2005 PREVENCE ÚRAZŮ, OTRAV A NÁSILÍ

Metodický materiál pro Středisko prevence úrazů v Jihočeském kraji IGA MZ ČR NR 8468-3/2005

PREVENCE ÚRAZŮ, OTRAV A NÁSILÍ

Časopis je určen všem zařízením, která se zabývají prevencí úrazů, krizovým centrům, sociálním zařízením pro děti, dospělé i seniory, sportovním klubům, Policii ČR, pojišťovnám, školám, neziskovým organizacím apod. Časopis vychází dvakrát ročně

Redakční rada: Benešová Veronika Čapková Magdalena Dunovský Jiří Janda Jan Kostner Robert Kučera Milan Lavičková Michaela Velemínský Miloš

Odpovědný redaktor: Velemínský Miloš Technický redaktor: Ježková Eva Jazyková úprava: Vitoň Jan Překlad: Rakovič Miloslav

Adresa redakce: Tiskárna Jihočeský Inzert Expres, s.r.o. Na Barborce 2 373 16 Dobrá Voda u Českých Budějovic

Kontaktní osoba: Eva Ježková Tel: +420 732 289 160 E-mail: [email protected] www.zsf.jcu.cz

Vydavatel Tiskárna Jihočeský Inzert Expres, s.r.o. ISSN 1801-0261 Číslo 1/2007 vyšlo v červnu 2007

OBSAH

Ročník 3 - Číslo 1 - 2007 OBSAH Úvodní slovo – Velemínský M. .............................................................................................. 5

PŮVODNÍ PRÁCE Epidemiologie úrazových nehod v brněnském souboru ze studie ELSPAC Kukla L., Bouchalová M., Rezková B..................................................................................... 7 Epidemiologie nejčastějších úrazů v brněnském souboru studie ELSPAC Kukla L., Bouchalová M., Rezková B.....................................................................................20 Programy úrazové prevence u dětí, dospívajících a seniorů – Čapková M............................33 Školní úrazovost ve školách a školských zařízeních v 1. pololetí školního roku 2006/2007 – Skácelík P. ................................................................................................39

ODBORNÉ PRÁCE Jeden ze systémů péče o těhotné uživatelky drog, drogově závislé ženy a jejich děti v České republice – Sedláčková S., Žižková B. ......................................................................45 Prevence úrazovosti dětí – edukační činnost sestry – Greplová I., Machová A. ...................51 Náklady na zdravotní péči v důsledku úrazu u osob starších šedesáti let – Kučerová B. ......56

SOUBORNÝ REFERÁT Mezinárodní únosy dětí a legislativa v České republice – Pešlová E....................................61 Problematika dětských baby boxů – Nechvátalová V. ...........................................................66 Užívání psychoaktivních látek v těhotenství – Sedláčková K., Žižková B. ...........................71 Vývoj tabakismu ve světě a v ČR – Kastnerová M., Žižková B.............................................77 Skrytá nebezpečí parabenů – Hon Z. .....................................................................................84

ZPRÁVY Preventík – Hanousková M., Cibulková H............................................................................88 Činnost Centra prevence sociálně patologických jevů při JU ZSF Kastnerová M., Žižková B......................................................................................................90 Zákon na ochranu před domácím násilím – Zimmelová P. ....................................................91 Těhotné uživatelky drog – Žižková B.....................................................................................93

PREVENCE ÚRAZŮ, OTRAV A NÁSÍLÍ

1/2007

3

EDITORIAL

Vážené čtenářky a milí čtenáři, předkládám vám první letošní číslo 3. ročníku časopisu Prevence úrazů, otrav a násilí. Nechce se mi to říkat, ale musím prohlásit, že zájem o problematiku našeho časopisu vzrůstá. Bráním se této informaci proto, že ze zvýšeného zájmu je na druhou stranu patrné, nakolik je otázka prevence především úrazů a násilí v naší populaci aktuální. Což není ve své podstatě vůbec povzbudivé. Radostnější informací, jak je z obsahu patrné, je to, že se rejstřík autorů neustále rozšiřuje a tříbí a že tito autoři jsou významnými pracovníky zabývající se problematikou dětských úrazů. V tomto směru je nutné podtrhnout zájem pana docenta Lubomíra Kukly. Musím znovu zdůraznit, že časopis je určen všem, kteří mají zájem o informace z jedné z nejfrekventovanějších zdravotně sociálních oblastí dneška. Zajímavé a aktuální informace mohou na našich stránkách nalézt například zřizovatelé, poskytovatelé a pracovníci ve zdravotnických či sociálních službách, pracovníci ve státní správě, samosprávě, pracovníci v bezpečnostních složkách a složkách Integrovaného záchranného systému České republiky, dále také pedagogové, pracovníci poskytující krizovou intervenci a další profesionální pracovníci, zabývající se aktuální problematikou dětí, dospělých či seniorů. Kromě profesionálních pracovníků mohou v našem časopise nalézt zajímavé informace rodiše a široká veřejnost. Na závěr bych chtěl poděkovat paní doktorce Ivě Truellové, která velmi úzce spolupracuje s redakcí časopisu a poskytuje nám aktuální informace z problematiky prevence úrazů. Váš zájem, vážené čtenářky a milí čtenáři, je nám milou odměnou. Miloš Velemínský odpovědný redaktor


1/2007

5

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE 5


1/2007

9

PŮVODNÍ PRÁCE

PROGRAMY ÚRAZOVÉ PREVENCE U DĚTÍ, DOSPÍVAJÍCÍCH A SENIORŮ PROGRAMMES OF THE ACCIDENT PREVENTION IN CHILDREN, ADOLESCENTS AND SENIORS Čapková Magdalena Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra klinických oborů

Summary In 2005, at Faculty of Health and Social Studies of the University of South Bohemia in České Budějovice, the Centre of the prevention of accidents in the South-Bohemian region was established. The target of the project in the first year was mapping of information concerning the preventive control of the accident rate in the region considered in the population at the highest risk. The further purpose was compilation of preventive programmes enhancing information on possibilities of the prevention and implementation of these preventive programmes in the target group. In 2005, information on the prevention of accidents was monitored and in 2006, a method and methodical materials were prepared, which were subsequently employed within the scope of the implementation of preventive programmes, which is being continued to the first half of 2007. Key words: Prevention – programmes – accident – age – method – publication Souhrn V roce 2005 bylo při Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích zřízeno Středisko prevence úrazů v Jihočeském kraji. Cílem projektu v prvním roce řešení bylo zmapování informovanosti o prevenci úrazovosti v daném regionu u nejrizikovějších věkových skupin obyvatel. Dalším cílem bylo vytvoření preventivních programů zvyšující informovanost o možnostech prevence a realizace těchto preventivních programů v cílové skupině. V roce 2005 proběhl monitoring informovanosti o prevenci úrazů a v roce 2006 byla vytvořena metodika a metodické materiály, které byly použity v rámci realizace preventivních programů, jež pokračuje do konce první poloviny roku 2007. Klíčová slova: prevence – programy – úraz – věk – metodika – publikace ÚVOD

Úrazy jsou závažným zdravotně sociálním problémem a je nezbytné jim předcházet primární prevencí. V roce 2005 bylo při Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích zřízeno Středisko prevence úrazů v Jihočeském kraji. Cílem projektu v prvním roce řešení bylo zmapování informovanosti o prevenci úrazovosti v daném regionu u nejrizikovějších věkových skupin

obyvatel. Dalším cílem bylo vytvoření preventivních programů zvyšující informovanost o možnostech prevence a realizace těchto preventivních programů v cílové skupině. METODIKA

V roce 2005 byly stanoveny nejrizikovější věkové skupiny v souvislosti se vznikem úrazu a statistikem byl vypracován reprezentativní vzorek populace okresu České Budějovice


1/2007

33

se zaměřením na definované rizikové skupiny obyvatel 0-3 roky, 11-14 let, 15-17 let, 18-24 let, 65 a více let. Byl realizován sběr dat (dotazníkové šetření) za účelem zmapování informovanosti o prevenci úrazů a úrazovosti ve skupině vybraných respondentů. V průběhu dotazníkového šetření byl vytvořen software, který slouží jako databáze sebraných dat a k jejich vyhodnocování v rámci jednotlivých věkových skupin. V roce 2006 byla realizována příprava a realizace preventivních programů se zaměřením na nejaktuálnější úrazová rizika v jednotlivých věkových skupinách. VÝSLEDKY

Příprava a aplikace pilotních preventivních programů se zaměřením na nejaktuálnější úrazová rizika v jednotlivých věkových skupinách: Věková skupina 0-3 roky V této věkové skupině jsou děti nejčastěji ohroženy úrazy vznikajícími v domácím prostředí. Výsledky výzkumu ukázaly nedostatečnou vybavenost domácností ochrannými pomůckami, které minimalizují riziko vzniku úrazu. Dítě je nejčastěji ohroženo pády, popáleninami, otravami. Informace o bezpečnosti dětí v dopravě také nejsou zcela dostačující a chování některých rodičů je ohrožující v souvislosti s úrazem a ohrožením dítěte. Většina rodičů se domnívá, že je informována o rizicích vzniku úrazů, ale výsledky ukazují, že se těmito zásadami v řadě případů neřídí a vystavují tak své dítě/děti zvýšenému riziku. Z výsledků je patrné, že rodiče uvítají téměř jakoukoli formu dalších informací o rizicích a prevenci dětských úrazů. Snížení úrazovosti v této věkové skupině dětí lze pouze kvalitní informovaností rodičů o rizicích, možnostech a prostředcích prevence. Cílem bylo zvýšení informovanosti o praktickém zajištění bezpečnosti dětí v domácnosti i mimo domácnost. Za účelem splnění tohoto cíle byla zvolena metodika oslovení cílové skupiny (rodičů) formou informačního materiálu, který bude zahrnovat základní informace a bude doplněn odborným výkladem pediatra, jenž je obvykle pro rodiče dětí hlavní autoritou v oblasti poradenství v péči o zdraví svého dítěte. Lze tak předpokládat, že sdělení 34

a informace od pediatra budou rodiči respektovány, fixovány a dodržovány. Prevence pro rodiče dětí v této věkové skupině byla zaměřena zejména na úrazy a jejich prevenci v domácnosti (popáleniny, opařeniny, otravy, poranění prstů, hlavy, pády) a mimo domácnost (prevence úrazů v dopravě, na hřišti, v přírodě). Pro tyto účely byla vytvořena metodická pomůcka – informační brožura „Prevence úrazů dětí od narození do předškolního věku“. Obsah brožury je zaměřen na rizika úrazů a otrav v jednotlivých vývojových obdobích dítěte a na možnosti zajištění bezpečnosti používáním ochranných, preventivních pomůcek, které jsou základem pro vytváření bezpečného prostředí. Brožura zahrnuje nejen informace o rizicích a prevenci úrazů dětí od narození do tří let, ale je určena i pro rodiče dětí, které jsou v předškolním věku, čímž se rozšiřuje cílová skupina rodičů, jíž je brožura určena. Bezpečné prostředí a dohled rodičů je pro děti v tomto věku základem primární prevence úrazů. Konkrétní praktické rady a opatření minimalizující riziko úrazu jsou znázorněny na obrázcích (fotografiích), které ilustrují reálné používání ochranných pomůcek a prostředků, které zabraňují vzniku úrazu dítěte. Obsah brožury je rozdělen na prevenci úrazů v domácím prostředí a mimo domácnost a převažující vizuální forma preventivních opatření je přehledná, konkrétní a pro rodiče lépe zapamatovatelná. Materiál byl distribuován především v ordinacích, ve kterých byl proveden sběr dat v loňském roce a v roce 2007 bude proveden srovnávací výzkum. Brožuru bezplatně obdržela skupina rodičů dětí od 0 do 3 let, kteří navštívili vybrané ordinace lékařů pro děti a dorost. Brožuru předává rodičům pediatr, který rodiče poučí o základních rizicích (touto metodikou je zajištěno, že rodiče si brožuru z ordinace odnesou a dozví se základní, nejdůležitější informace o významu prevence). Brožura je také volně dostupná v čekárnách. Distribuce informační brožury dále pokračuje. Metodická pomůcka Toráčová, L., Čapková, M., Velemínský, M.: Prevence úrazů dětí od narození do předškolního věku. České Budějovice: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně


1/2007

Věková skupina 11-14 let V této věkové skupině jsou hlavním problémem úrazy v dopravě – neznalost základních bezpečnostních pravidel a chování v dopravě. Objevuje se i rizikové chování při sportu – letní, zimní sporty. V domácím prostředí jsou největším rizikem otravy – děti se mohou v domácnosti dostat do kontaktu s léky, alkoholickými nápoji. Dalším nebezpečím současné doby jsou nebezpečné předměty, např. střelné zbraně, pyrotechnika. Problémem současnosti je také násilí a riziko násilně vzniklých úrazů. Výsledky výzkumu ukázaly vysokou neznalost základů předlékařské první pomoci. Snížení úrazovosti v této věkové skupině dětí záleží především na informovanosti dítěte, tzn. na znalosti rizik a úrovni vědomostí o možnostech, jak riziku účinně předcházet, a především na motivaci znalosti prakticky využívat a chovat se bezpečně. Významným faktorem, který ovlivňuje chování dětí, jsou identifikační vzory (rodiče, učitelé, známé osobnosti, vrstevníci). Základem prevence úrazů dětí v tomto věku je zdravotněvýchovná forma preventivní intervence. Ta obnáší seznámit cílovou skupinu s rizikovými situacemi, při kterých může k úrazu dojít, a poskytnout informace o tom, jak jim lze předjít. Účinné je v tomto věku vštěpování znalostí, které je dlouhodobé a je založeno na motivaci. Práce a učení dítě baví a má o ně zájem v případě, že ho problém osobně zaujme a je motivováno k jeho řešení. Cílem preventivního programu v této věkové skupině je zvýšení informovanosti dětí a praktické dodržování zásad bezpečného chování. Za účelem splnění tohoto cíle byla zvolena metodika zavedení dlouhodobého preventivního programu na vybraných základních školách. Za tímto účelem byly osloveny vybrané základní školy a gymnázia, na kterých probíhalo v roce 2005 dotazníkové šetření mapující znalosti o prevenci úrazů (a bude zde také proveden srovnávací výzkum v roce 2007). Základem preventivního programu je práce s publikací Venku číhá džungle aneb jak se chránit před úrazy, která byla vytvořena na

základě výsledků výzkumu z roku 2005 a je zaměřena na nejvýznamnější rizikové oblasti této věkové skupiny. Obsah preventivního programu je u těchto dětí zaměřen především na prevenci úrazů při cyklistice, v dopravě (bezpečnost spolujezdce v automobilu, bezpečnost chodce) a při sportu (především zimní sporty, sporty provozované na ulici a na komunikacích – jízda na koloběžce, na skateboardu, na kolečkových bruslích – a na letní sporty související s vodou). Dalšími tématy, která jsou součástí preventivního programu, je prevence úrazů způsobených elektrickým proudem a pyrotechnikou, poleptáním a popálením. V rámci programu jsou děti seznámeny také s problematikou násilí a násilně vzniklých úrazů. Součástí prevence jsou i základy předlékařské první pomoci, jejíž znalosti byly klasifikovány jako nedostačující. Dítě by mělo znát základní postupy v poskytování předlékařské první pomoci při nejčastějších úrazech a poruchách zdraví. Metodická práce s publikací i úkoly a forma sestavení publikace stejně jako otázky a interaktivní úkoly byly zpracovány dle metodik a výsledků preventivních aktivit realizovaných Zdravotně sociální fakultou JU, Policií ČR a dalšími organizacemi a realizátory (jedná se například o projekty Bezpečný cyklista, Ajaxův zápisník, Po zebře bezpečně, Bezpečná cesta do školy a další) – jejichž metodika je ověřena a je nejúčinnější s ohledem na získávání znalostí a dovedností v oblasti prevence úrazů u dané cílové skupiny. Metodiky jednotlivých preventivních programů byly využity také v rámci úkolů, které jsou obsaženy ve vytvořených preventivních materiálech. Pro účinnost a efektivitu programu byla zvolena metodika dlouhodobého preventivního programu, která je založena na práci s uvedenou publikací v rámci školní výuky. Tato metodika je, vzhledem k současnému obsahu rámcového vzdělávacího programu, zařaditelná do výuky na všech typech základních škol. První seznámení žáků i pedagogů s publikací bylo provedeno členy realizačního týmu Střediska prevence úrazů v Jihočeském kraji v rámci interaktivního hodinového programu. Tento program byla realizován 2 členy realizačního týmu (dále „lektoři). Interaktivní program byl určen vždy pro cca 20-30 žáků.


1/2007

35

PŮVODNÍ PRÁCE

sociální fakulta, 2006. 32 s. ISBN 80-7040912-6

Obsahem interaktivní hodiny je seznámení dětí s problematikou úrazovosti, diskuse na dané téma (definice úrazu, vlastní zkušenost, prevence), formou soutěže jsou s dětmi probírána jednotlivá úrazová rizika a jejich prevence, formou scének jsou osvojovány dovednosti poskytování předlékařské první pomoci. V rámci programu každý žák obdržel publikaci „Venku číhá džungle aneb jak se chránit před úrazy“. Lektoři seznámili děti s obsahem publikace a v rámci programu s brožurou pracovali formou osnovy pro danou interaktivní hodinu (byly probrány základní informace o nejčastějších rizicích a možnostech prevence úrazů). Lektoři také kontaktovali učitele, kteří budou v rámci výuky s publikací dále pracovat, a poskytli jim stručnou metodiku k publikaci (příloha 11). Doporučená minimální délka trvání preventivního programu (resp. interaktivní práce s publikací a zadanými tématy) je minimálně 12 týdnů – tj. jedno téma týdně, které je propojeno v rámci více školních předmětů (viz metodika). Interaktivního programu se zúčastnili žáci základních škol, ve kterých proběhlo v roce 2005 úvodní dotazníkové šetření (pozn.: s výsledky dotazníkového šetření na dané škole byli ředitelé těchto škol seznámeni). V roce 2007 bude u těchto žáků provedeno kontrolní dotazníkové šetření po aplikaci programu. Metodická pomůcka Čapková, M., Toráčová, L., Kadlecová, J., Lavičková, M.: Venku číhá džungle aneb jak se chránit před úrazy. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, 2006. s. 73. ISBN 80-7040- 905-3. Věková skupina 15-17 let Dospívající ve věku 15-17 let jsou nejohroženější úrazy při sportovních aktivitách. Značný počet respondentů sportuje. Někteří jedinci vyhledávají i sporty adrenalinové, které jsou spojeny s vyšším rizikem vzniku úrazu. Značné nedostatky byly zjištěny v oblasti znalosti pravidel silničního provozu spojené s rizikovým chováním mládeže v dopravě. Problémem je také užívání alkoholických nápojů. Znalosti a informovanost je také nedostatečná v oblasti první pomoci, kterou by značná část respondentů v mnoha situacích 36

neuměla poskytnout. Jedná se o základní nedostatky v oblasti primární prevence, které je nutné odstranit. Preventivní aktivity pro tuto věkovou skupinu byly zaměřeny zejména na rizika užívání alkoholu, na nebezpečí otrav, na prevenci úrazů a bezpečné chování v dopravě a při sportu a na základní znalosti předlékařské první pomoci. Stejně jako v mladší věkové skupině byla cílová skupina složena ze žáků vybrané střední školy, kteří se zúčastnili v roce 2005 dotazníkového šetření. V souvislosti s vyšším věkem cílové skupiny nebyla zvolena metoda interaktivní výukové hodiny a další zařazení preventivního programu do více školních předmětů. Pro realizaci preventivního programu v této věkové skupině byla zvolena metodika zařazení preventivního programu do náplně jediného školního předmětu (tělesné výchovy), který je pro dospívající v tomto věku jednou z oblastí, kde se projevují psychomotorická vývojová specifika a dochází k významnému ohrožení úrazy. Dalším důvodem zvolení této metodiky je také skutečnost pravděpodobnějšího vštípení informací v rámci předmětu, který je pro děti v daném věku blízký, a je zde možnost a prostor i pro praktický nácvik prevence při sportu, jenž je v tomto věku nejrizikovější oblastí. Na podkladě výsledků dotazníkového šetření z roku 2005 byla vytvořena publikace „Go proti úrazům aneb jak chránit své zdraví“, která byla distribuována do vybrané školy. Publikace poskytuje pedagogovi základní osnovu témat, která jsou, v souvislosti s rizikem vzniku úrazu, pro dospívající nejrizikovější. Kromě pedagogů tělesné výchovy na střední škole (gymnáziu) bylo doporučeno zapojení trenérů sportů, kterým se žáci vybrané školy (gymnázia) věnují (atletika, plavání, volejbal, tenis, gymnastika). Obsah publikace a celého preventivního programu pro dospívající je rozdělen na 4 základní oblasti, které se ukázaly v tomto věku jako nejrizikovější. Jedná se o problematiku úrazů v dopravě (auto, motorka, chodec), neboť dospívající se v tomto věku stávají aktivními účastníky motorizovaného silničního provozu (motorka); dále o oblast sportovních úrazů a také otrav (alkohol, léky). Významnou součástí je také výuka a osvojování praktických dovedností základů první


1/2007

Metodická pomůcka Čapková, M., Toráčová, L.: Go proti úrazům aneb jak chránit své zdraví. České Budějovice: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, 2006. s. 19. ISBN 802-7040-912-6. Věková skupina 18- 24 let Tato věková skupina je ohrožena stejnými úrazy jako věková skupina 15-17 let. V souvislosti s aktivní účastí v dopravě v roli řidičů stoupá riziko vzniku úrazu při dopravní nehodě. Znalosti týkající se pravidel silničního provozu by měly být v této věkové skupině vyšší než u mladších respondentů, ale v mnoha případech tomu tak není. Respondenti nemají základní vědomosti o povinnostech používání bezpečnostních pásů, přechodů pro chodce apod. Také roste riziko sportovních úrazů, neboť se objevuje četné požívání alkoholických nápojů během některých sportovních aktivit. Znalosti v oblasti první pomoci jsou vyšší, ale přesto nedostačující. Kontaktování respondentů ve vzdělávacích institucích bylo v souvislosti s dalším řešením projektu nejvhodnější, tak aby mohla být garantována účast respondenta na preventivním programu a možnost následného dotazníkového šetření po aplikaci programu – za účelem evaluace programu. Cílovou skupinu v této věkové kategorii tvořili studenti vysoké školy (Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích) a prevence byla realizována formou informační kampaně se zaměřením na základní rizika úrazů a jejich prevenci. V rámci programu byly vytvořeny informační letáky, které byly distribuovány do prostor Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích a na vysokoškolské koleje. Materiál obsahuje penzum základních, nejdůležitějších informací v oblastech, které byly výsledky výzkumu prokázány jako problematické a chyběly v povědomí oslovených respondentů. Jedná se především

o prevenci úrazů v dopravě (automobil, motocykl, chodec, cyklista), v oblasti prevence sportovních i dopravních úrazů je kladen důraz na nepožívání alkoholických nápojů a jiných návykových látek. Dále je zdůrazněna problematika otrav v souvislosti s užíváním léků a doplňků stravy bez lékařského předpisu a samozřejmě problematika otravy alkoholem. Stejně jako ve všech ostatních věkových skupinách byly shledány nedostatky ve znalostech poskytování předlékařské první pomoci. V rámci informačního materiálu jsou zdůrazněny nejzákladnější postupy a především všechna telefonní čísla linek tísňového volání. Materiál je tedy určen jako praktická pomůcka, která pomůže k orientaci v prevenci a případně i v situaci nezbytné aktivní pomoci. Metodická pomůcka Středisko prevence úrazů v Jihočeském kraji. Jak předcházet úrazům – leták. České Budějovice: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, 2006. Věková skupina 65 a více let Lidé v seniorském věku jsou ohroženi úrazy v domácnosti, a to zejména v důsledku snížení pohyblivosti. Vysoké procento těchto lidí k chůzi používá pomůcky (francouzskou hůl, normální hole), ale v domácnosti využívají minimum pomůcek, které by minimalizovaly riziko pádu (bezbariérové úpravy, protiskluzové podložky, madla apod.). Pády a následně zlomeniny dolní končetiny jsou nejčastějšími úrazy v této věkové kategorii. Problematická je i znalost respektive neznalost telefonních čísel tísňového volání. Naprosto nedostatečná je znalost telefonního čísla univerzálního tísňového volání 112. Jako zásadní nedostatek lze označit způsob informování. Senioři většinu informací o rizicích získávají pouze od lékaře či z médií a tyto informace jsou často nekompletní. Prevence je zaměřena zejména na informovanost o pomůckách (včetně informací o jejich dostupnosti), které minimalizují riziko domácích úrazů, a o linkách tísňového volání. Cílová skupina osob ve věku 65 a více let byla oslovena v rámci institucí – kluby pro seniory, penziony pro seniory, domy s pečovatelskou službou (v souvislosti s potřebou sběru


1/2007

37

PŮVODNÍ PRÁCE

pomoci. Publikace poskytuje stručný přehled rizik a možností prevence v uvedených nejrizikovějších oblastech a je materiálem, který je vhodný i pro samostudium – nevyžaduje tedy časově náročnou intervenci pedagoga a přesto poskytuje velké množství informací, které jsou pro dospívající podstatné a aktuální.

dat před a po realizaci preventivního programu). V rámci programu, byly vytvořeny letáky, které názornou formou seniory informují o největších rizicích úrazů. Materiál je distribuován zejména do ordinací praktických lékařů, specialistů, kteří mají ve svých ambulancích seniorskou populaci. Dále byly letáky distribuovány v rámci tří přednášek o úrazech seniorů. Přednášky proběhly ve třech zařízeních pro seniory. Zde se projevila nedostatečná informovanost o nebezpečí úrazu v domácím prostředí, a to zejména v koupelně. Dále bylo dbáno na správné zapamatování čísel tísňového volání. V zařízeních pro seniory s celodenní péčí přivolání ZZS zajišťuje personál těchto zařízení, ale senioři znalost těchto čísel využijí zejména při pobytu mimo budovy těchto ústavů. Jako nejideálnější způsob zapamatování si těchto čísel senioři považují pomůcku vložení čísla do telefonního přístroje pod rychlou volbu (zmáčknutím tlačítka dojde k automatickému volání). V rámci přednášek senioři projevili zájem i o způsob, jakým se má na tyto linky stav nouze ohlásit. Jedna přednáška se uskutečnila ve spolupráci s ČČK v Domě s pečovatelskou službou. Zde senioři projevovali největší zájem o informace o pomůckách. Byli informováni, v jakých případech mohou pomůcku získat s pomocí zdravotní pojišťovny nebo kde lze vybavení zakoupit a co je nutné sledovat (např. volně ložené koberečky s gumovou protiskluzovou podložkou, madla a jejich správné umístění, nebezpečí pádu v případě nošení nevhodné domácí obuvi, dávkovače léků apod.) V rámci přednášek byli senioři seznámeni jak s pomůckami, které slouží k zajištění bezpečnějšího domácího prostředí (zejména úpravy koupelen, povrchů, vybavení kuchyní), tak k bezpečnému pohybu seniora (hole, obuv). Metodická pomůcka – leták byl koncipován zejména jako názorná pomůcka, která upozorní na největší riziko úrazů seniora a základní postupy jak úrazům předcházet. Na titulní straně letáku jsou výrazně uvedená čísla tísňových linek, která lze využít přímo u telefonního přístroje. Leták byl distribuován

v rámci přednášek. Metodická pomůcka Středisko prevence úrazů v Jihočeském kraji. Prevence úrazů u seniorů – leták. České Budějovice: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, 2006. ZÁVĚR

Vzhledem k vysoké časové a personální náročnosti realizace preventivních programů ve vybraných věkových skupin u počtu respondentů, kteří byli osloveni v rámci dotazníkového šetření v roce 2005, preventivní programy stále probíhají a pokračuje také distribuce informačních materiálů a publikací tak, aby se do konce 2. čtvrtletí roku 2007 zúčastnil v jednotlivých věkových skupinách minimálně takový počet respondentů, který se zúčastnil dotazníkového šetření v roce 2005, a následně mohlo být u těchto osob provedeno kontrolní dotazníkové šetření. Výsledky kontrolního šetření budou zveřejněny na podzim letošního roku. Metodické materiály pro jednotlivé preventivní programy jsou k dispozici ve Středisku prevence úrazů v Jihočeském kraji při ZSF JU (A. Barcala 4, České Budějovice) a také v knihovně ZSF JU. LITERATURA 1. Ambrůžek, A., Šesták, M., Čapková, M. Význam používání bezpečnostních pásů v prevenci těžkých a smrtelných úrazů při dopravních nehodách osobních automobilů. Prevence úrazů, otrav a násilí. 1/1, 2005. ISSN 1801-0261 2. Čapková, M. Rodiče a prevence dětských úrazů. Prevence úrazů, otrav a násilí. 2/1, 2006. ISSN 18010261 3. Čapková, M. Riziko vzniku úrazů u dětí z hlediska psychosomatického vývoje. Prevence úrazů, otrav a násilí. 2/2, 2006. ISSN 1801-0261 4. Lavičková, M. Bezpečná komunita Třeboň. Prevence úrazů, otrav a násilí. 1/2, 2005. ISSN 1801-0261 5. Skácelík, P. Úrazy jako sociální fenomén. Prevence úrazů, otrav a násilí. 2/2, 2006. ISSN 1801-0261 6. Toráčová, L. Adolescenti a prevence úrazů. Prevence úrazů, otrav a násilí. 2/2, 2006. ISSN 1801-0261 7. Zimmelová, P. Úrazy seniorů – prevence a příčiny. Prevence úrazů, otrav a násilí. 1/2, 2005. ISSN 18010261

* Realizováno za finanční podpory IGA MZ ČR č. NR 8468-3/2005 Magdalena Čapková [email protected]

38


1/2007

RATE OF ACCIDENTS IN SCHOOLS AND SCHOOL FACILITIES IN THE FIRST SIX MONTHS OF THE SCHOOL YEAR 2006/2007 Skácelík Pavel Česká školní inspekce, oblast bezpečnost a ochrana zdraví

Summary The Czech school inspection works with statistical data on the rate of accidents received from schools since the last year only. It is currently the only institution, which is able to analyze types, course and causes of accidents occurring in schools throughout the country. Valid and detailed statistical information can only be derived from records of school accidents. The first comparison of the first six months with the same period of the last year suggests that these data will be very valuable and beneficial in the future. The graphs presented here indicate that the negative trend of the accident rate in schools is receding, but conditions of the climate in the period of interest should be taken into account. Very mild winter made many schools impossible to organize winter courses and further school actions, which were associated with accidents in the past. This is the reason for enhanced interest in data from the second half of year and in their comparison with the last year. Key words: school acidents – accident rate index – Czech school inspection – injuries – records of accidents - prevention Souhrn Česká školní inspekce teprve druhým rokem pracuje se statistickými daty, která dostává ze škol o úrazech. V současné době je to jediná instituce, která může analyzovat druhy, průběhy a příčiny školních úrazů v celostátním kontextu. Pouze ze záznamů o školním úrazu lze vyčíst podrobné validní statistické informace. První srovnání poloviny roku s minulým obdobím poskytuje informaci o tom, že v budoucnosti budou tato data velmi cenná a prospěšná. Pro cílenou prevenci budou analýzy ČŠI nezbytné. Z uvedených grafů vyplývá, že negativní trend školní úrazovosti je na ústupu, ale je třeba brát v potaz klimatické podmínky 1. pololetí školního roku. Velmi mírná zima zabránila celé řadě škol realizovat zimní kurzy a další školní akce, kde v minulosti úrazy vznikaly. O to více budou očekávána data za druhé pololetí a srovnání s rokem minulým. Klíčová slova: školní úraz – index úrazovosti – Česká školní inspekce – poranění – záznam o úrazu – prevence

ÚVOD

Školy a školská zařízení jsou ze zákona povinny vést evidenci všech úrazů dětí, žáků a studentů, k nimž došlo při vzdělávání a s ním přímo souvisejících činnostech a při poskytování školských služeb. V souladu

s vyhláškou č. 64/2005 Sb., o evidenci úrazů dětí, žáků a studentů, musejí školy ve vyjmenovaných případech také vyhotovit o úrazech záznam a zaslat ho stanoveným orgánům a institucím1. Statistické údaje dostupné od uvedeného data ukazují, že takových případů


1/2007

39

PŮVODNÍ PRÁCE

ŠKOLNÍ ÚRAZOVOST VE ŠKOLÁCH A ŠKOLSKÝCH ZAŘÍZENÍCH V 1. POLOLETÍ ŠKOLNÍHO ROKU 2006/2007

je většina, přibližně 85 % ze všech úrazů, které jsou ve školách evidovány. Základní statistické údaje Sledovaným obdobím je 1. pololetí školního roku 2006/2007, tj. od 1. září 2006 do 31. ledna 2007. České školní inspekci bylo doručeno 13 837 záznamů o úrazech, k nimž

v tomto období došlo ve všech školách a školských zařízeních při vzdělávání a s ním přímo souvisejících činnostech. Oproti stejnému období předchozího školního roku je to meziroční pokles o 4 152 úrazů s vyhotoveným záznamem, tj. o 23,1 %. Rozdíly v počtech úrazů a změny jejich rozložení v jednotlivých druzích škol ukazují podrobnější údaje v tabulce 1.2

Tab. 1 Počty úrazů v 1. pololetí školního roku 2005/2006 a 2006/2007 Druh školy

1. pololetí 2005/2006 Počet úrazů %

1. pololetí 2006/2007 Počet úrazů %

Mateřské školy

142

0,8

214

1,5

Základní školy

9 557

53,1

8 745

63,3

Střední školy

6 966

38,7

4 457

32,2

VOŠ

1 324

7,4

421

3,0

17 989

100,0

13 837

100,0

Celkem

Objektivnějším ukazatelem je index úrazovosti (počet úrazů na 100 osob) vypočítáva-

ný z počtů úrazů a z počtů dětí, žáků a studentů aktuálních ve sledovaném období (tabulka 2).

Tab. 2 Index úrazovosti v 1. pololetí školního roku 2005/2006 a 2006/2007

Druh školy

Index úrazovosti 1. pololetí 2005/2006 1. pololetí 2006/2007

Mateřské školy

0,05

0,08

Základní školy

1,04

1,00

Střední školy

1,21

0,77

Vyšší odborné školy

4,60

1,52

1,00

0,79

Celkem Podle statistiky Ústavu pro informace ve vzdělávání navštěvovalo školy a školská zařízení v České republice v 1. pololetí školního roku 2006/2007 celkem 1.758.815 dětí, žáků a studentů. Vzhledem k počtu úrazů má celorepublikový index úrazovosti za toto období hodnotu 0,79, což je oproti předchozímu školnímu roku pokles o 0,21 (tabulka 2). Rozdíly v indexu úrazovosti v jednotlivých druzích 40

škol ukazují, že k výraznější změně – poklesu úrazovosti – došlo především ve vyšších odborných školách a ve středních školách. V základních školách je pokles indexu nepatrný, stejně jako jeho nárůst v mateřských školách. Souhrnné indexy úrazovosti vypočítané pro všechny školy a zařízení v jednotlivých krajích (graf 1) vypovídají o značných rozdí-


1/2007

V současnosti je již k dispozici dostatek údajů, vzhledem k teprve dvouletému uplatňování nového způsobu sledování úrazů však zatím nelze spolehlivě usuzovat na trendy.

Graf 1 Index úrazovosti ve školách a zařízeních jednotlivých krajů v 1. pololetí školního roku 2005/2006 a 2006/2007 2005/2006

0,87 0,80

0,96 0,89

0,87

1,08 1,07 1,00 1,00

1,28

1,21 1,08

1,07

1,42

1,32

1,44

1,54

1,11

0,91

0,82

0,90

0,61

0,59

0,50

0,45

0,38 0,18 0,08

St ře do če sk ý Pr ah a Ú st ec ký O lo m ou ck Ji ý ho če sk ý Zl ín sk ý P M l ze or ňs av ký sk os le zs ký Li be re Ji ck ho ý m Kr or ál av ov sk éh ý ra de ck Ka ý rl o va rs ký Vy so či na Pa rd ub ick ý

index úrazovosti

1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00

2006/2007

kraj

Třídění údajů podle roku narození ukazuje, že počet úrazů strmě narůstá od 6 do 14 let věku zraněných, tj. především v průběhu základního vzdělávání, a od 15 let začíná pozvolně klesat. Nejohroženější skupinou jsou

žáci ve věku 13 až 15 let, tedy převážně v 7.-9. ročníku základní školy. Na tyto ročníky připadlo asi 37 % všech zaznamenaných úrazů (graf 2).

Graf 1 Index úrazovosti ve školách a zařízeních jednotlivých krajů v 1. pololetí školního roku 2005/2006 a 2006/2007 13,2

14,0

12,0

12,0 10,2 10,0

8,7

8,6 7,8

8,0

5,6

5,6

6,0

3,8

4,0

3,4

2,2 2,0 0,1

0,2

2,7 1,6 0,7

0,5

0,5

0,4 20 03

20 02

20 01

20 00

19 99

19 98

19 97

19 96

19 95

19 94

19 93

19 92

19 91

19 90

19 89

19 88

19 87

19 86

19 85

0,0 19 84

relativní četnost (%)

12,2

rok narození zraněného PREVENCE ÚRAZŮ, OTRAV A NÁSÍLÍ

1/2007

41

PŮVODNÍ PRÁCE

lech mezi regiony v obou hodnocených obdobích. Podrobnější porovnání indexu úrazovosti v jednotlivých druzích škol v 1. pololetí školního roku 2006/2007 s 1. pololetím předchozího školního roku je uvedeno v příloze.

Ze záznamů o úrazech vyplývá, že v 1. pololetí školního roku 2006/2007 bylo v počtu zraněných více chlapců – 55,7 % oproti 44,0 % dívek. V absoutních číslech to představuje 7 708 úrazů chlapců a 6 095 úrazů dívek. Ve 34 záznamech nebylo pohlaví zraněného uvedeno. Možná rizika vyšší úrazovosti chlapců se však především v průběhu základního vzdělávání mění (graf 3). Na začátku povinné školní docházky mírně převažuje počet úrazů chlapců. Ve 2. a 3. ročníku se tento rozdíl začíná prohlubovat, ve 4. a 5. ročníku se

četnosti úrazů chlapců a dívek téměř vyrovnávají. V dalších dvou ročnících výrazně narůstá křivka úrazovosti dívek a v 7. ročníku je počet jejich úrazů o 4 % vyšší než chlapců. Počty se znova vyrovnávají v 8. ročníku, který představuje pro obě skupiny definitivní zastavení nárůstu úrazovosti. V 9. ročníku se potvrzuje pokles, opět však převažuje počet úrazů chlapců a jejich vyšší úrazovost přetrvává v průběhu středního i vyššího odborného vzdělávání.

Graf 3 Rozložení četnosti úrazů dívek a chlapců v jednotlivých ročnících základních škol v 1. pololetí školního roku 2006/2007

relativní četnost ůrazů (v % z celkového počtu úrazů v ZŠ)

chlapec

dívka 20,8

22 20 18

21,2

20,8

20,0 18,5

17,2

16 14 12 10 8 6

14,6 13,0 9,1 8,8 6,0

5,1

6,0 5,9

4,7

4 2 0

3,4

2,9 2,0

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

ročník základní školy

Ve sledovaném období byly rizikovými měsíci říjen a listopad, ve kterých došlo nejen ke shodnému počtu, ale celkem i k polovině všech úrazů. Naopak nejméně rizikovým byl prosinec – 15,5 % (rozdíly oproti předchozímu

42

roku ukazují údaje v grafu 4). Toto zjištění platí pro všechny druhy škol s výjimkou mateřských, v nichž bylo nejrizikovějším měsícem září – 30 % všech úrazů v předškolním vzdělávání.


1/2007

PŮVODNÍ PRÁCE

Graf 4 Výskyt úrazů v průběhu 1. pololetí školního roku 2005/2006 a 2006/2007 2005/2006

2006/2007

30 25,4

23,7

četnost ůrazů v %

25 20

25,4

23,5

19,4 17,3

17,4

16,1

16,3

15,5

15 10 5 0

září

říjen

listopad

Z výsledků podrobnější analýzy vyplývá, že nejvíce úrazů se stalo v prvních dvou dnech týdne s nepatrně vyšším rizikem jejich výskytu v úterý. Naopak nejbezpečnějším z pracov-

prosinec

leden

ních dnů byl pátek (tabulka 3). Pomyslná křivka denní úrazovosti je ve všech druzích škol stejná nebo velmi podobná.

Tab. 3 Úrazovost v jednotlivých dnech 1. pololetí 2005/2006

Den

Počet

1. pololetí 2006/2007

%

Počet

%

Pondělí

3 894

21,6

3 053

22,1

Úterý

4 222

23,5

3 138

22,7

Středa

3 476

19,4

2 885

20,8

Čtvrtek

3 612

20,1

2 745

19,8

Pátek

2 508

13,9

1 856

13,4

Sobota

125

0,7

83

0,6

Neděle

152

0,8

77

0,6

17 989

100,0

13 837

100,0

Celkem

Z hlediska denní doby došlo nejčastěji k úrazům mezi 9. a 11. hodinou dopoledne. V základních a středních školách se v tomto časovém rozmezí pohybuje hodinová úrazovost mezi 14 až 15,5 %. Jiná křivka úrazovosti je v mateřských školách – počet úrazů v nich začíná významně stoupat v 9 hodin – 16,4 %, v 10 hodin to bylo již 22,4 % a vrchol nastal v 11. hodině, kdy došlo k 30 % všech úrazů, které se udály v mateřských školách. Po poledni křivka úrazovosti ve všech druzích škol klesá.

Rizikové činnosti, druhy poranění a příčiny úrazů Více než polovina úrazů (54,3 %) se udála při hodinách tělesné výchovy. Četnost úrazů dívek posuzovaná podle tohoto ukazatele je výrazně vyšší než chlapců – 59,0 % proti 50,5 %. Téměř čtvrtinu všech úrazů si žáci přivodili o přestávkách – 24,1 %. V tomto případě naopak převažuje podíl úrazů chlapců – 26,2 % proti 21,4 % úrazů dívek. Třetí nejčastější činností, při které došlo k úrazu, bylo praktic-


1/2007

43

ké vyučování s podílem 4,4 %. Ve třídách při probíhající výuce se stala 3,0 % úrazů a při pobytu ve školní družině 1,9 %. Při ostatních činnostech nepřesáhla úrazovost 1 %. Například na školních brigádách se ve sledovaném období ve všech školách stal pouze jeden úraz, o kterém bylo nutné vyhotovit záznam. Školní úrazy mají ve většině případů charakter lehčích poranění různých částí těla, a to zpravidla při činnostech, které jsou pro vzdělávací proces a chod školy běžné. Z údajů vyplývá, že nejčastěji došlo k poranění končetin – téměř 80,0 % všech případů. Poranění ruky převažovalo u dívek – 57,3 % všech dívčích úrazů ku 46,7 % úrazů chlapců, poranění nohy naopak u chlapců – 29,4 % ku 26,9 % u dívek. Třetí nejčastěji poraněnou částí byla hlava – 14,2 % zaznamenaných úrazů, chlapci s podílem 18,1 %, dívky 9,2 %. Zranění ostatních částí těla jednotlivě nepřesáhla 2% podíl ze všech úrazů. Četnost poranění v tabulce uvedených částí těla žáků základních škol, středních škol a studentů vyšších odborných škol je přibližně stejná a jednoznačně „vedou“ končetiny. Výraznější rozdíl však vykazují údaje z mateřských škol, v nichž si děti nejčastější poranily hlavu – 43,5 % všech úrazů, které se v těchto školách udály. Jako nejčastější příčiny úrazů jsou v záznamech uváděny nešťastná náhoda – 46,5 % a nekázeň nebo neopatrnost zraněného – 32,9 %. Z prostého součtu je zřejmé, že tyto dvě příčiny, a vlastně i zavinění samotným poraněným, jsou spojovány s téměř 80 % všech úrazů ve školách a školských zařízeních. Jinou osobou bylo způsobeno 5,6 % úrazů. Podíl ostatních uváděných příčin, např. použití vadného nástroje, nedodržení pravidel BOZ a dalších, dosahuje řádově jen desetin procenta. Je však nutné uvést, že v 8,7 % pořízených záznamů nebyla příčina úrazu uvedena.

zraněných. Na organizačně technická opatření soustředilo pozornost 6,2 % škol, na prevenci v obou oblastech 1,9 %. Žádná opatření k omezení výskytu úrazů nepřijalo 4,2 % škol. Značná část škol zřejmě nedocenila význam prevence, protože v 16,5 % případů nebyl o tomto ukazateli proveden žádný záznam. Účinnost opatření, která by se měla projevit především ve snižování počtu úrazů zaviněných nekázní, bude možné posoudit až po delším sledování vývoje úrazovosti.

Preventivní opatření přijatá ve školách Ve školách byla v 1. pololetí školního roku 2006/2007 k omezení úrazovosti nejvíce uplatňována výchovná prevence – v 71,2 % všech přijatých opatření. Jednalo se především o případy, v nichž byly jako nejčastější příčiny úrazů uvedeny nešťastná náhoda a nekázeň

Vysvětlivky: 1. § 2, § 4 vyhlášky č. 64/2005 Sb. 2. Většina zjištění a údajů za 1. pololetí školního roku 2006/2007 uvedených v textu je porovnávána s údaji za stejné období předchozího školního roku 2005/2006. Stav v roce 2005/2006 je vždy brán za výchozí.

44

ZÁVĚR

Analýza školní úrazovosti byla provedena na základě údajů, které Česká školní inspekce průběžně získává po nabytí účinnosti nové vyhlášky o evidenci úrazů dětí, žáků a studentů. Především obsah záznamu o úrazech vytváří předpoklady pro podrobnější popis okolností, příčin a důsledků výskytu školních úrazů. Umožňuje vcelku spolehlivě určit rizikové činnosti i časové úseky s nejvyšší úrazovostí. Periodické porovnávání bude využitelné k potvrzení a popisu případných trendů ve vývoji úrazovosti ve školách. Analýza dat rozčleněných podle krajů přispěje k poznávání regionálních odlišností a specifik. Přes tato pozitiva se ukazuje, že některé položky záznamu bude nutné upřesnit nebo vyřadit, případně záznam doplnit o nové. * Z podkladů ČŠI převzal: PaedDr. Pavel Skácelík – metodický pracovník ČŠI pro BOZP

LITERATURA 1. Zpráva ČŠI o stavu školní úrazovosti na školách a školských zařízeních v 1. pololetí školního roku 2006/2007, 2. Vyhláška 64/2005 Sb., o evidenci úrazů dětí, žáků a studentů 3. Formuláře „Záznam o školním úrazu“ 4. Statistické údaje ÚIV 5. Lavičková M: Úrazová rizika u dětí ve věku 11 až 14 let v Jihočeském kraji. Prevence úrazů, otrav a násilí.2/2 2006. ISSN 1801-0261


Pavel Skácelík [email protected] 1/2007

ODBORNÁ PRÁCE

JEDEN ZE SYSTÉMŮ PÉČE O TĚHOTNÉ UŽIVATELKY DROG, DROGOVĚ ZÁVISLÉ ŽENY A JEJICH DĚTI V ČESKÉ REPUBLICE A SYSTEM OF TAKING CARE OF PREGNANT WOMEN WHO TAKE DRUGS, OF WOMEN DEPENDENT ON DRUGS AND OF THEIR CHILDREN IN THE CZECH REPUBLIC

Sedláčková Simona1, Žižková Blanka2 1

Centrum pro rodinu – Drop-In, o.p.s., Praha, vedoucí programu a autorka projektu „Integrace rodiny“ – původně projekt „Resocializace matek užívající psychotropní návykové látky a monitoring jejich dětí v KÚ a DD“ 2 Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra psychologie a psychiatrie

Summary The problem of addictive substances in the anamnesis and their use in pregnant women is a very serious social issue. Drugs affect mental and physical health of women in their child-bearing age, but they also cause complications in the future life of the child to be born. If a drug-dependent woman lives with her partner or husband, the family falls into a certain isolation or even destabilisation due to the dependence of either parent. Due to considerable financial amounts paid for the drug, standards of values are altered in the drug-dependent person; taking care and upbringing of children is stepwise shifted to the margin of the interest of parents. Children born by drug-dependent mothers are mostly taken away from their mothers and situated based on a preliminary legal provision either into the institutional care or into the care of the family of the drug-dependent mother, as far as they express their interest in the child. However, the reason for taking the child away is mostly not only the use of the drug itself but also the general adverse social-cultural situation of the mother and loss of her ability to take care of the child. Extraordinary attention should be paid to these women, but they should also be offered with a special health-psychosocial intervention with the main attempt to achieve the withdrawal of the drug and subsequent support of the mother with providing the possibility to include her into the process of taking care of her child and to make her aware of problems, which were reflected in her non-productive behaviour. Thus, all the attempts should be aimed at diminishing and maximum elimination of risk factors. Key words: Drugs – pregnancy – dependence – child – CPR – intervention Souhrn Problematika návykových látek v anamnéze a jejich užívání u těhotných žen je velmi závažným společenským problémem. Drogy ovlivňují jednak psychické a fyzické zdraví žen v reprodukčním období, ale také způsobují komplikace v dalším životě ještě nenarozenému dítěti. Pokud žije závislá žena v partnerském či manželském svazku, dostává se rodina díky závislosti jednoho či obou rodičů do určité izolace až destabilizace. V důsledku vynakládání velkých finančních částek za drogu dochází ke změně hodnotového žebříčku závislého; péče a výchova dětí se posléze ocitá na okraji zájmu rodičů. Děti narozené závislým matkám jsou v drtivé většině odebrány a umístěny na základě předběžného opatření buď do ústavní výchovy, nebo jsou dávány do péče rodiny, ze které závislá matka pochází (pokud rodina projeví o dítě zájem). V drtivé většině však důvodem odebrání dítěte není braní drogy jako takové, ale celkově nepříznivá sociokulturní situace matky a ztráta její PREVENCE ÚRAZŮ, OTRAV A NÁSÍLÍ

1/2007

45

schopnosti o dítě pečovat. Těmto ženám by tak měla být věnována nejen mimořádná pozornost, ale také nabídnuta specifická zdravotně-psychosociální intervence, jejíž hlavní snahou by měla být abstinence a následná podpora matky, jejímž cílem je získání schopnosti zapojit matku do pečovatelského procesu o své dítě a uvědomění si problémů, které se odrážely v jejím neproduktivním chování. Všechny snahy tak musí směřovat ke snížení a maximálnímu vyloučení rizikových faktorů. Klíčová slova: drogy – těhotenství – závislost – dítě – CPR – intervence

ÚVOD

Přesný údaj o počtu těhotných uživatelek drog a narozených dětí, jež můžeme označit za zvlášť ohrožené, neexistuje. Můžeme však konstatovat, že výskyt těhotných žen závislých na drogách se zvyšuje (1). Tento fakt má mnoho příčin. Podle jedné z teorií je tento nárůst ovlivňován užíváním substitučních přípravků z řady opiátů (např. Subutex). Ženy uživatelky se tak mylně domnívají, že pokud již neužívají heroin (který v drtivé většině zastupuje nelegální drogu opiátového typu) (2), ale substituční preparát, léčí se tak ze své závislosti. K hlavním přednostem zmíněných preparátů patří omezení rizika předávkování, předvídatelné účinky a záruka stabilního složení. U klientů užívajících substituci dochází k celkovému zlepšení zdravotního stavu. U závislých žen se obnovuje pravidelný či nepravidelný menstruační cyklus, což vede u žen k neplánovanému těhotenství. I v této situaci společnost musí umožnit matce plod donosit a porodit, pokud se nerozhodne jít na interrupci. Další z teorií však může být i ta skutečnost, že dnešní uživatelky drog více vyhledávají služby, které jsou určené pro uživatele návykových látek. Díky těmto zařízením dochází k určitému zpřehlednění pohybu závislých a v případě, že závislá žena otěhotní, může jí být poskytnuta včasná péče a pomoc. Jedním z dalších faktorů, díky němuž dochází ke zvyšování počtu těhotných uživatelek drog, je narůstající exploze drog, která má za následek rozšíření užívání drog celým spektrem mladší populace. Centrum pro rodinu Drop-In, o. p. s. Jedním z center, které disponuje v současné 46

době nejucelenější koncepcí péče o těhotnou drogově závislou matku a její dítě v České republice, je Centrum pro rodinu (dále jen CPR), jehož program se řídí heslem: „Děti patří domů, pokud je to možné.“ CPR je jedním z programů Střediska prevence a léčby drogových závislostí Drop-In, o.p.s. Jedná se o registrované nestátní zdravotnické zařízení, jehož činnost se zaměřuje na ambulantní kontakt, první pomoc, poradenství a terapii drogových problémů v intenci tzv. Harm reduction - tj. racionální snižování rizik, která z drogové problematiky jako celku vyplývají, dále doléčování klientů vracejících se z ústavní léčby v Centru následné péče. Jednou z priorit zařízení je i prevence vůči HIV infekci mezi osobami, které si drogu aplikují intravenózně. Další prioritou Drop In, o.p.s., jsou různé typy preventivní činnosti (3). Jedním z prvních projektů Centra pro rodinu – Drop In, o. p. s., je projekt ,,Resocializace matek užívajících psychotropní návykové látky a monitoring jejich dětí v kojeneckých ústavech a dětských domovech“. Projekt svoji činnost zahájil v roce 2000 při základním Středisku prevence léčby drogových závislostí Drop In, o.p.s., jako nestátním registrovaném zdravotnickém zařízení, jehož primární činností je poradenství v oblasti drogové problematiky. Od dubna r. 2002 vzniklo Centrum pro rodinu, jehož zřizovatelem je stejnojmenné středisko Drop In, o.p.s., do něhož byl projekt Resocializace matek zařazen. Nyní tento projekt nese novější název „Integrace rodiny“. Autorem a realizátorem projektu je Simona Sedláčková a odborným garantem MUDr. Jiří Presl, interním supervizorem PhDr. Ivan Douda.


1/2007

Popis současného stavu problematiky, kterou projekt řeší Projekt řeší problematiku žen, které užívají či užívaly psychotropní návykové látky a vzhledem k jejich anamnéze jim byly děti odnímány a svěřovány do ústavní péče. Často se jedná o ženy, které se rozhodly ke změně životního stylu samy, nebo jejichž resocializace je optimální. Vzhledem k tomu, že cca 70 % mladé populace má zkušenost s drogou, jsou do této

Klientky se do péče CPR dostávají z různých důvodů. Mezi nejčastější patří: 1. Evidovaná klientka kontaktního centra otěhotní, je tedy s ní možné nadále pracovat, doporučit řešení, sledovat ji apod. 2. Žena bere drogy, porodí dítě, v jehož smolce je záchyt návykové látky, posléze cca do 1 týdne nastupuje syndrom z odnětí. Z porodnice je pak informován příslušný odbor (OSPOD) a odtud je kontaktováno CPR;


1/2007

47

ODBORNÁ PRÁCE

Tyto cíle by měly směřovat k finálnímu cíli, aby děti klientek mohly zůstávat v přirozeném prostředí v péči matky, pokud je toho matka schopna. CPR si klade za cíl i v případech, kdy je dítě svěřeno do péče kojeneckého ústavu či dětského domova motivovat matku k takovému způsobu života, aby bylo možné dítě navštěvovat, avšak pouze v případě, že to nebude traumatizující pro dítě, nebo pomoci zvládnout její situaci, aby bylo dítě svěřeno matce do rodinného prostředí.

skupiny zahrnuty i dívky mezi 19-22 rokem, kdy během jejich problémového dospívání a dozrávání osobnosti otěhotní. Některé řeší tuto situaci interrupcí, ale řada z nich je rozhodnuta změnit svůj životní styl a dítě si ponechat. K tomu napomáhá i ta skutečnost, že jen část z uživatelů drog u svého způsobu života zůstává dlouhodobě. V případě, že ženy z této cílové skupiny otěhotní, a to i když v době těhotenství abstinují, buď částečně, nebo úplně, bývá zcela zákonité, že následují opatření pracovníků orgánu sociálně právní ochrany dítěte (dále jen OSPOD). Tato opatření představují většinou stanovení předběžného opatření a dítě je svěřeno buď do péče prarodičů, nebo do ústavní péče. Program CPR funguje již 6 let a právě spolupráce s pracovníky OSPOD je na poměrně dobré úrovni, protože matky, jež mají v anamnéze drogovou kariéru docházejí do Centra pro rodinu (Program Integrace rodiny). CPR spolupracuje s o. s. Střep a následně společně se sociální pracovnicí v místě bydliště klientky navrhují adekvátní léčebný program a individuální plán v oblasti sociální práce a péče o dítě. Vzhledem k romské populaci je v oblasti péče o dítě u těchto matek často nařízen soudní dohled, zvyšuje se počet romských matek, které mají v anamnéze drogovou kariéru a s programy se snaží spolupracovat. U této populace je zejména důležitá důsledná kontrola, protože vzhledem k temperamentovým a odlišným sociokulturním prvkům je poměrně těžké přimět je k ústavní léčbě. Tyto klientky se necítí být přijímány majoritní společností a je pro ně obtížené přijmout pravidla naší společnosti (4).

Základní cíle tohoto projektu jsou následující:  Cílovou populaci gravidních klientek či klientek pečujících o děti motivovat a směřovat k abstinenci návykových látek;  Nabídnout těmto ženám adekvátní řešení situace zabezpečením gynekologickoporodnické péče, psychoterapeutické a sociální péče;  Pomoci stabilizovat jejich zdravotní stav v době těhotenství a později; jedná se o vlivy návykových látek či alkoholu v prenatálním období, tj. v době gravidity či v době po porodu, kdy klientky již o dítě pečují;  Pomoc a asistence při stabilizaci tíživé sociální situace, jako je zajištění bydlení a získávání sociálních dávek;  Dalším cílem programu je rozvíjet sociální dovednosti a orientaci v mezilidských vztazích v době zařazení do programu a po jeho ukončení, aby matka společně s partnerem či ostatními rodinnými příslušníky dokázali vytvořit dítěti bezpečné zázemí rodiny jako takové (4).

3. Žena, která bere drogy delší dobu, má zároveň v péči dítě nebo děti, na situaci upozorní většinou okolí (škola, sousedé, rodinní příslušníci); 4. Informace o činnosti centra se může gravidní toxikomanka dozvědět od svých známých či drogově závislých přátel. Cílová populace projektu  ženy, které užívají či užívaly návykové a alkoholové látky a mají v péči děti;  gravidní ženy spadající do výše uvedené skupiny;  ženy z této cílové skupiny, kterým bylo dítě odebráno soudem;  ženy romského etnika užívající návykové a alkoholové látky;  abstinující ženy s velmi krátkým trváním období abstinence, kde je nutné upevnit jejich postoje;  ženy, které mají v anamnéze návykové látky a mají určen soudní dohled nad péčí o dítě;  partneři klientek;  rodinní příslušníci a rodina klientek. Složení pracovního týmu  vedoucí psycholog  psychiatr  vedoucí terapeut – psychologické a zdravotnické vzdělání  terapeut - speciální pedagog  sestra - terapeutka  porodní asistentka  supervizor Výše uvedení odborníci mj. spolupracují s praktickým lékařem pro děti a dorost. Popis programu Strukturovaný program trvá dva roky a je uskutečňován ve třech fázích: 1. fáze nízkoprahová, doba trvání této fáze je 1-6 měsíců 2. fáze tematická, doba trvání této fáze je v rozmezí 6-12 měsíců 3. fáze růstová, doba trvání této fáze je 12-24 měsíců. 48

Podrobnější popis jednotlivých fází: 1. fáze nízkoprahová V této fázi dochází k navázání kontaktu s klientkami, a to následně s gravidními ženami, které přicházejí ze základního střediska Drop In, o.p.s., ze substitučních programů, porodnic či jsou do CPR odesílány pracovníky z OSPOD, případně nás kontaktují jinak. V této fázi je nutné tyto klientky stabilizovat, a to zejména ve smyslu abstinence, v indikovaných případech, kdy nelze abstinence od opiátů docílit, jsou zařazovány do substitučních programů. V případě, že klientky nejsou schopny docházet pravidelně do ambulantního programu či nejsou schopny dodržovat pravidla tohoto programu a ambulantní forma se zdá být pro ně neefektivní, jsou odesílány do léčebného programu, který probíhá ústavní formou. Jedná se zejména o TK Karlov. Do této komunity jsou indikovány klientky, které užívají pravidelně stimulační drogy či opiáty a nemají sociální zázemí, jako je bydlení, pomoc rodiny apod. Do terapeutické komunity jsou indikovány i takoví zájemci, kteří potřebují upevnit sociální dovednosti ve smyslu zařazení se do společnosti a vytvoření určitého denního řádu. U těchto výše zmíněných případech slouží program CPR jako vstupní filtr, ve kterém klientky dostávají doporučení k léčbě komunitního typu (zejména TK Karlov) nebo ústavní léčbě. Projekt dále pracuje s klientkami, které jsou odhodlány k abstinenci, případně již abstinují nebo docházejí do substitučního programu. Klientky jsou dále stabilizovány po zdravotní stránce a jsou odesílány do zdravotnického zařízení k vyšetření, a to zejména se zaměřením na hepatitis či jiná onemocnění. Kritériem k přechodu do fáze tematické je abstinence či zařazení do substitučního programu a dodržování pravidel, která jsou podmínkou účasti v programu CPR. V této fázi se klade důraz především na osvojení sociálních dovedností a stabilizaci sociálního zázemí, jako je bydlení, vyřízení sociálních dávek, pravidelná účast v programu, péče o dítě – klientky se učí domácí režimová opatření, těhotné ženy se zúčastňují přípravy k porodu, která se skládá z teoretické části a nácvikové.


1/2007

 abstinovala od návykových látek a alko-

holu  měla vytvořený láskyplný a bezpečný

vztah k dítěti  pravidelně fungovala a dobře spolupraco-

vala v substitučních programech  měla vytvořené dobré sociální zázemí,

uspokojivé a bezpečné bytové podmínky V případě splnění těchto kritérií přechází klientky do fáze tematické (4). 2. fáze tematická V této fázi je již práce s klientkami zaměřena na asistenci při zajišťování podmínek, sociálních dovedností a spolupráce s úřady či soudy. Pravidelná spolupráce s CPR není pouze kritériem pro další dlouhodobý plán práce s klientkou, ale jedná se již o pravidelný kontinuální terapeutický vztah, kdy jsou dle vývoje situace sestavovány dlouhodobé a krátkodobé individuální plány, které jsou revidovány 1krát za 14 dnů. V této fázi je monitorována jak klientčina abstinence či spolupráce v substitučním programu, tak i vývoj ve smyslu sociálních dovedností. Frekvence konzultací je 12krát týdně, jedná se převážně o poradenství a podpůrný kontakt se zaměřením na behaviorální přístup. U gravidních klientek probíhá příprava k porodu (teoretická a fyzioterapeutická část) a následná péče o dítě. Na této prenatální edukaci matek se podílí zkušená porodní asistentka, která případně spolupracuje se zkušenou dětskou sestrou. Mladé ženy přicházejí z rozdílného sociálního zázemí a díky této přípravě se mají možnost dovědět všechny důležité informace související s průběhem těhotenství, životosprávou, hygienou a budoucí péčí o miminko včetně kojení.

Součástí tohoto programu je i servis, který je poskytován klientkám v rámci programu s přihlédnutím k specifice cílové skupiny. Jedná se o:  potravinový servis  základní zdravotní péči na úrovni vyššího zdravotního personálu.  základní hygienické vybavení.  zajištění gynekologicko-porodnické péče na úrovni porodní asistentky je poskytováno přímo v CPR a dále je klientce zprostředkována gynekologická péče na úrovni lékařské a porodnické péče.  aktivizace, která je doplňkovou součástí programu. Např. bodyterapie, různé sportovní aktivity – aerobic, využití posilovny, plavání a cvičení s dětmi.  asistenční služba, která je k dispozici, je využívána zejména v první fázi zařazení do programu. Jedná se o ty případy, kdy si klientky sami netroufají jednat s úřady apod. Zařazení do třetí fáze je možné zhruba po deseti měsících spolupráce s klientkou (4). 3. fáze růstová Do této fáze jsou klientky zařazeny až po dlouhodobé spolupráci s programem, a to zhruba v rozsahu trvání 10 měsíců od zařazení do programu. V této fázi jsou již klientky sociálně a zdravotně stabilizované, mají upevněny své postoje ve smyslu abstinence od nelegálních a alkoholových drog. Zde je možné se zaměřit na ovlivňování jejich dalších postojů a řešení životních situací. Účast v této fázi již není povinná u osob, které jsou zařazeny v substitučním programu, a u žen, jež mají nařízený soudní dohled. Tyto je možné ponechat ve fázi tematické a pracovat spíše na podpůrném kontaktu a dalším upevňování postojů k abstinenci pomocí vhodné sociální práce. Je nutné zdůraznit, že ne všechny klientky mají zájem na pozitivním vývoji své osobnosti a také není u některých struktur osobnosti reálné očekávat další vývoj s výjimkou ovládání sociálních dovedností. Růstová fáze trvá ještě dalších 10 měsíců, celková délka trvání programu je 20-22 měsíců. Vzhledem k tomu, že projekt je realizován již 6. rok, dá se říci, že


1/2007

49

ODBORNÁ PRÁCE

Kontakt s klientkou probíhá 1-2krát v týdnu při konzultacích o délce 40-50 minut. V souvislosti s osvojením sociálních dovedností je zajišťována i návštěva klientek v domácím prostředí. Jedná se zejména o gravidní klientky, kde je monitorována celková situace klientky před porodem, díky které by bylo možné zhodnotit situaci, zda nově narozené dítě může být v bezpečné péči své matky. Důraz je kladen na to, aby matka:

máme jisté zkušenosti s matkami, které program ukončily a stále abstinují. Činnost projektu je zaměřena i na ženy, jež mají soudem určen dohled nad péčí o dítě, který je realizován sociálními pracovnicemi OSPOD. Činnost centra se také zaměřuje na práci z matkami romského etnika, kde je práce velmi náročná a z hlediska posledních analýz je problém složitější, než je specifikum užívání drog. Tato problematika souvisí s koncepcí ,,Prevence pro národnostní menšiny“, která je zpracovávána MŠMT (4). V současné době CPR vychází ze skutečnosti, že s klientkami tohoto etnika je nutné pracovat v častějších intervalech a s pomocí kontrolních mechanizmů, jako je testování přítomnosti drog v moči a zadáváním jen krátkodobých úkolů. V souvislosti s tímto zjištěním CPR provádí analýzu práce s romskou populací s cílem najít co nejefektivnější přístup k tomuto etniku. Po ukončení strukturovaného dvouletého programu je klientce nabídnuta účast v doléčovacím programu.

ZÁVĚR

Podstatnou část klientek CPR tvoří ženy v období adolescence. Tato životní etapa má svoje typické znaky v rámci životního cyklu a svůj objektivní a subjektivní význam. Je to období hledání a přehodnocování, v němž má jedinec zvládnout vlastní proměnu, dosáhnout přijatelného sociálního postavení a vytvořit si subjektivně uspokojivou, zralejší formu vlastní identity. Díky tomuto postupnému vývoji lze v této životní fázi docílit vhodnými terapeutickými metodami pozitivnější změny v osobnostním růstu žen, které vedou k odpovědnějšímu rodičovství. Můžeme hovořit až o 60 % úspěšnosti tohoto programu. LITERATURA 1. 2. 3. 4.

http://www.drogy-info.cz/index.php/info/ prehled_tisku_a_medii/domaci_tisk/2003/ vyber_z_domaciho_tisku_2003_10_15_15_rijen_2003 http://www.rect.muni.cz/drogy/POKUS/casti/ opiaty.htm http://www.dropin.cz/dropin.shtml Kastnerová, M., Sedláčková, S., Žižková, B.: Systém péče o těhotné uživatelky drog, drogově závislé matky a jejich děti. České Budějovice: ZSF JU, 2006. ISBN 80-7040-924-X

Sedláčková Simona a Žižková Blanka [email protected]

50


1/2007

PREVENTION OF ACCIDENTS IN CHILDREN – EDUCATIONAL ACTIVITY OF NURSES Greplová Ivona1, Machová Alena2 1 2

ON Tábor, laboratoř EEG Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství

Summary Contemporary statistical data on children accidents are just alarming. Thus, we should be interested in a solution of the situation to affect it positively. Accidents are the most frequent cause of the death in children, adolescents and young adult individuals. The problem of children accidents presents a severe health-social issue. Concepts of health services and education and position of nurses was recently considerably changed. Suitable education of children by nurses could positively affect the accident rate in children. The target of the survey was to find, whether nurses implement educational programmes of the prevention of accidents in pupils of primary schools. After that, based on the analysis of the answers acquired from children of the older school age, it should be established, whether the children are sufficiently informed about the prevention of accidents and what the sources of their information are. Key words: Prevention – children accidents – education – information Souhrn Současné statistiky dětských úrazů jsou přímo alarmující. Proto by mělo být v zájmu nás všech tuto situaci řešit a kladně ovlivnit. Úrazy jsou nejčastější příčinou úmrtí u dětí, dospívajících a mladých dospělých jedinců. Problematika úrazů dětí představuje vážný zdravotně sociální problém. V poslední době se výrazně změnila i koncepce zdravotnictví, vzdělávání a postavení sester. Vhodná edukace dětí sestrami by mohla kladně ovlivnit počty úrazů u dětí. Cílem průzkumu bylo zjistit, zda jsou sestrami realizovány edukační programy prevence úrazů u žáků základních škol. Dále pak na základě analýzy získaných odpovědí od dětí staršího školního věku zjistit, zda jsou žáci dostatečně informováni o prevenci úrazovosti dětí a jaké jsou zdroje jejich informací. Klíčová slova: prevence – dětské úrazy – edukace – informace ÚVOD

Současné statistiky dětských úrazů jsou přímo alarmující. Proto by mělo být v zájmu nás všech tuto situaci řešit a kladně ovlivnit. Je třeba si uvědomit, že úrazy jsou globálním veřejně zdravotním problémem, který má často za následek úmrtí, a to až u několika milionů lidí ročně. Jsou také nejčastější příčinou

úmrtí u dětí, dospívajících a mladých dospělých jedinců. Celkově jsou úrazy odpovědny za větší počet úmrtí než nádory a kardiovaskulární onemocnění v těchto věkových skupinách.. Problematika úrazů dětí představuje vážný zdravotně sociální problém. Danou situaci může velmi ovlivnit rodina dítěte. V první


1/2007

51

ODBORNÁ PRÁCE

PREVENCE ÚRAZOVOSTI DĚTÍ – EDUKAČNÍ ČINNOST SESTRY

řadě jsou to rodiče, kteří jsou odpovědni za výchovu svých dětí, dále školská zařízení a v neposlední řadě zdravotnická zařízení primární péče (4). V poslední době se výrazně změnila i koncepce zdravotnictví, vzdělávání a postavení sester. A právě v oblasti prevence by mohly sestry výrazně pomoci. Vhodná edukace dětí sestrami pracujících v ordinacích lékařů pro děti a dorost, na chirurgických a ortopedických ambulancích, by mohla kladně ovlivnit počty úrazů u dětí. Sestra by měla využít každého kontaktu s dítětem a jeho rodiči k výchově ke zdravému životnímu stylu a prevenci nemocí a úrazů. Zároveň by sestry měly spolupracovat se školskými zařízeními a podílet se na edukačních programech organizovaných školou a zaměřených na prevenci úrazů. Naší společnosti je jasné, že je potřeba snížit výskyt dětských úrazů, ale přesto se prevenci úrazů dětí nevěnuje dostatečná pozornost. Přitom prevence úrazů je méně ekonomicky náročná než řešení již vzniklých úrazů. O tom nás přesvědčují počty dětí, které se dostanou do ambulancí nebo přímo na nemocniční lůžko k ošetření poranění, ke kterému došlo vlivem úrazu (5). CÍL

Cílem průzkumu bylo zjistit, zda jsou sestrami realizovány edukační programy prevence úrazů u žáků základních škol. Dále pak na základě analýzy získaných odpovědí od dětí staršího školního věku zjistit, zda jsou žáci dostatečně informováni o prevenci úrazovosti dětí a jaké jsou zdroje jejich informací. Byly stanoveny následující hypotézy: H 1: V současné době nejsou realizovány edukační programy prevence úrazovosti dětí sestrami H 2: Žáci ZŠ získávají informace o prevenci úrazovosti ve větší míře z jiných zdrojů než od sester H 3: Žáci ZŠ nemají dostatečné informace o prevenci úrazů METODIKA

K ověření hypotéz byly použity dotazníkové metody. Nástrojem sběru dat byly formuláře dotazníku pro ambulantní sestry Jihočeského kraje a pro starší žáky ZŠ a víceletého soukro52

mého gymnázia v Táboře. Dotazníky byly z důvodu ochrany dat anonymní. Výzkum byl proveden během měsíce března roku 2006. VÝZKUMNÝ SOUBOR

Jeden výzkumný soubor tvořili starší žáci ZŠ v Táboře a žáci primy, sekundy, tercie a kvarty soukromého víceletého gymnázia v Táboře. Žáky tohoto věku jsme si vybrali hlavně z toho důvodu, protože se domníváme, že tato věková skupina je nejhůře edukovatelná. Bylo rozdáno celkem 100 dotazníků a návratnost byla stoprocentní. V dotazníku bylo celkem 18 otázek. Z nich bylo 7 uzavřených, 10 polootevřených a jedna otevřená. Druhý výzkumný soubor tvořilo 93 ambulantních sester z dětských, chirurgických a ortopedických ambulancí Jihočeského kraje. Dotazník obsahoval 17 otázek. Většina otázek byla uzavřených a týkaly se edukační činnosti sester v oblasti prevence úrazů u dětí. VÝSLEDKY A DISKUSE

Celkově se výzkumu zúčastnilo 100 žáků. Z tohoto počtu bylo 38 (38 %) chlapců a 62 (62 %) dívek. Největší počet respondentů bylo ve věku 13 a 14 let. Z celkového počtu tuto skupinu tvořilo shodně 23 žáků (23 %). Další děti byly ve věku jedenácti let, těch bylo 20 (20 %), dvanáctiletých bylo 20 (20 %) a 14 (14 %) žáků bylo patnáctiletých. Tuto věkovou skupinu jsme vybrali úmyslně, neboť se domníváme, že tato věková skupina dětí bývá problematická, málo zodpovědná a těžce přizpůsobivá. V tomto věku děti rády experimentují, málo dbají rad dospělých a hlavně se snaží mnohdy až neuváženě poukázat na svoji vlastní osobu bez toho, že by dokázaly přemýšlet o důsledcích svého jednání. Utvrdily nás v tom i odpovědi na otázky v dotazníku, které se týkaly podceňování nebezpečí, lákání nebezpečí a toho, zda se řídí radami dospělých, kteří je poučují o způsobu takového chování, které by zabránilo jejich úrazu (2,3). Pokyny lidí, kteří edukují o správném chování, jež má zamezit vzniku úrazu, se řídí pouze 57 (57 %) dotazovaných dětí. Tyto pokyny ne vždy dodržuje 40 (40 %) žáků a tři (3 %) žáci dokonce uvedli, že si v podstatě dělají, co chtějí, a tyto pokyny nikdy nedodržují. Celkem 86 (86 %) dětí láká nebezpečí


1/2007

pokud dojde k úrazu, a komu tento úraz nahlásit. I přes to 11 (11 %) žáků nevědělo, jakým způsobem se zachovat, 89 (89 %) žáků ví, že každý úraz, který se stane ve škole, je třeba ihned nahlásit vyučujícímu. Na otázku, zda by dokázali žáci poučit svoje spolužáky o vhodném a hlavně bezpečném chování při hodinách tělesné výchovy, odpovědělo 60 (60 %) žáků, že umí. Ne opovědělo 5 (5 %) a 35 (35 %) žáků neví, zda by umělo vysvětlit svým spolužákům, jak se mají chovat při hodinách tělesné výchovy. 80 (80 %) dotazovaných dětí se ve svém životě již stalo přímými svědky úrazu, 20 (20 %) žáků zatím tuto zkušenost nemá. Zajímalo nás také, odkud mají děti informace o prevenci úrazů a zda vůbec znají výraz „prevence úrazů“. Tento výraz zná 66 (66 %) žáků a 34 (34 %) žáků tento pojem nezná. Nejvíce žáků získává informace o prevenci úrazů, tedy o tom, jak se mají chovat, aby předcházeli úrazům, od svých rodičů. Takto odpovědělo 57 (57 %) dětí z dotazovaných, 13 (13 %) žáků tyto informace získává z médií (z televize, rádia a internetu…) a 30 (30 %) žáků bylo o prevenci úrazů poučeno ve škole. Ani jeden žák neodpověděl, že by tyto informace získal od sestry (viz hypotéza 1). V podstatě stejné odpovědi byly i na otázku týkající se zdrojů informací o chování v dopravě. 34 (34 %) žáků tyto informace získává ve škole, a to především v předmětech tělesné výchovy a v přírodovědě. Mimo školu tyto informace získává 66 (66 %) dotazovaných žáků od rodičů. V další otázce jsme se ptali na to, zda si v případě návštěvy lékaře povídají se sestřičkou o tom, jak se mají chovat, aby nedošlo k úrazu. Zde 5 (5%) dětí odpovědělo, že si se sestřičkou na toto téma povídá pouze někdy a ostatních 95 (95 %) žáků takové rozhovory se sestrou v ordinaci lékaře nikdy nevedou. Žádné z dotazovaných dětí neuvedlo, že by je během školní docházky navštívila ve škole sestra, která by jim vysvětlila způsob chování, jímž by se předešlo úrazům. Na základě těchto odpovědí jsem mohli potvrdit hypotézu H 2, že děti získávají informace o prevenci úrazovosti ve větší míře z jiných zdrojů než od sester a částečně potvrdit i hypotézu H 1, že v současné době nejsou realizovány edu-


1/2007

53

ODBORNÁ PRÁCE

a dobrodružství a jen 14 (14 %) dětí uvedlo, že je to neláká. 60 (60 %) dětí nepodceňuje nebezpečí úrazu, 37 (37 %) žáků přiznává, že občas toto nebezpečí podceňuje a tři odpověděli, že si nebezpečí často nepřipouští. Z těchto odpovědí lze jednoznačně říci, že děti nemají dostatečné množství informací o prevenci úrazů a tím potvrdit hypotézu H 3. V opačném případě by nebylo možné, že by takové množství dětí podceňovalo nebezpečí a jistě by se děti určitě řídily pokyny rodičů. Je sice pravda, že v otázce „Nosíš při jízdě na kole ochrannou přilbu?“ odpovídali žáci takovým způsobem, že je rodiče poučují a dokonce znají i podmínky, kdy nosit přilbu. Většina dětí odpověděla, že přilbu nosí jen při cestě na silnici, na delší cesty, nebo když jim to nakáží rodiče. Přilbu nosí pouze 15 (15 %) žáků, 35 (35%) ji nosí jen v případě výše uvedeném a celých 50 % (50) dětí ochrannou přilbu vůbec nenosí. Nejčastější důvody, proč ji nenosí, uváděly děti především to, že je jim nepohodlná, dívky mají za to, že jim nesluší a velmi mnoho dotázaných odpovědělo, že jim její nošení přijde zbytečné. Přitom statistiky nehod na kolech mluví jednoznačně ve prospěch ochranných přileb. Mnoho dětí má i vlastní zkušenosti s úrazem. Ze všech dotazovaných pouze 13 (13 %) žáků uvedlo, že dosud žádný úraz nemělo. Řada autorů uvádí, že velké množství úrazů se stává dětem, které se věnují sportovním aktivitám. Ať už se jedná o jízdu na kole, lyžování, plavání, bruslení, jízdu na kolečkových bruslích atd. Nemusí tedy jít vždy pouze o úrazy v hodinách tělesné výchovy (2, 4). Ptali jsme se dětí i na to, zda se sportu věnují mimo hodiny tělesné výchovy ve škole. Z odpovědí vyplynulo, že často se sportu věnuje 30 (30 %) žáků, 10 (10 %) dokonce závodně, 53 (53 %) žáků sportuje velmi málo a 7 (7 %) žáků ve volném čase nesportuje vůbec. Zajímalo nás také, zda se děti staly někdy svědky nějakého úrazu a zda dovedou svoje spolužáky poučit o tom, jak se mají chovat při hodinách tělesné výchovy, aby zabránily vzniku úrazu, a pokud k němu dojde, zda vědí, komu tento úraz nahlásit. Každý školní rok začíná ve třídách seznámením se školním řádem, ve kterém je uvedeno, jak se chovat,

kační programy prevence úrazovosti dětí sestrami. Druhou skupinu respondentů tvořily ambulantní sestry Jihočeského kraje. V první části dotazníku pro sestry byly otázky zaměřené na věkovou kategorii, délku praxe a dosažené vzdělání. Druhá část otázek byla zaměřena na edukační činnost sester ve školních zařízeních a na osobní zkušenosti sester s edukací dětí. Nejvíce sester 80 (86 %) bylo ve věkové kategorii 36 až 50 let, ve věkové kategorii 50 a více let odpovídalo 12 (13 %) sester a jedna (1 %) sestra byla ve věkové kategorii 26 až 35 let. Délka zdravotnické praxe u respondentek byla 11 až 20 let, a to u 68 (73 %) sester, 25 (27 %) sester má zdravotnickou praxi delší než 21 roků. Tento výzkumný soubor tvořily sestry, které pracují na chirurgických, ortopedických a dětských ambulancích. Z těchto sester mělo 90 (97 %) vzdělání ukončeno maturitní zkouškou na střední zdravotnické škole a pouze 3 (3 %) sestry si vzdělání doplnily o pomaturitní specializační studium. Nebylo tedy možné provádět porovnání odpovědí ve vztahu k dosaženému vzdělání. Všech 93 (100 %) dotazovaných sester se shodlo, že je mnohem důležitější provádět edukaci u dětí před úrazem, než s ní čekat až po úraze. Tím souhlasí se všemi autory, kteří se problematikou úrazů u dětí zabývají. Většina sester, konkrétně 86 (92 %) sester, je přesvědčeno, že v naší společnosti není věnována dostatečná pozornost prevenci dětí před úrazem. Všechny dotazované respondentky se ve svých ambulancích setkávají s dětmi po úrazech. Ne všechny si vedou v ambulanci statistiku takových dětí, ale i tak je jasné, že počet dětí po úrazu je vysoký. Statistiky uváděné v literatuře a vlastní zkušenosti sester a široké veřejnosti nás stimulují k řešení tohoto problému. Proto by mělo být v zájmu všech sester ovlivnit děti edukací, aby byly ke svému zdraví zodpovědnější a chovaly se tak, aby k úrazům docházelo co nejméně. S edukací dětí ve školních zařízeních má zkušenost pouze 26 (28 %) dotazovaných sester a zbylých 67 (72 %) sester tuto zkušenost nemá. Ovšem konkrétně na téma „prevence úrazů u dětí“ se edukaci ve školách 54

dosud nevěnovala ani jedna respondentka tohoto výzkumného souboru. Tím se opět potvrzují hypotézy, že v současné době nejsou realizovány edukační programy prevence úrazovosti dětí sestrami a že děti získávají informace o prevenci úrazovosti ve větší míře z jiných zdrojů než od sester (5). Ve všech knihách a publikacích věnovaných ošetřovatelství se uvádí, že součástí náplně práce sester je i jejich edukační činnost. Ptali jsme se respondentek, zda mají ve své pracovní náplni edukační činnost dětí. Odpovědi byly překvapující, protože z celkového počtu dotazovaných 11 (12 %) odpovědělo záporně a 82 (88 %) sester má v náplni práce edukační činnost (5). Dále nás zajímalo, zda pracovní náplň umožňuje ambulantním sestrám věnovat se edukaci dětí v oblasti prevence úrazů. Pouze 2 (2 %) ambulantní sestry mají vzhledem k svoji pracovní náplni a časovému vytížení možnost se věnovat edukační činnosti, 1 (1 %) sestra odpověděla, že tuto činnost může provádět často. 70 (75 %) sester se nemůže vzhledem ke svému vytížení a pracovní náplni této činnosti věnovat a 20 (22 %) respondentek odpovědělo, že mohou tuto činnost vykonávat pouze výjimečně. Zajímavé byly i výsledky osobního zájmu sester o edukační činnost. Edukační činnosti dětí by se chtělo věnovat pouze 47 (50 %) dotazovaných ambulantních sester, této činnosti by se nechtělo věnovat 23 (25 %) dotazovaných sester a zbývajících 23 (25 %) neví, zda by chtěly tuto práci vykonávat. Domníváme se, že tyto výsledky jsou ovlivněny i tím, že ne všechny sestry vědí, jak má správná edukace vypadat a jaké náležitosti má obsahovat edukační program. Ze všech 93 sester zná obsah edukačního programu 40 (43 %) a zbývajících 53 (57 %) sester neví, co vše má edukační program obsahovat. V ČR jsou mnohé školy zapojeny do projektu „Zdravá škola“. Školní sestry by mohly být jednou s perspektivních možností, jak vést zdravotní programy ve školách. Zajímavé jsou zkušenosti z Polska, kde zavedli do škol školní sestry jako sestry komunitně pracující v prostředí škol. Jednou z kompetencí školních sester je právě edukace za účelem prevence úrazů. Z řad dotazovaných sester by se zno-


1/2007

ZÁVĚR Problematika úrazů dětí představuje vážný zdravotně sociální problém. Ošetřování pacienta po úraze je ošetřovatelský problém, se kterým se ve své praxi setkává každá sestra. Měla by proto být na něj připravena. Sestry by měly hrát důležitou úlohu v prevenci vzhledem k již zmíněné změně koncepce zdravotnictví a kompetencí sester. Vhodná a včasná edukace dětí sestrami by mohla kladně ovlivnit počty úrazů dětí. Výsledky výzkumu odhalily nedostatky v edukaci dětí v prevenci úrazů ze strany sester. Bylo zjištěno, že sestry nemají dostatečné znalosti a vědomosti o vedení edukace. Přesto, že sestry by měly zájem o edukaci dětí, nemohou se jí vzhledem ke svému pracovnímu a časovému vytížení plně věnovat. Žádné z dotázaných dětí se během své dosavadní školní docházky nesetkalo ve škole se sestrou edukující děti o vhodném chování, které by napomohlo snížení rizika vzniku úrazu. Žáci získávají informace o prevenci úrazů především od rodičů, ve škole a z médií, ale ne od sester. Dosud získané informace o prevenci úrazů v mnoha případech děti nerespektují, nedodržují bezpečnostní předpisy, neřídí se radami dospělých a podceňují nebezpečí úrazu. Výsledky výzkumu poukázaly na skutečnost, že nejsou programy prevence úrazů sestrami prováděny a informovanost dětí

o možnostech předcházení úrazů nejsou dostatečné. Získané informace mají děti převážně od rodičů a ze školy. Hypotéza H1: V současné době nejsou realizovány edukační programy prevence úrazovosti dětí sestrami, byla potvrzena. Hypotéza H2: Žáci ZŠ získávají informace o prevenci úrazovosti ve větší míře z jiných zdrojů než od sester, byla potvrzena. Hypotéza H3: Žáci ZŠ nemají dostatečné informace o prevenci úrazů, byla také potvrzena. Výsledky výzkumu by měly být motivací pro sestry, které se dosud edukační činností v oblasti prevence úrazů nevěnovaly. Dále by pak mohly být podkladem pro vytvoření preventivního programu určeného pro děti základních škol, který by byl zaměřen na prevenci úrazů, nebo podkladem pro plán dalšího vzdělávání ambulantních sester v oblasti edukace dětí. LITERATURA 1. Boledovičová, M., Krištofová, E., Nádaská, I.: Školní sestra a její úloha při ochraně zdraví. In: Sestra, 2004, 14, 9, s. 36, ISSN 1210-0404. 2. Grivna, M., Benešová, V., Bouška, I. et al.: Dětské úrazy a možnosti jejich prevence. 1. vyd., Praha: Centrum úrazové prevence UK 2. LF a FN Motol, 2003, s. 143. ISBN 80-239-2063-4. 3. Grivna, M.: Metodika prevence úrazů na komunitní úrovni. Praha: UK 2.LF, 1999, s. 35. ISBN 80-2384154-8. 4. Velemínský, M.: 3x333 otázek pro dětského lékaře. 1. vyd., Praha: Triton, 2002, s. 247. ISBN 80-7254-2907. 5. Závodná,V.: Pedagogika v ošetrovatelstve. 1.vyd., Martin: Osveta, 2002, s. 94 . ISBN 80-8063-108-5. 6. Čapková, M., Velemínský, M., Utonutí a zranění související s vodou. Zdravotně sociální problematika. Triton, Praha, 2005. s. 54 ISBN 80-7254-715-1 7. Čapková, M. Úrazy dětí – rizika a prevence nejen ve škole. In School and Health 21. Sborník z konference Škola a Zdraví 21, 15.-16. září 2005, Brno. 2005. ISBN 80-7315-119-7

Ivona Greplová a Alena Machová [email protected]


1/2007

55

ODBORNÁ PRÁCE

vuzřízením „školních sester“ souhlasilo 65 (70 %) sester, nesouhlasilo by 6 (6 %) a 22 (24 %) ambulantních sester neví, zda by souhlasily, nebo ne. O práci „školní sestry“ by mělo zájem 30 (32 %) ambulantních sester, 38 (41 %) o tuto práci zájem nemá a zbývajících 25 (27 %) sester si tuto práci nedokáže představit (1).

NÁKLADY NA ZDRAVOTNÍ PÉČI V DŮSLEDKU ÚRAZU U OSOB STARŠÍCH ŠEDESÁTI LET COSTS OF PROVIDING THE HEALTH CARE DUE TO INJURIES IN PERSONS OVER 60 YEARS OF AGE Kučerová Božena Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra České republiky, pobočka České Budějovice Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra právních oborů, řízení a ekonomiky

Summary The article deals with problems of costs of the health care associated with injuries of persons over 60 years of age. The statistical data are difficult to acquire, since they are included only in computer systems of health insurance companies. The analysis assumes establishing of the appropriate software serving for the comparison of necessary data from extensive data bases. From this viewpoint, information presented here exerts unique and original nature. The group of seniors monitored is characterized by enhanced rate of the damage to the health caused by injuries. Their treatment is typically long, complicated and expensive. The article offers data on numbers of injuries and most frequent types of injuries in persons over 60 years of age in 2003 to 2005 in the territory of the South-Bohemian region. Every year of the project, the number of respondents oscillates between 6 919 and 8 440 clients of one of health insurance companies of employees, in which 4 832 injuries occurred in the period of the three years of interest with total cost of the treatment of 19,932,466 CZK. The data obtained indicate considerable financial requirements in diagnoses of injuries and thus resulting requirements for finding preventive approaches and provisions for restricting the rate of injuries and reducing the severity of accidental events and their impacts. Key words: Injuries of seniors – costs of health care – most frequent diagnoses in injuries Souhrn Článek se zabývá problematikou nákladů zdravotní péče vynaložených v souvislosti s úrazy osob starších šedesáti let. Dané statistické údaje je velmi obtížné získat, neboť jsou obsaženy pouze ve výpočetních systémech zdravotních pojišťoven. Provedení rozborů předpokládá vytvoření příslušných programových vybavení sloužících ke komparaci potřebných dat z rozsáhlých databází. Z tohoto pohledu mají předkládané informace jedinečný charakter a originální povahu. Sledovaná skupina seniorů je nositelem zvýšené míry poškození zdraví způsobené úrazem. Jejich léčba bývá zdlouhavá, komplikovaná a nákladná. Článek přináší údaje o počtech úrazů a nejčetnějších typech poranění osob starších šedesáti let v letech 2003 až 2005 na území Jihočeského kraje. Počet respondentů v každém roce výzkumu osciluje od 6.919 do 8.440 klientů jedné ze zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, u kterých v průběhu sledovaných tří let došlo celkem k 4.832 úrazům s náklady léčení v celkové výši 16.932.466 Kč. Ze zjištěných dat vyplývá značná finanční náročnost úrazových diagnóz a z toho plynoucí potřeba nalézání preventivních postupů a opatření k omezení četnosti výskytu a snížení závažnosti úrazových dějů a jejich dopadů. Klíčová slova: úrazy seniorů – náklady na zdravotní péči – nejčetnější úrazové diagnózy seniorů 56


1/2007

mi zdravotnickými zařízeními, protože úhrada této péče není předmětem jejich činnosti. Pojišťovací ústavy komerčního charakteru poskytují občanům náhradu škod způsobených pojistnými událostmi a v případech škod na zdraví se zaměřují na refundaci handicapů způsobených snížením nebo ztrátou profesní a pracovní způsobilosti a též poskytují náhradu bolestného. Reálná vypovídající data o platbách za léčení v důsledku úrazu lze získat pouze z údajů zdravotních pojišťoven, které provádějí úhradu veškeré zdravotní péče hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění a v jejich informačních systémech jsou soustředěny potřebné ekonomické údaje. Při zveřejňování těchto údajů je však nezbytné dodržet ustanovení platných právních předpisů o povinné mlčenlivosti a pro účely vědecké, publikační a pedagogické využívat pouze zobecněné informace bez uvádění konkrétních údajů, zejména jmenných. Této skutečnosti si autorka článku byla plně vědoma, podkladové materiály jsou tedy použity pouze ve výše uvedeném smyslu. Cílem práce je ekonomické vyjádření nákladů na zdravotní péči poskytnutou v souvislosti s úrazy, které utrpěla sledovaná skupina seniorů v letech 2003 až 2006. METODY A VÝSLEDKY

Základní zkoumaný soubor činilo 6919 osob v roce 2003, 7760 osob v roce 2004 a 8440 osob v roce 2005. Soubor zahrnuje pouze osoby starší šedesáti let. V roce 2003 utrpělo úraz 1602 osob, 1600 osob v roce 2004 a 1630 osob v roce 2005. Byly zahrnuty všechny úrazy, které měly značku diagnózy S, T, W, Y podle mezinárodní klasifikace nemocí. Následující statistika uvádí počty pacientů (rodných čísel), u nichž byla vykázána diagnóza úrazu, nehody, otravy atd. Sledovaná skupina byla rozdělena na muže a ženy a byly vyčísleny celkové náklady uhrazené za zdravotní péči v daném kalendářním roce (tab. 1).


1/2007

57

ODBORNÁ PRÁCE

Úrazy jsou dle Světové zdravotnické organizace (WHO) považovány za významný zdravotnický problém, a to zejména u populace dětského věku. Sociální skupina, u které je též výrazně zvýšený výskyt úrazovosti, jsou senioři, u nichž je vysoký počet úrazů ovlivněn zejména zhoršenou mobilitou a sníženou fyzickou adaptací organismu. Seniora zde musíme chápat jako hostitele, u něhož hodnotíme dosažený věk, pohlaví, vzdělání, fyzickou zdatnost a psychický stav. Úraz je nejčastěji definován jako poškození zdraví, které vzniká většinou náhle, působením vnější síly, která svojí intenzitou přesahuje adaptační možnosti lidského organismu. Někdy též vymezujeme úrazy jako nenadálé příhody, které v krátkém časovém úseku více či méně zhorší zdravotní stav jednotlivce. Úrazová morbidita s sebou nese požadavky na poskytování krátkodobé, dlouhodobé, popř. trvalé zdravotní péče, s čímž souvisí i výrazný ekonomický dopad. Po nemocech oběhové soustavy a zhoubných novotvarech jsou třetí nejčastější příčinou úmrtí. Z celospolečenského hlediska úrazy způsobují ohromné ekonomické ztráty. Sociální dopady a souvislosti vyplývající z těchto destrukčních mechanismů jsou vedle uváděných finančních následků další závažnou oblastí takovýchto zdravotních událostí. Dostupná statistická data poskytují informace o počtech úrazů, typech poranění, o úmrtích způsobených úrazem apod. Těchto informačních zdrojů je celá řada, absentuje však reálné ekonomické vyjádření nákladů na zdravotní péči poskytnutou v souvislosti s úrazy založené na rozboru skutečně uhrazených nákladů za zdravotní péči poskytnutou zdravotnickými subjekty. V dostupných materiálech se setkáváme pouze s odhady nákladů na léčbu úrazů v řádech miliard korun (údaj za celou ČR). Komerční pojišťovny v tomto směru nemohou předat validní data, neboť ne každý občan je pro případ úrazu pojištěn, kromě toho nelze z jejich strany vyčíslit náklady na péči poskytovanou ambulantními či lůžkový-

Tab. 1 Počty pacientů (rodných čísel), u nichž byla vykázána diagnóza úrazu, nehody, otravy atd. Období Pohlaví Muži Ženy Celkem

Počet RČ 760 842 1 602

2003 Náklady v Kč 3 087 655 2 430 431 5 518 086

Počet RČ 759 841 1600

Na doplnění uvádíme, že nejvyšší náklady na ošetření jednoho pacienta představovaly v roce 2003 částku 524 715 Kč a jednalo se o poranění hlavy s krvácením do mozku, v roce 2004 byla finančně nejnáročnější zlomenina stehenní kosti a celkové náklady na její léčbu činily 239 249 Kč. V roce 2005 si nejnákladnější úraz vyžádal částku na odléčení

2004 Náklady v Kč 2 104 565 3 124 504 5 229 069

Počet RČ 745 885 1630

2005 Náklady v Kč 1 795 017 4 390 295 6 185 311

ve výši 297 808 Kč a jednalo se opět o zlomeninu stehenní kosti. Následně byla z dostupných dat provedena analýza nejčetnějších kategorií poranění u sledované skupiny osob starších šedesáti let a jejich ekonomické vyčíslení. Níže uvedená statistika zachycuje deset druhů finančně nejnákladnějších diagnóz (Tab. 2)

Tab. 2 Finančně nejnákladnější diagnózy Značka diagnózy S7 S8 S0 S4 T8 S3 S5 S6 S9 S2

Druh úrazu Poranění kyčle a stehna Poranění kolena a bérce Poranění hlavy Poranění ramene a paže Komplikace zdravotní péče Poranění břicha, dolní části zad, bederní páteře a pánve Poranění lokte a předloktí Poranění zápěstí a ruky Poranění kotníku a nohy pod ním Poranění hrudníku

Z uvedeného přehledu vyplývá, že nejnákladnější léčbu představovala poranění kyčle a stehna – diagnóza S7, poté v roce 2003 následovala diagnóza S0, tj. poranění hlavy, a třetí místo zaujímá diagnóza S8 – poranění kolena a bérce. V následujících dvou letech však byly vyšší náklady vynaloženy na úrazy kolena a bérce a třetí místo zaujala poranění

58

Částka za období v Kč 2003 2004 2005 1 226 624 1 374 751 1 722 152 556 259 785 394 765 192 1 026 173 537 063 575 139 467 943 462 089 530 298 351 604 240 661 522 950 347 067

223 142

460 450

345 212 290 476 134 460 281 510

391 644 289 574 177 834 188 656

435 858 257 180 203 139 177 151

hlavy. Na základě provedení dalších rozborů a po jejich vyhodnocení uvádíme deset celkově finančně nejnáročnějších diagnóz, které jsou seřazeny v sestupném pořadí nikoli podle výše celkově vynaložené částky na léčbu těchto úrazů, ale podle četnosti výskytu těchto úrazů. (tab. 3).


1/2007

Značka diagnózy

Druh úrazu

S6

Poranění zápěstí a ruky

S8

Poranění kolena a bérce

S0

Poranění hlavy

S4

Poranění ramene a paže

S5

Poranění lokte a předloktí

S2

Poranění hrudníku

T8

Komplikace zdravotní péče

S7

Poranění kyčle a stehna

S3

Poranění břicha, dolní části zad, bederní páteře a pánve

S1

Poranění krku

Celkový počet úrazů (RČ) a celková částka nákladů (Kč) Částka Počet RČ Částka Počet RČ Částka Počet RČ Částka Počet RČ Částka Počet RČ Částka Počet RČ Částka Počet RČ Částka Počet RČ Částka Počet RČ Částka Počet RČ

Z předložených analýz lze jednoznačně dovodit, že výše nákladů v žádném případě nekoresponduje s četností jednotlivých diagnóz, a je zřejmé, že i při menším počtu ošetřených pacientů vznikají vysoké náklady u finančně náročných diagnóz. Přestože do nákladů na zdravotní péči byla zahrnuta jak specializovaná ambulantní zdravotní péče, tak i péče poskytovaná lůžkovými zdravotnickými zařízeními, lze kalkulovat s určitou mírou podhodnocení v ekonomickém vyjádření, neboť není zahrnuta péče praktických lékařů, u nichž jsou drobná ošetření převážně zahrnuta v kombinované kapitačně výkonové platbě a nelze je tedy samostatně podchytit, vykázat a vyčíslit. Nutno podotknout, že se jedná o minimum poskytnuté péče. Dále nelze ze stejných důvodů vyčíslit péči u praktiků při doléčování pacienta, např. při propuštění z hospitalizace. V uvedených číslech též není zahrnuta lázeňská péče, která je někdy s delším časovým odstupem v řádu několika měsíců po úrazu poskytnuta pojištěncům za účelem minimalizace následků úrazu. Tato péče není poskytována v případě drobných poranění, ale pouze u úrazů závažnějšího

rok 2003

rok 2004

rok 2005

290 476 276 556 259 266 1 026 173 259 467 943 134 345 212 128 281 510 124 351 604 121 1 226 624 92 347 067 82 174 017 26

289 574 310 785 394 251 537 063 216 462 089 129 391 644 140 188 656 114 240 661 83 1 374 751 95 223 142 88 81 813 28

257 180 291 765 192 263 575 139 222 530 298 151 435 858 152 177 151 140 522 950 68 1 722 152 112 460 450 100 14 116 28

charakteru. Situaci komplikuje i skutečnost, že návrhy na lázeňskou péči jsou označovány jinými druhy diagnóz (dle indikačního seznamu – vyhláška č. 58/1997 Sb.), než je členění podle mezinárodní klasifikace nemocí, a podle indikačního seznamu jsou též evidovány v informačním systému zdravotní pojišťovny. Toto vyčíslení by bylo možné jedině individuálním prověřením a vyčíslením nákladů na lázeňskou péči každého pacienta, u kterého došlo k úrazu, což je v praxi z pohledu časové náročnosti a pracnosti nereálné. Zdravotní pojišťovny jsou schopny vyčíslit náklady vynaložené na zdravotní péči z veřejných zdrojů. Nemohou však vyčíslit náklady na zdravotní péči, které si uhradil sám pacient z vlastních prostředků. Nicméně lze velmi fundovaně i tuto částku odhadnout, neboť je vyjádřen celkový procentní podíl spoluúčasti pacienta na úhradách zdravotní péče. Pokud je spoluúčast pacienta při úhradách zdravotní péče obecně v podílu do deseti procent, bude podíl v případě úrazů výrazně nižší, neboť zde přichází v úvahu zejména jen spoluúčast při úhradách léčiv.


1/2007

59

ODBORNÁ PRÁCE

Tab. 3 Finančně nejnákladnější diagnózy podle četnosti výskytu těchto úrazů

Přes naznačené nedostatky lze ekonomicky vyjádřenou zdravotní péči vzít jako reálný podklad pro celkové vyčíslení nákladů na úrazy v dané věkové kategorii. S přihlédnutím k velikosti základního souboru osob v uvedeném období a k celkovému počtu obyvatel v dané věkové kategorii lze při dodržení statistických pravidel učinit reálné vyjádření ročních nákladů vynaložených na léčbu úrazů všech pacientů starších šedesáti let v Jihočeském regionu. LITERATURA 1. Domácím úrazům se dá účinně předcházet. [online]. 2006-09-O6 [cit.2007-01-30] Dostupné z . 2. Grivna, M. et al.: Dětské úrazy a možnosti jejich prevence. Praha: Centrum úrazové prevence UK 2.LF

a FN Motol, 2003. ISBN 80-239-2063-4. 3. Jurásková, D.: Bezpečný pokoj. [online]. 2006-12-20 [cit.2007-01-29]. Dostupné z . 4. Statistiky dětských úrazů. [online]. 2007-01-02 [cit. 2007-01-28]. Dostupné z . 5. Čapková, M., Velemínský, M., Utonutí a zranění související s vodou. Zdravotně sociální problematika. Triton, Praha, 2005. s. 54 ISBN 80-7254-715-1 6. Čapková, M. Accident Risk of Children and Youth in South Bohemia Region. Journal of Health Sciences Management and Public Health. Vol. 7, Is. 2 2006. p.179 – 186 ISSN 1512-0651 7. Čapková, M., Velemínský, M., Benešová, V., Grivna, M. Monitoring of drowning and near drowning in the Czech Republic in the years 2001 – 2002, Injury Control & Safety Promotion, Vol. 13, Is. 1, 2006. s. 43-45 ISSN 1745-7300 8. Čapková, M. Drowning and Near Drowning in the Czech Republic. Journal of Health Sciences Management and Public Health. Vol. 6, Is. 2, 2005. p.194-205 ISSN 1512-0651

Božena Kučerová [email protected]

60


1/2007

ODBORNÁ PRÁCE

ZÁVĚR

INTERNATIONAL KIDNAPPING OF CHILDREN AND LEGISLATION IN THE CZECH REPUBLIC Pešlová Eliška Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra právních oborů, řízení a ekonomiky

Summary Cases of illegal transport of children from the country of their usual domicile to the other country are currently not unusual and thus, this problem calls for an increased attention. Appropriate solution of these cases is based on knowledge of the suitable legislation, which should be provided in each country. In the Czech Republic, a number of national and international legal regulations are available for the solution of cases of the illegal transport of children. A certain change in solving these cases occurred in the Czech Republic in1998, when the Haag Convention on legal aspects of international kidnapping of children came into effect. This international legal standard, together with the Convention on children rights, presents a crucial point in the legislation concerning the problem of illegal transport of children. Key words: International kidnapping of children – national legal regulations – Convention on children rights – Haag Convention on legal aspects of international kidnapping of children Souhrn Případy protiprávního přemístění dětí ze státu jejich obvyklého bydliště do jiného státu nejsou v současné době ničím neobvyklým, a právě proto vyžaduje tato oblast větší pozornost. Základem pro správné řešení těchto případů je znalost vhodné legislativy, kterou by měl příslušný stát disponovat. V České republice je pro řešení případů protiprávního přemístění dětí k dispozici řada vnitrostátních i mezinárodních právních předpisů. Určitá změna v řešení těchto případů nastala v České republice v roce 1998, kdy zde vstoupila v platnost Haagská úmluva o občanskoprávních aspektech mezinárodních únosů dětí. Tato mezinárodní norma spolu s Úmluvou o právech dítěte představuje stěžejní bod v legislativě problematiky protiprávního přemístění dětí. Klíčová slova: mezinárodní únosy dětí – vnitrostátní právní předpisy – Úmluva o právech dítěte – Haagská úmluva o občanskoprávních aspektech mezinárodních únosů dětí Mezinárodní únosy dětí se poslední dobou stávají běžnou součástí každodenního dění téměř ve všech zemích světa. Dochází ke zvyšování počtu případů protiprávního přemístění dětí ze státu jejich obvyklého bydliště do státu jiného, a to nejen v různých částech světa, ale i v České republice. Tento jev může mít celou řadu důvodů, například rostoucí počet uzavřených smíšených manželství. Dalším důvodem může být i neznalost příslušné právní úpravy

ze strany rodičů. Tento článek by proto měl poskytnout základní informace o stavu legislativy upravující tuto oblast v České republice. V České republice existují jak vnitrostátní, tak mezinárodní právní předpisy, které tuto problematiku buď přímo upravují, nebo se jí pouze dotýkají. Jde zejména o normy ústavního a mezinárodního charakteru, které z hlediska své právní síly stojí na vrcholu pyramidy právních norem. Na druhé straně se však od


1/2007

61

SOUBORNÝ REFERÁT

MEZINÁRODNÍ ÚNOSY DĚTÍ A LEGISLATIVA V ČESKÉ REPUBLICE

sebe vzájemně liší, a to především původem, formou a právní silou. Z hlediska původu jsou mezinárodní právní předpisy vytvářeny jednotlivými státy mezi sebou narozdíl od ústavních norem, které vytváří Česká republika pro své občany. Podle formy jsou mezinárodní normy obsaženy v mezinárodních smlouvách a ústavní normy v ústavních zákonech. Rozdíl z hlediska právní síly spočívá v tom, že mezinárodní smlouvy mají větší právní sílu než zákony. VNITROSTÁTNÍ PRÁVNÍ PŘEDPISY

Mezi nejvýznamnější vnitrostátní právní předpisy, jež se dotýkají problematiky mezinárodních únosů dětí, patří: Ústavní zákon č. 1/1993 Sb., Ústava České republiky, ve znění pozdějších předpisů. Ústava tvoří základ ústavního práva a zákonů v ČR. Například v článku 10 vymezuje vztah mezinárodních smluv k vnitrostátní právní úpravě, který spočívá v tom, že pokud mezinárodní smlouva stanoví něco jiného než zákon, má přednost před tímto zákonem. Ústavní zákon č. 2/1993 Sb., Listina základních práv a svobod, ve znění pozdějších předpisů. V této deklaraci základních lidských práv člověka jsou v hlavě druhé a čtvrté upravena práva mající vztah k problematice ohrožených dětí. Zákon č. 359/1999 Sb., o sociálně právní ochraně dětí, ve znění pozdějších předpisů. Tato norma upravuje otázky prevence případů narušení příznivého vývoje dítěte, vytváření opatření na ochranu dětí před sociopatologickými jevy, vytváření podmínek pro působení nestátních organizací na poli sociálně právní ochrany dětí aj. Zákon č. 94/1963 Sb., o rodině, ve znění pozdějších předpisů, který představuje základ rodinného práva. Zaměřuje se na problematiku rodiny, výchovy dětí apod. MEZINÁRODNÍ PRÁVNÍ PŘEDPISY

Z mezinárodních právních předpisů, upravujících oblast protiprávního přemístění dětí z místa jejich obvyklého bydliště, patří mezi nejdůležitější Haagská úmluva o občanskoprávních aspektech mezinárodních únosů dětí a Úmluva o právech dítěte. 62

1. HAAGSKÁ ÚMLUVA Velmi významnou úmluvou v oblasti mezinárodních únosů dětí, která je pro Českou republiku platná od roku 1998, je Úmluva o občanskoprávních aspektech mezinárodních únosů dětí (vydána v Haagu v roce 1980), označovaná též jako Haagská úmluva. Hlavním cílem této mezinárodní normy je zabezpečit ochranu dětských zájmů a blaha před protiprávním přemístěním dětí z místa obvyklého bydliště. Dále zajišťuje bezodkladný návrat dětí, jež byly nezákonně přemístěny, upravuje práva a povinnosti příslušných státních orgánů atd. Haagská úmluva se skládá ze 45 článků, které jsou rozděleny do 6 kapitol. První kapitola (tj. články 1-5) upravuje rozsah použití úmluvy, základní pojmy. Druhá kapitola, která zahrnuje články 6 a 7, stanoví podmínky pro činnost ústředních orgánů. Třetí kapitola (články 8-20) obsahuje podmínky upravující problematiku navracení dětí, čtvrtá kapitola (tj. článek 21) se týká podmínek pro vykonávání práva styku s dítětem. Články 22-36 spadají do páté kapitoly, která pojednává o všeobecných podmínkách nutných pro řádné plnění závazků vyplývajících z Haagské úmluvy pro smluvní státy a šestá kapitola (tj. články 3745) stanoví podmínky, na základě kterých vstupuje Haagská úmluva ve smluvních státech v platnost. Podle čl. 3 této úmluvy se přemístění nebo zadržení dítěte považuje za protiprávní, jestliže:  bylo porušeno právo péče o dítě, které má osoba, instituce nebo kterýkoliv jiný orgán buď společně nebo samostatně, podle právního řádu státu, v němž dítě mělo své obvyklé bydliště bezprostředně před přemístěním nebo zadržením,  v době přemístění nebo zadržení bylo toto právo skutečně vykonáváno, společně nebo samostatně, nebo by bylo takto vykonáváno, kdyby bylo nedošlo k přemístění či zadržení. (11) Haagská úmluva tedy mezinárodní únos dětí vysvětluje jako protiprávní přemístění dítěte ze země jeho obvyklého bydliště do jiné země, se kterým nesouhlasí oba rodiče. Tato úmluva se sice zabývá mezinárodními únosy dětí, ale je důležité vědět, že úprava


1/2007

2. ÚMLUVA O PRÁVECH DÍTĚTE

Úmluva o právech dítěte byla vydána v roce 1989 v New Yorku. Jde o právní předpis, jenž deklaruje práva dětí mladších 18 let a je závazný pro všechny členské státy Organizace spojených národů. Touto Úmluvou je Česká republika vázána od roku 1991. V dějinách lidstva představuje Úmluva o právech dítěte první komplexní obecně závaznou úpravu týkající se práv dětí. Je velmi důležitá, a to nejen pro současnost, ale i pro budoucnost, protože umožňuje zlepšovat postavení a život dětí po celém světě. Této komplexní úpravě předcházela celá řada mezinárodních smluv, např. Ženevská deklarace práv dítěte z r. 1924, Všeobecná deklarace lidských práv z r. 1948, Mezinárodní pakt o občanských a politických právech z r. 1966 aj. Tato Úmluva je tedy ve své podstatě jakousi směrnicí pro národní legislativu a východiskem státní politiky v otázkách týkajících se dětí. Je složena z 54 článků, které jsou rozděleny do 3 částí. První část (tj. články 1-41) se týká základních lidských práv dítěte (práva občanská, politická, ekonomická, kulturní a sociální). Druhá část (tj. články 42-45) obsahuje podmínky pro plnění této Úmluvy jednotlivými smluvními státy a třetí část (články 4654) stanoví podmínky pro vstup Úmluvy o právech dítěte v platnost. Jednotlivá práva dítěte obsažená v této úmluvě je možné rozčlenit do 4 základních

okruhů:  statutární práva – určují postavení dítěte

ve společnosti (např. právo na jméno, znát své rodiče),  práva na přežití a rozvoj dítěte (= provision) – např. právo na život, na zdraví,  práva zaměřující se na plnou ochranu dítěte (= protection) – např. právo nebýt zneužíváno, využíváno, zanedbáváno,  práva zajišťující účast dítěte na společenském životě (= participation) – např. právo na vlastní názor (3). Poslední tři zmiňované okruhy (provision, protection a participation) tvoří tzv. zásadu 3P, která představuje základ pro definování práv dětí. Problematika protiprávního přemístění dětí z místa jejich obvyklého bydliště je v této Úmluvě upravena konkrétně v článku 9 – oddělení od rodičů, článku 10 – opětovné spojení rodiny, článku 11 – nezákonné přemístění do zahraničí a nevrácení ze zahraničí. V Úmluvě o právech dítěte je mnoho dalších článků dotýkajících se této oblasti, například článek 3 – nejvyšší zájem dítěte, 18 – odpovědnost rodičů aj. Práva dětí stanovená Úmluvou o právech dítěte jsou promítnuta v jednotlivých vnitrostátních právních normách, a to například v:  zákoně č. 94/1963 Sb., o rodině, ve znění pozdějších předpisů – například článek 9 Úmluvy, který upravuje oddělení od rodičů a článek 18, který řeší rodičovskou odpovědnost,  zákoně č. 140/1961 Sb., trestní zákon, ve znění pozdějších předpisů – článek 19 Úmluvy, jenž obsahuje úpravu ochrany proti zlému zacházení, článek 34 zabývající se ochranou dětí před sexuálním zneužíváním a například článek 35 Úmluvy, který upravuje ochranu před únosy a obchodováním s dětmi,  zákoně č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů – například článek Úmluvy č. 1, jenž vysvětluje pojem dítěte,  zákoně č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů – článek 9 Úmluvy, který řeší problematiku odděle-


1/2007

63

SOUBORNÝ REFERÁT

obsažená v Haagské úmluvě se týká pouze únosů občanskoprávních a vůbec se nezabývá únosy trestněprávními. Trestněprávní únosy jsou řešeny podle zákona č. 140/1961 Sb., trestního zákona, ve znění pozdějších předpisů. Haagská úmluva je považována za dokument řešící rodinněprávní otázky na poli mezinárodního práva, který byl přijat Haagskou konferencí o mezinárodním právu soukromém. Tato mezinárodní konference představuje shromáždění zástupců jednotlivých členských států, jež byli zmocněni jednat v určitých otázkách řešených na mezinárodní úrovni. Haagská konference se snaží přispívat k vyšší úrovni právní úpravy mezinárodního práva soukromého.

ní od rodičů, článek 12 týkající se názorů dítěte a například článek 13 Úmluvy, který upravuje svobodu projevu, a řadě dalších. Plnění přijatých závazků vyplývajících, pro jednotlivé smluvní státy, z Úmluvy o právech dítěte sleduje tzv. Výbor pro práva dítěte, který je složen z 10 odborníků v dané oblasti. Smluvní státy pravidelně předkládají tomuto výboru zprávy s informacemi, které mu umožní vytvořit přehled o provádění Úmluvy o právech dítěte v daném státě, čímž je zajištěna kontrola nad dodržováním této úmluvy jednotlivými smluvními státy. Výbor pro práva dítěte se snaží identifikovat nebezpečí, jež ohrožuje blahobyt a zájmy dětí, a dále hledá řešení konkrétních problémů. V rámci této oblasti spolupracuje s dalšími organizacemi OSN, např. UNICEF (The United Nations Children’s Fund – Dětský fond OSN, který se zabývá ochranou a zlepšováním životních podmínek dětí), WHO (The World Health Organization – Světová zdravotnická organizace, která podporuje mezinárodní spolupráci v oblasti zdravotnictví, usiluje o zlepšení kvality lidského života), ILO (The International Labour Organization – Mezinárodní organizace práce, která se snaží prosazovat sociální spravedlnost a mezinárodně uznávaná pracovní práva), apod. Jelikož obě výše zmíněné úmluvy, Haagská úmluva a Úmluva o právech dítěte, jsou velmi důležité pro řešení případů mezinárodních únosů dětí, je nutné vědět, že právní úprava obsažená v Haagské úmluvě svým obsahem navazuje na úpravu obsaženou v Úmluvě o právech dítěte. Vycházejí z toho, že hlavním hlediskem při činnosti státních i soukromých institucí působících v této oblasti je zájem a blaho dítěte. Tyto zájmy dětí vyzdvihují nad jakékoliv jiné zájmy. 3. OSTATNÍ PRÁVNÍ PŘEDPISY

Na druhé straně však existuje celá řada dalších, neméně významných, mezinárodních i vnitrostátních předpisů, které se dotýkají problematiky přemístění dětí z místa jejich obvyklého bydliště, a to např. Evropská úmluva o uznání a výkonu rozhodnutí o výchově dětí a obnovení výchovy, Evropská úmluva o lidských právech, Mezinárodní pakt o ob64

čanských a politických právech, Evropská úmluva o výkonu práv dětí, Zákon o mezinárodním právu soukromém a procesním, Občanský soudní řád, Správní řád, Občanský zákoník aj. ZÁVĚR

Závěrem je třeba zmínit, že protiprávní přemístění dětí z místa jejich obvyklého bydliště je v poslední době velmi aktuálním problémem, a to nejen v České republice. Pro předcházení případům protiprávního přemístění dětí je důležitá znalost příslušných právních předpisů ze strany rodičů. Z těchto norem se odvíjí celý postup orgánů činných v této oblasti, a proto jejich neznalost by mohla mít velmi neblahé důsledky. Z důvodu závažnosti této problematiky a rostoucího počtu případů, by celé této oblasti měla být věnována větší pozornost. LITERATURA 1.

2.

3.

4. 5.

6.

7. 8.

Bechyňová, V., Beran, J. et al.: Obecný vzdělávací systém pro úředníky místních samosprávných orgánů: Správní činnosti při sociálně-právní ochraně dětí. [online]. 11. 9. 2005, citováno 6. 10. 2006. Dostupné z < http://www.mv.cz/sprava/priprava/ e_learning/ochranadeti.pdf >. Dohnalová, R., Hrubá, K. et al.: Zpráva o vývoji práv dětí v ČR v letech 2003-2005. [online]. 2. 10. 2006, citováno 10. 10. 2006. Dostupné z . Dunovský, J.: Úmluva o právech dítěte a práva dětí v České republice. In: Dětská práva v praxi. Sborník příspěvků z 1. mezinárodní konference o dětských právech, Třeboň 29.-30. května 2002. České Budějovice: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, 2002, s. 5-15. ISBN 807040-606-2. Flegl, V.: Významné mezinárodní dokumenty k ochraně lidských práv. 1. vyd. Praha: C. H. Beck, 1998. ISBN 80-7179-204-7. Kloub, J., Vondráčková, P.: Mezinárodní únosy dětí I [online]. 19. 4. 2006, citováno 10. 7. 2006. Dostupné z . Kloub, J. Vondráčková, P.: Mezinárodní únosy dětí II. [online]. 23. 8. 2006, citováno 3. 10. 2006. Dostupné z . Kolektiv autorů. Práva dítěte v dokumentech. 1. vyd. Praha: Themis, 1999. ISBN 80-8521-56-7. Pešlová, E.: International Abductions of Children. In Health and Social Questions of Childhood in European Context. České Budějovice: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, 2006, s. 70 – 78. ISBN 80-7040-911-8.


1/2007

Úřad pro mezinárodně právní ochranu dětí. [online]. Poslední revize 16. 8. 2006, citováno 25. 8. 2006. Dostupné z . 10. ÚZ č. 581 – Ústava České republiky, listina základních práv a svobod. 1. vyd. Ostrava: Sagit, 2006.

ISBN 80-7208-587-5. 11. ÚZ č. 592 – Rodinné právo, ochrana dětí, registrované partnerství. 1. vyd. Ostrava: Sagit, 2006. ISBN 80-7208-598-0.

Eliška Pešlová [email protected]


1/2007

65

SOUBORNÝ REFERÁT

9.

PROBLEMATIKA DĚTSKÝCH BABY BOXŮ PROBLEMS OF CHILDREN BABY BOXES Nechvátalová Vladimíra Jihočeská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, katedra sociální práce a sociální politiky Summary The work is aimed at problems of children baby boxes. It considers methods of solving considerably difficult situations conducting a woman to her decision to abandon her child. It also describes several other possibilities, particularly of putting the child into institutions for children calling for immediate assistance, taking advantage of the care of inpatient health facilities including special health facilities – nursery institutions or children homes, and delivering the child into a hospital with signing a legal declaration of the mother expressing her agreement with submitting the child to adoption. The article also takes into account the prevention of the origination of the phenomenon described – situation of the child into a baby box. It should include the prevention of unwanted pregnancy, planning of the parenthood and possibility of taking the advantage of the anonymous care in the period of the pregnancy, preparation for the delivery and for taking care of the newborn and secret or anonymous delivery. The author simultaneously characterizes the attitude of particular bodies of the social-legal protection of children and other authorities to these problems. She also describes the history of the origination of baby boxes in the Czech Republic and briefly also in Europe. Key words: Baby box – attitude of authorities – social-legal protection – solution – particularly difficult situations Souhrn Práce je zaměřena na problematiku dětských baby boxů. Zabývá se způsoby, jakými lze řešit zvlášť obtížnou situaci, jež vede ženu k rozhodnutí vzdát se svého dítěte. Popisuje i několik jiných možností řešení než umístit dítě do baby boxu. Zejména možnost odložit dítě do zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc, využít péči lůžkových zdravotnických zařízení včetně zvláštních zdravotnických zařízení – kojeneckých ústavů či dětských domovů, porodit dítě v nemocnici a podepsat zákonné prohlášení matky se souhlasem k osvojení. Článek se zabývá i prevencí vzniku popsaného jevu – odložení dítěte do baby boxu. Ta by měla zahrnovat předcházení vzniku nechtěného těhotenství, plánování rodičovství, možnost využívání anonymní péče v době těhotenství, přípravu na porod a péči o novorozence, utajený nebo anonymní porod. Současně autorka charakterizuje postoj jednotlivých orgánů sociálně právní ochrany dítěte i jiných úřadů k této záležitosti. Dále také popisuje historii vzniku baby boxů v České republice a v krátkosti i v Evropě. Klíčová slova: baby box – postoj orgánů – sociálněprávní ochrany – řešení – zvlášť obtížné situace HISTORIE V ČESKÉ REPUBLICE I VE SVĚTĚ

První baby box byl v České republice otevřen 1. června 2005 na GynCentru v Praze. Druhý baby box je od listopadu 2006 instalován v Nemocnici Milosrdných bratří v Brně. Oba tyto baby boxy zřídilo Občanské sdružení Baby box pro odložené děti — Statim, které je práv66

nickou osobou. Registrace je provedena Ministerstvem vnitra ČR pod č. j. VS/1-1/61794/05R (1). Posláním a cílem činnosti tohoto sdružení je snaha o záchranu novorozenců, kteří by jinak byli matkou odloženi za podmínek, v nichž by jim hrozila vážná újma na zdraví nebo smrt (2).


1/2007

1992-2002 došlo v České republice k čtyřiceti třem vraždám novorozenců matkou. Z právního hlediska byl však čin definován jako vražda jen ve 30 % případů (4). Ostatní případy byly posuzovány jako usmrcení novorozence v důsledku rozrušení způsobeného porodem.

Tab. 1 Vraždy novorozenců v letech 2003 - 2005. počet případů 0

rok 2005 Vraždy novorozence matkou Usmrcení lidského plodu (nedovolené přerušení těhotenství) § 227 (5) Usmrcení lidského plodu (nedovolené přerušení těhotenství) § 228 (6)

0 1

rok 2004 Vraždy novorozence matkou Usmrcení lidského plodu (nedovolené přerušení těhotenství) § 227 Usmrcení lidského plodu (nedovolené přerušení těhotenství) § 228

počet případů 0

rok 2003 Vraždy novorozence matkou Usmrcení lidského plodu (nedovolené přerušení těhotenství) § 227 Usmrcení lidského plodu (nedovolené přerušení těhotenství) § 228

počet případů 3

0 0

0 0

Zdroj: MV ČR

V Evropě jsou baby boxy zřizovány od roku 2000. V Německu jich je v současné době dle dostupných informací 67, v Rakousku je schránek pět, ve Švýcarsku jedna, v Itálii také jedna schránka (7). V Maďarsku je zřízeno osm schránek. Schránky jsou zřizovány ve specializovaných dětských nemocnicích, v zařízeních pro ohrožené děti nebo v nemocnicích s dětskými odděleními (8). MOŽNOSTI ŘEŠENÍ ZVLÁŠŤ OBTÍŽNÉ SITUACE MATKOU

Matka, která se po porodu ocitne ve zvlášť obtížné situaci, jež ji vede k rozhodnutí vzdát se svého dítěte, má i několik jiných možností než umístit dítě do baby boxu: odložit dítě do

zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc, využít péče lůžkových zdravotnických zařízení včetně zvláštních zdravotnických zařízení – kojeneckých ústavů či dětských domovů, porodit dítě v nemocnici a podepsat zákonné prohlášení matky se souhlasem k osvojení. Odložit dítě vyžadující okamžitou pomoc lze i do takového zařízení, jakým je Klokánek. Je to zařízení Fondu ohrožených dětí, jehož cílem je nahradit ústavní výchovu týraných, zanedbávaných, zneužívaných či jinak ohrožených dětí přechodnou a okamžitou rodinnou péčí. Tato zařízení přijímají v nepřetržitém provozu i novorozence, jejichž matky tají těhotenství a porodí mimo zdravotnické zařízení, v nichž by se musely bát prozrazení své


1/2007

67

SOUBORNÝ REFERÁT

V souvislosti s cílem sdružení je nutné uvést, že dle číselných údajů zveřejňovaných ministerskými, policejními a hasičskými útvary nebyl v České republice usmrcen v roce 2005 žádný novorozenec matkou (viz tabulka č. 1) (3). Nicméně, jak uvádí Velemínský, v období

totožnosti (9). Těchto zařízení existuje v České republice 13, takže jsou územně dostupnější než 2 baby boxy. Druhou možností je využití péče lůžkových zdravotnických zařízení včetně zvláštních zdravotnických zařízení – kojeneckých ústavů či dětských domovů. Matka v těchto zařízeních může pobývat již před porodem a po porodu může dát souhlas k osvojení. Tento souhlas k osvojení může být dán předem bez vztahu k osvojitelům, nejdříve 6 týdnů po narození dítěte, a to osobně, písemně před orgánem sociálněprávní ochrany dítěte nebo soudem (10). Kontakt s orgánem sociálně právní ochrany dítěte může zprostředkovat právě zdravotnické zařízení. Souhlasu s osvojením není třeba v případě, že rodič nejeví po dobu 2 měsíců od narození žádný zájem o dítě nebo po dobu 6 měsíců neprojevuje opravdový zájem o dítě (11). Třetí možností je porodit dítě v nemocnici a podepsat zákonné prohlášení matky se souhlasem k osvojení. Tzv. utajené porody, které od srpna 2004 povoluje novela zákona o péči o zdraví lidu, která umožňuje těhotným ženám v obtížné životní situaci své dítě donosit a porodit s veškerou k tomu potřebnou zdravotní péčí. Smyslem novely bylo i zabránit situacím, kdy je dítě po porodu matkou odloženo a v lepším případě potom nalezeno (12). Ve výše popsaném případě žena s trvalým pobytem na území České republiky, která porodila dítě a písemně požádala o utajení své osoby v souvislosti s porodem, má právo na zvláštní ochranu svých osobních údajů. Zdravotnické zařízení je v takovém případě povinno vést zdravotnickou dokumentaci v rozsahu péče související s těhotenstvím a porodem, jejíž součástí jsou osobní údaje této ženy nezbytné ke zjištění anamnézy. Jméno a příjmení ženy je vedeno odděleně od zdravotnické dokumentace spolu s písemnou žádostí o utajení porodu, datem narození a datem porodu. Po skončení hospitalizace se zdravotnická dokumentace o tyto údaje doplní a zapečetí. Otevření takto zapečetěné zdravotnické dokumentace je možné jedině na základě rozhodnutí soudu. Lékaři a příslušníci zdravotnického personálu, kteří v rámci výkonu lékařské péče přišli do styku s osobními údaji ženy, jsou 68

povinni o nich zachovávat mlčenlivost (13). Do matriční knihy se pak nezapisují následující údaje: jméno, popřípadě jména, příjmení, popřípadě rodná příjmení, data a místa narození, rodná čísla, státní občanství a místo trvalého pobytu rodičů (14). Z metodického pokynu Ministerstva zdravotnictví České republiky však vyplývá, že utajovaným údajem je pouze jméno, příjmení, datum narození matky a datum porodu a že ochrana dat se nevztahuje na registrační číslo pojištěnce a číslo (resp. název) příslušné zdravotní pojišťovny (15). Osobně se domnívám, že matky o těchto možnostech nejsou buď vůbec informovány, nebo jsou informovány nedostatečně. Hledat informace se bojí nebo ostýchají. Matky se mohou také obávat, že dojde k prozrazení jejich identity při předkládání identifikačních údajů z důvodu nutnosti úhrady zdravotní péče. PÉČE O MATKU A DÍTĚ PŘED PORODEM

Péče o matku a dítě by měla začínat již před porodem a ne až po něm. Dobrá péče nezahrnuje však jen poskytování informací, nýbrž i práci s matkou a případně její rodinou. Součástí této péče je poskytnutí možnosti řešení obtížné životní situace. Nejčastěji pocházejí nechtěné děti ohrožené odložením nebo usmrcením z rodin, kde je matka obětí domácího násilí, od matek závislých na drogách, od matek cizinek a od matek nedospělých či nezletilých (16). Pomoc před porodem by se proto měla zaměřit hlavně na tyto čtyři ohrožené skupiny. V optimálním případě by dle prof. Lischa měla péče zahrnovat tři kroky nebo spíše stupně: předcházení vzniku nechtěného těhotenství, plánování rodičovství, možnost využívání anonymní péče v době těhotenství, příprava na porod a péči o novorozence, řešení sociální situace, porod, utajený nebo anonymní porod. Odložení dítěte či ohrožení jeho života by pak bylo jen posledním, málo využívaným východiskem z obtížné životní situace v životě ženy (17). POSTUP ORGÁNŮ SOCIÁLNĚPRÁVNÍ OCHRANY

Po odložení dítěte do baby boxu kontaktuje


1/2007

SOUHLAS ČI ODMÍTNUTÍ BABY BOXŮ

Z hlediska dostupných medicínských, právních, technických, etických i ekonomických hledisek není možné vyslovit souhlas či nesouhlas se zřízením a provozováním baby boxů. Ministerstvo zdravotnictví uvádí ve svém prohlášení nejzávažnější právní aspekty související s provozováním baby boxů a to zejména, že Úmluva o právech dítěte, jež je součástí našeho právního řádu, výslovně zakotvuje: právo dítěte na život, právo dítěte na identitu, právo dítěte znát svůj původ a být v péči svých rodičů. Přičemž smluvní státy úmluvy jsou povinny respektovat tato práva v nejvyšší možné míře, je-li to možné (19). Článek 6 deklarující přirozené právo na život, jeho odstavec 2, ale také říká, že státy, které jsou smluvní stranou Úmluvy, zabezpečují v nejvyšší možné míře zachování života a rozvoj dítěte a ne jen respektování tohoto práva v nejvyšší možné míře, je-li to možné (20). Článek 7 Úmluvy hovoří o registraci dítěte hned po narození, o právu na jméno a právo na státní příslušnost, a pokud to je možné, právo znát své rodiče a právo na jejich péči. Státy, které jsou smluvní stranou Úmluvy, zabezpečují provádění těchto práv v souladu se svým vnitrostátním zákonodárstvím (21). V souvislosti s Úmluvou si klade Dunovský otázku, co je přednější, zda právo na život, či právo na znalost svého původu. Sám na ni odpovídá, že při takto vyhraněné otázce právo na život. Bude však plnohodnotně zabezpečený ve smyslu práva na nejlepší zájem o něj (čl.

3 Úmluvy) (22). Postavení orgánů státní správy a samosprávy ke zřízení a provozování baby boxů se liší a zároveň se v čase vyvíjí. Ministerstvo práce a sociálních věcí vydalo k otázce baby boxů tiskovou zprávu a metodický pokyn pro orgány sociálně právní ochrany dítěte. Cílem metodického pokynu je především zajistit, aby se odložené děti co nejrychleji vrátily do vlastní rodiny nebo aby pro ně příslušné orgány našly v co nejkratší době rodinu náhradní (23). ZÁVĚR

Zavedení baby boxů neřeší otázku usmrcení novorozenců, ani otázku umístění dětí do náhradní péče, ani obavu odborníků z možného obchodu s dětmi. S těmito oblastmi pouze souvisí. Přílišná negativní medializace bez vysvětlení všech aspektů ovlivňuje nevhodným způsobem názory veřejnosti na tuto problematiku. Existují určité obavy Ministerstva zdravotnictví, které vyplývají z jeho Prohlášení k záměru Nadačního fondu pro odložené děti Statim zřídit a provozovat Baby box pro anonymní odložení dítěte, které však shledávám jako neopodstatněné (24). Jedná se o výhrady, že dojde k legalizaci beztrestného nezodpovědného jednání rodičů, že baby boxy budou zneužívány především k odkládání dětí cizinců a dětí zdravotně hendikepovaných vyžadujících finančně vysoce nákladnou zdravotní péči a že případné zavedení baby boxů může indukovat porody mimo zdravotnická zařízení a znamenalo by zhoršení dosavadní vysoké úrovně perinatální péče v ČR Případů umístění novorozenců je zatím tak málo, že přímou (případně příčinnou) souvislost nelze prokázat. Zavedení baby boxů však dává matkám další možnost řešení složité osobní situace. LITERATURA 1. Výpis z MV ČR – z rejstříku o.s. [online]. Praha: MV ČR, 2006 [cit. 2006-05-29]. Dostupné z WWW: http://www.mvcr.cz/rady/sdruzeni/sdruz006.html. 2. Občanské sdružení Baby box pro odložené děti — Statim. Stanovy občanského sdružení. Praha: Občanské sdružení Baby box pro odložené děti — Statim, 2004. 3 s. 3. Statistika. [online]. Praha: MV ČR, 2006 [cit. 200605-29]. Dostupné z WWW: http://www.mvcr.cz/


1/2007

69

SOUBORNÝ REFERÁT

zdravotnické zařízení orgán sociálně právní ochrany dítěte. Orgán sociálně právní ochrany dětí zváží konkrétní situaci, zdravotní stav a věk dítěte a na základě zjištění podá podnět nebo návrh soudu na předběžné opatření. Tím se dítě svěřuje do péče fyzické osoby (např. žadatele o osvojení nebo o pěstounskou péči, příbuzné osoby apod.) nebo zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc či kojeneckého ústavu. Soud také ustanoví dítěti poručníka. Pokud je původ dítěte známý zkontaktuje příslušný orgán sociálně právní ochrany dětí vždy nejdříve rodiče dítěte a nabídne jim spolupráci při řešení nepříznivé situace, ve které se rodina nachází (18).

statistiky/index.html. 4. Velemínský, M.: Baby box, ne ale... Prevence úrazů, otrav a násilí, 2006, č.1, s. 59. ISSN1801-0261. 5. Zákon č. 140/1961 Sb., trestní zákon, ze dne 29.11.1961. Uveřejněno v č. 65/1961 Sbírky zákonů na straně 0465. §227. 6. Zákon č. 140/1961 Sb., trestní zákon, ze dne 29.11.1961. Uveřejněno v č. 65/1961 Sbírky zákonů na straně 0465. §228. 7. Pokorná, M., Hess, L.: Odložené děti. [online]. Praha: Občanské sdružení Baby box pro odložené děti Statim, 2006 [cit. 2006-05-29]. Dostupné z WWW: http://www.mvcr.cz/rady/sdruzeni/sdruz006.html. 8. Lischka, A.: Babyklappe - Sinn und Problematik. [online]. Praha: Občanské sdružení Baby box pro odložené děti — Statim, 2006 [cit. 2006-05-29]. Dostupné z WWW http://www.statim.cz/uvod.php. 9. Burdová, Z.: Co obnáší pobyt v Klokánku. Sociální práce, 2006, č.1, s. 32-33. ISSN1213-6204. 10. Zákon č. 94/1963 Sb., o rodině, ze dne 04.12.1963. Uveřejněno v č. 53/1963 Sbírky zákonů na straně 0339. §68. 11. Zákon č. 94/1963 Sb., o rodině, ze dne 04.12.1963. Uveřejněno v č. 53/1963 Sbírky zákonů na straně 0339. §68. 12. Nové pravomoci ombudsmana. Veřejná správa: jediný český týdeník pro státní správu a samosprávu, 2005, č. 21, s. 6-8. ISSN 1213-6581 . 13. Zákon č. 422/2004 Sb., o péči o zdraví lidu, ze dne 10.06.2004. Uveřejněno v č. 138/2004 Sbírky zákonů na straně 8090. část 1, §67. 14. Zákon č. 422/2004 Sb., o péči o zdraví lidu, ze dne 10.06.2004. Uveřejněno v č. 138/2004 Sbírky zákonů na straně 8090. č. 2, §17. 15. Metodické opatření. č. 36306/2004/OZP, Postup zdravotnických zařízení při poskytování zdravotní péče související s utajeným porodem, ze dne 01.01.2005. Uveřejněno v č. 1/2005 Věstníku Min. zdravotnictví na straně 5. čl 1. 16. Wiedermann H. Der Hamburger Notruf zur Vermeidung von Kindesaussetzung - Eine "Babyklappe" soll

17.

18. 19.

20.

21.

22. 23. 24.

25.

Leben retten. Hamburg: Behörde für Schule, Jugend und Berufsbildung, Amt für Jugend, 2000. 4 s. Lischka, A. Babyklappe - Sinn und Problematik. [online]. Praha: Občanské sdružení Babybox pro odložené děti — Statim, 2006 [cit. 2006-05-29]. Dostupné z WWW http://www.statim.cz/uvod.php MPSV. Metodický pokyn pro případy dětí odložených do baby boxů. Praha: MPSV, 2006. 5 s. Prohlášení Ministerstva zdravotnictví k záměru Nadačního fondu pro odložené děti Statim zřídit a provozovat „Baby box“ pro anonymní odložení dítěte v plotové zdi Gynekologicko-porodnické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice (VFN). [online]. Praha: MV ČR, 2006 [cit. 2006-05-29]. Dostupné z WWW: http://www.mzcr.cz/index.php?clanek=1505. Úmluva o právech dítěte, OSN 1989. Sdělení č. 104/1991 Sb., o Úmluvě o právech dítěte, ze dne 20.11.1989. Uveřejněno v č. 22/1991 Sbírky zákonů na straně 0502. čl. 6. Úmluva o právech dítěte, OSN 1989. Sdělení č. 104/1991 Sb., o Úmluvě o právech dítěte, ze dne 20.11.1989. Uveřejněno v č. 22/1991 Sbírky zákonů na straně 0502. čl. 7. Dunovský, J.: Baby box. Prevence úrazů, otrav a násilí, 2005, č. 2, s. 123 - 124. ISSN1801-0261. Beránková, K.: MPSV vydalo metodiku pro případy dětí odložených do babyboxů. Praha: MPSV, 2006. 2 s. Tisková zpráva. Prohlášení Ministerstva zdravotnictví k záměru Nadačního fondu pro odložené děti Statim zřídit a provozovat „Baby box“ pro anonymní odložení dítěte v plotové zdi Gynekologicko-porodnické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice (VFN). [online]. Praha: MV ČR, 2006 [cit. 2006-05-29]. Dostupné z www: http://www.mzcr.cz/index.php?clanek=1505. Jíra, V., Vorel, F., Velemínský, M.: Vraždy novorozenců v České republice a psychosociální stav jejich matek. Prevence úrazů, otrav a násilí 2005, č.1, roč. 1., s. 30-44. ISSN 1801-0261

Vladimíra Nechvátalová [email protected]

70


1/2007

SOUBORNÝ REFERÁT

UŽÍVÁNÍ PSYCHOAKTIVNÍCH LÁTEK V TĚHOTENSTVÍ USE OF PSYCHOTROPIC SUBSTANCES IN PREGNANCY Sedláčková Kateřina1, Žižková Blanka2 1

Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., v Praze, obor ošetřovatelství Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra sociální práce a sociální politiky

2

Summary Epidemiological studies mapping the development of the drug scene in the Czech Republic indicate that the ratio of numbers of men and women taking dugs is being settled (in 2000 the ratio was of 1.9:1). In women, there is a rather different pattern of taking drugs, but they do not start taking them later than men. The phenomenon is not governed by its own laws, but changes in the drug scene suggest that causes, disproportions and specific features of taking drugs by women present a relatively independent subject of knowledge. (1). Woman fulfils her irreplaceable role – role of the mother. This is also associated with the most important problem concerning the misuse of drugs in the population of women (2). With increasing incidence of the use of drugs in the population, the number of pregnant drugdependent women also increases. According to specialists, hundreds of deliveries by drugdependent women are experienced every year in the Czech Republic. The solution of this situation lies in special programmes and institutions aimed at searching for these women before the delivery and starting with their therapy (3). If this timely intervention is not implemented, then there is an essential role of the perinatal and postnatal care, which is targeted at the reduction of possible negative impacts of taking addictive substances by the mother on the foetus. Key words: dependence – woman – prenatal care – replacement therapy – FAS – NAS – addictive substances Souhrn Z epidemiologických studií mapujících vývoj drogové scény v České republice vyplývá, že se vyrovnává poměr mužů a žen užívajících drogy (v r. 2000 byl 1,9:1). Ženy mají poněkud odlišný vzorec užívání, ale nezačínají s drogami později než muži. Změny na drogové scéně signalizují, že ačkoliv nejde o jev, který se řídí vlastními zákonitostmi, příčiny, disproporce a specifika v užívání drog ženami představují relativně samostatný předmět poznání (1). Žena plní nezastupitelnou roli matky. S tím souvisí i nejdůležitější otázka vztahující se k zneužívání drog v ženské populaci (2). S narůstajícím trendem užívání drog v populaci se také zvyšuje počet těhotných žen závislých na drogách. Podle odborníků jsou ročně v česku stovky porodů, kdy je matka drogově závislá. Řešení této situace spočívá ve specializovaných programech a zařízeních, jejichž snahou je budoucí maminku zachytit ještě před porodem a začít s léčbou (3). V případě, že k této včasné intervenci nedojde, plní další nezastupitelnou funkci odborná perinatální a postnatální péče, jejímž cílem je snížení možných negativních dopadů užívání návykových látek matkou na plod. Klíčová slova: závislost – žena – prenatální péče – substituční léčba – FAS – NAS – návykové látky PREVENCE ÚRAZŮ, OTRAV A NÁSÍLÍ

1/2007

71

ÚVOD

Děti matek užívající drogy patří do rizikové skupiny z hlediska porodnictví, dětského lékařství, psychologie a sociologie. Tyto děti jsou již od rané fáze vývoje vystaveny působení různých negativních faktorů (jak biologického, tak psychologicko-sociálního charakteru), které mohou vážně ohrozit vývoj dítěte. Vyskytují se rizika úmrtnosti plodu, vzniku vrozených vývojových vad, nedostatečného růstu, poškození mozku, předčasného porodu, narození mrtvého dítěte a jiné. Navíc jsou tyto děti po porodu ohroženy vznikem abstinenčním příznaků, které vyžadují léčení a dále pak častějším výskytem nemocí v novorozeneckém věku. Dalším negativní jevem, který se podepisuje na jejich vývoji, je prostředí, ve kterém vyrůstají. Tyto děti většinou vyrůstají v nejistých a nestabilních podmínkách, jsou vystavovány různým stupňům nedostatečné stimulace, jejich péče bývá zanedbávána. Všechny tyto negativní vlivy mohou ve společné kombinaci umocnit postižení a způsobit problémy v dalším vývoji dítěte. Psychoativní látky v těhotenství Psychoaktivní látkou rozumíme drogu, čímž myslíme přírodní či syntetickou látku, která má psychotropní efekt a při kontinuálním užívání vede k psychické či fyzické závislosti. V populaci jsou nejrozšířenějšími drogami alkohol, tabák a kofein. Závislost je definovaná Světovou zdravotnickou organizací; dle 10. revize klasifikace uvádí, že definitivní diagnóza závislosti by se měla stanovit tehdy, jestliže během posledního roku došlo k následujícím jevům:  potíže v kontrole užívání látky, a to pokud

jde o začátek, ukončení či množství látky;  pokud se objeví somatický odvykací stav

při snížení či vynechání dávky;  silná touha užívat látku;  průkaz tolerance jako vyžadování vyšších

dávek látky, aby se dosáhlo účinků původně vyvolaných nižšími dávkami;  pokračování v užívání přes jasný důkaz zjevně škodlivých následků jak somatických, tak psychických;  postupné zanedbávání jiných potěšení či zájmů ve prospěch užívané látky a zvýšení 72

množství času k získání či užívání látky nebo k zotavení z jejího účinku. Psychoaktivní látky působí na organismus psychostimulačně – vyvolávají stavy euforie, zrychlují psychomotoriku, a psychoinhibičně – potlačují úzkost a depresi, snižují psychomotoriku a působí dezinterakčně (vyvolávají iluze a halucinace). Tyto látky jsou aplikovány do organizmu různými způsoby (per os, intravenózně, inhalačně – kouřením, čicháním či šňupáním). Drogy se třídí do kategorií dle somatického a psychického účinku. Základní rozdělení drog je na legální (alkohol, tabák, kofein) a nelegální drogy (sedativa, stimulancia, halucinogeny, opiáty, organická rozpouštědla) (8). Metabolismus léčiv v placentě a plodu Plod je chráněn před působením léčiv přítomných v mateřské krvi dvěma způsoby. Placenta je nejen semipermiabilní bariérou, ale i zároveň místem, kde probíhá metabolismus některých léčiv, jež probíhají placentou. Ve tkáni placenty probíhá celá řada metabolických reakcí, jimiž je metabolizován například etanol. Léčiva, která prostoupí placentou, se dostávají v. umbilicalis do cirkulace plodu, asi 40-60 % krve přicházející pupečníkovou žilou se dostává přímo do jater plodu, zbytek obchází játra do systémové cirkulace plodu. Léčiva, která jsou krví dopravena do jater plodu, zde mohou být metabolizovaná dříve, než-li se do systémové cirkulace plodu vůbec dostanou. Navíc se může podstatná část léčiva vracejícího se do placenty pupečníkovou arterií dostávat zkratem přes placentu zpět do v. umbilicalis a tím opět do jater plodu (8). Metabolismus metadonu Metadon je rozpustný v tucích a dobře se z gastrointestinálního traktu absorbuje do krve. Rozkládá se především v játrech a tam podléhá metabolismu. Velmi dobře se váže na albumin a další plazmatické proteiny a na tělesné tkáně, a to zejména na plíce, ledviny, játra a slezinu. Koncentrace metadonu v těchto orgánech je mnohem vyšší než v krvi. Metabolity metadonu se vylučují močí a stolicí a jsou obsaženy také v potu, slinách a v žaludečních šťávách. Koncentrace v placentární


1/2007

dů, které se přirozeně vyskytují v těle. Jedná se o endorfiny, enkefaliny a dynorfiny (8).

Užívání alkoholu v těhotenství Výzkumy ukázaly, že i jen malé dávky alkoholu konzumované během těhotenství mohou velmi vážně poškodit plod. V těle těhotné ženy není alkohol dopravován jen ke všem orgánům a tkáním, ale též k placentě, kde snadno prochází přes membránu oddělující mateřský a plodový krevní systém. Touto cestou je alkohol dopravován přímo k plodu a ke všem jeho vyvíjejícím se tkáním a orgánům. Pokud pije těhotná žena alkoholické nápoje, koncentrace alkoholu v krevním řečišti nenarozeného dítěte je stejná jako její. Avšak narozdíl od matky, játra plodu nedokážou odbourávat alkohol stejnou rychlostí jako dospělý jedinec, u kterého tato rychlost dosahuje hodnot 0,085-0,1 g alkoholu na 1 kg tělesné hmotnosti za 1 hodinu. Vysoké koncentrace alkoholu proto zůstávají v plodu déle, často více než 24 hodin. Ve skutečnosti koncentrace alkoholu v krvi nenarozeného dítěte je během druhé až třetí hodiny po konzumaci alkoholu dokonce vyšší než u matky (9).

Účinky užívání opioidů na plod a novorozence V praxi se setkáváme s nízkou porodní váhou u plodu, která je zjišťována až u 25 % dětí. K tomuto jevu také přispívá špatný životní styl matky jako chudoba, podvýživa, kouření tabáku, nedostatek spánku či stres. Dalším negativním projevem, který způsobuje užívání opioidů matkami, je novorozenecký abstinenční syndrom (dále jen NAS), který se může vyskytovat až u 95 % dětí. Neonatální abstinenční syndrom nemá vždy přímý vztah k množství opiátů, které matka užívá, ani k množství opiátů v krvi dítěte. NAS obvykle nastupuje během 48 hodin po porodu, v malém procentu případů se může opozdit o 7-14 dnů (11). NAS se u dětí obecně projevuje zíváním, zvracením, kýcháním, tremorem, hypertonusem, nekoordinovanými pohyby úst a očí, pronikavým křikem, neklidem, podrážděností, poruchami spánku, intermitentní cyanózou, apnoe, poruchami sání, neefektivním sáním, nízkým přírůstkem na váze, zvýšenou produkcí hlenu, zvýšenou reakcí na zvuky a křečemi (12). Mezi další obtíže novorozenců, které se spojují s užíváním opiátů, patří zvýšená kojenecká mortalita, syndrom náhlého úmrtí kojence a hepatitis typu B či C.

Fetální alkoholový syndrom (dále jen FAS) Plně vyvinutý FAS se objevuje odhadem u 1 ze 750 novorozeňat. U žen užívající alkohol ve větším množství se FAS vyskytuje u 30 % narozených dětí. Pro děti narozené s FAS jsou typické následující symptomy: mikrocefalie, mikrooftalmie, krátká oční štěrbina, epikantus, plochý, široký nos, nedostatečně vyvinutá rýha horního rtu, postižení CNS (mentální retardace, hyperaktivita, neurologické odchylky) a intrauterinní retardace růstu symetrického typu (snížená pohyblivost v kloubech končetin, zvýšená frekvence vrozených malformací srdečních, urogenitálních a CNS) (10). Užívání opioidů v těhotenství Tato skupina drog se řadí mezi alkaloidy, které jsou přírodními látkami zásadité povahy získanými ze surového opia. Mezi základní patří morfin a kodein; oba byly postupně ze surového opia chemickou cestou izolovány a z obou byly později připraveny účinnější deriváty. Opiáty napodobují účinek některých pepti-

Vliv účinků sedativ v těhotenství Sedativní účinky barbiturátů jsou známé od roku 1902 a o tři roky později byl popsán v Německu první případ závislosti a abstinenčních příznaků po jejich vysazení. Velké dávky sedativ v těhotenství mohou mít za následek deformace obličeje, malformace prstů, retardace, zpomalený vývoj novorozence a dlouhodobé, pravidelné užívání vede k neonatálnímu abstinenčnímu syndromu (8). Stimulační drogy v těhotenství Nejčastěji zneužívané stimulující drogy jsou legální a všude přítomné – káva, čaj a tabák. K ilegálním drogám této kategorie patří především koka a její účinná látka kokain a dále syntetické látky, zejména amfetamin a jeho deriváty. V ČR nejznámější drogou je pervitin.


1/2007

73

SOUBORNÝ REFERÁT

krvi během těhotenství dosahuje poloviny krevní koncentrace matky (5).

Kofein Kofein je jednou z nejvíce užívaných drog vůbec, nejméně 52 % lidí pije kávu, 29 % čaj a 58 % nealkoholické nápoje obsahující kofein. Vztah k nízké porodní hmotnosti a předčasným porodům není prokázán, avšak kofein stimuluje krevní oběh matky, což může mít vliv na plod. Nikotin Existuje pevné spojení mezi kouřením a růstovou retardací plodu. Kouření zpomaluje fetální růst, porodní váha je redukovaná o150-300 g u dětí kuřaček. Vliv na plod je závislý na dávce, počtu cigaret, ale také dlouhodobý pobyt v zakouřeném prostředí představuje určité riziko. Kouření může přispět asi ve 14 % k předčasnému porodu. Ženy, které přerušily kouření před třetím trimestrem, měly nižší podíl růstové retardace ve srovnání s těmi, které kouřit nepřestaly. Přestane-li těhotná kouřit v 7.-8. měsíci, je patrný kladný efekt na fetální růst. Účinky pasivního kouření ukazují zvýšenou frekvenci respiračních infekcí u dětí exponovaných tomuto prostředí. Dle dostupných údajů kouří v době těhotenství přibližně 20-25 % žen. Jedná se spíše o matky mladé, svobodné, nezaměstnané, s nižším vzděláním; všeobecně s nižší životní úrovní. Více než polovina těhotných žen pobývá v zakouřeném prostředí (8). Koka a kokain Kokain zvyšuje krevní tlak a působí nepravidelný srdeční rytmus. Jeho užívání ve vyšším stadiu těhotenství může matce přivodit srdeční záchvat, je zvýšeno nebezpečí poškození plodu, úmrtnosti i narušení následného vývoje. Dítě se může narodit předčasně či s nízkou porodní hmotností, může být náchylné k vážným zdravotním komplikacím, zažívacím problémům, infekcím apod. Existuje také riziko prenatální úmrtnosti. Užívání drog v prvním trimestru zvyšuje riziko vrozených vad. Jiné problémy se mohou týkat opožděného vývoje dítěte. Možné komplikace představuje i skutečnost, že drogová závislost je úzce spojena s ekonomickou a sociální deprivací. Specifické působení kokainu se projevuje schopností drogy zužovat cévy a tím omezit proud krve od matky 74

k plodu a zpět, což může mít za následek vznik spontánního potratu (8). Ecstasy - MDMA Při dlouhodobějším užívání některé ženy uvádějí, že jejich menstruační cyklus začal být nepravidelný a menstruace byla silnější než obvykle, či se nedostavila vůbec. Při graviditě se objevuje riziko potratu. Abstinenční syndrom po MDMA není prokázán. Užívání halucinogenů v těhotenství Halucinogenní drogy představují širokou skupinu přírodních i syntetických substancí. K přírodním halucinogenům patří látky obsažené v různých druzích hub, kaktusů a divokých i kultivovaných bylin. Ze syntetických halucinogenů je nejznámější LSD. V nižších dávkách působí pouze euforii, zvýšenou vigilitu a vyvolává změnu vnímání. Při dávkách 100-300 mikrogramů se dostavují halucinace, které mohou být nepříjemné úskostnými a depresivními epizodami. Stav intoxikace může nabýt hloubky závažné toxické psychózy. Abstinenční příznaky se u halucinogenů neobjevují, novorozeně však může být neklidné či plačtivé (8). Užívání těkavých látek v těhotenství Tuto skupinu charakterizují organická rozpouštědla, ředidla, lepidla, čistící prostředky, barvy a laky. Poměrně rozšířenou látku u nás reprezentuje především toluen, který se inhaluje různými způsoby. Účinná dávka toluenu je několik mililitrů. Účinek se dostavuje během několika minut a odezní během několika desítek minut. Vdechování působí poruchu vědomí, obluzení provázené živými barevnými halucinacemi. Při delším zneužívání dochází k celkovému otupění, poruchám emotivity a chování, zejména k afektivní labilitě, agresivitě, ztrátě zájmu a výkonnosti. Jde o typický organický psychosyndrom, daný působením látky na mozkovou tkáň. Často dochází k toxickému poškození jater a ledvin, k dalším komplikacím patří poleptání dýchacích cest. Vzhledem k tomu, že všechny těkavé látky mohou proniknout placentou do fetálního oběhu, je zde nesmírné riziko poškození plodu. Mohou se vyskytovat malformace plodu, jeho opožděný vývoj, výskyt mentální retardace.


1/2007

Prenatální péče o těhotné užívající návykové látky Těhotná žena užívající návykové látky by měla být vyšetřena nejen lékařem, porodní asistentkou, ale také drogovým specialistou. Prenatální péče těhotných žen užívajících návykové látky je stejná jako u žen, které látky neužívají. Navíc by měla být doplněna o kontakt s nízkoprahovým střediskem zabývajícím se touto problematikou. Prenatální péče má několik fází, nejdříve je prováděna depistáž pomocí streetworkerů, nízkoprahových středisek či hygienické služby. Při užívání menšího množství stimulačních drog je možná ambulantní léčba, u masivního užívání drog je doporučována ústavní léčba. U žen, které užívají opiáty do 300 mg, je doporučována detoxifikační léčba a následně ambulantní léčba. V této fázi je třeba zvážit motivaci klientky a její možnost reálné abstinence. U klientek, které nejsou schopny dodržet abstinenci nebo užívají dávku vyšší než 500 mg je doporučována substituční terapie Subutexem či metadonem. Při výběru substituční terapie zohledňujeme sociální situace klientky, jelikož na Subutex musí klientka připlácet (5). Substituční léčba u těhotných matek Substituční léčba je jednou z forem medicínské léčby závislosti na opolidech při použití předepisovaných opioidních antagonistů, které mají obdobné nebo stejné vlastnosti působení na mozek. Substituční udržovací terapie během těhotenství jsou dobře zavedené a zajišťují celkové zlepšení bio-psycho-sociálního zdraví matky a lepší prognózu pro dítě (6). Při závislosti na opolidech se využívá k léčbě metadon, který účinkuje v CNS obdobně jako morfin. Inhibuje uvolňování acetylchilinu, noradreanlinu a substance P. Má silné analgetické účinky, centrálně tlumivý efekt, může vyvolat depresi dechového centra, ovlivňuje hladké svalstvo a snižuje bazální

metabolizmus (7). Ve světě dosud převažuje forma perorálního užívání metadonu, avšak čím dál ve věší míře je s úspěchem předepisován buprenorfin (Subutex) (6). Jde o syntetickou látku, která působí jak agonisticky (jako morfin), tak i antagonisticky (ruší působení morfinu), působí tedy mírněji než ostatní opioidy. Výhodou tohoto léku je, že obsahuje protilátku, která blokuje tlumivý efekt v případě použití jiných opioidů (např. heroinu). Pokud tedy pacient kromě předepsané léčby užije ilegální látku, nedosáhne žádného efektu (4). Jak metadon tak buprenorfin jsou pro lidský plod bezpečnější, i když se objevuje zjištění, že buprenorfin je v porovnání s metadonem spojován s obdobnou nebo nižší incidencí NAS. Pro zjištění dlouhodobějších účinků na dítě, jehož matka užívala během těhotenství buprenorfin, je nutný další výzkum (6). V případě zařazení do substitučního programu má těhotná žena tříměsíční dobu na adaptaci, ve které může přetrvávat užívání ostatních nelegálních návykových látek. Před zařazením do substitučního programu je lékařem provedeno interní vyšetření. Do substitučního programu dochází těhotná žena každý den, je pravidelně kontrolován její zdravotní stav a je prováděna kontrola moči na přítomnost nelegálních návykových látek (5). ZÁVĚR

Závislost se svými následky není pouze zdravotnickým problémem. Na jejím vzniku se a šíření se podílí široká škála problémů jak v oblasti sociální, tak ekonomické. Novorozenci, kteří se narodí závislým matkám, jsou většinou adepty na pobyt v kojeneckých ústavech či jiných sociálních zařízeních, případně jsou úmístěni do pěstounské péče či adopce. V případě, že dojde ke zlepšení podmínek a celkového stavu matky, mohou být vráceni zpět do její péče. Při drogové závislosti v graviditě máme možnost 100 % prevence poškození dítěte. Zodpovědnost za prevenci nese celá naše společnost, jejímž základem úspěchu je ucelená koordinace mezi všemi odborníky, kteří s touto rizikovou skupinou přicházejí do kontaktu (1).


1/2007

75

SOUBORNÝ REFERÁT

Děti narozené těmto matkám jsou ohroženy vyšším rizikem kojenecké mortality, syndromem náhlého úmrtí kojence a poporodním útlumem dýchacího centra. Dále hrozí toxické postižení detoxifikačních orgánů. Po porodu se mohou objevit abstinenční příznaky (8).

6.

LITERATURA 1.

2. 3.

4. 5.

Kastnerová, M., Sedláčková, S., Žižková, B.: Systém péče o těhotné uživatelky drog, drogově závislé matky a jejich děti. Zdravotně sociální fakulta JU: České Budějovice, 2006. ISBN 80-7040-924-X Trávníčková, I.: Problémy drogové závislosti v těhotenství. Čs. kriminalistika, roč. 35, č. 2, Odbor prevence kriminality: Praha, 2002. dostupné z: http://www.drogy-info.cz/index.php/ info/prehled_tisku_a_medii/domaci_tisk/2003/ vyber_z_domaciho_tisku_2003_10_15_15_rijen_2003. Christensenová, D., a kol.: Péče o těhotné ženy užívající omamné látky a o rodiny s drogovými problémy. Sundhedsstyrelsen: Dánsko, 2005. Presto, A.: Drogy na předpis II. - Vše o metadonu. Votobia: Olomouc, 1999.

Verster, A., Bunning, E.: Buprenorfin – rozbor kritických otázek. Úřad vlády české republiky: Praha, 2007. ISBN 978-80-87041-11-6 7. Kalina, K. a kol.: Drogy a drogové závislosti 2. Úřad vlády České republiky: Praha, 2003. ISBN 8086734-05-6 8. Tyler, A.: Drogy v ulicích. Ivo Železný: Praha, 1998. 9. Dostupné z: http://www.dobromysl.cz/scripts/ detail.php?id=397 10. Dostupné z: http://www.drogy.net/clanek/fetalnialkoholovy-syndrom_2006_04_14.html? E4SID=c3d5cb4f925bde330a330446d71cbb74 11. Dostupné z: (http://www.drogy-info.cz/index.php/ info/ilegalni_drogy/opiaty/opiaty_podrobne) 12. Drobná, H., Velemínský, M.: Problematika drogových závislostí matiek a novorodencov. Zdravotně sociální fakulta: České Budějovice, 2000. ISBN 807040-407-8

Kateřina Sedláčková a Blanka Žižková [email protected]

76


1/2007

SOUBORNÝ REFERÁT

VÝVOJ TABAKISMU VE SVĚTĚ A V ČR DEVELOPMENT OF NICOTINISM IN THE WORLD AND IN THE CZECH REPUBLIC Kastnerová Markéta1,2, Žižková Blanka 3 1

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra veřejného a sociálního zdravotnictví 2 Krajská hygienická stanice Jihočeského kraje sídle sídlem v Českých Budějovicích 3 Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra psychiatrie a psychologie

Summary About 40 species of tobacco are known, but two of them are grown most frequently: Virginia tobacco (Nicotiana tabacum) and wild tobacco (Nicotiana rustica). Each epidemic begins, achieves its peak and thereafter, it subsides. The tobacco epidemic started with the beginning of the 20th century, when mass manufacture of cigarettes by machines was initiated. Since then, it was propagated in accordance with the same model in all countries: At the beginning, men start smoking, the prevalence of their smoking achieves its peak and subsequently decreases, but the peak of the mortality due to diseases resulting from smoking occurs with a delay of 30 to 40 years. This is also repeated with a certain delay in women. Our current situation is similar to that in the USA, Canada or Great Britain 20 to 30 years ago. The dependence on tobacco, diagnosis F 17, is an independent condition in the International classification of diseases of the American Psychiatric Society. The origination of the dependence is prevalently a paediatric problem, since most adult smokers started smoking in their childhood and adolescence periods. A reversal of this development should be provided by the framework agreement on the control of tobacco. This is the first legally binding document in the WHO history, which was agreed by WHO member states after 5-year negotiations in May 2003. A process of its ratification at national levels is currently being implemented. The agreement came in force in February 2005. Key words: Tobacco – dependence – epidemic Souhrn Tabáku je známo asi 40 druhů, ale nejčastěji jsou pěstovány dva: tabák viržinský (nicotiana tabacum) a tabák selský (nicotiana rustica). Každá epidemie má svůj začátek, vrchol a pak odeznívá. Tabáková epidemie začala s příchodem 20. století, kdy se cigarety začaly vyrábět masivně strojově. Od té doby se šíří podle stejného modelu ve všech zemích: nejdříve začnou kouřit muži, pak prevalence jejich kouření dosáhne vrcholu a klesá, ale se 30-40letým zpožděním ještě přichází vrchol mortality na nemoci způsobené kouřením. S jistým zpožděním se totéž opakuje u žen. To, co se odehrálo před 20 či 30 lety v USA, Kanadě nebo Velké Británii, prožíváme nyní my. Závislost na tabáku, diagnóza F 17, je samostatným stavem v Mezinárodní klasifikaci nemocí WHO a v Diagnostickém a statistickém manuálu Americké psychiatrické společnosti. Vznik závislosti je převážně pediatrický problém, neboť většina dospělých kuřáků začíná kouřit v období dětství a adolescence. Zvratem v rozvoji by měla být Rámcová úmluva o kontrole tabáku. Jedná se o první právně závazný dokument v historii WHO, který byl členskými státy WHO po pětiletém jednání odsouhlasen v květnu roku 2003. Nyní probíhá proces jeho ratifikace na národních úrovních. Úmluva vstoupila v platnost v únoru 2005. Klíčová slova: tabák – závislost – epidemie PREVENCE ÚRAZŮ, OTRAV A NÁSÍLÍ

1/2007

77

HISTORIE TABÁKU A KOUŘENÍ

Jak nás o tom informuje Herodotos, Plinius starší či Mela Pompinius, setkáváme se s inhalací různých dýmů již ve starověku. Tak např. k léčbě melancholie bylo doporučeno inhalovat kouř z dýmajícího kravského trusu. Kouření tabákových listů zavedli jako první američtí Indiáni kmene Huronů, kteří kouřili tabákové listy při svých náboženských prosebných obřadech k Velkému duchu. Tabák považovali za jednu z nedůležitějších plodin, jak o tom svědčí pověst o jeho vzniku. Nahé huronské dívky se kdysi posadily na suchou zem a položily obě ruce na půdu. Pod levou dlaní vyrostlo obilí, pod pravou brambory a tam, kde seděly, vyrostl tabák. Pro Indiány měl tabák nesmírný význam a připisovali mu neobyčejné účinky. Listy tabáku byly u nich používány k léčebným účelům ve formě obkladů či aplikovány jako pasta k léčení vředů na kůži. Jeho důležitost potvrzuje „kalumet míru“. Kouři tabáku připisovali psychické účinky. Poskytoval jim představy o budoucím světě, stimuloval je k rituálním tancům, pomáhal v boji proti únavě, bolestem a hladu. První Evropan, který se setkal s tabákem, byl námořník Kolumbovy výpravy. Byl jím buď Luis de Torres, nebo Rodrigo de Jeres, kteří poprvé v roce 1492 viděli indiánské muže a ženy kouřit tabák. Brzy po objevení Kuby Španěly, Kanady a Floridy Francouzi, Brazílie Portugalci a Virginie Angličany obyvatelé těchto oblastí tabák přijali a kouřili ho v dýmce, jako doutník, později pili i odvar tabáku podle Indiánů. Jak obchod mezi národy a kontinenty vzkvétal, rozšířil se tabák do Evropy, Asie, Afriky a Austrálie. V roce 1512 byl tabák přivezen do Portugalska Juanem Ponce de Leon a za 44 let poté André Thevet dovezl tabák do Francie z Brazílie. V roce 1558 byl tabák již pěstován v Portugalsku a Francesco Hernandes z Toleda jej přinesl z Portugalska do Španělska. Rok nato Damien de Goes poskytl francouzskému velvyslanci Jeanu Nicotovi možnost tuto rostlinu prozkoumat. Ten ji popsal a zdůraznil její „léčebné účinky“. Alkaloid obsažený v jeho listech byl pak později nazván jeho jménem. Tentýž rok Francesco Hernades, osobní lékař Filipa II., přivezl semena tabáku z Mexika a začal jej pěstovat. V roce 1565 Sir John Hopkins přive78

zl semena tabáku do Anglie a tentýž rok Sir Walter Raleigh zavedl kouření tabáku ve své zemi. Do střední Evropy byl tabák dovezen ve stejný rok, a to do Švýcar, kam ho přivezl Konrád Gesner. Do českých zemí se dostal až koncem 16. století v letech 30leté války v době panování Rudolfa II., když Turci vpadli do Uher. Pravděpodobně jedním z prvých kuřáků v českých zemích byl Mikuláš Dačický z Heslova. Písemné zprávy o léčivých účincích tabáku se množily a pojednávaly o jeho zevním i vnitřním použití. Jmenujme za mnohé Leibaulta z Paříže, Gohoryho z Paříže, Nicholase Normatese ze Sevilly, Williama Vaighana z Anglie, Francise Bacona a další. Též název tabáku doznal různých podob: Květina vyslancova (po J. Nicotovi), Nicotinae, Catarina Medicia (podle Kateřiny Medicejské), Květ Svatého kříže, Svatý květ nebo Sacrea, Herbe divine, Herba panacea, Sana Sancta Indorum, Sacra Herba, Indianisch Wunderkraut, Heilkraut a další. Byla to doba, kdy byl tabák královnou farmakopéy, ale již někteří lékaři jako Van der Meer z Delfu vyjadřovali skepticismus a doporučili omezit jeho používání. Osobnosti tehdejšího světa však používaly tabák ke kouření a šňupání a prohlašovaly, že jim pomáhá v jejich činnosti: Kateřina Veliká, Kateřina Medicejská, Petr Veliký, Fridrich Vilém I., Jiří I., Napoleon, Napoleon III., Moltke, Blűcher, ale i Molière, Corneille, Bacon, Voltaire, Metternich, Talleyrand, Bismarck. S rostoucím rozšířením tabáku, jeho chválou a vyzdvihováním jeho „léčivých“ účinků vznikal i odpor k jeho užívání. V roce 1601 vyšel v Londýně spisek od neznámého autora „Work for chimney sweepers or warning for tabacconists“ a brzy nato vydal Jakub I., anglický král, Protest proti tabáku, „Counterblaste to tobacco.“ V Kodani vyšel v roce 1665 od Simona Paulli Komentář k užívání tabáku „Commentarious de abusa tobaci“ a v roce 1670 v Amsterodamu „Spicilegium anatomicum“, tzv. Klasobraní (výbor) z anatomie. Začaly se objevovat zákazy a tresty za užívání tabáku. V roce 1605 zorganizoval Jakub I. v Oxfordu první veřejnou debatu o vlivu tabáku. Nejen že bylo zdůrazněno, že tabák nemá léčivé účinky, ale byl srovnáván s „černými páchnoucími výpary“,


1/2007

majitel 300akrové farmy poblíž Raleigh v Severní Karolíně začal prodávat nejprve tabák do dýmek a tabák ke šňupání. Pro značnou poptávku po ručně vyráběných cigaretách využil nálezu Jamese Bonsacka z Virginie, který zkonstruoval stroj na výrobu cigaret. Ten umožnil výrobu 120 000 cigaret denně, které dříve za stejnou dobu vyrobilo 40 pracovníků (dnes po 100 letech jeden stroj vyrobí denně 6 milionů cigaret). Obchod se rychle rozšiřoval, spotřeba stále stoupala, takže již v roce 1890 mohl Duke ustavit společnost American Tobbacco Company s kapitálem 25 milionů amerických dolarů. Tím byl položen základ k jednomu z největších průmyslových odvětví na světě. V současné době vládne ve světě tabákového průmyslu šest mezinárodních gigantů, Transnational Tobacco Conglomerates. Jsou to Philip Morris Incoporated, R. J. Reynolds Industries Inc., American Brands Inc., vládnoucí ve spojených státech, British American Tobacco Industries a Imperial Group ve Velké Británii a Rembrandt Group v Jihoafrické republice. Asi 84 až 90 % vypěstovaného tabáku se dostává do mezinárodního obchodu, který je většinou pod kontrolou těchto monopolů (1). PĚSTOVÁNÍ A VÝROBA TABÁKU

Dnes je tabák pěstován téměř po celém světě, v tropech i v mírných pásmech, všude tam, kde je vhodná půda a kde jsou příznivé poměry klimatické. Daří se mu nejlépe v lehké a písčité půdě, která obsahuje hojně draselných solí. Hlavními producenty jsou: Jižní Amerika (zvláště Brazílie), Kuba a okolní ostrovy, Jáva, Sumatra, Filipíny, Malá Asie, Balkán, Krym, Ukrajina, Francie, Holandsko, Belgie a Maďarsko s Bulharskem. Severní hranice jeho rozšíření sahá až do jižního Švédska (7). V současné době je tabák pěstován ve 120 zemích světa na 0,3 % orné půdy. V rozvojových zemích je pěstováno 63 % světové produkce a tabákové plantáže zabírají velké rozlohy půdy. Dalšími producenty tabáku jsou především bývalý Sovětský svaz a Čína. Botanicky patří tabák do čeledi lilkovitých rostlin (solanaceae). Je tedy blízkým příbuzným užitečných brambor a rajských jablíček, ale i rostlin jedovatých, jichž se využívá v lékařství pro jejich obsah důležitých alkaloi-


1/2007

79

SOUBORNÝ REFERÁT

unikajícími z pekla. Byly demonstrovány černý mozek a černé vnitřnosti získané z těl „nenapravitelných kuřáků“. Papež Urban VIII. vydal bulu odsuzující tabák v jakékoli formě. Kuřáci byli exkomunikováni z církve. V Rusku byli trestáni uříznutím nosu, kastrací, bičováním, bastonádou. Těmto trestům učinil konec Petr Veliký, který sám kouřil dýmku jako projev západní kultury. V Turecku bylo kouření dýmky trestáno propíchnutím nosu samotnou dýmkou. Důvodem bylo přesvědčení, že kouření způsobuje sterilitu a snižuje bojovnost tureckých vojáků. Lékaři začali upozorňovat na projevy užívání tabáku, především v oblasti gastrointestinálního ústrojí: kolitidy, diarrhoe, nauzea, emesis; v dýchacím ústrojí: vředy v plicích, astma, kašel; v kardiovaskulárním aparátu: bolesti u srdce, apoplexia atd. Dr. Hodgkin v roce 1857 prohlásil, že užívání tabáku „vysušuje“ žaludek a vyvolává touhu po pití. V témže roce uveřejnil v Lancetu zprávu, že tabák způsobuje demenci. Některé náboženské sekty zakazovaly a zakázaly užívání tabáku a mnohé z nich tento zákaz do dnešní doby dodržují: mormoni, adventisté sedmého dne, indičtí Pársové, sikhové, mniši ze střední Koreje, sekta Tsai Li v Číně, některé křesťanské sekty v Etiopii, někteří Beduíni a potomci Mahdiho v Súdánu. Užívání tabáku se však začalo oddávat stále více a více lidí a národů a jeho spotřeba stoupla. Stal se z něho jak pro soukromníky, tak pro vlády vhodný a snadný zdroj příjmů. Státní monopol tabáku byl poprvé ustanoven francouzskými králi, „Le monopol du tabac“, který byl zrušen za francouzské revoluce a znovu objeven za Napoleona I. Vlády mnoha zemí začaly uvalovat na tabák daně, např. Spojené státy daň z uskladněných listů, daň z vyrobených tabákových produktů, Spojené království a evropské země daně z importu. Státní tabákový monopol vlastnila vedle Francie Itálie, Japonsko a Rakousko-Uhersko. V našem státě převzala státní monopol Čs. tabáková režie, po druhé světové válce československý tabákový průmysl. Ke značnému rozvoji tabákového průmyslu došlo po zavedení strojové výroby cigaret. Stalo se tak koncem občanské války ve Spojených státech amerických. James Buck Duke,

dů (blín, rulík, durman aj.). Tabáku je známo asi 40 druhů, ale nejčastěji jsou pěstovány dva: tabák viržinský (nicotiana tabacum) a tabák selský (nicotiana rustica). Tabák viržinský je jednoletá rostlina mohutného vzrůstu. Lodyha, dosahující výšky až dvou metrů, je porostlá střídavými listy a na vrcholu nese latu drobných, úhledných kvítků, barvy nachově červené. Plodem jsou tobolky, naplněné drobným hnědým semenem. Z celé rostliny jsou nejdůležitější listy, dosahující délky až 60 cm a šířky až 30 cm, porostlé jemnými žlaznatými chloupky. Na jedné rostlině jich bývá 10 až 20. Jsou oválného či kopinatého tvaru a směrem k vrcholu lodyhy se zmenšují. Viržinský tabák pochází z Jižní Ameriky a rozšířil se v mnoha odrůdách po všech teplých oblastech. Selský tabák se liší od viržinského hlavně tím, že dosahuje jen asi poloviční výšky a jeho listy a květy jsou menší. Kvete žlutozeleně a rozeznávají se ještě druhy velkolisté a malolisté. Pochází pravděpodobně ze Střední Ameriky a dnes se pěstuje hlavně v jihovýchodní Evropě, Asii a Africe. Vedle těchto dvou hlavních druhů je ještě poměrně často pěstován tabák marylandský (nicotiana macrophylla), hlavně v Maďarsku a Turecku. Jsou i druhy bělokvěté a druhy, které se pěstují jenom pro ozdobu. Jejich listy se ke zpracování na kuřivo nehodí, ale přesto je jejich pěstování ve státech s tabákovým monopolem zakázáno. Tabák je rostlina velmi náročná, neboť během růstu vyžaduje značnou péči: kypření půdy, přihnojování draselnými solemi a časté postřikování ochrannými prostředky proti četným škůdcům. Spodní listy se olamují, aby rostliny vyhnaly více do výše. Když se objeví na vrcholu lodyhy poupata, seřezávají se, aby se mohly rovnoměrněji vyvinout a dozrávat. Nejjakostnější z celé rostliny jsou prostřední listy. Listy u země, znečištěné hlínou a pískem, a drobné lístky pod květenstvím jsou horší kvality. Listy jsou zralé pro sklizeň tehdy, když ztratí svou sytě zelenou barvu a začínají žloutnout a vadnout. Sklízet se může dvojím způsobem: buď se celá rostlina u země uřízne a suší v sušárně zavěšena květenstvím dolů, nebo se ulamují jednotlivé listy postupně podle toho, jak dozrávají. Při tomto častějším 80

způsobu sklizně se navlékají na šňůry a suší ve stínu pod zvláštními kůlnami nebo ve vytápěných sušárnách. Při sušení dostanou listy typickou hnědou barvu, ale chuť a aroma tabáku ještě zdaleka nemají. Tyto vlastnosti získají až při tzv. fermentaci, což je složitý kvasný proces, prováděný různými způsoby a někdy ještě doplňovaný tzv. mořením tabáku různými roztoky. Při zpracování na kuřivo se z listů odstraňují prostřední žilky, tabák se krájí a zvlhčuje. Potom se nechává ještě několik měsíců „zrát“. Kdybychom provedli chemický rozbor tabáku, zjistili bychom asi toto: zelené tabákové listy obsahují podle druhu od 2 do 9 % nikotinu. Byly vypěstovány i druhy tabáku, které nikotin vůbec neobsahují. Nikotin však nebývá v listech v čisté formě – je vázán na ústrojné kyseliny, a to na jablečnou, citronovou a šťavelovou. Vedle nikotinu jsou v listech obsaženy i jiné alkaloidy: nikotein, nikotinin, nikotellin, nikotyrin, nornikotin, anabasin a anatabin, vesměs v nepatrných množstvích. Dále jsou v listech obsaženy: amoniak, dusičnany, kyselina dusičná, pyrrolidin, bílkoviny, uhlohydráty, vosky, pryskyřice, třísloviny, rostlinné silice a četné jiné látky. Látky karcinogenní vznikají při spalování tabáku. Při fermentaci probíhají v tabákovém listu důležité změny. Množství nikotinu se snižuje na 0,8 až 0,5 %, stejně jako se zmenšuje obsah škrobu a bílkovin. Vznikají četné nové látky, které dodávají tabáku jeho typickou vůni a příchuť. Jsou to hlavně rostlinné silice, ale tvoří se i alkohol a aceton. Aby tabák při dlouhém skladování nepřesychal, přidává se k němu i malé množství glycerinu. Při hodnocení tabáku obvykle vystačíme s tím, že udáváme, kolik nikotinu obsahuje. To je u různých druhů tabáku různé. Obvykle obsahují tabáky dýmkové od 1,6 do 4,0 %, tabáky doutníkové od 1,1 do 1,9 % a tabák cigaretový od 1,1 do 2,3 % (1). PREVALENCE KOUŘENÍ VE SVĚTĚ A V ČR

Kouření se stává významným a závažným problémem zdravotnickým, ale i celospolečenským nejen u nás, ale i ve světě. Podle odhadů WHO tvoří kuřáci asi jednu třetinu dospělé populace, zvyšuje se prevalence kuřáctví v mladších věkových skupinách u obou pohla-


1/2007

80 % chronických plicních onemocnění a další nemoci ve všech klinických oborech. V ČR je každoročně 18 000 úmrtí, tedy 50 denně, způsobeno kouřením. Podíl úmrtí způsobených kouřením začal u nás roku 2000 oproti roku 1995 lehce klesat u mužů (celkově z 27 % na 26 %), naopak u žen jsme na začátku vzestupu (z 5 % v roce 1995 na 7 % v roce 2000). Jak u mužů, tak u žen však převažuje počet úmrtí na kardiovaskulární onemocnění (KVO) v důsledku kouření nad počtem úmrtí na nádorová onemocnění. V ČR kouří cca 30 % dospělé populace, tedy přes 2 miliony osob. Počet kuřáků v Evropě ovšem zároveň za posledních 10 let poklesl o 15 %. Ještě rapidněji, o 40 %, se snížil počet pasivních kuřáků, tedy osob, které se cítí být obtěžovány kouřením druhých. Vyplývá to z mezinárodní studie, jíž se zúčastnilo 9000 lidí ze 14 evropských zemí. Výsledky byly zveřejněny v březnovém vydání European Respiratory Journal. Počet kuřáků poklesl rychleji mezi muži než mezi ženami. Odborníci to přičítají legislativním omezením kouření na veřejnosti (např. v restauracích) v mnoha zemích, ale i silnějšímu povědomí o škodlivosti pasivní inhalace cigaretového kouře (2). Bohužel, celosvětovým trendem je, že začátky kouření se posunují do stále nižší, věkových skupin. Podle studií v USA byl počátkem 90. let minulého století průměrný věk prvních pokusů s kouřením 14,5 let, pravidelnými kuřáky se mladí lidé stávali ve věku 17,7 let (4). Podle rozsáhlé studie HBSC (The Health Behaviour in School Aged Children) dochází ke zřetelnému nárůstu počtu kuřáků mezi dětmi: v roce 1994 kouřilo denně 8,8 % dětí ve věku 15-16 let, o 4 roky později v roce 1998 bylo v této věkové kategorii už 13,3 % pravidelných denních kuřáků. V souboru pražských středoškoláků zařazeném do mezinárodní studie ESPAD (The European School Survey Project on Alcohol and Drugs) ti, kteří ve svém životě kouřili alespoň desetkát, začínali kouřit v průměru ve věku 11,9 let (hoši) až 12,9 let (dívky). Silní kuřáci (10 a více cigaret za den) začínali kouřit v průměrném věku 11,8 let, slabší kuřáci o téměř rok později (12,6 let). Mezinárodní srovnání ukázalo, že kouření a jiné rizikové chování se vztahem k návykovým látkám se


1/2007

81

SOUBORNÝ REFERÁT

ví. Významný je i rostoucí počet kuřaček v mladších věkových skupinách (3). Každá epidemie má svůj začátek, vrchol a pak odeznívá. Tabáková epidemie začala s příchodem 20. století, kdy se cigarety začaly vyrábět masivně strojově. Od té doby se šíří podle stejného modelu ve všech zemích: nejdříve začnou kouřit muži, pak prevalence jejich kouření dosáhne vrcholu a klesá, ale se 30-40letým zpožděním ještě přichází vrchol mortality na nemoci způsobené kouřením. S jistým zpožděním se totéž opakuje u žen. To, co se odehrálo před 20 či 30 lety v USA, Kanadě nebo Velké Británii, prožíváme nyní my. V rozvojových zemích boom tabákového marketingu teprve začíná. Výzkumníci z Harvardské univerzity v USA a z Queenslandské univerzity v Austrálii v časopisu Lancet uvedli, že v roce 2000 podlehlo následkům kouření téměř 5 milionů lidí na světě. Nejčastější příčinou smrti jsou kardiovaskulární choroby (1,7 milionů lidí), chronická obstrukční plicní nemoc (970 tisíc) a rakovina plic (850 tisíc). Muži tvoří 2/3 z celkového počtu obětí, v rozvojových zemích se toto číslo zvyšuje na 84 %. Na celém světě kouří přibližně 1,1 miliardy lidí, 85 % kuřáků přitom žije v rozvojových státech. Tabákový průmysl se v poslední době soustředí právě na země s méně vyspělou ekonomikou, které mají vyšší nárůst populace a postupně sílící kupní sílu. Počet úmrtí souvisejících s kouřením se ve světě do roku 2020 zdvojnásobí. Na nemoci způsobené kouřením zemře patrně 10 milionů lidí. Podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí v americké Atlantě (CDC) tomu nahrává nejen větší počet kuřaček mezi dívkami, který ukázal mezinárodní průzkum mezi mládeží ve věku 13 až 15 let, ale také užívání dalších tabákových výrobků a skutečnost, že účinkům nikotinu jsou běžně vystavováni i nekuřáci. Centrum uskutečnilo průzkum mezi 750 000 13-15letými ze 131 zemí světa. Ukázalo se, že 9 % z nich kouří. Podle předchozích průzkumů bylo množství kuřáků 4x větší než počet kuřaček. Nyní kouří již jen 2,3x více mužů než žen. V některých zemích je to vyrovnané. V Evropě i ČR, je příčinou každého pátého úmrtí, a to především na kardiovaskulární nemoci, dále způsobuje asi třetinu onkologických onemocnění, přes

u české mládeže vyskytovalo ve větší míře než u vrstevníků z jiných evropských zemí (5). Ústav zdravotnických informací a statistiky zjišťuje od roku 1993 rozšířenost kuřáctví v rámci Výběrového šetření o zdravotním stavu české populace. Jde o dotazové šetřené prováděné vždy jednou za tři roky metodikou WHO HIS – Health Interview Survey. Podrobné výsledky šetření HIS ČR jsou dostupné na internetové adrese ÚZIS (www.uzis.cz). Počet kuřáků v populaci se podle této studie mění jen málo, ale při podrobnějším rozboru je patrné, že v období 1993 až 2002 mírně klesl počet silných kuřáků a vzrostlo procento současných nekuřáků (prevalence u mužů v roce 1993 byla 31,9 % a v roce 2002 30,9 %, prevalence u žen v roce 1993 21 % a v roce 2002 18,1 %) (10). Státní zdravotní ústav provádí šetření v populaci od roku 1996. Základní soubor otázek, které se týkají kouření, je ve stejné formě kladen při každém opakování výzkumu. Zpočátku byl výzkum opakován s dvouletou periodicitou, od roku 1999 běží každý rok. Souhrnná zpráva s detailnímu informacemi je dostupná na internetové stránce SZU (3). ZÁVISLOST NA TABÁKU

Závislost na tabáku, diagnóza F 17, je samostatným stavem v Mezinárodní klasifikaci nemocí WHO (8) a v Diagnostickém a statistickém manuálu Americké psychiatrické společnosti (9). Vznik závislosti je převážně pediatrický problém, neboť většina dospělých kuřáků začíná kouřit v období dětství a adolescence. Dříve se předpokládalo, že pro rozvoj závislosti je nutná relativně vysoká každodenní dávka (alespoň 10 cigaret za den). Nejnovější výzkumy ukazují, že u mladistvých kuřáků vzniká závislost mnohem dříve a po mnohem menších dávkách. Některé 11leté děti, které kouří jen občas (po dobu 4 týdnů) nebo sice denně, ale méně než 5 cigaret, už typické příznaky závislosti mají (5). ZÁVĚR

Kouření je nežádoucí forma sociálního chování a má v dospívání specifický sociální význam a funkci. Je třeba zaměřit pozornost na taková preventivní opatření, která zasáhnou sociální prostředí dětí a mládeže a demonstrují negativní mínění o kouření jako chování, které 82

je nenormální, neatraktivní, nedospělé a závislé. Je třeba vyzdvihnout úlohu těch vůdčích vrstevníků, kteří nekouří, nabízet atraktivní alternativy pro volný čas, výrazně omezit klamavou reklamu a snížit dostupnost radikálním zvyšováním cen a omezením prodejních míst. Počáteční stadia kouření jsou pediatrickou epidemií spojenou s dalšími formami rizikového chování a se zdravotními problémy v dospívání i dospělosti. Dospělí mají zodpovědnost za to, že připouští, aby se tato epidemie, ohrožující mládež a děti, šířila. Zdravotní výchova dětí, pubescentů a adolescentů má svá specifika, daná psychologickými charakteristikami jednotlivých věkových období (5). Výchova ke zdraví zahrnuje činnosti, jejichž cílem je poskytnout lidem přístupným způsobem dostatek informací o možnostech a způsobech, jak předcházet nemocem, zlepšit znalosti, motivovat, ovlivnit postoje a přivést lidi k aktivnímu zájmu o své zdraví a konečně ke změně chování vedoucí k posílení zdraví (6). Podání informací o riziku musí být spojeno se způsoby ovlivňování postojů a nabízení vhodných alternativ, aby si každý jedinec mohl způsob svého života zvolit (5). Různá legislativní opatření (na ochranu čistého vzduchu, zákazy kouření na veřejných místech) a důsledné vyžadování jejich plnění, dávají dětem a mládeži jasný signál, že společnost nehodlá kouření akceptovat a tolerovat. Další legislativní opatření jsou zaměřena na výrazné omezení reklamy a snížení dostupnosti kuřiva radikálním zvyšováním cen a omezením prodejních míst. Zvratem ve vývoji by měla být Rámcová úmluva o kontrole tabáku (Framework Convention on Tobacco control). Jedná se o první právně závazný dokument v historii WHO, který byl 192 členskými státy WHO po pětiletém jednání odsouhlasen v květnu roku 2003. Nyní probíhá proces ratifikace na národních úrovních. Úmluva vstoupila v platnost v únoru 2005. FCTC shrnuje zásady minimální kontroly tabáku, které by měly platit mezinárodně, stanovuje minimální standard pro každou zemi právě kvůli celosvětovému dopadu této pandemie. Dosud ratifikovalo úmluvu více než 120 zemí, jež pak mají 3 roky na implementaci těchto opatření do lokální legislativy. Mj. jde o kontrolu prodeje, úpravu reklamy na tabákové výrobky


1/2007

LITERATURA 1. Kozák, J. a kol.: Rizikový faktor kouření, 1. vyd. Praha: 1993. KPK, s. 242. ISBN 80-85267-42-X. 2. Králíková at al.: Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku. In: Časopis lékařů českých. 2005, 144,5, s. 327-333. ISSN 0008-7335. 3. Sovinová, H., Csémy, L.: Kouření cigaret a pití alkoholu v České republice. 1. vyd. Praha: 2003. SZÚ, s. 96. ISBN 80-7071-230-9. 4. Elders, M. M.: The Report of the Surgeon General: Preventing tobacco use among young people. Am. J. Publ. Health, 84, 1994, s. 543-547. 5. Hrubá, D. et al.: Začátky kouření českých adolescentů. In: Hygiena. Časopis pro ochranu a podporu zdraví. 2003, 48, 1, s. 29-41, ISSN 1210-7840. 6. Kastnerová, M. et al.: Prevence vzniku sociálně patologických jevů. In: Prevence úrazů, otrav a násilí. 2006, 2, 2, s. 119-125, ISSN 1801-0261. 7. Novák, M. a kol.: O kouření, 1. vyd. Praha: 1980. Avicenum, s. 164. ISBN 08-060-80. 8. World Health Organization: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th revision. Geneva: 1992, WHO. 9. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders, 4th edition (DSM – IV) Washington: 1995. American Psychiatric Association. 10. Ústav zdravotnických informací a statistiky. Údaje o zdraví – dynamické tabulky. [online], [cit. 2007-0603]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/cz/dpS.

Markéta Kastnerová a Blanka Žižková [email protected]


1/2007

83

SOUBORNÝ REFERÁT

(doporučuje se zákaz, včetně sponzoringu, zvýšení daní z tabákových výrobků a ochrana občanů omezováním kouření ve veřejných prostorách). Úmluva zahrnuje i další témata jako např. poskytování léčby závislým na tabáku (na prevenci a léčbu by mělo jít 1-2 % z daní za tabákové výrobky) a podporu výzkumu a výměny informací mezi zeměmi. Do roku 2050 by úmluva měla pomoci snížit o polovinu počet začínajících kuřáků, což by mohlo na celém světě uchránit asi 200 milionů lidských životů (2). Legislativní orgány v České republice přistupují k přijetí zásadního moderního zákona proti tabáku váhavě. Není to způsobeno tím, že by poslanci neměli dostatečnou podporu veřejnosti: ve studii SZÚ se vyslovilo 82 % respondentů pro zákaz kouření na veřejných prostorách, 93 % pro dodržování zákazu kouření na pracovištích, 68 % podpořilo zákaz přímé i nepřímé reklamy (3). Přesto jsou poslanci i nadále silně ovlivňováni tabákovou lobby a přijetí moderních zákonných norem na podporu omezení šíření tabákové epidemie opakovaně zamítají (5).

SKRYTÁ NEBEZPEČÍ PARABENŮ HIDDEN DANGERS OF PARABENS Hon Zdeněk Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie Summary Parabens, esters of p-hydroxybenzoic acid, are the most frequently used preservatives in cosmetic, pharmaceutical and industrial products. Acute and chronic studies in rodents demonstrate that parabens are essentially non-harmful. They are readily absorbed, metabolized and excreted. In persons with normal skin, they exert neither irritating nor sensitizing effects. However, the application of medicinal products comprising parabens onto damaged or affected skin can lead to its sensitization and subsequent dermatitis. In both in vitro and in vivo genetic tests, parabens are shown to be non-harmful. The chemical structure of parabens contains no groups that could suggest their carcinogenicity; this is also supported by experimental studies. Certain studies in laboratory animals demonstrate their negative effects on the reproduction. The ability of parabens to activate oestrogen receptors in vitro increases with prolongation of their alkyl chain. However, findings of parabens in certain tissue samples of mammary carcinoma and their adverse effects on the reproduction of experimental animals suggest that the problem should be considered, whether or not their use is actually safe. Key words: Parabens – preservatives - risk Souhrn Parabeny, estery kyseliny p-hydroxybenzoové, jsou nejčastěji používaná konzervační činidla v kosmetice, farmacii a průmyslových produktech. Akutní i chronické studie na hlodavcích ukazují, že parabeny jsou prakticky netoxické. Jsou rychle absorbovány, metabolizovány a exkretovány. U jedinců s normální kůží nemají iritační ani senzitizující účinek. Avšak aplikace výrobků obsahujících parabeny na poškozenou nebo porušenou kůži může vést k její senzibilizaci přecházející v dermatitidu. V genotoxických testech in vitro i in vivo se parabeny jeví jako neškodné. Chemická struktura parabenů neobsahuje nic, co by napovídalo o jejich možných karcinogenních účincích a experimentální studie to potvrzují. Některé studie na laboratorních zvířatech však svědčí o negativním účinku parabenů na reprodukci. Schopnost parabenů aktivovat in vitro estrogenové receptory se zvyšuje s prodlužujícím se alkylovým řetězcem. Nález parabenů v některých vzorcích tkáně rakoviny prsu a jejich negativní vliv na reprodukci u pokusných zvířat však vedou k zamyšlení, zda jejich další používání je opravdu bezpečné. Klíčová slova: parabeny – konzervační látky – riziko ÚVOD

Parabeny představují skupinu chemických látek, používaných jako konzervační činidla v potravinářství, kosmetice a farmacii. Jsou součástí mnoha oblíbených kosmetických výrobků, např. šamponů, mýdel, sprchových gelů, tělových emulzí a krémů, deodorantů, antiperspirantů a také řady farmakologických 84

přípravků a průmyslových výrobků. Přestože parabeny jsou považovány za prakticky netoxické látky, každodenní používání nejrůznější kosmetiky s jejich obsahem může představovat určité riziko alergií a jiných zdravotních problémů (1). V poslední době bylo dokonce vysloveno podezření, že existuje souvislost mezi rakovinou prsu a používáním antiperspi-


1/2007

CHEMIE PARABENŮ

Parabeny jsou alkylestery p-hydroxybenzoové kyseliny. Mezi nejdůležitější zástupce této skupiny patří methylparaben, ethylparaben, propylparaben, butylparaben a heptylparaben (obr. 1). Parabeny a jejich soli řadíme mezi

chemické konzervanty, tedy mezi látky prodlužující trvanlivost potravin a krmiv tím, že je chrání před znehodnocením způsobeném nežádoucími mikroorganismy. Ze stejných důvodů jsou parabely přidávány i do mnoha kosmetických přípravků. Parabeny jsou biologicky účinné v neutrálním i v mírně alkalickém prostředí a jejich antimikrobiální účinek vzrůstá s délkou alkylového řetězce. Prodlužování alkylového řetězce snižuje jejich rozpustnost ve vodě a zvyšuje rozpustnost v tucích.

Obr. 1 Chemická struktura a některé vlastnosti nejvýznamnějších parabenů

COO - R

OH

R

Sumární vzorec

Molekulová hmotnost [g.mol-1]

Methylparaben

-CH3

C8H8O3

152,15

Ethylparaben

-C2H5

C9H10O3

166,17

Propylparaben

n-C3H7

C10H12O3

180,20

Butylparaben Heptylparaben

n-C4H9 n-C7H15

C11H14O3 C14H20O3

194,23 236,31

Název

FARMAKOLOGIE A TOXIKOLOGIE PARABENŮ

Původně byly parabeny, jako látky používané v kosmetických přípravcích, testovány pouze na kožní dráždivost. Bylo zjištěno, že u citlivých lidí působí na kůži iritačně a u přecitlivělých osob mohou vyvolat dermatitidu (15). Bylo také prokázáno, že lidé citliví na jeden z parabenů jsou citliví i na ostatní parabeny (7). Při kontaktu s okem působí parabeny jeho zarudnutí a otok očních víček (8). Novější farmakologický výzkum prokázal i další účinky parabenů, z nichž rozhodně nejvýznamnější je jejich estrogenní aktivita, srovnatelná s aktivitou 17β-estradiolu nebo diethylstilbestrolu (6, 11). Za estrogenní aktivitu je pravděpodobně zodpovědný metabolit vznikající při jejich hydrolýze, tj. kyselina phydroxybenzoová (16). Nález estrogenní aktivity parabenů však vrhá nové světlo na jejich možná zdravotní rizika (17). V laboratorních experimentech bylo proká-

E-code E 218 Na-sůl, E-219 E 214 Na-sůl, E-215 E 216 Na-sůl, E-217

záno, že již relativně nízké dávky parabenů (100 až 200 mg/kg s.c.) ovlivňují produkci spermií u krys a signifikantně snižují jejich motilitu (10, 14). Pokud jde o butylaparben, považovaný za nejnebezpečnější, studie na laboratorních potkanech neprokázaly jeho genotoxicitu až do denní dávky 1000 mg/kg/ den při perorálním podání (5). Akutní toxicita parabenů je však nízká, LD50 pro králíka (p.o.) je 6 000 mg/kg. V současné době se zkoumá možná spojitost parabenů s výskytem rakoviny prsu, která je z jednou nejrozšířenějších forem nádorových onemocnění u žen. Výskyt tohoto onemocnění v posledních desetiletích soustavně narůstá souběžně s prodlužující se průměrnou délkou života žen. Vědci a lékaři definovali řadu faktorů, které zvyšují riziko onemocnění. Probíhají desítky dlouhodobých výzkumů, jejichž cílem je najít postupy prevence vzniku nemoci a způsoby nejefektivnější léčby. V této souvislosti jsou sledovány možné souvislosti


1/2007

85

SOUBORNÝ REFERÁT

rantů a deodorantů s obsahem parabenů (9, 18). Tato práce shrnuje nejnovější poznatky z farmakologie a toxikologie parabenů a snaží se charakterizovat rizika, která tato konzervační činidla představují pro lidské zdraví.

mezi výskytem karcinomu prsu a používáním deodorantů a antiperspirantů (3, 4). Kolektiv pracovníků z univerzity v Readingu, vedený bioložkou Philippy Darbreovou, zkoumal dvacet nádorů rakoviny prsu a objevil v jejich tkáni stopy parabenů obsažených v deodorantech (2). Bioložka proto doporučuje, aby se tyto konzervační prostředky už nadále v kosmetických přípravcích nevyužívaly.

osob. Lze také doporučil nepoužívat deodoranty a antiperspiranty ihned po oholení podpaží, aby se stačila poškozená kůže zhojit a tím se snížila pravděpodobnost vstřebání parabenů lymfatickým systémem v podpažní jamce do těla.

JSOU PARABENY OPRAVDU TAK NEBEZPEČNÉ?

2.

Evropský úřad pro bezpečnost potravin (EFSA) publikoval stanovisko k používání parabenů jakožto antimikrobiálních konzervačních prostředků v potravinách. Pro methylparaben, ethylparaben a jejich sodné soli odborníci navrhli stanovit hodnotu ADI (akceptovatelný denní příjem) v rozsahu 0-10 mg/kg tělesné hmotnosti. Výrobci deodorantů a antiperspirantů se při své obraně opírají o rozsáhlý výzkum, který v roce 2002 sledoval vztah mezi aplikací jejich produktů a rakovinou prsu. Výsledky žádný vztah mezi používáním antiperspirantů a rakovinou prsu neprokázaly (13). Zastánci teorie o příčinném vztahu mezi holením podpaží ve spojení s aplikací antiperspirantů a vznikem rakoviny prsu však tvrdí, že při holení vznikají drobná poškození, kterými vstupují do těla látky obsažené v antiperspirantu, mimo jiné i parabeny (14). Testy na laboratorních zvířatech, kterým byly parabeny aplikovány orální i injekční cestou, odhalily, že tyto látky se chovají téměř identicky jako ženský hormon estrogen, který ve velkém množství může podporovat nádorové bujení (6). Testy na myších také odhalily zvýšený výskyt hepatocelulárních karcinomů a hepatocelulárních adenomů. Celkově lze shrnout, že k prokázání závislosti parabenů na rakovině prsu bude třeba provést ještě více výzkumů a randomizovaných studií. JE STRACH PŘED PARABENY OPODSTATNĚNÝ

Ženám, které si chtějí dát pozor na parabeny lze doporučit, aby sledovaly složení kosmetických přípravků. I když souvislosti mezi parabeny a možností vzniku rakoviny prsu nejsou jednoznačně prokázány, je také známo, že mohou způsobovat kožní alergie u citlivých 86

LITERATURA 1.

3. 4. 5. 6.

7.

8.

9.

10.

11.

12. 13. 14. 15.

Cashman, A. L., Warshaw, E. M. 2005. Parabens: a review of epidemiology, structure, allergenicity , and hormonal properties. Dermatitis 16: 57-66. Darbre, P. D., Aljarrah, A., Miller, W. R., Coldham, N. G., Bauer, M. J., Pope, G. S. 2004. Concentrations of parabens in human breast tumours. J. Appl. Toxicol. 24: 5-13. Darbre, P. D. 2004. Underarm cosmetics and breast cancer. Eu. r J. Cancer. Prev.13: 153. Darbre, P. D. 2003. Underarm cosmetics and breast cancer. J. Appl. Toxicol. 23: 89-95. Daston, G. P. 2004. Developmental toxicity evaluation of butylparaben in Sprague-Dawley rats. Birth Defects Res. B. Dev. Reprod. Toxicol. 71: 296-302. Golden, R., Gandy, J., Vollmer, G. 2005. A review of the endocrine activity of parabens and implications for potential risks to human health. Crit. Rev. Toxicol. 35: 435-458. Goodman, L. S., Gilman, A. 1975 (eds.). The Pharmacological Basis of Therapeutics. 5th ed. New York: Macmillan Publishing Co., Inc., p. 992.Grant, W. M. 1986. Toxicology of the Eye. 3rd ed. Springfield, IL: Charles C. Thomas Publisher, p. 695. Hoffken, K. 2004. A warming by the German Cancer Society. Risk of breast cancer caused by deodorant sprays containing paraben? [Article in German] MMW Fortschr. Med. 146: 13. Che, J. H., Kim, T. W., Park, J. S., Ryu, D. Y., Lim, Y. K., Kang, K. S., Lee Y. S. 2001. Decreased sperm number and motile activity on F1 offspring maternally exposed to butyl p-hydroxybenzoic acid (butyl paraben) during gestation and lactation periods. Int. J. Environ. Physiol. Toxicol. 8: 224. Lemini, C., Hernandez, A., Jaimezm, R., Franco, Y., Avila, M. E., Castell, A. 2004. Morphometric analysis of mice uteri treated with the preservatives methyl, ethyl, propyl, and butylparaben. Toxicol. Ind. Health. 20: 123-132. McGrath, K. G. 2003. An earlier age of breast cancer diagnosis related to more frequent use of antiperspirants/deodorants and underarm shaving. Eur. J. Cancer Prev. 12: 479-485. Mirick, D. K., Davis, S., Thomas, D. B. 2002. Antiperspirant use and the risk of breast cancer. J. Natl. Cancer Inst. 2002 94: 1578-1580. Oishi, S. 2004. Lack of spermatotoxic effects of methyl and ethyl esters of p-hydroxybenzoic acid in rats. Food Chem. Toxicol. 42: 1845-1849. Osol, A., Hoover, J. E. et al. 1975 (eds.). Remington's Pharmaceutical Sciences. 15th ed. Easton, Pennsylvania: Mack Publishing Co., p. 1090. Pugazhendhi, D., Pope, G. S., Darbre, P. D. 2005. Oestrogenic activity of p-hydroxybenzoic acid (common metabolite of parabel esters) and methyl-


1/2007

reproductive toxicity: A review. Reprod. Toxicol. 18: 751. PODĚKOVÁNÍ Děkuji prof. RNDr. Jiřímu Patočkovi, DrSc., za pomoc při výběru literárních pramenů pro tento článek a za cenné rady při zpracování rukopisu.

Zdeněk Hon [email protected]


1/2007

87

SOUBORNÝ REFERÁT

paraben in human breast cancer cell lines. J. Appl. Toxicol. 25: 301-309. 16. Soni, M. G., Karabin, I. G., Burdovo, G. A. 2005. Safety assessment of esters of p-hydroxybenzoic acid (parabens). Food Chem. Toxicol. 43: 985-1015. 17. Tzimas, G. 2004. Safety evaluation of cosmetics and pharmaceuticals with respect to developmental and

Preventík Projekt v rámci Programu I - Jihočeského kraje (2006) Krizové centrum pro děti a rodinu v Jihočeském kraji vypracovalo v roce 2006 preventivní program s názvem Preventík pro děti na prvním stupni základních škol. Program splňoval požadavky současné doby. Kladl si za cíl vytvářet u dětí sociální kompetence a dovednosti a tím snižovat vznik sociálně patologických jevů u dětí a mládeže – agrese, šikana, zneužívání návykových látek, (WHO, Zdraví 21, MZ, MŠMT…). Byl schválen Krajským úřadem v rámci Programu I. Pracovníci krizového centra vidí jako nejdůležitější, začít s prevencí v časném období, kdy je prevence skutečnou prevencí a realizovat tím tvořivý a věku přiměřený primární program. S dětmi na školách pracovaly studentky Zdravotně sociální fakulty JU Miloslava Hanousková a Hana Cibulková. S žáky se pracovalo kontinuálně 2 vyučovací hodiny v každé třídě. Během činnosti se kladl důraz na rozmanitost, hravost, zábavnost, na komunikaci a diskuzi. Žáci pracovali ve dvou až třech skupinách (6-9 dětí) – náhodně sestavených, bez ohledu na vzájemné sympatie mezi nimi. Ve skupině měli pracovat všichni společně. Ve vyšších třídách byl kladen důraz na jejich samostatnost, spolupráci, kooperaci, porozumění a na schopnost dokončit dílo včas a se všemi náležitostmi. V průběhu programu jsme se snažili o maximální využití času a prostoru. Všechny vědomosti a informace, které děti do témat zpracovaly, se učily předat jako „přednášku“ svým spolužákům. Po každé prezentaci následovala diskuze – v komunitním kruhu. Děti se ptaly svých spolužáků na věci, kterým nerozuměly nebo je překvapily. Do programu byly zařazovány hry na podporu kooperace ve skupině, u malých dětí: hraní rolí – Sám na hřišti a neznámý předmět; Sám doma; Nabízení a odmítání – různými způsoby. Cíle programu  Diskutovat s dětmi o zdravém způsobu života. 88

 Předat základní informace o drogách: le-

gálních i nelegálních, legální drogy jsou nejčastěji vstupní branou k drogám nelegálním (poslední statistika říká, že cigarety kouří 800 000 dětí ve věku nad 10 let). Chtěli bychom dětem předat znalosti o žádoucím chování ve styku s drogou, léčivy, s použitou injekční stříkačkou, s dealerem drog.  Vytvářet a prohlubovat u dětí sociální kompetence a odmítání návykových látek: děti dostanou informace o tom, co nám škodí, pomocí herních technik, např. „přehrávání rolí“, se naučí ŘÍCI: NE! Budou pomáhat kamarádovi (kamarádce) v obtížné situaci (zraněný kamarád; kamarád, kterému někdo ubližuje; který chodí za školu atd.  Předat základy práva v oblasti sociálně patologických jevů přiměřené k věku dětí. Děti budou diskutovat proč a od kdy mohou lidé požívat alkohol a proč je stanovena věková hranice; kdy si nejdříve mohou koupit tabákový výrobek atd.  Vést děti ke komunikaci a diskuzi na dané téma – drogy, šikana, agresivita, práva dětí v komunitním kruhu.  Upozornit děti na zdravotní a sociální rizika a na důsledky, které přinášejí drogy: důsledek – odcizení kamarádům ze školy, rozpory s rodiči a učiteli, zanedbávání školy, krádeže, nemoci atd.  Upozorňovat děti na vlastní možnosti, jak předcházet návykům a agresi.  Naučit děti na koho a kam se obrátit, když jsou někým ohroženy nebo poškozeny: děti si namalují sluníčko, do kterého budou vypisovat jména lidí, kterým důvěřují. Budeme dbát o rozšíření znalostí o krizové linky bezpečí a vyzdvižena bude úloha učitelů, kterým děti důvěřují.  Posilovat kolektiv třídy společným tvořením: nižší ročníky budou ve skupinách malovat na velký arch papíru, vyšší ročníky budou tvořit pro kamarády „vize přednášek“ na dané téma. Kladen bude důraz na dohodu, spolupráci, rychlost, kreativitu, úplnost a zejména na dokončení práce v určitém čase. (Téma: Co mne ohrožuje, legální drogy, nelegální drogy, agresivní chování …)


1/2007

 Napomáhat plnit Minimální preventivní

pro děti připravovat – účastí pedagogů ve třídách, kde program probíhá a úzkou spoluprácí s Krizovým centrem pro děti a rodinu.

program sociálně patologických jevů ve škole, který MŠMT ČR školám ukládá.

OBSAH PROGRAMU V JEDNOTLIVÝCH TŘÍDÁCH

První až třetí ročník Děti v komunitním kruhu diskutovaly, komunikovaly a řešily aktuální problémy současné doby. Kladen bude důraz na zapojení všech dětí. Děti v první části programu pomocí hry a soutěžení řešily problematiku úrazovosti – na seznámení a rozehřátí. V další části vytvářely téma – pomocí kreslení a psaní ve skupinách. Řešily, co je pro zdravé tělo a co mu škodí. Přiměřeně věku se zabývaly riziky, která jsou spojená s kouřením, pitím alkoholu, zneužíváním léčiv, užíváním drog a legislativou tuto problematiku řešící. V druhé části pomocí herních technik, např. „přehrávání rolí“, řešily náročné životní situace: Setkání s použitou injekční jehlou; Kamarád v obtížné situaci; Já v obtížné situaci; Odmítání cigarety (jiné drogy) – umět ŘÍCI: NE!! atd. Někdy zbyl čas a děti si vyzkoušely dát první pomoc kamarádovi, který byl v bezvědomí.

Čtvrtá třída První část programu probíhala v komunitním kruhu, kde formou diskuze a pomocí obrazového materiálu děti řešily problematiku práv dětí, násilí, drog, zdravého způsobu života a legislativy rizikového chování. Pomůckou byl dětem materiál – „obličej s paprsky“. Na paprscích, které děti obdržely, byla napsaná hesla, která vystihovala probíranou tematiku. Každý žák se zamýšlel a pohovořil o svém „paprsku“. Obličeje byly dva – kladné a záporné, žáci paprsky správně přiřazovaly. Ostatní děti byly vybízeny k diskuzi. V druhé polovině programu děti pracovaly ve skupinách, kde byl kladen důraz na spolupráci, rychlost, přesnost a kreativitu. Děti kreslily postavu – obkreslením spolužáka – a vpisováním hesel dle zadaného tématu. Děti byly poučené, že výsledek jejich snažení by měl být dokončený, pojmenovaný a podepsaný. Pátá třída Úkolem programu bylo vytvořit „přednášku“ pro své spolužáky na dané téma za pomoci


1/2007

89

ZPRÁVY

 Pomáhat pedagogům takovéto programy

osnovy, obrazového materiálu a hesel. Cílem – vyzdvihnout klady a zápory jednotlivých témat. Důraz – na spolupráci, efektivnost, kreativitu a úplnost. Výsledkem byla prezentace

Září Říjen – Prosinec

jednotlivých skupin a následná diskuze. Téma: legální drogy, nelegální drogy, agresivita, práva dětí atd.

Harmonogram programu Příprava programu a jeho prezentace na celostátní výstavě Vzdělání a řemeslo v Českých Budějovicích Realizace programu

Prosinec

Vyhodnocení programu

Časová dotace

2 vyučovací hodiny v každé třídě

Počet tříd

25

Počet dětí

cca 600 Hanousková Miloslava a Cibulková Hana [email protected]

Činnost Centra prevence sociálně patologických jevů při JU ZSF Ve školním roce 2005/2006 vzniklo při ZSF Centrum prevence sociálně patologických jevů (dále jen CPSPJ). Centrum se věnuje realizaci všeobecné primární prevence s využitím tzv. Dlouhodobého programu všeobecné primární prevence. Dlouhodobý program všeobecné primární prevence je určen pro žáky 6.-9. tříd základních škol a studenty primy až kvarty osmiletých gymnázií. Program je realizován přímo v prostorách základních škol, tj. ve třídě. Každé pololetí probíhá jeden blok primární prevence, který trvá tři vyučovací hodiny. V praktickém provedení činnost programu spočívá v systematické a dlouhodobé práci vždy s jednou třídou, kdy spolupráce se žáky začíná v 6. třídě a končí po uplynutí 4 let, tj. když jsou žáci v deváté třídě. Program probíhá interaktivní formou, využívá didaktických her, věnuje prostor diskusím, děti pracují individuálně i ve skupinách. Při realizaci programu lektoři zohledňují potřeby a požadavky žáků. Tříhodinový blok je rozvržen tak, aby na sebe jednotlivé aktivity navazovaly. Tematicky je program zaměřen na: komunikaci, spolupráci ve třídě, sebepoznání, problematiku legálních 90

návykových látek, tj. alkoholu a kouření, problematiku nelegálních návykových látek, dospívání, partnerské vztahy, sexuální problematiku. Cílem je: 1. předejít problémům spojených s užíváním návykových látek, případně oddálit první kontakt s drogou, 2. předat cílové skupině takové znalosti, dovednosti a postoje podporující zdravý životní styl, aby tyto přednosti dokázala uplatnit ve svém chování nejen v době realizace programu, ale i v budoucnosti, 3. ve starším školním věku rozvoj sociálních dovedností spočívá především v navazování zdravých vztahů mimo rodinu, schopnosti čelit sociálnímu tlaku, dovednosti rozhodovat se, efektivně řešit konflikty apod. Po absolvování každého bloku všeobecné primární prevence je nedílnou součástí činnosti lektorů informování školního metodika prevence o náplni, realizaci jednotlivých bloků a spolupráci se třídou. První preventivní činností centra byla aktivita v oblasti všeobecné primární prevence na Základní škole a základní umělecké škole Bezdrevská 3, České Budějovice. Na této škole došlo k realizaci programu všeobecné primární prevence u žáků 6. tříd. Markéta Kastnerová a Blanka Žižková Marketa.kastnerová@centrum.cz


1/2007

(Tisková zpráva) Praha, 21. prosince 2006 – 1. ledna 2007 nabyl účinnosti zákon na ochranu před domácím násilím (zákon č. 135/2006 Sb.), který zásadním způsobem změní situaci ohrožených osob. Zákon zavedl komplexní přístup k prevenci a na ochranu před domácím násilím. Propojuje postupy policie, justice a sociálních služeb při řešení případů domácího násilí. Jak zákon vznikl? V roce 2002 vznikla Aliance proti domácímu násilí, která si jako úkol vytýčila podílet se na vypracování návrhu zákona o domácím násilí. Na tomto podkladě v roce 2004 vznikla expertní skupina, jejíž odborníci připravili legislativní návrh tohoto zákona. Parlament ČR schválil předložený zákon na ochranu před domácím násilím v ČR dne 14. března 2006 a 31. března 2006 byl podepsán prezidentem republiky. Pod číslem 135/2006 Sb. nabývá účinnosti dnem 1. ledna 2007. Díky těmto aktivitám, které vyústily v přijetí zákona, je Česká republika od r. 2007 státem, který má tzv. proaktivní řešení problému domácího násilí. Změny v rámci nového zákona. Celý zákon pracuje s termínem: vykázání. Policie je oprávněna na základě § 21 písmeno a) odstavec 1-6. Zákon říká, že lze-li na základě zjištěných skutečností, zejména s ohledem na předcházející útoky, důvodně předpokládat že dojde k nebezpečnému útoku proti životu, zdraví, svobodě... je policista oprávněn toho, kdo je podezřelý vykázat. Zákon zavádí tzv. institut vykázání, který dává policistům pravomoc vykázat násilnou osobu na 10 dní ze společného obydlí. Po tuto dobu se budou ohroženým osobám věnovat pracovníci intervenčních center, která jim poskytnou psychosociální a právní pomoc, v rámci které nastíní možné způsoby řešení ohrožující situace. Model intervenčního centra byl v rámci možností daných stávající legislativou v uplynulých dvou letech ověřen v projektu interdisciplinární spolupráce v Ostravě.

Kdo bude rozhodovat o „vykázání“ nebo „zákazu vstupu“? Rozhodnout o vykázání či zákazu vstupu bude v rámci správního řízení oprávněn každý příslušník Policie ČR, vyjma policistů zařazených u hlídkové služby. Bude-li se v téže věci konat prověřování či vyšetřování v rámci trestního řízení, bude rozhodnutí o vykázání oprávněn učinit policista zařazený u odboru kriminální služby a vyšetřování. Jednoznačnou prioritu má v těchto případech ochrana života, zdraví, svobody a lidské důstojnosti ohrožené osoby oproti ochraně vlastnického práva a nedotknutelnosti obydlí násilné osoby, byť jde ve všech případech o ústavně zaručená práva a svobody. Rozhodnutí o vykázání rozšiřuje katalog oprávnění Policie ČR, nikoli katalog povinností. V jakém případě bude policista oprávněn o vykázání rozhodnout? Rozhodnutí o vykázání či zákazu vstupu je opatřením preventivního charakteru, nikoli sankcí. Jeho smyslem je prioritně chránit osoby ohrožené domácím násilím před hrozícími útoky proti jejich životu, zdraví, svobodě či před zvlášť závažnými útoky proti lidské důstojnosti. Smyslem vykázání není postih násilné osoby. Domácí násilí budou zasahující policisté identifikovat podle čtyř znaků. O svém zjištění pořídí policisté úřední záznam. V případech rozpoznaného domácího násilí budou policisté zjišťovat, zda ohroženým osobám hrozí vysoké riziko dalšího útoku. Pokud tedy v konkrétním případě orgány Policie ČR nebudou incident nebo útok identifikovat jako domácí násilí, nebude možné aplikovat institut vykázání. Ne každý výjezd Policie ČR, stejně jako ne každý případ domácího násilí bude automaticky podmiňovat aplikaci institutu vykázání. Co je smyslem nového opatření? Smyslem nového modelu ochrany není pouze oddělení ohrožené a násilné osoby na omezenou dobu 10 dnů, ale také poskytnutí odborné pomoci ohrožené osobě tak, aby do budoucna byly maximálním možným způsobem eliminovány další útoky proti základním lidským hodnotám (život, zdraví, svoboda a lidská důstojnost). Pracovníci intervenčních center budou


1/2007

91

ZPRÁVY

Zákon na ochranu před domácím násilím

na podkladě informací získaných od Policie ČR kontaktovat ve lhůtě 48 hodin ohroženou osobu s nabídkou odborné pomoci (tj. pomoci právní, psychosociální, organizační). Bude záležet na vůli a přístupu ohrožené osoby, zda tuto nabídku využije či nikoli. Rozhodnutí Policie ČR o „vykázání“, popř. „zákazu vstupu“ trvá po dobu 10 dnů. Tuto dobu stanovenou zákonem č. 135/2006 Sb. nelze zkrátit, a to ani z vůle ohrožené osoby. To znamená, že obě strany musí toto rozhodnutí respektovat. V opačném případě se mohou dopustit přestupku, popř. trestného činu maření výkonu úředního rozhodnutí dle § 171 trestního zákona. A co se stane po deseti dnech? Po uplynutí 10. dne se odpovědnost za další řešení nastalé situace vrací do rukou ohrožené osoby. Ta by se neměla na delší dobu dostávat z područí ohrožené osoby do područí státu. Po uplynutí 10denního vykázání z rozhodnutí Policie ČR může ohrožená osoba dosáhnout prodloužení této ochrany cestou návrhu na vydání předběžného opatření. O tomto návrhu již rozhoduje soud v rámci občanskoprávního řízení. K tomuto rozhodnutí je nezbytná aktivita ohrožené osoby v podobě podání návrhu na vydání předběžného opatření ve smyslu občanského soudního řádu. Tento návrh není zpoplatněn peněžitou kaucí ve výši 50 000 Kč, tak aby ohrožená osoba měla možnost na daný institut ochrany dosáhnout. Předpokladem pro rozhodnutí soudu o prodloužení vykázání či zákazu vstupu je trvající reálná hrozba dalšího nebezpečného útoku proti základním lidským hodnotám ohrožené osoby. Bude mít vliv na vykázání spáchání trestného činu? Rozhodnutí o vykázání není podmíněno trestností konkrétního útoku, který zásah Policie ČR nastartoval. Právní kvalifikace jednání násilné osoby bude z hlediska rozhodování o vykázání podružná. Vykázat bude možné i v případech, kdy jednání násilné osoby bude vyhodnoceno jako přestupek, stejně jako v případech, kdy budou naplněny všechny zákonné znaky některého z trestných činů dle trestního zákona. Vykázání je prvním opatřením činěným v zájmu ochrany a bezpečí ohro92

žené osoby, jež může být posléze následováno prostředky trestního práva, např. zahájením trestního stíhání, zadržením násilné osoby či vzetím násilné osoby do vazby. Zadržení násilné osoby orgány Police ČR přímo na místě páchání domácího násilí nevylučuje rozhodnutí o vykázání násilné osoby. Je také pamatováno na osobní ochranu osob ohrožených domácím násilím mimo domov? Policie ČR svým rozhodnutím o vykázání nebo zákazu vstupu chrání ohrožené osoby před osobou násilnou teritoriálně. Tuto teritoriální ochranu lze kombinovat rovněž s ochranou personální prostřednictvím zákazu kontaktování a přiblížení se (setkávání se násilné osoby s osobou ohroženou a navazování kontaktů s ní), o které však rozhoduje výhradně soud. Rozhodnutí soudu tak poskytuje ještě vyšší ochranu osob ohrožených domácím násilím. Co je a co není domácí násilí? V tomto směru je Policie ČR v posledním čtvrtletí roku 2006 odborně školena. Bude povinností policistů zjistit a rozpoznat, o jaké incidenty se jedná a jaké jsou role zúčastněných. Nová oprávnění budou chránit osoby ohrožené dlouhotrvajícím, eskalujícím násilím, kde budou jasné a neměnné role stran. Na jedné straně je osoba, která ohrožuje násilím, a na druhé je osoba ohrožená. Ochrana ohrožených osob prostřednictvím vykázání nebo zákazu vstupu však bude podmíněna důvodným předpokladem, že hrozí vysoké riziko budoucího nebezpečného útoku. Nová oprávnění a nové nástroje nebudou fungovat v případech tzv. italských domácností, chronických hádek a rvaček, v domácnostech, kde se řeší problémy v duchu amerického filmu „Válka Roseových“. To není domácí násilí, jakkoli k takovému násilí dochází v soukromí a mezi blízkými lidmi. Ovšem v těchto a jim podobných případech je postavení aktérů násilných incidentů rovnocenné nebo se jejich role střídají. Zvládne to Policie ČR? Nebude tento institut zneužíván? Policie ČR prochází intenzivním výcvikem, a to nejen prostřednictvím svých odborných


1/2007

Jak se připravují intervenční centra? Zřizování a provoz intervenčních center bude upraveno zákonem č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, jehož novelu stále ještě projednává Parlament České republiky. Krajské úřady pro tyto účely vytipovaly vhodná zařízení. Jejich pracovníci v těchto dnech absolvují základní školení. V každém kraji včetně hl. města Prahy se jedná o jedno zařízení. Adresa a kontaktní spojení bylo předáno prostřednictvím krajských úřadů útvarům Policie ČR. Provoz intervenčních center bude financován ze státních prostředků. V každém kraji navíc již od listopadu 2006 začínají působit koordinátoři pro řešení případů domácího násilí. Jedná se o 14 osob, v každém kraji jedna. Ti pomohou během roku 2007 vytvořit kvalitní mezioborovou spolupráci, při které se nebude zapomínat ani na osvětu, primární prevenci a programy pro násilné osoby. Informaci zpracovali členové Expertní skupiny Aliance proti domácímu násilí:  Mgr. Petra Vitoušová – prezidentka Bílého kruhu bezpečí  JUDr. Tomáš Durdík – člen Bílého kruhu bezpečí Pro bližší informace kontaktujte: Markéta Hlavicová komunikace aktivit APDN [email protected] 603 28 36 26

Petra Zimmelová [email protected]

Těhotné uživatelky drog (informační zpráva) Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity pořádá dne 18.9.2007 v budově ZSF JU, Boreckého 27 (multimediální sál E) mezinárodní konferenci s názvem Těhotné uživatelky drog – zdravotní a sociální dopad této problematiky. Konference přímo navazuje na již realizovaný projekt s názvem Mezinárodní spolupráce v problematice těhotných uživatelek drog,

drogově závislých žen a jejich kojenců, který finančně podpořil Krajský úřad v Českých Budějovicích. Hlavním cílem toho projektu bylo zmapovat systém péče a organizaci péče o těhotné uživatelsky drog, drogově závislé ženy a jejich a jejich kojence v ČR a zahraničí a vypracování metodiky komplexní péče o výše uvedenou rizikovou skupinu. Předběžně stanovené okruhy příspěvků zahrnují oblast zdravotně sociální a budou rozděleny do jednotlivých sekcí:  Těhotenství a drogová závislost u žen  Novorozenec s fetálním alkoholovým syn-


1/2007

93

ZPRÁVY

škol a krajských školicích středisek, ale také prostřednictvím svého managementu. Policisté se učí rozpoznávat domácí násilí od jiných incidentů, zvládat taktiku náročného zákroku a také kvalifikovaně odhadovat riziko hrozby násilím. Samozřejmě že tyto výcviky budou pokračovat i v roce 2007. Činnost policistů je upravena podrobnou závaznou metodikou, ve které je pamatováno i na náročné situace, kdy násilnou osobou bude dítě nebo mladistvý, nebo kdy například společný byt či dům bude zároveň místem podnikání násilné osoby. Zneužití institutu vykázání by měla zabránit hrozba trestního postihu jednak policistů za trestný čin zneužívání pravomoci veřejného činitele, popřípadě též v souběhu s trestným činem neoprávněného zásahu do práva k domu, bytu nebo k nebytovému prostoru, jestliže úmyslně rozhodnou o vykázání bez splnění zákonných podmínek. Trestní postih pak přichází v úvahu též u ohrožených osob, které vyvolají svými nepravdivými informacemi nezákonné rozhodnutí o vykázání, a to za trestné činy neoprávněného zásahu do práva k domu, bytu nebo k nebytovému prostoru a poškozování cizích práv. Náhradu majetkové újmy způsobené nezákonným rozhodnutím policie nebo soudu o vykázání bude možné uplatnit podle zákona č. 82/1998 Sb., o odpovědnosti za škodu způsobenou při výkonu veřejné moci rozhodnutím nebo nesprávným úředním postupem, ve znění pozdějších předpisů.

dromem, novorozeneckým abstinenčním syndromem  Terapeutiká komunita a spolupráce s drogově závislými matkami  Substituční terapie u těhotných uživatelek drog a drogově závislých matek  Zdravotně sociální intervence u této skupiny – poradenství  Systém péče o těhotné uživatelsky drog, drogově závislé ženy a jejich děti

pracovníci terénních programů, terapeutických komunit věnujících se problematice těhotných uživatelek drog, drogově závislých žen a jejich dětí aj. Jedním z výstupů této konference bude sborník. Případní další zájemci o účast na této konferenci z řad odborníků mohou kontaktovat Mgr. Blanku Žižkovou, [email protected] nebo Kateřinu Tettrovou, [email protected].

Osloveni budou odborníci z řad porodníků, gynekologů, pediatrů, neonatologů, psychiatři, psychologové, sociální pracovníci, policisté,

Blanka Žižková [email protected]

94


1/2007

Redakce přijímá příspěvky, které se týkají prevence úrazů, násilí a otrav u dětí, dospělých a seniorů. V časopise jsou zveřejňovány: 1) Původní práce – tyto práce musí obsahovat vlastní výzkum, vlastní výsledky, musí mít úvod, cíl, hypotézu, bude-li možno výsledky, diskusi (je nutné vést diskusi s metodikou a s literaturou), závěr. 2) Souborné referáty – podávají přehled o stavu řešení daného problému získaného studiem odborné literatury, příp. i vlastní prací autora. Je zpravidla doplněno rozsáhlým seznamem použité literatury. 3) Krátké zprávy – stručné informace o uskutečněných konferencích, seminářích z oboru, popř. informace o vydaných knihách, jejich recenze ... Zaslaný rukopis nesmí být poskytnut k otištění jinému časopisu. Autor nese plnou odpovědnost za původnost práce, za její věcnou i formální správnost. Redakce přijímá příspěvky psané česky na disketě 3,5 palce nebo CD a ve dvou vytištěných exemplářích. Společně s rukopisem musí být zaslán dopis, který je podepsán všemi autory. Rukopisy jsou recenzovány vždy dvěma recenzenty. Recenzní řízení je oboustranně anonymní, práce jsou posuzovány po stránce obsahové i formální. Na základě posudků rozhodne redakční rada o přijetí, či odmítnutí. Podle připomínek recenzentů může být práce vrácena autorům k doplnění či přepracování. Zaslané příspěvky se nevracejí, jsou archivovány v redakci časopisu, otištěné příspěvky nejsou honorovány. Náležitosti rukopisu: Texty požadujeme psané písmem Times New Roman, velikost písma 12, řádkování jednoduché, styl normální, text nesmí obsahovat tiskové efekty, nepoužívat barevná či podtržená písmena, stránky nečíslovat, citace podle normy ČSN ISO 690 (010197). Výstižný a stručný název práce v českém a v anglickém jazyce Jména všech autorů Abstrakt v českém a v anglickém jazyce (délka by měla odpovídat délce článku) Klíčová slova v českém a v anglickém jazyce (max.3 – 5) Vlastní text (rozsah max. 10 stran) Seznam citované literatury Citace - např.: Monografie: Dunovský, J. et al.: Sociální pediatrie, vybrané kapitoly. 1 vyd. Praha: 1999. Grada Publishing, s. 248. ISBN 80-7169-254-9. Časopis: Vorel, F.: Užívání bezpečnostních pásů řidiči a spolujezdci v osobních automobilech v Českých Budějovicích. In: Soud. lék., 2000, 45, 3, s. 34-36, ISSN 1210-7875 Přílohy: Obrázky, tabulky, grafy. Rukopis je vhodné uspořádat dle autorů, tedy obrázky, tabulky apod. umístěné v textu tam, kde by měly být v definitivní podobě. Pokud Váš textový editor nedovoluje implementaci obrázků apod., přiložte je v samostatném souboru (tif, jpg, xls), v textu vyznačte jejich umístění s názvem grafického souboru na samostatném řádku. Nad obrázkem, tabulkou, grafem musí být jeho popis – Obr. 1…., Tab. 1 …, Graf 1 …. Na všechny obrázky, tabulky, grafy musí být v textu odkaz - např.: (obr. 1), (tab. 1), (graf 1). Své příspěvky zasílejte na adresu redakce: Jihočeský Inzert Expres, s.r.o. Na Barborce 2 373 16 Dobrá Voda u Českých Budějovic www.zsf.jcu.cz [email protected] ISSN 1801-0261 PREVENCE ÚRAZŮ, OTRAV A NÁSÍLÍ

1/2007

POKYNY PRO AUTORY

POKYNY PRO AUTORY

2005 PREVENCE ÚRAZŮ, OTRAV A NÁSILÍ

Recommend Documents