REFORMY / STRUKTURÁLNÍ ZM NY VE ZDRAVOTNICTVÍ V ESKÉ REPUBLICE Ing. Tereza Ko a íková
[email protected] Brno 26.11.2008 OBSAH I. Vývoj zdravotnictví a právních forem nemocnic v eské republice II. Neziskové nemocnice III. Reformy ve zdravotnictví ÁST I. Vývoj zdravotnictví a právních forem nemocnic v eské republice VÝVOJ ZDRAVOTNICTVÍ PO ROCE 1989 konec centráln ízeného zdravotnictví fáze zm ny zdravotnictví: transformace privatizace restrukturalizace l žkové pé e reforma ve ejné správy transformace / privatizace 1.1 Po átek transformace (1990 – 1991) 1990 – základní principy pro výstavbu nového zdravotnictví 1990 – zrušeny Krajské ústavy národního zdraví 1991 – zrušeny Okresní ústavy národního zdraví 1991 – založena Všeobecná zdravotní pojiš ovna (zákon . 551/1991 Sb.) 1.2 Privatizace (1992 – 1996) 1992 – zákon 160/1992 Sb., o nestátních zdravotnických za ízeních => zahájena privatizace cíl: odstran ní státního monopolu v poskytování zdravotnických služeb k 1. 1. 1992 – 929 samostatných právních subjekt („SPS“) pouze ve státní sfé e k 31. 12. 1992 – 1012 SPS ve státním sektoru - 2953 SPS v nestátním sektoru zákon . 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojiš ovnách 1.2 Privatizace (1992 – 1996) 1993 – 1995 - pokra ující rychlý proces privatizace - rozvol ování velkých zdravotnických za ízení („ZZ“) - p evážnou ást nestátních ZZ tvo í samostatné ordinace praktických a odborných léka 1996 – rozpad velkých ZZ je tém zastaven 1.2 Privatizace (1992 – 1996) Samostatné právní subjekty státní 1. 1. 1992 929
nestátní 0
31. 12. 1996 31. 12. 2007 Nemocnice 31. 12. 1992 31. 12. 1996 31. 12. 2007
874 249
23 151 27 379
státní 180 (85 117 l žek) 111 (56 073 l žek) 25 (17 825 l žek)
nestátní 3 (289 l žek) 97 (15 514 l žek) 167 (45 837 l žek)
celkem 183 (85 406 l žek) 208 (71 587 l žek) 192 (63 662 l žek)
1.3 Restrukturalizace (1997 – 1999) privatizace byla zastavena pozornost obrácena na nabídkovou stranu poskytování pé e proces státem iniciované restrukturalizace – snížení po tu akutních l žek a posílení l žek pro dlouhodobou pé i 1.3 Restrukturalizace (1997 – 1999) 1.3 Restrukturalizace (1997 – 1999) nemocnice ministerstvo zdravotnictví okresní ú ady obce/m sta FO, PO, církve celkem resort zdravotnictví ostatní ministerstva nemocnice celkem
1997 29 85 43 60 217 9 226
1999 25 81 37 60 203 9 212
1.4 Reforma ve ejné správy (2000 - 2003) 2000 – reformu zahájila reforma územní správy – vznik 14 kraj => decentralizace výkonu státní správy 2002 – zrušeny okresní ú ady 2003 – v souladu se zákonem . 290/2002 Sb., bylo do správy kraj p evedeno všech 82 bývalých okresních nemocnic ve státních zdravotnických za ízeních z stává pouze 30 % veškeré nemocni ní l žkové kapacity 1.4 Reforma ve ejné správy (2000 - 2003) nemocnice 2002 ministerstvo zdravotnictví 19 okresní ú ady 82 kraje 4 obce/m sta 25 FO, PO, církve 64 celkem resort zdravotnictví 194 ostatní ministerstva 7 nemocnice celkem 201 1.5 Transformace / privatizace (2003 do sou asnosti)
2003 19 0 81 29 66 195 6 201
kraje se ocitly v nelehké situaci (zajišt ní zdravotní pé e v p vodním rozsahu X vysoké dluhy nemocnic) tendence ke zm n právní formy nemocnic z p ísp vkové organizace na obchodní spole nost se 100 % vlastnictvím kraje formální privatizace = zm na právní formy z p ísp vkové organizace na soukromoprávní subjekt (a.s., s.r.o.), 100 % vlastnictví ve ejného subjektu materiální privatizace = zm na právní formy na soukromoprávní subjekt (a.s., s.r.o.) v etn p evodu vlastnictví na soukromý subjekt 1.5 Transformace / privatizace (2003 do sou asnosti) listopad 2003 – Oblastní nemocnice P íbram a.s. 2004 – 17 krajských nemocnic => a.s., s.r.o. 2005 – 29 krajských nemocnic => a.s., s.r.o - zcela bez krajských nemocnic kraj: Plze ský, Karlovarský, Královehradecký, St edo eský 2006 – 34 krajských nemocnic => a.s. – fúze krajských nemocnic 2007 – 50 krajských nemocnic => a.s. leden 2008 – Bílovecká nemocnice a.s. 2. VÝVOJ PRÁVNÍCH FOREM NEMOCNIC (2003 - 2007) D vody transformace z pohledu kraj a nemocnic: odpoutání se od mzdového diktátu nezávislost na krocích vlády odpov dnost managementu transparentní ú etnictví a operativn jší ízení legislativa omezující zm nu právní formy nemocnic (viz. ást II.) krajské nemocnice – p ísp vkové organizace z staly zachovány v kraji Jihomoravském, Moravskoslezském a Vyso in 2.1 Pr b h zm n právních forem 2.1 Pr b h zm n právních forem 2.1 Pr b h zm n právních forem 2.1 Pr b h zm n právních forem 2.2 Vývoj po tu nemocnic dle z izovatele v letech 2002 - 2007 2002
2003
2004 2005
2006
2007
Státní sektor
108
25
25
25
24
25
Ministerstvo zdravotnictví
19
19
19
19
19
20
okresní ú ady
82
0
0
0
0
0
ostatní ministerstva
7
6
6
6
5
5
Ve ejný (nestátní) sektor
29
110
89
75
69
45
kraje
4
81
63
52
47
25
obce/m sta
25
29
26
23
22
20
Soukromý sektor z toho: 100 % vlastnictví kraje/obce
64
66
83
95
98
122
0
0
17
29
34
50
CELKEM
201
201
197
195
191
192
2.2 Vývoj po tu nemocnic dle z izovatele v letech 2002 - 2007 2.3 Krajské nemocnice ve St edo eském kraji Koncepce zdravotnictví ve S K (2004): kvalitní pé e srovnateln dostupná všem ob an m racionální sí zdravotních za ízení se zapojením všech složek poskytovatel zdravotní pé e ekonomická stabilita zdravotnických za ízení („ZZ“) z izovaných krajem sob sta nost S K v oblasti základní a specializované pé e o své ob any zm na právní formy ZZ p i zachování majoritního podílu, pronájmy i prodeje základních nemocnic 2.3 Krajské nemocnice ve St edo eském kraji 1. 11. 2003 – Oblastní nemocnice P íbram a.s. (založení a.s. -> slou ení 2 p.o. do a.s.) 1. 7. 2005: Oblastní nemocnice Kladno a.s., nemocnice S K Oblastní nemocnice Kolín a.s., nemocnice S K Oblastní nemocnice Mladá Boleslav a.s., nemocnice S K Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov a.s., nemocnice S K (založení a.s. -> vložení p.o. do a.s. -> zrušení prázdné p.o.) 2.3 Krajské nemocnice ve St edo eském kraji 2005 – vyhlášení ve ejných sout ží na prodej / pronájem ZZ ALE: legislativní p ekážka (novela zákona) 9/2005 - náhradní ešení: vklad 11 ZZ do 4 oblastních nemocnic a.s. 20. 9. 2005 – vklad ZZ do oblastních nemocnic vyhlášení nových ve ejných sout ží na prodej/pronájem provozoven oblastních nemocnic = transformace pokra ovala jen se zpožd ním 7/2007 – nemocnice prodány/pronajaty soukromým spole nostem 2.3 Krajské nemocnice ve St edo eském kraji
Základní Oblastní Právní P vodní název Sou asný název kapitál v Vlastník nemocnice forma tis. K Mediscan a.s. Nemocnice a.s. 2 000 (Sotirios NH Hospital P íbram Ho ovice Zavalianis) - vloženy Sudop Group 9/2005 Institut Ústav onkologie a.s. - prodány onkologie a a pneumologie s.r.o. 45 700 + 6/2007 rehabilitace Na na Pleši Asklepion Pleši Lasercentrum
Praha s.r.o.
NsP Rakovník Nemocnice T ebotov LDN Pr ice LDN Na Vojkov Kolín - vloženy NsP Brandýs 2/2006nad Labem prodány Nemocnice a 6 a 7/2007 sdružená ZZ Nymburk
PRIVAMED Healthia Nemocnice T ebotov Gerimed
s.r.o.
200
Privamed a.s.
a.s.
3 000
akcie
a.s.
1 000
akcie
z stává sou ástí nemocnice PP Hospitals
s.r.o.
200
Medigroup a.s.
PP Hospitals
s.r.o.
200
Medigroup a.s.
2.3 Krajské nemocnice ve St edo eském kraji Základní Oblastní P vodní Sou asný Právní kapitál v Vlastník nemocnice název název forma tis. K Eurodiagnosis Nemocnice a.s. 2 000 a.s. (Sotirios JESSENIA Kladno Beroun Zavalianis) - vloženy 10/2005 Geriatrické a - prodány rehabilita ní GARC 2 soukromé s.r.o. 200 6/2007 centrum osoby Kladno Kladno Mladá Boleslav Nemocnice s - vloženy M lnická a.s. 2 000 akcie poliklinikou 9/2005 zdravotní M lník - prodány 1/2008 2.4 Podnikatelská seskupení v oblasti zdravotnictví MEDITERRA s.r.o. byla založena za ú elem realizace projekt zdravotní pé e založené na soukromé, i nestátní basi základní filosofie: poskytovat zdravotnické služby ve špi kové kvalit Rehabilita ní klinika Malvazinky – Praha 5 M stská nemocnice Neratovice (ALMEDA a.s.) Nemocnice Tanvald (34 % m sto) M stská nemocnice Mariánské Lázn a ÚSP Nemocnice Sedl any 2.4 Podnikatelská seskupení v oblasti zdravotnictví PP Hospitals s.r.o. sdružení zdravotnických
v sou asnosti zajiš uje pé i ve 4 nemocnicích na 650 l žkách s tém 1.000 zam stnanci písmeny „PP“ v názvu spole nosti (PUBLIC a PRIVATE) - spojení výhod ve ejného a soukromého sektoru p i poskytování služeb Nemocnice Da ice Nemocnice s poliklinikou Brandýs nad Labem Nemocnice s poliklinikou eský Brod Nemocnice Nymburk 2.4 Podnikatelská seskupení v oblasti zdravotnictví AGEL a.s. nejv tší et zec soukromých nemocnic a zdravotnických za ízení ve st ední a východní Evrop (30 spole ností podnikající v oblasti zdravotní pé e) nemocnice, polikliniky, lékárny, laborato e, zdravotní pojiš ovna + majoritní podíl ve Zdravotní pojiš ovn Apollo Vize: vybudovat zdravotní systém pro region bývalého severomoravského kraje pro cca 1 mil. obyvatel, v níž by figurovala i ZP jako sou ást komplexní pé e o klienta zdravotní pojiš ovna Agel: 1.4.2008 do konce roku musí získat 50 000 pojišt nc (dle deníku Právo ze dne 9.10.2008 má již 36 000 pojišt nc ) 2.4 Podnikatelská seskupení v oblasti zdravotnictví AGEL a.s. Nemocnice Podlesí a.s. Šumperská nemocnice a.s. Nemocnice eský T šín a.s. Nemocnice Valašské Mezi í í a.s. Podhorská nemocnice a.s. Vítkovická nemocnice a.s. Onkologické centrum J.G.Mendela Hornická Poliklinika s.r.o. 1. O ní s.r.o. St edomoravská nemocni ní a.s Dopravní zdravotnictví a.s. 2.4 Podnikatelská seskupení v oblasti zdravotnictví ÁST II. Neziskové nemocnice 1. Legislativa omezující p evod krajských nemocnic 9/2004 – Zákon o hodnocení hluku v životním prost edí p ílepek: § 14 zm na zákona o rozpo tových pravidlech územních rozpo t „P ísp vkovou organizaci, jejíž p edm tem innosti je poskytování zdravotní pé e, nelze p em nit na obchodní spole nost“ prezident vetoval, sn movna nep ehlasovala => zákon nebyl schválen 1. Legislativa omezující p evod krajských nemocnic 5/2005 – Novela zákona o ochran ve ejného zdraví
§ 99a: Z izovatel zdravotnického za ízení („ZZ“), pokud jím je kraj i obec, nesmí do p ijetí zákona o ve ejných neziskových zdravotnických za ízeních p evést ZZ do formy obchodní spole nosti novela vstoupila v platnost 27.9.2005 ALE: dle kraj byl tento zákaz protiústavní, proto i nadále pokra ovaly v transformaci svých ZZ 2. Zákon o ve ejných neziskových ústavních ZZ zákon . 245/2006 Sb. p edložen 10/2004 – platný od 4/2006 od po átku ada sporných ustanovení: § 12 – z izovatel ru í za závazky ZZ, které z izuje § 31 – zam stnanci jsou odm ováni platem § 34 (odst.2) - kraj zajiš uje, aby v každém okrese bylo umíst no nejmén 1 ve ejné ZZ § 34 (odst.3) – sí ve ejných zdravotnických za ízení tvo í ZZ dle p ílohy a ZZ dle tohoto zákona § 40 - právnické osoby uvedené v p íloze se stávají uplynutím lh ty 180 dn ode dne nabytí ú innosti tohoto zákona ve ejnými ZZ 2. Zákon o ve ejných neziskových ústavních ZZ P íloha: fakultní nemocnice krajské nemocnice - p ísp vkové organizace oblastní nemocnice St edo eského kraje a.s. krajské nemocnice Plze ského kraje a.s. krajské nemocnice Karlovarského kraje s.r.o. krajské nemocnice Královehradeckého kraje a.s. v první fázi m lo vzniknout 140 VNÚZZ ostatní nemocnice na seznamu neuvedené – do 2 let rozhodnout zda se stanou VNÚZZ – pokud NE – dostávaly by peníze jen za akutní pé i 2. Zákon o ve ejných neziskových ústavních ZZ kraje považovaly zákon za neoprávn ný zásah do vlastnických práv a podaly žalobu v etn n kterých poslanc na Ústavní soud nález ústavního soudu pod . 483/2006 Sb. ze dne 27.9.2006 … byl zrušen mimo jiné § 34 odst. 2, 3, § 40 a p íloha zákon je ú inný, ale doposud nevzniklo žádné ve ejné neziskové ústavní ZZ 3. V cný zám r zákona o dani z p íjmu do p ipomínkového ízení byl vložen 19.9.2008 p edpokládaná ú innost: 1.1.2010 nová úprava zda ování neziskového sektoru a da ové podpory altruismu v návaznosti na úpravu nového ob anského zákoníku cíl: zda ování p íjm v neziskovém sektoru využitelné nejen pro neziskové organizace, ale i pro jiné právnické osoby se statusem ve ejné prosp šnosti 3.1 Status ve ejné prosp šnosti podmínky pro získání statusu ve ejné prosp šnosti:
využití 2/3 zisku na ú ely ve ejné prosp šnosti využití zbývající 1/3 zisku na financování: aktivit právnických osob se statusem ve ejné prosp šnosti, jiných aktivit neziskových organizací. Tzn., že ani zbývající 1/3 zisku nebude plynout vlastník m ani do jiných komer ních oblastí ve ejný rejst ík spole ností se statusem VP 3.2 Da ové zvýhodn ní 1. Nezisková organizace, jejíž innost není ve ejn prosp šná (nap . zájmová organizace) Podmínky: likvida ní z statek p eveden podobné neziskové organizaci nebo do rozpo tu obce i kraje Da ové zvýhodn ní: snížení základu dan (max %, max K ), avšak takto získané zdroje budou využity výhradn na dofinancování zájmové i jiné neziskové innosti Osvobození od dan : lenské p ísp vky + dary 3.2 Da ové zvýhodn ní 2. Právnická osoba se statusem ve ejné prosp šnosti (nezisková organizace + PO spl ující podmínky VP) Podmínky: status ve ejné prosp šnosti + zápis v rejst íku Da ové zvýhodn ní: uznání výdaj vynaložených na financování aktivit osob se statusem VP nebo jiných neziskových aktivit za da ov ú inné v etn tvorby zákonem stanoveného fondu, jež je ur en na ešení nesouladu p íjm a výdaj Osvobození od dan : ne osvobození p íjm , ale plná da ová uznatelnost ÁST III. Reformy ve zdravotnictví ZÁKON O STABILIZACI VE EJNÝCH ROZPO T zákon . 261/2007 Sb. v oblasti zdravotnictví m ní Zákon o stabilizaci ve ejných rozpo t ty i d ležité zákony, a to zákon: . 48/1997 Sb., o ve ejném zdravotním pojišt ní . 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojišt ní . 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojiš ovn . 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojiš ovnách. 1.1 Regula ní poplatky D vody zavedení regula ních poplatk dle MZ: omezení plýtvání s léky (ro n se vyhodí léky za 10 miliard K , pr m rný eský pacient – senior užívá 9 lék ) omezení zneužívání pé e ( R s 13 návšt vami ro n u léka e je na špici) ochrana vážn nemocných – limit zvýšení solidarity zdravých s nemocnými více pen z do systému – p íjem zdravotnického za ízení posílení pozice pacienta, více asu na pacienta 1.1 Regula ní poplatky výše regula ních poplatk : 30 K , 60 K , 90 K poplatky jsou p íjmem zdravotnického za ízení i lékárny (musí je vybírat pod pokutou 50 000 K )
limit – 5 000 K / rok (zapo ítávají se pouze poplatky ve výši 30 K + doplatky na léky) p i p ekro ení limitu hradí zdravotní pojiš ovna p ehled zaplacených poplatk vede ZP pojišt nec má právo na vydání dokladu o zaplacení pojišt nec má povinnost hradit regula ní poplatky 1.1 Regula ní poplatky – „30 K “ za návšt vu u léka e, p i které bylo provedeno klinické vyšet ení: u praktického léka e, pediatra, gynekologa, zuba e u ambulantního specialisty návšt va léka e doma u pacienta u klinického psychologa, logopeda vydání léku na recept 1.1 Regula ní poplatky – „60 K “ za každý den, kdy je poskytována: ústavní pé e komplexní láze ská pé e ústavní pé e v d tských lé ebnách a ozdravovnách den p ijetí a den ukon ení poskytování zdravotní pé e nevztahuje se limit léky b hem hospitalizace zdarma
= 1 den
1.1 Regula ní poplatky – „90 K “ za pohotovostní službu léka ská služba první pomoci zubní pohotovost ústavní pohotovostní služba (So, Ne, svátky + pracovní dny od 17 – 7 hodin) nevztahuje se limit pokud je pacient hospitalizován, neplatí poplatek za pohotovostní službu 1.1 Regula ní poplatky – „kdy se nehradí“ preventivní prohlídka o kování závodní preventivní pé e dispenzární pé e d tem do 1 roku dispenzární pé e t hotným hemodialýza laboratorní nebo diagnostické vyšet ení vyšet ení p i odb ru krve jednodenní pé e na l žku pobyt pacienta ve stacioná i výdej zdravotnických prost edk na poukaz 1.1 Regula ní poplatky – „kdo neplatí“ d ti v d tských domovech pojišt nci v ochranném lé ení na ízeném soudem pojišt nci p i lé ení infek ních onemocn ních pojišt nci v na ízené karantén i izolaci pojišt nci, kte í mají potvrzení o hmotné nouzi
1.1 Regula ní poplatky – zm ny jsou-li pojišt nci v dob hospitalizace poskytovány i ambulantní služby, neplatí regula ní poplatky ve výši 30 K a 90 K poplatek 30 K neplatí d ti do dovršení 6. roku v ku v etn tohoto dne u d tí mladších 15 let je stanoven limit regula ních poplatku na 3000 K za kalendá ní rok 1.2 Nový zp sob stanovování úhrady lé iv D vody nového zp sobu stanovení úhrady lé iv dle MZ: vyhov ní požadavk m transparen ní sm rnice a Ústavního soudu v tší pr hlednost stanovování výše úhrad Komise EU - systém cenotvorby v R je netransparentní a neexistují kritéria pro stanovení úhrady lé iv pravomoci v oblasti stanovování úhrad lé iv p ešly z MZ na Státní ústav pro kontrolu lé iv, který rozhoduje o: výši a podmínkách úhrad lé ivých p ípravk , nep iznání úhrady lé ivým p ípravk m, výši maximálních cen, o za azení lé ivého p ípravku do referen ní skupiny. 1.3 Maximální vym ovací základ pro zdravotní pojišt ní a pro pojistné na sociální zabezpe ení stanoven ve výši 48 násobku pr m rné mzdy posuzuje se za kalendá ní rok v roce 2008: 21 560 K x 48 = 1 034 880 K po p ekro ení maxima: zam stnanec ani zam stnavatel neodvádí zdravotní pojišt ní zam stnanec neplatí sociální pojišt ní ve výši 8 % 2. P IPRAVOVANÉ ZÁKONY o ve ejném zdravotním pojišt ní (v cný zám r 11/2007) o Ú adu pro dohled nad zdravotními pojiš ovnami (v cný zám r 11/2007) o zdravotních pojiš ovnách (v cný zám r 11/2007) o universitních nemocnicích (v cný zám r 11/2007) o zdravotních službách (v cný zám r 11/2007; § zn ní 6/2008; schváleno vládou 11/2008) o specifických zdravotních službách (v cný zám r 11/2007; § zn ní 6/2008; schváleno vládou 11/2008) o zdravotnické záchranné služb (v cný zám r 11/2007; § zn ní 6/2008; schváleno vládou 11/2008) D kuji za pozornost
