19 mei 2009
Jaarbeurs Utrecht
Longkanker Nieuwe inzichten en aanpak
Annemieke Kreiter Nurse practitioner oncologie SKB Winterswijk
Met dank aan Diane Paolilli, Elizabeth Waxman en Cynthia Chernecky
Cijfers Nederland: • 8000 nieuwe patiënten per jaar • 80 % NSCLC (80 % man) • 85 % houdt verband met roken • 25 % komt in aanmerking voor een in opzet curatieve behandeling
USA: • 215.000 nieuwe patiënten per jaar. 161.840 doden per jaar • 85 % houdt verband met roken • 1- year survival: 41%
– Kans op curatie: 25%
• • •
Gemiddelde overleving na diagnose is 8 maanden 13 % is na 5 jaar nog in leven • Ondanks verbeterde diagnostiek en • therapie is overleving nauwelijks verbeterd
www.oncoline.nl
15% is na 5 jaar nog in leven Ondanks verbeterde diagnostiek en therapie is overleving nauwelijks verbeterd
Pathologie • Niet kleincellige long kanker (NSCLC) 80% – Adenocarcinoom 40% – Plaveiselcelcarcinoom 25% – Grootcellig carcinoom 7-10% • Kleincellige long kanker (SCLC) 20% – Limited disease 30% – Extensive disease 70%
Presentatie bij diagnose
I (13%) IV (32%)
II (10%)
IIIA (22%) IIIB (23%)
1e lijns behandeling • Chirurgie • Chemotherapie (combinatie + platinum) – 2 beter dan 1, 3 niet beter dan 2 – ‘One size fits all’ principe wordt langzaam verlaten
• Chemotherapie + radiotherapie
Combinatiebehandeling CT/ RT Afhankelijk van: • Locatie (veld) • Stadium • Performance score – co-morbiditeit • Leeftijd (<70 jr)
ECOG 1594 trial
Schiller et al, 2002
2e lijns behandeling • • • •
erlotinib (Tarceva®) cetuximab (Erbitux®) gefitinib (Iressa®) pemetrexed (Alimta®)
gefitinib: hogere respons • Niet rokers 29 % vs 5% • Vrouwen
18% vs 5%
• Adenoca
12% vs 7%
Pathologie • Krijgt een steeds grotere rol in voorspellende waarde • Nu KRAS mutatie bij NSCLC – Bij mutatie slechtere prognose – Voorspellend tav werkzaamheid van behandeling
19 mei 2009
Jaarbeurs Utrecht
KRAS
• Wat is het? • Wat weten we ervan? • Wat hebben we eraan?
Wat is KRAS? • Het KRAS eiwit is onderdeel van een grote familie van bindingseiwitten, bezig met het doorgeven van signalen binnen de celkern • KRAS heeft een rol in celgroeisignalering • RAS eiwitten in het algemeen stimuleren (tumor)celgroei en ontwikkeling Baselga, J., Rosen, N. (2008). JCO Zhu, C.Q., et. al. (2008). JCO
Dia 13 P1
PCESW, 2-2-2009
P2
PCESW, 2-2-2009
Wat weten we van KRAS? Mutaties komen voor in verschillende maligniteiten: – – – – – –
pancreas (60%) colorectaal (>30%) endometrium (15%) galwegen (>30%) long (20%) cervix (10%)
Baselga, J., Rosen, N. (2008). JCO
Wild type Wild type KRAS
= “normaal” of niet gemuteerd.
Retrieved October 1, 2008, from http://www.MerckSeronoOncology/KRAS/FactSheet
Gemuteerd KRAS
KRAS gemuteerd = “abnormaal” of gemuteerd eiwit
Retrieved October 1, 2008 from http://www.MerckSeronoOncology/KRAS/FactSheet
NIET
Wat hebben we aan KRAS?
• Data van studies bij colorectale kanker: patienten met wild-type KRAS hadden voordeel bij behandeling met Erbitux® (cetuximab): – wat betreft • progressie vrije overleving (PFS) • overall survival (OS)
• In tegenstelling tot patienten met gemuteerd KRAS Karapetis, C.S., et. al. (2008). NEJM
De TRIBUTE Trial KRAS Mutaties • Inclusie: 1,079 patienten met st. IIIB of IV NSCLC die nog geen chemotherapie hadden gehad • Vraag: is er verschil in overleving tussen patienten die Carboplatin/Paclitaxel +/Tarceva® (erlotinib) krijgen? Eberhard, D.A., et. al. (2005). JCO
Conclusies Patienten die behandeld werden met Tarceva® (erlotinib) en een gemuteerd KRAS hadden: Conclusie: – ª Tijd tot progressie (3.4 vs. 6.3 months) – ª Overleving (4.4 vs. 12.9 months) Patienten met een EGFR mutatie deden het beter!
Eberhard, D.A., et. al. (2008). JCO
Conclusies KRAS mutaties worden in verband gebracht met: – Resistentie voor EGFR remmers (tyrokinaseremmers) – Resistentie voor chemotherapie EGFR mutaties worden in verband gebracht met een mogelijk betere respons en overleving Eberhard, D.A., et. al. (2008). JCO
Onbeantwoorde vragen • Heeft een KRAS mutatie impact op agressiviteit en invasiviteit? • Als KRAS mutatie resistentie betekent voor chemotherapie en targeted therapie, hoe moet longkanker dan behandeld worden? • Betekent een KRAS mutatie ook resistentie voor radiotherapie? • Is het mogelijk de KRAS mutatie terug te brengen naar wild- type?
mTOR
• mTOR: Mammalian Target of Rapamycin. – zorgt voor celgroei en angiogenese – reguleert de apoptotische celdood NCCN (2008). Faivre, S., et. al. (2006). Nature Reviews.
Dia 23 P3
PCESW, 2-2-2009
P4
PCESW, 2-2-2009
mTOR
• Door deze functies is het een target voor nieuwe therapieen • Blokkeren van TOR lijdt tot remming van celgroei
Bjornsti, M.A., Houghton, P.J. (2004). Nature Reviews.
mTOR remmers • mTOR remmers veroorzaken waarschijnlijk: – remming tumorgroei – remming angiogenese • mTOR remmers: – blokkeren de celcyclus – blokkeren alles binnen de celkern wat op het specifieke pad komt
mTOR remmers • De mTOR remmers die in ontwikkeling zijn voor NSCLC: – – – –
rapamycin (Sirolimus®) temsirolimus (Torisel®) everolimus (Afinitor®) deforolimus
NCCN (2008). Wu, C., et. al. (2005). Molecular Cancer.
Nanotechnologie • Ontwerp en manipulatie van materiaal op atomisch en moleculair niveau – 1 Nanometer = 1 billioenste meter – Dikte van papier = 100.000 nanometers – 1 haar = 80.000 nanometers
• Bekende toepassingen: – iPod nano, zilververband, – (sport)kleding, zonnebril.
Nanopartikels
clusters
kristallen
Chemo nanotech medicatie
Abraxane ® = Paclitaxel albumine gebonden
research longkanker • Nanocluster bombs
• Nanopartikel
Komende en lopende studies NL • everolimus (Afinitor®) • amrubicin (SCLC) • cetuximab icm CT/RT • Toevoeging van erlotinib bij Carbo/ Pacli/ beva • Adjuvant CT na resectie • pemetrexed (Alimta®) • erlotinib (Tarceva®) +/- R1507 • RT (SCLC + NSCLC) • Thalidomide (2e lijn Mesothelioom) • Pall. Pleurectomy (mesothelioom)
WWW.IKCnet.nl/trials
USA • bevacizumab+ erlotinib (Tarceva®) • sorafenib • sunitinib • cediranib • vandetanib • ixabepilone (Epitilone®) • everolimus (Afinitor®) + pemetrexed(Alimta®)
Toekomst •
Informatie over mutaties in tumorweefsel zal richting gaan geven aan de individuele behandeling
•
Veel van de data over KRAS mutaties komt uit archief weefselmateriaal: de conclusies zijn dus getrokken na een behandeling
•
mTOR blokkade is mogelijk, maar misschien wel insufficient om de kankercelgroei te stoppen. Het complex van eiwitten is erg ingewikkeld
•
Bevolkingsonderzoek??? (uit adem, bloed, CT)
Er is behoefte aan prospectieve analyse, voor start van de behandeling
Conclusies •
Behandeling van NSCLC zal meer op de individuele patiënt aangepast worden
•
Biomarkers gaan een steeds grotere rol spelen (tav prognose, werkzaamheid en selectie van patiënten)
•
Nanotechnologie zal een grote rol gaan spelen
•
Nieuwe middelen en combinaties zullen nog toegevoegd worden
•
Targeted therapie heeft de overall survival iets verbeterd – Echter: veel nieuwe en nog moeilijk te behandelen bijwerkingen – Gevolgen voor verpleegkundige zorg – Veel meer studies zijn nodig (en al onderweg)
Dank voor jullie aandacht!
[email protected]
