19701 meldingen Ziekenhuis GGZ Openbaar apotheek Totaal 2 (0,3%)*

Nummer 2 2013

CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR alertmelding 2. Risicoproces: Opname en ontslag ziekenhuis 3. Aanbevelingen toedienen via een infuuspomp 4. Verwisseling epinefrine en efedrine blijft mogelijk door buitenlandse import 5. Digitaal voorschrijven van afwijkende sterktes of doseringen in ziekenhuizen 6. Verwisselingen 7. Nieuws van de CMR Deze nieuwsbrief is een uitgave van de CMR (Stichting Portaal voor Patiëntveiligheid / CMR), het landelijk meldpunt voor medicatiegerelateerde incidenten. Ziekenhuizen, openbaar apotheken en GGZ-instellingen kunnen incidenten melden via de CMR. Ook overige zorginstellingen krijgen in de toekomst de mogelijkheid zich aan te sluiten. Voor algemene informatie over de Stichting Portaal Patiëntveiligheid/CMR verwijzen wij u naar de website www.medicatieveiligheid.info.

1. CMR alertmelding Op 7 mei verstuurde de CMR de alertmelding Uitwisseling van vrij ZI-nummer (http://www.medicatieveiligheid.info/websites/nvza_remedie/docs/Alert_uitwisseling_vrij_zinummer_def.pdf). Deze alertmelding laat zien dat er risico’s zijn aan het gebruik van een vrij ZInummer bij uitwisseling tussen zorgverleners. Een patiënt ontvangt een recept voor melatonine tabletten van 1 mg. De patiënt heeft een weekrol. De apotheek schrijft het product van Fagron aan, dat met een vrij ZI-nummer in de taxe staat. Bij de GDS leverancier is dit vrije ZI-nummer echter gekoppeld aan dexamethasontabletten. De patiënt neemt een aantal dagen dexamethason in en raakt verward. 2. Risicoproces: Opname en ontslag ziekenhuis Inleiding Verschillende onderzoeken tonen aan dat de overdracht van een patiënt van de ene zorgverlener naar de volgende zorgverlener een van de meest kritieke momenten in de farmaceutische zorg is. De richtlijn “Overdracht van medicatiegegevens in de keten”, opgesteld door partijen in de zorg (o.a. KNMP en NVZA) heeft als doel “het voorkomen van fouten bij overdracht van medicatiegegevens en het vergroten van de patiëntveiligheid doordat zorgprofessionals in de keten altijd over een actueel medicatieoverzicht beschikken” (1). De KNMP heeft een toolkit ontwikkeld ter ondersteuning van de richtlijn (2,3). Voor de ziekenhuizen is “Medicatieverificatie bij opname en ontslag” één van de thema´s van het VMS veiligheidsprogramma. De CMR ontvangt regelmatig meldingen waarbij aangegeven is dat het eerste incident is opgetreden bij het overdrachtsmoment opname in of ontslag uit het ziekenhuis. Vanaf oktober 2011 heeft de CMR deze incidenten apart verzameld. Analyse Van oktober 2011 tot eind maart 2013 heeft de CMR 19.701 meldingen ontvangen. Hiervan zijn 782 (4%) bij het overdrachtsmoment opname geclassificeerd en 237 (1%) bij het overdrachtsmoment ontslag. 19701 meldingen Opname in ziekenhuis

Ziekenhuis 764 (5,3 %)*

GGZ 8 (1,3 %)*

Openbaar apotheek 10 (0,2%)*

Totaal 782 (4,0 %)

Ontslag uit ziekenhuis

169 (1,2%)*

2 (0,3%)*

66 (1,4%)*

237 (1,2%)

*berekend op aantal meldingen door zorgverlener

Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen toegestaan na voorafgaande toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding.

1

Opname en ontslag: ziekenhuismeldingen e

Verdere analyse naar de fase van het medicatieproces waarin de 1 fout optreedt bij de ziekenhuismeldingen, levert het volgende overzicht:

ZH: opname (n=764) en ontslag (n=169) 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

opname

ontslag

De meeste incidenten vinden plaats in de fase voorschrijven (resp. 56% en 42%). Subclassificatie in de fase voorschrijven: De analyse laat zien dat de subclassificatie ‘recept/medicatieopdracht is niet schriftelijk vastgelegd’ bij opname (36%) en bij ontslag (15%) het meest voor komt. Bij opname en ontslag komt de subclassificatie ‘dosis/doseerfrequentie’ respectievelijk 13% en 10% voor. Het ‘ontbreken van een essentieel geneesmiddel’ wordt in ongeveer 10% resp. ongeveer 6% van de meldingen aangegeven. Bij ontslag wordt in 8% van de gevallen zowel ‘informatieverstrekking aan de patiënt is verkeerd’ genoemd als ‘therapieduur/hoeveelheid’. Het niet schriftelijk vastleggen van een recept of een medicatieopdracht bij opname kan betekenen dat • bij opname geneesmiddelen niet in het EVS zijn gezet, waardoor de patiënt geen geneesmiddelen krijgt toegediend • bij opname thuismedicatie onvolledig is voorgeschreven • bij opname thuismedicatie in eigen beheer niet is vastgelegd Soms wordt te laat wordt voorgeschreven in EVS, waardoor patiënt pas de volgende dag geneesmiddelen krijgt. Bij ontslag is er o.a. sprake van onduidelijkheid over het voortzetten van de medicatie, is de medicatie ten onrechte gestaakt in het EVS of wordt een (gedeelte) van de medicatie vergeten voor te schrijven (bijvoorbeeld fraxiparine, acenocoumarol). Oorzaken: De onderstaande tabel geeft de opgegeven oorzaken weer bij opname en ontslag: Oorzaken

opname ZH

ontslag ZH

technische aspecten

8%

10%

Organisatie

13%

16%

menselijk handelen en gedrag

70%

67%

communicatie

12%

16%

patiënt

1%

0%

*meerdere oorzaken kunnen zijn aangekruist


2

Verdere onderverdeling naar oorzaken bij menselijk gedrag en handelen toont: Menselijk handelen en gedrag

opname ZH

ontslag ZH

richtlijn niet nageleefd

33%

29%

geen controle uitgevoerd

29%

31%

buiten bevoegdheid gehandeld

1%

2%

vergissing gemaakt

53%

51%

onvoldoende deskundigheid

5%

9%

anders

12%

7%

*meerdere oorzaken kunnen zijn aangekruist

Menselijk handelen en gedrag is zowel bij opname als bij ontslag in ongeveer 70% van de meldingen aangegeven als oorzaak van het incident. Uit verdere analyse blijkt dat zowel bij opname als bij ontslag in ongeveer 50% van de meldingen een vergissing wordt aangegeven als oorzaak en in een derde van de gevallen dat een richtlijn niet nageleefd is. Wellicht dat inzet van een apothekersassistente bij de invoer van de geneesmiddelen in het EVS tot vermindering van het aantal incidenten kan leiden. Verder blijft aandacht voor het naleven van richtlijnen gewenst. Schade: Bij 91 meldingen (11,9%) bij opname is een (potentiële) schadecategorie ingevuld van tijdelijk ernstig letsel, permanent ernstig letsel of overlijden. Ook bij deze meldingen treedt het incident het meest op in de fase voorschrijven. Voor alle meldingen in de CMR database binnen deze periode is het percentage voor deze categorieën 8,4%; de (potentiële) schade gemeld bij opname is aanzienlijk hoger (40%) dan bij de gemiddelde incidentmelding bij de CMR. Geneesmiddelen die genoemd zijn bij (potentieel) ernstig permanent letsel en (potentieel) overlijden zijn: methotrexaat, morfine, anticoagulantia (LMWH, acenocoumarol) en trombocytenaggregatieremmers als clopidogrel en acetylsalicylzuur. Extra aandacht voor deze geneesmiddelengroepen lijkt aanbevolen. Bij ontslag is bij 33 (19,4%) incidenten de (potentiële) schade als tijdelijk ernstig letsel, permanent ernstig letsel of overlijden beoordeeld. Subclassificatie naar fase in het medicatieproces laat zien dat dit in de helft van de gevallen het overschrijven betreft. Discipline eerste fout: Bij opname is de eerste fout het meest frequent gemeld bij de SEH (23%), gevolgd door heelkunde (14%) en cardiologie, interne geneeskunde en neurologie (alle drie ongeveer 8%). Bij ontslag uit het ziekenhuis is de eerste fout het meest frequent gemeld bij heelkunde (17%), orthopedie (16%), cardiologie (15%) en interne geneeskunde (11%).


3

Ontslag: openbaar apotheken Analyse van de meldingen van de openbaar apotheken, waarbij is aangegeven dat het incident optreedt na ontslag uit het ziekenhuis, laat zien dat de meldingen vooral optreden in de fase voorschrijven, overschrijven en receptverwerking/medicatiebewaking.

OA na ontslag n=66 Fase medicatieproces 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

Vervolgens is geclassificeerd op basis van de incidentbeschrijving (zie grafiek hieronder). In 30% van de meldingen is er sprake van een onjuiste dosering (sterkte of frequentie van doseren is verkeerd), in 15% wordt vermeld dat een geneesmiddel niet is voorgeschreven en in 12% dat een geneesmiddel ten onrechte is voorgeschreven.

overig

gnm niet meegegeven…

IA gemist

stop/doorgaan onduidelijk

gnm ten onrechte…

GDS probleem

verkeerd hulpmiddel

verkeerd gnm

CI gemist

onjuiste dosering

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

gnm niet voorgeschrev…

OA na ontslag n=66 Analyse incidentbeschrijving

Oorzaken: Bij openbaar apotheken wordt in 67% van de incidenten als oorzaak aangegeven menselijk handelen en gedrag. Verdere onderverdeling toont hier dat in 55% van de gevallen een vergissing is gemaakt en in 39% geen controle is uitgevoerd. Controle van het ontslagrecept door een apothekersassistente zou hiervoor een oplossing kunnen zijn.


4

Conclusie en aanbevelingen Vooropgesteld wordt dat deze analyse gebaseerd is op meldingen die gedaan zijn bij de CMR. Daarom kan geen uitspraak gedaan worden over het werkelijke aantal incidenten dat plaats vindt. Het lage aantal meldingen bij openbaar apotheken wordt wellicht veroorzaakt doordat men vooral incidenten die plaatsvinden in de apotheek meldt. Daarnaast zijn ontslagrecepten uit het ziekenhuis een kleine minderheid van de in de apotheek aangeboden recepten. Het recent verschenen evaluatieonderzoek van Nivel naar implementatie van patiëntveiligheid (4) laat zien dat zowel bij opname als bij ontslag medicatieverificatie nog aandacht behoeft. Het percentage meldingen met (potentieel) ernstig tijdelijk letsel, ernstig blijvend letsel en overlijden bij opname in en ontslag uit het ziekenhuis is hoger dan het percentage in de totale databank van de CMR. Voor het verhogen van de medicatieveiligheid lijkt focus op het proces van opname en ontslag gewenst. Aanbevelingen: Bij opname: • Bevorder de implementatie van de richtlijn ‘Overdracht van medicatiegegevens in de keten’ en het VMS thema Medicatieverificatie bij opname en ontslag. • Overweeg de inzet van apothekersassistenten bij de invoer van thuismedicatie in het EVS • Overweeg de inzet van apothekersassistenten op de SEH • Omgang met thuismedicatie verdient een duidelijke richtlijn Bij ontslag: • Bevorder de implementatie van de richtlijn ‘Overdracht van medicatiegegevens in de keten’ en VMS thema Medicatieverificatie bij opname en ontslag. • Overweeg de inzet van apothekersassistenten bij het ontslag. • Stoprecepten zorgen voor duidelijkheid bij de overdracht. • Het stoppen en starten van laagmoleculaire heparines en orale anticoagulantia verdient aandacht. Verwijzingen: 1. Richtlijn ‘Overdracht van medicatiegegevens in de keten (http://www.knmp.nl/medicijnenzorgverlening/medicatieveiligheid/medicatieoverdracht/medicatieoverdracht#Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten) 2. Toolkit 'Overdracht van medicatiegegevens' Opname in het ziekenhuis 3. Toolkit 'Overdracht van medicatiegegevens' Ontslag uit het ziekenhuis 4. Patiëntveiligheid in Nederland: Implementatie VMS Veiligheidsprogramma (NIVEL) (http://www.nivel.nl/nieuws/spiegelinformatie-motiveert-ziekenhuizen); 5. http://www.orde.nl/over-oms/nieuws/vms-partners-boeken-goede-resultaten-metpatientveiligheid.html

3. Aanbevelingen toedienen via een infuuspomp In Nieuwsbrief 2012-3 (http://www.medicatieveiligheid.info/view.cfm?page_id=42737) is een analyse opgenomen van de bij de CMR gemelde incidenten met een infuuspomp. Recent blijkt ook uit het Evaluatieonderzoek NIVEL naar implementatie van patiëntveiligheid (4) dat van de patiëntveiligheidsthema’s o.a. het toedienen van high-risk medicatie verdere verbetering behoeft. Van de bij de CMR gemelde incidenten met een infuuspomp vond ongeveer 60% van de incidenten plaats in de fase toedienen/gebruik. Deze analyse is neergelegd bij de V&VN (in casu bij verpleegkundigen bij een tweetal ziekenhuizen) en bij de Commissie Medicatieveiligheid van de NVZA met het doel gezamenlijk aanbevelingen te formuleren. Bij een aantal geraadpleegde verpleegkundigen werd het probleem herkend. Gewezen werd daarbij op het belang van een goede veiligheidscultuur, waar vrij gemeld kan worden, waar meldingen geanalyseerd worden, besproken met de betrokkenen en verbetermaatregelen worden benoemd, ingevoerd en gecontroleerd. De geraadpleegde ziekenhuisapothekers merkten op dat fouten met infuuspompen gelinkt zijn aan het VMS thema high risk medicatie. Dit heeft de aandacht van de ziekenhuisapothekers. Zij meldden evenals de verpleegkundigen dat goede protocollering vaak aanwezig is en verwijzen naar de informatie en aanbevelingen in de praktijkgids high-risk medicatie (zie www.vmszorg.nl, http://www.vmszorg.nl/_page/vms_inline?nodeid=0&subjectid=6701&configid=6491). Daarin staan


5

bijvoorbeeld duidelijke adviezen over etikettering, berekening, het belang van een up-to-date (digitaal) handboek parenteralia, ziekenhuisbrede toedieningsprotocollen, identificatie van de patiënt, controleren door een tweede persoon en adviezen over aandachtspunten bij het aansluiten van een infuuspomp. De CMR verwijst voor concrete aanbevelingen naar deze praktijkgids. Daarnaast benadrukt de CMR het belang van de veiligheidscultuur in het ziekenhuis. Als open over fouten gecommuniceerd kan worden, als fouten gemeld en geanalyseerd worden, verbetermaatregelen geformuleerd, geïmplementeerd en gecontroleerd worden, kunnen stappen gezet worden naar een betere medicatieveiligheid. 4. Verwisseling epinefrine en efedrine blijft mogelijk door buitenlandse import In de CMR nieuwsbrief nr 4 van 2012 (http://www.medicatieveiligheid.info/view.cfm?page_id=42737 ) werd de potentiële verwisseling tussen epinefrine en efedrine onder de aandacht gebracht en werd vermeld dat door Centrafarm de naamgeving van de epinefrine ampullen 1 mg = 1 ml wordt aangepast. Het blijkt echter dat vanwege leveringsproblemen (zie Farmanco) producten uit het buitenland worden geïmporteerd via IP-pharmacy, bijvoorbeeld Min-i-Jet van UCB. Voor deze producten kan de INN epinefrine nog gebruikt worden! Maakt uw ziekenhuis gebruik van dit geïmporteerde product, informeer dan de afdelingen die dit product gebruiken dat zowel de naam adrenaline als epinefrine gebruikt kan worden en neem maatregelen om verwisseling met efedrine te voorkomen. 5. Digitaal voorschrijven van afwijkende sterktes of doseringen in ziekenhuizen De CMR heeft meldingen ontvangen waarbij de arts een geneesmiddel met een bepaalde sterkte voorschreef en als vrije tekstregel aangaf dat een andere sterkte bedoeld werd. Overleg met een aantal ziekenhuisapothekers resulteert in de aanbeveling lokaal afspraken te maken over de wijze van voorschrijven van geneesmiddelen die niet als zodanig door de arts in het EVS gevonden worden. 6. Verwisselingen Generiek voorschrijven geeft kans op verwisseling De CMR ontving onderstaande opvallende melding, waarin een verwisseling optreedt doordat generieke namen sterk op elkaar lijken. De apotheek ontvangt een recept voor calciumpolystyreensulfonaat voorgeschreven door een specialist. De patiënt voor wie dit middel is bedoeld, lijdt aan hartfalen en heeft een niertransplantatie ® ondergaan. De assistent in de apotheek schrijft per abuis Resonium (natriumpolystyreensulfonaat) ® aan, mogelijk omdat dit middel veel vaker wordt voorgeschreven dan de Sorbisterit , die hier bedoeld werd. Controles hebben deze verwisseling er niet uitgehaald en de patiënt heeft het verkeerde geneesmiddel ingenomen. Dit leidde tot decompensatie en een instabiele gezondheid van de patiënt. ® Volgens de specialist kan de natrium in Resonium hiervan de oorzaak zijn geweest. Hij kreeg furosemide om te ontwateren. Dit soort verwisseling door een foutieve vertaling van generiek naar spécialité wordt regelmatig gemeld. Als er zo’n klein verschil is in generieke naam, is een fout snel gemaakt, met name als de werkdruk hoog is. Aangezien de laatste jaren vrijwel alle recepten generiek worden voorgeschreven, levert het nazoeken veel extra werk. Er zou goed gekeken moeten worden, hoe deze vertaling zo makkelijk mogelijk gecontroleerd kan worden (bij invoer in het AIS van de generieke naam wordt op dit moment geen suggestie gedaan voor het spécialitéproduct). Ondersteuning vanuit het AIS bij risicogeneesmiddelen, zoals in dit voorbeeld, zou mogelijk kunnen helpen. Maatregelen: • Elk generiek voorgeschreven middel, dat niet als generiek leverbaar is, bij aanschrijven nazoeken op juiste merknaam en laten controleren. • Naslagwerk voor vertaling generiek naar spécialité makkelijk toegankelijk hebben op computers waar aangeschreven wordt. • Medewerker die controleert moet zich bewust zijn, dat hij/zij ook deze ‘vertaling’ controleert. • Voor softwareleveranciers: Aanschrijven op generieke naam mogelijk maken voor spécialités die niet als generiek leverbaar zijn.


6

®

®

Verwisseling modafinil (Modiodal ) met Modalim (ciprofibraat) Naar aanleiding van meerdere gemelde incidenten, wijst de CMR u nogmaals op de verwisseling ® ® tussen modafinil (Modiodal ) en Modalim (ciprofibraat) (link naar eerdere nieuwsbrief). Deze verwisseling treedt op bij het aanschrijven in het AIS/ HIS. Mogelijke oorzaak is de gelijke memocode van de generieke naam modafinil en Modalim (MODAT1), beide tabletten van 100 mg! Een van de melders noemt ook als oorzaak, dat beide middelen niet regelmatig worden afgeleverd. Als één van de middelen wel in het lokale assortiment staat, wordt deze vrijwel automatisch gekozen bij intikken van de memocode. Maatregelen: - Zorg dat beide producten in het lokale assortiment staan, zodat bewust een keuze gemaakt moet worden bij intikken van de memocode. CMR Lijst verwisselingen De CMR lijst van verwisselingen is aangevuld met meldingen van afgelopen kwartaal. De ‘nieuwe’ verwisselingen zijn rood gemarkeerd. 7. Nieuws van de CMR -

-

Marcel Leijten – een van de medewerkers van CMR – zal ziekenhuizen die niet of weinig melden benaderen met de vraag waarom. Mogelijk is het ontbreken of niet goed werken van een ICT-koppeling het probleem. Marcel heeft een rijke ervaring in de zorg-ICT en is voor vragen / meedenken over oplossingen bereikbaar op [email protected] Steeds meer andere zorgverleners hebben interesse zich aan te sluiten bij de Stichting Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR. Informatie is te verkrijgen via Annemarie Haverkamp te bereiken op [email protected]


7

19701 meldingen Ziekenhuis GGZ Openbaar apotheek Totaal 2 (0,3%)*

Recommend Documents