31-Chirurgie 12.3 01-06-2005 10:38 Pagina 237
237
12.3 Acute onderbuikpijn D.C. Aronson
U wordt geroepen bij een tien dagen oude jongen. Hij werd geboren als prematuur van 28 weken met een geboortegewicht van 1100 gram. Zijn moeder was opgenomen in verband met ‘intra-uteriene overplaatsing’ van het kind, nadat weeënremming in het verwijzende ziekenhuis was gestart. Zij gebruikte geen verdere medicatie. Het kind was gedurende de eerste week beademd in verband met het infantile respiratory-distress syndrome (IRDS). Na zes dagen kon hij worden ontwend van de beademing en twee dagen later werd hij geëxtubeerd. Op de negende dag na de geboorte kreeg het kind een bolle buik met gallige maagretenties, wat de reden was dat u in chirurgisch consult werd gevraagd. De couveusetemperatuur moest worden verhoogd om hem op temperatuur te houden. De afgelopen nacht had hij een beetje ontlasting geproduceerd. Inmiddels was door de neonatoloog reeds een bloed- en urinekweek en een liquorpunctie verricht en was met antibiotica (amoxicilline/gentamicine) gestart.
➥
Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?
Probleemlijst 1 Actuele problemen: – bolle buik, gallige maagretenties, normotone spaarzame peristaltiek, fecesproductie; – ondertemperatuur. Niet actuele problemen: – prematuritas; – status na weeënremming.
➥
Differentiële diagnose 1 Zieke neonaat met bolle buik – Differentiële diagnose – – – – – –
➥ Specifiek lichamelijk onderzoek Bij onderzoek ziet u een kind met een redelijke spiertonus. Polsfrequentie 140 slagen per minuut, bloeddruk 50/30 mmHg (normale waarden). De maagsonde bevat gallig vocht. De buik is bol met zichtbare darmlissen. De peristaltiek is spaarzaam en normotoon. Bij palpatie is de buik soepel en lijkt niet pijnlijk.
Wat is uw differentiële diagnose?
sepsis necrotiserende enterocolitis (NEC) meconiumileus ziekte van Hirschsprung ileumatresie peritonitis bij perforatie
Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?
Aanvullende diagnostiek Aanvullend laboratoriumonderzoek laat een leukopenie zien (2,6 × 109/l) met een normaal aantal trombocyten. De buikoverzichtsfoto toont diffuse darmdistensie zonder verdikte darmwanden. Er is geen vrij lucht.
31-Chirurgie 12.3 01-06-2005 10:38 Pagina 238
238
12.3 ACUTE
ONDERBUIKPIJN
Beschouwing differentiële diagnose en aanvullende diagnostiek
Probleemlijst 2
Het is van groot belang onderscheid te maken tussen een probleem dat wel of niet in de buik gelegen is. Gezien de ondertemperatuur van het kind en de leukopenie is een sepsis op dit moment de meest waarschijnlijke diagnose. Een sepsis kan gepaard gaan met een bolle buik en gallige retenties. Zichtbare darmlissen zijn evenwel abnormaal en wijzen op darmdistensie. De buik is echter niet drukpijnlijk en er zijn geen palpabele afwijkingen. Indien er op de buikoverzichtsfoto een ileusbeeld met vloeistofspiegels zichtbaar zou zijn geweest, zou u een meconiumileus, de ziekte van Hirschsprung of een ileumatresie kunnen overwegen. Een coloninloopfoto zou dan het eerste aanvullende onderzoek zijn geweest. Een belangrijk gegeven is of een kind binnen de eerste 24 uur na de geboorte de eerste meconium heeft geproduceerd, wat normaal het geval is, maar bij een kind met de ziekte van Hirschsprung vaak later gebeurt. Doorgaans zal een meconiumileus of een ileumatresie overigens sneller na de geboorte tot problemen leiden. Het ontbreken van vrij lucht sluit een open perforatie uit. Op grond van het lichamelijk onderzoek en de buikoverzichtsfoto zijn er op dit moment dus geen aanwijzingen dat de sepsis een oorzaak in de buik heeft. Als behandeling van een ‘neonatale sepsis e.c.i.’ zijn de juiste antibiotica gekozen.
Actuele problemen: – glanzende, bolle buik, gallige maagretenties, normotone spaarzame peristaltiek, pijnlijke buik bij palpatie; – ondertemperatuur, leukopenie; – diffuse darmdistensie zonder verdikte darmwanden of spiegels op de buikoverzichtsfoto. Niet actuele problemen: – prematuritas; – status na weeënremming.
➥
Hoe luidt nu uw differentiële diagnose?
Differentiële diagnose 2 U differentieert nu tussen een bolle buik bij sepsis en necrotiserende enterocolitis (NEC).
Beschouwing differentiële diagnose De situatie is in negatieve zin veranderd. Het kind is zieker, de buik is nu zo bol dat hij glanst en lijkt bij palpatie pijnlijk. Er lijkt zich een buikbeeld te ontwikkelen. Hierbij kunt u denken aan een necrotiserende enterocolitis (NEC). De typische afwijking op de buikoverzichtsfoto die bij dit ziektebeeld hoort (pneumatosis intestinalis: gas in de darmwand; figuur 12.3.1), ontbreekt echter. Het is verstandig de antibiotische dekking uit te breiden zodat ook anaërobe darmpathogenen hieronder vallen (metronidazol).
Beloop Een half etmaal later beoordeelt u het jongetje opnieuw. Hij is nu duidelijk zieker, heeft een matige spiertonus en krijgt zuurstof per dubbele neuskatheter (FiO2 45%). De buik glanst, maar is normaal van kleur, de peristaltiek is onveranderd en bij palpatie voelt u geen afwijking. Het kind lijkt de palpatie echter niet prettig te vinden. U laat opnieuw een buikoverzichtsfoto maken; deze is onveranderd ten opzichte van de foto die ’s morgens gemaakt is. U spreekt af dat aan het antibiotisch beleid metronidazol wordt toegevoegd.
Beloop De volgende ochtend komt u terug. Het blijkt dat de conditie van het kind in de afgelopen nacht verder achteruitgegaan is. Hij had wat bloederige ontlasting geloosd en er bestond een flinke metabole acidose. Daarop werd hij verslapt, geïntubeerd en volledig beademd. Bij onderzoek is de buik nu bol en glanzend, de peristaltiek is zeer spaarzaam maar wel normotoon. Bij palpatie van het linker onderkwadrant trekt het kind telkens zijn beentje omhoog; ter
31-Chirurgie 12.3 01-06-2005 10:38 Pagina 239
12.3 ACUTE
239
ONDERBUIKPIJN
– leukopenie, trombopenie, metabole acidose; – pneumatose, geen vrij lucht. Niet actuele problemen: – prematuritas; – status na weeënremming.
➥
Hoe luidt nu uw diagnose?
Diagnose 1 Op basis van het beloop en de aanvullende diagnostiek stelt u de diagnose necrotiserende enterocolitis (NEC).
Necrotiserende enterocolitis (NEC) – Symptomen
Figuur 12.3.1 Buikoverzichtsfoto met pneumatose links onder.
plaatse lijkt een infiltraat palpabel te zijn. Het laboratoriumonderzoek laat naast een leukopenie ook een trombopenie zien. Op de buikoverzichtsfoto is nu een uitgebreide pneumatose in de linker onderbuik te zien (zie figuur 12.3.1). Er is geen lucht in het verloop van de v. portae en evenmin is er vrij lucht zichtbaar. U continueert het gevoerde conservatieve beleid zonder wijzigingen.
Probleemlijst 3 Actuele problemen: – gallige maagretenties, bloederige ontlasting, ondertemperatuur; – glanzende, bolle buik, normotone zeer spaarzame peristaltiek, pijnlijke buik bij palpatie, palpabel infiltraat;
– aspecifiek • ondertemperatuur • apneu en bradycardie • hemodynamische instabiliteit • hypoglykemie – specifiek • bolle buik • rectaal bloedverlies • gallige retenties of spugen
Necrotiserende enterocolitis (NEC) – Lichamelijk onderzoek – buik • bol • soms oedemateus en rood verkleurd (peritonitis) • peristaltiek verminderd tot opgeheven, hoogtonig • pijnlijke palpatie • infiltraat voelbaar • opgeheven leverdemping (perforatie)
31-Chirurgie 12.3 01-06-2005 10:39 Pagina 240
240
12.3 ACUTE
ONDERBUIKPIJN
Necrotiserende enterocolitis (NEC) – Aanvullende diagnostiek – laboratoriumonderzoek • leukopenie • trombopenie • metabole acidose – radiologisch onderzoek • X-BOZ: een of meer van de volgende bevindingen ■ pneumatosis intestinalis ■ pneumoperitoneum ■ intraperitoneaal vocht ■ gas in het verloop van de v. portae (prognostisch slecht)
Beschouwing diagnose De diagnose necrotiserende enterocolitis (NEC) is inmiddels duidelijk geworden. Dit is een ernstige aandoening van de tractus digestivus die vooral bij prematuren voorkomt maar zich in zeldzame gevallen ook bij à terme geboren kinderen kan voordoen. De enterocolitis begint meestal in de tweede week na de geboorte, maar kan zich ook op de eerste dag of soms zelfs na weken voordoen. De aandoening komt als sporadisch geval voor en soms in clusters. De meeste patiënten bij wie zich een necrotiserende enterocolitis voordoet worden enteraal gevoed, maar ook bij kinderen die niet enteraal gevoed worden kan het ziektebeeld ontstaan. Soms lijkt er verband te bestaan met medicijngebruik van de moeder (weeënremmers). Kortom, de oorzaak is onduidelijk en is waarschijnlijk multifactorieel. De incidentie bedraagt 1-3 per 1000 levend geboren kinderen, maar kan stijgen tot 10% bij kinderen met een gewicht van minder dan 1500 gram. De klinische verschijnselen zijn aanvankelijk aspecifiek, zoals ondertemperatuur, apneu en bradycardie, hemodynamische instabiliteit en hypoglykemie. De gastro-intestinale verschijnselen zijn bolle buik, rectaal bloedverlies, gallige retenties of spugen. Bij onderzoek is de buik soms oedemateus en rood verkleurd als uiting
Figuur 12.3.2 Buikoverzichtsfoto van een patiënt met een necrotiserende enterocolitis. Er is lucht zichtbaar in het v. portae-systeem (lever).
van een onderliggende peritonitis. De buikpalpatie kan duidelijk pijnlijk zijn en er kan soms een infiltraat worden gevoeld. In zeldzame gevallen is het beloop snel progressief. Er ontstaat dan in een kort tijdsbestek een bolle, pijnlijke gespannen buik, shock en gastro-intestinale perforatie. De patiënt overlijdt binnen 24 uur na het begin van de symptomen. Bloedonderzoek bij een kind met een necrotiserende enterocolitis laat meestal een leukopenie, een trombopenie en een metabole acidose zien. Vooral de trombocytopenie is vrijwel altijd aanwezig en wordt geassocieerd met de respons op Gram-negatieve organismen. De radiologische afwijkingen zijn essentieel in de diagnostiek en omvatten een of meer van de volgende bevindingen: pneumatosis intestinalis (zie figuur 12.3.1), gas in het verloop van de v. portae (prognostisch slecht; figuur 12.3.2), pneumoperitoneum (figuur 12.3.3), of intraperitoneaal vocht.
➥
Welke behandeling stelt u voor?
31-Chirurgie 12.3 01-06-2005 10:39 Pagina 241
12.3 ACUTE
241
ONDERBUIKPIJN
A
B
Figuur 12.3.3 Necrotiserende enterocolitis met perforatie. A Thoraxfoto, AP-opname: luchtfiguur voor de lever. B Buikoverzichtsfoto in linkerzijligging met horizontale stralen: vrij lucht in de buikholte.
Behandeling Een necrotiserende enterocolitis (NEC) zonder tekenen van darmnecrose of perforatie wordt conservatief behandeld. De voeding wordt gestaakt en er wordt een maagsonde ingebracht om het maag-darmkanaal te decomprimeren. De meeste antibiotische schema’s bevatten breedspectrumpenicilline, aminoglycosiden en een middel tegen anaërobe darmpathogenen. De patiënt krijgt totale parenterale voeding. Dit regime blijft minimaal gedurende twee weken ongewijzigd. Patiënten met een necrotiserende enterocolitis en een pneumoperitoneum moeten geopereerd worden. Bij kinderen met een gewicht van minder dan 1000 gram wordt in eerste instantie volstaan met het inbrengen van een buikdrain op de IC, omdat het resultaat van deze behandeling bij deze subgroep beter is dan een laparotomie met darmresectie, die bij deze kinderen een zeer hoge mortaliteit heeft. Helaas is vrij lucht niet altijd aantoonbaar bij een darmperforatie. Ook darmnecrose vormt een operatie-indicatie, maar is vaak moeilijk aantoonbaar. Snelle klinische achteruitgang, opgeheven peristaltiek, roodheid van de buikwand, persisterend infiltraat,
flink gastro-intestinaal bloedverlies, pneumoperitoneum en gas in het verloop van de v. portae zijn omineuze tekenen die kunnen wijzen op darmnecrose. Er bestaan verschillen in de mate van uitgebreidheid van necrotiserende enterocolitis, variërend van een geïsoleerd aangedaan segment en multisegmentele ziekte, tot een vrijwel totaal zieke darm. Uitsluitend necrotische darmdelen en zieke stukken darm met perforatie worden gereseceerd, met behoud van zo veel mogelijk darmlengte. In principe worden geen darmnaden in de buik achtergelaten omdat de kans op lekkage groot is.
Necrotiserende enterocolitis (NEC) – Behandeling – conservatief • maagsonde/niets per os • antibiotica • totale parenterale voeding – chirurgisch • darmresectie • aanleggen stoma
31-Chirurgie 12.3 01-06-2005 10:39 Pagina 242
242
12.3 ACUTE
Beloop Bij de visite aan het einde van de dag is de situatie opnieuw verslechterd. De buik van het kind is bol en glanzend en er is wat roodheid in de linkerflank zichtbaar. Bij auscultatie hoort u geen peristaltiek, ook niet als u het kind even van de beademing loskoppelt. De buikwand is in het linker onderkwadrant en in de linkerflank wat oedemateus. Het infiltraat is duidelijker voelbaar. U laat een nieuwe buikoverzichtsfoto maken. Hierop is een kleine luchtbel zichtbaar ter plaatse van de lever en op enkele plaatsen lijken de darmwanden zichtbaar, met aan weerszijden lucht. In overleg met de radioloog komt u tot de conclusie dat er sprake is van vrij lucht. U schrijft extra vitamine K voor, er wordt kruisbloed afgenomen van moeder en kind en u neemt contact op met de anesthesist.
➥
ONDERBUIKPIJN
ademd. Gezien de bevinding van vrij lucht op de buikoverzichtsfoto (pneumoperitoneum) moet er tevens sprake zijn van een perforatie in het zieke darmsegment. Beide bevindingen zijn een indicatie voor chirurgisch ingrijpen.
Beloop Korte tijd later wordt een dwarse bovenbuiklaparotomie uitgevoerd. Er is een fecale peritonitis op basis van een geperforeerde necrotiserende enterocolitis van het ileum. U verricht een resectie van 17 cm ziek ileum. De buik wordt zo veel mogelijk schoon gezogen, waarna u een ileostoma en een slijmfistel aanlegt. Voorafgaande aan de laparotomie werd een subcutaan getunnelde centrale lijn via de v. jugularis interna ingebracht omdat het kind langdurig intraveneus gevoed zal moeten worden.
Hoe luidt nu uw diagnose?
Complicaties op lange termijn Diagnose 2 U stelt nu de diagnose darmperforatie met peritonitis op basis van een necrotiserende enterocolitis.
Beschouwing diagnose De combinatie van een rode, oedemateuze buikwand en opgeheven peristaltiek wijst op een peritonitis, mogelijk met darmnecrose. Eventuele pijnlijkheid van de buik kunt u niet meer beoordelen omdat de patiënt verslapt is en wordt be-
Zowel na conservatieve als na chirurgische therapie kunnen stricturen in de tractus digestivus ontstaan. Vandaar dat van het distale darmdeel altijd een contrastfoto wordt gemaakt voordat een stoma wordt gesloten. Uitgebreide vormen van necrotiserende enterocolitis, waarbij resecties van grote stukken darm noodzakelijk zijn, vormen een oorzaak van intestinale malabsorptie door het kortedarmsyndroom. Dit komt gelukkig niet vaak voor, alhoewel in de literatuur percentages tot 20 worden genoemd bij overlevenden van een necrotiserende enterocolitis.
Literatuur Caplan MS, Jilling T. New concepts in necrotizing enterocolitis. Curr Opin Pediatr 2001; 13: 111-5. Engum SA, Grosfeld JL. Necrotizing enterocolitis. Curr Opin Pediatr 1998; 10: 123-30. Horwitz JR, Lally KP, Cheu HW, Vazquez WD, Grosfeld JL, Ziegler MM. Complications after surgical intervention for necrotizing enterocolitis: a multicenter review. J Pediatr Surg 1995; 30: 994-8. Discussion 998-9. Neu J, Weiss MD. Necrotizing enterocolitis: pathophysiology and prevention. J Parenter Enteral Nutr 1999; 5 [Suppl]:S13-7. Ng S. Necrotizing enterocolitis in the full-term neonate. J Paediatr Child Health 2001; 37(1): 1-4. Rovin JD, Rodgers BM, Burns RC, McGahren ED. The role of peritoneal drainage for intestinal perforation in infants with and without necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg 1999; 34: 143-7.
