Deprese a kognitivní deficit: diferenciální diagnostika Jiří Konrád, Psychiatrická léčebna Havlíčkův Brod
O čem bude přednáška ? • Úvod – jaká je deprese ve stáří ? • Dichotomie x kontinuita deprese a kognitivních změn • Diferenciální diagnostika deprese a demence, depresivní pseudodemence • Kasuistiky
Prevalence deprese v populaci osob nad 65 let věku Prevalence v procentech
60 50 epizoda depresivní poruchy
40 30
depresivní příznaky
20 10 0 komunita
ústavy sociální péče
nemocnice
Lovestone S, Howard R: In Depression in Elderly People, Martin Dunitz 1997
Terminologie - nemoci stáří PSYCHOGERIATRIE (GERIATRICKÁ PSYCHIATRIE,GERONTOPSYCHIATRIE)
4D 9Demence (BPSD) 9Deprese 9Delirium 9Drug dependency
DSM IV clasification(USA)
9Delirium 9Demence 9Amnestic and other cognitive disorders
Deprese ve stáří je jiná než v mladším věku – „pochopitelná“ 9 Zužuje se sociální pole 9 Zvyšuje se nemocnost a bezmocnost 9 Snižuje se sociální status 9 Bilanční úvahy, existenční nouze 9 Prohlubují se biologické změny vč.změn CNS 9 Staří lidé nehledají pomoc …
Časté klinické obrazy 9 anxiosně depresivní 9 hypochondrická deprese 9 somatizace, „řeč orgánů“, somatické příznaky (zácpa, nespavost, bolesti, dysurie, „poruchy polykání“, …) 9 histrionské projevy (deprese v „hysterickém plášti“) 9 inhibovaná deprese, mutismus, negativismus, DEPRESIVNÍ PSEUDODEMENCE 9 „melancholie“ – deprese s psychotickými př. 9 bereavement depression 9 poměrně časté sebevražedné pokusy
Dichotomie x kontinuita deprese a kognitivních změn HISTORICKY TREND K DICHOTOMII Reverzibilní ireverzibilní Funkční strukturální Neorganický organický
NOVĚJI KONTINUÁLNÍ POHLED DEPRESE – KOGNITIVNÍ PORUCHA – – DEGENERATIVNÍ PATOLOGIE
Kontinuum: DEPRESE – KOGNITIVNÍ PORUCHA – DEGENERATIVNÍ DEMENCE 9Depresivní porucha bez pseudodemence 9Depresivní demence (pseudodemence) 9„Organická deprese“ 9Degenerativní demence bez deprese 9Deprese při degenerativní demenci 9Souběh deprese a degenerativní demence Podle Emery a Oxman, 1997
Co je to PSEUDODEMENCE ? 9 PSEUDODEMENCE (Wernicke konec 19.století) 9 je nespecifický syndrom, „termín pseudodemence je čistě deskriptivní a nemá žádnou diagnostickou váhu“ (Kiloh 1961) 9 demence je napodobená či karikovaná „funkční psychiatrickou poruchou“ (Ganserův syndrom, dekompenzace poruchy osobnosti, konverzní reakce, depresívní pseudodemence a jiné) 9 Depresivní pseudodemence tvoří významnou část případů v kazuistických studiích pseudodemence, je nejvýznamnějším podtypem kategorie pseudodemence Podle CH.E.Wellse, 1979
Co je to PSEUDODEMENCE ? 9 depresivní (pseudo)demence 9 dekompenzace poruch osobnosti 9 Ganserův syndrom 9 Munchhausenův sy. 9 konverzní stavy 9 hluchota 9 delirium 9 depersonalizace 9 disociativní stavy
9 účinky drog 9 epilepsie 9 hypomanie, manie 9 simulace 9 normotenzní hydrocephalus 9 parafrenie 9 schizofrenie (Almeida 1995, Caine 1981, Carney 1983, Kiloh 1961, Khouzam 1994, Sachdev a Kiloh 1994, Wells 1979)
Diferenciální diagnostika Deprese
?
Depresivní pseudodemence
demence
?
?
Delirium (hypoaktivní)
Proč se máme snažit diferencovat depresi od demence ? 9 Pokud myslíme na depresi, diagnostikujeme ji a léčíme, pacientovi ulevíme 9 DIAGNÓZA DEPRESE JE VŽDY KLINICKÁ ! 9 Teprve druhotná je otázka, zde pacient trpí i kognitivním deficitem – to můžeme posoudit po odeznění deprese. 9 Léčba deprese bývá často snadná (cave resistentní deprese), člověk ve stáří může a měl by žít bez deprese
Klinická dif.dg. depresivní pseudodemence a demence podle Ch.E.Wellse (1979) 1. Klinický průběh a anamnéza: 9 Rodina si bývá vědoma 9 Rodina si nebývá dysfunkce a závažnosti vědoma dysfunkce a tíže 9 Začátek může být 9 Začátek plíživý, obtížně přesněji datován datován 9 Dlouhé trvání příznaků 9 Krátkodobé trvání před lékařským zásahem příznaků před lékařským zásahem 9 Pomalá progrese 9 Rychlá progrese příznaků příznaků 9 Málo obvyklá 9 Častá psychiatrická anamnéza psychiatr.anamnéza
Klinická dif.dg. depresivní pseudodemence a demence podle Ch.E.Wellse (1979) 2. Stesky a klinické chování – 1.část: 9 často velké stížnosti na kognitivní postižení 9 obvykle detailní stížnosti na kognitivní postižení 9 Zdůrazňování neschopnosti 9 Upozorňování na selhání 9 Malé úsilí zodpovědět i jednoduché otázky
9 obvykle malé stížností na kognitivní postižení 9 obvykle neurčité stížnosti na kognitivní postižení 9 Zatajování neschopnosti 9 Potěšení výsledkem, jakkoliv triviálním 9 Velké úsilí zvládnout úkoly
Klinická dif.dg. depresivní pseudodemence a demence podle Ch.E.Wellse (1979) 2. Stesky a klinické chování – 2.část: 9 Chybí snaha pokračovat 9 Obvykle silný výraz nepohody 9 afektivní změny často převažují 9 Ztráta sociálních dovedností časná a výrazná
9 Pacienti spoléhají na poznámky, kaledář .. Aby mohli pokračovat 9 Obvykle nevyhlížejí znepokojeně 9 Afekt často labilní a mělký 9 Sociální dovednosti často zachovány
Klinická dif.dg. depresivní pseudodemence a demence podle Ch.E.Wellse (1979) 2. Stesky a klinické chování – 3.část: 9 Chování často není 9 Chování obvykle kongruentní se kongruentní se závažností kognitivní závažností dysfunkce kognitivní dysfunkce 9 Noční zdůraznění 9 Noční zdůraznění dysfunkce obvyklé dysfunkce neobvyklé
Klinická dif.dg. depresivní pseudodemence a demence podle Ch.E.Wellse (1979) 3. Paměťová, kognitivní a intelektová dysfukce: 9 Pozornost a koncentrace 9 Pozornost a koncentrace často dobře zachovány obvykle postiženy 9 Častá odpověď 9 Časté odpovědi „nevím“ „těsně vedle“ 9 V orientaci často „nevím“ 9 V orientaci často záměna neobvyklého za běžné 9 Recentní p. a staropaměť 9 Recentní p. postižena postiženy stejně závažněji než staropaměť 9 Výrazná variace v 9 Kozistentně špatné odpovědích na otázky odpovědi na otázky podobné obtížnosti podobné obtížnosti
Klinická dif.dg. depresivní pseudodemence a demence Je obtížná, především klinická, spolehlivá pouze po odeznění pseudodemence!! 9 Anamnesa a klinické vyšetření, Wellsova kritéria, pozor na lékovou toxicitu (ach, BD, barbit….), 9 Autoakuzace a nihilist.bludy svědčí pro DPD (desRosiers 2000) 9 Řešení sémanticky náročnějších úloh – svědčí pro DPD 9 Comp.EEG, polysomnografie – dostupnost ? (Morault 1994) 9 Amytalové (diazepamové) „inteview“ (Ward 1978) 9 Terapeutický „pokus“ s antidepresivy, s ECT 9 Pomocný význam zobrazovacích metod CT, MRI
Léčba 9 Antidepresiva – SSRI, při velké anxietě mirtazapin, tianepin, při rezistenci venlafaxin…, dosulepin?, tricyklika ? (SR), ..ECT 9 Augmentace – lithium, valproát, lamotrigine 9 Vhodné léky s kontrolovaným uvolňováním (CR, SR, ER) – méně NÚ – vyšší dávkování 9 thymoprofylaxe – „FOREVER“
Diferenciální diagnostika Deprese Depresivní pseudodemence
+ Delirium (hypoaktivní)
Demence
Diferenciální diagnostika deprese a demence, kasuistika 1 ∗ 7.9.1924, opak. léčena v PL, bydlí v DD. Vyš. 18.5.05 14.9.05
Diferenciální diagnostika deprese a demence, kasuistika 2 ∗ 18.9.1933, opak. léčena v PL, bydlí v DD. Vyš. 13.10.05
Závěr 9 Pokud myslíme na depresi, diagnostikujeme ji a léčíme, pacientovi ulevíme 9 DIAGNÓZA DEPRESE JE VŽDY KLINICKÁ ! 9 Teprve druhotná je otázka, zde pacient trpí i kognitivním deficitem – to můžeme posoudit po odeznění deprese. 9 Léčba deprese bývá často snadná (cave resistentní deprese), člověk ve stáří může a měl by žít bez deprese, i když trpí současně demencí !!!
