01 1 maart 2008

Bevorderen van het gebruik van meetinstrumenten PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk Het ontwikkelen van een effectieve implementatiestrategie Projectnummer: TD/2008/01 1 maart 2008

Drs. JGA Stevens Dr. AJHM Beurskens ©2008 Hogeschool Zuyd, Heerlen Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Hogeschool Zuyd.

Voorwoord Dit rapport bevat de resultaten van het onderzoek: “Bevorderen van het gebruik van de meetinstrumenten Patiënt Specifieke Klachten (PSK) en Zes Minuten Wandeltest (6-MWT) in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk.” Het project is uitgevoerd door de Kenniskring Autonomie en Participatie van de Hogeschool Zuyd in opdracht van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) van het KNGF. Het onderzoek heeft een jaar geduurd en heeft plaatsgevonden in de periode 15 december 2006 tot en met 15 december 2007. De projectgroep van deze studie bestond uit: Kenniskring Autonomie en Participatie, Hogeschool Zuyd Heerlen: Drs. Anita Stevens (onderzoeker) Dr. Sandra Beurskens (projectleider) Dr. Raymond Swinkels Ing. Pieter Wolters Regionaal Genootschap Fysiotherapie Maasvallei: Mevr. Anja van de Donk Dhr. John Meijers Centre of Evidence Based Practise, Universiteit Maastricht: Prof. Dr. Rob de Bie Dr. Erik Hendriks

Implementatie PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk

Inhoudsopgave

Samenvatting.............................................................................................................. 1 Summary .................................................................................................................... 2 1

Inleiding ............................................................................................................... 3

2

Implementatiemodel ............................................................................................ 5

3

Analysefase ........................................................................................................ 6

4

Ontwikkelen implementatiestrategieën .............................................................. 11

5

Testen en uitvoeren van implementatiestrategieën ........................................... 17

6

Evaluatie en bijstellen plan ................................................................................ 18

7

Conclusie en discussie ...................................................................................... 20

8

Aanbevelingen ................................................................................................... 23

Literatuurlijst ............................................................................................................. 25 Bijlagen ..................................................................................................................... 28


Samenvatting Aanleiding: Vanuit de beroepsgroep fysiotherapie is naar voren gekomen dat het gebruik van meetinstrumenten gestimuleerd moet worden. Doel: Het ontwikkelen en uittesten van een implementatiestrategie voor het gebruik van de PSK en 6MWT, deze twee testen worden het meest aanbevolen in de KNGF richtlijnen. Vraagstellingen: 1. Welke bevorderende en belemmerende factoren spelen een rol bij het (niet) gebruiken van de meetinstrumenten PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk? 2. Welke implementatiestrategie sluit het beste aan bij de bevorderende en belemmerende factoren? 3. Zijn de implementatiestrategieën toepasbaar en effectief binnen de eerstelijns fysiotherapiepraktijk? Methode: In dit project is gewerkt volgens het implementatiemodel van Grol en Wensing (2006). In de analysefase werd dmv een literatuurstudie en via interviews nagegaan wat de belemmerende en bevorderende factoren zijn voor het gebruik van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk. Op basis van de bevindingen in de analysefase en literatuur en in overleg met de klankbordgroep werden diverse implementatiestrategieën ontwikkeld, rekening houdend met de verschillende fasen van gedragsverandering. Deze strategieën zijn uitgetest bij vier eerstelijns fysiotherapiepraktijken, waarna evaluatie en bijstelling plaatsvond. Resultaten: Belemmerende factoren waren op het gebied van deskundigheid: gebrek aan kennis, scholing, routine en ervaring; attitude: weerstand tegen verandering, niet overtuigd zijn van de meerwaarde en het gevoel overladen te worden met informatie; organisatie: gebrek aan tijd en ruimte, ontbreken van financiële tegemoetkoming, praktijkbeleid en intercollegiaal overleg; patiënt: andere verwachtingen, onvoldoende cognitie; meetinstrumenten: onvoldoende beschikbaarheid, onduidelijke instructie en een te groot aanbod. Op basis van deze factoren werden verschillende implementatiestrategieën ontwikkeld: het aanpassen van de meetinstrumenten, het ontwikkelen van een zelfanalyselijst en een scholingsmodule. De strategieën werden bij twee groepen fysiotherapeuten uitgetest en op basis daarvan vonden aanpassingen plaats. Conclusie en discussie: Het aanpassen van de meetinstrumenten vergrootte de praktische toepassingsmogelijkheden in de praktijk. De zelfanalyse en scholingsmodule werden door de cursisten als waardevol ervaren. Positieve elementen waren bewustwording, zelfreflectie, praktisch oefenen, interactieve werkvormen, coachende stijl, discussies met collega‟s, inzicht in gebruiksmogelijkheden en prikkeling tot toepassing in het methodisch handelen. Uitproberen van de strategieën in de kleine en selecte groep fysiotherapeuten staat echter niet garant voor een generalisatie van de resultaten naar alle eerstelijns fysiotherapeuten. Effectiviteit van de strategieën op langere termijn zijn in dit één jaar durende project niet gemeten kunnen worden. De ontwikkelde strategieën kunnen verder worden uitgewerkt en ingezet in toekomstige implementatieprojecten van de beroepsvereniging.


1

Summary Objective: The physiotherapists‟ use of clinimetrics is a topic of the Dutch professional group. The aim of this study is to develop and test an implementation strategy for the use of the Patient Specific Complaints (PSK) and the Six Meter Walking Test (6-MWT), the most recommended tests in the Dutch clinical practise guidelines. Research questions: 1. Which barriers and facilitators contribute to the use of the PSK and 6-MWT in the primary health care physiotherapists‟ practise? 2. Which implementation strategy fit the best to these barriers and facilitators? 3. Are these strategies applicable and effective in the primary health care physiotherapists‟ practise? Method: In this project we used the implementation model of Grol and Wensing (2006). To identify the barriers and facilitators for the use in everyday practise, literary study and interviews have been done. These data formed the base for the development of different implementation strategies, in which also the phase of behaviour change was considered. The strategies have been tested in four primary health care physiotherapists‟ practises, after which evaluation and readjustment took place. Results: Barriers were found at different levels: professionalism contain: lack of knowledge, education, routine and experience; attitude: resistance against change, not being convinced of added value, the feeling of being overloaded with information; organisation: lack of time and room, not being paid, lack of practise policy and meetings with colleges; patient: different expectations, lack of cognition; measurement instruments: insufficient availability and instructions, to much of them. Out of these data, together with a feedback group the following strategies have been developed: adjustment of the measurement instruments, development of a self-analysis list and an education module. These strategies were tested in two different groups of physiotherapists after which adjustment took place. Conclusion and discussion: The adjustment of the instruments led to a better use in everyday care. The participants appreciated the self- analysis and education in case of consciousness, self-reflection, practical rehearsing, interactive study groups, coaching style, colleague‟s discussions and understanding of the probability to use the instruments in methodical action. The try out of these strategies in this little and select groups can not be generalised to all primary health care practises. The long-term efficacy couldn‟t be worked out in this one year project. The strategies here developed are further to be worked out and can be used in future implementation programs of the Dutch professional physiotherapist‟s group.


2

1

Inleiding

Vanuit de maatschappij, zorgverzekeringen en overheid neemt de druk toe om uitkomsten van de zorg inzichtelijk te maken (Epstein et al, 2004). Daarbij is er veel aandacht voor kwaliteit en efficiëntie van 1

2

de gezondheidszorg en de keuzemogelijkheden en rechten van de patiënt (BIG-wet , WGBO ). Daarnaast blijkt uit onderzoek dat patiënten meer in de diagnosestelling en besluitvorming betrokken willen worden (Verbeek, 2004). In het beroepscompetentieprofiel worden evalueren, diagnosticeren, plannen en behandelen als belangrijke competenties van de fysiotherapeut als zorgverlener genoemd (SROF, 2005). Kennis van klinimetrie en het inzetten van de juiste meetinstrumenten op de juiste tijd zijn onlosmakelijk verbonden aan de ontwikkeling van deze competenties. Dat de fysiotherapeuten zelf het belang van meetinstrumenten onderschrijven komt duidelijk naar voren uit de resultaten van een enquête onder de Beroepsinhoudelijke Verenigingen van het KNGF. Het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) heeft dan ook het onderzoek ter bevordering van de implementatie van meetinstrumenten als een van haar speerpunten gekozen. De implementatie van het gebruik van meetinstrumenten gebeurt, tot op heden, veelal op een passieve manier. De leden van het KNGF krijgen de richtlijnen toegestuurd, waarbij de meetinstrumenten in de bijlagen staan en in sommige richtlijnen op een CD-rom. Het adviseren van het gebruik van meetinstrumenten in richtlijnen leidt echter niet vanzelf tot het gebruik van deze instrumenten. Implementatie kan gezien worden als een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen of verbeteringen (van bewezen waarde) met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatige) handelen, in het functioneren van de organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg (Grol & Wensing, 2006). Dit betekent in dit geval dus niet alleen maar het bekend maken van bijvoorbeeld richtlijnen en daarbij verwachten dat dit automatische tot gebruik leidt. Deze vorm van implementatie is passief en dit is meestal niet effectief (Grimshaw et al, 2001). Bij implementatie van veranderingen in de zorg wordt gewezen op het belang om rekening te houden met de verschillende kenmerken van de doelgroep. Tevens zal rekening gehouden moeten worden met setting-specifieke belemmerende en bevorderende factoren. Voor een effectieve implementatie van verandering in de gezondheidszorg zijn tal van modellen beschikbaar (Grol & Wensing, 2006; Haines, Kuruvilla & Borchert, 2004). Het laatste decennium is er veel onderzoek gedaan naar implementatie van richtlijnen en innovaties in de gezondheidszorg. Er bestaat nog geen wetenschappelijke onderbouwing voor bepaalde principes van implementatie. Sommige studies bevestigen de meerwaarde van meervoudige interventieprogramma‟s (Bekkering et al, 2003; Grimshaw et al, 2001) terwijl andere overzichtstudies dit niet bevestigen (Grimshaw et al, 2004). Een actieve implementatiestrategie die gebaseerd is op een analyse van belemmerende en bevorderende factoren, en die eveneens specifiek is voor de situatie en de doelgroep, heeft het meeste effect (Berwick 2003; Bosch et al, 2006; Garland et al, 2003; Grimshaw et al, 2001; 2003; Grol & Grimshaw, 1

In de Wet BIG zijn een aantal handelingen voorbehouden aan de daartoe bevoegde beroepsbeoefenaren. Deze bevoegdheidsregeling voorbehouden handelingen is in de wet opgenomen om te voorkomen dat door ondeskundig handelen de patiënt onaanvaardbare risico's loopt. 2 Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), 1995


3

2003; Haines et al, 2004, Shaw et al, 2005). Op deze manier wordt implementatie maatwerk. Voor het in kaart brengen van de bevorderende en belemmerende factoren is dan ook een goede probleemanalyse cruciaal Om een begin te maken met het implementeren van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk heeft het Wetenschappelijk College Fysiotherapie er voor gekozen om een onderzoek uit te zetten naar de implementatie van twee eenvoudige meetinstrumenten die inzetbaar zijn bij meerdere aandoeningen en patiëntencategorieën en aanbevolen worden in meerdere KNGF richtlijnen.

Het doel van deze studie is het ontwikkelen en uittesten van een implementatiestrategie voor het gebruik van de Patiënt Specifieke Klacht (PSK) (Beurskens et al, 1999) en de 6-Minuten Wandel Test (MWT) (Butland et al, 1982). Het project richt zich op het in kaart brengen van belemmerende en bevorderende factoren voor het gebruik van deze meetinstrumenten. Op basis daarvan wordt, in samenwerking met fysiotherapeuten in het werkveld, een implementatiestrategie ontwikkeld en uitgetest.

De vraagstellingen in dit onderzoek zijn: 1. Welke bevorderende en belemmerende factoren spelen een rol bij het (niet) gebruiken van de meetinstrumenten PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk? 2. Welke implementatiestrategie sluit het beste aan bij de bevorderende en belemmerende factoren? 3. Zijn de implementatiestrategieën toepasbaar en effectief binnen de eerstelijns fysiotherapiepraktijk?

De opbouw van dit rapport is als volgt: in hoofdstuk twee wordt het implementatiemodel van Grol en Wensing (2006), welk in deze studie als handleiding gediend heeft, kort toegelicht. In de daarop volgende hoofdstukken drie tot en met zes, worden de afzonderlijke stappen die in dit onderzoek gevolgd zijn, volgens het bovenstaande model, beschreven. In hoofdstuk zeven en acht volgen respectievelijk de conclusie, discussie en aanbevelingen, en ten slotte de literatuurlijst en bijlagen.


4

2

Implementatiemodel

Uit de literatuur is gebleken dat implementatie pas zinvol is wanneer het systematisch wordt aangepakt. In dit project is gewerkt volgens het model van Grol en Wensing (2006) (zie figuur 1). In dit model zijn 5 stappen te onderscheiden: 1. Ontwikkelen en formuleren van een concreet goed onderbouwd en haalbaar voorstel voor verandering in de praktijk; 2. Analyse van de doelgroep en de setting; 3. Ontwikkelen van implementatiestrategieën; 4. Het testen en uitvoeren van het implementatieplan; 5. Evaluatie en (eventueel) bijstelling van het plan. Ontwikkelen projectplan

Analysefase

Ontwikkelen implementatiestrategieën

Testen en uitvoeren van implementatieplan

Evaluatie en bijstellen plan Figuur 1: Implementatiemodel Grol en Wensing, 2006

Om een antwoord te krijgen op de vraagstellingen van in dit project werden in dit project de stappen twee tot en met vijf doorlopen. Bij deze stappen werden fysiotherapeuten werkzaam in de eerste lijn nadrukkelijk bij elke stap betrokken. Dit is gedaan door een klankbordgroep van fysiotherapeuten te formeren. In de analysefase werd gebruik gemaakt van verschillende manieren van dataverzameling (triangulatie) om een goed beeld te krijgen van bevorderende en belemmerende factoren. Dit gebeurde door middel van een literatuurstudie, interviews met fysiotherapeuten uit eerstelijns praktijken en discussies in de klankbordgroep, die is samengesteld uit de fysiotherapeuten van de interviews en de projectgroep. Op basis van de bevindingen uit de analysefase en de literatuur over effectieve strategieën werden vervolgens diverse strategieën ontwikkeld. In de laatste fase van het project werden deze strategieën uitgetest in de praktijk, waarna evaluatie en bijstelling plaatsvond.

In de volgende hoofdstukken worden de methode en resultaten van de afzonderlijke fasen van het implementatietraject beschreven.


5

3

Analysefase

3.1 Methode Om een goed beeld te krijgen van bevorderende en belemmerende factoren is gebruik gemaakt van verschillende manieren van dataverzameling. Er is gestart met het in kaart brengen van de doelgroep en setting door middel van een literatuurstudie en interviews met een aantal fysiotherapeuten uit eerstelijns praktijken. Er is gekozen voor interviews omdat dan doorgevraagd kan worden naar de achterliggende redenen. In de volgende paragraaf wordt op deze methoden van dataverzameling ingegaan.

3.1.1 Literatuurstudie In de literatuur is uitgebreid gezocht naar bevorderende en belemmerende factoren voor het gebruik van richtlijnen en meetinstrumenten in het bijzonder. Hierbij werd gebruik gemaakt van diverse databases (o.a. Pubmed en Cochrane) en werd Nederlandse literatuur op dit gebied bestudeerd. Verder werd gezocht in de referenties van de gevonden artikels en boeken.

3.1.2 Interviews Het aantal interviews werd geschat op ongeveer 15-20. Het definitieve te bereiken aantal was afhankelijk van het moment waarop er saturatie van bevindingen op zou treden (Maso & Smaling, 1998). De te benaderen praktijken zijn geselecteerd uit het stagebestand van de HSZuyd en andere praktijken in Zuid-Limburg. Hierbij werd naar een zo breed mogelijke variatie in praktijken gezocht, wat betreft een- en meermanpraktijken en de ingeschatte mate van gebruik van meetinstrumenten. De fysiotherapeuten werden schriftelijk geïnformeerd over het onderzoek waarna telefonisch een afspraak werd gemaakt. De semi-gestructureerde interviews (45-60 min) werden digitaal opgenomen en samengevat. De samenvatting van de bevindingen werden teruggekoppeld naar de geïnterviewde fysiotherapeuten. Tijdens de interviews kwamen de volgende punten aan bod: Algemene informatie over de praktijk te weten: het aantal fysiotherapeuten, hun leeftijd, het aantal jaren ervaring, extra opleiding c.q. gevolgde cursussen en in behandeling zijnde patiëntengroepen. Welke meetinstrumenten c.q. vragenlijsten worden er gebruikt in de praktijk, wanneer in het methodische handelen, met welk doel, bij welke patiënten. Specifiek werd er gevraagd naar het gebruik van de PSK en de 6-MWT. Welke mening heerst er in de huidige praktijk over het gebruik van meetinstrumenten, anders gezegd hoe is de attitude en bereidheid van de fysiotherapeut ten aanzien van het gebruik van meetinstrumenten? Welke belemmerende factoren geeft de fysiotherapeut aan voor het gebruik van meetinstrumenten in het algemeen, en specifiek voor de PSK en 6-MWT?


6

Welke bevorderende factoren geeft de fysiotherapeut aan voor het gebruik van meetinstrumenten in het algemeen, en specifiek voor de PSK en 6-MWT? Hoe moet een implementatie er idealiter uitzien voor de betreffende praktijk, met andere woorden wat is het ideaalbeeld ten aanzien van het gebruik van meetinstrumenten.? Welke implementatiestrategie sluit het beste aan bij de betreffende werksituatie?

Aan het einde van het interview werd aan elke fysiotherapeut een lijst met betrekking tot belemmerende en bevorderende factoren (op basis van de literatuur) voorgelegd (zie bijlage 1). Door de betrokken fysiotherapeut werden op deze lijst, de relevante factoren aangevinkt. Verder kon men deze lijst aanvullen met factoren die er nog niet opstonden. Alle bevindingen werden ondergebracht in de domeinen: fysiotherapeut (deskundigheid, attitude), organisatie, collega‟s, patiënt, financiën en sociale context. Tijdens het interview lag het accent op de meetinstrumenten PSK en 6-MWT, maar ook werden opmerkingen over het gebruik van meetinstrumenten in het algemeen, meegenomen.

3.2 Resultaten

3.2.1 Literatuurstudie De beschikbare literatuur op gebied van bevorderende en belemmerende factoren had voornamelijk betrekking op implementatie van richtlijnen, protocollen en evidence-based practice. Slechts een beperkt aantal studies naar het gebruik van meetinstrumenten waren beschikbaar. Studies op het gebied van het gebruik van meetinstrumenten door fysiotherapeuten toonden aan dat tijdgebrek, onvoldoende beschikbaarheid van en onbekendheid met de meetinstrumenten als de meest belemmerende factoren naar voren komen (Abrams et al, 2006; Maher & Williams, 2005; Metcalfe et al, 2001; Pisters & Leemrijse, 2007; Pollock et al, 2000). Bij deze studies werd gebruik gemaakt van schriftelijke enquêtes. Verder werd aangegeven dat de meetinstrumenten eenvoudig toepasbaar moeten zijn en de meerwaarde ervan helder is. In een recent Nederlands onderzoek, bleken de meest genoemde belemmerende factoren voor het gebruik van meetinstrumenten bij CVApatiënten: moeite met gedragsverandering, tijdgebrek en het ontbreken van een financiële vergoeding. Bevorderende factoren die genoemd werden zijn: bekendheid met de meetinstrumenten, een positieve attitude en de medewerking van collega‟s (van Peppen et al, submitted). Uit de beperkte studies naar het gebruik van meetinstrumenten bleek dat het daadwerkelijke gebruik van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk tot op heden nog beperkt is (Haigh et al, 2001; Schenkeveld, 2007). In een andere studie bleek dat fysiotherapeuten een positieve attitude hadden ten aanzien van het gebruik van meetinstrumenten in de praktijk, maar dat het daadwerkelijk gebruik relatief laag is (Pisters & Leemrijse, 2007). In een recente survey onder 400 Nederlandse fysiotherapeuten die CVA-patiënten behandelen bleek dat het zelfgerapporteerde gebruik van elk van de zeven geadviseerde basismeetinstrumenten uit de KNGF-richtlijn Beroerte, minder was dan 50% (Van Peppen, submitted).


7

3.2.2 Interviews Algemeen Alle (schriftelijk) benaderde fysiotherapeuten waren bereid tot deelname. Na 11 interviews was er sprake van saturatie van gegevens en zijn de interviews gestopt. Er werden in totaal 13 fysiotherapeuten geïnterviewd in de regio Maastricht, Heerlen, Landgraaf, Valkenburg, Sittard, Geleen, Meerssen en Bunde. De leeftijd van de fysiotherapeuten varieerde van 22 tot 54 jaar (gemiddeld 41,5; sd 9,8), de werkervaring van 2 tot 30 jaar (gemiddeld 19,5; sd 10) en de grootte van de praktijk van 1 tot 11 fysiotherapeuten (gemiddeld 6; sd 6). De 13 geïnterviewde fysiotherapeuten waren gespecialiseerd op het gebied van: chronische pijnbehandeling (n=5); manuele therapie(n=3); sportfysiotherapie (n= 3); bedrijfsfysiotherapie (n=3); claudicatio intermittens (n=3); osteopathie (n=2); neurologische patiënten (n=2) en COPD ( n=2). De te behandelen patiëntengroep was conform deze specialisaties. Het verslag van het interview werd naar elke fysiotherapeut gestuurd ter verificatie, in alle gevallen werd het verslag door de betreffende fysiotherapeut akkoord bevonden.

Meetinstrumenten Van de 13 fysiotherapeuten gaven er 5 aan de PSK, en 3 de 6-MWT te gebruiken. In plaats van de wandeltesten werd door 3 fysiotherapeuten het „Bruce‟ protocol of het „claudicatio intermittens‟ protocol op de loopband gebruikt, en door 1 fysiotherapeut de 10-meter wandeltest.

Attitude ten aanzien van gebruik in de praktijk De meeste fysiotherapeuten gaven aan dat ze bereid en gemotiveerd waren om de testen te gebruiken, men was overtuigd van de meerwaarde. Een enkeling gaf toch toe sceptisch te staan tegenover het gebruik. De redenen die hierbij een rol speelden zijn verder uitgewerkt bij de belemmerende en bevorderende factoren.

Belemmerende en bevorderende factoren Tijdens de interviews bleek dat meetinstrumenten zelf ook een belemmerende factor kunnen zijn voor het gebruik ervan, omdat ze bijvoorbeeld te uitgebreid of moeilijk te interpreteren zijn. Daarom werd het item „meetinstrumenten‟ als aparte factor in de verdere verwerking van de gegevens toegevoegd. Binnen het domein organisatie werden de factoren op het gebied van praktijk, collega‟s en patiënt samengevoegd. Het bleek dat er op alle domeinen belemmerende en bevorderende factoren aanwezig waren, deze zijn weergegeven in tabel 1. Bevorderende factoren kunnen bij afwezigheid ook belemmerend zijn en andersom.


8

Domein Fysiotherapeut - deskundigheid

- attitude

Belemmerende factoren

Bevorderende factoren

Gebrek aan kennis, scholing, routine en ervaring Diagnostisch proces is vooral gericht op stoornisniveau Weerstand tegen verandering Niet overtuigd van meerwaarde / nut Overladen worden met informatie

Voldoende kennis en scholing Testen maken al deel uit van FMH, opgenomen in routine Bereidheid om te veranderen, Positieve houding tav klinimetrie Overtuigd zijn van bijdrage aan kwaliteit van fysiotherapeutische zorgverlening

Gewoonte om zélf te bepalen wat wel en niet moet Fysiotherapeut bepaalt op andere manier of behandeling zinvol is Weinig zelfvertrouwen in eigen vaardigheden Organisatie - praktijk

- collega‟s

- patiënt

Tijdgebrek Geen aparte ruimte om in te vullen Geen beleid omtrent gebruik meetinstrumenten Onvoldoende feedback, overleg Afspraken worden niet nagekomen

Verwachtingen van patiënt: wil geen meetinstrument, wil alleen behandeling, zet therapeut onder druk Patiëntencategorie leent zich niet voor deze meetinstrumenten Patiënt is cognitief niet in staat tot invullen

Opname in patiëntvolgsysteem in computer In beleid van praktijk opgenomen Regelmatig feedback/overleg collega‟s Innovatief team Voldoende medewerking van collega therapeuten

Patiënt wil objectieve instrumenten om verbeterproces te evalueren

Sociale context Verwijzer leest rapportage (toch) niet Er worden al te veel regels tav bijhouden patiëntengegevens opgelegd door verzekeraars e.d.

Heersende mening is voor gebruik meetinstrumenten Zorgverzekeraars / verwijzers willen bevindingen objectief in testen zien Het kunnen overleggen van objectieve resultaten versterkt onderhandelingspositie met zorgverzekeraars

Financiën Geen extra vergoeding Meetinstrumenten Testmateriaal is niet beschikbaar Testmateriaal is beschikbaar (digitaal of (papier of digitaal) papier) Te groot aanbod en daardoor moeilijk keuze kunnen maken Bruikbaarheid lijsten: te uitgebreid, te moeilijk voor patiënt, onduidelijke instructie Tabel 1: Belemmerende en bevorderende factoren voor het gebruik van meetinstrumenten


9

Ideaalbeeld implementatie Bij de vraag wat men als ideaalbeeld voor implementatie zag, werden verschillende beelden geschetst. Op het domein van de fysiotherapeut was het wenselijk dat men zelf het nut van de gedragsverandering inziet, ook voor de patiënt. Uiteindelijk dient iedereen de routine krijgen om meetinstrumenten in te passen in het methodisch handelen. In de organisatie is intercollegiaal overleg gewenst. Wat betreft de meetinstrumenten vond iedereen het belangrijk dat deze in de praktijk beschikbaar moeten zijn, op papier of digitaal. Het inpassen van de meetinstrumenten in een bestaand computerprogramma werd wenselijk geacht. De lijsten moesten tevens goed toepasbaar zijn en niet te veel tijd in beslag nemen. Het totale aanbod moest geordend en niet te groot zijn. Uniformiteit in gebruik was hierbij van belang.

Implementatiestrategieën De fysiotherapeuten schetsten implementatiestrategieën die in hun situatie toepasbaar konden zijn. Op het gebied van kennisverspreiding zou dit kunnen gebeuren via publicaties, cursussen, scholing, workshops en dergelijke. Het KNGF, RGF‟s en IOF‟s kunnen hierbij een rol spelen. De (post)HBO opleidingen fysiotherapie zullen in deze kennisverwerving en -verspreiding ook een rol moeten spelen en het gebruik van meetinstrumenten dienen in te passen in het curriculum. Het was voor hen moeilijk om aan te geven wat er diende te gebeuren ten aanzien van de attitude van de fysiotherapeut, om het nut en de meerwaarde van meten te gaan inzien. Men was het er wel over eens dat attitudeverandering een belangrijke invalshoek zou zijn. Op het domein van de meetinstrumenten was het wenselijk om een aantal veel gebruikte meetinstrumenten aan te bieden in een toolkit of in de vorm van CD-rom. Dit zou dus uiteindelijk verder moeten gaan dan de PSK en 6-MWT. De praktijkleiding zou in het beleid, het gebruik van meetinstrumenten moeten opnemen om ook op organisatieniveau implementatie te waarborgen. Transparantie naar en overleg met ziektekostenverzekeraars werd door de fysiotherapeuten zelf als strategie geopperd. Volgens hen zou het objectiveren van behandelresultaten een sterk argument kunnen zijn in onderhandelingen over vergoedingen. In het algemeen werd aanbevolen om kleinschalig te beginnen en dat men vooral zelf praktisch aan de slag moest gaan met de meetinstrumenten.


10

4

Ontwikkelen implementatiestrategieën

Op basis van de bevindingen in de analysefase zijn vervolgens implementatiestrategieën ontwikkeld. Vanuit de literatuur zijn er vele strategieën bekend om veranderingen in de gezondheidszorg te implementeren. Op basis van literatuurbevindingen en in samenwerking met de klankbordgroepen is nagegaan welke strategieën het beste aansluiten bij de factoren die in de analysefase gevonden zijn. De methode van ontwikkelen wordt in de eerste paragraaf van dit hoofdstuk beschreven. Vervolgens worden de resultaten van deze methoden en de uiteindelijke uitgewerkte strategieën in de tweede paragraaf gepresenteerd.

4.1. Methode

4.1.1. Literatuurstudie Een belangrijke stap in het ontwikkelen van implementatiestrategieën was het zoeken in de implementatieliteratuur. Er is uitgebreid gezocht naar implementatie van richtlijnen en meetinstrumenten. Hierbij werd gebruik gemaakt van diverse databases (o.a. Pubmed en Cochrane) en werd Nederlandse literatuur op dit gebied bestudeerd. Verder werd gezocht in de referenties van de gevonden artikelen en boeken.

4.1.2 Klankbordgroep Om een goede afstemming tussen project en praktijk te waarborgen werd in deze fase met de projectgroep en klankbordgroep (geformeerd uit de geïnterviewde fysiotherapeuten) overleg gevoerd over de te ontwikkelen strategieën. De resultaten van de interviews werden gepresenteerd en er werd in kleinere groepen gediscussieerd over de meest haalbare strategieën om de meetinstrumenten te implementeren in de dagelijkse praktijk.

4.2 Resultaten

4.2.1 Literatuurstudie Uit de literatuurstudie bleek dat er geen eenduidigheid bestaat over wat nu de beste implementatiestrategie is en of de implementatiestrategieën op velerlei gebieden moet gebeuren (Bekkering et al, 2003; Grimshaw et al, 2001; Grimshaw, 2004; Haines et al, 2004). Doch is men het er in het algemeen over eens dat implementatie aan moet sluiten bij de bevorderende en belemmerende factoren en op deze manier dus maatwerk moet zijn (Bosch et al, 2006; Shaw, et al, 2005). Hierbij is het van belang dat men rekening houdt met de doelgroep waarop de implementatie betrekking heeft (Berwick, 2003; Garland et al, 2003; Grol & Grimshaw, 2003). De doelgroep hulpverleners kan op deze manier dus worden onderscheiden in verschillende subgroepen die kunnen verschillen in behoeften, kenmerken en bevorderende en belemmerende factoren. Rogers (1983) maakt onderscheid binnen de doelgroep tussen innovators, early adopters, early majority, late majority


11

en laggards. De „innovators‟ zijn sterk gericht is op nieuwe ideeën. De „early adaptors‟ zijn een actieve groep, die vaak al enige status heeft binnen de doelgroep en als referentiepunt voor de meeste innovators fungeert. De „early majority‟ bestaat niet uit leiders, maar heeft nauw contact met en laat zich leiden door early adators. De „late majority‟ is sceptisch ten aanzien van verandering en is weinig gevoelig voor informatiebronnen, zij vertrouwen meer op de publieke opinie of druk van collega‟s. De „laggards‟ is een traditionele groep die veel weerstand geeft tegen verandering. Naast de segmentatie in de doelgroep is het ook van belang rekening te houden met de verschillende fasen van gedragsverandering waarin een hulpverlener verkeert. Individuele hulpverleners kunnen zich in verschillende fasen van gedragsverandering bevinden. In elke fase spelen waarschijnlijk andere factoren een rol. Dit betekent dat in elke fase ook andere strategieën wenselijk zijn bij de implementatie van een bepaalde werkwijze. Binnen de gezondheidsvoorlichting wordt vaak het „stages of readiness to change model‟ van Prochaska et al. (1997) gebruikt. Dit is een theorie over gedragsverandering waarin onderscheid gemaakt wordt in de verschillende stadia in de motivatie om te veranderen: precontemplatie (nog niet gemotiveerd zijn), contemplatie (overweging om te veranderen), voorbereiding (voorbereiden plannen om te veranderen), actie (uitvoeren van het gewenste gedrag) en gedragsbehoud (behouden van het gewenste gedrag en voorkomen van terugval). Dit model wordt gebruikt om fasen van gedragsverandering te verklaren bij patiënten en cliënten van de gezondheidszorg. Grol en Wensing (2006) hebben op basis van literatuur en ervaringen een model opgesteld waarin soortgelijke verschillende fasen in het veranderingsproces van hulpverleners worden onderscheiden. Deze fasen, met de daaraan gekoppelde implementatiedoelen zijn weergegeven in tabel 2.

Oriëntatie

Inzicht

Acceptatie

Verandering

Bewustwording van innovatie

Kennis en begrip

Positieve houding, motivatie

Invoering in de praktijk

Interesse en betrokkenheid

Inzicht in Intentie, besluit om te Bevestiging bestaande veranderen van het nut werkwijze Tabel 2: Fasen van gedragsverandering met specifieke implementatiedoelen

Behoud van verandering Integratie in bestaande routines Verankering in de organisatie

In de implementatiestudies werd verder aanbevolen om de interventies eerst op kleine schaal uit te proberen en deze dan geleidelijk aan breder in te zetten. Er bestond geen meest effectieve methode voor de implementatie, maar tegelijkertijd een variëteit aan strategieën bewandelen, gericht op barrières, geeft het meest optimale resultaat (Grimshaw et al, 2001; Grol en Grimshaw, 2003). Actieve scholing, verplichte vermelding en professionele ondersteuning bleek de attitude van fysiotherapeuten ten aanzien van het gebruik van meetinstrumenten te bevorderen (Abrams et al, 2006).

3.2.2 Klankbordgroep In de eerste bijeenkomst van de klankbordgroep werd gediscussieerd aan de hand van de resultaten van de interviews. Tevens werd er besproken welke strategieën het beste aansluiten bij de praktijk. Diverse suggesties werden geopperd en in een latere fase verder uitgewerkt. In de discussies gaven


12

de fysiotherapeuten van de klankbordgroep eerlijk toe dat ze overtuigd zijn van het nut van het gebruik van meetinstrumenten, maar het er in de praktijk niet van komt. Omdat er hier dus sprake bleek van een „performance gap‟ werd besloten om eerst zelf aan de slag te gaan met de PSK en 6-MWT en te ervaren tegen welke problemen men aan zou lopen. Er werd afgesproken om deze testen te gaan gebruiken bij minstens twee patiënten in de week en dit over een maand te evalueren. Drie weken na toesturen van aangepast testmateriaal werd aan alle therapeuten een enquêteformulier gezonden ter evaluatie van het gebruik van de testen. Van de 13 verzonden formulieren werden er 9 geretourneerd. Tijdens de tweede bijeenkomst van de klankbordgroep werd aan de hand van ervaringen gediscussieerd over het gebruiken van de meetinstrumenten en de praktische problemen hiervan. Er werden voorstellen gedaan tot aanpassing van de meetinstrumenten en organisatorische verandering in de praktijk. Tevens werden aan de hand van de belemmerende en bevorderende factoren uit de interviews voorstellen gedaan voor implementatiestrategieën. De gevonden strategieën en aandachtspunten uit de literatuur en de klankbordgroep werden vervolgens gekoppeld aan de verschillende fasen van gedragsverandering en onderverdeeld in de verschillende domeinen van belemmerende en bevorderende factoren, zie bijlage 2. De strategieën en aandachtspunten die in dit project verder uitgewerkt zijn staan per domein en fase in tabel 4.

Domein Professional deskundigheid

Fase + Doel Inzicht: - kennis en begrip vergroten

Professional attitude

Inzicht: - inzicht in bestaande werkwijze

Acceptatie: - positieve houding en motivatie - intentie, besluit om te veranderen Verandering: - bevestiging van het nut

Organisatie

Inzicht - inzicht in bestaande werkwijze Verandering: - invoering in de praktijk Behoud van verandering: - integratie in bestaande routines - verankering in de organisatie

Meetinstrumenten

Inzicht: - kennis en begrip vergroten

Strategie Scholing Huiswerkopdrachten Praktische oefenen in rollenspelen Zelfanalyselijst Bewustzijn vergroten, zelfreflectie, inzicht in eigen handelen. Scholing Discussies waarin ruimte voor bespreken van weerstanden, inzien van meerwaarde, voordelen Coachend karakter, eigen verantwoordelijkheid Interactie collega‟s Aanpassen aan wensen doelgroep Zelfanalyselijst Bewustzijn vergroten, inzicht in praktijkbeleid Scholing Discussies en afspraken maken met collega‟s Beleidsplan opstellen voor praktijk Haalbare doelen formuleren. Herhalingsmomenten Aanpassen van meetinstrumenten Instructie vereenvoudigen waardoor betere interpretatie mogelijk

Scholing Verandering: - invoering in de praktijk Praktisch oefenen, huiswerkopdrachten Behoud van verandering: Praktijkbeleid: beschikbaar stellen van - integratie in bestaande routines meetinstrumenten (digitaal en op papier) - verankering in de organisatie Tabel 4: Invalshoek van implementatiestrategie per domein


13

Deze strategieën sluiten aan op de beïnvloedbare domeinen van de professional, de praktijkorganisatie en de meetinstrumenten. Ten aanzien van strategieën gericht op het beleid van het KNGF en de RGF‟s, zijn alleen aanbevelingen geformuleerd die in hoofdstuk 8 verder uitgewerkt zijn. De implementatiedoelen uit de oriëntatiefase (bewustwording, interesse en betrokkenheid), zijn in de strategiekeuze niet verder opgenomen omdat deze in eerste instantie liggen op het terrein van het bekend maken van de innovatie via publicaties in vakliteratuur door het KNGF. De hier verder ontwikkelde strategieën zullen worden toegepast bij fysiotherapeuten die de eerste oriëntatiefase al voorbij zijn. De belangrijkste aandachtspunten zijn in een drietal strategieën verder uitgewerkt, te weten: het aanpassen van de meetinstrumenten, een zelfanalyselijst en een scholingsmodule op maat.

4.2.3 Aanpassen van meetinstrumenten Om de hanteerbaarheid van de meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk te vergroten en om aan te sluiten bij de vragen uit de praktijk, werden enkele aanpassingen en toevoegingen gedaan: De voorbeeld activiteitenlijst van de PSK, die oorspronkelijk alleen gericht was op patiënten met lage rugpijn, werd uitgebreid met voorbeeld activiteitenlijsten voor hartpatiënten, patiënten met Parkinson, claudicatio intermittens en (chronische) enkelletsel (Küsters et al, 2006). Er is gekozen voor deze patiëntengroepen omdat de PSK in de richtlijnen van deze aandoeningen wordt aanbevolen. De mate van moeilijkheid waarmee de belangrijkste activiteiten worden gescoord is veranderd van een VAS-lijn in een score op een 11-punts Numeric Rating Schaal (NRS). Dit is gedaan om twee redenen. Ten eerste omdat in de praktijk blijkt dat patiënten gemakkelijker een rapportcijfer van 0 tot 10 kunnen geven, dan deze score op een lijn aan te kruisen. Uit onderzoek bleek dat met het stijgen van de leeftijd er ook meer fouten worden gemaakt op de VAS (Peters et al, 2007). Beide pijnschalen (VAS en NRS) blijken wel voldoende valide te zijn (Peters et al, 2007). Voor patiënten met een slechte oog-handcoördinatie (bijvoorbeeld Parkinson) is de NRS eveneens gemakkelijker. De tweede reden is dat hiermee ook wordt aangesloten bij het vergelijkbare meetinstrument de “Patient Specific Functioning Scale” (PCFS) (Köke, 2007; Stratford et al, 1995) waarbij ook gebruikt wordt gemaakt van een NRS. De instructie van de PSK voor de fysiotherapeut en patiënt werd in een duidelijkere lay-out opgemaakt en vereenvoudigd. Omdat er uit de interviews en de discussies in de klankbordgroep bleek dat de therapeuten naast de 6-MWT behoefte hadden aan een loop/wandeltest voor de categorie patiënten die geen 6 minuten kan lopen, werd de 10-meter looptest toegevoegd. De 10-meter looptest wordt in diverse KNGF richtlijnen aanbevolen. Het doel van deze lijsten is verschillend: de 6-MWT is een functionele inspanningstest, gericht op het in kaart brengen van het inspanningsvermogen van de patiënt; de 10 meter looptest meet de snelheid van comfortabel lopen over een afstand van 10 meter. De betrouwbaarheid van de 10 meter looptest is voldoende en hij heeft als voordeel dat hij een predictieve waarde heeft voor veilig lopen binnens- en buitenshuis (de Jong et al. 2000).


14

Omdat er verschillende versies van deze wandeltesten in omloop zijn, werd de instructie ervan uniform gemaakt en vereenvoudigd. Tevens werd beschikbaar normmateriaal bijgevoegd.

4.2.4 Zelfanalyselijst Om implementatiestrategieën op maat te kunnen aanbieden (tailored strategy) is besloten om een zelfanalyselijst te ontwikkelen, zie bijlage 3. Hiermee kan in kaart worden gebracht waar men staat in het hele proces van gedragsverandering. De lijst werd deels ontwikkeld uit de bestaande „Barriers and Facilitators Questionnaire‟ (BFQ) (Peters et al, 2003) en verder met eigen vragen aangevuld, ermee rekening houdend dat de verschillende (beïnvloedbare) domeinen en verschillende fasen van gedragsverandering voldoende vertegenwoordigd zijn. Deze lijst werd door collega‟s fysiotherapeuten van de Hogeschool Zuyd en in de klankbordgroep getest op begrip en hanteerbaarheid en vervolgens hierop aangepast. Het doel van de zelfanalyselijst is dat de fysiotherapeut bewust wordt in welke fase van gedragsverandering hij/zij staat in het gebruik van meetinstrumenten. Op basis hiervan kan hij/zij nagaan welke implementatiestrategieën het beste geselecteerd kunnen worden. De bedoeling is dat de fysiotherapeuten hierin een actieve rol spelen en op basis van de scores op de zelfanalyselijst zelf kunnen gaan kiezen voor passende strategieën. Het invullen van de zelfanalyselijst zal gebeuren in de scholingsbijeenkomsten (zie paragraaf 4.2.5) en reikt uiteindelijk verder dan alleen de PSK en wandeltesten.

4.2.5 Scholing Uit de klankbordgroep kwam het voorstel naar voren dat er behoefte is aan scholing inzake het gebruik van meetinstrumenten. Er is daarom een scholingsmodule ontwikkeld die voor het ontwikkelingstraject twee keer werd aangeboden aan een groep fysiotherapeuten. Behalve aan kennisverspreiding dient deze scholing ook gericht zijn op het veranderen van het gedrag van de professional. De doelstellingen van de scholing zijn als volgt: Inzicht hebben in eigen niveau van gebruik van meetinstrumenten. Inzicht hebben in welke fase van gedragsverandering men staat en welke strategieën ter bevordering van het gebruik van meetinstrumenten hierbij aansluiten. Komen tot een optimaal gebruik van de meetinstrumenten, PSK en wandeltesten, in de dagelijkse fysiotherapiepraktijk. Inpassen van het gebruik van de PSK en wandeltesten in het beleidsplan van de praktijkorganisatie. Per scholingstraject werden drie avonden gepland. De eerste avond lag redelijk vast wat betreft inhoud, de daarop volgende bijeenkomsten werden bij de eerste cursus ingevuld aan de hand van behoeftepeiling en analyse van fase van verandering. Bij de tweede cursus lag het format meer vast. Er werd gebruik gemaakt van actieve werkvormen waarbij een coachende stijl gehanteerd werd. Tevens werd veelvuldig gebruik gemaakt van discussies en interactieve rollenspelen. De cursisten


15

werden aangesproken op hun eigen verantwoordelijkheid in hun eigen leerproces en gestimuleerd tot zelfreflectie en bewustwording van hun eigen handelen. Tijdens de eerste cursusdag stonden de voor- en nadelen van het gebruik meetinstrumenten in het algemeen en de PSK en de wandeltesten in het bijzonder, centraal. Verder werd geoefend met de PSK waarbij het accent lag op het verhelderen van de hulpvraag (diagnostisch). Tijdens de tweede cursusdag werden de resultaten van de zelfanalyselijst nabesproken en de ervaringen met betrekking tot het toepassen van de PSK bediscussieerd. Verder werd praktisch geoefend met de wandeltesten waarbij aandacht werd besteed aan de standaardisering van de meting en de interpretatie van de uitkomsten. Tijdens de bijeenkomst kregen de therapeuten de opdracht om per praktijk een beleidsplan te maken voor hun eigen praktijksituatie en oplossingen voor praktische problemen aan te dragen. Tijdens de derde cursusdag werd het beleid in subgroepen besproken, aangevuld en geconcretiseerd. Verder werd een overzichtscollege gegeven over de theorie van het meten. Hierbij werd aandacht besteed aan onder andere het stappenplan om te komen tot een goed meetinstrument, de doelen van het meten, de methodologische kwaliteit van meetinstrumenten etc. Al deze begrippen werden ook weer gekoppeld aan de PSK en wandeltesten. Geëindigd werd met het bespreken van de beleidsplannen die de therapeuten gemaakt hadden voor hun praktijk en hoe ze deze in de toekomst zouden gaan aanpakken, met behoud van verandering als doel. De scholing werd aan het einde schriftelijk en mondeling geëvalueerd.


16

5

Testen en uitvoeren van implementatiestrategieën

5.1 Zelfanalyselijst Aan het begin van de scholing werd de ontwikkelde en aangepaste zelfanalyselijst ingevuld met als doel inzicht te krijgen in de fase van gedragsverandering waarin men zich bevindt wat betreft het gebruik van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk. Deze zelfanalyselijst bestaat uit twee delen: het eerste deel geeft inzicht in de fase van gedragsverandering, het tweede deel inventariseert het gebruik van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk en de eventuele wensen en behoeften die hieraan gekoppeld zijn. Op basis van de score van deze twee delen werd door de cursusleiders een inschatting gemaakt waaraan in de volgende bijeenkomsten aandacht besteed kon worden. Deel één van de zelfanalyselijst werd voor de hele groep en per individu geanalyseerd. Aan de individuele fysiotherapeut werd de score na de eerste scholingsavond teruggegeven ter bewustwording en zelfreflectie. Deel twee gaf inzicht aan de cursusleider in de mate van gebruik van meetinstrumenten in de cursusgroep en gold als basislijn voor de gelegde accenten in de scholing.

5.2 Scholing De scholingsmodule werd in de testen uitvoeringsfase als een in-company cursus aangeboden aan twee groepen eerstelijns fysiotherapeuten. De deelnemende therapeuten wisten dat ze aan een pilotcursus deelnamen. De eerste groep bestond uit 11 fysiotherapeuten uit één praktijk en deze groep was geselecteerd door een fysiotherapeut van de klankbordgroep. Het betrof een heterogene groep die bestond uit echte voorlopers op het gebied van gebruik van meetinstrumenten en therapeuten die nog nauwelijks gebruik maakten van meetinstrumenten. De cursus werd gegeven in de eigen praktijk. Deze groep wordt verder groep 1 genoemd. De tweede groep bestond uit 13 fysiotherapeuten uit drie verschillende praktijken, welke geselecteerd werden door een van de onderzoekers. De trainingen vonden afwisselend plaats in de praktijken van de deelnemers, dus op elke locatie vond een cursusbijeenkomst plaats. Deze groep wordt verder groep 2 genoemd. De uitgangspunten van de cursus waren: coachend karakter, vergroten van zelfbewustzijn en reflectie op eigen handelen, aanspreken op eigen verantwoordelijkheid en deskundigheidsbevordering. De integratie van het gebruik van de meetinstrumenten in het fysiotherapeutisch methodisch handelen was een belangrijk onderdeel in alle scholingsavonden. Tevens werd er per praktijk gewerkt aan het maken van een beleidsplan betreffende het gebruik van meetinstrumenten in de eigen praktijk. De werkvorm was vooral interactief: door middel van discussies in werkgroepen en plenair, vaardigheidstraining in rollenspelen en een enkel hoorcollege. Bij groep 1 lag het programma minder vast en werden de tweede en derde bijeenkomst gaandeweg het traject bepaald. Bij groep 2 is er door de opgedane ervaring bij groep 1, gekozen voor een vastere strategie. Voor het uiteindelijke onderwijsprogramma en draaiboek van de cursus, zie bijlage 4 en de cursusmap.


17

6

Evaluatie en bijstellen plan

In deze laatste fase van het project werden de uitgeteste strategieën: de zelfanalyselijst en de scholingsmodule, geëvalueerd en bijgesteld.

6.1 Zelfanalyselijst De zelfanalyselijst is in het begin en aan het einde van de scholing ingezet met als doel inventarisatie van fase van gedragsverandering. Er werd door de gebruikers een aantal suggesties gegeven ter verbetering, bijvoorbeeld ten aanzien van de hoeveelheid items in de verschillende fasen en het kunnen scoren op de reden waarom men iets wel of niet doet. Ook kwam er onvoldoende tot uiting of men wel de intentie heeft om iets te doen, maar het er uiteindelijk in de praktijk toch niet van komt, de al eerder genoemde „ performance gap‟. Verder bleek het niet praktisch dat de docenten de lijst moesten analyseren en pas op de tweede dag feedback konden geven. Op basis van bovenstaande ervaringen is de zelfanalyselijst aangepast. Bij de huidige versie in bijlage 3, is de richting van de antwoordopties uniform gemaakt. Een positieve score is gunstig voor het gebruik van meetinstrumenten. Ook wordt aangegeven op welke fase van gedragsverandering de vragen betrekking hebben. Op deze manier dan een fysiotherapeut in een oogopslag zien hoe hij in de verschillende fasen scoort. Het nadeel is dat hij de antwoorden meer kan sturen. De vragen die betrekking hebben op het eigen functioneren en op het beleid van de praktijk zijn in de nieuwe versie in aparte delen geplaatst. Op basis van de resultaten van de zelfanalyse formuleert elke therapeut zijn individuele leerdoelen voor de rest van de cursus en kunnen aandachtspunten voor het praktijkbeleid opgesteld worden.

6.2 Scholingsmodule Tijdens de evaluaties van de scholingsmodule kwam naar voren dat de cursisten deze scholing als zeer waardevol ervaren hebben. De eerste groep gaf als eindcijfer een 8, de tweede groep een 7,3. Als positief werden beoordeeld: bewustwording, zelfreflectie inzicht in en prikkeling tot toepassing in de praktijk praktische oefenen met de meetinstrumenten interactieve werkvormen en groepsdiscussie de duur van de bijeenkomst, na een lange werkdag is deze 2,5 uur net voldoende om geconcentreerd bezig te blijven de coachende wijze van lesgeven Bij de scholing van groep 1 werd het als zeer waardevol genoemd dat men nu eens de tijd nam om als groep collega‟s rustig bij elkaar te zitten en te discussiëren over deze materie. Bij groep 2 gaf men als voordeel aan dat men veel gehad heeft aan de discussies met de fysiotherapeuten uit de andere praktijken en leerde van hoe men een en ander hier aanpakte. In deze scholing werd gemist of minder goed beoordeeld:


18

overzicht van andere goede meetinstrumenten collega‟s die niet meededen. tijdstip van de dag (19.00h tot 21.30h) werd, mede door het drukke programma dat men overdag al had. de hoeveelheid aandacht die aan beleid werd besteed. de duur van de cursus, drie bijeenkomsten waren voldoende. Maar de laatste bijeenkomst kon met een langere tussenperiode beter later gepland worden, zodat er meer aandacht is voor gedragsbehoud. de vrijblijvendheid van de cursus. Het ontbreken van accreditatiepunten voor deze scholing. Beide praktijken gaven aan op het gebied van beleid en organisatie in de praktijk meer ondersteuning te willen hebben. Hun voorstel was dat de fysiotherapeut en/of praktijk een opdracht krijgt om een beleidsplan te maken waarvoor de structuur aangegeven wordt. Verder was er behoefte aan verplichte opdrachten die thuis gemaakt moesten worden. Tijdens de cursus waren wel opdrachten, maar het was de verantwoordelijkheid van de therapeuten om deze te maken. Ze gaven aan dat het er dan vaak niet van komt. De cursus is op basis van bovenstaande punten aangepast. Het beleid is nu nadrukkelijk onderdeel van de uiteindelijke scholing en de cursisten krijgen de opdracht om volgens een vaste structuur een portfolio aan te leggen.


19

7

Conclusie en discussie

Met dit project is een eerste stap gezet in de bevordering van het gebruik van meetinstrumenten in de eerstelijns fysiotherapiepraktijken. In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de vraagstellingen in de inleiding en volgt een kritische terugblik op de uitvoering van het project.

De vraagstellingen van dit onderzoek waren: 1. Welke bevorderende en belemmerende factoren spelen een rol bij het (niet) gebruiken van de meetinstrumenten PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk? Op basis van het literatuuronderzoek en de interviews bleek dat de belangrijkste belemmerende en bevorderende factoren zich op verschillende domeinen bevonden: deskundigheid van de fysiotherapeut (kennis, scholing, routine en ervaring); attitude (veranderingsbereidheid, motivatie, overtuiging van meerwaarde en hoeveelheid informatie); organisatie (tijd, ruimte en faciliteiten, financiën, praktijkbeleid en intercollegiaal overleg); patiënt (verwachtingen, cognitie); meetinstrumenten (beschikbaarheid, instructie, interpretatie en te groot aanbod). Deze factoren worden onderschreven door verschillende eerdere studies en de resultaten uit de interviews van het KNGF-klinimetrieproject (Abrams et al, 2006; Maher & Williams, 2005; Metcalfe, 2001; van Peppen et al, submitted; Pisters & Leemrijse, 2007 en Pollock et al, 2000). In deze studie hebben de mondelinge interviews waarin doorgevraagd kon worden, samen met de voorgelegde topiclijst, geleid tot een groter aantal beïnvloedende factoren, dan gerapporteerd in de literatuur. De combinatie van literatuuronderzoek, interviews en discussies in de klankbordgroep was noodzakelijk om een gedegen beeld te krijgen over welke factoren allemaal van invloed zijn op het gebruik van meetinstrumenten in de eerstelijns fysiotherapiepraktijken. De geïnterviewde fysiotherapeuten zijn in deze studie selectief benaderd uit stagebestand van de Hogeschool Zuyd en bekende praktijken in Zuid-Limburg, dit kan invloed op de resultaten hebben gehad. Echter, er werd doorgevraagd tot er geen nieuwe factoren meer naar voren kwamen en er dus saturatie van bevindingen optrad. Het daadwerkelijke gebruiken van meetinstrumenten door de fysiotherapeuten uit de klankbordgroep, leidde gaandeweg het project tot hernieuwde identificatie van belemmerende en bevorderende factoren, waarmee de implementatie een cyclisch proces werd.

2. Welke implementatiestrategie sluit het beste aan bij de bevorderende en belemmerende factoren? Deze stap van de analysefase naar het ontwikkelen van implementatiestrategieën was de moeilijkste stap. Op basis van de factoren uit de analysefase werden drie verschillende strategieën geselecteerd die aansloten op de factoren in de verschillende (beïnvloedbare) domeinen en op de verschillende fasen van gedragsverandering. De meetinstrumenten werden aangepast om tegemoet te komen aan de belemmeringen ten aanzien van instructie en interpretatie. De zelfanalyselijst droeg bij aan het vergroten van het inzicht in de bestaande werkwijze op het domein van de attitude van de fysiotherapeut en de organisatie (fase van inzicht). De scholingsmodule sloot aan bij de factoren op het domein van de deskundigheid en attitude van de fysiotherapeut (fase van inzicht, acceptatie, verandering en behoud van verandering) en op de organisatie (fase van verandering en behoud van


20

verandering). Op deze manier was er sprake van implementatie op maat zoals ook in eerdere studies wordt aanbevolen (Bosch et al, 2006; Shaw, et al, 2005). Door het betrekken van de klankbordgroep in het ontwikkelen van de implementatiestrategieën, wordt in dit project nadrukkelijk rekening gehouden met het belang van de doelgroep (Berwick, 2003; Garland et al, 2003; Grol & Grimshaw, 2003). De strategieën kwamen voort uit de discussies in de klankbordgroepbijeenkomsten en werden door de betrokken fysiotherapeuten kritisch geëvalueerd en bijgesteld. Op deze manier werd het draagvlak van de gekozen interventies vergroot.

3. Zijn de implementatiestrategieën toepasbaar en effectief binnen de eerstelijns fysiotherapiepraktijk? De in dit project uitgeteste implementatiestrategieën bleken goed toepasbaar in de eerstelijns fysiotherapiepraktijken. Door het aanpassen van de PSK met het uitbreiden van de voorbeeld activiteitenlijst voor meerdere aandoeningen, konden patiënten gerichter scoren op hun eigen problemen. De fysiotherapeuten vonden dit eveneens beter passen bij het klachtenbeeld van de patiënt. Verder bleek dat elke praktijk zijn eigen keuze moet maken op welke wijze de PSK afgenomen wordt (digitaal of op papier), dit is afhankelijk van de wijze van verslaglegging in de praktijk. De zelfanalyselijst bleek zinvol om de therapeuten inzicht te geven in hun eigen fase van gedragsverandering. Op deze manier kijken naar hun eigen functioneren was voor de meeste therapeuten nieuw. Het gebruik van dit instrument aan het begin van de scholing droeg bij aan zelfbewustzijn en zelfreflectie en bood de mogelijkheid om aandachtspunten voor een praktijkbeleid te formuleren. De scholingsmodule werd door de deelnemers als zeer waardevol ervaren. De incompany scholingen maakte de toegankelijkheid door de therapeuten groter. De module was voornamelijk gericht op de PSK en wandeltesten, maar had uiteindelijk ook zijn weerslag op het gebruik van andere meetinstrumenten. Men oordeelde positief over de actieve en praktische werkvorm, het oefenen in rollenspelen bleek waardevol om de vaardigheid in het afnemen van de testen te vergroten, waarmee de interpretatie en de integratie in het methodisch handelen verbeterde. De onderlinge discussies droegen bij aan de bewustwording, de motivatie en het inzien van de meerwaarde van het gebruik van meetinstrumenten. Het coachende karakter van de scholing zette de deelnemers aan tot nadenken en het nemen van eigen verantwoordelijkheid. De aandacht voor het beleid werd als positief beoordeeld, samen met collega‟s werden beleidspunten opgesteld, zodat behoud van verandering op langere termijn beter gewaarborgd zou zijn. Het was bij de heterogene cursusgroepen moeilijk om precies aansluiting te vinden bij de individuele belemmerende factoren, maar mede daardoor en vanwege het feit dat men zich in een andere fase van gedragsverandering bevond, leerde men wel van elkaars ervaringen. Een nadeel van deze pilot scholing was het onvoldoende verplichtende karakter ten aanzien van opdrachten en het formuleren van leerdoelen. Vooraf aan de scholing dient daarom duidelijker naar de deelnemers gecommuniceerd te worden dat er van hen een actieve deelname verwacht wordt en eigen inbreng verplicht is. Het ontbreken van accreditatiepunten werd door bijna alle deelnemers als een minpunt beoordeeld. De pilot cursus leverde nuttige verbeterpunten op die in de uiteindelijke scholingsmodule zijn opgenomen. Bij het plannen van de cursus zal rekening


21

gehouden moeten worden met het tijdstip op de dag. Trainingen in de avond, na een drukke werkdag en in een drukke maand, is niet optimaal. De duur van de scholing, 2,5 uur werd door de therapeuten en trainers wel voldoende geacht. Toekomstige scholing zal andere meetinstrumenten in het programma moeten opnemen om de animo van de therapeuten tot deelname te vergroten, dit is in de vorm van een toolkit meetinstrumenten opgenomen in het scholingsprogramma van het KNGFklinimetrieproject (Swinkels et al, 2008). Algemene uitspraken over het effect van de drie uitgewerkte strategieën zijn op basis van deze studie niet mogelijk. De combinatie van zelfanalyse en scholing lijkt zinvol en vullen elkaar aan. Het geven van de scholing aan de twee geselecteerde groepen fysiotherapeuten uit Zuid-Limburg is te weinig om een uitspraak te kunnen doen of dit ook voor andere praktijken geldt. De korte looptijd van dit project maakt een follow up onderzoek naar het effect op langere termijn onmogelijk, om dit te kunnen beoordelen is dan ook vervolgonderzoek noodzakelijk. Implementatie is een intensief proces. De stap van de intentie om te veranderen naar het echt veranderen (de stap van de acceptatie- naar de veranderingsfase), het daadwerkelijk uitvoeren van het gewenste gedrag, was in dit project moeizaam. Een systematische aanpak maakte de implementatie van twee, in de richtlijnen veelvuldige aanbevolen meetinstrumenten, mogelijk.


22

8

Aanbevelingen

Vervolgonderzoek is nodig om na te gaan of de toegepaste strategieën op langere termijn effectief zullen zijn. Ook is verder onderzoek nodig naar de implementatie van andere meetinstrumenten. De therapeuten gaven aan behoefte te hebben aan een basisset van eenvoudige en goed toepasbare meetinstrumenten. Dit sluit aan bij het lopende KNGF-project “Implementatiestrategie klinimetrie fysiotherapie: het gebruiken van meetinstrumenten door fysiotherapeuten in de dagelijkse praktijk”. In dit KNGF-project worden basissets van meetinstrumenten geïmplementeerd in de eerstelijns praktijk en de verpleeghuissetting. Eindproducten van deze studie zullen in dit klinimetrie-project worden gebruikt en nog verder worden ontwikkeld .

Disseminatie van resultaten Het beschikbaar stellen en verspreiden van de informatie over de meetinstrumenten (de verschillende activiteitenlijsten van de PSK en wandeltesten) kan gebeuren door het publiceren van de resultaten in: Fysiopraxis (nadruk op praktische toepassing), Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie (nadruk op implementatieproces), internationale publicaties, KNGF-Richtlijnen, Fysionet en Nieuwsbrieven.

Implementatie van de resultaten De ontwikkelde zelfanalyselijst en scholingsmodule kunnen aangeboden worden aan fysiotherapeuten in de eerstelijns praktijken. Dit kan gebeuren door middel van post-HBO onderwijs, mogelijk aangeboden door verschillende instanties zoals de opleidingen fysiotherapie, het Nederlands Paramedisch Instituut, via RGF‟s of opgenomen in een IOF- jaarprogramma. Bij voorkeur moet de module kleinschalig en op maat zijn met voldoende herhalingsmomenten. Een voorwaarde is wel dat de docenten van de cursus een gedegen kennis hebben van de meetinstrumenten en in staat zijn de lesstof in coachende vorm aan te bieden. Hiervoor zou een „train de trainers‟ cursus wenselijk zijn. De cursus is niet geschikt om schriftelijk aan te bieden. Er is bewust gekozen voor actieve werkvormen om meetinstrumenten te leren toepassen in de dagelijkse praktijk en heeft de interactie met collega‟s een grote meerwaarde.

De implementatiestrategieën binnen dit onderzoek zijn gericht op de individuele fysiotherapeut in zijn praktijk. Aanvullende strategieën op landelijk (KNGF) en regionaal (RGF) niveau zijn nodig. Een aantal uitgangspunten is hierbij van belang: Vanuit het KNGF, RGF‟s en de inhoudelijke deelverenigingen is positieve aandacht voor het belang van het gebruiken van meetinstrumenten belangrijk. Op deze manier worden therapeuten zich bewust van het bestaan van meetinstrumenten en wordt de interessen en betrokkenheid vergroot. Het is hierbij noodzakelijk dat dit ook gecommuniceerd wordt met belangrijke externe partijen zoals: patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars en (para)medici.


23

Ondersteuning voor beleid op praktijkniveau is wenselijk. Hierbij valt te denken aan randvoorwaarden zoals digitale verslaglegging (elektronische patiëntendossiers) en voorbeelden van beleid binnen praktijkorganisaties. Het is wenselijk dat het toepassen van meetinstrumenten door het KNGF opgenomen wordt in het kwaliteitsbeleid. Hierbij kan aansluiting worden gezocht bij de ontwikkeling van de prestatieindicatoren. Een beperkte set van meetinstrumenten zou uiteindelijk als uitkomstindicatoren kunnen worden gebruikt.


24

Literatuurlijst Abrams D, Davidson M, Harrick J, Harvourt P, Zylinksi M & Clancy J. Monitoring the change: Current trends in outcome measure usage in physiotherapy. Man Ther 2006(11):46-53

Bekkering GE, Engers AJ, Wensing M, Hendriks HJM, van Tulder MW,Oostendorp RA & Bouter LM. Development of an implementation strategy for physiotherapy guidelines on low back pain. Australian Journal of Physiotherapy. 2003; 49: 208-214.

Berwick DM. Disseminating innovations in health care. JAMA 2003; 289:1969-1975.

Beurskens AJ, Vet HC de, Köke AJA, Lindeman E, Heijden van der GJ, Regtop W & Knipschild PG. A patient –specific approach for measuring functional status in low back pain. J Manipulative Physiol Ther 1999; 22: 144-8.

Bosch M, van der Weyden T, Wensing M & Grol M. Tailoring quality interventions to identified barriers: a multiple case analysis. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2006: 1-8.

Butland RJA, Pang J, Gross ER, Woodcock AA & Geddes DM. Two-, Six and 12-minute walking tests in respiratory diseases. British Medical Journal.1982, 284: 1607-1608.

Epstein RM, Alper BS & Quill TE. Communicating evidence for participatory decision making. JAMA 2004; 291(19):2359-2366.

Garland AF, Kruse M & Aarons GA. Clinicians and outcome measurement: What‟s the use? J Behav Health Service & Res 2003; 30(4):393-405.

Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, Mowatt G, Fraser C, Bero L, Grilli R, Harvey E, Oxman A & O‟Brien MA. Changing provider behavior; an overview of systematic reviews of interventions. Medical care 2001; 39(8): Suppl 2:2-45.

Grimshaw J, McAuley LM, Bero LA, Grilli R, Oxman AD, Ramsay C, Vale L & Zwarenstein M. Systematic reviews of the effectiveness of quality improvement strategies and programmes. Qual Saf Health Care. 2003 Aug;12(4):298-303.

Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L, Whitty P, Eccles MP, Matowe L, Shiorran L, Wensing M, Dijkstra R & Donaldson C. Effectiviness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technology Assessment. 2004; Vol 8: number 6.


25

Grol R & Grimshaw J. From the best evidence to the best practise: effective implementation of change in patients‟ care. The Lancet. 2003; Vol 362: 1225-1230.

Grol R & Wensing M. Implementatie. Effectieve verandering in de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. 2006.

Haigh R, Tennant A, Biering-Sorensen F, Grimby G, Marincek C & Phillips S. The use of outcome measures in physical medicine and rehabilitation within Europe. J Rehabil Med 2001; 33(6):273-278.

Haines A, Kuruvilla S & Borchert M. Bridging the implementation gap between knowledge and action for health. Bulletin of the World Health Organization 2004; 82(10)724-732.

Jong K de et al. Richtlijnen 10m timed walking test. Utrecht: Revalidatiecentrum De Hoogstraat. 2000.

Köke AJA. Patiënt Specifiek Klacht. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2007; 117 (4)154.

Küsters C, Schmitz T, Schröders V & Beurskens S. De juiste vraag gesteld?! Het aanpassen van de vragenlijst Patiënt Specifieke Klachten aan verschillende ziektebeelden. Afstudeerscriptie Fysiotherapie. Heerlen: Hogeschool Zuyd, 2006.

Maher C & Williams M. Factors influencing the use of outcome measures in physiotherapy management of lung transplant patients in Australia and New Zealand. Physiother Theory Pract 2005; 21(4):201-217

Maso I. & Smaling A. Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie. Amsterdam: Boom. 1998.

Metcalfe C, Lewin R, Wisher S, Perry S, Bannigan K & Klaber-Moffett J. Barriers to implementing the evidence base in four NHS Therapies. Physiotherapy, 2001, vol 87, no 8: 433-441.

Peppen RPS van, Maissan JF, Van Genderen FR, Van Dolder R & Van Meeteren NLU. Clinimetrics in physiotherapy-management of patients with stroke: a survey into self-reported use, barriers and facilitators for its implementation. Submitted.

Peters ML, Patijn J, & Lamé I. Pain assessment in younger and older patients: psychometric properties and patient preference of five commonly used measures of pain intensity. Pain medicine 2007; 8 (7): 601-610.


26

Peters MAJ, Harmsen M, Laurant MGH & Wensing M. Ruimte voor verandering? Knelpunten en mogelijkheden voor verbeteringen in de patiëntenzorg. Uitgave: Afdeling Kwaliteit van Zorg (WOK), UMC St. Radboud, Nijmegen. 2003.

Pisters MF & Leemrijse C. Het gebruik van meetinstrumenten in de fysiotherapiepraktijk: een positieve attitude, maar het gebruik valt tegen. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2007; 117(5):175-180

Pollock AS, Legg L, Langhorne P & Sellars C. Barriers to achieving evidence-based stroke rehabilitation. Clinical Rehabilitation. 2000; 14: 611-617.

Prochaska JO & Velicer WF. The transtheoretical model of health behaviour change. Am J Health Promot 1997; 12: 38-48.

Rogers E. Diffusion of innovations. New York Free Press, 1983.

Schenkeveld C. Monitormoment: Komt een vrouw bij de fysiotherapeut. Fysiopraxis 2007; 16(8):29.

Shaw B, Cheater F, Baker R, et al. Tailored interventions to overcome identified barriers to change: effects on professional practice and health care outcomes. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005; Issue 3.

Studierichtingsoverleg Fysiotherapie (SROF). Competentieprofiel Fysiotherapeut. Amersfoort: KNGF. September, 2005.

Stratford P, Gill C, Westaway M & Binkley J. Assessing disability and change on individual patients: a report of patient specific measure. Physiother. Can 1995; 47: 258-63.

Swinkels RAHM, van Peppen RPS, Custers JWH, Wittink H & Beurskens AJHM. Implementatiestrategie klinimetrie fysiotherapie: het gebruiken van meetinstrumenten door fysiotherapeuten in de dagelijkse praktijk. Notitie 1: Bevorderende en belemmerende factoren. Hogeschool Zuyd, Hogeschool Utrecht. 2007.

Verbeek J, Sengers MJ, Riemens L & Haafkens J. Patient Expectations of Treatment for Back Pain: A Systematic Review of Qualitative and Quantitative Studies. Spine 2004; 29(20): 2309-2318.


27

Bijlagen Bijlage 1: Topiclijst Belemmerende factoren Niveau

Aandachtsgebied

Fysiotherapeut Deskundigheid

Gemis aan routine voor het gebruik van testen in het FMH Onbekendheid, onvoldoende kennis van testen Onvoldoende scholing, opleiding Diagnostisch proces is vooral gericht op stoornisniveau Onvoldoende ervaring met het gebruik van testen Attitude/persoonlijkheid Onderzoeksmoeheid Gemis aan controle, KNGF bepaalt Spoor bijster raken in wetenschap Van slag zijn door hoeveelheid richtlijnen en regels, overladen worden met informatie Gewoonte om zélf te bepalen wat wel en niet moet Onvoldoende overtuigd van nut, leidt het gebruik wel tot kwalitatief betere zorg? Fysiotherapeut bepaalt op andere manier (lees zelf) of behandeling zinvol is Onvoldoende bereidheid tot participatie en verandering van eigen manier van werken Weerstand tegen verandering Weinig zelfvertrouwen in eigen vaardigheden Organisatie Beschikbaarheid testmateriaal, richtlijnen e.d. Tijdgebrek Eenmanspraktijk, waardoor onvoldoende/geen sturing, feedback collega‟s Monodisciplinair werken Geen beleid hieromtrent Financiën Kosten testmateriaal Tijdgebrek, tijd is geld Geen vergoeding


28

Collega’s Onvoldoende feedback, overlegmomenten met elkaar Weinig innovatief team, „late adopters‟ Afspraken worden niet nagekomen Key-persons zijn het niet eens met gebruik/bewijs/toepassing Patiënt Verwachtingen van patiënt, wil geen meetinstrument, alleen behandeling Patiëntencategorie leent zich niet voor deze meetinstrumenten Patiënt zet fysiotherapeut onder druk Sociale context Heersende mening is negatief, nog niet zo ver Problemen bij verwijzers


29

Bevorderende factoren Niveau

Aandachtsgebied

Fysiotherapeut Deskundigheid

Testen maken reeds deel uit van FMH Voldoende geschoold en regelmatig bijgeschoold Bekendheid met klinimetrie Attitude/persoonlijkheid „Readiness to change‟ Overtuigd zijn van bijdrage aan kwaliteit van fysiotherapeutische zorg Zelf voordelen inzien Positieve houding tav klinimetrie Organisatie Meermanspraktijk Regelmatig feedback/overleg collega‟s Testmateriaal digitaal of op papier altijd beschikbaar In beleid opgenomen Collega’s Innovatief team, „early adopters‟ Voldoende medewerking van collega therapeuten Patiënt Patiënt wil objectieve instrumenten om verbeterproces te evalueren Sociale context Heersende mening is voor gebruik meetinstrumenten Verwijzers willen bevindingen objectief in testen zien


30

Bijlage 2: Strategieën per fase van gedragsverandering

Bevorderende en belemmerende factoren zijn gerangschikt per domein en fase van gedragsverandering. - = belemmerende factoren, + = bevorderende factoren Strategieën en aandachtspunten zijn afkomstig uit literatuur (Grol en Wensing, 2006) en uit klankbordgroepvergadering. Fase van verandering ORIËNTATIE Professional - deskundigheid

Professional - attitude

Bevorderende en belemmerende factoren

Strategieën c.q. aandachtspunten

- Niet op de hoogte zijn van meetinstrumenten - Gebrek aan kennis omtrent het gebruik van meetinstrumenten - Selectief lezen, alleen opnemen wat een bevestiging van eigen ideeën inhoudt - Van slag zijn door hoeveelheid regels en richtlijnen - Overladen worden met informatie - Geen interesse - Geen behoefte - Niet relevant vinden - Geen noodzaak voelen - Niet openstaan voor verandering, no sense of urgency

Persoonlijke, aantrekkelijke vormgegeven mailing, inschakelen collega‟s en sleutelfiguren in de directe omgeving. Bekend maken van meetinstrumenten aan fysiotherapeuten, bv. publicaties vakliteratuur. Aanbieden cursussen en scholing, workshops aanbieden van set (cd-rom) van meetinstrumenten

Info aanbieden vanuit perspectief of behoeften van de doelgroep, dus herkend worden als van toepassing op of relevant voor de eigen praktijk. Wijze van aanbieden van info hierop afstemmen bv versturen van wervende brochures, bespreken binnen bijeenkomst van betrokken hulpverleners Enthousiaste rapportage over de innovatie. Gedragsverandering, motiveren, inzicht geven, overtuigen van noodzaak tot objectief vastleggen van gegevens middels meten.

Organisatie - praktijk Organisatie - collega’s Patiënt Meetinstrumenten - algemeen - PSK - 6-MWT Financiën Wettelijk


31

Fase van verandering INZICHT Professional - deskundigheid


Organisatie - praktijk Organisatie - collega’s Patiënt Meetinstrumenten - PSK - wandeltesten Financiën Wettelijk


Strategieën en interventies, c.q. aandachtspunten

- Onvoldoende kennis en begrip (informatie complex of omvangrijk) - Info wordt niet precies begrepen, wat zijn de erachter liggende argumenten, - Onvoldoende achtergrondkennis of ervaring - Onvoldoende scholing - FMH alleen gericht op stoornisniveau

Goede informatie- en instructiematerialen, overzichtelijk korte presentaties als onderdeel van cursussen en vertaling van de centrale boodschappen naar de praktijk van alledag. Meerdere malen herhalen van informatie en aanbieden op een manier dat kennis weer snel opgehaald kan worden (papier, digitaal)

- Geen inzicht in of overschatting van eigen handelen - Niet weten wat men moet doen of hoe men het moet doen - Geen zicht op bestaande wijze van werken en waar verbetering nodig is - Geen inzicht in waar bestaande routine afwijken van richtlijn of best practice. - Niet bereid tot kritische reflectie op eigen werkwijze omdat dit te bedreigend is

- PSK is niet altijd goed te interpreteren, bv: welk soort werk?


Bekend maken van testen aan fysiotherapeuten, bv. publicaties vakliteratuur. Aanbieden cursussen en scholing, workshops, scholing op maat aanbieden, inzicht geven in…. Diagnostiek in termen van ICF classificatie. Eenvoudige methoden van zelftoetsing of intercollegiale toetsing, feedback, systeem voor continue monitoring aan de hand waarvan eventuele knelpunten opgespoord kunnen worden.

Instructie PSK aanpassen.

32

Fase van verandering ACCEPTATIE Professional - deskundigheid Professional - attitude

Organisatie - praktijk

Organisatie - collega’s



- Negatieve houding tov innovatie - Nadelen zien, niet overtuigd zijn van meerwaarde, nut - Twijfel aan haalbaarheid - Onvoldoende betrokken voelen bij de ontwikkeling ervan - Niet bereid zijn te veranderen - Twijfel aan eigen succes en mogelijkheden weinig zelfvertrouwen in eigen vaardigheden - Fysio ziet financiële risico‟s - Fysio ziet problemen in organisatie die implementatie moeilijker maken - Fysio denkt dat patiëntgebonden contact in het gedrang komt, - Prioriteit ligt in behandeling - Fysio ziet problemen in organisatie of voorzieningen die implementatie moeilijker maken, - Tijdgebrek

Aanpassing innovatie aan wensen doelgroep, lokale discussies en consensus, Weerstanden bespreken, goede wetenschappelijke argumentatie, inschakelen sleutelpersonen en opinieleiders

- Fysio verwacht specifieke problemen of tegenwerking van collega‟s, leidinggevenden, - Geen beleid omtrent gebruik van meetinstrumenten, - Onvoldoende feedback collegae, - Afspraken worden niet nagekomen, - Geen uniformiteit in gebruik


Gedragsverandering, motiveren, inzicht geven, overtuigen van noodzaak tot objectief vastleggen van gegevens middels meten Demonstratie van uitvoerbaarheid door collega‟s, inventariseren van knelpunten en oplossingen zoeken, veranderplannen met haalbare doelen.

Overtuigen van meerwaarde in FMH, sleutelfiguren inschakelen Kleinschalige workshops, bijeenkomsten in bestaande netwerken, op maat per praktijk/regio

Prioriteiten stellen, tijd ervoor reserveren en deze er ook voor gebruiken. Opname in beleid praktijkvoering. Cultuur creëren met kritische reflectie op huidige praktijk, waarbij objectief vastleggen van patiëntengegevens een integraal onderdeel van FMH wordt. Alles gelijk op computer invullen Nieuwe werkwijze demonstreren op basis van ervaringen elders, waarbij een goed inzicht gegeven wordt in de kosten en investeringen. Betrokkenen zien dat de verandering uitvoerbaar is. Verder opdelen van verandering in simpele, halbare stappen die achtereenvolgens genomen worden en waarvan men het gevoel krijgt dat ze allemaal uitvoerbaar zijn. Een plan voor verandering aangeven. Doel: draagvlak creëren. Praktijkcultuur creëren met kritische reflectie op huidige praktijk, waarbij objectief vastleggen van patiëntengegevens een integraal onderdeel van FMH wordt en een beleidspunt van praktijk, invoeren van (maandelijks) teamoverleg / patiëntenbespreking/meetinstrumenten bespreken. IOF als platform gebruiken reflectie, supervisie, intervisie? bespreken onderling, afspraken maken tav uniform vastleggen gegevens

33

Patiënt

Meetinstrumenten - PSK - wandeltesten Financieel

- Fysio verwacht specifieke problemen of tegenwerking van patiënten, - Patiënt wil geen meetinstrument, alleen behandeling, - Patiënt zet fysio onder druk om alleen te behandelen, - Patiëntencategorie leent zich niet voor deze meetinstrumenten

Fysio is coach patiënt, moet deze overtuigen van nut. Patiëntenrol verandert, eigen verantwoordelijkheid e.d. Uitschrijven patiëntencategorieën waarbij PSK gebruikt kan worden

- Fysio verwacht specifieke problemen of tegenwerking van financiers + Objectieve verslaglegging versterkt onderhandelingspositie zorgverzekeraars

NB verslaglegging is in behandeltijd opgenomen. Proactieve opstelling naar zorgverzekeraars bij onderhandelen

Wettelijk


34

Fase van verandering VERANDERING Professional - deskundigheid



Organisatie - collega’s Patiënt Meetinstrumenten - PSK - wandeltesten Financiën



Niet starten met invoering in de praktijk: - Geen vaardigheden onvoldoende ervaring met het gebruik van meetinstrumenten

Bijscholing via gerichte training

- Fysio is niet overtuigd van voordelen - Onvoldoende succes, negatieve reacties - Vervallen in oude werkwijze - Gebrek aan routine - Geen middelen, onvoldoende beschikbaarheid lijsten in praktijk, verouderde automatisering. - Geen tijd - Past niet in zorgprocessen prioriteit ligt in behandeling - Andere structurele en organisatorische problemen geen ruimte om lijsten in te vullen + Aanwezigheid computer in elke behandelruimte.

Reminders, feedback, reflectie, intervisie, supervisie, periodieke audit in beleid opnemen, start met deze 2 testen. Voor overige: regelmatig aanbieden van scholing, workshops Verzameling van gegevens en feedback over de geboekte verbeteringen. Positieve reacties van patiënten interviews, enquête? Bevorderen motivatie ft, overtuiging dat het voordelen oplevert. Plan met haalbare doelen maken Digitaal beschikbaarheid vragenlijsten, invoeren in intramed, patiëntenvolgsysteem, Aanpassen computersysteem, incl netwerk. Afspraken maken tav van invullen, bv aan eind van eerste patiëntencontact. Extra middelen, ondersteuning, vaardigheidstraining, hulp bij herontwerp van zorgprocessen, inzet van lokale organisaties en tijdelijke hulpkrachten of consulenten patiënten voor of na behandeling lijsten laten invullen in zelfde ruimte

+ Teambespreking

Reflectie, intervisie, supervisie

- Geen middelen, PSK is niet beschikbaarheid in de praktijk - Geen middelen, onvoldoende loopruimte beschikbaar - Geen middelen investering in b.v. computersysteem kost geld

PSK in patiënt-volgsysteem inpassen Digitaal beschikbaarheid, invoeren in intramed, patiëntenvolgsysteem Loopband testen aanbieden/gebruiken Continuüm aan looptesten beschikbaar stellen Investeren, lange termijn voordeel overzien

Wettelijk


35

Fase van verandering BEHOUD VAN VERANDERING Professional - deskundigheid Professional - attitude



- Onvoldoende integratie in routines terugvallen


- Geen verankering in de organisatie

Opnemen in bestaande zorgprotocollen, zorgplannen en werkroutines. Gerichte strategieën om verandering te stabiliseren, bv regelmatige monitoring en feedback van het gewenste handelen, reminders, beloningen. Herzien van bestaande zorgprocessen met inbouwen van verandering. In beleid opnemen, prioriteiten stellen Reflectie, intervisie, supervisie, reminders feedback, periodieke audit Voldoende middelen, steun van management, organisatorische maatregelen, opname in beleid van praktijk, beloning, vergoeding voor bepaalde taken Inbouwen in contractuele afspraken Bij alle rapportages vooruitgang vermelden op basis van uitslag test Periodieke audit, reminders, feedback IOF gebruiken als platform

Organisatie - collega’s Patiënt Meetinstrumenten - PSK - wandeltesten Financiën Wettelijk

+ Opgenomen in patiënt-volgsysteem + Rapportage naar derden + Teamoverleg


36

Bijlage 3: Zelfanalyselijst

Zelfanalyse gebruik van meetinstrumenten

Het gebruik van de meetinstrumenten wordt in vele richtlijnen aanbevolen en het belang hiervan wordt dan ook onderschreven door de beroepsgroep fysiotherapie. In de praktijk blijkt het daadwerkelijke gebruik echter niet zo gemakkelijk te zijn. Om het gebruik van deze meetinstrumenten te bevorderen, is het van belang om te weten waar u hierin staat in uw praktijk. Van hieruit kan vervolgens een passende aanpak gekozen worden waarmee u het gebruik van deze meetinstrumenten kunt verbeteren. Deze vragenlijst heeft als doel na te gaan waar u staat in het gebruik van de meetinstrumenten in uw dagelijkse praktijk. Onder meetinstrumenten verstaan we instrumentele meetinstrumenten (b.v. goniometer), vragenlijsten (b.v. PSK) en observatie- en performance testen (b.v. 6 minuten wandel test). De lijst bestaat uit drie delen: Het eerste deel bestaat uit een aantal uitspraken over u zelf in het gebruik van meetinstrumenten. De vragen zijn onderverdeeld in de opeenvolgende fasen van gedragsverandering.. Het tweede deel bestaat uit een aantal uitspraken over het beleid op het gebied van meetinstrumenten in uw praktijk of instelling Bij het eerste en tweede deel is het de bedoeling dat u steeds aangeeft in hoeverre u het met de uitspraken „ eens‟ of „oneens‟ bent. Als u twijfelt, probeer dan toch te bepalen of uw mening meer richting „eens‟ of „oneens‟ gaat. Wanneer dit niet lukt, vult u in: „ik twijfel hierover‟. Het derde deel inventariseert het gebruik van meetinstrumenten en uw wensen ten aanzien van eventuele ondersteuning in het bevorderen van het gebruik van meetinstrumenten. Het invullen van deze vragenlijst duurt ongeveer 10 minuten.

Naam: Datum:


37

Deel 1 Vragen over u zelf Ik ben het hier geheel mee oneens

Ik ben het hier mee oneens

Ik twijfel hierover

Ik ben het hier mee eens

Ik ben het hier geheel mee eens

Fase: Oriëntatie 1.

Ik ben geïnteresseerd in het gebruik van meetinstrumenten

O

O

O

O

O

2.

Ik weet waar ik meetinstrumenten kan vinden

O

O

O

O

O

3.

Ik heb meetinstrumenten tot mijn beschikking

O

O

O

O

O

Fase: Inzicht 4.

Ik ben in staat om meetinstrumenten te kunnen gebruiken bij mijn patiënten

O

O

O

O

O

5.

Ik ben in staat om meetinstrumenten juist te interpreteren

O

O

O

O

O

6.

Het gebruik van meetinstrumenten laat mij genoeg ruimte om zelf afwegingen te maken

O

O

O

O

O

7.

Ik vind dat het gebruik van meetinstrumenten een bijdrage levert aan het stellen van de fysiotherapeutische diagnose

O

O

O

O

O

8.

Ik vind dat een meetinstrument een bijdrage levert aan de evaluatie van de behandeling

O

O

O

O

O

9.

Ik weet hoe ik meetinstrumenten binnen het fysiotherapeutisch methodisch handelen kan toepassen

O

O

O

O

O

Fase: Acceptatie 10.

Ik vind dat het gebruik van meetinstrumenten bijdraagt aan de kwaliteit van de fysiotherapeutische zorgverlening

O

O

O

O

O

11.

Ik vind het belangrijk om gegevens van patiënten objectief vast te leggen door middel van een meetinstrument

O

O

O

O

O

12.

Ik vind dat het gebruik van meetinstrumenten een onderdeel moet zijn van het fysiotherapeutisch methodisch handelen

O

O

O

O

O


38

Ik ben het hier geheel mee oneens


Ik twijfel hierover



13.

Ik vind dat het werken met meetinstrumenten mij niet te veel tijd kost

O

O

O

O

O

14.

Patiënten vinden dat het gebruik van meetinstrumenten geen extra tijd kost

O

O

O

O

O

15.

Het gebruik van meetinstrumenten laat mij voldoende ruimte om de wensen van de patiënt mee te laten wegen

O

O

O

O

O

16.

Ik sta positief tegenover het gebruik van meetinstrumenten

O

O

O

O

O

17.

Ik wil graag (meer) gebruik gaan maken van meetinstrumenten in mijn praktijk

O

O

O

O

O

Fase: Verandering 18.

Ik gebruik meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk

O

O

O

O

O

19.

Ik heb ervaren dat het gebruik van meetinstrumenten een meerwaarde heeft

O

O

O

O

O

20.

In mijn praktijk/instelling zijn voldoende meetinstrumenten beschikbaar

O

O

O

O

O

21

Patiënten werken mee aan het gebruik van meetinstrumenten

O

O

O

O

O

Fase: Behoud van verandering 22.

Het gebruik van meetinstrumenten is een vast onderdeel van mijn fysiotherapeutisch methodisch handelen

O

O

O

O

O

23.

Ik heb routine in het gebruik van meetinstrumenten

O

O

O

O

O

24.

Het gebruik van meetinstrumenten is opgenomen in het beleid van onze praktijk/instelling

O

O

O

O

O


39

Deel 2 Vragen over het beleid in uw praktijk of instelling Ik ben het hier geheel mee oneens


Ik twijfel hierover



1.

In mijn praktijk/instelling zijn voldoende meetinstrumenten beschikbaar

O

O

O

O

O

2.

Meetinstrumenten liggen op een vaste plaats in onze praktijk/instelling

O

O

O

O

O

3.

Er zijn binnen mijn praktijk/instelling vaste afspraken over het kopiëren van vragenlijsten

O

O

O

O

O

4.

Binnen onze praktijk/instelling maken we gebruik van digitale verslaglegging.

O

O

O

O

O

5.

De leiding ondersteunt de medewerkers in het gebruik van meetinstrumenten.

O

O

O

O

O

6.

De leiding maakt zelf gebruik van meetinstrumenten.

O

O

O

O

O

7.

De leiding vereist dat de medewerkers met behulp van meetinstrumenten digitaal verslagleggen.

O

O

O

O

O

8.

Collega-fysiotherapeuten in mijn praktijk/instelling gebruiken meetinstrumenten

O

O

O

O

9.

In onze praktijk/instelling hebben we inhoudelijk overleg over het gebruiken meetinstrumenten

O

O

O

O

O

10.

Het gebruik van meetinstrumenten past goed bij de manier van werken in mijn praktijk/instelling

O

O

O

O

O

11.

Het gebruik van meetinstrumenten is opgenomen in het beleid van onze praktijk/instelling.

O

O

O

O

O

O

Opmerkingen:


40

Deel 3 Inventarisatie van het gebruik van meetinstrumenten In mijn dagelijkse praktijk gebruik ik:

Ik gebruik meetinstrumenten bij:

Ο Ο Ο Ο Ο

Ο Ο Ο Ο Ο

0 meetinstrumenten 1 - 4 verschillende meetinstrumenten 5 – 10 verschillende meetinstrumenten 11- 15 verschillende meetinstrumenten > 15 verschillende meetinstrumenten

0 % van mijn patiënten 0 – 10% van mijn patiënten 10 – 20 % van mijn patiënten 20 – 50% van mijn patiënten 50 – 100% van mijn patiënten

De patiënten bij wie ik meetinstrumenten gebruik vallen onder de categorie (meerdere antwoorden mogelijk): Ο Ο Ο Ο Ο Ο

(Lage) rugklachten Nek-schouderklachten Heup-knie-enkelklachten CVA Parkinson Andere neurologische aandoeningen

Ο Ο Ο Ο Ο Ο

Claudicatio Intermittens Chronische pijn patiënten COPD Hartpatiënten Kinderen Anders te weten:

De meetinstrumenten die ik momenteel gebruik zijn: Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Om het gebruik van meetinstrumenten te verbeteren in mijn praktijk/instelling heb ik behoefte aan: Ο Ο Ο Ο


41

Bijlage 4: Draaiboek cursus Dag 1 Onderwijsvorm Plenair Opdracht 1 Plenair Opdracht 2 Werkgroep Plenair Opdracht 3 Werkgroep Plenair Pauze

Programma Programma onderdeel Kennismaking, inleiding Invullen zelfanalyse lijst

Tijd 10 10

Bespreken uitkomsten zelfanalyselijst deel 1

15

Terugkoppelen uitkomsten zelfanalyse Bespreken uitkomsten zelfanalyselijst deel 2

10 15

Terugkoppelen

10 10

Opdracht 4 Werkgroep Plenair Plenair Opdracht 5 Plenair

Toelichting PSK Praktijkopdracht PSK: casus lage rugpijn Terugkoppelen en nabespreken Inventarisatie praktijkvragen Huiswerkopdrachten: 1. vanuit zelfanalyselijst deel 1, actiepunten cq leerdoelen formuleren op individueel niveau. 2. aan de slag gaan met PSK en wandeltesten 3. casus voorbereiden waarbij PSK gebruikt is. Afsluiting / Evaluatie

30

Plenair

20 10 5

5

Dag 2 Onderwijsvorm Plenair Discussie Plenair Demonstratie / discussie Opdracht 6 Werkgroep Plenair Pauze

Programma Programma onderdeel Evaluatie van gebruikerservaringen PSK en wandeltesten Demonstratie eigen casus uit opdracht 5.3 Nabespreken PSK demo Toelichting wandeltesten Praktijkopdracht wandeltest Terugkoppelen en evaluatie wandeltest

15

Plenair Discussie Plenair Opdracht 7 Plenair

Voordelen gebruik van meetinstrumenten Hoe inpassen in methodisch handelen? Zelfanalyse terugkoppelen + koppelen strategie Huiswerkopdracht: 1. vanuit zelfanalyselijst deel 2, beleidpunten opstellen voor praktijk Evaluatie wensen voor volgende keer Afsluiting / Evaluatie

20

Plenair

Dag 3 Onderwijsvorm Plenair Opdracht 8 Werkgroep Plenair Pauze

Programma Programma onderdeel Praktijkervaringen PSK en wandeltesten Organisatie: implementatie in de praktijk Huiswerkopdracht tav beleid bespreken Terugkoppelen

Hoorcollege Plenair Plenair

Theorie meten Hoe nu verder? Op individueel en praktijkniveau Evaluatie cursus


Tijd 15

30 20 10

20 5

10

Tijd 10 30 30 10 30 15 15

42


43

01 1 maart 2008

Recommend Documents