Ψ
Tudatelméleti deficit anorexia nervosában Gál Zita1,2*, Egyed Katalin3*, Pászthy Bea4, Németh Dezsô1
12
1
Szegedi Tudományegyetem, Pszichológiai Intézet, Megismeréstudományi és Neuropszichológiai Csoport
2
Szegedi Tudományegyetem, Neveléstudományi Doktori Iskola
3
Eötvös Loránd Tudományegyetem, Pedagógiai és Pszichológiai Kar, Pszichológiai Intézet, Fejlôdéspszichológiai Intézeti Központ
4
Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika, Budapest
Összefoglalás: Az anorexia nervosa (AN) gyakorisága folyamatosan nô, megjelenése egyre fiatalabb korra tolódik. A betegségben szerepet játszó tényezôk megértésére és a megvalósítható prevencióra való szakmai és társadalmi igény is egyre erôteljesebben fogalmazódik meg. Az anorexia nervosa szociális területen is nehézséget okoz a betegeknek, együtt jár a kortárskapcsolatok hiányával, a szociális izolációval (7), az érzelmek felismerésének nehézségével (15, 31), továbbá a betegek kognitív mûködésében pedig az én-hangsúlyú gondolkodás a jellemzô (17). E sajátosságokból kiindulva vizsgálatunkban a tudatelmélet (ToM) mint általános társas-kognitív képesség vizsgálatát tûztük ki célul anorexia nervosában. A tudatelmélet intenzív klinikai vizsgálata ellenére (autizmusban [3], szkizofréniában [29]) az evészavarok terén az utóbbi idôben indultak kutatások a tudatelméleti mûködés sajátosságaira vonatkozóan (25, 21). Azért különösen érdekes a ToM AN-ben, mert a tudatelmélet kognitív komponense kapcsán nincsenek ugyan egyértelmû adatok, azonban a ToM affektív komponense egyértelmûen zavart mutat a betegeknél. Kutatásunkban 20 AN-val diagnosztizált és 20 egészséges kontrollszemély (EK) vett részt. Az AN feltérképezésére a következô kérdôíveket és testképvizsgálati módszereket használtuk: EDI, BAT, Fallon-Rozin Emberalakrajzok Tesztje, és kiegészítettük a Magyarországon újdonságnak számító Anamorphic Micro Testképvizsgálati Programmal. A tudatelméleti képesség mérésére a Faux Pas Felismerése Teszt (24, 4) általunk adaptált magyar változatát használtuk. Az AN csoportban sajátságos eltérést tapasztaltunk a mentális állapot tulajdonításban. Eszerint az AN-sok gyengébben teljesítenek a tudatelméleti feladatban, továbbá az affektív mentális állapotok tulajdonításában nehézségeik vannak az EK csoporthoz képest. Eredményeink a kutatás, a terápiás munka és a prevenció számára is értékes, új szempontokat vet fel. Kulcsszavak: tudatelmélet (ToM); Faux Pas Felismerése Teszt; anorexia nervosa; testképzavar; szociális készségek Summary: Anorexia nervosa (AN) is a severe mental illness, which is characterized by a continuously growing occurrence in the population and by the shift of the onset for earlier ages. The understanding of factors playing role in AN and the importance of effective prevention is an essential issue in science as well as in the society. AN also affects the social domain of life, patients with AN may exhibit impaired social interaction, social isolation (7), difficulties in emotion recognition (15, 31) and egocentric thinking in cognitive processing (17). Therefore, the aim of present study was to investigate the theory of mind (ToM) deficits is anorexia nervosa. Although previous studies have reported ToM deficits in autism (3) and in schizophrenia (29), the number of studies investigating ToM functioning in eating disorders are particularly low (25, 21). Even though ToM difficulties, such as the affective ToM impairments were found in AN, however, the evidence of cognitive ToM deficits in anorexia patients is still lacking. Twenty anorexia nervosa patients and 20 healthy control adolescent girls participated in the experiment. EDI, BAT, Fallon-Rozin Test and Anamoprhic Micro Body Image Assesment Programme questionnaires and body-image tests were applied to discriminate anorexia nervosa group from healthy control group. The Hungarian version of Faux Pas Recognition Test (24, 4) was applied to evaluate ToM functioning. Compared to healthy control group, impairment in ToM functioning was found in AN group, especially in affective mental state attribution. Our results can raise new aspects for research, therapy and prevention of anorexia nervosa. Keywords: Theory of Mind (ToM); Faux Pas Test; anorexia nervosa; body image disorder; social skills
* Ezek a szerzôk egyenlô arányban járultak hozzá a közleményhez.
Psychiat Hung 2011, 26 (1):12-25
Tudatelméleti deficit anorexia nervosában
Bevezetés Az anorexia nervosa olyan mentális zavar, amely a fizikai tüneteken (testsúlyvesztés, amenorrhoea stb.) és a táplálkozási magatartás zavarain túl a szociális alkalmazkodásban is nehézséget okoz a betegeknek. A szociális alkalmazkodás területén elsôsorban a társas elszigetelôdés, a kortárskapcsolatok hiánya, az érzelmek felismerésének nehézsége, kognitív szinten pedig az egocentrikus gondolkodás jellemzik a betegek mûködését. A szociális készségek, szociális kogníció kutatásában kiemelt fontosságú a tudatelmélet (theory of mind, ToM) vizsgálata, mely az anorexiában mutatkozó szociális alkalmazkodási nehézségek feltárásában is érdekes lehet. A tudatelméleti zavarokat korábban fejlôdési zavarok, neurológiai betegségek és pszichiátriai rendellenességek körében vizsgálták.
lek elkészítése iránt. Megjelenik még hiperaktív magatartás is, mely egyrészt a test állandó mozgásban tartását, túlzott mértékû edzését, másrészt egy általános nyughatatlanságot, például alvászavart takar. • Emocionálisan: a problémás evési szokások gyakran társulnak érzelmi zavarokkal, mint például a depresszió, hangulatváltozások, szorongás – beleértve a pánikrohamokat is. Kifejezetten a serdülôkori AN jellemzôje az étellel, étkezéssel kapcsolatos bûntudat állandó érzése. • Szociális téren: a problémás evési szokások kéz a kézben járnak a szociális izolációval, visszahúzódással, valamint a kortárs tevékenységek csökkenésével, az ételfogyasztás társas közegben való megtagadása miatt (18, 7).
Tudatelmélet (Theory of mind, ToM) Anorexia nervosa Az anorexia szó jelentése az étvágy hiánya (anorexis), a betegség maga önéheztetést és súlyhiányt jelent, a betegség általában 12–18 év között kezdôdik, de az utóbbi idôben a betegségkezdet egyre korábbra tolódik. A gyermek- és serdülôkori AN sajátosságai a következô négy területen figyelhetôk meg: • Fizikálisan: a testsúly jelentôs változása, csökkenése; a súly és a magasság növekedése nem a fejlôdési foknak megfelelô; megkésett és zavart pubertás. • Magatartás terén: a táplálkozási magatartás szenved zavart, például a táplálékbevitel csökken, korlátozódik (restriktív magatartásforma), gyakran társul azonban önhánytatással, a hashajtók és vízhajtók használata e korcsoportban nem jellemzô. Az evéssel kapcsolatos kóros magatartásformák, például az étel apró darabokban, lassan történô elfogyasztása, a táplálék felhalmozása rengeteg családi konfliktust generálnak, különösen a serdülô korosztályban. A serdülôkori AN fontos jellemzôi még az étellel, étkezéssel történô gyakori foglalkozás, a normál ételadagok torzítása, megnövekedett érdeklôdés az éte-
A tudatelmélet egy általános társas-kognitív képességünk. A tudatelméleten azt a köznapi ismeretrendszert értjük, amely segítségével mentális állapotokat (vélekedés, vágy, gondolat, szándék stb.) tulajdonítunk önmagunknak és másoknak, vagyis elmemûködést feltételezünk. Ilyen mentális állapot lehet a vélekedés, vágy, képzelet, szándék, érzés stb. Röviden szólva a tudatelméleti képesség birtokában képesek vagyunk más emberek elméjének tartalmára következtetni és reagálni. A tudatelméleti képességnek számos szinonimája ismert a szakirodalomban: mentalizáció, mentális állapot tulajdonítás, elmeolvasás, naiv pszichológia. A továbbiakban a tudatelmélet és a mentalizáció kifejezésekkel utalunk a képességre. Ez a képességünk felnôttkorra alakul ki, és mûködik a legkifinomultabban (1, 6). A tudatelmélet kialakulása, fejlôdése és mûködése kiemelt fontosságú, egy alapvetô kognitív képességnek tekinthetô. A mentalizációs képesség bizonyos funkciói elengedhetetlenek a társas világban való alkalmazkodáshoz, így a viselkedés-elôrejelzés, viselkedés-magyarázat és -értelmezés; kommunikáció és kooperáció; befolyásolás és manipuláció, interakció stb. Az újabb kutatások különbséget tesznek a tudatelmélet két aspektusa között.
13
Eredeti
14
közlemények
Megkülönböztetik a tudatelmélet tisztán kognitív, „cold” aspektusát, mely mások vélekedéseinek a megértésére irányul, illetve az affektív, „hot” aspektusát, mely az érzelmi állapotok megértését jelenti (2, 14). A tudatelmélet megjelenését feltételezték már a fôemlôsök körében is (19), a képesség evolúciós jelentôsége is vizsgálatok tárgyává vált. A képesség evolúciós jelentôsége abban áll, hogy mind a fôemlôsök, mind az emberek csoportokban élnek, ebben a közegben küzdelem folyik az erôforrásokért. Ezáltal kitüntetett szerepet kap a szociális intelligencia, melynek része a tudatelmélet, mindez segíti az egyént a csalás detektálásában, a kooperációs lehetôségek feltérképezésében és az együttmûködés kialakításában (Brüne & Brüne-Cohrs, 2006). A hamis vélekedés megértését a tudatelmélet mûködésének bizonyítékaként tartják számon. A hamis vélekedéstulajdonítás során a személy képes azt megérteni, hogy egy másik személynek a valóságtól eltérô gondolatai lehetnek a világról, vagy a világ egy állapotáról. Ennek a vélekedésnek a megértése a gyermek 3–4 éves korában jelenik meg, majd 5–6 éves korban már a másodrendû, beágyazott mentális állapot tulajdonításra is képesek a gyermekek. A beágyazott mentális állapottulajdonítás során a személy képes megérteni, hogy egy személynek gondolatai lehetnek egy másik személy gondolatairól. A hamis vélekedés vizsgálatára kialakított módszerek közül a „váratlan áthelyezés” (Maxi csokija, Sally-Anne teszt) és a „váratlan tartalom” (Smarties doboz) a leginkább alkalmazott tesztek (6). A tudatelmélet mérésére a klasszikus változatok óta további tesztek születtek. A másodrendû téves vélekedés tesztek már figyelembe veszik a beágyazott mentális állapotokat (például János gondolatai Kati gondolatairól). Jóval nehezebb tudatelméletet mérô teszt a szarkazmust, humort, iróniát és metaforát tartalmazó feladatok, vagy a blöffre, dupla blöffre épülô tesztek (például Strange Stories, 11). A pragmatikára épülô tesztek egyike a jelen tanulmányban bemutatandó Faux Pas Felismerése Teszt (4). A tudatelméletet mérô eljárások különbözô fejlettségi szintet kívánnak meg a vizsgálati személytôl, így például életkortól, vagy betegségtôl függôen alkalmazhatók (1).
A tudatelméleti mûködés vizsgálata a Faux Pas Felismerése Teszttel A faux pas jelentése ballépés, elszólás, ennek a felismerése pedig a tudatelmélet fejlôdésének egyik állomása (9–11 éves korban). A faux pas megértése egy olyan, társas helyzetben véletlenül történt elszólás megértése, mely rossz érzést kelthetett másokban. A faux pas megértése már egy fejlettebb tudatelméletet igényel, hiszen két mentális állapot egyidejû megértését követeli meg: a faux pas-t elkövetô személy perspektíváját, illetve a másik személy perspektíváját, akit megbántott az elszólás. A teszt gyermek változata a 9 és 11 éves korú gyermekek tudatelméleti képességét méri. A személyek sikeres teljesítés esetén képesek felismerni azt, hogy valaki nem szándékosan egy olyan információt mondott el, amit nem kellett volna, mert az bizalmas volt, vagy éppen sértô valaki számára (24, 10). A faux pas megértés mérésére kialakított mérôeszközt a késôbbiekben ismertetjük (4). A Faux Pas Felismerése Teszttel több vizsgálatot végeztek mind egészséges, mind patológiás csoportokban. A kutatási eredmények arra mutatnak, hogy e teszt használatával különbözô patológiás állapotok és a normál mûködés közötti különbségeket kielégítôen megragadja felnôtt- és gyermekvizsgálatokban is. BaronCohen és mtsai (10) autizmussal és Aspergerszindrómával kapcsolatos vizsgálataiban; Gregory és mtsai (10) frontotemporális demenciában végzett vizsgálataiban; Stone, Baron-Cohen, Calder, Keane és Young (23) amygdala sérültekkel végzett vizsgálatában, továbbá Stone, BaronCohen és Knight (24) frontális kéreg sérültekkel végzett vizsgálataiban, valamint Lee és mtsai (16) frontális léziós betegekkel végzett vizsgálataiban, illetve Harari, Shamay-Tsoory, Ravid és Levkovitz (13) borderline személyiségzavarban szenvedôk esetében használták eredményesen a mérôeszközt. Magyar viszonyokra történt adaptációt még nem publikálták, azonban Varga, Tényi, Fekete & Herold (29) által ismertetett vizsgálatban szkizofrén betegek mentalizációs deficitjét vizsgálták a Faux Pas Felismerése Teszt számítógépre adaptált, rövidített változatával. Eredmé-
Tudatelméleti deficit anorexia nervosában
nyeik szerint a szkizofrén betegek szignifikánsan alacsonyabb színvonalon teljesítettek a faux pas feladatokban a kontrollszemélyekhez képest. Fontos megjegyezni tehát, hogy a teszt jó mérôeszköze a finom, hajszálnyi tudatelméleti deficiteknek és különbségeknek, emiatt jól alkalmazható klinikai és normál minta összehasonlításában is.
A tudatelmélet zavarai Tudatelméleti deficit mértékét több fejlôdési és pszichiátriai zavarban vizsgálták. A tudatelméleti problémák legalaposabb vizsgálatára talán az autizmus spektrumzavarral diagnosztizált (ASD) személyek körében került sor. A kutatások szerint az autizmus spektrumzavarban tudatelméleti deficit mutatható ki, klasszikusan a hamis vélekedéstulajdonítást mérô feladatokban (3). A spektrumon enyhébb zavart mutatók (magasan funkcionáló autisták, Asperger-szindrómások) az egyszerûbb mentalizációs feladatokat képesek ugyan megoldani, azonban a magasabb tudatelméleti mûködést feltételezô teszteken már alacsonyabb teljesítményt mutatnak az illesztett kontrollcsoportnál (1). Számos vizsgálat született szkizofréniában mutatkozó mentalizációs deficitrôl (29), pszichopátiában kimutatható magasabb kognitív, de alacsonyabb affektív mentális állapottulajdonításról (22), borderline személyiségzavarban (13), illetve ADHD-ban megjelenô tudatelméleti zavarokról (28, 8).
Tudatelméleti probléma Anorexia Nervosában (AN) Az anorexia nervosában megjelenô tudatelméleti probléma több okból is érdekes, fontos kiindulópont a betegségre jellemzô kognitív sajátosságok (pl. egocentrikus gondolkodás, 17), a szociális funkcionálás, az érzelem felismerés, és az empátia zavarainak jobb megértése szempontjából. Tchanturia és mtsai (25) végeztek vizsgálatot az anorexia nervosában jelentkezô tudat-
elméleti problémák feltárására. Két elôzménybôl indult ki a vizsgálatuk: (1) kapcsolat mutatható ki az anorexia nervosa és autizmus spektrumzavar/empátia zavara között, illetve (2) az anorexia nervosával diagnosztizált egyének között tapasztalható probléma a reflektív szelffunkcióban, mely rokon fogalomnak tekinthetô a tudatelméleti mûködéssel. Ennek nyomán Tchanturia és mtsai (25) AN-val diagnosztizált és egészséges kontrollszemélyeket hasonlítottak össze a mentalizációs mûködésük szempontjából. Happé (11) feladata szolgáltatta az alapot a verbális ToM mérésére, ebben mentalizációt igénylô, és mentalizációt nem igénylô, kontrollfeladatokat adtak a vizsgálati személyeknek. Továbbá vizuális alapú ToM feladatokat is alkalmaztak, melyben humoros rajzok alapján volt szükség mentális állapottulajdonításra, vagy a kontroll feltételben mentalizációt nem igénylô képek megtekintésére. Vizsgálatukban azt találták, hogy komplexebb tudatelméleti feladatokban az anorexia nervosás betegek gyengébben, kevésbé pontosan teljesítettek az egészséges kontrollhoz képest, illetve a válaszadás több idôt vett igénybe esetükben. A szerzôk megjegyezték azonban, hogy az AN páciensek mind a kontroll, mind a ToM feladatokon gyengébben teljesítettek az egészséges kontrollnál, vagyis nem specifikus tudatelméleti deficitrôl lehet szó e vizsgálat alapján, ugyanis nem zárható ki a munkamemória vagy a figyelemösszpontosítás szerepe a teljesítményben. Ugyanakkor az ANban szenvedôk magasabb arányban tévesztettek a ToM feladatokban, mint az egészséges kontrollszemélyek. A vizsgálatban használt ToM tesztek elsôsorban a tudatelmélet kognitív („cold”) aspektusát ragadják meg, azonban a késôbbiekben az affektív („hot”) vetületét is vizsgálatra érdemesnek tartották (25). Ez a kutatócsoport késôbbi vizsgálatában a tudatelmélet affektív aspektusát vizsgálta anorexia nervosás és egészséges kontrollszemélyeknél: Russel és mtsai (21) abból indultak ki, hogy az anorexiás betegek szociális funkcionálása alapjában véve problémás. Kutatási eredmények mutatnak arra, hogy anorexia nervosával kezelt nôk esetében beszélhetünk premorbid szociális nehézségekrôl, ami a gyógyulást követôen is
15
Eredeti
16
közlemények
fennáll (9, 30). A társas funkcionálás alapjaként tartjuk számon a szociális kogníciót, ebben a keretben az érzelmek felismerése és a tudatelmélet került a tanulmányok középpontjába. Kutatók azt találták, hogy az AN-val diagnosztizált egyének esetében az érzelmek felismerése zavart szenved (15, 31), illetve a tudatelméleti képesség is bizonyos mértékben érintett AN-ban (25). Az affektív és a kognitív tudatelmélet szétválasztása fontos hozadéka a kutatásoknak, így mérhetôvé vált mindkét aspektus. Russel és mtsai (21) is ezt a disszociációt követik, így anorexia nervosával diagnosztizált és egészséges kontrollszemélyeket hasonlítottak össze az affektív és a kognitív ToM feladatokban mutatott teljesítményeik alapján. A ToM affektív aspektusát a Reading the Mind in the Eyes Teszttel (RMET) (5) mérték, míg a kognitív ToM mérését a Happé, Brownell és Winner (12) által kialakított, karikatúrákat tartalmazó feladatokkal végezték. Eredményeik azt mutatták, hogy az ANval diagnosztizált nôk mind az affektív, mind a kognitív ToM területén gyengébben teljesítettek az egészséges kontrollszemélyeknél. Az affektív ToM gyengébb színvonala különösen a nôi szempárok esetében volt megfigyelhetô. Magyarázatuk szerint az ingerként adott nôi szempárok szexuális tartalmúak voltak (pl. a tekintet, illetve a hozzá rendelt érzelmek, mint a „flörtölô” esetében). Ismert tény, hogy az AN-val diagnosztizáltak gátoltak és félnek a szexualitástól, így ez is magyarázhatja a nôi szempár-ingerek esetében mutatott gyengébb ToM teljesítményt. Hasonlóan a korábbi tanulmányhoz, az AN-sok kevésbé pontosan teljesítettek a kognitív ToM feladat mindkét feltételében, ebbôl tisztán látható a tudatelméleti probléma AN-ban. Nem tisztázott, hogy az affektív komponens gyengesége vajon a betegséget megalapozó rizikótényezôkbôl ered-e, illetve a kognitív komponensen mutatott problémák vajon a betegség következményeinek tekinthetôk-e (21).
zô tudatelméleti zavar vizsgálatát tûztük ki célul. Vizsgálatunk újszerûsége abban rejlik, hogy a tudatelméleti funkcionálás mérésére a Faux Pas Felismerése Tesztet használjuk (4, 24), melyet anorexia nervosa vizsgálatában még nem alkalmaztak. Az általunk alkalmazott mérôeszköz több szempontból ragadja meg a tudatelméleti mûködést, hiszen a kognitív és affektív komponens vizsgálatára is ad lehetôséget, továbbá a patológiás és egészséges mûködés különbségeit is érzékenyen képes feltárni. A korábbi, tudatelméleti zavart feltáró tanulmányok elsôsorban az anorexia nervosában jelentkezô szociális funkcionálás problémáiból indultak ki (25, 21). Ismert tény, hogy tüneti szinten az anorexia nervosás betegek jellemezhetôk szociális izolációval, vagyis a betegség során eltávolodnak családjuktól, barátaiktól, elveszítik érdeklôdésüket a társas helyzetek iránt, gondolkodásuk én-hangsúlyúvá válik. Fontos azonban megjegyezni, hogy anorexiában a perfekcionizmus, a teljesítménymotiváció is jellemzô jegyek, a betegek általában kiválóan teljesítenek az iskolában. Korábbi vizsgálatok szociális kognícióban jelentkezô problémákat is kimutattak, továbbá a betegségben szenvedôk érzelemkifejezése szegényes, az érzelmek detektálása is zavart szenved (15, 31). Vagyis azokon a területeken, ahol a tudatelmélet is szerepet játszik, az anorexia nervosások esetében zavar vagy nehézség mutatkozik. Ebbôl kiindulva feltételezhetjük, hogy a komplexebb tudatelméleti feladatokban, ahol nemcsak elsô- vagy másodfokú mentalizációt kívánunk meg a vizsgálati személyektôl, hanem összetettebb ítéleteket a mentális állapotokkal kapcsolatban, az anorexia nervosás betegek nehézséggel küzdenek az egészséges kontrollszemélyekhez képest.
Módszerek Vizsgálati személyek
Célkitûzések és kérdésfelvetés Saját vizsgálatunkban a korábbi kutatásokkal összhangban az anorexia nervosában jelentke-
Vizsgálatainkat 20 fô anorexia nervosa diagnózissal rendelkezô, és 20 fô egészséges kontrollszeméllyel végeztük. Az egészséges kontrollcsoportot a nem, az életkor, az iskolai elômenetel,
Tudatelméleti deficit anorexia nervosában 1. táblázat A vizsgálati személyek leíró jellemzôi
Elemszám (N)
Életkor
Testtömeg
Testtömeg-index (BMI)
átlag
szórás
átlag
szórás
átlag
szórás
20 fô
15,45 év
1,96
43,96 kg
7,5
16,45 kg/m2
2,3
20 fô
15,4 év
1,98
54,4 kg
9,5
20 kg/m2
2,9
Anorexia nervosa csoport Egészséges kontrollcsoport
és a szülôk iskolai végzettsége tekintetében a kísérleti csoporthoz illesztett személyek alkották (ld. 1. táblázat). A kísérleti csoportba tartoztak azok a fiatalok, akik anorexia nervosa diagnózissal rendelkeznek, és a vizsgálat végzésekor is komplex pszichiátriai–pszichológiai kezelés alatt állnak, diagnózisuk a DSM-IV-R kritériumai szerinti restriktív/korlátozó típusú anorexia nervosa. A betegcsoportot a Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika gyermekpszichiátriáján, a Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Karának Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Osztályán kezeltekbôl állítottuk össze. A kontrollcsoportba tartoztak azok a fiatalok, akik egészségesek, semmilyen pszichiátriai diagnózissal nem rendelkeznek, a betegcsoporthoz nemben, életkorban, iskolai elômenetelben, valamint a szülôk foglalkozása szerint páronként illesztettük a kontrollszemélyeket. A kontrollcsoportot a Bethlen Gábor Református Gimnázium tanulói közül választottuk ki, a megadott kritériumok alapján. A vizsgálati személyek szüleik írásos beleegyezésével kerültek a vizsgálati csoportba, a kutatásról történô tájékoztatást mind a személyek, mind a szülôk megkapták. A vizsgálatok elvégzése során a Magyar Pszichológiai Társaság Szakmai Etikai Kódexének irányelveit tartottuk szem elôtt.
Mérôeszközök Faux Pas Felismerése Teszt. A Faux Pas Felismerése Tesztet Baron-Cohen és mtsai (4) alakították ki a tudatelmélet mérésére. A felnôtt változatot a gyermek Faux Pas Teszt alapján készítették el. A gyermek változat a 9 és 11 éves korú gyermekek tudatelméleti képességét méri. A
személyek sikeres teljesítés esetén képesek felismerni azt, hogy valaki nem szándékosan egy olyan információt mondott el, amit nem kellett volna, mert az bizalmas volt, vagy éppen sértô valaki számára (24, 10). A vizsgálatunkban serdülôkorú személyek (12–18 éves korig) vettek részt, emiatt a Faux Pas Felismerése Teszt felnôtt változatát használtuk. A felnôtt változat elve, szerkezete és kivitelezése megegyezik a gyermek változatéval. A mérôeszköz feladataiból példákat a Függelékben közlünk. A faux pas érzékelésekor elvárható, hogy a személy felismerje, hogy különbség van a beszélô, és az ôt hallgató tudása között, valamint felismerje a hallgató állításának érzelmi hatását (4). A teszt az affektív mentális állapotok hatásait is méri annak a képességnek a tesztelésével, hogy a személy felismeri-e, hogy a történet szereplôje valami nem odaillô vagy sértô dolgot mondott. Továbbá a teszt méri még a tudással kapcsolatos mentális állapotok hatásait annak megállapításával, hogy a személy érti-e, hogy a történet szereplôje hamis vélekedést mutat, vagyis, hogy a személy érti-e, hogy a faux pas nem szándékosan hangzott el (23). A kialakított mérôeszközben a faux pas felismerése, nem pedig annak produkálása a cél. A teszt maga 20 történetbôl épül fel, melybôl 10 tartalmaz faux pas-t 10 kontrolltörténet mellett – melyek nem tartalmaznak faux pas-t, azonban szociális kontextust írnak le (4). A történeteket a vizsgálatvezetô egyenként olvassa fel a vizsgálati személynek, míg ô a saját példányán is folyamatosan olvashatja azokat. Ez a példány a vizsgálati személy elôtt van akkor is, amikor a történethez kapcsolódó tesztkérdések hangzanak el, hogy az emlékezeti teljesítmény szerepe minimalizálódjon (23).
17
Eredeti
18
közlemények
A teszt értékelése egy kritériumrendszer alapján történik. A pontozás során a szerzôk szerint a józan észre kell hagyatkoznunk. Külön értékeljük a faux pas-t tartalmazó (továbbiakban Faux Pas történetek) és a faux pas-t nem tartalmazó (továbbiakban Kontroll) történeteket. A 10 kontrolltörténetre összesen 20 pontot kaphat a személy, a Faux Pas történetekre összesen 60 pont adható. A Faux Pas Felismerése Teszt használatát több tényezô is indokolta: 1. Elôször is a tudatelméletet több szempontból ragadja meg, mint a korábbi mérôeljárások, nemcsak kognitív, de affektív mentális állapottulajdonítást is megkíván; 2. ezeken kívül pedig mind a felnôtt, mind a gyermek korosztályban eredményesen alkalmazható. A teszt magyar változatának elkészítését az alábbi szempontok figyelembevételével kezdtük meg: 1. A szöveg magyarra történô fordítását követôen, egy angol szakos egyetemi hallgató visszafordítása után összevetettük az eredeti angol változattal, ezek után az esetleges hibákat kijavítva, egy harmadik személy segítségével a magyar nyelvhelyesség szerint végleges formába öntöttük. 2. Az angol változatban szereplô neveket gyakori magyar nevekkel helyettesítettük, ahol azonban volt az angol névnek megfelelô magyar személynév, azt használtuk (pl. John–János). 3. A pontozás során másodkódolót alkalmazva ellenôriztük a teszt megbízhatóságát. Az evészavarokra vonatkozó tesztbattéria. Az evészavarok diagnosztikájában használatos, Magyarországon is sztenderdizált mérôeszközöket alkalmaztuk a betegcsoport és a kontrollcsoport összehasonlítására. A tesztbattériában három kérdôív szerepelt. Evészavar Kérdôív Az Evészavar Kérdôív (EDI – Eating Disorders Inventory) kialakítása Garner és mtsai, 1983, (idézi 27) nevéhez fûzôdik. A mérôeszköz hazai adaptációját Túry és mtsai (26) végezték. Az evészavarok vizsgálatában a leggyakrabban használt kérdôívnek tekinthetô, ez egy 64 téte-
les önjellemzô kérdôív, mely egy hatfokú Likert típusú skálán méri fel az evészavarokra jellemzô kognitív, emocionális és viselkedéses tényezôket. Vizsgálatunkban a kérdôívnek a Túry és Szabó által 2000-ben ismertetett változatát használtuk. Emberalakrajzok Tesztje Az Emberalakrajzok Tesztje (Fallon & Rozin, 1985; idézi [27]) kilenc nôi és kilenc férfialakot ábrázol sematikus formában, két sorban, mellyel a testkép és testképtorzítás mértékét vizsgálhatjuk. Testi Attitûdök Tesztje A Testi Attitûdök Tesztjét (BAT – Body Attitudes Test) Probst és mtsai (20) dolgozták ki, kifejezetten nôi vizsgálati személyekre alkalmazva. Ez egy 20 tételbôl álló kérdôív, a tételeket egy hatfokú Likert típusú skálán kell pontoznia a vizsgálati személynek.
Anamorphic Micro Testképvizsgáló Program Az Anamorphic Micro egy testképet vizsgáló szoftver, melyet külföldön széles körben használnak az evészavarokban jelentkezô testkép torzításának megállapítására. A programot Justin Thomas a liverpooli Hope Egyetem munkatársa fejlesztette ki 2005-ben. A testkép torzítás mérésére egy mérôszámot alakítottak ki, a Testkép Észlelési Indexet (BIP, ld. késôbb), mely a becsült és a valós méretek arányát mutatta. Az Anamorphic Micro program a torzított kép és a választásos módszerek metodikáját alkalmazza a Testkép Észlelési Index fogalmát felhasználva. Három fontos mutatószámot képez a két tesztsorozatban kapott értékek átlagai alapján: • Testkép Észlelési Index (Body Image Perception Index – BIP) • Szubjektív Elégedetlenség (Subjective Dissatisfaction – DIS1) • Objektív Elégedetlenség (Objective Dissatisfaction – DIS2)
Tudatelméleti deficit anorexia nervosában
A programnak nem létezik magyar változata, minden utasítás angol nyelven jelenik meg a képernyôn. A korrekt levezetés érdekében a vizsgálatvezetô fordítja le pontosan a vizsgálati személynek az instrukciókat. A program eredetijét (Anamorphic Micro v 3.0) dr. Pászthy Bea bocsátotta rendelkezésünkre a SE I. sz. Gyermekklinikáján.
Eljárás A két vizsgálati csoportban a kutatási elrendezés megegyezett, minden esetben egyénileg, négyszemközti helyzetben végeztük a vizsgálatokat. A betegcsoport tagjai ambuláns vizsgálatra vagy terápiára érkeztek az osztályokra, illetve benn fekvô betegek voltak. Az egészséges kontrollcsoport vizsgálataira tanítási idôben került sor. A kérdôíves füzetet minden vizsgálatban résztvevô egyénileg töltötte ki, majd juttatta vissza. Az egyéni vizsgálatok során az Anamorphic Micro Testképvizsgáló Program és a Faux Pas Felismerése Teszt került felvételre. A Faux Pas Felismerése Tesztet a Baron-Cohen és mtsai (4) által kialakított, standard formában vettük föl, a vizsgálati személy válaszait papíron rögzítettük.
Eredmények A Faux Pas Felismerése Teszt eredményeit vetettük össze a két vizsgálati csoportban, és azt feltételeztük, hogy az anorexia nervosás csoportban a teszten elért teljesítmény alacsonyabb lesz. A tudatelméletet a Faux Pas Teszten elért két pontszámmal mértük. Az egyik a Faux Pas pontszám (FP), vagyis a 10 faux pas-t tartalmazó történetre adott válaszok értékelésekor kapott pontszám, aminek maximum értéke 60 pont lehet. A másik a Kontrolltörténet pontszám (K), vagyis a 10 faux pas-t nem tartalmazó történetre adott pontszám, melynek maximuma 20 pont lehet. Az eredményeket százalékos arányban fejeztük ki. Az ellenôrzô kérdésekre
adott pontszámokat itt nem elemezzük, hiszen akkor lenne informatív, ha ezekre a kérdésekre hibás válaszokat adtak volna a személyek, azaz a szöveg értelmezésének problémái miatt követtek volna el tudatelméleti hibákat. Jelen vizsgálat során, a kiválasztott mintában erre nem volt példa, minden vizsgálati személy az ellenôrzô kérdésekre maximálisan jól válaszolt, így szükségtelen volt bevonni ezt az elemzésbe. A Faux Pas Felismerése Tesztet magyar nyelvre fordítottuk, majd vizsgálatunkban újrafordítás után alkalmaztuk elôször. Az értékelés pontossága érdekében szükségesnek tartottuk, hogy másodkódoló alkalmazásával teszteljük az interrater megbízhatóságot. A teljes anyag (100%) kódolók közötti megbízhatósága a Faux Pas pontszámok esetében (r=0,995) és a Kontrolltörténet pontszámok esetében is (r=0,984) szignifikánsan magas, vagyis a teszt értékelési szempontjai megbízhatók. Tudatelméleti problémáról akkor beszélhetünk, ha a Faux Pas történet pontszámok alacsonyabbak az AN csoportban, mint az Egészséges kontrollcsoportban (EK), míg a Kontrolltörténetek esetében nincs különbség a két csoport között. Feltevésünk ellenôrzésére kétmintás t-próbát végeztünk. A statisztikai elemzés azt mutatta, hogy az AN csoport az EK csoportnál alacsonyabb teljesítményt ért el a Faux Pas pontszámok tekintetében, ez a különbség tendencia szintû (t[31]=1,963, p=0,059). A Kontrolltörténet pontszámok esetében viszont az AN csoport és az EK csoport eredménye nem különbözött szignifikánsan (t[38]=0,885, p=0,382). Feltételezésünk szerint a szándék/téves vélekedés és az affektív mentális állapottulajdonításában az anorexia nervosa csoport alacsonyabb teljesítményt mutat az egészséges kontrollcsoportnál. Ehhez a 10 faux pas-t tartalmazó történethez kapcsolódó kérdéseket külön elemeztük. A „Vajon X tudta, hogy Y is…?”, például „Mária tudta, hogy Szilvi lány?” kérdés arra vonatkozik a faux pas-t tartalmazó történetekben, hogy a személy észleli-e, hogy az elszólás nem szándékos volt, vagyis a faux pas a beszélô téves vélekedésének eredményeként jött létre. Mivel
19
Eredeti
közlemények
1. ábra A Faux Pas Felismerése Teszten elért teljesítmény összehasonlítása az anorexia nervosa és egészséges kontrollcsoportban (t[31]=1,963, p=0,059). A Faux Pax Teszt két altesztje: Faux Pas Történetek és Kontrolltörténetek Összpontszám (%)
100 +
90
20
80 70 60 50 40 30 20 10 0 egészséges kontroll
anorexia nervosa
Faux Pas történetek százalékos teljesítmény
egészséges kontroll
anorexia nervosa
Faux Pas Kontroll történetek százalékos teljesítmény
az értékelés szerint a kérdésre 0 vagy 1 pont adható, így erre a változóra adható maximális pontszám 10 lehet. Minél magasabb pontot ér el a személy a téves vélekedésre vonatkozó kérdéseken, annál inkább tisztában van azzal, hogy az elszólást elkövetô szereplô nem tudta az elszólás hátterét, azaz nem szándékosan követte el azt. A feltevés ellenôrzésére kétmintás t-próbát alkalmaztunk. Az eredmények azt mutatják, hogy az anorexia nervosa csoport az egészséges kontrollcsoportnál alacsonyabb pontszámot ért el a téves vélekedés tekintetében, ez a különbség tendenciaszintû (t[38]= 1,692, p=0,099). A „Hogyan érezhette magát Y?”, például „Mit gondol, hogy érezhette magát Szilvi?” kérdés arra vonatkozik, hogy a személy mennyire van tisztában azzal, hogy a történet szereplôjét megbántották, dühöt, felháborodást, szomorú-
ságot érez. Vagyis az affektív mentális állapot tulajdonítását foglalja magában. Mivel az értékelés szerint a kérdésre 0 vagy 1 pont adható, így az adható maximális pontszám 10 lehet. Minél magasabb pontszámot ér el a személy ezen a változón, annál inkább tisztában van azzal, milyen érzéseket keltett az elszólás a hallgatóban, az affektív mentális állapot tulajdonítását mérjük fel ezzel. Feltevésünk szerint az AN-val diagnosztizált személyek az affektivitás tulajdonításában alacsonyabb pontszámot érnek el. Kétmintás t-próbával ellenôriztük, melynek alapján elmondhatjuk, hogy az AN csoport az EK csoportnál szignifikánsan alacsonyabb pontszámot ért el az affektív szempont tekintetében (t[29]=2,757,p=0,01). Az eredményeket a 2. táblázatban közöljük. A mentalizációs problémával kapcsolatosan felvetôdött annak lehetôsége, hogy AN-ban a 2. ábra A téves vélekedés tulajdonítás (t[38]=1,692, p=0,099) és az affektív mentális állapot tulajdonítása (t[29]=2,757, p=0,01) az anorexia nervosa és az egészséges kontrollcsoportban Összpontszám (%)
100
*
+
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 kontroll
anorexia nervosa
kontroll
Téves vélekedés tulajdonítás
anorexia nervosa
Affektív mentális állapot tulajdonítás
2. táblázat A Faux Pas Felismerése Teszten elért teljesítmény az anorexia nervosa és az egészséges kontrollcsoportban
Anorexia nervosa Faux Pas százalékos teljesítmény Kontroll százalékos teljesítmény Téves vélekedés tulajdonítás Affektív mentális állapottulajdonítás
Egészséges kontroll
átlag (%)
szórás
átlag (%)
szórás
66,83
4,68
77,5
2,76
91
2,04
93,5
1,96
57,5
5,47
69
4,03
74
4,5
88
2,36
Tudatelméleti deficit anorexia nervosában
specifikus tudatelméleti hibák nagyobb mértékben jelennek meg, mint egészségeseknél. Ennek ellenôrzésére újabb változókat hoztunk létre faux pas észlelésére vonatkozó kérdések alapján („Mondott-e bárki valami olyat, amit nem kellett volna mondania? Mondott bárki valami nem odaillôt?”). Ez a kérdés tulajdonképpen a döntést képviseli, vagyis annak felismerését, hogy a történet szereplôje követett-e el faux pas-t. Ha szignáldetekciós keretben értelmezzük ezt a döntéshozatalt, akkor négy változó meglétét kell feltételeznünk. A négy változót ezen kérdésre adott válaszok alapján alakítottuk ki. A faux pas történetek esetén helyes az „igen”, és helytelen a „nem” válasz, a kontrolltörténeteknél pedig fordítva. Elsôként a találat az, ha a személy helyesen ismerte fel, hogy faux pas volt a történetben. Ennek a változónak maximum értéke 10, hiszen 10 faux pas-t tartalmazó történet van a tesztben, a változó pedig ezekre a történetekre adott „igen” válaszokat összesíti. A helyes elutasítás arra vonatkozik, hogy a személy helyesen felismerte, hogy egy történet nem tartalmaz faux pas-t, vagyis a kontrolltörténetekre vonatkozik (maximum értéke 10 pont, hiszen 10 kontrolltörténet van, a változó pedig ezekre a történetekre adott „nem” válaszokat összesíti). A kihagyás a faux pas történetek esetében a kérdésre adott „nem” válaszok összességét jelenti, vagyis arra vonatkozik, hogy a faux pas-t nem ismeri fel a személy. A téves riasztás pedig a kontrolltörténetek a kérdésre adott „igen” válaszait összesíti, azaz arra vonatkozik, hogy a személy nem faux pas-t faux pas-ként detektálja. Mindezek alapján feltételezésünk úgy fogalmazható meg, hogy az AN csoport a kihagyás és a téves riasztás változók tekintetében magasabb
értéket fog elérni, míg a találat és helyes elutasítás változókon alacsonyabb eredményt, mint az illesztett kontrollszemélyek. Mindezt kétmintás t-próbával ellenôriztük. A találati arány alapján megállapítható, hogy az AN csoport az EK csoportnál szignifikánsan alacsonyabb eredményt ért el (t[26]=2,413, p=0,023). A helyes elutasítás tekintetében nem mutatkozott szignifikáns különbség a két csoport tekintetében (t[38]=0,182, p=0,857). A hibák elemzése során megállapítható, hogy a téves riasztás tekintetében nem mutatkozott szignifikáns különbség a két vizsgálati csoport között (t[38]= -0,182, p=0,857). A kihagyás tekintetében pedig szignifikánsan alacsonyabb eredményt ért el az AN csoport az EK csoportnál (t[26]= -2,413, p=0,023). Az eredményeket a 3. táblázatban közöljük.
3. ábra A találati arány (t[26]=2,413, p=0,023) és kihagyási arány (t[26]=-2,413, p=0,023) különbsége az anorexia nervosa és az egészséges kontrollcsoportban Összpontszám (%)
*
100 90 80 70 60 50
*
40 30 20 10 0 kontroll
anorexia nervosa
kontroll
Találati arány
anorexia nervosa
Kihagyási arány
3. táblázat A döntésbeli hibák eredményei az anorexia nervosa és az egészséges kontrollcsoportban
Anorexia nervosa
Egészséges kontroll
átlag
szórás
átlag
szórás
Találati arány
81
4,16
92
1,86
Téves riasztási arány
7
1,93
6,5
1,96
Kihagyási arány
19
4,16
8
1,86
Helyes elutasítási arány
93
1,93
93,5
1,96
21
Eredeti
közlemények
Megbeszélés
22
Vizsgálatunk eredményei azt mutatják, hogy a Faux Pas Felismerése Teszt Stone, Baron-Cohen és Knight (24), illetve Baron-Cohen és mtsai (4) által javasolt értékelése szerint tendenciaszinten tesz különbséget az anorexia nervosa és az egészséges kontrollcsoport között. Fontos azonban megemlíteni, hogy mivel a Kontrolltörténeten elért eredmények nem különböztek a két vizsgálati csoportban, így eredményeink arra utalnak, hogy az alacsonyabb teljesítmény anorexiában specifikusan tudatelméleti nehézségre utal. Az eredmények részletesebb elemzése alapján azonban megállapíthatjuk, hogy ugyan a tudatelméleti összteljesítmény tendenciaszinten mutat különbséget a két csoport között, az affektív mentális állapottulajdonítás teljesítményében jelentôs különbség mutatkozik. Vagyis az anorexia nervosa diagnózissal rendelkezôk affektív mentális állapottulajdonítása szignifikánsan alacsonyabb színvonalú az egészséges kontrollszemélyekénél. Anorexia nervosa-ban a mentalizációs képesség „hot”, vagyis érzelmi vetülete tekinthetô gyengébbnek, mint az illesztett kontrollszemélyeknél. Ez egybevág a korábbi irodalmi adatokkal, hogy anorexiában az érzelmek felismerése, és az affektív mentális állapotok tulajdonítása zavart szenved egészséges személyekkel összehasonlítva (25, 21). Ez azt jelenti tehát, hogy anorexia nervosások kevésbé ismerik fel az adekvát, negatív érzelmeket ehhez hasonló, elszólást tartalmazó helyzetekben. Vagyis, ha észlelik ugyan az elszólást, nem ismerik fel, hogy az megbánthat valakit. Ez leginkább abban a tekintetben lehet érdekes, hogy az anorexiások kevésbé észlelik a történetben szereplô téves vélekedését, vagyis hajlamosabbak szándékosságot tulajdonítani az elszólást elkövetônek, mégsem ismerik fel azt, hogy ezzel megbántja a másik személyt. Ez egy sajátos értelmezést jelent, ami az egocentrikus kognitív stílus egy újabb pontjaként értelmezhetô. Míg a „hot” tudatelméleti funkciók esetében a negatív érzelmek felismerése kevésbé jelenik meg, addig a „cold”, tisztán kognitív (a vélekedés tulajdonítás) funkció tekintetében nem egyértelmû az eredmény.
További eredményeink arra utalnak, hogy az anorexiások magasabb kihagyási arányt produkálnak (és ezzel összefüggésben alacsonyabb találati arányt) a faux pas-ok tekintetében. A téves riasztás tekintetében azonban a két csoport nem mutat különbséget. Mivel a téves riasztás és a helyes elutasítás a kontrolltörténetekhez tartozó változók, és a kontrolltörténetek pontszámai nem mutatnak különbséget a két csoport között, így érthetô, hogy ezek a változók sem különböznek. A kapott eredményeinket árnyalja, hogy a találati és téves riasztási arány különbözik a két csoportban, ez a két változó azonban a faux pas-ra vonatkozó döntés helyességén alapszik. Vagyis, ha nem vesszük figyelembe a további kérdéseket, amelyek a faux pas indoklására szolgálnak, és csak a faux pas detektálására fókuszálunk, akkor elmondhatjuk, hogy az anorexiások kevesebb faux pas-t ismernek fel, és ezzel összefüggésben több hibát ejtenek, azaz több esetben döntenek úgy, hogy a faux pas nem történt meg. Ezek a döntésbeli hibák arra utalnak, hogy az én-központú gondolkodásuk miatt kevésbé fordítanak figyelmet mások mondanivalójára, kevésbé észlelik az elszólásokat, majd hibásan tulajdonítanak mentális állapotokat másoknak, ez vezethet a tudatelméleti problémákhoz. Ez az állítás így teljes egészében nem igazolódott a vizsgálatok alapján, azonban az elmondható, hogy az anorexiás személyek elszólásokkal kapcsolatos döntési hibái jelentôsek, illetve az érzelmi, „hot” tudatelméletük is gyengébbnek mondható az egészséges kontrollszemélyekénél. A „cold”, tisztán kognitív tudatelméleti problémák további, finomabb vizsgálatok során talán sokkal inkább kimutathatók lesznek. Az tehát megállapítható, hogy az alacsonyabb teljesítmény anorexia nervosában (akár tendenciózus, akár szignifikáns) specifikusan tudatelméletre vonatkozik, nem egy általánosan gyengébb kognitív teljesítményt mutat, hiszen a kontrolltörténetek kapcsán nem mutatnak alacsonyabb értékeket a betegek. Tchanturia és mtsai (25) vizsgálatának egy kitekintése volt az érzelmi tudatelméleti problémák feltételezése anorexiában, melyet Russel és mtsai (21) igazoltak késôbbi kutatásukban, mindez vizsgála-
Tudatelméleti deficit anorexia nervosában
tunkban egy újabb tudatelméletet mérô eljárás alkalmazásával igazolódni látszik. A tudatelméleti vizsgálat alapján a mentalizáció problémája igazolódott, hiszen az anorexia nervosás csoport alacsonyabb teljesítményt mutatott a Faux Pas Felismerése Tesztben, mely specifikusan tudatelméleti problémát takarhat. Mégsem nevezhetjük egyértelmûen tudatelméleti gyengeségnek vagy problémának a kapott eredményt. A kutatás eredményeinek részletesebb elemzése alapján azt mondhatjuk, hogy az alacsonyabb teljesítmény mögött egy sajátos értelmezési stílus rejlik. Az anorexia nervosában szenvedôk több esetben nem ismerik fel a szociális kontextusban, párbeszédekben rejlô elszólásokat, ha mégis felismerik ôket, akkor értelmezésük más mintát mutat. Hajlamosabbak szándékosnak vélni az adott elszólást, de nem észlelik, hogy ez megbánthat, megsérthet valakit. Mindezt többek között visszavezethetjük az „anorexiás”, én-központú gondolkodásra, ami Lukács és Túry (17) szerint a sajátos kognitív stílus egy pontja. Ha tehát az anorexiás beteg egocentrikusan gondolkodik, ami kognitív információfeldolgozási folyamataira is hatással van, ez jól magyarázhatja a mentalizációs sajátosságokat. Az egocentrizmus miatt kevésbé figyel másokra, nehezebben tulajdonít mentális állapotokat, több szándékosságot feltételez a mon-
danivalójukban, ami ôt ugyan megbánthatja, de nem méri fel azt, hogy másokban negatív érzéseket kelt, ha ô ugyanígy viselkedik. Érdemes azt hipotetikusan végiggondolni, hogyan jelentkezhet ez a mentalizációs értelmezési mintázat az életben, egy társas, például családi helyzetben. Egy beteg, családtagja kétértelmû kijelentését önmagára vonatkoztatja, ezt a kijelentést szándékosnak véli, ami rossz érzéseket kelt benne. A negatív érzelmei miatt kommunikációja megváltozik, például szándékosan megjegyzést tesz a családtagja viselkedésére, azonban azt már nem detektálja, hogy ezzel a másikat megbánthatja. Egy ilyen szituáció félreértések sorozatát, majd kommunikációs és érzelmi gátakat hívhat elô, ami a családi konfliktusok alapja lehet. Természetesen ez egy feltételezés, ami bizonyításra vár más eljárások és megfigyelések alkalmazásával is, könnyen lehet, hogy ez a sajátos értelmezési keret is vezethet problémákhoz a társas közegben (például az anorexiában jellemzô szociális izoláció lehet ennek szélsôséges esete). Mindez arra a következtetésre indíthat tehát, hogy az anorexia nervosa terápiájában tudatosan is helye lehet a mentalizáció fejlesztésének, az értelmezés visszatükrözésének, nemcsak az egyéni, hanem a családterápiában is.
Köszönetnyilvánítás Köszönet illeti Janacsek Karolinát és Turi Zsoltot, akik módszertani, statisztikai segítséggel és észrevételeikkel járultak hozzá a munkához. Köszönet illeti még Dr. Vetró Ágnest, a SZTE-ÁOK Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Osztály vezetôjét, hogy lehetôvé tette, a betegek elérését. Köszönettel tartozom még Bálint Vilmosné korábbi igazgató asszonynak, hogy a Bethlen Gábor Református Gimnáziumban engedélyezte a kontrollvizsgálatok elvégzését. Végül, de nem utolsósorban köszönöm azoknak a szülôknek, akik hozzájárultak, hogy gyermekeik bekerüljenek a kutatásba, és a betegeknek és egészséges diákoknak, akik részt vettek a vizsgálataimban, és észrevételeikkel segítették a munkámat. A kutatást az OTKA K82068 támogatta.
23
Eredeti
közlemények
Függelék
24
Faux Pas történet
Kontrolltörténet
Szilvi hároméves, kerekarcú, rövid, szôke hajú kislány. Nagynénjénél, Évánál volt. Szólt a csengô, és a nagynénje megnézte, ki jött. Marika volt az, az egyik szomszéd. Éva néni azt mondta, „Szia! Kedves tôled, hogy benéztél.” Marika így szólt „Helló”, majd ránézett Szilvire és azt mondta „Nem hiszem, hogy találkoztam már ezzel a kisfiúval. Hogy hívnak?” Mondott bárki valami olyat, amit nem kellett volna, vagy valami olyat, ami nem volt odaillô?
András egy inget akart vásárolni, ami illik az öltönyéhez. Az eladó jó néhány inget megmutatott neki. András megnézte ôket, és végül talált egyet, ami színben megfelelô volt. De amikor bement a próbafülkébe, hogy felpróbálja, az nem volt jó. „Azt hiszem, ez túl kicsi,” mondta az eladónak. „Nincs miért aggódnia,” mondta az eladó „Jövô héten kapunk néhányat nagyobb méretben.” „Remek. Akkor majd visszajövök.” Mondta András. Mondott bárki valami olyat, amit nem kellett volna, vagy valami olyat, ami nem volt odaillô?
Ha igen: Ki mondott olyat, amit nem kellett volna, vagy valami olyat, ami nem volt odaillô? Mért nem kellett volna neki ezt mondania, vagy miért volt ez nem odaillô? Mit gondol, miért mondta ezt? Marika vajon tudta, hogy Szilvi lány? Mit gondol, hogy érezhette magát Szilvi? Kontrollkérdések: A történet szerint hol volt Szilvi? Ki jött látogatóba?
Ha igen: Ki mondott olyat, amit nem kellett volna, vagy valami olyat, ami nem volt odaillô? Mért nem kellett volna neki ezt mondania, vagy miért volt ez nem odaillô? Mit gondol, miért mondta ezt? Amikor felpróbálta az inget, vajon András tudta, hogy nincs az ô méretében? Mit gondol, hogyan érezhetett András? Kontrollkérdések: A történetben András mit akart vásárolni? Miért akar visszajönni a következô héten?
Tudatelméleti deficit anorexia nervosában Irodalom 1. BARON-COHEN, S (2001): Theory of mind in normal development and autism, Prisme, 34, 174–183. 2. BARON-COHEN, S, & WEELWRIGHT, S (2004): The Empathy Quotient: An Investigation of Adults with Asperger Syndrome or High Functioning Autism, and Normal Sex Differences. Journal of Autism and Developmental Disorders, 34, 163–175. 3. BARON-COHEN, S, LESLIE, AM, & FRITH, U (1985): Does the autistic child have a „theory of mind”? Cognition, 21, 37–46. 4. BARON-COHEN, S, O’RIORDAN, M, STONE, V, JONES, R, & PLAISTED, K (1999): Recognition of Faux Pas by Normally Developing Children and Children with Asperger Syndrome or High-Functioning Autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 29, 407–418
11. HAPPÉ, FGE (1994): An Advanced Test of Theory of Mind: Understanding of Story Characters' Thoughts and Feelings by Able Autistic, Mentally Handicapped, and Normal Children and Adults, Journal of Autism and Developmental Disorders, 24 (2), 129–154. 12. HAPPÉ, F, BROWNELL, H, & WINNER, E (1999): Acquired „theory of mind” impairments following stroke, Cognition, 70, 211–240. 13. HARARI, H, SHAMAY-TSOORY, SG, RAVID, M, & LEVKOVITZ, Y (2010): Double dissociation between cognitive and affective empathy in borderline personality disorder. Psychiatry Research, 175, 277–279. 14. KALBE, E, SCHLEGEL, M, SACK, AT, NOWAK, DA, DAFOTAKIS, M, BANGARD, C, BRAND, M, SHAMAY-TSOORY, S, ONUR, OA, & KESSLER, J (2010): Dissociating cognitive from affective theory of mind: a TMS study. Cortex, 46, 769–780.
5. BARON-COHEN, S, WEELWRIGHT, S, HILL, J, RASTE, Y, & PLUMB, I (2001): The „Reading the Mind in the Eyes” Test revised version: a study with normal adults, and adults with Asperger Syndrome or high-functioning autism, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 241–252.
15. KUCHARSKA-PIETURA, K, NIKOLAOU, V, MASIAK, M, & TREASURE, J (2004): The recognition of emotion in the faces and voice of anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 35, 42–47.
6. BÍRÓ SZ (2002): A naiv pszichológiai „értelmezés” kezdetei: a racionális cselekvés elvének kísérleti vizsgálata csecsemõkorban. Budapest: Osiris Kiadó.
16. LEE, TMC, IP, AKY, WANG, K, XI, C, HU, P, MAK, HKF, HAN, S, & CHAN, CC H (2010): Faux pas deficit sin people with medial frontal lesions as related to impaired understanding of a speaker’s mental state. Neuropsychologia, 48, 1670–1676.
7. BRYANT-WAUGH, R (2006): Eating disorders in children and adolescents. In: Wonderlich, S, Mitchell, JE, de Zwaan, M, Steiger, H (eds.): Annual Review of Eating Disorders - Part 2. Chicago: Academy for Eating Disorders. 8. DEMURIE, E, DE COREL, M, & ROEYERS, H (in press): Empathic accuracy in adolescents with autism spectrum disorders and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Research in Autism Spectrum Disorders, (2010), doi:10.1016/j.rasd.2010.03.002 9. FAIRBURN, CG, COOPER, Z, DOLL, HA, & WELCH, SL, (1999): Risk factors for anorexia nervosa: three integrated case-control comparisons. Archives of General Psychiatry 56, 468–476. 10. GREGORY, C, LOUGH, S, STONE, V, ERZINCLIOGLU, S, MARTIN, L, BARON-COHEN, S, & HODGES, JR (2002): Theory of mind in patients with frontal variant frontotemporal dementia and Alzheimer’s disease: theoretical and practical implications. Brain, 125, 752–764.
17. LUKÁCS L, & TÚRY F (2005): Evészavarokról egészségpszichológiai megközelítésben: a kognitív információfeldolgozás patogenetikai modellje, Psychiatr Hung, 20, 340–347. 18. NICHOLS, D, & BRYANT-WAUGH, R (2003): Children and Young Adolescents. In: Treasure, J, Schmidt, U, Van Furth, E (eds.): The Handbook of Eating Disorders. Second Edition. Chichester: John Wiley & Sons. 415–434. 19. PREMACK, D & WOODRUFF, G (1978): Does the chimpanzee have a theory of mind? Behavior Brain Science, 4, 515–526. 20. PROBST, M, VANDEREYCKEN, W, VAN COPPENOLLE, H, & VANDERLINDEN, J (1995): The Body Attitude Test for patients with an eating disorder: psychometric characteristics of a new questionnaire. Eating Disorders, 3, 133–144. 21. RUSSEL, TA, SCHMIDT, U, DOHERTY, L, YOUNG, V & TCHANTURIA, K (2009): Aspects of social cognition in anorexia
NÉMETH DEZSÔ
nervosa: Affective and cognitive theory of mind. Psychiatry Research, 168, 181–185. 22. SHAMAY-TSOORY, SG, HARARI, H, AHARON-PERETZ, J, & LEVKOVITZ, Y (2010): The role of the orbitofrontal cortex in affective theory of mind deficits in criminal offenders with psychopathic tendencies. Cortex, 46, 668–677. 23. STONE, V, BARON-COHEN, S, CALDER, A, KEANE, J, & YOUNG, A (2003): Acquired theory of mind impairments in individuals with bilateral amygdala lesions. Neuropsychologia, 41, 209–220. 24. STONE, VE, BARON-COHEN, S, & KNIGHT, RT (1998): Frontal lobe contributions to theory of mind. Journal of Cognitive Neuroscience, 10, 640–656. 25. TCHANTURIA, K, HAPPÉ, F, GODLEY, J, TREASURE, J, BARA-CARRIL, N, & SCHMIDT, U (2004): „Theory of Mind” in Anorexia Nervosa. European Eating Disorders Review, 12, 1–6. 26. TÚRY F, SÁFRÁN ZS, WILDMANN M, & LÁSZLÓ ZS (1997): Az Evési Zavar Kérdõív (Eating Disorders Inventory) hazai adaptációja. Szenvedélybetegségek, 5, 336–342. 27. TÚRY F, & SZABÓ P (2000): A táplálkozási magatartás zavarai: az anorexia nervosa és a bulimia nervosa. Budapest: Medicina Könyvkiadó. 28. UEKERMANN, J, KRAEMER, M, ABDEL-HAMID, M, SCHIMMELMANN, BG, HEBEBRAND, J, DAUM, I, WILTFANG, J, & KIS B (2010): Social cognition in attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 34, 734–743. 29. VARGA E, TÉNYI T, FEKETE S, & HEROLD R (2008): Mentalizációs deficit vizsgálata Faux Pas Teszttel skizofréniában, Neuropsychopharmacologia Hungarica, 10 (2), 67–72. 30. WENTZ, E, GILLBERG, C, GILLBERG, IC, RÅSTAM, M (2001): Ten-year follow-up of adolescentonset anorexia nervosa: psychiatric disorders and overall functioning scales. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 613–622. 31. ZONNEVIJLLE-BENDEK, MJS, VAN GOOZEN, SHM, COHEN-KETTENIS, PT, VAN ELBURG, A, & VAN ENGELUND, H (2002): Do adolescent anorexia nervosa patients have deficits in emotional functioning? European Child and Adolescent Psychiatry, 11, 38–42.
e-mail:
[email protected]
25
