12.1 Acute onderbuikpijn

29-Chirurgie 12.1 01-06-2005 10:02 Pagina 223

223

12.1 Acute onderbuikpijn P.M.N.Y.H. Go

Een 24-jarige vrouw bezoekt uw spreekuur in verband met buikpijn. De pijn is anderhalve dag geleden rond de navel begonnen.

➥

Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese De pijn is nu heviger en is thans in de rechter onderbuik gelokaliseerd. Sinds gisteren is ze ook misselijk en heeft ze geen zin in eten. Bij het plassen heeft ze een branderig gevoel. De defecatie is ongestoord. De menstruatie moet deze week komen en is altijd regelmatig. Verder is ze altijd goed gezond. Haar medische voorgeschiedenis is blanco. Behalve de pil gebruikt ze geen medicijnen. Buikpijnklachten die in korte tijd ontstaan en verergeren duiden op een ‘acuut’ intra-abdominaal probleem en vragen een snelle behandeling. Voor dit beeld wordt ook het begrip ‘acute buik’ gebruikt. Bij de anamnese is het belangrijk te vragen naar: – Wanneer en waar is de pijn begonnen? – Is de pijn van plaats veranderd of straalt de pijn uit? – Is de pijn plotseling begonnen of geleidelijk erger geworden? – Wat is het karakter van de pijn?

➥

Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek Bij onderzoek ziet u een matig zieke vrouw. De buik is niet bol. U ziet geen littekens. Op de vraag waar de pijn zit, wijst zij naar haar rechter

onderbuik. U hoort normaal klinkende peristaltiek. Palpatie van de rechter onderbuik is pijnlijk. Bovendien kan ze ter plaatse de buikspieren niet goed ontspannen. Het plotseling loslaten van de buik bij palpatie in de rechter onderbuik vindt ze onprettig en pijnlijk. Bij het indrukken van de linker buikhelft geeft zij pijn aan in de rechter buikhelft. Bij rectaal en vaginaal toucher geeft ze opstootpijn aan naar rechts.

Beschouwing lichamelijk onderzoek Bij een transmurale ontsteking van de appendix zal het peritoneum pariëtale geprikkeld zijn. Daarom kan een patiënt de pijn vaak goed lokaliseren. Zo goed zelfs, dat hij de plaats met één vinger kan aanwijzen. Er is geen sprake van darmobstructie. Daarom zal de buik niet bol zijn. De darmperistaltiek is ten tijde van de acute ontsteking niet gestoord en zal normaal klinken. Pas in een vergevorderd stadium van ontsteking, indien er een gegeneraliseerde peritonitis bestaat, zal de buik stil worden. De uitgebreide intra-abdominale ontsteking heeft dan tot een darmparalyse geleid. Peritoneale prikkeling ten gevolge van een ontsteking leidt tot het aanspannen van de buikwandspieren. Dit aanspannen is een passief verschijnsel. De patiënt heeft dit niet onder controle. Dit verschijnsel, dat men ook wel défense musculaire noemt, is specifiek voor het bestaan van een peritonitis en moet worden onderscheiden van het actief aanspannen van de buikwandspieren. Het plotseling indrukken van de buikwand, vooral wanneer men dat met koude handen doet, leidt ongetwijfeld tot het aanspannen van de buikspieren, maar moet niet worden verward met défense musculaire. Palpatie van de buikwand moet daarom met warme handen gebeuren, waarbij u rustig en gelijkmatig palpeert vanuit het minst pijnlijke gebied naar het punctum maximum van de pijn. Ter plaatse van de


224

ontsteking kan dan een toename van de tonus van de buikwandspieren worden gevoeld. Bij druk op de buik aan de linkerzijde neemt de druk in de gehele buik toe, ook in de richting van de appendix. Dit verklaart de pijn aan de rechterzijde bij druk op de linkerzijde van de buik. Wanneer u de buikwand plotseling loslaat, verandert de druk weer en dat is onaangenaam voor de patiënt; men noemt dit contralaterale (druk- en loslaat)pijn. Loslaatpijn kunt u ook ter plaatse van het pijnpunt opwekken, namelijk door de buikwand op die plaats langzaam in te drukken en dan plotseling los te laten. U moet zich echter realiseren dat dit onaangenaam is voor de patiënt en dat het vaststellen van loslaatpijn minder betrouwbaar is voor het diagnosticeren van een peritonitis dan de aanwezigheid van défense musculaire en hoestpijn. Bij hoesten wordt de druk in de buikholte plotseling verhoogd. Wanneer u de patiënt vraagt om te hoesten, ervaart hij een pijnscheut in het peritoneaal geprikkelde gebied: de zogenaamde hoestpijn. Bij het stellen van de diagnose appendicitis acuta worden nog twee andere verschijnselen genoemd, namelijk het psoasteken en de obturatortest. Ze berusten beide op prikkeling van de betreffende spier door een ontstoken appendix. Door prikkeling van de m. psoas houdt de patiënt zijn rechterheup in flexie: het psoasteken. Als de appendix zich tegen de m. obturator internus bevindt, kan de patiënt pijn aangeven wanneer de rechterheup in flexiestand intern wordt geroteerd: de obturatortest. Het hoeft nauwelijks betoog, dat het inwendig onderzoek onderdeel uitmaakt van het lichamelijk onderzoek. Aldus kan men relatief eenvoudig andere pathologie op het spoor komen, zoals een gynaecologische aandoening of een rectumcarcinoom. Opstootpijn bij een appendicitis acuta ontstaat bij inwendige palpatie van het ontstoken orgaan. Om tot een goede interpretatie te kunnen komen, moet de vinger rustig worden ingebracht. Na even gewacht te hebben, palpeert u het kleine bekken voorzichtig met de top van de vinger, op zoek naar een pijnlijke weerstand. Het ontstoken gebied met daarin de appendix, die zich over het algemeen in de rechter onderbuik bevindt, wordt bij aanraken als pijnlijk aangegeven.

12.1 ACUTE

➥

ONDERBUIKPIJN

Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose Acuut ontstane pijn in de rechter onderbuik bij een overigens gezonde (jong)volwassene duidt vaak op een acute ontsteking, in het bijzonder van de appendix. Toch is de lijst van mogelijke aandoeningen die gepaard gaan met pijn in de rechter onderbuik lang.

Pijn in de rechter onderbuik – Differentiële diagnose − ontstekingsproces • appendix • mesenteriale lymfeklieren • Meckel-divertikel • distaal ileum (ileitis terminalis, ziekte van Crohn) • colon • tuba uterina (adnexitis) • ovarium • tractus urogenitalis • galblaas − steenlijden • niersteen • galsteen − overig • eisprong • extra-uteriene graviditeit • torsie van een ovarium • carcinoom (colon, ovarium) • omentuminfarct • maagperforatie • getordeerde appendix epiploica • invaginatie • pneumonie

Beschouwing differentiële diagnose Plotseling ontstane pijn (in seconden of minuten) duidt meestal op een (darm)perforatie of (vaat)ruptuur. Pijn ten gevolge van een ontsteking ontstaat geleidelijk gedurende enkele uren of dagen.


12.1 ACUTE

ONDERBUIKPIJN

De locatie van de pijn komt globaal overeen met de locatie van het probleem. Viscerale pijn ten gevolge van distensie van de darm of obstructie van het appendixlumen wordt diffuus rond de navel aangegeven. Pas wanneer door de ontsteking het (lokale) peritoneum pariëtale wordt geprikkeld, ervaart de patiënt de pijn van een appendicitis in de rechter onderbuik, mits de appendix zich daar bevindt. Indien de appendix retrocaecaal gesitueerd is, dus zich achter het caecum bevindt, zal de patiënt de pijn in de rechterflank aangeven. Het verschuiven van diffuse buikpijn rond de navel naar een stekende pijn in de rechter onderbuik is vrij specifiek voor een appendicitis acuta. Naar deze verschuiving moet men wel expliciet vragen omdat de patiënt dit vaak niet uit zichzelf vertelt. Het karakter van de pijn kan intermitterend of continu zijn. Intermitterende of koliekpijn is een aanval van hevige, krampende pijn met bewegingsdrang. Deze pijn gaat vaak met braken gepaard. De lokalisatie is meestal vaag, maar kan karakteristiek zijn. Bij een galsteenkoliek straalt de pijn uit naar het rechter schouderblad (beloop van de galwegen), terwijl de pijn bij een niersteenkoliek uitstraalt naar de lies (beloop van de ureter). De pijn bij een niersteenkoliek neemt snel toe, met een korte piek, en neemt daarna weer af. De pijn bij een galsteenkoliek neemt tot een plateau toe en houdt enige tijd dezelfde intensiteit, om pas daarna weer af te nemen. Om het moeilijk te maken: een appendicitis kan in de beginfase ook op koliekpijn lijkende klachten veroorzaken, mogelijk door obstructie van het lumen van de appendix (zie verder). Continue pijn is pijn die voortdurend aanwezig is, zonder pijnvrije episoden. Deze pijn komt voor bij een ontsteking en bij circulatiestoornissen. Pijn ten gevolge van een peritonitis is een continue, scherpe, stekende, aanhoudende pijn zonder een pijnvrij interval. De patiënt mijdt bewegingen omdat die zijn pijn verergeren. Krampende pijn die een continu karakter krijgt is een operatie-indicatie. Buikpijn die (tijdelijk) afneemt is geen reden tot geruststelling. Misselijkheid en braken die ontstaan na het optreden van buikpijnklachten, duiden meestal op

225

een intra-abdominale aandoening die een chirurgische interventie behoeft. Verminderde eetlust of anorexie wijst doorgaans op betrokkenheid van de tractus digestivus in het ziekteproces. Een acute appendicitis is de meest voorkomende diagnose bij een acute buik. Toch wordt bij 10 tot 25% van de patiënten met verschijnselen die op een appendicitis lijken een niet-ontstoken appendix verwijderd. Dit blijkt vooral voor te komen bij kinderen, vrouwen in de vruchtbare leeftijd en ouderen. Vooral bij deze patiëntengroepen moet men rekening houden met andere diagnosen. Bij jonge kinderen is het afnemen van een betrouwbare anamnese en het uitvoeren van goed te interpreteren onderzoek niet eenvoudig. Buikpijn is een verschijnsel dat ook algemeen onbehagen kan uitdrukken. Een gastro-enteritis kan met hevige buikpijn gepaard gaan. De pijn is meestal diffuser van aard dan bij een appendicitis. Bovendien is diarree een belangrijke klacht. Overigens sluit de aanwezigheid van diarree de diagnose appendicitis niet uit. Bij een lymphadenitis mesenterialis stelt men bij de operatie vergrote lymfeklieren vast in het mesenterium van de ileocaecale hoek, zonder dat de appendix ontstoken is. Kinderen met deze aandoening hebben naast griepverschijnselen soms vergrote klieren in de hals, maar een differentiatie met een appendicitis is vaak onmogelijk. De klachten van een ontstoken Meckel-divertikel zijn nauwelijks te onderscheiden van die van een appendicitis. De buikpijn kan meer in de middellijn of links van de navel gelokaliseerd zijn. Aangezien dit ook een operatie-indicatie is, is differentiatie vooraf van minder belang. Een intussusceptie in de ileocaecale hoek komt vooral voor bij kinderen jonger dan 2 jaar. In deze leeftijdsgroep ziet men minder vaak een appendicitis dan bij oudere kinderen. Bij palpatie kan de intussusceptie als een zwelling in de rechter buikhelft worden gevoeld. Doordat de ileocaecale hoek verplaatst kan zijn naar distaal in het colon, voelt men de zwelling vaak in de rechter bovenbuik. Een intussusceptie gaat gepaard met intermitterende krampende buikpijn, al dan niet met anaal bloedverlies. De diagnose kan


226

worden gesteld met behulp van echografie. Een coloninloopfoto wordt niet alleen als diagnosticum gebruikt, maar ook om de invaginatie te reponeren, mits het kind geen peritoneale prikkelingsverschijnselen heeft. Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd kunnen verschillende gynaecologische aandoeningen voorkomen die de verschijnselen van een appendicitis kunnen nabootsen. Bij een adnexitis bestaan de klachten meestal al enkele dagen. De eetlust is minder gestoord dan men bij een appendicitis verwacht. De patiënt heeft meestal klachten over fluor vaginalis. De buikpijn is doorgaans lager gelokaliseerd en is vaak beiderzijds aanwezig. Bij vaginaal toucher kan men slingerpijn en opdrukpijn vaststellen. Ook de adnexen zijn pijnlijk bij onderzoek. Bij laboratoriumonderzoek is de BSE vaak verhoogd. Toch blijkt een adnexitis soms moeilijk te onderscheiden van een appendicitis, zodat tot een laparoscopie wordt besloten om de definitieve diagnose te stellen. Een eisprong kan zogenaamde middenpijn veroorzaken. Bij het openspringen van een rijpe follikel kan soms een kleine bloeding ontstaan. Intraperitoneaal bloed kan pijnklachten geven. Omdat deze eisprong midden tussen twee menstruaties optreedt, noemt men de pijn die hierbij ontstaat middenpijn. De pijnklachten nemen meestal na enkele uren af. Een extra-uteriene graviditeit (EUG) in de rechter adnex kan pijnklachten veroorzaken. Bij een ruptuur van de adnex nemen de pijnklachten in hevigheid toe en kunnen dan passen bij een acute buik. De bloeding bij een dergelijke ruptuur kan zo hevig zijn dat de patiënte shockverschijnselen vertoont, hetgeen een ongewone bevinding is bij een ongecompliceerde appendicitis. Met een positieve zwangerschapstest kan men een extra-uteriene graviditeit op het spoor komen. Aanvullende intravaginale echografie kan zekerheid geven over de aanwezigheid van een (ectopische) zwangerschap. De pijnklachten van een torsie van een ovarium beginnen doorgaans plotseling en zijn vaak heviger dan die van een appendicitis. Ook hier kan intravaginale echografie behulpzaam zijn bij het stellen van de diagnose.

12.1 ACUTE

ONDERBUIKPIJN

Bij een oudere patiënt staat ook een diverticulitis of een coloncarcinoom in de differentiële diagnose. Hierbij kunnen ontstekingsverschijnselen aanwezig zijn. Meestal voelt men een pijnlijke tumor, die natuurlijk niet moet worden verward met een appendiculair infiltraat. Hoewel de bovengenoemde colonpathologie meestal al eerder tot buikklachten heeft geleid, kunnen de klachten ook plotseling ontstaan, zoals bij een appendicitis. Het is mogelijk dat een diverticulitis van het sigmoïd pijnklachten veroorzaakt in de rechter onderbuik. Het sigmoïd bocht dan zo ver naar rechts uit, dat deze darmlis in de rechter onderbuik ligt. De pijnklachten kunnen zo ernstig zijn dat een operatie nodig is, maar als dat niet het geval is en de diagnose appendicitis wordt betwijfeld, moet aanvullend colonoscopisch of radiologisch onderzoek worden uitgevoerd om tot een diagnose te komen.

Appendicitis – Symptomen – in ernst toenemende buikpijn – de pijn verschuift van centraal (rond de navel) naar de rechter onderbuik – misselijkheid en anorexie (ontstaan meestal na het optreden van de buikklachten)

Appendicitis – Lichamelijk onderzoek – – – – –

pijn in de rechter onderbuik lokale défense musculaire unilaterale en contralaterale drukpijn loslaatpijn bij inwendig onderzoek opstootpijn naar rechts

➥

Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?


12.1 ACUTE

ONDERBUIKPIJN

Aanvullende diagnostiek De lichaamstemperatuur van onze patiënte is 38,2oC. Het leukocytenaantal is 13,6 × 109/l, met onder andere 85% segmentkernigen in de leukocytendifferentiatie. Het urinesediment is schoon. De zwangerschapstest is negatief.

Appendicitis – Aanvullende diagnostiek − laboratoriumonderzoek • BSE • leukocyten • urinesediment • zwangerschapstest − radiologisch onderzoek • echografie • CT-scanning − diagnostische laparoscopie

Beschouwing aanvullende diagnostiek In de meeste Nederlandse ziekenhuizen bestaat het aanvullend onderzoek bij het stellen van de diagnose appendicitis uit het meten van de lichaamstemperatuur en eenvoudig bloed- en urineonderzoek. De analyse is gericht op het vaststellen van een ontsteking. Bij vrouwen in de vruchtbare periode dient een zwangerschapstest als routine te worden uitgevoerd. In het begin van de ontsteking kan de lichaamstemperatuur nog normaal zijn. Bij een appendicitis acuta zal de temperatuur niet hoger zijn dan 38,5oC. Pas bij een perforatie van de appendix of bij abcesvorming zal de temperatuur oplopen tot boven de 39oC. Een leukocytose, dat wil zeggen een leukocytenaantal in het bloed van meer dan 10 × 109/l, duidt op het bestaan van een ontsteking. In de vroege fase van een appendicitis kan een leukocytose echter ontbreken. Ongeveer 80% van de patiënten bij wie tijdens operatie een appendicitis wordt vastgesteld, heeft een leukocytose, doorgaans tussen de 12-17 × 109/l. Als symptoom van een beginnende ontsteking kan men wel een relatieve granulocytose in de leukocytendifferenti-

227

atie vaststellen. De BSE stijgt pas enkele dagen na het ontstaan van de ontsteking en zal zeker in de acute fase niet verhoogd zijn, tenzij door een ander onderliggend lijden. Bij een appendicitis zal de BSE pas gaan stijgen wanneer er sprake is van een gecompliceerde appendicitis met infiltraat- of abcesvorming. De bepaling van andere ontstekingsparameters, zoals het acutefase-eiwit C-reactive protein (CRP) heeft slechts een beperkte waarde. Een verhoogde CRP-waarde in het bloed komt voor bij ongeveer 70% van de patiënten met een appendicitis acuta. Door de uitkomsten van deze laboratoriumbepalingen te combineren, kan men wel de sensitiviteit en specificiteit van deze bepalingen verhogen, maar niet met zekerheid de diagnose appendicitis acuta stellen. Het urinesediment wordt geanalyseerd op de aanwezigheid van leukocyten en erytrocyten om een urineweginfectie of steenlijden uit te sluiten. Een zwangerschapstest wordt in de eerste plaats uitgevoerd om rekening te houden met de differentiële diagnose buitenbaarmoederlijke zwangerschap, en in de tweede plaats om bij een normale zwangerschap rekening te houden met de foetus bij een eventuele narcose en operatie. Aanvullend radiologisch onderzoek van de appendix wordt doorgaans alleen uitgevoerd in ziekenhuizen waar een routine bestaat om dit onderzoek ook buiten kantooruren te verrichten. Het betreft dan echografie en een CT-scan. De ontstoken appendix is op het echogram te zien als een blindeindigende, concentrisch gelaagde, niet comprimeerbare, worstvormige structuur (figuur 12.1.1). In ervaren handen is de sensitiviteit om een ontstoken appendix aan te tonen 90% en de specificiteit 30 tot 50%. Met echografie kunnen ook andere aandoeningen in de buik worden aangetoond, zoals een cholecystitis, diverticulitis, infectieuze ileocolitis, omentuminfarct, invaginatie, coloncarcinoom en gynaecologische aandoeningen. Een CT-scan heeft een hoge sensitiviteit voor het aantonen van een appendicitis (figuur 12.1.2). Voorts is dit onderzoek bij uitstek geïndiceerd bij het vaststellen of uitsluiten van een appendiculair abces en bij een eventuele behandeling door middel van een percutane punctie.


228

Figuur 12.1.1 Echografisch beeld van een acute appendicitis. De ontstoken appendix is afgebeeld in het longitudinale en in het transversale vlak, en is omgeven door niet-comprimeerbaar echorijk vetweefsel van omentum en mesenterium.

12.1 ACUTE

ONDERBUIKPIJN

Ten slotte kan men de diagnostische laparoscopie beschouwen als een invasief aanvullend onderzoek. Dit onderzoek heeft het voordeel dat men visueel de aan- of afwezigheid van een appendicitis kan vaststellen, maar het nadeel is dat hiervoor een operatie met narcose nodig is. Vooral bij vrouwen in de vruchtbare periode heeft de diagnostische laparoscopie een duidelijke plaats. Zonder dit onderzoek is in deze groep het aantal verwijderde niet-ontstoken appendices hoog. Bovendien is de laparoscopie in deze patiëntengroep van belang bij het aantonen van andere, doorgaans gynaecologische aandoeningen.

➥

Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling

Figuur 12.1.2 CT-scan van een acute appendicitis. Retrocaecale ontstoken appendix (pijlpunten) met fecoliet (wit) en gasbelletjes (zwart) in de top. Deze appendix was echografisch niet te visualiseren.

Een appendicitis is een ontsteking van het wormvormige aanhangsel van de caecumpool, de appendix. De caecumpool en de appendix behoren tot het blindeindigende deel van de dikke darm. Toch bedoelt men alleen de appendix als men spreekt over de blindedarm. Bij het ontstaan van een appendicitis speelt een afsluiting van het lumen van de appendix een grote rol. Het appendixlumen wordt geobstrueerd door hyperplasie van lymfoïd weefsel in de appendixwand of door een fecoliet. Achter deze afsluiting ontstaat een ophoping van mucus, waardoor de druk in het afgesloten lumen oploopt. Als deze druk hoger is dan de capillaire veneuze druk, ontstaat ischemie van de mucosa. De mucosa raakt beschadigd en bacteriën doorbreken de mucosale barrière om verder de appendixwand binnen te dringen. Het ontstekingsproces ontwikkelt zich tot een acute appendicitis. De toename van het ontstekingsproces en de necrose van de appendixwand leiden tot een flegmoneuze appendicitis. Invasie van micro-organismen door de appendixwand induceert een lokale peritonitis. Uiteindelijk kan de appendix perforeren, waardoor de peritonitis zich nog verder kan uitbreiden. De abdominale structuren kunnen de ontsteking afkapselen, waardoor na enkele dagen een appendiculair infiltraat ontstaat. In het bloed ziet


12.1 ACUTE

229

ONDERBUIKPIJN

men dan de BSE stijgen. Meestal overwint het lichaam de ontsteking en verdwijnt het infiltraat na enkele weken. Soms houdt de ontsteking aan en ontstaat er na één tot twee weken een appendiculair abces. Dit abces moet men draineren via een percutane, radiologisch geleide punctie of via een laparotomie. Als de ontsteking niet wordt afgekapseld, zal deze zich in de gehele buikholte verspreiden en tot een algehele peritonitis leiden, hetgeen een levensbedreigende situatie is.

Appendicitis – Behandeling – appendectomie via wisselsnede – laparoscopische appendectomie A

De behandeling van een acute appendicitis bestaat uit het verwijderen van het wormvormige aanhangsel van de caecumpool ofwel een appendectomie. In Nederland worden per jaar ongeveer 19.000 appendectomieën uitgevoerd. Bij zijn geboorte heeft een mens een kans van ongeveer 1:10 om gedurende zijn leven een appendectomie te ondergaan. De prevalentie van een appendectomie is bij mannen en vrouwen nagenoeg gelijk, met een piek in de leeftijdsgroep tussen 15 en 45 jaar. Hoe eerder de chirurg de ontstoken appendix verwijdert, des te minder kans op complicaties zoals perforatie en algehele peritonitis, en des te eerder het herstel kan beginnen. Daarom is de appendectomie bij een acute appendicitis een spoedingreep die zo snel mogelijk na het stellen van de diagnose moet worden uitgevoerd. Een appendectomie kan via een incisie in de rechter onderbuik plaatsvinden of op laparoscopische wijze, afhankelijk van de ervaring van de chirurg met de laparoscoop (figuur 12.1.3). De kans op een postoperatieve complicatie wordt vooral bepaald door de mate van ontsteking van

B

Figuur 12.1.3 A Ligatie en het klieven van de appendix. B Het verwijderen van de appendix door de trocar.

de appendix, dus of hij acuut of flegmoneus ontstoken is, of geperforeerd is. In ongeveer 10% van de gevallen heeft een appendectomie een gecompliceerd beloop. Dit betreft voornamelijk een wondontsteking, in 1 tot 2% van de gevallen een intra-abdominaal abces, en soms een langdurige ileus.

Kernpunten – Buikpijnklachten die in korte tijd ontstaan en verergeren, duiden op een ‘acuut’ intra-abdominaal probleem dat een snel besluit tot behandeling vraagt: de acute buik. – Een acute appendicitis is een van de meest voorkomende oorzaken van een acute buik. – De behandeling van een acute appendicitis bestaat uit een appendectomie die aansluitend aan het stellen van de diagnose moet worden uitgevoerd.


230

12.1 ACUTE

ONDERBUIKPIJN

Literatuur Condon RE. The vermiform appendix. In: Russell RCG, Williams NS, Bulstrode CJK. Bailey & Love’s short practise of surgery. 23rd ed. Londen: Arnold Publishers; 2000. Chapter 59. Go PMNYH, Schilthuis MS, Puylaert JBCM. Appendicitis en overige ontstekingen in de onderbuik. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. p. 334-43.

12.1 Acute onderbuikpijn

Recommend Documents