Gastrointestinális fertőzések/2 V. évfolyam, I. félév, 2013.12.13.
Clostridium difficile • • • • •
• • • •
Gram +, spóraképző, toxintermelő, anaerob Antibiotikum asszociált hasmenés Nosocomialis járványok (kórházhigiéne!) A + B toxin termelés Klinikum: tünetmentes; colitis (CDAD); pseudomembranosus colitis Szövődmény: toxikus megacolon, perforáció Dg: toxinkimutatás, tenyésztés, colonoscopia Th: AB elhagyás, metronidazol (10 nap), vancomycin per os 10-20%: relapsus (enyhébb, th: újabb metronidazol kúra, rifaximin, fidaxomicin-Dificlir, új, szűk spektrumú makrociklikus antibiotikum)
Escherichia coli ETEC: utazók hasmenése EPEC: dyspepsia coli (csecsemők) EAEC: < 3 év gyerekek, akut/krónikus EIEC: dysenteria (Shigella virulencia gén) EHEC (O157:H7): hamburger; Shiga-like toxin • 75%: enyhe lefolyás • 20-25%: láz, hányás, véres széklet (colitis) • 5-10%: HUS v. TTP • Antibiotikum adása TILOS!
Utazók hasmenése • Kórokozó: ETEC (80%), EIEC, Campylobacter, Shigella, Salmonella, rotavírus, Giardia, Entamoeba • Tünetek: vizes hasmenés (max.3-5 napig), hányás, hasi görcsök, 10-20%: dysenteria • Szövődmény: exsiccosis, sepsis • Th: folyadékpótlás, loperamid, AB (súlyos állapot, életkor, alapbetegség): fluorokinolon, Sumetrolim, rifaximin, azithromycin 3 napig • Prevenció: higiéne, bizonyos étel/ital kerülése • Profilaxis (alapbetegség, speciális ok): fluorokinolon, rifaximin (fele dózis, folyamatosan), bizmut-szubszalicilát, probiotikum
Toxikoinfekciók • • • • •
Staphylococcus aureus (L.i.:2-6 h) Bacillus cereus (L.i.: 1-6 h) Clostridium perfringens (L.i.: 8-16 h) Preformált toxinok, rövid inkubációs idő Hányinger, hányás, vizes hasmenés (1 napig) Dg: kórokozó tenyésztés ételből, hányadékból, székletből Th: folyadékpótlás Clostridium botulinum – botulizmus (neurotoxin); L.i.:12-36 h Tünetek: nausea, szájszárazság, obstipatio, szemtünetek, dysphagia, dysarthria, szimm. végtagbénulás, légzőizmok bénulása, vizelet és széklet incontinentia (láztalan, ép tudat, normál pulzus, intact érzőrsz.) • Dg: toxin kimutatás ételből, hányadékból • Th.: antitoxin, intenzív therapia • Prevenció: élelmiszer higiéne
Vírusenteritisek • Rotavírus – RNS < 5 éves kor, tél-tavasz, járványok, L.i.:1-3 nap Terjedés: faeco-oralis, légúti, étel, ital Hányás, vizes hasmenés, magas láz (dehidráció) Tünetek 3-7 napig tartanak • Calicivírusok (norovírus, sapovírus) – RNS járványok (kórház, iskola, idősek otthona) >5 éves kor, október-május (téli hányásos bet.) Terjedés: faeco-oralis, aerosol, étel, víz • Adenovírus (<3 év, elhúzódóbb hasmenés) • Astrovírus (enyhe, hasmenés dominál) • Egyéb (coronav., bocav., parechov., enterov.)
Amoebiasis • Kórokozó: Entamoeba histolytica • Cysta szájon át – trophozoita colonban – amoebás colitis – cysta széklettel ürül • Lappangási idő: 2-6 hét • Tünetek: hasi fájdalom, fogyás, hasmenés, dysenteria, láz: 40% • Dg: 3 friss széklet, tenyésztés, antigén kimutatás, szerológia, endoscopia • Th: metronidazol 5-10 napig, ürítők kezelése!
Giardiasis • • • • • • • • •
Kórokozó: Giardia lamblia Fejlődő országokban endémiás Terjedés: víz, faeco-oralis, étel Cysta bélben→ trophozoita vékonybélben megtapad – cysta széklettel ürül Boholy atrophia, laktóz intolerancia, IgA-hiányban súlyosabb lefolyás L.i: 1-6 hét; 60%: tünetmentes Tünetek: vizes, bűzös széklet, hasfájás, puffadás elhúzódóan (szövődmény: fogyás, malabsorptio) Dg: cysta kimutatás székletből, antigén kimutatás Th: metronidazol 5 napig,(spontán is gyógyul)
Orvosi ellátás szükségessége • Kifejezett tünetek (magas láz, hasmenés >8x/die vagy elhúzódó, profúz/csillapíthatlan hányás, dysenteria szindróma) • Életkor (<2 hónap, idős beteg) • Alapbetegség (pl. diabetes) • Kórházi felvétel indikációi: Súlyos általános állapot, shock, súlyos dehidráció Neurológiai tünetek Per os folyadékbevitel sikertelen (pl. hányás) Akut hasi kórkép gyanúja Otthoni ellátás nem megoldható (pl. szociális ok)
Kezelés általános elvei • Rehidráció (ORS, infúzió) • Adjuváns gyógyszeres kezelés: antiemetikumok motilitáscsökkentők (loperamid) KI: gyerek, gyulladásos patomechanizmus adszorbensek hatástalanok smectit probiotikumok (Lactobacillus, S. boulardii) cink (WHO, alultáplált gyerekek)
Étrend • Koplalás, speciális étrend tartása NEM SZÜKSÉGES!!! • Anyatejes táplálás folytatása • Speciális tápszer nem szükséges • Kerülendő: alkohol, kávé, szénsavas és magas cukortartalmú üdítők, fűszerek
Antimikróbás kezelés elvei NEM KELL ADNI ANTIBIOTIKUMOT: enyhe kórlefolyás (függetlenül a baktériumtól) Salmonella fertőzésben (kivételek!) vírusos gastroenteritis toxikoinfekciók tünetmentes ürítés (kivéve Entamoeba) profilaxis (kivéve: utazók hasmenése)
Empírikus antibiotikus kezelés Indikációk: • Súlyos (vagy kp. súlyos) gyulladásos patomechanizmusú gastroenteritisek • cholera • utazók hasmenése • Alapbetegség, hajlamosító tényezők (pl. <3 hó életkor, immundeficiencia) Ajánlott antibiotikumok: Felnőtt: 2. gen. fluorokinolonok 3 napig Gyerekek: azithromycin, 3. gen. cephalosporin
Célzott AB kezelés Kezelés
Patogén
Első választandó
Alternatíva
Előnyös
Shigella, EIEC
ciprofloxacin
TMP/SMX, ampicillin
Vibrio cholerae
doxycyclin
TMP/SMX
Giardia lamblia
metronidazol
tinidazol
Entamoeba h.
metronidazol
Salmonella
ciprofloxacin
TMP/SMX, ampicillin
Campylobacter
macrolid
ciprofloxacin
ETEC
ciprofloxacin
TMP/SMX, rifaximin
EPEC
colistin, neomycin
TMP/SMX
Clostridium diff.
metronidazol
vancomycin, rifaximine
Megfontolandó
Gastroenteritisek prevenciója • Általános higiénés alapelvek (kézmosás!) • Élelmiszerhigiéne, konyhatechnika • Betegek elkülönítése • Járványügyi intézkedések • Specifikus prevenció: védőoltás - rotavírus Magyarországon 2 élő, attenuált oltóanyag Adagolás: per os, 6 hetes kortól - 6 hónapos korig Rotarix® (GSK) – humán, 2 x (4 hét klb.),1 törzs RotaTeq® (Sanofi) – humán+bovin, 3 x, 5 törzs
