- Onset kerja lebih cepat

ALPRAZOLAM Bebas Cemas Sepanjang hari TABLET 0.5 & 1 mg

CLOBAZAM TABLET 10 mg

Mengatasi keadaan Ansietas dan Psikoneurotik yang disertai Ansietas

RISPERIDONE TABLET 2 mg

Lambang Kekuatan dan Keamanan dalam terapi Skizofrenia

Referensi :

- Dosis praktis, cukup sekali sehari1,2 - Efek samping relatif minimal1 - Biaya terapi lebih terjangkau

- Diserap di saluran cerna secara cepat dan sempurna3 - Memiliki efektivitas yang baik untuk ansietas dan gangguan panik4,5

- Diabsorpsi secara oral dengan baik6 - Efek sedasi lebih minimal6 - Efektif sebagai adjuvant dalam terapi epilepsi6

- Onset kerja lebih cepat - Lebih baik dalam mengontrol gejala negative skizofrenia7 - Efek samping ekstrapiramidal dan diskinesia tardif minimal7

1. Kastrup EK, ed,Antidepressant.In:Drug Fact and Comparisons,St.Louis:A Wolters Kluwer Company, 1997,p.264 2. Mc.Evoy G K,Litvak K et al.Sertraline Hydrochloride.In:AHFS Drug Information,2007. Bethesda:American Society of Health System Pharmacist,Inc.:2007:2332-2347 3. Reynold JEF,ed.Martindale The Extra Pharmacopoeia,30th ed.London:The Pharmaceutical Press,1993,p564-5 4. Vaz-Serra A, et al.Mexazolam and alprazolam in the treatment of generalized anxiety disorder.A double-blind, randomised clinical trial. Clinic Drug Invest 2001;21(4):254-63 5. Ciraulo DA, et al. Pharmacokineticks and clinical effects of alprazolam following single and multiple oral doses in patients with panic disorder. The Journal of Clinical Pharmacology 1986;26:292-98 6. Dichter MA, Brodie MJ. New Antiepileptic Drug.N Eng J Med 1996;334:1583-90 7. Mc.Evoy G K, Litvak K, et al.Risperidone. In: AHFS Drug Information, 2007.Bethesda: American Society of Health System Pharmacist, Inc.: 2007;2425-2431 8. Sertraline, Alprazolam, Clobazam, Risperidone. Package Insert. PT Dexa Medica

MPL/PL/001/VIII/09

Pilihan Tepat, Hemat dan berkualitas untuk Mengatasi Simtom Depresi

- Onset cepat1

as the benefits of probiotics for human health.

Some Gastroenterology diseases that often occur in Indonesia are diarrhea and gastroesophageal reflux disease. Diarrhea remains a significant health problem in the world today. In developing countries, mortality due to diarrhea is generally still high. With respect to the issue, in this edition we present some review and discusiion on acute diarrhea, and gastroesophageal reflux disease as well

In the rubric of “meet the expert”, we profile one of Indonesian gastroenterologists who is also an expert in endoscopy, dr. Marcellus Simadibrata, PhD, SpPD-KGEH. Several articles in “case reports”, “research” and “medical review” also interesting to know that may broaden the knowledge of our respected readers. Last, since this edition of Medicinus coincides with the Eid holiday, please allow us, on behalf of entire Medicinus’ Editorial Team to say “Selamat Hari Raya Idul Fitri 1 Syawal 1430 H”. Enjoy the reading!!!!!! Editorial

daftar isi 89 From Editorial 90 Instruction for Authors Leading Article

91 Diare Akut Original Article (Research)

101 A Study on the Efficacy and Safety of Intravenous Ketorolac for Postoperative Pain Relief after General Anaesthesia for Open Reduction and Internal Fixation of Fracture Humerus

106 Nilai Diagnostik Stik Malaria dengan Ensim HRP-2 dan PAN Spesifik pLDH

yang Dirawat di SMF Anak RSU

MEDICINUS

From Editorial

Bangli Bali, Tahun 2007

89

110 Karakteristik Penderita Kejang Demam Chief Editor Dr. Raymond R. Tjandrawinata Executive Editor Dwi Nofiarny, Pharm., Msc. Editorial Staff dr. Della Manik Worowerdi Cintakaweni, dr. Lydia Fransisca Hermina Tiurmauli Tambunan, Liana W Susanto, M biomed., dr. Lubbi Ilmiawan, dr. Novita Pangindo Manoppo, dr. Prihatini, Puji Rahayu, Apt., dr. Ratna Kumalasari, Tri Galih Arviyani, SKom. Peer Review Prof.Arini Setiawati, Ph.D, Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D, Prof.Dr.Med. Puruhito,M.D.,F.I.C.S., F.C.T.S, Prof DR. Dr. Rianto Setiabudy, SpFK Editorial Office Titan Center, Lantai 3, Jalan Boulevard Bintaro B7/B1 No. 05, Bintaro Jaya Sektor 7, Tangerang 15224, Indonesia, Tel. +62 21 7454 111, Fax. +62 21 7453111, Email: [email protected], Website: www.dexa-medica.com

Original Article (Case Report)

113 Endoscopic Sphenopalatine Artery Cauterization in Epistaxis Medical Review

116 Diagnosis Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) Secara Klinis

122 Manfaat Bakteri Probiotik untuk Kesehatan Manusia Meet the Expert

125 dr. Marcellus Simadibrata, PhD, SpPD-KGEH 128 Calender Events 129 Literatur Services Probiotic Contribution Medicinus Editors accept participation in form of writings, photographs and other materials in accordance with the mission of this journal. Editors reserve the right to edit or modify the writings, particulary redactionally without changing the content of the published articles, if necessary.

Vol. 22, No.3, Edition September - November 2009

130 Events

instructions for authors

MEDICINUS

MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature review, research or case reports with original photographs in the field of Medicine and Pharmacy. 1. The article that is sent to the Editor are any papers/articles that have not been published elsewhere in print. Authenticity and accuracy of the information to be the responsibility of the author(s). 2. The paper should be type in MS Word program and sent to our editorial staff via e-mail: [email protected] 3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double space on quarto size paper (A4) and should not two side of printing. 4. The paper should be max. 8 pages. 5. All type of articles should be completed with abstract and keyword. Abstract should not exceed 200 words. 6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into sub title. 7. The author’s name should be completed with correct address. 8. Please avoid using abbreviations, acronyms. 9. Writing system using a reference number (Vancouver style) 10. If there are tables or images please be given a title and description. 11. The papers that have been edited if necessary will be consulted to the peer reviewer. 12. The papers should be given with data of the authors / curriculum vitae, and the email address (if any), telphone number / fax that can be contacted directly.

90

Articles in Journals 1. Standard journal article Vega KJ,Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. More than six authors: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12 2. Organization as author The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4 3. No author given 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002; 325(7357):184 4. Article not in English Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2 5. Volume with supplement Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82 6. Issue with supplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97 7. Volume with part Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6 8. Issue with no volume Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8 9. Issue with no volume Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4 10. No volume or issue Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993:325-33 11. Pagination in roman numerals Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii Books and Other monographs 12. Personal author(s) Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed.

Albany (NY):Delmar Publishers; 1996 13. Editor(s), compiler(s) as author Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people. New York:Churchill Livingstone; 1996 14. Organization(s) as author Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid program. Washington:The Institute; 1992 15. Chapter in a book Note: This Vancouver patterns according to the page marked with p, not a colon punctuation like the previous pattern). Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nded. New York:Raven Press; 1995.p.465-78 16. Conference proceedings Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996 17. Conference paper Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5 18. Scientific or technical report Issued by funding/sponsoring agency: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860 Issued by performing agency: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: Work Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research 19. Dissertation Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington University; 1995 20. Newspaper article Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5) 21. Audiovisual material HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): MosbyYear Book; 1995 electronic material 22. Journal article on the Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/ june/Wawatch.htm 23. Monograph on the Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/ 24. Homepage/Web site Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/ 25. Part of a homepage/Web site American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www. ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html 26. CD-ROM Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CDROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002


leading article

Eppy

SMF Penyakit Dalam RSUP Persahabatan Jakarta

Abstrak. Diare akut adalah diare yang berlangsung ≤ 14 hari. Penyebab diare akut dapat berupa infeksi ataupun noninfeksi. Secara patofisiologi, diare akut dapat dibagi menjadi diare inflamasi dan noninflamasi. Berbagai patogen spesifik dapat menimbulkan diare akut. Diare juga dapat terjadi pada pasien immunocompromised dan pasien yang di rawat di rumah sakit. Untuk mendiagnosis diare akut diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang sesuai. Terapi terpenting pada diare akut adalah rehidrasi, lebih disenangi melalui rute oral dengan larutan yang mengandung air, garam, dan gula. Terapi antimikrobial empiris hanya diperlukan pada keadaan khusus.

Pendahuluan Penyakit diare masih menjadi masalah kesehatan yang penting di dunia hingga saat ini. Di negara-negara berkembang, angka kematian akibat diare pada umumnya masih tinggi.1,2 Sementara itu, di negara-negara industri, walaupun angka kematiannya rendah, tetapi angka morbiditas akibat penyakit ini cukup tinggi, sehingga mengganggu produktivitas dan membutuhkan biaya yang besar untuk penanganannya.2,3

Definisi

Tabel 1. Patogen penyebab diare akut1-6,8 Bakteri Vibrio cholerae O1 Vibrio cholerae O139 Vibrio parahaemolyticus Escherichia coli Plesiomonas shigelloides Aeromonas Bacteroides fragilis Campylobacter jejuni Campylobacter coli Campylobacter upsaliensis nontyphoidal Salmonella Clostridium difficile Yersinia enterocolitica Yersinia pseudotuberculosis Shigella species

Diare didefinisikan sebagai defekasi dengan berat feses >200 gram/hari. Akan tetapi, definisi tersebut kurang bernilai klinis karena pengukuran jumlah feses hanya dilakukan dalam penelitian. Definisi praktis yang sering dipakai adalah defekasi dengan feses encer/berair sebanyak ≥3 kali/hari.2,4-6 Diare akut adalah diare yang berlangsung ≤14 hari.3-5,7 Diare yang menetap sampai >14 hari disebut diare persisten, sedangkan bila menetap >30 hari dinamakan diare kronik.2,4,6,7 Dalam makalah ini hanya akan dibahas mengenai diare akut baik dari segi etiologi, patofisiologi, diagnosis, maupun penatalaksanaannya.

Etiologi Penyebab diare akut dapat berupa infeksi ataupun noninfeksi. Pada beberapa kasus, keduanya sama-sama berperan. Penyebab noninfeksi dapat berupa obat-obatan, alergi makanan, penyakit primer gastrointestinal seperti, inflammatory bowel disease, atau berbagai penyakit sistemik seperti, tirotoksikosis dan sindrom karsinoid.1,6 Penyebab infeksi dapat berupa bakteri, virus, ataupun parasit (tabel 1). Di negara-negara berkembang, prevalensi diare akut akibat bakteri dan parasit lebih tinggi dibandingkan akibat virus, dengan


MEDICINUS

Kata kunci: diare akut – rehidrasi - antimikrobial

Virus Rotavirus Norovirus (Calicivirus) Adenovirus (serotip. 40 / 41) Astrovirus Cytomegalovirus Coronavirus Herpes simplex virus

Parasit Protozoa Microsporidium Encephalitozoon bieneusi Enterocytozoon intestinalis Giardia lamblia / intestinalis Cryptosporidium hominis Entamoeba histolytica Isospora belli Cyclospora cayetanensis Dientamoeba fragilis Blastocystis hominis Cacing Strongyloides stercoralis Angiostrongylus costaricensis Schistosoma mansoni

puncak kasus pada musim kemarau. Sebaliknya, di negara-negara industri diare akut lebih banyak disebabkan oleh infeksi virus.2 Frekuensi isolasi organisme dari kultur feses sebesar 2-40% pada berbagai penelitian.6,7,9,10 Angka ini kemungkinan masih jauh dari yang sebenarnya karena banyak pasien yang tidak meminta pertolongan medis serta kultur feses tidak selalu dilakukan ketika pasien berobat ke dokter.6

Patofisiologi Diare merefleksikan peningkatan kandungan air dalam feses akibat gangguan absorpsi dan atau sekresi aktif air usus.6 Secara patofisiologi, diare akut dapat dibagi menjadi diare inflamasi dan noninflamasi (tabel 2).

91 51

Tabel 2. Patofisiologi dan tipe diare akut1,6,8 Inflamasi

Noninflamasi

Mekanisme

Invasi mukosa atau cytotoxin mediated inflammatory response

Enterotoksin atau berkurangnya kapasitas absorpsi usus kecil

Lokasi

Kolon, usus kecil bagian distal

Usus kecil bagian proksimal

Diagnosis

Terdapat leukosit feses, kadar laktoferin feses tinggi

Tidak ada leukosit feses, kadar laktoferin feses rendah

Campylobacter* Shigella species Clostridium difficile Yersinia Vibrio parahaemolyticus Enteroinvasive E.coli Plesiomonas shigelloides

Salmonella* Escherichia coli** Clostridium perfringens Staphylococcus aureus Aeromonas hydrophilia Bacillus cereus Vibrio cholerae

Cytomegalovirus* Adenovirus Herpes simplex virus

Rotavirus Norwalk

Penyebab Bakteri

Virus

Cryptosporidium* Microsporidium* Isospora Cyclospora Giardia lamblia * Dapat mengenai usus kecil / besar, tetapi lebih sering pada lokasi di atas ** EPEC, EAggEC, EHEC, ETEC, semua dapat berkontribusi; laboratorium ru tin dan kultur tidak dapat membedakannya dengan E. coli flora normal

MEDICINUS

Parasit

92

Entamoeba histolytica

Usus kecil berfungsi sebagai organ untuk mensekresi cairan dan enzim, serta mengabsorpsi nutriens. Gangguan kedua proses tersebut akibat infeksi akan menimbulkan diare berair (watery diarrhea) dengan volume yang besar, disertai kram perut, rasa kembung, banyak gas, dan penurunan berat badan.6 Demam jarang terjadi serta pada feses tidak dijumpai adanya darah samar maupun sel radang.6 Usus besar berfungsi sebagai organ penyimpanan. Diare akibat gangguan pada usus besar frekuensinya lebih sering, lebih teratur, dengan volume yang kecil, dan sering disertai pergerakan usus yang nyeri. Demam dan feses berdarah/mucoid juga sering terjadi. Eritrosit dan sel radang selalu ditemukan pada pemeriksaan feses.6 Patogen Spesifik Berbagai patogen spesifik dapat menimbulkan diare akut. Berikut ini akan dibahas secara garis besar. A. Vibrio Terdapat banyak spesies Vibrio yang menimbulkan diare di negaranegara berkembang.2 Vibrio cholerae dapat menimbulkan diare noninflamasi. Organisme ini termasuk koloni patogen klasik. V. cholerae serogrup O1 dan O139 dapat menyebabkan deplesi volume yang cepat dan berat. Tanpa rehidrasi yang cepat dan adekuat, syok hipovolemik dan kematian dapat terjadi dalam 12-18 jam sesudah pertama kali timbul gejala. Feses biasanya encer, jernih, disertai bercak-bercak mukus. Muntah biasa terjadi, tetapi jarang terdapat demam.2 Vibrio nonkolera, seperti Vibrio parahemolyticus juga dapat menyebabkan diare.6 V. cholerae O1, V. parahemolyticus, dan V. cholerae non-O1 merupakan penyebab tersering pertama, ke-4, dan ke-7 dari diare yang dirawat di rumah sakit di Indonesia, masing-masing sebesar 37,1%; 7,35; dan 2,4%.11 B. Shigella Shigella merupakan penyebab klasik diare inflamasi atau disentri dan penyebab ke-2 tersering penyakit yang ditularkan melalui makanan (foodborne disease) di Amerika Serikat, serta sampai saat ini masih menjadi problem utama di pusat perawatan harian atau institusi.1,6 Di Indonesia, Shigella spp merupakan penyebab tersering

ke-2 dari diare yang dirawat di rumah sakit, yakni sebesar 27,3%. Dari keseluruhan Shigella spp tersebut, 82,8% merupakan S. flexneri; 15,0% adalah S. sonnei; dan 2,2% merupakan S. dysenteriae.11 Hanya dibutuhkan 10 kuman untuk menginisiasi timbulnya penyakit ini dan penyebaran dari orang ke orang amat mudah terjadi.6 Infeksi S. sonnei adalah yang teringan. Paling sering terjadi di negara-negara industri. Infeksi S. flexneri akan menimbulkan gejala disentri dan diare persisten. Paling sering terjadi di negara-negara berkembang. S. dysenteriae tipe 1 (Sd1) menghasilkan toksin Shiga, sehingga dapat menimbulkan epidemi diare berdarah (bloody diarrhea) dengan case fatality rate yang tinggi di Asia, Afrika, dan Amerika Tengah.2,8 Infeksi Shigella dapat menimbulkan komplikasi hemolytic-uremic syndrome (HUS) dan thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP).6,10 C. Salmonella Salmonellosis merupakan penyebab utama foodborne disease di Amerika Serikat.6 Di Indonesia, Salmonella spp merupakan penyebab tersering ke-3 dari diare yang dirawat di rumah sakit, yakni sebesar 17,7%.11 Terdapat lebih dari 2000 serotype Salmonella dan semuanya patogenik bagi manusia. Bayi dan orang tua paling rentan terinfeksi. Hewan merupakan reservoir utama bagi kuman ini.2 Gejala salmonellosis umumnya berupa diare noninflamasi. Akan tetapi, dapat juga berupa diare inflamatif atau disentri (bloody diarrhea).2,6 D. Campylobacter Organisme ini dapat menimbulkan watery ataupun bloody diarrhea. Meskipun jarang, Campylobacter juga dapat menimbulkan sindrom Guillain-Barré.1,2,6,7 Infeksi asimtomatik sering terjadi di negaranegara berkembang akibat kontak erat dengan hewan ternak.2 Campylobacter jejuni merupakan penyebab tersering ke-6 dari diare yang dirawat di rumah sakit di Indonesia, yakni sebesar 3,6%.11 E. Escherichia coli diarrheogenic Semua jenis E. coli diarrheogenic dapat menimbulkan penyakit di negara-negara berkembang. Akan tetapi, infeksi enterohemorrhagic E. coli (EHEC), termasuk E. coli O157:H7 lebih sering terjadi di negaranegara industri.2 Enterotoxigenic E. coli (ETEC) dapat menimbulkan diare pada wisatawan. Enteropathogenic E. coli (EPEC) jarang menyerang orang dewasa. Enteroinvasive E. coli (EIEC) dapat menimbulkan bloody mucoid diarrhea, biasanya disertai demam. Enterohemorrhagic E. coli (EHEC) dapat menimbulkan bloody diarrhea2,3,7,10,12 dan Enteroaggregative E. coli (EAggEC) dapat menimbulkan diare persisten pada pasien dengan human immunodeficiency virus (HIV).2 Enterohemorrhagic E. coli (EHEC), terutama Escherichia coli 0157:H7, merupakan penyebab tersering kolitis infektif di negara-negara industri.2,6 EHEC dapat memproduksi suatu sitotoksin, seperti verotoksin (Shiga-like toxin) yang menyebabkan bloody diarrhea.8,12 EHEC dapat menimbulkan komplikasi HUS dan TTP.2,6,10,12-14 Kolitis hemoragik berat dengan HUS dilaporkan terjadi pada 6–8% pasien.12 Tidak mudah untuk mengidentifikasi kuman ini karena media agar MacConkey-Sorbitol untuk membiakannya tidak tersedia di semua laboratorium. Selain itu, laboratorium juga tidak secara rutin mengidentifikasi nonserogroup O157:H7 EHEC yang sama manifestasi klinisnya dengan serogrup O157:H7.6 F. Virus Virus merupakan merupakan penyebab utama diare akut di negaranegara industri.2 Berbagai virus dapat menimbulkan diare akut pada manusia, di antaranya rotavirus, human calicivirus, enteric adenovirus, astrovirus, cytomegalovirus, coronavirus, dan herpes simplex virus.2,5,6,8,14-16 Rotavirus sering menimbulkan diare pada bayi, namun relatif jarang pada anak-anak dan dewasa karena telah mempunyai antibodi protektif.6 Rotavirus dapat menimbulkan gastroenteritis berat.2 Hampir semua anak-anak di negara-negara industri dan negaranegara berkembang telah terinfeksi pada usia 3–5 tahun.2 Human calicivirus (HuCV) termasuk ke dalam famili Caliciviridae, terdiri dari norovirus dan sapovirus. Sebelumnya dinamakan “Norwalk-like virus” dan “Sapporo-like virus”. Norovirus merupakan penyebab tersering kejadian luar biasa gastroenteritis pada semua


kelompok umur. Sapovirus lebih sering mengenai anak-anak.2 Beberapa serotype adenovirus juga dapat menimbulkan diare akut, akan tetapi lebih sering pada anak-anak.2,6 G. Parasit Berbagai spesies protozoa dan cacing dapat menimbulkan diare akut.2,5,6 Di negara-negara maju, parasit jarang menjadi penyebab diare akut, kecuali pada wisatawan.10 Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica, dan Cyclospora cayetanensis paling sering menimbulkan diare akut pada anak-anak.2

tis akibat pemakaian antibiotik.6,19 Kolitis pseudomembranosa berkisar dari diare ringan-sedang hingga kolitis berat.6 Sebenarnya semua antibiotik telah dihubungkan dengan infeksi C. difficile, akan tetapi penyebab tersering adalah golongan penisilin berspektrum luas, cephalosporin, dan clindamycin.6,20 Sebagian besar pasien mengalami gejala selagi masih memakai antibiotik, tetapi diare dapat juga baru timbul 1-3 minggu sesudah antibiotik dihentikan.6 Infeksi C. difficile juga dapat timbul pada pasien-pasien yang mendapat kemoterapi.7

Tabel 3. Penyebab diare akut di Indonesia11

Untuk mendiagnosis diare akut diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang sesuai.

Persentase (%)

V. cholerae O1

37,1

Shigella spp

27,3

Salmonella spp

17,7

V. parahaemolyticus

7,3

Salmonella typhi

3,9

Campylobacter jejuni

3,6

V. cholerae non-O1

2,4

Salmonella paratyphi A

0,7

Diare pada Pasien Immunocompromise Individu dengan penyakit immunocompromise, seperti limfoma, transplantasi sumsum tulang, atau infeksi HIV berisiko lebih tinggi untuk mengalami infeksi yang disebabkan oleh patogen usus dibandingkan individu sehat.6 Diare dilaporkan terjadi pada 60% dari pasien dengan acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) di negara-negara industri dan 95% pasien AIDS di negara-negara berkembang.6 Patogen yang paling sering dijumpai adalah Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Cyclospora, Microsporidium, Salmonella enteritidis, Campylobacter, Shigella spp, Mycobacterium avium complex, Cytomegalovirus, Herpes simplex, dan Adenovirus.4-6,10 Prevalensi diare akibat berbagai patogen tersebut pada pasien AIDS dilaporkan terus menurun dengan semakin luasnya pemberian terapi antiretroviral, walaupun diare masih sering dijumpai pada kelompok pasien tersebut.6 Infeksi oleh Cryptosporidium tampil sebagai penyakit diare dengan dehidrasi berat, namun dapat sembuh sendiri pada pasien dengan hitung CD4 >150 sel/mm3 sama seperti pada individu dengan fungsi imun yang normal.6 Sebaliknya, pada pasien HIV dengan fungsi imun yang lebih buruk terjadi penyakit yang lebih berat dan tidak dapat mengalami remisi.6 Cyclospora dan Microsporidium merupakan patogen usus kecil. Gambaran klinis diare yang disebabkan oleh Cyclospora khas dengan lamanya yang rerata >3 minggu, disertai rasa letih dan lemah yang kuat.6 Dehidrasi pada diare akibat infeksi Microsporidium biasanya lebih ringan dibandingkan pada diare yang disebabkan oleh Cryptosporidium.6 Gejala inflamasi, seperti perut kembung, kram, dan banyak flatus biasa dijumpai.6 Microsporidium jarang menyebabkan diare pada pejamu yang immunocompetent.6 Diare Nosokomial Diare nosokomial didefinisikan sebagai penyakit diare dengan onset >72 jam sesudah masuk rumah sakit.6,7,10 Penyakit ini dapat menambah lama perawatan di rumah sakit pada orang dewasa sampai >1 minggu, dan pada usia lanjut sampai >1 bulan.6 Insiden dan mortalitas tertinggi dijumpai kelompok pasien yang berusia >70 tahun.6,17,18 Diare nosokomial dapat disebabkan oleh infeksi ataupun noninfeksi.6 Akan tetapi, diare nosokomial lebih sering disebabkan oleh penyebab noninfeksi yang multipel, seperti penggunaan tube feeding atau obat-obatan yang dapat menimbulkan diare.6 Penyebab infeksi tersering adalah Clostridium difficile.6,10 Kolitis pseudomembranosa hampir selalu disebabkan oleh C. difficile. Organisme ini juga menjadi penyebab dari 20% diare tanpa koli-


Anamnesis Dalam menganamnesis pasien diare akut perlu ditanyakan mengenai onset, lama gejala, frekuensi, serta kuantitas dan karakteristik feses.2,10,21 Feses dapat mengandung darah atau mukus.2 Adanya demam merupakan temuan diagnostik yang penting karena menandakan adanya infeksi bakteri invasif seperti Salmonella, Shigella, dan Campylobacter, berbagai virus enterik, atau suatu patogen sitotoksik seperti, C. difficile dan E. histolytica.2,4,10,21 Adanya feses yang berdarah mengarahkan kemungkinan infeksi oleh patogen invasif dan yang melepaskan sitotoksin; infeksi EHEC bila tidak terdapat leukosit pada feses; serta bukan infeksi virus atau bakteri yang melepaskan enterotoksin.2,10 Muntah sering terjadi pada diare yang disebabkan oleh infeksi virus atau toksin bakteri misalnya S. aureus.2 Tenesmus merupakan penanda dari diare inflamasi.2,10 Walaupun demikian, tidaklah mudah untuk mengenali patogen spesifik penyebab diare hanya berdasarkan gambaran klinisnya semata karena beberapa patogen dapat menunjukkan gambaran klinis yang sama. Untuk mengidentifikasi penyebab diare diperlukan juga data tambahan mengenai masa inkubasi, riwayat perjalanan sebelumnya, riwayat mengkonsumsi makanan tertentu, risiko pekerjaan, penggunaan antibiotik dalam 2 bulan terakhir, riwayat perawatan, residency, binatang peliharaan, hobi, serta risiko terinfeksi HIV.2,4,5,7,8,10,21 Waktu timbulnya gejala setelah paparan terhadap makanan yang dicurigai juga dapat mengarahkan penyebab infeksi, seperti berikut ini:2,4,5 1. Gejala yang timbul dalam waktu <6 jam kemungkinan disebabkan oleh toksin bakteri Staphylococcus aureus atau Bacillus cereus. 2. Gejala yang timbul sesudah 6-24 jam kemungkinan disebabkan oleh toksin bakteri Clostridium perfringens atau Bacillus cereus. 3. Gejala yang timbul lebih dari 16-72 jam mengarahkan infeksi oleh virus, terutama bila muntah merupakan gejala yang paling prominen; atau kontaminasi bakterial dari makanan oleh enterotoxigenic/enterohemorrhagic E. coli, Norovirus, Vibrio, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Giardia, Cyclospora, atau Cryptosporidium. Riwayat makanan yang dikonsumsi juga dapat mengarahkan diagnosis. Konsumsi produk makanan yang tidak dipasteurisasi, daging atau ikan mentah/setengah matang, atau sayur mayur dihubungkan dengan patogen tertentu. Penting juga untuk menanyakan mengenai antibiotik yang baru saja digunakan (sebagai petunjuk adanya infeksi C. difficile), obat-obat lain, dan riwayat penyakit sebelumnya secara lengkap (untuk mengidentifikasi pejamu yang immunocompromise atau kemungkinan infeksi nosokomial).2,10,21 Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik perlu dinilai keadaan umum, kesadaran, berat badan, temperatur, frekuensi nafas, denyut nadi, tekanan darah, turgor kulit, kelopak mata, serta mukosa lidah.2 Selain itu, perlu dicari tanda-tanda dehidrasi dan kontraksi volume ekstraseluler, seperti denyut nadi >90 kali/menit dan lemah, hipotensi postural/ortostatik, lidah kering, kelopak mata cekung, serta kulit yang dingin dan lembab.2,7,8,10,21 Tanda-tanda peritonitis juga perlu dicari karena merupakan petunjuk adanya infeksi oleh patogen enterik invasif.2,10,21

MEDICINUS

Patogen

Diagnosis

93

Tabel 4. Sumber penularan patogen usus spesifik2,5,6,10,21 Patogen

Sumber Penularan / Faktor Risiko

Bakteri Staphylococcus aureus

Daging (sapi, babi, unggas), telur

Clostridium perfringens

Daging (sapi, babi, unggas), telur, produk makanan rumahan

Bacillus cereus

Daging (sapi, babi), nasi goreng, sayur mayur

EHEC

Daging (sapi, babi) setengah matang, makanan siap saji (hamburger setengah matang), salad, susu, keju, tauge/rebung, biji-bijian mentah, dapat menimbulkan foodborne outbreak. Usia lanjut lebih rentan

EIEC

Susu, keju

ETEC

Berwisata ke negara berkembang

Salmonella

Sapi, babi, unggas, telur, salad, susu mentah, es krim, sayurmayur, jus jeruk yang tidak dipasteurisasi, anak itik, biawak, daging ular berbisa, kue, makanan laut, kerang-kerangan, dapat menimbulkan foodborne outbreak

Campylobacter

Unggas (setengah matang, di panggang), susu mentah, telur, keju, kue

Shigella

Penularan dari orang ke orang (misalnya, pada pusat perawa-

Yersinia

Babi, sapi, susu, keju, pasien hemokromatosis, dapat menim-

tan harian/day care), sayurmayur bulkan foodborne outbreak Vibrio cholerae

Makanan laut yang tidak dimasak dengan adekuat, susu kelapa, airline outbreak, kerang-kerangan, makanan laut,

MEDICINUS

waterborne transmission, seafood Vibrio parahaemo-

Makanan laut mentah, kerang-kerangan. Pasien sirosis lebih

lyticus

rentan

Clostridium difficile

Perawatan di rumah sakit, antibiotik pada pasien rawat jalan/ inap atau kemoterapi dalam beberapa minggu sebelumnya, pusat perawatan harian

Listeria

Sapi, babi, unggas, keju, susu, telur, kol, hot dogs, salad. Wanita hamil, neonatus, dan pasien perawatan intensif lebih

94

rentan. Virus Rotavirus

Penularan dari orang ke orang (misalnya, pada pusat perawatan harian, kamar anak-anak)

Norwalk-like viruses

Sekolah, asrama perawat, kapal pesiar, perkemahan, sayur-

(norovirus)

mayur, air, kerang-kerangan, makanan laut, dapat menimbulkan winter outbreak serta kejadian diare atau muntah dalam keluarga. Penularan lewat makanan

Hepatitis A

Lingkungan kumuh, kurang air bersih, pasien dan pegawai institusi, pusat perawatan harian, pria homoseksual, pengguna obat IV, wisatawan, barak militer, kerang-kerangan

Adenovirus

Diare pada bayi, AIDS (?)

Cytomegalovirus

Pria homoseksual yang terinfeksi HIV dengan AIDS, transplantasi organ

Protozoa Giardia lamblia

Pusat perawatan harian, kolam renang, pelancong, salad, kue, defisiensi Ig A, dapat menimbulkan waterborne outbreak

Entamoeba hystoyitica

Berwisata ke daerah endemik selama >1 bulan, aktivitas seksual pria homoseksual, institusi, perjalanan ke daerah tropis, baru emigrasi dari wilayah tertentu

Cryptosporidium

Pusat perawatan harian, kolam renang, binatang sawah, kontaminasi suplai air di perkotaan, kue, wisatawan, pejamu immunocompromise, dapat menimbulkan waterborne outbreak

Cyclospora

Buah frambus (raspberries), wisatawan, dapat menimbulkan foodborne outbreak

Isospora

Infeksi HIV

Microsporidium

AIDS, wisatawan (?), air bersih (?)

Pemeriksaan Penunjang Terdapat beberapa pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk mencari penyebab diare akut, yakni pemeriksaan leukosit dan darah samar feses, pemeriksaan laktoferin feses, endoskopi saluran cerna bagian

bawah, kultur feses, serta pemeriksaan telur cacing dan parasit.7,21 A. Leukosit dan Darah Samar Feses Sejumlah penelitian telah mengevaluasi akurasi pemeriksaan leukosit feses baik secara sendiri maupun dikombinasikan dengan pemeriksaan darah samar. Kemampuan pemeriksaan tersebut untuk memprediksi adanya diare inflamasi amat bervariasi, dengan sensitivitas dan specificity berkisar 20–90%.8,10,21 Variasi hasil penelitian tersebut kemungkinan akibat perbedaan dalam pemrosesan spesimen dan pengalaman operator.21 Akan tetapi, hasil meta-analisis tentang pemeriksaan ini menunjukkan sensitivitas dan specifitynya yang lemah, hanya sebesar 70% dan 50%.8,19 Leukosit feses juga bukan prediksi yang akurat bagi respon terapi terhadap antibiotik.21 Karena berbagai keterbatasan tersebut, peran pemeriksaan leukosit feses masih dipertanyakan.21 Akan tetapi, adanya darah samar dan leukosit pada feses mendukung diagnosis diare akibat infeksi bakteri bersama-sama dengan riwayat penyakit dan pemeriksaan diagnostik lainnya.21 Pemeriksaan leukosit feses kurang bermanfaat dibandingkan pemeriksaan terhadap C. difficile untuk diare yang timbul selama perawatan di rumah sakit.8,22 Pada umumnya pemeriksaan sel radang pada feses diperlukan pada pasien dengan penyakit berat, yang ditandai oleh satu atau lebih hal berikut ini:4 1. Watery diarrhea yang masif (profuse), disertai dehidrasi. 2. Terdapat banyak gumpalan feses berukuran kecil yang mengandung darah dan mukus. 3. Temperatur tubuh ≥38,5°C (101,3°F). 4. Keluarnya ≥6 kali feses tak berbentuk dalam 24 jam atau lama sakit >48 jam. 5. Nyeri abdomen hebat pada pasien berumur >50 tahun. 6. Diare pada pasien usia lanjut (≥70 tahun) atau immunocompromise. B. Laktoferin Feses Keterbatasan pemeriksaan leukosit feses seperti yang dikemukakan di atas mendasari pengembangan pemeriksaan lactoferrin latex agglutination assay (LFLA) feses.21 Laktoferin merupakan penanda bagi adanya leukosit pada feses, akan tetapi pengukurannya lebih akurat dan kurang rentan terhadap berbagai variasi dalam pemrosesan spesimen.23 Pada satu penelitian, laktoferin feses dijumpai pada 93% dari 28 sampel yang diketahui positif terhadap Salmonella, Shigella atau Campylobacter dan tidak dijumpai pada 83% dari 18 sampel dengan rotavirus atau tanpa patogen yang dapat dideteksi.23 Kepustakaan lain menyebutkan sensitivitas dan specifity pemeriksaan ini sebesar 92% dan 79%.10 Akan tetapi, pada berbagai penelitian lain performa pemeriksaan ini kurang baik sehingga tidak digunakan secara luas.24 C. Endoskopi Saluran Cerna Bagian Bawah Endoskopi umumnya tidak dibutuhkan dalam mendiagnosis diare akut. Akan tetapi, pemeriksaan ini dapat digunakan untuk:5,21 1. Membedakan inflammatory bowel disease dari diare akibat infeksi. 2. Mendiagnosis infeksi C. difficile dan menemukan pseudomembran pada pasien yang toksik sambil menunggu hasil pemeriksaan kultur jaringan. Namun, saat ini pemeriksaan enzyme linked immunosorbent assays (ELISA) dari feses untuk toksin A telah mempersingkat waktu untuk mendiagnosis infeksi C. difficile dan mengurangi kebutuhan pemeriksaan endoskopi pada kasus-kasus tersebut. 3. Mendiagnosis adanya infeksi oportunistik (seperti, cytomegalovirus) pada pasien immunocompromise. 4. Mendiagnosis adanya iskemia pada pasien kolitis yang dicurigai namun diagnosisnya masih belum jelas sesudah pemeriksaan klinis dan radiologis. D. Kultur Feses Belum ada konsensus yang secara jelas memasukkan kultur feses


Tabel 5. Pemeriksaan feses pada penyakit diare2,4,10 Kategori Diare Diare didapat dari komunitas atau diare pada wisatawan

Jenis Pemeriksaan Kultur / pemeriksaan untuk Salmonella, Shigella, Campylobacter E. coli 0157:H7 + shiga–like toxin (bila terdapat riwayat diare berdarah atau hemolytic-uremic syndrome) C. difficile toksin A dan B (bila terdapat penggunaan antibiotik, kemoterapi, atau perawatan belum lama sebelumnya)


Diare nosokomial (onset >3 hari sesudah perawatan)

Pemeriksaan untuk C. difficile toksin A dan B Salmonella, Shigella, Campylobacter (bila kejadian luar biasa atau bila pasien berusia >65 tahun dengan kondisi penyerta, imunokompromais, neutropenik, atau bila dicurigai suatu infeksi enterik sistemik) E. coli yang memproduksi toksin Shiga (bila diare berdarah)

Diare persisten (>14 hari)

EPEC Pertimbangkan protozoa: Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belii Skrining untuk inflamasi

Bila pasien immunocompromase (terutama HIV +)

Tambahkan pemeriksaan untuk Microsporidium, Mycobacterium avium complex, Cytomegalovirus, Strongiloides

E. Pemeriksaan Telur Cacing dan Parasit Pengiriman sampel feses untuk pemeriksaan telur cacing dan parasit tidak cost-effective untuk sebagian besar kasus diare akut.21 Pemeriksaan telur cacing dan parasit, hanya diindikasikan pada:4,25 1. Diare persisten (dihubungkan dengan Giardia, Cryptosporidium, dan E. histolytica) 2. Diare sesudah perjalanan dari Rusia, Nepal, atau wilayah pegunungan (dihubungkan dengan Giardia, Cryptosporidium, dan Cyclospora) 3. Diare persisten dengan paparan terhadap bayi pada pusat perawatan harian (dihubungkan dengan Giardia dan Cryptosporidium) 4. Diare pada lelaki yang berhubungan seks dengan sesama jenis atau seorang pasien AIDS (dihubungkan pertama-tama dengan Giardia dan E. histolytica, selanjutnya dengan berbagai parasit lainnya) 5. Pada KLB penyakit yang ditularkan melalui air di komunitas (dihubungkan dengan Giardia dan Cryptosporidium) 6. Diare berdarah dengan sedikit atau tanpa leukosit pada feses (dihubungkan dengan amebiasis intestinal) Karena ekskresi telur cacing dan parasit yang intermiten, maka diperlukan 3 spesimen yang masing-masing diambil pada hari yang berbeda selama 3 hari berturut-turut atau pengambilan masing-masing spesimen berjarak ≤ 24 jam.5,21

Penatalaksanaan Penatalaksanaan pasien diare akut dimulai dengan terapi simtomatik, seperti rehidrasi dan penyesuaian diet.2,4,10,21 Terapi simtomatik dapat diteruskan selama beberapa hari sebelum dilakukan evaluasi lanjutan pada pasien tanpa penyakit yang berat, terutama bila tidak dijumpai adanya darah samar dan leukosit pada fesesnya.21 Terapi antibiotik tidak diperlukan pada sebagian besar kasus diare akut karena penyakit biasanya sembuh sendiri (self-limited). Akan tetapi, terapi antibiotik empiris dan spesifik dapat diberikan bila terdapat indikasi.5,21 Terapi Rehidrasi Terapi terpenting pada diare akut adalah rehidrasi, lebih disenangi melalui rute oral dengan larutan yang mengandung air, garam, dan gula.5-7,21,25 Terapi rehidrasi oral (oral rehydration therapy/ORT) merupakan pemberian cairan melalui mulut untuk mencegah atau mengoreksi dehidrasi akibat diare. ORT merupakan standar bagi penanganan diare akut yang efficacious dan cost-effective, termasuk di negara-negara industri. Pada dasarnya ORT terdiri dari 2 bagian, yaitu:2 1. Rehidrasi, ditujukan untuk mengganti air dan elektrolit yang hilang. 2. Terapi cairan rumat (bersama nutrisi yang sesuai). Larutan rehidrasi oral (oral rehydration solution/ORS) adalah cairan yang khusus dibuat untuk terapi rehidrasi oral.2 Larutan rehidrasi oral

MEDICINUS

sebagai salah satu strategi optimum dalam mendiagnosis diare akut.21 Walaupun, cukup sulit untuk memprediksi etiologi diare akut akibat infeksi bakteri hanya berdasarkan gambaran klinisnya, akan tetapi dokumentasi patogen penyebab tidak selalu diperlukan karena sebagian besar diare akut akibat infeksi disebabkan oleh virus yang dapat sembuh sendiri (self-limited) dan akan membaik hampir separuhnya dalam waktu <1 hari.10,21 Pada diare akut, mempertahankan volume intravaskuler yang adekuat serta mengoreksi gangguan cairan dan elektrolit lebih prioritas dibandingkan mencari patogen penyebab.2 Pemeriksaan kultur feses diindikasikan pada pasien dengan diare inflamasi dengan darah/mukus pada fesesnya.2,4,5,10,21,25 Penelitian di Amerika Serikat menyebutkan bahwa 53% dokter baru melakukan kultur darah bila diare telah berlangsung >3 hari.6 Kultur feses kurang bernilai pada pasien yang mengalami diare sesudah >72 jam perawatan di rumah sakit karena penyebabnya hampir selalu infeksi C. difficile atau suatu penyebab noninfeksi.6,10,25,26 Kultur feses juga diperlukan pada:21 1. Pasien immunocompromise, misalnya pasien dengan HIV. 2. Pasien dengan co-morbidity yang meningkatkan risiko untuk mendapatkan komplikasi. 3. Pasien dengan penyakit dasar inflammatory bowel disease dimana amat penting untuk membedakan antara kekambuhan dengan infeksi sekunder. 4. Beberapa pekerjaan tertentu, seperti pengelola makanan, yang terkadang baru dapat kembali bekerja sesudah hasil kultur fesesnya negatif. Klinisi sebaiknya menyebutkan secara spesifik patogen yang dicurigai sewaktu mengirimkan feses untuk memudahkan proses di laboratorium mikrobiologi; serta menentukan media, metode, atau pewarnaan yang tepat untuk mengisolasi atau mengidentifikasi organisme yang diinginkan.21 Spesimen sebaiknya dibiakkan sesegera mungkin pada media kultur yang sesuai.21 Kultur feses rutin sudah akan akan dapat mengidentifikasi Salmonella, Campylobacter, dan Shigella.10,21 Bila terdapat kecurigaan adanya infeksi Aeromonas atau berbagai strain Yersinia maka laboratorium perlu diberitahu karena berbagai patogen tersebut tumbuh pada kultur rutin akan tetapi seringkali terlewat bila tidak dicari secara khusus.21 Hasil kultur yang positif untuk salah satu dari organisme tersebut pada pasien dengan gejala diare akut dapat diinterpretasikan sebagai positif yang sebenarnya, walaupun terapi antibiotik tidak selalu diperlukan untuk semua organisme tersebut.21 Tidak seperti telur cacing dan parasit yang seringkali ditemukan secara intermiten, berbagai patogen ini umumnya diekskresikan secara terus-menerus. Jadi, hasil kultur yang negatif biasanya bukan merupakan hasil negatif palsu, dan pengulangan spesimen jarang diperlukan.21 Organisme lain yang perlu diperhatikan pada keadaan tertentu adalah Enterohemorrhagic E. coli, virus, Vibrio, Giardia, Cryptospori-dium, dan Cyclospora.21 Biaya untuk analisis feses dan kultur dapat ditekan dengan memperbaiki seleksi dan pemeriksaan spesimen berdasarkan interpretasi dari informasi kasus, seperti riwayat penyakit pasien, aspek klinis, inspeksi feses visual, dan perkiraan masa inkubasi.

95

dikembangkan berdasarkan fakta bahwa pada banyak kasus diare usus kecil fungsi absorpsi glukosa usus melalui cotransport natriumglukosa masih baik.21 Yang terganggu hanya fungsi sekresi dari usus halus, sehingga air masih bisa diserap oleh usus kecil bila glukosa dan garam juga tersedia untuk membantu tranpor air dari lumen usus.21 World Health Organization (WHO) telah mengembangkan ORS hipotonik untuk digunakan secara global. ORS berosmolaritas rendah (konsentrasi natrium dan glukosanya lebih rendah) ini lebih efektif dalam mengurangi muntah, keluarnya feses, serta kebutuhan infus intravena dibandingkan dengan ORS standar (tabel 7).2,10 ORS hipotonik WHO juga telah direkomendasikan untuk digunakan dalam pengobatan kolera pada orang dewasa dan anak-anak.2 Tabel. 6 Komposisi ORS hipotonik yang direkomendasikan oleh WHO2 Komponen Sodium Klorida Glukosa anhidrat Potasium Sitrat

MEDICINUS

Total osmolaritas

96

Osmolaritas (mmol/L) 75 65 75 20 10 245

Jus buah yang encer dan minuman ringan berpengawet bersama dengan biskuit asin dan kaldu/sop juga mengandung air dan garam yang cukup untuk pasien dengan penyakit yang ringan (tanpa dehidrasi).4,10,21 Terapi rehidrasi intravena diberikan untuk pasien dengan kehilangan cairan >10% berat badan atau yang tidak dapat minum karena muntah atau perubahan status mental.27 Ringer’s lactate (RL) merupakan larutan dengan kadar elektrolit yang hampir sama dengan cairan tubuh yang hilang. Untuk orang dewasa dapat diberikan cairan sebanyak 30 ml/kg berat badan selama 30 menit pertama, dilanjutkan 70 ml/kg berat badan untuk 2,5 jam berikutnya.27 Bila larutan RL tidak tersedia maka dapat digunakan larutan NaCL 0,9%, akan tetapi kehilangan bikarbonat dan kalium tidak terganti. Larutan dekstrosa sebaiknya tidak digunakan karena tidak mengandung elektrolit, sehingga tidak dapat mengganti kehilangan elektrolit dan mengkoreksi asidosis. Selain itu, larutan dekstrosa juga kurang efektif untuk mengatasi hipovolemia.27

Gambar 1. Algoritma penatalaksanaan pasien diare akut2,4,5,10,21

Terapi Antimikrobial Belum adanya metode pemeriksaan diagnostik cepat yang akurat untuk patogen enterik menjadikan keputusan untuk pemberian antimikrobial seringkali dibuat secara empiris begitu ada indikasi klinis.7,21 Terapi antimikrobial empiris mungkin diperlukan pada: 1. Pasien dengan demam, feses berdarah/mucoid, terdapat darah samar atau leukosit pada feses.10,28 2. Pasien dengan buang air besar >8 kali/hari, dehidrasi, gejala >1 minggu, yang memerlukan perawatan, atau immunocompromise.2,5,7,21 Pasien sebaiknya diteliti dengan cermat mengenai risiko terkena C. difficile sebelum pemberian antibiotik empiris.21 Pada berbagai keadaan sebaiknya diberikan terapi empiris dengan suatu kuinolon nonpseudomonal selama 3-5 hari.21 Bila patogen penyebab telah diketahui dengan pasti, maka dapat dimulai pemberian terapi antimikrobial spesifik seperti yang tercantum pada tabel 8 dan 9. Pemberian antimikrobial sebaiknya mempertimbangkan manfaat klinik dengan biaya, risiko efek samping, eradikasi flora normal usus yang membahayakan, induksi produksi toksin Shiga, dan meningkatnya resistensi terhadap antimikrobial.2 Untuk diare akut pada orang dewasa, terdapat bukti yang baik bahwa pemberian ciprofloxacin dalam waktu singkat (satu/dua dosis) atau quinolone lain akan mengurangi beratnya dan memperpendek lama diare akut pada wisatawan (traveler’s diarrhea). Hal ini masih kontroversial. Sebaiknya terbatas untuk individu berisiko tinggi atau yang memerlukan kunjungan singkat ke daerah berisiko tinggi.2,4 Untuk traveler’s diarrhea sedang/berat atau diare dengan demam dan atau feses berdarah sebaiknya diberikan terapi antimikrobial empiris dengan quinolone sebagai pilihan pertama dan cotrimoxazole sebagai pilihan kedua.2,10 Tabel 7. Terapi antimikrobial untuk diare akibat infeksi bakterial2,4,5,7,10 Patogen

Pilihan pertama

Pilihan kedua

Keterangan

S. aureus B. cereus

Tidak diperlukan

Tidak diperlukan

Disebabkan oleh keracunan makanan dan membaik hanya dengan rehidrasi. TMP/SMX* dapat digunakan bila suseptibel. Terapi antibiotik hanya diberikan pada kasus yang berat.

nontyphoidal Salmonella

Biasanya tidak diperlukan

Quinolone oral** 2x/hari selama 3-5 hari

Sama seperti di atas

Shigella

Quinolone oral** 2x/hari selama 5 hari

TMP/SMX* atau ampisilin

Banyak strain sekarang resisten terhadap TMP/ SMX* dan ampisilin

Campylobacter


Makrolid*** atau doxycycline

Terapi antibiotik hanya pada kasus yang berat. Resistensi terhadap quinolone telah dilaporkan.

Yersinia

Quinolone oral** 2x/hari selama 7-10 hari

TMP/SMX atau doxycycline

Terapi antibiotik hanya pada kasus berat (sistemik).

C. difficile

Metronidazole 250 mg per oral 4x/hari

Vancomycin 125 mg per oral 4x/hari

Durasi terapi 10 hari; hentikan antibiotik bila memungkinkan. Metronidazole IV bila tidak toleran terhadap terapi oral. Metronidazole IV ± Vancomycin enema untuk kasus berat.

ETEC


TMP/SMX*, doxycycline, furazolidone

EIEC

Sama seperti untuk Shigellosis

EHEC

Tidak direkomendasikan pada saat ini

Quinolone oral**


*

Doxycycline dosis tunggal 300 mg; atau tetracycline 1x500 mg/hari selama 3 hari

Azithromycin atau ciprofloxacin

Trimethoprim/sulfamethoxazole 160/800 mg (DS tab) per oral tiap 12 jam

** Norfloxacin 400 mg per oral, ofloxacin 400 mg per oral, ciprofloxacin 500 mg per oral *** Erythromycin, klaritromisin, azithromycin

Tabel 8. Terapi antimikrobial untuk diare akibat infeksi nonbakterial2,4,5,7,10 Patogen

Pilihan pertama

Pilihan kedua

Keterangan

Amebiasis

Metronidazole 750 mg per oral 3 x/ hari selama 5hari (10 hari pada kasus berat)

Dehydroemetine 1-1,5 mg/kg BB per hari IM selama 5 hari

Dua-duanya ditambah dengan suatu amebiasid luminal untuk infeksi usus invasif dan abses hati (diiodohydroxyquin 650 mg per oral 3x/hari selama 20 hari; poromomycin 500 mg per oral 3x/hari selama 7 hari). Ekskresi kista tanpa gejala hanya memerlukan obat-obat luminisidal.

Giardiasis

Metronidazole 250 mg per oral 3x/hari selama 5 hari

Tinidazole dosis tunggal 50 mg/ kg per oral, maksimum 2g

Dapat terjadi relaps

Cryptosporidium

Paromomisin 500 mg per oral 4x/hari selama 1 mingggu

Azithromycin, hyperimmune bovine colostrum, nitozoxanid

Manfaat dan durasi dari berbagai terapi tidak jelas. Resolusi spontan tanpa terapi spesifik pada pejamu imunokompeten dan pasien HIV dengan CD4 >150 sel/mm3

Microsporidum

Albendazole 200400 mg per oral 2x/hari selama 3 bulan

Isospora

TMP/SMX 1 DS per oral 4x/hari selama 10 hari, kemudian 2x/hari selama 3 minggu

Cyclospora

TMP/SMX 1 DS per oral 2x/hari selama 3-5 hari

Albendazole lebih efektif untuk E. intestinalis daripada untuk E. bieneusi. Tersedia hanya untuk penggunaan cu-ma-cuma Pirimetamin ditambah asam folat

Terapi pemeliharaan dibutuhkan pada pasien AIDS

Dalam terapi diare yang disebabkan oleh C. difficile, banyak pasien mengalami perbaikan bila pemberian antibiotik spektrum luas dihentikan. Metronidazole oral (yang murah) dan vancomycin oral efektif untuk terapi diare yang disebabkan oleh C. difficile, dengan angka keberhasilan mencapai >90 % dan waktu rerata untuk mengalami perbaikan adalah 3 hari, akan tetapi sering terjadi kekambuhan.10 Campylobacter yang resisten terhadap quinolone saat ini telah dilaporkan di beberapa wilayah Asia Tenggara (misalnya, Thailand) dan azithromycin menjadi terapi alternatif.2 Dosis yang direkomendasikan adalah 250 mg atau 500 mg 1 kali/hari selama 3–5 hari.2 Terapi Simtomatik 1. Antimotilitas Obat-obat antimotilitas, seperti loperamide atau diphenoxylate dapat digunakan sebagai terapi simtomatik pada diare akut dengan atau tanpa demam serta fesesnya tidak berdarah/mukoid.2,4,5,7,10,21 Loperamide merupakan obat terpilih untuk orang dewasa. Obat ini paling baik digunakan pada traveler’s diarrhea ringan/sedang, serta tanpa tanda klinik diare invasif. Loperamide menghambat peristaltik usus dan mempunyai efek antisekresi yang ringan. Sebaiknya dihindari penggunaannya pada bloody/mucoid diarrhea atau suspek inflamasi (dengan demam).2,5,10,28 Nyeri abdomen hebat yang mengarahkan suatu diare inflamatif termasuk kontraindikasi untuk pemberian loperamide.2 Pemberian loperamide mula-


mula 2 tablet (4 mg), kemudian 2 mg setiap keluar feses yang tak berbentuk, tidak lebih dari 16 mg/hari selama ≤2 hari.21 Difenoksilat mempunyai efek opiat sentral dan dapat menimbulkan efek samping kolinergik. Dosis difenoksilat adalah 2 tablet (4 mg) 4 kali/hari selama ≤ 2 hari.21 Kedua obat tersebut dapat memfasilitasi timbulnya HUS pada pasien yang terinfeksi oleh EHEC.4,21 Pasien perlu berhati-hati bila mendapat obat ini karena dapat menutupi jumlah kehilangan cairan akibat pengumpulan cairan dalam usus. Jadi, pada pasien yang mendapat obat antimotilitas sebaiknya diberikan cairan yang lebih agresif.21 2. Antisekresi Bismut subsalisilat dapat mengurangi gejala diare, mual, dan nyeri abdomen pada diare wisatawan.2 Obat ini bekerja melalui efek antisekresi dari salisilatnya.4 Bismut subsalisilat 30 ml atau 2 tablet setiap 30 menit sebanyak 8 dosis bermanfaat pada beberapa pasien. Obat ini paling efektif untuk pasien dengan gejala muntah yang menonjol, namun tidak boleh diberikan pada diare inflamasi atau berdarah.2,5,10,21 Racecadotril merupakan suatu inhibitor enkephalinase (nonopiat) dengan aktivitas antisekresi, didapatkan bermanfaat pada anak-anak dengan diare, tetapi tidak pada orang dewasa dengan kolera.2 3. Adsorben Kaolinpektin, activated charcoal, dan attapulgit dapat menyerap bahan infeksius atau toksin, namun menunjukkan efikasi yang tidak adekuat untuk diare akut pada orang dewasa.2,10 Obat-obat tersebut mengabsorbsi air dan membuat feses menjadi lebih berbentuk. 4 Probiotik Probiotik adalah mikroorganisme hidup yang bila diberikan dalam

Probiotik akan berkompetisi dengan bakteri patogen pada tempat menempelnya bakteri di mukosa usus dan memodulasi sistem imun pejamu.30 Terdapat beberapa spesies yang telah diteliti dan digunakan sebagai probiotik, yakni Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus GG, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Streptococcus thermophilus, Enterococcus faecium, dan Saccharomyces boulardi.29,30 Yang umum digunakan adalah kelompok laktobasilus dan bifidobakteria.2

MEDICINUS

V. cholerae

97

MEDICINUS

jumlah yang adekuat akan menguntungkan bagi kesehatan pejamu.21,29 Berbagai penelitian menunjukkan manfaat probiotik dalam pengobatan diare infeksi dan diare akibat pemberian antibiotik.29,30 Probiotik akan berkompetisi dengan bakteri patogen pada tempat menempelnya bakteri di mukosa usus dan memodulasi sistem imun pejamu.30 Terdapat beberapa spesies yang telah diteliti dan digunakan sebagai probiotik, yakni Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus GG, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Streptococcus thermophilus, Enterococcus faecium, dan Saccharomyces boulardi.29,30 Yang umum digunakan adalah kelompok laktobasilus dan bifidobakteria.2 Masih diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui dosis yang tepat, jangka waktu pemberian serta bentuk sediaan yang ideal agar probiotik yang diberikan dapat efektif sesuai dengan yang diharapkan.29

98

Pengaturan Diet Pemberian diet khusus tidak terbukti lebih bermanfaat dibandingkan dengan hidrasi oral pada penelitian dengan kontrol.21 Akan tetapi, pemberian nutrisi yang adekuat selama episode diare akut amat berguna untuk memfasilitasi perbaikan enterosit.21 Bila pasien anorektik, hanya mengkonsumsi cairan dalam waktu yang tidak lama tidak akan membahayakan.21 Tepung dan biji-bijian rebus (misalnya, kentang, mie, beras, terigu, dan gandum) dengan garam diindikasikan pada pasien dengan watery diarrhea. Biskuit, pisang, yoghurt, sop, dan sayuran rebus boleh juga diberikan.4,10,21,28 Dalam prakteknya, menghindari makanan selama >4 jam adalah tidak tepat. Makanan sebaiknya mulai diberikan 4 jam sesudah pemberian ORT atau cairan intravena.2 Diet diberikan tanpa memperhatikan cairan yang digunakan untuk terapi rehidrasi oral atau rumatan. Diet diberikan dalam porsi kecil dan sering (6 kali/hari). Perlu juga diberikan makanan tinggi kalori dan mikronutrien (beras, daging, buahbuahan, dan sayur-mayur). Peningkatan kalori disesuaikan dengan perbaikan episode diarenya. Perlu dihindari pemberian jus buah pekat karena hiperosmolar dan dapat memperberat diare.2,5,28 Malabsopsi laktosa sekunder sering terjadi sesudah enteritis infeksi dan dapat menetap selama beberapa minggu sampai bulan. Jadi, makanan yang mengandung laktosa sebaiknya dihindari untuk sementara waktu.5,10,21 Terapi Khusus pada Pasien Immunocompromise Terapi diare pada pasien dengan infeksi HIV stadium awal sama dengan terapi pada pasien non-immunocompromise.21 Enteritis bakterial pada pasien HIV stadium lanjut dengan hitung CD4 absolut <200 sel/ mm3 sebaiknya diobati dengan antimikrobial empiris dari golongan quinolone.21 Tidak ada terapi yang efektif untuk Cryptosporidium atau salah satu spesies dari Microsporidium (E. bieneusi) yang dapat menimbulkan diare kronik dengan morbiditas yang bermakna.21 Albendazole terlihat efektif untuk terapi infeksi E. intestinalis.21

Kesimpulan Pemahaman akan etiologi dan patofisiologi amat diperlukan dalam mendiagnosis diare akut. Rehidrasi merupakan terapi utama untuk pasien diare akut. Kepustakaan 1. Carlos CC, Saniel MC. Etiology and epidemiology of diarrhea. Phil J Microbiol Infect Dis 1990;19:51-3 2. Farthing M, Linberg D, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, Ramakhrisna BS, et al. World Gastroenterology Organization Practice Guideline: Acute Diarrhea. WGO, March 2008.p.1-28

3. Al-Gallas N, Bahri O, Bouratbeen A, Hasasen AB, Aissa RB. Etiology of acute diarrhea in children and adults in Tunis, Tunisia, with emphasis on diarrheagenic Escherichia coli: prevalence, phenotyping, and molecular epidemiology. Am J Trop Med Hyg 2007;77:571–82 4. DuPont HL, The practice parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. Am J Gastroen-terol 1997;92:1962-75 5. OMGE practice guideline: acute diarrhea in adults. [cited 2008 October 12]. Available from URL: http://www.omge.org/guides/g_data1_en.htm 6. Wanke CA. Epidemiology and causes of acute diarrhea. [cited 2008 October 15]. Available from URL: http://www.uptodate.com 7. Guerrant RL, Gilder TV, Steiner TS, Thielman NM, Slutsker L, Tauxe RV, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2001;32:331-51 8. Huicho L. Diagnostic approach to acute infectious diarrhea: the state of the art. Bull Inst Fr Etudes Andines 1995; 24:317-39 9. Barbut F, Leluan P, Antoniotti G, Collignon A, Sedallian A, Petit JC. Value of routine stool cultures in hospitalized patients with diarrhea. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14:346 10. Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N Eng J Med 2004; 350: 38-47 11. Tjaniadi P, Lesmana M, Subekti D, Machpud N, Komalarini S, Santoso W, et al. Antimicrobial resistance of bacterial pathogens associated with diarrheal patients in Indonesia. Am J Trop Med Hyg 2003; 68:666-70 12. Boyce TG, Swerdlow DL, Griffin PM. Escherichia coli O157:H7 and the hemolyticuremic syndrome. N Engl J Med 1995; 333:364-8 13. Tserenpuntsag B, Chang HG, Smith PF, Morse DL. Hemolytic uremic syndrome risk and Escherichia coli O157:H7. Emerg Infect Dis 2005; 11:19557 14. Wong CS, Jelacic S, Habeeb RL, Watkins SL, Tarr PI. The risk of the hemolytic– uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 infections. N Eng J Med 2000; 342:1930-6 15. LeBaron CW, Furutan NP, Lew JF, Allen JR, Gouvea V, Moe C, et al. Viral agents of gastroenteritis: public health importance and outbreak management. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1990; 39:1-24 16. Chan PKS, Lim WL, Wong MF, Kwok CSY. Viral gastroenteritis in Hong Kong. J Hong Kong Med Assoc 1994; 46:195-9 17. Lesna M, Parham DM. Risk of diarrhoea due to Clostridium difficile during cefotaxime treatment. Mortality due to C. difficile colitis in elderly people has been underestimated. BMJ 1996; 312:778 18. Impallomeni M, Galletly NP, Wort SJ, Starr JM, Rogers TR. Increased risk of diarrhoea caused by Clostridium difficile in elderly patients receiving cefotaxime. BMJ 1995; 311:1345-6 19. Jones EM, Kirkpatrick BL, Feeney R, Reeves DS, MacGowan AP. Hospital acquired Clostridium difficile diarrhoea. Lancet 1997; 349: 1176-7 20. Dixit V, Sellers J. Management of Clostridium difficile diarrhoea in District General Hospital, audit for 3 months and review of literature. Internet J Med Update 2007; 2:1-4 21. Wanke CA. Approach to the patient with acute diarrhea. [cited 2008 October 15]. Available from URL:http://www.uptodate.com 22. Savola KL, Baron EJ, Tompkins LS, Passaro DJ. Fecal leukocyte stain has diag-nostic value for outpatients but not inpatients. J Clin Microbiol 2001; 39:266-9 23. Guerrant RL, Araujo V, Soares E, Kotlof f K, Lima AAM, Cooper WH, et al. Measurement of fecal lactoferrin as a marker of fecal leukocytes. J Clin Microbiol 1992; 30:1238-42 24. Nachamkin I. Fecal lactoferrin screening assay for inflammatory bacterial diarrhea. J Clin Microbiol 1996; 34:2337-8 25. Guidelines and Protocols Advisory Committee. Investigation of suspected infectious diarrhea. [cited 2008 November 8]. Available from URL:http:// www. healthservices.gov.bc.ca/msp/protoguides 26. Rohner P, Pittet D, Pepey B, Nije-Kinge T, Auckenthaler R. Etiological agents of infectious diarrhea: implications for requests for microbial culture. J Clin Microbiol 1997; 35:1427-32 27. World Health Organization. The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. Publication WHO/CDD/SER/80.2 rev 4, 2005 28. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the management of acute diarrhea. [cited 2008 October 20]. Available from URL: http://www. bt.cdc. gov/disasters 29. Hickson M, D’Souza AL, Muthu N, Rogers TR, Want S, Rajkumar C, et al. Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with anti-biotics: randomized double blind placebo controlled trial. BMJ 2007; 335:80-4 30. D’Souza AL, Rajkumar C, Cooke J, Bulpitt CJ. Probiotics in prevention of antibiotic associated diarrhoea: meta-analysis. BMJ 2002; 324:1361-7


MEDICINUS

99 57

Vol. 21, No.4, Edisi November - Desember 2008

MEDICINUS

100


research

original article

Nwe Nwe Win

Abstract. This study compared the analgesic efficacy and safety of i.v ketorolac 30 mg 6 hourly with that of PR diclofenac 50 mg 8 hourly for postoperative pain relief within 24 hr period, in patients undergoing ORIF of fracture humerus under general anesthesia. Sixty patients (thirty in each group) with ASA physical status I or II, age ranging from 18-60 yrs were studied. Supplementary analgesia (i.v tramadol 50 mg) was administered when VAS was ≥6. VA (visual analogue scale, 10 cm linear scale), VRS (verbal rating scale), haemodynamic parameters and side effects of the patients were assessed 4 hourly during 24 hrpost-operative period starting at time of wound closure, and compared statistically between groups. Mean VAS scores in ketorolac group were lower than those of diclofenac group except at 24 hr assessment. The differences were statistically significant at 4,8 and 12 hr assessments. (P<0.05). Number of patients requiring rescue analgesia in diclofenac group were greater than in ketorolac group, but the differences were not statistically significant (P=0.190). Rescue analgesic consumption of each patient in both groups was equal. Mean duration from the time of wound closure to the time of first rescue analgesic in ketorolac group was longer than that of diclofenac group and the difference was statistically significant. (P<0.001). In both groups, cardiopulmonary status was stable during 24 hr postoperative period and the risk of serious adverse effects with ketorolac was not different to that from diclofenac. Therefore, i.v ketorolac is an alternative analgesic agent to PR diclofenac in the treatment of moderate to severe postoperative pain.

Introduction Approximately 150 patients of fracture humerus annually attend Emergency Department of Yangon General Hospital and Yangon Orthopaedic Hospital. Out of which 70% need ORIF under GA (general anesthesia). For fixation of fracture humerus, regional or general anaesthesia may be used. As for regional anaesthesia, brachial plexus block is mandatory. Brachial block can be provided by axillary, supraclavicular and interscalene approaches. Axillary and supraclavicular approaches cannot provide satisfactory analgesia for humeral fracture cases. Interscalene approach may be used, but it can’t provide uniform regional analgesia. Therefore, GA is the most suitable technique for these cases but results in severe postoperative pain at the time of recovery. Pain is one of the challenging problems in postoperative period in


patients undergoing major surgery. It is defined as ‘’a sensory appreciation of afferent nociceptive stimulation which elicit on affective (or automatic) component; both are subjected to natural interpretation by the patient’’. Pain can cause a heightened stress response associated with decreased coagubility and depressed immune function. Prolonged pain can reduce the physical activity and may lead to venous stasis and an increase risk of deep vein thrombosis and subsequent pulmonary embolism. Poorly relieved pain is also unpleasant for patients and has negative psychological effect causing sleeplessness and depression. Postoperative pain is an acute pain primarily due to nociception. Generally it is typically associated with neuroendocrine stress response which is proportionate to intensity of pain, causing increase of sympathetic tone to all visceras and release of catecholamine from

MEDICINUS MEDICINUS

Anesthesiology Department University of Medicine (1) Yangon Myanmar

101 101

MEDICINUS

102

adrenal medulla. Instituting effective postoperative analgesia blunts this undesirable response to pain with the aim of reducing perioperative morbidity. It may also facilitate the recovery and early discharge of the patient from hospital. Postoperative pain can be relieved by using various drugs such as non–steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and opioids. Opioid analgesics have been the primary therapy for patients experiencing moderate to severe postoperative pain. However, these drugs do not always provide adequate patients, comfort and their use is associated with dose-related side effects. After major orthopaedic and gynecologic surgeries, the adjunctive use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) reduces postoperative opioid requirements and/or improves the quality of analgesia. Of interest, the parenteral NSAID, ketorolac, is as effective as morphine or meperidine for pain relief in some surgical procedures. It acts on cyclooxygenase route, inhibits prostaglandin synthesis and may be considered as strong analgesic, both peripherally and centrally, besides having anti-inflammatory and antipyretic effects. Ketorolac also alleviates moderate to severe pain in the postoperative period while diminishing the incidence of side effects typically associated with opioids. Ketorolac lacks the side effects of increased sedation and respiratory depression, and may cause less nausea and vomiting which often contribute to delayed discharge. However, the use of ketorolac may be associated with increased operative site bleeding, gastrointestinal injury, and renal toxicity.1 In Myanmar, diclofenac sodium is widely used for postoperative pain either intramuscularly or per-rectally. It is a potent inhibitor of cyclooxygenase pathway in addition to the decreased production of leukotrienes. Various studies have shown that diclofenac sodium is effective in reducing pain after different types of surgery. The efficiency of i.v ketorolac had not been evaluated for postoperative pain relief after general anaesthesia in our situation. Therefore, in view of simplicity in technique, no need of sophisticated devices or expertise, i.v ketorolac given at the time of wound closure, which may be practical even in a rural hospital, seems to be an attractive method. Research question for this study was whether the quality of pain relief with i.v ketorolac better than that of PR diclofenac which is the current drug of choice.

Aim and Objectives Aim of the study was to study the efficacy and safety of i.v ketorolac for postoperative analgesia after GA for ORIF in patients with fracture humerus, in comparison with currently used NSAID-diclofenac PR. Objectives of the study were to compare the postoperative pain scores (VAS, visual analogue scales; VRS, verbal rating scale) between the two groups, to note the time of first rescue opioid-tramadol, to determine the total dose of rescue medication required in 24 hr postoperative period, to compare the cardiorespiratory effects (arterial blood pressure, heart rate, SpO2, respiratory rate) between the two groups, and to determine the complications in the two groups.

Materials and Methods This was a prospective randomized comparative, hospital based cross-sectional observational study. Location of the study was the main operation theatres in Yangon Orthopaedic Hospital and Yangon General Hospital. Duration of the Study (study period) was from August 2007 to December 2008. Sample Size Determination The formula for proportion sample size estimation was used. the proportion of subjects in group (A) was set at 10%, while the proportion of subjects in group (B) was set at 40%. Power of the test was set as

80%. According to sample size determination in Health Studies, minimum “n“ required for the study was thirty patients for each group. Randomized Sampling Method and Study Population Patients for ORIF of fracture humerus were divided into two groups (A and B), 30 patients each, according to computer-generated random allocation method. Study population was patients undergoing ORIF for fracture humerus under GA. Selection of Patients Inclusion criteria were both sexes, patients of 18–60 years of age, patients with ASA physical status I or II. Exclusion criteria were patients with history of known allergy or sensitivity to tramadol and NSAID, patients with regular medications with opioids and NSAIDs, patients with history of peptic ulcer, bleeding diathesis, asthma and pregnancy, patients taking MAOI, tricyclic antidepressants and anticoagulant drugs, and patients who were mentally unsound. Equipments used were anaesthetic machine, laryngoscopes and endotracheal tubes, non–invasive blood pressure monitors, pulse oximeter, capnograph, volatile anaesthetic agent (isoflurane), N2O, O2, Intravenous anaesthetic agent (propofol), injection opioid (fentanyl), muscle relaxant (atracurium), anticholinesterase (neostigmine) and atropine. Study drugs were ketorolac (remopain) 30 mg/ml in 1 ampoule, diclofenac (voltaren) suppository contains 50 mg diclofenac sodium, injection ranitidine and tramadol. Detailed Procedure and Ethical Consideration Each patient was informed about detailed procedure and the written informed consent from all the patients was obtained before the study. Patients for study were seen for preoperative assessment and preparation for anaesthesia and surgery. All the necessary resuscitation drugs, anaesthetic machine and necessary resuscitative equipments were checked before general anaesthesia. I.v ranitidine 50 mg was given half an hour before commencement of GA was given. Patients were randomly assigned to either group according to computerized randomization. Each group contained thirty patients. After preoxygenation for 3 minutes, induction of anaesthesia was done with i.v fentanyl 2 µgkg-1, i.v propofol 2 mgkg-1 and intubation with atracurium 0.5 mgkg-1. Anaesthesia was maintained with N2O+O2 (50:50) and isoflurane (1-1.5%). Ventilation was controlled mechanically using circle absorber system. At the time of wound closure, group (A) and (B) patients were respectively given i.v ketorolac 30 mg and PR diclofenac 50 mg as initial dose. Group (A) patients were followed by i.v ketorolac 30 mg every 6 hourly and group (B) patients were followed by PR diclofenac 50 mg 8 hourly in postoperative 24 hr period. Duration of surgery and anaesthesia, were also recorded. After thorough oropharyngeal suction and discontinuation of inhalational anaesthetic and N2O, residual neuromuscular blockage was reversed with i.v neostigmine 0.05 mgkg-1 and atropine 0.02 mgkg-1. Extubation was done when the patient was fully awake. Then the patient was transferred to the recovery room and continued monitoring. Pain was assessed by using VAS explained preliminarily to patient and VRS. For VAS, the patient was asked to make a vertical mark on the line to indicate the intensity of pain. For VRS, the patient was asked to rate in between 0 to 10 numeric rating scales. Time of assessment was started at 4 hr, 8 hr, 12 hr, 16 hr, 20 hr and 24 hr which began at the time of wound closure. For cardiorespiratory effects, NIBP, HR, SpO2 and RR were assessed 4 hourly. If the patient complained of pain and discomfort before next dose of study drug as for rescue analgesia, i.v tramadol 50 mg was given and dose and time were recorded. Informed consent was taken from each and every patient. Those


who give consent, was allocated for the study. Measurements and Data Analysis Pain was assessed by using the VAS dan VRS. VAS was scored as no pain (0 cm), slightest pain (2 cm), mild (4 cm), moderate (6 cm), severe (8 cm) to worst pain (10 cm). While, VRS was scored as no pain (0), mild pain (<4), moderate (4-7) and severe pain (>7). The time of first rescue opioid-tramadol measured as the duration in postoperative period for the first dose of rescue analgesia and was recorded in minutes. To determine the total dose of rescue medication measured as the total dose of rescue analgesia in 24 hr postoperative period, and was recorded in mg. To compare the cardiorespiratory effects between the two groups, measured as SBP and DBP, and were recorded by NIBP monitor, while Heart rate, SpO2 and RR were also recorded along with arterial BP recording. The complications in the two groups were recorded in proforma. Data collected was analysed using Pearson’s chi-square test and student ‘t’ test.

At 24 hr, mean VAS score in diclofenac group was lower than in ketorolac group. The differences were statistically significant at 4, 8 and 12 hr assessments (P<0.05).

Results Sixty patients were studied. Background characteristics of the patients in two groups are shown in Table (1).

Ketorolac n=30

Diclofenac n-30

ρ value

Age (years) mean±SD

39.13±10.69

35.87±8.38

0.193

Weight (kg) mean±SD

48.83±3.13

49.87±3.66

0.245

Height (cm) mean±SD

154.97±3.74

156.03±3.71

Background characteristic

0.272

Gender male female

20 (66.7%) 10 (33.3%)

16 (53.3%) 14 (46.7%)

ASA PS class I class II

24 (80%) 6 (20%)

26 (86.7%) 4 (13.3%)

127±25.72

135.73±10.65

0.130

Duration of Anaesthesia (min) mean±SD 146.83±16.21 154.23±19.52 * Pearson’s chi-square test, Others – student ‘t’ test.

0.116

The number of patients with mild pain (VAS <4) in ketorolac group were greater than that of diclofenac group up to 20 hr assessment. At 4, 16 and 20 hr, the differences were not statistically significant (P>0.05). At 8 and 12 hr, the differences were statistically significant (P<0.05). At 24 hr, number of patients with mild pain in diclofenac group was greater than that of ketorolac group. But the difference was not statistically significant (P=0.095) [Figure 1].

*0.291

103

*0.488

Duration of Surgery (min) mean±SD

There was no statistically significant (at p 0.05 level) difference finding about background characteristics of the patients in two groups. Mean VAS scores at each assessment in two groups are shown in Table (2).

Ketorolac

Figure 2. Number of patients in each group with mild pain (VRS < 4) and moderate to severe pain (VRS ≥4)

Table 2. Mean VAS score in two groups Time after wound closure (hr)

Mean

SD

Mean

Diclofenac SD

t

Statistics p

4

2.60

1.28

3.90

1.73

-3.314

.002*

8

2.00

.74

3.20

1.42

-4.093

<0.001*

12

2.07

.78

3.00

2.13

-2.249

.028*

16

2.27

.87

2.30

1.37

-.113

.911

20

1.60

.50

2.00

1.20

-1.682

.098

1.60

.633

.529

24 2.13 1.22 1.90 Student ‘t’ test, * means statistically significant


MEDICINUS

Figure 1. Number of patients in each group with mild pain (VAS <4) and moderate to severe pain (VAS ≥4).

Table 1. Background characteristics of the patients in two groups

The number of patients with mild pain (VRS < 4) in ketorolac group was greater than that of diclofenac group up to 12 hr assessment. At 4 hr and 8 hr assessments, the differences were not statistically significant (P>0.05). At 12 hr, the difference was statistically significant. (P= 0.002). At 16 and 24 hr, number of patients with mild pain in diclofenac group was greater than that of ketorolac group. The differences were statistically significant (P<0.05). At 20 hour, all patients in two groups suffered from mild pain (VRS < 4) [Figure 2].

Table 3. Number of patients requiring rescue analgesia Ketorolac

Diclofenac

%

n

%

n

%

Required

10

33.3%

15

50.0%

25

41.7%

Not required

20

66.7%

15

MEDICINUS

Total 30 100.0% 30 Pearson’s chi-square = 1.71, P = 0.190

104

Total

n

50.0%

35

58.3%

100.0%

60

100.0%

10 patients (33.3%) in ketorolac group and 15 patients (50%) in diclofenac group needed rescue analgesia. The differences were not statistically significant (P=0.190) [Table (3)]. Rescue analgesic consumption of each patient was equal in both groups. Mean duration from the time of wound closure to the time of first rescue analgesic were 117.50±10.34 min in ketorolac group and 69.05±5.85 min in diclofenac group. Therefore, duration is longer in ketorolac group than in diclofenac group. The difference was statistically significant (P<0.001). Mean systolic pressure ranged from 122.00±10.64 to 122.60±11.45 mmHg in ketorolac group and from 121.17±8.87 to 123.57±10.14 mmHg in diclofenac group. The differences were not statistically significant (P>0.05). Mean diastolic pressure ranged from 78.00±6.10 to 80.07±7.47 mmHg in ketorolac group and from 76.67±7.11 to 78.00±6.64 mmHg in diclofenac group. The differences were not statistically significant (P>0.05). Mean heart rate ranged from 77.80±8.31 to 79.50±9.94 bpm in ketorolac group and 79.73±8.21 to 82.30±9.80 bpm in diclofenac group. The differences were not statistically significant (P>0.05). Mean respiratory rate ranged from 23.20±2.78 to 23.90±1.69 b’pm in ketorolac group and 23.13±1.43 to 23.53±1.38 b’pm in diclofenac group. The differences were not statistically significant (P>0.05). Mean SpO2 ranged from 98.10±0.71 to 98.27±0.91% in ketorolac group and from 98.20±0.76 to 98.47±0.73% in diclofenac group. The differences were not statistically significant (P>0.05).

Discussion Adequate pain relief is important in the management of postoperative pain as it may reduce postoperative complications and speed recovery and discharge of patient from the hospital. For ORIF of fracture humerus, postoperative pain may be relieved by using various drugs such as opioids and NSAIDs. Methods of pain relief range from simple parenteral administration of analgesics to more involved techniques such as regional nerve blocks. Interscalene approach of brachial plexus block may be used as postoperative pain relief in upper arm orthopaedic surgery. However, its invasiveness, more time consumption and requirement of technical skill with added potentially serious complications should be weighed against its purported benefits. NSAIDs have been found to be effective in eliminating pain after various types of surgery. Although the mechanism of analgesic action i.e, inhibition of prostaglandin synthesis (cyclooxygenase activity) is the same for all presently used NSAIDs, the analgesic efficacy relative to side effects may vary from agent to agent.2 There were many studies for effectiveness and side effects of NSAIDs when using for postoperative pain management. NSAIDs are potent analgesics and can reduce or even eliminate the need for postoperative opioids, thus reducing the risk of opioid related side effects. However, they may also cause adverse effects, such as gastric irritation or renal dysfunction. It is also well known that NSAIDs prolong the bleeding time by inhibiting the biosynthesis of thromboxane A2 and can increase blood loss during after surgery even in healthy patients. Ketorolac tromethamine is a new non-opioid analgesic of the nonsteroidal anti-inflammatory (NSAID) class which may be administered by the oral, i.v, or i.m routes and has been shown to have clinically use to morphine-sparing effects after major abdominal surgery.3 Ketorolac has

Ketorolac tromethamine is a new non-opioid analgesic of the non-steroidal anti-inflammatory (NSAID) class which may be administered by the oral, i.v, or i.m routes and has been shown to have clinically use to morphine-sparing effects after major abdominal surgery.3 Ketorolac has been reported to provide useful analgesia after orthopaedic surgery.4 been reported to provide useful analgesia after orthopaedic surgery.4 Kostamovaara et al (1998),5 have compared the efficacy of ketorolac 30 mg i.v followed by infusion at a rate of 90 mg/15.5 hr, with that of diclofenac 75mg followed by infusion of 75 mg/15.5 hr or ketoprofen 100mg followed by infusion of 100 mg/15.5 hr, on postoperative pain in 85 patients after hip replacement surgery under spinal anaesthesia in a prospective, double-blind, randomized study. Supplementary analgesia was administered during 16hr postoperative period with bolus doses of fentanyl delivered by a patient-controlled analgesia system. Mean total consumption of PCA- administered fentanyl was 890±400 µg in the ketorolac group, 920±550 µg in the ketoprofen group. Median VAS scores were low over the entire study in each group and there was no significant difference between groups. No serious adverse events were recorded. Pekka et al (1996),6 have also evaluated the efficacy of ketorolac and diclofenac in the prevention of pain after maxillofacial surgery. Sixty patients (30 in each group) received randomly either ketorolac 0.4 mgkg-1 6 hourly or diclofenac 1 mgkg-1 12 hourly i.v after GA induction, before surgical incision. Oxycodone as rescue analgesic 0.03 mgkg-1 i.v was administered by a PCA apparatus. Two patients in ketorolac group and three patients in diclofenac group did not need oxycodone during the study period. A similar number of oxycodone doses were needed in both groups. They concluded that parenteral ketorolac (0.4 mg kg-1 four times in 24 hr) and diclofenac (1 mg kg-1) twice in 24 hr were similar, but insufficient alone, for analgesia after maxillofacial surgery. In the present study, comparing between i.v ketorolac 30 mg 6 hourly and PR diclofenac 50 mg 8 hourly found to have low mean VAS scores in two groups. Except at 24 hr assessment, mean VAS scores in ketorolac group were lower than in diclofenac group. The differences between two groups were statistically significant at 4, 8 and 12 hr assessment. (p <0.05). VAS scores were confirmed with VRS scores. Rescue analgesic (i.v tramadol) was given when VAS was ≥6. 10 patients (33.3%) in ketorolac group and 15 patients (50%) in diclofenac group needed rescue analgesia. Although rescue analgesic consumption of each patient in both groups was equal, mean duration from time of wound closure to time of first rescue analgesic in ketorolac group was longer than in diclofenac group and the difference was statistically significant (P <0.001).



remains within the normal range, and there is little evidence that surgical bleeding is increased.9 Other controlled studies of bleeding after major orthopaedic surgery, laparotomy, or prostatic resection found no significant increase in bleeding associated with NSAID administration.13 In the current study, there were no clinical signs of haemostatic disturbances such as increased postoperative bleeding or development of haematomas. This is in agreement with earlier studies. In this study, all the demographic parameter were comparable and not significantly different in two groups. Duration of surgery which might have an impact on the extent of neuroendocrine stress response to surgery and duration of anaesthesia which may influence the recovery profile were not significantly different in two groups. Regarding the cardiopulmonary status, there were no associated adverse effects or complications during study period in both groups. This confirmed that i.v ketorolac or PR diclofenac was a safe analgesic for moderate to severe postoperative pain relief in orthopaedic surgery.

Conclusion This study documented that the administration of i.v ketorolac 30 mg 6 hourly as compared to PR diclofenac 50 mg 8 hourly provided adequate analgesic efficacy and lower associated adverse effects with no increase in incidence of gastric symptoms. Therefore, i.v ketorolac may be a useful alternative to PR diclofenac in the treatment of moderate to severe postoperative pain. However, further evaluation of the analgesic efficacy and safety of ketorolac for long-term use may need to be elucidated. References 1. Zhou TJ, Tang J and White PF. Propacetamol versus ketorolac for treatment of acute postoperative pain after total hip replacement. Anaesthesia and Analgesia 2001; 92: 6: 1569-75 2. Moote C. Efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs in the management of postoperative pain. Drugs 1992; 44(Suppl 5):14-30 3. Gillies GW, Kenny GN, Bullingham RE, and McArdle CS. The morphine sparing effects of ketorolac tromethamine. A study of a new, parenteral non-steroidal anti-inflammatory agent after abdominal surgery. Anaesthesia 1987; 42:72731 4. McQuay HJ, Poppleton P, Carroll D, Summerfield RJ, Bullingham RES, andMoore RA. Ketorolac and acetaminophen for orthopaedic postoperative pain. Clinical Pharmacology and Therapeutics 1986; 39:89-93 5. Kostamovaara PA, Hendolin H, Kokki H, and Nuutinen LS. Ketorolac, diclofenac and ketoprofen are equally efficacious for pain relief after total hip replacement surgery. British Journal of Anaesthesia 1998; 81:369-72 6. Tarkkila P, Tuominen M, and Rosenberg PH. Intravenous ketorolac vs diclofenac for analgesia after maxillofacial surgery. Can J Anaesth 1996; 43:3:216-20 7. Kinsella J, Moffat AC, Patrick JA, Prentice JW, McArdle CS, and Kenny GNC. Ketorolac trometamol for postoperative analgesia after orthopaedic surgery. Br J Anaesth 1992; 69(1):19-22 8. Perttunen K, Nilsson E, and Kalso E. I.v diclofenac and ketorolac for pain after thoracoscopic surgery. British Journal of Anaesthesia 1999; 82:2:221-7 9. Kehlet H and Dahl JB. Are Perioperative non-steroidal anti-inflammatory drugs ulcerogenic in the short term? Drugs 1992; 44 Suppl 5:38-41 10. Sandler DP, Burr FR, and Weinberg CR. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and the risk for chronic renal disease. Ann Int Med 1991; 115(3):165-72 11. Nuki G. Pain control and the use of non-steroidal analgesic anti-inflammatory drugs. Br Med Bull 1990; 46: 262-78 12. Fries JF, Miller SR, Spitz PW, Williams CA, Hubert HB, and Bloch DA. Toward an epidemiology of gastropathy associated with non-steroidal anti-inflammatory drug use. Gastroenterology 1989; 96(2 Pt 2 Suppl):647-55 13. Taivainen T, Hiller A, Rosenberg PH, and Neuvonen P. The effect of continuous intravenous indomethacin infusion on bleeding time and postoperative pain in patients undergoing emergency surgery of the lower extremities. Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33(1):58-60

MEDICINUS MEDICINUS

The need for first rescue analgesic was within immediate postoperative period before 4 hourly assessments. This may be associated with delayed onset of action and variable plasma concentration. However, in common with other NSAID, clinical efficacy is probably not related directly of plasma concentrations of diclofenac or ketorolac. If immediate postoperative analgesia is the desired goal, administration of i.v ketorolac or rectal diclofenac at induction is of questionable value. Kinsella et al (1992),7 have studied that postoperative morphine requirements and analgesic efficacy of four doses of i.m ketorolac 30 mg administered 6 hourly with placebo in a double-blind study of patients undergoing major or minor orthopaedic surgery. After major surgery the median morphine consumption over 24 hrs was 10 mg in patients who received ketorolac compared with 30 mg in those who received placebo (P=0.008). Overall assessment of pain was similar in both groups who had undergone major surgery. In the minor surgery groups, median morphine consumption was ‘0’ mg in patients who received ketorolac, compared with 10 mg in those given placebo. VAS scores at 24 hr after surgery were significantly less in patients who had received ketorolac compared with placebo (P=0.046) and the overall assessment of pain relief was better in the ketorolac group (p=0.007). Mandatory administration of ketorolac appeared to be of benefit in both major and minor othopaedic surgery, although the principal effects were reduction in requirement for supplementary morphine for major surgery and better overall analgesia for minor surgery. In the current study, only the two drugs were compared without placebo. Perttunen et al (1999),8 have studied intensity of pair cumulative morphine consumption, ventilatory and renal function, and haemostasis in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery and receiving a 2 day i.v infusion of diclofenac, ketorolac or saline. The study was randomized, double-blind and placebo-controlled, with 10 patients in each group. Patients experienced mainly moderate pain. Mean consumption of i.v morphine during the first day after operation was 57 mg in the placebo group. Diclofenac and ketorolac were equally effective in reducing total morphine consumption (61% and 52%, respectively). Adverse events were similar and minor. Greater variability in plasma concentrations of ketorolac were detected compared with diclofenac. In the present study, ventilatory assessment was not included as both study drugs do not have effects on respiratory mechanism and assessment of renal function was also not included but the risk must be considered, particularly in high risk patients with severe postoperative hypovolemia. In well hydrated patient with normal renal function, NSAIDs have little adverse renal effect.9 Postoperative hypovolemia may occur after major orthopaedic, yet reports of acute renal failure attributed to postoperative NSAID administration are rare. The chronic use of NSAIDs is associated with increased risk for chronic renal disease.10 In the present study, patients can be considered low-risk patients for renal complications as they were young and free from preoperative renal problems. Gastrointestinal ulceration and bleeding are the most frequently reported serious adverse reactions associated with NSAID administration; however, these complications are reported primarily in association with prolong use.11,12 In the present study which is a short-term period, no associated GI complications such as nausea, vomiting and epigastric pain were recorded in study groups. This may be associated with i.v ranitidine 50 mg as premedication to every patient. Although bleeding time is increased with NSAIDs it generally

105

research

original article

Anik Widjajanti, Tony Harjanto

MEDICINUS

Laboratorium Patologi Klinik FK UNIBRAW / RSUD Dr Saiful Anwar Malang

106

Abstrak. Latar Belakang: Malaria merupakan penyakit yang timbul kembali (re-emerging disease), di Indonesia malaria masih terdapat beberapa daerah endemis. Diagnosis malaria ditegakkan dari anamnesa, manifestasi klinis dan pemeriksaan laboratorium. Saat ini telah berkembang rapid immunochromatography test (ICT), yang dapat dilakukan dengan cepat, mudah, praktis dan tidak memerlukan kemahiran khusus. Namun demikian karena banyaknya variasi metoda dan pabrik pembuatnya, maka nilai diagnostikpun bervariasi. Sehingga perlu dilakukan penelitian untuk mengetahui nilai diagnostik ICT yang dapat kita pakai sesuai dengan kondisi masing-masing daerah. Tujuan: Menentukan nilai diagnostik [sensitivitas, specificity, nilai ramal positif (NRP) dan nilai ramal negatif (NRN)] ICT dengan target antigen histidine rich protein (HRP-2) untuk mendeteksi P falciparum dan target antigen pan spesifik plasmodium lactate dehydrogenase (pan spesifik pLDH) untuk mendeteksi non falciparum. Metoda: Penelitian potong lintang mulai November 2006 sampai Februari 2008. ICT stik dengan target antigen HRP-2 dan pLDH yang dikonfirmasi dengan evaluasi mikroskopis hapusan darah tepi. Perhitungan nilai diagnostik dengan uji Mc Nemar. Hasil: 88 sampel, dengan hasil sensitivitas, spesifisitas, NRP dan NRN dari ICT stik dengan target antigen HRP-2 untuk deteksi P. falciparum berturut-turut adalah 100,0%; 94,8%; 96,1%; 100,0%. Sedangkan pan spesifik pLDH untuk deteksi P. non falciparum berturut-turut adalah 95,8%; 94,9%; 93,9%; 94,9%. Kesimpulan: ICT dengan target antigen HRP-2 dan pan spesifik pLDH memiliki nilai diagnostik cukup bagus dan dapat dipakai sebagai metoda alternatif untuk diagnosis malaria, terutama di daerah di mana tidak terdapat mikroskop dan tenaga mahir. Kata kunci: ICT, HRP-2, pan spesifik pLDH, P. falciparum, P . vivax Abstract. Background: Malaria still being a reemerging disease and causality of health problem at several place in Indonesia. The diagnosis of malaria include anamnesis, clinical manifestation and laboratory test. Currently, the diagnosis of malaria have been continuously developed include rapid test imunochromatography (ICT) test. These assays allows for the rapid meassurement, easy, practically and not necessary specialty skill. But this test has numerous variation methods , so that assays have various sensitivity and specificity. It is necessary to determine diagnostic value for each kit which we used. Objective: The aim of this study is determining diagnostic value [sensitivity , specificity, positif predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV)] of malaria ICT stick using antigen target of Histidine rich protein-2 (HRP-2) to detect malaria P falciparum and pan spesifik plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH ) to detect malaria non falciparum. Method: Cross sectional study was used in this study. Sampel recruited during November 2006 to February 2008. ICT stick with target antigen HRP-2 and pLDH confirmed to peripheral blood smear evaluation. We use Mc Nemar test to determine sensitivity, spesificity, positive predictive value and negative predictive value. Result: Eighty eight sampel were obtained in this study. ICT stick with target antigen HRP-2 to detect malaria P falciparum infection results sensitivity, specificity, PPV and NPV 100,0% ; 94.8% ; 96.1% ; and 100.0%. Pan spesific pLDH to detect malaria P non falciparum infection respectively: 95.8% ; 94.9% ; 93.9% and 94.9%. Conclusion: ICT stick using target antigen HRP-2 and pan spesific pLDH have good diagnostic value and should be use as alternative method to diagnosis malaria, especially at place where we do not have microscope and experience health worker. Key word : ICT, HRP-2, pan spesific pLDH, P. falciparum, P. vivax

Pendahuluan Infeksi malaria masih merupakan masalah kesehatan bagi negara tropik/subtropik. Infeksi malaria tersebar lebih dari 100 negara di

benua Afrika, Asia, Amerika Selatan, Oceania dan kepulauan Caribia. Malaria merupakan penyebab kematian utama penyakit tropik, diperkirakan satu juta penduduk meninggal tiap tahun dan terjadi ka-


Tinjauan Pustaka Standar baku emas diagnosis malaria adalah menggunakan mikroskopis konvensional. Pemeriksaan hapusan darah memiliki keunggulan yaitu morfologi dan identifikasi parasit lebih jelas, mudah menghitung parasitemia, tetapi sensitivitasnya hanya 1/10 dibanding tetes tebal. Pada tetes tebal sensitivitasnya sekitar 50 parasit/µL darah atau setara 0,001% eritrosit yang terinfeksi.10,11,15-17 ICT merupakan kombinasi antara imunologi dan kromatografi yang merupakan uji kualitatif, cepat, mudah, tanpa membutuhkan tenaga mahir, tetapi harganya relatif mahal. Beberapa uji dapat membedakan jenis parasit, namun variasi prinsip metode, target antigen dan pabrik sangat menentukan variasi nilai diagnostiknya, sehingga perlu memilih kit sesuai dengan kondisi dan kebutuhan daerah setempat. Jika tidak ada tenaga mahir, ICT merupakan metoda alternatif untuk diagnosis dan monitoring pengobatan pada penderita malaria.10,11,13,17-19 HRP-2 merupakan protein water-soluble yang diproduksi oleh plasmodium falciparum stadium aseksual dan gametosit muda, yang dieks-presikan pada permukaan membran eritrosit. pLDH merupakan enzim yang ditemukan pada jalur glikolitik parasit malaria, diproduksi oleh parasit stadium seksual dan aseksual. Setiap spesies plasmodium memiliki isomer pLDH yang berbeda. Enzim jalur glikolotik lain parasit malaria adalah aldolase, yang digunakan juga sebagai target antigen untuk ICT spesies selain P. falciparum.10,11,13,17-19 Tabel 1. Target antigen pada ICT yang tersedia di pasaran13

Spesifik P. falciparum

HRP-2

pLDH

+

+

Pan spesifik (semua spesies)

+

Spesifik P. vivax

+

Aldolase

+

Sensitivitas HRP-2 bervariasi antara isolat falciparum karena variasi antigen, HRP-2 lebih sensitif dan lebih stabil dari pLDH/Aldolase untuk menentukan adanya P. falciparum pada berbagai keadaan namun kadang-kadang sensitivitas pLDH setara HRP-2. Sensitivitas pLDH bervariasi, ada yang mengatakan lebih sensitif dari aldolase. Namun masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk membandingkan sen-


sitivitas antigen pLDH dan Aldolase. Aldolase dan pLDH lebih unggul dari HRP-2 untuk monitoring pengobatan.3,13 ICT generasi pertama yang menggunakan HRP-2 memberi hasil positif palsu jika ada faktor reumatoid, tetapi generasi baru sudah diperbaiki. Antigen HRP-2 dapat dideteksi 1 minggu sesudah parasit dibersihkan dari darah, tetapi yang baru sudah diperbaiki. Peneliti lain mengatakan bahwa HRP-2 dapat tetap positif sampai 3 minggu sesudah pengobatan. Antigen pLDH hanya dihasilkan oleh parasit plasmodium yang hidup, sehingga memiliki kemampuan untuk membedakan antara organisme hidup atau mati, hal ini menyebabkan p LDH lebih unggul untuk monitoring pengobatan.11,14,20-22 Hasil pemeriksaan ICT kadang tidak sesuai dengan hasil mikroskopik. Adanya parasit yang sequestered di deep vein atau organ dalam seperti plasenta, hati, limpa, otak akan memberiksan hasil ICT postif tetapi mikroskopik negatif. Sebaliknya parasit yang ada di darah namun dibaca oleh tenaga bukan mahir dapat memberikan hasil negatif palsu. Kesesuaian hasil pemeriksaan ICT dengan hasil pemeriksaan mikroskopis dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu prevalensi parasit, tenaga mahir dan alat, kemampuan mempertahankan mutu ICT/ mikroskop, pengukuran derajat parasitemia, adanya sequestered P. falciparum/tidak.3,13,14,23

Latar Belakang Penelitian 1. Tidak semua daerah dapat melakukan pemeriksaan mikroskopis konvensional. 2. ICT malaria: mudah, praktis, cepat, sederhana dan tidak membutuhkan alat serta keterampilan khusus. 3. ICT memiliki variasi nilai diagnostik untuk setiap kit yang akan dipakai.

Masalah Penelitian Berapa besar nilai diagnostik (sensitivitas, spesifisitas, nilai ramal positif, dan nilai ramal negatif) dari metoda ICT dengan target antigen HRP-2 dan pan spesifik pLDH pada infeksi malaria.

Tujuan Peneltian Menentukan nilai diagnostik ICT stik malaria dengan target antigen HRP-2 dan pan spesifik pLDH pada infeksi malaria.

Manfaat Penelitian Bila penelitian hasilnya baik, maka ICT stik malaria dengan target HRP-2 dan pan spesifik pLDH dapat dipakai sebagai metode alternatif untuk diagnosis malaria.

Material dan Metoda Rancang Penelitian: Cross sectional

MEDICINUS

sus malaria baru 200-300 juta/tahun. Di Indonesia Timur mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai Utara, Maluku Irian Jaya dan Lombok sampai Nusatenggara Timur merupakan daerah endemis malaria dengan P. falciparum dan P. vivax.1-5 Diagnosis malaria didasarkan pada manifestasi klinis dan pemeriksaan laboratoris. Standar baku emas pemeriksaan malaria adalah mikroskopis konvensional untuk menemukan plasmodium di darah (tetes tebal/hapusan darah). Pemeriksaan mikroskopik konvensional mempunyai banyak kelemahan, yaitu memerlukan mikroskop dan tenaga mahir pembaca mikroskop. Selain itu jika jumlah parasit sedikit (<1 promil) misalnya pada infeksi ringan atau adanya proses cytoadherent dari P. falciparum maka parasit akan sulit dideteksi.2,5-10 Teknologi baru untuk diagnosis malaria adalah ICT. Terdapat berbagai macam target antigen yang digunakan yaitu histidine rich protein 2 ( HRP-2 ), plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH), Aldolase yang merupakan PAN malarial. HRP-2 lebih sensitif untuk mendeteksi P. falciparum dan dapat dipakai untuk memperkirakan secara kasar derajat parasitemia. pLDH dapat digunakan untuk mendeteksi semua spesies malaria dan lebih unggul dari HRP-2 untuk monitoring pengobatan. Sensitivitas HRP-2 dan pLDH bervariasi dan kadang-kadang sensitivitas pLDH setara dengan HRP-2. WHO menyarankan untuk melakukan uji diagnostik guna mengetahui sensitivitas ICT dan dimonitor paling tidak selama 3 bulan sebelum kit digunakan.3,8,11-14

107

Semua penderita febris >48 jam dengan gejala klinis malaria (demam, menggigil, berkeringat), dan belum pernah mendapat pengobatan malaria (penderita baru) yang berobat ke beberapa Rumah Sakit di Malang. Diambil darah sampel 5 cc, dibagi untuk pemeriksaan mikroskopis hapusan darah dan ICT stik malaria (tes ICT pan/pf AIM Malaria Duo Rapid Test). Sedangkan untuk kontrol diambil dari orang sehat tanpa gejala dan keluhan, serta kontrol sakit yaitu penderita febris karena sebab lain dengan malaria mikroskopis negatif. Kriteria sampel kasus:

Kriteria sampel kontrol:

Penderita febris >48 jam Gejala klinis malaria Belum mendapat pengobatan Parasit malaria ( mikroskopik + )

Kontrol sehat: Orang dewasa sehat Kontrol sakit: penderita febris lain dengan malaria mikroskopis negatif Tidak mendapat pengobatan malaria Parasit malaria ( mikroskopis -)

MEDICINUS

Hasil Penelitian

108

Sampel yang diperoleh 88, 37 kontrol (kontrol sehat 5 dan kontrol sakit 32 meliputi demam tifoid 7, demam dengue (hemorhagic) fever 13, lekemia 4 dan faktor rematoid positif sebesar 8). Dari pemeriksaan hapusan darah: 49 sampel P. falciparum, 48 sampel non falciparum, di mana ada 2 sampel yang menunjukkan hasil ICT yang negatif. Pada penelitian ini juga didapatkan 2 sampel yang menunjukan hasil ICT positif antigen HRP-2, namun dari pemeriksaan hapusan darah tidak didapatkan adanya P. falciparum, di mana salah satu sampel berasal dari penderita dengan faktor rematoid positif (titer ≥ 320 IU/mL). Sedangkan pada uji ICT pan spesifik pLDH didapatkan 3 sampel yang ICT positif namun tidak didapatkan P. non falciparum (P. vivax, P. malariae, P. ovale) pada hapusan darah. Dari ketiga sampel tersebut 1 sampel berasal dari penderita dengan faktor rematoid positif (titer ≥320 IU/mL) dan satu sampel berasal dari penderita mielositik lekemia akut (AML). Sehingga didapatkan nilai sensitivitas, spesifisitas, NRP dan NRN ICT berturut turut 100,0%; 94,8%; 96,1%; 100,0% untuk P. falciparum serta 95,8%; 94,9%; 93,9%; 94,9% untuk P. non falciparum. Tabel 2. Sensitivitas, spesifisitas, nilai ramal positif, nilai ramal negatif ICT stik untuk deteksi P. falciparum dengan menggunakan enzim HRP-2 MIKROSKOPIK MALARIA

Uji ICT HRP-2 (P. non falciparum)

POSITIF NEGATIF

POSITIF

NEGATIF

49

2

0

37

SENSITIVITAS

100,0%

SPESIFISITAS

94,8%

NILAI RAMAL POSITIF

96,1%

NILAI RAMAL NEGATIF

100,0%

Tabel 3. Sensitivitas, spesifisitas, nilai ramal positif, nilai ramal negatif ICT stik untuk deteksi P. non falciparum (vivax, ovale, malariae) dengan menggunakan enzim pan spesifik pLDH MIKROSKOPIK MALARIA POSITIF Uji ICT pan spesifik pLDH (P. non falciparum)

NEGATIF

POSITIF

49

2

NEGATIF

0

37

SENSITIVITAS

95,8%

SPESIFISITAS

94,9%

NILAI RAMAL POSITIF

93,9%

NILAI RAMAL NEGATIF

94,9%

DISKUSI Diagnosis malaria didasarkan pada manifestasi klinis dan laboratoris. Diagnosis laboratoris berdasar ditemukannya Plasmodium pada sediaan hapusan darah. Parasit sukar ditemukan pada sediaan hapusan darah jika parasitemianya <0,01%. Penelitian kami menunjukkan hasil sensitivitas, spesifisitas, nilai ramal positif (NRP), nilai ramal negatif (NRN) dari ICT stik dengan target antigen HRP-2 dari AIM cukup bagus, yaitu berturut turut 100,0%; 94,8%; 96,1%; 100,0% untuk diagnosis P. falciparum dan ICT stik dengan target antigen PAN spesifik pLDH berturut turut menunjukkan hasil 95,8%; 94,9%; 93,9%; 94,9% untuk diagnosis P. non falciparum (P.ovale, P. malariae, P. vivax). Keadaan ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Tjitra dkk yang menggunakan ICT dengan target antigen HRP-2 untuk deteksi P. falciparum, di mana didapatkan sensitivitas, spesifisitas, NRP dan NRN berturutturut adalah 95,5%; 89,6%; 96,2% dan 88,1%. Penelitian lain yang dilakukan Humar dkk dan Pieroni dkk dengan menggunakan ParaSight F test dengan target antigen HRP-2 untuk deteksi P. falciparum sensitivitas dan spesifisitasnya sebesar 88,0% dan 97,0%. Penelitian yang dilakukan Van Den Broek dkk dengan jumlah sampel yang lebih besar dengan menggunakan NOW ICT test dan Paracheck test dengan target antigen HRP-2 untuk deteksi P. falciparum nilai sensitivitas, spesifisitas, NRP dan NRN berturut-turut adalah 90,8%; 90,6%; 66,3%; 98% dan 90,1%; 99,5%; 97,2%; 98,0%. Pada penelitian kami, didapatkan 2 sampel yang hasil ICT untuk deteksi P. falciparum positif namun dari hapusan tidak didapatkan adanya parasit malaria. Satu sampel berasal dari penderita dengan faktor rematoid (RF) positif (≥320 IU/mL). Hal ini kemungkinan disebabkan karena adanya reaksi silang antara faktor rematoid dengan antibodi monoklonal yang digunakan untuk menangkap antigen HRP-2 pada kit sehingga memberikan reaksi positif palsu. Kejadian serupa juga pernah dilaporkan oleh Baker J dkk, Laferi H dkk, Grobusch MP dkk serta Misra dkk. Mereka berpendapat bahwa, RF terikat pada monoklonal antibodi capture imunoglobulin (IgG/IgM) yang terdapat pada kit. Walupun demikian, sebenarnya ada yang berpendapat bahwa kit yang menggunakan antibodi monoklonal IgM seharusnya lebih sedikit angka kejadiannya untuk dapat bereaksi silang dengan RF, namun hal ini juga masih dalam perdebatan.13-16,25-27 Satu sampel memberikan hasil ICT positif pada area HRP-2, namun hapusan mikroskopis negatif mungkin disebabkan karena hasil tes dengan target antigen HRP-2 dapat memberikan hasil positif sampai pada hari ke 7-14 pengobatan malaria, walaupun sebenarnya sudah tidak didapatkan parasit pada darah penderita (mikroskopis). Sehingga hal ini sebenarnya merupakan keterbatasan dari tes yang menggunakan target antigen HRP-2 untuk deteksi P. falciparum, di mana tes tersebut tidak dapat digunakan untuk monitoring pengobatan/untuk mendeteksi adanya resistensi obat malaria.10,21,22,28 Pada penelitian kami, ICT stik dengan target antigen PAN spesifik pLDH berturut turut menunjukkan hasil 95,8%; 94,9%; 93,9%; 94,9% untuk diagnosis P. non falciparum (P. vivax, P.ovale, P. malariae). Hal ini sesuai dengan penelitian lain yang dilakukan oleh Van Den Broek dkk yang menggunakan Optimal-IT test dengan target antigen pan pLDH untuk deteksi P. non falciparum, di mana didapatkan nilai sensitivitas, spesifisitas, NRP dan NRN berturut-turut sebesar 91,0%; 98,6%; 97,3%; 95,0%. Pada penelitian kami, didapatkan 2 sampel yang hasil ICT pan pLDH nya negatif, namun dari pemeriksaan mikroskopis didapatkan parasit malaria. Hal ini kemungkinan disebabkan karena, kenyataannya bahwa pLDH hanya diproduksi oleh parasit yang masih hidup, dan segera kadar pLDH nya akan turun serta segera dibersihkan dari aliran darah setelah pasien mendapatkan pengobatan malaria. Hal tersebut dapat menyebabkan hasil tes akan menjadi negatif lebih cepat. Pada penderita yang mendapatkan pengobatan malaria. Sehingga ICT malaria dengan target antigen pLDH akan lebih menguntungkan dibandingkan HRP-II bila digunakan dalam monitoring pengobatan dan deteksi adanya resistensi obat malaria.20,26,29 Hal menarik lainnya dalam penelitian ini adalah bahwa sebanyak 3 sampel pasien memberikan hasil ICT pan spesifik pLDH positif untuk deteksi P. non falciparum namun dari mikroskopis tidak ditemukan parasit malaria. Satu


Kesimpulan Hasil uji diagnostik menunjukkan bahwa ICT stik dengan target antigen HRP-2 dan pan spesifik pLDH mempunyai sensitivitas, spesifisitas, nilai ramal positif (NRP) , nilai ramal negatif (NRN) berturut turut 100,0%; 94,8%; 96,1%; 100,0% dan 95,8%; 94,9%; 93,9%; 94,9%. Sehingga immunochromatography stik ini dapat digunakan sebagai metoda pemeriksaan alternatif. Daftar Pustaka 1. PN Harijanto. Malaria. Dalam: Sudoyo AW editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4. Jakarta. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI Jakarta, 2006.p.1754-66 2. Wyler DJ. Plasmodium and babesia. In: Gorbach Sherwood L, Bartlett JG, Blacklow NP, et al. Infectious Disease. Philadelphia:WB Saunders, 1992.p.1967-77 3. Jacobson A. ACT now for all of the Asia Pasific region to get malaria treatment that work. Access to essential medicine capaign medicine sans frontieres Australia. 2004 December. Diakses dari: http://www.msf.org.au 4. Laihad JF, Gunawan S. Malaria di Indonesia. Dalam: Harijanto PN editor. Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan Malaria. Edisi ke-1. Jakarta:EGC Jakarta, 2000.p.17-25 5. Gunawan S. Epidemiologi malaria. Dalam: Harijanto PN, editor. Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan Malaria. Edisi ke-1. Jakarta:


21. Iqbal J, Muneer A, Khalid N, Ahmed MA. Performance of the optimal test for malaria diagnosis among suspected malaria patients at the rural health centers. American Society of Tropical Medicine and Hygiene 2003; 68(5):624-8 22. Palmer CJ, Lindo JF, Klaskala WI, Quesada JA, Kaminsky R, Baum MK, Ager AL. Evaluation of the optimal test for rapid diagnosis of plasmodium vivax and plasmodium falciparum malaria. American Society for Microbiology 1999; 36(1):203-6 23. Abubakar AG. Malaria diagnosis: New perspectives. Departement of Haematology, Aminu Kano Teaching Hospital Africa July 2005. Available from: http://medicalnigeria.net/medlink_oct_04_malaria.htm 24. Petunjuk pelaksanaan kit ICT stick AIM malaria Duo Rapid test (pan/pf ) 25. Van Den Broek I, Hill O, Gordillo F, Angarita B, Hamade P, Counihan H, et.al. Evaluation of three rapid test for diagnosis of P. falciparum and P. vivax malaria in colombia. Am J Trop Med Hyg. 2006; 75(6):1209-15 26. Laveri H, Kandel K, Pichler H. False dipstick test for malaria. N Engl J Med. November 1997; 337(22):1635-6 27. Baker J, McCarthy J, Gatton M, Lee N, Bell D, Peters J, et al. Rapid diagnostic tests form malaria: are they sufficiently reliable ?. ADF Health 2007; 8:12-7 28. Barnwell JW, Causer L, Bloland PB. Strategies for improved diagnostics for malaria, including rapid diagnosis. Paper for WHO/TDR Scientific Working Group on malaria, Geneva, Switzerland. March 2003 29. Fogg C, Twesigye R, Batwala V, Piola P, Nabasumba C, Kiguli J, et al. Assesment of three new parasite lactate dehydrogenase (pan-pLDH) tests for diagnosis of uncomplicated malaria. Tropical Medicine and Hygine 2008; 102: 25-31 30. Wiwanitkit, Viroj. Plasmodium and host lactate dehydrogenase molekular function and biological pathways: Implication for antimalarial drug discovery. Chemical biology and drug design 2007; 69(4):280-3

MEDICINUS

EGC Jakarta, 2000.p.1-16 sampel berasal dari pasien dengan gejala Namun secara keseluruhan, 6.Nursamsu, Gatot Ismanoe. Gambaran malaria klinis malaria dan ternyata setelah beberadi RSUD Dr.Saiful Nawar Malang. Konas Petri VIII. pa hari kemudian dilakukan pemeriksaan Malang Indonesia. Juli 2002 dari hasil penelitian kami 7.Bustos DG, Olveda RM, Neigish M, Kurimura T. ulang ternyata didapatkan parasit malaria Evaluation of a new rapid diagnostic test “deterdari pemeriksaan mikroskopis. Hal ini dan peneliti lainnya, dapat mine” malaria PF against standart blood film ICT kemungkinan disebabkan karena sensimalaria PF and parasight F. J.Trop Med Hyg 1999; tivitas pemeriksaan hapusan darah rendah 27: 417-25 disimpulkan bahwa uji ICT 8.Widiajanti A, Agustini SM. Hubungan antara interutama pada parasitemia kurang dari tensitas warna pita imunokro-matografi dengan 0,01 promil. Selain itu keterbatasan dalam stik dengan menggunakan target derajat parasitemia pada infeksi malaria. Medika penelitian kami adalah tidak dilakukan2006; 32(7): 404-9 9.Widijanti A. Rapid diagnostic test (RDT): A new nya kultur malaria yang sebenarnya dapat antigen HRP-2 dan pan pLDH perspective diagnostic for malaria. Dr Saiful Anmeningkatkan sensitivitas pemeriksaan war/FK Unibraw Malang. PIT PDS Pat-Klin. Malang mikroskopis. Sedangkan 2 sampel lainnya dapat dipakai sebagai metoda Indonesia. November 2005 berasal dari kontrol sakit, yaitu satu be10.Sri Purwaningsih. Diagnosis Malaria. In: Harijanto PN (Ed). Malaria: Epidemiologi, Patogenesis, rasal dari pasien dengan RF positif (≥320 alternatif untuk diagnosis Manifestasi Klinis, dan Penanganan. Jakarta: EGC, IU/mL) dan satu berasal dari pasien yang 1999: 185–93 terdiagnosis acute myelositic leukemia (AML) malaria, terutama di daerah 11.Moody A. Rapid diagnostic test for malaria dengan kadar LDH yang tinggi. Seperti parasit. J Clin Microbiol Reviews 2002; 15: 66– 78 telah di uraikan sebelumnya bahwa ICT dimana tidak didapatkan 12.PN Harijanto. Gejala klinik malaria. Dalam: malaria dengan monoklonal Ab IgG/M daHarijanto PN editor. Epidemiologi, patogenesis, pat bereaksi silang dengan RF. Sedangkan mikroskop dan tenaga mahir manifestasi klinis dan penanganan malria. Edisi ke-1. Jakarta. EGC Jakarta, 2000:151-64 yang menarik adalah pasien AML dengan Interim Notes on selection of type untuk pemeriksaan mikroskopik. 13.WHO-WPRO. kadar LDH yang tinggi juga menunjukkan malaria rapid diagnostic test in relation to the ochasil ICT pan pLDH positif sedangkan ICT currence of different parsite spesies. Guidance de-ngan target antigen HRP-2-nya negatif. for national malaria control Programes. WHO Regional Office for Africa and the Western Pacific August 2005. Available from: Laktat dehidrogenase (LDH) adalah ensim yang mengkatalis proses okhttp://www.wpro.who.int/RDT/ sidasi laktat menjadi piruvat dengan koenzim nikotinamid adenin dinuk14. Widijanti A, Andia A. Sensitifitas dan spesifisitas ICT stick malaria dengan leotida (NAD) sebagai penerima hidrogen. Reaksi tersebut reversible di ensim HRP-2 dan Aldolase. Medika 2008; 34:458-64 mana juga terjadi keseimbangan dengan proses reduksi yang merubah 15. Agustini SM, Widijanti A. Nilai diagnostik uji imunokromatografi pada infeksi malaria. Medika 2004; 30:626-30 piruvat menjadi laktat. Pada plasmodium malaria, aktivitas LDH sangat 16. Tjitra Emiliana, Sri Suprianto, Mc Broom J, Currie BJ, Anstey NM. Presistent ICT penting dalam meregulasi glikolisis dan menjaga keseimbangan proses malaria Pf / Pv panmalaria and HRP2 antigen reactivity after treatment of Plasreduksi dan oksidasi laktat dan piruvat di mana laktat yang berasal dari modium falciparum malaria is associated with gametocytemia and results in piruvat merupakan produk akhir degradasi glukosa pada plasmodium. false-positive diagnoses of Plasmodium vivax in convalesce. Journal of Clinical Microbiology 2001; 39:1025–31 LDH dapat ditemukan dalam kadar tinggi pada manusia dan plas17. White N.J, Breman JG. Malaria and Babesiosis. Disease caused by red blood modium spp. Dibandingkan dengan LDH manusia sebenarnya pLDH cell parasites. In: Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson (Eds) memiliki sekuen asam amino yang sangat berbeda namun memiliki keHarrison’s Principles of Internal Medicine. 16th Edition. USA: McGraw-Hill, 2005.p.1218-33 samaan dalam hal fungsi molekulernya. Sehingga, apakah ada reaksi 18. Laihad FJ. Diagnosis laboratorium malaria dan perkembangannya. Seminar silang yang terjadi antara LDH dan pLDH , mungkin perlu adanya nasional malaria. Yogyakarta. 14 Desember 1996 penelitian lebih lanjut.13,30 19. Edrisian GH, Afshar Abbas, Mohsseni Gholam. Rapid Immunochromatography Namun secara keseluruhan, dari hasil penelitian kami dan peneliti test “ICT malaria Pf” in diagnosa of Plasmodium falciparum and its application in the in vivo drug susceptiptibility test. Original Article, School of Public lainnya, dapat disimpulkan bahwa uji ICT stik dengan menggunakan Health and Institute of Public Health Recearch, Tehran University of Medical target antigen HRP-2 dan pan pLDH dapat dipakai sebagai metoda alScience, Tehran, Iran. ternatif untuk diagnosis malaria, terutama di daerah dimana tidak di20. Piper R, Lebras J, Wentworth L, Cooke AH, Houze S, Chiodini P, Makler M. dapatkan mikroskop dan tenaga mahir untuk pemeriksaan mikroskoImmunocapture diagnostic assays for malaria using plasmodium lactate dehydrogenase ( pLDH ). American Society of Tropical Medicine and Hygiene 1999; pik. ICT ini cukup praktis, mudah, cepat hanya harganya masih relatif 60(1):109-18 mahal untuk negara berkembang seperti di Indonesia.

109

research

original article

Nyoman Sunarka

MEDICINUS

SMF Anak RSU Bangli, Bali

110

Latar belakang. Kejang demam merupakan penyakit neurologi anak yang paling sering terjadi dan memerlukan kecermatan diagnosis untuk dapat memberikan penanganan kejang demam secara keseluruhan. Faktor genetika diduga meningkatkan kepekaan anak terhadap timbulnya kejang. Tujuan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik kasus kejang demam di RSU Bangli selama bulan Januari-Desember 2007. Metode. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif retrospektif. Data diperoleh dari catatan medis pasien yang dirawat di SMF Anak RSU Bangli dalam kurun waktu Januari-Desember 2007. Hasil. Terdapat 47 anak dengan kejang demam yang dirawat dapat dianalisis, 36 anak laki-laki (77%) dan 11 anak perempuan (23%). Sebaran umur pada saat serangan kejang pertama kali adalah 17 anak (36%) berusia <17 bulan, 25 anak (53%) berusia 17-23 bulan dan 6 anak (11%) berusia >23 bulan. Peningkatan suhu tubuh ≥38ºC menimbulkan kejang pada 45 anak (96%), sedangkan suhu tubuh <38°C hanya menimbulkan kejang pada 2 anak (4%). Pada penelitian ini ditemukan kejadian kejang demam kompleks sebanyak 26 anak (55%) dan kejang demam sederhana sebanyak 21 anak (45%). Penyakit infeksi yang menyertai timbulnya kejang demam terbanyak adalah infeksi saluran nafas 37 kasus (79%). Kesimpulan. Dari 47 kasus kejang demam yang dirawat, kejang demam kompleks (KDK) kejadiannya lebih besar dari kejang demam sederhana. Penyakit infeksi terbanyak yang sering menimbulkan kejang demam adalah infeksi saluran nafas (79%). Kata kunci: infeksi, demam, kejang

Pendahuluan Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal >38°C).1-5,7 Biasanya terjadi pada bayi dan anak berumur 6 bulan sampai 5 tahun, yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranial. Definisi ini menyingkirkan kejang yang disertai penyakit saraf seperti meningitis, ensefalitis atau ensefalopati. Kejang demam harus dibedakan dengan epilepsi yang ditandai dengan kejang berulang tanpa panas.1,3 Mengapa seorang anak lebih peka mendapat serangan kejang dibandingkan dengan anak yang lain? Hal ini tidak diketahui dengan pasti. Faktor genetika diduga berperanan dalam meningkatkan kepekaan seorang anak mendapat serangan kejang. Meskipun cara penurunannya belum jelas, diduga secara autosomal dominan.1,6,7 Adanya kecenderungan kejang demam terjadi dalam keluarga, kemungkinan sebagai akibat diturunkannya sifat genetika, yaitu berupa menurunnya ambang rangsang terhadap kejang pada kenaikan suhu tubuh. Selain faktor genetika, faktor suhu, infeksi dan umur secara bersamaan juga memegang peranan penting. Demam pada kejang demam umumnya disebabkan oleh infeksi, yang sering terjadi pada anak-anak

seperti, infeksi traktus respiratorius dan gastroenteritis.1,2 Perlu diketahui pada anak yang mengalami infeksi dan disertai demam; bila dikombinasikan dengan ambang kejang yang rendah maka anak tersebut akan mudah mendapatkan kejang. Kejang demam merupakan kelainan terbanyak di antara penyakit saraf pada anak. Angka kejadian kejang demam diperkirakan 2-4% di Amerika Serikat, Amerika Selatan dan Eropa Barat. Di Negara Asia dilaporkan angka kejadiannya lebih tinggi meningkat menjadi 1015%.1,2,7,8 Penelitian ini dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui karakteristik kasus-kasus kejang demam pada anak yang dirawat di SMF Anak Rumah Sakit Umum Bangli selama periode 1 Januari 2007 sampai 31 Desember 2007.

Metode Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif retrospektif, data diperoleh dari catatan medik penderita kejang demam yang dirawat di SMF Anak RSU Bangli selama periode 1 Januari-31 Desember 2007. Data yang diperlukan dicatat dalam lembar pengumpul data yang men-


Berdasarkan gambaran klinis pasien kejang demam yang diteliti. Kejang demam kompleks ditemukan sedikit lebih banyak (55%) dibandingkan dengan kejang demam sederhana (tabel 3).

cakup hal-hal tentang karakteristik pasien seperti umur dan jenis kelamin, jenis kejang demam, temperatur saat kejang, usia saat serangan kejang demam pertama kali dan penyakit infeksi yang menyertai. Setelah semua data terkumpul kemudian dilakukan tabulasi dan penyajian data. Data ditabulasi dengan bentuk tabel dan disajikan secara naratif.

Hasil Penelitian Selama periode 1 Januari 2007 -31 Desember 2007 tercatat 60 kasus (15%) kejang demam dari seluruh kasus yang dirawat di SMF Anak RSU Bangli. Namun setelah ditelusuri hanya 47 kasus (78,3%) yang dapat dianalisis, sedangkan 13 kasus (21,7%) tidak dapat ditelusuri di bagian catatan medik. Dari kasus yang bisa ditelusuri, 77% diantaranya adalah laki-laki dan 23% sisanya perempuan. Distribusi pasien kejang demam berdasarkan jenis kelaminnya dapat dilihat pada tabel 1. Tabel 1. Distribusi pasien kejang demam berdasarkan jenis kelamin Jenis Kelamin

Distribusi Frekuensi f

%

Laki-laki

36

77

Wanita

11

23

Total

47

100

Berdasarkan golongan umur, angka kejadian demam tertinggi (85%) ditemukan pada golongan umur antara 6 bulan - 4 tahun dengan umur termuda 2 bulan dan umur 4,5 tahun. Selanjutnya dapat dilihat pada tabel 2.

Tabel 2. Distribusi pasien kejang demam menurut golongan umur Umur

Tabel 3. Distribusi pasien kejang demam berdasarkan tipe kejang demam Distribusi Frekuensi

Gambaran Klinis Kejang Demam Kompleks (KDK)

f

%

26

55

Kejang Demam Sederhana (KDS)

21

45

Total

47

100

Pada penelitian ini, sebagian besar kejang terjadi pada saat anak mengalami kenaikan suhu tubuh di atas atau sama dengan 38°C sebanyak 45 kasus (96%) (tabel 4). Tabel 4. Distribusi pasien kejang demam berdasarkan suhu tubuh saat terjadinya kejang Suhu Tubuh (°C)


%

<38

2

4

≥38

45

96

Total

47

100

Usia tersering anak mengalami kejang demam untuk pertama kalinya adalah usia antara 17 bulan sampai 23 bulan, yaitu sebesar 53% (tabel 5).

MEDICINUS

Demam pada kejang demam umumnya disebabkan oleh infeksi, yang sering terjadi pada anak-anak seperti, infeksi traktus respiratorius dan gastroenteritis.1,2 Perlu diketahui pada anak yang mengalami infeksi dan disertai demam; bila dikombinasikan dengan ambang kejang yang rendah maka anak tersebut akan mudah mendapatkan kejang.

Tabel 5. Distribusi pasien kejang demam berdasarkan suhu tubuh saat terjadinya kejang

111

Umur (bulan)


%

<17

17

36

17-23

25

53

>23

6

11

Total

47

100

Sebagian besar dari pasien kejang demam yang diteliti menderita penyakit infeksi saluran pernafasan saat timbul serangan kejang demam yaitu sebesar 79% dan sisanya menderita gastroenteritis akut (21%) (tabel 6). Tabel 6. Distribusi kasus kejang demam berdasarkan penyakit infeksi yang menyertai Penyakit Infeksi yang Menyertai


%

Infeksi Saluran Nafas

37

79

Gastroenteritis Akut

10

21

47

100

Total


%

< 6 bulan

6

13

6 bulan - 4 tahun

40

85

>4 tahun

1

2

Total

47

100


Diskusi Kejang adalah peristiwa yang selalu menakutkan bagi orang tua atau orang yang melihatnya, sehingga kita dituntut untuk dapat mengatasi kejang dengan cepat dan tepat. Setelah kejang dapat diatasi, sering timbul pertanyaan selanjutnya apakah kejang tersebut dapat menyebab-

MEDICINUS

Untuk gambaran usia anak, saat timbulnya kejang demam pertama kali pada penelitian ini, ditemukan pada usia 17-23 bulan (53%). Hasil penelitian ini, sesuai dengan data kepustakaan yang menyebutkan bahwa, usia tersering anak mengalami serangan kejang demam pertama kali adalah pada tahun kedua kehidupannya (17-23 bulan).1

112 112

kan kerusakan saraf pusat, apakah anak akan mengalami kejang kembali, dan apakah memerlukan pengobatan lanjutan.1 Dari berbagai studi telah diketahui beberapa keadaan seperti tingginya temperatur, riwayat kejang demam pada orang tua atau saudara kandung dapat berperan sebagai faktor risiko terjadinya kejang demam pada anak.2-5,7 Sementara itu perkembangan terlambat, masalah pada masa neonatus, dan anak dalam perawatan khusus juga merupakan faktor risiko terjadinya serangan kejang demam pertama kali. Sedangkan berulangnya serangan kejang demam dipengaruhi oleh usia saat anak kejang pertama kali, cepatnya kejang timbul dari mulai demam, temperatur yang rendah saat kejang serta riwayat keluarga dengan kejang demam atau epilepsi.1,4 Penelitian ini menunjukkan bahwa kejadian kejang demam kompleks terjadi lebih tinggi dari kejang demam sederhana yaitu sebesar 55%. Sedangkan beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa kejadian kejang demam sederhana lebih sering terjadi yaitu sebesar 80% dari kejadian kejang demam. Perbedaan ini terjadi mungkin karena adanya perbedaan kriteria diagnosis kejang demam yang digunakan dan perbedaan jumlah sampel yang diteliti. Di Rumah Sakit Umum Bangli kriteria yang digunakan untuk diagnosis kejang demam menurut Millichap JG dan Collifer JA.9 Beberapa kepustakaan juga menyebutkan bahwa usia anak tersering mengalami kejang demam adalah antara usia 6 bulan sampai 3 tahun dengan usia rata-rata 18 bulan. Pada penelitian ini, 40 (85%) penderita kejang demam yang diteliti berusia antara 6 bulan sampai 4 tahun.2 Untuk gambaran usia anak, saat timbulnya kejang demam pertama kali pada penelitian ini, ditemukan pada usia 17-23 bulan (53%). Hasil penelitian ini, sesuai dengan data kepustakaan yang menyebutkan bahwa, usia tersering anak mengalami serangan kejang demam pertama kali adalah pada tahun kedua kehidupannya (17-23 bulan).1 Begitu juga jenis kelamin penderita kejang demam yang diteliti, ditemukan sebagian besar kasus dengan jenis kelamin laki-laki (77%). Hal ini, sesuai dengan data epidemiologi

pada kepustakaan yang menyebutkan bahwa laki-laki lebih sering terkena serangan kejang demam.1,2,4 Demam pada kejang demam sering disebabkan oleh karena infeksi. Pada anak-anak infeksi yang sering menyertai kejang demam adalah tonsilitis, infeksi traktus respiratorius (38-40% kasus), otitis media (15-23%), dan gastroenteritis (7-9%). Anak-anak yang mendapat infeksi dan disertai demam, bila dikombinasikan dengan ambang kejang yang rendah, maka anak tersebut akan lebih mudah mendapatkan kejang. Berdasarkan data kepustakaan bahwa 11% anak dengan kejang demam mengalami kejang pada suhu <37,9ºC, sedangkan 14-40% kejang terjadi pada suhu antara 38°-38,9ºC, dan 40-56% pada suhu antara 39°C-39,9ºC.1 Dari penelitian ini, didapatkan hasil yang sesuai dengan pernyataan di atas, di mana 96% kasus yang diteliti mengalami serangan kejang saat temperatur tubuh meningkat ≥38ºC. Sebagian besar penyakit infeksi yang menyertai kejadian kejang demam pada penelitian adalah infeksi saluran pernafasan akut yaitu sebesar 79% dan sisanya yaitu 21% adalah gastroenteritis akut. Berbagai kepustakaan menyebutkan bahwa, anak yang mengalami kejang demam, 24% diantaranya memiliki keluarga pernah mengalami kejang demam dan 4% dengan riwayat epilepsi pada keluarga.6,7 Pada penelitian ini kami tidak dapat mengumpulkan data sehubungan dengan hal tersebut di atas, mengingat data seperti itu tidak kami jumpai pada catatan medik penderita yang diteliti.

Kesimpulan Dari penelitian ini selama periode 1 Januari 2007 sampai 31 Desember 2007 didapatkan 36 kasus (77%) berumur antara 1-6 tahun, dan 11 kasus (23%) berumur di bawah 1 tahun. Kejang demam kompleks (KDK) terjadi sedikit lebih sering yaitu 26 kasus (55%) dibandingkan kejang demam sederhana (KDS) yaitu 21 kasus (45%). Peningkatan suhu tubuh di atas 38°C ditemukan pada sebagian besar kasus (95%) saat mengalami serangan kejang demam. Kejang demam pertama kali pada usia 17 sampai 23 bulan yaitu sebanyak 25 kasus (53%). Penyakit infeksi yang sering menyebabkan demam pada kasus kejang demam ditemukan yang terbanyak adalah penyakit infeksi saluran nafas sebanyak 37 kasus (79%). Kejang demam merupakan penyakit neurologi anak yang paling sering terjadi dan memerlukan kecermatan diagnosis untuk dapat memberikan penanganan kejang demam secara keseluruhan. Faktor genetika diduga meningkatkan kepekaan anak terhadap timbulnya kejang. Daftar Pustaka 1. Widodo DP. Kejang demam: Apa yang perlu diwaspadai?. Dalam: PKB IKA XLVII; 2005 Sep 19-20. Jakarta; 2005 2. Mangunatmadja I. Kejang demam. Apakah menakutkan?. Dalam: Bunga Rampai Tips Pediatrik Buletin IDAI. Cetakan I. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2008.p. 18-9 3. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Kejang demam. Dalam: Buku Ajar llmu Kesehatan Anak. Cetakan ke-10. Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2002.p.847-55 4. Hendarto SK. Kejang demam. Dalam: Buku PKB Uji Diri IDI. Cetakan I. Jakarta:Yayasan Penerbit IDI; 1988 5. Soetomenggolo ST. Kejang demam. Dalam: Soetomenggolo ST, Ismael S, editor. Buku Ajar Neurologi Anak. Cetakan ke-2. Jakarta: IDAI; 2000.p 244-51 6. Moe PG and Benkle TA. Neurologic and muscular disorder. In: Current Pediatrics Diagnosis and Treatment. 17nd ed. USA:Lange Medical Books; 2003.p 744-50 7. Dimario FJ. Children presenting with complex febrile seizures do not routinely need computed tomography scanning in the emergency department. Pediatrics 2006; 117(2);528-30 8. Sadlsir LG, Scheffer IE. Febrile seizures. BMJ 2007; 334;307-11 9. Millichap JG, Colliver JA. Management of febrile seizures: survey of current practice and phenobarbital usage. Pediatr Neurol 1991; 7(4):243-8


case report

original article

Abdul Qadar Punagi

Department of ENT-Rhinology, Medical Faculty of Hasanuddin University Makassar

Keywords: Posterior epistaxis, transnasal endoscopic cauterization of sphenopalatine artery

Introduction The nasal cavity is extremely vascular. Blood is supplied via the internal and external carotid artery. The external carotid artery provides blood to the nose via internal maxillary artery and the facial artery. The internal maxillary artery enters the pterygopalatine fossa and gives off several branches to the nose. These include the sphenopalatine, the posterior nasal and the greater palatine artery. The sphenopalatine is the largest of these and enters the nose via sphenopalatine foramen located most commonly at the level of the posterior middle turbinate. There are two areas that are often implicated in nose bleeds such as; anterior bleeds from Kiesselbach’s plexus is formed by anastomoses between the sphenopalatine, greater palatine, superior labial and anterior ethmoid arteries. Posterior bleeds from Woodruff’s plexus is located over the posterior middle turbinate and is made up of anastomoses between branches of the internal maxillary artery such as; the posterior nasal, sphenopalatine and ascending pharyngeal. The maxillary sinus ostium serves as the dividing line between anterior and posterior epistaxis. Anterior bleeding is usually easier to access and therefore less dangerous, otherwise the visualization is limited in posterior epistaxis so is more difficult to treat.1 The management of epistaxis has always revolved around surgical intervention when conservative measures fail. The traditional surgical approaches were ligation of internal maxillary artery via Caldwell-Luc, ethmoidal arteries via Howarths incision and even external carotid artery ligation in severe cases. These were associated with significant morbidity. The use of endoscopes has revolutionised many nasal surgeries including the management of epistaxis. Posterior epistaxis can be successfully treated with endoscopic coagulation/cauterization of sphenopalatine artery with successful results and minimal complication.2

Etiology of Epistaxis Multiple disease processes can result epistaxis, the causes of epistaxis


can be divided into two broad categories; local and systemic factors. Local factors include vascular abnormalities, infectious/inflammatory states, iatrogenic, neoplasm, desiccation and foreign bodies. Systemic factors include hypertension, atherosclerosis, infectious/inflammatory diseases, blood dyscrasias, platelet deficiencies or dysfunction, coagulopathies, kidney and liver disease.1

Evaluation of Epistaxis It is important when evaluating a patient with epistaxis to pursue an extensive medical history and physical examination. Initially should always begin with evaluation “ABC’s” of ATLS initial resuscitation, include blood pressure and heart rate. Fluid resuscitation with lactated ringers or normal saline is usually sufficient. If the patient is estimated to have lost more than 30% of blood volume (1,5 liters in a normal adult), or if any signs of severe blood loss (tachycardia, low blood pressure, tachypnea), blood products should be transfused. Mostly the ENT-specialist will not be involved until the patient is stabilized. Once the patient is stable and medical history has been obtained, the physical exam may proceed. Care should be taken to address systemic disorders before proceeding with any sort of treatment. Anterior rhinoscopy is sometimes sufficient, but most of the time a nasal endoscopic exam should be pursued.1

Treatment of Epistaxis Treatment of epistaxis can be divided into; non-surgical and surgical. Non-surgical, patients are initially managed with topical vasoconstrictors; ephedrine sol, epinephrine with lidocaine and cocaine, anterior/ posterior nasal packing, pneumatic packs or cauterization. For mild nose bleeds this is often all that is needed. The anterior nasal pack is performed either separately or in conjunction with the posterior nasal pack. Nasal cautery can be very effective as long as the location of the bleeding tissue be able to see and access it. Cauterization can be performed using Silver nitrate, Trichloracetic acid and bipolar electro-

MEDICINUS CINUS

Abstract. Epistaxis or nosebleed which has been a challenging problem for our ENT specialty, specially intractable posterior epistaxis despite conservative measures. As transnasal endoscopic sinonasal surgery has been a widely accepted technique nowadays. Conventional management options in the form of anterior and posterior packing, arterial ligation of the internal maxillary or the external carotid artery and embolization, are not entirely satisfactory because of morbidity, high failure rates and significant complication. Our experience of endoscopic cauterization of sphenopalatine artery for two patients with persistent posterior epistaxis is described, which was rapidly controlled following the procedure. This technique is simple and effective for persistent posterior epistaxis with low morbidity and complication, and should be one of the treatment options to be considered relatively early in the management of epistaxis refractory to anterior and posterior nasal packing.

113

MEDICINUS

cautery. Other non-surgical means are hot water irrigation, greater palatine injection of saline or 1% lidocaine with epinephrine (2-3 cc) that local pressure was the mechanism of action. Indications of surgical management with or without embolization usually include failure of medical treatment after 72 hours, nasal anatomy that needs local treatments, the need for transfusion and patient refusal of medical management. Surgical options include transmaxillary internal maxillary artery ligation, transoral internal maxillary artery ligation, anterior/posterior artery ligation, transnasal endoscopic sphenopalatine artery ligation/cauterization, submucosal supraperichondrial septoplasty, septodermoplasty, laser and nasal closure. Recently a treatment that has received more attention is transnasal endoscopic sphenopalatine artery cauterization/coagulation with or without ligation. There are multiple studies which report an efficacy rate of 87-100 % and no complication of transnasal endoscopic sphe-nopalatine artery ligation. Epistaxis is the manifestation of many different disease processes. Its treatment is as varied as its etiologies. Treatment will be most effective when underlying medical problems are understood, nasal anatomy is appreciated. The otolaryngologist should familiar with treatment by transnasal endoscopic sphenopalatine artery cauterization, if necessary.1,3

114

Fig 2. Arterial supply from the sphenopalatine artery with posterior portion of middle turbinate have been removed. (Werner Hosemann, 2005)6

Sphenopalatine Foramen The sphenopalatine foramen is located behind the posterior end of the middle turbinate and is formed by the following structures: 1. Superiorly : sphenoid bone. 2. Posteriorly : sphenoid process of the palatine bone. 3. Anteriorly : ethmoid process of the palatine bone. 4. Inferiorly : palatine bone. The sphenopalatine foramen leads to the pterygopalatine fossa, which forms the exit of the nasal neurovascular bundle.4 Identification of Sphenopalatine Artery A blade and sickle knife are used to make a mucosal incision of approx. 1 cm in the lateral wall, starting at the posterior insertion of the middle turbinate. The entire procedure is performed under endoscopic vision by use of straight forward telescope 00 and 4 mmin diameter. The flap is separated subperiosteally by use of the Freer elevator until the sphenopalatine foramen reached with crista ethmoidalis as a landmark, which is located directly dorsal to the posterior insertion of the middle turbinate. This allows the terminal branches of the sphenopalatine artery to be exposed and identified.5

Fig 3. Exposure of the sphenopalatine artery at the site where the artery enters the sphenopalatine foramen. (Paolo Castelnuovo, 2005)5

Materials and Methods We have recently treated two patients with intractable posterior epistaxis by endoscopic cauterization of sphenopalatine artery. All two cases were initially treated with conventional anterior nasalpacking, as bleeding persisted, then required posterior nasal packing. All patients presented with history of recurrent episodes of epistaxis; 1 patient over 6 months and other less, associated with comorbid conditions; hypertension, septal deviation and nasal polyp and controlled only with anterior and posterior nasal packing on each occasion. The features of the patients are summarized in table 1. Tabel 1. The features of the patients

Sphenopalatine foramen

Fig 1. Schematic sagital view of right sphenopalatine foramen (Reda Kamel, 2004)4

Age/Sex

Presentation

Associated Co-morbidities

N 46 YO/M

Recurrent posterior epistaxis. Episodes in more than 6 months, each necessitating anterior and posterior nasal packing.

Right side nasal polyp grade I, hypertension and septal deviation

M 38 YO/M

Recurrent posterior epistaxis. Episodes in less than 6 months, each necessitating anterior and posterior nasal packing.

Right septal deviation.

Sphenopalatine Artery Cauterization Procedure7 1. Under general anesthesia. 2. Decongest the nose.


3. 1 ml of 1% lidocaine with 1 in 100,000 adrenaline was injected into the greater palatine foramen, cause vasoconstriction of the terminal tributaries of the internal maxillary artery in the pterygopalatine fossa. 4. Standard infiltration of lateral wall of the nose (1% lidocaine with 1 in 100,000 adrenaline). 5. Uncinectomy. 6. Large middle meatal antrostomy to expose the junction between the posterior wall and the roof of the maxillary antrum. 7. A mucosal incision of approx. 1 cm in the lateral wall, starting at the posterior insertion of the middle turbinate or at the junction of posterior wall and the lateral nasal wall, a subperiosteal flap is raised using a Freer’s dissector. 8. Dissection is continued in a postero-superior direction. 9. The artery is seen as it emerges from the spheno-palatine foramen, before is splits into the septal and inferior turbinate branches. 10. Bipolar electrocoagulation bayonet pincet is used to apply cauterization to the artery. 11. Surgicell is applied on top of the flap incision. 12. No nasal packing is inserted.

Discussion In recent years, the advent of endonasal endoscopy with better understanding of nasal anatomy has facilitated direct approach to the sphenopalatine artery. This avoids the morbidity associated with the more traditional surgical methods, which can rise up to 25%.2,3 The submucoperiosteal dissection reduces bleeding, shortens operating time and allows relatively easy identification and direct positive control of sphenopalatine artery. The length of hospitalization was reduced over conservative measures.2,8 Traditional arterial ligation methods are also associated with significant morbidity and failure rates. Transantral approach to the maxillary artery may cause damage to the nasolacrimal duct or infraorbital nerve and thus cheek anesthesia. External carotid artery ligation is associated with risk of damage to hypoglossal and vagus nerves. Moreover there is a high failure rate due to extensive anastomosis distal to the site of ligation.3,9 Additional modification that have used is the high volume injection of saline/lidocaine-epinephrine via the greater palatine foramen to pressure tamponade the sphenopalatine artery in the pterygo-palatine fossa, it provides for a transient decrease in sphenopalatine artery blood flow, so can achieved a transient local bleeding control of ope-ration field.9 Transnasal endoscopic cauterization of sphenopalatine artery is a safe and efficient method of controlling persistent posterior epistaxis with minimal complication.

Bibliography

1.Kamel R. Endoscopic anatomy of the lateral nasal wall, ostiomeatal complex and anterior skull base a step-by-step guide. Department of ENT-Rhinology, Cairo-Egypt, 2004.p.29 2.Wormald P J. Dissection manual advanced FESS. Depart. Of Surgery Division of Otorhinolaryngology- The Chinese University of Hongkong, 1997.p.18 3.Castelnuovo P. Endoscopic cadaver dissection of the nose and paranasal sinuses. An A week control after operation Pasien 1 (N, 46 YO/M). Durante operation anatomical-operative tutorial on the basic techniques of endoscopic nasal and paranasal sinus surgery. Departement of Otorhinola-ryngology University of Insubria, Varese Viale Borri- Italy, 2005.p.32-33 4.Porter GT, Quinn FB. Epistaxis. Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology, Francis B. Quinn, Jr.,MD and Matthew W. Ryan, MD (Eds), April 10, 2002 5.Prepageran N, Krishnan G. Endoscopic coagulation of sphenopalatine artery for posterior epistaxis. Singapore Med J, 2003 Vol 44(3): 123-125. 6.Thakar A, Sharan CJ. Endoscopic sphenopalatine artery ligation for refractory posterior epistaxis. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery, July-September 2005 Vol 57(3): 215-218. 7.Rasmussen JL, Buchwald C. Treatment of recurrent epistaxis with endoscopic electrocoagulation of sphenopalatine artery. Ugeskr laeger, Aug 13 2001 Vol 163(33): 4404-6. 8.Wormald PJ, Wee DT, Van Hasselt CA. EnPasien 2 (M, 38 YO/M). Durante operation A week control after operation doscopic ligation of the spenopalatine artery for refractory posterior epistaxis. AM J Rhinolo July-Aug 14 2000 Vol 14(4): 261-4. Results 9. Bolger WT, Borqie RC, Melde P. The role of the crista ethmoidalis in endoscopic sphenopalatine artery ligation. AM J Rhinol 1999; 13(2):81-6 No patient had any complication consequent to the procedure, all pa10. Hosemann W, Fanghanel JA Dissection course on endoscopic endonasal sinus tients had successful control epistaxis and no nasal packing is needed. surgery. Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. University The procedure took about 30-45 minutes. All patients were discharged Greifswald-Germany, 2005:32-33

2-3 days after operation and one week follow-up.


MEDICINUS

Conclusion

115

Medical Review

Ismail Yusuf

PPDS Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM Jakarta

MEDICINUS

Abstrak. Gastroesophageal Reflux disease (GERD) adalah suatu kondisi dimana cairan lambung mengalami refluks ke esofagus sehingga menimbulkan gejala khas berupa rasa terbakar, nyeri di dada, regurgitasi dan komplikasi. GERD merupakan penyakit kronik yang memerlukan pengobatan jangka panjang sehingga berdampak terhadap penurunan produktivitas, kualitas hidup. Anamnesis gejala klinis tipikal, adanya faktor risiko dan test PPI dapat menegakkan diagnosis GERD lebih dini sehingga komplikasi dapat dicegah. Penatalaksanaan GERD dapat berupa pengobatan non farmakologis seperti mengubah gaya hidup diperlukan dalam penatalaksanaan pasien. Penggunaan PPI diperlukan untuk mengurangi gejala refluks. Untuk pasien yang sudah lanjut mengalami komplikasi penggunaan PPI setiap hari diperlukan.

116 66

Pendahuluan Gastroesophageal reflux disease (GERD) adalah suatu kondisi di mana cairan lambung mengalami refluks ke esofagus sehingga menimbulkan gejala khas berupa rasa terbakar, nyeri di dada, regurgitasi dan komplikasi. GERD merupakan penyakit kronik yang memerlukan pengobatan jangka panjang sehingga berdampak terhadap penurunan produktivitas, kualitas hidup. Suatu studi kohort di Argentina dari 4000 kasus GERD dilaporkan adanya peningkatan insiden striktur, asma, batuk kronis, fibrosis paru, laringitis dan metaplasi esofagus. esofagus Barrett’s adalah bentuk metaplasi yang merupakan komplikasi lanjut penyakit GERD.1-6 Penderita GERD hampir separuh penduduk dunia. Di negara Barat GERD merupakan penyakit di mana pasien sering meminta pertolongan. Menurut data di Amerika Serikat diperkirakan 7% dari populasi menderita heart burn tiap hari, 14% tiap minggu. Prevalensi GERD di negara Barat sekitar 20-40% dari populasi. Studi lain mengatakan prevalensi GERD 19,4%. Sedangkan di Asia prevalensi GERD lebih rendah.1-11 Keluhan heart burn dan regurgitasi adalah gejala klasik GERD. Tetapi gejala heart burn tidak timbul bahkan pada kasus yang menimbulkan komplikasi Esofagus Barrett’s dan adenokarsinoma esofagus tidak menimbulkan gejala heart burn lagi. Lebih lanjut beberapa pasien gejala GERD tidak khas sehingga tidak dapat dijadikan pegangan untuk menegakkan diagnosis.17-23

Patofisiologi GERD Anatomi Esofagus18,21,24 Ada dua fungsi esofagus yaitu sebagai transport makanan dari mulut ke lambung dan mencegah isi lambung kembali esofagus. Esofagus adalah organ tubuh yang berbentuk seperti tabung. Panjangnya kurang lebih 25 cm dimulai dari otot krikofaringeus dan sampai 2-3 cm di bawah diafragma. Mempunyai spingter atas dan spinter bawah. Spingter atas terletak setinggi C5-6 yaitu terdiri atas kricopharengeus dan bagian bawah otot konstriktor pharingeus inferior.

Mukosa esofagus terdiri dari epiter sel skuamosa. Sedangkan perbatasan dengan lambung sel barganti menjadi sel epitel selindris dan daerah tersebut bernama squamocollumnar junction atau garis Z yang terletak 2 cm distal hiatus diafragma. Sedangkan otot esofagus terdiri dari 2 lapis yaitu bagian dalam sirkuler dan bagian luar longitudinal. Bagian yang sirkuler bila kontraksi akan menyebabkan penyempitan lumen sedangkan bagian otot longitudinal bila kontraksi akan menyebabkan pemendekan esofagus. Jenis otot esofagus adalah 1/3 atas adalah otot skletal sedangkan otot 1/3 distal adalah otot polos, diantaranya adalah daerah otot transisional. Esofagus tidak memiliki lapisan serosa. Perdarahan berasal dari dari arteri tiroidal inferior, aorta, dan arteri gastrika sinistra. Kemudian darah balik melalui vena porta inferior, vena azygos dan vena koronaria. Fisiologi Menelan22 Fase volunter Proses dimulai dari makanan yang berbentuk bolus yang ada di mulut dan dengan dorongan lidah masuk ke faring. Kemudian di orofaring bolus makanan akan mengaktifkan reseptor sensorik dan akan memulai fase involunter di faring dan esofagus Fase involunter Fase ini dikenal dengan deglutitive reflex suatu serial kompleks di mana makanan tidak sampai masuk ke jalan napas. Ketika bolus sampai di belakang lidah, kemudian laring bergerak ke depan sehingga jalan napas tertutup dan spingter atas esofagus terbuka (deglutitive inhibition). Kontraksi konstriktor faring superior mengatasi tahanan dari kontraksi palatum mole akhirnya bolus makanan bergerak ke esofagus. Dengan kontraksi peristaltik bolus akhirnya masuk ke lambung. Respon peristaltik oleh proses menelan disebut peristaltik primer. Distensi lokal di esofagus oleh makanan mengaktifkan refleks intramular. Kemudian dilanjutkan peristaltik sekunder dengan batas esofagus bagian toraks. Esofagus berperan sebagai transport makanan dari mulut ke lambung. Kedua spingter atas dan bawah tertutup pada saat istirahat.


Spingter atas berguna mencegah masuk makanan ke dalam saluran pernapasan. Sedangkan spingter bawah mencegah masuknya material dari lambung ke esofagus. Kemudian saat menelan, spingter atas terbuka kemudian dengan gelombang peristaltik otot sirkuler dan longitdinal, bolus makanan sampai ke kardia setelah spinter bawah terbuka. Jadi bolus makanan sampai ke lambung melalui gelombang peristaltik dan gaya gravitasi. Spektrum patologi dari penyakit refluks esofagus adalah mulai dari esofagitis sampai terjadinya komplikasi metaplasi yaitu Barrett’s esofagus. Refluks material dari lambung ke esofagus menyebabkan kerusakan jaringan mukosa. Ada beberapa faktor yang berperan untuk terjadinya GERD, yaitu: 9,12,19,20,22,25-27 1. Mekanisme antirefluks. 2. Kandungan cairan lambung. 3. Mekanisme bersihan oleh esofagus. 4. Resistensi sel epitel esofagus. 5. Infeksi Helicobacter pylori. 1. Mekanisme antirefluks Spingter Esofagus Bawah (SEB) Keadaan normal terdapat perbedaan tekanan antara abdomen dan thorak. Di mana tekanan intraabdomen lebih tinggi. Keadaan ini membuat kecenderungan terjadinya refluks cairan lambung ke esofagus. Spingter esofagus bawah adalah pertahanan yang pertama untuk mencagah refluks. Bila spingter tidak ada maka akan terjadi refluks terus-menerus. Terdapat otot sirkuler pada esofagus bagian bawah sepanjang 1-3,5 cm yang mempertahankan tekanan sebesar 10-45 mmHg lebih tinggi dari tekanan dari lambung untuk mencegah refluks. Meskipun otot SEB tidak dapat dibedakan dengan otot esofagus yang lain, tapi otot SEB dapat dibedakan dari fungsinya yang khas. Otot SEB secara spontan tekanan meningkat dan relaksasi berdasarkan stimulasi elektrik. Ada beberapa keadaaan yang membuat SEB terganggu, yaitu:25 1. Kelemahan otot SEB. Ketika tekanan otot SEB mendekati nol, SEB tidak efektif mencegah refluks. Keadaan ini tidak biasa pada orang normal. Penelitian yang dilakukan oleh Kahrilas dan Gupta rokok adalah salah satu yang membuat kelemahan otot SEB. Di kepustakaan dikatakan GERD yang berat disebab-


kan oleh karena kelemahan otot SEB. 2. Respon tonus otot SEB yang kurang. Keadaan ini terjadi pada saat pasien batuk dan bersin. Oleh karena otot SEB yang tidak respon terhadap peningkatan tekanan abdomen, maka terjadi refluks. 3. Relaksasi otot SEB yang menetap. Mekanisme ini paling penting terhadap kejadian refluks. Dalam keadaan normal, peristaltik esofagus dirangsang oleh proses menelan. Kemudian esofagus relaksasi selama 3-10 detik mengikuti bolus makanan yang mulai masuk ke lambung. Bila makanan sudah masuk ke lambung dan relaksasi berlangsung lebih lama lebih dari 45 detik di mana tekanan mendekati 0, maka terjadi refluks. Fenomena ini dapat menjelaskan pada pasien yang mengalami gangguan kelemahan otot yang sering mengalami refluks. Secara fisiologi normal, relaksasi terjadi karena adanya rangsangan bolus makanan yang akan memasuki lambung seperti penjelasan di atas. Keadaan lain adalah rangsangan gas dari lambung. Tekanan gas yang terkumpul di lambung akan mengirim informasi melalui reseptor di lambung ke medula spinalis melalui nukleus traktus solitarius dan menyebabkan relaksasi SEB. Di medula spinalis terdapat reseptor G-Aminobutyric Acid B (GABAB). Perangsangan reseptor ini akan menghambat relaksasi otot SEB. Blok reseptor kolienergik juga dapat menghambat relaksasi otot SEB. Relaksasi SEB dirangsang melalui reseptor kolesitokinin-A pada otot SEB. 4. Hiatal hernia. Esofagus membentang dari thoraks sampai abdomen melewati diafragma yang disebut dengan hiatus esophagus. Ketika diafragma kontraksi atau pada saat inspirasi, maka diafragma menjepit esophagus. Efek ini penting sebagai antirefluks pada saat inspirasi dan peningkatan tekanan intraabdomen. Banyak kasus GERD yang berat karena adanya hiatal hernia di mana bagian fundus gaster masuk ke hiatal hernia. Kondisi ini menyebabkan mengganggu tekanan SEB sehingga peningkatan tekanan intraabdomen menyebabkan refluks. Ada dua hal yang mempengaruhi tekanan SEB yaitu otot intrinsik yang berasal dari otot esofagus dan otot ekstrinsik yang berasal dari crural diafragma. Pada kasus hiatal hernia, SEB berada di rongga thoraks. Jadi walaupun tonus SEB normal tapi kalau terpisah dari crural esofagus maka akan mudah terjadi refluks. 2. Kandungan asam lambung Yang menyebabkan injuri mukosa esofagus adalah cairan lambung yang bersifat kaustik. Zat yang terkandung di cairan lambung yang bersifat kaustik adalah asam lambung, pepsin, cairan empedu, dan enzim pankreas. Atas dasar inilah peran PPI untuk menghambat sekresi asam lambung dan pepsin penting dalam penatalaksanaan GERD. Juga perlambatan pengosongan lambung akan menyebabkan produksi asam lambung meningkat dan juga menyebabkan penurunan tonus SEB yang menetap. Oleh karena itu kondisi tersebut meningkatkan risiko GERD. 3. Resistensi sel epitel esofagus Sel epitel esofagus adalah faktor yang berperan sebagai proteksi terhadap injuri. Telah diketahui kalau pada orang normal terjadi refluks. Oleh karena itu sel epitel penting untuk mencegah esofagitis. Akan tetapi bila kejadian refluks terus berlangsung lamakelamaan akan merusak epitel juga sebagai benteng pertahanan. 4. Mekanisme bersihan esofagus Material kautik yang berasal dari lambung masuk ke esofagus normalnya akan cepat dibersihkan. Ada 4 mekanisme yang berperan: 1. Gaya gravitasi. 2. Peristaltik. 3. Saliva. 4. Produksi bikarbonat esofagus. Bila material lambung masuk ke esofagus, maka keempat mekanisme tersebut bekerja bersamaan. Pada penderita skleroderma risiko GERD meningkat melalui mekanisme bersihan esofagus yang

MEDICINUS

Penderita GERD hampir separuh penduduk dunia. Di negara Barat GERD merupakan penyakit di mana pasien sering meminta pertolongan. Menurut data di Amerika Serikat diperkirakan 7% dari populasi menderita heart burn tiap hari, 14% tiap minggu. Prevalensi GERD di negara Barat sekitar 20-40% dari populasi. Studi lain mengatakan prevalensi GERD 19,4%. Sedangkan di Asia prevalensi GERD lebih rendah.1-11

117

tidak normal. Pada saat tidur atau bungkuk risiko terjadi GERD akan tetapi ada mekanisme lain sebagai proteksi, maka GERD terhindari. Rokok akan meningkatkan risiko GERD melalui peningkatan produksi asam dan penurunan produksi saliva. 5. Infeksi Helicobacter pylori Infeksi bakteri ini sudah diketahui akan meningkatkan risiko kanker lambung. Tapi kuman ini tidak menginfeksi esofagus. Malahan merupakan sebagai faktor menurunkan risiko GERD. Diduga karena infeksi Helicobacter pylori akan menurunkan produksi asam lambung. Saat ini hubungan infeksi Helicobacter pylori dan patogenesis GERD masih kontroversi.

Manifestasi Klinis

MEDICINUS

Manifestasi klinis GERD dapat berupa gejala yang tipikal (esofagus) dan gejala atipikal (ekstraesofagus). Gejala GERD 70% merupakan tipikal, yaitu: 4,7,8,19,12,19,20,22 1. Heart burn. Heart burn adalah sensasi terbakar di daerah retrosternal. Gejala heart burn adalah gejala yang tersering. 2. Regurgitasi. Regurgitasi adalah kondisi di mana material lambung terasa di pharing. Kemudian mulut terasa asam dan pahit. Kejadian ini dapat menyebabkan komplikasi paru-paru. 3. Disfagia. Disfagia biasanya terjadi oleh karena komplikasi berupa striktur.

118

Gejala atipikal (ekstraesofagus) seperti batuk kronik dan kadang wheezing, suara serak, pneumonia asmpirasi, fibrosis paru, bronkiektasis, dan nyeri dada nonkardiak. Data yang ada kejadian suara serak 14,8%, bronkhitis 14%, disfagia 13,5%, dispepsia 10,6%, dan asma 9,3%. Kadang-kadang gejala GERD tumpang tindih dengan gejala klinis dispepsia sehigga keluhan GERD yang tipikal tidak mudah ditemukan. Spektrum klinik GERD bervariasi mulai gejala refluks berupa heart burn, regurgitasi, dispepsia tipe ulkus atau motilitas. Terdapat dua kelompok GERD yaitu GERD pada pemeriksaan endoskopi terdapat kelainan esofagitis erosif yang ditandai dengan mucosal break dan yang tidak terdapat mucosal break yang disebut Non Erosive Reflux Disease (NERD).5,12 Manifestasi klinis GERD dapat menyerupai manifestasi klinis dispepsia berdasarkan gejala yang paling dominan adalah:12,14 • Manifestasi klinis mirip refluks yaitu bila gejala yang dominan adalah rasa panas di dada seperti terbakar. • Manifestasi klinis mirip ulkus yaitu bila gejala yang dominan adalah nyeri ulu hati. • Manifestasi klinis dismotilitas yaitu gejala yang dominan adalah kembung, mual, dan cepat kenyang. • Manifestasi klinis campuran atau nonspesifik. Untuk menilai derajat esofagitis digunakan klasifikasi Los Angeles.16,18 Tabel 1. Klasifikasi Los Angeles18 Derajat esofagitis

Keterangan

Derajat A

Perubahan mukosa minimal berupa kerusakan mukosa dengan luas kurang dari 5 mm.

Darajat B

Perubahan mukosa/kerusakan mukosa minimal satu dengan luas lebih dari 5 mm, tapi tidak berhubungan antara puncak lipatan yang satu dengan lainnya.

Derajat C

Terdapat hubungan antara satu puncak kerusakan mukosa dengan kerusakan mukosa lainnya, tapi tidak melingkari lumen.

Derajat D

Didapatkan lesi sirkumferensial pada mukosa.

Spektrum Klinis GERD di Beberapa Negara Menurut Melleney dan Willoughby di Inggris, dari 84 pasien dengan manifestasi klinis dispepsia yang di endoskopi didapatkan 11,9% normal, 35,7% esofagitis, 28,6% hiperemis ringan di mukosa gaster atau duodenum, 4,8% ulkus peptik, 7,1% kanker esofagus dan gaster, dan

Spektrum klinik GERD bervariasi mulai gejala refluks berupa heart burn, regurgitasi, dispepsia tipe ulkus atau motilitas. Terdapat dua kelompok GERD yaitu GERD pada pemeriksaan endoskopi terdapat kelainan esofagitis erosif yang ditandai dengan mucosal break dan yang tidak terdapat mucosal break yang disebut Non Erosive Reflux Disease (NERD).5,12 kelainan ringan 11,9%. Di Indonesia data dari rumah sakit yang mempunyai fasilitas endoskopi didapatkan hasil dispepsia fungsional 6070%, refluks esofagus 10-20%, tukak peptik 10-15%, keganasan lambung 2-5%. Ada pula pasien dispepsia dengan keluhan yang tumpang tindih seperti rasa terbakar di dada dan nyeri bagian tengah abdomen (42,7%). Juga didapatkan data bahwa pasien dengan diagnosa ulkus peptikum 28% dengan keluhan heart burn. Data lain keluhan nyeri epigastrium didapatkan 9% ulkus dan 14% esofagitis. Penelitian oleh Syafruddin di RSCM yang berhubungan dengan keluhan esofagitis adalah disfagia 10%, mual 26,7%, nyeri ulu hati 33,3%, esofagitis 22,8%, dan kembung 40%. Sedangkan penelitian oleh Poeniati didapatkan keluhan rasa panas di dada seperti terbakar (heart burn) 24,7% dan muntah 26,7%. Dengan demikian ada beberapa kasus GERD dengan manifestasi klinis dispepsia.13,16 Dari penelitian Syafruddin didapatkan esofagitis derajat ringan (derajat 1 dan 2) sebesar 36,6%, dan tidak didapatkan derajat 3 dan 4. Sedangkan penelitan Marshal dkk derajat 3 dan 4 mencapai 4%. Berdasarkan data endoskopi dari bagian gastroenterologi FKUIRSCM dari tahun 2003-2005 kasus esofagitis tidak jauh berbeda dari sebelumnya yaitu sebesar 22,24%. Penyakit ini cukup sering yang membuat seseorang berobat ke dokter umum maupun ahli penyakit dalam.19 Penelitian yang dilakukan Khek Yu Ho dkk di Asia membagi menjadi 3 etnis yaitu Cina, Melayu dan India. Gejala regurgitasi >1 kali dalam seminggu pada etnis India 11%, Melayu 2,1%, Cina 0,4%. Sedangkan gejala heart burn pada etnis India 5,3%, Melayu 3%, Cina 0,4%. Di barat didapatkan gejala regurgitasi dan heart burn lebih banyak dari pada di Asia sebesar 29-44%. Heart burn pada wanita hamil di Singapura dilaporkan sebesar 23% sedangkan di negara barat 50%.28 Penelitian Swarnjit Singh dkk meneliti hubungan antara keluhan heart burn dan chest pain dengan GERD. Mereka menemukan data bahwa keluhan heart burn merupakan keluhan yang bermakna dihubungkan dengan GERD dengan sensitivitas 93% dan spesifisitas 71%. Sedangkan chest pain tidak ada hubungan yang bermakna dengan GERD.29 Penelitian Ho June Song dkk meneliti gejala atipikal GERD berupa gejala dispepsi predominan nyeri dan predominan dismotilitas yang dihubungkan dengan temuan esofagitis. Hasilnya adalah didapatkan hasil yang bermakna antara gejala dispepsi predominan nyeri dengan GERD (p<0,001).30 Jose D Sollano dkk meneliti erosif esofagitis derajat A dan B di


Gambar. Hubungan antara grade esofagitis dengan gejala klinis

Menurut kepustakaan gejala ekstraesofagus berupa pneumonia 23,6%, nyeri dada tidak khas 23,1%, suara serak 14,8%, disfagia 13,5%, dispepsi 10,6%, dan asma 9,3%. Menurut penelitian di Cina dikatakan terdapat hubungan antara esofagus Barrett’s dengan penyakit GERD. Penelitian di Swedia menghasilkan kesimpulan bahwa terdapat hubungan yang kuat antara edenokarsinoma dengan GERD. Di Asia prevalensi esofagus Barrett’s sebesar 0,08%. Sedangkan di Amerika 0,4%.1-5

Diagnosis GERD Untuk menegakkan diagnosis GERD dapat ditegakkan berdasarkan dari analisa gejala klinis, sistem skoring gejala dan pemeriksaan penunjang. Akan tetapi tidak satupun yang menjadi standar baku.33 Menurut konsensus nasional penatalaksanaan penyakit reflux gastroesofagus, standar baku untuk diagnosa GERD adalah dengan pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas dengan ditemukan mucosal break di esofagus. Pemeriksaan lain menurut konsensus nasional penatalaksanaan penyakit reflux gastroesofagus adalah pemeriksaan pH esofagus dan terapi empiris. Kendala yang dihadapi adalah tidak semua pelayanan kesehatan mempunyai alat endoskopi dan operator sehingga tidak dapat mendiagnosa GERD dengan pasti dan tepat yang berdampak terhadap penatalaksanaan pasien GERD. Di pusat kesehatan primer di Indonesia diagnosis GERD ditegakkan hanya berdasarkan gejala saja karena terbatasnya sarana diagnostik endoskopi dan biaya yang tidak terjangkau oleh masyarakat. Oleh karena itu dokter yang bertugas di tempat tersebut masih bingung untuk membedakan antara GERD dan dispepsi. Oleh karena itu dibutuhkah guideline untuk mendeteksi GERD agar penatalaksanaan lebih tepat dan cepat sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup. Saat ini di keluarkan konsensus yang dimotori oleh 18 negara yang terdiri dari ahli di bidang gastroenterologi untuk mempermudah diagnosis GERD di puskesmas.20 Walaupun demikian untuk menegakkan GERD dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis walaupun mempunyai sensitivitas yang lebih rendah daripada dengan pemeriksaan endoskopi. Berdasarkan penelitian yang sudah dilakukan di beberapa negara, gejala-gejala yang ditemukan pada pasien GERD dapat menjadi pertimbangan dalam menegakkan diagnosis. Kalau melihat datadata penelitian yang sudah dilakukan, gejala tipikal GERD seperti heart burn dan regurgitasi yang mempunyai sensitivitas 93% dan spesivisitas 71% dapat menjadi pertimbangan untuk memutuskan memulai terapi GERD. Walaupun ada juga GERD dengan manifestasi klinis dispepsi


yang merupakan gejala atipikal GERD. Akan tapi dispepsi predominan nyeri dapat pula dipertimbangkan sebagai gejala GERD. Selain itu gejala ekstraesofagus dan faktor risiko dapat menjadi pertimbangan dalam menegakkan diagnosis GERD. (tabel 2) Tabel 2.33 Obesity Fatty meals Heavy meals Spicy food Cigarette smoking Tight fitting garments

Emotional stress Rapid eating behavior Coffee, tea Pregnancy Medication Reclining after eating

Untuk mendiagnosa GERD dari keluhan tidak mudah. Oleh karena itu diperlukan juga pemeriksaan penunjang lain. Pemeriksaan baku emas untuk mendiagnosis GERD adalah dengan pemeriksaan endoskopi saluran cerna atas dan ditemukan mucosal break di esofagus. Tetapi untuk mendiagnosis NERD tidak ada pemeriksaan standar. Sehingga untuk melakukan diagnosis digunakan pedoman:12,34,35 • Tidak ditemukan mucosal break pada pemeriksaan endoskopi. • Pemeriksaan pH esofagus dengan hasil positif. • Terapi empiris yang dikenal dengan tes PPI Ada beberapa pemeriksaan untuk diagnosis GERD yaitu:12,26,35-37 1. Pemeriksaan Esofagogram. Pemeriksaan ini dapat menemukan kelainan berupa penebalan lipatan mukosa esofagus, erosi dan striktur. Pemeriksaan ini mempunyai akurasi 24,6% untuk esofagitis ringan, 81,6% esofagitis sedang, dan 98,7% esofagitis berat. 2. Monitoring pH intra esofagus 24 jam. Pemeriksaan ini berhubungan dengan episode reflux dan gejala-gejalanya serta NERD. Akurasi pemeriksaan ini mencapai 96%.12,34,25,36 3. Tes Perfusi Berstein. Digunakan untuk menilai sensitivitas mukosa esofagus terhadap paparan asam. Pemeriksaan ini dengan menggunakan HCl 0,1% yang dialirkan ke esofagus dan menggunakan NaCl 0,9% sebagai kontrol. Sensitivitas pemeriksaan ini 78 % dan spesifisitas 84%.12,35,36 4. Tes PPI. Diagnosis ini menggunakan PPI dosis ganda selama 1-2 minggu pada pasien yang diduga menderita GERD. Tes positif bila 75% keluhan hilang selama satu minggu. Tes ini mempunyai sensitivitas 75% dan spesitivitas 55%.12,35,36 5. Manometri esofagus. Tes ini untuk menilai pengobatan sebelum dan sesudah pemberian terapi pada pasien NERD terutama untuk tujuan penelitian. Pemeriksaan ini juga untuk menilai gangguan peristaltik/motilitas esofagus.12,34 6. Endoskopi. Diindikasikan: 1. Menilai adanya kerusakan mukosa esofagus mulai erosi sampai keganasan. 2. Mengambil sampel biopsi. 3. Kecurigaan adanya esofagus Barrett’s. 7. Histopatologi. Pemeriksaan untuk menilai adanya metaplasia, displasia atau keganasan. Tetapi bukan untuk memastikan NERD.12,34,36

Penatalaksanaan 1. Modifikasi gaya hidup. Hal ini dilakukan dengan menghilangkan faktor risiko seperti berhenti merokok, menurunkan berat badan, menghindari makanan yang berpotensial menyebabkan reflux seperti coklat dan makanan yang mengandung mint, meninggikan kepala dan tempat tidur, dan menghindari makan sebelum tidur. 2. Farmakologi. Pengobatan GERD12,37-39 (tabel 3)

MEDICINUS

Philipina. Dari jumlah sampel 15.981 didapatkan gejala erosif esofagitis antara lain nyeri epigastrium (p<0,001), pirosis (p=0,281), regurgitasi (p=0,544), disfagia (p=0,193), perdarahan saluran cerna bagian atas (p=0,138), muntah (p<0,001), dan kembung (p=0,190).31 Penelitian yang dilakukan di Jepang menemukan terdapat hubungan antara gejala berat heart burn, regurgitasi, disfagia, dan odynophagia yang semakin berat dengan grade esofagitis (gambar).32

119

Tabel 3. Pengobatan GERD Obat

Sediaan

Dosis

H2 antagonis • Ranitidin • Cimetidin • Famotidin • Nizatidin

150 mg 400 mg 20 mg 150 mg

2 x 150/300 mg 2 x 400/800 mg 2 x 20/40 mg 2 x 150/300 mg

PPI • • • • •

40 mg 30 mg 20 mg 20 mg 40 mg

4 x 40-80 mg / 2 x 40 mg 4 x 30-60 mg / 2 x 30 mg 4 x 20-40 mg / 2 x 20 mg 4 x 20-40 mg / 2 x 20 mg 4 x 20-40 mg / 2 x 40 mg

Pantoprazol Lansoprazol Rabeprazol Omeprazol Esomeprazol

MEDICINUS

Prokinetik Metoklopramid Cisapride

120

3. Pembedahan antireflux Modalitas ini bersifat individu. Terapi ini dilakukan apabila dengan pengobatan medikamentosa gagal. Operasi dilakukan bila pemeriksaan manometri menunjukkan motilitas esofagus normal. Indikasi lain adalah untuk memperbaiki diafragma pada kasus hiatus hernia. 4. Terapi endoskopi Terapi ini masih terus dikembangkan. Contohnya adalah radiofrekuensi, endoscopic suturing, dan endoscopic emplatation. Radiofrekuensi adalah dengan memanaskan gastroesophageal junction. Tujuan dari jenis terapi ini adalah untuk mengurangi penggunaan obat, meningkatkan kualitas hidup, dan mengurangi reflux. 5. Follow up. Menurut beberapa studi observasi, bila selama 10 tahun tidak ada perubahan gejala, maka sebaiknya dilakukan endoskopi ulang dan selanjutnya dilakukan setiap 10 tahun. Komplikasi1,2,8,24 1. Erosif esofagus. Keadaan ini paling sering terjadi yaitu suatu inflamasi mukosa esofagus. 2. Esofagus barrett’s. Adalah komplikasi jangka panjang. Benyak penelitian sudah membuktikan ada hubungan antara reflux jangka panjang dengan insiden esofagus Barrett’s. 3. Striktur esofagus. Jika reflux berlangsung secara kronik, dan inflamasi berlangsung lama dapat menyebabkan striktur.

Kesimpulan GERD adalah suatu kondisi kronik yang memerlukan terapi jangka lama. Pengobatan untuk mengurangi gejala terus menerus kadang kala diperlukan untuk kenyamanan pasien, dan yang menjadi masalah adalah dalam menegakkan diagnosis memerlukan pemeriksaan yang invasif. Walaupun demikian dari anamnesis gejala klinis tipikal, adanya faktor risiko dan tes PPI dapat menegakkan diagnosis GERD lebih dini sehingga komplikasi dapat dicegah. Penatalaksanaan GERD dapat berupa pengobatan nonfarmakologis seperti mengubah gaya hidup diperlukan dalam penatalaksanaan pasien. Penggunaan PPI diperlukan untuk mengurangi gejala reflux. Untuk pasien yang sudah lanjut mengalami komplikasi penggunaan PPI setiap hari diperlukan. DAFTAR PUSTAKA 1. Arora AS, Castell DO. Medical therapy for gastroesophageal reflux disease. Mayo Clin Proc 2001;76:102-6 2. McQuaid KR. Inflammatory esophageal condition. In: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA, eds. Current medical diagnosis and treatment. San Fransisco: The McGraw-Hill Companies, 2005.p.1259-69 3. Zhang J, Li Chen X, Wang KM, Guo XD, Zuo AL, Gong J. Barrett’s esophagus and its correlation with gastroesophageal reflux in China. World Journal of Gastroenterology 2004;53:1065-68. 4. Chejfec G, Alagiozian VA, Sontag S, Schnell T. Gastroesophageal reflux disease. A review of GERD 2007; 3:84-6 5. Devault KR. Extraesophageal symptoms of GERD. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2003; 70:520 6. Heidelbaugh JJ, Nostrant TT, Kim C, Harrison RV. Management of gastroesophageal reflux disease. American Family Physician 2003; 68;1-11

7. Bochud M, Gonvers JJ, Vader JP, Dubois RW, Burnand B, Froehlich F. Appropriate of gastroscopy: Gastro-esophageal reflux disease. The European Panel.1999; 31:596-603 8. Klaus A, Gruber I, Wetscher G, Nehoda H, Aigner F, Peer R. Prevalent esophageal of GERD symptoms in morbidly obese patients following adjustable gastric banding. Arch Surg 2006; 141:247-51 9. Patti M. In: Lee JG, Talavera F, Williams N, Mechaber AJ, Katz J, eds. Gastroesophageal reflux disease. San Fransisco: 2005.p.1-11 10. Lim SL, Goh WT, Le JJ, Ng TP, Ho KY. Changing prevalence of gastroesophageal reflux with changing time: Longitudinal study in an Asian population. J. Gastroenterol. Hepatol. 2005; 20:995-1001 11. Lelosutan S. Peranan derajat keasaman lambung dan tonus sfingter esofagus bawah terhadap esofagitis pada dispepsia. Laporan Penelitian Akhir di Departemen IPD-FKUI. Jakarta, 1998.p.1-38 12. Poerniati KA. Gejala subyektif yang spesifik untuk penyakit refluks gastroesofageal pada dispepsia tipe ulkus klinis. Laporan penelitian akhir, Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2003 13. Makmun D. Penyakit Refluks Gastroesofageal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Kolopaking MS, S, etiati S, editor. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Ed. IV. Jakarta: PIP, 2006.p.317-21 14. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal/GERD di Indonesia, 2004 15. Melleney EM, Willoughby. Audit of a nurse endoscopist based one stop dyspepsia clinic. Postgrad Med J 2002; 78:161-4 16. Talley NJ. Review Article: Dispepsia: How to manage and how to treat?. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 95-104 17. Widarti S. Esofagitis. Dalam: Sulaiman HA, Daldiyono, Akbar HA, dkk. Editor. Gastroenterologi Hepatologi. Jakarta: CV Infomedika, 1990.p.126-34 18. Talley NJ. Functional dyspepsia. In: Drossman D, Corrazziari E, Talley E, eds. The Functional Gastrointestinal Disorder, 2nd. Degnon Associate, 2002.p.299-327 19. Abdurachman HAS. New definition, pathophysiology and diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Indonesian Digestive Disease Week and International Endoscopy Workshop. Jakarta: PIP, 2007.p.1-12 20. Anonymous. Gastroesophageal reflux disease. American Collage of Gastroenterology 2003; 34:1-2 21. Goyal RK. Disease of The Esophagus . In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. USA: McGraw-Hill companies, 2005.p.1739-46 22. Buttar NS, Falk GW. Pathogenesis of gastroesophageal reflux and barrett’s esophagus. Mayo Clin Proc 2001; 76:226-34 23. Kahrilas PJ, Gupta RR. Mechanism of acid reflux associated with cigarette smoking. Gut 1990; 31:4-10 24. Martin C. Heart burn, regurgitation and noncardiac. Chest pain. In: Talley NJ, Martin C, ed. Clinical Gastroenterology: A Practical Problem-Base Approach. Sydney: Maclennan & Patty Pty, 1996.p.1-19 25. Scott M, Gelhot AR. Gastroesophageal reflux disease: Diagnosis and management. American Family Physician 1999; 59:1-13 26. Silbernagi S. Stomach, intestines, liver. In: Silbernagi S, Lang F, ed. Color Atlas of Pathophysiology. Germany: Staudigl Druck, 2000.p.134-75 27. Ho KY, Kang JY, Seow A. Prevalence of gastrointestinal symptoms in a multiracial asian population, with particular reference to reflux-type symptom. The American Journal of Gastroenterology 1998; 93:1816-22 28. Singh S, Richter JE, Bradley LA, Haile JM. The symptom index differential usefulness in suspected acid-related complaints of heartburn and chest pain. Digestive Disease and Sciences1993; 38:1402-8 29. Song HJ. Reflux esophagitis. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006; 98:217-21 30. Sollano JD, Wong SN, Gamutan TA, at al. Erosive esophagitis. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2005; 87:1650-5 31. Fujimoto K. Review article: Prevalence and epidemiology of gastro-esophageal reflux disease in Japan. Aliment Pharmacol Ther 2004:5-8 32. De Vault KR, Castell DO. Update guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. American Journal of Gastroenterology 2005; 100:190-7 33. Heidelbaugh JJ, Nostrant TT, Kim C, Harrison RV. Management of gastroesophageal reflux disease. American Family Physician 2003; 68:1311-7 34. Spechler ST. Gastroesophageal reflux disease and its complication. In: Grendell JH, McQuaid KR, ed. Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. Stamford: Prentice-Hall International Inc, 1996.p.245-59 35. Richter JE. Motility disorders of the esophagus. In: Yamada T, Alpers DA, Powell DW, Owyang C, Silverstein FE, eds. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia: J.B Lippincott Company, 1995.p.1174-1239 36. Koek GH, Tack J, Sifrim D, Herut T, Janssens J. The role of acid and duodenal gastroesophageal reflux in symptomatic GERD. Am J Gastroenterol 2001; 96:2033-39 37. Kim C, Heidelbaugh JJ, Nostrant TT, Harrison RV. Management of gastroesophageal reflux disease 2002; 52:1-8 38. Fox M, Forgacs I. Gastro-oesophageal reflux disease. BMJ 2005; 332:88-93 39. Thomson ABR, Barkun AN, Amstrong D, Chiba N, White S, Quebec, at al. The prevalence of clinically significant endoscopic findings in primary care patients with uninvestigated dyspepsia: The canadian adult dyspepsia empiric treatment – prompt endoscopy study. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2003; 17:1481-91


MEDICINUS

121


medical review

Sinta Sasika Novel*, Ratu Safitri** * Mahasiswa Biologi, FMIPA Universitas Padjadjaran, Bandung

** Dosen Mikrobiologi, FMIPA Universitas Padjadjaran, Bandung

Abstrak. Probiotik adalah suplemen makanan yang mengandung mikroorganisme hidup, dikonsumsi dengan tujuan memberi banyak manfaat untuk kesehatan manusia.1 Probiotik banyak digunakan dalam produk-produk makanan di Jepang dan Eropa,2 sebagian besar probiotik digunakan dan tersedia dalam produk susu fermentasi, khususnya yoghurt.3 Bakteri yang bermanfaat sebagai probiotik diantaranya Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Lactococcus spp., dan Streptococcus spp.4 Para peneliti telah menemukan bahwa koloni bakteri di saluran pencernaan penting untuk kesehatan manusia dan hewan, diantaranya pada sistem imunitas intestinal, sistem urogenital, menurunkan efek alergi, dan manfaat-manfaat lainnya.5

MEDICINUS

Kata kunci: Probiotik, bakteri, Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Lactococcus spp., Streptococcus spp., manusia.

122

Pendahuluan Istilah probiotik dikenal pada abad ke-20 dari teori seorang ilmuwan Rusia yang bernama Elie Metchnikoff, teori tersebut diberi penghargaan berupa hadiah Nobel.6 Menurut FAO (Food and Agriculture Organization), probiotik adalah suatu mikroorganisme hidup yang bermanfaat bagi kesehatan inang (baik itu hewan maupun manusia).7 Prinsip kerja probiotik yaitu dengan memanfaatkan kemampuan mikroorganisme tersebut dalam menguraikan rantai panjang karbohidrat, protein dan lemak. Kemampuan ini diperoleh karena adanya enzim-enzim khusus yang dimiliki oleh mikroorganisme untuk memecah ikatan. Pemecahan molekul kompleks menjadi molekul sederhana mempermudah penyerapan oleh saluran pencernaan manusia. Di sisi lain, mikroorganisme pemecah ini mendapat keuntungan berupa energi yang diperoleh dari hasil perombakan molekul kompleks.8

Mikroflora Saluran Pencernaan Mikroflora dapat berasosiasi dengan tubuh manusia di kulit, oral, saluran pencernaan, dan vagina. Populasi mikroflora di dalam tubuh sekitar 1014 sel mikroorganisme.9 Mikroflora normal yang menetap dapat dikatakan tidak menyebabkan penyakit dan mungkin menguntungkan bila mikroorganisme itu ada di tempat yang semestinya tanpa adanya keadaan abnormal.9,10 Mikroflora dalam tubuh dapat dibedakan menjadi dua yaitu mikroflora transien dan mikroflora residen. Mikroflora transien terdiri atas organisme yang sangat beragam, bersifat patogen atau tidak patogen, dan tidak dapat mempertahankan dirinya dari tekanan-tekanan kompetisi organisme lain. Sedangkan mikroflora residen adalah mikroflora yang bersifat tidak patogen dan dapat mempertahankan dirinya dari tekanan-tekanan kompetisi organisme lain, termasuk probiotik.11 Mikroflora saluran pencernaan adalah mikroorganisme yang hidup secara normal di dalam saluran pencernaan dan dapat melaksanakan sejumlah fungsi bermanfaat untuk inangnya. Pada umumnya bakteri ditemukan di usus, khususnya di usus besar terdapat ekosistem bakteri yang merupakan salah satu bentuk proteksi tubuh terhadap bakteri dan virus berbahaya, jumlah mikroflora tersebut sekitar 1014.12 Pada organ lambung, jumlah mikroorganismenya paling sedikit

(103-105 bakteri/gram isi lambung) karena adanya asam lambung yang secara normal melindungi terhadap infeksi beberapa mikroorganisme patogen. Pada organ usus dengan pH yang semakin basa, mikroflora yang menetap akan meningkat secara bertahap. Pada duodenum terdapat 108-1010 bakteri/gram isi usus, pada jejunum dan ileum 105-108 bakteri/gram.1

Bakteri Probiotik Kebanyakan bakteri probiotik berasal dari kelompok bakteri yang memproduksi asam pada proses fermentasi.14 Jumlah bakteri terbanyak terdapat di usus besar, sekitar 1011/gram feses, dan didominasi oleh Bacteriodes dan Bifidobacterium, sedangkan Lactobacillus dan Streptococcus mendominasi sebagai mikroflora di usus kecil. Selain di usus besar dan usus kecil, pada saluran pencernaan lain seperti esofagus dan lambung jumlahnya kurang dari 103 sel bakteri/ml.10 Secara umum bakteri probiotik hidup di dalam saluran pencernaan dan bermutualisme dengan tubuh inangnya, hidup pada pH 2-4, tidak mengakibatkan hal yang negatif pada tubuh, tidak patogen, umumnya tidak membentuk spora, saccharolytic, umumnya anaerob, tidak mengganggu ekosistem tubuh, hidup dan tumbuh di dalam usus.15,16 Genus Lactobacillus dan Bifidobacterium,4 keduanya merupakan organisme yang berasal dari usus manusia dan bakteri predominan yang diseleksi untuk digunakan sebagai probiotik.1 Untuk mencapai status probiotik, mikroorganisme harus memenuhi kriteria aman, bermanfaat, dan dapat digunakan dalam berbagai teknologi. Selain Lactobacillus dan Bifidobacterium, juga terdapat Lactococcus dan Streptococcus yang digunakan dalam berbagai produk probiotik.3,7 Spesies yang telah terisolasi dari genus Bifidobacterium, diantaranya Bifidobacterium adolescentis, Bifidobacterium bifidum,17 Bifidobacterium animalis, Bifidobacterium thermophilum, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis dan Bifidobacterium lactis. Galur spesifik dari Bifidobacterium yang digunakan sebagai probiotik, di antaranya Bifidobacterium breve strain Yakult, Bifidobacterium breve RO7O, Bifidobacterium lactis Bb12, Bifidobacterium longum RO23, Bifidobacterium bifidum RO71, Bifidobacterium infantis RO33, Bifidobacterium longum BB536, dan Bifidobacterium longum SBT-2928.18-21 Bifidobacterium pertama kali


Manfaat Bakteri Probiotik Bakteri probiotik memiliki banyak manfaat untuk kesehatan manusia diantaranya dalam sistem imunitas, sistem intestinal, sistem urogenital, menurunkan efek alergi, dan manfaat-manfaat lainnya.5 Pada sistem imunitas,25 probiotik bertanggung jawab dalam merangsang daya tahan tubuh baik selular maupun humoral26 sehingga dapat melindungi tubuh dari berbagai infeksi. Sistem imunitas menyediakan pertahanan utama melawan mikroorganisme patogen. Penurunan sistem imunitas dapat menyebabkan penyakit tertentu seperti kanker, AIDS, leukemia. Penyakit autoimun seperti rematik dan penyakit radang usus juga dapat terjadi bila sistem imunitas tidak berjalan dengan sempurna.25 Kultur bakteri probiotik pada beberapa penelitian dapat meningkatkan rangsang spesifik dan nonspesifik sehingga dapat mengaktifkan makrofag, meningkatkan sitokinesis, meningkatkan aktivitas sel pembunuh alami, dan meningkatkan imunoglobulin.21,27 Efek biologik yang berhubungan dengan sistem imunitas adalah kemampuan bakteri probiotik melawan bakteri dan virus patogen dan mencegah tumor.28 Hal ini diduga karena probiotik dapat memperbaiki sistem metabolisme mikroflora sehingga dapat mengurangi jumlah bakteri patogen.29 Penelitian lain melaporkan bahwa dengan mengonsumsi probiotik yang mengandung Lactobacillus GG maka akan merangsang fagositosis dalam meningkatkan sistem imunitas.30 Sistem intestinal dan absorpsi nutrisi yang dipengaruhi oleh keseimbangan jumlah mikroflora31 dan pH pada organ pencernaan sangat


penting untuk fungsi pencernaan yang baik. Lambung memiliki pH yang sangat rendah sekitar 1-2,32,33 hal ini penting dalam pencernaan dan melisiskan sel-sel bakteri patogen. Bakteri probiotik mampu mereduksi pH di usus, melancarkan pencernaan dengan memproduksi beberapa enzim pencernaan dan vitamin, memproduksi substansi antibakteri, misalnya asam organik, bacteriosin, H2O2, asetaldehid, laktoperoksidase, laktose, dan zat-zat lainnya,3,34 dan merekontruksi mikroflora normal dalam usus.35-38 Bakteri probiotik dapat memelihara integritas usus dan menangani penyakit radang usus.39,40 Asam laktat yang dihasilkan oleh bakteri probiotik dapat meningkatkan pergerakan usus dan membebaskan konstipasi, konversi pigmen dan asam empedu, absorpsi zat makanan, bersifat antagonis dengan mikroorganisme patogen.41 Bakteri probiotik juga menghasilkan unsur bacteriosin yaitu zat yang mampu membunuh mikroorganisme berbahaya.42 Kemampuan bakteri probiotik untuk mempengaruhi koloni Campylobacter jejuni43 dan Escherichia coli yang menyebabkan pendarahan usus,44 Helicobacter pylori yang menyebabkan radang lambung kronis, ulkus peptikum, serta kanker lambung.45 Koloni mikroflora yang didominasi oleh Lactobacillus dapat mencegah infeksi Helicobacter pylori.46-48 Banyak hasil penelitian yang menunjukkan bahwa dengan mengonsumsi Lactobacillus akan menghasilkan efek positif yang mempengaruhi mikroflora di dalam usus besar dengan cara menurunkan aktivitas beracun dari mikroorganisme serta menjaga gangguan dalam penyerapan air yang dapat mengakibatkan translokasi bakteri ke aliran darah.49 Sintesis nutrisi dan bioavailabilitas, fermentasi dengan asam laktat dapat meningkatkan asam folat, niasin, riboflavin, vitamin B12 dan vitamin B6.50 Bakteri probiotik dapat meningkatkan kemampuan beberapa nutrisi seperti protein dan lemak untuk dapat dicerna.51 Asam laktat, asam propionat, dan asam butirat yang diproduksi oleh bakteri probiotik dapat menjaga pH sehingga dapat melindungi dari mikroorganisme patogen.51 Kanker disebabkan oleh mutasi atau aktivasi gen abnormal yang mengendalikan pertumbuhan sel. Banyak proses dapat meningkatkan terbentuknya sel abnormal52 diantaranya zat-zat karsinogenik (zat kimia penyebab kanker), hal ini dapat diatasi oleh aktivitas mikroorganisme yang hidup di saluran pencernaancerna,2 misalnya dengan detoksifikasi segala penyebab kanker, menghasilkan produk dari metabolisme yang meningkatkan kemampuan sel untuk apoptosis, memproduksi komponen yang menghalangi pertumbuhan sel tumor, merangsang sistem imunitas untuk melindungi tubuh dari berkembangbiaknya sel-sel kanker. Suatu penelitian menunjukkan bahwa dengan mengonsumsi probiotik secara benar dan bertahap akan mengurangi risiko kanker dengan mengurangi timbulnya jumlah tumor.53 Bakteri probiotik seperti Lactobacillus GG dapat mengurangi sebagian dari gejala alergi makanan.54 Bakteri probiotik juga melindungi saluran urogenital dari infeksi bakteri patogen.55 Beberapa penelitian telah mengetahui hubungan antara kesehatan vagina dengan kehadiran Lactobacillus yang menghasilkan hidrogen peroxida.56 Beberapa penelitian membuktikan bahwa produk makanan yang mengandung probiotik dapat mengendalikan tekanan darah tinggi dengan menghasilkan gamma amino butyric acid (GABA).57 Ini merupakan efek antihipertensi yang telah didokumentasi dalam penelitian hipertensi pada tikus58 dan penelitian klinis pada manusia.59 Manfaat lain yang didapatkan dari bakteri probiotik yaitu beberapa galur dari Lactobacillus acidophilus diketahui dapat mengurangi kolesterol, sehingga dapat menurunkan risiko penyakit jantung koroner.60 Konsumsi laktosa dapat mengakibatkan diare, kembung, gas dalam perut yang berlebihan dan sakit perut. Gejala ini berkaitan dengan laktosa yang belum dicerna tetapi telah sampai ke usus besar dan difermentasi oleh mikroorganisme dalam kolon sehingga menghasilkan gas dan produk yang menyebabkan perut akan terasa sakit, penyakit ini disebut lactose intolerance. Bakteri probiotik dapat membantu pencernaan laktosa sehingga penderita lactose intolerance tetap dapat menikmati susu dalam bentuk susu yang telah difermentasi oleh bakteri probiotik se-

MEDICINUS

diisolasi dari tinja bayi, populasi bakteri ini relatif stabil sampai umur beberapa tahun namun ketika usia bertambah dan menjadi dewasa jumlahnya menurun.18 Bifidobacterium merupakan bakteri gram-positif, anaerob,12 tidak membentuk spora, tidak motil, katalase-negatif, 19 berbentuk batang yang bervariasi.22 Spesies Lactobacillus yang telah teridentifikasi diantaranya Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus brevis, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus casei, Lactobacillus cellobiosus, Lactobacillus crispatus, Lactobacillus curvatus, Lactobacillus fermentum, Lactobacillus GG (Lactobacillus rhamnosus or Lactobacillus casei subspecies rhamnosus), Lactobacillus gasseri, Lactobacillus johnsonii, Lactobacillus plantarum, dan Lactobacillus salivarus. Sedangkan galur Lactobacillus yang sering digunakan dalam berbagai produk probiotik adalah Lactobacillus plantarum galur 299v, Lactobacillus acidophilus BG2FO4, Lactobacillus acidophilus INT-9, Lactobacillus plantarum ST31, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus johnsonii LA1, Lactobacillus acidophilus NCFB 1748, Lactobacillus casei Shirota, Lactobacillus acidophilus NCFM, Lactobacillus acidophilus DDS-1, Lactobacillus delbrueckii subspecies delbrueckii, Lactobacillus delbrueckii subspecies bulgaricus tipe 2038, Lactobacillus acidophilus SBT-2062, Lactobacillus brevis, Lactobacillus salivarius UCC 118, dan Lactobacillus paracasei subspecies paracasei F19.21 Lactobacillus hidup pada pH rendah, biasanya terdapat di gigi, usus kecil, dan epitel vagina,12 bakteri gram-positif, saccharolytic, tidak berspora, fakultatif anaerob, tidak motil, bentuk batang rantai pendek, bakteri ini membuat lingkungan asam sehingga menghalangi pertumbuhan dari jenis-jenis bakteri patogen.23 Spesies Lactococcus diantaranya Lactococcus lactis (dulu dikenal sebagai Streptococcus lactis) banyak digunakan dalam produk susu fermentasi,24 Lactococcus lactis, Lactococcus lactis subspecies cremoris (Streptococcus cremoris), Lactococcus lactis subspecies lactis NCDO 712, Lactococcus lactis subspecies lactis NIAI 527, Lactococcus lactis subspecies lactis NIAI 1061, Lactococcus lactis subspecies lactis biovar diacetylactis NIAI 8 W, dan Lactococcus lactis subspecies lactis biovar diacetylactis ATCC 13675.21 Lactococcus tidak membentuk spora, saccharolytic, bakteri gram-positif, tidak motil, membentuk rantai pendek kokus, bakteri ini memanfaatkan senyawa kimia dengan menguraikannya secara fermentasi.23 Spesies Streptococcus adalah Streptococcus thermophilus yang banyak ditemukan pada produk susu fermentasi terutama yogurt dan Streptococcus salivarus subspecies thermophilus tipe 1131.21 Streptococcus berbentuk coccus dengan rantai panjang, saccharolytic, bakteri gram-positif, tidak motil, tidak membentuk spora, bakteri ini sering ditemukan dalam saluran pencernaan hewan dan manusia.23

123

perti yoghurt.57

Kesimpulan 1. Probiotik merupakan makanan tambahan berupa sel-sel mikroorganisme hidup yang memiliki pengaruh menguntungkan bagi hewan inang yang mengkonsumsinya melalui penyeimbang mikroflora dalam ususnya. 2. Bakteri probiotik diantaranya Lactococcus spp., Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Streptococcus spp. 3. Manfaat bakteri probiotik bagi kesehatan manusia, diantaranya: meningkatkan sistem imunitas, membantu absorpsi nutrisi, mencegah kanker, mengurangi tekanan darah tinggi, menurunkan kolesterol darah, membantu pencernaan laktosa bagi penderita lactose intolerance.

MEDICINUS

Daftar Pustaka

124

1. Crittenden R, Bird AR, Gopal P, Henriksson A, Lee YK, and Playne MJ. Probiotic research in Australia, New Zealand and the Asia-pasific region. Current Pharmaceutical Design 2005; 11:37-53 2. Sanders ME, Huis in’t Veld J. Bringing a probiotic-containing functional food to the market: microbiological, product, regulatory and labeling issues. Antonie van Leeuwenhoek 1999; 76:293-315 3. Grajek W, Olejnik A, Sip A. Probiotics, prebiotics, and amtioxidants as functional food. Acto Biochimica Polonica 2005; 52(3):665-71 4. McFarland LV, Surawicz CM, Greenberg RN, Fekety R, Elmer GW, Moyer KA, et al. A randomized placebo-controlled trial of Saccharomyces boulardii in combination with standard antibiotics for Clostridium difficile disease. J Amer Med Assn 1994; 271(24):1913-8 5. Salminen S, Bouley C, Boutron-Ruault MC, Cummings JH, Franck A, Gibson GR, et al. Functional food science and gastrointestinal physiology and function. Brit J Nutr 1998; 80(1):S147-171 6. Bibel DJ. Elie Metchnikoff’s bacillus of long life. ASM News 1988; 54:661-5 7. Stanton C, Gardiner G, Meehan H, Collins K, Fitzgerald G, Lynch PB, et al. Market potential for probiotics. Am J Clin Nutr 2001; 73:476S-83S 8. Effendi I. Probiotic for marine organism disease protection. Pekan Baru:Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan Universitas Riau, 2000 9. Tannock GW. The microecology of lactobacilli inhabiting the gastrointestinal tract. Adv Microb Ecol 1990; 11:147-71 10. Syahrurachman A, editor. Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran. Edisi revisi. Jakarta:Binaputra Aksara, 1994 11. Djuanda A, Kosasih A, Wiryadi BE, Natahusada EC, Sjamsoe-daili E, Effendi EH, et al. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi kelima. Jakarta:FKUI Press, 2007 12. Todar K. The normal flora of humans. University of Wisconsin Madison, 2006. Available at http://www.bact.wisc.edu 13. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Mikrobiologi Kedokteran. Jilid 2. Diterjemahkan oleh: dr. Nani Widorini. Jakarta:Salemba Medika; 2005 14. Parvez S, Malik KA, Ah Kang S, Kim HY. Probiotics and their fermented food products are beneficial for health. Journal of Applied Microbiology 2006; 100(6):1171-85 15. Fuller R. A review, Probiotics in man and animals. Journal of Applied Bacteriology 1987; 66:365-78 16. Isselbacher KJ. Irritable bowel syndrome: the possible benefits of probiotics. Postgraduate Medicine 2005; 117(5):7 17. Tannock GW. Identification of lactobacilli and bifidobacteria. Curr Issues Mol Biol 1999; 1(1):53-64 18. Björkstén B, Sepp E, Julge K, Voor T, Mikelsaar M. Allergy development and the intestinal microflora during the first year of life. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2001; 108:516-20 19. Guarner F, Malagelada JR. Gut flora in health and disease. The Lancet 2003; 361:512-9 20. Ishibashi N, Yaeshima T, Hayasawa H. Bifidobacteria: their significance in human intestinal health. Malaysian Journal of Nutrition 1997; 3:149-59 21. Sanders ME. Probiotics. Food technology 1999; 53(11):67-77 22. Schell MA, Karmirantzou M, Snel B, Vilanova D, Berger B, Pessi G, et al. The genome sequence of Bifidobacterium longum reflects its adaptation to the human gastrointestinal tract. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99(22):14422-7 23. Holt JG, Krieg NR, Sneath PHA, Staley JT, Williams ST. Bergey’s manual of determinative bacteriology. 9th ed. London:Willliams & Wlkins, 1994 24. Savino F, Pelle E, Palumeri E, Oggero R, Miniero R. Lactobacillus reuteri (American type culture collection strain 55730) versus simethicone in the treatment of infantile colic: a prospective randomized study. Pediatrics 2007; 119(1):e124-130 25. Vanderhoof JA, Rosemary JY. Probiotics in pediatrics. Pediatrics 2002; 109:956-8 26. Takahashi T, Nakagawa E, Nara T, Yajima T, Kuwata T. Effects of orally ingested Bifidobacterium longum on the mucosal IgA response of mice to dietary antigens. Biosci Biotechnol Biochem 1998; 62:10-5 27. Merger M, Croitoru K. Infections in the immunopathogenesis of chronic inflammatory bowel disease. Sem Immunol 1998; 10:69-78 28. Marteau P, Rambaud JC. Potential of using lactic acid bacteria for therapy and immunomodulation in man. FEMS Microbiol 1993; 12:207-20

29. Simenhoff ML, Dunn SR, Zollner GP, Fitzpatrick MED, Emery SM, Sandine WE, et al. Biomodulation of the toxic and nutritional effects of small bowel bacterial overgrowth in end-stage kidney disease using freeze-dried Lactobacillus acidophilus. Miner Electrolyte Metab 1996; 22:92-6 30. Pelto L, Salminen SJ, Isolauri E. Lactobacillus GG modulates milk-induced immune inflammatory response in milk-hypersensitive adults. Nutr Today 1996; 31:45S-6S 31. Veldman A. Probiotics. Tijdschrift voor Diergeneeskunde 1992; 117:345-8 32. Kawase K. Effects of nutrients on the intestinal microflora of infants. Jpn J Dairy Food Sci 1982; 31:A241-A243 33. Rasic JL. The role of dairy foods containing bifido and acidophilus bacteria in nutrition and health. N Eur Dairy J 1983; 4:80-8 34. Holzapfel WH, Schillinger U. Introduction to pre- and probiotics. Food resint 2002; 35:109-16 35. Black F, Einarsson K, Lidbeck A, Orrhage K, Nord CE. Effect of lactic acid producing bacteria on the human intestinal microflora during ampicillin treatment. Scand J Infect Dis 1991; 23:247-54 36. Dambekodi PC, Gilliland SE. Incorporation of cholesterol into the cellular membrane of Bifidobacterium longum. J Dairy Sci 1998; 81:1818-24 37. Ouwehand AC, Kirjavainen PV, Shott C, Salminen S. Probiotic: mechanisms and established effect. Int Dairy J 1999; 9:43-52 38. Zubillaga M, Weill R, Postaire E, Goldman C, Caro R, Boccio J. Effect of probiotics and functional foods and their use in different diseases. Nutr Res 2001; 21:569-79 39. Gade J, Thorn P. Paraghurt for patients with irritable bowel syndrome. A controlled clinical investigation from general practice. Scan J Prim Health Care 1989; 7:23-6 40. Kruis W, Schutz E, Fric P, Fixa B, Judmaier G, Stolte M. Double-blind comparison of an oral Escherichia coli preparation and mesalazine in maintaining remission of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11:853-8 41. Seki M, Igarashi T, Fukuda Y, Simamura S, Kaswashima T, Ogasa K. The effect of Bifidobacterium cultured milk on the “regularity” among an aged group. Nutr Foodstuff 1978; 31:379-87 42. Barefoot SF, Klaenhammer TR. Detection and activity of lactacin B, a bacteriocin produced by Lactobacillus acidophilus. Appl Environ Microbiol 1983; 45: 1808-15 43. Altekruse SF, Stern NJ, Fields PI, Swerdlow DL. Campylobacter jejuni–an emerging foodborne pathogen. Emerging Infect Dis 1999; 5:28-35 44. Buchanan RL, Doyle MP. Foodborne disease significance of Escherichia coli O157:H7 and other enterohemorrhagic E. coli. A Scientific Status Summary by the Institute of Food Technologists Expert Panel on Food Safety and Nutrition, Chicago. Food Technol 1997; 51(10):69-76 45. Marshall BJ. Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1994; 89:S116-S128. 46. Kabir AMA, Aiba Y, Takagi A, Kamiya S, Miwa T, Koga Y. Prevention of Helicobacter pylori infection by lactobacilli in a gnotobiotic murine model. Gut 1997; 41:49-55 47. Aiba Y, Suzuki N, Kabir AMA, Takagi A, Koga Y. Lactic acid-mediated suppression of Helicobacter pylori by the oral administration of Lactobacillus salivarius as a probiotic in a gnotobiotic murine model. Amer J Gastroenterol 1998; 93:2097-101 48. Survarna VC, Boby VU. Probiotics in human health: A current assessment. Current Science 2005; 88(11):1744-8 49. Wells CL, Maddaus MA, and Simmons RL. Proposed mechanisms for the translocation of intestinal bacteria. Rev. Infect. Dis. 1988; 10:958-79 50. Shahani KM, Chandan RC. Nutritional and healthful aspects of cultured and culture-containing dairy foods. J Dairy Sci 1979; 62:1685-94 51. Friend BA, Shahani KM. Nutritional and therapeutic aspects of lactobacilli. J Appl Nutr 1984; 36:125-53 52. Reddy BS, Rivenson A. Inhibitory effect of Bifidobacterium longum on colon, mammary, and liver carcinogenesis induced by 2-amino-3-methylimidazo[4,5f]quinoline, a food mutagen. Cancer Res 1993; 53:3914-8 53. Aso Y, Akazan H. Prophylactic effect of a Lactobacillus casei preparation on the recurrence of superficial bladder cancer. BLP study group. Urol Int 1992; 49:125-9 54. Majamaa H, Isolauri E. Probiotics: a novel approach in the management of food allergy. J Allergy Clin Immun 1997; 99:179-85 55. Reid G, Bruce AW, Taylor M. Instillation of Lactobacillus and stimulation of indigenous organisms to prevent recurrence of urinary tract infections. Microecol Ther 1995; 23:32-45 56. Hillier SL, Krohn MA, Klebanoff SJ, Eschenbach DA. The relationship of hydrogen peroxide-producing lactobacilli to bacterial vaginosis and genital microflora in pregnant women. Obstetrics Gynecol 1992; 79:369-73 57. Takano T. Milk derived peptides and hypertension reduction. Intl Dairy J 1998; 8:375-81 58. Nakamura Y, Yamamoto N, Sakai K, Takano T. Antihypertensive effect of sour milk and peptides isolated from it that are inhibitors to angiotensin I-converting enzyme. J. Dairy Sci 1995; 78:1253-7 59. Hata Y, Yamamoto M, Ohni M, Nakajima K, Nakamura Y, Takano T. A placebocontrolled study of the effect of sour milk on blood pressure in hypertensive subjects. Amer J Clin Nutr 1996; 64: 767-71 60. Anderson JW, Stanley EG. Effect of fermented milk (yogurt) containing Lactobacillus acidophilus L1 on serum cholesterol in hypercholesterolemic humans. Journal of the American College of Nutrition 1999; 18(1):43-50 61. Jiang TA, Mustapha A, Savaiano DA. Improvement of lactose digestion in humans by ingestion of unfermented milk containing Bifidobacterium longum. J Dairy Sci 1996; 79:750-7


meet the expert

B

ertepatan di ruang Endoskopi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, saya berkesempatan mewawancarai dr. Marcellus Simadibrata, PhD, SpPD-KGEH. Dokter yang pernah bekerja di Puskesmas di pulau Belitung pada kurun waktu 1982-1985 ini, kini menjabat sebagai Ketua Umum PEGI (Perkumpulan Endoskopi Gastrointestinal Indonesia) periode 2007-2011 dan Wakit Ketua PGI (Perhimpunan Gastroenterologi Indonesia) periode 2007-2011. dr. Marcel tamat dokter Umum (S-1) pada tahun 1981 di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI). Kemudian melanjutkan spesialis penyakit dalam yang diselesaikan pada tahun 1991 di tempat yang sama. Pada tahun 1999 beliau menyelesaikan pendidikannya sebagai Konsultan Gastroenterologi Hepatologi. Sedangkan Gelar Doktor diperolehnya pada tahun 2002 di Universiteit Van Amsterdam. Berikut hasil wawancara kami de-ngan dr. Marcel: Redaksi MEDICINUS (RM): Bisa diceritakan awal ketertarikan dokter ketika memutuskan menjadi seorang dokter? dr. Marcel Simadibrata (MS): Saya mulai tertarik untuk menjadi dokter itu sewaktu duduk di bangku SMA (sekolah menengah atas), setelah saya bisa melihat bahwa tugas dokter itu mulia dan saya anggap profesi dokter itu baik karena bisa membantu menyembuhkan orang yang sakit. RM: Lalu ketertarikan dokter dalam bi-


apa di dalam lambung atau usus kita karena dengan melihat secara fisik dari luar kita tidak bisa mengetahuinya. Di bidang gastroenterologi dan endoskopi banyak terdapat inovasi-inovasi baru. Misalnya dengan alat endoskopi kita bisa mengetahui lambungnya ada terdapat luka atau tumor. Perkembangan mengenai pencernaan dan endoskopi sangat banyak sekali. Sehingga saya tertarik mendalami teknologi muktahir yaitu endoskopi. Endoskopi bisa membantu kita menemukan penyakit, diagnostik dan terapi tanpa perlu pembedahan.

dr. Marcellus Simadibrata, PhD, SpPD-KGEH

dang Gastroenterologi karena apa? MS: Itu disebabkan karena pasien yang mengeluh sakit mag atau daerah perut itu banyak dan ternyata penyebabnya beragam sehingga menurut saya ini merupakan tantangan bagi kita sebagai dokter untuk dapat memberikan pengobatan yang terbaik untuk pasien. Selain itu di bidang Gastroenterologi masih banyak hal yang belum terselesaikan sehingga masih banyak yang perlu diteliti dan dikembangkan lebih lanjut. Misalnya sebelum ada alat endoskopi kita tidak mengetahui ada

RM: Selama dokter mengikuti kegiatan ilmiah, kontribusi apa yang biasa dokter berikan? MS: Saya berkontribusi mempresentasikan materi penelitian yang kita lakukan di Indonesia terutama di RSUPNCM (Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo) atau mempresentasikan review artikel. Buat saya mempresentasikan materi diacara-acara kegiatan ilmiah merupakan hal yang cukup menarik. Tapi saya lebih suka memberikan presentasi materi yang bersifat penelitian. karena adanya data-data evidence-base. Ini kan lebih bagus daripada ceramah biasa. RM: Bisa diceritakan prestasi atau penghargaan yang pernah dr. Marcel peroleh selama ini? MS: Pada saat bekerja Puskesmas di pulau Belitung periode 1982-1985 saya memperoleh prestasi sebagai Dokter Teladan. Pernah juga pada tahun 1997

MEDICINUS

Ketua Umum Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal Indonesia dan Wakil Ketua Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia

125

sebagai Finalis Peneliti Muda LIPI. Juga mendapat Young Investigator award acara APDW (Asian Pasific Digestive Week) di Yokohama-Jepang pada tahun1998. Tahun 2008 saya juga mendapatkan penghargaan dari Universitas Indonesia karena artikel saya masuk ke dalam Journal International.

MEDICINUS

RM: Dari banyak aktivitas dokter selama seminggu, biasanya apa yang dokter lakukan dalam mengisi waktu luang dokter? MS: Waktu luang saya banyak digunakan untuk berkumpul bersama keluarga. Bersama istri dan ketiga anak saya. Kita pergi nonton atau melakukan akti-vitas olahraga bersama. Bertukar pikiran dengan anakanak saya.

126

RM: Dari ketiga anak dokter, adakah yang mengikuti jejak dokter? MS: Ada. Kebetulan baru anak saya yang pertama yang mengikuti jejak saya untuk menjadi dokter. Tahun ini baru tamat SMA dan memilih jurusan kedokteran. Saat ini baru mulai mengikuti kuliah di kedokteran tingkat pertama.

lalu up to date. Untuk menambah ilmu setiap tahun saya mengikuti acara simposium baik di dalam dan atau diluar negeri. Juga mengikuti acara workshop dalam bidang Gastroenterlogi yang baru. RM: Apa harapan dokter Marcel di pekerjaan dan kehidupan pribadi dokter mendatang? MS: Harapan saya adalah apa yang sudah saya kontribusi dalam pekerjaan saya, seperti meneliti dalam bidang kedokteran bisa berguna dan membantu masyarakat Indonesia. Khususnya untuk Fakultas Kedokteran Indonesia di mana saya sebagai dosen di Alumi saya, dan Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo di mana saya berprofesi sebagai dokter di rumah sakit tersebut. Penelitian-penelitian yang dilakukan nantinya digunakan untuk meningkatkan ilmu kedokteran di bidang endoskopi dan gastrointestinal di Indonesia, yang tujuan akhirnya untuk masyarakat Indonesia. Mendidik sebanyak mungkin Konsultan dalam Bidang Gastroenterologi, karena saat ini kebutuhan Konsultan Gastroenterologi

masih kurang. Dulu untuk menjadi konsultan itu butuh waktu yang lama tetapi saat ini untuk menjadi konsultan sudah ada pendidikannya dan dapat diselesaikan dalam waktu 2 tahun. Dengan semakin majunya center of gastroenterology kita di RSCM yang setingkat dunia di masa mendatang saya banyak sekali yang bisa kita kembangkan dalam bidang Gastroenterologi untuk mendidik PPDS dan Konsultan Gastroenterologi. Yang nantinya akan sangat bermanfaat untuk masyarakat kita. Selain itu saya berkeinginan untuk mendidik perawat endoskopi sehingga mereka benar-benar terampil dan mutunya setingkat dengan perawat endoskopi di negara yang maju. Karena perawat endoskopi sangat menunjung pekerjaan dokter di ruang endoskopi. Wing Internasional di RSCM akan memberikan pelayanan gastroenterologi yang bertaraf Internasional. Spesialisasi gastroenterologi ini bekerja multidisiplin ilmu. Dengan subspesialisasi penyakit dalam yang lain, spesialis Bedah, Anestesi dan lain-lain. Misalnya ada satu pasien dengan varises esofagus mun-

RM: Dalam kehidupan sehari-hari, kebiasaan apa yang biasa diterapkan dr. Marcel dalam menanamkan pola hidup sehat? MS: Saya selalu menerapkan waktu makan yang teratur, olah raga dan tidak merokok. Makan sesuai dengan kebutuhan gizi atau nutrisi kita dan sesuai dengan pola 4 sehat 5 sempurna. Saya selalu usahakan untuk Olah raga pada hari sabtu dan minggu, walaupun tidak bisa 3 kali seminggu, kecuali ada libur nasional. RM: Bisa nggak dokter mengetahui sebenarnya kekuatan karakter seorang dokter Marcel itu seperti apa? MS: Saya seorang pekerja dalam bidang kedokteran dan juga seorang peneliti. Saya sangat menyukai penelitian. Selain itu saya juga pencari ilmu kedokteran yang baru. Saya juga ingin menerapkan hal ini kepada seluruh murid- murid saya baik itu PPDS (Peserta Pendidikan Dokter Spesialis) maupun mahasiswa supaya aktif belajar terus dan melakukan penelitian karena hal itu saya anggap penting sekali. Pekerjaan sebagai dokter ini merupakan long-life study jadi setiap saat siap menambah ilmu sehingga kita se-

dr. Marcellus Simadibrata, PhD, SpPD-KGEH bersama seorang staff di bagian endoskopi


RM: Pastinya dokter Marcel mempunyai pengalaman khusus selama menjalani profesi dokter di rumah sakit baik suka maupun dukanya, bisa diceritakan? MS: Ya suka dukanya banyak. Sewaktu baru lulus dokter umum saat itu kita diharuskan untuk wajib kerja, sebagai Capeg (calon pegawai negeri) digaji hanya kurang dari lima puluh ribu sebulan. Saat itu saya bekerja di Puskesmas terpencil di daerah Pulau Belitung. Tapi bekerja di Puskesmas merupakan suatu modal kerja kita sampai sekarang. Bagaimana kita melakukan pelayanan kepada masyarakat, memberikan ceramah-ceramah di posyandu, puskesmas semua itu berguna untuk belajar pengelolaan kesehatan di masyarakat. Saya merasa itu penting untuk dokter kita apalagi dokter yang baru lulus, tapi waktunya jangan terlalu lama. Dulu saya menjalani Inpres selama 3,5 tahun dan menurut saya terlalu lama. Masyarakat di daerah itu pendidikannya lebih rendah jadi bahasa yang digunakan juga bahasanya orang awam, sebagian menggunakan bahasa daerah. Kita juga harus menyesuaikan diri dengan kebudayaan setempat. Orang di daerah biasanya juga lebih sensitif dibanding dengan orang kota. Pada saat saya Inpres di Belitung saya juga belajar bahasa mereka yaitu bahasa melayu atau bahasa daerah setempat supaya dapat berkomuni-


kasi dengan mereka. RM: Di bidang Gastroenterologi, penyakit yang sering dihadapi apa ya? MS: Yang paling banyak tentunya penyakit yang fungsional seperti lambung, usus, diare. Saat ini selain diare akut, diare kronik cukup sering terjadi dari tahun ke tahun. Biasanya semakin maju suatu masyarakat atau negara memang infeksi semakin menurun mungkin nanti lebih banyak dengan kemajuan zaman di Indonesia penyakit degeneratif seperti kanker semakin banyak. Tetapi penyakit fungsional saluran cernapun semakin lama semakin bertambah, salah satu faktornya adalah akibat stress atau salah dalam pola makan. RM: Penatalaksanaannya sendiri bagaimana ya dok terutama pada penyakit diare yang sering dihadapi? MS: Diare itu sendiri kan ada diare akut dan diare kronik jadi untuk membakukan penatalaksanaan diare di Indonesia kita bekerjasama dengan PGI sudah melakukan konsensus. Jadi pakar gastroenterologi sudah membuat konsensus diare akut dan sebentar lagi ada akan dibuat konsensus diare kronik. Selain diare, PGI ( Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia) juga sudah membuat banyak konsensus penyakit hati dan saluran cerna yang lain seperti konsensus penatalaksanaan hepatitis akut, konsensus Gastroesophageal reflux disease (GERD), konsensus Dispepsia (lambung). Dan konsesnsus tersebut setiap beberapa tahun juga harus dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan ilmu yang baru.Selain itu konsensus juga untuk memudahkan dokter yang lain melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut di daerah. Sehingga dalam pemberian obat dan

penatalaksanaannya sesuai dengan standar prosedur. Dengan adanya dengan standar prosedur itu akan melindungi dokter dari anggapan mal praktek oleh pasien. Karena setiap tindakan itu pasti ada komplikasinya tidak luput juga tindakan endoskopi terutama yang invasif tentunya. Komplikasi bisa seperti perasaan tidak enak dan bahkan sampai perforasi atau meninggal. ini bukan berarti dokternya tidak kompeten. Konsensus ini sangat membantu dokter-dokter kita yang lain untuk memberikan penanganan yang tepat. RM: Pertanyaan terakhir, apa harapan dr. Marcel, khususnya untuk dokter-dokter muda di Indonesia? MS: Harapan saya adalah melalukan profesi dokter ini dengan penuh empati dan selalu menambah ilmu mereka setiap waktu sepanjang hidup selama menjadi dokter. Karena ilmu itu akan berkembang terus. Rajin mengikuti simposiumsimposium tidak hanya simposium yang diadakan di Indonesia tapi juga simposium yang ada di luar negeri. Timbalah ilmu sebanyak-banyaknya. Kalau bisa lakukanlah penelitian-penelitian karena banyak hal-hal yang belum kita pastikan bisa saja dulu hasilnya A. Tapi dengan adanya penelitian baru maka hasilnya B. Maka hasil penelitian A tersebut tidak bisa dipakai lagi dan hasil penelitian yang B yang dipakai. Dan mungkin dengan adanya ilmu yang baru yang didapat dari hasil penelitian bisa digunakan untuk melayani masyarakat terutama pasien dengan baik. Tentunya komunikasi dengan pasien juga harus baik. Memberikan penjelasan secara jelas mungkin sehingga pasien mengerti. Menjadi dokter yang berkualitas, ramah dan sopani.Galih

MEDICINUS

tah darah. Muntah darah ini bisa banyak penyebabnya, bila karena kelainan darah jadi memerlukan konsultan dibidang darah yaitu konsultan hematologi atau apabila si pasien mengeluarkan darah yang banyak yang tidak bisa ditangani dengan tindakan endoskopi maka memerlukan dokter bedah. Jadi membina kerja sama yang baik sesama displin ilmu itu juga sa-ngat penting.

127

calender events 1. Annual Meeting of Indonesian Physical Medicine and Rehabilitation Association (PIT PERDOSRI) Date: 5-7 November 2009 Place: Hotel Bumin Minang, Padang Secretariat: Phone: 021-33976565 / 021-55960180 Fax: 021-33976565 / 021-55960179 E-mail: [email protected] [email protected] Contact Person: Gita Ariesta (Hp: 0811929886)

MEDICINUS

2. The 5th International Congress of Asia Pacific Hernia Society (APHS) 2009 Date: 15-18 Oktober 2009 Place: Discovery Kartika Plaza, Bali Secretariat: Komite Medik Room, 1st Floor Gading Pluit Hospital; Jl. Boulevard Timur Raya, Kelapa Gading, Jakarta Utara 14250 Phone/Fax: +62-21-45866070 E-mail: [email protected] or [email protected] Website: http://www.aphs2009.com CP: Ms. Mery Siahaan (HP: +6281219222167)

128

3.

2009 Annual Meeting Indonesian Pain Society (IPS) Jakarta Chapter Date: 16-18 Oktober 2009 Place: Jakarta Secretariat: Co-Organized Global Echo Organizer Convex Jl. Kebon Sirih Timur 4, Jakarta Pusat Phone: +62-21-3149318 / 3149319 HP: +62-21-32244117 / 118 / 119 Fax: +62-21-3153392

4. Seminar dan Workshop Laparoskopi untuk Infertilitas Date: 17-19 Oktober 2009 Place: Auditorium Sarwono Lt. 1, Gedung A / Public Wing RSCM Secretariat: Phone: 021-3928720 / 68275657 HP: 081338120008 Fax: 021-3928719 Contact Person: Rima / Frany 5. Asia Pacific Conference of Gynecologic Surgery Date: 28-31 Oktober 2009 Place: Novotel Hotel, Mangga Dua - Jakarta Secretariat: POGI Jaya; Klinik Raden Saleh - Jl. Raden Saleh Raya No. 49 Jakarta Pusat Phone: 021-3148858 Fax: 021-3140723 6.

Kongres PERSI IX & Hospital Expo XXII - 2009 Date: 28-31 Oktober 2009 Place: JCC, Jakarta Secretariat: PT. Okta Sejahtera Insani Ruko Kebun Jeruk Baru No. A 13; Jl. Arjuna Selatan, Jakarta

Barat 11530 Phone: +62-21-53677981 / 82 Fax: +62-21-53677983 E-mail: [email protected], hospital_expo@ hotmail.com

7. PIT X Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia (PERDOSKI) “Menyikapi Perkembangan Bioteknologi Infeksi Kulit Dalam Rangka Meningkatkan Profesionalisme dan Kompetensi Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin” Date: 29-31 Oktober 2009 Place: Hotel Sol Elite Marbella, Anyer Banten Secretariat: SMF Kulit & Kelamin RSUD Tangerang Jl. A Yani No. 9 Tangerang, Banten, Indonesia atau PP PERDOSKI; Departement IK. Kulit & Kelamin RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo; Jl. Diponegoro 71 Jakarta 10430 Phone: +62-21-3904517 8. Kongres Nasional Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (PDSKJI) VI 2009 Revitalisasi Profesionalisme Organisasi PDSKJI Date: 2-4 November 2009 Place: Manado Convention Center, Sulut Secretariat: Perhimpunan Dokter Spesialis Jiwa Indonesia (PDSKJI) Bagian Ilmu Penyakit Jiwa FKUI/RSCM RS Jiwa Soeharto Heerdjan Jakarta Jl. Prof. DR. Latumeten No. 1 Jakarta Barat Phone: 021-70054664-70034431 Fax: 021-5804015 E-mail: [email protected] Website: www.pdskjijaya.com 9. KOPAPDI XIV Jakarta Topik: The 14th Indonesian Society of Internal Medicine National Congress (KOPAPDI XIV) Date: 11-14 November 2009 Place: Hotel Kempinski Grand Indonesia, Grand Hyatt, dan Sahid Jaya Hotel Jakarta Secretariat: PB PAPDI Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM Jl. Diponegoro 71 Jakarta Pusat Phone: 021-3918464 Fax: 021-3918501 E-mail: [email protected] [email protected] 10. World Federation Neurology (WFN) International Movement Disorders and 1st National Scientific Meeting Neurotraumatology, Neuroinfection and Neurooncology Date: 13-15 November 2009 Place: Discovery Kartika Plaza Kuta, Bali, Indonesia Secretariat:

Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK.UNUD/RSUP Sanglah Jl. Diponegoro Denpasar 80225 Phone: +62-0361-246082 / +62-0361-7439777 Fax: +62-0361-246082 E-mail: [email protected] [email protected] Website: http://www.pinbali2009.com Contact Person: dr. I Komang Arimbawa, Sp.S Hp. 081 338 226 892 dr. A.A.A. Putri Laksmidewi, Sp.S Hp. 081 138 8818 dr. I.B. Kusuma Putra, Sp.S Hp. 081 805 547964 11.National Indonesia Congress 10th Society for Microbiology and International Symposia “The Recent Advances of Microbiology in Health, Bioindustry, Agriculture and Environment” Date: 20-21 November 2009 Place: Hotel JW Marriott, Surabaya Secretariat: Institute of Tropical Disease (ITD), Airlangga University, Surabaya Indonesia Jl. Mulyorejo, Surabaya 60115 Phone: +62-31-5992445 Fax: +62-31-5992445 E-mail: [email protected] 12.Adolescent Gynecology Symposium & Workshop 2009 Date: 20-22 November 2009 Place: Hotel Gran Melia, Jakarta Secretariat: Divisi Imunoendokrinologi Reproduksi, Departemen Obstetri & Ginekologi FKUI / RSCM; Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta Phone: 021-3928720 Fax: 021-3928719 E-mail: [email protected]

13.The 11th International Meeting on Respiratory Care Indonesia (RESPINA) 2009 Breathing: the Unfinished Story Date: 3-5 Desember 2009 Place: Hotel Borobudur, Jakarta Secretariat: Asthma Building 2nd Floor RS Persahabata Jl. Persahabatan Raya No.1 Jakarta Timur DKI Jakarta - Indonesia 13230 Phone: 62-21-47864646 Fax: 62-21-47866543

14.Simposium Nasional Nefrologi XI, Neonatologi dan Infeksi Tropis Ilmu Kesehatan Anak Date: 3-6 Desember 2009 Place: Sanur Paradise Plaza Secretariat: Phone: 0361-8734711 E-mail: [email protected] Contact Person: Mirah (Hp: 08123622161) dr. Adi (Phone: 0361-8734711)


literatur service

Pembaca yang budiman, Jurnal MEDICINUS melayani permintaan literatur services hanya dengan melalui Tim Promosi Dexa Medica Group. Di bawah ini akan diberikan daftar isi beberapa jurnal terbaru yang dapat anda pilih. Bila anda menginginkannya, mohon halaman ini difotokopi, artikel yang dimaksud diberi tanda dan dikirimkan ke atau melalui Tim Promosi.

Travel and risk for venous

thromboembolism. Annals of Internal Medicine 2009; 151:180-90

o When

to start antiretroviral therapy in re-

source-limited settings. Annals of Internal Medicine 2009; 151:157-66

o

o

Early diagnosis of alzheimer’s disease us-

o New definition for the partial remission period in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1384-90

o Screening

for prostate cancer. CA Cancer J

Clin 2009; 302(6):627-37

o Reproducibility

of serologic assays for in-

ing cortical thickness: Impact of cognitive

fluenza virus A (H5N1). Emerging Infectious

reserve. Brain 2009; 132:2036-47

Disease 2009; 15(8):1250-9

Safety of neuraminidase inhibitors against novel influenza A(H1N1) in pregnant and breatfeeding women. CMAJ 2009; 181(1-

o

Diabetes care 2009; 32:1398-403

o Physical activity, diet and risk of Alzheimer disease. JAMA 2009; 302(6):627-37

o Neurologic

prognosis after cardiac arrest.

2):55-8

The New England Journal of Medicine 2009;

Molecular detection of a novel human influ-

361:605-11

enza (H1N1) pf pandemic potential by conventional and real-time quantitative RT-PCR assays. Clinical Chemistry 2009; 55(8):15558

o Effects

of salt supplementation on the al-

buminuric response to telmisartan with or without hydrochlorothiazide therapy in hypertensive patients with type 2 diabetes are modulated by habitual dietary salt intake.


o A

randomized trial of vertebroplasty for

painful osteoporotic vertebral fractures. The New England Journal of Medicine 2009; 361:557-68

o Probiotic effects on cold and influenza-like symptom incidence and duration in children. Pediatrics 2009; 124:e172-e179

o Does

ibuprofen increase neonatal hyperbi-

lirubinemia? Pediatrics 2009; 124:480-4

MEDICINUS

o Meta-analysis:

129

events

Pengumuman Pemenang Lomba Karya Tulis Ilmiah, 40 Tahun Dexa Medica

T

MEDICINUS

im Juri Lomba Karya Tulis Ilmiah (LKTI) 40 Tahun Dexa Medica menetapkan tiga pemenang (juara 1, 2 dan 3) dari 75 karya tulis yang diterima panitia. Panitia Peringatan 40 tahun Dexa Medica, mengucapkan terima kasih atas dukungan pihak Perguruan Tinggi dan partisipasi para mahasiswa Farmasi dan Kedokteran untuk mengikuti lomba karya tulis ilmiah mahasiswa dengan tema: Peran Obat Herbal dalam Pengobatan Formal.

130

Panitia menerima sebanyak 75 karya tulis, dari mahasiswa Farmasi dan Kedokteran yang berasal dari perguruan tinggi swasta & negeri. Setelah melalui penilaian dari tim juri, karya tulis yang dinyatakan sebagai pemenang adalah sebagai berikut: Pemenang 1: Laurentius Aswin Pramono Judul karya tulis: Pengobatan Herbal: Menuju Era Fitofarmaka Nasional yang Berdaya Saing Internasional

Perguruan Tinggi: Universitas Indonesia (Fakultas Kedokteran) Pemenang 2: Catharina Aprillia Pryas Utami Judul karya tulis: Teknologi Insilico dalam Menguak Peran Obat Herbal dalam Pengobatan Formal Perguruan Tinggi: Universitas Indonesia (Fakultas Farmasi) Pemenang 3: Taufiq Indra Rukmana Judul karya tulis: Memandang Peluang Herbal Antara Masyarakat,

Praktisi Kesehatan, dan Industri Farmasi Perguruan Tinggi: Universitas Indonesia (Fakultas Farmasi) Selamat kepada para Pemenang! Selanjutnya, para pemenang akan dihubungi langsung oleh Panitia. Terimakasih. Panitia LKTI Peringatan 40 tahun Dexa Medica

Seminar dan Simposium Warnai HUT 40 Tahun Dexa Medica

B

eragam aktivitas ilmiah seperti seminar pendidikan dan simposium, digelar Dexa Medica mewarnai perayaan “40 Tahun Dexa Medica Terus Berbakti”. Seminar Pendidikan Seminar pendidikan bertema ‘Memilih Sekolah yang Tepat untuk Anak’ diselenggarakan di Graha Elnusa, Jakarta, Sabtu, 4 April 2009. Diikuti sekitar 75 peserta, seminar me-

nampilkan dua pembicara dari I-Teach, Weilin Han, MSc dan Ruth Solaiman, MSc. Weilin Han mengungkapkan tujuh kriteria yang biasa dijadikan pedoman orangtua dalam memilih sekolah anaknya, yaitu: kurikulum, fasilitas, metoda pengajaran, reputasi sekolah/yayasan, keamanan (anak-anak dan lingkungan), agama, dan jarak. Berdasarkan survei yang dilakukan I-Teach, faktor fasilitas sekolah menjadi alasan terbanyak yang dipilih orangtua saat merencanakan sekolah anaknya. Disusul, faktor lokasi/jarak dan faktor reputasi/kualitas sekolah. Orangtua yang berencana menyekolahkan anaknya diharapkan mengetahui delapan kriteria dari sekolah yang dikategorikan berstandar nasional. Menurut Weilin, delapan kriteria tersebut adalah isi (kurikulum), proses belajar mengajar (metoda), penilaian, pembiayaan, kompetensi kelulusan, sarana dan prasarana,


pengelolaan, serta pendidik dan tenaga kependidikan. Simposium Manajemen Penyakit Jantung Bekerjasama dengan Pengurus Pusat Perhimpunan Kardiovaskular Indonesia (PP PERKI), Dexa Medica menyelenggarakan Simposium Manajemen Penyakit Jantung bertema Comprehensive Management

of Cardiovascular Disease in Daily Practice di Hotel JW Marriot Jakarta, 2 Mei 2009. Lebih dari 300 dokter turut menghadiri acara ini. Sebagai pembicara adalah DR. RMW Kaligis, SpJP (K), FIHA yang membawakan makalah Global Risk Reduction of Cardiovascular Disease, Prof. DR. dr. Idris Idham, SpJP (K), FIHA, FESC, FACC, FasCC yang me-

nyampaikan makalah Changing Concept Management in Lipid Disorders to Reduce Coronary Heart Disease, dan Prof. DR. dr. Budhi Setianto, SpJP (K), FIHA yang mempresentasikan makalah Point to Remember, Dual Antiplatelet Agent in CAD, dengan moderator Prof. DR. dr. Harmani Kalim, MPH, SpJP (K), FIHA. Managing Director Dexa Me-

dica, Ir. Ferry Soetikno, MBA turut tampil membawakan makalah berjudul The Role of Pharmaceutical Manufacturer in Indonesia Healthcare. Dalam presentasinya, Ferry Soetikno menyampaikan beberapa pemikiran penting, khususnya peran industri farmasi dalam sistem pelayanan kesehatan. Corporate Communications Dexa Medica

MEDICINUS

Rangkaian kegiatan ilmiah dalam rangka “HUT 40 Tahun Dexa Medica, Terus Berbakti” antara lain berupa Seminar pendidikan anak pada 4 April 2009, serta Simposium Manajemen Penyakit Jantung “Comprehensive Management of Cardiovascular Disease in Daily Practice“ di Jakarta, 2 Mei 2009, bekerja sama dengan PP PERKI.

131

Kegiatan Dharma Dexa Membantu Kesehatan Masyarakat

R

angkaian kegiatan dharma dexa dalam rangka “40 Tahun Dexa Medica Terus Berbakti”, telah berlang-

berapa kegiatan, dharma dexa turut menggandeng OGBdexa, serta bekerjasama dengan institusi masyarakat, baik pemerintah maupun swasta. Kegiatan ini juga turut melibatkan sejumlah karyawan di lingkungan perusahaan Dexa Medica sebagai relawan. Di Jabodetabek, aksi dharma dexa telah dilaksanakan di berbagai tempat seperti Glodok, Jati Padang, Penyuluhan kesehatan untuk remaja di Dumpit, Tangerang, tentang R a w a m a pentingnya menjaga kesehatan reproduksi. Edukasi masyarakat ten- ngun, Pondok tang kesehatan masyarakat dan kebersihan lingkungan terus digulir- Cabe, Cireundeu, Cileduk, kan dharma dexa.

sung sejak awal tahun 2009 hingga kini. Bentuk kegiatan itu diantaranya sebagai berikut:

Pengobatan masyarakat yang dilakukan dharma dexa di wilayah Karawang, Jawa Barat, 27 Juni 2009. Pengobatan sosial merupakan salah satu agenda rutin dalam rangkaian memperingati HUT 40 Tahun Dexa Medica Terus Berbakti”.


Pengobatan dan Penyuluhan Pengobatan kepada masyarakat telah menjadi agenda rutin dharma dexa. Dalam be-

hingga Dumpit (Tangerang). Di Karawang, selain menggandeng OGBdexa, kegiatan pengobatan juga dilaksanakan bekerjasama dengan Polres Karawang (27 Juni 2009), sementara di Sukabumi dengan Puslatpur Marinir yang mengambil lokasi di Jampang Tengah (16 Mei 2009). Penyuluhan juga tak ketinggalan. Kegiatan ini merupakan upaya dharma dexa mengedukasi masyarakat mengenai pentingnya menjaga kesehatan dan kebersi-

han lingkungannya. Seperti yang dilakukan di Kampung Dumpit, Tangerang (17 Juli 2009), bekerjasama dengan LSM GK-Ancop turut memberikan penyuluhan bagi kalangan remaja setempat mengenai pentingnya menjaga kesehatan reproduksi yang diikuti para remaja. Donor Darah Aksi donor darah berlangsung pada 6 Februari dan 16 Juni 2009 dengan mengusung tema Let’s

Share & Care: Give Blood, Give Life yang diselenggarakan di Kantor Pusat Graha Elnusa lantai 5. Dari dua aksi donor darah ini, dharma dexa telah mengumpulkan total 59 kantung darah (35 kantung pada Februari 2009 dan 24 kantung pada Juni 2009). Program ‘Sehat Bersama’ Dharma dexa juga turut mensupport program ‘Sehat Bersama’ yang diselenggarakan OTC Dexa. Program ini merupakan perpadu-

an dari edukasi dan aktivasi merek (brand activation) dari produkproduk OTC yang dimiliki Dexa Medica seperti Stimuno, Lytacur, Vitafem, dan Toxilite. Kegiatan ini lebih menyasar masyarakat yang melakukan aktivitas di pasarpasar dan pusat keramaian, seperti yang pernah dilakukan di Pasar Malabar, Tangerang (7 Juni 2009), Pasar Anyar, Bogor (20 Juni 2009) dan Pasar Ampera Rawamangun (29 Juni 2009). Corporate Commu-

nications Dexa Medica

MEDICINUS

Anugerah Anggota Kehormatan PEGI-PGI-PPHI

132

M

anaging Director Dexa Medica, Ferry Soetikno, menerima Anugerah Anggota Kehormatan PEGI, PGI, dan PPHI pada Sabtu, 15 Agustus 2009, di Bali. Sebuah kehormatan besar atas pengabdiannya di dunia kesehatan. Sejak perhimpunan ini berdiri hingga kini, baru 5 profesor dan profesional yang menerima Anugerah Anggota Kehormatan tersebut, dan Ferry Soetikno merupakan satu-satunya yang

bukan berprofesi sebagai dokter. Kelima dokter dan profesional yang menerima Anugerah Anggota Kehormatan PEGIPGI-PPHI yaitu: Prof. Masao Omata, MD (Jepang), Prof. D. Negashwar Reddy, MD (India), Prof. Jose Sollano, MD (Philipina), Prof. Roy Soetikno, MD (USA), Ir. Ferry Soetikno, MSC, MBA (Indonesia). Dalam KONAS PEGI-PGI XIV & PIN PPHI XVI tahun 2009,

Ferry Soetikno (tengah) berfoto dengan dr. Unggul Budi Husodo, SpPD-KGEH (kiri) dan Prof dr Nurul Akbar, SpPD-KGEH.

Penyerahan Anugerah Anggota Kehormatan PEGI-PGI-PPHI kepada Managing Director Dexa Medica, Ir. Ferry Soetikno MSc, MBA, oleh Prof. dr. Nurul Akbar, SpPD-KGEH (Anggota Forum Guru Besar PEGI-PGI-PHI)

yang berlangsung pada 13-16 Agustus di Bali, diberikan Penganugerahan Anggota Kehormatan PEGI-PGI-PPHI kepada para Profesor dan Profesional yang dianggap paling berjasa dalam perkembangan ilmu dan organisasi PEGI-PGI dan PPHI, yaitu Prof. D. Negashwar Reddy MD (India), dan Ir. Ferry Soetikno, MSc.MBA (Indonesia). “Kami mengucapkan terima kasih atas segala partisipasi dan kontribusi dalam pengembangan ilmu kedokteran di Indonesia, khususnya di bidang Gastroenter-

ologi, Hepatologi, dan Endoskopi Gastrointestinal. Atas dasar itu, kami memberikan penganugerahan kepada Bapak Ferry Soetikno, sebagai Anggota Kehormatan PB Gabungan PEGI-PGI-PPHI”, jelas dr. Unggul Budihusodo, Sp.PDKGEH, Ketua PGI-PEGI-PPHI. Acara ini dihadiri sekitar 500 peserta dari Internis dan Gastroenterohepatologis, Dokter umum, Ahli lain dengan minat di bidang gastroenterohepatologis, Perawat dan mahasiswa kedokteran. Corporate Communications Dexa Medica


- Onset kerja lebih cepat

Recommend Documents