Symptomatologie deprese

DEPRESE A DEPRESIVNÍ ROZLADY

KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE DEPRESE

SMUTEK – adaptivní emoce, patří běžně k životu Problém: ● ● ● ●

Ján Praško Psychiatrické centrum Praha 3. lékařská fakulta UK Centrum neuropsychiatrických studií

nadměrně intenzivní nadměrně častý v nepřiměřených situacích vede k maladaptivnímu chování (odkládání, izolaci, sebedestrukci, interpersonálním problémům, abusu)

Celoživotní prevalence depresivní poruchy je kolem 17% populace

Depresivní syndrom

Symptomatologie deprese Deprese

Symptom

z

porucha nálady:

-smutek, úzkost, „prázdná nálada

z

porucha psychomotoriky:

-inhibice -agitovanost

z

myšlení a řeč

Syndrom

- FORMA:

bradypsychismus, latence

- OBSAH:

katathymní, ztráta zájmu, anergie, autoakuzace, hypomnezie (subj.), nesoustředivost, nerozhodnost, suicidální myšlenky, anhedonie, abulie

Nozologické jednotka

↓ mikromanické bludy z

spánek a porucha rytmicity

pozdní insomnie a ranní pesima !!!

z

snížení libida

z

snížení chuti k jídlu + ztráta na váze

(více nežli 5% za měsíc)

Epidemiologie deprese

Aktuální incidence depresivní poruchy

z obtížný výzkum - řada nepoznaných případů z běžná populace

z celoživotní prevalence: 10 -25% pro ženy a 5 - 12% pro muže z bodová prevalence je 2-3% pro muže a 5-9% pro ženy z v mladším věku více žen, ve vyšším věku se rozdíl stírá z nezáleží na etnickém původu, vzdělání, příjmu či stavu

3,7-6,7%

z hospitalizovaní pacienti pro tělesnou nemoc

5-

10% z pacienti v ambulanci somatických lékařů 9-16%

z mortalita je vysoká, 15 % suiciduje z kolem 80% nemá ani „minimální adekvátní“ léčbu z u somaticky nemocných je bodová prevalence:

Incidence deprese je 3 - 4 x vyšší u somaticky nemocných než v běžné populaci

ƒ 9-16% u ambulantních pacientů

Katon a Schluberg 1992

ƒ 10-36% u hospitalizovaných pacientů

Nosologie deprese • dříve:

Průběh a prognóza

DEPRESE

z Nejčastěji začíná kolem 40 let, čím dřív – tím vyšší riziko rekurence;

exogenní

endogenní

může navazovat na zátěž

neurotické

z Rozvoj po dobu dnů až týdnů, výskyt prodromů (úzkosti, mírné známky

DNES PŘEVAŽUJE OPERACIONÁLNÍ PŘÍSTUP, v ICD 10: • depresivní epizoda: mírná, střední těžká s nebo bez somatických příznaků s nebo bez psychotických příznaků • bipolární afektivní porucha (současná fáze) • úzkostně depresivní porucha • dystymie • schizoafektivní porucha současná fáze depresivní • organická porucha nálady

z Neléčená epizoda – půl roku, 50 % nedosáhne plné remise po léčbě,

deprese) může být delší (týdny až měsíce) 20 – 30 % i za několik let, z Horší prognóza: silnější příznaky na počátku, plíživý rozvoj, akutní

deprese nasedá na chronickou dystýmii z Vysoké riziko relapsu během prvních 12 týdnů remise (25 % všech

relapsů) z Riziko další epizody stoupá s počtem již prodělaných epizod a s

přítomností reziduálních příznaků z S přibývajícím věkem se zkracují intervaly mezi epizodami u rekurentní

deprese z 20 – 30 % pacientů rozvine bipolární poruchu

Co způsobuje depresi

Dlouhodobý průběh deprese

z mnohočetná etiologie, nikoliv jeden faktor 1 rok

Úzdrava 48%

5 let Úzdrava 33%

Recidiva 19%

Recidiva 55%

z biologické změny v mozku

(nižší hladina serotoninu,

noradrenalinu, dopaminu) z genetická predispozice

Chronicita 33%

Chronicita 12%

z narušení vnitřních rytmů z výchovné WPA, 1996

vlivy (naučená požadavky na výkon)

(Hoschl 2003, modifikace podle Akiskal & McKinney 1975)

Biologické risk-faktory genetická zátěž: v generaci F1 je 1.5 - 3 x vyšší riziko konkordance u monozygotních dvojčat je 40% u heterozygotních 11% z neuromediátory a receptory: porucha funkce serotoninu, noradrenalinu a hypersenzitivita beta-adrenergních a serotonergních receptorů z neuroendokrinní abnormity:

z

z z

z

hyperkorizolemie a pozitivita v DST

z

abnormity v TRH

z

snížení PRL odpovědi na 5-HT agonisty

z

zvýšení aktivity MAO a změny 5-HT vazebných míst na trombocytech

změny architektury spánku: zmnožení REM, zkrácení REM latence a redukce nonREM spánku imunologické abnormity - snížení buněčné imunity chronobiologické abnormity

nadměrné

Dispozice a rizikové faktory deprese

Etiopatogeneze deprese z

bezmocnost,

Reserpin, viry, hypotyreóza, porod, steroidy, etc.

Genetická vloha Nestabilní mechanismy neuronální plasticity a chronobiologie; enzymatické poruchy

Psychologické risk-faktory Ztráta milovaného objektu

Vývoj osobnosti Ztráta rodiče v dětství; naučená bezmocnost

Poruchy neuropřenašečů; receptorové změny; hyperkortikalismus; synaptické změny; neurodegenerace

Diencefalická společná cesta Deprese (melancholie)

V čem se deprese liší od smutku

Stres a deprese

z je intenzivnější a hlubší než smutek z trvá dlouho z k depresi patří ztráta sebevědomí, sebeobviňování z v depresi člověk subjektivně ztrácí energii z brání lidem produktivně fungovat z v depresi cítí člověk beznaděj z deprese je vážná medicínská nemoc, která zasahuje

celé tělo Post 1994

STRES

Depresivní porucha je nedostatečně často diagnostikována z u pacientů s plně rozvinutým depresivním obrazem, kteří

Bludný kruh příznaků SPOUŠTĚČ: Připálila jsem řízek

se léčili v ordinaci praktického lékaře, byla deprese adekvátně diagnostikována pouze u

34,9% pacientů

Coyne, 1995

EMOCE: smutek, beznaděj, vztek na sebe, úzkost

MYŠLENKY: Nejsem k ničemu! Už ani domácnost nezvládnu! Co když mě Vláďa opustí? Jak zvládnu děti sama?

TĚLESNÉ POCITY: únava, napětí v těle, v žaludku, bolest hlavy

CHOVÁNÍ: vyhýbání se činnosti, odkládání problémů, polehávání

Léčba depresivní poruchy

Bludný kruh depresivního prožívání SPOUŠTĚČ:

odložila jsem praní prádla

AUTOMATICKÁ MYŠLENKA: Nikdy nic nedokážu zvládnout DEPRESIVNÍ RUMINACE: vlastní selhání, neschopnost, katastrofy, nároky života, obavy ze ztráty lásky blízkých apod. CHOVÁNÍ: odkládání polehávání pláč stěžování si ujišťování se izolace od lidí

EMOCE: deprese vztek na sebe pocity bezmoci TĚLESNÉ REAKCE: svalová únava, bolest hlavy, nespavost, tíha v končetinách, nechuť k jídlu

ANTIDEPRESIVA: „ TCA a HCA „ IMAO a RIMA „ SSRI „ SNRI (venlafaxin, milnacipran) „ NARI (reboxetin) „ NaSSA (mirtazapin) „ tianeptin POHYBOVÁ TERAPIE „ aerobní trénink

BIOLOGICKÁ LÉČBA: „ elektrokonvulze „ fototerapie „ rTMS „ spánková deprivace „ spánkový posun „ stimulace n.vagus PSYCHOTERAPIE: „ IPT „ KBT „ krátká dynamická terapie „ partnerská terapie

Schéma podávání AD

Etapy léčby depresivní poruchy

Dávka

hloubka deprese

Plná dávka min. 6 měsíců, lépe 12 měsíců. Nízká počáteční dávka sertralin 25 mg/den Titrace na účinnou dávku sertralinu 50-200 mg/den

Pomalé vysazování

čas

čas (Kupfer 1991)

Akutní (2-3 měsíce)

Pokračovací (do 1 roku)

Udržovací (>1 rok)

I přes antidepresivní léčbu…

Dobrá remise vede ke snížení rizika relapsu

V placebem kontrolovaných studiích má 30-45% pacientů částečnou nebo malou odpověď na iniciální monoterapii antidepresivem

70% 50%

% relapsů

% pacientů

60% 40% 30% 20% 10% 0% response

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

76%

25%

reziduální symptomy

remise

Fawcett J, Barkin RL. J Clin Psychiatry. 1997;58(suppl 6):32-39 O´Reardon JP, Amstredam JD. Psychiatr Ann. 1998; 28(11):633-640

DYSTYMIE – MÍRNÁ CHRONICKÁ FORMA DEPRESE NORMÁLNÍ NÁLADA

remise

Paykel ES et al., Psychol Med.; 1995; 25(6):1171-1180

DVOJITÁ DEPRESE

NORMÁLNÍ NÁLADA

DYSTYMIE

ČÁSTEČNÁ REMISE

DYSTYMIE DEPRESE

DEPRESE

2 a více let

6-24 měsíců

PSYCHOTERAPIE DEPRESIVNÍ PORUCHY

PSYCHOTERAPIE DEPRESIVNÍ PORUCHY posledních 25 let – přes 80 studii KT nebo KBT u depresí APA 2002 výsledky metaanalýz nejednoznačné - u části KBT má vyšší míru účinnosti (efect size) než farmakoterapie u dalších naopak Gloaguen et al. 1998, Dobson 1989, Gaffan et al. 1995, Blackburn and Moore 1997, Hollon et al. 1992, Jarrett a Rush 1994

• •

Novější metaanalýza studií, porovnávajících medikaci s KBT u závažnějších depresí (HAMD vyšší než 20) – srovnatelná účinnost DeRubeis a spol. 1999

není jednoznačné, zda kombinace v akutní fázi léčbu zkracuje či je lepší než monoterapie kognitivní terapie a kognitivně behaviorální terapie + léky v akutní fázi léčby snižují počet relapsů depresivní poruchy v dalš ím roce a dvou letech proti lékům samotným Evans et al 1992, Praško et al. 1996 • interpersonální psychoterapie - „profylaktický efekt“ nebyl prokázán Frank et al 1990 • psychodynamická psychoterapie – neví známo - diagnózy nenaplňují kritéria depresivní poruchy, variabilní protokol léčby - znesnadňují vyhodnocení účinnosti American Psychiatric Association 2000 • účinnost samotné psychoterapie v pokračovací a profylaktické léčbě nelze zatím pokládat za ověřenou - jak pozitivní výsledky, jak pro KBT monoterapii, tak pro kombinaci s AD Fava et al., 1998 - tak negativní výsledky u IPT Klerman a spol. 1974 - horší než farmakoterapie: Kupfer et al., 1993, Frank a spol. 1990 Agosti a Ocepek-Welikson 1997, Appleby et al. 1997 • v kombinaci s AD však účinnější než samotná antidepresiva Fava et al. 1998, Praško et al. 1996 Blackburn a Moore 1997, Reynolds et al. 1999

PSYCHOTERAPIE DEPRESIVNÍ PORUCHY

COMPARISON OF THE ANTIDEPRESSANTS – BECK DEPRESSION INVENTORY

•

NIMH studie „Treatment of Depression Collaborative Research Program“ Elkin a spol. 1989, 1991, 1993 • nejpreciznější multicentrická studie depresí vůbec • kognitivní terapie, interpersonální psychoterapie a léčba imipraminem se neliší u léčby lehčích a středně závažných depresí, léčby těžších depresí je významně účinnější imipramin • u první epizod účinnější IPT než KBT • u rekurentní deprese účinnější KBT než IPT

v těžké epizodě – podpůrná psychoterapie + farmakoterapie u středně těžké epizody – nejlépe opět kombinace farmakoterapie se

35

specifickou psychoterapii (IPT,KBT) – profylaktický efekt

30

strukturovaná, časově omezená intervence

25

u mírné epizody – vše účinné

20

lepší účinnost: ƒ přítomnost stresorů ƒ vztahové problémy ƒ porucha osobnosti ƒ dobrá inteligence ƒ zájem spolupracovat ƒ truchlení ƒ těhotenství a laktace

citalopram imipramine

15 10 5 0

week week week week week week week 0 1 2 3 4 5 6 TWO-WAY ANOVA: N.S.

SOUHRN- PSYCHOTERAPIE U DEPRESIVNÍCH PORUCH

Podpůrná psychoterapie deprese z vyslechnutí pacienta, empatie

psychoterapie je jedním ze základních léčebných přístupu je indikována u pacientů trpících lehkou až střední depresí jejíž klinický obraz je charakterizován přítomností psychosociálních stresorů, intrapsychickými konflikty, interpersonálními obtížemi či komorbiditou poruchy osobnosti přednost by měly mít jasně časově ohraničené terapie, jejichž cílem je redukce symptomů a které mají jasně stanovenou účinnost v akutní léčbě American Psychiatric Association, 2000

Psychodynamický pohled z

z

z

z

z z

deprese je spojena s nadměrnou kritiku, výchovou k výkonu a pocity odmítání v dětství internalizace nadměrně kritických důležitých osob vede k tomu, že nepřátelské Superego tyranizuje Id agrese patřící jiným osobám je obrácena proti sobe deprese je důsledkem intrapsychického konfliktu ideální Já je příliš vzdáleno možnostem subjektu a to vede k permanentnímu stresu

z informace o poruše z povzbuzení a posílení naděje na vyléčení z informace o způsobu léčby, medikaci a životosprávě včetně

plánování aktivit

z ujasnění souvislostí stresujících událostí, změn nebo

problémů v životě s rozvojem a udržováním poruchy

z systematické přepracování sebeobvinění, depresivních a

katastrofických myšlenek a scénářů

z nácvik relaxace z podpora adaptivních způsobů řešení problémů v životě

PSYCHODYNAMICKÝ POHLED 1. fáze separace:

Krátkodobá separace

Úzkost neklid nářek

ÚZKOSTNÉ PORUCHY

2. fáze separace:

Dlouhodobá separace

(Herman 2001 podle Kandel 1999)

Bezmoc pasivita snížený výdej energie

DEPRESIVNÍ PORUCHY

INTERPERSONÁLNÍ PSYCHOTERAPIE

Příznaky deprese či úzkosti EGO

VĚDOMÍ

konflikt Percipovaný sebeobraz

Konflikt

Ideální já

ve vztazích

Konflikt

Superego konflikt

NEVĚDOMÍ

z idea: s rozvoje deprese souvisejí problémy

ID

potlačená přání (sexuální a agresivní)

Interpersonální terapie deprese z strukturovaná, krátkodobá, orientovaná na problémovou oblast, pracuje se „zde

z nový pohled na vztahy a jeho praktikování

v chování vede ke zmírnění deprese

BEHAVIORÁLNÍ FAKTORY

a nyní“ z edukace, role nemocného z výběr oblasti:

z fáze léčby:

z terapeutický vztah:

zármutek neshody v interpersonálních rolích změny v rolích interpersonální deficit 1. informace o depresi, kontrakt 2. práce s identifikovaným primárním problémem 3. ukončení a příprava do budoucnosti aktivní, podporuje, radí, ujišťuje pozice se mění podle potřeby mezi aktivní a reaktivní nepracuje s přenosem

z Deprese jako ztráta, pokles nebo chybění posílení

(okolnosti: ztráta, změna role, konflikty v rolích, izolace)

z Neschopnost získat posílení z činností a interpersonálních

výměn (komunikační deficit)

z Neschopnost sebe-posílení (kognitivní deficit) z Sebe-trestání z Malá schopnost řešit problémy a konflikty

Kognitivní pohled na depresi

Deprese jako funkce (ne)posílení

nadměrné požadavky ↑averzivní události: • ztráta • změna role • konflikty • izolace

X ↑přesvědčení o

vlastním selhání

X ↑ katastrofizace

ceny, hrůzy a dalších důsledků selhání

+

bezmoc je naplnit negativní pohled na svět

ohrožující požadují a kontrolují

DEPRESE= ↓ aktivity ↓ příjemných aktivit

negativní sebeobraz

↓ sebedůvěry ve vlastní schopnost získat posílení a řešit problémy ↓ sociální dovednosti

+

↓ důvěry v pomoc zvenčí – interpersonální posílení (faktory záchrany)

Nezu 1989, Lewinhson 1986, Rehm 1990

Kognitivní faktory • Negativní automatické myšlenky

negativní pohled na druhé

milují jen ty, co jsou perfektní trestají a opouštějí

ZPEVŇOVÁNÍ: 

selektivní zaměření pozornosti na výkon, bezmoc, ohrožení a hodnocení druhými



výběr ohrožujících informací kongruentních s depresivním zaměřením



filtrování či diskvalifikace opačných informací



ruminující očekávání negativních důsledků a vlastní bezmoci



zabezpečování se a vyhýbání situacím kde hrozí neúspěch

Kognitivně–behaviorální model deprese Vrozená pohotovost k nedostatku energie vytvoření dysfunkčních předpokladů ve výchově a vývoji (naučena bezmocnost) aktivace dysfunkčních předpokladů aktivující(mi) událostmi

• Kognitivní omyly • Negativní schémata

depresivní myšlenky a představy zaměření pozornosti na selhání a bezmoc depresivní emoce depresivní chování tělesné příznaky deprese rozvoj metakognicí, zabezpečovacího a vyhýbavého chování udržování negativního obrazu sebe, světa a druhých sekundární důsledky v životě

KBT MODEL U DEPRESE RELEVANTNÍ DATA Z DĚTSTVÍ Výchova v rodině zdůrazňující výkon Hyperkritická matka Málo podporující otec JÁDROVÉ PŘESVĚDČENÍ: Jsem neschopná Nejsem hodná lásky

ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

    Â

SPOUŠTĚČE FRUSTRACE: ztráta, nepřijetí, kritika, konflikt, chybění ocenění rozhodovací situace nezájem blízkého člověka hrozící rozchod

ANALÝZA VZORCŮ z mapování problémových vzorců chování a myšlení z BEHAVIORÁLNÍ ANALÝZA:

ƒ

vzorce maladaptivního chování (kognice, emoce, chování, tělesné reakce, modifikující faktory, důsledky, zabezpečovací a vyhýbavé chování.

ƒ

Jádrové sobě

přesvědčení

Jádrové přesvědčení druhých lidech Odvozené předpoklady

ODVOZENÁ PRAVIDLA:

z musím se snažit ukázat, že za to stojím z když mě lidé doopravdy poznají, opustí mě z buď jsem perfektní, nebo selhávám

KOMPENZÁČNÍ STRATÉGIE V CHOVÁNÍ: Neustále se snaží ukázat, jak pracuje Usiluje nadměrně o ocenění Stále usiluje o lásku a přijetí druhých Je loajální k autoritám za každou cenu Vyhýbá se otevřeným konfliktům Nevyjadřuje svoje oprávněné požadavky a potřeby ale snaží se vždy přizpůsobit

DŮLEŽITÉ KOMPONENTY KBT MODELU

kdy, kde, jak, jak často a jak dlouho, s kým a s kým ne se vzorce příznaků objevují.

z ŽIVOTNÍ PROBLÉMY A DŮSLEDKY PŘÍZNAKŮ z INTERPERSONÁLNÍ SITUACE, SOCIÁLNÍ PODPORA z OČEKÁVÁNÍ: od sebe i sociální sítě versus. možnosti z SCHÉMATA: jádrová schémata a odvozená přesvědčení z POZITIVNÍ DG: dovednosti, které pacient má

o Jsem neschopný, nehodný lásky o Lidé nepřijmou ty, kteří se nesnaží Abych byl přijat, musím ukázat, že jsem výkonný. Musím se stále snažit. Když mě druzí doopravdy poznají, odmítnou mě. Když mě někdo odmítne, jsem ztracen.

Nedostatečně strategie

rozvinuté samostatnost, sebeposilování, dovednost plně prožívat

Nadměrně strategie

rozvinuté Pracovitost, vytrvalost, obětavost

Zaměření pozornosti

Na neúspěch, kritiku, nepřijetí

Nejčastější způsoby Mentální černý filtr, nadměrná generalizace, černobíle vidění, zpracování informací diskvalifikace pozitivního, závěry skokem, čtení myš lenek, Typické chování

zabezpečovací snaživé, utrápené, vyhledávání přijetí, nadměrná kvantita na úkor kvality, nesděluje své potřeby, neodmítá vyhýbavé - možnosti kritiky, odmítnutí, neúspěchu,

SOKRATICKÝ DIALÓG Pacient: Ani vám nedokážu říci, jak strašně jsem selhal, jaký nepořádek jsem udělal ve všem. Udělal další strašný omyl, který by mě mohl stát mou práci. Terap. Řekněte mi, jaký omyl to je. P:. Schválil jsem půjčku, která úplně propadla. Špatně jsem rozhodl. T: Můžete mi říct o tom ještě něco bližšího ? P: Ano, vzpomínám si, že to vypadalo v dokumentaci dobře, bylo to dobře spočteno, ale ja jsem tušil, že to bude problém. T: Měl jste o tom všechny důležité informace, v době když jste se rozhodoval? P: Ne, v tom čase kdy jsem o tom rozhodl jsem měl informace o solventnosti zákazníka, ale o 6 týdnů později jsem zjistil, že ta půjčka propadne. Vždy jsem měl dobrou pověst jako odborník, ale teď vypadám jako někdo, kdo vyhazuje peníze banky do vzduchu. T: Rozumím vašim pocitům, ale rád bych shrnul , že pro rozhodnutí byly rozhodující informace, které jste měl tehdy k dispozici, nikoliv ty, co jste získal 6 týdnů později.

BLUDNÝ KRUH PŘÍZNAKŮ SPOUŠTĚČ: Připálila jsem řízek

EMOCE: smutek, beznaděj, vztek na sebe, úzkost

Kognitivně behaviorální terapie

MYŠLENKY:

Nejsem k ničemu! Už ani domácnost nezvládnu! Co když mě Vláďa opustí? Jak zvládnu děti sama?

TĚLESNÉ POCITY: únava, napětí v těle, v žaludku, bolest hlavy

CHOVÁNÍ: vyhýbání se činnosti, odkládání problémů, polehávání

Úprava „kogů“ v KBT

z

úvodní rozhovor, hodnocení

z

psychoedukace

z

záznam a plánování aktivity

z

kognitivní restrukturace - myšlenky

z

relaxace a zklidnění dechu

z

nácvik sociálních dovedností

z

řešení problémů v životě

z

kognitivní restrukturalizace-schémata

z

mindfullness a příjemné aktivity

z

příprava na budoucnost a prevence relapsu výběr strategií léčby závisí na individuální skladbě příznaků

STRUKTURA ÚVODNÍHO ROZHOVORU S PACIENTEM 1. ÚVOD: uvítání představení se vysvětlit účel rozhovoru čas k dispozici 2. POPIS PROBLÉMŮ A SYMPTOMŮ Příznaky Životní problémy Počátek/vývoj/kontext deprese Chování, emoce, vegetativní reakce, kognice Kdy, kde, jak, jak často, s kým, s kým ne. Modifikující faktory Vyhýbavé chování Důsledky Pocity beznaděje/sebevražedné myšlenky 3. SPOLEČNĚ VYPRACOVANÝ SEZNAM PROBLÉMŮ 4. STANOVENÍ JEDNOTLIVÝCH CÍLŮ TERAPIE 5. INFORMACE DEPRESI A O SMYSLU A POSTUPU TERAPIE Praktické podrobnosti Bludný kruh negativních myšlenek a depresivních pocitů Možnost změny 6. ZAHÁJENÍ TERAPIE - SPOLEČNÉ ZPRACOVÁNÍ MALÉHO ÚKOLU Konkrétní: Zvolení prvního problému, na nějž se terapie zaměří Obecné: Pacient zakusí, jakým stylem kognitivně - behaviorální terapie probíhá 7. ZADÁNÍ DOMÁCÍHO ÚKOLU Jednoduchý, aby ho pacient zvládl Př. vlastní stupnice hodnocení nálady graf nálady ABC diář 8. DOHODA O DALŠÍM SEZENÍ

OBECNÉ CÍLE PRVNÍHO ROZHOVORU

navázání vztahu diagnóza, problémy, příznaky indikace a kontraindikace vzbuzení pocitů naděje sdílené porozumění modelu deprese prověření spolupráce pacienta s terapeutem

Vrozená nebo časně získana biologicky

Dispozice

Rozvoj kompenzatorních stratégii a zpevňování vzorců chování

Naučená – zážitky, aktivní výchovou nebo nápodobou

temperament charakter

Nedostatek základního: – bezpečí - přijetí Naučená bezmocnost Nedostatek umíš-dovedeš

behaviorální, kognitivní a emocionální excesy a deficity

Interakce s okolím

psychosociální biologické

Precipitující faktory

kognice

Rozvoj deprese

emoce

BLUDNÝ KRUH PŘÍZNAKŮ - DEPRESE

EMOCE: vztek na sebe, bezmoc, beznaděj, úzkost smutek

chování

TĚLESNÉ POCITY: únava až vyčerpanost tlak na hrudi tíha v končetinách tupost a bolesti hlavy nechutenství nespavost

biologické změny tělesné reakce DŮSLEDKY: Intrapersonální Interpersonální Biologické

Udržování deprese

BLUDNÝ KRUH PŘÍZNAKŮ - UČENÍ SPOUŠTĚČ: Učení se dějepisu

EMOCE: vztek na sebe, bezmoc, beznaděj, úzkost smutek

MYŠLENKY: Nejde mi to! Nemůžu se soustředit! To nikdy nemůžu zvládnout! Nemám na to, abych maturoval! Nejsem k ničemu! Něco musím s tou hlavou mít! Co když je to demence?! Nikdy to nebude lepší!

TĚLESNÉ POCITY: tlak na hrudi, únava, bolest hlavy

CHOVÁNÍ: odkládání, únik od činnosti, nadměrné kouření a pití kávy, náhradní činnosti (uklízení, mytí nádobí, sledování TV) polehávání

MYŠLENKY: Selhal jsem ve škole! Nejsem vůbec schopen se učit! Zklamal jsem rodiče! Nejsem schopen maturovat! Mám něco s mozkem – demenci! Vůbec se nedokážu na nic soustředit! CHOVÁNÍ: nucení se do učení unikání od učení nechození do školy nadměrné kouření a pití kávy naříkání si před matkou izolace od lidí vynechávání příjemných aktivit polehávání

BLUDNÝ KRUH PŘÍZNAKŮ - USINÁNÍ SPOUŠTĚČ: lehnu si večer do postele

EMOCE: smutek bezmoc vztek na sebe sebelítost úzkost vztek

MYŠLENKY: Vůbec nic jsem dnes neudělal! Tak to nejde, tak nezmaturuju! Jsem hloupý! Jsem nejhorší z rodiny! Zklamal jsem rodiče – dělali pro mě všechno a já jsem tak selhal! Celý život jsem byl k ničemu! Všechno jsem zkazil! Stále mě museli podporovat! Nejde to usnout! Zítra se nebudu moci soustředit! Musím usnout! …………………………

TĚLESNÉ POCITY: napětí nemožnost usnout zhoršený dech

CHOVÁNÍ: převalování na lůžku vstávání a chození kouřit pokusy nemyslet „počítání oveček“

Kognitivní procesy

Plánování aktivity ČAS 6-7

Plánovaná aktivita Ranní cvičení, musli k snídaní 7-8 Krmení, nákup, čtení MF Dnes 8-9 Praní bílého prádla, káva 9-10 Žehlení pro Věrku na tábor 11-12 Krmení, procházka Stromovka 12-13 Procházka Stromovka 13-14 Úklid kuchyně a koupelny Atd

Skutečnost Bez cvičení, musli

V nebo P V=1, P=2

Krmení, nákup, čtení MF Dnes Kává, ležení

V=3, P=2 V=1, P=1

Žehlení pro Věrku na tábor Krmení, ležení

V=3, P=2

Praní bílého prádla

V=4, P=2

Úklid kuchyně a koupelny

V=4, P=3

z Kognitivní události – (záměrné, automatické) – myšlenky, představy - negativní, pozitivní, neutrální – zaměřit se na automatický proces a změnit ho – kognitivní rekonstrukce – „plná mysl“

z Kognitivní schémata (vznik-dětství) – Jádrová schémata (přijetí, výkon, moc/kontrola) – Odvozené předpoklady (co musím dělat, abych ochránil nebo se vyhnul jádrovému

V=1, P=1

KBT kognitivní restrukturalizace

schématu) ⇒ nadměrné strategie v chování

z Kognitivní omyly – výběr informací (selektivní abstrakce, kognitivní vyhýbání) – zpracování informací (závěry skokem, maximalizace či minimalizace, čtení myšlenek, nadměrná generalizace, černobílé vidění, diskvalifikace pozitivního, argumentace emocemi

KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE 

práce s automatickými myšlenkami: identifikace (zachycení ve vyprávění, induktivní otázky, jak sebe v situaci hodnotí, zpřítomnění situace, denní záznam AM, „padající šíp“ STUDENÉ a HORKÉ)

edukace (rozhovor, příručka)

propojení do bludného kruhu (jak se pak cítí, co prožívá, jak se chová, co cítí v těle)

alternativní pohledy Sokratický rozhovor záznam automatických myšlenek

testování (Sokratický dialog, vyhrocení kontrastu, denní záznam AM) alternativní myšlenky a postoje 

behaviorální experimenty a expozice (aktivity, cvičení)



kognitivní restrukturalizace schémat identifikace dysfunkčních schémat a odvozených přesvědčení

a racionální reakce testování kognitivních schémat

ujasnění jejich vlivu na chování a prožívání v různých oblastech života vytváření adaptivních postojů testování jejich vlivu v životě ➨

propracování emocí spojených se schématy – emocionální restrukturace ➨

psaní dopisů

➨

hraní rolí

ZAHÁJENÍ KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE

PŘÍKLADY OTÁZEK K TESTOVÁNÍ PLATNOSTI AUTOMATICKÝCH MYŠLENEK 1. Jak tento závěr ovlivňuje vaší náladu a vaše chování? Chcete to tak? 2. Proč si myslíte, že právě toto hodnocení situace je jediné nebo nejpravdivější? Co svědčí pro ? Co svědčí proti?

Terapeut:

3. Jaká jsou jiná možná vysvětlení?

Pacient:

4. Nezaměňujete své pocity a negativními myšlenky s objektivními fakty?

T......:

A jak se přitom cítíte?

P......:

Hrozně.

T......:

Co se stane, když se vám podaří tyto myšlenky potlačit a zaměřit se na něco jiného?

P......:

No, je to pro mě velmi těžké, ale když se mi to podaří, pak se cítím líp.

T......:

To, tak co byste říkal tomu, kdybyste se naučil potlačovat nepříjemné myšlenky účinněji? Co myslíte, že by se stalo, kdybyste to dokázal?

10. Neodsuzujete se zcela kvůli ojedinělé chybě či neúspěchu?

P......:

No, snad bych se pak cítil líp.

11. Nevztahujete na sebe události, které se vás netýkají?

T......:

No, za zkoušku by to stálo, ne? Samozřejmě, že vaše problémy nezmizí tím, že na ně přestanete myslet. Ale jde o to, abyste dokázal nějak ovlivnit to, jak se cítíte. Pak zjistíte, že se postupně dokážete podívat na věci jinak, konstruktivněji a lépe je dokážete řešit.

6. Je ta situace doopravdy tak vážná, jak si říkáte? 6. Nechováte se, jako by už byla budoucnost jistá, ačkoli ještě nenastala? 7. Nekladete si otázky, na které nelze odpovědět? 8. Nezaměřujete se pouze na své nedostatky a nepřehlížíte své přednosti?

a znovu přemýšlíte o svých problémech?

9. Nekladete si za vinu něco, co jste nemohl ovlivnit?

12. Neočekáváte od sebe, že budete zcela dokonalý? 13. Nejste na sebe mnohem přísnější než byste byl na druhé? 15. Neříkáte si předem, že se na vaší situaci nedá stejně nic změnit, takže nemá ani smysl se o něco snažit?

UKÁZKA KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE (FENNELL 1989) Pacientka: Terapeut: P:....... T:....... P:.......

T:....... P:....... T:....... P:....... T:....... P:....... T:.......

Můj manžel mě už nemá rád. To musí být velice nepříjemná myšlenka. Proč si myslíte, že už vás nemá rád? No, když přijde večer domů, tak se se mnou vůbec nebaví. Jenom si sedne a kouká na televizi. Pak si jde hned lehnout. Dobrá. Existují nějaké důkazy, cokoli v jeho chování,co svědčí proti vaší myšlence, že vás už nemá rád? Nemůžu na nic přijít. No, počkejte. Vlastně jsem měla před několika týdny narozeniny a on mi dal moc pěkné hodinky. Viděla jsem je za výkladem a řekla jsem mu, že se mi líbí, a on si to zapamatoval a koupil mi je. Dobrá. A jak se to shoduje s vaším přesvědčením, že vás manžel už nemá rád? No, moc to nesouhlasí, že? Ale proč se tedy tak chová večer? Předpokládám, že jedním možným vysvětlením je, že vás nemá rád. Ale nedalo by se to vysvětlit i jinak? No, on přes den těžce pracuje, takže se vrací domů dost pozdě. A často pracuje i o víkendu. Možná že je to tím. Mohlo by to být tím, ne? Jak byste mohla zjistit, jestli to tak opravdu je? No, mohla bych mu říci, že vypadá unavený, zeptat se ho, jak se cítí a jak mu jde práce. Neudělala jsem to, protože mě naštvalo, že si mě nevšímá. To je velice dobrý nápad. Co kdybyste si to vzala za domácí úkol na tento týden?

Takže vy teď trávíte dost času tím, že pořád znovu Ano.

SOKRATICKÝ DIALÓG Pacient: Ani vám nedokážu říci, jak strašně jsem selhal, jaký nepořádek jsem udělal ve všem. Udělal další strašný omyl, který by mě mohl stát mou práci. Terap. Řekněte mi, jaký omyl to je. P:. Schválil jsem půjčku, která úplně propadla. Špatně jsem rozhodl. T: Můžete mi říct o tom ještě něco bližšího ? P: Ano, vzpomínám si, že to vypadalo v dokumentaci dobře, bylo to dobře spočteno, ale ja jsem tušil, že to bude problém. T: Měl jste o tom všechny důležité informace, v době když jste se rozhodoval? P: Ne, v tom čase kdy jsem o tom rozhodl jsem měl informace o solventnosti zákazníka, ale o 6 týdnů později jsem zjistil, že ta půjčka propadne. Vždy jsem měl dobrou pověst jako odborník, ale teď vypadám jako někdo, kdo vyhazuje peníze banky do vzduchu. T: Rozumím vašim pocitům, ale rád bych shrnul , že pro rozhodnutí byly rozhodující informace, které jste měl tehdy k dispozici, nikoliv ty, co jste získal 6 týdnů později.

Alici je 34 let, je v domácnosti a vychovává 3 malé děti. Občas, když má Alice hodně práce a děti nadměrně zlobí, se Alice rozčílí a nařeže jim. Před týdnem přije­la na 3 dny na návštěvu matka Alice a po 3 dny kritizovala, jakým způsobem Alice děti vychovává. Po odjezdu matky začala Alice zažívat silnou dysfórii a úzkosti.

AUTOMATICKÉ MYŠLENKY:

TESTOVACÍ OTÁZKY:

Nejsem schopna vůbec Opravdu "vůbec" nezvládám domácnost ? Není to spíše tak, že zvládnout domácnost nestihnu vš echno, co bych chtěla, ale přesto toho zvládám docela dost? A je vůbec možné při dětech zvládnout více? Nemám jen na sebe příliš tvrdé nároky? Jsem strašně vzteklá a Jsem opravdu tak "straš ně" vzteklá? Jak často jsem vybuchla vylívám si zlost na dětech za poslední dobu? Opravdu si myslím, že si vylívám zlost na dětech? Nebo je spíše seřežu, když zlobí? Vůbec u nich nemám žádnou autoritu

Kognitivní restrukturalizace

Nepřeháním to trošku s tou "žádnou autoritou"? Pře­važuje, že mě neposlechnou, nebo že mě poslechnou? Jak je tomu u jiných žen? Nenechala jsem si to jen vnutit od svojí hyperkritické matky?

SITUACE

MYŠLENKA

EMOCE

čtení novin

mám demenci strach

ležení

Mám jen strach z demence, zhoršuji ho sebezkoušením Pro demenci svědčí velmi málo.

Manželka přiš la z práce

už nikdy nebudu schopen pracovat

kouření v křesle

Jak to můžu vědět? Práce mi vždy šla dobře.

bezmoc

CHOVÁNÍ RACIONÁLNÍ REAKCE

AKCE Vstanu a půjdu umýt nádobí příště se nebudu zkoušet.

Zkusím překonat obavy a hledat místo - podívám se do časopisů.

Jsem krutá a špatná V čem jsem vlastně tak krutá? Jsem krutá, nebo spíše mi jen matka občas bouchnou nervy? Proč si říkám, že jsem špatná matka? Starám se o své děti opravdu špatně, nebo to cítím jinak? Neměla jsem mít děti, Opravdu si myslím, že moje děti jsou nevychované? V čem je neumím vychovat? Můžu brát jejich zlobení jako ne­ když je neumím vychovat vychovanost, nebo je to spíše dětská přirozenost? A nejsou ony častěji vlastně hodný?

Kognitivní restrukturalizace SITUACE: Připálila jsem kaši.

MYŠLENKY:

EMOCE:

RACIONÁLNÍ REAKCE:

AKCE

Jsem neschopná Vztek na Přeháním, jen Uvařím hned uvařit cokoliv. sebe, jsem novou kaši! Jako matka i lítost. připálila Přestanu se manželka Smutek, kaši. sebevýčitáním jsem selhala. bezmo Spoustu věcí a sebelítostí. c dělám dobře. Křičela Je to příšerné Vztek Chce se bavit, Omluvím se ji. jsem na dítě, dělá mi Bezmoc nic zlého Půjdu si s ní na Zuzku. to naschvál. neudělala. chvílí pohrát s Zničím jí život, Přehnala jsem panenkami bude také to, ale to depresivní. ještě neznamená, že bude depresivní.

KBT - KOGNITIVNÍ REKONSTRUKCE SITUACE

MYŠLENKY

Paní Co když si na něj učitelk zasedne? a řekla, On je že tvrdohlavý Mirek a bude na to ve to kašlat š kole ještě více. lajdá. Začne chodit za školu, kouřit, fetovat.. .. .. Zavřou ho.. .. To nedokážu zvládnout!

EMOCE Strach Vztek Bezmoc Strach Úzkost

RACIONÁLNÍ REAKCE

AKCE

Říkala to i u dalš ích Teď mu řeknu, co mi kluků. řekla učitelka a Většinou ho mrzí, že chci, aby se když má horší více snažil. známku. Podívám se občas, Maluji čerta na zeď, zda má domácí zatím nic tomu úkoly a pochválím nesvědčí. ho, když je bude Přeháním, mít. Dám mu katastrofizuji. najevo, že mu Nic složitého zvládat věřím. nemusím, ale i kdyby se vše nejhorš í stálo, nějak bych to zvládnout musela dokázat.

Řešení problémů

Sociální dovednosti • Pozitivní aserce

• Negativní aserce

• Konverzace

♦ ♦ ♦ ♦

Komplimenty Vyjádření blízkosti Žádost o laskavost Empatické naslouchání

♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Odmítání Persistence Přijímání kritiky Konstruktivní kritika Řešení konfliktů Zahájení rozhovoru Vedení rozhovoru Diskutování

Řešení problémů

Problémy v životě často řešeny systémem pokus- omyl Cíl: naučit systematický přístup k řešení problémů 

Kroky: ➨

výběr problému z několika problémových oblastí

➨

sledování a konkretizace

➨

brainstorming vhodných řešení

➨

plán

➨

hodnocení

➨

odměny

Seznam problémů - Petr Manželský nesoulad

soutěžím s manželkou o to, kdo rozhoduje ve finančních otázkách, trávení volného času, výchova synů

Sexuální dysfunkce

asi v 50% pokusů o milování nemám erekci, manželka mi to pak vyčítá, obviňuje mě z nevěry

Strach řešit problém původní rodiny

po smrti švagra cítím očekávání, že bych měl být hlavou původní rodiny a pomoci matce, sestře a jejím dětem

Výbuchy hněvu na syna

asi tak 2 x za týden vybuchnu na staršího syna, když mě ruší, chce po mně něco, nebo si neplní nějaký úkol, často kromě křiku ho fyzicky potrestám

Odkládání habilitace

už před 3 roky jsem měl habilitovat v organické chemii, stále to odkládám,nedokážu napsat práci – jsem za to kritizován manželkou, šéfem i kolegy

Seznam problémů - Marie

KOGNITIVNÍ RESTRUKTURALIZACE MALADPTIVNÍCH PŘESVĚDČENÍ

1.

Nezaměstnanost: ztráta práce při propouštění před 6 měsíci

Identifikace jádrových schémat a odvozených

2.

Snížené sebevědomí - vyplývá z problému 1

přesvědčení

3.

Nedostatek sociálních kontaktů - vyplývá z problému 1

zmapování možných formativních zkušeností

4.

Deprese: horší ve všední dny - vyplývá z problémů 1,2 a 7

mapování vlivu schémat na současný život:

5.

Ztráta zájmu o záliby a koníčky, zvláště zahrádku - vyplývá

vztahy, práce, volný čas, životní styl

z problému 4 6.

7.

Matčina neodbytnost: musí ji denně telefonovat, 2x týdně

akomodace schématu

navštěvovat, matka hodně kritizuje Mariin způsob života

mapování vlivu akomodovaného schématu

Obtížná domluva s manželem: odmítá se o Mariiných problémech bavit

expozice a behaviorální experimenty

KOGNITIVNÍ SCHÉMATA DĚTSKÁ ZKUŠENOST

JÁDROVÁ SCHÉMATA

ODVOZENÁ PŘESVĚDČENÍ

Budou mě mít rádi jen když se budu snažit být perfektní

KOGNITIVNÍ PROCESY

CHOVÁNÍ

KOGNITIVNÍ SCHÉMATA DĚTSKÁ ZKUŠENOST

JÁDROVÁ SCHÉMATA

ODVOZENÁ PŘESVĚDČENÍ

KDYŽ UKÁŽU JAKÝ JSEM, LIDÉ MI UBLÍŽÍ

KOGNITIVNÍ PROCESY

CHOVÁNÍ

Grafické znázornění různých úrovní kognitivního zpracování SPOUŠTĚČ: Odmítnutí Práh uvědomění

interpretace

DŮSLEDEK – MYŠLENKA: Vůbec o mně nestojí!

Příklady spouštěčů dysforie JÁDROVÉ SCHÉMA: Nejsem lásky hoden

PODMÍNĚNÉ PRAVIDLO: Musím být přijatý každým, jinak nemám hodnotu!

JÁDROVÉ SCHÉMA: Jsem neschopný

PODMÍNĚNÉ PRAVIDLO: Abych měl svojí cenu, musím všechno dělat perfektně!

JÁDROVÉ SCHÉMA: Jsem slabý

PODMÍNĚNÉ PRAVIDLO: Musím všechno kontrolovat a být stále klidný!

  KOGNITIVNÍ OMYL: •Nadměrné zevšeobecnění: Odmítnutí = nezájem vůbec.

PODMÍNĚNÉ PRAVIDLO: Všichni mě musí mít stále rádi!

JÁRODVÉ SCHÉMA: Nejsem lásky hoden!

Jádrová schémata z z z z z z

VÝKON: neschopný nekompetentní selhávající ne dost dobrý méněcenný zranitelný

z z z z z z z

MOC/KONTROLA: z neovládající se z neschopný ovlivnit okolnosti

PŘÍJETÍ: nepřijatelný nepřitažlivý odmítaný osamělý špatný odlišný nezajímavý

SPOUŠTĚCÍ SITUACE: Říct někomu NE Prosadit opačný názor Kritizovat Být kritizován Být pomlouván Říci si o oprávněný požadavek Dostat se do sporu Odmítnutí druhým SPOUŠTĚCÍ SITUACE: Dostat náročný úkol Udělat chybu Být kritizován za chybu Nesplnit úkol Kumulace více úkolů Nedostatek času Dělat něco nového, co ještě neznám SPOUŠTĚCÍ SITUACE: Nová neznámá situace Prožívání strachu, úzkosti nebo zlosti Náhlé tělesné příznaky Hádka Tělesná nemoc Nekontrolovatelné chování blízkých

Podmíněné předpoklady - příklady VÝKON: z Musím všechno zvládnout perfektně z Buď všechno zvládám – nebo selhávám z Když se budu spoléhat na sebe-selžu PŘÍJETÍ: z Musím všem stále pomáhat, jinak mě odmítnou z Když budu věřit druhým, opustí mě z Nedokážu žít bez lásky MOC/KONTROLA: z Ostatní jsou nezodpovědní, musím vše kontrolovat sama z Potřebuji druhé, aby mi dodávali podporu a odvahu z Druzí manipulují, omezují mojí svobodu

„Padající šíp“ - hledání schématu v pohledu na sebe Automatická myšlenka:

„Padající šíp “ -hledání schématu v pohledu na druhé lidi Automatická myšlenka:

Určitě ten úkol nezvládnu!

➷ (Co je na tom špatného?)

Totálně se před ostatními shodím

➷ (Co to říká o druhých?)

Že odsuzují ty, co něco nezvládnou

➷ (A co je na tom tak hrozného?)

Mají tak vysoké měřítka, že to

Určitě ten úkol nezvládnu!

➷ (Co je na tom špatné?)

Totálně se před ostatními shodím

➷ (Co to říká o mně?)

Nikdy nic nedokážu.

nikdy nedokážu zvládnout..

➷ (A co je na tom tak hrozného?)

Nikdo si mě nemůže vážit. ➷ (Co to říká o druhých?) Jádrové schéma o druhých:

„Padající šíp“ - hledání schématu v pohledu na svět a život vůbec

Příklad práce s dysfunkčním schématem Dysfunkční schéma: „Až lidé doopravdy poznají, jaký jsem, odmítnou mě. Musím se stále ukazovat v co nejlepším světle.“

VÝHODY:

Automatická myšlenka:

Určitě ten úkol nezvládnu!

➷ (Co je na tom špatné?)

Totálně se před ostatními shodím

➷ (Co to říká o světě a životě vůbec?)

Že se mi v něm žije těžko.

➷ (A co je na tom tak hrozného?)

Že budu mít problémy v životě obstát.

➷ (Co to říká o světě a životě vůbec.?) Jádrové schéma o světě:

Život je příliš těžký a plný překážek

Ostatní pohrdají neperfektními...

•Snažím se být v mnoha věcech dobrý a dělat je co nejlíp, leckdy se mi to daří. •Jsem dobrý student, mám rozsáhlé vědomosti. •Jsem uznáván svými učiteli a spolužáky, mám prestiž. •Na mnoho lidí dělám dojem sebevědomého, úspěš ného, silného člověka, kterého nic nerozhází.

Příklad práce s dysfunkčním schématem

NEVÝHODY:

• Často lžu: předstírám, že už jsem dostudovaný, a pak se

stresuji, jestli to praskne. Vlastně musím být neustále ve střehu. •V důsledku předešlého jsem často nucen odmítnout nějakou příjemnou aktivitu (např. mejdan), kde by hrozilo moje prozrazení. •Mám neustále vnitřní rozpory: svoji budoucí profesi spojuji s určitým etickým kodexem, který chci dodržovat, a zároveň permanentně lžu. •Pravděpodobně se ochuzuji o možnosti seznámení se zajímavými dívkami. Co kdyby mě prohlédly? •Seznamuji se s podřadnými dívkami. Mám tak navrch, ale není to plnohodnotný vztah. Z dlouhodobého hlediska to vlastně snižuje moji sebeúctu.

Konstruktivnější pohled (modifikace schématu): Je možné, že kdyby lidé o mně znali celou pravdu, nevzbudil bych hned takový obdiv, nebo by si mě vážili o trochu méně. Důležitější je, že bych to byl já bez masky a strachu z prozrazení. Co by to změnilo v mém životě: Nemusel bych lhát a být neustále v napětí. Byl bych vyrovnanější, prožíval bych méně stresu a měl větší životní pohodu. Víc bych si sebe vážil. Co se proto musím naučit: Přijmout sám sebe, jaký jsem. Říkat pravdu, i když je to méně pohodlné.

Příklad práce s dysfunkčním schématem Příklad práce s kognitivním schématem

KOGNITIVNÍ SCHÉMA

KONSTRUKTÍVNÍ POHLED

Všichni mě musí mít rádi.

Těší mě, když mě někdo má rád, ale také je pro mě důležité být sám sebou.

TYPICKÉ MYŠLENKY

ALTERNATIVNÍ MYŠLENKY

1.Kdyby mě měla ráda, pochopila by, co potřebuji. 2.Když mě kritizuje, nemá mě ráda. 3.Vůbec si nevšímá, co pro ní dělám. 4.Kdybych nevyhověl, naštval bych ho. 5.Raději nic nebudu říkat, abych si je nepopudil.

1.Lidé mě mohou mít rádi a přitom ještě nemusí chápat ani splňovat všechny moje potřeby. 2.Kritika je od toho, kdo mě doopravdy má rád, má pro mě velkou cenu. 3.Někdy mě neocení, někdy ano. Dělá to podobně, jako já. 4.Možná ho naš tve, když mu nevyhovím, ale nějak to přežijeme. Nechci však dělat něco, co se mi samotnému nelíbí. 5.Když řeknu svůj názor, možná se to někomu nebude zamlouvat, ale nevidím důvod, proč by to mělo někoho popuzovat. A když, tak je to spíše jeho problém.

TYPICKÉ CHOVÁNÍ

ALTERNATIVNÍ CHOVÁNÍ

1.Trucování, mlčení, pasivita 2.Zatloukání, znevažování kritiky 3.Vyčítání, kritizování 4.Poslušné přitakání a přikyvování 5.Pasivní mlčení, když si myslím něco jiného

1.Jasné vyjadřování svých potřeb Martě 2.Přijmout Martinu pravdivou kritiku, přehnanou převést na zpětnou vazbu 3.Pokud Marta něco neocení spontánně, zeptat se jí, jak se jí to líbí, co jsem udělal nebo jak je s tím spokojená 4.Jasně říci šéfovi, co mi nevyhovuje. Diskutovat možné alternativy. 5.Předem si promyslet, jak to sám cítím a pak se jasně vyjádřit k problémům ve skupině

KBT - ŘÍZENÉ TRUCHLENÍ Po ztrátě blízké osoby, důležité hodnoty či role mají lidé disponováni k depresi problémy s prožitím truchlení – vyhýbání se silným emocím Expozice silným emocím – probírání vztahu ke ztracenému, pozitiva i negativa

– psaní dopisu na rozloučení – čtení dopisu na hřbitově ƒ

Hledání nového naplnění – plán a experimentování

Příklady akomodace dysfunkčních schémat KOGNITIVNÍ SCHÉMA

KONSTRUKTIVNÍ POHLED

Musím vždy ve všem uspět.

konstruktivního pohledu MámPříklady radost, když jsem úspěšný, ale i když se mi něco nepodaří, nestane se nic hrozného.

Všichni mě musí mít rádi.

Těší mě, když mě někdo má rád, ale také je pro mě důležité být sám sebou.

Svět je zlý a nebezpečný.

Někdy se stane, že mi někdo ukřivdí anebo mě ohrozí, ale ani zdaleka to nepřevažuje. Většinou se lidé ke mně chovají dobře a když je požádám, pomohou mi.

Jako člověk jsem bezcenná a až to Každý člověk má svoji hodnotu a já lidé poznají, odvrhnou mě. taky. Když lidé poznají moje nedostatky, někteří mě možná nebudou vyhledávat, ale ti, co mě mají doopravdy rádi, mě budou mít rádi i s chybami.

Udržovací léčba a prevence relapsů z pravidelné cvičení relaxace z příprava na možné problémy v budoucnosti z kurzy asertivity z kurzy plánování času z protistresový program

Mindfullness

Řízené truchlení

z Transy všedního dne

z Po ztrátě blízké osoby, důležité hodnoty či role

z Plné prožívání jednotlivých smyslů (hmat,

mají lidé disponováni k depresi problémy s prožitím

sluch,zrak, chuť,čich) z Plné prožívání ve dvojici (tanec rukou, pohled

truchlení – vyhýbání se silným emocím do z Expozice silným emocím

očí)

– probírání vztahu ke ztracenému, pozitiva i negativa

z Masáže

– psaní dopisu na rozloučení

z Tanec

– čtení dopisu na hřbitově

z Meditace z Plné prožívání každodenních aktivit

Expoziční léčba a experimenty z expozice u deprese – vystavení se aktivitě

(pracovní činnost, tělesné cvičení) nebo negativní emoci (kritice, truchlení) z povzbudit k zábraně úniku, vzdaní se – vydržet

u činnosti do konce

z Hledání nového naplnění – plán a experimentování