DeJongeApotheker OUDER WORDEN

Nieuwsbrief van de Vereniging van Jonge Apothekers | 21e jaargang 2014 nr. 4

DeJongeApotheker Prof. Dr. D. F. Swaab: visie op alzheimer | Nu al moeite doen, voor een goed pensioen? | Column: Piepende Ouderen | Apo-Anders: Apotheker-farmacotherapeut in de huisartsenpraktijk

OUDER WORDEN

VOORWOORD VOORZITTER

Het gaat slecht met de ouderenzorg in Nederland. Tenminste, als we de vader van staatsecretaris Van Rijn horen. Hij beklaagde zich onlangs over de slechte verzorging van zijn dementerende vrouw in een Haagse zorginstelling. Ook de IGZ is niet tevreden over de zorg rondom kwetsbare ouderen met polyfarmacie. Dat moet beter, vindt de inspectie1. Onlangs presenteerde de IGZ haar handhavingsbeleid voor de komende jaren. De multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie bij Ouderen’ speelt daarbij een belangrijke rol. In de toetsnormen heeft de IGZ onder andere de samenwerkingsafspraken rondom medicatiebeoordelingen opgenomen. Ook de periodieke, systematische uitvoering van medicatiebeoordelingen wordt getoetst. Het feit dat de IGZ deze richtlijn centraal stelt in haar beleid toont ook aan dat zij doordrongen is van het belang en de meerwaarde van deze richtlijn. Ik zie het nieuwe handhavingsbeleid dus niet als negatieve ontwikkeling, maar als een bevestiging van de meerwaarde van de apotheker bij de zorg rondom de oudere polyfarmacie patiënt. En ondanks de kritische noot van de IGZ en de uitspraken van de vader van

staatssecretaris Van Rijn, gaat het volgens mij helemaal niet zo slecht met de ouderenzorg in Nederland. HelpAge International presenteerde onlangs een ranking van 96 landen, waarbij de inkomenszekerheid, gezondheidstoestand, persoonlijke mogelijkheden en levensomgeving van ouderen onder de loep werden genomen2. Nederland eindigde op de zesde plaats. Vergeleken met andere landen is het dus nog altijd goed toeven in Nederland voor de ouderen. En zeg nou zelf, zou jij je oude zorgbehoevende oma liever laten verzorgen in Italië, Polen, Portugal of toch in Nederland? Precies! Nu is het veel te makkelijk om te zeggen: 'We doen het best goed. En vergeleken met de rest van de wereld, heel goed. Dus rustig doorgaan, dan is er niks aan de hand'. Er is zeker ruimte voor verbetering en ontwikkeling. Het aantal ouderen neemt toe, maar ook de behoeften en wensen van ouderen zullen veranderen. Op dit moment is 1 op de 9 personen wereldwijd ouder dan 60 jaar en naar verwachting zal dit in 2050 groeien naar 1 op de 5!3

'Nu is het veel te makkelijk om te zeggen: “We doen het best goed. En vergeleken met de rest van de wereld, heel goed. Dus rustig doorgaan, dan is er niks aan de hand”. Er is zeker ruimte voor verbetering en ontwikkeling.'

Niet al deze ‘extra’ ouderen zullen hulpbehoevend worden, maar de zorgvraag zal zeker toenemen. Dat vergt dus dat we de ouderenzorg nu al gaan ontwikkelen opdat we straks deze toename aan kunnen. Minister Schippers ziet hierbij een belangrijk rol weggelegd voor De Driehoek: huisarts, apotheker en wijkverpleegkundige.

Aan deze driehoek de schone taak die toegewezen rol op te pakken. Als apothekers moeten wij ons realiseren dat de oudere polyfarmacie patiënt misschien wel onze belangrijkste patiënt is. Juist deze patiënten, die vaak chronisch geneesmiddelen gebruiken, kunnen optimaal profiteren van onze expertise op het gebied van medicatiebegeleiding en medicatiebewaking. Je zult dan ook altijd oor moeten hebben voor de wensen en behoeften van deze patiëntengroep. De komende jaren gaan die sterk veranderen. De oudere van nu is niet de oudere van de toekomst. Mensen worden mondiger en zullen meer en meer gebruik willen maken van bv. E-Health. Een ommetje langs de apotheek is voor veel patiënten nu nog een leuk verzetje, maar als jij straks 80 bent, wil je je medicijnen misschien wel liever thuis via de 3D-printer ontvangen. Hoe gaan< we dat organiseren? De mondigheid van de patiënten en de vraag naar transparantie nemen toe. Hoever gaan we daarin mee? En nog belangrijker, tot op welke hoogte komt dat de kwaliteit van de ouderenzorg ten goede? Onze grootste en belangrijkste patiëntenpopulatie is in beweging en verandert, zorg jij dat de zorg mee verandert?! Elaine ten Berge Voorzitter VJA

Referenties 1. http://www.igz.nl/actueel/nieuws/ kwaliteit_farmacotherapeutische_zorg_ kwetsbare_ouderen_met_polyfarmacie_ moet_beter.aspx 2. http://www.helpage.org/newsroom/ press-room/press-releases/globalagewatch-2014-norway-tops-the-list-latinamerica-leads-pension-revolution-lifeexpectancy-continues-to-rise/ 3. http://www.erasmusmc.nl/cs-research/ subsidies/3600331/nieuwsbrief18april2013

De Jonge Apotheker | 21e jaargang 2014 nr. 4 - 3

REDACTIONEEL

royaal pensioen hebt? Komt dat omdat je

Organisaties als Pragmascoop proberen de

vooruitstrevend of specialistisch was of juist

apotheker te begeleiden in het proces. Dick

bedrijfskundig erg slim?

Swaab vertelt in zijn stuk over Alzheimer en hoe je die kan voorkomen; hij houdt zich

Aan al deze vragen wordt in deze editie van

als wetenschapper bezig met deze groep

het blad aandacht besteed. Het gaat over de

patiënten.

ouderen, maar tegelijk ook over de toekomst van de jongeren. Financieel slechte tijden

Zo zie je dat je je op allerlei manieren kunt

betekenen dat je jezelf er weer bovenop

inzetten voor een betere ouderenzorg. Nu

moet vechten. Vernieuwen, focus verleggen,

en in de toekomst. Denk ook nog even aan je

investeren, specialiseren, behoeftes zien.

eigen toekomst; lees de bijsluiter van de LAD

De ouderen zijn een groep waarbij veel

over de cao en pensioensonderhandelingen.

kansen liggen om allerlei initiatieven te

Want één ding is zeker; als wij in de

ontwikkelen. Het polyfarmacie gesprek

komende jaren de waardering krijgen die

Wat zou jij later verwachten van de

is een hot topic in de onderhandelingen

we verdienen, zowel in de maatschappij als

zorg van je apotheker, wanneer je zelf

tussen apothekers en zorgverzekeraars.

in arbeidsvoorwaarden, durf ik best oud te

te vergeetachtig bent om de nieuwste

Josephine Stutterheim vertelt over haar

worden in Nederland.

ontwikkelingen en evidence in de gaten

werk als apotheker-therapeut waarbij ze

te houden? Krijg je echt de beste zorg, of

veel ouderen spreekt. En wist je al dat Chiara

David, Marianne en Thomas

kun je extra zorg betalen omdat je een

Rodijnen een Apotheker Ouderenzorg is?

Redactie Jonge Apotheker

Even voorstellen...

dagen per jaar tussen 8-22 uur), heeft een grote bereidingsafdeling en een gezellig, multicultureel apotheekteam. Het is ontzettend leuk om dit team met twee collega-apothekers aan te sturen. Haar grootste hobby’s naast het werk zijn het onderhouden van sociale contacten en op reis gaan.

spelen en gezellig uit eten te gaan met vrienden/familie.

Regio Den Haag/Leiden/Delft Sophia Li en Lisette Tichelaar Beste collega’s, Vanaf deze zomer hebben wij, Sophia en Lisette, het RECO-schap overgenomen van Elaine en Renée. Wij stellen ons daarom graag aan jullie voor.

Bij de laagdrempelige borrels kun je gezellig bijpraten met je collega's, o.a. over de vele actuele onderwerpen binnen de farmacie. Op de nascholingen kun je daarnaast meer kennis en ervaring opdoen binnen je vakgebied en… accreditatiepunten scoren natuurlijk.

Nadat Sophia enkele maanden geleden het stokje al van Elaine had overgenomen, volgde Lisette deze zomer Renée op. We kennen elkaar van de leuke activiteiten die onze voorgangers hebben georganiseerd. Lisette heeft in Groningen gestudeerd en is na een rondreis door MiddenAmerika naar de Randstad verhuisd. Ze woont en werkt in Den Haag (SAL apotheek Segbroek), waar ze afgelopen mei haar opleiding tot openbaar apotheker specialist heeft afgerond. Segbroek is een drukke apotheek met ruime openingstijden (geopend 365 4 - De Jonge Apotheker | 21e jaargang 2014 nr. 4

Ons doel is om jonge collega’s in onze regio bij elkaar te brengen en elkaar op sociaal en inhoudelijk niveau verder te helpen. Na je studie kun je naar een andere omgeving zijn verhuisd of je interactie met oud-studenten/ collega’s missen. Wat is er dan leuker dan geregeld bij elkaar te komen zonder dat je ver hoeft te reizen?

Sophia heeft in Utrecht gestudeerd en forenst doordeweeks van Amsterdam naar Den Haag, waar ze werkzaam is in twee poliklinische apotheken, Apotheek Antoniushove en MCH Lijnbaan (MCH Westeinde Ziekenhuis). Dit zijn drukke apotheken waar veel specialistische receptuur wordt verstrekt. Verder vindt ze het leuk om op vakantie te gaan en nieuwe indrukken op te doen, piano te

Ons streven is om elke twee maanden een activiteit te organiseren, dus houd je mailbox in de gaten. Heb je ideeën en/of suggesties, dan horen wij dat uiteraard graag. We hopen je snel tijdens de activiteiten te ontmoeten!

Doorbraakpijn bij kanker Nog nooit hadden wij in het hoge noorden een avond zo vol contrasten gehad tijdens een nascholing. De setting van de nascholing in Kaaphoorn, waarbij letterlijk de beentjes omhoog lagen, stil genietend bij het haardvuur terwijl de wind buiten hard door de bomen waaide. Een sfeer waarbij je gewend bent om kerstmuziek op de achtergrond te horen of met een kop warme chocomel® weg zou willen dromen bij één van je favoriete tv programma’s. In deze setting werd één van de moeilijkste, gevoeligste onderwerpen besproken die wij tegenkomen in de dagelijkse praktijk. Pijnstilling en de behandeling van doorbraakpijn bij oncologie-patiënten in de palliatieve fase.

JA-ZEKER

Nascholing regio Groningen/Friesland

TEVA organiseerde samen met een gespecialiseerd oncologieverpleegkundige uit Drachten de nascholing. Dit bleek een zeer nuttige insteek omdat zij spreekwoordelijk met de “voeten in de modder” werkt en zeer persoonlijk contact heeft met deze patiënten. De insteek van de avond was bovenal praktisch. Wat kennen we? De WHO pijnladder: paracetamol - NSAID’s - Tramadol (codeïne?) - opiaten, werd uiteraard besproken voor de behandeling van de, ons bekende, nociceptieve pijn. Ook de neuropatische component van pijnbestrijding werd besproken waarbij, medicamenteus, pregabaline (lyrica®) en het gebruik van nortriptyline uiteraard aan bod kwamen.

Interessant was dat bij vergelijking van medicamenteuze pijnbehandeling en het uitvoeren van een zenuwblokkade, men in Drachten niet veel betere resultaten zag in het voordeel van één van beide behandelingen. De behandeling van doorbraakpijn kwam veelvuldig aan bod, waarbij met name de verschillende toedieningsvormen van fentanyl, zoals breakyl®, instanyl®, Abstral®, Effentora® en Recitvit® werden besproken. De avond werd besloten door de collega’s te laten stoeien met de placebo’s van bovengenoemde middelen. Een geslaagde nascholing voor onze nuchtere collega’s uit het noorden. Arnout Janse

AAN DE INFORMATIE IN DEZE RUBRIEK KUNNEN GEEN RECHTEN ONTLEEND WORDEN.

HANDIGE TIPS EN WEETJES VOOR DE JONGE OPENBARE APOTHEKER CASUS 1 Een patiënt met de zowel de ziekte van Alzheimer als diabetes mellitus type 2. De man heeft regelmatig last van “probleemgedrag” waarvoor hij quetiapine krijgt. Omdat sinds de start van quetiapine de diabetes moeilijker onder controle is te krijgen wil de psychiater over op risperidon om te proberen of dit beter gaat. Zij vraagt jou om een doseeradvies.

CASUS 2 Een verpleeghuispatiënte van 83 jaar gebruikt o.a. venlafaxine, clozapine, rivastigmine, lorazepam, clonazepam en een hoge dosis levodopa. De vrouw vertoont echter nog steeds veel onrustig en agressief gedrag. In overleg met de geriater worden clozapine, lorazepam, levodopa afgebouwd en uiteindelijk helemaal gestopt. Het gedrag van mevrouw verbetert aanzienlijk.

Via http://wiki.psychiatrienet.nl/index.php/SwitchAntipsychotics (deze link is te vinden op apotheekkennisbank.nl) is een tabel met omrekenschema’s voor antipsychotica en antidepressiva beschikbaar. Je advies is dan ook: Dag 1-4: 75% quetiapine en 25% risperidon. Dag 5-8: van beide middelen 50%. Dag 9-12; 25% quetiapine en 75% risperidon. Vanaf dag 13 kan de standaard dosis risperidon worden gegeven en wordt quetiapine volledig gestopt.

Het effect van veel medicijnen op de verbetering van het dagelijks leven bij dementie is meestal gering. Echter bijwerkingen kunnen kans op complicaties wel verhogen. Hetzelfde geldt voor het inzetten van antipsychotica bij probleemgedrag. Mensen worden gesedeerd omdat we helaas niet de middelen hebben om met dit gedrag om te gaan. Hierbij kan ook een paradoxaal effect optreden zodat klachten juist verergeren. Heb je een goede band met je huisarts opgebouwd, stel bij hem een medicatiebeoordeling voor met het voorstel deze middelen te evalueren. Mogelijk kan de dosering verlaagd worden of het middel zelfs volledig gestopt. Regelmatig knappen patiënten hier direct zichtbaar van op.

HEB JE ZELF EEN LEUKE CASUS? Deel deze met je jonge collega-apothekers en stuur een e-mail naar een van de redactieleden! [email protected]

De Jonge Apotheker | 21e jaargang 2014 nr. 4 - 5

OUDER WORDEN

Prof. dr. Swaab over hoe we Alzheimer uitstellen

6 - De Jonge Apotheker | 21e jaargang 2014 nr. 4

Als we onze geboorte overleven hebben we tegenwoordig een goede kans om 80 jaar of ouder te worden. Maar we willen natuurlijk wel gezond oud worden, naar lichaam en geest. We moeten daarvoor ziekten proberen te voorkomen en zo te leven dat we gezondheid bevorderen. Hier focus ik op factoren die de ziekte van Alzheimer voorkomen, waarbij ik meteen wil opmerken dat er vele vormen van dementie zijn, die alleen onder de microscoop en soms met moleculair-genetisch onderzoek van elkaar met zekerheid te onderscheiden zijn. Maar de ziekte van Alzheimer is, zeker bij ouderen, de meest voorkomende vorm van dementie.

De neuropathologische veranderingen volgen bij ziekte van Alzheimer een vaste route door de hersenen heen, en de symptomen hebben ook een stereotiep beloop die beginnen met het vergeten wat je net gezegd of gedaan hebt en die eindigen met een patiënt die volkomen dement in een foetale houding in bed ligt en die, als je een vinger in de mond steekt, een zuigreflex blijkt te hebben. In feite verlies je tijdens het Alzheimer proces alle functies die je tijdens je ontwikkeling geleerd hebt, maar in een omgekeerde volgorde1. Wanneer we het hebben over gezonde hersenveroudering moeten we wel beseffen dat, hoewel er geen duidelijk klinische symptomen zijn, meer dan 80% van de ouderen boven de 75 jaar neuropathologische veranderingen in de hersenen heeft, waarbij het vaak gaat om mengbeelden, dat wil zeggen combinaties van Alzheimer- en Parkinson veranderingen en vasculaire pathologieën. Ik beschouw de ziekte van Alzheimer als een vervroegde, versterkte vorm van hersenveroudering. Ons DNA en onze eiwitten lopen tijdens het leven weliswaar voortdurend oxidatieschade op, maar die is door moleculaire herstelmechanismen weer voor het allergrootste deel te repareren. Het kleine beetje schade dat over blijft stapelt door de jaren heen, en dat is de basis voor ons verouderingsproces. Sommige mensen herstellen de schade slechter, anderen krijgen veel schade

door bijvoorbeeld hersentrauma. In beide gevallen ontstaat er een vervroegde veroudering en de ziekte van Alzheimer. Omdat we het verouderingsproces niet kunnen voorkomen lijkt het voorkomen van de ziekte van Alzheimer een te hoog gegerepen doel. We moeten dus maar proberen de ziekte van Alzheimer uit te stellen.

'Omdat we het verouderingsproces niet kunnen voorkomen lijkt het voorkomen van de ziekte van Alzheimer een te hoog gegerepen doel. We moeten dus maar proberen de ziekte van Alzheimer uit te stellen.'

Vele claims van stoffen en een levensstijl die het verouderingsproces zouden tegengaan, worden niet wetenschappelijk ondersteund. Voor ons allen neemt het risico voor de ziekte van Alzheimer exponentieel met de leeftijd toe. Maar voor iedereen persoonlijk zijn er grote verschillen en worden de kansen op gezonde veroudering bepaald door de efficiëntie waarmee je de schade in je cellen repareert. Dit proces wordt op zijn beurt voornamelijk bepaald door je genetische achtergrond. De

Prof. Dr. D. F. Swaab Nederlands Herseninstituut, KNAW, Amsterdam

mogelijkheid om gezond oud te worden zonder de ziekte van Alzheimer wordt voor ongeveer 50% genetisch bepaald. Mensen die gezond zeer oud worden zie je dan ook in bepaalde families. Er zijn mutaties in 3 genen gevonden die de ziekte van Alzheimer vroeg kunnen veroorzaken, in het amyloid precursor proteine (APP) gen en in het Preseneline-1 of 2 gen. Deze mutaties overerven autosomaal en dominant. APOEϵ4 is een belangrijke risicofactor voor de ziekte van Alzheimer. Mensen met één ϵ4 hebben 3 maal meer kans op Alzheimer, en mensen met een ϵ4 op beide chromosomen hebben 15 maal meer kans op de ziekte van Alzheimer. Het is daarom zeer belangrijk je ouders uiterst zorgvuldig uit te kiezen! Je ouders moeten ook niet te oud zijn. Het is reeds lang bekend dat na het 35 jaar van de moeder het kind exponentieel meer kans krijgt op Down syndroom en hiermee op een vroege Alzheimer. Sinds kort is echter > De Jonge Apotheker | 21e jaargang 2014 nr. 4 - 7

duidelijk geworden dat ook de leeftijd van de vader van cruciaal belang is voor de gezondheidsrisico's van het kind. In de stamcellen, die het zaad van de vader in spé maakt, komen er ieder jaar twee mutaties. Vergeleken met vaders van 20-24 jaar, hebben kinderen van vaders die ouder zijn dan 45 zo'n 24 maal meer kans op een bipolaire depressie, 13 maar meer kans op ADHD, 3-4x maal meer kans op autisme en 2 maal meer kans op een psychose, suïcide poging of verslaving2. Vervolgens moet de zwangere vrouw niet roken, geen alcohol drinken en uiterst terughoudend zijn met geneesmiddelen. Als het kind dan in een warme, veilige en stimulerende omgeving opgroeit, heeft het een prima start op weg naar een gezond en fit leven. Er zijn diverse stimulerende factoren die het verouderingsproces en Alzheimer kunnen uitstellen. Je moet proberen zoveel mogelijk extra hersenreserves op te bouwen gedurende je ontwikkeling. Het leren van een taal is een enorme stimulans voor de hersenontwikkeling, en dat beperkt zich zeker niet tot de typische taalgebieden van Broca en Wernicke, maar betreft ook vele andere hersengebieden. Kinderen die tweetalig opgroeien geven zo'n sterke extra stimulans aan de hersenontwikkeling dat er extra cognitieve reserve wordt opgebouwd en ze pas zo'n 4 tot 5 jaar later dementie krijgen in vergelijking met mensen met één moedertaal. Vervolgens zijn scholing en een veeleisende baan ook van belang om dementie uit te stellen. Een opleidingsniveau van acht of meer jaar halveert echter het risico van APOEϵ4 op dementie. De levensverwachting van lager opgeleiden is zes jaar korter dan die van hoger opgeleiden. Eet matig en verstandig, rook niet en drink matig alcohol. Tevens moet je zorgen dat je brein geen extra schade oploopt. Hersenletsel kan een hele cascade van chemische stappen in gang zetten en 8 - De Jonge Apotheker | 21e jaargang 2014 nr. 4

leiden tot de ziekte van Alzheimer en andere neurodegeneratieve ziekten, zoals de ziekte van Parkinson. In de jaren '20 was het al bekend dat boksen tot 'chronische traumatische encephalopathie' kon leiden. De beroepsboksers ontwikkelden al

'Hersenletsel kan een hele cascade van chemische stappen in gang zetten en leiden tot de ziekte van Alzheimer en andere neurodegeneratieve ziekten, zoals de ziekte van Parkinson.'

vroeg een dementie, liepen wijdbeens en hadden andere neurologische afwijkingen. Recent is duidelijk geworden dat ook herhaalde milde vormen van hersenletsel tot neurodegeneratie kan leiden3. Wat goed is voor de vaten is ook goed voor onze hersenen. Dat betekent dat hoge bloeddruk hoog plasma cholesterol en suikerziekte behandeld moeten worden, en men niet te dik moet zijn en niet moet roken. Het is al lang bekend dat slaapmiddelen zoals benzodiazepines slecht zijn voor her geheugen en cognitie. Recent is gebleken dat chronisch gebruik van slaapmiddelen de kans op Alzheimer vergroot. Aangezien benzodiazepines werken via de belangrijkste remmende neurotransmitter van de hersenen, GABA, past deze waarneming in het idee dat stimulatie van de hersenen de ziekte van Alzheimer kan uitstellen4. Alcohol werkt ook via het remmende GABA systeem en veel alcohol is ook een risico factor voor Alzheimer. Belangrijk voor apothekers is dat ouderen soms zoveel geneesmiddelen gebruiken die elkaar beïnvloeden en die ze vaak krijgen van verschillende dokters, dat het lijkt alsof ze dement aan het worden zijn. Na sanering van het geneesmiddelen pakket knappen ze dan vaak weer enorm op.

Sommigen pleiten voor meer sport als stimulans voor het brein. Er zijn inderdaad gunstige effecten gerapporteerd van lichamelijke activiteit op de gezondheid van ouderen. Een half uur per dag matig intensief bewegen is de norm die wordt gepropageerd. Bewegen is iets anders dan sport, want daarbij moet je proberen niet tot de sportblessures te horen. Beweging vermindert de kans op diabetes, wat ook een risicofactor is voor Alzheimer en het heeft een bescheiden effect op cognitie. Een lichte mate van lichamelijke activiteit bij mensen met een milde graad van dementie een gunstig effect kan hebben op de fysieke achteruitgang en gedragsstoornissen die een reden kunnen zijn voor opname, en lichamelijke oefening met muziek heeft bij ouderen een sterker effect op het visuo-spatieel functioneren dan zonder muziek. Ook afwisselende cognitieve stimulering van ouderen leidt tot betere scores in psychologische testen. Een andere vorm van stimulatie is op hogere leeftijd een muziek instrument leren spelen, zoals een piano, en muziek leren lezen, wat in vergelijking tot andere vrijetijdsbestedingen tot verbeterde cognitie, betere stemming en kwaliteit van leven leidt. In China oefenen ouderen Engels of dansen ze in de straten en parken om fit te blijven. Ook blijkt dat ouderen die regelmatig een spel spelen dat veel vergt van het brein, zoals schaken, het Alzheimer proces uit stellen. Denksport is de veiligste sport! In een prospectieve studie werden mensen ruim 21 jaar lang gevolgd. Personen die van 75 jaar en ouder die nog geen dementie hadden en zich in hun vrije tijd mentaal inspanden door te schaken, te lezen, een muziek instrument spelen of te dansen zo'n 3 jaar later dementie kregen dan de mensen die zich alleen maar fysiek inspanden. Maar weer zijn dit geen gerandomiseerde experimenten. Op basis van deze waarnemingen was een kernvraag of het mogelijk was

neuronen die aangedaan waren door het Alzheimer proces door stimulatie weer terug te brengen naar een normale functie. We hebben om dit principe te testen het hersensysteem uitgekozen dat al onze dag-nacht ritmes reguleert. De functie van dit systeem is vroeg in het Alzheimer proces al verstoord. Daardoor zijn deze patiënten ’s nachts onrustig. Ze verlaten vaak het bed en soms het huis, ze zetten wat op het fornuis en dwalen soms rond. Dit is een situatie die een oudere partner maar een paar dagen en nachten vol kan houden. Daarom is de verstoring van het dag-nacht ritme de meest voorkomende reden voor een opname in het verpleeghuis. Het bleek inderdaad te lukken het circadiane systeem te stimuleren door de demente verpleeghuisbewoners meer licht in de leefomgeving te geven en/of melatonine een uur voor het slapen gaan. Hierdoor verbeterde het dag-en-nacht ritme, waren ze minder onrustig ’s nachts, de stemming verbeterde en ze presteerden zelfs beter op een psychologische test5. Dit was natuurlijk slechts een therapie voor de biologische klok en niet voor de ziekte van Alzheimer. Maar het laat zien dat het in principe mogelijk is bij Alzheimer patiënten hersenfuncties te herstellen als er een juiste stimulus wordt gegeven voor zo'n systeem. Het is dus mogelijk de kans op Alzheimer te verminderen door

cognitieve reserve op te bouwen, door regelmatig te bewegen, matig te eten, hart en vaatproblemen te laten behandelen en ook op oudere leeftijd actief te blijven. Ook moet je hersenschade voorkomen en slaapmiddelen niet chronisch nemen. Referenties Blijf ook op hoge leeftijd steeds nieuwe dingen doen, lees interessante boeken,

'Stimulatie of 'Use it or lose it' (Swaab, 1991) is het devies van begin tot het einde van ons leven om de ziekte van Alzheimer uit te stellen.

kijk naar goede films. Stimulatie of 'Use it or lose it'6 is het devies van begin tot het einde van ons leven om de ziekte van Alzheimer uit te stellen. Verder heeft meer licht overdag en 2 mg melatonine een uur voor het slapen gaan een gunstig effect op de nachtelijke onrust van demente patiënten. Los van dit allen moet een punt van aandacht voor apothekers zijn dat demente patiënten moeilijk duidelijk kunnen maken dat ze pijn hebben. Het is zorgwekkend dat zij daardoor onderbehandeld worden voor pijn7.

Nieuwsgierig naar meer cases en uitleg over verschillende hersenziekten? In zijn boek 'Wij zijn ons brein' geeft prof. dr. Swaab hierover uitleg. 1 Swaab, DF. Wij zijn ons brein. Van baarmoeder tot Alzheimer, 2010. Uitgeverij Contact, Amsterdam. 2 D'Onofrio BM, Rickert ME, Frans E, Kuja-Halkola R, Almqvist C, Sjölander A, Larsson H, Lichtenstein P. Paternal age at childbearing and offspring psychiatric and academic morbidity. JAMA Psychiatry. 2014 Apr;71(4):432-8. 3 Khachaturian AS, Khachaturian ZS. Military risk factors for Alzheimer's\ dementia and neurodegenerative disease. Alzheimers Dement. 2014 Jun;10(3 Suppl):S90-1. doi: 10.1016/j.jalz.2014.05.1085. 4 Billioti de Gage S, Moride Y, Ducruet T, Kurth T, Verdoux H, Tournier M, Pariente A, Bégaud B. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer's disease: case-control study. BMJ. 2014 Sep 9;349:g5205. doi: 10.1136/bmj.g5205. 5 Riemersma-van der Lek, R.F., Swaab, D.F., Twisk, J., Hol, E.M., Hoogendijk, W.J., Van Someren, E.J., 2008. Effect of bright light and melatonin on cognitive and noncognitive function in elderly residents of group care facilities: a randomized controlled trial. JAMA 299, 2642–2655. 6 Swaab DF - Brain aging and Alzheimer's disease: "wear and tear" versus "use it or lose it". Neurobiol. Aging, 1991,12, 317-324. 7 Scherder, E., Oosterman, J., Swaab, D.F., Herr, K., Ooms, M., Ribbe, M., Sergeant, J., Pickering, G., Benedetti, F. Recent developments in pain in dementia, 2005, BMJ 330: 461-464.

De overdraagbaren

De Jonge Apotheker | 21e jaargang 2014 nr. 4 - 9

OUDER WORDEN

APO ANDERS

Apotheker-farmacotherapeut in de huisartsenpraktijk buurt gaat het al rond: ‘ben jij al bij de apotheker in de praktijk geweest?’ ‘Ik merk geen verschil met plassen en ben helemaal van die droge mond af’, vertelt een cognitief beperkte dame mij, nadat we tolterodine gestaakt hebben. ---------De bijwerkingen in het Kompas en effectiviteitstudies zijn voor mij tot leven gekomen. De patiënt is van het computerbeeldscherm afgekomen en is niet in een standaard of richtlijn te vangen. Farmaceutische zorg gericht op het individu, dat is waar ik naar streef.

Josephine Stutterheim Werkzaam in SWV Purmerend Overwhere (Julius Centrum UMC Utrecht) na jaren als openbare apotheker in de Schinkel Apotheek Amsterdam

‘Door jou kan ik weer een strandwandeling maken.’ ---------Ik begin mijn spreekuur als apotheker-farmacotherapeut in de huisartsenpraktijk met meneer H., die op mijn advies is begonnen met pregabaline (Lyrica) wegens diabetische neuropathie. De pijn in zijn voeten belemmerde hem in zijn dagelijks functioneren en in het uitvoeren van zijn hobby wandelen. Na het zien van de lach op zijn gezicht, voel ik oprechte blijdschap voor deze man, onze patiënt. Want zo voelt het inmiddels in Purmerend. Samen met de huisartsen, praktijkondersteuners en doktersassistenten zetten we ons als één team in voor het welzijn van de patiënt. Er is een vertrouwensband ontstaan. Zowel de huisartsen als de praktijkondersteuners verwijzen patiënten naar mij voor een polyfarmaciegesprek of een consult waarin we een medicatiegerelateerd probleem bespreken. Maar ook in de

10 - De Jonge Apotheker | 21e jaargang 2014 nr. 4

‘Ik had niet verwacht me zonder deze pillen zo goed te voelen. En die spierkrampen in de benen zijn ook zo goed als verdwenen,’ vertelt mevrouw R. nadat we langzaam de venlafaxine hebben afgebouwd. ---------Waar artsen tijdens hun spreekuur reactief op klachten moeten reageren, zet ik mij proactief in om mensen te helpen. Op deze manier hoop ik het aantal medicatiegerelateerde problemen te reduceren, kostenbesparend te zijn en vooral de kwaliteit van leven te bevorderen. ‘Josephine, er is net een hoog kalium bij meneer K geconstateerd. Moet ik hem insturen?’, vraagt een huisarts me op vrijdagmiddag 17 uur. ---------Nadat ik enkele vragen over de klinische situatie van de patiënt heb gesteld, geef ik haar het advies te stoppen met het kaliumsparend diureticum en we spreken een vervolgtraject omtrent labcontrole af. De patiënt kan gerust worden gesteld en hoeft niet naar het ziekenhuis. Met één druk op de knop heb ik toegang tot het medisch dossier van de patiënt.

Voorgaande labuitslagen, brieven van specialisten en de klinische toestand van de patiënt zijn allen binnen handbereik. Een grote meerwaarde in mijn werk als apothekerfarmacotherapeut. ‘Spierkramp, dat komt vast door die statine. Dat had mijn buurvrouw ook. Ik had het niet toen ik nog de echte kreeg, Lipitor.’ ---------Mijn vermoeden werd bevestigd; uit het lab bleek dat er sprak was van een forse hypo magnesiëmie. Na het afbouwen van de protonpompremmer en het suppleren met magnesium, verdwenen de spierkrampen. ‘Ik vind het zo fijn dat jij er bent. Hoe moet het straks als je er niet meer bent?’, zegt een van de huisartsen nadat ik haar advies heb gegeven bij een palliatieve patiënt. ---------In de huisartsenpraktijk laat ik niet alleen mijn toegevoegde waarde zien door mijn farmaceutische kennis. Ik speel ook een rol in de kwaliteitszorg rondom het ontwikkelen van protocollen omtrent medicatiegerelateerde processen in de praktijk. Niet alleen inhoudelijke kennis, ook competenties op het gebied van communicatie, samenwerken en organisatie zijn belangrijk als apotheker-farmacotherapeut. Met de openbare apotheken in Purmerend heb ik een goede band. Ik zet mij in om de relatie tussen de praktijk, de apotheek en de patiënt te verbeteren. Voor zover mij bekend is, zien de apothekers mij als een toegevoegde waarde en niet als een bedreiging. Zo helpen ze mij met bereidingen en ik hen met de juiste contra-indicaties voor

medicatiebewakingsdoeleinden. ‘Er moet ECG-controle plaatsvinden’, meldt de openbare apotheker aan de doktersassistente. De neuroloog heeft bij een mevrouw, die metoprolol retard 200mg gebruikt, off-label verapamil voorgeschreven wegens overmatig zweten. Wanneer ik het medisch dossier open, zie ik dat metoprolol als monotherapie voor hypertensie wordt ingezet. Samen met de huisarts en patiënt voeren we veranderingen door in de hypertensiebehandeling, waarna ze veilig kan starten met verapamil zonder ECG-controles. Ik heb de tijd, ik weet het. Ik heb de tijd om een behandelrelatie op te bouwen met de patiënt, om écht te luisteren, om mijn interventies één voor één door te voeren in samenspraak met de voorschrijvers en deze interventies vervolgens ook te volgen (!). Ik hoef me niet bezig te houden met personeelsmanagement, voorraadbeheer en declaraties. Ik kan me volledig focussen op de patiënt. ‘Nadat ik weer maagzuur kreeg, ben ik toch weer begonnen met omeprazol.’ Ondanks uitleg over

reboundverschijnselen is het staken van de PPI waar geen indicatie voor was niet gelukt. Ik voel me verantwoordelijk voor de behandeling van een patiënt. Het welzijn van een patiënt en de wetenschap dat niet elke interventie op een succes zal uitlopen valt soms zwaar op mijn schouders. Het is een stuk klinische ervaring, wat ik onvoldoende uit de studie farmacie heb kunnen halen. ‘Ben je niet bang dat ze op jouw stoel gaat zitten?’, vraagt een van de artsen in het HAGRO-overleg aan een andere arts. ---------Deze nieuwe rol valt me soms ook zwaar. Het vinden van mijn plek kost me energie. Gelukkig kunnen we onze ervaringen uitwisselen tijdens

de intervisie op onderwijsdagen. Daarnaast krijgen mijn 9 collega apotheker-farmacotherapeuten en ik extra trainingen in consultvoering en het klinisch benaderen van patiënten. Anne Leendertse, bekend van het HARM- en PHARM-onderzoek, is een van de initiatiefnemers van dit POINTonderzoek. Zij begeleidt ons gedurende dit project van 15 maanden. ‘Is dit de toekomst van de apotheker?’, vraagt een van de VJA-leden aan mij. ---------De afgelopen maanden zie en voel ik wat ik kan betekenen voor de patiënt vanuit de huisartsenpraktijk. Ik hoop dat een dergelijke rol voor ons is weggelegd in de toekomst. Voor mijn eigen ontwikkeling ben ik dankbaar voor dit project, voor de klinische ervaring en de positieve energie die deze rol als apothekerfarmacotherapeut me heeft gegeven. < Kijk voor meer informatie over het POINT-onderzoek en meer van onze ervaringen op www.apothekerbijdehuisarts.nl/ervaringen

De Jonge Apotheker | 21e jaargang 2014 nr. 4 - 11

Nieuwe leergang

Bedrijfskunde voor Apothekers

Ger Prins

Frans Claessen

Ger Prins is in 2001 gestart met Pragmascoop, waarmee hij adviseert en ondersteunt verschillende (farmaceutische) marktpartijen in bedrijfsvoering en kennisbevordering met behulp van op maat gemaakte adviezen/projecten/nascholingen. Vanaf januari 2015 start er een nieuwe bedrijfskundige opleiding specifiek voor apothekers. We spraken met de initiatiefnemers Ger Prins en Frans Claessen van Pragmascoop. Waarom starten jullie nu met een dergelijke opleiding? “Gesprekken met apothekers vormen de basis voor ons initiatief. In die gesprekken leerden we dat er veel aan het veranderen is binnen de openbare farmacie. Vaak ook ingrijpende veranderingen die druk leggen op het bestaan van apotheker. Er wordt een toenemend beroep gedaan op de kwaliteiten van de apotheker als ondernemer, deze dient dus van veel meer markten thuis te zijn. De vraag is of deze andere eisen ook aansluiten bij de huidige competenties. In onze ervaring is dat veelal niet zo.”

12 - De Jonge Apotheker | 21e jaargang 2014 nr. 4

Wat behelst de opleiding precies? “De apotheek van vroeger bestaat niet meer. Het overzichtelijke bestaan is ingeruild voor een omgeving waar veel meer de wetten van de markt gelden. En waar ook zaken als concurrentie, inkoopvoordeel, personeelsmanagement, financiële- en administratieve verplichtingen een belangrijke rol van betekenis spelen.

'De apotheek van vroeger bestaat niet meer. Het overzichtelijke bestaan is ingeruild voor een omgeving waar veel meer de wetten van de markt gelden.' Wij proberen met onze opleiding het gat te vullen door bedrijfskundige inzichten te koppelen aan de

beroepspraktijk en op die manier apothekers in staat te stellen goed om te gaan met deze veranderingen.” Steeds vaker worden opleidingen online aangeboden. Vanwaar de keuze voor een klassikale variant? “De laatste jaren is de werkdruk aanzienlijk toegenomen. Dus het is logisch dat er vanuit opleidingsland geprobeerd wordt om online cursussen aan te bieden. In de veronderstelling dat dit minder tijd kost. Ons is echter gebleken dat apothekers, zeker als het om bedrijfsmatige zaken gaat, er veel baat bij hebben om samen de problemen en uitdagingen te bespreken. In een klassikale setting is het veel makkelijker om met elkaar in discussie te gaan, te leren van elkaar en directe feedback te krijgen. De effectiviteit van een cursusdag is vele malen groter.”

Column Ralph de Backer Hoe zorgen jullie dat de opleiding aansluit op de vragen vanuit het veld? “Als Pragmascoop hebben we een lange staat van dienst in de kennisbevordering binnen de zorg. Wij bieden een leergang die ECHT aansluit bij de praktijk en exact op maat gesneden is voor apothekers. Onze leergang stelt deelnemers in staat op eigen wijze hun bedrijf uit te bouwen en continuïteit in de bedrijfsvoering te scheppen.” Hoe kunnen met name jonge apothekers profiteren van jullie nascholingsaanbod? “Het toepassen van wat je hebt geleerd is een belangrijk vraagstuk voor jonge apothekers. Een nascholing die aandacht geeft aan die vertaalslag is zeer welkom. Denk alleen maar aan het woord ondernemerschap. Een prachtig begrip, maar hoe zorg je voor ondernemerschap in je bedrijfsvoering? Hoe sluit je aan op nieuwe wet- en regelgeving en hoe communiceer je met je personeel en met je klanten zodat er begrip ontstaat voor het vakmanschap? Terechte vragen die om een oplossing roepen.” Wanneer gaan jullie starten met deze opleiding? “De eerste opleiding start op 15 januari in Breda. Om de reistijd te beperken start er daarna elke maand een opleiding in een andere regio; bv. in februari in Den Bosch, in maart in Utrecht en in april in Rotterdam. Hoe kunnen geïnteresseerden zich aanmelden of meer informatie vinden? “Dat kan via Pragmascoop.nl. Als je hierbij aangeeft dat je lid bent van de VJA krijg je ook nog eens een korting op de totaalprijs. Wellicht nog goed om te weten is dat de KNMP de leergang Bedrijfskunde voor Apothekers heeft geaccrediteerd voor 60 punten bij het volgen van alle zes de modules.” <

Piepende Ouderen

Een oer-Hollands spreekwoord luidt ‘zoals de ouderen zongen, zo piepen de jongen’. Het leuke met dit soort gezegdes en volkswijsheden, is de onbegrensde mogelijkheid om ze uit hun verband te rukken zodat ze eens in een ander daglicht komen te staan. Vanzelfsprekend moet ik het - gelet op de doelgroep - opnemen voor de jongeren. Er zijn veel piepende ouderen; onlangs heb ik er een select groepje iets over mogen vertellen bij onze patiëntenavond over COPD. Eigenlijk zien we het piepen (van de ademhaling dan) sneller bij (jonge) astmapatiënten; de COPD-patiënt heeft een ademhaling die zich moeilijker laat omschrijven. Toch is dat niet specifiek de groep die ik als piepende ouderen bedoel. En eigenlijk gaat het me vooral om piepende Nederlanders. Want wij piepen wat af zeg. Het feit dat Nederlanders tot één van de gelukkigste bevolkingen ter wereld horen moet toch wel sterk samenhangen met het gekanker over datzelfde Nederland; werkelijk niets deugt, maar vooral de politiek en de zorg moeten het ontgelden. En het weer, natuurlijk. Dat dit onterecht is, vond ik wel blijken uit sommige praatjes op het KNMPnajaarscongres. Hoewel verscheidene hersenaandoeningen de revue passeerden, lag de nadruk voornamelijk op dementie (in het bijzonder de Ziekte van Alzheimer). De invloed van circadiane ritmen op ziektelast van dementerende heeft ertoe geleid dat in Nederland nieuw te bouwen verpleeg- en verzorgingshuizen zodanig gebouwd worden dat er meer te regelen valt ten aanzien van het licht. Om het goede voorbeeld te geven heeft de gespecialiseerde afdeling van het VUmc in Amsterdam zelfs een enorme lichtkoepel in hun centrum. Dát is ook de zorg in Nederland. De welbekende professor Swaab kwam ook nog met praktische tips om het brein

gezond te houden. Je kunt natuurlijk trachten je ouders dusdanig te kiezen dat ze zelf ‘gezonde’ hersenen hebben, maar laten we eerlijk zijn; dat is in Nederland nagenoeg ondoenlijk. Wel beïnvloedbaar zijn zaken als tweetaligheid bij kinderen, creativiteit (of het nu om schrijven, muziek maken of artistiekere vormen gaat) en lezen. Die voel je misschien nog wel aankomen. Opmerkelijker - en tegelijkertijd zó voor de hand liggend - is dat hetgeen goed en gezond wordt geacht voor hart- en bloedvaten, ook gunstig is voor het brein. Het moge duidelijk zijn dat een buikomvang ter grootte van een tractorwiel niet noodzakelijkerwijs gunstig is voor het voorkomen van diabetes, hart-en vaatziekten en CVA’s. Beweging en activiteit hebben niet alleen een gunstige invloed op cholesterol, bloeddruk en noem maar op, maar ook op het ‘jonge houden’ van je brein. Professor Swaab zette wel enige (terechte?) vraagtekens bij beweging in de vorm van sport. Maar in relatie tot het brein kan je wel bedenken dat boksen, skiën en (veelvuldig) koppen bij het voetbal niet de meest gezonde keuzes zijn. En toch piepen onze patiënten - die natuurlijk al snel wat ouder zijn - nog regelmatig. In sommige gevallen terecht, als je ziet dat een ziekenhuis oude dames van tachtig plus een weekend lang op sjouw laat gaan om te zorgen dat incontinentiematerialen, verbanden, matrasbeschermers en de boodschappen voor een week in huis zijn omdat maandagochtend manlief wordt ontslagen. In zo’n geval mag je trouwens blij zijn dat het ontslagrecept er dinsdag om 16:00 uur is, maar dit terzijde. Maar dat vroeger alles beter was? Ik was er natuurlijk grotendeels niet (bewust) bij, maar het lijkt me erg gechargeerd. Ja, het eigen risico was lager (of zelfs afwezig): daarom is het nu torenhoog. Ja, de sociale zekerheid was sterker: natuurlijk, de regeringen (Lubbers, Kok) wisten niet meer waar ze het geld laten moesten, ondanks de Hollandse spaarzaamen zuinigheid. Vroeger was men beleefder en netter: dat zal ook wel meevallen, omdat er toen niet overal filmpjes konden worden gemaakt die bruikbaar waren op Youtube of Opsporing Verzocht. Iedere tijd heeft zijn eigen charme en een groot voordeel op zorggebied van onze tijd; men leeft langer in goede gezondheid en dus met een hogere kwaliteit van leven. Dat is ook wat waard, lijkt me, toch?

< De Jonge Apotheker | 21e jaargang 2014 nr. 4 - 13

DJAIDA

DEZE KEER EEN BIJDRAGE VAN PIETER SASSEN.

De Jonge Apotheker in de Apotheek

IN DE RUBRIEK DJAIDA VERTELT EEN JONGE APOTHEKER OVER ZIJN OF HAAR ERVARINGEN IN DE OPENBARE APOTHEEK. 23 September was het precies een jaar geleden dat ik in dienst trad bij de St. Antonius Apotheek. Een mooi moment om te reflecteren op het afgelopen jaar, maar door de dagelijkse sleur kwam er van reflecteren weinig terecht. Gelukkig kreeg ik het verzoek om een stukje te schrijven voor het JA magazine over mijn jonge carrière en wordt ik nu alsnog “gedwongen” mij te bezinnen. Mijn schooltijd heb ik vrijwel compleet op de automatische piloot doorlopen; ik ging havo/vwo doen omdat dat uit mijn cito-score naar voren kwam, door mijn resultaten kwam ik op het atheneum terecht en ik koos natuur&gezondheid (N&G) voornamelijk omdat ik niet van talen of economie hield. Zelfs mijn studiekeuze was redelijk ondoordacht; zonder open dagen of universiteiten te hebben bezocht besloot ik dat geneeskunde de meest logische keuze was voor iemand die N&G had gevolgd. Ook toen ik werd uitgeloot liet mijn automatische piloot zich niet uit het veld slaan; de keuze voor farmacie was snel gemaakt want zo kon ik altijd nog overstappen op geneeskunde. Dit liep echter anders want ik vond farmacie leuk zat en geneeskunde was nou ook weer niet zo’n passie dat ik helemaal wilde gaan meeloten en switchen. Farmacie was dus “leuk zat” maar van een echte passie voor de farmacie was tijdens mijn studie geen sprake. Deze passie kwam eigenlijk pas in mijn laatste jaar. Het laatste jaar bestond voor het grootste deel uit een stage bij het RIVM, de game,

de ziekenhuisstage en de openbare apotheek stage. Oftewel; onderdelen van de studie waar ik mijn opgedane farmaceutische kennis in de praktijk mocht brengen. Toen mijn studie aan zijn eind liep had ik dan ook zin om aan de slag te gaan en tijdens mijn laatste stages was ik al druk bezig met het versturen van sollicitaties. Hierbij richtte ik mij niet specifiek op een bepaalde functie. Aan het werk in het ziekenhuis, de openbare apotheek of de industrie; het was mij om het even. Zo heb ik gesolliciteerd bij apotheek Groen in Aalsmeer, TEVA in Haarlem en het St. Franciscus Gasthuis in Rotterdam. Uiteindelijk ben ik aangenomen bij de St. Antonius Apotheek en hier ben ik een week na mijn laatste stage dag in Apotheek Kanaleneiland begonnen met werken. De St. Antonius Apotheek is de poliklinische apotheek van het St. Antonius Ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft twee hoofd locaties; een in Nieuwegein en een in Utrecht en in beide locaties is er een poliklinische gevestigd. Ik en mijn zes collega apothekers worden roulerend ingezet op beide locaties, wat zorgt voor een leuke afwisseling. Niet dat het beroep van poliklinisch apotheker deze afwisseling per se nodig heeft om het leuk te houden; het beroep is van zichzelf al afwisselend genoeg. Bij ons in de apotheek spelen de apothekers namelijk een grote rol in de dagelijkse werkzaamheden. Zo staan de apothekers tussen de assistenten aan de balie en sturen ze

het Apotheek Schakelpunt (ASP) aan. Dit zorgt er voor dat ik als apotheker niet in een ivoren toren terecht kom maar daadwerkelijk deel uit maak van het team. Door mee te werken in de dagelijkse werkzaamheden merk ik ook op waar nog verbetering zou kunnen worden aangebracht in de processen. Op de dagen dat ik niet ben ingeroosterd op de werkvloer kan ik er werk van maken om deze verbeteringen te realiseren. Dat we met zeven apothekers zijn die allen zich op deze wijze inzetten, zorgt voor een grote dynamiek op de werkvloer. Dat er continue wijzigingen worden aangebracht in processen kan soms tot onrust leiden in het team. Daarom is het altijd van belang om het team te blijven informeren waarom processen worden veranderd en wat voor hen en de patiënt de voordelen zijn. Hoewel ik aanvankelijk onverschillig was over waar ik zou komen te werken ben ik blij dat ik in de poliklinische apotheek terecht ben gekomen. Het is een dynamisch en sociaal beroep waarbij ik mij samen met een gemotiveerd team inzet voor een en hetzelfde doel; een bijdrage leveren aan de gezondheid van de patiënt. <

De Jonge Apotheker | 21e jaargang 2014 nr. 4 - 15

OUDER WORDEN

APO ANDERS

Apotheker ouderenzorg

Chiara van Rodijnen Apotheker en actief initiatiefondernemer.

Apotheker ouderenzorg, wat houdt dat precies in? Voordat ik aan mijn huidige baan begon, wist ik dat ook nog niet precies, maar daar heb ik mij niet door laten tegenhouden. In augustus 2013 ben ik afgestudeerd aan de Universiteit Utrecht en vanaf dat moment werkte ik in Apotheek de Lier, een openbare apotheek in het plaatsje De Lier. Gedurende het afgelopen jaar ben ik voornamelijk bezig geweest met het herstructureren van de werkzaamheden in de apotheek om deze zo soepel en efficiënt mogelijk te laten verlopen en daarnaast probeerde ik de rol van zorgverlener in de apotheek naar de voorgrond te brengen. In de apotheek hebben we de medicatiebewaking naar een hoger niveau gebracht, meer de focus op voorlichting in de apotheek gelegd, de functies in de apotheek anders verdeeld en zijn we in een certificeringstraject voor het HKZkeurmerk. In al deze activiteiten heb ik enorm veel plezier, maar ik wilde me graag nog verder inhoudelijk verdiepen. Daarnaast ben ik bestuurslid van de stichting Care for Pharmacy (CFP). CFP is een initiatief van 6 apothekers (in spe) waarmee we de nieuwe generatie apothekers willen stimuleren om te innoveren en ondernemen binnen de farmacie. Dit willen we bewerkstelligen door in eerste instantie het organiseren van een driedaagse masterclass

'Innoveren in de farmaceutische zorg' in maart 2015 (voor meer informatie kijk op www.careforpharmacy.nl, inschrijvingen openen op 1 december 2014). Met deze masterclass als uitgangsbasis, willen we verder kijken naar toekomstige activiteiten. Via dit initiatief kwam ik in contact met Stefan Ottenbros, oprichter van Pharmbition en Student4Care.

Tijdens een van de vergadering van CFP hoorde ik van zijn nieuwe ideeën om de farmaceutische zorg in instellingen en verpleeghuizen te intensiveren en verbeteren. Na met hem van gedachte gewisseld te hebben over deze functie heb ik besloten om te solliciteren voor de functie 'Apotheker Ouderenzorg'. Bij Pharmbition werk ik samen met Lucienne van den Boogerd om de functie van Apotheker Ouderenzorg verder vorm te geven. We zijn allebei deels werkzaam in apotheken die aan verpleeg- en verzorgingshuizen leveren en daarnaast werken we op het hoofdkantoor in Utrecht aan onze opleiding, verdieping en invulling van de diensten die we als apothekers

gaan leveren in de instellingen. Het doel van de dienstverlening van Pharmbition is om de brug te slaan tussen de arts en apotheker in het verpleeghuis, en de apotheker meer te profileren als zorgverlener. Hierbij worden jonge apothekers opgeleid tot instellingsapotheker die specifiek kennis hebben van de oudere polyfarmacie-patiënt. Het leuke aan de functie vind ik op dit moment de ontwikkelfase waarin we ons bevinden. Hiervoor moeten we out-of-the-box denken en bekijken hoe we op een andere manier de farmaceutische zorg kunnen invullen. Daarnaast werkt Pharmbition nauw samen met Mé-doc, een bedrijf dat een ontwikkelingstraject voor basisartsen aanbiedt in verpleeghuizen, die hun carrière daarna vaak vervolgen door in opleiding te gaan tot huisarts of specialist ouderengeneeskunde. Het interessante aan de samenwerking is dat we veel van elkaar leren, door gezamenlijke znascholingen of projecten op te zetten en we draagvlak creëren voor samenwerking tussen arts en apotheker in de toekomst. De functie Apotheker Ouderenzorg geeft een nieuwe verdiepende dimensie aan de rol van de apotheker als zorgverlener. Een rol waar ik graag invulling aan geef! <

De Jonge Apotheker | 21e jaargang 2014 nr. 4 - 17

Apo Auto Een rubriek waarin automobielen met karakter voorbij komen. Mocht je een karakteristieke auto hebben of iemand kennen die er een heeft, stuur dan de redactie een bericht.

Brian Grootendorst | Fiat seicento 1.1 Sporting Abarth

1. Wat was je eerste auto? Deze gele auto, een Fiat seicento 1.1 Sporting Abarth. 2. Welke auto zou je rijden als je hem gratis mocht uitzoeken? Een Pagani Zonda. 3. Wat was jouw leukste ervaring in de auto? Een road trip met vrienden vanaf Miami Beach naar Key West.

18 - De Jonge Apotheker | 21e jaargang 2014 nr. 4

4. Wat is je grootste verkeersblunder? Vastzitten in de modder met een gehuurde verhuisbus (waarvan de borg door mijn schoonvader was betaald). 5. Laat één vraag vervallen en bedenk een nieuwe vraag. Welke auto zou je rijden na een jaar lang apothekerssalaris? Ik denk nog steeds een kleine auto,

maar wel een nieuwere dan deze. Een grotere auto is niet handig om te parkeren in mijn buurt en ik laat toch alles bezorgen :-). <

- Uw huidige arbeidsvoorwaarden vloeien voort uit een individuele arbeidsovereenkomst, of uit een met de ondernemingsraad afgestemde collectieve regeling. In de praktijk wordt echter veelvuldig afgeweken van de geldende arbeidsvoorwaardenregelingen. Geen goede zaak voor u en uw vak. Bijsluiter Cao Apothekers in dienstverband: het beste recept voor uw arbeidsvoorwaarden Corry Kooijman, communicatie adviseur LAD Als werknemersorganisatie van alle artsen en apothekers in dienstverband zet de LAD zich in om de professionele zelfstandigheid van apothekers in dienstverband te beschermen. Echter, voorlopig is er nog geen eerste toekomstbestendige cao die recht doet aan de positie van apothekers en tenminste gelijkwaardig is aan de arbeidsvoorwaarden van apothekers in andere sectoren. Het is u wellicht bekend dat werkgeversorganisaties ASKA en VZA niet bereid bleken het eerste cao-akkoord te tekenen. De klankbordgroep apothekers van de LAD steunt de koers van de onderhandelingsdelegatie om zo snel als mogelijk alsnog tot een principeakkoord te komen met de hoofdlijnen voor de cao en de agenda voor 2015.  Intussen maakt de klankbordgroep zich grote zorgen over de naleving van de professionele autonomie. Om uitholling van het beroep van apotheker te voorkomen is het cruciaal dat het professioneel statuut verankerd wordt in de nieuwe cao. En dat die cao er dus komt.  Om de druk richting werkgevers op te voeren wordt de koers ondersteund met een campagne. Deze is zowel gericht op individuele werkgevers als werkgeversorganisaties. Het heeft ook een informatief karakter naar apothekers. Zo worden een cao-flyer met ludieke bijsluiter ‘het beste recept voor uw arbeidsvoorwaarden’ breed verspreid om op duidelijke manier aan te geven waarom het belangrijk is dat de cao er komt.   Ondersteunt u de inhoud van de bijsluiter en wilt u de kracht van de LAD aan de cao-tafel versterken? Word dan lid. Kijk voor meer informatie op www.caovoorapothekers.nl. Lees voor gebruik deze bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke informatie voor u. De Cao Apothekers in dienstverband is in wording en (zodra beschikbaar) verkrijgbaar zonder recept. Sterker nog, zodra deze cao bereikt is, bevat deze een goede mix van alle noodzakelijke ingrediënten om uw apothekersvak professioneel uit te kunnen oefenen met bijpassende eigentijdse arbeidsvoorwaarden. Voor deze cao is een advies van een arts niet noodzakelijk. Wel kunt u voor het recept van deze cao terecht bij de LAD, de werknemersorganisatie voor alle artsen en apothekers in dienstverband in Nederland. Waarom een cao? - Er is op dit moment geen collectieve arbeidsovereenkomst (cao) voor apothekers in dienstverband.

Daarom is het belangrijk dat er een Cao Apothekers in dienstverband komt. - Bewaar deze bijsluiter, het kan nodig zijn om deze nogmaals door te lezen. - Raadpleeg onze website www.caovoorapothekers.nl of vraag de LAD om meer informatie of advies, indien nodig. - Raadpleeg de LAD als uw arbeidsvoorwaarden niet worden nageleefd of als uw arbeidsomstandigheden verergeren. Inhoud van deze bijsluiter: 1. Wat is de Cao Apothekers in dienstverband en waarvoor wordt het gebruikt? 2. Wat is de LAD en wat kan de LAD voor u doen? 3. Wat u moet weten voordat u gebruik wilt maken van de voordelen van de LAD? 4. Wat zijn mogelijke bijwerkingen? 5. Waar vindt u meer informatie? 1. Wat is de Cao Apothekers in dienstverband en waarvoor wordt het gebruikt? Naam van het product Cao Apothekers in dienstverband. Werkzame bestanddelen: ● Collectieve eigentijdse arbeidsvoorwaarden ● Randvoorwaarden voor professionele autonomie ● Goed pensioen Doelgroep: alle apothekers in dienstverband in Nederland. Betrokken bestanddelen (hulpstoffen): - Werknemersorganisatie LAD (www.lad.nl) - Werkgeversorganisaties van apothekers in dienstverband - Klankbordgroep van apothekers - Apothekers in onderhandelingsdelegatie LAD 2. Wat is de LAD en wat kan de LAD voor u doen? De LAD is de werknemersorganisatie voor alle artsen en apothekers in dienstverband in Nederland. Als lid van de LAD maakt u gebruik van voordelen die een lidmaatschap u biedt. In dat geval kunt u meepraten, én nog belangrijker, meebeslissen over de cao.

● Actuele informatie over ontwikkelingen in het cao-recept Te gebruiken bij: - versterking van uw arbeidsvoorwaarden - niet-naleven van uw huidige arbeidsvoorwaarden - advies bij problemen in uw arbeidssituatie - klachten over uw werkomstandigheden 3. Wat u moet weten voordat u gebruik wilt maken van de voordelen van de LAD? Met een lidmaatschap draagt u bij aan de totstandkoming van een solide cao. Hoe meer apothekersleden zich aansluiten, des te nadrukkelijker blijkt daaruit de behoefte aan een cao. Lidmaatschap versterkt een krachtige werking aan de cao-tafel met druk als gewenste bijwerking. Maak geen gebruik van lidmaatschap: Als u concurrentie op de arbeidsmarkt een warm hart toedraagt of overgevoelig bent voor collectieve arbeidsvoorwaarden. Wees extra voorzichtig: Als uw klachten over uw arbeidsvoorwaarden of arbeidsomstandigheden aanhouden, of terugkeren, moet u de LAD raadplegen. 4. Wat zijn mogelijke bijwerkingen? Eigentijdse arbeidsvoorwaarden De LAD staat voor een cao die recht doet aan de positie van apothekers en tenminste vergelijkbaar is met apothekers in andere sectoren. Professionele autonomie Deze cao heeft invloed op uw bekwaamheid om professionele farmaceutische zorg te leveren. Dat gebeurt door opname van het professioneel statuut in de cao. Goed pensioen Een passende en toekomstbestendige pensioenregeling, ook voor jonge apothekers in dienstverband. In geval er een bijwerking optreedt die niet in deze bijsluiter is vermeld of die u als ernstig ervaart, informeer dan de LAD. 5. Waar vindt u meer informatie? Kijk op www.caovoorapothekers.nl. Of volg @LAD4Apothekers op twitter. Bewaren in de originele verpakking. De looptijd van de cao vindt u na afsluiten op de verpakking. Deze bijsluiter is voor het laatst geactualiseerd in november 2014.

Werking van het middel: ● De LAD behartigt uw belangen individueel en collectief ● Individuele rechtshulp; van het beoordelen van uw arbeidsovereenkomst tot complicaties als ontslagkwesties ● Een cao-onderhandelaar als aanspreekpunt voor informatie over toepassing van het middel ● Langdurige werking

De Jonge Apotheker | 21e jaargang 2014 nr. 4 - 19

Nu al moeite doen, voor een goed pensioen? Annelien van Groningen Apotheker Zwaaiplein, Kloppend Hart, Veenendaal en tevens actief voor de VJA in het BPOA bestuur.

Als openbaar apotheker bouw je verplicht pensioen op bij beroepspensioenfonds SPOA. BPOA is als beroepspensioenvereniging verantwoordelijk voor de inhoud van de pensioenregeling. Per 1 januari 2015 zal die pensioenregeling behoorlijk veranderen, dat kan ingrijpende gevolgen hebben. Niet alleen voor je pensioen, maar ook voor je netto inkomen op dit moment! Waarom een andere pensioenregeling? Met ingang van 1 januari 2015 verandert de wet- en regelgeving rondom pensioen. De regeling moet daarom simpelweg worden aangepast om hieraan te voldoen Wat echter nog veel belangrijker is, de huidige

pensioenregeling voor openbare apothekers past niet meer bij de samenstelling van de beroepsgroep. Momenteel is ongeveer 2/3 van de openbare apothekers in loondienst, een percentage dat nooit hoger is geweest. Uit de enquête die BPOA afgelopen februari heeft gehouden blijkt dat een

groot deel van deze apothekers niet van plan is om op termijn eigenaar te worden. Maar ook voor de apothekerseigenaars is de laatste jaren veel veranderd. De tijden dat met de verkoop van een apotheek goed geld verdiend kon worden zijn voorbij. >

De verkoop van een apotheek is dus geen garantie voor een goed pensioen. Voor de hele beroepsgroep, zelfstandigen en apothekers in loondienst, is een goed pensioen dus belangrijk. Met de huidige regeling krijg je na je 67e ongeveer 60% van je gemiddelde inkomen (inclusief AOW). Dus als je van je 25e tot je 67e gemiddeld €60.000 per jaar hebt verdiend, krijg je een bruto jaarinkomen van €36.000. Dat is een behoorlijke terugval waar niet iedereen zich van bewust is. Hoe is de nieuwe regeling tot stand gekomen? BPOA is afgelopen jaar aan de slag gegaan om tot een voorstel te komen voor een nieuwe regeling. Gedurende dit traject zijn continu partijen betrokken die de verschillende groepen apothekers vertegenwoordigen. Zo is er regelmatig overleg geweest met de KNMP, LAD, VJA, NAPCO, VZA en ASKA. Dit is gedaan om een regeling te ontwikkelen die kon rekenen op een breed draagvlak binnen de beroepsgroep. Uiteindelijk is hier een regeling uitgekomen die BPOA op de ledenvergadering van afgelopen oktober heeft voorgesteld aan de leden. De ledenvergadering is bijna unaniem akkoord gegaan met de voorgestelde regeling. Wat houdt de nieuwe pensioenregeling in? Informatie over de contouren van de nieuwe regeling ontving je bij de uitnodiging voor de algemene ledenvergadering, maar staat ook op www.bpoa.nl. Daar is ook de presentatie van de ALV over de nieuwe pensioenregeling te vinden, inclusief rekenvoorbeelden. Om de regeling ook voor jonge deelnemers zo aantrekkelijk mogelijk te laten zijn is ervoor gekozen het pensioen jaarlijks op te bouwen met 1,3% van de pensioengrondslag. Deze opbouw stijgt jaarlijks met een vaste indexatie van 1,5% (ongeacht de financiële situatie van het fonds). Dit is vooral voordelig

voor jongere deelnemers omdat die langer profiteren van de vaste stijging tot 67 jaar. Dit maakt de regeling meer toekomstbestendig en vooruitstrevend. Ook de verzekering van het partnerpensioen is verbeterd. In de huidige regeling kan alleen tijdens de deelname een partnerpensioen worden verzekerd. Bij beëindiging van de deelname, bijvoorbeeld door pensionering, is er geen partnerpensioen meer verzekerd. Om dit toch mogelijk te maken, moet er nu een deel van het ouderdomspensioen worden ingeleverd, een onaangename verrassing op je pensioendatum! In de nieuwe regeling wordt er ook gespaard voor het partnerpensioen, zodat de dekking ervan ook na de pensioendatum is verzekerd. Indien je na beëindiging van de deelname geen gebruik wil maken van het partnerpensioen, dan kun je de waarde ervan aanwenden om het ouderdomspensioen te verhogen. Dat is dus een belangrijke verbetering. Wat speelt er verder nog? BPOA gaat zich nu verder oriënteren op de mogelijkheden om de pensioenregeling nog toekomstbestendiger te maken. Te denken valt bijvoorbeeld aan schaalvergroting, door te komen tot één groot pensioenfonds voor de hele bedrijfstak (loondienstapothekers, zelfstandige apothekers en overig personeel van apothekersbedrijven). Dit wordt in het komende jaar verder onderzocht. Waarom is het belangrijk dat ik wat doe? De nieuwe pensioenregeling is duurder dan de huidige, om meer pensioen op te bouwen is nu eenmaal meer premie nodig. Concreet betekent het dat de maximale pensioenpremie (bij een jaarinkomen van €75.000) stijgt van €11.400 naar ca. €14.000 per jaar. Het was de bedoeling dat LAD (namens werknemers) en ASKA en VZA (namens werkgevers) afspraken zouden maken over hoe deze premiestijging verdeeld zou worden voor apothekers

in loondienst. Dit is echter niet gelukt omdat werkgevers op het laatste moment hebben geweigerd een principeakkoord te ondertekenen. Sommige apothekers in loondienst hebben een contract dat afwijkt van de KNMP richtlijn waarin staat dat 2/3 van de pensioenpremie door de werkgever betaald wordt en 1/3 door de werknemer zelf. Voor deze apothekers zou het dus kunnen betekenen dat ze de volledige premiestijging zelf moeten gaan betalen. Wat kan ik doen? Word lid van de LAD! Hoe meer apothekers de LAD vertegenwoordigt, hoe belangrijker hun stem is. Dit geldt niet alleen voor het pensioendossier, maar ook voor alle andere onderwerpen die worden besproken in het traject om te komen tot een cao voor apothekers in loondienst. Kijk voor meer informatie op www.lad.nl onder het kopje cao apothekers. Laat je stem horen binnen de beroepsgroep! Of je nu bij een keten of een zelfstandige apotheek werkt, laat je werkgever weten dat dit voor jou een belangrijk onderwerp is. Ook als lid van de KNMP kan je tijdens districtsbijeenkomsten het onderwerp aankaarten. Hoe denkt de nieuwe voorzitter bijvoorbeeld over het pensioendossier? Tijdens de ledenvergaderingen van BPOA krijg je meer informatie en kan je je mening geven over de nieuwe pensioenregeling. Onder de beroepsgroep wordt regelmatig geklaagd over het pensioen. Leuk als borrelpraat, maar niet heel zinvol. De ALV van BPOA is de plaats waar beslissingen worden genomen en waar je echt invloed kunt hebben op je pensioen. <

De Jonge Apotheker | 21e jaargang 2014 nr. 4 - 21

Advertentie

‘Apothekenmarkt trekt aan’ Beeld versus werkelijkheid De kop is in dezelfde trant als de huidige berichtgeving over de woningmarkt. Maar is het waar? Hoe staat het ervoor met overnames van apotheken? Worden er weer meer apotheken aangeboden? En verkocht? Is het wel mogelijk om een apotheek te kopen? En, niet onbelangrijk, is dat een goed idee? Openbare cijfers over de apothekenmarkt zijn er niet. Maar met name bij (jonge) apothekers lijkt het beeld te bestaan dat er weinig beweging in de markt zit. Deze week heb ik studenten tijdens mijn college ‘De apotheker als ondernemer’ de volgende vragen gesteld over de apothekenmarkt van 14 jaar geleden en de hedendaagse situatie: 1. Waren er afgelopen jaar meer of minder openbare apotheken dan 14 jaar geleden? 2. Bediende een gemiddelde openbare apotheek afgelopen jaar meer of minder patiënten dan toen? 3. Waren er afgelopen jaar gemiddeld meer of minder medewerkers in een openbare apotheek werkzaam dan toen? 4. Was de gemiddelde jaarlijkse omzet afgelopen jaar hoger of lager dan 14 jaar geleden? Verbaast het je, dat de studenten deze vragen onjuist beantwoordden? En jij, hoeveel vragen heb jij goed? Het zegt iets over het beeld dat we hebben van de markt. Blijkbaar kan een beeld anders zijn dan de werkelijkheid. In tegenstelling tot wat de studenten dachten, waren er afgelopen jaar namelijk meer openbare apotheken, bediende een gemiddelde openbare apotheek afgelopen jaar minder patiënten, werkte er afgelopen jaar gemiddeld meer medewerkers in een openbare apotheek en was de gemiddelde jaarlijkse omzet het afgelopen jaar hoger dan toen. 2000

2013

Aantal openbare apotheken

1.602

1.974

Aantal patiënten per gemiddelde apotheek

9.000

7.900

8,6

9

Aantal FTE per gemiddelde apotheek Gemiddelde jaarlijkse omzet

22 - De Jonge Apotheker | 21e jaargang 2014 nr. 4

€ 1,938 mio € 2,067 mio

Natuurlijk kun je hier allerlei oorzaken aangeven en is de vraag of, en zo ja welke, conclusies je uit deze gegevens mag trekken. Maar interessant is wel dat de werkelijkheid af kan wijken van het heersende beeld. Mijn advies als het gaat om de apothekenmarkt is dan ook om je niet van de wijs te laten brengen door een beeld dat je hiervan hebt, maar dat je op zoek gaat hoe het daadwerkelijk in elkaar steekt. Bijvoorbeeld door in gesprek te gaan met ondernemende collega’s, jouw eigen werkgever of met ons. Zo kun je vaststellen hoe de werkelijkheid er uitziet en of jij in die werkelijkheid jouw ambities voor het ondernemerschap waar kan maken. Het klopt dat banken minder vooraan staan om een overname van een apotheek te financieren. De meeste eigenaren snappen en accepteren daarom dat het nodig is om zelf mee te doen met de financiering. En daarmee is de weg vrij om de mogelijkheden van overname te onderzoeken. Ga eens bij jezelf na hoeveel zekerheid je wenst. En vergelijk het eens met de zekerheid, die je denkt te hebben bij een loondienstbetrekking. Misschien spreekt een gedeeld ondernemerschap je meer aan. Bijvoorbeeld bij een samenwerkingsverband of een keten. In dergelijke gevallen ligt het stemrecht bij de meerderheid of bij de keten. Om te onderzoeken of dat iets voor je is adviseer ik je met een collega in contact te treden, die hier ervaring mee heeft. Of het aan ons te vragen. Wij kennen apothekers die een aantal jaren geleden zijn ingestapt bij een samenwerkingsverband of keten en hun ervaringen met veel enthousiasme willen delen. Mocht je geïnteresseerd zijn in het ondernemerschap, meld je dan bij mij aan. Wij worden regelmatig door apotheekeigenaren en ketens benaderd met de vraag of wij enthousiaste apothekers kennen, die een eigen apotheek of mede-eigenaarschap ambiëren. Met onze ervaring en netwerk kunnen wij je helpen om tot goede afspraken te komen. Lennard Werner [email protected]

REGIOCOÖRDINATOREN Groningen/Friesland Sylvia Oosting-Eleveld Arnout Janse [email protected]

Flevoland Zie Amsterdam of Utrecht Haarlem Myrte Sondervan [email protected]

Amsterdam Matthijs van der Kraats Loek Rappange Lotte Westerink [email protected]

Groningen

Friesland

Delft/Leiden/Den Haag Sophia Li Lisette Tichleaar [email protected]

Drenthe

Haarlem

Drenthe/Overijssel Judith Altena Suzanne van der Linde [email protected]

Overijssel Flevoland Amsterdam

Zeeland/Rotterdam Alexandra Babajeff  Myrre Buikema [email protected] Delft/Leiden /Den Haag

Utrecht

Gelderland

Gelderland Zie Utrecht of Overijssel

Rotterdam

Noord-Brabant Zeeland

Limburg

Limburg Boris Tyndall [email protected]

Utrecht Iris Beerthuis Heleen Eijsbroek [email protected]

Noord-Brabant Anke Loeffen Manon Snels [email protected]

De Jonge Apotheker | 21e jaargang 2014 nr. 4 - 23

Agenda REGIOACTIVITEITEN Amsterdam 11 december

Nascholing regio Amsterdam pijnbestrijding (FL)

Den Haag 17 december Utrecht 14 januari



Borrel met discussie

Discussieavond: Track & Trace en andere nieuwe snufjes

Zeeland/Rotterdam 17 februari

Nascholing

Voor een actuele agenda verwijzen wij jullie naar de VJA-website: www.vja.nu

Colofon Redactie

Bestuur VJA

Thomas Aarts tel. 06-14833701 e-mail [email protected]

Elaine ten Berge | Voorzitter tel. 06-30933142 e-mail [email protected]

David Groen tel. 06-51997985 e-mail [email protected]

Madelinde Boot | Secretaris tel. 06-52386652 e-mail [email protected]

Marianne van Genugten tel. 06-23328139 e-mail [email protected]

Evert Liem | Penningmeester tel. 06-24947694 e-mail [email protected]

Redactieadres:

Paul van Bakel | Lid algemene zaken tel. 06-19476257 e-mail [email protected]

Kring-apotheek Sibilo Pastoor van Muijenweg 17, 1852 EG Heiloo

Vormgeving en opmaak Zwartlicht | www.zwartlicht.nl

Deadline kopij 1 maart 2015

Algemeen adres VJA

Mariska van Grinsven | Lid Politieke en Maatschappelijke zaken tel. 06-34416333 e-mail [email protected] Floor van Leersum | Lid Communicatie tel. 06-14373902 e-mail [email protected] Renske Hebing | Lid Specialisme tel. 06-10112393 e-mail [email protected]

Postbus 9272501 CX Den Haag e-mail [email protected] internet www.vja.nu

Klankbordgroep VJA

Adreswijziging doorgeven

Romy de Groot [email protected]

De VJA maakt gebruik van de ledenadministratie van de KNMP. Adreswijzigingen kunnen worden doorgegeven via de ledenadministratie van de KNMP. Indien je geen KNMP lid bent, kun je door in te loggen op www.vja.nu jouw adreswijziging doorgeven.

Lid worden? Neem contact op met de secretaris voor een aanmeldingsformulier of ga naar onze website www.vja.nu en vul daar het formulier in.

Kirsten Lubbers [email protected]

Francien Paalhaar [email protected] Jan Baltink [email protected]