvím elektronického formuláře a tím je zajištěn přehled

sběru dat ze všech škol a školských zařízení regionálního školství ČR. Tedy mateřských škol, základních škol, speciálních škol, základních uměleckých škol, dětských domovů, dětských výchovných ústavů, domovů mládeže, středních škol, konzervatoří, školních družin a klubů, vyšších odborných škol atd. Pro oblast školní úrazovosti a pro sběr dat vydal ÚIV pro školní rok 2006/2007 formulář „Výkaz o úrazovosti dětí a mládeže na školách a školských zařízeních R-36-01“, který školy vyplňovaly a posílaly zpět do 19. 9. 2007.


2/2007

117

PŮVODNÍ PRÁCE

STAV ŠKOLNÍ ÚRAZOVOSTI VE ŠKOLNÍM ROCE 2006–2007 PODLE ÚSTAVU PRO INFORMACE VE VZDĚLÁNÍ

Jaké jsou tedy výsledky statistického zjištění za minulý školní rok? Nejsou v žádném případě povzbudivé. Téměř ve všech sledovaných hodnotách byl zaznamenán nárůst. Regionální školy vykázaly celkem 126 704 školních úrazů, tedy úrazů evidovaných. Evidovaný úraz je takový úraz, který se stal při škol-

ním vyučování nebo v souvislosti se vzdělávání nebo činností školy a byl zapsán do knihy úrazů. Celkový nárůst proti minulému školnímu roku je téměř o 3 000 případy. Rovněž registrované úrazy zaznamenaly nárůst o téměř 2 000 případů (viz tabulka č. 1).

Tab. č. 1 Úrazy, odškodněné případy ve školním roce 2006/2007 Číslo řádku

Úrazy celkem

*Registrované úrazy celkem

Odškodněné případy

b

2

3

4

Počet

0101

126 704

55 235

29 846

Celková vyplacená částka v Kč

0102

X

X

70614289

a

*Za registrovaný úraz se považuje každý úraz, o kterém byl vyhotoven záznam o úrazu.

Za posledních šest let tedy došlo k výraznému nárůstu evidovaných školních úrazů o více než 30 000 případů, což je nárůst rov-

něž dramatický. Také celkový trend nám ukazuje, že se situace nestabilizuje a prozatímní opatření v preventivní činnosti jsou neúčinná.

Graf č. 1 Vývoj počtu celkové školní evidované úrazovosti v ČR

počet úrazů

140 000 120 000 100 000 80 000 60 000

2000-01 2001-02 2002-03 2003-04 2004-05 2005-06 2006-07

počet 94 675 103 017 102 225 114 168 121 805 123 758 126 704

Pokud získaná data použijeme pro přesné srovnání v úrazové četnosti na 1 000 dětí, žáků a studentů, tak křivka je téměř identická a hod118

nota překročila hranici 70 evidovaných úrazů. Tedy skutečně dochází k nárůstu.


2/2007

úrazová četnost

PŮVODNÍ PRÁCE

Graf č. 2 Vývoj úrazové četnosti u evidovaných úrazů na 1000 žáků v ČR

100 50 0

2000-01 2001-02 2002-03 2003-04 2004-05 2005-06 2006-07

ČR 46,605 53,048

53,298 60,534

66,134 68,668

71,940

* Zdroj: ÚIV

U registrovaných školních úrazů je za posledních šest let nárůst o více než 14 000 registrovaných úrazů a pokud přepočteme hod-

noty na 1 000 žáků, tak i zde již index četnosti překročil hodnotu 30.

Graf č. 3 Vývoj registrované úrazovosti v ČR

60 000

počet

50 000 40 000 30 000 20 000 celkem

2000-01 2001-02 2002-03 2003-04 2004-05 2005-06 2006-07 41 790

43 144

41 483

45 499

50 844

53 332


2/2007

55 235

* Zdroj: ÚIV

119

Graf č. 4 Vývoj úrazové četnosti u registrovaných úrazů na 1000 žáků v ČR

index četnosti

30 20 10 0 2000-01 2001-02 2002-03 2003-04 2004-05 2005-06 2006-07 vývoj četnosti

20,57

22,22

21,63

24,12

27,61

29,59

31,36

* Zdroj: ÚIV

ZÁVĚR

Z uvedených výsledků vyplývá, že je maximálně nezbytné situaci řešit. Je potřeba informovat zřizovatele škol, školy a školská zařízení a všechny zainteresované instituce, které mohou ovlivnit negativní trend ve vývoji školní úrazovosti. Jako další legislativní úpravu navrhuji převést kompetence sběru dat a analýzy prostřednictvím upraveného Výkazu R 36-01 z ÚIV na Českou školní inspekci (dále ČŠI). Obě instituce provádějí sběr dat již elektronickou formou a hlavně vykázané informace o úrazech na školách by bylo možno zpětně kontrolovat při inspekční činnosti. To by mohlo mít pozitivní vliv, protože inspekce má více kompetencí pro zpětnou kontrolu než ÚIV. Při posledních jednáních s vedením ÚIV bylo dohodnuto, že předání agendy spojené

s Výkazem R 36-01 na ČŠI by nemělo být problémem. Rovněž oddělení zpracování dat a analýz na ČŠI by tuto skutečnost přivítalo, protože by tato data rozšířila celkový pohled na problematiku školní úrazovosti. Výsledky těchto analýz by sloužily pro cílenou inspekční činnost ke zlepšení situace na úseku školní úrazovosti. LITERATURA 1. Databáze údajů o počtu úrazů, ÚIV 2. Výkaz R 36-01 3. Vyhláška 64/2005 Sb., o evidenci úrazů dětí, žáků a studentů škol a školských zařízení 4. Zákon č. 561/2004 Sb., o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání (školský zákon) 5. Zpráva České školní inspekce o školní úrazovosti ve školách a školských zařízeních ve školním roce 2006/2007. ČŠI 2007

Pavel Skácelík [email protected]

120


2/2007

PŮVODNÍ PRÁCE

AKTUÁLNĚ O ŠÍŘENÍ ZHOUBNÉ A SPOLEČENSKY NEBEZPEČNÉ CHOROBY TOPICAL DATA ON PROPAGATION OF DETRIMENTAL AND SOCIALLY DANGEROUS DISEASES Lenka Svobodová Výzkumný ústav bezpečnosti práce, v.v.i., Praha

Summary Growing violence is an alarming phenomenon. The rate of occurrence of its most different forms and times, particularly in children and youth is a big warning for the society. Habits, values and attitudes acquired in young age are mostly very firmly anchored and persist to the adulthood of individuals. Almost half the young people inquired note immediate manifestations of the aggressiveness, victimization and physical or psychical violence. The results of examination also indicate that obviously biggest problems with these negative phenomena are observed among apprentices of 19 years of age. This group will soon enter the labour market and it is possible to assume with a certain measure of likelihood that they will bring these negative manifestations of the behaviour into the common working and personal life as its self-evident part. Thus, it is necessary to promote the prevention and knowledge of the danger of the aggressive and violent behaviour in systematic and consequent way starting from the youngest age. Key words: aggressiveness – victimization – psychical and physical violence – children and youth - safety and health protection – prevention Souhrn Růst násilí je znepokojujícím jevem. Četnost výskytu i jeho nejrůznějších forem a podob zejména u dětí a mládeže je velkým varováním pro společnost. Návyky, hodnoty a postoje získané v mládí mají většinou velmi pevné ukotvení a přetrvávají do dospělého věku jedince. Téměř polovina dotázaných mladých lidí registruje ve svém bezprostředním okolí projevy agresivity, šikany, fyzického nebo psychického násilí. Výsledky šetření také naznačují, že zřejmě největší problémy s těmito negativními jevy existují mezi devatenáctiletou učňovskou mládeží. Tato skupina bude v brzké době vstupovat na pracovní trh a lze s určitou mírou pravděpodobnosti předpokládat, že si s sebou bude tyto negativní projevy chování a jednání přinášet do pracovního i běžného života jako jeho samozřejmou součást. Je proto třeba prosazovat prevenci, povědomí o nebezpečnosti agresivního, násilného chování a jednání systematicky a důsledně, a to již od nejútlejšího věku. Klíčová slova: agresivita – šikana – psychické a fyzické násilí – děti a mládež – bezpečnost a ochrana zdraví – prevence Řeč je o zhoubném bujení šikany a násilí mezi naší mládeží. Je to jako vznik a šíření infekce. Může zaútočit nejen náhle, ale také podle okolností, dispozic a vhodných podmínek se může skrytě a plíživě vyvíjet do chronické podoby. Psychické a fyzické násilí, vzrůstající agresivita i brutalita činů nám signalizují, že

v rodinách, ve školách, na pracovištích i ve společnosti není něco v pořádku. Cílem sdělení je seznámit čtenáře s výsledky dotazníkového šetření realizovaného v tomto roce Výzkumným ústavem bezpečnosti práce, v.v.i. (dále VÚBP), v rámci projektu „Mediální a osvětové nástroje kultivace


2/2007

121

lidských zdrojů“. Jeho nosnou částí je výzkum, návrh a ověření nástrojů k formování a upevňování trvale pozitivních postojů cílových skupin k oblasti bezpečnosti a ochraně zdraví při práci, nástrojů posilujících vytváření celkové pohody při práci jako multidisciplinární sociální kategorie. Hlavním cílem bylo získat přehled o akceptovatelných a žádoucích formách, metodách a prostředcích předávání informací a poučení mládeži z oblasti bezpečnosti a ochrany zdraví. Zároveň byly sledovány i další dílčí cíle, například týkající se výskytu a postojů k projevům šikany, fyzického a psychického násilí. Metodika V rámci výzkumu bylo realizováno dotazníkové šetření, kterým bylo na konci května 2007 prostřednictvím navštěvovaných základních, středních a vyšších odborných škol osloveno 1 645 žáků a studentů ve věku 14–20 let. Pro šetření byly vybrány školy z celé ČR, které se v roce 2006 přihlásily do některé ze soutěží pořádaných VÚBP pro děti a mládež při příležitosti konání kampaně Evropský týden BOZP (bezpečnost a ochrana zdraví při práci). Šetření na pětadvaceti vybraných školách provedla kontaktní osoba, která obdržela základní instrukce. Každý respondent sám písemně odpověděl na otázky v dotazníku. Ve vzorku mládeže bylo 782 (47,5 %) mužů a 831 (50,5 %) žen. Rozložení respondentů podle druhů škol bylo následující:  729 (44,3 %) ze základních škol a víceletých gymnázií,  359 (21,8 %) z odborných učilišť a středních odborných učilišť,  536 (32,6 %) ze středních odborných škol a čtyřletých gymnázií,  20 (1,2 %) z vyšších odborných škol. Věková struktura šetřených byla následující: respondenti ve věku od 14 do 15 let tvořili nejpočetnější skupinu, v absolutním vyjádření se jednalo o 642 osob, což v relativním vyjádření bylo 39 % z celkového počtu,



122

    

358 osob (21,8 %) reprezentovalo skupinu šestnáctileté mládeže, 266 (16,2 %) bylo sedmnáctiletých, 213 (12,9 %) bylo osmnáctiletých, 118 (7,2 %) bylo devatenáctiletých, 20 (1,8 %) – tuto nejmenší skupinu představovala mládež ve věku 20 a více let (studenti VOŠ).

* Pozn.: V 18 dotaznících nebyl uveden věk respondenta.

Výsledky Značně vysoký počet žáků a studentů odpověděl (44,1 %) na otázku výskytu šikany kladně, tedy že se v jejich bezprostředním okolí vyskytly projevy šikany a násilí. Výskyt projevů agresivity, šikany, fyzického nebo psychického násilí ve svém bezprostředním okolí uvádí vyšší procento mužů než žen, a to rozdílem plných deset procentních bodů. V nejmladší věkové kategorii uvádějí respondenti nejvyšší výskyt šikany (55,5 %), naopak dvacetiletí uvádějí nejnižší výskyt ve svém okolí (13,3 %). Dále také více než polovina žáků základních škol a víceletých gymnázií (55 %) uvádí, že se v jejich okolí vyskytly sledované negativní jevy; nejméně pak na VOŠ. Jako oběť šikany se cítí 158, tj. 9,6 % dotázaných. Z tohoto počtu bylo 82 mužů, což je 10,5 % dotazovaných mužů, a 71 žen, tedy 8,5 % dotazovaných žen. Pět respondentů neuvedlo údaj o pohlaví. Nejvyšší procento obětí šikany (13,6 %) uvádějí devatenáctiletí respondenti, a také učni z odborných učilišť a středních odborných učilišť. V tomto dotazníkovém šetření byla dále experimentálně položena otázka: „Cítíte se jako ten, kdo násilí nebo šikanu uplatňuje?“ Na ni celkem 119 (7,2 %) studentů odpovědělo kladně, tedy že jsou těmi, kteří šikanují. Z toho bylo 10,2 % mužů a 4,3 % žen. K šikaně a násilí se přiznávají nejvíce příslušníci mužského pohlaví ve věku 19 let a navštěvující učňovská učiliště a střední odborná učiliště. K zajímavým poznatkům také patří, že ti, kteří uvedli, že se jim stal úraz, uvádějí o více než 20 procentních bodů vyšší výskyt šikany a násilí oproti těm, kterým se úraz nestal.


2/2007

60 50

ZŠ+VG

40

OU+SOU

30

SOŠ+4G

20

VOŠ

10 0 ANO

Graf č. 2 Oběť šikany a násilí v % odpovědí za celý soubor podle věku respondentů 14 12 14-15 let

10

16 let

8

17 let

6

18 let

4

19 let

2

20 a více

0 ANO

Graf č. 3 Oběť šikany a násilí v % odpovědí za celý soubor podle druhu škol respondentů

16

ZŠ+VG

14 12

OU+SOU

10 8

SOŠ+4G

6 4

VOŠ

2 0 ANO


2/2007

123

PŮVODNÍ PRÁCE

Graf č. 1 Výskyt šikany a násilí v % odpovědí za celý soubor podle druhu navštěvované školy respondentů

Graf č. 4 Přiznaná osobně prováděná šikana v % odpovědí za celý soubor podle věku respondentů 12 10

14-15 let

8

16 let

6

17 let

4

18 let 19 let

2

20 a více

0 ANO

Graf č. 5 Přiznaná osobně prováděná šikana v % odpovědí za celý soubor podle druhu škol respondentů

14

ZŠ+VG

12

OU+SOU

10 8

SOŠ+4G

6

VOŠ

4 2 0 ANO

Diskuze Letmé nahlédnutí do výsledků ukazuje, a i víceméně potvrzuje, že je třeba spojit síly všech rozhodujících aktérů a znásobit působení na poli prevence k maximální eliminaci těchto negativních a pro budoucnost nebezpečných jevů. Dospívání je velmi důležité období pro celoživotní orientaci člověka, jeho životní způsob a hodnotový systém (2). Současná mladá generace není vylepšenou projekcí předcházející generace mládeže. Je výsledkem odlišných podmínek sociální reprodukce a nových jevů ve společnosti. Od předchozích generací mládeže se odlišuje fenoménem drog, digitalizací životního pole 124

a životního stylu, existenční úzkostí z budoucnosti a rozlomením mladé generace, jejíž část se ocitá za digitální přehradou s hrozbou sociálního vyřazení. To může mít negativní dopad na socializační proces dětí a mládeže. „Rodina může být nefunkční např. tam, kde jsou rodiče jednostranně orientováni na kariéru, nezajímají se či nemají na dítě čas. Nepříznivé dopady mohou mít takové jevy, jako je citový chlad, nebo naopak citové výlevy a problémy, rodinné konflikty, rozpory vícegeneračního soužití, vážné ekonomické problémy rodičů nebo nadsazený konzum apod.“ (1). Při socializaci je ve hře mnoho aktérů a podmínek. Víme, že nena-


2/2007

dia, TV a filmy, počítačové hry – agresivní jedinci jsou vykresleni jako osoby silné, sebevědomé, řešící své problémy násilím (4). Je třeba zdůraznit, že nejúčinnější prevencí je od nejútlejšího věku pomáhat dětem v osvojování hodnot, norem a správných způsobů jednání, pomáhat jim uvědomovat si hodnotu svého zdraví, naučit je své zdraví chránit a upevňovat. Systematicky zvyšovat jejich povědomí o rizicích, prosazovat kulturu prevence, ovlivňovat a formovat jejich postoje, způsoby chování, poskytovat jim informace a pomáhat získávat znalosti způsobem pro ně nejpřijatelnějším. Další informace a poznatky nejen z tohoto šetření, ale i například z řízených rozhovorů s učiteli a managementy škol budou postupně publikovány i bude je možné získat ve VÚBP, v.v.i. ZÁVĚR

Počet násilí na školách narůstá a je nutné věnovat tomuto fenoménu velkou pozornost. Je třeba soustavně mapovat stav věci, získávat validní a spolehlivá data, výsledky publikovat, popularizovat, upozorňovat na problémy, mediálně prezentovat příklady „dobré praxe“ řešení případů násilí. LITERATURA 1. Havlík, R., Koťa, J.: Sociologie výchovy a školy. Praha: Portál, 2003. 2. Macek, P.: Adolescence. Praha: Portál, 2003, ISBN: 80-7178-747-7. 3. Merton, R. K.: Studie ze sociologické teorie. Praha, Sociologické nakladatelství, 2000. 4. Paleček, M., Svobodová, L.: Násilí ve společnosti a na pracovištích. Praha: Zdravotnictví v České republice, 2005, č. 3, s. 110–115.

Lenka Svobodová [email protected]


2/2007

125

PŮVODNÍ PRÁCE

hraditelná je osobní zkušenost, chování a jednání (vzory a tendence k napodobování) nejbližšího okolí dětí a mládeže. Na sledovanou cílovou skupinu působí zejména rodiče (vychovávají), škola (vzdělává), média (ovlivňují) a také další skupiny (vrstevníci, přátelé a kamarádi) a instituce (zájmové). Merton tvrdí, že může docházet i k tomu, že dítě socializuje implicitní model kulturních hodnot, odhalený v každodenním chování jeho rodičů i tehdy, když je v rozporu s rodičovskými výslovnými radami a výzvami. „Rodina je samozřejmě hlavním převodovým pásem přenášejícím kulturní normy na novou generaci. Co však bylo až donedávna přehlíženo je, že rodina na děti převádí zejména tu část kultury, jež je dostupná společenské vrstvě a skupinám, v nichž se rodiče nacházejí“ (3). Shoda odborné veřejnosti panuje v názoru, že násilí ve společnosti bylo, je a bude, vymýtit se ho úplně nepodaří, ale všemi prostředky se musí omezovat – výchovou, preventivními opatřeními různého charakteru, sociální prací s rizikovými jedinci, skupinami i s oběťmi, zejména včasnou intervencí, pružnějším uplatňování sankcí s následnou resocializací. Vždycky je třeba zkoumat, proč k násilí došlo, a následně pracovat na odstraňování příčin. Prioritní je práce s rodinou a podpora rodin. S agresivitou a násilím jako součástmi našeho života je tedy nejen nutné nadále počítat, ale je třeba se připravit i na nárůst jejich extrémních podob u nás dosud neznámých či ojedinělých. Dochází ke změnám v hodnotové orientaci ve společnosti, prosazuje se dravost, individualismus, osobní prospěch, glorifikace moci. Svůj nezanedbatelný podíl na šíření násilí mají mé-

PROBLEMATIKA DOMÁCÍHO NÁSILÍ OČIMA OBYVATEL ČESKOKRUMLOVSKA PROBLEMS OF VIOLENCE IN FAMILIES AS PERCEIVED BY INHABITANTS OF ČESKÝ KRUMLOV SURROUNDINGS Zuzana Knoflíčková Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra právních oborů, řízení a ekonomiky

Summary The violence in families poses a widespread and simultaneously least controllable type of the cruelty, which includes all features of the physical and sexual violence occurring just between persons, who should have the best relations to each other. Until recently, the violence in families was rather considered as a marginal problem in our society in spite of the fact that it is actually a serious problem of the society as whole. Conditions for providing social services aimed at these problems in particular regions are ever not ideal in our country. By the implementation of the research work, opinions were mapped of inhabitants of the region Český Krumlov concerning problems of the violence in families with putting emphasize on determining the level of the legal awareness in this field and level of knowledge concerning the existence of institutions dealing with these problems, which could be addressed by those, who become its victims. Key words: violence in families – legal awareness – social services Souhrn Domácí násilí představuje široce rozšířený a zároveň nejméně kontrolovaný druh násilí, který v sobě zahrnuje všechny projevy psychického, fyzického a sexuálního násilí páchaného mezi osobami, které by k sobě měly mít nejblíže. Ještě donedávna bylo domácí násilí, byť jde o závažný celospolečenský fenomén, považováno spíše za okrajový problém naší společnosti. Také vybavení jednotlivých regionů sociálními službami zabývajícími se touto problematikou není u nás stále ještě ideální. Realizací výzkumu byly zmapovány názory obyvatel regionu Český Krumlov týkající se problematiky domácího násilí s akcentem na zjišťování úrovně právního povědomí v této oblasti a úrovně informovanosti o existenci institucí zabývajících se touto problematikou, kam by se mohli obrátit v případě, že se stanou obětí domácího násilí. Klíčová slova: domácí násilí – právní povědomí – sociální služby

Současný stav Domácí násilí zahrnuje všechny druhy fyzického, sexuálního a psychického násilí ve všech typech intimních vztahů. Jednoznačně dominuje fyzické a psychické násilí, sexuální násilí není tak časté (Co je domácí násilí, 2005). Nejhoršího násilí se dopouštějí muži na svých partnerkách. Násilí se může objevit také ve formě násilí ženy na muži, ale také ve vztahu osob stejného pohlaví či mezi generacemi; 126

konflikty s velmi intenzivním násilím vznikají i mezi sourozenci. Jedná se o ovládající chování a ničí tisíce životů. Domácí násilí je mnohem častější, než si lidé uvědomují. Zkušenosti z jiných států ukazují, že se jedná o jednu z nejrozšířenějších forem násilí páchaného mezi lidmi, a to o formu nejskrytější. Podle empirických šetření postihuje domácí násilí asi 10 % partnerských vztahů, přičemž naprostou většinu obětí domácího násilí tvoří ženy


2/2007

Právní zakotvení domácího násilí v ČR Dlouhou dobu bylo vnímáno násilí uvnitř rodiny anebo uvnitř partnerských vztahů jako privátní záležitost. Pouze v případech, kdy byla jednoznačně překročena hranice k (těžkým) trestným činům, následovala oficiální reakce podobě trestního stíhání. V posledních 20 letech se postoje k domácímu násilí výrazně změnily. Nejdříve v SA a následně v Evropské unii jsou přijímána různá legislativní a také sociální opatření s cílem včas intervenovat a řešit případy domácího násilí. U nás je možné za bod zlomu považovat rok 2004, kdy dal stát najevo svoji vůli netolerovat domácí násilí (3). Od 1. 6. 2004 platí nové ustanovení trestního zákona o trestném činu domácího násilí. Zákonodárce nově upravil § 215a trestního zákona (novela trestního zákona pod číslem 91/2004 Sb.) takto: § 215a Týrání osoby žijící ve společně obývaném bytě nebo domě. (1) Kdo týrá osobu blízkou nebo jinou osobu žijící s ním ve společně obývaném bytě nebo domě, bude potrestán odnětím svobody až na tři léta. (2) Odnětím svobody na dvě léta až osm let bude pachatel potrestán, a) spáchá-li čin uvedený v odstavci 1 zvlášť surovým způsobem nebo na více osobách, nebo b) pokračuje-li v páchání takového činu po delší dobu (Braňme se domácímu násilí). Tímto krokem došlo k uzákonění povinnosti orgánů činných v trestním řízení stíhat agresora domácího násilí bez ohledu na skutečnost, zda k němu poškozený dá souhlas. V mnoha případech však domácí násilí nedosáhlo trestněprávní roviny a nebylo tak možno využít prostředky, které poskytuje trestní řád. Přesto bylo nutno i v těchto případech oběť domácího násilí chránit. Odbor bezpečnostní

politiky za tímto účelem vydal pro policii stanovisko, v němž doporučoval v daných případech využití oprávnění o zajištění agresora na dobu 24 hodin, které je upraveno zákonem o policii. Nový způsob řešení domácího násilí přinesl zákon č. 135/2006 Sb., který zakotvil nové oprávnění Policie ČR v podobě institutu vykázání. Od 1. ledna 2007 je policie oprávněna, zjistí-li, že se v daném případě jedná o domácí násilí, násilnou osobu ze společného obydlí vykázat. Vykázání je preventivním opatřením směřujícím k ochraně ohrožených osob. Je ukládáno bez ohledu na případnou trestněprávní kvalifikaci jednání násilné osoby. Jinými slovy, policie násilnou osobu vykáže vždy tehdy, zjistí-li, že se v dané věci jedná o případ domácího násilí. Současně pak může být jednání násilné osoby vyšetřováno v rámci trestního řízení, lze-li jednání násilné osoby kvalifikovat jako trestný čin, případně, nedosáhlo-li jednání násilné osoby intenzity trestného činu, je prováděno přestupkové řízení (3). Vykázání poskytne časový prostor, během něhož má ohrožená osoba možnost bez psychického či jiného nátlaku násilné osoby pochopit situaci, v níž se nachází, a uspořádat si vlastní záležitosti za využití dalších právních nástrojů (návrh na vydání předběžného opatření, návrh na rozvod manželství, vyřešení společného bydlení, podání trestního oznámení a podobně), a to v součinnosti se specializovanými pracovišti poskytujícím i ohroženým osobám základní pomoc v oblasti sociálně právní, psychologické a organizační (11). Pro domácí násilí je charakteristické: 1. opakovanost – jednání, které má svůj vývoj, opakované projevy, často trvá velice dlouhou dobu, intervaly mezi jednotlivými útoky se zkracují. Není to tedy jednorázový či ojedinělý incident; 2. postupný nárůst intenzity – začíná zpravidla psychickým násilím, postupně se přidává fyzické násilí, útoky směřují proti lidské důstojnosti, posléze proti zdraví, mohou vyústit až v útoky proti životu; 3. jasné role – domácí násilí se odehrává mezi blízkými osobami (manželé, partneři, rodiče, děti, prarodiče, vnoučata, sourozenci), kde lze jasně rozlišit roli ohrožené


2/2007

127

PŮVODNÍ PRÁCE

(95 %). K domácímu násilí dochází ve všech sociálních vrstvách bez ohledu na vzdělání, sexualitu, náboženství, životní styl, věk, sociální nebo etnický původ (5). Je zřídka jednorázovou záležitostí. Fyzické a sexuální zneužívání se stává častějším a krutějším s postupující dobou, někdy skončí až teprve v okamžiku, kdy je jedna osoba zavražděna druhou. Ostatní formy násilí nebo ovládajícího chování mohou pokračovat po dlouhou dobu (2).

a násilné osoby, role se nezaměňují, nejedná se o tzv. italská manželství; 4. soukromí – k násilí dochází zpravidla beze svědků, v soukromí společného obydlí, jednotlivé incidenty se však mohou odehrát i mimo soukromí. Zjistí-li policie, že se v daném případě jedná o případ domácího násilí a hrozí zde také další útoky, je oprávněna násilnou osobu na místě ze společného obydlí vykázat a současně s tím jí zakáže vstup do společného obydlí a jeho bezprostředního okolí na dobu 10 dnů. Tato doba nemůže být v žádném případě zkrácena. Policista takto rozhodne z úřední povinnosti, tzn. pokaždé, jsou-li pro takový postup splněny podmínky. Souhlas ohrožené osoby se nevyžaduje. Vykázaná osoba je povinna neprodleně opustit společné obydlí a vydat policii klíče od společného obydlí. Předtím je jí umožněno si za přítomnosti policie vzít ze společného obydlí výlučně věci sloužící její osobní potřebě, osobní cennosti a dokumenty. Policie poskytne vykázané osobě informace o možnostech ubytování v daném místě, případně jí umožní si ubytování telefonicky zajistit z policejní služebny. Vykázanou osobu policisté poučí o jejích právech a povinnostech. Do 24 hodin je pak vykázaná osoba oprávněna si za asistence policie vyzvednout další osobní věci nebo věci nezbytné pro podnikání či výkon povolání. Ohrožená osoba je policií poučena o možnosti využití psychologických, sociálních nebo jiných služeb v oblasti pomoci obětem násilí. Policie předá ohrožené osobě kontakty na pomáhající instituce v místě bydliště a kontakty na linky s nepřetržitým provozem. Dále poučí ohroženou osobu o možnosti podat návrh soudu na vydání předběžného opatření podle § 76b zákona č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů. Do 24 hodin od vstupu do společného obydlí policie vypracuje písemné vyhotovení rozhodnutí o vykázání, které do 24 hodin doručí krajskému intervenčnímu centru, které bezodkladně (nejdéle do 48 hodin) kontaktuje ohroženou osobu a nabídne jí svou pomoc, která zahrnuje jednak pomoc psychologickosociální, ale také pomoc při uplatňování práv 128

ohrožené osoby (např. pomoc při podání návrhu podle § 76b o.s.ř.). Do 3 dnů od vydání rozhodnutí o vykázání policie provede kontrolu, zda rozhodnutí o vykázání dodržuje vykázaná i ohrožená osoba. Jestliže vykázaná osoba nerespektuje rozhodnutí o vykázání a zdržuje se ve společném obydlí či v bezprostředním okolí společného obydlí, na něž se vykázání vztahuje, dopouští se přestupku podle § 46 odst. 1 zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů, a v případě opakovaného nebo závažného porušení (např. útoky na ohroženou osobu) se dopustí trestného činu maření výkonu úředního rozhodnutí podle § 171 odst. 1 písm. e) trestního zákona. Na řízení o vykázání se subsidiárně vztahuje zákon č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů. Proti rozhodnutí o vykázání lze podat do 15 dnů odvolání, o němž rozhoduje krajská správa Policie ČR. Poté lze podat žalobu ke správnímu soudu na nezákonné rozhodnutí podle zákona č. 150/2002 Sb., soudní řád správní. Významnou možností pro oběti domácího násilí, které chtějí řešit svou situaci, je možnost domáhat se ochrany cestou občanskoprávního řízení u soudu. Oběť domácího násilí může podat návrh soudu, aby vydal předběžné opatření. Soud o tomto návrhu rozhodne do 48 hodin a může násilné osobě uložit zejména, aby dočasně opustila byt nebo dům společně obývaný s ohroženou osobou, jakož i jeho bezprostřední okolí, nebo do něj nevstupovala a aby se zdržela setkávání s ohroženou osobou a navazování kontaktů s ní. Toto předběžné opatření soudu trvá jeden měsíc od jeho vykonatelnosti. Takový návrh může ohrožená osoba podat, aniž by mu předcházelo vykázání, které provedla policie. Může jej však podat i v době, kdy platí vykázání provedené policií (v tomto případě se desetidenní lhůta platnosti prodlouží do doby, než civilní soud rozhodne o předběžném opatření). Pokud by během této doby bylo zahájeno řízení ve věci samé (řízení o rozvod manželství, svěření dětí do péče a úprava styku, vypořádání společného jmění manželů, úprava práva k bytu apod.), může soud na návrh ohrožené osoby prodloužit trvání předběžného opatření, maximálně však na dobu jednoho


2/2007

nální odlišnosti. Ne všechny regiony jsou těmito službami dostatečně vybaveny. Existují samozřejmě služby, na které se člověk může obrátit kdekoliv, bez ohledu na to, kde se právě nachází, například telefonické služby (Linky důvěry), lékaři či Policie ČR, které jsou hojně zastoupeny v každém regionu. Avšak některé služby, které jsou nezastupitelné a měly by řešit aktuální regionální problematiku domácího násilí, bychom v některých regionech marně hledali nebo jsou zde zastoupeny jen velmi spoře, jedná se zejména o poradny zabývající se danou problematikou, o azylové domy, krizová centra aj. Oběti domácího násilí se v současné době mohou obrátit zejména na tyto služby:  Linky důvěry  Občanské poradny – pomohou občanovi orientovat se v problémech, se kterými si on neví rady; poradenství se týká sociální problematiky, rodinných a mezilidských vztahů vůbec, lidských práv, pracovněprávní problematiky, bydlení, spotřebitelských vztahů aj. (Např. do občanské poradny se mohou přijít poradit lidé, kteří mají problém s odchodem ze zaměstnání za nějakých komplikovaných podmínek a nevědí, jestli mají nárok na odstupné). Mezi nejznámější poradny v ČR patří např. Bílý kruh bezpečí (BKB), ROSA – centrum pro oběti domácího násilí atd. Jiné služby pomoci:  Lékařská pomoc  Psychologická pomoc  Policie  Poradny  Azylové domy (pro matky s dětmi)  Centrum krizové intervence  Dětské krizové centrum  Diecézní a oblastní charity (Užitečné adresy a kontakty, 2005).


2/2007

129

PŮVODNÍ PRÁCE

roku. Důležité je však třeba zdůraznit, že popsaný postup (řízení u civilního soudu) závisí na aktivitě ohrožené osoby, tzn. že ona sama se musí rozhodnout, že takto situaci chce řešit a musí podat návrh na vydání předběžného opatření, případně návrh na zahájení řízení ve věci samé (3). Oběti domácího násilí se mohou také samy obrátit na intervenční centra, v nichž pracují speciálně vyškolení pracovníci (zákon o sociálním zabezpečení). Ta plní koordinační úlohu mezi zúčastněnými institucemi (orgány sociálně právní ochrany dětí, obcemi, orgány Policie ČR a obecní policie, nestátními a charitativními organizacemi) a vyhodnocovat jejich vzájemnou spolupráci. Pomoc osobám ohroženým násilným chováním se poskytuje převážně na základě podnětu doručeného intervenčnímu centru Policií ČR (opis rozhodnutí o vykázání). Centra zjišťují, zda byla obětem poskytnuta dostatečná pomoc, poskytují poradenskou činnost a budou povinna oznamovat příslušnému krajskému úřadu počet osob, kterým byla pomoc poskytnuta (11). Profesionální pomoc nejen obětem domácího násilí, ale všem obětem trestné činnosti poskytuje např. Bílý kruh bezpečí, který kromě přímé a konkrétní pomoci, kterou poskytuje jednotlivým obětem, významným způsobem přispěl k řešení tohoto závažného celospolečenského problému tím, že se podařilo domácí násilí dostat jak do povědomí společnosti, tak především do popředí pozornosti zákonodárců a byla přijata nová právní úprava zahrnující institut vykázání. Bílý kruh bezpečí provozuje také telefonickou linku s nepřetržitým provozem pro oběti domácího násilí – DONA linka, jejíž pracovníci (specialisté na problematiku domácího násilí) poskytnou volající oběti informace o možnostech řešení, rady a kontakty na další služby pomoci (4). Na rozmístění sociálních služeb zabývajících se touto problematikou jsou patrné regio-

Graf č. 1. Druh poskytnuté pomoci obětem domácího násilí klientům Bílého kruhu bezpečí v roce 2006

rehabilitační ordinace Monada 0%

psychoterapie 5% právní 28%

jiná pomoc 5%

doprovod - k soudu, policii, na úřad 0%

morální 16%

organizační 21%

psychologická 25%

Zdroj: Statistiky za rok 2006

Na rozdíl od většiny ostatních trestných činů oběti znají velmi dobře pachatele a navíc s ním sdílejí mnoho společného (děti, okruh známých, majetek, bankovní účty aj.). Také intimní vztahy blokují ochotu oběti trestný čin oznamovat a spolupracovat s policií, soudy a dalšími institucemi. Řešení problému domácího násilí tedy není jednoduchou záležitostí, vystoupit ze začarovaného kruhu domácího násilí představuje pro oběť vždy velkou dávku odvahy a síly, proto je důležité, aby se oběť nebála obrátit na policii a další pomáhající instituce, které jí poskytnou svou pomoc a radu. Významný je však i vklad celé společnosti při řešení tohoto problému. Domácí násilí nesmí být přehlíženo a v žádném případě nijak tolerováno, proto každý, kdo má podezření, že v jeho okolí dochází k domácímu násilí, by měl na tento problém upozornit, byť i jen prostým předáním informací a kontaktů na pomáhající instituce, aby sama oběť získala informace o tom, že domácí násilí není něčím, co musí snášet (3). Jestliže chceme oběti domácího násilí dodat odvahu, aby vyšla se svým problémem na veřejnost, musíme ji nejdříve přesvědčit, že ji 130

společnost nebude odsuzovat, ale naopak podporovat např. azylem, speciálním policejním hlídkováním atd. Pak teprve může fungovat krizová intervence, viktimologické poradenství a psychologická pomoc zaměřená na obnovu víry v normální život a rekonstrukci životních perspektiv (7). Násilí v rodinách bude možné zabránit jen tehdy, když se jednotlivé instituce budou v jeho řešení doplňovat a budou navzájem spolupracovat (8). Nezbytným krokem v pomoci obětem všech forem násilí, především však v případech domácího násilí a znásilnění, je tedy vytvoření zásahových týmů složených ze zdravotní, sociální, právní a policejní pomoci. V návaznosti je třeba zajistit sociální podporu, ale i psychoterapii – počet institucí, které ji poskytují, je zatím nedostatečný. Není například etické, správné ani výchovné, když žena, která je obětí, utíká s dětmi do azylu a ten, kdo ubližuje, zůstává v bytě. Děti tak získají pocit, že síla, brutalita a násilí se vyplatí. A tato informace v nich zůstane a jednou může vzklíčit a propuknout. Všichni se pak pozastavujeme nad úlety mladistvých, ale oni třeba prožili právě takováhle dramata (6).


2/2007

Aby se člověk mohl stát klientem azylového domu, musí být v obtížné životní situaci, musí mít aspoň jedno dítě a příjem, ze kterého je možné hradit ubytování (dávky SSP, dávky sociální péče). Jen ve výjimečných případech zde může být osamělá žena. Pobyt se ukončuje po dvou měsících nalezením vlastního bydlení za pomoci pracovnice azylového domu. Ve výjimečných případech lze spolupráci prodloužit. Dalším aktérem na poli domácího násilí je Linka důvěry České Budějovice, o.p.s., MÚ Český Krumlov, odbor školství, sociálních věcí a zdravotnictví (koordinátor sociální péče – kurátor pro dospělé a péče o děti), který zprostředkovává poradenskou činnost a pomoc a rovněž Český červený kříž, oblastní spolek ČK. Pokud by občan okresu Český Krumlov nebyl s touto nabídkou spokojen, musí se poohlédnout po službách v rámci Jihočeského kraje, především pak v Českých Budějovicích, kde se nacházejí služby zaměřené na poradenství dívkám a ženám, krizová centra, psychologické poradny atd. Vlastní výzkum Otázka č. 1 Co si vybavíte pod pojmem „domácí násilí“? (Respondenti zde měli možnost uvést libovolný počet odpovědí.) Drtivá většina respondentů uvedla formu fyzického a psychického týrání. Dále se často objevovalo násilí sexuální. Zcela sporadicky respondenti uváděli násilí ekonomického rázu a různého omezování či vydírání. Odpovědi jsem zpracovala do tří kategorií: a. DOBRÁ ZNALOST – respondenti uvedli 3 a více forem domácího násilí (DN). b. ČÁSTEČNÁ ZNALOST – respondenti uváděli 1 až 2 formy DN. c. NEVÍ – respondent vůbec neodpověděl či uvedl, že neví. Je velmi zajímavé, že se většina dotázaných nedokázala k této otázce lépe vyslovit. Většina respondentů (722, tj. 72 %) uvedla pouze jednu, popřípadě dvě různé formy DN. Nejčastěji fyzickou a psychickou formu násilí. 166 (17 %) respondentů se v této problematice orientovalo lépe a někteří uvedli až 4 formy domácího násilí. 112 dotázaných (11 %) se k této otázce nedokázalo vyjádřit a odpovědělo, že neví.


2/2007

131

PŮVODNÍ PRÁCE

Cíl průzkumu, metodika, cílová skupina Dosažení cíle výzkumu spočívajícího ve zmapování názorů a postojů obyvatel, týkajících se problematiky domácího násilí, se odvíjel od provedení řízeného rozhovoru s obyvateli regionu Český Krumlov. Ze základního souboru 59 941 obyvatel byl vybrán náhodným výběrem vzorek, který činil 1 000 obyvatel, se záměrem vytvořit tak výzkumný soubor takového rozsahu, který by poskytl validní výsledky. Občané regionu Český Krumlov byli oslovováni v jednotlivých místech daného regionu: zastávky autobusů, okolí prodejních center, vybrané střední školy, domy s pečovatelskou službou, úřady práce, různé podniky, firmy, státní organizace atd. Pomocí otázek kladených při řízeném rozhovoru byly zachycovány názory obyvatel týkající se problematiky domácího násilí s akcentem zejména na zjišťování úrovně právního povědomí v oblasti domácího násilí a úrovně informovanosti o existenci institucí zabývajících se touto problematikou, kam by se mohli obrátit, v případě že se stanou obětí domácího násilí. Ve většině odpovědí na kladené otázky byly patrny rozdíly v odpovědích mužů a žen a v závislosti na jejich věku. Tyto rozdíly však nebyly natolik markantní, aby bylo nutno je v rámci této publikace podrobněji rozpracovávat. Pro lepší orientaci je třeba zmínit několik základních demografických údajů. Rozloha okresu Český Krumlov je 1 615 km2. Je třetím největším okresem v Jihočeském kraji (zaujímá 14,3 % jeho plochy). Hustotu obyvatelstva (36,9 obyvatele na km2) má okres nejmenší nejen v Jihočeském kraji, ale i v celé České republice. V 46 obcích okresu žije celkem 59,9 tis. obyvatel (k 31. 12. 2003). Více než polovina obyvatel okresu žije v některém z 5 měst (Český Krumlov, Kaplice, Horní Planá, Velešín a Vyšší Brod), z toho v samotném městě Český Krumlov má trvalý nebo dlouhodobý pobyt téměř 14,5 tis. osob. Rovněž nelze opomenout uvést výčet nejdůležitějších sociálních služeb na českokrumlovsku zabývajících se domácím násilím. Jedná se především o azylový dům pro matky s dětmi jehož klienty jsou osamělé matky s malými dětmi, které se ocitly v obtížné životní situaci (přechodné, dočasné ubytování).

Graf č. 2 Odpovědi celkem

NEVÍ 11%

DOBRÁ ZNALOST 17%

ČÁST EČNÁ ZNALOST 72% Zdroj: vlastní výzkum

spondentů by hledalo pomoc u svých příbuzných a 11 % u známých. 9 % dotázaných uvedlo Linku důvěry, jednalo se především o ženy, 8 % dotázaných by se v tomto případě obrátilo na právníka, zde převažovali naopak spíše muži. Na Policii ČR by se obrátilo 7 % dotázaných, především žen a ponejvíce do 29 let věku. U svého lékaře by hledala pomoc 3 % respondentů, 2 % by se obrátila na Bílý kruh bezpečí a nejméněkrát bylo zmíněno krizové centrum, respektive centrum krizové intervence (0,5 %) a Azylový dům pro matky v Českém Krumlově (0,5 %).

Otázka č. 2 Máte představu jak byste řešil/a svoji životní situaci v případě, že se stanete obětí domácího násilí? Věděl/a byste, kam se v tomto případě obrátit? Jakou sociální službu vyhledat? (Respondenti zde měli možnost uvést libovolný počet odpovědí.) Jen málo respondentů bylo schopno uvést nějaký konkrétní typ sociální služby touto problematikou se zabývající. Překvapující je fakt, že nejčastější odpovědí bylo „nevím, patrně bych nic nepodnikl/a, nikam bych se neobracel/a, tato odpověď se vyskytla 568krát, odpovědělo tak 44 % respondentů. 13 % re-


ZNÁMÍ PŘÍBUZNÍ LINKA DŮVĚRY

11%

PČR

13%

PSYCHOLOG

44%

PRÁVNÍK 9% 0,5%

3%

0,5%

8%

2%

7%

BKB KRIZ.CETR AZYL

2%

NEVÍM Zdroj: vlastní výzkum

132

LÉKAŘ


2/2007

PŮVODNÍ PRÁCE

Graf č. 4 Odpovědi celkem - muži ZNÁMÍ

9%

PŘÍBUZNÍ

10% 4% 3%

LINKA DŮVĚRY PČR PRÁVNÍK

58%

LÉKAŘ

13% 0% 3%

BKB NEVÍM

Zdroj: vlastní výzkum

Graf č. 5 Odpovědi celkem - ženy

ZNÁMÍ PŘÍBUZNÍ LINKA DŮVĚRY

12% 35%

PČR PSYCHOLOG

15%

PRÁVNÍK LÉKAŘ 0% 1%

BKB

12% 3% 4%

5%

4%

KRIZ.CETR

9%

AZYL NEVÍM


Otázka č. 3 Domníváte se, že v případě domácího násilí se jedná o porušení práv a svobod poškozeného, týraného člověka? Celých 92 % dotázaných (919) je přesvědčeno o tom, že v případě domácího násilí se

jedná o porušení práv a svobod poškozeného, týraného člověka. 6 % respondentů (63) nevědělo a pouhá 2 % dotázaných (18) si myslí, že k porušení lidských práv a svobod v tomto případě nedochází.


2/2007

133


2%

6% ANO NE NEVÍM 92%


Otázka č. 4 Domníváte se, že v případě domácího násilí se jedná o trestný čin? (Domníváte se, že je domácí násilí trestně postižitelné?) O něco méně dotázaných (887, tj. 89 %) než u předchozí otázky se domnívá, že se

v případě domácího násilí jedná o trestný čin. 90 respondentů (9 %) neví a 23 respondentů (2 %) je přesvědčeno, že domácí násilí trestně postižitelné není.


2%

9% ANO NE NEVÍM 89%


Otázka č. 5 Setkal/a jste se již někdy ve svém okolí s případem domácího násilí? Na tuto otázku neodpovědělo 11 respondentů. Z těch, kteří odpověděli, se převážná většina (519, tedy 52 %) s domácím násilím ve svém okolí nesetkala. 382 respondentů (39 %)

134

neví, respektive si není jisto, zda se v daných případech skutečně jednalo o domácí násilí a pouhých 88 dotázaných (9 %) se domnívá, že se ve svém okolí s nějakým případem domácího násilí skutečně setkalo.


2/2007

PŮVODNÍ PRÁCE


9%

ANO

39%

NE NEVÍM 52%


Graf č. 9 Setkali jste se již s DN? - MUŽI

120 100 80 Počet odpovědí 60

15-29 30-59

40

60 a více

20 0 ANO

NE

NEVÍM


Graf č. 10 Setkali jste se již s DN? - ŽENY

160 140 120 100 Počet odpovědí 80 60 40 20 0

15-29 30-59 60 a více

ANO

NE

NEVÍM



2/2007

135

Otázka č. 6 Pokud byste si byl/a jistý/a, že u Vašich sousedů dochází opakovaně a evidentně k domácímu násilí, jak byste se zachoval/a? Na tuto otázku neodpovědělo 125 respondentů. Z těch, kteří odpověděli, by největší část (327, tj. 33 %) ohlásila takovýto případ obecnímu či městskému úřadu. 220 dotázaných (22 %) by se touto záležitostí nezabývalo s tím, že se svým sousedům „přeci nebudou plést“ do jejich soukromých rodinných záleži-

tostí. 163 respondentů (16 %) by se obrátilo na Policii ČR, 125 dotázaných (13 %) nevědělo, jak se v takovéto situaci zachovat. 121 dotázaných (12 %) by se snažilo se svými sousedy promluvit – oběti poradit a násilníkovi domluvit. 44 respondentů (4 %) by takovýto případ ohlásilo na jiných místech, nejčastěji byl jmenován Azylový dům pro matky s dětmi v Českém Krumlově a také Linka důvěry, kde by se snažili získat informace, jak sousedům poradit v dalším postupu.


4%

13%

NECHAL/A BYCH TO BÝT

22%

PROMLUVIL/A BYCH S NIMI OHLÁSIL/A OÚ/MÚ

16%

12%

OHLÁSIL/A PČR OHLÁSIL/A JINDE

33%

NEVÍM Zdroj: vlastní výzkum

Otázka č. 7 Domníváte se, že je ve Vaší obci/ městě a nejbližším okolí (pro Vás dostupném okolí) dostatek sociálních služeb zabývajících se domácím násilím? Převážná většina dotázaných (525, tj. 52 %) na tuto otázku nedokázala odpovědět proto, že se o tuto problematiku nezajímá. 399 dotázaných (40 %) si myslí, že v jejich obci/městě a nejbližším okolí je množství sociálních slu-

žeb zabývajících se domácím násilím zcela nedostatečné a 76 respondentů (8 %) je naopak přesvědčeno o dostatku takovýchto služeb. U této otázky nebyly výrazné rozdíly v odpovědích respondentů v závislosti na jejich věku, avšak byly patrné rozdíly v závislosti na tom, v jak velké obci dotázaní žijí a rovněž odpovědi ovlivnilo pohlaví dota-


8%

ANO NE 52%

40%


136


2/2007

NEVÍM

Lze konstatovat, že dotázaní sice mají poměrně vysokou úroveň právního povědomí o této problematice, avšak úroveň znalostí o tom, kam se obrátit v případě, že by se stali obětí domácího násilí, značně zaostává. Převážná většina respondentů by se v takovém případě obracela na své příbuzné, známé, místní obecní úřady, na Policii ČR atd., avšak na konkrétní sociální služby touto problematikou se zabývající by se obrátilo jen velmi málo dotázaných, což pramení z nedokonalé informovanosti o těchto službách a také z malé nabídky těchto služeb. LITERATURA 1. 2. 3.

Braňme se domácímu násilí!. [online]. [cit. 2005-227]. Dostupné z: http://www.iustin.cz/art.asp? art=231. Co je domácí násilí? [online]. [cit. 2005-4-2]. Dostupné z: http://www.bkb.cz. Čírtková, L.: Domácí násilí. Kriminalistika [online].03/2006 [cit. 2007-10-01]. Dostupné

z: http://www.mvcr.cz/casopisy/ kriminalistika/2006/03/cirtkova.pdf. 4. Domácí násilí. Bezpečnost a prevence. [online]. [cit. 2007-10-01]. Dostupné z: http://www.mvcr.cz/ rs_atlantic/project/article.php?id=28964. 5. Domácí násilí jako součást problematiky rovnosti mužů a žen. [online]. [cit. 2005-2-22]. Dostupné z: http://www.mpsv.cz/scripts/clanek.asp? lg=1&id=719. 6. Dunovský, J., Dytrich, Z., Matějček, Z. et al.: Týrané, zneužívané a zanedbávané dítě, 1. vyd., Praha: Grada, 1995. s. 245. ISBN 80-7169-192-5. 7. Instrukce pro postup a vzorové řešení případů domácího násilí (zahraniční inspirace). [online]. [cit. 2005-4-2]. Dostupné z: http://www.bkb.cz. 8. Szczepaniková, A., Žáková, M., Langhansová, H.: Jak jednat v případech domácího násilí? praktická doporučení pro příslušníky/příslušnice Policie ČR, 1. vyd., Brno: Liga lidských práv. 2004, s. 24. 9. Užitečné adresy a kontakty. [online]. [cit. 2005-4-2]. Dostupné z: http://www.bkb.cz. 10. Statistika 2006. Klienti Bílého kruhu bezpečí, rok 2006 – osobní kontakt. [online]. [cit. 2007-9-12]. Dostupné z: http://www.bkb.cz. 11. Zákon na ochranu před domácím násilím – základní otázky a odpovědi. [online]. [cit. 2006-11-9]. Dostupné z: http://www.bkb.cz.

Zuzana Knoflíčková [email protected]


2/2007

137

PŮVODNÍ PRÁCE

ZÁVĚR

INFORMOVANOSŤ ŠIROKEJ LAICKEJ VEREJNOSTI O OTRAVÁCH HUBAMI KNOWLEDGE IN WIDE LAY PUBLIC CONCERNING POISONING WITH MUSHROOMS Ivica Gulášová1, Elena Gubricová2 1 2

Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka, Fakulta zdravotníctva, Trenčín Fakultná nemocnica s poliklinikou, OIAM, Bratislava - Kramáre

Summary Poisoning with mushrooms presents serious medical, nursing, ethical, social and forensic problems. The authors describe a survey aimed at establishing the level of knowledge in lay public in the field of problems of poisoning with mushrooms and associated problems: level of knowledge of symptoms of poisoning with mushrooms, capability of providing the first aid in poisoning with mushrooms, level of knowledge concerning characters of edible, inedible and poisonous mushrooms and their suitable culinary preparation, time interval from ingestion of the fly agaric Amanta phalloides to manifestation of intoxication and level of knowledge concerning toxic effects of poisonous mushrooms on particular organs. The basic sample group included 300 respondents from Bratislava, Spišská Nová Ves, Banská Bystrica, Košice and Považská Bystrica. The survey method was based on an original questionnaire with 22 items; the authors established 6 working hypotheses, which were evaluated based on answers of the respondents to the questionnaire items. Based on their findings resulting from the survey, they conclusively present a number of recommendations for practice. Key words: poisoning with mushrooms – education – knowledge – symptoms of poisoning with mushrooms – first aid Súhrn Otravy hubami predstavujú závažný medicínsky, ošetrovateľský, etický, sociálny a forézny problém. Autorky približujú prieskum zameraný na zistenie úrovne širokej laickej verejnosti v oblasti problematiky otráv hubami a problémami s nimi spojenými: úroveň poznania príznakov otráv hubami, schopnosť poskytnúť prvú pomoc pri otravách hubami, úroveň vedomostí o znakoch jedlých, nejedlých a jedovatých húb, o ich vhodnej kulinárskej úprave, o časovom intervale, ktorý uplynie od požitia muchotrávky zelenej po prejavy intoxikácie a úroveň vedomostí o toxickom vplyve jedovatých húb na jednotlivé orgány. Základný súbor tvorilo 300 respondentov z miest Bratislava, Spišská Nová Ves, Banská Bystrica, Košice a Považská Bystrica. Prieskumnou metódou bol dotazník vlastnej konštrukcie s 22 položkami, autorky si stanovili 6 pracovných hypotéz, ktoré vyhodnotili na základe odpovedí respondentov na dotazníkové položky. Na základe svojich zistení z prieskumu v závere príspevku uvádzajú viaceré odporučenia pre prax. Kľúčové slová: otrava hubami – edukácia – informovanosť – príznaky otráv hubami – prvá pomoc

138


2/2007

Otrava hubami (najmä hepatotoxickými druhmi) patrí medzi najnebezpečnejšie akútne otravy. Z toxikologického hľadiska delíme huby na smrteľne jedovaté, jedovaté, škodlivé a jedlé. Najnebezpečnejšie sú otravy muchotrávkou zelenou (Amanita phalloides), muchotrávkou končistou (Amanita virosa), muchotrávkou bielou (Amanita verna), ušiakom obyčajným (Gyromitra esculenta) a hodvábnicou veľkou (Entoloma sinatum) (Klener, 2001). Otravy hubami sa vyskytujú predovšetkým v čase od augusta do októbra. Východisko prieskumu Východiskom pre zrealizovanie prieskumu nám bola skutočnosť stále zvyšujúcej sa incidencie otráv hubami u širokej laickej verejnosti. Podľa Národného toxikologického centra sa 103 lekárov obrátilo s prosbou o konzultáciu práve na uvedené centrum, pričom za minulý rok sa v Slovenskej republike evidovalo 155 prípadov otráv hubami, z toho 2 boli smrteľné (8). Úlohou prieskumu bolo zistiť úroveň informovanosti širokej laickej verejnosti o základných znakoch jedlých, nejedlých a jedovatých húb a o otravách hubami. Hlavný cieľ Prieskumný problém: Je intoxikácia hubami sezónny problém? Hlavný cieľ prieskumu: zistiť úroveň informovanosti širokej laickej verejnosti (ďalej ŠLV) vo vzťahu ku zbieraniu húb, príprave húb, otrave hubami, príznakoch otravy a poskytnutí predlekárskej prvej pomoci. Čiastkové ciele prieskumu 1. zistiť úroveň ŠLV pri poskytovaní prvej pomoci pri otrave hubami 2. zistiť úroveň vedomostí ŠLV o znakoch jedlých, nejedlých a jedovatých húb 3. zistiť úroveň ŠLV o príznakoch otravy hubami 4. zistiť úroveň informovanosti ŠLV o vhodnej kulinárskej úprave húb 5. zistiť úroveň vedomostí ŠLV o časovom intervale, ktorý uplynie od požitia muchotrávky zelenej po prejav otravy (intoxikácie)

6. zistiť úroveň vedomostí ŠLV o toxickom vplyve jedovatých húb na jednotlivé orgány Pracovné hypotézy H1: Predpokladáme, že viac ako 70 % širokej laickej verejnosti (ďalej ŠLV) bude vedieť poskytnúť prvú pomoc pri otrave hubami. Overujeme položkami 3, 4, 5, 6.  H2: Predpokladáme, že viac ako 50 % ŠLV bude poznať základné znaky jedlých a nejedlých húb. Overujeme položkami 9, 10, 11, 12.  H3: Predpokladáme, že viac ako 50 % ŠLV bude poznať príznaky otravy hubami. Overujeme položkou 14.  H4: Predpokladáme, že viac ako 60 % ŠLV bude mať osvojené pravidlá správnej kulinárskej úpravy húb. Overujeme položkami 19, 20.  H5: Predpokladáme, že viac ako 60 % ŠLV bude poznať časový interval, ktorý uplynie od požitia muchotrávky zelenej až po prejavy otravy. Overujeme položkou 24.  H6: Predpokladáme, že viac ako 40 % ŠLV bude poznať toxické účinky jedovatých húb na jednotlivé orgány. Overujeme položkou 7. 

Metodika a organizácia prieskumu Predmetom prieskumu bolo zistiť, v ktorej oblasti má ŠLV najvýraznejší deficit v študovanej predmetnej problematike. Objektom prieskumu boli občania Slovenskej republiky – v práci ich označujeme pojmom ŠLV – široká laická verejnosť. Charakteristika respondentskej vzorky Počet respondentov 300, lokalizácia prieskumu – Bratislava, Spišská Nová Ves, Banská Bystrica, Košice a Považská Bystrica; miesta oslovenia respondentov – hlavné stanice, obchodné centrá, zdravotné strediská, kaderníctva, časové obdobie prieskumu: máj 2006– február 2007. Metódy prieskumu Pri realizácii prieskumu sme dodržali všetky etické zásady vzťahujúce sa na prieskum ošetrovateľstva. Prieskum prebiehal v štyroch etapách.


2/2007

139

PŮVODNÍ PRÁCE

ÚVOD

V I. etape sme pracovali prevažne s literatúrou, vykonali sme analýzu a syntézu odbornej literatúry, ktorá sa vzťahovala k predmetnej problematike. V tejto etape sme používali literárnu metódu (analýzu a syntézu), ktorou sme si vytvorili teoretický základ pre empirický prieskum – základný prieskum. V II. etape sme si určili ciele a úlohy prieskumu, stanovili sme si pracovné hypotézy a vypracovali dotazník vlastnej konštrukcie s 23 položkami, obsahovo zameranými na zhodnotenie študovanej problematiky, sledujúc ciele a pracovné hypotézy nášho prieskumu. V III. etapa bola etapou vlastného prieskumu, spočívala v získavaní odpovedí respondentov na jednotlivé dotazníkové položky, ktoré sme následne analyzovali a vyhodnoco-

vali. Používali sme pritom metódu obsahovej analýzy (odpovede), ktoré sme previedli za každú položku osobitne. V rámci obsahovej analýzy sme používali nasledovné matematicko-štatistické operácie: n – súčet odpovedí za podotázku v položke, N – súčet odpovedí za celú položku, % – percentuálne vyjadrenie odpovedí za podotázku v položke, N % – percentuálne vyjadrenie za každú jednotlivú položku. Po obsahovej analýze sme uviedli subjektívne konfrontácie k našim zisteniam. V IV. etape sme uviedli naše závery – zistenia z prieskumu, ku ktorým uvádzame viaceré odporúčania pre zlepšenie a zvýšenie informovanosti ŠLV, so zameraním na prevenciu otráv hubami a poznanie príznakov otráv hubami a poskytnutie prvej pomoci pred príchodom lekárskej pomoci.

VÝSLEDKY PRIESKUMU

Tab. 1 Prehľad odpovedí na položku 1: ,,Rozdelenie respondentov podľa veku.“ odpoveď

n

%

18–25 r.

60

20

26–35 r.

90

30

36–45 r.

45

15

46–55 r.

45

15

56–65 r.

45

15

66–a viac

15

5

N

300

100

Tab. 2 Prehľad odpovedí na položku 2: ,,Znázornenie základného súboru podľa dosiahnutého vzdelania.“ odpoveď

140

n

%

základné

15

5

učňovské

90

30

úplne stredoškolské

120

40

vysokoškolské I. stupňa

30

10

vysokoškolské II. stupňa

45

15

N

300

100


2/2007

odpoveď

n

%

Áno

183

61

15

Nie

117

39

100

N

300

100

n

%

Áno

255

85

Nie

45

N

300

odpoveď

Tab. 5 Prehľad odpovedí na položku 5: ,,Stretli ste sa s niekým, kto bol otrávený hubami?“ odpoveď

n

%

Áno

44

15

Nie

256

85

N

300

100

* Poznámka Pri každom podozrení na otravu hubami je nevyhnutné ihneď vyhľadať lekársku pomoc a v žiadnom prípade sa nezdržovať doma tzv. samoliečením!!! (2) Rozhodne treba pri akýchkoľvek ťažkostiach ako napríklad bolesti brucha, nauzea, vracanie, hnačka, ktoré sa prejavia po požití húb, ihneď navštíviť, respektíve privolať lekára. Čím skôr je poskytnutá lekárska pomoc, tým je väčšia nádej na prežitie a tým i súčasne na nižšie riziko sekundárnych zdravotných komplikácii v dôsledku otravy hubami (1). Odporúča sa doniesť so sebou do zdravotníckeho zariadenia, nemocnice nespracované zvyšky húb, jedlo alebo i zvratky (aj keď to znie veľmi neesteticky, ale z pragmatického hľadiska je to veľmi dôležitý krok), ktoré pomôžu zdravotníkom v identifikovaní huby, ktorá spôsobila otravu a tým i celkovo efektívnejšiemu, rýchlejšiemu zahájeniu prvej pomoci a liečby (3). Pre muchotrávku je typické, že po fáze úporného vracania a hnačiek nastane dočasné, ale len prechodné zlepšenie, čo je klamlivé a mnohých otrávených jedincov to nesprávne odradí od vyhľadania lekárskej pomoci!

Tab. 6 Prehľad odpovedí na položku 6: ,,Ak áno, vedeli by ste poskytnúť prvú pomoc?“ Tab. 7 Prehľad odpovedí na položku 7: ,, Konzumujete huby?“ odpoveď

n

%

áno, pravidelne

74

25

32

áno, príležitostne

139

46

66

22

nie

87

29

300

100

N

300

100

n

%

áno

139

46

áno, čiastočne

95

nie N

odpoveď

Tab. 8 Prehľad odpovedí na položku 8: ,,Ak chodíte na huby, zbierate huby, ktoré:...“ Tab. 9 Prehľad odpovedí na položku 9: ,,Viete určiť znaky jedlých húb?“ odpoveď

n

%

áno, s istotou

67

22

35

áno, s rezervou

134

45

15

5

neviem

99

33

300

100

N

300

100

n

%

poznám dobre

180

60

myslím, že poznám

105

nepoznám N

odpoveď


2/2007

141

PŮVODNÍ PRÁCE

Tab. 3 Prehľad odpovedí na položku 3: ,,Stretnutie sa s pojmom intoxikácia hubami.” Tab. 4 Prehľad odpovedí na položku 4: ,,Vedeli by ste vysvetliť, čo je intoxikácia hubami?”

* Poznámka Toxikologička Pharm.Dr. Silvia Plačková radí zbierať len tie huby, ktoré hubár pozná, a podľa možnosti nie huby s lupeňmi. Muchotrávku zelenú si hubári zamieňajú za iné huby, pretože nebýva vždy sfarbená typicky do zelena, ale môže byť žltá, olivová, hnedá až čierna. Pečiarka ovčia – šampión má síce bledé lupene, keď je mladá, bledý prsteň, ale nemá pošvu. Preto je potrebné zbierať radšej staršie šampióny, ktoré majú lupene už ružové alebo hnedé, vtedy si ich nemožno pomýliť s muchotrávkou zelenou. Okrem tejto huby, ktorá je najnebezpečnejšia, sa vyskytujú otravy muchotrávkou tigrovanou, ktorú si ľudia zamieňajú s jedlou muchotrávkou červenkastou alebo bedľou (5).

Tab. 10 Prehľad odpovedí na položku 10: ,,Zbierate huby aj tie, o ktorých nie ste presvedčený, že sú jedlé?“ Tab. 11 Prehľad odpovedí na položku 11: ,,Viete, aký je rozdiel medzi jedľou bedľou a muchotrávkou zelenou?“ odpoveď

n

%

áno, takmer vždy

3

1

áno, niekedy

22

nezbieram také huby N

odpoveď

n

%

áno, s istotou

153

51

7

áno, s rezervou

66

22

275

92

neviem posúdiť rozdiel

81

27

300

100

N

300

100

Tab. 12 Prehľad odpovedí na položku 12: ,,Ak nájdete hubu, o ktorej nie ste presvedčený, že je jedlá, čo s ňou urobíte?“ odpoveď

n

%

nezbieram také huby

210

70

vezmem a pozriem v atlase

65

22

vezmem a dám ju posúdiť

22

7

vezmem a zjem ju

3

1

300

100

N Ako uvádza PharmDr. Silvia Plačková: „Každý, kto zbiera huby, by mal poznať nielen bežné jedlé huby, ale aj najnebezpečnejšie

jedovaté a im podobné druhy! Povery, že jedovaté huby neobhrýzajú slimáky, nie sú pravdivé.“(7)

Tab. 13 Prehľad odpovedí na položku 13: ,,Podľa Vás, príznaky otravy hubami sú:...“

142

odpoveď

n

%

telesného charakteru

39

13

psychického charakteru

63

21

telesného aj psychického charakteru

96

32

neviem posúdiť

102

34

N

300

100


2/2007

Položka 15 Uveďte psychické príznaky otravy hubami (bola to otvorená položka):  halucinácie  pocity úzkosti

Tab. 16 Prehľad odpovedí na položku 16: ,,Viete ako správne zbierať huby?“ Tab. 17 Prehľad odpovedí na položku 17: ,,Viete, ako sa majú huby správne tepelne upraviť?“ odpoveď

n

%

Áno

163

54

Nie

137

46

N

300

100

odpoveď

n

%

áno, aj to dodržiavam

65

22

áno, ale nie vždy to dodržiavam

86

29

nie, nepoznám správny postup

149

50

N

300

100

* Poznámka Ako zaujímavosť uvediem odporúčanie pána RNDr. Pavla Škublu, ktorý upozorňuje na pečiarky, ľudovo zvané šampióny: „Odborná literatúra neodporučuje tieto huby zbierať a ako surové konzumovať. Bohužiaľ, poznatky o tom, že šampión je rakovinotvorný, sú publikované vo svetových odborných mykologických publikáciách už celé desiatky rokov, len na verejnosť sa táto informácia nedostala. Všetky šampióny obsahujú látku, ktorá sa volá agaritín, o ktorej sa zistilo, že má karcinogénne a mutagénne vlastnosti. Výskumy sa robili na myšiach a je to jednoznačne potvrdené – dnes sa zaraďuje medzi rakovinotvorné látky ako napríklad údeniny a cigarety. Preto sa vôbec neodporúča konzumovať surové šampióny, ktoré sa zvyčajne pridávajú do rôznych šalátov. Tepelne upravené šampióny obsahujú už menej toxického agaritínu. Ďalej sa odporúča, ak už šampióny, tak odporúčam výnimočne (čo u iných húb neplatí) staršie plodnice a určite kúpené v obchode, lebo pestované majú menší obsah toxínu ako tie, ktoré rastú vo voľnej prírode (7). Zdravotné problémy sa vyskytujú i pri zlej či nedostatočnej alebo opakovanej tepelnej úprave húb (4). Tieto problémy spôsobujú i známe hríby ako kozáky, dubáky a masliaky.

Tab. 18 Prehľad odpovedí na položku 18: ,,Ak uvaríte jedlo z húb, môže sa potom ešte raz tepelne upraviť (zohriať)?“ Tab. 19 Prehľad odpovedí na položku 19: ,,Máte osobnú skúsenosť s nevoľnosťou po požití jedlých húb?“ odpoveď áno, aj to robievam áno, ale nerobievam to nemôže

n

%

36

12

111

37

153

N

300

odpoveď áno, svoju vlastnú negatívnu skúsenosť áno, negatívnu skúsenosť u inej osoby

n

%

96

32

66

22

51

nemám takú skúsenosť

138

46

100

N

300

100

Tab. 20 Prehľad odpovedí na položku 20 „Môžu byť aj niektoré z jedlých húb jedovaté?“ odpoveď

n

%

áno

87

29

nie

120

40

neviem

93

31

N

300

100


2/2007

143

PŮVODNÍ PRÁCE

Položka 14 Uveďte telesné príznaky otravy hubami (bola to otvorená položka):  horúčka  hnačky  zvracanie

Prehľad odpovedí na položku 21: ,,Ak áno, uveďte za akých okolností sa jedlé huby zmenia na jedovaté?“ (otvorená položka, respondenti mohli uviesť i viacero odpovedí):

 huba po nesprávnom skladovaní: 42 res-

 huba staršia ako 24 hodín: 33 respondentov  huba staršia ako 48 hodín: 39 respondentov  huba po opakovanej tepelnej úprave:

Ako upozorňuje pani PharmDr. Silvia Plačková: „Každý hubár by mal vedieť, že aj jedlé huby môžu byť za určitých okolností príčinou otravy“ (7).

54 respondentov

pondentov  huba po nesprávnom zbere: 45 responden-

tov

Tab. 22 Prehľad odpovedí na položku 22: ,,Viete, za akú dobu sa prejaví intoxikácia muchotrávkou zelenou od jej požitia?“ odpoveď

n

%

do 1 hodiny

15

5

6–12 hodín

84

28

12–24 hodín

102

34

na druhý deň

99

33

N

300

100

* Poznámka Pri otrave muchotrávkou zelenou sa otrava dostavuje po 6 až 20 hodinách, ako uvádza PharmDr. Silvia Plačková.

Vyhodnotenie pracovných hypotéz H1: Predpokladáme, že viac ako 70 % ŠLV bude vedieť poskytnúť prvú pomoc pri otrave hubami, čo sme overovali položkami 3, 4, 5, 6. Tab. 1 Porovnanie údajov o poskytnutí prvej pomoci

pojem intoxikácia hubami čo je intoxikácia hubami stretnutie s otravou hubami poskytnutie prvej pomoci %

Áno

Áno, čiastočne

Nie

255 183 44 139 52

0 0 0 66 6

45 117 256 95 42

Graf 1 Poskytnutie prvej pomoci 300 255

256

250 183

200

Áno

139

150

Áno, čiastočne

117

Nie

95 100

66 44

45

52

42

50 0

0

0

pojem intoxikácia hubami

čo je intoxikácia hubami

Stretnutie s otravou

6

0 Poskytnutie prvej pomoci

%

hubami

144


2/2007

Tab. 2 Porovnanie znakov jedlých a nejedlých húb Áno

Možno

Nie

Zbieranie húb

180

105

15

Znaky jedlých húb

67

134

99

Presvedčenie o zbere jedlých húb

3

22

275

Porovnanie dvoch jedlých húb

153

66

81

%

34

27

39

* Poznámka Pod termínom porovnanie dvoch (nájdených) jedlých húb znamená diferencovať ich základné znaky podľa atlasu, ak si zberateľ hríbov nie je istý a nemá možnosť navštíviť hubársku poradňu. Všeobecne sa odporúča minimálne dva hríby použiť na takúto porovnávaciu metódu.

Graf 2 Základné znaky jedlých a nejedlých húb

275

300 250 200 150

180 105

100

Možno

99 67

50

15

Áno

153

134

66 3

Nie

81 34 27 39

22

%

Porovnanie dvoch jedlých húb

Presvedčenie o zbere jedlých húb

Znaky jedlých húb

Zbieranie húb

0

H2 sa potvrdila, viac ako 50 % ŠLV pozná znaky jedlých a nejedlých húb.


2/2007

145

PŮVODNÍ PRÁCE

H2: Predpokladáme, že viac ako 50 % ŠLV bude poznať základné znaky jedlých a nejedlých húb, čo sme overovali položkami 9, 10, 11, 12.

H1 sa nepotvrdila, viac ako 70 % ŠLV nevie poskytnúť prvú pomoc pri otrave hubami.

H3: Predpokladáme, že viac ako 50 % ŠLV bude poznať príznaky otravy hubami, čo sme overovali položkou 14. Tab. 3 Porovnávanie príznakov otráv hubami Graf 3 Príznaky otravy hubami

%

80

odpoveď

n

%

Správna

96

32

Nesprávna

204

68

40

N

300

100

20

68

70 60 50 32

30

10 0 Správna

Nesprávna

H3 sa nepotvrdila, menej ako 50 % ŠLV pozná príznaky otravy hubami. H4: Predpokladáme, že viac ako 60 % ŠLV bude mať osvojené pravidlá správnej kulinárskej úpravy húb, čo sme overovali položkami 19, 20. Tab. 4 Správne pravidlá kulinárskej úpravy húb Áno, aj to robievam

Áno, ale nerobievam to

Nie

Tepelná úprava húb

180

105

15

Opakovaná tepelná úprava húb

67

134

99

%

41

40

19

Graf 4 Kulinárska úprava húb 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

180 134 105

Áno, ale nerobievam to

67

Nie

41 40 19

15

Tepelná úprava húb

146

Áno, aj to robievam

99

Opakovaná tepelná úprava húb

%

H5: Predpokladáme, že viac ako 60 % ŠLV bude poznať časový interval, ktorý uplynie od požitia muchotrávky zelenej až po prejavy otravy, čo sme overovali položkou 23. Tab. 5 Časový interval otravy hubami Graf 5 Časový interval %

80

odpoveď Správna

n

%

84

28

72

70 60 50

Nesprávna

216

72

N

300

100

40 30

28

20 10 0 Správna

Nesprávna

H5 sa nepotvrdila, ŠLV nepozná časový interval, ktorý uplynie od požitia muchotrávky zelenej až po prejavy otravy. H6: Predpokladáme, že viac ako 40 % ŠLV bude poznať toxické účinky jedovatých húb na jednotlivé orgány, čo sme overovali položkou 24. Tab. 6 Toxické účinky jedovatých húb Graf 6 Toxické účinky húb na jednotlivé orgány %

60

odpoveď

n

%

Áno

135

45

Nie

165

55

N

300

100

50

55 45

40 30 20 10 0 Áno

Nie

H6 sa potvrdila, viac ako 50 % ŠLV pozná toxické účinky jedovatých húb.


2/2007

147

PŮVODNÍ PRÁCE

H4 sa potvrdila, ŠLV pozná pravidlá správnej kulinárskej úpravy húb.

Informovať širokú laickú verejnosť Na možné druhy intoxikácií hubami, so zameraním na poskytovanie laickej predlekárskej prvej pomoci, rozšíriť edukačné aktivity so zameraním na zlepšenie úrovne informovanosti širokej laickej verejnosti o uvedenej problematike, prednáškami, prípravou dokumentárnych filmov a rozšírením populárno-náučnej literatúry na prvotné intervencie u otráveného pred príchodom zdravotníckych pracovníkov, na všetkých typoch škôl, ktoré sa špecializujú na humanitné vedy, vo výučbovom predmete Biológia, Botanika treba zdôrazniť znaky jedlých, nejedlých a jedovatých húb, priamo v teréne odporúčame zbierať huby v spoločnosti skúseného hubára, eventuálne poradiť sa v mykologickej poradni alebo s erudovaným znalcom húb. Informovať zdravotníckych pracovníkov, osobitne sestry Uplatňovať individuálny psychologický prístup upacienta, individualizovať pozorovanie u každého pacienta, permanentne pozorovať pacienta a akékoľvek odchýlky a vypozorované zmeny ihneď hlásiť službukonajúcemu lekárovi, poskytnúť sestrám dostatok informácií o ošetrovateľskom procese u pacientov s diagnózou Intoxikácia hubami. Zlepšiť úroveň zdravotnej výchovy u širokej laickej verejnosti so zameraním na prevenciu otráv a zníženie ich toxického dopadu v prípade otravy hubami. Poskytnúť cestou masmédií rady ako napríklad:  ak sú huby jedovaté, nič nezmení na tejto skutočnosti ani sušenie či ich mrazenie (aj toto si často laická verejnosť myslí a podľa toho i koná...  jedovatosť húb nezmierni ani kombinácia húb so smotanou, mliekom či akými koľvek „ľudovými“ receptmi ako tzv. antitoxické recepty!!!  muchotrávka je jedlá, ale iba jeden jediný raz  v každej domácnosti má byť atlas húb, osobitne ak jej členovia chodia na huby a tie i konzumujú!  huby zásadne nekupovať od neznámych osôb, ani nekonzumovať darované huby 148















ak kupujete huby na trhu, pýtať od predajcu platný preukaz ako doklad, že predajca je spôsobilý (má osvedčenie) na zber a predaj konkrétneho druhu húb jedlé huby spôsobujú tráviace ťažkosti i v prípade, že ich osoba požije surové, nedostatočne tepelne spracované alebo zle skladované igelitové vrecko je krajne nevhodný spôsob, následkom zaparenia vznikajú aj v jedlých hubách jedovaté látky!!! záleží na množstve húb, aj na tej skutočnosti, či huby požilo dieťa, starší človek, lebo práve tieto vekové kategórie sú mimoriadne citlivé na otravy hubami dôležité je zistiť, respektíve si pamätať, a ak je to možné i povedať lekárovi, ktorú časť huby ste zjedol, zjedla... pamätať, že pri muchotrávke zelenej sa toxíny vylučujú i do materského mlieka, prestupujú placentárnou bariérou, takže hrozí riziko usmrtenia alebo vážneho poškodenia plodu hrozí i riziko usmrtenia – otrávenia dojčiaceho dieťaťa

ZÁVER

Pri plánovaní a realizácii ošetrovateľského procesu i pri prieskume, sme využili skúsenosti z praxe na klinike anestéziológie a intenzívnej medicíny Fakultnej nemocnice s poliklinikou v Bratislave na Kramároch, kde sme pracovali v pracovnom zaradení sestra pri lôžku (mgr. Gubricová) a ja ako učiteľka odbornej praxe (doc. Gulášová). V práci sestier je dôležité vysoko odborné zvládnutie výkonu, jeho technické prevedenie, ale hlavne ľudský individuálny prístup k pacientovi. Milé slová, úsmev, láskyplný pohľad mnohokrát pomôžu viac ako najdrahšie lieky. Na klinike anestéziológie a intenzívnej medicíny nás vždy prekvapila situácia u pacientov s diagnózou Otrava hubami. Uvedomili sme si, že na rozdiel od iných pacientov (vo vzťahu k príčine ich ochorenia, poruchy a podobne), by pacienti prijatí s diagnózou Otrava hubami v prípade efektívnej a včasnej zdravotnej výchovy a osvety nemuseli vôbec byť. Pacient s diagnózou otrava hubami potrebuje podľa druhu rozdielnu lekársku a ošetrovateľskú starostlivosť, aj keď v zanedbateľnej miere.


2/2007

PŮVODNÍ PRÁCE

ODPORÚČANIA PRE PRAX

zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, 1996. 2. Droste, C., Planta, M.: Memorix – vademecum lékaře. Praha: Scientia Medica, 1992. 3. Dzúrik, R., Trnovec, T.: Štandardné terapeutické postupy. Martin: Osveta, 2001. 4. Gvozdják, I.: Interná medicína. Martin: Osveta, 1990. 5. Jaroš, J.: Atlas húb. Bratislava: Alfa, 1994. 6. Klener, P. et al.: Vnitřní lékařství. Praha: Galén, 2001. 7. Dostupné z: www.sarm.sk 8. Dostupné z: www.velka epocha.sk

LITERATÚRA 1. Doenge, N. E., Moorhouse, M. F.: Kapesní prúvodce

Ivica Gulášová [email protected]


2/2007

149

PŮVODNÍ PRÁCE

V diferencovanej zdravotnej a ošetrovateľskej starostlivosti je potrebná dôsledná práca, vysoká úroveň pozornosti pri manipulácií so špeciálnou zdravotnou technikou, ďalej pri využívaní liečebných metód a ošetrovateľských postupov k zmierneniu negatívnych účinkov otravou hubami, respektíve ku skorému uzdraveniu pacienta.

NÁRODNÍ AKČNÍ PLÁN PREVENCE DĚTSKÝCH ÚRAZŮ NATIONAL ACTION PLAN OF THE PREVENTION OF CHILDREN INJURIES Magdalena Čapková1 a Iva Truellová2 1

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra klinických oborů 2 Ministerstvo zdravotnictví ČR, odbor zdravotní péče Summary In the Czech Republic, many activities are being implemented focused on problems of the prevention of children accidents. Given the fact that these activities have not yet been appropriately coordinated and systemically solved, their efficacy has not been sufficient. However, results of foreign experience unambiguously demonstrate that the coordinated and consequent prevention of children injuries has positive effects on the reduction of the children injury rate. The main target is a conceptual, systemic solution of the problems of the injury prevention in the Czech Republic. In 2007, in agreement with a recommendation of the European Commission, the Czech government adopted the “National action plan of the prevention of children accidents for 2007 to 2017”. Key words: injuries – children – prevention – National action plan Souhrn V České republice je realizováno mnoho aktivit zabývajících se problematikou prevence dětských úrazů. Vzhledem ke skutečnosti, že tyto aktivity dosud nebyly náležitě koordinované a nebyly řešeny systémově, nebyla jejich efektivita dostatečná. Výsledky zahraničních zkušeností však jednoznačně potvrzují, že koordinovaná a důsledná prevence dětských úrazů má pozitivní vliv na snížení dětské úrazovosti. Hlavním cílem je koncepční, systémové řešení problematiky prevence úrazů v ČR. V roce 2007 byl v souladu s doporučením Evropské komise přijat vládou České republiky „Národní akční plán prevence dětských úrazů na léta 2007–2017“. Klíčová slova: úrazy – děti – prevence – Národní akční plán ÚVOD

Úrazy představují závažný zdravotnický, ekonomický a společenský problém na celém světě. V některých státech (Švédsko, Velká Británie) je úmrtnost na úrazy a četnost úrazů velmi nízká díky dobře organizovanému systému prevence úrazů. Ve státech OECD vzrostl podíl úmrtí v důsledku úrazů za posledních 25 let z 25 % na 37 %. Česká republika se řadí mezi státy s vysokou mírou úrazovosti. V České republice (ČR) jsou dětské úrazy nejčastější příčinou úmrtí dětí a mladých dospělých a třetí nejčastější příčinou úmrtí v celé populaci. Výsledky zahraničních zkušeností jednoznačně potvrzují, že koordinovaná a důsledná preven150

ce dětských úrazů má pozitivní vliv na snížení dětské úrazovosti. V České republice je mnoho aktivit zabývajících se problematikou prevence dětských úrazů. Vzhledem ke skutečnosti, že tyto aktivity dosud nebyly náležitě koordinované a nebyly řešeny systémově, jejich efektivita nebyla dostatečná. Hlavním cílem prevence dětských úrazů v ČR je koncepční, systémové řešení problematiky. Vzhledem k závažnosti situace doporučil Republikový výbor pro prevenci kriminality, aby resort zdravotnictví převzal gesci za zpracování Národního plánu prevence dětských úrazů.


2/2007

V souladu s tímto doporučením byla na Ministerstvu zdravotnictví ČR v roce 2005 ustavena Meziresortní pracovní skupina pro prevenci dětských úrazů, která vypracovala návrh „Národního akčního plánu prevence dětských úrazů na léta 2007–2017“ (dále NAP) na základě podkladů příslušných resortů a institucí. Národní akční plán je v souladu s doporučením Evropské komise, jejímž cílem je vytvoření bezpečného prostředí v rámci EU – „LIVE – Life without Injuries and Violence in Europe“ a navazuje na program European Child Safety Alliance (ECSA), sdružení představitelů ze 17 států, které v rámci evropského projektu Eurosafe vyvíjí aktivity ke zvýšení bezpečnosti dětí v Evropě, především se zaměřením na prevenci úrazů a násilí. 13 z evropských států je zapojeno do programu Child Safety Action Plan, který vypracoval strukturované návrhy pro vytvoření národních plánů. Tento program poskytuje též přímé propojení na WHO program Child Environment and Health Action Plan for Europe (CEHAPE). Rezoluce přijatá WHO Regional Committee for Europe na 55. setkání v roce 2005 definovala přípravu národních plánů prevence násilí a úrazů jako prioritu a doporučila jejich institucionální podporu a sjednocení v rámci Evropy. ZPRÁVA O SITUACI PREVENCE DĚTSKÝCH ÚRAZŮ V ČR

Součástí návrhu Národního akčního plánu, který byl v letošním roce předložen vládě ČR k projednání, je Zpráva o situaci prevence dětských úrazů v ČR, jejíž součástí je, kromě statistických údajů o situaci dětské úrazovosti, také SWOT analýza, která shrnuje silné stránky, slabé stránky, příležitosti a hrozby charakterizující současný stav problematiky dětských úrazů v České republice. SWOT analýza

1. Silné stránky Ustavení Meziresortní pracovní skupiny pro prevenci dětských úrazů na MZ.  Existence vládních usnesení zabývajících se problematikou dětských úrazů – zvl. „Národní strategie bezpečnosti silničního provozu“, „Dlouhodobého programu zlep

 





 









šování zdravotního stavu obyvatelstva ČR – Zdraví pro všechny v 21. století“ a některých závazných právních norem. Síť dětských traumatologických center. Existence strategie transformace dětské traumatologické péče a srovnání se zahraničními modely. Existence systému sběru úrazových dat (ÚZIS, registr polytraumat), projektu CÚP LF2 UK „Registr dětských úrazů“, evidence úrazů ve školách a školských zařízeních, analýzy úrazů zpracovávané Českou školní inspekcí a evidence Ústavu pro informace o vzdělávání. Existence dílčích aktivit v rámci projektů podpory zdraví podpořených v rámci dotačního programu Národní program zdraví – projekty podpora zdraví“ (Dětství ve zdraví a bez úrazů, Bezpečná cesta do školy, Nerozbij si kolena, Předvídej!), programů (Bezpečná komunita, Bezpečná škola, Zdravá města ČR), výzkumů, studií a kampaní (Národní dny bez úrazů, Na kolo jen s přilbou, Pásovec, Vidíš mě, Jablko, nebo citron). Existence dozoru České obchodní inspekce nad trhem. Existence sítě preventistů Policie ČR, Centra dopravní prevence MV a Policie ČR při Muzeu Policie ČR. Dobrý systém vzdělávání pregraduálně i postgraduálně, kurzy, školení, existence a příprava rámcových vzdělávacích programů škol a školských zařízení. Vydávání informačních materiálů, zdravotněvýchovných materiálů a periodik zaměřených na prevenci úrazů, otrav a násilí v ČR. Zájem veřejného i soukromého sektoru na spolupráci v oblasti prevence úrazů, a to včetně zdravotních i komerčních pojišťoven. Existence mezinárodní spolupráce (národní koordinátoři – focal points), mezinárodních smluv, dokumentů a finančních fondů.

2. Slabé stránky  Absence jednotného, koordinovaného a systémového řešení na národní – regionální – lokální úrovni a neexistence Národní strategie prevence dětských úrazů.  Nedostatečná opatření týkající se snížení


2/2007

151

ODBORNÁ PRÁCE

VÝSLEDKY

 







 



dětské úmrtnosti na následky úrazů a dětské úrazovosti legislativního a nelegislativního charakteru. Nedostatečná podpora ze strany státní správy a samosprávy. Neefektivní vynakládání finančních prostředků – chybí systémová podpora projektů, programů, výzkumů a aktivit na lokální, regionální, národní i mezinárodní úrovni a široké využití a informovanost o výsledcích těchto aktivit. Nedostatečná validita dat potřebných pro prevenci úrazů, neexistence registru dětských úrazů. Nedostatečné využití mezinárodní spolupráce a nízká implementace mezinárodních norem na národní úrovni. Nedostatek odborníků pro výzkum, epidemiologii úrazů a hodnocení efektivity preventivních programů. Nedostatečná podpora výzkumných projektů zaměřených na úrazovou problematiku. Nedostatečná edukace a informovanost odborné i laické veřejnosti. Nedokončená transformace traumatologické péče, nedostatky ve vzájemné komunikaci traumacenter a záchranné služby. Nedostatky v sociálním začleňování poškozených úrazem.

3. Příležitosti Systémové řešení prevence dětských úrazů prostřednictvím Meziresortní pracovní skupiny pro prevenci dětských úrazů.  Využití stávajících vládních dokumentů, koncepcí a některých závazných právních norem jako základu pro aktivity v prevenci úrazů.  Využití stávajícího systému dětských traumatologických center pro zlepšení péče o zraněné včetně věcného a technického vybavení a moderní informační technologie pro vzájemnou komunikaci.  Využití návrhu strategie transformace dětské traumatologické péče ve srovnání se zahraničními modely.  Využití systému sběru úrazových dat (ÚZIS, registr polytraumat) pro tvorbu Národního registru dětských úrazů.  Využití zkušeností a závěrů dílčích aktivit v rámci programů, projektů, výzkumů, 

152



 





studií a kampaní. Využití sítě preventistů Policie ČR, Centra dopravní prevence MV a Policie ČR při Muzeu Policie ČR. Využití vzdělávacího systému včetně rámcových vzdělávacích programů. Využití vydávání informačních, zdravotněvýchovných materiálů a periodik zaměřených na prevenci úrazů, otrav a násilí v ČR a zájmu médií. Využití zájmu veřejného i soukromého sektoru na spolupráci, a to včetně zdravotních i komerčních pojišťoven. Využití nadnárodní spolupráce, existujících dokumentů a finančních fondů (Evropský strukturální fond – do roku 2013).

4. Hrozby Zastavení sestupného trendu úrazové úmrtnosti, popř. jeho nárůst, včetně ekonomických dopadů.  Nárůst počtu úrazů, včetně závažných úrazů a úrazů s trvalými následky, včetně ekonomických dopadů.  Nesystémové a nekoordinované řešení úrazové problematiky po regionálních celcích (vlastní registry, vlastní transportní systémy…) a z toho vyplývající neefektivnost vynaložených finančních prostředků.  Nedostatečná politická podpora pro realizaci preventivních opatření na všech úrovních.  Neplnění příslušných úkolů vyplývajících z vládních dokumentů a koncepcí. 

NÁRODNÍ AKČNÍ PLÁN PREVENCE DĚTSKÝCH ÚRAZŮ NA LÉTA 2007–2017

Národní akční plán je zásadním krokem systémového řešení problematiky dětských úrazů v České republice. Cíle a úkoly Národního akčního plánu vycházejí z analýzy situace dětské úrazovosti a její prevence v ČR. Cíle NAP Maximální snížení dětské úmrtnosti v ČR v důsledku úrazů a zastavení nárůstu a snížení četnosti dětských úrazů, zejména úrazů závažných a s trvalými následky.


2/2007

Úkoly vyplývající z NAP na léta 2007–2017 Národní akční plán prevence dětských úrazů podrobně rozpracovává vyplývající konkrétní úkoly pro jednotlivé resorty včetně uvedení spolupracujících resortů a organizací. Úkoly jednotlivých resortů vyplývají ze SWOT analýzy a jsou zaměřeny na realizaci konkrétních kroků naplňující prostředky k dosažení cílů akčního plánu. Kontrolní a koordinační úlohu zde má Meziresortní pracovní skupina pro prevenci dětských úrazů, která má za úkol vyhodnotit výsledky nově zavedeného Národního registru dětských úrazů po 1. roce jeho fungování s následnou revizí úkolů a priorit vyplývajících z NAP. Dále vypracovat a předložit vládě zprávu o plnění úkolů vyplývajících z Národ-

ního akčního plánu do 30. 6. 2010 a poté vždy po 3 letech s prioritami na další období, spolupracovat s orgány krajů v oblasti prevence dětských úrazů, zvyšovat informovanost odborné i laické veřejnosti a realizovat mediální politiku v oblasti prevence dětských úrazů a rozvíjet mezinárodní spolupráci. PŘIJETÍ A PLNĚNÍ NAP

Národní akční plán prevence dětských úrazů na léta 2007–2017 byl předložen k projednání vládě České republiky a dne 22. 8. 2007 byl přijat vládním usnesením č. 926. V souvislosti s plněním úkolů NAP je v současné době zpracován a připraven k zavedení Národní registr dětských úrazů ČR, který bude v první, pilotní fázi zaměřen na sběr dat týkající se dětských polytraumat. AKTUALITY

Aktivity na poli prevence dětských úrazů jsou prioritním aktuálním tématem také pro Slovenskou republiku (dále SR). Dne 9. 11. 2007 se v Bratislavě konala I. celoslovenská odborná konference s mezinárodní účastí Národní prevence dětských úrazů, jejímž cílem bylo iniciovat vznik Národního centra prevence dětských úrazů a vznik Národního programu prevence dětských úrazů Slovenské republiky. Konference se zúčastnili také zástupci ČR. Byl představen pilotní projekt Národního registru dětských úrazů v ČR a nabídnuta možnost mezinárodní spolupráce při tvorbě Národního registru dětských úrazů SR. Jednání konference se zúčastnili také zástupci Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, která je jedním ze subjektů pověřených plněním úkolů NAP. Účastníci konference byli seznámeni s aktivitami, výsledky a zkušenostmi Střediska prevence úrazů v Jihočeském kraji při ZSF JU (IGA MZ ČR č.NR/8468-3/2005). ZÁVĚR

Ustavení Meziresortní pracovní skupiny pro prevenci dětských úrazů a vytvoření Národního akčního plánu prevence dětských úrazů je velmi kladně hodnoceno orgány WHO a EU. Národní akční plán prevence dětských úrazů je zásadním krokem systémového řešení problematiky dětských úrazů v ČR. Řešení proble-


2/2007

153

ODBORNÁ PRÁCE

Prostředky k dosažení cílů NAP  Plnění Národního akčního plánu prevence dětských úrazů na léta 2007–2017.  Efektivní využívání finančních zdrojů.  Podpora ze strany orgánů státní správy a samosprávy .  Informovanost odborné i laické veřejnosti.  Zvýšení odpovědnosti osob za své zdraví – zvýšení odpovědnosti společnosti za veřejné zdraví.  Zavedení Národního registru dětských úrazů (zpracování a analýzy úrazových dat pro potřeby prevence).  Transformace dětské traumatologické péče.  Využití vzdělávacího systému včetně rámcových vzdělávacích programů.  Spolupráce s veřejným i soukromým sektorem, a to včetně zdravotních i komerčních pojišťoven.  Aktivity v rámci projektů podpory zdraví podpořených v rámci dotačního programu „Národní program zdraví – projekty podpora zdraví“ (Dětství ve zdraví a bez úrazů, Bezpečná cesta do školy, Nerozbij si kolena, Předvídej!), programů (Bezpečná komunita, Bezpečná škola, Zdravá města ČR), výzkumů, studií a kampaní (Národní dny bez úrazů, Na kolo jen s přilbou, Pásovec, Vidíš mě, Jablko, nebo citron).  Spolupráce resortů na národní, regionální a lokální úrovni.  Nadnárodní spolupráce.

matiky prevence dětských úrazů bude nezbytné v budoucnosti rozšířit o řešení problematiky prevence úrazů ostatních věkových kategorií a rovněž o řešení problematiky prevence násilí na dětech, která bude řešena samostatně.

2. 3. 4.

Národní akční plán prevence dětských úrazů na léta 2007–2017. Jednání Meziresortní pracovní skupiny pro prevenci dětských úrazů 2005–2007. Celoslovenská odborná konference s mezinárodní účastí Národní prevence dětských úrazů, 9. 11. 2007, Bratislava, SR.

LITERATURA 1.

Benešová,V., Truellová, I. (ed.): Developing National Action Plan for Childhood Injury Prevention. Praha: WHO kancelář v ČR, 2007. ISBN 978-80239-9097-3.

Magdalena Čapková a Truellová Iva [email protected], [email protected]

154


2/2007

INTERNATIONAL ABDUCTIONS OF CHILDREN IN THE CZECH REPUBLIC Eliška Pešlová Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra právních oborů, řízení a ekonomiky

Summary Problems of illegal removal of children from the site of their usual residence are recently very topical due to the increasing number of these cases. The solution of this case is rather difficult and calls for a cooperation of a number of institutions. Signatory countries of the Convection on civil aspects of international child abductions are due to establish so called central body for solution of this problem. In the Czech Republic this is the Office for International Legal Protection of Children. A number of further institutions deal with this field of interest in the Czech Republic. The newly established institute of the liaison judge is noteworthy, which should contribute to the solution of cases of the illegal removal of children. The other authorities of the social-legal protection of children and further subjects have also important position in problems of international abductions of children. Key words: International abduction of children – authorities of social-legal protection of children – Office for International Legal Protection of Children – liasion judge Souhrn Problematika protiprávního přemístění dětí z místa jejich obvyklého bydliště je v poslední době velmi aktuální vzhledem k narůstajícímu počtu těchto případů. Řešení takového případu je poměrně obtížné a vyžaduje spolupráci celé řady institucí. Signatářské státy Úmluvy o občanskoprávních aspektech mezinárodních únosů dětí mají povinnost si určit tzv. ústřední orgán pro řešení této problematiky. V České republice je jím Úřad pro mezinárodně právní ochranu dětí. Touto oblastí se v České republice zabývá celá řada dalších institucí. Za zmínku stojí nově vytvořený institut styčného soudce, který by měl přispět k lepšímu řešení případů protiprávního přemístění dětí. Důležité postavení v otázkách mezinárodních únosů dětí mají i ostatní orgány sociálně právní ochrany dětí a další subjekty. Klíčová slova: mezinárodní únosy dětí – orgány sociálně právní ochrany dětí – Úřad pro mezinárodně právní ochranu dětí – styčný soudce ÚVOD

V poslední době jsou poměrně běžně uzavírána manželství smíšených párů. Rodinný život lidí, kteří pocházejí z odlišných kulturních zvyklostí vykazuje určitá specifika, která si partneři v počátečních fázích manželství dostatečně neuvědomují. Problém nastává tehdy, kdy v manželství jsou již děti a partneři si přestávají rozumět. Taková situace často končí

mezinárodním únosem dítěte jedním z rodičů. Pokud je již protiprávní přemístění dítěte z místa jeho obvyklého bydliště uskutečněno, je třeba tuto nastalou situaci řešit především s ohledem na nejlepší zájem přemístěného dítěte. Pro řešení takového problému potřebuje dotčený rodič pomocnou ruku, kterou mu mohou poskytnout nejrůznější instituce a subjekty. Tento článek proto poskytuje pohled na 155

SOUBORNÝ REFERÁT

MEZINÁRODNÍ ÚNOSY DĚTÍ A INSTITUCE V ČESKÉ REPUBLICE

institucionální zabezpečení problematiky mezinárodních únosů dětí v České republice. INSTITUCE

Otázky týkající se protiprávního přemístění dětí ze státu jejich obvyklého bydliště do jiného státu jsou v České republice většinou předmětem zájmu orgánů sociálně právní ochrany dětí. Mezi tyto orgány patří krajské úřady, obecní úřady, Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR a Úřad pro mezinárodně právní ochranu dětí. Na základě pověření vydaného Ministerstvem práce a sociálních věcí mohou sociálně právní ochranu dětí vykonávat další subjekty, a to jak fyzické osoby, tak právnické. Jedná se například o nadace, občanská sdružení apod. Na druhou stranu se v České republice touto oblastí zabývá řada dalších institucí a orgánů, mezi které patří například soudní orgány, Ministerstvo spravedlnosti, Ministerstvo zahraničních věcí, Ministerstvo zdravotnictví, veřejný ochránce práv, styčný soudce, Asociace mediátorů České republiky apod. ÚŘAD PRO MEZINÁRODNĚPRÁVNÍ OCHRANU DĚTÍ

Úřad pro mezinárodněprávní ochranu dětí se sídlem v Brně je podle Úmluvy o občanskoprávních aspektech mezinárodních únosů dětí ústředním orgánem České republiky pro otázky protiprávního přemístění dětí z místa jejich obvyklého bydliště. Jedná se o orgán sociálně právní ochrany dětí, který je řízen Ministerstvem práce a sociálních věcí. Tento Úřad vznikl v roce 2000 na základě zákona č. 359/1999 Sb., o sociálně právní ochraně dětí. Historie působnosti ústředních orgánů v záležitostech s cizinou v České republice sahá až do 30. let 20. století, kdy byla v Brně založena Společnost pro mezinárodní právní ochranu mládeže v republice Československé. Jejím cílem bylo vytvořit ústav pro mezinárodní právní ochranu mládeže s celostátní působností a dále pak vytvořit mezinárodní organizaci pro péči o mládež. Do její činnosti tedy spadalo například vymáhání vyživovacích povinností, pátrání po rodičích některých dětí, dohlížení na sirotky, navazování kontaktů s obdobnými institucemi v zahraničí, pořádání konferencí a kurzů pro zvyšování odbornosti 156

a informovanosti široké veřejnosti. Na existenci této Společnosti navázala v roce 1952 Úřadovna ochrany mládeže, jejímž úkolem byla právní ochrana mládeže ve vztahu k cizině. Ta svoji činnost vyvíjela do roku 1956. V tomto roce byl založen nový ústřední orgán, který byl pod vedením Ministerstva spravedlnosti, a to Ústředí pro mezinárodně právní ochranu mládeže. Mezi hlavní úkoly tohoto Ústředí patřilo např. vykonávání opatrovnické funkce nezletilým osobám v řízení před soudy, pomoc při pátrání po rodičích dětí, vymáhání výživného, pomoc při uplatňování dědických nároků nezletilých, spolupráce s obdobnými institucemi v zahraničí, poradenská činnost soudům a jiným orgánům apod. Ústředí vykonávalo tyto činnosti až do roku 2000, tj. do vzniku Úřadu pro mezinárodněprávní ochranu dětí, který v podstatě navázal na činnost Ústředí. Úřad pro mezinárodněprávní ochranu dětí vykonává tyto hlavní činnosti:  výkon funkce kolizního opatrovníka nezletilých dětí v řízení před českým soudem na základě rozhodnutí českého soudu,  vymáhání výživného pro oprávněné v České republice od povinných v cizině a naopak,  výkon funkce ústředního orgánu podle Úmluvy o občanskoprávních aspektech mezinárodních únosů dětí,  výkon funkce ústředního orgánu podle Úmluvy o ochraně dětí a spolupráci při mezinárodním osvojení,  výkon funkce ústředního orgánu podle nařízení Rady Evropských společenství č. 2201/2003 ze dne 27. listopadu 2003 o příslušnosti a uznávání a výkonu rozhodnutí ve věcech manželských a ve věcech rodičovské zodpovědnosti a o zrušení nařízení Rady Evropských společenství č. 1347/2000 (16). V souvislosti s přijetím Úmluvy o občanskoprávních aspektech mezinárodních únosů dětí má Úřad celou řadu povinností. Jednou z nich je povinnost spolupracovat s ústředními orgány ostatních smluvních států. Tato spolupráce zahrnuje například zjištění místa pobytu protiprávně přemístěného dítěte, zajištění jeho bezodkladného návratu, zajištění dobrovolného návratu dítěte do místa jeho obvyklého bydliš-

Graf č. 1 Protiprávní přemístění dětí v letech 2002–2006

18 16 14

Počet

12 10 8 6 4 2 0 2002

2003

2004

2005

2006

Rok z ČR do zahraničí

ze zahraničí do ČR

Zdroj: Výroční zprávy Úřadu pro mezinárodně právní ochranu dětí 2002–2006

Pozornost si zasluhuje i struktura případů přemístění dětí v jednotlivých letech, tj. z jakých zemí a do jakých zemí byly děti ve sledovaných letech přemístěny (graf č. 2, graf č. 3). Na základě dostupných materiálů Úřadu pro mezinárodně právní ochranu dětí je možné říci, že v letech 2002 až 2006 řešil Úřad přípa-

dy neoprávněného přemístění dětí z ciziny do České republiky nejčastěji ve vztahu s Německem, a to ve 12 případech, dále pak s Itálií a Spojenými státy americkými, a to v 8 případech (graf č. 2). Poměrně významné místo v počtu případů protiprávního přemístění dětí z místa jejich obvyklého bydliště do České republiky zaujímá v uvedených letech

157

SOUBORNÝ REFERÁT

dochází k neustálému přibývání případů protiprávního přemístění dětí nejen ze zahraničí do České republiky, ale i naopak. V letech 2002–2006 řešil Úřad pro mezinárodně právní ochranu dětí celkem 86 případů protiprávního přemístění dětí z místa jejich obvyklého bydliště, kdy 66 případů se týkalo neoprávněného přemístění dětí z ciziny do České republiky a 20 případů z České republiky do ciziny (graf č. 1). V roce 2006 došlo k mírnému poklesu případů neoprávněného přemístění dětí do České republiky, a naopak k růstu případů protiprávního přemístění dětí do zahraničí.

tě, zabránění dalšímu ubližování dítěti, poskytování informací, zahájení soudního řízení, zajišťování kontaktu se státními orgány a jinými subjekty v zahraničí, jichž se tato problematika rovněž týká apod. Dále je Úřad povinen snažit se o urychlenou realizaci cílů stanovených touto Úmluvou, přijmout veškerá opatření nutná k dosažení dobrovolného návratu dítěte, v řízení o navrácení dítěte jednat urychleně, informovat žadatele o případných důvodech pro odmítnutí žádosti o navrácení dítěte apod. Z dostupných materiálů Úřadu pro mezinárodněprávní ochranu dětí je možné zjistit, že

Graf č. 2 Případy protiprávního přemístění dětí ze zahraničí do ČR v letech 2002–2006 14 12

Počet

10 8 6 4 2

Velká Británie

USA

Švýcarsko

Švédsko

Španělsko

SRN

Srbsko

Slovensko

Řecko

Portugalsko

Polsko

Nizozemí

Maďarsko

Kypr

Kanada

Izrael

Itálie

Francie

Argentina

0

Ze mě * Zdroj: Výroční zprávy Úřadu pro mezinárodně právní ochranu dětí 2002–2006

Na druhou stranu v letech 2002 až 2006 řešil Úřad pro mezinárodně právní ochranu dětí i řadu případů neoprávněného přemístění dětí z České republiky do ciziny. Nejvíce případů bylo v uvedených letech řešeno ve vzta-

hu s Francií, Slovenskem a Velkou Británií, a to 3 případy. Dále následovala Itálie, Švýcarsko a Spojené státy americké se 2 případy (graf 3).

Graf č.3 Případy protiprávního přemístění dětí z ČR do zahraničí v letech 2002–2006 4

Počet

3

2

1

Velká Británie

USA

Švýcarsko

Švédsko

Španělsko

Slovensko

Rakousko

Kolumbie

Itálie

Francie

Bulharsko

0

Ze mě * Zdroj: Výroční zprávy Úřadu pro mezinárodně právní ochranu dětí 2002–2006

158

KRAJSKÉ ÚŘADY, OBECNÍ ÚŘADY

Místně příslušné orgány sociálně právní ochrany dětí, tj. oddělení sociálně právní ochrany dětí na příslušném obecním nebo krajském úřadě, se na řešení případů protiprávního přemístění dětí podílejí různými způsoby – například sepisováním zpráv o sociálních poměrech dítěte v rodině, ve které žije, vykonáváním funkce opatrovníka k zastupování nezletilého dítěte při soudním řízení, zastupováním Úřadu pro mezinárodně právní ochranu dětí, podle zákona č. 359/1999 Sb., o sociálně právní ochraně dětí, při soudním jednání apod. Spolupráce mezi místně příslušnými orgány sociálně právní ochrany dětí a Úřadu pro mezinárodně právní ochranu dětí při řešení případů protiprávního přemístění dětí ze země jejich obvyklého bydliště do jiné země je v České republice na dobré úrovni. MINISTERSTVA ČESKÉ REPUBLIKY

Některá ministerstva České republiky jako Ministerstvo práce a sociálních věcí, spravedlnosti, vnitra, zahraničních věcí, zdravotnictví, vytvářejí na základě své spolupráce potřebné kroky k posílení ochrany práv dětí v České republice. Významné postavení v otázkách protiprávního přemístění dětí z místa jejich obvyklého bydliště má Ministerstvo práce a sociálních věcí, jakožto subjekt odpovědný za činnost Úřadu pro mezinárodně právní ochranu dětí a dále jakožto orgán sociálně právní ochrany dětí. Ministerstvo spravedlnosti vyvíjí své úsilí zejména na poli české právní úpravy, kdy se snaží o to, aby česká legislativa vztahující se k otázkám dětských práv odpoví-

dala aktuálním potřebám této oblasti. Ministerstvo zahraničních věcí disponuje seznamem českých zastupitelských úřadů v zahraničí, které poskytují dotčeným osobám informace o institucích, jež jim mohou být nápomocny při řešení jejich situace apod. STYČNÝ SOUDCE

Styčný soudce působí v České republice teprve krátce, a to až od konce roku 2006, přestože návrh na zřízení tohoto speciálního institutu byl ve světě učiněn již v roce 1998. Institut styčného soudce má za úkol zabezpečovat komunikaci a styk mezi soudci jednotlivých smluvních států Úmluvy o občanskoprávních aspektech mezinárodních únosů dětí. Prostřednictvím využití tohoto soudce při řešení případů protiprávního přemístění dětí je snazší dojít v soudním řízení ke smírnému řešení případu nebo k rychlejšímu vydání rozhodnutí v dané věci právě díky přímé mezinárodní spolupráci mezi jednotlivými soudci. Tato mezinárodní spolupráce je velmi užitečná, neboť jejím prostřednictvím si jednotliví soudci z různých zemích snadněji předávají své zkušenosti, týkající se postupů a metod využívaných při soudních jednáních s mezinárodním prvkem. V oblasti řešení případů mezinárodních únosů dětí působí styčný soudce spolu s Úřadem pro mezinárodně právní ochranu dětí. Mezi činnosti styčného soudce patří například: pomoc soudcům při aplikaci Úmluvy o občanskoprávních aspektech mezinárodních únosů dětí,  schopnost odpovědět na otázky týkající se legislativy a kompetencí ústředních orgánů v otázkách protiprávního přemístění dětí,  přijímání a usnadňování příchozí a odchozí soudní komunikace,  podpora mezinárodní spolupráce v oblasti rodinného práva,  shromažďování nových poznatků ohledně Úmluvy o občanskoprávních aspektech mezinárodních únosů dětí apod. (10) 

VEŘEJNÝ OCHRÁNCE PRÁV

Veřejný ochránce práv je veřejný, vnější, nezávislý a bezplatný institut, který je pověřený státem, aby řešil stížnosti občanů České repub159

SOUBORNÝ REFERÁT

Úřad pro mezinárodněprávní ochranu dětí zahajuje své jednání v otázkách protiprávního přemístění dětí na základě žádosti rodiče, který usiluje o návrat svého dítěte do místa jeho obvyklého bydliště. Žádost o navrácení dítěte musí splňovat podmínky stanovené Úmluvou o občanskoprávních aspektech mezinárodních únosů dětí. Takovou žádost se Úřad pokusí buď přímo vyřídit, tj. vyvine úsilí k zajištění dobrovolného navrácení dítěte, pokusí se o dosažení smírného řešení celého případu, zahájí řízení o navrácení dítěte apod., nebo v předem stanovených lhůtách oznámí žadateli, proč jeho žádosti není možné vyhovět.

liky na činnost veřejné správy a upozorňoval na případné nesrovnalosti v činnosti subjektů veřejné správy a tím tedy zabezpečoval ochranu práv a zájmů svých občanů. V otázkách neoprávněného přemístění dětí z místa jejich obvyklého bydliště se zabývá zejména případy, které vedou proti činnosti soudů, orgánů sociálně právní ochrany dětí a ministerstev. V jeho pravomoci však není zrušení či změna rozhodnutí vydaného některým z výše zmíněných orgánů, může od nich ale požadovat, aby zjednaly nápravu v rámci svých možností.

LITERATURA 1.

2. 3. 4.

5.

NADACE, OBČANSKÁ SDRUŽENÍ

V České republice se otázkami mezinárodních únosů dětí zabývá celá řada neziskových organizací. Mezi nejznámější patří např. Nadace naše dítě, Fond ohrožených dětí, Bílý kruh bezpečí, ROSA apod. Nadace naše dítě a občanské sdružení Fond ohrožených dětí se v rámci své činnosti snaží pomáhat týraným, zanedbávaným, opuštěným a jinak sociálně ohroženým dětem, které se ocitly v těžké životní situaci. Občanské sdružení Bílý kruh bezpečí při své činnosti klade důraz na pomoc obětem a svědkům trestných činů a na prevenci kriminality. Občanské sdružení ROSA se zabývá pomocí ženám, které se staly oběťmi domácího násilí a jejich dětem, dále pak prevencí domácího násilí.

6.

7.

8. 9.

10.

ZÁVĚR

Řešení případů protiprávního přemístění dětí z místa jejich obvyklého bydliště není lehkou záležitostí. Každý takový případ je svým způsobem jedinečný, a proto vyžaduje individuální přístup s důrazem na ochranu práv dětí. Významné místo při řešení těchto případů zastává Úřad pro mezinárodně právní ochranu dětí, který je podle vybraných právních předpisů specialistou na otázky mezinárodních únosů dětí. Zoufalý rodič se však v České republice může obrátit na různé subjekty, které se mu s řešením jeho problému pokusí pomoci. Činnost všech těchto subjektů by měla být vedena snahou chránit zájmy a blaho dětí, tak jak o tom pojednává Úmluva o právech dítěte, neboť jsou to právě děti, které takovým sporem rodičů trpí nejvíce. 160

11.

12.

13.

14.

15. 16. 17.

Bechyňová, V., Beran, J. et al.: Obecný vzdělávací systém pro úředníky místních samosprávných orgánů: Správní činnosti při sociálně právní ochraně dětí. [online]. 11. 9. 2005, [cit. 2006-10-06]. Dostupné z . Bílý kruh bezpečí. [online]. [cit. 2007-09-29]. Dostupné z . Fond ohrožených dětí. [online]. 29. 9. 2007, [cit. 2007-09-30]. Dostupné z . Hague conferenc on private international law. Guide to Good Practice: Part I – Central Authority Practice. 1st ed. Bristol: Jordan Publishing Limited, 2003. ISBN 0-85308-8934. Kloub, J., Vonráčková, P.: Mezinárodní únosy dětí I. [online]. 19. 4. 2006, [cit. 2006-10-07]. Dostupné z . Lorte, P.: Report on Judicial Communications in Relation to International Child Protection. [online]. Říjen 2006, [cit. 2007-09-29]. Dostupné z: . Miketa, K.: Děti unesené navždy: Osudy českých dětí, unesených a protiprávně zadržovaných v zahraničí. 1. vyd. Praha: Sdružení MAC, 1998. ISBN 8086015-39-4. Nadace naše dítě. [online]. c2005, [cit. 2007-09-30]. Dostupné z: . Pešlová, E.: Mezinárodní únosy dětí. In: Zdravotně sociální problematika dětství v evropském kontextu. České Budějovice: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, 2006, s. 62– 69. ISBN 80-7040-946-0. PTÁČEK, L.: Judikatura zahraničních soudů ve věcech mezinárodních únosů dětí, aplikace nařízení Rady (ES) č. 2201/2003 ze dne 27. 11. 2003. [online]. 4. 6. 2007, [cit. 2007-09-29]. Dostupné z: <portal.justice.cz/soud/soubor.aspx?id=47930>. ROSA – občanské sdružení nabízející komplexní pomoc ženám – obětem domácího násilí. [online]. [cit. 2007-09-29]. Dostupné z: . Rozehnalová, N., Týč, V., Záleský, R.: Vybrané problémy mezinárodního práva soukromého v justiční praxi. 2. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 1997. ISBN 80-210-1570-5. Úřad pro mezinárodně právní ochranu dětí. [online]. [cit. 2007-09-30]. Dostupné z: . ÚZ č. 592 – Rodinné právo, ochrana dětí, registrované partnerství. 1. vyd. Ostrava: Sagit, 2006. ISBN 807208-598-0. Veřejný ochránce práv – ombudsman. [online]. [cit. 2007-09-29]. Dostupné z:. Výroční zprávy Úřadu pro mezinárodně právní ochranu dětí z let 2002–2006. Zierhutová, J.: Krizové centrum pro děti a rodinu. Sborník z mezinárodní konference: Sociálne aspekty

19. Zierhutová, J., Mojžíšová, A.: Rozvod z pohledu dítěte. Sociální práce, Sociálna práca. 2/2006. ISSN 1213-6204, s. 89–101

* Tento článek byl napsán s pomocí grantu GAJU č. 20/2006/H-ZSF

Eliška Pešlová [email protected]

161

SOUBORNÝ REFERÁT

krízových situácií, Trnava 2005, ISBN 80-7040-8480, s. 53–64 18. Zierhutová, J., Dvořáková, J.: Děti a Úmluva o právech dítěte. Sborník z mezinárodní konference: Zdravotní a sociální otázky dětství v evropském kontextu, 2006

ÚRAZY A OTRAVY DĚTÍ PŘI POBYTU V PŘÍRODĚ CASES OF INJURIES AND POISONING IN CHILDREN DURING THEIR STAY IN THE OPEN AIR Věra Soukupová1, Renata Švestková2 1

Jihočeská Univerzita v Českých Budějovicích, Pedagogická fakulta, katedra biologie Jihočeská Univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra speciální a sociální pedagogiky 2

Summary The comprehensive review presented here describes potential injuries of children of preschool and young school age in the course of their stay in the open air and considers their possible prevention. The target of the contribution is not frightening and warning off the field activities, but in contrast, supporting contacts with the countryside and information on injuries in the open air and on their prevention. The authors are specifically focused on poisoning and problems of contacts of children with animals. Risks are outlined except for injuries originating in sport activities under field conditions, which are not considered in the article. The countryside is situated into local conditions of the Czech Republic. The review is compiled from the point of view of more then 10-year practice of the authors – former pedagogic staff members of centres of ecological education, from the point of view of field environmental-educational stays with children in the countryside and based on topically available sources. Key words: countryside – injuries – poisoning – estranging from countryside – prevention – stay in open air Souhrn Souborný referát popisuje potencionální zranění dětí předškolního a mladšího školního věku při pobytu v přírodě a jejich možnou prevenci. Cílem příspěvku není zastrašovat či varovat před pobytem v přírodě a před činnostmi aktivitami v terénu, ale naopak podpořit kontakty s přírodou a informovat o úrazech v přírodě a jejich prevenci. Speciálně se autorky zabývají otravami a problematikou setkání dítěte s živočichem. Nastíněna jsou rizika s výjimkou úrazů vzniklých při sportovních aktivitách v terénu, jimiž se článek nezabývá. Příroda je situována do místních podmínek v České republice. Příspěvek je psán z pohledu více než desetileté praxe autorek – bývalých pedagogických pracovnic středisek ekologické výchovy, z pohledu terénních ekovýchovných pobytů s dětmi v přírodě a aktuálně dostupných zdrojů. Klíčová slova: příroda – úrazy – otravy – odcizování přírodě – prevence – pobyt v přírodě ÚVOD

Dvacáté století bylo stoletím velkých změn, zvláště ve vývoji vědy a techniky. Své proměny doznal i vztah k naší planetě, životnímu prostředí, přírodě. Ačkoli v 21. století zůstává člověk primárně na přírodě závislý, nedokáže tím správným způsobem (k osobnostnímu rozvoji) využít její potenciál; naopak spíše okolní prostředí přetváří k obrazu svému bez 162

ohledu na přirozené zákonitosti přírody a negativní důsledky těchto změn. Aspekt přetechnizované společnosti se odráží i ve vztahové oblasti člověk – příroda: ubývá kontaktů s přírodou, vzrůstá počet osob žijících konzumním (pasivním) způsobem života. Jedna z nejčastějších příčin odcizování dětí přírodě tkví v (rodičovské) neznalosti a pohodlnosti. S postupující zástavbou ubývá zelených ploch.

Druhy zranění – obecně a v přírodě, příčiny, následky, základní prevence V České republice ročně utrpí 300 000 dětí úraz, 30 000 dětí je ošetřováno na různých odděleních nemocnic a 3 000 dětí zůstává v souvislosti s úrazem těžce poškozeno. Více než 300 dětí ročně následkem úrazu umírá. Úmrtí větších dětí vlivem úrazů negativně ovlivňuje úmrtnost dětí do 5 let (20). Podle hodnocení druhu úrazu je nejvyšší počet zhmoždění, vykloubení a zlomenin (55,2 %) vznikajících nejčastěji v souvislosti s tělovýchovnými a sportovními aktivitami. Dalšími často se vyskytujícími následky úrazu jsou poranění povrchu těla (23,8 %), poranění hlavy a lebky (10,7 %) vznikající především v dopravě a při pádech s výšky. Relativně často se vyskytují poranění úst, zubů a dalších orgánů dutiny ústní (6,1 %), příčinou jsou taktéž sportovní aktivity. K popálení a opaření (2,5 %) dochází nejčastěji v domácnosti. Následují méně četná poranění smyslových orgánů (2,1 %), otravy a uštknutí (0,4 %), poranění břicha a břišních orgánů (0,5 %), poranění hrudníku i orgánů v něm uložených (0,3 %) a tonutí (0,1 %) (15). Ale úrazy dětí to nejsou „jen“ zlomeniny a modřiny. Přinášejí dlouhodobé problémy dětem, starosti a smutek rodičům. Každý úraz má i značný dopad na psychiku dítěte a v případě vážného poranění s trvalými následky často znemožňuje jeho zařazení zpátky do kolektivu. Každý úraz zasáhne až 10 lidí v okolí dítěte. Příčiny úrazů dětí a rizikového chování a bezpečnost míst vzniku úrazů je možné identifikovat a na jejich základě můžeme úrazům a následkům rizikového chování předcházet (34). K úrazům dochází nejčastěji v domácnosti a ve škole, nejvážnější úrazy vznikají na silnici a na hřištích. Přestože příroda není pro vznik úrazů rizikovým místem, i zde k úrazům dochází. Velký počet úrazů především před-

školních dětí je zaviněn nepozorností dospělých nejenom ke vlastním dětem, ale i k dětem ostatním (20). Jde o neopatrnost a nepozornost dospělého člověka, který opomíjí trvalý dohled a plně se nesoustředí na hlídání. Dozor dospělého je primární, ale děti – od určitého věku – můžeme vhodnou formou, prostřednictvím různých aktivit vzdělávat a zvyšovat jejich znalosti nebezpečných míst, jedovatých rostlin a živočichů a můžeme je naučit chránit se tak před zraněními. Riziková příroda? Příroda není zlá, není ani odpovědná za úrazy, otravy a poranění, které si v ní způsobíme. To ani tehdy, souhlasíme-li se Spinozovou tezí, že přírodě na nás nezáleží, byť nás vytvořila a dává nám i podmínky pro existenci. Z jejího hlediska nemusíme být, tak jako z našeho hlediska nemusí být desítky rostlinných a živočišných druhů, které jsme vyhubili. Pokud však sami chceme být, musíme ji poslouchat, tedy nejen se přizpůsobovat jejím zákonům, což už se stalo, ale přizpůsobovat se i způsobům její existence tak, abychom v ní mohli přežít... V přírodě je dnes odpovědnost jen na člověku, neboť on má rozum a svědomí (10). Dítě se pohybuje v různých prostředích: interiéru domácnosti, ve škole, na hřišti, ale i na ulici anebo právě v přírodě – v lese, na louce, ve členitém terénu, ve vodě atd. (8, 21). Příroda není samostatně pojímána jako „místo“ vzniku úrazů. Řadí se tak i mezi méně rizikové terény pro vznik úrazu (vyjma sportovních aktivit). Je pravděpodobné, že počty a nebezpečí vzniku úrazů v přírodě jsou ovlivněny klesajícím trendem pobytu v přírodě (pozitivně, pokles úrazů v přírodě) a chybějícím prožitkem a zkušenosti při pobytu v přírodě (negativně, nárůst úrazů v přírodě). Mezi nejčastější outdoorové aktivity patří sporty v přírodě a aktivity typu „survival“ – hraniční výkony spojené s překonáváním přírodních překážek, vyžadující i určité riziko. Dále turistika, putování, táboření, tzv. ropes a challenges kurzy – tělesná cvičení rozvíjející základní pohybový fond člověka a přispívající také k osobnostnímu růstu, aktivizující (iniciativní) a týmové hry v přírodě, ochrana přírody, pracovní činnost a služba a uměleckotvořivá činnost, např. arteterapie či ezoterapie 163

SOUBORNÝ REFERÁT

Živé okolní prostředí se stává virtuálním. K běžnému životu dítěte patří však nejen město, ale právě i pobyt v přírodě. Ten se i důsledku ubývajících zkušeností pobytů (chování) v přírodě a nedostatečné edukaci prevence úrazů v přírodě stává stále častěji rizikovým.

vedoucí k rozvoji osobnosti (12). Pomineme-li sporty a adrenalinové aktivity v přírodě, lze říci, že mezi nejčastější úrazy v terénu patří utonutí (na třetím místě – po dopravních a sportovních úrazech). Další druhy zranění jsou v porovnání s úrazy obecně méně časté. Například otravy a popáleniny, které jsou v žebříčku nejčastějších úrazů uvedeny v první desítce, jsou identifikovány především jako záměrné sebepoškozování nebo jsou situovány do prostředí domácnosti (2). Podobně je to s kousnutím psem, pokud se to stane, příroda je pro tento úraz právě tím nejrizikovějším místem, stejné je to při kousnutí či bodnutí hmyzem, které souvisí často spíše s alergickou reakcí nebo ojedinělé případy uštknutí hadem, kde roli hraje též šok a infekce. Město, domácnost a sportovní aktivity se jeví rizikovější než samotný pobyt v přírodě. Otravám a úrazům v přírodě se lze vyhnout díky přímému dohledu dospělé osoby, vhodným vybavením do terénu, větší mírou přímých kontaktů s přírodou i pochopením její nezastupitelné role v životě člověka. Planeta Země (příroda) nám poskytuje nejen obživu, ale i možnost smysluplného využití volného času relaxací a životním stylem směřujícím k udržitelnému životu. Známe-li možná rizika, která mohou úraz způsobit, upravíme své chování dle principu předběžné opatrnosti. Hra a pobyt v přírodě bez dohledu zvyšuje potencionálně vznik úrazu. Řada autorů knih o přírodě a námětů aktivit v přírodním prostředí (např. Neuman, Hrkal, Zapletal) se bezpečnosti při dětské hře věnuje, popisuje možná rizika a dává preventivní doporučení. Zabývá se též vybavením do terénu. Výskyt otrav a úrazů v přírodě přesto stále stoupá, avšak především právě vlivem zanedbání péče či nepozornosti dospělých. K úrazům dochází bez rozdílu mezi chlapci a děvčaty především v mladším školním věku (15). Význam pobytu v přírodě pro děti (předškolního a mladšího školního věku) Pobytu a tak i zkušeností s pobytem v přírodě ubývá v souvislosti se změnou životního stylu. Dříve lidé pobývali v přírodě častěji – chodili „do přírody“ do práce: hlavně farmáři a lesníci. Dnes v těchto odvětvích pracuje lidí daleko méně: většinu činností převzala technika. 164

Město nabízí stále více podnětů a možností, jak trávit volný čas. I samotná kvalita pobytu v přírodě se snižuje (smysluplné aktivity vs. večerní alkoholové párty). Úbytek zájmu o aktivity v přírodě a stále méně dětí zaznamenávají při svých aktivitách i skautské hnutí či přírodovědné oddíly. Do přírody se dnes chodí především s nějakým předem definovaným cílem: sběr hub či lesních plodů, venčení psa atd. Pro relaxaci, rekreaci v přírodě, výchovu i poznání je příroda pro řadu lidí nezajímavá či alibisticky (místně) nedostupná. Vývoj a budoucí osobnost dítěte formuje řada složek již od dětství. Jedním z nejdůležitějších je oblast vztahová. Ta zahrnuje nejen vztah matky k dítěti a dalších pro dítě „významných“ osob, ale též vztah k okolí, hmotným i nehmotným statkům (k přírodě). Již ornitolog a etolog Konrád Lorenz upozornil na kritické periody učení. Již nejranější dětství je zvláštní vývojová perioda, velmi citlivá na vnější stimulaci. Řada výzkumů tzv. environmentální senzitivity (= citlivý vztah k životnímu prostředí) ukázala, že pro vybudování této osobní vlastnosti jsou klíčové příjemné zážitky z pobytu v přírodě v ranném věku. Příjemné prožitky jsou dány také tím, že se tam dítě nacházelo s někým velmi blízkým, obvykle s rodiči (18). Smyslové vnímání hraje nepochybně důležitou roli i v období batolecím. Nejcitlivější z hlediska vytváření vztahu k přírodě je předškolní věk. U dětí předškolního a mladšího školního věku zprvu převládá přirozená zvídavost než úžas nad krásou přírodnin a krajiny. Pestrost přírodního prostředí však již malým dětem přináší podnětnou obohacující kvalitu, kterou jim žádné technické hračky nenahradí. Využívání interiérových technických novinek naopak ubíjí u těchto dětí přirozenou zručnost (17). Kvantita hraček malých konzumentů v rodině vzrůstá s ubýváním kvality a množství společně stráveného času. V předškolním věku je oproti výchově v bytech u televize potřeba přímým kontaktem s přírodou rozvíjet fantazii, badatelské touhy i smyslové prožitky. Podporovat dětský úžas, tvořivost i zvídavost. Ale nechat dítě zakusit i realitu přírodního prostředí (déšť, vítr) a napomoci mu ji zvládat. Uvedené hodnoty se v dospělém věku přesunou do oblasti psychosociální a duchovní jis-

Subjekty a organizace ve spojitosti s pobytem v přírodě I jako nemluvně – miminko – se můžeme dostat do kontaktu s přírodou. Nevlastníme-li zahrádku a nemáme tak možnost svou ratolest nechat usínat v kočárku pod rozkvetlou jabloní, můžeme využít příměstských parků, přírodních zahrad či přírodních hřišť, okolí lesů u měst či míst, kde žijeme. V některých městech fungují též mateřská centra pořádající pro děti (batolata, předškoláky) výlety do přírody. Později do přírody zavedou děti rodiče či jejich blízcí, vychovatelé v mateřských školkách a snad i pedagogové základních škol. Vždy ale podle zaměření vychovatele, možností a preferencí školského zařízení a ne-pohodlnosti vychovatele i školní družinářky. Přírodovědné kroužky, ekologické kluby a pobyty v přírodě nabízejí také domy dětí a mládeže, skautské hnutí, střediska volného času i další organizace zaměřující se na volný čas dětí a mládeže (např. Salesiáni, turistické oddíly apod.). Pravděpodobně největší, resp. kvalitativně nejširší měrou se (na výchově k životnímu prostředí = ekologické výchově = výchově v přírodě atd.) podílejí centra a střediska ekologické výchovy. Pro školy nabízejí environmentální výuko-

vé programy konané v rámci vyučování, zájmové (přírodovědné) kroužky, víkendové akce či letní tábory. Svou roli sehrávají i Český svaz ochránců přírody, Hnutí Brontosaurus a další, především nevládní neziskové organizace. Oproti ekocentrům nabízejí akce spíše víkendového charakteru zaměřené na rodiče s dětmi či dospívající mládež. Ve výčtu organizací pořádajících akce v přírodě nelze opomenout sportovně založené oddíly, např. cyklistické, lyžařské, vodácké, atletické i jiné. (V tomto textu je však záměrně opomíjíme, nepovažujeme je za priority pro výchovu v přírodě. Jejich pobyt v přírodě postrádá primární záměrné kontakty s přírodou; často se jedná více než o pobyt v přírodě „pouze“ o sport – aktivitu zaměřenou na výkon či dokonce módu (cykloturistika po šumavských stezkách, lyžování v náročném horském terénu apod.). Žádný z technických vynálezů ani trojrozměrné možnosti techniky (kin) nemohou však nahradit pobyt a prožitky ve vícerozměrné přírodě. Všichni dobrovolní i profesionální pracovníci, kteří vedou dětské kolektivy, by měli být proškoleni a znát bezpečnostní pravidla činností s dětmi a mládeží, která kromě dalšího obsahují též povinnost preventivních opatření – trvalého dohledu nad dětmi, vytváření bezpečnosti v nejrůznějších prostředí (hřiště, terén, místnost atd.), postup v případě úrazu a zvládnutí první pomoci. Nepříznivé důsledky odcizení dětí přírodě Odcizení člověka přírodě znamená i vzdání se odpovědnosti za její současný i příští stav. Při nápravě však nejde o jakési naivní „návraty k přírodě“, ale o vnášení přirozenějších způsobů vnímání a respektování přírody, doceňování jejích nezměrných hodnot pro všechny živé tvory. Obojí též napomáhá formování osobnosti a osobní spoluzodpovědnosti za přírodu (10). Klonfarová (Strejčková, 2005) rozděluje důsledky odcizení dětí přírodě do tří oblastí: 1. Osobnostní, tj. vztahující se k osobnímu zdraví a všestrannému rozvoji tělesnému i psychickému (menší obratnost a fyzická zdatnost, menší odolnost vůči výkyvům teplot a počasí vůbec atd.). Menší zkušenost s přírodním prostředím se také může 165

SOUBORNÝ REFERÁT

toty a pohody. O vlivu působení přírody na zdraví (čerstvý vzduch, nehlučné prostředí atd.) již dnes nikdo nepochybuje. Přidanou hodnotou je výchova ke zdravému životnímu stylu zahrnující komplex well-beingu později v dospělosti. Na druhou stranu média a reklamní kampaně vyvolávají často vznik různých fobií z přírody (strach z bakterií z reklam na čistící prostředky, strach z pobytu v přírodě kvůli nebezpečí nákazy některou z infekčních nemocí přenášenou klíšťaty či uštknutí hadem). Nepodlehnutí tlaku reklamy, resp. společnosti lze „léčit“ kvalitními informacemi, učením se kritickému myšlení i rodičovskou odvahou podporující autonomii dítěte (zde funguje i zpětná vazba – reciproční efekt). Strejčková apeluje na dostatečné množství kontaktů s pestrým přírodním prostředním. Je potřeba učit děti starat se o něco živého, vciťovat se do potřeb kytiček a živáčků – tím posílíme řetěz života (18).

projevovat neznalostí a podceňováním rizik spojených s pobytem v přírodě, špatnou orientací atd. 2. Vztah k přírodě. Příroda je již pro určitou část zvláště mládeže málo známé a neatraktivní prostředí spojené s nepohodlím, např. chladem, deštěm, fyzickou námahou spojenou pohybem v ní, v zásadně nudném a „neakčním“, v lepším případě vhodném jen jako jakási kulisa při provozování nějaké vzrušivější činnosti jako je lyžování, jízda na kole apod. Těžko lze očekávat, že tito lidé budou v dospělosti ochotni respektovat potřeby přírody. 3. Společnost a její rozvoj. Projevy sociální patologie: na základě preference virtuálních aktivit před reálnými může dojít ke snížení schopnosti empatie vůči jiným formám života. Antropocentrický postoj. Postoj konzumenta a spotřebitele (umět brát, ale nechtít dávat.) Ekonomické důsledky: stoupající náklady na zdravotnictví (průběžné přibývání civilizačních chorob je až z 80 % zaviněno nevhodným způsobem života, životním stylem), náklady na odstraňování škod na životním prostředí (17). Shoduje se tak s důsledky úrazové morbidity s Pelechem (1999), který uvádí zatížení poúrazových stavů v oblasti zdravotní a sociální včetně dopadu na ekonomiku celého státu (15). Bez zajímavosti není ani zjištění, že výchova v přírodě je prevencí negativních sociálně-patologických jevů (drogy, delikvence a kriminalita atd.) a napomáhá zdravému psychickému vývoji (14). Zranění v přírodě – druhy, jejich specifika a prevence Úrazy jsou jednou z hlavních příčin mortality nejmladších věkových skupin obyvatelstva ve všech průmyslově vyspělých státech v Evropě i v zámoří. K nejčastějším zraněním dochází v přírodě následkem otrav, utonutí a pádů. Dále následkem kousnutí, bodnutí, pokousání či uštknutí, tepelnými poraněními, ev. v důsledku jiných mimořádných událostí (15). Otravy Přestože otravy jsou příčinou přijetí do nemocnice ve 4–6 %, jedná se v 70–80 % o se166

bevražedný pokus a v 10 % o otravy profesionální (2). Pouze v 15–20 % jde o náhodné otravy. V rámci náhodných otrav se v 80–90% objevují otravy léky. Ve zbytku procent se objevují otravy houbami, rostlinami či živočichy. Pravidlo trvalého dozoru a následné výchovy (u dětí mladšího školního věku) platí i zde bez výhrad. Prevencí jsou i kvalitní informace, znalosti o toxicitě rostlin a živočichů, zkušenosti rodičů, vychovatelů. Děti je potřeba naučit, aby si nic nestrkaly do pusy, sbíraly a jedly jen to, co jim dospělí zkontrolují či co samy bezpečně znají (6). Rostliny představují druhou nejčastější příčinu dětských otrav (1). Jedovaté i jinak nebezpečné rostliny rostou kolem nás na nejrozmanitějších místech, aniž bychom si to uvědomovali. Některé z nich jsou svými jedovatými účinky na člověka i na zvířata pověstné, u některých dochází k otravám jen zřídka a u jiných téměř nikdy (13). Rostou ve všech ročních obdobích, ve všech nadmořských výškách, na nejrůznějších stanovištích – planě ve volné přírodě. Příčinou jedovatosti rostlin jsou účinné látky obsažené v jejich tělech, které působí jako jedy. Nejčastěji jsou to alkaloidy (blín, rulík, ocún, oměj), glykosidy (náprstník, konvalinka), silice (chvojka, rojovník) a saponiny (vraní oko). Hranice mezi jedovatými a nejedovatými rostlinami neexistuje. Řada jedovatých rostlin naopak patří mezi rostliny léčivé. Přes všechnu osvětu se stále vyskytují otravy jedovatými houbami. Otravu mohu však způsobit i jedlé houby, pokud byly požity zapařené nebo nahnilé. Houby jsou těžko stavitelné, a tak je lépe je dětem nenutit, i když víme bezpečně, že jsou jedlé (1). Při sběru hub je nutné mít děti neustále pod kontrolou, aby houby neochutnávaly. Je potřebné je naučit zásadu, co neznám, na to nesahám, nesbírám ani neničím. Postupně bychom měli děti učit bezpečně rozeznávat základní druhy hub. Otravy v přírodě asociují hlavně nebezpečí požití jedovatých rostlin či hub. Málokdo však ví, že riziko poranění je i u živočichů – např. u některých druhů žab či brouků, resp. hmyzu obecně. Děti by měly být poučeny o rizicích jedovatých hub (ale i rostlin a živočichů). Pokud máte podezření, že dítě jedovatou rostlinu či houbu již požilo, je potřeba zjistit, co snědlo

Příklady otrav  nešťastné náhody orálních otrav – především u hub např. záměna muchomůrky zelené s muchomůrkou růžovkoumasákem; u rostlin a jejich plodů např. záměna – vraní oko čtyřlisté za brusnici borůvku, ale i méně známé působení jedů rozpustných v tucích – např. u škumpy, kdy může dojít k otravě použitím větví k opékání špekáčků atp. (9);  úmyslné požití jedovatého organismu – toxikomanie, zvědavost (lysohlávky, nezralé makovice) či vychloubání se (plody lýkovce jedovatého);  fotosenzitivní účinky rostlin a živočichů – nebezpečí na dotyk (působení na kůži) – např. bolševník velkolepý, ale i další mrkvovité/okoličnaté rostliny, (při faktorech – citlivá kůže, sluneční záření, ev. ve spojení s vlhkostí), ropuchy, kuňky aj. obojživelníci (kožní žlázy ropuch vylučují mléčnatý, slabě jedovatý sekret, který působí palčivě na sliznici);  „předávkování“, záměna či nevhodné kombinace směsí ze sebraných léčivých rostlin – např. u náprstníku, jmelí, tužebníku jilmového atd. Ač atlasy léčivých rostlin uvádějí údaje o samotné obsahové látce, často neuvádějí přesné údaje o působní a použitelném dávkování. Řada shrnutých zkušeností též neodpovídá dnešnímu stavu vědeckého poznání (7).

Tonutí (utonutí) Utonutí patří v České republice (po dopravních úrazech) k druhé nejčastější příčině úmrtí následkem úrazu. K utonutí dochází následkem nedostatku kyslíku v těle způsobeném vdechnutím vody do plic a uzavřením dýchacích cest nebo v případě „suchého“ utonutí ani nemusí dojít ke vniknutí vody do plic, ale člověk utone následkem reflexního uzavření dýchacích cest. V přírodě dochází k utonutí dětí z nejrůznějších příčin. Pomineme-li jako příčinu utonutí (u dětí cca do 10 let) konzumaci alkoholu , následuje nedodržování zásad bezpečnosti, podcenění nebezpečí – v létě při koupání či v zimě možnost proboření ledu. U dětí špatný odhad fyzických sil, přehřátí organismu a následný šok z chladné vody, křeče. Skoky do vody i přes intenzivní apely rodičů a vychovatelů jsou příčinou mnoha více či méně vážných zranění či dokonce smrti. Mezi nejčastější úrazy ve spojitosti s pobytem v přírodě patří a vodním prostředím patří: poškození páteře s různým stupněm ochrnutí, otřesy mozku, zlomeniny, pořezání či poškrábání se o materiál přírodního (větev) či antropogenního původu (sklo, plech). Prevencí je opět dohled dospělého, dodržování zásad bezpečnosti při pobytu ve vodě a nepřeceňování vlastních sil. Pády Pády v přírodě bývají velice nebezpečné. Jsou způsobeny obvykle neznalostí terénu či riskováním (5). Mezi pády v přírodním prostředí, které mohou končit utonutím, řadíme např. pád do studně, uklouznutí a zakopnutí s následným pádem ve vodě či do vody. K úrazům zapříčiněným pády může dojít i bez kontaktu s vodu – např. pád ze stromu, ze skalních útesů, pády nebo uklouznutí na ledu či sněhu apod. Rizikové jsou suché větve stromů, kamenná pole, zmrzlý led i kluzké kameny v řece. Je proto potřebné trvale na děti dohlížet, naučit je chovat se v přírodě (chodit po značených cestách). Mechanická poranění živočichem – kousnutí a pokousání, kousnutí či bodnutí (vyjma uštknutí) K pokousání živočichem (nejčastěji psem) 167

SOUBORNÝ REFERÁT

a zajistit vzorek, dopátrat v jakém množství a kontaktovat lékaře či toxikologické centrum. Vlastní příklad rodičů, předávání zkušeností při společně strávených chvílích v přírodě napomohou zvnitřnění poznání a zabrání zbytečnému strachu, např. při sběru lesních plodů či hub. V Anglii dospěla situace tak daleko, že dospělí (často ani přírodovědci) nedokáží rozlišit užitky lesa a jeho nástrahy v podobě jedovatých plodů. Teoretické znalosti mají ohromující, praktickou zažitou zkušenost z terénu však postrádají. Z čeho pak čerpat zkušenosti při pobytu dětí v přírodě a prevenci otrav? Na jejich obranu je potřeba podotknout, že většina lesů je v privátním vlastnictví a vstup do lesů je zakázán.

dochází především v městském prostředí. V přírodě k němu může dojít při úmyslném i neúmyslném kontaktu např. s toulavými psy (což není u nás zase až tak běžné) nebo s nemocným zvířetem se změněným chováním (např. „ochočené“ lišky) – vzteklina u lišek. K jinému typu poranění patří setkání s bachyní bránící selata nebo při kontaktu s jeleny v říji. Případy poranění a úrazů jsou opravdu ojedinělé. Naproti tomu kousnutí či bodnutí hmyzem zažil každý z nás. Bolestivost, reakce a následky se odvíjejí od místa poranění, možných alergických reakcí, reakcí organismu (šoku) a dalších specifik (např. kde a na čem hmyz pobýval před vlastním vpichem či bodnutím, reakce společenstva – např. roje a agresivita vos apod.). K dnes snad nejvíce medializovaným rizikům v přírodě patří kousnutí klíštětem. Z informačních kampaní, které v současnosti probíhají, pramení vznik úzkostí, fobií či nechuti pobytu v přírodě. Před klíšťaty se lze chránit vhodným terénním vybavením (dlouhé rukávy i nohavice, uzavřená obuv). Po příchodu domů se prohlédnout, popřípadě ihned klíště odstranit a místo vydezinfikovat. Kontrolovat stav (projevy zarudnutí apod.) poraněného místa. Ve uvedených případech lze zaznamenat projevy otoků, alergií, šoků, zvýšené bolestivosti poraněného místa, následné infekce či další vážnější poranění (zvláště při napadení bachyní, pokousání psem, napadení rojem vos). Prevencí je umění chovat se v přírodě (nedráždit živočichy, nehladit plachá či nepřirozeně se chovající divoká zvířata), předvídat rizikové prostředí (např. blízkost mraveniště – nevhodné místo pro odpočinek), vhodné oblečení, správný výběr místa pro pobyt v přírodě (stanování vedle mravenišť se nevyplácí) i zkušenost s předešlými poraněními (zachování klidu při štípnutí včely). Poraněná místa je potřeba umýt (studenou vodou) nebo dezinfikovat (pokousání) a ledovat (poštípání, bodnutí). V případě vážnějších poranění kontaktovat lékaře. U pokousání psem je navíc potřeba zjistit, zda byl pes očkován proti vzteklině, a zkontrolovat očkování (dítěte) proti tetanu.

168

Uštknutí K uštknutí hadem dochází při zachování preventivních opatření v České republice zcela ojediněle. Hadi se podle druhu v přírodě vyskytují pouze v daných biotopech a jsou velmi plaší. K setkání s hady v přírodě dochází také pouze v určitém časovém období (duben–září) a vzhledem k homoiotermitě pouze za teplého slunného počasí. Přesto při setkání s hadem zažívá více lidí spíše hrůzu a strach než zázrak ze setkání. Lidé hady nenávidí a navzdory zákonné ochraně zabíjejí. Úcta a respekt k těmto živočichům je proto následováníhodná. K hadům se také dodnes pojí nejvíce pověr a mýtů. Pamatujte ale, že automobil je tisíckrát nebezpečnější než zmije! Jako prevence zmijího kousnutí však postačí vhodná obuv a nepřiléhavé oblečení do terénu, vyhýbání se rizikovým aktivitám v potencionálně vhodném prostředí pro hady (neválet sudy na vyhřátých svazích) a opět znalosti (minimálně dokázat rozlišit zmiji od užovek). Existují výukové programy vedoucí k odstranění mýtů a pověr o hadech, o prevenci při uštknutí hadem i první pomoci (16). Působení jedu zmijí je hemoragické. Tento jed působí na krevní oběh. V nejvážnějších případech dochází kromě bolesti a zarudnutí (ztvrdnutí) místa vpichu až k rozkladu tkání. Závažnost uštknutí tkví v množství jedu vpuštěného do lidského organismu (rozdíly u varovných dávek), hadí kondici (ovlivněné teplotními podmínkami, předešlou aktivitou, časem uplynulým od posledního uštknutí, psychickým a fyzickým stavem hada – výměna jedových zubů, zanícení jedových váčků atd.), věku hada (mláďata jsou nebezpečná), místě kousnutí (třísla, lýtko, ruka, krk), na úhlu, pod kterým had kousne, psychickém stavu a reakci uštknutého (často je reakce – panika, šok – závažnější než samotné následky kousnutí), na jeho kardiovaskulárním systému nebo srdečních poruchách, na imunitě organismu (alergie atd.) a dalších specifičnostech (infekce – od hada, jehož předchozí potravou byla nakažená myš atd.). Teplená poranění – popáleniny, přehřátí, podchlazení V přírodě též dochází k poškození organismu (nebo jeho části) různým stupněm působení

Úrazy způsobené mimořádnými událostmi v přírodě Příroda nás může překvapit více či méně předvídatelnými událostmi. Jednou z nich jsou již zmíněné vlivy počasí. Další rizika představují požáry, záplavy, sněhové vánice, sesuvy půdy a jiné kalamity. Prozatím nám naštěstí v našich zeměpisných šířkách nehrozí zemětřesení ani sopečné výbuchy. Při pobytu v horách je velmi nebezpečným fenoménem bouřka a hrozící riziko zásahu bleskem. Na pastvinách na nás a naše děti zase číhají „vymoženosti“ přírody v podobě elektrických ohradníků. V lese můžeme šlápnout na zrezivělý hřebík z bývalého dřevěného plotu lesní školky. Nástrah v přírodě je zcela jistě méně než v městském prostředí plném dopravního ruchu nebo třeba i v domácnosti. „Být připraven“, ostražitost, předvídavost, znalosti bezpečnostních opatřeních (např. kde hledat úkryt v horách při bouřce), zkušenosti a rychlé, ne však unáhlené chování jsou tou nejlepší prevencí pro nás i naše děti při společnému pobytu v přírodě. Východiska – prevence Prevence vychází z příčin dětských poranění, otrav a úrazů. Dítě neví, jaká nebezpečí hrozí, chová se nebezpečně, prostředí je nebezpečné. Proto mají prvořadý význam při úrazové prevenci dospělí, kteří musí vytvářet pro děti bezpečné prostředí. Rodiče nesou za své děti zodpovědnost, podobně i vychovatelé za děti svěřené do jejich péče. Zároveň jsou odpovědni za rozvoj dětské osobnosti v biopsychosociálním a duchovním pojetí. Proto je u nich primární znalost vývoje dětí a jejich schopností základním předpokladem pro prevenci úrazů povědomí o nebezpečích hrozících dítěti

v dané věkové kategorii a seznamování se s věkově specifickými riziky, o chování a jednání dospělého vůči dětem, vymezování hranic atd. (15). Až od věku osmi let si dítě vytváří vlastní zkušenost. Zde více než jinde platí základní a nejdůležitější požadavek prevence otrav a úrazů: trvalá přítomnost rodičů nebo dospělé osoby, která má na starosti pouze dohled dítěte (20). Do té doby je trvalý dohled či přímo kontrola dítěte při daných aktivitách nezbytná. Do věku sedmi let je dětské myšlení egocentrické; dítě má špatný odhad vzdáleností, je zpomalen postřeh, reakční doba je významně prodloužena, koordinace vjemů a motorické reakce je stále ve vývoji (a vyvíjí se pomalu), těžiště těla je umístěno výše (dítě snadněji ztrácí rovnováhu a padá), přímé vědomí rizika pocházející z vlastní zkušenosti (oheň pálí) a předvídané vědomí nebezpečí se vyvíjí až kolem 8 roku. Do té doby je potlačeno působením zajímavé události, tj. aktuálního vjemu. Vědomím nutnosti preventivního chování se blíží děti dospělým teprve až po 12. roce (15). Z toho vyplývá potřeba, kromě výchovy dětí informacemi, přímého předávání zkušeností vlastním příkladem, setrvávat s dětmi v přímém kontaktu a nutnosti kontroly ze strany dospělého. Pro rodiče a vychovatele se stává nutností vymezit míru kontrolovaného rizika. To je podstatou při výchově zážitkem či prožitkem, výchově v přírodě, expedicích apod. (14). Následná prožitá zkušenost a umění se vyrovnat i s nezdary nejen v přírodním prostředí posiluje osobnost dítěte a neodrazuje od dalšího pobytu v přírodě. Signály od rodičů či vychovatelů (odvaha, ne však hazardování v přírodě), úcta ke všemu živému a odmítání antropocentrického zaměření jako vhodný příklad rodičovské výchovy přinese v dospělosti pozitivní výsledky. Výchova zážitkem totiž předpokládá, že prožití a zpracování (řízená reflexe) takto získaných podnětů může vést ke změně chování, jednání a k pozitivnímu vývoji osobnosti (11). Bezprostřední kontakt s přírodou pochopitelně není samospasitelným prostředkem výchovy či ochrany (přírody i lidského zdraví), nýbrž pouze důležitým východiskem, příležitost, která by neměla být promarněna. Prožitky získané prostřednictvím cvičení a her v příro169

SOUBORNÝ REFERÁT

teplené energie (slunce, oheň atd.). V zimních měsících naopak dochází k promrznutí či podchlazení. Primární prevencí je dohled. Jedná-li se o povětrnostní jev je prevence jednoduchá – zkontrolovat vhodné oblečení, vč. pokrývky hlavy, vhodné obutí, dostatek vhodného pití (voda nebo teplý čaj). V případě popálenin od ohně i od elektrického vedení je hlavní příčinnou nedodržování bezpečnostních zásad či jejich porušení (rozdělávání ohně za nepřítomnosti a bez dozoru dospělého).

dě se později v rozhodujících životních chvílích vybaví a převezmou roli opěrných bodů pro překonávání krizí (11). Opatrnost však není dobré zaměňovat se strachem. Trvalý dozor, který dítě neobtěžuje, je ideálním preventivním opatřením – opakem přehnané úzkosti, která se přenáší z rodiče/ vychovatele na dítě a působí kontraproduktivně. V Anglii ekologická centra před pobytem v přírodě žáky instruují a seznamují je s možnými riziky při následných aktivitách. Snaží se rozlišit mezi risk-a hazard-assessmentem a vymezit hranice pro činnost dětí v rámci potencionálního rizika, avšak bez sebemenšího přesahu do hazard-assessmentu. Vymezení vychází z předem daných bezpečnostních pravidel organizací i škol. LITERATURA 1. Cvečková, M., Kačenková, O.: Motivační a doplňkové materiály. Dětství bez úrazů, o.p.s. [on line]. [cit. 2007-10-10]. Dostupné z 2. Čapková, M., Toráčová, L.: Go proti úrazům aneb jak chránit své zdraví. České Budějovice: ZSF JU, 2006. ISBN 80-7040-912-6. 3. Čapková, M. et al.: Venku číhá džungle aneb jak se chránit před úrazy. České Budějovice: ZSF JU, 2006. ISBN 80-7040-905-3 4. Dětství bez úrazů, o.p.s.: informační leták [on line]. [cit. 2007-10-10]. Dostupné z http:// www.detstvibezurazu.cz> 5. Dětství bez úrazů, o.p.s.: Úrazy mají své následky. [on line]. [cit. 2007-10-10]. Dostupné z http:// www.detstvibezurazu.cz>

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Dětství bez úrazů, o.p.s.: Úrazy mají své příčiny. [on line]. [cit. 2007-10-10]. Dostupné z http:// www.detstvibezurazu.cz> Grau, J. et al.: Bobulovité, užitkové a léčivé rostliny. Praha: Ikar, 1996. ISBN 80-7176-369-1. Hrkal, J., Hanuš, R.: Zlatý fond her II. 1. vyd. Praha: Portál, 1998. ISBN 80-7178-153-3. Kutý, J.: Bezpečnostní pravidla činností s dětmi a mládeží. Praha: Junák a SMOP ČSOP, 2002. ISBN 80-86109-90-9. Máchal, A.: Průvodce praktickou ekologickou výchovou. Brno: Rezekvítek a Lipka - Dům ekologické výchovy, 2000. ISBN 80-902954-0-1. Neuman, J.: Dobrodružné hry a cvičení v přírodě. 1. vyd. Praha: Portál, 1998. ISBN 80-7178-218-1. Neuman, J.: Turistika a sporty v přírodě. 1. vyd. Praha: Portál, 2000. ISBN 80-7178-391-9. Novák, J.: Naše jedovaté rostliny. 1. vyd. Praha: Albatros, 1984. ISBN 13-703-84. Pávková, J. et al.: Pedagogika volného času. 3.vyd. Praha: Portál, 2002. ISBN 80-7178-711-6. Pelech, L.: Úrazy dětí. In: Dunovský, J. et al: Sociální pediatrie, vybrané kapitoly. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1999. ISBN 80-7169-254-9 . Soukupová, V.: Výukový program HAD. 1. vyd. Prachatice: CEV Dřípatka, 1998. ISBN neuvedeno. Strejčková, E. et al.: Děti, aby byly a žily. 1. vyd. Praha: MŽP, 2005. ISBN 80-7212-382-3. Strejčková, E.: Milá maminko, milý tatínku. [on line]. [cit. 2007-10-10]. Dostupné z http:// www.detiapriroda.cz> Toráčová, L. et al.: Prevence úrazů dětí od narození do předškolního věku. České Budějovice: ZSF JU, 2006. ISBN 80-7040-912-6. Velemínský, M.: 3 x 333 otázek pro dětského lékaře. 1. vyd. Praha: Triton, 2002. ISBN 80-7254-2907. Zapletal, M.: Hry v přírodě. Velká encyklopedie her I. 1. vyd. Praha: Olympia, 1985. ISBN 27-017-85.

Věra Soukupová a Renata Švestková [email protected]

170

SOUBORNÝ REFERÁT

OSTEOPORÓZA JAKO VÝZNAMNÉ RIZIKO ÚRAZŮ SENIORŮ OSTEOPOROSIS AS A CONSIDERABLE RISK FACTOR IN INJURIES OF SENIORS Štefan Krajčík1, Petra Zimmelová2, Hana Matlasová2 1

Státní zdravotnická univerzita v Bratislavě, vedoucí katedry geriatrie Fakulty zdravotníckých špecializačných štúdií 2 Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra klinických oborů Summary One of important risk factors in injuries of seniors is osteoporosis. This is a bone disease, in which the density and quality of the bone matter is considerably reduced. It also considerably contributes to the prevalence of the most principal consequences of injuries in seniors – fractures of the femoral colum. Osteoporosis is not the only risk of injuries, but it is a risk, which can be affected by prevention or secondarily by treatment. In seniors, deficiency in vitamin D and calcium principally contribute to the origination of osteoporosis, particularly in so called senile osteoporosis. Key words: osteoporosis – fracture – prevention – senior Souhrn Jedním z významných rizikových faktorů při úrazech seniorů je osteoporóza. Jedná se o onemocnění kostí, při kterém výrazně klesá hustota a kvalita kostní hmoty. Zásadně se podílí i v prevalenci nejzásadnějších následků úrazů u seniorů – zlomenin krčku stehenní kosti. Osteoporóza není jediným rizikem úrazů, ale je rizikem ovlivnitelným prevencí nebo sekundárně léčbou. U seniorů se na vzniku osteoporózy zásadně podílí deficit vitaminu D a vápníku, a to zejména u tzv. senilní osteoporózy. Klíčová slova: osteoporóza – fraktura – prevence – senior ÚVOD

Osteoporóza je metabolické kostní onemocnění. WHO je osteoporóza definována jako systémové kostní onemocnění, které je charakterizováno nízkou kostní hmotou a poruchou mikroarchitektoniky kostní tkáně vedoucí ke zvýšené kostní lomivosti a tím rizika kostní zlomeniny. Lidská kostra je po celý život metabolicky aktivním orgánem. Plní několik základních funkcí.  je mechanickou oporou těla  tvoří pevnou schránku pro smyslové orgány a centrální nervový systém  je hlavní zásobárnou minerálních látek  je sídlem pro krvetvornou tkáň  zajišťuje homeostázu kalcia a účastní se acidobazické rovnováhy

Na pevnosti kosti se podílí jednak kostní hmota, dále pak kvalita kosti (její architektura, mineralizace, organická matrika, stav mikropoškození). V kostech probíhá nepřetržitý proces výstavby a odbourávání. Asi do konce 30. roku našeho života převažuje tvorba nad spotřebou. V pozdějším věku začíná naopak kostní hmoty ubývat. Pokud je proces odbourávání příliš rychlý, může snadno dojít k nebezpečnému úbytku kostní hmoty. Kosti se stávají křehkými a málo pevnými. Vzniká osteoporóza. Klasifikace osteoporózy  Osteoporóza primární – do této skupiny řadíme idiopatickou osteoporózu involuční osteoporózu. Involuční osteoporózu 171



můžeme nadále rozdělit na osteoporózu postmenopauzální a senilní osteoporózu (tvoří až 95 % všech osteoporóz ve vyšším věku). Osteoporóza sekundární – do této skupiny patří osteoporóza, která má příčinu v jiných onemocněních. Jako příklad lze uvézt endokrinní onemocnění (hyperkortikalismus, hypertyreóza), dále např. osteoporózu u chronických onemocnění jater, ledvin, dále jako důsledek malnutrice nebo osteoporózu vyvolanou užíváním kortikoidů, a to jak perorálních, tak inhalačních.

Rizikové faktory osteoporózy Z hlediska rizikových faktorů můžeme mluvit o neovlivnitelných faktorech (věk, pohlaví, rasa, dědičnost) a faktorech ovlivnitelných (zdravý způsob života zejména do 30. roku věku, tedy do doby, kdy dochází k vrcholu tvorby kostní hmoty). K nebezpečnému úbytku kostní hmoty může dojít v důsledku nejrůznějších onemocnění – při poruše funkce příštítných tělísek, onemocnění ledvin atd. Z hlediska pohlaví je vhodné uvést, že častěji jsou osteoporózou postiženy ženy. Pouze 10– 15 % mužů ve věku nad 70 let trpí obvykle klinicky méně významnou osteoporózou. Postmenopauzální osteoporóza Postmenopauzální osteoporóza postihuje trámčitou kost a je způsobena nadměrnou resorpcí kosti (estrogeny tlumí aktivitu buněk odbourávajících kost, osteoklastů). V prvních pěti letech po menopauze mohou některé ženy ztratit až jednu pětinu celkové kostní hmoty. Tyto ztráty jsou podpořeny i faktory špatného životního stylu (nedostatek nebo i nadbytek bílkovin, rovněž nesnášenlivost mléka). Zda je tento úbytek kritický a významně tak ohrožuje pevnost našich kostí, závisí v první řadě na celkovém množství kostní hmoty vytvořeném do třicátého roku našeho života. Tento typ osteoporózy je dle věkové incidence odlišný od senilní osteoporózy. Nejčastější zlomeniny jsou zlomeniny obratlů, které se často nediagnostikují. Projevují se často nočními bolestmi. Věk nemocných je obvykle v rozmezí cca 50–75 let. Poměr nemocných žen a mužů v této věkové skupině je zhruba 1:6; muži nemají menopauzu. 172

Senilní osteoporóza Senilní osteoporóza je způsobena snížením aktivity buněk vytvářejících kost (osteoblastů). Postihuje jak trámčinou, tak i kompaktní kost. Na vzniku senilní osteoporózy se významně podílí deficit vitaminu D a kalcia. Senioři jsou často ve stavu latentní deficience nebo insuficience vitaminu D. Dále pak stoupající věk snižuje schopnost ledvin reabsorbovat kalcium a střevo není schopno zvýšit resorpci kalcia při jeho nízkém příjmu. Na hladině vitaminu D se výrazně podílí způsob života seniorů, který je typický nedostatkem pobytu na slunci. Tento stav podporuje ještě přirozená involuce metabolismu a tím nižší schopnost syntézy vitaminu D. Bohužel ani strava, která je chudá na vápník, a i jinak kvalitativně nedostatečná, není u seniorů neobvyklá a riziko osteoporózy zvyšuje. Poměrně vysoké procento seniorů tráví svůj život v institucionálních zařízeních. Zde je vystavení slunečnímu záření ještě obtížnější (zejména v kombinaci s imobilitou apod.) a pokud vezmeme v úvahu i výrazně nižší schopnost vstřebávání vitaminu D a další involuční charakteristiky (polymorbidita, průměrný věk klientů seniorů, způsob stravování), dostáváme se k závěru, že patologicky nízké hladiny vitaminu D a kalcia jsou v přímé souvislosti s vysokou incidencí osteoporózy seniorů v těchto zařízeních. Uvádí se, že zhruba 80 % seniorů, kteří žijí v institucionálních zařízeních, trpí nedostatkem vitaminu D a kalcia. Senilní osteoporóza je oproti postmenopauzální odlišná i typickým věkem nemocných. Nejvyšší prevalenci má věková kategorii 70+ a poměr mezi pohlavími není tak zásadní jako u postmenopauzální osteoporózy, uvádí se 1:2 ( muži:ženy). Diagnostika osteoporózy Základním vyšetřením zůstává anamnéza, fyzikální vyšetření a RTG vyšetření axiálního skeletu. Dále jsou doporučena biochemická vyšetření (zejména k vyloučení sekundární osteoporózy). Po 65 roku by měly být vyšetřeny všechny ženy pomocí denzitometrie a ženy s rizikovými faktory již po 60. roce věku. Denzitometrické vyšetření je po 65. roku u žen součástí preventivních vyšetření. V rámci anamnestických údajů je doporučeno pátrat po

Zlomenina jako důsledek osteoporózy Osteoporóza může být po mnoho let pouze tichým a nenápadným společníkem. Postupné řídnutí našich kostí má za následek menší odolnost vůči mechanickému násilí. Kost se snadněji zlomí. Nejčastěji dochází ke zlomeninám krčku stehenní kosti, zlomeninám zápěstí a hrudních nebo bederních obratlů. Ke zlomeninám dochází často při minimálním násilí. Stačí se prudce opřít o desku stolu, nečekaně sešlápnout z chodníku na silnici, prudce dosednout na židli. Často si senior ani nemusí všimnout nepříjemného křupnutí. Zlomený krček stehenní kosti způsobí náhlou bolest v kyčli. Na nohu se nelze postavit nebo je stoj bolestivý. Končetina může být i zkrácena, noha je vytočená zevně. Zlomenina krčku stehenní kosti je nejčastěji důsledkem pádu. Alespoň 1x za rok upadne až 30 % osob starších 65 let. Pevnost, odolnost a denzita kosti je jedním z faktorů, které mají zásadní význam pro důsledek těchto pádů. Dalšími faktory jsou stabilita seniora, kvantita a kvalita vědomí včetně náročnosti prostředí na pohybové schopnosti. LÉČBA OSTEOPORÓZY

Farmakologická terapie Tento typ terapie je zahájen přísně individuálně se zřetelem na celkovou životní prognózu, přidruženou morbiditu, sociální status pacienta a potencionální komplikace. Farmaka, dříve užívaná k léčbě postmenopauzální osteoporózy, byla na bázi estrogenu. Estrogeny mají mnoho nežádoucích účinků, a proto se dnes už používají velice zřídka. Místo nich se používají modulátory estrogenových receptorů, které

snižují resorpci kosti, podobně jako bisfosfonáty. Bisfosfonáty (snižují riziko všech typů fraktur, u seniorů je nutné dodržet užívání nalačno – zhoršená resorpce přes GIT), calcitonin (využití analgetického účinku u bolestivých stavů). Nedávno se začal používat stroncium ranelát (sůl kyseliny ranelové s obsahem dvou stabilních atomů stroncia), který snižuje aktivitu osteoklastů a zároveň stimuluje aktivitu osteoblastu (preparát Protelos). Dále je nutné u seniorů dorovnat deficit vitaminu D. Symptomaticky se k léčbě bolesti při osteoporóze využívají analgetika. Fyzikální léčba Využívá se zejména masáží nebo léčebné tělesné výchovy ke snížení bolestí zad. Dále jsou doporučovány kompenzační pomůcky pro zvýšení stability těla a chůze (hole, berle, obuv, korzety). V posledních letech došlo k změně přístupu k operačnímu řešení fraktur krčku stehenní kosti. V současné době praktikovaný intervenční přístup i u pacientů ve vyšších věkových skupinách zvyšuje šance seniora na relativně reverzibilní životní rytmus, ale ani rizika komplikací (dekubity, imobilita) není možné podceňovat. Osteoporóza z hlediska mortality i finančních nákladů patří k závažným onemocněním. Zlomenina krčku stehenní kosti je nejzávažnější ze všech osteoporotických zlomenin a její výskyt v seniorském věku exponenciálně stoupá. Topinková a Neuwirt uvádějí skutečnost, že v ČR dochází asi k 50 000 osteoporotických fraktur ročně. Jako nejzávažnější důsledky těchto fraktur prezentují oba autoři fraktury horní třetiny stehenní kosti, kvůli kterým je hospitalizováno cca 11 000 osob ročně, přičemž tento počet stále stoupá. Nárůst počtu pacientů se zlomeninou krčku stehenní kosti je v posledních letech zásadní. Broulík uvádí, že v roce 1992 bylo v ČR hospitalizováno 7 216 žen s diagnózou fraktura krčku stehenní kosti a v roce 1996 to bylo již 11 914 žen. Nárůst frekvence zlomenin v ČR kopíruje křivky známé z ostatních zemí civilizovaného světa. Mortalita fraktur jako důsledků osteoporózy je velmi vysoká. Dosahuje až 20 % a až 25 % přeživších pacientů je po zbytek 173

SOUBORNÝ REFERÁT

výskytu fraktur po malém traumatu, Topinková a Neuwirt uvádějí, že někteří nemocní s kompresivními frakturami obratlů neudávají žádné nebo jen mírné obtíže. Přesto je bolest zad nejčastějším steskem pacientů s osteoporózou. Příčinou může být např. kompresivní fraktura obratle. Mezi známky možné zlomeniny těla obratle může být zařazena například: ztráta tělesné výšky, kyfóza, imobilita atd. Důležité je poznamenat, že nález kompresivní fraktury na RTG snímku znamená pokles kostní denzity o 30 % a léčba může být zahájena okamžitě.

života odkázáno na péči třetích osob. Prevence osteoporózy Prevence OP začíná vlastně již v dětském a adolescentním věku. Zjednodušeně řečeno, spočívá ve správné výživě s dostatkem vápníku a vitaminu D a s nízkým obsahem soli, fosfátů (Coca-cola) a kofeinu. Dalším preventivním opatřením je přiměřený pohyb proti gravitaci (např. plavání je vzhledem k prevenci osteoporózy neúčinné). Nadměrná tělesná námaha u žen snižuje produkci estrogenu a tím zvyšuje riziko vzniku osteoporózy. U žen je zároveň důležitá péče o pravidelnou menstruaci. Poruchy cyklu zvyšují riziko osteoporózy. Ženy s předčasnou menopauzou by měly konzultovat s gynekologem případnou substituční léčbu estrogenem. To je tzv. primární prevence osteoporózy. Jde o to, abychom si v průběhu života vybudovali dostatečně kvalitní kosti. Maxima dosahujeme asi do 30. roku věku (pak se již kvalita kosti postupně zhoršuje). K doporučovaným potravinám patří např. *)  nízkotučné mléko a jogurty  tvarohy, tvrdé sýry (ne tavené sýry)  ryby *)

Lidé, kteří trpí intolerancí mléčného cukru, by měli konzumovat mléčné produkty, které prošly procesem kvašení (jogurt apod.), kde byl mléčný cukr spotřebován.

Prevence má smysl i u pacientů s již diagnostikovanou OP. Musíme zabránit rozvoji onemocnění a tím předcházet možným komplikacím, jako jsou bolesti, omezení hybnosti a hlavně zlomeniny. To je tzv. sekundární prevence. I zde je nutné do stravy zakomponovat kalcium, a to v denní dávce ideálně okolo 1500–1700 mg elementárního kalcia. Nedílnou součástí i při již rozvinuté osteoporóze je i dodržení příjmu vitaminu D, a to nejen jako prevence a řešení ostoporózy, ale i z hlediska zlepšení svalové síly. Je zapotřebí mít při podávání vitaminu D na zřeteli i u seniorů fyziologický mírný nedostatek metabolitů vitaminu D. Proto odborníci doporučují aplikaci vitaminu D (D3 – Vigantol, D2 – Calciferol). Účinným prostředkem, který zabraňuje zbytečnému vylučování vápníku z kostí, je pravidelná fyzická zátěž, jíž by se neměli vy174

hýbat ani lidé v seniorském věku. Je nutné zatěžovat nejen kosterní aparát, zejména páteř a kyčelní kosti, u kterých se osteoporotické změny objevují nejčastěji, ale také posilovat svalstvo. Nejvhodnější formou pohybu z hlediska prevence osteoporózy jsou pravidelné procházky, běh nebo jízda na kole. Komplex opatření snižující riziko zlomeniny u seniorů s osteoporózou:  diagnóza a léčba neurologických onemocnění a artritid, které mohou přispívat k pádům,  omezení léčby sedativy, která přispívá k snížení reflexů a zhoršení pohybové koordinace,  zdravý způsob života – zákaz kouření, dieta s obsahem kalcia, rehabilitace, pravidelný přiměřený pohyb,  zlepšení stability (stoj i chůze),  správné osvětlení,  kvalitní obuv,  využití pomocných madel a držadel,  využití pasivních prostředků ke zlepšení pohybu (hole, chodítka),  při vysokém riziku využití i pasivní ochrany – chrániče kyčle (hip protectors),  odstranění všech předmětů – překážek v chůzi. Osteoporóza není jediným rizikovým faktorem úrazů u seniorů. Patří však do skupiny ovlivnitelných rizik. Pokud bude s rizikem vzniku osteoporózy počítáno včas, budou i opatření, která zamezí rozvoji choroby a jejím dalším následkům minimalizována. Úraz u seniora může vést k závažnému poranění, ztrátě soběstačnosti nemocného, imobilizaci a nezřídka i k smrti. Podceňovat nelze ani psychický dopad, depresi, strach z dalších pádů, které mohou způsobit omezení fyzické aktivity a zhoršovat soběstačnost. LITERATURA 1. 2.

3.

Blahoš, J.: Léčba osteoporózy. In: Postgraduální medicína, 2002, 211–16, ISSN 1212-4184. Blažková, Š., Vytřísalová, M., Vlček, J.: Mechanizmy účinku frekventně používaných léčiv a jejich terapeutická hodnota – antiresorpční a osteoanabolická léčiva. In: Praktické Lékárenství, 2006, roč. 2, č. 3, s. 114–117. Broulík, P.: Kostní onemocnění ve stáří – metabolické osteopatie. In: Geriatrie a gerontologie. 1. vyd.

5. 6. 7.

8. 9. 10. 11.

a úrazů ve stář. In: Geronotologické aktuality, Praha: Supplementum 1/2003. Paneš, V.: Vybrané kapitoly z chirurgie, traumatologie, ortopedie a protetiky. Olomouc: EPava, 1993. Rheinwaldová, E.: Novodobá péče o seniory. Praha: Grada, 1999. Růžička, E.: Hodnocení poruch stoje a chůze. In: Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada, 2004. ISBN 80-247-0548-6. Topinková E., Neuwirth J.: Geriatrie pro praktického lékaře. 1. vyd. Praha: Grada, 1995. 1. ISBN 807169-099-6.

Štefan Krajčík et al. [email protected]

175

SOUBORNÝ REFERÁT

4.

Praha: Grada, 2004. s. 626–645, ISBN 80-2470548-6. Gebauerová, E.: Sledování pádů a úrazů. Časopis Sestra 9/2004 – Tematický sešit 139, s. 37, Praha 2004. Hegyi, L., Krajčík, Š.: Geriatria pre praktického lekára. 2. vyd. Bratislava: Herba, 2006. ISBN 8089171-36-2 Kalvach, Z., Zadák, Z., Jirák, R., Zavázalová, H., Sucharda, P. et al.: Geriatrie a gerontologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2004. ISBN 80-247-0548-6. Klán, J., Topinková, E.: Preventivní strategie pádů

PREVENCE TÝRÁNÍ, ZNEUŽÍVÁNÍ A ZANEDBÁVÁNÍ SENIORŮ V REZIDENČNÍCH ZAŘÍZENÍCH THE PREVENTION OF ELDER ABUSE AND NEGLECT IN RESIDENTIAL FACILITIES Radka Bužgová1, 2, Kateřina Ivanová3 1

Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta 3 Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta, ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky 2

Summary Due to demographic changes in the society, seniors are ever more numerous group of inhabitants. The old age becomes a public matter. The fragility and dependence of seniors on the help of other persons is an important risk factor of the cruelty, abuse and negligence. This phenomenon can also be encountered in the institutional care. Results of foreign research demonstrate that cruelty to seniors also occurs in the institutions and thus, it is necessary to search for preventive provisions. When designing preventive programmes, it is necessary to consider risk factors as starting points. Based on results of the research, it is possible to establish three categories of risk factors, which are those resulting from: 1) organizational culture, 2) personal or health conditions of the client, 3) human relations. The prevention of this phenomenon calls for a participation of many scientific branches and of the society as whole. Key words: seniors – elder abuse – neglect – prevention – residential facility – risk factors Souhrn Vlivem demografických změn ve společnosti jsou senioři stále rostoucí skupinou obyvatelstva. Stáří se stává věcí veřejnou. Křehkost a závislost seniorů na pomoci druhých je významným rizikovým faktorem pro týrání, zneužívání a zanedbávání. K tomuto fenoménu může docházet i v institucionální péči. Zahraniční výzkumy dokazují, že k týrání seniorů v institucích dochází, proto je nutné hledat preventivní opatření. Při tvorbě preventivních programů je nutné vycházet z rizikových faktorů a zaměřit se na ně. Na základě výzkumných zjištění lze určit tři hlavní kategorie rizikových faktorů, a to rizikové faktory plynoucí z: 1) organizační kultury, 2) osobního či zdravotního stavu klienta, 3) mezilidských vztahů. Prevence tohoto jevu vyžaduje angažovanost mnoha vědních oborů i společnosti. Klíčová slova: senioři – týrání – zneužívání – zanedbávání – prevence – rezidenční zařízení – rizikové faktory ÚVOD

Ve 20. století došlo k výraznému prodloužení lidského života. Současně se snížil počet narozených dětí, což má za následek stárnutí populace. Tento trend ovlivňuje všechny stránky lidského života. Stáří se stává záležitostí veřejnou. Počet lidí starších 60 let se zvýší přibližně z 600 milionů v r. 2000 na téměř 2 miliardy v roce 2050. Je předpoklad, že v Evropě se 176

procento lidí klasifikovaných jako starší zvýší v období let 1998–2025 z 20 % na 28 %. Nejrychleji rostoucí skupinou staršího obyvatelstva jsou ti nejstarší – lidé ve věku nad 80 let. Taková populace se stává významnou uživatelskou komunitou poskytované ošetřovatelské péče (12). O seniorech se hovoří jako o „šedé vlně“ představující riziko možné ekonomickopolitické nestability, a to zvláště po roce 2010.

Současný stav poznání Provedená rešerše ukázala, že v ČR se problematice týraní seniorů v ústavní péči nevěnuje příliš velká pozornost. Dostupných textových

dokumentů je málo a jsou převážně teoretického rázu. Pouze Jihočeská univerzita realizovala v roce 2005 výzkumný projekt s názvem „Popis jednotlivých forem domácího násilí, analýza jejich příčin, prevence.“ Součástí projektu byl i výzkum násilí na seniorech žijících v domácnosti a v ústavní péči. Výsledky výzkumu v domovech pro seniory ukázaly, že v těchto zařízeních nedochází ani tak k týrání, jako spíše k zanedbávání a k hrubým chybám v péči (3). Více poznatků je možno čerpat ze zahraničních studií. Významný výzkum v Americe ukázal, že 10 % ošetřovatelského personálu se dopustilo v posledním roce jednoho nebo více činů fyzického násilí a 40 % se přiznalo k psychickému násilí. Svědkem fyzického násilí bylo 36 % respondentů a svědkem psychického násilí bylo 81 % respondentů, z nichž 14 % pozorovalo toto týrání denně (24). Podobná, méně rozsáhlá studie byla provedena ve Švédsku, kde 11 % zaměstnanců vědělo, že v jejich zařízení dochází k týrání (25). Výzkum provedený v Kanadě na 1 608 respondentech ukazuje, že 20 % z nich bylo svědkem týrání seniorů v institucionální péči, 31 % respondentů bylo svědkem manipulace, 28 % bylo svědkem nepříjemného komentáře během ošetřovatelské péče, 10 % uvedlo bití nebo tlačení klientů (6). Studie provedená v Německu ukazuje, že se v zařízeních pro seniory 23,5 % dotázaných zaměstnanců přiznalo k fyzickému týrání (34,9 % respondentů bylo svědkem). Psychické týrání uvedlo 53,7 % dotázaných zaměstnanců (61,8 % bylo svědkem). Zanedbání péče přiznalo 53,7 % respondentů (7). Pillemer a Moore (24), Saveman (25), Ens (6), Goergen (7) dokazují, že v pobytových zařízeních pro seniory dochází k psychickému i fyzickému týrání ošetřovatelským personálem a k zanedbání péče. Mezi nejčastější formy psychického a fyzického týrání tito autoři uvádí udeření klienta předmětem, bití nebo tlačení klientů, křičení na klienty, urážky, nadávání a klení, vyhrožování, manipulace, nepříjemný komentář během ošetřovatelské péče, nemožnost vybrat si čas pro ukládání do postele, nepřiměřené používání omezovacích prostředků, nevykonávání ústní hygieny, zá177

SOUBORNÝ REFERÁT

To může vytvářet prostor pro gerontofobii, pro diskriminační a segregační tendence (15, 16). Ve stáří dochází k mnoha biologickým, psychickým a sociálním změnám. Starší lidé se pak stávají slabšími a zranitelnějšími. Odborná literatura hovoří o tzv. křehkosti seniorů (frailty). Slabost a křehkost seniorů, zejména těch, kteří jsou závislí na pomoci druhých, může být rizikovým faktorem pro různé formy týrání ze strany rodinných příslušníků nebo pečujících osob. Samotný vyšší věk i u relativně zdravého seniora může být provázen špatným zacházením (26). OSN vypracovala zásady s názvem „Přidejte život létům“, kde zdůrazňuje princip důstojnosti ve stáří. Ten spočívá v respektování osobní integrity, v zamezení fyzického či duševního týrání a zneužívání a v dodržování zásad slušného chování vůči příslušníkům starší generace (9). Týrání seniorů je v literatuře rozpracováno podstatně méně než týrání žen a dětí, přestože je nevhodné zacházení předpokládáno minimálně u 3–6 % seniorů (v ČR asi 60 000 osob) (14, 26). Centrum „National Center on Elder Abuse“ ve Washingtonu definuje tři hlavní kategorie týrání (5): domácí týrání (domestic abuse), institucionální týrání (institutional abuse) a zanedbávání sebepéče (self-neglect). K týrání tedy může docházet jak v rodinách, tak ve všech typech ústavních zařízeních. Cílem sdělení je poukázat na problém týrání seniorů v rezidenčních zařízeních pro seniory a navrhnout možnosti preventivních opatření. Zahraniční výzkumy dokazují, že k týrání v těchto zařízeních dochází, a proto je nutné klienty chránit. To je komplikované, neboť nevhodné zacházení nemusí být viditelné. Zaměstnanci, kteří mají zodpovědnost za kvalitu poskytovaných služeb, by měli rozpoznat a porozumět faktorům, které mohou uživatele ohrožovat, a zaměřit se na ně. V souvislosti s novým zákonem o sociálních službách, který vešel v ČR v platnost 1. 1. 2007, by bylo možné začlenit tyto faktory do standardů kvality sociální péče.

měrné ignorování klientů, záměrné držení hrubým způsobem, vypínání signalizačních zařízení, infantilizace při komunikaci, záměrné dlouhé čekání na pomoc. Autoři se shodují v tom, že hrubost zaměstnanců není předem aktivně promyšlená, ale vychází z vysoce stresují práce, způsobené nedostatečným počtem zaměstnanců, nedostatkem času na jednotlivé úkony, interpersonálními konflikty a agresí některých obyvatel nebo jejich rodin (21). Definice pojmů Týrání je možno definovat jako „… zlé nakládání s druhou osobou, které se vyznačuje značným stupněm bezcitnosti a hrubosti a které u oběti vyvolává pocity hlubokého příkoří.“ (10). Americká lékařská asociace (American Medical Association) pak definuje týrání jako jednání pověřených osob nebo opomenutí péče, jehož výsledkem je poškození nebo hrozba poškození zdraví nebo pohody pacienta (13). Světová zdravotnická organizace upřesňuje, že „… týrání je samostatný či opakovaný akt nebo nedostatek přiměřené aktivity vyskytující se tam, kde je ve vztahu očekávána důvěra, což způsobuje bezpráví, poškození, zranění, bolest či strach starších lidí“ a rozlišuje: tělesné, psychické/emociální, sexuální, finanční týrání a zanedbávání péče (27). Nerenberg (22) přidává další formu týrání, která je charakteristická pro ústavní péči, a to porušování základních lidských práv seniorů. Tělesné týrání je záměrné nebo lehkomyslné působení bolesti, zranění nebo poškození. Zahrnuje zejména udeření, kopání, tlačení, spálení, škrcení nebo použití chemických nebo fyzických omezovacích prostředků. Stanovení fyzického týrání seniorů je těžší než u jiné věkové skupiny, protože některé indikátory (zlomeniny, pohmožděniny, katexie) se nesnadno odlišují od náhodného zranění nebo příznaků nemoci (22). Kalvach (15) považuje za tělesné týrání v ústavní péči také záměrné vystavování chladu, zlovolné odpírání jídla, léků, ošetření apod. Psychické/emocionální týrání je nejčastější forma násilí, která mnohdy probíhá skrytě a je těžko dokazatelná. Jedná se o použití slov, jednání nebo jiných prostředků, které způsobují strach, ponížení, emocionální stres nebo 178

trýzeň. Oběti mohou být zastrašovány potrestáním. V pobytových zařízeních mohou být „stěžující si“ klienti zastrašováni vystěhováním nebo jiným jednáním. Za psychické týrání se také považuje jednání zahrnující zdětinšťování, posměch, ponižování, kletí, vydávání hrubých rozkazů, izolace (fyzická nebo psychická) a ignorace (18). Jinou formou citového týrání může být likvidování či poškozování předmětů s emočním významem, bránění ve sledování oblíbených televizních či rozhlasových pořadů, omezování nebo zákaz pohybu. Mnohé účinné formy psychického týrání mohou být záludně propracovány do sociálně přijatelných, a proto obtížně zjistitelných i postižitelných norem (14). Dopad psychického týrání na oběť je těžké stanovit, protože podobné jednání nebo slova mohou být jinak traumatizující u různých osob. Vliv emocionálního týrání také podmiňují současné kulturní vzory, tj. hodnocení a očekávání společnosti (22). Sexuální zneužívání je formou nejméně častou a obětí jsou zpravidla ženy. Jedná se o nedohodnutý sexuální kontakt klienta s jinou osobou. To zahrnuje znásilnění, obtěžování, sprosté nebo necudné jednání nebo sexuální kontakt s osobou, která nemá dostatečnou mentální kapacitu pro vyjádření nesouhlasu. V pobytových zařízeních se mohou stát pachateli sexuálního zneužívání zaměstnanci, brigádníci, jiní obyvatelé nebo návštěvy (22). Finanční zneužívání zahrnuje široké spektrum forem jednoduchých krádeží až k celkové finanční manipulaci. Jedná se často o nevhodné nebo neoprávněné použití finančních prostředků nebo majetku, přisvojování si důchodu, nevýhodné převody majetku (včetně bytů) nebo přimění osoby se zmenšenou mentální kapacitou podepsat smlouvu či závěť ve prospěch pachatele. Klientům v pobytových zařízeních mohou peníze či osobní majetek krást zaměstnanci, rodinní příslušníci, návštěvy nebo jiní klienti (22). Za zanedbání péče se považuje selhání osoby, která je zodpovědná za bezpečnost a za uspokojování přiměřených potřeb závislé osoby. To zahrnuje neúspěšné provádění zdravotnické péče, hygieny, prevenci podvýživy a dehydratace. Zanedbávání může být záměrné nebo nezáměrné. V pobytových zařízeních

Strukturální vysvětlení institucionálního násilí na seniorech Kingston, Bawn a Thompson (17) uvádějí čtyři teoretické modely, které použili pro vysvětlení a porozumění institucionálnímu násilí na seniorech. První model tvrdí, že k nevhodnému zacházení se seniory v institucionální péči přispívá mnoho vzájemně působících faktorů. Druhý model vysvětluje institucionální násilí jako systémovou událost na třech úrovních: makro (politická), mezo (komunitní) a mikro (individuální). Třetí model se pokouší definovat korupci péče. Kingston, Bawn a Thompson (17) uvádějí, že tato korupce péče závisí mimo jiné na neutralizaci běžných morálních zájmů zaměstnanců a je více pravděpodobná v uzavřené a do sebe zahleděné organizaci. Čtvrtý model uvádějí, že násilí v dlouhodobé péči souvisí s charakteristikami pečovatelů, takovými jako je stres, syndrom vyhoření, povahové a morální vlastnosti. Rizikové faktory Přestože není o týrání seniorů v ústavní péči mnoho známo, provedené výzkumné studie se shodují v tom, že rizikové faktory, které korelují s týráním a zanedbáváním seniorů, v mnoha případech podmiňují vznik týrání. Rizikový faktor nemusí nutně znamenat případ týrání a ani nepřítomnost rizikových faktorů nemůže znemožnit jeho výskyt (20). Avšak znalost rizikových faktorů a zaměření se na ně

v preventivních programech může snížit potencionální riziko výskytu týrání v institucionální péči. Na základě shrnutí výzkumných zjištění (2, 4, 6, 7, 8, 20, 24, 25) lze určit 3 hlavní kategorie rizikových faktorů: 1. Rizikové faktory plynoucí z organizační kultury – ty zahrnují kvalitu preventivní politiky týrání v zařízení, vzdělávání zaměstnanců, výběr nových zaměstnanců, stres zaměstnanců a rozsah jejich syndromu vyhoření, počet zaměstnanců a jejich pohyb, minulost stížností, management zařízení a materiální vybavenost. 2. Rizikové faktory plynoucí z osobnosti či zdravotního stavu klienta – někteří klienti jsou náchylnější k týrání než jiní. 3. Rizikové faktory plynoucí z mezilidských vztahů – zahrnují kvalitu vztahů s rodinou i frekvenci návštěv a se zaměstnanci. 1. Rizikové faktory plynoucí z organizační kultury Týrání a zanedbávání je více pravděpodobné v těch zařízeních, která nemají zpracovanou preventivní politiku týrání (23). NCEA (20) definuje preventivní politiku jako veřejné prohlášení daného zařízení, že se zavazuje otevřít komunikaci a širokou kulturu organizace, která zajistí a podpoří důstojnost obyvatel. Zaměstnanci by měli být schopni rozpoznat známky týrání a zanedbávání a vědět, jakým způsobem je ohlásit bez negativního dopadu na ně samotné (20). S preventivní politikou souvisí i vzdělávání zaměstnanců. Nedostatečné vzdělání zaměstnanců a absence následného vzdělávání zvyšuje pravděpodobnost nevhodného zacházení s klienty. Následné vzdělávání pomáhá také k budování sebedůvěry, k redukci stresu a syndromu vyhoření. Saveman (25) a Goodridge (8) a NCEA (19) dokazují, že vzdělávání může zaměstnance připravit na přiměřenou reakci v těžkých situacích (kontakt s konfliktními, agresivními či dementními klienty). Pro udržení preventivní kultury zařízení je nutné provádět pozorný výběr nových zaměstnanců a ověřovat i jejich minulost. Uchazeči, kteří nejsou vhodní pro péči o seniory, by ne179

SOUBORNÝ REFERÁT

může být zanedbání péče výsledkem osobního selhání zaměstnance nebo výsledkem systémového selhání, tj. nedostatečné personální kontroly a motivace (22). Porušování základních lidských práv znamená, že rodinní příslušníci či zaměstnanci zařízení zabraňují seniorům stýkat se s lidmi, se kterými chtějí, rozhodovat se nebo odmítat psychotropní léčbu. Senioři v institucionální péči mají právo na soukromí a důvěrnost, právo vybrat si svého lékaře, být chráněni před zbytečným fyzickým omezením, nedobrovolnou izolací a separací od ostatních klientů (22). Některé nežádoucí formy ošetřování nezapadají do žádné z uvedených skupin a je možno je souhrnně označovat jako nevhodné zacházení (14).

měli být přijati. Nevhodní pečovatelé jsou ti, kteří mají nedostatek empatie, nemají o klienty skutečný zájem, jsou neuctiví nebo se v minulosti podíleli na institucionálním nebo domácím násilí (24, 25). Jedním z nejrizikovějších faktorů fyzického i psychického týrání a zanedbávání péče je stres a syndrom vyhoření zaměstnanců (24, 8, 25). Vznik faktoru podporuje nízká mzda, nedostatek pracovních sil, nepružnost, nedostatek podpory, špatná komunikace mezi zaměstnanci a managementem, fyzické a slovní útoky od klientů aj. (19). Často může být stres umocněn setkáním se smrtí. Nedostatečný počet zaměstnanců způsobuje, že zaměstnanci pečují o velký počet obyvatel a potýkají se s nedostatkem času na jednotlivce. Mnoho vykonaných služeb za sebou tak zvyšuje riziko stresu a nedostatku schopnosti zvládat těžké situace. Redukce pracovní zátěže je doporučována k redukci týrání (2). Častý pohyb zaměstnanců způsobuje nízkou znalost potřeb, preferencí a přání klientů. Clough (4) dokazuje, že „skandály“ v rezidenčních službách často souvisejí s nízkým počtem zaměstnanců, velkým pohybem zaměstnanců a malou supervizí. Riziko týrání se zvyšuje v zařízeních, která v minulosti měla nějaké vážné nedostatky, zejména když se u nich vyskytla jakákoliv forma týrání. Dále jsou to zařízení, která selhala v informovanosti obyvatel o jejich právech a v tom, kde mohou vznést stížnost v případě, že nejsou spokojeni (4). S týráním, zneužíváním a zanedbáváním úzce souvisí organizační kultura a management organizace (19). Organizační kultura zahrnuje cíle, tradice, hodnoty, postoj ke spoluúčasti a sankce (11). To jsou faktory, které rozhodují o úspěchu, či neúspěchu prevence násilí. Rizikovou se vždy stává uzavřená kultura, kde se mnohem častěji posilují rizikové faktory institucionálního týrání (19). Posledním rizikovým faktorem je uváděno prostředí a materiální vybavenost zařízení. Špatná fyzická vybavenost znamená dlouhé nebo těsné chodby, neadekvátní osvětlení, mnoho dveří a schodů, lokalizovanou místnost sester na konci chodby a více než 3 klienty na jednom pokoji (19). Mnoho klientů na pokoji zapříčiňuje konflikty mezi obyvateli. Tyto konflikty jsou vůbec nejčastějšími v těchto 180

zařízeních. 2. Rizikové faktory plynoucí z osobnosti a zdravotního stavu klienta Týrání se častěji vyskytuje v zařízeních, kde žijí křehcí a zranitelní senioři. Nejčastějšími oběťmi jsou nesoběstační, málo navštěvovaní, agresivní a nespokojení klienti (24, 8, 19). Saveman (25) dále přidává klienty, kteří se bojí, jsou zmatení a zasnění do sebe. NCEA (19) také uvádí souvislost mezi týráním nebo zanedbáváním péče a demencí nebo Alzheimerovou nemocí. Klienti trpící demencí často potřebují více péče a podpory. Na druhé straně mohou být fyzicky nebo slovně agresivní a tím se stávají rizikovými. Jiným problémem může být neschopnost dementního klienta vyjádřit vlastní potřeby nebo oznámit nevhodné zacházení či týrání. 3. Rizikové faktory plynoucí ze vztahů mezi klienty, rodinnými příslušníky a zaměstnanci Jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů v této oblasti je osamělost a sociální izolace klientů plynoucí z malého počtu návštěv, kdy se rodina a přátelé o svého blízkého nezajímají a tím ani o kvalitu poskytovaných služeb. To může být důvodem k zanedbávání (19). V některých situacích může být naopak přicházející rodina problematická, zejména když přehnaně kontroluje, jak je péče prováděna. Jedná se zejména o rodiny, které cítí vinu za to, že umístily svého blízkého do daného zařízení. Rodina tedy nemusí vždy jednat v zájmu a ve prospěch klienta, ani když si to usilovně přeje. Nutné je také sledovat vztah mezi zaměstnanci a klienty. Kvalita vztahu mezi klientem a zaměstnancem může být ovlivněna mírou závislosti klienta. Extrémně fyzicky či mentálně závislý klient je zpravidla u personálu méně oblíbený, protože vyžaduje více péče. Existují důkazy o tom, že dobrý vztah mezi obyvateli a zaměstnanci redukuje riziko násilí. Zaměstnanci pak častěji a ochotněji respektují klientovu volbu (4, 19, 24). Strategie při řešení problému a prevence Světová zdravotnická organizace a Mezinárodní společnost pro prevenci týrání seniorů (INPEA) formulovaly v roce 2002 „Torontskou deklaraci globální prevence týrání senio-

Nerenberg (21) uvádí tyto možnosti prevence:  Zlepšení podmínek pro zaměstnance. Adekvátní vzdělávání, zlepšení komunikace mezi pracovníky přímé péče a administrativními pracovníky, ponechání více času na budování vztahu mezi klienty a zaměstnanci zvýšeným počtem zaměstnanců, přiměřený plat, příležitost pro zvýšení platu, větší respekt a porozumění pro složitý život mnoha zaměstnanců.  Vzdělávání. Zaměřené na ošetřovatelské dovednosti, schopnost zvládat těžké situace s klienty při péči, schopnosti řešit problémy vycházející ze vztahů mezi obyvateli a zaměstnanci, techniky pro redukci stresu, informace o demenci.  Podpůrné skupiny pro pracovníky v přímé péči.  Výbor obyvatel.  Výběr nových zaměstnanců zaměřený na trestní minulost a minulost nevhodného zacházení v instituci či domácí péči. Dotazování se na jejich pocity při péči o seniory, jejich reakce na agresivní obyvatele, etiku práce, schopnost zvládat hněv a stres.  Prostředí napomáhající k dobré péči.  Jednotné definice týrání a provádění dalšího výzkumu. Bomba (1) uvádí praktické směrnice pro prevenci týrání. Ty jsou založeny na právu seniorů žít v bezpečí, mít svá vlastní práva, sám se rozhodovat i tehdy, kdy se rozhodnutí neslučuje se sociální normou. Takové rozhodnutí je třeba respektovat, pokud klient svým jednáním neohrožuje druhé a pokud má schopnost o sobě rozhodovat. Praktické klinické směrnice zahrnují: 1. Především neškodit. 2. Prioritou jsou zájmy seniorů. 3. Vyhnout se zavedení vlastních hodnot pečovatelů.

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Respektovat rozmanitost. Zapojit seniora do plánu péče. Vypracovat krátkodobé a dlouhodobé cíle péče. Rozpoznat a uznat právo seniora učinit volbu. Využít podporu rodiny a neformální podpory. Není-li možné zjistit právo seniora, jednat v jeho nejlepším zájmu.

ZÁVĚR

V domovech pro seniory a jiných pobytových zařízeních žijí často klienti, kteří jsou křehcí a zranitelní a potřebují pomoc druhé osoby. Každý senior bez ohledu na svůj zdravotní stav a sociální situaci má právo na to, aby byla respektována jeho práva a bylo s ním zacházeno s respektem a úctou. Závislost na pomoci druhých, křehkost, demence, sociální izolace jsou rizikovými faktory pro týrání nebo nevhodné zacházení. Je nutné si tyto rizikové faktory uvědomit a zaměřit se na ně v preventivních programech. Zařízení poskytující pobytové služby pro seniory v ČR by měla vzít v potaz tuto problematiku a vypracovat preventivní politiku týrání. V souvislosti s novým zákonem o sociálních službách by bylo možné začlenit tuto politiku do standardů kvality sociální péče a měla by zahrnovat následující: 1. Informace, jak zjišťovat týrání, zneužívání a zanedbávání klientů. 2. Podrobný postup pro oznámení z podezření na týrání a jistotu, že zaměstnanci nebudou potrestáni za oznámení. 3. Vzdělávání zaměstnanců vedoucí k zajištění bezpečí a k prevenci špatného zacházení. Vzdělávací témata by měla zahrnovat komunikační dovednosti a management zvládání hněvu a zlosti, informace, jak pečovat o klienty s demencí, duševními nemocemi nebo poruchami chování a informace o tom, jak rozpoznat týrání, zneužívání a zanedbávání a jak dané situace řešit. 4. Vhodné a okamžité kroky managementu k zamezení nevhodného zacházení, vyšetření situace a náležité potrestání. 5. Informace o tom, jak bude docházet k výběru nových zaměstnanců a jaká bu181

SOUBORNÝ REFERÁT

rů“, ve které vybízejí všechny země světa, aby se problematikou týrání seniorů a prevencí zabývaly. Zdůrazňují, že prevence tohoto problému vyžaduje angažovanost mnoha vědních oborů i společnosti. Jako podstatné vidí také provádění výzkumu, vzdělávání a šíření informací formálními způsoby i médii.

de péče o zaměstnance. Neméně důležité je také provádění výzkumů, které by přispěly k lepšímu porozumění tomuto fenoménu v České republice. Kvalitní ošetřovatelská péče a správný etický přístup může výrazně přispět k pocitu prožívání důstojného stáří a ke zmírnění utrpení starého člověka. LITERATURA 1.

2.

3. 4.

5.

6.

7.

8.

9. 10.

11. 12.

Bomba, A. P.: Use of a Single Page Elder Abuse Assessment and Management Tool: A Practical Clinician´s Approach to Identifying Elder Mistreatment. In: Barkman, B., Harootyan, L. Social Work and Health Care in an Aging Society: Education, Policy, Practice, and Research. 2003, s. 118–119. Braun, K. L. et al.: Developing and Testing Training Materials on Elder Abuse and Neglect for Nurses Aides. Journal of Elder Abuse and Neglect 9, no. 1, 1997, s. 1–15. Buriánek, J., Kovařík, J., Zimmelová, P. et al.: Domácí násilí, násilí na mužích a seniorech. 1. vyd. Praha: Triton, 2006. s. 108. ISBN 80-7254-914-6. Clough, R.: Scandalous Care: Interpreting Public Inquiry reports of Scandals in Residential Care. Journal of Elder Abuse and Neglect 19. no.1/2 (1999) s. 13–27. Elder Abuse/Mistreatment Defined. National Center on Elder Abuse. [online]. Washington, September, 2006 [cit. 15.11. 2006]. Dostupné z: Ens, I.: Abuse of Older Adults in Institutions. [online]. National Clearinghouse on Family Violonce, Ottawa 2005, Canada. [cit. 2007-04-25]. Dostupné z: Goergen, T. A.: Multi-method study on elder abuse and neglect in nursing homes. The Journal of Adult Protection. Nov 2004, 6, 3, Academic Research Library, s. 15–25. Goodridge, D. M. et al.: Conflict and aggression as stressors in the work environment of nursing assistants: Implications for institutional elder abuse. Journal of Elder Abuse and Neglect. 1996, 8, no.1, s. 49–67. Haškovcová, H.: Lékařská etika. 3. vyd. Praha: Galén, 2002. s. 272. ISBN 80-7262-132-7. Haškovcová, H.: Manuálek o násilí. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2004. s. 83. ISBN 807013-397-X. Ivanová, K.: Základy etiky a organizační kultury v managementu zdravotnictví. 1. vyd. Brno: NCONZO, 2006. s. 240. ISBN 80-7013-442-9. Jarošová, D., Vrublová, Y., Dušová, B.: Několik poznámek k vývoji a zaměření geriatrického (gerontologického) ošetřovatelství. In: Kontakt, České Budějovice: JU ZSF 2005, Vol. 7, no 3–4, s.

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

20.

21.

22.

23.

24.

25. 26.

27.

229–231. Jayawardena, M. D., Solomon Liao, M. D.: Elder Abuse at End of Life. Journal of palliative medicine, 2006, vol. 9, no. 1, s. 127–134. Kalvach, Z.: Týrání, zneužívání a zanedbávání seniorů jako medicínský problém. Časopis lékařů českých, 1997, roč. 136, č. 6, s. 170–173. Kalvach, Z.: Individuální stáří se stává věcí veřejnou. Mimořádná příloha Zdravotnických novin, prosinec, 2003, s. 54. Králová, J., Klos, R., Solichová, I., Ivanová, K.: Senioři a problematika stárnutí. Zdravotnictví v ČR, 2003, roč. 6, č. 3–4, s. 127–131. Kingston, P., Bawn, S., Thompson, L.: Institutional indicators of elder abuse and neglect. Old age psychiatrist. Autumn 2004, no 3. Moon, A.: Perceptions of elder abuse among various cultural groups: similarities and differences. Generations, 2002, Vol. 24, no 2, s. 75–80. National Center on Elder Abuse. Adult Protective Service Role in the Prevention of Nursing Home Abuse: Report of a National Teleconference, June 19, 2000. Washington, DC: 2000. National Center on Elder Abuse. Nursing Home Abuse Risk Prevention Profile and Checklisti. National Association of State Units on Aging, July 2005. 51 s. Nerenberg, L. Abuse in Nursing Homes. Special Research Review Section. National Center on Elder abuse Newsletter [online]. May 2002 . [cit. 200606-15]. Dostupné z: . Nerenberg, L.: Communities Respond to Elder Abuse. In: Mellor, J. M., Brownell, P. (eds.) Elder Abuse and Mistreatment: Policy, Practice, and Research. US:The Haworth Press, 2006, s. 247. ISBN 10:0-7890-3023-3. Payne, B. K., Cikovic, R.: An Empirical Examination of the Characteristics, Consequences, and Cause of Elder Abuse in Nursing Homes. Journal of Elder Abuse and Neglect 1995, no. 4, s. 61–74. Pillemer, K., Moore, D., W.: Highlights from a Study of Abuse of Patients in Nursing Homes. Journal of Elder Abuse and Neglect, 1990, vol. 2, no.1, s. 5–29. Saveman, Britt-Inger et al.: Elder Abuse in Residential Settings in Sweden. Journal of Elder Abuse and Neglect, 1999, vol. 10, no1/2, s. 43–60. Tošnerová, T.: Špatné zacházení se seniory a násilí v rodině. 1. vyd. Praha: Ambulance pro poruchy paměti, Ústav lékařské etiky 3 LF UK, 2002. s. 59. ISBN 80-238-9505-2 WHO/INPEA. The Toronto Declaration on the Global Prevnetion of Elder Abuse. [online]. Geneva: World Health Organization.2002. [cit. 2007-04-15]. Dostupné na WWW http://www.who.int/ageing/ projects/elder_abuse/ alc_toronto_declaration_en.pdf..

Bužgová Radka a Ivanová Kateřina [email protected] 182

SOUBORNÝ REFERÁT

KOUŘENÍ JAKO ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ PROBLÉM SMOKING AS A HEALTH AND SOCIAL PROBLEM Markéta Kastnerová1,3, Blanka Žižková2 1

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra veřejného a sociálního zdravotnictví 2 Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra sociální práce a sociální politiky 3 Krajská hygienická stanice Jihočeského kraje sídlem v Českých Budějovicích

Souhrn Smoking and subsequent dependence on tobacco is a chronic, recurrent and lethal disease, which reduces the lifetime of 50% of smokers in the Czech Republic on average by 15 years. In Europe as well as in the Czech Republic, it is the cause of every fifth death, mainly due to cardiovascular diseases, and it furthermore causes about one third cancer diseases, over 80% of chronic lung diseases and further diseases known from all the clinical branches of medicine. The tobacco smoke is produced by imperfect combustion of tobacco, which is affected by a number of factors, the most important ones being an insufficient inlet of oxygen, varying temperature of burning (835 to 884 ˚C) and presence of sparingly combustible parts of tobacco leaves. All the forms of the tobacco consumption, i.e. smoking cigarettes, cigars or pipe and chewing or sniffing tobacco, but also passive exposure to tobacco burning products, considerably contribute to the origination of over 20 different diseases and premature death resulting from them. There are multiple and frequently fatal consequences of smoking. Tobacco is dangerous in any form of its use. Relationships have been demonstrated between the risk level and dose and duration of regular smoking and thus, it is to state that “there is no safe cigarette and no non-harmful way of smoking”. Health risks stepwise decrease with time if a smoker stops smoking. First signs of a health condition improvement can be noticed as soon as 8 h after renouncing smoking. The reduction of the lung cancer risk is achieved with the largest delay: by 50% after 10 years. The risk of myocardium infarction is the same as that in non-smokers after 10 years. Non-smoking is a positive model of the successful behaviour in the society and renouncing smoking is always rewarding for any smoker from the point of view of his/her health. Key words: smoking – tobacco – health Souhrn Kouření a následně závislost na tabáku je chronické, recidivující a letální onemocnění, které zkracuje život polovině kuřáků v ČR v průměru o 15 let. V Evropě i v ČR je příčinou každého pátého úmrtí, především na kardiovaskulární nemoci, dále způsobuje asi třetinu onkologických onemocnění, přes 80 % chronických plicních onemocnění a další nemoci ve všech klinických oborech. Tabákový kouř vzniká nedokonalým spalováním tabáku, které je ovlivňováno řadou faktorů, z nichž se nejvíce uplatňují nedostatečný přívod kyslíku, kolísající teplota při kouření (835 až 884 ˚C) a přítomnost málo hořlavých součástí tabákových listů. Všechny formy spotřeby tabáku, tj. kouření cigaret, doutníků, dýmky, žvýkání tabáku nebo šňupání, ale i pasivní vystavení produktům hoření tabáku, významně přispívají ke vzniku více než 20 různých nemocí a předčasnému úmrtí na ně. Zdravotní následky kouření jsou mnohoznačné a mnohdy končí smrtí. Tabák je nebezpečný v každé formě a v každé formě užívání. Je prokázán vztah výše rizika k výši dávky a době trvání pravidelného kouření, a proto lze říci, že „Bezpečná cigareta a neškodlivé 183

kouření neexistují.“ S postupem času klesají zdravotní rizika z kouření na úroveň nekuřáka. První znánky zlepšení zdravotního stavu kuřáka můžeme pozorovat již 8 hodin po zanechání kouření. Nejpozději se snižuje riziko rakoviny plic, které je poloviční ve srovnání s kuřákem však až za 10 let. Za 10 let je riziko infarktu stejné jako u nekuřáka. Nekuřáctví je pozitivní model úspěšného chování ve společnosti a z hlediska zdravotního se každému kuřákovi přestat kouřit vždy vyplatí. Klíčová slova: kouření – tabák – zdraví KONZUMACE TABÁKU

Tabák je možné konzumovat jako bezdýmý (smokeless), což je buď tabák žvýkací, nebo porcovaný (moist snuff, snus). Tabák, který hoří, je u nás především ve formě doutníků, dýmek a cigaret. Naprosto převažují cigarety, ovšem princip vzniku závislosti i léčba jsou stejné u všech forem. V poslední době se módním trendem staly vodní dýmky. Vodní dýmka (sisha, hookah, nargile) je vynálezem více než 300 let starým. Jeho kořeny jsou zaznamenány v Indii, v pozdějším období se dýmky rozšířily přes Írán a Turecko do celého (nejen arabského) světa. Na Blízkém východě je jejich popularita tak velká, že je kouří staří i mladí, učenci i negramotní, na ulici i doma. Celé zařízení je složeno ze skleněné (případně keramické či mosazné) vázy na vodu, do níž vede shora kovové tělo, které je nahoře ukončeno jakýmsi kotlem, což je vlastně (většinou keramická) korunka, do níž se umístí tabák, přikryje se vrstvou alobalu, do kterého se špendlíkem napíchne 15 až 20 malých děr, a na něj se položí rozžhavený uhlík (případně se celý kotel zakryje kovovým kloboučkem, který chrání před jiskřením uhlíku či převrhnutím zařízení). Z vázy nebo kovového těla dále vede hadice, jejímž ústím se nasává samotný dým. Samotný princip kouření vodní dýmky tkví v tom, že při potáhnutí vzduchu hadicí dochází k nasátí dýmu z tabáku (který se pomalu spaluje teplem z uhlíku) do vody, kde se probublá, ochladí, částečně pročistí od nečistot a jako takový směřuje hadicí do plic. Tabák může být různých příchutí. Kouř vodní dýnky je přinejmenším stejně škodlivý jako kouř z cigarety – voda jej v podstatě hlavně ochladí, ale nepročistí. Obsah v jedné hlavičce je 0,03 mg, zatímco ve stejném množství cigaret je to až 40 mg. Po asi 50minutovém kouření vodní dýmky může být hladina nikotinu, oxidu uhelnatého a dal184

ších látek v těle vyšší než po adekvátním kouření cigaret. Sdílením náustku se navíc mohou přenášet infekční onemocnění (25). SLOŽENÍ TABÁKOVÉHO KOUŘE

Tabákový kouř vzniká nedokonalým spalováním tabáku, které je ovlivňováno řadou faktorů, z nichž se nejvíce uplatňují nedostatečný přívod kyslíku, kolísající teplota při kouření (835 až 884 ˚C) a přítomnost málo hořlavých součástí tabákových listů. Při hoření tabáku vznikají kombinací celé řady fyzikálně chemických pochodů početné sloučeniny. Kuřák dýmek či doutníků dobrovolně vdechuje více než 1500 chemických škodlivin, kuřák cigaret dokonce více než 4000 cizorodých chemických látek. O mnoha škodlivinách máme spolehlivé znalosti a jejich toxicitě a karcinogenitě, u jiných na určení jejich biologických účinků ještě čekáme (6). Tabákový kouř je v podstatě směs plynů, nekondenzovaných par a tekutých i pevných částic. Při vstupu do úst kuřáka je to koncentrovaný aerosol, jehož hlavní součástí jsou dusík, kyslík, kysličník uhelnatý a uhličitý, vodík, metan, argon, vodní pára a těkavé látky o nízké molekulární váze jako aldehydy, ketony, alkoholy, estery, organické kyseliny aj. Přibližně 10 % celkového obsahu kouře tvoří jemně rozptýlené tekuté částice o velikosti 0,1 až 1 μg, které mohou pronikat až do nejmenších bronchiolů a obsahují nejvíce kancerogenních látek i ostatních škodlivin. Nezředěný cigaretový kouř obsahuje 3 až 5.109 těchto částic v 1 ml. Při zkoumání účinnosti cigaretových filtrů bylo zjištěno, že nejlepší cigaretové filtry zachycují maximálně 50 až 60 % té frakce cigaretového kouře, která obsahuje mimo jiné karcinogen 3,4 benzpyren. Dýchací cesty kuřáka inhalující kouř z cigarety však zachytí 90 až 98 % této frakce. Ochlazením tabákové-

Látky toxické K látkám vysloveně toxickým patří především alkaloidy nikotin, nornikotin, myosmin, anabasin a některé dusíkaté báze, zejména pyridin, pyrolidin a metylpyrolidin, dále pikolin, lutidin a piperidin. Nejúčinnější z nich je nikotin, mitotický jed postihující buněčná jádra. V lidském organismu narušuje funkci vegetativního nervstva a může vyvolat ochrnutí až smrt v důsledku obrny dýchacího centra. Smrtelná dávka nikotinu je 50 až 60 mg. Kouř z jedné cigarety obsahuje 1 %, tj. 10 mg nikotinu, z nichž kuřák inhaluje podle způsobu kouření 1 až 3 mg. Z kouře jednoho doutníku vniká do organismu kuřáka až 10 mg nikotinu. Z uvedeného obsahu nikotinu v tabákovém kouři vyplývá, že vykouřením 15 až 20 cigaret nebo 3 až 5 doutníků získá kuřák smrtelnou dávku nikotinu. K smrtelným otravám však prakticky nedochází, neboť začátečník po prvních nepříjemných zážitcích z kouření zvyšuje počet vykouřených cigaret nebo doutníků jen velmi opatrně. Tím si organismus poměrně rychle na nikotin zvyká. Močí se vylučují nejvýše 2 % vstřebaného nikotinu. Nikotin a jemu příbuzné alkaloidy jsou též prekurzory jiných toxických látek typu substituovaných pyridinových bází, které z nich vznikají mj. pyrolýzou při hoření tabáku. Významnou toxickou složkou tabákového kouře je kysličník uhelnatý (CO), který vzniká nedokonalým spalováním tabáku a cigaretového papíru. Plynná fáze cigaretového kouře obsahuje 1 až 5 % CO v závislosti na teplotě spalování, přístupu kyslíku, poréznosti papíru a hustotě tabákové náplně. Množství CO stoupá, když cigareta dohořívá. CO je krevní jed, který tlumí transport kyslíku ke tkáním jednak tím, že váže krevní barvivo hemoglobin 230 krát snadněji než kyslík, a jednak tím, že zvyšuje afinitu zbývajícího hemoglobinu ke kyslíku, čímž je přestup kyslíku z oxyhemoglobinu

do tkání zpomalován. Kromě toho tlumí činnost enzymu cytochromoxidázy a má též specifickou afinitu k tetrapyrolovým pigmentům vůbec. CO se váže na srdeční sval (myoglobin), mozkovou tkáň a játra ve větším množství než na ostatní orgány. Hladina karboxyhemoglobinu (hemoglobinu s navázaným CO) v krvi venkovského člověka je cca 1 %, u obyvatel měst stoupá podle stupně zamoření atmosféry až na 5 %. U nekuřáků činí jeho množství v průměru 1 až 2 %, u kuřáků nejméně dvojnásobek a stoupá s počtem vykouřených cigaret až na 15 %. K toxickým složkám tabákového kouře patří dále kysličník arzenitý (arzenik, As2O3), který má rovněž kancerogenní vlastnosti. Arzenik je mitotický a kapilární jed, narušuje funkci sulfhydrilových skupin; místní krevní stáza, trombóza vlásečnic, serózní infiltrace a zánět vedou k nekróze tkání. Toxické dávky se pohybují od 0,03 do 0,05 g; dávky nad 0,1 g způsobují smrt. Ostatní toxické složky jsou ve srovnání s účinky nikotinu a kysličníku uhelnatého méně významné. V největším množství je zastoupen metan a některé alifatické uhlovodíky, ve stopových množstvích se vyskytují kyanovodík, sirovodík, amoniak a kysličníky dusíku. Významnější látkou v této skupině je sloučenina niklu s kysličníkem uhelnatým (tetrakarbonyl niklu), která je prudce jedovatá. V kouři z jedné cigarety je obsaženo 1,59 až 3,07 μg niklu; 20 % z tohoto množství se nalézá v hlavním proudu cigaretového kouře, ve kterém existují všechny podmínky potřebné pro syntézu tetrakarbonyl niklu (12). Látky dráždivé Významnou složku škodlivin v tabákovém kouři tvoří látky dráždivé, jež jsou velmi početné a chemicky rozdílné. Některé z nich jsou obsaženy v koloidních částicích, jiné v plynné části tabákového kouře. K nejúčinnějším patří acetaldehyd, akrolein, metanol, aceton, metyletylketon, některé těkavé i netěkavé mastné kyseliny s nižší molekulární váhou, kysličník dusičitý a sirovodík. Dráždivé látky narušují sliznici dýchacího ústrojí, vyvolávají akutní a chronické záněty cest dýchacích, tlumí aktivitu řasinkového epitelu a vytvářejí se tak podmínky pro vznik nádorových i nenádorových 185

SOUBORNÝ REFERÁT

ho kouře na nízké teploty se získá žlutohnědý kondenzát, tzv. tabákový dehet, jehož množství činí podle druhu tabáku 3 až 40 mg na 1 g (12). Podle způsobu účinku rozeznáváme v tabákovém kouři následující typy škodlivin: toxické, dráždivé, kancerogenní a kokancerogenní (tab. č. 1).

onemocnění dýchacího ústrojí (12). Karcinogeny K nejzhoubnějším škodlivinám tabákového kouře patří chemické karcinogeny. V tabákovém kouři jsou přítomny karcinogeny charakteru organických i anorganických sloučenin, včetně radioaktivních prvků. Patogeneticky nejvýznamnější skupinu karcinogenů tvoří polycyklické aromatické uhlovodíky a jejich heterocyklické analogy. Z tabákového kouře jich bylo izolováno více než 6, u devíti z nich byla zjištěna kancerogenita. Množství kancerogenních uhlovodíků v cigaretovém kouři se pohybuje od 0,3 do 2,5 μg na 100 cigaret, ale v určitých druzích tabáku byly zjištěny i hodnoty 5,5 μg. Nejvýznamnějším z nich stále zůstává benzpyren pro své kvantitativní zastoupení i pro stupeň své kancerogenity. V tabákovém kouři byl rovněž zjištěn chinolin, jehož deriváty 4nitrochinolin a 4-nitrochinolin-N-oxid jsou kancerogenní. Uvedené karcinogeny vznikají v průběhu hoření tabáku z prekurzorů obsažených v tabákových listech, jimiž jsou některé alifatické uhlovodíky, izoprém a jeho vyšší polymery, fytosterol a stigmasterol. Pyrolýzou nikotinu nebo pyridinu vzniká dibenz(1,7) akridin a dibenz(1,5)akridin. Některé steroly mohou být prekurzory kancerogenních látek i cestou metabolických pochodů, které vedou ke vzniku epoxidů a hydroperoxidů, jež mají kancerogenní vlastnosti. Podobně i kancerogenní uhlovodíky přítomné v cigaretovém kouři podléhají v plicní tkáni metabolickým pochodům, které vedou ke vzniku zhoubného bujení. Významnou úlohu při tom má enzym, který hydroxyluje aromatické uhlovodíky, jež se pak mohou dále měnit v kancerogenní epoxidy. Aktivita tohoto enzymu je u kuřáků podstatně vyšší než u nekuřáků. Významným karcinogenem obsaženým v tabákovém kouři je také formaldehyd. Další skupinou látek obsažených v tabákovém kouři jsou sloučeniny typu nitrosaminů. Relativně nejvyšší je obsah nitrosononikotinu (1,9 až 6,6 μg v 1 g tabáku). Z anorganických karcinogenů, které se nacházejí v tabákovém kouři, bylo již částečně pojednáno o arzeniku a tetrakarbonylniklu. Obě tyto sloučeniny se vyznačují silnými kan186

cerogenními účinky, které byly prokázány v biologických i epidemiologických studiích. Z ostatních anorganických kancerogenů obsahuje tabákový kouř chróm (0,06 μg v 1 cigaretě). Všechny uvedené kancerogeny však nejsou obsaženy v tabákovém kouři v takovém množství, které by bylo schopno vyvolat zhoubné bujení. V tabákovém kouři byla prokázána rovněž řada radioaktivních izotopů, které se v biologickém pokuse jeví jako kancerogenní, ale jejichž vztah ke vzniku rakoviny plic není dosud dostatečně prostudován. U některých z nich, např. izotopu vápníku (40Ca), radia a thoria, je množství pronikající do organismu z tabákového kouře nepatrné ve srovnání s množstvím, které organismus přijme ze vzduchu nebo s potravou. Určité riziko pro kuřáka přináší přítomnost izotopů polonia a olova, které byly zjištěny v bronchiálním epitelu člověka a jsou stálým zdrojem β a α záření. Experimentálně bylo prokázáno, že izotop polonia může vyvolat karcinom plic, přesáhne-li dávka záření 0,15 Gy (12). Kokarcinogeny Kokarcinogeny jsou látky, které samy o sobě nemají schopnost vyvolat nádorový růst, ale jejich přítomnost stimuluje účinnost vlastních karcinogenů. K objevu přítomnosti kokarcinogenů v tabákovém kouři a dehtu vedlo zjištění, že kancerogenita tabákového dehtu je asi 40krát vyšší, než by odpovídalo obsahu nejúčinnějších karcinogenů – aromatických uhlovodíků. Dalšími výzkumy bylo prokázáno, že tabákový dehet obsahuje především fenol a substituované polyfenoly, dále aldehydy, mastné kyseliny a jejich estery, chemicky blízké oněm, které jsou přítomny v tabákovém kouři (12). ZDRAVOTNÍ NÁSLEDKY KOUŘENÍ

Všechny formy spotřeby tabáku, tj. kouření cigaret, doutníků, dýmky, žvýkání tabáku nebo šňupání, ale i pasivní vystavení produktům hoření tabáku významně přispívají ke vzniku více než 20 různých nemocí a předčasnému úmrtí na ně. Zdravotní následky kouření jsou mnohoznačné a mnohdy končí smrtí. Tabák je nebezpečný v každé formě a v každém způsobu užívání (19).

nalezena častější albuminurie, a to v závislosti na dávce. Relativní riziko bylo u slabých a středně silných kuřáků (do 20 cig/den) 1,33 a 1,92, u silných kuřáků (více než 20 cig/den) 1,98 a 2,15 (13). Vliv kouření a nikotinu na poruchy metabolismu lipidů byl prokázán ve studiích epidemiologických i experimentálních: po chronické expozici tabákovému kouři nebo izolovanému nikotinu se zvyšují hladiny LDL a naopak snižují hladiny HDL cholesterolu. Volné mastné kyseliny se rovněž oxidují, čímž na jedné straně spotřebovávají kyslík (zejména v myokardu), na druhé straně zvyšují zátěž organismu oxidačním stresem a zvýšenou mutagenní aktivitou (8). Oxidační stres podporuje rozvoj aterosklerózy – kornatění tepen – tedy vůbec nejčastějšího onemocnění, na nějž v důsledku komplikací umírá v naší republice nejvíce lidí. Obdobné změny jsou pozorovány u tzv. pasivních kuřáků (21). Po zanechání kouření se během několika týdnů lipidové spektrum spontánně upraví směrem k žádoucím fyziologickým hodnotám i bez výživové nebo medikamentózní intervence. V posledních 2 dekádách byla publikována řada studií potvrzujících, že kouření je nezávislým rizikovým faktorem pro diabetes mellitus 2. typu, jehož vývoj – po standardizaci všech ostatních známých rizikových faktorů (věk, BMI, konzum alkoholu, fyzická aktivita, rodinný výskyt diabetu, hodnoty glukózy, triglyceridů, celkového, HDL a LDLcholesterolu, hematokrit) souvisí s dávkou (počet denně vykouřených cigaret či počet krabiček vykouřených za život). Relativní riziko (RR) kouření pro vývoj diabetu 2. typu se pohybuje mezi 1,45 až 4,09 (vyšší je nacházeno u silnějších kuřáků) (6). Vyšší riziko mají i ti kuřáci, kteří začali pravidelně kouřit v mladším věku (7). Zanechání kouření snižuje riziko výskytu diabetu 2. typu na úroveň nekuřáků za 5 až 10 let (23). Pacienti-kuřáci mají v porovnání s nekuřáky vyšší hladiny sérového cholesterolu a triglyceridů, nižší hodnoty HDL cholesterolu, zvýšenou aktivitu jaterní lipázy a častěji inzulinovou rezistenci (9), také vyšší hladiny plazmatických volných mastných kyselin a vyšší poměr oxidace lipidů (20). U kouřících diabetiků byly rovněž naleze187

SOUBORNÝ REFERÁT

Vyjádření vztahu kouření k metabolickému syndromu má několik rovin daných tím, že metabolický syndrom je soubor několika příznaků: je definován přítomností alespoň jednoho příznaku poruchy metabolismu glukózy (inzulinová rezistence, poruchy glukózové tolerance, diabetes mellitus 2. typu) a přítomností alespoň dvou ze 4 dalších symptomů (abdominální obezita, hypertenze, mikroalbuminurie – vylučování krevní bílkoviny albuminu močí, dyslipidémie – narušené lipidové spektrum v krvi). Podle této definice se odhaduje výskyt metabolického syndromu u 20 % až 30 % evropské a americké populace (4). Kouření, zejména nikotin, zvyšuje úroveň bazálního metabolismu, urychluje střevní preristaltiku, a proto podporuje kontrolu tělesné hmotnosti, a to pokud nebudou konzumovat větší množství energeticky bohatých jídel (hlavně sacharidů). V průměru se tělesná hmotnost zvýší jen asi o 2,5 kg během několika prvních měsíců po zanechání kouření. Více se zvýší tělesná hmotnost u žen, u silných kuřáků a těch, kteří přestali kouřit v mladším věku (před 55. rokem). Kuřáci však obvykle mívají horší výživové zvyklosti, a proto je mezi nimi prevalence obézních osob poměrně značná navzdory výše nastaveným metabolickým poměrům (22). Vzestup hmotnosti o několik kilogramů však představuje nesrovnatelně menší zdravotní riziko oproti pokračování v kouření. Vztah kouření k hypertenzi není zcela jednoznačný: nikotin aktivuje sympatickoadrenergní systém s následnou vazokonstrikcí v mnoha orgánech (cév kožních, koronárních, mozkových a pánevních). Tímto způsobem dojde k přechodnému zvýšení krevního tlaku po každé vykouřené cigaretě, které trvá asi 30 minut, než se nikotin metabolicky rozloží. Naproti tomu kouření není rizikovým faktorem chronické hypertenze. Bylo však prokázáno, že kouření významným způsobem přispívá k postupné progresi renální insuficience u pacientů s esenciální hypertenzí (14). Kouření je rovněž samostatným a nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj nefropatií, onemocnění ledvin, a to jak u diabetiků, tak i u zdravých osob: podílí se jak na glomerulární, tak i tubulointersticiální poruše ledvinových funkcí (17). U kuřáků (bez diabetes) byla

ny signifikantně vyšší hladiny některých hormonů v cirkulující krvi (růstového, vazopresinu, adrenikortikotropinu) a vyšší úroveň hormonální odpovědi na inzulinem indukovanou hypoglykémii (2). Inhalace nikotinu zvýrazňuje neuroendokrinní změny indukované diabetem (6). Glykosylový hemoglobin HbA (1C) je pokládán za poměrně citlivý ukazatel glukózové homeostázy. Nejnižší hodnoty tohoto markeru byly nacházeny u nekuřáků, střední u bývalých kuřáků a nejvyšší u kouřících osob. Nalezené vztahy mezi dávkou (počtem denně vykouřených cigaret a celkového počtu vykouřených cigaret) a hladinami HbA (1C), jakož i spontánní úprava ukazatele po zanechání kouření, jsou pokládány za významný doklad toho, že kouření je nezávislým faktorem narušujícím dlouhodobě glukózovou homeostázu. (15). Kouření je nejvýznamnější preventabilní rizikový faktor nemocnosti a úmrtnosti. Na nemoci související s kouřením umírá 50 % kuřáků. Z nich polovina umírá předčasně ve středním věku a ztrácí 20 až 25 let života. Rozdíly v úmrtnosti kuřáků a nekuřáků se epidemiologicky projeví už po 20 letech kuřáctví. Nejčastější příčinou předčasné smrti kuřáků jsou nemoci srdce a cév. Mnohé epidemiologické studie prokazují, že kouřící ženy jsou v tomto ohledu ohroženy více než muži: relativní riziko infarktu myokardu je u kouřících žen 3,3 až 9,4, u kouřících mužů 1,9 až 2,9 (v porovnání s nekuřáky stejného pohlaví). Zřetelně se projevuje vztah mezi velikostí rizika a mírou expozice (počtem vykouřených cigaret). Ženy, pokud kouří, mají rovněž vyšší riziko mozkové mrtvice (2,0 až 6,0), které je u mužů 1,8 až 4,2. Vyšší vnímavost žen k účinkům kouření je rovněž vyjádřena u nemocí periferních cév (RR 4,6 u žen a 2,5 u mužů). Je zřejmé, že kardioprotektivní efekt ženských pohlavních hormonů u kouřících žen selhává, pravděpodobně vlivem antiestrogenních účinků a zhoršením profilu sérových lipidů, které vyvolává kouření (6). Také expozice nekuřáků tzv. pasivnímu kouření je prokazatelně spojena s vyšším rizikem nemocí srdce a cév: u osob exponovaných jen doma je relativní riziko 1,17, u těch, kteří jsou exponováni jen v pracovním prostředí, je RR 188

1,11 a u exponovaných celodenně je RR 1,24. I v těchto případech byly nalezeny významné vztahy k velikosti expozice (u exponovaných kouři z více než 20 cigaret/den je RR 1,31) (5). Kouření přispívá cca 30 % k úmrtnosti na zhoubné nádory: hlavní příčinou je u rakoviny plic a průdušek, rakoviny orgánů v dutině ústní, hrtanu, hltanu a jícnu, rakoviny ledvin a močového měchýře. Významné riziko představuje u rakoviny slinivky břišní, děložního čípku, tlustého střeva a konečníku, myeloidní leukémie (6). Užívání dýmek a bezdýmého tabáku se podílí na vzniku rakoviny rtu. Kouření urychluje další projevy stárnutí jako vrásky, horší hojení ran (18), makulární degenerace (3), má za následek celou řadu kožních problémů, osteoporózu (11), dřívější menopauzu a úbytek potence (1). Pasivní kouření Tabákový kouř, který vdechují i nekuřáci, je směsí několika tisíc chemických látek. Bylo prokázáno, že více než 40 látek, obsažených v tabákovém kouři vdechovaném při pasivním kouření, způsobuje zhoubné bujení. Pasivní kouření má okamžitý i dlouhodobý vliv na lidské zdraví. Mezi okamžité účinky patří podráždění očí, nosu, hrdla a plic. Toxický tabákový kouř u citlivějších nekuřáků vyvolává bolesti hlavy, pocity nevolnosti a závrati. Astmatici a alergici by se měli v zakouřených místnostech pohybovat velmi málo, neboť tabákový kouř pro ně představuje okamžité ohrožení vyvoláním záchvatu. Pasivní kouření zatěžuje srdce a postihuje hospodaření organismu s přijímáním a využíváním kyslíku. Dlouhodobě pasivní kouření zvyšuje riziko výskytu nádorových onemocnění a onemocnění srdce. Nejzranitelnější v souvislosti s pasivním kouřením jsou malé děti. Kouření budoucích matek či jejich pasivní kuřáctví výrazně zvyšuje syndrom náhlého úmrtí kojenců. Pobyt dětí v zakouřených prostorách může být příčinou vyššího výskytu zánětu průdušek, zápalu plic, zánětů středního ucha, funguje jako spouštěč astmatických záchvatů. Pasivním kouřením jsou lidé ohroženi také na svém pracovišti. Často jsou nuceni pobývat v zakouřených místnostech, autech či dílnách. Každý nekuřák se však může velmi účinně

Kouření a těhotenství Kouření představuje riziko pro vývoj plodu v matčině těle. Nikotin narušuje správné vytvoření placenty a tím zhoršuje základní předpoklad pro dobrou výživu a vývoj lidského zárodku. Ze všech pozorovaných negativních důsledků kouření na matku a plod, jako jsou snížení porodní váhy a rozměrů novorozence, vyšší procento předčasných porodů, spontánních potratů, těhotenských toxikóz, patologických změn u metabolismu matky a plodu, snížení váhy placenty, častější výskyt psychosomatických obtíží u žen a vrozených vad u dětí, se jeví jako nejčastěji prokazované snížení porodní váhy o 150–300 g u dětí kouřících matek, jež je někdy doprovázeno zpožděním ve vývoji plodu nebo zkrácením délky těhotenství. Tyto děti jsou pak méně odolné vůči nákaze, zvláště v novorozeneckém a kojeneckém věku, jsou častěji nemocné a mírně opožděné ve vývoji. Děti kouřících matek tedy mohou být handicapovány, znevýhodněny ve svém vybavení pro život ve srovnání s dětmi matek nekouřících (12). ZDRAVOTNÍ VÝHODY ZANECHÁNÍ KOUŘENÍ

S postupem času klesají zdravotní rizika z kouření na úroveň nekuřáka (obr. č. 1). Za 20 minut po zanechání kouření se krevní tlak a tepová frekvence vracejí k normálním hodnotám. Již za 8 hodin je hodnota oxidu uhelnatého v krvi poloviční a nasycení krve kyslíkem

se vrací k normálním hodnotám, za 24 hodin je oxid uhelnatý vyloučen z těla. Plíce se začínají zbavovat nečistot a obnovuje se samočistící funkce sliznice. Za 48 hodin již v těle není žádný nikotin, chuť a čich se výrazně zlepšují. Za 72 hodin se lépe dýchá, dýchací cesty se začínají čistit (kašel a vykašlávání proto mohou krátkodobě zesílit) a životní energie stoupá. Za 2–12 týdnů od poslední cigarety se zlepšuje prokrvení celého těla. Proto se lépe chodí a běhá. Za 3–9 měsíců kašel a dýchací obtíže ustupují, funkce plic se výrazně zlepšila. Za jeden rok riziko onemocnění v důsledku kouření výrazně klesá. Za 5 let je riziko infarktu poloviční ve srovnání s kuřákem. Za 10 let je riziko rakoviny plic poloviční ve srovnání s kuřákem a riziko infarktu je stejné jako u nekuřáka (25). ZÁVĚR

Kouření a následně závislost na tabáku je chronické, recidivující a letální onemocnění, které zkracuje život polovině kuřáků v ČR v průměru o 15 let. V Evropě i v ČR je příčinou každého pátého úmrtí, a to především na kardiovaskulární nemoci, dále způsobuje asi třetinu onkologických onemocnění, přes 80 % chronických plicních onemocnění a další nemoci ve všech klinických oborech (10). Tabák je nebezpečný v každé formě a v každém způsobu užívání. Neexistuje forma tabákového výrobku, která by byla méně nebezpečná. Je prokázán vztah výše rizika k výši dávky a době trvání pravidelného kouření, a proto lze říci, že „bezpečná cigareta a neškodlivé kouření neexistují (19). V ČR je každoročně 18 000 úmrtí, tedy 50 denně, způsobeno kouřením (10). Po zanechání kouření klesají zdravotní rizika s postupem času na úroveň nekuřáka (25). Rozhodnutí přestat kouřit se každému kuřákovi tedy vždy vyplatí. Nekuřáctví je pozitivní model úspěšného chování ve společnosti (16).

189

SOUBORNÝ REFERÁT

bránit. Přímo v novele Zákoníku práce platné od 1. 1. 2001 je v § 133 odst. 1 písm. j) zakotvena povinnost zaměstnavatele zajistit dodržování zákazu kouření na pracovištích stanoveného zvláštními právními předpisy. Práva a povinnosti zaměstnanců upravuje § 135 odst. 4, písmeno e) mezi práva a povinnosti zaměstnanců zařazuje nekouření na pracovištích, kde pracují nekuřáci. Každý z nekuřáků má právo na dodržování zákonů (19).

Tab. č. 1 Nejvýznamnější škodlivé složky tabákového kouře Látky toxické

Látky dráždivé Látky karcinogenní Kokarconogeny

nikotin, nornikotin, myosmin, anabasin, pyridin, pyrolidin, metylpyrolidin, pikolin, lutidin a piperidin, CO, As2O3, metan a některé alifatické uhlovodíky, ve stopových množstvích kyanovodík, sirovodík, amoniak a kysličníky dusíku, tetrakarobonylnikl acetaldehyd, akrolein, metanol, aceton, metyletylketon, kysličník dusičitý a sirovodík benzpyren, 4-nitrochinolin a 4-nitrochinolin-N-oxid, dibenz(1,7) akridin a dibenz(1,5)akridin, nitrosononikotinu, tetrakarobonylnikl, chróm, formaldehyd, radioaktovní izotopy fenol a substituovsné polyfenoly, aldehydy, mastné kyseliny a jejich estery

Obr. č. 1 Zdravotní výhody zanechání kouření

190

1. Bolumar, F., Olsen, J., Boldsen, J.: Smoking reduces fecundity: an European multicenter study of infertility and subsecundity. In: Am. J. Epidemiol., 143, 1996, s. 578–587, ISSN 0002-9262. 2. Chiodera, P., Volpi, R., Capretti, L. et al.: Abnormal effect of cigarette smoking on pituitary hormone secresions in insulin-dependent diabetes mellitus. In: Clin. Endocrinol., 46, 1997, s. 351–357, ISSN 0300 – 0664. 3. Christen, W. G., Glynn, R. J., Manson, L. E. et al.: A prospecticve¨study of cigarette smdoking and agerelated macular degeneration in men. In: JAMA, 276, 1996, s. 578–587. ISSN 0098-7484. 4. European Group for Study of Insulin Resistance: Frequency of the WHO metabolic syndrome in european cohorts. In: Diabetes Metab., 28, Masson: 2002, Elsevier, s. 364–376, ISSN 1262-3686. 5. He, J., Vupputuri, S., Allen, K. et al.: Passive smoking and risk of coronary heart disease – a meta analysis of epidemiologic studies. In: N. Engl. J. Med., 340, 1999, Massacusets Medical Society. s. 920–926, ISSN 0028-4793. 6. Hrubá, D.: Kouření a jeho vztah k metabolickému syndromu a civilizačním chorobám. In: Hygiena. Časopis pro ochranu a podporu zdraví. Praha: 2003, Česká lékařská společnost J. E. Purkyně. Vol. 48, no 4. s. 217–221. ISSN 1210-7840. 7. Kawakami, N., Takatsuka, N., Shimizu, H., Ishibashi, H.: Effect of smoking on the incidence of noninsulin-dependent diabetes mellitus: Replication and extension in a Japanese cohort of male emoloyees. In: Am. J. Epidemiol., 145, 1997, s. 103–109. ISSN 0002-9262. 8. Kilaru, S., Frangos, S.G., Chen, A. H. et al.: Nicotine: A review of its role in atherosclerosis. In: J. Am. Coll. Surg., 193, 2001, Elsevier, s. 538–546, ISSN 10727515. 9. Kong, C., Nimmo, I., Elatrozy, T. et al.: Smoking is associated with increased hepatic lipase activity, insulin resistance, dyslipidaemia and early atherosclerosis in type 2 diabetes. Atherosclerosis, 156, 2001, Elsevier, s. 373–378, ISSN 0021-9150. 10. Králíková, E. a kol: Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku. In: Časopis lékařů českých.1. vyd. Praha: 2005. Česká lékařská společnost Purkyně, no. 5. s. 327–333. ISSN 0008-7335. 11. Law, M. R., Hackshaw, A.K.: A meta-analysis of smoking, bone minweral density and hip fracture. BMJ 315, 1997, s. 373–378 ISSN 09598138. 12. Novák, M. a kol.: O kouření. 1. vyd. Praha: Avice-

num, Zdravotnické nakladatelství, 1980. 164 s. ISBN 08-060-80. 13. Pitosietsma, S. J., Mulder, J., Janssen, W. M. T. et al.: Smoking is related to albuminuria and abnormal renal function in nondiabetic persons. In: Ann. Int. Med., 8, 2000, Amrecina college of physicians, s. 585–591. ISSN 00034819. 14. Regalado, M., Yang, S., Wesson, D.E.: Cigarette smoking is associated with augmented progression of renal insufficiency in severe essential hypertension. In: Am. J. Kidney Dis., 35, 2000, s. 687–694. ISSN 0253-5068 15. Sargeant, L.A., Khaw, K,T., Bingham, S. et al.: Cigarette smoking and glycaemia: the EPIC Norfolk Study. In: Int. J. Epidemiol., 30, 2001, Oxford university, s. 547–554. ISSN 03005771. 16. Provazník, K. a spol.: Manuál prevence v lékařské praxi. 1. vyd, Praha: SZÚ, 1998. s. 624, ISBN 807071-080-2. 17. Schiffl, H., Lang, S. M., Fischer, R., Bergner, A.: Cigarette smoking accelerates progression of renal failure in primary renal disease: a prospective study in parallel group design with matched groups. In: Nephrology, 5, 2000, Blackwell publishing logo, s. 151– 154. ISSN 1320-5358. ISSN 0022-202x 18. Smith, J. B., Fenske, N. A.: Cutaneous manifestations and consequences of smoking. J Am. Acad. Dematol., 34, 1996, s. 717–732. ISSN 0022-202x 19. Sovinová, H. a kol.: Kouření cigaret a pití alkoholu v České republice. 1. vyd, Praha: Státní zdravotní ústav, 2003., s. 92. ISBN 80-7071- 230-9). 20. Targher, G., Alberiche, M., Zenere, M. B. et al.: Cigarette smoking and insulin resistance in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus. In: J. Clin. Endocrinol. Metabol., 82, 1997, s. 3619–3624. ISSN 0300-0664. 21. Valkonen, M., Kuusi, T.: Passive smoking induces atherogenic changes in Low- Density Lipoprotein. In: Circulation, 97, 1998, s. 2012–2016. ISSN 02506807. 22. Varner, L. M.: Impact of combinated weight-control and smoking-cessation interventions on body weight: review of the literature. In: J. Am. Diet. Assoc., 99, 1999, Elsevier, s. 1272–1275, ISSN 00028223. 23. Will, J. C., Galuska, G.A., Ford, E.S. et al.: Cigarette smoking and diabetes mellitus: I evidence of a positive association from a large prospective cohort study. In: Int. J. Epidemiol., 30, 2001, s. 540–546. 24. Škodlivost vodní dýmky. [online], [cit. 2007-30-03]. Dostupné z: http: //www.kurakovaplice.cz 25. Zdravotní následky kouření. [online], [cit. 2007-3003]. Dostupné z: http: //www.kurakovaplice.cz

Markéta Kastnerová a Blanka Žižková [email protected]

191

SOUBORNÝ REFERÁT

LITERATURA

ZNEUŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÝCH LÁTEK V ZAMBII MISUSE OF ADDICTIVE SUBSTANCES IN ZAMBIA Veronika Šimečková1, Radka Rejhová2 1

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra speciální a sociální pedagogiky 2 Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra supervize a odborné praxe

Summary The work deals with problems of misuse of addictive substances and drug problems in the African environment of Zambia – city of Lusaca. The knowledge of the authors is based on their own experience from their affiliation in Zambia in 2004-2007. The definition of the term Street kids is presented in the work. By way of illustration, main problems of these children are shown, particularly their incomplete social and family background. All the problems, such as the incompleteness of the family, poverty, etc., considerably correspond with problems of misuse of addictive substances. In Zambia, the number of addicted children increases, particularly the number of those depending on psychotropic substances. The children have the substances in bottles, which they carry throughout the day in streets. They are easy to recognize mainly due to tired, bloodshot and red eyes. The children also sniff these substances to eliminate the hunger. The psychotropic substances are easily available for children moving in the streets in the form of glues and solvents. There is also enhanced consumption of alcoholic drinks. In older generation, drinking beer and local draughts is persisting in contrast to the young generation, who ever frequently use liquors which, together with sunshine, frequently form rough images of the youth and of the whole society. Compared with the year 2004, children, particularly girls, who are on game in the evening, increase in number. The work furthermore considers the prevention and help provided for children and families, particularly opinions of local sport and teaching clubs. Children, who misuse the addictive substances, are frequently excluded from the programmes, which are organized for street kids within the scope of the humanitarian help. The authors furthermore mention the problem of the local negative influence of the traditional shamanism typical for the country. Ceremonies, which have their origin in history, are frequently based on the use of psychedelic substances, which are able to induce their atmosphere. Key words: street kids – addictive substances – Africa – poverty Souhrn Článek se zabývá problematikou zneužívání návykových látek a drogovou problematikou v africkém prostředí v zambijském městě Lusace. Zkušenosti autorek jsou prezentovány na základě vlastních zkušeností ze stáží v Zambii v letech 2004–2007. V práci se konkrétně definuje pojem street kids. Jsou zde pro ilustraci představeny hlavní problémy těchto dětí, především jejich neúplné sociální a rodinné zázemí. Všechny tyto problémy, jako je neúplnost rodiny, chudoba a další, velice korespondují s problematikou zneužívání návykových látek. 192

Klíčová slova: street kids – návykové látky – Afrika – chudoba

V Zambii strávily autorky jako stážistky opakovaně několik měsíců, Radka Rejhová dokonce celý rok jako sociální pracovnice a koordinátorka preventivně sociálního programu Street children v Lusace. V průběhu svého pobytu zde autorky pracovaly se sirotky a dětmi ulice, pro něž zajišťovaly výukové a volnočasové aktivity. Do Zambie se dostaly v rámci rozvojových programů, které organi-

zuje Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity, společně se společností Czech AID. Vzhledem k´tomu, že problematika drog a návykových látek je v dnešní době jednou ze zásadních světových otázek sociální práce, je vhodné ji blíže představit jak u dětí, tak i u dospělých v Zambii. Stále častěji vedou cesty drog přes africký kontinent. Afrika je cílem pašeráků kokainu, 193

KAZUISTIKA

V Zambii dochází k nárůstu počtu závislých dětí především na psychotropních látkách. Děti mají látky v lahvích, se kterými se pohybují po celý den po ulicích. Jsou jednoduše rozpoznatelné především díky unaveným, podlitým a červeným očím. Tyto látky se čichají mimo jiné také proto, že zahánějí pocit hladu. Psychotropní látky jako lepidla a rozpouštědla jsou pro dítě pohybující se na ulici lehce dostupné. Rovněž dochází ve větší míře ke konzumaci alkoholických nápojů. U starší generace přetrvává tradice pití piva a domorodých lektvarů, na rozdíl od mladší, která častěji požívá tvrdý alkohol, jenž spolu se slunečním zářením vytváří často drsné obrazy mládeže a společnosti vůbec. Oproti roku 2004 vzrůstá počet dětí, které po večerech provozují prostituci, jde především o děvčata, která si tak přivydělávají na živobytí. Článek dále představuje prevenci a pomoc pro děti a rodiny, především názory místních sportovních a výukových klubů. Děti, které zneužívají návykové látky, jsou často vyloučené z programů, které jsou organizovány pro děti ulice v rámci humanitární pomoci. Autorky se dále zmiňují o problému místního negativního vlivu tradičního šamanství, typického pro tuto zemi. Obřady, které vycházejí z historie, jsou často realizovány na základě požití psychedelik, která dokáží navázat správnou atmosféru obřadu.

kteří přilétají ze západu z Kolumbie, a heroinu, kteří přicházejí z východu z Afghánistánu, upozornil úřad. Podle expertů OSN je pašování heroinu z Afghánistánu, který obstarává 92 procent světové produkce této drogy, přes Afriku zatím poměrně slabé, avšak na vzestupu. Gangy věnující se pašování afghánského heroinu jsou zatím poměrně slabě organizované, ale důsledkem je i rostoucí spotřeba v sousedních zemích, Pákistánu, Íránu, středoasijských státech i Rusku, Indii a Africe. Chudoba a epidemie AIDS činí tyto země ještě zranitelnějšími vůči důsledkům užívání heroinu. Kokain sice z Kolumbie do Evropy také obvykle proudí přes karibskou oblast, ale africká stezka je stále častěji využívána, o čemž svědčí i skutečnost, že množství zabaveného kokainu v letech 2000 až 2005 vzrostlo šestinásobně. Severní Afrika je rovněž místem, odkud pochází většina hašiše konzumovaného v Evropě (4). Afrika je hlavním zdrojem canabis (marihuana), se kterým se obchoduje na evropských trzích. Zároveň existují důkazy o tom, že některé z probíhajících konfliktů na africkém kontinentu jsou částečně financovány z drogových obchodů. Vyplývá to ze zveřejněné výroční zprávy Mezinárodního výboru pro kontrolu drog (INCB). Výbor vyzývá mezinárodní společenství, aby africkým státům poskytlo v boji proti zneužívání drog a proti nezákonnému obchodování s nimi svou pomoc. Ke splnění cílů, které byly přijaty na zvláštním zasedání Valného shromáždění OSN o problematice drog v roce 1998, musejí vlády všech států zajistit integraci strategií na snížení nabídky i poptávky po drogách, a to na technické i politické úrovni, jak uvedl ve zprávě šéf INCB Hamid Ghodse. Na zvláštním zasedání VS o drogách se státy zavázaly, že dosáhnou do roku 2008 významného snížení výroby, distribuce a užívání nezákonných drog. Mezinárodní výbor pro kontrolu drog (INCB) je nezávislým a kvazisoudním kontrolním orgánem, jehož úkolem je dohlížet na dodržování úmluv Spojených národů o problematice drog. Výbor byl založen v roce 1968 na základě Jednotné úmluvy o omamných látkách z roku 1961. INCB předcházela řada podob194

ných orgánů, zakládaných již od doby Společnosti národů. Výbor je nezávislý na vládách i na Organizaci spojených národů (4). V rámci programů autorky pracovaly s dětmi, které žijí v neutěšeném rodinném a sociálním zázemí. Jsou to děti často bez přístřeší a společenských vazeb. Termín street children popisuje děti, které žijí nebo pracují na ulici. Některé z nich žijí se svými rodinami (které taktéž žijí na ulici), jiné s rodinami nežijí (převážně se jedná o sirotky). Děti žijící na ulici a děti ulice jsou často oběťmi násilí, sexuálního vykořisťování, zanedbání, zneužívání návykových látek a porušování lidských práv. Děti ulice jsou dětmi, kteří tráví více času na ulici než se svou rodinou, ulice se tak stává jejich reálným domovem. Řadí se sem i děti, které se pozoruhodně a nečekaně staly bezdomovci a ztratily své rodiny. Žijí v časoprostoru bez ochrany, kontroly a stálé odpovědnosti. Jejich každodenní záležitostí je sehnat něco k jídlu, teplé oblečení a možnost někde přespat. Street children se dostávají do popředí lidské pozornosti, která je ohniskem velkých sociálních a zdravotních problémů. Těmito problémy jsou především: nedostatek vzdělání, HIV/AIDS, prostituce a zneužívání návykových látek (3). Právě tyto děti jsou nejvíce náchylné k užívání návykových látek a podléhají dalším vnějším činitelům, se kterými se denně potkávají. Celosvětově necelých 90 procent dětí ulice užívá různé psychoaktivní látky, především alkohol, léky a různé průmyslové substance (různá lepidla a rozpouštědla). V Zambii se autorky setkaly s lidmi, kteří studují či vystudovali sociální program na univerzitě v Kitwe a pracují v sociální oblasti především s dětmi ulice, HIV pozitivními dětmi a sirotky v sirotčích domech. Jednalo se o terénní sociální pracovníky, tzv. streetworkery. Streetworker je sociálním pracovníkem, jehož „kanceláří“ je přirozené prostředí klientů: ulice, parky, kluby, herny, nádraží aj. Tedy místa, kde se potenciálně potřební pohybují. Jeho úkolem je vyhledávat a kontaktovat skupiny a jednotlivce, kteří jsou stylem svého života a nebo trávení volného času více ohroženi negativními sociálními jevy a následně jim nabídnout nebo zprostředkovat pomoc. Jde především o ty jednotlivce, kteří sami nejsou

Prevence drogové problematiky Prevencí drogové problematiky se v Zambii zabývají například sportovní kluby. Vedoucí sportovních klubů nabízejí dětem aktivní pomoc. Upozorňují je na problémy, které mohou nastat v důsledku zneužívání návykových látek. Prevenci zajišťují tedy sami. V nejhorším a nejkrajnějším případě pak vyhledají odborníka, který by v daném případě mohl pomoci v důsledněji a kompetentněji. Tuto zkušenost mají autorky z klubu, který navštěvují děti z bohatších rodin. V prostředí chudých lidí není problematika návykových látek řešena stejně jako nemoci, především pak problematika HIV/AIDS. V rámci odpoledních programů společnosti Czech AID společně se studenty ZSF JU při-

pravovaly autorky při svém působení v Zambii pravidelně každou středu tzv. workshopy, které byly zaměřeny na konkrétní problémy a oblasti prevence: HIV/AIDS, zneužívání návykových látek, mateřství, sexuální výchova, malárie, hygienické návyky… Za pomoci místních lektorů byla dětem představována největší úskalí problémů, závislostí a nemocí. Vzhledem k tomu, že se do workshopů zapojili místní koordinátoři, byla překonána jazyková bariéra (děti často nerozumí anglicky), děti byly velice vnímavé a dokázaly o problému diskutovat. Vzhledem k faktu, že alkohol a tabákové výrobky jsou v Zambii poměrně drahé, nejčastěji se zneužívají různé průmyslové substance a lepidla. Často potkáte kolemjdoucí děti, které se na ulici vyskytují s červenými očima a plastovými lahvemi u úst. V těchto lahvích mají nality právě omamné látky. Vzhledem k tomu, že je tato země jednou z nejchudších na světě, se děti dostanou především k levným a značně destruktivně působícím látkám, jež nejčastěji vdechují. Vdechované páry těchto látek kromě svého omamného účinku však působí na mozkovou činnost, potlačují pocity hladu, chladu a samoty a následně pak poškozují mozkovou činnost. Některé zneužívané návykové látky působí halucinogenně. Sekundárně ale způsobují plicní edémy, selhání ledvin, nevratné poškození mozku a v některých případech může jejich užívání vést až ke smrti. Děti trpí často podvýživou, malnutricí. Návyk na psychotropní látky jejich neutěšený stav samozřejmě ještě zhoršuje. Bohužel, zdravotně sociální síť není dostatečně rozvinuta a dětí, které se potulují po ulicích, je velké množství. Preventivní programy, zaměřené proti tomuto problému, nedokáží zachytit většinu případů. V Zambii se nepřikládá příliš velký důraz tomuto problému především proto, že je zde mnoho jiných existenčních problémů, které je nutné řešit. Jednoduše řečeno, není na to čas. Asi se to zdá divné, ale tuto realitu si opravdu člověk uvědomí až na místě, když vidí další velmi závažné problémy, které provázejí nejen děti, ale i dospělé. Přestože je zde zneužívání drog zakázáno a striktně trestáno, marihuana je zde zneužívána v enormním množství. Zkušenost s marihu195

KAZUISTIKA

ochotni pomoc vyhledat nebo to nedokáží. U neorganizovaných dětí a mládeže se streetworker setkává s velkým spektrem problémů: pasivním trávením volného času a z toho vyplývající nudou, s experimentováním s drogami, trestnou činností a vandalismem, psychickými a sociálními problémy spojenými s dospíváním, s problémy v rodině a ve škole nebo záškoláctvím. Streetworker často pracuje s mladými lidmi, kteří se hlásí k některé vyhraněné skupině – subkultuře. Těmto lidem streetworker nabízí poradenství přímo v terénu, instrumentální pomoc s jejich problémy (např. doprovod na úřady, zprostředkování další odborné pomoci) nebo asistenci při realizaci jejich vlastních nápadů a akcí. Metodu terénní sociální práce lze tedy zařadit zejména mezi služby sociální prevence (3). Problémem prevence zneužívání návykových látek se v Zambii zabývá Zambijský červený kříž a dále pak neziskové organizace či malé skupiny mladých lidí, které se snaží kontaktovat především mladé lidi a děti, které propadají návyku. Většinou však všechny tyto aktivity spadají do sekundární prevence. Z vlastních zkušeností si autorky uvědomují, že prevence na školách funguje velice sporadicky, snaží se děti pozitivně motivovat, je však problém, že často ani učitelé netuší, jaké nebezpečí závislosti návykové látky způsobují. Vše je spojeno s problémem nevzdělanosti, která je v Zambii stále obrovským problémem.

anou zde má velká část zambijské populace, ač oficiální statistiky bohužel zpracovány nejsou. Marihuana je zde zakázána. Tuto látku zneužívají především mladí lidé, ne však děti v tak nízkém věku, jako je tomu v České republice. Je to především proto, že marihuanu je nutné koupit a děti nemají ani minimum financí, pokud ano, použijí je hlavně na jídlo. Užívání alkoholu je v Zambii velmi časté, spíše se však konzumuje pivo než tvrdý alkohol. Ten je zde velmi drahý a příliš silný. V ředěné formě není mezi místními lidmi příliš oblíben. Oproti roku 2004 dochází k nárůstu pití tvrdého alkoholu u mladé generace. Tvrdý alkohol společně z místním klimatem subtropického podnebí vytváří často odstrašující obraz mladé generace, jeho účinky jsou pak mnohonásobně silnější. V Zambii se pijí některé místní lektvary, které se pokoutně vaří v místních malých vesničkách a coumpoundech (chudinských čtvrtích). Např. v Mukuni village se autorky setkaly s nápojem, který byl popsaný jako kukuřičný protlak, který kvasí několik dnů a poté se cedí a čistá látka, která vznikne, se pak konzumuje. Je to velice silná až halucinogenní látka, která má svou tradici. V hojném množství lidé tedy konzumují pivo. Za poměrně příznivou cenu se zde prodávají dva druhy piva zambijské produkce a jedno jihoafrické. Pro chudé obyvatele je však cena příliš vysoká, takže si dovolí pouze místní nápoj Chibuku či Shake Shake. Tradiční pivo pro chudé, které je vyráběno z kukuřice, je pro místní obyvatele velkou lahůdkou. Tento mok má zvláštní nakyslou chuť a místní ho prý při konzumaci někdy doplňují přidáním mléka. Kromě omamných účinků prý působí i značně halucinogenně. Velmi překvapující je skutečnost, že i ženy a dívky v Zambii konzumují pivo ve velkém množství. Je to poměrně velký rozdíl od podmínek v České republice. Ženy se zde pak často stávají stejně opilými jako muži, což je jeden ze zvláštních obrázků společnosti, jejich chování poté koresponduje s tímto stavem opilosti. S požíváním alkoholu souvisí i vysoká míra promiskuity v Zambii. V Zambii není zpravidla nikterak rázně řešen problém konzumace alkoholu za volantem. Pokud nenajdou přímo u řidiče láhev od 196

jakéhokoli alkoholu, nepřikládá se této situaci příliš velký význam. Navzdory tomu není nehodovost a úmrtí za volantem v Zambii tak veliká a kritická. Rozdíly, které autorky spatřily v průběhu let 2004–2006 v užívání jak alkoholu, tabáku, tak i ostatních návykových látek, jsou značné. Nárůst je velký především mezi mladou generací. Cena cigaret je v Zambii poměrně vysoká, proto zde moc kuřáků k nalezení není, i když nárůst kuřáků oproti roku 2004 není především v mladé generaci zanedbatelný. V oblibě jsou mentolové, velice slabé cigarety, které nejsou moc drahé. Ostatní značky a silnější cigarety k dostání jsou, ale jsou cenově méně dostupné, takže si je dovolí koupit jen ti bohatší. Tabák si je však možné koupit v čisté podobě. Ten se dá kouřit nebo žvýkat. Při průchodu tržnicí pak člověk může shlédnout pytle s velkými kusy tabáku, jež příliš vábně nevypadají. Tento tabák je velice nekvalitní a silný. Ostatní návykové látky v Zambii příliš zneužívané nejsou, především vzhledem k jejich obtížné dostupnosti a vysoké ceně. Snad jen ve vyšších sociálních vrstvách, tyto ukazatele však nejsou v současné době dostupné. Zambie je jednou ze zemí, kde mělo velkou historickou důležitost šamanství a tento fakt přetrvává i dodnes. Tajemno, záhady a kouzla jsou dodnes součástí života velké části Zambijců. Nehody a nešťastné události, prohry a problémy jsou často vnímány jako výsledek nepřátelských tajemných sil. Čarodějnictví je nástrojem, jak si tyto síly podmanit, zneužít je proti někomu, využít jich ve svůj prospěch nebo se jimi bránit proti čarování někoho jiného. Pro Evropany je dost těžké si tento rozměr každodennosti představit, přestože ani oni nejsou uchráněni před vlivy okultismu a náboženského fundamentalismu. Čarodějnictví je všudypřítomným prvkem bytí mnoha lidí nejen na vesnicích, ale i ve městech, napříč všemi sociálními vrstvami a bez ohledu na vzdělání (1). Z historie vyplývá, že k obřadům se využívaly často látky, které dokázaly zúčastněné podpořit v jejich prožívání, byly to především látky omamné. Všeobecně by se dalo říci, že psychedelika jsou látky ovlivňující spirituální centra svých

LITERATURA 1.

2.

3.

4.

5.

Tožička, T.: Spanilá jízda ke spolupráci naší diakonie se Zambií. Křesťanské listy. Tábor, 2003, roč. 83, č. 51, s. 4–5. ISSN0323-1321. Oborový portál o nízkoprahových sociálních službách a zařízeních. Kdo je streetworker? [online], [cit. 2007-10-6]. Dostupné z: http://www.streetwork.cz/ index.php?option=com_content&task=view&id=184 Zneužívání drog v Africe je alarmující. Econnect – Informační centrum OSN, 2. 3. 2005 – PRAHA, [online], [cit. 2007-10-6]. Dostupné z: http:// zpravodajstvi.ecn.cz/index.stm?x=226274 Drogy zkusil každý dvacátý člověk na světě. článek iDNES [online], [cit. 2007-10-6]. Dostupné z: http:// zdravi.idnes.cz/drogy-zkusil-kazdy-dvacaty-clovekn a - s v e t e - f 2 t / k o u r e n i . a s p ? c=A070626_105244_koureni_bad Wikipedia-otevřená encyklopedie. Psychedelika. [online], [cit. 2007-10-6]. Dostupné z: http:// cs.wikipedia.org/wiki/psychedelika

Veronika Šimečková a Radka Rejhová [email protected], [email protected]

197

KAZUISTIKA

konzumentů. Pozitivně ovlivňují kreativitu a mění vnímání časových a prostorových vztahů. Uživateli většinou umožňují jiný pohled na svět, včetně sebe sama, než je klasický pohled skrze své ego. Povětšinou nejsou návyková (na některá existuje slabá psychická závislost) ani toxická (toxicita samozřejmě závisí na dávce). Dalo by se konstatovat, že problémy Zambijců, které se týkají hladu, negramotnosti, nedostupnosti pracovních míst a s tím spojenou chudobou, tak trochu napomáhají či mírní problém zneužívání návykových látek jak u dětí, tak u dospělých obyvatel.

Těhotné uživatelky drog – zdravotní a sociální dopad (Zpráva z mezinárodní konference)

Zleva: h. prof. MUDr. Helena Drobná, PhD. (SK), univ. prof. Gabrielle Fischer (Rakousko), univ. prof. May Olofsson Dánsko), univ. prof. Loretta Finnengan (USA)

Dne 18. 9. 2007 se v nové budově ZSF JU v Českých Budějovicích, J. Boreckého 27 konala jednodenní mezinárodní konference na téma: Těhotné uživatelky drog – zdravotní a sociální dopad. Konference byla realizována za finanční podpory Jihočeského kraje, která vycházela z projektu s názvem „Těhotné uživatelky drog – zdravotní a sociální dopad této problematiky“ (číslo projektu 77-03-001). Konferenci zahájil prof. MUDr. Miloš Velemínský, CSc., přivítáním zahraničních kolegů z USA, Dánska, Rakouska a Slovenské republiky, poté předal slovo PhDr. Iloně Preslové, která byla koordinátorkou celé konference.

Konference byla rozdělena do tří sekcí:  1. Sekce – novorozenec s fetálním alkoholovým syndromem, novorozeneckým abstinenčním syndromem + systém péče o těhotné uživatelky drog, drogově závislé ženy a jejich děti;  2. Sekce – terapeutická komunita a spolupráce s drogově závislými matkami + substituční terapie u těhotných uživatelek drog a drogově závislých matek;  3. Sekce – zdravotní, sociální a psychologická intervence u drogově závislých těhotných žen a matek + systém péče o těhotné uživatelky drog, drogově závislé ženy a jejich děti. Konference se zúčastnilo celkem 23 aktivních účastníků, kteří prezentovali vlastní zkušenosti ze svých pracovišť. Českou republiku zastupovaly tyto organizace:  Ambulantní centrum Laxus, o.s., Hradec Králové,  Sananim, o.s., Praha 7 a Terapeutická komunita Karlov,  Toxi ambulance Apolinář Praha 2,  Centrum pro rodinu Drop-In, o.s., Praha 3, které je mj. klinickým pracoviště ZSF JU,  Drug-out, o.s., Ústí nad Labem,  FN Motol a 2. LF UK Praha,  Diagnostický ústav a Středisko výchovné péče Praha 4,  o.s. STŘEP – České centrum pro sanaci rodiny Praha 1,  Dětská psychiatrická klinika Praha 5,  FTNsP Dětské centrum s komplexní péčí a podpůrnou rodinnou terapií (dříve KÚsDD) Praha 4,  Kontaktní centrum Háječek České Budějovice, které je mj. klinickým pracovištěm ZSF JU,  v neposlední řadě zástupci ze Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích. Ze zahraničních odborníků se konference zúčastnili zástupci ze Slovenské republiky z Gynekologicko-porodnické kliniky SZU FNsP Bratislava Kramáre – Bc. Růžena Špírová a h. prof. MUDr. Helena Drobná, PhD., která je primářkou na novorozeneckém oddělení fakultní nemocnice s poliklinikou v Bratislavě, problematice užívání návykových látek těhotnými ženami se již věnuje delší dobu a zároveň se ZSF JU dlouhodobě spolupracuje. Z Dánska jsme měli možnost přivítat Dr. May Olofsson, která je primářkou Rodinné ambu198

ZPRÁVY lance „Familieambulatoriet“ v nemocnici Hvidovre hospital, jež se zaměřuje na pomoc závislým těhotným ženám či matkám nejen z medicínského hlediska. Z Rakouské republiky se konference zúčastnila univ. prof. Dr. Gabriele Fischer, která je ředitelkou Drogové ambulance, výzkumu závislostí a léčby na Univerzitní psychiatrické klinice ve Vídni. Z USA, konkrétně ze státu Filadelfie se konference účastnila odbornice světového formátu univ. prof. Dr. Loretta Finnengan, která se celý život specializuje na problematiku ženského zdraví a perinatálních závislostí. Vytvořila program (Family Center) pro drogově závislé těhotné ženy a jejich děti a založila společnost Finnegan Consulting, která se věnuje vzdělávání a výzkumu v oblasti ženského zdraví a závislostí. Dále se konference zúčastnili pasivní účastníci z řad policistů, sociálních pracovníků, právníků, streetworkrů, psychologů apod. Závěrem lze říci, že i přes poměrně časově náročný program jevili posluchači o příspěvky svých kolegů velký zájem. Během jednotlivých diskuzí docházelo k výměně zkušeností a poznatků, k navázání další spolupráce a seznámení se Děkan Zdravotně sociální fakulty JU prof. MUDr. Miloš Velemínský, i s jinými možnostmi práce s uživatelkami CSc. při předávání květin zahraničním účastníkům konference. drog. Výstupem této konference je sborník.

Blanka Žižková [email protected]

199

Redakce přijímá příspěvky, které se týkají prevence úrazů, násilí a otrav u dětí, dospělých a seniorů. V časopise jsou zveřejňovány: 1) Původní práce – tyto práce musí obsahovat vlastní výzkum, vlastní výsledky, musí mít úvod, cíl, hypotézu, bude-li možno výsledky, diskusi (je nutné vést diskusi s metodikou a s literaturou), závěr. 2) Souborné referáty – podávají přehled o stavu řešení daného problému získaného studiem odborné literatury, příp. i vlastní prací autora. Je zpravidla doplněno rozsáhlým seznamem použité literatury. 3) Krátké zprávy – stručné informace o uskutečněných konferencích, seminářích z oboru, popř. informace o vydaných knihách, jejich recenze ... Zaslaný rukopis nesmí být poskytnut k otištění jinému časopisu. Autor nese plnou odpovědnost za původnost práce, za její věcnou i formální správnost. Redakce přijímá příspěvky psané česky na disketě 3,5 palce nebo CD a ve dvou vytištěných exemplářích. Společně s rukopisem musí být zaslán dopis, který je podepsán všemi autory. Rukopisy jsou recenzovány vždy dvěma recenzenty. Recenzní řízení je oboustranně anonymní, práce jsou posuzovány po stránce obsahové i formální. Na základě posudků rozhodne redakční rada o přijetí, či odmítnutí. Podle připomínek recenzentů může být práce vrácena autorům k doplnění či přepracování. Zaslané příspěvky se nevracejí, jsou archivovány v redakci časopisu, otištěné příspěvky nejsou honorovány. Náležitosti rukopisu: Texty požadujeme psané písmem Times New Roman, velikost písma 12, řádkování jednoduché, styl normální, text nesmí obsahovat tiskové efekty, nepoužívat barevná či podtržená písmena, stránky nečíslovat, citace podle normy ČSN ISO 690 (010197). Výstižný a stručný název práce v českém a v anglickém jazyce Jména všech autorů Abstrakt v českém a v anglickém jazyce (délka by měla odpovídat délce článku) Klíčová slova v českém a v anglickém jazyce (max.3 – 5) Vlastní text (rozsah max. 10 stran) Seznam citované literatury Citace - např.: Monografie: Dunovský, J. et al.: Sociální pediatrie, vybrané kapitoly. 1 vyd. Praha: 1999. Grada Publishing, s. 248. ISBN 80-7169-254-9. Časopis: Vorel, F.: Užívání bezpečnostních pásů řidiči a spolujezdci v osobních automobilech v Českých Budějovicích. In: Soud. lék., 2000, 45, 3, s. 34–36, ISSN 1210-7875 Přílohy: Obrázky, tabulky, grafy. Rukopis je vhodné uspořádat dle autorů, tedy obrázky, tabulky apod. umístěné v textu tam, kde by měly být v definitivní podobě. Pokud Váš textový editor nedovoluje implementaci obrázků apod., přiložte je v samostatném souboru (tif, jpg, xls), v textu vyznačte jejich umístění s názvem grafického souboru na samostatném řádku. Nad obrázkem, tabulkou, grafem musí být jeho popis – Obr. 1…., Tab. 1 …, Graf 1 …. Na všechny obrázky, tabulky, grafy musí být v textu odkaz – např.: (obr. 1), (tab. 1), (graf 1). Své příspěvky zasílejte na adresu redakce: Jihočeský Inzert Expres, s.r.o. Na Barborce 2 373 16 Dobrá Voda u Českých Budějovic www.zsf.jcu.cz [email protected] ISSN 1801-0261 PREVENCE ÚRAZŮ, OTRAV A NÁSÍLÍ

2/2007

POKYNY PRO AUTORY

POKYNY PRO AUTORY

2005 PREVENCE ÚRAZŮ, OTRAV A NÁSILÍ

Recommend Documents