1
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie lymfatick´ ych uzlin
Histologie
Josef Feit
T z´ ona mezi lymfoidn´ımi folikuly je v´ yraznˇe rozˇs´ıˇren´ a, reakˇcn´ı centra jsou norm´ aln´ı nebo zmˇenˇsen´ a. V interfolikul´ arn´ıch oblastech jsou pˇr´ıtomny T imunoblasty, velk´e buˇ nky s velk´ ymi j´ adry, svˇetl´ ym chromatinem a nˇekolika jad´erky. (obr. )
1
Reaktivn´ı zmˇ eny lymfatick´ ych uzlin
´ Uvod Reaktivn´ı zmˇeny v uzlin´ ach jsou nejˇcastˇeji zp˚ usobeny z´ anˇetem v oblasti drenovan´e pˇr´ısluˇsnou uzlinou. Zmˇeny mohou b´ yt prov´ azeny zv´ yˇsenou proliferac´ı a aktivitou folikul´ arn´ıch center (B reakce, typicky nˇekter´e bakterie) nebo naopak rozˇs´ıˇren´ım a reaktivn´ı hyperpl´ azi´ı interfolikul´ arn´ı oblasti (T reakce). Pˇr´ım´e postiˇzen´ı uzliny z´ anˇetem je pops´ ano v jin´e kapitole. Zvl´ aˇst’ jsou tak´e pops´ any nˇekter´e typick´e zmˇeny uzlin, jako tˇreba po lymfografii.
1.3
Sinusov´ a histiocyt´ oza
Etiologie • uzliny v povod´ı aktivn´ıch z´ anˇetliv´ ych proces˚ u a tumor˚ u Histologie Uzliny maj´ı dilatovan´e splavy vystlan´e aktivovan´ ymi endoteliemi s ˇcetn´ ymi makrof´ agy. (obr. ) Tento stav neznamen´ a, ˇze uzlina je tumorem infiltrovan´ a. (obr. )
Chronick´e z´ anˇetliv´e a reaktivn´ı postiˇzen´ı vede k fibr´ oze uzliny s atrofi´ı lymfoidn´ı tk´ anˇe.
1.4
Jin´ e reaktivn´ı zmˇ eny uzlin
Pˇri nˇekter´ ych dalˇs´ıch stavech doch´ az´ı ke zmˇen´ am uzlin:
1.1
B reakce
Etiologie • vyvolan´ a pˇredevˇs´ım protil´ atkov´ ym typem imunitn´ı reakce • nespecifick´ a reakce, z´ anˇety • revmatoidn´ı arthritis • syfilis (prim´ arn´ı n. sekund´ arn´ı) • AIDS • jin´e, nejasn´e pˇr´ıˇciny Histologie Zvˇetˇsen´ a reakˇcn´ı centra s vysokou mitotickou aktivitou, tvoˇren´ a smˇes´ı centrocyt˚ u, centroblast˚ u, makrof´ ag˚ u (s fagocyt´ ozou bunˇeˇcn´ ych fragment˚ u). Speci´ aln´ı imunohistologick´e vyˇsetˇren´ı prok´ aˇze pravidelnou s´ıt’ dendritick´ ych bunˇek (CD21). Velk´e centroblasty maj´ı pˇrevahu v tmavˇs´ı oblasti reakˇcn´ıho centra, svˇetlejˇs´ı oblast je tvoˇrena pˇredevˇs´ım centrocyty. Okolo reakˇcn´ıho centra je asymetricky rozloˇzen´ a margin´ aln´ı z´ ona, rozˇs´ıˇren´ a zejm´ena u lymfadenitid pˇri HIV infekci nebo toxoplasm´ oze, kter´ a je tvoˇrena monocytoidn´ımi B lymfocyty (pamˇet’ov´e B lymfocyty).
(obr. ) • Uzlina po lymfografii (pouˇz´ıv´ a se liposolubiln´ı j´ odov´ y prepar´ at):: chronick´ a lymfadenitis s depozity lipid˚ u (bublinovit´e, opticky pr´ azdn´e prostory) • Dermatopatick´ a lymfadenopatie:: chronick´ a lymfadenitis s pˇr´ıtomnost´ı hnˇed´eho pigmentu (melanin, ceroid); postihuje pacienty s nˇekter´ ymi koˇzn´ımi chorobami s dlouholet´ ym pr˚ ubˇehem • Chronick´ a dermatitis:: uzlina je tuh´ a, m´ırnˇe zvˇetˇsen´ a, histologicky dominuje fibr´ oza (ˇcast´ a lokalizace jsou tˇr´ıseln´e uzliny u pacient˚ u s venost´ azou, b´ercov´ ymi vˇredy, opakovan´ ym erysipelem atd.)
2
Z´ anˇ ety lymfatick´ ych uzlin, lymfadenitidy
Klasifikace Z´ anˇety lymfatick´ ych uzlin se klasifikuj´ı na akutn´ı a chronick´e, d´ ale podle zp˚ usobu reakce v uzlinˇe (reaktivn´ı zmˇeny s hyperplasi´ı B nebo T, nekr´ ozy, granulomy) a samozˇrejmˇe t´eˇz etiologicky.
1.2
T reakce
Etiologie • vyvolan´ a pˇredevˇs´ım celul´ arn´ım typem imunitn´ı reakce • viry – infekˇcn´ı mononukle´ oza – herpes – cytomegalovirus – spalniˇcky • l´eky – fenytoin
(obr. ) Pokud je k vyˇsetˇren´ı uzlina bez dalˇs´ıch u ´daj˚ u, je histologick´e urˇcen´ı p˚ uvodu z´ anˇetu problematick´e a pro pˇresnˇejˇs´ı urˇcen´ı vyvol´ avaj´ıc´ıho agens je nutn´e dalˇs´ı vyˇsetˇren´ı (pˇrinejmenˇs´ım serologick´e). (obr. )
2
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie lymfatick´ ych uzlin
2.1
Akutn´ı lymfadenitis s neutrofily
2.5
Lymfadenitis granulomat´ ozn´ı
Etiologie • r˚ uzn´ a etiologie, nejˇcastˇeji – tuberkul´ oza, BCG vakcina – sarkoid´ oza – nemoc koˇciˇc´ıho ˇskr´ abnut´ı – a jin´e
Klinika • bakteri´ aln´ı hnisav´e z´ anˇety – appendicitis – furunkl, karbunkl – flegm´ ona – erysipel • nekr´ ozy a jin´e procesy
Histologie
Uzlina je edemat´ ozn´ı, splavy jsou dilatovan´e a do r˚ uzn´e m´ıry je uzlina prostoupena neutrofily (zejm´ena ve splavech).
Charakteristick´ a je tvorba granulom˚ u. Etiologicky se vzhled pˇri r˚ uzn´ ych pˇr´ıˇcin´ ach liˇs´ı, rozd´ıly dovoluj´ı pˇribliˇznˇe etiologii urˇcit. Spolehlivost vˇsak nen´ı vysok´ a a n´ alez je nutn´e doplnit dalˇs´ımi vyˇsetˇren´ımi.
(obr. )
(obr. )
Histologie
Tuberkul´ oza uzliny je charakterizovan´ a rozs´ ahl´ ymi epiteloidn´ımi granulomy s nekr´ ozami popraˇskov´eho typu a pˇr´ıtomnost´ı Langhansov´ ych bunˇek. (obr. )
2.2
Lymfadenitis pˇ ri mononukle´ oze
Uzliny jsou celkovˇe zvˇetˇsen´e, s v´ yraznou hyperpl´ azi´ı parakortexu (T oblasti) a zmnoˇzen´ ymi T imunoblasty. Metodami molekul´ arn´ı patologie lze v nˇekter´ ych buˇ nk´ ach prok´ azat pˇr´ıtomnost gen˚ u EBV.
(obr. ) Nemoc koˇciˇc´ıho ˇskr´ abnut´ı charakterizuj´ı pomˇernˇe rozs´ ahl´e nekr´ ozy mapovit´eho tvaru s pˇr´ıtomnost´ı jadern´e debris. (obr. )
(obr. )
2.3
Sarkoid´ ozu charakterizuj´ı epiteloidn´ı granulomy bez tendence k nekr´ oz´ am.
Lymfadenitis pˇ ri toxoplasm´ oze
2.6
Chronick´ a kalcifikuj´ıc´ı lymphadenitis
Etiologie Etiologie Vyvol´ ana gondii.
protozo´ aln´ım
mikroorganismem
Toxoplasma
(obr. )
Pˇri reparaci chronick´eho z´ anˇetu (pˇredevˇs´ım tuberkul´ ozy) doch´ az´ı ke kalcifikac´ım uzliny. U tuberkul´ ozy je to typick´e pro prim´ arn´ı komplex (klasick´ a lokalizace kalcifikovan´e uzliny je mediastinum, dnes sp´ıˇse axila po BCG vakcinaci). (obr. )
Histologie V´ yraznˇe rozˇs´ıˇren´ a T z´ oza uzliny s infiltrac´ı perifern´ıho splavu mononukle´ arn´ımi buˇ nkami. Z´ anˇet se ˇs´ıˇr´ı do pouzdra uzliny i mimo uzlinu.
Lymfadenitis nekrotizuj´ıc´ı
Etiologie • nekrotizuj´ıc´ı lymfadenitidy jsou nejˇcastˇeji zp˚ usobeny viry (zejm´ena herpes) • Kikuchiho nemoc (nekrotizuj´ıc´ı lymfadenitis, patrnˇe t´eˇz virov´ a) • nekrotizuj´ıc´ı granulomy (TBC, nemoc koˇciˇc´ıho ˇskr´ abnut´ı) jsou pops´ any n´ıˇze Histologie Na uzlinˇe jsou patrn´e nekr´ ozy r˚ uzn´eho rozsahu, nˇekdy mapovit´eho tvaru, nˇekdy jen ve formˇe drobn´ ych loˇzisek. Uzlina samotn´ a vykazuje zn´ amky aktivace, zpravidla T. (obr. )
Uzlina je r˚ uzn´e velikosti, tuh´ a, s kˇr´ıdovˇe b´ıl´ ymi depozity kalcia. (obr. )
(obr. )
2.4
´ na ´ lez Makroskopicky
3
Malign´ı lymfomy
3.1
Klasifikace malign´ıch lymfom˚ u
Klasifikace Klasifikace malign´ıch lymfom˚ u je zaloˇzena na jejich morfologick´ ych a imunofenotypick´ ych charakteristik´ ach. Malign´ı onemocnˇen´ı se chov´ a leukemicky nebo n´ adorovˇe infiltruje uzliny (nebo oboj´ı). Malign´ı lymfomy maj´ı r˚ uzn´e chov´ an´ı v r˚ uzn´ ych org´ anech; pozn´ amky t´ ykaj´ıc´ı se agresivity lymfom˚ u se t´ ykaj´ı lymfom˚ u uzlinov´ ych (a obecnˇe lymfoidn´ı tk´ anˇe, tedy i kostn´ı dˇrenˇe, sleziny, thymu atd.). V jin´ ych org´ anech (napˇr´ıklad k˚ uˇze) maj´ı lymfomy jin´ y pr˚ ubˇeh a jejich klasifikace se ponˇekud liˇs´ı. (obr. ) V n´ asleduj´ıc´ım pˇrehledu je uvedena klasifikace malign´ıch (uzlinov´ ych) lymfom˚ u podle WHO (coˇz je novˇejˇs´ı REAL klasifikace).
3
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie lymfatick´ ych uzlin
(obr. ) • Prekursorov´ y tumor B – Prekursorov´ a leukemie/lymfom B • Perifern´ı B lymfomy – Chronick´ a lymfocyt´ arn´ı leukemie/lymfom B – Prolymfocyt´ arn´ı leukemie B – Lymfoplasmocyt´ arn´ı lymfom – Lymfom margin´ aln´ı z´ ony uzlinov´ y, splenick´ y a extranod´ aln´ı (marginal zone lymphoma) – Lymfom pl´ aˇst’ov´e z´ ony uzliny (mantle cell lymphoma) – Folikul´ arn´ı lymfom – Hairy cell leukemia – Plasmocytom, myelom – Difuzn´ı velkobunˇeˇcn´ y B lymfom – Burkitt˚ uv lymfom • Prekursorov´ y tumor T – Prekursorov´ a leukemie/lymfom T • Perifern´ı T a NK lymfomy – Adultn´ı lymfocyt´ arn´ı leukemie/lymfom T – Prolymfocyt´ arn´ı leukemie T – Leukemie z velk´ ych granul´ arn´ıch lymfocyt˚ u – Mycosis fungoides a S´ezaryho syndrom – Perifern´ı T lymfom bl´ıˇze nespecifikovan´ y – Anaplastick´ y velkobunˇeˇcn´ y lymfom – Angioimunoblastick´ y T lymfom – S enteropati´ı asociovan´ y T lymfom – Pannikulitidˇe podobn´ y T lymfom – Hepatosplenick´ y gama/delta T lymfom – NK/T lymfom, naz´ aln´ı typ – NK leukemie • Hodgkinova choroba – Klasick´e 4 subtypy ∗ Nodul´ arn´ı skler´ oza ∗ Sm´ıˇsen´ a celularita ∗ Bohat´ y na lymfocyty ∗ Lymfocyt´ arn´ı deplece – Lymfocyt´ arn´ı predominance V´ yˇse uveden´ a klasifikace je znaˇcnˇe podrobn´ a, v dalˇs´ım se zamˇeˇr´ıme na nejˇcastˇejˇs´ı formy malign´ıch lymfom˚ u. (obr. )
3.2
Imunohistologick´ e markery pouˇ z´ıvan´ e pˇ ri urˇ cov´ an´ı malign´ıch lymfom˚ u
´ Uvod Pˇri klasifikaci malign´ıch lymfom˚ u jsou d˚ uleˇzit´e morfologick´e charakteristiky malign´ıch lymfom˚ u (zp˚ usob r˚ ustu, velikost bunˇek, tvar j´ adra, velikost cytoplasmy, pˇr´ıtomnost a velikost jad´erka, charakter chromatinu, pˇr´ıtomnost dalˇs´ıch nelymfoidn´ıch i lymfoidn´ıch bunˇek v n´ adorov´em infiltr´ atu a dalˇs´ı). (obr. ) D´ ale m´ a z´ asadn´ı v´ yznam detekce antigen˚ u pomoc´ı protil´ atek. Jde o to, ˇze proti urˇcit´ ym antigen˚ um existuj´ı (v´ıcem´enˇe) specifick´e protil´ atky. Vazbou znaˇcen´ ych protil´ atek na antigeny se prokazuje pˇr´ıtomnost ˇci chybˇen´ı tˇechto antigen˚ u. V praxi v bˇeˇzn´e ˇreˇci se term´ın antigen a protil´ atka m´ıs´ı, tedy pokud ˇrekneme tumor je CD30 pozitivn´ı,“ zna” men´ a to, ˇze se specifick´ a protil´ atka proti antigenu CD30 v tumoru nav´ azala a tedy ˇze tumor obsahuje antigen CD30.
chybu, nicm´enˇe je faktem, ˇze v pr˚ ubˇehu v´ yvoje (zejm´ena dediferenciace) tumory nˇekter´e ze sv´ ych antigen˚ u ztr´ acej´ı. Proto je nutn´e vˇzdy pˇrihl´ıˇzet k morfologii tumoru. (obr. ) Kromˇe urˇcuj´ıc´ıch antigen˚ u se prokazuje jeˇstˇe pˇr´ıtomnost (nebo nepˇr´ıtomnost) antigen˚ u dalˇs´ıch, kter´e maj´ı vztah k biologick´ ym vlastnostem tumoru (napˇr´ıklad proliferaˇcn´ı marker Ki67). (obr. ) Kromˇe zde uveden´ ych antigen˚ u se prokazuje jeˇstˇe ˇrada antigen˚ u dalˇs´ıch, at’ jiˇz histologicky nebo cytologicky (metodou pr˚ utokov´e cytometrie). (obr. ) V dalˇs´ım textu jsou uvedeny nejbˇeˇznˇejˇs´ı antigen/protil´ atky pouˇz´ıvan´e v diagnostice malign´ıch lymfom˚ u (zjednoduˇseno, ve skuteˇcnosti jednotliv´e antigeny nejsou tak specifick´e). (obr. ) • Proti T lymfocyt˚ um – CD3: perifern´ı T lymfocyty – CD4: helper T lymfocyty – CD5: T lymfocyty (a nˇekter´e B) – CD8: cytotoxick´e T lymfocyty – CD45RO: perifern´ı T lymfocyty • Proti B lymfocyt˚ um – CD10: B lymfocyty z´ arodeˇcn´ ych center folikul˚ u (a tak´e pre-B v kostn´ı dˇreni) – CD20: zral´e B lymfocyty, ne plasmocyty (a tak´e pre-B v kostn´ı dˇreni) – CD79a: zral´e B lymfocyty, ne plasmocyty (a tak´e pre-B v kostn´ı dˇreni) – CD138: plasmatick´e buˇ nky • Proti makrof´ ag˚ um a monocyt˚ um aj. – CD1a: Langerhansovy buˇ nky – CD68: histiocyty – CD14: monocyty – CD15: granulocyty, RS buˇ nky – CD64: zral´e myeloidn´ı buˇ nky • Proti NK lymfocyt˚ um – CD56: NK lymfocyty (a nˇekter´e T) • Aktivaˇcn´ı marker – CD30: aktivovan´e B, T lymfocyty a monocyty, RS buˇ nky • Spoleˇcn´ y leukocyt´ arn´ı antigen LCA – CD45: znaˇc´ı vˇsechny leukocyty • Dalˇs´ı – CD21: folikul´ arn´ı dendritick´e buˇ nky (norma a pseudolymfom: pravideln´ a s´ıt’, folikul´ arn´ı lymfom: nepravidelnosti) – Ki67: proliferaˇcn´ı marker (procento pozitivn´ıch jader je vysok´e u miticky aktivn´ıch, agresivn´ıch lymfom˚ u) – lehk´e ˇretˇezce kapa a lambda: pro pr˚ ukaz klonality n´ adorov´e infiltrace (norm´ alnˇe jsou exprimov´ any oba ˇretˇezce, klon´ aln´ı proliferace exprimuje jen jeden) – cyklin D1: u lymfomu pl´ aˇst’ov´e z´ ony – ALK: pozitivn´ı u anaplastick´ ych velkobunˇeˇcn´ ych T lymfom˚ u
(obr. )
3.2.1
Bohuˇzel imunofenotypick´ a charakteristika tumor˚ u nen´ı absolutn´ı. Nˇekdy jednoznaˇcnˇe urˇcen´ y tumor m´ a vykazovat urˇcit´ y antigen, ale nelze jej prok´ azat. M˚ uˇze se jednat o laboratorn´ı
Molekul´ arn´ı patologie u malign´ıch lymfom˚ u
Pro detekci chromosom´ aln´ıch aberac´ı (kter´e jsou pro nˇekter´e jednotky typick´e) se pouˇz´ıvaj´ı metody molekul´ arn´ı patologie.
4
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie lymfatick´ ych uzlin
Zde se m´ısto protil´ atky pouˇz´ıv´ a (oznaˇcen´ y) u ´sek nukleov´e kyseliny, kter´ y se nav´ aˇze na komplement´ arn´ı nukleovou kyselinu ve tk´ ani. Takto lze detegovat nˇekter´e typick´e sekvence baz´ı (napˇr´ıklad viry) nebo genov´e anom´ alie. Napˇr´ıklad pokud je pro dan´ y lymfom typick´ a urˇcit´ a translokace, dostanou se do sousedstv´ı u ´seky nukleov´e kyseliny, kter´e za norm´ aln´ıch okolnost´ı jsou od sebe vzd´ aleny. Pokud je k dispozici vhodn´ a sonda (sekvence nukleov´e kyseliny, kter´ a je ˇca ´steˇcnˇe komplement´ arn´ı s jednou a druhou oblast´ı), pak pˇri translokaci dojde k vazbˇe, protoˇze sonda oba u ´seky pˇremost´ı. Naopak za norm´ aln´ıho stavu k vazbˇe nedojde.
• u vˇetˇsiny pˇr´ıpad˚ u jsou pˇr´ıtomny chromosom´ aln´ı aberace (polyploidie, translokace aj.)
3.4 3.4.1
B lymfomy Chronick´ a lymfatick´ a leukemie B, malobunˇ eˇ cn´ y B lymfom
(obr. )
´ Uvod
Nebo lze m´ıt sondy dvˇe, na kaˇzd´ y u ´sek jednu, znaˇcenou jin´ ym fluorochromem. Pˇri reakci dojde k nav´ az´ an´ı obou sond. Protoˇze je kaˇzd´ a sonda znaˇcen´ a jin´ ym fluorochromem (kter´ y emituje svˇetlo o jin´e vlnov´e d´elce, napˇr´ıklad zelenou a ˇcervenou), tak pokud jsou obˇe sondy v´ az´ any na obvykl´ a m´ısta (daleko od sebe), prok´ aˇzeme ve tk´ ani oddˇelen´e zelen´e i ˇcerven´e fluoreskuj´ıc´ı body). Pokud ale (po translokaci, kterou se snaˇz´ıme prok´ azat) jsou oba u ´seky nukleov´e kyseliny tˇesnˇe vedle sebe, budou zelen´e i ˇcerven´e body spl´ yvat (na kompozitn´ım, poˇc´ıtaˇcem generovan´em obraze budou sv´ıtit ˇzlutˇe nebo budou tˇesnˇe u sebe). To je princip metody FISH (fluorescent in situ hybridization).
Lymfom je pˇredevˇs´ım v uzlin´ ach, u leukemie n´ adorov´e lymfocyty koluj´ı v krvi; jinak ale jsou obˇe jednotky totoˇzn´e.
(obr. )
3.3
(obr. ) Klinika • postihuje pˇredevˇs´ım osoby vyˇsˇs´ıho vˇeku (nad 50, typicky 60 let) • vyˇcerp´ an´ı, slabost, ztr´ ata na v´ aze • hypergamaglobulin´emie a jin´e poruchy imunitn´ı poruchy • tumor infiltruje uzliny, kostn´ı dˇreˇ n, slezinu, j´ atra • splenomegalie, podle typu infiltrace ˇsunkov´ a slezina (ˇcerven´ a pulpa) a s´ agov´ a slezina (b´ıl´ a pulpa) • pr˚ ubˇeh, progn´ oza: – tumor je rezistentn´ı k terapii – je m´ alo agresivn´ı, progn´ oza 6 a v´ıce let – u 20 – 30 % pacient˚ u doch´ az´ı k blastick´emu zvratu (Richter˚ uv syndrom); pak je pˇreˇzit´ı m´enˇe neˇz rok
Prekurzorov´ e lymfomy B a T
Klinika • postihuj´ı zpravidla dˇeti (m´enˇe starˇs´ı dospˇel´e), infiltruj´ı kostn´ı dˇreˇ n • u adolescent˚ u postihuje thymus (thymick´e lymfomy) • pr˚ ubˇeh je velmi rychl´ y • an´emie, vyˇcerp´ an´ı, sekund´ arn´ı infekce, krv´ acen´ı (protoˇze je infiltrov´ ana kostn´ı dˇreˇ n a silnˇe omezena norm´ aln´ı hematopoeza) • bolesti v kostech • generalizovan´e zvˇetˇsen´ı lymfatick´ ych uzlin, splenomegalie • infiltrace CNS, jater, varlat a jin´ ych org´ an˚ u • progn´ oza: – agresivn´ı, rychle prob´ıhaj´ıc´ı lymfom – chemoterapie je velmi u ´ˇcinn´ a, vyl´eˇc´ı se cca 70 % dˇetsk´ ych pacient˚ u (progn´ oza u dospˇel´ ych je ˇspatn´ a) – pˇr´ıtomnost nˇekter´ ych genov´ ych aberac´ı, vˇek pod 2 roky a dalˇs´ı znaky progn´ ozu zhorˇsuj´ı Histologie • difuzn´ı infiltr´ at se setˇren´ım struktury uzliny • n´ adorov´e elementy jsou mal´e, s u ´zkou cytoplasmou a j´ adry o nˇeco vˇetˇs´ımi neˇz norm´ aln´ı lymfocyt • chromatin je jemn´ y, jad´erka jsou nen´ apadn´ a • j´ adra mohou m´ıt nepravideln´ y tvar (stoˇcen´ a a lobulizovan´ a j´ adra) • mitotick´ a aktivita je vysok´ a • pˇr´ıtomny jsou t´eˇz makrof´ agy fagocytuj´ıc´ı debris z apoptotick´ ych n´ adorov´ ych bunˇek (tingible body macrophages); obraz hvˇezdn´eho nebe“ ” • TdT (terminal deoxynukleotidyltransfer´ aza) je exprimov´ ana u v´ıce neˇz 95 % pˇr´ıpad˚ u • B formy jsou pozitivn´ı na CD19 a CD10, T formy na CD5 a CD7 • povrchov´e antigeny B ani T (jako CD3, CD4, CD8, CD20) zpravidla nejsou exprimov´ any (tento lymfom poch´ az´ı z velmi ˇcasn´ ych f´ az´ı v´ yvoje lymfocytu)
Histologie • difuzn´ı nebo v´ agnˇe nodul´ arn´ı infiltrace uzliny • n´ adorov´e buˇ nky vzhledem i velikost´ı odpov´ıdaj´ı norm´ aln´ım lymfocyt˚ um (jsou jen o m´ alo vˇetˇs´ı) • mezi mal´ ymi n´ adorov´ ymi buˇ nkami jsou v r˚ uzn´em poˇctu ponˇekud vˇetˇs´ı, mitoticky aktivn´ı elementy (prolymfocyty) • n´ adorov´e buˇ nky jsou i v perifern´ı krvi, v r˚ uzn´em poˇctu (u leukemie jich je samozˇrejmˇe mnoho) • infiltrace jater: n´ adorov´e lymfocyty jsou pˇrev´ aˇznˇe v portobili´ıch • CD20, CD23, CD5 (! T marker, tato kombinace je diagnosticky d˚ uleˇzit´ a) • chromosom´ aln´ı aberace: jen nˇekdy, r˚ uzn´e • pˇri blastick´em zvratu jsou pˇr´ıtomny velk´e lymfoblastick´e buˇ nky, odpov´ıdaj´ıc´ı velkobunˇeˇcn´emu lymfomu B
3.4.2
Folikul´ arn´ı lymfom
Klinika • dosti ˇcast´ a varianta malign´ıho lymfomu • generalizovan´e zvˇetˇsen´ı lymfatick´ ych uzlin • onemocnˇen´ı prob´ıh´ a nepravidelnˇe, s kol´ısaj´ıc´ı aktivitou • progn´ oza: – nel´eˇciteln´ y lymfom, nezab´ır´ a ˇza ´dn´ a terapie – pr˚ umˇern´ a doba pˇreˇzit´ı 7 – 9 let – u tˇretiny pacient˚ u doch´ az´ı k blastick´emu zvratu ve velkobunˇeˇcn´ y lymfom B (nebo jin´ y) – po zvratu je doba pˇreˇzit´ı m´enˇe neˇz rok Histologie V typick´e formˇe tumor infiltruje lymfatickou uzlinu a vytv´ aˇr´ı reakˇcn´ı centra. M˚ uˇze b´ yt probl´em tento tumor odliˇsit od B aktivace uzliny, od kter´e se liˇs´ı t´ım, ˇze n´ adorov´ a
5
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie lymfatick´ ych uzlin
reakˇcn´ı centra jsou vˇetˇs´ı, vykazuj´ı niˇzˇs´ı mitotickou aktivitu a poˇcet makrof´ ag˚ u fagocytuj´ıc´ıch jadern´e fragmenty je v´ yraznˇe sn´ıˇzen (nebo nejsou ˇza ´dn´e). (obr. ) Cytologicky se tumor skl´ ad´ a ze dvou typ˚ u bunˇek: centrocyt˚ u (mal´e lymfoidn´ı elementy s u ´zkou cytoplasmou a nepravidelnou jadernou konturou se z´ aˇrezem) a centroblast˚ u (velk´e buˇ nky se svˇetl´ ymi j´ adry a nˇekolika v´ yrazn´ ymi jad´erky). Centrocyty jsou zpravidla v poˇcetn´ı pˇrevaze. (obr. ) • CD20, CD10 (CD5 je negativn´ı) • bcl2 je pozitivn´ı (na rozd´ıl od norm´ aln´ıch bunˇek reakˇcn´ıch center) Typick´ a (v 90 % pˇr´ıpad˚ u) je translokace (14;18), d´ıky kter´e se dost´ avaj´ı k sobˇe IgH a bcl2 genov´e lokusy, coˇz vede k overexpresi bcl2. bcl2 je antagonista apopt´ ozy; n´ adorov´e buˇ nky proto d´ele pˇreˇz´ıvaj´ı. Patrnˇe proto nejsou v reakˇcn´ıch centrech pˇr´ıtomny jinak obvykl´e makrof´ agy s fagocytovan´ ymi jadern´ ymi fragmenty apoptotick´ ych lymfoidn´ıch bunˇek. (obr. )
3.4.3
Difuzn´ı velkobunˇ eˇ cn´ y lymfom B
Klinika • vˇek: jak´ ykoliv • v´ yrazn´e zvˇetˇsen´ı lymfatick´ ych uzliny (nebo jin´e postiˇzen´e oblasti, i extranod´ aln´ı: GIT, CNS aj.) • rychl´ a progrese, agresivn´ı chov´ an´ı, destruktivn´ı n´ adorov´ y infiltr´ at • progn´ oza: – bez l´eˇcby v kr´ atk´e dobˇe smrteln´ y – dobˇre reaguje na chemoterapii, remise u 75 % pacient˚ u, u 50 % dlouhodob´ a Histologie • velk´e lymfoidn´ı buˇ nky, nejm´enˇe 3× vˇetˇs´ı neˇz norm´ aln´ı lymfocyt • difuzn´ı r˚ ust, setˇren´ı struktury uzliny • nˇekdy jsou buˇ nky znaˇcnˇe polymorfn´ı • cytoplasma je ˇsirok´ a, j´ adra jsou svˇetl´ a, s nukleoly (mohou napodobovat RS buˇ nky) • vysok´ a mitotick´ a aktivita, vysok´e procento jader pozitivn´ıch na Ki67 B markery jsou pozitivn´ı (CD20). (obr. ) R˚ uzn´e chromosom´ aln´ı anom´ alie jsou asi ve tˇretinˇe pˇr´ıpad˚ u. (obr. )
• EBV se na etiologii pod´ıl´ı, ale jen ˇca ´steˇcnˇe a zp˚ usob nen´ı jasn´ y Klinika • u africk´eho (endemick´eho) a evropsk´eho (sporadick´eho) typu jsou postiˇzeny pˇredevˇs´ım dˇeti, ev. adolescenti • tumor je ˇcastˇeji extranod´ aln´ı – africk´ y typ: obliˇcejov´ y skelet, ˇs´ıˇren´ı do dalˇs´ıch org´ an˚ u – evropsk´ y typ: nejˇcastˇeji v bˇriˇsn´ı dutinˇe (ileocek´ aln´ı oblast) • tumor zpravidla neleukemizuje a kostn´ı dˇreˇ n postihuje jen nˇekdy • progn´ oza: – vysoce agresivn´ı lymfom – dobˇre reaguje na chemoterapii, vˇetˇsina dˇet´ı se vyl´eˇc´ı, u dospˇel´ ych je progn´ oza horˇs´ı – u pˇr´ıpad˚ u s AIDS je progn´ oza ovlivnˇena z´ akladn´ım onemocnˇen´ım Histologie Difuzn´ı hust´ y infiltr´ at tvoˇren´ y stˇrednˇe velk´ ymi buˇ nkami, nal´ehaj´ıc´ı jedna na druhou. J´ adra jsou ov´ aln´ a, s hrub´ ym chromatinem a jad´erky. Cytoplasma je u ´zk´ a, m´ırnˇe bazofiln´ı, nev´ yrazn´ a. Mit´ ozy jsou ˇcetn´e, rovnˇeˇz jsou ˇcetn´e apopt´ ozy. Mezi buˇ nkami jsou rozloˇzeny makrof´ agy fagocytuj´ıc´ı jadernou debris apoptotick´ ych n´ adorov´ ych bunˇek. Buˇ nky pˇri mal´em zvˇetˇsen´ı tvoˇr´ı tmavˇe modr´e pozad´ı s nepravidelnˇe rozloˇzen´ ymi svˇetl´ ymi makrof´ agy; tento obraz se pˇrirovn´ av´ a ke hvˇezdn´emu nebi.“ ” (obr. ) Buˇ nky exprimuj´ı B markery (CD20, CD10, monotypick´e ˇretˇezce kappa a lambda) a bcl6. (obr. ) Translokace c-myc genu 8. chromozomu je pro tento tumor typick´ a: t(8;14), t(2;8), t(8;22). EBV je rovnˇeˇz v ˇca ´sti pˇr´ıpad˚ u pˇr´ıtomen, zejm´ena u africk´eho typu. (obr. )
3.4.5
Plasmocytom, (mnohoˇ cetn´ y myelom) a lymfoplasmocyt´ arn´ı lymfom
´ Uvod Pro tumory t´eto skupiny je typick´ a malign´ı proliferace plasˇ matick´ ych bunˇek. Casto si tyto buˇ nky drˇz´ı schopnost produkovat imunoglobuliny, kter´e jsou ovˇsem inkompletn´ı, bez vztahu ke skuteˇcn´emu antigenu a jsou identick´e, stejnˇe produkovan´e vˇsemi n´ adorov´ ymi buˇ nkami (klonalita). (obr. )
3.4.4
Burkitt˚ uv lymfom
´ Uvod Existuje nˇekolik forem Burkittova lymfomu: endemick´ y africk´ y typ, sporadick´ y evropsk´ y typ a typ asociovan´ y s AIDS. (obr. ) Etiologie • africk´ y typ je ve vˇetˇsinˇe pˇr´ıpad˚ u asociov´ an s infekc´ı EBV (Epstein-Barrov´ a virus) • sporadick´ y evropsk´ y typ jen asi v 20 % pˇr´ıpad˚ u
Klasifikace • mnohoˇcetn´ y myelom (rozs´ ahl´ a destruktivni infitrace kostn´ı dˇrenˇe) • solit´ arn´ı myelom (m´ alo ˇcast´ a lokalizovan´ a forma) • makroglobulinemie Waldenstr¨ omova je zejm´ena u lymfoplasmocyt´ arn´ıho lymfomu (vysok´e hladiny IgM) • nemoc tˇeˇzk´ ych ˇretˇezc˚ u (synt´eza H fragment˚ u u nˇekter´ ych lymfom˚ u) • amyloid´ oza pˇri myelomu nebo myeloproliferaci Lymfoplasmocyt´ arn´ı lymfom je tumor obdobn´ ych vlastnost´ı, i zde jsou produkov´ any imunoglobuliny (IgM). (obr. )
6
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie lymfatick´ ych uzlin
Klinika • multifok´ aln´ı infiltrace skeletu • osteolytick´e fokusy r˚ uzn´e velikosti (na rtg: kosti prostˇr´ılen´e broky) • pˇri osteol´ yze se uvolˇ nuje kalcium a fosf´ aty (zv´ yˇsen´e hladiny v s´eru i v moˇci) • produkovan´ a b´ılkovina se objevuje v moˇci (BenceJonesova b´ılkovina) • zv´ yˇsen´e hladiny monoklon´ aln´ı protil´ atky se prokazuj´ı v s´eru u vˇetˇsiny (ale ne u vˇsech!) pacient˚ u • protil´ atky se mohou deponovat jako amyloid AL • zv´ yˇsen´e vyluˇcov´ an´ı proteinu poˇskod´ı ledviny (myelomov´ a ledvina) • zv´ yˇsen´ a viskozita krve se syndromem zv´ yˇsen´e viskozity krve a monoklon´ aln´ı kryoglobulin´emi´ı • rekurentn´ı infekce pˇri selh´ an´ı imunorezistence a hemopoezy • progn´ oza: – ˇspatn´ a, nel´eˇcen´ a choroba vede ke smrti nˇekdy velmi rychle – u l´eˇcen´ ych pacient˚ u je pˇreˇz´ıv´ an´ı 3 roky od diagn´ ozy Histologie Tumor se skl´ ad´ a z mnoˇzstv´ı n´ adorov´ ych plasmocyt˚ u, kter´e se morfologicky nemus´ı pˇr´ıliˇs liˇsit od norm´ aln´ıch plasmocyt˚ u. Nˇekter´e buˇ nky jsou dvoujadern´e. Prokazuje se mitotick´ a aktivita. Typick´e b´ yvaj´ı nitrobunˇeˇcn´ a depozita b´ılkovin (Mottovy buˇ nky s ˇcetn´ ymi eosinofiln´ımi inklusemi v cytoplasmˇe, intracytoplasmatick´ a eosinofiln´ı Russelova tˇel´ıska a intranukle´ arn´ı inkluse Dutcherovy). D´ ale jsou ˇcasto pˇr´ıtomna depozita amyloidu. (obr. ) Pozitivn´ı plasmocyt´ arn´ı markery (CD138). (obr. ) ˇ e genov´e anom´ Cast´ alie. (obr. )
3.4.6
(obr. ) Translokace gen˚ u pro tˇeˇzk´e ˇretˇezce b´ yvaj´ı pˇr´ıtomny u vˇetˇsiny tumor˚ u, navz´ ajem se vˇsak tumory od sebe liˇs´ı (jin´e translokace b´ yvaj´ı u k˚ uˇze, jin´e u ˇzaludku atd.). (obr. )
3.4.7
Lymfom z pl´ aˇ st’ov´ ych bunˇ ek
Klinika • postihuje nejˇcastˇeji osoby mezi 50 a 60 lety • zvˇetˇsen´ı lymfatick´ ych uzlin, splenomegalie • extranod´ aln´ı n´ adorov´e infiltr´ aty (GIT) • diagn´ oza se zpravidla stanov´ı aˇz pˇri generalizaci tumoru, ˇca ´st pacient˚ u nav´ıc leukemizuje • progn´ oza je ˇspatn´ a (3 – 4 roky od diagn´ ozy): – tumor nereaguje na chemoterapii – generalizuje – pacienti um´ıraj´ı na infekce a selh´ an´ı n´ adorovˇe infiltrovan´ ych org´ an˚ u Histologie Naznaˇcenˇe nodul´ arn´ı nebo difuzn´ı r˚ ust se zbytky reakˇcn´ıch center. N´ adorov´e buˇ nky jsou mal´e lymfocyty s u ´zkou cytoplasmou, tmav´ ymi j´ adry, ˇcasto se z´ aˇrezem. Nˇekdy jsou buˇ nky vˇetˇs´ı (blastick´ a varianta s rychlejˇs´ım pr˚ ubˇehem). (obr. ) Imunofenotyp: CD20, kappa nebo lambda ˇretˇezce, CD5. Charakteristick´ a je d´ ale pozitivita na cyklin D1. (obr. ) Lymfom z pl´ aˇst’ov´ ych bunˇek je u vˇetˇsiny pˇr´ıpad˚ u asociov´ an s translokac´ı (11;14), ˇcehoˇz se diagnosticky vyuˇz´ıv´ a. (obr. )
Lymfom margin´ aln´ı z´ ony
´ Uvod B lymfomy vznikaj´ıc´ı nejen v uzlin´ ach a slezinˇe, ale tak´e extranod´ alnˇe (sliznice, k˚ uˇze, ˇzl´ azy atd). (obr. ) Klinika • vznikaj´ı ˇcasto v souvislosti s chronick´ ym z´ anˇetliv´ ym procesem (Hashimotova thyroiditis, Sj¨ ogren˚ uv syndrom ve slinn´ ych ˇzl´ az´ ach, v ˇzaludku pˇri chronick´e gastritidˇe B) • z˚ ust´ avaj´ı dlouhou dobu lokalizovan´e • pˇri odeznˇen´ı irituj´ıc´ı noxy mohou regredovat • progn´ oza: – na chemoterapii tumor pˇr´ıliˇs nereaguje – je relativnˇe dobr´ a, v´ yborn´ a u lokalizovan´ ych forem (napˇr. k˚ uˇze, kde lze tumor odstranit chirurgicky) Histologie Tumor se skl´ ad´ a z mal´ ych lymfocyt˚ u, nodul´ arnˇe uspoˇra ´dan´ ych, m´ısty mohou b´ yt pˇr´ıtomna reakˇcn´ı centra. V infiltr´ atu jsou d´ ale pˇr´ıtomny lymfoplasmocytoidn´ı a plasmatick´e buˇ nky a mal´ y poˇcet centroblast˚ u. D´ ale jsou pˇrim´ıseny (norm´ aln´ı) T lymfocyty. N´ adorov´e buˇ nky nˇekdy destruuj´ı epitel. (obr. ) Imunofenotyp: CD20, CD79a, bcl2
3.4.8
Trichocelul´ arn´ı leuk´ emie (leuk´ emie z vlasat´ ych bunˇ ek, hairy cell leukemia)
Klinika • tumor je vz´ acn´ y, postihuje osoby stˇredn´ıho vˇeku • infiltruje zejm´ena kostn´ı dˇreˇ n, slezinu a j´ atra • pancytopenie, sekund´ arn´ı infekce • pˇri stern´ aln´ı punkci je obt´ıˇzn´e z´ıskat diagnostick´ y aspir´ at • progn´ oza: – tumor dobˇre reaguje na l´eˇcbu urˇcit´ ymi chemoterapeutiky s dlouhodob´ ymi remisemi Histologie N´ adorov´e buˇ nky maj´ı ˇcetn´e jemn´e v´ ybˇeˇzky, viditeln´e speci´ aln´ımi technikami (f´ azov´ y kontrast, elektronov´ y mikroskop). I v HE je tumor zpravidla rozpoznateln´ y: mal´e, okrouhl´e buˇ nky kter´e na sebe nenal´ehaj´ı. (obr. ) Imunofenotyp: CD20, kappa, lambda, monocyt´ arn´ı antigeny CD11c, CD25, CD103 (obr. )
7
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie lymfatick´ ych uzlin
3.5
T lymfomy
´ Uvod Tvoˇr´ı pˇribliˇznˇe 15 % vˇsech lymfom˚ u, v´ yskyt u jednotliv´ ych org´ an˚ u se vˇsak liˇs´ı. Do t´eto kategorie patˇr´ı T lymfomy (exprimuj´ı T markery), NK lymfomy z natural killer lymfocyt˚ u (CD56, perforin, granzym) a tak´e lymfomy, kter´e neexprimuj´ı ˇza ´dn´ y marker (0 lymfocyty). (obr. )
3.5.1
Adultn´ı lymfocyt´ arn´ı leukemie/lymfom T
Etiologie • virus HTLV-1 (Human T-cell leukemia virus type 1) • nemoc se vyv´ıj´ı u 1 – 5 % infikovan´ ych po pˇribliˇznˇe 20 letech od infekce Klinika • vyskytuje se v endemick´ ych oblastech viru (Japonsko, sev. Afrika) • koˇzn´ı formy, lymfatick´e uzliny, j´ atra, slezina + leukemie • hypokalc´emie • zpravidla diagnostikovan´ a v pokroˇcil´em stadiu • existuje lokalizovan´ a forma (doutnaj´ıc´ı lymfom) • progn´ oza: ˇspatn´ a – m´ alo reaguje i na agresivn´ı chemoterapeutika – od diagn´ ozy se doba pˇreˇzit´ı pohybuje mezi 14 dny aˇz jedn´ım rokem – lokalizovan´e formy maj´ı lepˇs´ı progn´ ozu, mohou vˇsak pˇrej´ıt do formy generalizovan´e Histologie Difuzn´ı infiltr´ at se skl´ ad´ a z T lymfoidn´ıch bunˇek (stˇredn´ı velikosti aˇz velk´ ych) s pleomorfn´ımi j´ adry. (obr. ) Imunofenotyp: CD3, CD4, CD25; CD8 je negativn´ı. (obr. ) V n´ adorov´ ych buˇ nk´ ach lze prok´ azat HTLV-1 provirus.
3.5.2.1
Mycosis fungoides
Klinika • vˇek: r˚ uzn´ y, nejˇcastˇeji po 50 roce • mycosis fungoides je nejˇcastˇejˇs´ı koˇzn´ı lymfom, tvoˇr´ı 50 % koˇzn´ıch lymfom˚ u • postihuje ˇcastˇeji k˚ uˇzi chr´ anˇenou pˇred sluncem (h´ yˇzdˇe aj.) • 3 stadia: – skvrny – plaky – tumor´ ozn´ı stadium • v pozdn´ıch stadi´ıch choroby m˚ uˇze doj´ıt i k postiˇzen´ı vnitˇrn´ıch org´ an˚ u • progn´ oza: – relativnˇe dobr´ a, z´ aleˇz´ı na stadiu choroby ∗ pacienti ve stadiu skvrn maj´ı d´elku ˇzivota srovnatelnou s norm´ aln´ı populac´ı ∗ z pacient˚ u ve stadiu plak˚ u pokr´ yvaj´ıc´ı m´enˇe neˇz 10 % tˇela pˇreˇz´ıv´ a 10 let pˇres 95 % ∗ v´ıce neˇz 10 % 80 % ∗ z pacient˚ u v tumorozn´ım st´ adiu pˇreˇz´ıv´ a 10 let 40 % ∗ z tˇech, kteˇr´ı maj´ı postiˇzeny vnitˇrn´ı org´ any nebo uzliny pˇreˇz´ıv´ a 20 % 10 let – terapie: svˇetlol´eˇcba v ˇcasn´ ych stadi´ıch (PUVA), radioterapie, topick´ a l´eˇcba cytostatiky a jin´ ym prepar´ aty Histologie Histologick´ a diagnostika ˇcasn´ ych f´ az´ı mycosis fungoides je velmi obt´ıˇzn´ a, protoˇze ˇcasn´ y n´ adorov´ y infiltr´ at nelze odliˇsit od bˇeˇzn´eho lymfocyt´ arn´ıho infiltr´ atu pˇri dermat´ oz´ ach. O nˇeco pozdˇeji je jiˇz n´ alez specifiˇctˇejˇs´ı: lymfocyty se ˇrad´ı v ˇra ´dc´ıch v baz´ aln´ı vrstvˇe epidermis a pronikaj´ı do epidermis (epidermotropismus). Na rozd´ıl od bˇeˇzn´ ych dermat´ oz nen´ı pˇr´ıtomna spongi´ oza. Kromˇe toho existuje ˇrada pomocn´ ych krit´eri´ı (lymfocyty v epidermis jsou o nˇeco vˇetˇs´ı, infiltr´ at je hustˇs´ı nad c´evami neˇz pod nimi atd.); d˚ uleˇzit´e jsou tak jako u vˇetˇsiny koˇzn´ıch chorob i klinick´e u ´daje. (obr. ) Pozdˇeji je jiˇz obraz typick´ y: v´ yrazn´ y epidermotropismus, nˇekdy s tvorbou shluk˚ u n´ adorov´ ych lymfocyt˚ u v epidermis (tzv. Pautrierovy mikroabscesy), vzr˚ ustaj´ıc´ı polymorfie infitr´ atu s jadern´ ymi nepravidelnosti a cerebriformn´ımi j´ adry. V derm´ aln´ım infitr´ atu b´ yvaj´ı t´eˇz roztrouˇsenˇe eosinofily. (obr. )
(obr. )
V tumor´ ozn´ım stadiu jiˇz infiltr´ at nejev´ı epidermotropismus a tvoˇr´ı se hust´ a, rozs´ ahl´ a, derm´ alnˇe uloˇzen´ a loˇziska mitoticky aktivn´ıho, jednoznaˇcnˇe malign´ıho lymfoidn´ıho infiltr´ atu. (obr. )
3.5.2
Mycosis fungoides a S´ ezaryho syndrom
´ Uvod
Imunofenotyp: T markery CD3, CD40RO; v typick´ ych pˇr´ıpadech jsou CD4 lymfocyty ˇcetnˇejˇs´ı neˇz CD8. Exprese nˇekter´ ych marker˚ u se ztr´ ac´ı (CD3, CD5). Specifick´ y marker neexistuje, diagn´ oza se op´ır´ a pˇredevˇs´ım o n´ alez v HE. (obr. )
Mycosis fungoides je epidermotropn´ı T koˇzn´ı lymfom sloˇzen´ y z mal´ ych aˇz stˇrednˇe velk´ ych lymfocyt˚ u s cerebriformn´ımi j´ adry.
Genetick´e anom´ alie (zejm. v genu T receptoru) jsou ˇcast´e, ˇza ´dn´ a vˇsak nen´ı specifick´ a.
(obr. )
(obr. )
S´ezaryho syndrom je dle klasick´e definice lymfom charakterizovan´ y erytrodermi´ı, generalizovanou lymfadenopati´ı a pˇr´ıtomnost´ı n´ adorov´ ych S´ezaryho bunˇek. Modern´ı kriteria jsou zaloˇzena na absolutn´ıch poˇctech n´ adorov´ ych bunˇek v krvi, vysok´em pomˇeru CD4 a CD8 lymfocyt˚ u, ztr´ atou aspoˇ n nˇekter´ ych T marker˚ u nebo klonalitou n´ adorov´eho infiltr´ atu. (obr. )
3.5.2.2
S´ezaryho syndrom
Klinika • vz´ acn´ a choroba dospˇel´eho vˇeku • erytrodermie, nˇekdy s exfoliac´ı
8
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie lymfatick´ ych uzlin
• v´ yrazn´ y pruritus • lymfadenopatie • onychol´ yza, alopecie Histologie Infiltr´ at se podob´ a infiltr´ atu pˇri MF, epidermotropismus nˇekdy chyb´ı. U tˇretiny pacient˚ u nen´ı histologick´ y n´ alez specifick´ y.
granulom nebo malign´ı Woods Krauseho retikul´ oza). Tumor totiˇz invaduje c´evy, coˇz vede k jejich obstrukci a rozs´ ahl´ ym ischemick´ ym nekr´ oz´ am (kter´e z´ aroveˇ n komplikuj´ı diagn´ ozu a pˇresnou typizaci n´ adorov´ ych element˚ u). (obr. ) Odpovˇed’ na cytostatickou l´eˇcbu je slab´ a. (obr. )
(obr. ) V lymfatick´ ych uzlin´ ach je pˇr´ıtomen hust´ y, spl´ yvaj´ıc´ı infiltr´ at z S´ezaryho bunˇek, st´ıraj´ıc´ı norm´ aln´ı strukturu uzliny. (obr. ) Pro diagn´ ozu je d´ ale d˚ uleˇzit´ y leukemick´ y n´ alez.
3.5.6
(obr. )
´ Uvod
Imunofenotyp: CD3 a CD4 jsou pozitivn´ı, CD8 negativn´ı.
Perifern´ı T lymfom bl´ıˇ ze nespecifikovan´ y
Klon´ aln´ı pˇreskupen´ı gen˚ u pro T receptor, specifick´ a anom´ alie neprok´ az´ ana, spektrum je podobn´e MF.
Heterogenn´ı skupina T lymfom˚ u nezaˇrazen´ ych do ˇza ´dn´e z pˇresnˇe vymezen´ ych kategori´ı. Skl´ adaj´ı se z lymfocyt˚ u r˚ uzn´ ych velikost´ı, u nˇekter´ ych je v´ yrazn´ a doprovodn´ a nen´ adorov´ a infiltrace (B lymfocyty, neutrofily aj.).
(obr. )
(obr. )
(obr. )
N´ adorov´e lymfocyty vykazuj´ı T markery, nˇekter´e CD4 a/nebo CD8. T receptory jsou bud’ alfa/beta nebo gama/delta. (obr. )
3.5.3
Anaplastick´ y velkobunˇ eˇ cn´ y lymfom T
Rozs´ ahl´ a infiltrace uzlin v´ yraznˇe atypick´ ymi velk´ ymi T lymfodn´ımi buˇ nkami. (obr. )
Progn´ oza je variabiln´ı, sp´ıˇse vˇsak ˇspatn´ a (zejm´ena u jednotek s gama/delta T receptory). Klinicky tumor prob´ıh´ a pod obecn´ ymi znaky lymfomu (horeˇcky, vyˇcerp´ an´ı, ztr´ ata na v´ aze, lymfadenopatie, selh´ an´ı imunity). (obr. )
Progn´ oza z´ aleˇz´ı na pˇreskupen´ı ALK genu na chromozomu 2p23: (obr. ) • tumory s ALK pˇreskupen´ım (ALK pozitivn´ı) – postihuj´ı pˇredevˇs´ım dˇeti a mladistv´e – maj´ı dobrou progn´ ozu (80 % pacient˚ u je vyl´eˇceno chemoterapi´ı) • tumory ALK negativn´ı – postihuj´ı dospˇel´e – maj´ı progn´ ozu ˇspatnou
3.6
Hodgkinova choroba
´ Uvod Hodgkinova choroba je skupina lymfom˚ u vznikaj´ıc´ıch t´emˇeˇr vˇzdy v lymfatick´ ych uzlin´ ach. Definuj´ıc´ım malign´ım elementem je Hodgkinova buˇ nka, zejm´ena ve formˇe buˇ nky Reed-Sternbergovy. (obr. )
3.5.4
Leukemie z velk´ ych granul´ arn´ıch lymfocyt˚ u
N´ adorov´e elementy jsou lymfocyty s modravou cytoplasmou obsahuj´ıc´ı azurofiln´ı granula. Jedn´ a se o T lymfocyty nebo NK buˇ nky. Tumor je leukemick´ y, kostn´ı dˇreˇ n je fok´ alnˇe infiltrovan´ a, u ˇca ´sti pˇr´ıpad˚ u je infiltr´ at t´eˇz ve slezinˇe.
Staging je zaloˇzen zjednoduˇsenˇe plat´ı:
(obr. ) Pr˚ ubˇeh je variabiln´ı, zpravidla u NK varianty horˇs´ı. (obr. )
3.5.5
Klasifikace • klasick´ a Hodgkinova choroba: – nodul´ arn´ı skler´ oza – sm´ıˇsen´ a bunˇeˇcnost – typ bohat´ y na lymfocyty – lymfocyt´ arn´ı deplece • lymfocyt´ arn´ı predominance
NK/T lymfom, naz´ aln´ı typ
Tumor typicky postihuje nasopharynx (ale m˚ uˇze se vyskytnout i jinde). Vˇetˇsina tumor˚ u vych´ az´ı z NK bunˇek (CD56). (obr. ) Progn´ oza je ˇspatn´ a: tumor vede k rozs´ ahl´ ym nekr´ oz´ am stˇredn´ı ˇca ´sti obliˇceje a nasopharyngu s destrukc´ı tk´ an´ı a obnaˇzen´ım kost´ı (dˇr´ıvˇejˇs´ı n´ azvy t´eto jednotky jsou let´ aln´ı
na
rozsahu
n´ adorov´e
infiltrace,
(obr. ) • I.: jedno loˇzisko tumoru • II.: dvˇe nebo v´ıce loˇzisek (skupin lymfatick´ ych uzlin) na jedn´e stranˇe br´ anice • III.: v´ıce loˇzisek na obou stran´ ach br´ anice • IV. disseminovan´ a choroba Klinika • pacienti jsou ˇcastˇeji mladˇs´ıho vˇeku • onemocnˇen´ı se projevuje zejm´ena postiˇzen´ım uzlin, jin´e org´ any jsou postiˇzeny aˇz pozdˇeji • mezi obecn´e pˇr´ıznaky patˇr´ı ztr´ ata na v´ aze, porucha imunity, noˇcn´ı poty • nˇekdy se vyskytuje (typick´ a) bolestivost lymfatick´ ych uzlin po alkoholu
9
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie lymfatick´ ych uzlin
• progn´ oza z´ aleˇz´ı na formˇe choroby a zejm´ena na rozsahu postiˇzen´ı (staging), zpravidla je dobr´ a: – ˇcasn´ a stadia lze vyl´eˇcit aˇz u 90 % pacient˚ u – i pokroˇcil´ a stadia maj´ı aˇz 70 % pˇetilet´e pˇreˇz´ıv´ an´ı Hodgkinovy buˇ nky jsou vlastn´ı n´ adorov´e buˇ nky. Vyskytuj´ı se v r˚ uzn´ ych form´ ach a jsou typick´e pro r˚ uzn´e formy choroby. (obr. ) • diagnostick´ a Reed-Sternbergova buˇ nka – je velk´ a (15 – 35 µm) – m´ a svˇetl´e j´ adro nebo v´ıce jader s v´ yrazn´ ymi jad´erky ∗ Reedov´e buˇ nky maj´ı dvˇe j´ adra v zrcadlov´em postaven´ı ∗ Sternbergova buˇ nka m´ a jedno j´ adro s v´ıce jad´erky • Hodgkinova buˇ nka je podobn´ a buˇ nce RS, ale m´ a jedno svˇetl´e j´ adro s jedn´ım jad´erkem • lakun´ arn´ı buˇ nka je velk´ y element s artefici´ alnˇe svraˇstˇelou cytoplasmou kolem nevelk´eho, nepravideln´eho, tmavˇs´ıho j´ adra a velk´ ymi lakunami“ ” v cytoplasmˇe • lymfohistiocyt´ arn´ı buˇ nka je velk´ a buˇ nka se ˇsirokou cytoplasmou a velk´ ym, nepravideln´ ym j´ adrem (popcorn cell) Buˇ nky velmi podobn´e Hodgkinov´ ym se vyskytuj´ı i u jin´ ych lymfom˚ u a u nen´ adorov´ ych uzlinov´ ych proces˚ u. Proto pˇr´ıtomnost tˇechto bunˇek je nutno vˇzdy hodnotit v souvislosti s cel´ ym histologick´ ym obrazem l´eze. (obr. ) Pozor: imunofenotyp Hodgkinov´ ych bunˇek je shodn´ y u klasick´e formy choroby a liˇs´ı se typu s lymfocyt´ arn´ı predominanc´ı. (obr. )
• postiˇzen´ı jsou ˇcastˇeji vyˇsˇs´ıho vˇeku • ztr´ ata na v´ aze, vyˇcerp´ an´ı, noˇcn´ı pocen´ı • progn´ oza je dobr´ a Histologie Rozs´ ahl´ a destruktivn´ı infiltrace uzliny polymorfn´ım infiltr´ atem skl´ adaj´ıc´ım se z n´ adorov´ ych bunˇek a reaktivn´ıho bunˇeˇcn´eho pozad´ı: (obr. ) • n´ adorov´e buˇ nky: ˇcetn´e RS buˇ nky, mononukle´ arn´ı Hodgkinovy buˇ nky • pozad´ı: eosinofily, plasmatick´e buˇ nky, makrof´ agy, norm´ aln´ı T lymfocyty Imunofenotyp: n´ adorov´e buˇ nky jsou CD15 a CD30 pozitivn´ı (a negativn´ı na B a T markery) (obr. )
3.6.3
Hodgkinova choroba, typ bohat´ y na lymfocyty
Klinika • vz´ acn´ a forma Hodgkinovy choroby • sp´ıˇse u starˇs´ıch dospˇel´ ych • u ˇca ´sti pˇr´ıpad˚ u je pˇr´ıtomna infekce EBV • progn´ oza je dobr´ a nebo velmi dobr´ a Histologie Vˇetˇsina infitr´ atu je tvoˇrena reaktivn´ımi lymfocyty, kter´e difuznˇe infiltruj´ı uzlinu (infiltr´ at je lehce nodul´ arn´ı). Pˇr´ıtomny jsou RS buˇ nky a mononukle´ arn´ı buˇ nky Hodgkinovy. (obr. ) Imunofenotyp: n´ adorov´e buˇ nky jsou CD15 a CD30 pozitivn´ı (a negativn´ı na B a T markery)
3.6.1
Hodgkinova choroba, nodul´ arn´ı skler´ oza
Klinika • tvoˇr´ı aˇz 70 % pˇr´ıpad˚ u Hodgkinovy choroby • postihuje pˇredevˇs´ım mlad´e dospˇel´e • zaˇc´ın´ a nejˇcastˇeji v cervik´ aln´ıch a hrudn´ıch uzlin´ ach • pozdˇeji m˚ uˇze postihovat slezinu, kostn´ı dˇreˇ n, j´ atra a dalˇs´ı org´ any • progn´ oza je velmi dobr´ a Histologie Uzlina je zpravidla rozdˇelena ˇsirok´ ymi kolagenn´ımi septy na noduly. Z Hodgkinov´ ych bunˇek jsou pro nodul´ arn´ı skler´ ozu typick´e lakun´ arn´ı buˇ nky; RS buˇ nky se vˇsak vyskytuj´ı tak´e. D´ ale jsou pˇr´ıtomny plasmatick´e buˇ nky, eosinofily a makrof´ agy.
(obr. )
3.6.4
Hodgkinova choroba, lymfocyt´ arn´ı deplece
Klinika • postihuje starˇs´ı osoby • HIV pozitivn´ı • ˇcasto asociov´ ana s EBV • ˇcasto je tato forma zastiˇzena v pokroˇcil´em stadiu • progn´ oza: nejhorˇs´ı z forem Hodgkinovy choroby
(obr. ) Imunofenotyp: n´ adorov´e buˇ nky jsou CD15 a CD30 pozitivn´ı (a negativn´ı na B a T markery) (obr. )
Histologie Infitr´ at se skl´ ad´ a z velmi ˇcetn´ ych, polymofrn´ıch RS bunˇek a bunˇek Hodgkinov´ ych. Reaktivn´ı sloˇzka infiltr´ atu nen´ı v´ yrazn´ a, ˇcastˇejˇs´ı jsou hlavnˇe lymfocyty. (obr. ) Imunofenotyp: n´ adorov´e buˇ nky jsou CD15 a CD30 pozitivn´ı (a negativn´ı na B a T markery)
3.6.2
Hodgkinova choroba, sm´ıˇ sen´ a bunˇ eˇ cnost
Klinika • 25 % pˇr´ıpad˚ u Hodgkinovy choroby • v 70 % pˇr´ıpad˚ u je asociov´ ana s EBV
(obr. )
10
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie lymfatick´ ych uzlin
3.6.5
Hodgkinova choroba, lymfocyt´ arn´ı predominance
uzliny tumorem je jednou ze z´ akladn´ıch vlastnost´ı malign´ıch tumor˚ u.
Klinika • vz´ acn´ a forma Hodgkinovy choroby • vˇeˇsina pacient˚ u je ve vˇeku pod 35 let, ˇcastˇeji muˇzi • postihuje krˇcn´ı a axil´ arn´ı uzliny • progn´ oza je velmi dobr´ a
(obr. )
Histologie
(obr. )
Nodul´ arn´ı infiltr´ at v lymfatick´e uzlinˇe, sloˇzen´ y z mal´ ych lymfocyt˚ u. Typick´ ym elementem jsou lymfohistiocyt´ arn´ı buˇ nky. Dalˇs´ı bunˇeˇcn´ a pˇr´ımˇes je jen minim´ aln´ı. Typick´ ych RS bunˇek je velmi m´ alo.
Pr˚ ukaz sekund´ arn´ı infiltrace uzliny m´ a z´ asadn´ı v´ yznam pro stanoven´ı diagn´ ozy a pokroˇcilosti tumorov´eho procesu. Klasifikace TNM je na hodnocen´ı pˇr´ıtomnosti a rozsahu infiltrace lymfatick´ ych uzlin ˇca ´steˇcnˇe zaloˇzena.
(obr. )
(obr. )
Imunofenotyp: CD15 a CD30 negativn´ı, CD20 pozitivn´ı; imunofenotyp je tedy zcela jin´ y neˇz u ostatn´ıch forem Hodgkinovy choroby (proto se tato jednotka klade v klasifikaci zvl´ aˇst’).
Pˇresn´e zhodnocen´ı rozsahu postiˇzen´ı m´ a z´ asadn´ı v´ yznam pro stanoven´ı l´eˇcby malign´ıho procesu, at’ jiˇz se jedn´ a o l´eˇcbu chirurgickou, chemoterapeutickou nebo l´eˇcbu z´ aˇren´ım.
(obr. )
Do lymfatick´ ych uzlin jsou schopny metast´ azovat prakticky vˇsechny typy malign´ıch tumor˚ u, nˇekter´e v´ıce, nˇekter´e m´enˇe (mal´ a ˇca ´st tumor˚ u m´ a sklon metast´ azovat sp´ıˇse hematogennˇe).
(obr. ) Pˇri resekc´ıch tumoru se proto vˇzdy vyˇsetˇruje vˇetˇs´ı poˇcet lymfatick´ ych uzlin z oblast´ı bl´ızk´ ych tumoru i tumoru vzd´ alenˇejˇs´ıch: resek´ aty tumoru stˇreva, mammy a dalˇs´ı. Jindy se klinicky c´ılenˇe vyˇsetˇruj´ı sp´ adov´e lymfatick´e uzliny, nˇekdy i s c´ılen´ ym odbˇerem. (obr. ) ´ na ´ lez Makroskopicky
4
Sekund´ arn´ı n´ adorov´ a infiltrace lymfatick´ ych uzlin
´ Uvod Lymfatick´e uzliny jsou infiltrovan´e pˇri ˇradˇe malign´ıch tumor˚ u. Pr´ avˇe schopnost propagace malign´ıho procesu lymfatiky, zachyt´ av´ an´ı malign´ıch bunˇek uzlinou a kolonizace
Makroskopick´ y vzhled infiltrovan´e uzliny b´ yv´ a stereotypn´ı: zvˇetˇsen´ a uzlina s tumorov´ ymi hmotami. Nˇekdy je vˇsak postiˇzen´ı uzliny jen mikroskopick´e, jindy se naopak tvoˇr´ı rozs´ ahl´e pakety uzlin. (obr. )
