12. Transzfúzióhoz társuló nemkívánatos reakciók
2011.
12.1. Immunológiai eredetű azonnali reakciók
12.1.1. Azonnali hemolitikus transzfúziós reakció 12.1.2. Immunmediált trombocita destrukció 12.1.3. Nem hemolitikus lázas transzfúziós reakció (NHLTR) 12.1.4. Allergiás reakció 12.1.5. Anafilaxiás reakció 12.1.6. A transzfúzióhoz társuló akut tüdőkárosodás (TRALI) 2011.
2
12.1.2. Immunmediált trombocita destrukció
2011.
3
Alloantitestek által okozott trombocita refrakteritás • Tartósan trombocita szubszti• jelentős szerepe van a tucióra szoruló betegek 30-70%-a másodlagos HLA ellenanyag néhány hét alatt refrakterré válik a termelés fokozódásban. random donor trombocita • Megelőzés: primer HLA készítmé-nyekre. alloimmunizáció kifejlődésének • Ok: anti-HLA ellenanyagok, rizikója gyakorlatilag nulla, ha a 10%-ban trombocita elleni fehérvérsejt kontamináció 5x 106 specifikus anitest. alatt van. • Kialakulás: trombocita a HLA • Szekunder immunválasz ennél lényegesen kevesebb , akár 102 II.osztályú ag-t nem hordozza, fvs/transzfúzió hatására is létreprimer HLA immunizáció jöhet ( multipara, politranszkiváltására képtelen, viszont fundált). TRAP study (Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets) már 1997-ben igazolta fvs szűrés előnyös a refrakteritás kialakulásának megkadályozásában . 2011.
4
12.1.3. NEM HAEMOLYTIKUS, LÁZAS TRANSZFÚZIÓS REAKCIÓ (NHLTR) • Transzfúzió alatt vagy a transzfúziót követően 8 órán belül, hemolízis jele nélkül, rendszerint hidegrázással jelentkező, 1 oC-nál nagyobb testhőmérséklet emelkedés, amelyet hányinger, hypotonia, dyspnoe kísérhet. • Okai: 1.) Donor sejtek HLA vagy más típusú fvs antigénjei és a recipiens cytotoxikus antitestjei közötti reakció 2.) trombocita antigének 3.) exogen citokinek 2011.
Perotta: Blood Reviews,2001.
• CALL ( 2,5 x 108) Critical Antigenic Leukocyta Level
• Előfordulás: – Trombocita transzfúziók 4-30% – Vvs transzfúzió 0,5%
• Megelőzés: a fvs tartalom csökkentés (1-2 log) • Megjegyzés: A nagy mértékben alloimmunizált betegeknél a lázas reakciók folytatódhatnak annak ellenére, hogy fvs depletált készítményt kapnak, és nem biztos, hogy javul a posttranszfúziós inkrement. 5
NHLTR DONOR leukocita inkompatibilis Kialakulás: ag - at reakció monocita fagocitózis pirogének felszabadulása
LÁZ 2011.
RECIPIENS leukocita elleni antitestje Előfordulás: - vörösvérsejttranszfúziók kb. 1 %ában, -a trombocitatranszfúziók kb. 30%-ában -politranszfundált betegekben akár minden második transzfúzió során is jelentkezhet 6
12.1.6. TRALI ( Transfusion related acute lung injury)
RECIPIENS leukocita Klinikum: transzfúziót követően 6 órán belül •hidegrázás •láz •inproduktív köhögés •dyspnoe •hypotonia
MRTG: gócos inifltrátum
DONOR 2011.
TRALI_7.ppt
DONOR leukocita elleni antitestje Ok: komplementkötő antigénantitest reakció a tüdőkapillárisok endoteliumán. tűdőkapilláris áteresztőképességének fokozódása.
MULTIPARA( terhesség alatti leukoagglutinin képződés) 7 Perrotta: Blood Reviews.2001.
TRALI SHOT adatai alapján a női plazmák kizárása a klinikai felhasználásból jelentősen csökkentette a TRALI számát. 36 eset 2003-ban, 10 eset 2006-ban. Transfusion;2009:49,402-405.
2011.
8
12.2. Immunológiai eredetű késői reakciók 12.2.1. Késői hemolitikus reakció 12.2.2. Alloimmunizáció 12.2.3. Transzfúziót követő purpura 12.2.4. Transzfúzióhoz társuló graft versus host betegség (TA-GVHD)
2011.
9
12.2.2. Alloimmunizáció Az
alloimmunizáció nyomonkövetésére szolgál a citotoxikus T sejt válasz, és a antidonor antitestek nyomonkövetése.
Ez az effector alloimmun válasz felelős elsődlegesen a transzplantált és/vagy transzfundált allogén szövetek/sejtek kilökődéséért vagy destrukciójáért. (Semple, 2004.) Kialakulhat trombocita és vörösvérsejt antigénekkel szemben transzfúziót vagy terhességeket követően.(Freedman, 1994.) Primer HLA I osztályú antigénekkel szembeni immunválaszban I-II osztályú antigéneket hordozó sejtek egyaránt szükségesek, a szekunder HLA I immunizációt HLA I osztályú antigént hordozó sejtek is kiválthatják pl.: trombocita, vvs, kis számú leukocita. 2011. 10 (Ten Haaft, 1992.)
2011.
11
HLA ALLOIMMUNIZÁCIÓ • A primer HLA alloimmunisatio kettős szignált igénylő folya-mat • Létrejöttében a HLA I. osztályú és HLA II osztályú ag-t egyaránt hordozó donor eredetű APC sejtek ( dendritikus sejt, monocyta,B limfocita) jelenléte szükséges. • CILL Critical Immunogenic Leukocyte Level (2 x 107 fvs / készítmény)
• Befolyásoló tényezők: – immungenetikai háttér ( immunreaktivitás gének ) – graviditás – vírus fertőzés (CMV, herpes, morbilli, polioma)
• Megelőzés: A primer immun-válasz létrejöttének megaka-dályozása – szűrés (3-4 log szűrővel szűrt vagy szűrt minőségű) – UV besugárzás (az APC
2011.
funkcionális inaktiválása)
12
VVs antigénekkel szembeni alloimmunizáció Retrospektív multicenter tanulmány vizsgálta az Rh, Kell, Duffy, Kidd, MSs ag-el szembeni immunizáció alakulását a teljes körű fvs mentesítés előtt és után 2 évvel (Schonewille, 2005). 4148 nem szelektált beteget magában foglaló vizsgálat szerint nem mutatható ki különbség a vvs alloimmunizációban a tárolás előtti fvs mentesítés és a buffy-coat mentesítés között. (Schonewille, 2005). 2011.
13
Alloimmunizáció megelőzése Immunoszupresszív kezeltek az új vvs antigén esetében változatlan az antitest termelő képességük Átlag 4,5 E vvs koncentrátumot kapott betegek o,o5%-ban alakul ki DHTR, ezekben a betegekben rutinszerűen nem végzünk kiterjesztett fenotipizálást Donorok genotipizálása? Transfusion 2009;49:406-408.
2011.
14
12.2.4. TA-GVHD • Kialakulás: – transzfúziót követően 3- 30 nap – A transzfundált életképes T limficiták HLA haploidentikus a recipenssel és a donor homozigóta. (
• Előfordulás:
– allogén csontvelő transzplan-táció – ritkábban transzfúziót követő-en
• Veszélyeztetett: – immunszupprimált betegek – vérrokon transzfúziója (a donor a recipiens egyik HLA haplotípusára homozygota) – HLA I. kompatíbilis trombocita készítmény
• Megelőzés: 2011.– gamma irradiáció
• Tünetek: – – – – –
magas láz maculopapulosus bőrkiütés hányás, súlyos hasmenés máj laesio(enzimek, Sebi) Pancytopenia
• Bőrbiopszia – CD3+ T sejt infiltrátumok – CD4+ és CD8+ donor eredetű T limfociták
• Jövő – Fotokémiai kezelés: psoralen S-59 és UV
Perrotta: Blood Reviews.2001.
15
GRAFT VERSUS LEUKAEMIA GVHD krónikus formája szerepet játszik a relapszus megakadályozásában.
Ok: donor T limfociták (tumor asszociált antigéneket hordozó leukémiás sejtek ellen) CML allogen csontvelő átültetés relapszusában
Alkalmazás: csontvelő donor T limfocita transzfúzió CML allogén csontvelő átültetés relapszusában
2011.
A donor T limfociták által kifejtett immunológiai hatás akkor a legelőnyösebb,ha a tumor asszociált ag-.et hordozó leukaemiás sejtek ellen irányul, és nem a befogadó szervezet ellen ( hisztokompatibilitás ). TA-GVHD veszélye 16
VÍRUSÁTVITEL Hatás CMV
Küszöbdózis 10 6- 10 7
EBV
Felelõs sejt granulocyta monocyta T limfocita B limfocita
HTLV-I HTLV - II
T- limfocita T limfocita
? ?
?
• LFE ( Leukocyte Free Erythrocyte) ( 1x 106) • CVTLL (Critical Viral Transmission Load of Leukocyte ) ( 105) 2011.
17
VíRUS AKTIVÁLÁS A transzfundált és a recipiens limfocita aktiválódik (idegen HLA antigének) ha a szeropozitív donor sejtek a transzfúzió után aktiválódnak és bekerül az eddig latens vírus a recipiens keringésébe, amikor az aktiválódott recipiens sejtek fogékonyabbak a limfotrop vírusokkal szemben ha a szeropozitív negatív sejtek a transzfúzió után az akiválódott szeropozitív donor sejtekből C.Vamvakas, M.A.Blajchman, Transfusion, 2001. fertőződhetnek 2011.
18
TRANSZFÚZIÓ INDUKÁLTA IMMUNMODULÁCIÓ • Allogen sejtekkel kezelt • Újszülöttkori cseretranszfúzió recipiensben az “immune • Tumor növekedést elősegítő downregulation” okai
hatás – clonalis deletio újszülötteknél( – T sejtek ( lép, thymus) thymus által közvetített – allogen, syngen hatás tolerancia) – B sejtek jelentősége – NK sejt aktivitás csökken – citokinek – aktiv szuppresszió – tárolás előtti fvs – “host anergy” (tolerancia) eltávolítás • Jövő • szeptikus szövődmények – HP ( hemopoetikus progenitor gyakorisága (Allogén sejt) transzfúziót kapottak között – köldökzsinórvér a posztoperatív infekciók kb.15%-al gyakoribbak). 19 2011.
TRIM (Transfusion associated immunomodulation) 1981 óta 151 klinikai tanulmány vizsgálta a perioperatív allogén vértranszfúzió hatását a tumor recidivára és a posztoperatív szepszisre Állatkísérletekben kimutatták, hogy a szolubilis vagy sejthezkötött antigének infúziója immunszuppressziót, klonális deléciót és anergiát okoz. Az eddigi adatok alapján felmerült, hogy a TRIM kiváltásáért a fvs-k a felelősek, a TH2 sejtek allogén donor fvs által aktiválódnak és immunszuppresszót a TH1 sejtek aktivitásának csökkentésével fejtik ki. Nagymértékben befolyásolta az eredmények összehasonlíthatóságát, hogy milyen technikával előállított készítmények adása után vizsgálódtak, Észak-Amerikai technika, és a buffy coat mentesített fvs száma A tanulmányok alapján összegzett OR alapján kalkulált TRIM hatás statisztikailag nem szignifikáns a tumor recidivák esetében.. 2011.
20
E.C.Vamvakas,M.A.Blajchman, Blood,2001.
Transzfuzióval összefüggő posztoperatív infekciók és halálozás Teljeskörű fehérvérsejtmentesítés értékelésekor tapasztalták, hogy a hasi műtétek és szívsebészeti beavatkozások után jelentős mértékben csökkent a posztoperatív infekciók száma. (van de Watering, 2004.) Hasonló összefüggést Vamvakas (2007) nem tudott igazolni randomizált kontrollált klinikai tanulmánya során. A szívsebészeti mortalitás változása alátámasztható. 2011.
21
12.3. Nem immunológiai reakciók 12.3.1. Nem immunológiai hemolízis 12.3.2. Szepszis 12.3.3. Fertőző betegségek átvitele 12.3.4. Metabolitok okozta reakciók 12.3.5. Hemosiderosis 12.3.6. ARDS 12.3.7. Hemodilució 12.3.8. Keringéstúlterhelés 12.3.9. Hypothermia 12.3.10. Véralvadási zavarok 12.3.11. Légembolia 2011.
22
