08 afdeling maatschappelijk welzijn 1

VERPLICHTE VERZEKERING VOOR GENEESKUNDIGE VERZORGING

Inleiding De verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen is een tak van de sociale zekerheid naast de takken betreffende: - Arbeidsongevallen en beroepsziekten - Gezinsbijslag - Werkloosheid - Pensioenen - Jaarlijkse vakantie

Inleiding Verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen 1. Geneeskundige verzorging: tegemoetkoming voor kosten van geneeskundige verstrekkingen 2. Uitkeringen: arbeidsongeschikheid en invaliditeit, moederschap

Pulinx Erlend - RIZIV - Vorming gezondheidszorg 25/09/08 afdeling maatschappelijk welzijn

1

Inleiding Het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (Riziv) Openbare instelling voor sociale zekerheid Staat in voor de algemene leiding van en het toezicht op de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen

Inleiding Het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (Riziv) - Dienst voor geneeskundige verzorging - Dienst voor uitkeringen - Dienst voor administratieve controle - Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle

Inleiding De uitvoering van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen is toevertrouwd aan de ziekenfondsen + Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (HZIV) + Kas der geneeskundige verzorging van de NMBS


2

Inleiding De ziekenfondsen kunnen diensten aanbieden die aanvullend zijn ten aanzien van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, bijv.: - hospitalisatieverzekering - ziekenvervoer - thuiszorg

Inleiding Sinds 1 januari 2008: één regeling van verzekering voor geneeskundige verzorging Voordien twee regelingen: algemene regeling en regeling voor zelfstandigen zelfstandigen genoten enkel de « grote risico’s »

Reglementering • Wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 • Koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994


3

Algemene voorwaarden Om daadwerkelijk het recht op geneeskundige verzorging te verkrijgen, moet de sociaal verzekerde zijn ingeschreven of aangesloten bij een ziekenfonds of een gewestelijke dienst van de HZIV of de Kas der geneeskundige verzorging van de NMBS

Inschrijving - keuzevrijheid • In principe hebben de gerechtigden volledige vrijheid in de keuze van de verzekeringsinstelling • Uitzondering : de statutaire personeelsleden van de NMBS zijn verplicht aangesloten bij de kas voor geneeskundige verzorging • De keuze van de gerechtigde bepaalt ook de inschrijving van diens personen ten laste

Inschrijving – vrijheid om te aanvaarden • De verzekeringsinstellingen hebben anderzijds de vrijheid een aanvraag tot inschrijving te aanvaarden of te verwerpen • Uitzondering : de hulpkas voor ziekte-en invaliditeitsverzekering is verplicht de aanvraag tot inschrijving te aanvaarden • Vermits de keuzevrijheid niet bestaat voor de kas voor geneeskundige verzorging van de NMBS, is de vrijheid om te aanvaarden hier ook niet aan de orde


4

Inschrijving - uitwerking • Een aanvraag tot inschrijving die wordt aanvaard, heeft uitwerking op de eerste dag van het kwartaal waarin de hoedanigheid van gerechtigde verworven wordt – vereist wordt dat deze hoedanigheid dan ook bewezen wordt • Bijzondere regels voor gerechtigden die gewezen koloniale ambtenaar zijn , student hoger onderwijs, ingeschrevene in het Rijksregister, mindervalide.

Inschrijving - uitwerking • Ingeschrevene in het rijksregister, student hoger onderwijs, gewezen koloniale ambtenaar : inschrijving heeft uitwerking vanaf de eerste dag van het kwartaal waarin de aanvraag werd gedaan. • Bevoegdheid leidend ambtenaar DAC om in behartigenswaardigee gevallen, op voorstel van de verzekeringsinstelling, een verdere terugwerkende kracht te aanvaarden. • De inschrijving van de hier vermelde personen is slechts geldig na betaling van de eerste trimestriële bijdrage (uiterlijk op het einde van het kwartaal dat volgt op dat waarin de aanvraag werd gedaan)

Inschrijving - uitwerking • De inschrijving van de mindervalide gerechtigde heeft uitwerking vanaf de eerste dag van het kwartaal waarin de aanvraag tot erkenning van de mindervaliditeit werd ingediend


5

Inschrijving - uitwerking • De inschrijving als persoon ten laste heeft uitwerking vanaf de dag dat de hoedanigheid van persoon ten laste verworven werd. • Het is evenwel de gerechtigde die om de inschrijving van de persoon ten laste verzoekt. Darbij moet telkens bewezen worden dat de persoon ten laste de voorwaarden vervult om persoon ten laste te zijn.

Inschrijving - geldigheid • De inschrijving blijft zijn geldigheid behouden tot het einde van het tweede jaar na het laatste jaar waarop nog recht op tegemoetkomingen voor geneeskundige verzorging bestond. • Het verkrijgen van een andere hoedanigheid van gerechtigde tijdens deze inschrijving, houdt niet in dat een nieuwe inschrijving gebeurt

Inschrijving - herinschrijving • Ingeval de geldigheid van een inschrijving is verloren gegaan, dan zal en nieuwe aanvraag tot inschrijving als een « herinschrijving » beschouwd worden. • Aan de herinschrijving kan een wachttijd gekoppeld worden, indien het verlies van de geldigheid van de vorige inschrijving, te wijten was aan het niet nakomen van bijdrageverplichtingen


6

Gerechtigden • Werknemers • Zelfstandigen • Werknemers en zelfstandigen die arbeidsongeschikt zijn erkend • Gecontroleerde werklozen • Gepensioneerde werknemers en zelfstandigen

Gerechtigden • • • • • •

Mindervaliden Studenten Residenten Weduwen en weduwnaars Wezen Niet-begeleide minderjarige vreemdelingen

Personen ten laste Hoedanigheid: • Echtgenoot • Samenwonende • Kind jonger dan 25 jaar • Ascendent


7

Personen ten laste Voorwaarden: 1. Samenwoning Uitzonderingen: - Kinderen - Feitelijk gescheiden echtgenoot - Verplichting hoofdverblijfplaats te vestigen op een bepaalde plaats

Personen ten laste Voorwaarden: 2. Inkomen geen beroeps- of vervangingsinkomsten die over een kalenderkwartaal hoger zijn dan 2.148,87 euro uitzondering: kinderen

Personen ten laste Voorwaarden 3. Geen gerechtigde zijn zonder betaling van een persoonlijke bijdrage 4. Geen aanspraak kunnen maken op geneeskundige verstrekkingen krachtens tewerkstelling in een instelling die zelf een regeling voor verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen organiseert


8

Bijdrageverplichting 1. Actieve werknemers: bijdragebon moet reglementair vastgestelde minimumwaarde bereiken - 21 jaar en ouder: 5.135,64 euro - jonger dan 21 jaar: 3.851,73 euro Als de minimumwaarde niet is bereikt is in principe een aanvullende bijdrage verschuldigd 2. Zelfstandigen: nakomen van de bijdrageverplichtingen voor het sociaal statuut van de zelfstandigen 3. Arbeidsongeschikte: gratis recht

Bijdrageverplichting 4. Werkloze: gratis recht 5. Gepensioneerde: gratis recht 6. Mindervalide: gratis recht 7. Student: persoonlijke bijdrage: 50,99 euro per kwartaal 8. Resident: • persoonlijke basisbijdrage: 601,54 euro per kwartaal

Bijdrageverplichting 8. Resident: • verminderde bijdrage: - 300,76 euro indien het inkomen lager is dan 30.820,06 euro vermeerderd met 2.707,42 euro per persoon ten laste - 50,99 euro als het inkomen lager is dan het grensbedrag verhoogde tegemoetkoming


9

Bijdrageverplichting 8. Resident: • Vrijstelling van bijdrage: - Jaarlijks inkomen is lager dan het bedrag van het leefloon voor personen met gezinslast - in geval van genot van het leefloon of van de inkomensgarantie voor ouderen

Bijdrageverplichting 9. Weduwen en weduwnaars: gratis recht 10. Wezen: gratis recht 11. Niet-begeleide minderjarige vreemdelingen: gratis recht

Opening van recht 1. Gerechtigde: de eerste dag van het kwartaal waarin de inschrijving uitwerking heeft tot 31 december van het jaar dat volgt de inschrijving heeft uitwerking vanaf de eerste dag van het kwartaal waarin de hoedanigheid werd verworven


10

Opening van recht uitzondering: studenten, residenten, nietbegeleide minderjarige vreemdelingen De inschrijving heeft uitwerking vanaf de eerste dag van het kalenderkwartaal waarin de aanvraag om inschrijving werd gedaan

Opening van recht 2. Persoon ten laste: de datum waarop de hoedanigheid van persoon ten laste werd verworven

Verlenging van recht 1. Gerechtigde: het recht wordt verlengd voor het jaar x + 2 indien twee voorwaarden vervuld zijn voor het jaar x: - hoedanigheid van gerechtigde in het laatste kwartaal van het jaar x of in het jaar x + 1


11

Verlenging van recht - vervulling van de bijdrageplicht uiterlijk op 31 december van het jaar x + 2 2. Persoon ten laste: volgt het recht van de gerechtigde

Voortgezette verzekering Verzekerden die tijdelijk niet langer onderworpen zijn aan de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en die zich in een behartigenswaardige maatschappelijke toestand bevinden

Voortgezette verzekering Behartigenswaardige toestand: limitatief in de reglementering opgesomde gevallen: • Werklozen wier recht op werkloosheidsuitkeringen zijn ontzegd • De gerechtigde in verlof zonder wedde • De gerechtigde in voorlopige hechtenis of vrijheidsberoving • …


12

Voortgezette verzekering Bewijsstukken: • Verklaring uitgereikt door de Rijksdienst voor arbeidsvoorziening • Verklaring uitgereikt door de werkgever • Verklaring van de directeur van de penitentiaire inrichting • …

Voortgezette verzekering Bijdrage per maand - 21 jaar en ouder: 36,75 euro - 18 tot 21 jaar: 27,50 euro - 14 tot 18 jaar: 18,25 euro

Bijzonder Solidariteitsfonds Het Bijzonder solidariteitsfonds verleent een financiële tegemoetkoming aan patiënten met zeer ernstige aandoeningen voor bepaalde behandelingen die niet worden vergoed


13

Bijzonder solidariteitsfonds In welke gevallen kunt u beroep doen op het BSF (1)? • een zeldzame indicatie • een zeldzame aandoening • een zeldzame aandoening die een continue en complexe verzorging vereist

Bijzonder solidariteitsfonds In welke gevallen kunt u beroep doen op het BSF (2)? • Medische hulpmiddelen en/of verstrekkingen die innovatieve medische technieken zijn • Chronisch zieke kinderen • In het buitenland verleende verzorging

Bijzonder solidariteitsfonds Hoe een tegemoetkomingsaanvraag indienen? U dient uw aanvraag in te dienen bij de adviserend geneesheer van het ziekenfonds Met een ter post aangetekende brief of op gelijk welke andere manier die toelaat de datum van indiening met zekerheid vast te stellen


14

Bijzonder solidariteitsfonds Wat moet u bij een aanvraag voegen? • • • •

Een doktersvoorschrift Een omstandig medisch verslag Een verklaring op erewoord Een factuur of een omstandig bestek

Bijzonder solidariteitsfonds Wie beslist over het al dan niet toekennen van de aanvraag? Het College van geneesheren-directeurs bij het Riziv beslist daarover en stelt het bedrag van de tegemoetkoming vast

De Derdebetalersregeling


15

Inleiding Definitie: Betalingswijze waarbij de zorgverlener de tussenkomst van de verplichte verzekering rechtstreeks van de verzekeringsinstelling ontvangt

Maatregel tot toegankelijkheid tot gezondheidszorg

Inleiding (2) Bronnen: • Art. 53, § 1er, lid 9, GVU-wet • KB van 10 oktober 1986 houdende uitvoering van het artikel 53, § 1er, lid 9, GVU-wet • Overeenkomsten tussen de VI en de zorgverleners • Omzendbrieven

Overzicht Het KB van 10/10/86 bepaalt de gevallen waarin: • art. 6 : derdebetalersregeling is verboden en uitzonderingen • art. 5 : de derdebetalersregeling is verplicht • art. 4bis : de derdebetalersregeling is toegestaan voor de artsen en tandartsen • art. 4 : de derdebetalersregeling is toegestaan voor de andere zorgverleners


16

Verstrekkingen waarvoor de toepassing van de derdebetalersregeling verboden is (art. 6 eerste lid) • Verstrekkingen van het Hoofdstuk II van de nomenclatuur • Verplaatsingskosten • Bepaalde tandheelkundige verstrekkingen

Verstrekkingen van Hoofdstuk II van de nomenclatuur • • • •

Raadplegingen / bezoeken Adviezen Psychotherapie bij een psychiater Andere: - Bezoek afgelegd door de huisarts bij een gehospitaliseerde rechthebbende , op vraag van de rechthebbende of een lid van zijn familie - Bezoek afgelegd in het ziekenhuis door de huisarts bij een patiënt op een palliatieve dienst , op vraag van de rechthebbende of een lid van zijn familie of een naaste - Medische bijstand aan een patient door een huisarts gedurende zijn overbrenging met de spoeddienst naar een ziekenhuis

Bepaalde tandheelkundige verstrekkingen • Patiënt van 12 jaar of ouder: - raadplegingen / bezoeken - Preventieve behandelingen - Radiografiën bij niet gehospitaliseerde rechthebbenden

• Patiënten van 18 jaar of ouder: - Bewarende zorgen voor niet gehospitaliseerde rechthebbenden


17

Uitzonderingen op het verbod (art. 6 lid 2) • Geen verplichting voor de zorgverlener • Twee grote groepen: - Uitzonderingen gebaseerd op de plaats waar de verstrekkingen werden afgeleverd - Uitzonderingen gebaseerd op de situatie van de rechthebbende

Uitzondering gebaseerd op de plaats waar de verstrekkingen werden afgeleverd: • In de medische huizen in het kader van een akkoord aangaande een forfait (art. 52 GVUwet) • in centra voor geestelijke gezondheidszorg, centra voor gezinsplanning en sexuele voorlichting en centra voor opvang van toxicomanen • in inrichtingen gespecialiseerd in het verzorgen van kinderen, bejaarden of mindervaliden

Uitzonderingen op grond van de situatie van de rechthebbende • overlijden of zich in comateuse toestand bevinden • individuele financiële noodsituatie • « statuut » van rechthebbende - Rechthebbende op de verhoogde tegemoetkoming - Rechthebbende vrijgesteld van de bijdrageverplichting als resident - Sinds 6 maanden volledig werkloos - Kind dat aan de medisch-sociale voorwaarden voldoet om recht te geven op de verhoogde kinderbijslag


18

Uitzonderingen voor twee specifieke prestaties (art. 6 lid 3) • Globaal medisch dossier • Diabetespas ) Verplicht indien de patiënt hierom vraagt

Uitzondering: Huisartsenwachtdiensten (art. 6 al. 4) • Huisartsenwachtdienst overeenkomstig het Kb van 8 juli 2002 tot vaststelling van de opdrachten verleend aan huisartsenkringen • Mogelijkheid • Voor alle prestaties

Overzicht Het Kb van 10/10/86 bepaalt de gevallen waarin: • art. 6 : derdebetaler is verboden en uitzonderingen • art. 5 : de derdebetalersregeling is verplicht • art. 4bis : de derdebetalersregeling is toegestaan voor de artsen en voor de tandartsen • art. 4 : de derdebetalersregeling is toegestaan voor de overige zorgverleners


19

Verstrekkingen waarvoor de derdebetalersregeling is verplicht (art. 5) • Verstrekkingen gedurende een hospitalisatie - ligdag - Geassimileerde prestaties : maxiforfait – forfait daghospitaal – dialyse forfait – nieuw forfait behandeling chronische pijnen - Verstrekkingen verleend gedurende een hospitalisatie - miniforfait en gipskamer : derdebetaler mogelijk

• (Verstrekkingen klinische biologie) • Onderzoek naar borstkanker


Derdebetaler « toegestaan »: geneesheren en tandartsen (art. 4bis) • Voorwaarden -

• • • •

Toegetreden tot de akkoorden (behalve de artsen) Uniforme toepassing Geen sancties Verbod van publiciteit

Georganiseerde wachtdienst Toepassing van de uitzonderingen van het art. 6, lid 2 huisartsenwachtdiensten Tandheelkundige zorgen voor minder dan 12-jarigen


20

Derdebetaler « toegestaan »: artsen en tandartsen (art. 4bis) (2) • Praktische modaliteiten: - Vraag tot akkoord over derdebetaler - Formaliteiten naar aanleiding van de prestatie

• Intrekking: - Beantwoordt niet meer aan de voorwaarden - Sanctie


« Toegelaten » Derdebetaler : andere zorgverleners (art. 4)

• Overeenkomsten • Bij gebrek, afzonderlijke afspraken met de verzekeringsinstellingen • Toepassing van de uitzonderingen van het artikel 6, lid 2 ?


21

Formaliteiten voor de vergoeding • Principe: de VI betaalt binnen de twee maanden volgend op deze van de ontvangst van de documenten • Uitzonderingen: « sociale derdebetaler » : – Termijn tot een maand teruggebracht – Prestaties geviseerd in hoofdstuk II van de nomenclatuur – Verstrekt door een algemeen geneeskundige – Geattesteerd in derdebetaler op basis van de uitzonderingen geviseerd in het artikel 6, tweede lid, 2, 5° à 9 – Aparte verzending aan VI

Bedankt voor uw aandacht!


22

08 afdeling maatschappelijk welzijn 1

Recommend Documents