VERSLAG THEMAGROEP GETRAPTE ZORG VOOR MENSEN MET EEN PSYCHOSE EN PSYCHOSEGERELATEERDE PROBLEMATIEK DONDERDAG 22 OKTOBER '13
Aanwezigen Vicky Matthysen (ZNA PZ Stuivenberg - covoorzitter SaRA), Jurjen Luykx (ZNA PZ Stuivenberg), Peter De Maayer (ZNA PZ Stuivenberg), Manuel Morrens (PZ Broeders Alexianen), Marianne Vercruyssen (GZA PAAZ Sint-Vincentius), Kathleen Lodewijckx (PZ St-Amedeus), Doreen Ceuppens (PZ StAmedeus), Leen van Assche (CGG Andante), Luc Heirstrate (Wit-gele kruis Antwerpen), Nele Sauviller (Functie 2b), Dirk Goeminne (Functie 3), Tom Vansteenkiste (Functie 5), Karolien Weemaes (netwerkcoördinator SaRA), Joris Housen (netwerkcoördinator SaRA), Ewout Van Hove (projectmedewerker SaRA – verslag) Verontschuldigd Gerlinde Daems (CAW Antwerpen), Dirk Meeus (CGG Vagga), Jan Delepeleire (Huisarts), Stef Joos (PZ Bethaniënhuis), Ward Verbruggen (PZ St-Amedeus)
1. Situatieschets door de netwerkcoördinator In het najaar van 2012 werd de themagroep ‘Gespecialiseerde ambulante en (semi)residentiële diagnostiek en behandeling’ opgericht. Het opzet was om na te denken over fundamentele vraagstukken rond integratief samenwerken tussen ambulante en (semi-) residentiële GGZ. Deze insteek bleek te breed en via het netwerkcomité vond er een filtering plaats tot het thema ‘Getrapte zorg voor mensen met een psychose en psychosegerelateerde problematiek’. De bedoeling van deze themagroep is exploreren. In een tweede fase kan er eventueel worden overgegaan tot concrete stappen.
2. Aanstelling covoorzitters Momenteel zitten er geen huisartsen aan tafel. Jan Delepeleire werd wel verontschuldigd voor de vergadering. Het lijkt aangewezen om een huisarts aan te spreken om het covoorzitterschap op zich te nemen aangezien de huisartsen een essentiële schakel vormen m.b.t. het bieden van getrapte zorg. Er zal gevraagd worden aan Jan Delepeleire of hij deze rol wil opnemen. Indien dit niet mogelijk is, kan men de vraag stellen aan Bram Spinnewijn. Vicky Mathyssen is bereid om samen met een huisarts het covoorzitterschap van de themagroep op zich te nemen.
3. Discussie- en reflectiedag casemanagement/ ontslagmanagement op 10 december ’13, een initiatief van FOD Volksgezondheid 12 jaar geleden werden er projectmiddelen toegekend aan de verschillende psychiatrische ziekenhuizen om in te zetten op ontslagmanagement. Bij de meeste ziekenhuizen werd er hiermee geen aparte ontslagmanager aangesteld, maar werden de middelen geïntegreerd.
1
De FOD Volksgezondheid zet deze subsidiëring nu stop omdat de 107 netwerken ontslagmanagement dienen op te nemen. Op 10 december in St.Amedeus wordt er een begeleidende dag georganiseerd door professor Moons. De vragen zijn o.a. ‘Hoe kan je warme overdracht organiseren tussen zorgpartners? Hoe kom je tot betere zorgafstemming?’. De netwerkcoördinatoren doen een oproep voor een vertegenwoordiging van de verschillende functies. De uitnodiging werd gestuurd naar het (uitgebreid)Netwerkcomité, maar zal ook worden verspreid binnen deze themagroep.
4. Terugkoppeling avondseminarie “De rol van de huisarts in de zorg voor patiënten met een psychose in het kader van vroegdetectie” (OPZ Geel 26/9) Enkele besluiten:
Psychose heeft een ‘eigen’ verschijningsvorm in de huisartsenpraktijk Detectie van psychose binnen een huisartsenpraktijk is een moeilijk zaak Samenwerking is cruciaal Met samenwerking loopt het heel vaak mis Belang van eerstelijnspsychologen
Enkele onderzoeken : Literatuuronderzoek : De Lepeleire, J., Gielen, L., Meeschaert, A., Nijs, S., & Prenen, K. (2009). Psychose: probleemschets vanuit de huisartspraktijk. Tijdschr voor Geneeskunde, 62, 929-934. Wat is bekend over het voorkomen van vroege psychose en psychotische fenomenen in de huisartsenpraktijk ? 20,9% van de bezoekers van een stedelijke universitaire huisartsenpraktijk vertoont één of meer psychotische symptomen, meestal auditieve hallucinaties. Incidentie van positieve psychotische symptomen is 100 x groter dan de klassieke schattingen van incidenties van schizofrenie. In een huisartsenpraktijk met 1000 patiënten, is de incidentie op 1 nieuw geval van schizofrenie per 1 tot 5 jaar, de prevalentie op 3 à 4 per huisarts. Negatieve psychotische symptomen zoals interesseverlies, sociale isolatie en apathie zijn meer aanwezig in de huisartsenpraktijk. De huisartsenzorg voor psychotische patiënten wordt beïnvloed door meerdere factoren: de presentatie van de patiënt (acuut versus chronisch), het emotioneel impact, de expertise, de professionele attitude, de patiëntgerelateeerde factoren, de familie van de patiënt, de praktijkorganisatie en de samenwerking met psychiatrische diensten. Huisartsen met vlotte toegang tot samenwerkingsverbanden met specialisten vertonen : o betere kennis, vaardigheden en comfort in het behandelen van psychiatrische aandoeningen, o alsook een grotere voldoening over de diensten voor het mentale welzijn. Om vroege psychose in de huisartsenpraktijk te behandelen is een goede uitgebouwde samenwerking met de psychiatrische diensten, ingebed in de eerste lijn, cruciaal. Goede samenwerking, meer nog: ondersteuning vanuit de gespecialiseerde zorg naar de huisartsenpraktijk oefent een gunstig effect uit op de uitkomst van de zorg voor de psychotische patiënt. De modellen om patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van een psychose op te sporen, kunnen een handig middel voor de huisarts zijn om de vroegtijdige symptomen en 2
prodromen tijdig te onderkennen. Toch moet men kritisch zijn: ze leveren immers veel foutpositieven en bijgevolg veel nodeloze ongerustheid op. Een goed uitgebouwde samenwerking met de psychiatrische diensten, ingebed in de eerste lijn, is cruciaal. Focusgroepen (23 huisartsen - Leuven & Mortsel) De Lepeleire, J., De Cort, P., & Pieters, G. (2010). Early detection of psychosis in general practice. Schizofrenia Research, 117, 290. De Lepeleire J, De Cort P., & Pieters G. (2010). Psychosis in general practice: what problems and opportunities do Flemish GPs experience? Welke problemen, ervaringen, verwachtingen hebben huisartsen met opvang van vroege psychose in de praktijk? Zeer frequente clusters De persoon van de huisarts zelf : Huisartsen zien in hun professioneel omgaan met psychose negatieve en positieve elementen. Het is een sterk tijd- en energie opslorpende pathologie. De samenwerking en verwijzing naar de tweede lijn verloopt moeilijk. Het diagnostisch proces : Huisartsen gebruiken klassieke strategieën in het diagnostisch proces. De toepassing ervan wordt bemoeilijkt door het ontbreken van kernsymptomen, eenduidige begripsbepalingen en sluimerende vormen. In de acuut, floriede fasen zijn er veel minder problemen dan bij latente situaties of omstandigheden die ze minder goed kunnen inschatten zoals wachtdiensten. De samenwerking met de tweede lijn : Huisartsen ervaren een moeilijke samenwerking met de sector van de geestelijke gezondheidszorg in het algemeen en psychiaters in het bijzonder. Er is weinig informatie uitwisseling en een zeer brede variatie in de betrokkenheid van de psychiaters. Huisartsen pleiten voor een goede ondersteuning, mogelijkheid tot snelle interventie waar nodig en zorgoverleg. Dit vereist scherpe indicaties en een goede omkadering. Frequente clusters Patiëntgebonden elementen : Het gebrek aan ziekte-inzicht en lijdensdruk bemoeilijkt interventies op het vlak van diagnose zowel als behandeling. De compliance van de behandeling komt hierdoor onder druk en belangrijke hulpmiddelen, als de relatie met de familie, komen onder druk te staan. Huisartsen nemen vaak actief een rol op en zijn zich bewust van de negatieve impact voor de patiënt zelf als het suïciderisico en de negatieve sociale gevolgen. Het klinisch verloop : Het klinisch voorkomen en verloop van psychotische symptomen en aandoeningen is bijzonder variabel en niet eenduidig in de huisartspraktijk, wat belangrijke consequenties heeft voor diagnose en behandeling. Familie en context : 3
Huisartsen maken van hun positie als gezins- en familiearts, zeer dankbaar gebruik. Dit is een belangrijke meerwaarde die andere gezondheidswerkers niet of in mindere mate hebben. Zorgorganisatie : Huisartsen verwachten veel van andere zorgmodellen waarin er ondersteuning komt van de thuiszorg. Bindende zorg is daarbij een belangrijk element. Continuïteit van zorg in de persoon is belangrijk. De resultaten tonen onvoldoende in welke mate de huisartsen zelf zich daartoe willen engageren. Opname : Huisartsen willen waar mogelijk (gedwongen) opname vermijden. Hun ervaringen met voorkomen en verloop lopen sterk uiteen. Hun therapeutische relatie met de patiënt kan onder druk komen staan, maar tegelijk kunnen ze dit hanteren om een goed en leefbaar resultaat te bekomen. Ze beseffen ook wat dit emotioneel kan betekenen voor de patiënt waardoor het eventueel afbreken van de relatie door de patiënt, invoelbaar wordt. In de zorg voor patiënten met psychose hebben huisartsen sterke vaardigheden en skills ter beschikking maar moet innovatief gewerkt worden aan nieuwe samenwerkingsmodellen met de gespecialiseerde sector van de geestelijke gezondheidszorg.
Uit de bespreking : Er kunnen veel symptomen zijn bij psychose. ‘High risk’-patiënten kunnen gedefinieerd worden aan de hand van literatuur (criteria zoals familiale anamnese, cannabisgebruik,…) - Jurjen Luyckx zal definitie van ‘high risk’ bezorgen. Er dient een onderscheid gemaakt te worden tussen vroegdetectie van ‘high risk’-patiënten en vroegdetectie van eerste psychose. Er wordt voorgesteld vroegdetectie van vroege psychose mee te nemen in de denkoefening, maar vroegdetectie van ‘high risk-patiënten’ niet. De modellen om patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van een psychose op te sporen, kunnen een handig middel zijn om vroegtijdige symptomen en prodromen tijdig te onderkennen. Maar deze kunnen echter ook bijdragen aan stigmatisering, want ze leveren immers veel foutpositieven en bijgevolg veel nodeloze ongerustheid op. Zijn er specifieke samenwerkingsmodellen voorhanden tussen de huisartsen (eerstelijn) en psychiatrische diensten (gespecialiseerd GGZ)? EPSI biedt reeds outreachende ondersteuning aan voor de huisarts : in de vorm van een telefonisch overleg of consultatie. Men maakt dit bekend op allerlei fora, maar mogelijks moet op bekendmaking nog meer worden ingezet. Huisartsen zijn een essentiële schakel : in kader van vroegdetectie, maar nog meer in kader van vroeginterventie en zorgcontinuering. Welke rol kunnen JAC, scholen en familie (ouders, broers en zussen) spelen in kader van vroegdetectie? Cave: foutpositieven en nodeloze ongerustheid. Binnen VDIP werden er geen campagnes ondernomen om ouders, scholen of het brede publiek te sensibiliseren. Is het een piste om ervoor te zorgen dat een psycholoog en/of een psychiater een aantal uren beschikbaar is in een huisartsenpraktijk? Dit werkt laagdrempelig en verbindend. 4
5. Terugkoppeling namiddagsymposium “Psychiatrie IN en ROND het Algemeen Ziekenhuis” (KULAK 18/10, zie artikel in bijlage) We spreken nu van HET PAAZ in plaats van DE PAAZ : Het psychiatrisch aanbod van de algemene ziekenhuizen, i.p.v. de psychiatrische afdeling van het algemeen ziekenhuis. Dit verwijst naar het veel breder aanbod van geïntegreerde hulpverlening van het algemeen ziekenhuis. Het PAAZ-concept steunt op 5 grote pijlers : 1. urgentiepsychiatrie; 2. een kortdurende behandeling op de hospitalisatie-eenheid (A) of een gedeeltelijke hospitalisatie (a); 3. liaisonpsychiatrie, intern en extern; 4. ambulante poliklinische zorgverlening en 5. intensieve samenwerking tussen het PAAZ en andere partners binnen de GGZ ter implementatie van nieuwe en bestaande zorgcircuits en zorgnetwerken. Het watermerk van het PAAZ is zijn laagdrempeligheid (geen of eerder beperkte wachtlijsten, geen of beperkte intake,…). Net zoals de huisarts de spilfiguur is in de eerste lijn, is het AZ een natuurlijke aanmeldingsplaats voor mensen met psychiatrische problemen. Het onmiddellijk beschikbaar zijn van het specialistische aanbod is een belangrijk voordeel. Gezien zijn spil- en scharnierfunctie heeft het PAAZ een natuurlijke plaats in het lokale GGZnetwerk. Het is als het ware vanuit een ‘stepped care’-model ‘avant la lettre’ geïntegreerd in verschillende zorgcircuits. Die spil en scharnierfunctie komt in het bijzonder naar voren in volgende elementen: o Permanentie van 7/7 en 24/24 eb een urgentiefunctie met vroegdetectie- en interventie; o Een aselectief opnamebeleid (gekenmerkt door o.a. een korte opnameduur); o Dispatching (intern en extern gerichte verwijzing); o Ongeveer 50% aanmelding van eerste en eenmalige problematieken; o Tijdelijke opvang en behandeling van chronische patiënten met een acute exacerbatie. Het PAAZ vertrekt vanuit een ambulante behandelvisie met, waar nodig, ene zo kort mogelijke hospitalisatieduur. Door de psychiatrische zorg in AZ aan te bieden ontstaat er naast het drempelverlagende ook een destigmatiserend effect.
Uit de bespreking : Interne en externe liaisonfunctie van de PAAZ kunnen ondersteuning bieden in zorgnetwerken. De praktijk leert dat er weinig middelen zijn voor de uitbouw van een externe liaisonfunctie. PAAZ Sint-Vincentius beschikt over de mogelijkheid tot ‘raadpleging zonder afspraak’. PAAZ Stuivenberg beschikt over een ‘urgentieraadpleging’ (= adviesfunctie voor hulpverleners). De drempel voor iemand met psychose om zich aan te dienen bij een PAAZ, is mogelijks ook nog (te) hoog. Het PAAZ profileert zich op vlak van screening - mogelijks zijn in het geval van psychose de klachten en symptomen reeds lange tijd sluimerend en vergevorderd. In hoeverre komen schizofrene patiënten met (schijn)somatische klachten bv. bij andere artsen terecht? (Bv. Oorarts, oogarts,…) De functies van de huisarts, VDIP en het PAAZ dienen idealiter op elkaar afgestemd te worden. Personen met psychotische en aanverwante stoornissen zijn zorg-intensieve patiënten, de zorg dient gedragen te worden door verschillende netwerkpartners. In de eerste lijn ontbreekt fundamenteel organisatorische ondersteuning van en samenwerking met de GGZ : het aanbod vanuit de GGZ dient idealiter geformuleerd in functie van de vraag van de eerste lijn. 5
Het PAAZ kent een grote turnover. Hoe wordt dit verwezenlijkt? Bij start van de opname wordt er al naar het ontslag toegewerkt. Veelal zal men gerichter werken aan een aspect van de problematiek in plaats van aan alle belemmerende factoren. Een vraag die hierbij werd gesteld is of ‘behandeling’ dient gekoppeld te worden aan een ‘bed’. M.a.w. dienen we rekening te houden met ‘volledige behandeling’ versus ‘gerichte behandeling’ in het getrapte zorgmodel? Hoe kunnen we best omgaan met gedwongen opnames ten gevolge van psychose? Door in te zetten op vroegdetectie en vroeginterventie kunnen er wellicht meer gedwongen opnames vermeden worden. Subsidiëring van de 2de lijn is een structureel probleem. We dienen oog te hebben voor deze mechanismen. Past het Puente project in een getrapt zorgmodel?
6. Bespreking thema aan de hand van een leidraad 1. Wat verstaan we onder getrapte zorg? In wat volgt een definitie van getrapte zorg, geciteerd uit een onderzoeksrapport van LUCAS omtrent getrapte zorg voor personen met depressie in de CGG (p. 14) : http://www.kuleuven.be/lucas/pub/publi_upload/2007_7_SE_GS_IDC_CVA_Getrapte%20zorg.pdf “Getrapte zorg staat voor een weloverwogen inzet van behandelcapaciteit, waarbij interventies gerangschikt worden naar intensiteit over verschillende settings heen. In functie van de kenmerken van de patiënt, kiest men voor de minst intensieve en minst restrictieve behandeling. Dit betekent minimale zorg waar mogelijk en maximale zorg waar nodig. Het streefdoel is een gedeelde zorg op maat van de patiënt, waarbij niet automatisch uitgegaan wordt van het maximale aanbod. Getrapte zorg bevordert de autonomie van patiënt en vermijdt zorgafhankelijkheid. Getrapte zorg kan op verschillende niveaus begrepen en nagestreefd worden: op het niveau van het zorgnetwerk (macroniveau), de hulpverleningsinstantie (mesoniveau) en de patiënthulpverlenerrelatie (microniveau).”
Uit de bespreking : Kunnen we wel van een getrapt zorgmodel spreken als er enkele treden ontbreken of te weinig uitgebouwd zijn? Dienen we dit niet ostentatiever te signaleren naar de overheid? (zoals bijvoorbeeld in de gehandicaptenzorg?) Wat bestaat er nu? Wat is ideaal? En hoe kunnen we dit afstemmen? De beweging naar meer getrapte zorg is ingezet, dus we moeten hier op inzetten. De themagroep besluit om de huidige situatie als insteek te nemen en te proberen om deze te optimaliseren. We nemen dus niet de ideale situatie als insteek omdat we wensen te vermijden vast te lopen op financieringskwesties en de middelendiscussie, aangezien dit zaken zijn waar we met deze themagroep en op dit regionaal niveau geen invloed op hebben.
6
2. Wat is er nodig om getrapte zorg te realiseren? Alle trappen (+ voldoende bekendmaking) en gemethodiseerde overgangen. Een uitgetekend model, vrij makkelijk uit te werken. Jurjen Luyckx kan het Nederlandse model uitwerken en bezorgen. Inventarisatie missende stappen en consensus om deze in te vullen. Transparantie en vertrouwen in de deskundigheid van de andere trap, + weten hoe een ander daarover denkt (wat doen we en wat doen we niet?) Overleg van de 1ste met de 2de en 3de lijn over intakes. Indien getrapte zorg in vertrouwen kan worden toegepast, zal de investering in intakes waarschijnlijk dalen. Vertrouwen op expertise van een collega is dikwijls een heikel punt. Via een systeem van toewijzingen? (Dit zou betekenen dat de verschillende organisaties een stuk autonomie zouden moeten afstaan.) Een gedeelde visie over wat goede zorg is, evidence-based Methodische handvatten of procedures voor o.a.: o Warme overdracht (Hoe organiseren? Met wie, wat, hoe?) o … EN/EN-verhaal : combinatie van getrapte zorg en gedeelde zorg Efficiënt systeem voor gegevensuitwisseling en communicatie (b.v. gemeenschappelijk EPD) Financiële middelen. Intensievere samenwerking met het privé-circuit. 3. Welke diensten zijn er (mogelijks) actief in het bieden van zorg aan mensen met een psychose en psychosegerelateerde problematiek? Dienen we de trappen onder te brengen in functies of in lijnen? Wanneer start het proces? Wanneer grijpen we in? Detectie of interventie? Hierbij dienen we oog te hebben voor efficiëntie en verschillen tussen leeftijdsgroepen. Wat is de rol van de jeugdzorg? Wegens tijdsgebrek dienen we de brainstorm hier af te ronden. Volgende bijeenkomst gaan we verder … : 4. Wat houdt dit in voor de verschillende professies (huisarts, psychiater, …)? 5. Wat houdt dit in voor de verschillende organisaties? 6. Hoe is getrapte zorg mogelijk binnen de huidige middelenverdeling ambulant, outreach, residentieel, … 7. Wat dienen we eventueel te signaleren aan de overheden?
6. Afspraken en vergaderdata De definitie van een ‘high risk’ profiel zal worden doorgemaild. Zijn er al andere modellen van getrapte zorg beschikbaar? Oproep aan alle leden om informatie hierrond te bezorgen aan de netwerkcoördinatoren. Volgende vergadering : Dinsdag 17 december van 8u30 tot 10u30 bij CGG Andante (Herculusstraat 17 te Berchem) 7
