2
2.1
Fysieke veranderingen door het ouder worden
Inleiding
Motoren, computers, huishoudelijke apparaten en auto’s hebben een vooraf berekende mechanische levensduur. Op het moment dat deze mechanische levensduur is verstreken, ontstaat er de mean time to failure (MTFB). Op dit moment krijgt ongeveer de helft van de groep gebreken of stopt met functioneren. De kwaliteit van bijvoorbeeld de auto, de afstand die er mee is afgelegd en de rijeigenschappen van de chauffeur bepalen mede de levensduur. De levensverwachting die mensen hebben, verschilt hiervan niet zoveel. De levensduur wordt bepaald door onze genen, de leefomgeving waarin wij ons bevinden en de gewoontes die we erop nahouden. Het prestatieniveau van onze organen wordt beïnvloed door de tijd. Dit heeft in geen enkel opzicht met ziektes te maken. Net zomin als de kindertijd een ziekte is, is ook de fase waarin mensen ouder worden geen ziekte. Wat betekent verouderen? Het woord senescence is afgeleid van het Latijnse woord senex, dat oude man of op leeftijd betekent. De fysieke signalen waarmee veroudering zichtbaar wordt, zijn ondermeer de rimpels die ontstaan in de huid van het gezicht en het lichaam. Het haar dat grijs en dunner wordt. De lichaamshouding en bewegingen die minder snel en soepel verlopen. Biologische verandering door veroudering heeft vooral ook gevolgen voor de inwendige orgaanfuncties van de mens. Datgene dat niet meteen zichtbaar, maar wel merkbaar kan zijn. 2.2
Cardiovasculair systeem
Hart De werkkracht van de hartspier verandert bij het ouder worden. Er zijn verschillende ouderdomsgerelateerde factoren die hierbij meespelen. Door ondermeer sclerose van het endocard, fibrose van de hartklep-
36
Geriatrie
pen (hartgeruisen) en een verminderd aantal spiervezels, neemt de kracht van het myocard af. Afhankelijk van het conditieniveau van de oudere, zal hierdoor ook het maximale inspanningsvermogen afnemen. Het slagvolume is kleiner. Wanden van zowel het hart als de bloedvaten zijn stugger en minder elastisch geworden. Dit geldt vooral voor de wand van de linker ventrikel. Juist hier moet het hart extra pompkracht leveren om tegen de grotere weerstand van de eveneens stugger geworden aorta te kunnen blijven pompen (zie ook hoofdstuk 5). Het stugger worden het weefsel kan eveneens een nadelig effect op de prikkelgeleiding geven. Gevolg hiervan is dat ouderen vaker dan jongeren last kunnen krijgen van geleidingsstoornissen zoals atriumfibrilleren. Hiermee verloopt de efficiëntie van de pompfunctie minder effectief. Door de tijdelijke stagnatie van de flow is er een verhoogd risico op trombusvorming, dat kan leiden tot een beroerte trombose of een embolie. Vaten De vaatwanden zullen onder invloed van een vermindering van glad spierweefsel en arteriosclerose eveneens aan veerkracht verliezen. Dit heeft implicaties voor de verderop gelegen (perifere) vaatweerstand. Dit zal een extra beroep doen op de pompkracht van het hart en kan implicaties hebben voor de doorbloeding van verschillende organen, in het bijzonder de nieren. De bloeddruk in rust wijkt bij ouderen niet veel af van die van jongere volwassenen, maar bij inspanning worden de verschillen groter. Vooral de systolische bloeddruk zal gedurende een mensenleven hoger worden. Baroreceptoren zijn zintuigcellen die gevoelig zijn voor drukverschillen. Ze bevinden zich in de wand van de aortaboog en in de sinus carotis. Ze zijn van belang bij de bloeddrukregulatie, maar vanwege de stuggere wand van de arteriën zijn deze baroreceptoren minder effectief. Hiermee speelt ook mee dat het autonome zenuwstelsel niet meer functioneert als in de jongere jaren. Om deze reden hebben nogal wat ouderen last van bloeddrukschommelingen bij houdingsveranderingen (hoofdstuk 8). Overigens is er bij het meten van de bloeddruk bij ouderen regelmatig een verschil merkbaar tussen beide armen. Dit kan te maken hebben met verschillende diktes van de bloedvatwanden die zijn ontstaan als gevolg van atherosclerose. Bij ouderen is daarom verstandig om voor de eerste keer de bloeddruk aan beide armen te meten en bij verschillen (te noteren) alleen nog de bloeddruk te meten aan de arm waar de hoogste waarde is gemeten.
2 Fysieke veranderingen door het ouder worden
Ouderen hebben daarnaast nogal eens te kampen met varices, met ulcus cruris als nadelig gevolg. 2.3
Centraal zenuwstelsel
In een stimulerende omgeving en bij lichamelijke beweging zullen de hersenen worden aangezet om functioneel te blijven op datgene wat wordt gevraagd. Naast nieuwe aanmaak bij stimulatie beschikt het centrale zenuwstelsel ook over plasticiteit. Dit wil zeggen dat het zich kan aanpassen aan beschadigingen. Dit is weliswaar niet genoeg om de totale beschadiging ongedaan te maken, maar wel voldoende om zich aan te passen aan de veranderde omstandigheden. De hersenen moeten hiertoe worden aangezet, vandaar dat de uitspraak ‘rust roest’ in dit geval klopt. Over het algemeen neemt de snelheid waarmee taken kunnen worden volbracht af onder ouderen. De snelheid neemt zowel af als het gaat om de reflexen, als om cognitieve taken. Dit komt door vermindering van de kwaliteit van de zenuwgeleiding als gevolg van afname van de dikte van de myelineschede. Er is nog een andere factor die meespeelt bij de afname van de reactiesnelheid. Als gevolg van een verminderde beschikbaarheid van het aantal neurotransmitters neemt de transmissiesnelheid af. Bij acetylcholine zal afname in lichte vorm leiden tot lichte geheugenproblemen, terwijl sprake is van een veel sterkere afname bij ouderen die lijden aan de ziekte van Alzheimer. Lichte vermindering van dopamine zal leiden tot minder snel kunnen plannen (executieve functies) en afname van motorische flexibiliteit. Er is sprake van een juist veel ernstigere afname van dopamine bij ouderen die lijden aan de ziekte van Parkinson. Afname van de neurotransmitter GABA is geassocieerd met concentratieproblemen. Prefrontaalkwab en neuronen Tussen het 20ste en 90ste levensjaar verliezen de hersenen 5 tot 10% van hun gewicht. Deze afname van gewicht kan worden verklaard door de afname van intracellulair vocht, maar ook door het verlies van juist de grotere neuronen. Het verlies van deze neuronen vindt met name subcorticaal plaats, waarbij de neuronen van het prefrontale gebied in het brein sneller verouderen dan de rest van het brein. Dit impliceert achteruitgang van het werkgeheugen. Afname van hogere ordefuncties brengt met zich mee dat het voor ouderen lastiger kan worden om onbelangrijke informatie te negeren en om complexe taken te organiseren en te plannen. Het vermogen om afleidende prikkels te onderdrukken vermindert, ook is het voor ouderen veelal moeilijker om twee
37
38
Geriatrie
zaken tegelijkertijd te ondernemen (een oudere die tijdens het lopen iets wil zeggen, zal meestal stilstaan). Veel ouderen zullen merken dat financiële planning, vrijetijdsbesteding en omgaan met nieuwe onbekende situaties meer van ze zal vragen dan men was gewend. Neuronenverlies bij de basale kernen, komt met name voor in de substantia nigra Dit kan verklaren waarom zoveel mensen op latere leeftijd de ziekte van Parkinson krijgen. De hypothalamus zorgt voor ondermeer de regulering van de temperatuur. Op deze plek zullen de neuronen onder invloed van veroudering krimpen. Dit verklaart waarom bij ouderen de thermoregulatie minder sensitief is afgesteld. Ouderen reageren anders op afkoeling. Daarbij speelt ook mee dat door de afname van spierweefsel ouderen minder ‘rillen’ bij afkoeling. Voordelen van ontwikkelde hersenen Er zijn ook voordelen verbonden aan het ouder worden. Zo kunnen ouderen beter een compenserend hersengebied inzetten voor een taak dan jongeren. Daarnaast blijkt dat de myelinisatie van de circuits tussen het limbisch systeem en de prefrontale cortex toenemen rond de leeftijd tussen 40 en 50 jaar. Dit verklaart waarom ouderen beter in staat zijn tot reflectie en minder moeite hebben met het handhaven van een emotionele balans. 2.4
Luchtwegen
De longen van oudere mensen zijn minder goed in staat om zuurstof op te nemen. Dit komt door de afname van elastische vezels en vermindering van het totale oppervlakte van het ademhalingsmembraan. Het aantal trilharen en de natuurlijke slijmvorming neemt af doordat het bronchusepiteel geleidelijk atrofieert. Om deze reden zullen ouderen kwetsbaarder zijn voor het opdoen van luchtweginfecties. Naast de longen zelf is er een andere beïnvloedende factor. De spiermassa die nodig is om te kunnen ademhalen (buitenste en binnenste tussenribspieren, middenrif en buikwand), zullen naarmate mensen ouder worden aan kracht verliezen. Dit krachtverlies zal merkbaar zijn tijdens het doen van lichamelijke inspanning en het hoesten. Wat daarbij ook meespeelt, is de lichaamshouding van de oudere, die meer voorovergebogen is door de achterwaartse verkromming van de wervelkolom (kyfose). Hierdoor wordt de ruimte voor de longen om uit te zetten, kleiner.
2 Fysieke veranderingen door het ouder worden
Uitwisseling van zuurstof en CO2 zal door vermindering van capillairen rondom de alveoli minder efficiënt verlopen. Dit proces wordt mede beïnvloed doordat de pompkracht van het hart ook ten opzichte van de pulmonaire bloedstroom minder voorziend is ten opzichte van de jongere jaren. 2.5
Bewegingsapparaat
Spieren De spiermassa en spierkracht neemt af onder invloed van het ouder worden. Al vanaf het dertigste levensjaar vindt dit proces plaats. Vanaf ongeveer deze leeftijd neemt de productie van groeihormonen geleidelijk af. Deze atrofie van de spieren die ‘sarcopenie’ heet, is aan de buitenkant van het lichaam waar te nemen. De ledematen zien er dunner uit, de bewegingen zijn minder snel en soepel en niet meer zo vloeiend als daarvoor. In principe krijgen alle spieren van het menselijk lichaam te maken met atrofie. De bekkenbodemspier bijvoorbeeld kan door het krachtverlies aanleiding geven tot een prolaps van de uterus of urineen defecatie- incontinentie. Krachtverlies van de spieren leidt bij ouderen regelmatig tot valincidenten. Spierverlies treedt (hoofdstuk 17) versneld op als er sprake is van perioden van immobiliteit zoals bedrust. Er is een groot verschil in de mate waarin ouderen last hebben van dit spierverlies. Door lichaamsbeweging kan het spierkrachtsverlies aanzienlijk worden vertraagd. Een toenemend aantal ouderen blijven tot op hoge leeftijd succesvol actief bij duurloopprestaties. Steun- en bindweefsel, botten en gewrichten De botdichtheid neemt af naarmate mensen ouder worden. Een gevolg hiervan is dat de botten brozer worden en gemakkelijker breken. Vooral voor vrouwen na de menopauze is er een snellere afname van de botdichtheid (hoofdstuk 11). De hoeveelheid calcium die voor de stofwisseling nodig is, wordt onvoldoende in de darm heropgenomen als gevolg van een afname van de concentratie vitamine D. Degeneratie van het gewrichtskraakbeen kan aanleiding geven dat de gewrichten minder soepel bewegen (osteoarthrose). De tussenwervelschijven (disci) worden eveneens minder soepel en verliezen hun veerkracht. Alle factoren bij elkaar zullen leiden tot een vermindering van lichaamslengte. Afbraak en aanmaak van elastisch kraakbeen van neus en oren echter, is niet in evenwicht, ten voordele van de aanmaak. Om deze reden hebben vooral de oudere mannen in verhouding grotere oren en een langere neusbrug. De steunkracht echter neemt niet toe.
39
40
Geriatrie
2.6
Huid
Epidermis De epidermis (opperhuid) atrofieert. Het aantal cellagen neemt, af waardoor de huid dunner wordt. Door verandering van de hormoonhuishouding is er bovendien sprake van een verminderde aanmaak van talg, waardoor de oudere huid droger wordt. Niet alleen de vethuishouding verandert, ook het vochtgehalte neemt af. Dit ontstaat door afname van hyaluronzuur, een stof in de huid die het vermogen heeft om water te binden. Door xerose laten oppervlakkige hoorncellen (keratinocyten) los. Dit is te merken door (loslatende) schilfervorming. Xerose komt vooral voor als de omgeving droog is. Dit is het geval als het buiten vriest en in centraal verwarmde ruimten (instellingen). Dermis Ook de dikte van de dermis (lederhuid) neemt af. Dit geldt met name voor het bindweefsel dat onderdeel is van de dermis. Bindweefsel dat bloed-, lymfevaten en zenuwen bevat geeft het huidorgaan steun en zorgt voor elasticiteit. In deze laag bevinden zich ook de zenuwen (tast-, temperatuurgevoel en pijnwaarneming). Door afname van de hoeveelheid capillairen vermindert de doorbloeding. Tegelijkertijd wordt de onder de dermis (subcutaan) liggende vetlaag niet gespaard. De vetcellen die zich hier bevinden, verliezen geleidelijk hun (metabole) functionaliteit en krimpen, totdat ze verdwijnen. Met het verdwijnen van deze vetlaag, verdwijnt ook de natuurlijke isolatielaag van het lichaam en de stootkussenfunctie van de huid. Een oudere huid is dus droger, minder elastisch, dunner en daardoor kwetsbaar. Huidskleur Naast de structuur, verandert als gevolg van veroudering ook de kleur van de huid. Door vermindering van de cutane vascularisatie oogt de huid bleker. Het dermis kan (plaatselijk) geel verkleuren door degeneratie van collageen (en zo op littekens lijkende verkleuringen veroorzaken). Hypo- en hyperpigmentatie kan ontstaan door invloeden van het zonlicht. De huidvlekken die hierdoor ontstaan worden lentigines, of levervlekken genoemd. Verrucae seborrhoïca zijn in meerdere kleurschakeringen voorkomende ouderdomswratten die zich in de opperhuid hebben genesteld. Ze zijn meestal onschuldig en laten zich makkelijk (door een specialist) verwijderen. Ouderdomsvlekken en wratten zijn niet altijd onschuldig.
2 Fysieke veranderingen door het ouder worden
2.7
Zintuigen
Al vanaf middelbare leeftijd zullen veranderingen van de werking van de zintuigen merkbaar zijn. De kwaliteit van het zien, horen, proeven, ruiken en tasten zal gaan verminderen. De zintuigen dienen de informatievoorziening door bepaalde soorten prikkels door te geven aan bepaalde gedeelten van de hersenen. Hier komt de prikkel door een impuls via een afferente zenuw aan op juist dat gedeelte van de hersenen, dat gevoelig is voor deze prikkel. De omzetting van een dergelijke prikkel naar geleidende impulsen vindt plaats in de zintuigcellen (sensoren). Prikkels komen niet alleen uit de buitenwereld, maar ook uit het lichaam zelf. Pijn, hongergevoel, dorst, spanning en angst zijn hier voorbeelden van. Ouderen die te maken hebben met achteruitgang van zintuiglijke functies, krijgen dus automatisch te maken met achteruitgang van de informatievoorziening. Om deze reden is het goed om al in een vroeg stadium rekening te houden met deze verandering, bijvoorbeeld door zich te oriënteren op mogelijkheden ter compensatie van deze achteruitgang. Veranderingen zijn merkbaar door reuk- en smaakverlies. Dit komt door afname van het aantal receptoren in de smaakpapillen. Vermindering van het reukvermogen houdt verband met verlies van celvernieuwing van zowel het slijmvlies aan de binnenkant van de neus als degeneratie van de neuronen die zich in de bulbus olfactoris bevinden. Veel ouderen hebben te kampen met een droge mond door verminderde speekselproductie. Enerzijds komt dit door celdegeneratie. 70% van de smaak komt tot stand door de reuk. Wie niet goed kan ruiken, proeft minder van wat hij eet. Chronische verstopping van neus en bijholten is bovendien een veelvoorkomende veroorzaker van het onvermogen om te ruiken. Dit ontstaat doordat het kraakbeen in de neus bij het ouder worden aan steunkracht verliest. De neusdoorgang kan hierdoor vernauwen. Door zowel een vermindering van de bloedtoevoer als vermindering van het aantal submucosale klieren, wordt ook het slijmvlies van de neus droger. In een droge neus kan gemakkelijker korstvorming ontstaan, die vervolgens de neusdoorgang blokkeert. Deze korstvorming is nog groter als sprake is van toename van stugge haargroei in de neus. Ook dit is een verschijnsel dat zich bij oudere mannen vaak voordoet. Bij de ogen is vetafzetting in de corneawand een gevolg van veroudering. De ooglens wordt stugger, en minder helder. Door minder productie van traanvocht zijn de ogen gevoeliger voor ontstekingen, zoals
41
42
Geriatrie
conjunctivitis. Doordat de spieren rond de oogbol minder spankracht hebben, komt entropion en ectropion vaker voor, vooral bij het onderste ooglid. Bovendien kan de voorste oogkamer kleiner worden, waardoor de oogdruk groter wordt. Daarnaast ontstaat er vaker nachtblindheid, wat een gevolg is van retinadegeneratie. De oren krijgen te maken met het verlies van haarcellen. Dit kan leiden tot duizeligheid en presbyacusis. 2.8
Gastro-intestinaal
Oesophagus en maag Hoewel de spieren van oesophagus en maag minder motiliteit vertonen, zal dit de voedselpassage meestal niet te belemmeren. Sommige ouderen voelen lichte druk achter het borstbeen als gevolg van deze tragere passage. De maagontlediging zal langer duren dan bij jongeren, ook vanwege de geringere motiliteit. Door vermindering van elastische vezels rekt de maag minder gemakkelijk uit. Een klein aantal ouderen krijgt te maken met atrofie van het maagslijmvlies, met vermindering van de aanmaak van intrinsic factor. Dit heeft een nadelig effect voor de opname in het ileum van Vitamine B12 (cobalamine). Darmen en lever In de darmen kan sprake zijn van verminderde absorptie als gevolg van een afgenomen bloedtoevoer en verandering van de absorberende bekleding van de darm. Van calcium is bekend dat dit bij ouderen minder goed kan worden opgenomen door de dunne darm. Ook in de dikke darm kan de veranderde motiliteit gevoeligheid voor fecesimpactie veroorzaken, zeker bij mensen die weinig vocht en vezels gebruiken, weinig drinken en niet mobiel zijn. Ook de bloedtoevoer naar de lever zal veranderen naarmate mensen ouder worden, wat ondermeer te maken heeft met atrofie van de lever. Dit heeft effect op de manier waarop het lichaam zich van afvalstoffen zal ontdoen. Het metabolisme verandert waardoor de halfwaardetijd van bepaalde benzodiazipines, kan verdubbelen (zie hoofdstuk 3). 2.9
Urinewegen
Nieren De nieren spelen een rol bij het handhaven van het zuurbase- evenwicht in het lichaam. De balans kan bij ouderen minder ver doorslaan (zuur dan wel base) om de homeostase te blijven handhaven. De
2 Fysieke veranderingen door het ouder worden
bloedtoevoer van de nieren neemt af naarmate mensen ouder worden. De terugloop kan verlopen van 600 ml per minuut, naar 300 ml per minuut. Niet alleen de doorbloeding van de nier vermindert, ook de filtercapaciteit neemt af door een verkleining van de grootte en het aantal nefronen, waardoor de totale omvang van de nieren tot 25 tot 34% kan verkleinen. Ook zal de capillaire perfusie van de glomeruli afnemen. De meeste ouderen kunnen deze veranderingen prima opvangen en blijven de nieren functioneren om aan de behoeften van het lichaam te kunnen voldoen. De blaas De blaasinhoud wordt kleiner, doordat de elasticiteit van de blaasspieren afneemt. De urine kan na het voelen van aandrang meestal niet zo lang meer worden vastgehouden als op jongere leeftijd. Dit leidt ertoe dat veel ouderen ’s nachts een aantal keer gebruik moeten maken van het toilet. De gevoeligheid voor het opdoen van urineweginfecties wordt vergroot door enerzijds het feit dat de urethra bij vrouwen in lengte afneemt en anderzijds er gemakkelijker urineresidu ontstaat. Zowel als gevolg van neurologische veranderingen alsmede het zwakker worden van de blaasspieren. Bij mannen kan er sprake zijn van vergroting van de prostaat, die de afvloed van urine zal belemmeren. 2.10
Hormoonstelsel
De afname van de productie van groeihormoon en testosteron leidt tot afname van spiermassa. Afname van oestrogeen leidt tot kleiner worden van ovaria en uterus. Het weefsel van de vagina atrofieert, waardoor het droger, en minder elastisch wordt. Als gevolg van degeneratie van de cellen in de pancreas zal er minder insuline worden aangemaakt, daarnaast reageert het lichaam minder gevoelig op de insuline. De afname van spiermassa, (spieren benutten glucose als energiebron), kan leiden tot een hoger glucosegehalte in het bloed. Als gevolg van deze verschuiving kan Niet Insuline Afhankelijke Diabetes Mellitus ontstaan (NIADM), ook diabetes type II, genoemd. 2.11
Lymfatisch systeem
Het lymfatisch systeem verliest aan effectiviteit als mensen ouder worden. De veranderde verhouding tussen de T-cellen en B-cellen zou kunnen leiden tot een verminderde weerstand tegen infectieziekten, maar dit is niet bewezen. Het aantal auto-immuunziekten zou kunnen
43
44
Geriatrie
toenemen doordat het lichaam meer moeite heeft om onderscheid te maken tussen lichaamsvreemde en lichaamseigen stoffen. Ondermeer de cellen van carcinomen, bacteriën schimmels kunnen hierdoor minder effectief worden bestreden. Literatuur Beers M, Merck Manual, Leeftijd en Gezondheid, Houten 2008. Bohn Stafleu van Loghum Bosma H, Boxtel van MPJ, Hooren van S.A.H, Effect of a structured course involving goal management training in older adults: A randomised controlled trial, Elsevier Patient Education and Counseling 65 (2007) 205-213 Eling P, Deelman B, Haan de E. Klinische neuropsychologie. Boom 2008, ISBN 9789053529751 Eulderink F, Heeren TJ, Knook DL. Inleiding gerontologie en geriatrie. Vierde herziene druk Bohn Stafleu van Loghum 2008, ISBN 9031342645 Kalat JW. Biological Psychology, ninth Edition, student Edition, Thomson Wadsworth 2007, ISBN 0495090794 Santrock, J.W. A topical approach to life-span development. New York, McCraw-Hill, 2007
