ALGEMENE VRAGEN
1.
Wat is uw geslacht? Man Vrouw
2.
Wat is uw geboortejaar?
19 3.
Wat zijn de vier cijfers van uw postcode?
4.
Wat is uw burgerlijke staat? Gehuwd Samenwonend Ongehuwd, nooit gehuwd geweest Gescheiden, gescheiden levend Weduwe / weduwnaar
5.
Uit hoeveel personen bestaat het huishouden waartoe u behoort, uzelf meegerekend? personen
6.
Met welke personen woont u momenteel samen? (graag op elke regel een hokje aankruisen) Ja
Nee
Met een partner Met kind(eren) tot en met 3 jaar Met kind(eren) van 4 tot en met 11 jaar Met kind(eren) van 12 tot en met 17 jaar Met kind(eren) van 18 jaar en ouder Met mijn ouder(s) Met andere volwassene(n) Woon niet samen met een partner, maar heb een duurzame relatie
7.
Welke taal of dialect spreekt u tegenwoordig meestal thuis? (meerdere antwoorden mogelijk) Nederlands Fries Stads- of streektaal Andere taal, namelijk
8.
Tot welk geloof rekent u uzelf? Rooms Katholiek Protestants Christelijk (Gereformeerd, Hervormd, etc.) Islam Jodendom Boeddhisme Hindoeïsme Ander geloof Geen geloof
9.
Wat is uw hoogst voltooide opleiding? (een opleiding afgerond met diploma of voldoende getuigschrift) Geen opleiding (lager onderwijs niet afgemaakt) Lager onderwijs (basisschool, speciaal basisonderwijs) Lager of voorbereidend beroepsonderwijs (zoals lts, leao, lhno, vmbo) Middelbaar algemeen voortgezet onderwijs (zoals mavo, (m)ulo, mbo-kort, vmbo-t) Middelbaar beroepsonderwijs en beroepsbegeleidend onderwijs (zoals mbo-lang, mts, meao, bol, bbl, inas) Hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (zoals havo, vwo, atheneum, gymnasium, hbs, mms) Hoger beroepsonderwijs (zoals hbo, hts, heao, hbo-v, kandidaats wetenschappelijk onderwijs) Wetenschappelijk onderwijs (universiteit) Anders, namelijk
10.
Welke situatie is het meest op u van toepassing? (één antwoord mogelijk) Ik werk, betaald, 32 uur of meer per week Ik werk, betaald, 20 of meer maar minder dan 32 uur per week Ik werk, betaald, 12 of meer maar minder dan 20 uur per week Ik werk, betaald, minder dan 12 uur per week Ik ben (vervroegd) met pensioen (AOW, VUT, FPU) Ik ben werkloos/ werkzoekend (geregistreerd bij het arbeidsbureau) Ik ben arbeidsongeschikt (WAO, AAW, WAZ, WAJONG) Ik heb een bijstandsuitkering Ik ben fulltime huisvrouw/huisman Ik volg onderwijs / ik studeer
11.
Wat is het geboorteland van uzelf, uw moeder en uw vader? Uzelf Nederland Suriname Ned. Antillen Aruba Turkije Marokko Irak Overig
namelijk
Uw moeder
namelijk
Uw vader
namelijk
VRAGEN OVER UW GEZONDHEID EN WELBEVINDEN
12.
Hoeveel kilo weegt u (zonder kleren)? (indien u zwanger bent hier graag uw gewicht van vóór de zwangerschap invullen) kilogram (halve kilo’s naar boven afronden)
13.
Hoe lang bent u (zonder schoenen)? centimeter
14.
Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen? Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht
15.
De volgende vragen gaan over bezigheden die u zou kunnen doen op een doorsnee dag. Wilt u bij iedere bezigheid aangeven of u op dit moment door uw gezondheid ernstig, een beetje of helemaal niet beperkt wordt bij deze bezigheden? Ja, ernstig beperkt
Ja, een beetje beperkt
Nee, helemaal niet beperkt
Doe deze bezigheden niet
Matige inspanning, zoals het verplaatsen van een tafel, stofzuigen, fietsen Een paar trappen oplopen
16. a)
b)
De volgende vragen gaan over uw lichamelijke gezondheid en uw dagelijkse activiteiten. Heeft u gedurende de afgelopen 4 weken minder bereikt dan u zou willen ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid? Ja Nee Was u gedurende de afgelopen 4 weken beperkt in het soort werk of andere bezigheden ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid? Ja Nee
17. a)
Nu volgen vragen over emotionele problemen en uw dagelijkse activiteiten. Heeft u gedurende de afgelopen 4 weken minder bereikt dan u zou willen ten gevolge van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)? Ja Nee
b)
Deed u gedurende de afgelopen 4 weken uw werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig als gewoonlijk ten gevolge van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)? Ja Nee
18.
In welke mate bent u de afgelopen 4 weken door pijn gehinderd in uw normale werk, zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk? Helemaal niet Een klein beetje Nogal Veel Heel erg veel
19.
De volgende vragen gaan over hoe u zich voelt en hoe het met u ging de afgelopen 4 weken. Wilt u a.u.b. bij elke vraag het antwoord geven dat het best benadert hoe vaak u zich zo voelde? (graag op elke regel een hokje aankruisen)
Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken: Was u erg zenuwachtig? Zat u zo in de put, dat niets u kon opvrolijken? Voelde u zich kalm en rustig? Had u veel energie? Voelde u zich somber en neerslachtig? Was u een gelukkig mens?
20.
21. a)
b)
Altijd
Meestal
Vaak
Soms
Zelden
Nooit
Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u de afgelopen 4 weken gehinderd bij uw sociale activiteiten (zoals vrienden of familie bezoeken)? Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit
In hoeverre heeft u in de afgelopen 12 maanden last van stress gehad? (hiermee wordt bedoeld psychische spanningen) Vaak Regelmatig Soms Nooit → Ga door naar vraag 22 Indien u de afgelopen 12 maanden last van stress heeft gehad, kunt u dan aangeven wat hiervan de oorzaak is? (meerdere antwoorden mogelijk) Mijn gezondheid Eenzaamheid Mijn financiële situatie Mijn woning / huisvesting Mijn werk / baan Relatie met mijn partner Mijn kinderen Relatie met andere personen die voor mij belangrijk zijn Zorg over en/of verzorging van mijn naaste(n) Veranderingen in de maatschappij Anders
22.
Heeft u ooit een periode gehad waarin u erg angstig of bezorgd was, minstens 14 dagen achter elkaar? Ja → Nee
23.
Ja
Nee
Heeft u ooit een periode gehad waarin u erg somber of depressief was, minstens 14 dagen achter elkaar? Ja → Nee
24.
Heeft u dit de afgelopen 12 maanden gehad?
Heeft u dit de afgelopen 12 maanden gehad?
Ja
Nee
Wilt u bij de volgende ziekten en aandoeningen aankruisen of u die heeft of in de afgelopen 12 maanden heeft gehad. Nee
Ja, niet door arts vastgesteld
Ja, door arts vastgesteld
Diabetes mellitus/ suikerziekte Beroerte, hersenbloeding, herseninfarct of TIA Hartinfarct Een andere ernstige hartaandoening (zoals hartfalen of angina pectoris) Een vorm van kanker (kwaadaardige aandoening) Migraine of regelmatig ernstige hoofdpijn Hoge bloeddruk Vernauwing van de bloedvaten in de buik of benen (geen spataderen) Astma, chronische bronchitis, longemfyseem of CARA/COPD Ernstige of hardnekkige darmstoornissen langer dan 3 maanden Psoriasis Chronisch eczeem Onvrijwillig urineverlies (incontinentie) Ernstige of hardnekkige aandoening van de rug (incl. hernia) Gewrichtsslijtage (artrose, slijtagereuma) van heupen of knieën Chronische gewrichtsontsteking (ontstekingsreuma, chronische reuma, reumatoïde artritis) Andere ernstige of hardnekkige aandoening van de nek of schouder Andere ernstige of hardnekkige aandoening van elleboog, pols of hand Andere langdurige ziekte of aandoening, namelijk
25.
Bent u allergisch (overgevoelig) voor bijvoorbeeld pollen en/of stuifmeel, huisstof, bepaalde huisdieren, medicijnen of voedsel? Ja Nee
26.
Bij de volgende vragen gaat het erom wat u normaal kunt doen. Het gaat niet om tijdelijke problemen (van voorbijgaande aard). (graag op elke regel een hokje aankruisen) Ja, zonder moeite
Ja, met enige moeite
Ja, met grote moeite
Nee, dat kan ik niet
Kunt u een gesprek volgen in een groep van 3 of meer personen (zo nodig met hoorapparaat)? Kunt u met één andere persoon een gesprek voeren (zo nodig met hoorapparaat)? Zijn uw ogen goed genoeg om de kleine letters in de krant te kunnen lezen (zo nodig met bril of contactlenzen)? Kunt u op een afstand van 4 meter het gezicht van iemand herkennen (zo nodig met bril of contactlenzen)? Kunt u een voorwerp van 5 kg (bijvoorbeeld een volle boodschappentas) 10 meter dragen? Kunt u als u staat, buigen en iets van de grond oppakken? Kunt u 400 meter aan een stuk lopen, zonder stil te staan (zo nodig met stok)?
VRAGEN OVER ONGEVALLEN
27. a)
Heeft u in de afgelopen 3 maanden één of meerdere keren een letsel, vergiftiging of blessure opgelopen? Het gaat hierbij om letsels, vergiftigingen en blessures die plotseling zijn ontstaan en die medisch zijn behandeld; dat wil zeggen waarvoor u naar een ziekenhuis, EHBO, arts of fysiotherapeut bent geweest Ja, één keer Ja, twee keer Ja, meer dan twee keer Nee → Ga door naar vraag 28
Als u in de laatste 3 maanden meerdere letsels, blessures of vergiftigingen heeft opgelopen, dan gaan de onderstaande vragen over het laatst opgelopen letsel, vergiftiging of blessure. b)
Dit letsel of deze blessure is ontstaan (meerdere antwoorden mogelijk): In het verkeer Tijdens het sporten Tijdens betaald werk Als gevolg van geweld of opzettelijke zelfverwonding Op een andere manier
c)
Door wie werd u hiervoor behandeld? (meerdere antwoorden mogelijk) Huisarts Fysiotherapeut Eerste (spoedeisende) hulp afdeling van ziekenhuis Specialist, polikliniek (op afspraak) Opgenomen in ziekenhuis Anders
VRAGEN OVER ZORGGEBRUIK EN VOORZIENINGEN
28.
Heeft u in de afgelopen 2 maanden met een huisarts contact gehad? (Bezoek aan huisarts, huisbezoek en telefonisch consult; hiermee wordt niet bedoeld telefonisch contact voor het aanvragen van een herhaalrecept) Ja, namelijk Nee
29.
keer
Heeft u in de afgelopen 12 maanden voor uzelf contact gehad met één van de volgende zorgverleners/instellingen? Zo ja, wilt u dan aangeven of u tevreden bent over de dienstverlening?
Huisarts Medisch specialist Tandarts of mondhygiënist Bedrijfsarts GGD (gemeenschappelijke gezondheidsdienst) Diëtist Ergotherapeut Fysiotherapeut Logopedist Oefentherapeut (Cesar/Mensendieck) Thuiszorg (wijkverpleegkundige, gezinsverzorgende, Alfa-hulp) GGZ (instellingen voor geestelijke gezondheidszorg)/RIAGG Maatschappelijk Werk Verslavingszorg VNN (voormalig Dr. Kuno van Dijkstichting) Vrijgevestigd psycholoog Vrijgevestigd psychiater Alternatieve behandelaars (homeopaat, acupuncturist, iriscopist, etc.) Ziekenhuis/kliniek (opname, exclusief bevalling) Apotheek WVG-loket van de gemeente CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg, voormalig RIO) Sportarts Verloskundige Kraamzorg MEE- Friesland Anders, namelijk
Contact gehad in de afgelopen 12 maanden nee ja → → → → → → → → → → → → → → → → → → → →
Tevreden over dienstverlening nee → → → → → → → → → →
ja → → → → → → → → → →
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→ →
→ →
→ →
→ →
→
→
→
→
→ → →
→ → →
→ → →
→ → →
→
→
→
→
→ → → →
→ → → →
→ → → →
→ → → →
→
→
→
→
30.
Wanneer heeft u voor het laatst medicijnen gebruikt die u door een arts zijn voorgeschreven? Het kunnen ook medicijnen zijn die al eerder waren voorgeschreven. (Medicijnen die u tijdens een ziekenhuisopname hebt gebruikt moet u niet meerekenen. De 'pil' ook niet.) In de afgelopen 14 dagen Langer dan 14 dagen, maar minder dan 12 maanden geleden Langer dan een jaar geleden of nooit
31.
Wanneer heeft u voor het laatst medicijnen gebruikt die zonder recept waren gekocht? (Dit kunnen bijvoorbeeld ook homeopathische middelen zijn) In de afgelopen 14 dagen Langer dan 14 dagen, maar minder dan 12 maanden geleden Langer dan een jaar geleden of nooit
32. a)
b)
33.
Hoe vaak heeft u de afgelopen 14 dagen slaap- of kalmeringsmiddelen gebruikt op doktersvoorschrift, zoals oxazepam (Seresta), temazepam (Normison), diazepam (Stesolid), zopiclon (Imovane) of zolpidem (Stilnoct)? 5 à 7 keer per week 3 à 4 keer per week 1 à 2 keer per week 0 keer → Ga door naar vraag 33 Hoe lang gebruikt u al slaap- of kalmeringsmiddelen op doktersvoorschrift? 0 tot 3 maanden 3 maanden tot 1 jaar 1 tot 2 jaar 2 jaar of langer Niet van toepassing Heeft u voorzieningen of diensten nodig om te kunnen blijven wonen zoals u nu woont? (hierbij kunt u denken aan hulp bij persoonlijke verzorging, woningaanpassing, hulpmiddelen etc.) Ja Nee VRAGEN OVER HET GEVEN VAN MANTELZORG
Mantelzorg is de zorg die u geeft aan een bekende uit uw omgeving, zoals uw partner, ouders, kind, buren of vrienden, als deze persoon voor langere tijd ziek, hulpbehoevend of gehandicapt is. Deze zorg kan bestaan uit het huishouden doen, wassen en aankleden, gezelschap houden, vervoer, geldzaken regelen, enzovoorts. Mantelzorg wordt niet betaald. (Een vrijwilliger vanuit een vrijwilligerscentrale is geen mantelzorger.)
34.
Geeft u momenteel mantelzorg of heeft u de afgelopen 12 maanden mantelzorg gegeven? Ja, ik geef die mantelzorg nu nog Ja, maar ik geef die mantelzorg nu niet meer → Ga door naar vraag 40 Nee → Ga door naar vraag 40
35.
Hoeveel uur mantelzorg geeft u momenteel gemiddeld per week? Af en toe (niet elke week) Gemiddeld
uren per week (inclusief reistijd) (graag hele uren invullen)
36.
Uit welke activiteiten bestaat deze mantelzorg voornamelijk? (meerdere antwoorden mogelijk) Hulp in de huishouding (boodschappen, schoonmaken) Klaarmaken van de warme maaltijden Hulp bij persoonlijke verzorging (wassen, aankleden) Hulp bij medische verzorging Gezelschap, troost, afleiding, enz. Begeleiding en/of vervoer (bij bezoek aan arts, kapper, enz.) Regeling geldzaken en/of andere administratie Andere zaken, namelijk
37.
Aan wie geeft u mantelzorg? (meerdere antwoorden mogelijk) Partner Kinderen (Schoon) ouders Andere familieleden Buren / vrienden / kennissen Anders, namelijk
38.
Sommige mensen voelen zich erg belast door de verzorging van een ander. Zij vinden de zorg zwaar en moeilijk vol te houden. Voor andere mensen geldt dat minder. Alles bij elkaar genomen, hoe belast voelt u zich momenteel? Niet of nauwelijks belast Enigszins belast Tamelijk zwaar belast Zeer zwaar belast Overbelast (kan de zorg eigenlijk niet meer volhouden)
39.
Heeft u, naast eventuele hulp die u al ontvangt, behoefte aan hulp in verband met uw werkzaamheden als mantelzorger? Nee Ja, aan informatie en advies Ja, aan een vervanger, zodat ik ook af en toe een vrije dag kan nemen of met vakantie kan gaan Ja, aan emotionele ondersteuning Ja, aan ontspannende activiteiten Ja, aan belangenbehartiging Ja, aan contact met andere mantelzorgers Ja, anders, namelijk
VRAGEN OVER LICHAAMSBEWEGING EN SPORT
40.
Neem in uw gedachten een normale week in de afgelopen maanden. Wilt u aangeven hoeveel dagen per week u de onderstaande activiteiten verrichtte en hoeveel tijd u daar gemiddeld op zo’n dag mee bezig was?
Woon/werk verkeer a) Lopen van/naar werk of school b) Fietsen van/naar werk of school
Aantal dagen per week
Gemiddelde tijd per dag
Niet van toepassing
dagen
uur
minuten
dagen
uur
minuten
Vervolg vraag 40 Lichamelijke activiteit op werk of school c) Licht en matig inspannend werk d) Zwaar inspannend werk (lopend werk of werk waarbij regelmatig zware dingen moeten worden opgetild)
Huishoudelijke activiteiten e) Licht en matig inspannend werk (zoals koken, afwassen, strijken etc.) f) Zwaar inspannend werk (zoals vloeren schrobben, met zware boodschappen lopen)
Vrije tijd g) Wandelen h) Fietsen i) Tuinieren j) Klussen / doe-het-zelven
Aantal uren per week
Niet van toepassing
uur uur
Aantal dagen per week
Gemiddelde tijd per dag
Niet van toepassing
dagen
uur
minuten
dagen
uur
minuten
Aantal dagen per week
Gemiddelde tijd per dag
Niet van toepassing
dagen
uur
minuten
dagen
uur
minuten
dagen
uur
minuten
dagen
uur
minuten
dagen
uur
minuten
dagen
uur
minuten
dagen
uur
minuten
dagen
uur
minuten
dagen
uur
minuten
dagen
uur
minuten
k) Sport (geen denksport): Voetbal Tennis Zwemmen Andere sport:
De volgende vragen gaan over sportbeoefening. U heeft hierover misschien in de voorgaande vraag al iets ingevuld, toch verzoeken wij u onderstaande vragen, lós van de voorgaande vraag, te beantwoorden. Het gaat om activiteiten die u in de afgelopen 12 maanden heeft verricht volgens gebruiken en regels uit de sportwereld. U moet dus denken aan bijvoorbeeld badminton, fitness, toerfietsen en schaken, maar niet aan yoga, tuinieren, puzzelen of fietsen naar de bakker. Sporten die u tijdens de vakanties heeft beoefend, tellen wel mee; sporten tijdens lessen lichamelijke opvoeding op school niet.
41.
Welke sport(en) heeft u in de afgelopen 12 maanden beoefend? (meerdere antwoorden mogelijk) aerobics/steps (1) atletiek (2) badminton (3) basketbal (4) biljart/poolbiljart/snooker (5) bowling (6) bridge/dammen/schaken (7) danssport (8) darts (9) duiksport (10) fitness conditie/kracht (11) golf (12) gymnastiek/turnen (13) handbal (14) hardlopen/joggen/trimmen (15) hockey (16) honkbal/softbal (17) jeu de boules (18) kaatsen (19) kano/roeien (20) karting/motorsport (21) klimsport/bergwandelen (22)
42.
korfbal (23) midgetgolf (24) paardensport (25) schaatsen (26) schietsport (27) skeeleren/skaten (28) skiën/langlaufen/snowboarden (29) squash (30) tafeltennis (31) tennis (32) vecht- en verdedigingssporten (33) veldvoetbal (34) volleybal (35) wandelsport (36) watersport/zeilen/surfen (37) wielrennen/mountainbiken/ toerfietsen (38) zaalvoetbal (39) zwemsport (40) andere sport (41), namelijk geen sport Ga door naar vraag 47
Hoeveel keer heeft u in de afgelopen 12 maanden in totaal gesport? keer
43.
Welke sport heeft u de afgelopen 12 maanden het meest beoefend? Graag het nummer noteren dat bij vraag 41 achter de betreffende sport is aangegeven. nummer:
44.
Hoeveel keer heeft u de meest beoefende sport in de afgelopen 12 maanden beoefend? keer
45.
Heeft u voor uw meest beoefende sport in de afgelopen 12 maanden deelgenomen aan: (meerdere antwoorden mogelijk) Lessen/cursussen Trainingen Competitie Toernooien/sportevenementen Geen van bovenstaande
46.
Op welke manier heeft u in de afgelopen 12 maanden deelgenomen aan uw meest beoefende sport? (meerdere antwoorden mogelijk) Als lid van een vereniging Bij een fitnesscentrum/commerciële sportaanbieder In het kader van bedrijfssport Via sociaal cultureel werk, welzijnswerk Tijdens een georganiseerde vakantie Als deelnemer aan een georganiseerd sportevenement In groepsverband, georganiseerd door mijzelf, familie, vrienden of kennissen Alleen, ongeorganiseerd Anders, namelijk
VRAGEN OVER VOEDING
47.
Hoeveel dagen in de week eet u gewoonlijk: Aantal dagen per week Minder dan 1
1
2
3
4
5
6
7
Gekookte of gebakken groenten (groenten in bijv. stamppotten tellen mee) Sla of rauwkost (blaadje sla op bijv.een broodje gezond telt niét mee) Fruit Vruchtensap (vers geperst of uit pak) Ontbijt (drinkontbijt, ontbijtreep, muesli en dergelijke telt ook als ontbijt)
48.
Op de dagen dat u groenten, sla of rauwkost eet, hoeveel opscheplepels eet u dan gewoonlijk? (Een opscheplepel is ongeveer 50 gram) Aantal opscheplepels Minder dan 1
1
2
3
4
5
Meer dan 5
Gekookte/gebakken groenten Sla/rauwkost
49.
Op de dagen dat u fruit eet en/of vruchtensap drinkt, hoeveel stuks fruit eet u dan en hoeveel glazen vruchtensap drinkt u dan? (1 stuk fruit is bijvoorbeeld een middelgrote appel of 2 mandarijntjes. Bij klein fruit, zoals kersen, kunt u een handje vol voor 1 stuk tellen) 1
Aantal stuks fruit per dag Aantal glazen vruchtensap per dag (vers geperst of uit pak)
2
3
4
5
Meer dan 5
VRAGEN OVER ALCOHOLHOUDENDE DRANKEN
50.
51. a)
b)
Wilt u aangeven welke soorten alcoholhoudende drank u in de afgelopen 12 maanden wel eens heeft gedronken? (meerdere antwoorden mogelijk) Bier (geen alcoholarm of alcoholvrij/malt bier) Wijn, sherry, port, vermout Likeur, advocaat, bessenjenever, citroenjenever Jenever, brandewijn, vieux, rum, cognac, whisky, wodka of ander gedistilleerd Alcoholhoudende drank gemengd met frisdrank of met vruchtensap (bijv. breezers, shooters) Ik dronk vroeger wel, maar ik heb de afgelopen 12 maanden geen alcoholhoudende dranken gedronken → Ga door naar vraag 54 Ik heb nooit alcoholhoudende dranken gedronken → Ga door naar vraag 54
Op hoeveel van de 4 doordeweekse dagen (hiermee wordt bedoeld maandag t/m donderdag) drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank? 4 dagen 3 dagen 2 dagen 1 dag Minder dan 1 dag Ik drink nooit op doordeweekse dagen → Ga door naar vraag 52a Als u op zo’n doordeweekse dag alcoholhoudende drank gebruikt, hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld? (Het gaat hierbij nog steeds om maandag t/m donderdag). Met een glas wordt bedoeld een glas dat voor die drank gebruikelijk is. Reken voor een blikje of flesje bier 1,5 glas. Dus twee flesjes bier is 3 glazen (halve glazen naar boven afronden). Ik drink op zo’n doordeweekse dag gemiddeld
52. a)
b)
glas/glazen
Op hoeveel van de 3 weekenddagen (hiermee wordt bedoeld vrijdag t/m zondag) drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank? 3 dagen 2 dagen 1 dag Minder dan 1 dag Ik drink nooit in het weekend → Ga door naar vraag 53 Als u op zo’n dag in het weekend alcoholhoudende drank gebruikt, hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld? Het gaat hierbij nog steeds om vrijdag t/m zondag. Met een glas wordt bedoeld een glas dat voor die drank gebruikelijk is. Reken voor een blikje of flesje bier 1,5 glas. Dus twee flesjes bier is 3 glazen (halve glazen naar boven afronden). Ik drink op zo’n weekenddag gemiddeld
glas/glazen.
53.
Hoe vaak heeft u de afgelopen zes maanden 4 of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken en hoe vaak dronk u in dezelfde periode 6 of meer glazen op één dag? Elke dag
5-6 keer per week
3-4 keer per week
1-2 keer per week
1-3 keer per maand
3-5 keer per half jaar
1-2 keer per half jaar
Nooit
4 of meer glazen 6 of meer glazen
VRAGEN OVER ROKEN
54.
Rookt u (wel eens)? Ja → Ga door naar vraag 57 Nee, maar vroeger wel → Ga door naar vraag 55 Nee, ik heb nooit gerookt → Ga door naar vraag 60
55.
Hoe lang rookt u al niet meer? Minder dan 1 maand 1-3 maanden 3-12 maanden 1 jaar of langer → Ga door naar vraag 60
56.
Wat heeft er voor u het meest toe bijgedragen dat u nu niet meer rookt? (maximaal 2 antwoorden aankruisen) Steun uit mijn directe omgeving Deskundige begeleiding Doe-het-zelf cursus (informatiepakket) Cursus ‘stoppen met roken’ Eigen daadkracht Stoppunt GGD Fryslân Hulpmiddelen Anders, namelijk
Indien u niet meer rookt, ga dan verder met vraag 60
57.
58.
Wat rookt u en hoeveel? ±
sigaretten (uit pakje of zelf gerold) per dag
±
sigaren per week
±
pakje(s) pijptabak (van 50 gram) per week
Heeft u in de afgelopen 12 maanden serieus geprobeerd te stoppen met roken? Ja Nee
59. a)
b)
Wilt u binnen een bepaalde tijd stoppen met roken? Ja, binnen 1-3 maanden Ja, binnen 3-12 maanden Ja, over 12 maanden of later Nee → Ga door naar vraag 60 Denkt u hierbij steun nodig te hebben? (meerdere antwoorden mogelijk) Ja, steun uit mijn directe omgeving Ja, begeleiding door een arts of verpleegkundige Ja, groepstraining ‘stoppen met roken’ Ja, van ‘Stoppunt GGD Fryslân’ Ja, hulpmiddelen zoals laserbehandeling, acupunctuurbehandeling Ja, hulpmiddelen zoals medicijnen, nicotinekauwgum, nicotinepleisters Nee, dat moet ik op eigen kracht doen
MIDDDELENGEBRUIK EN GOKKEN
60.
Heeft u de volgende middelen wel eens gebruikt? (graag bij elk middel één hokje aankruisen) Ja, in de afgelopen 4 weken
Ja, in de afgelopen 12 maanden, maar niet in de afgelopen 4 weken
Ja, langer dan 12 maanden geleden
Nee, nooit gebruikt
Cannabis (hasj, marihuana of wiet) Amfetamine (pep, speed, e.d.) XTC (ecstasy, MDMA) LSD Hallucinogene paddestoeltjes, paddo’s of magic mushrooms) Cocaïne (ook crack/ gekookte coke/freebase) Heroïne (horse, smack of bruin) Methadon Anders, namelijk
61.
Heeft u de afgelopen 4 weken mee gedaan aan een gok- of kansspel, zoals bijvoorbeeld een spel in het casino, het bedienen van een gokkast en/of het meedoen aan een loterij? (meerdere antwoorden mogelijk) Ja, aan een loterij (bijvoorbeeld de lotto of de staatsloterij) Ja, aan het bedienen van een gokkast of fruitautomaat Ja, krasloten gekocht Ja, aan kaartspelen om geld Ja, aan bingo / kienen Ja, aan casinospelen Anders, namelijk Nee
62.
Hiervoor is een aantal vragen over uw leefgewoonten gepasseerd. Wat zou u willen veranderen om uw gezondheid te verbeteren? (meerdere antwoorden mogelijk) Niets Geen / minder alcohol gebruiken Stoppen met roken/minder roken Mijn gewicht verminderen Minder vet of ongezond eten Meer bewegen/sporten Beter omgaan met stress / spanningen Anders, namelijk
VRAGEN OVER VEILIG VRIJEN EN GESLACHTSZIEKTEN De volgende vragen zijn nogal persoonlijk. Toch verzoeken wij u deze vragen in te vullen.
63.
Hoe zou u uw seksuele relatie(s) omschrijven? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik heb geen seksuele relatie(s) (gehad) Ik heb een langdurige vaste relatie Ik heb over het algemeen kortdurende vaste relaties Ik heb over het algemeen wisselende relaties Dat zeg ik liever niet
64.
Heeft u zich wel eens laten testen voor seksueel overdraagbare aandoeningen/hiv? Ja Nee Dat zeg ik liever niet
65.
Hoe beschermt u zich tegen seksueel overdraagbare aandoeningen/hiv? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik neem geen specifieke maatregelen Door mijzelf en mijn partner te laten testen op seksueel overdraagbare aandoeningen/hiv Door bij nieuwe relaties een condoom te gebruiken Door altijd een condoom te gebruiken Door alleen (onbeschermd) seksueel contact te hebben met mijn vaste partner Anders, namelijk
66.
Waar zou u informatie of advies inwinnen bij een vermoeden van een seksueel overdraagbare aandoeningen/hiv? (meerdere antwoorden mogelijk) Weet ik niet Huisarts GGD SGNN (centrum voor seksuele gezondheid Noord Nederland, voormalig Rutgerstichting/Stimezo) Internet Bibliotheek Tijdschriften Familie, vrienden Anders, namelijk
VRAGEN OVER OPVOEDING Onderstaande vragen hoeft u alleen te beantwoorden als u één of meerdere kinderen heeft in de leeftijd tot en met 18 jaar. Zo niet, dan kunt u doorgaan naar vraag 71
67.
Heeft u wel eens vragen over het opvoeden van uw kinderen? Ja, vaak Ja, soms Nee, (bijna) nooit Niet van toepassing → Ga door naar vraag 71
68.
Ervaart u wel eens problemen bij het opvoeden van uw kind(eren)? Zo ja, in welke mate? Ja, vrij ernstige problemen Ja, matige problemen Nee → Ga door naar vraag 71
69.
Kunt u aankruisen welke opvoedingsproblemen u heeft en of u behoefte heeft aan informatie hierover? (meerdere antwoorden mogelijk) Ja, opvoedprobleem op dit gebied
Behoefte aan informatie Ja
Ontwikkeling Gezondheid Overgewicht Angst, onzekerheid, faalangst van het kind Sociaal contact, spelen Luisteren, gehoorzamen Houden aan of stellen van grenzen/regels/ afspraken Verdrietig zijn, depressief Stelen, vandalisme Druk/agressief zijn Concentratie Pesten/gepest worden Vriendschap / uitgaan Besteding vrije tijd Seksualiteit Gebruik van genotmiddelen (alcohol, drugs) Schoolprestaties Anders, namelijk
70.
→ → → → → →
→ → → → → →
Nee → → → → → →
→
→
→
→ → → → → → → → → →
→ → → → → → → → → →
→ → → → → → → → → →
→
→
→
Heeft u momenteel behoefte aan professionele ondersteuning bij het opvoeden? Ja en die krijg ik al Ja, ik sta op een wachtlijst Ja en ik heb hulp gezocht, maar ik kon nergens terecht Ja, maar ik weet niet waar ik de ondersteuning moet zoeken Ja, maar ik heb nog niet geprobeerd om ondersteuning te zoeken Nee, ik heb daar geen behoefte aan
VRAGEN OVER SOCIALE CONTACTEN
71.
Er volgen nu enkele uitspraken. Wilt u van elk van de volgende uitspraken aangeven in hoeverre die op u, zoals u de laatste tijd bent, van toepassing is? (graag op iedere regel het antwoord aankruisen dat op u van toepassing is) Ja
Min of meer
Nee
Er is altijd wel iemand in mijn omgeving bij wie ik dagelijks met mijn probleempjes terecht kan Ik mis een echt goede vriend of vriendin Ik ervaar een leegte om mij heen Er zijn genoeg mensen op wie ik in geval van narigheid kan terugvallen Ik mis gezelligheid om mij heen Ik vind mijn kring van kennissen te beperkt Ik heb veel mensen op wie ik volledig kan vertrouwen Er zijn voldoende mensen met wie ik me nauw verbonden voel Ik mis mensen om mij heen Vaak voel ik me in de steek gelaten Wanneer ik daar behoefte aan heb, kan ik altijd bij mijn vrienden terecht
72.
Doet u wel eens mee aan activiteiten van bijvoorbeeld een buurtvereniging, sport-, gezelligheids- of muziekvereniging, kerk, hobbyclub of andere organisaties? Ja, regelmatig Ja, soms Nee, (bijna) nooit
73.
Ervaart u belemmeringen om deel te nemen aan activiteiten buitenshuis? (meerdere antwoorden mogelijk) Nee Ja, ik vind het te duur Ja, ik heb geen vervoer Ja, ik durf niet Ja, ik voel me buitenshuis niet veilig Ja, ik heb geen tijd vanwege zorg voor een naaste Ja, ik kan niet vanwege mijn gezondheid Ja, door een ingrijpende gebeurtenis in mijn privé-situatie Ja, door verlies van de persoon met wie ik de activiteiten ondernam Ja namelijk,
74. a)
Doet u vrijwilligerswerk? Hieronder wordt verstaan: werk dat in georganiseerd verband (bijvoorbeeld binnen sportvereniging, kerkbestuur, school) onbetaald wordt uitgevoerd. Nee →Ga door naar vraag 75 Ja, minder dan 1 uur per week Ja, 1 uur of meer, maar minder dan 2 uur per week Ja, 2 uur of meer per week
b)
Als u vrijwilligerswerk doet, wilt u dan aankruisen bij wat voor soort organisatie en/of vereniging u dat doet? (meerdere antwoorden mogelijk) Onderwijs en/of kinderopvang Verpleging en/of verzorging (bijv. vrijwillige hulp in een zorginstelling) Welzijnszorg en/of hulpverlening (bijv. Rode Kruis, Zonnebloem, dagbesteding gehandicapten) Sociaal cultureel werk (bijv. buurtvereniging, organisatie dorpsactiviteit, scouting) Kerk, religieuze of levensbeschouwelijke organisatie, politieke organisatie Belangen-, ideële organisatie en/of actiegroep (bijv. vakbond, natuurorganisatie, dierenbescherming, cliëntenraad, patiëntenvereniging) Hobby en/of gezelligheidsvereniging (bijv. vrouwenvereniging, volkstuinvereniging, autoclub) Kunst, cultuur en/of media organisatie (bijv. dorpskrant, toneel, muziek en museum) Sport en/of recreatievereniging Overig, namelijk
VRAGEN OVER HUISELIJK GEWELD Huiselijk geweld is geweld dat door iemand uit de huiselijke kring wordt gepleegd (gezinsleden, familieleden, (ex)partners, vrienden). Slachtoffers en daders van geweld kunnen zowel vrouwen, kinderen als mannen zijn. Het kan gaan om: • Psychisch of emotioneel geweld (getreiterd, gekleineerd of uitgescholden worden, etc.); • Lichamelijk geweld (mishandeld, geschopt, geslagen, etc.); • Ongewenste seksuele toenadering (seksueel getinte opmerkingen, etc.); • Seksueel misbruik (ongewenste aanraking, aanranding of verkrachting).
75.
Bent u ooit slachtoffer geweest van huiselijk geweld? Ja Nee → Ga door naar vraag 82
76.
Om welke vorm van huiselijk geweld ging het? (meerdere antwoorden mogelijk) Psychisch of emotioneel geweld Lichamelijk geweld Ongewenste seksuele toenadering Seksueel misbruik
77.
Wie was of waren de dader(s)? (meerdere antwoorden mogelijk) Mijn partner Mijn ex-partner Mijn (stief)ouder Mijn (stief)kind Een ander familielid Een huisvriend Anders, namelijk
78.
Hoe lang is het geleden dat u slachtoffer was van huiselijk geweld? Korter dan 1 jaar geleden Tussen 1 en 5 jaar geleden → Ga door naar vraag 80 Langer dan 5 jaar geleden → Ga door naar vraag 80
79.
80. a)
Hoe vaak bent u in de afgelopen 12 maanden slachtoffer geweest van huiselijk geweld? Eén keer Een aantal keren Maandelijks Wekelijks Dagelijks
Heeft u het huiselijk geweld met iemand besproken en/ of bij een instantie gemeld? Ja Nee → Ga door naar vraag 80c
b)
Zo ja, met wie of bij welke instantie? (meerdere antwoorden mogelijk) De politie Vrienden/familie/kennissen Slachtofferhulp Huisarts/vertrouwensarts Blijf van mijn lijfhuis/vrouwenopvang Maatschappelijk werk GGZ (instellingen voor geestelijke gezondheidszorg) EHBO/ziekenhuis Anders, namelijk
c)
Zo nee, waarom niet? (meerdere antwoorden mogelijk) Niet van toepassing Ik vind het vervelend daarover te praten Ik vind het niet ernstig genoeg Ik durf het niet Uit schaamte Ik wil de dader niet verraden Ik ben bang voor de dader Men kan toch niet helpen Ik weet niet waar ik het moet melden Ik heb geen behoefte aan hulp Anders, namelijk
81.
Als u behoefte heeft aan hulp, wat voor hulp zou dat dan moeten zijn? (meerdere antwoorden mogelijk) Iemand om mijn verhaal aan kwijt te kunnen Contact met andere slachtoffers Tijdelijke opvang om van huis weg te kunnen gaan Hulp om een einde te maken aan het geweld Hulp voor de dader Hulp voor het gezin Hulp om aangifte te doen Andere hulp, namelijk Ik heb geen behoefte aan hulp
VRAGEN OVER UW WONING EN WOONOMGEVING
82.
Hoe tevreden bent u met uw woning en uw woonomgeving? (druk dit uit in een rapportcijfer van 1 t/m 10, 1=zeer ontevreden, 10= zeer tevreden) 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Woning Woonomgeving
83.
Vindt u dat de buurt waarin u woont het afgelopen jaar vooruit of achteruit is gegaan? Vooruit gegaan Gelijk gebleven Achteruit gegaan
84.
Hieronder staan vragen over mogelijke bronnen van lawaai en stank. Wilt u aangeven of u in uw woonomgeving hier hinder van ondervindt? En als u hier (soms) hinder van ondervindt in welke mate? (graag elke regel beantwoorden)
Lawaaioverlast in uw woonomgeving: Van spelende kinderen/jongeren op straat Van buren Van straaljagers Van overige vliegtuigen Van treinen Van auto’s/vrachtauto’s Van bromfietsen/scooters Van laden of lossen op straat Van sport of recreatie Van (snelle) motorbootjes Van industrie/bedrijven namelijk,
Ondervindt u hinder?
In welke mate?
nee
nauwelijks
soms
ja
matig
ernstig
→
→
→
→
→
→
→ → → → → → → → →
→ → → → → → → → →
→ → → → → → → → →
→ → → → → → → → →
→ → → → → → → → →
→ → → → → → → → →
→
→
→
→
→
→
Anders, namelijk
→
→
→
→
→
→
Stankoverlast in uw woonomgeving: Van verkeer Van landbouw of veeteelt Van open haarden of allesbranders Van industrie/bedrijven, namelijk
→ →
→ →
→ →
→ →
→ →
→ →
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→
→ →
→ →
→ →
→ →
→ →
→ →
→
→
→
→
→
→
Van riolering Onbekende oorzaak Anders, namelijk
85.
Voelt u zich wel eens onveilig? Ja, vaak
Ja, soms
Zelden
Nee
Overdag ’s Avonds / ‘s nachts
86.
In wat voor woning woont u? Ééngezinswoning (rijtjeshuis, twee onder een kap, vrijstaand, bungalow) Boven- of benedenwoning Flat/etage/appartement (zonder lift) Flat/etage/appartement (met lift) Boerderij/woning met tuinderij Kamer/studentenhuis Anders
87.
Hoeveel wordt er gemiddeld bij u in huis gerookt per dag door alle personen samen? Er wordt niet gerookt Minder dan 5 sigaretten/ sigaren per dag 5-9 sigaretten/ sigaren per dag 10-14 sigaretten/ sigaren per dag 15 of meer sigaretten/sigaren per dag
88.
Kunt u aangeven hoe lang er in de winter in de volgende ruimten van uw woning wordt geventileerd (raam op een kier, ventilatieschuiven open, mechanische ventilatie aan)? (graag op elke regel één hokje aankruisen) Nooit
Minder dan 1 uur per etmaal
1-8 uur per etmaal
Meer dan 8 uur per etmaal
Continu
Woonkamer Slaapkamer Badkamer Keuken
OVERIGE VRAGEN
89. a)
b)
Maakt u zich zorgen over mensen die volgens u professionele hulp nodig hebben maar hier zelf niet om vragen? Hierbij kunt u denken aan mensen met verslavingsproblemen, financiële problemen en psychische problemen, maar ook aan mensen die eenzaam zijn, zichzelf verwaarlozen of gezinnen waarbij vermoedelijk sprake is van (kinder) mishandeling. Ja Nee, →Ga door naar vraag 90 Stel dat u hulp voor deze mensen zou zoeken, weet u dan waar u met uw hulpvraag terecht kunt? Ja Nee
90.
Op welke manier zou u informatie over gezondheidsbedreigende situaties het liefst ontvangen? (u kunt hierbij denken aan een uitbraak van een besmettelijke ziekte of milieuproblemen met gevolgen voor de gezondheid) Via de telefoon, ik bel met de GGD Via de telefoon, ik bel met de huisarts Via lokale tv/radio (bijvoorbeeld Omrop Fryslân) Via internet Via een artikel in de (regionale) krant Via een folder huis aan huis Via teletekst/kabelkrant Anders, namelijk
SLOTVRAGEN
91.
Heeft u het afgelopen jaar moeite gehad om van het inkomen van uw huishouden rond te komen? Nee, geen enkele moeite Nee, geen moeite, maar ik moet wel opletten op mijn uitgaven Ja, enige moeite Ja, grote moeite
92.
Wat is het netto maandinkomen van uw huishouden? (Netto is het bedrag dat u maandelijks op uw bank- of girorekening krijgt. Dit zijn inkomsten uit arbeid, pensioen, uitkeringen of alimentatie. Eventuele kinderbijslag of vakantie-uitkering niet meerekenen.) minder dan € 850,€ 851,- tot en met € 1.150,€ 1.151,- tot en met € 1.750,€ 1.751,- tot en met € 3.050,€ 3.051,- tot en met € 3.500,€ 3.501,- of meer Wil ik niet zeggen
93.
Op welke terreinen bezuinigt u nu als gevolg van onvoldoende inkomen? Indien u nergens op bezuinigt, kunt u dat bij het eerste hokje aankruisen (meerdere antwoorden mogelijk) Op geen enkel terrein Auto of kosten voor vervoer Uitgaan / vrijetijdsbesteding (sport, hobby’s, e.d.) Krant of andere abonnementen Huisvesting / reparaties aan de woning Medische voorzieningen, namelijk Kleding Voeding Vakantie Anders, namelijk
94.
Wat is ervoor nodig om te zorgen dat u zich gelukkiger of beter gaat voelen? (meerdere antwoorden mogelijk) Een betere geestelijke gezondheid van mijzelf Een betere lichamelijke gezondheid van mijzelf Een betere gezondheid van mijn naaste(n) (bijv. partner, kinderen) Een (nieuwe) partner Meer/betere contacten met mijn naaste(n) (Meer) hulp (bijvoorbeeld in de huishouding, bij mijn lichamelijke verzorging of bij de zorg voor mijn naaste) (Meer) activiteiten buitenshuis (Meer) financiële ondersteuning of advies (bijv. bij subsidies, bijstand) Verhuizen naar een andere woning Verhuizen naar een andere buurt Iets anders, namelijk Niets
Hartelijk bedankt voor het invullen van deze vragenlijst!
Eventuele opmerkingen naar aanleiding van deze vragenlijst, kunt u hieronder vermelden.
Graag ontvangen wij de vragenlijst via de bijgevoegde antwoordenvelop zo spoedig mogelijk retour
