JAVA
RAVA
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KOMUNIKASIINFORMATIKA DAN KEHUMASAN Jln. Medan Merdeka Selatan 8-9, Tel. 3822746-3845981, Fax: 3454486
JAKARTA
SURATTUGAS No.
41-9>, /- o~. '\ TENTANG
TIM SURVEITATAKELOLAKEHUMASAN PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
Sesuai Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 30 tahun 2011 tentang Pedoman Umum Tata Kelola Kehumasan di Lingkungan Instansi Pemerintah, juga dalam rangka pengembangan kegiatan Respon Opini Publik (ROP) Pemprov OKI Jakarta melalui riset dan penelitian aspirasi publik yang dilakukan dua bulan sekali, maka kami Oinas Komunikasi, Informatika dan Kehumasan Provinsi OKI Jakarta, MENUGASKAN
(Oaftar nama terlampir) Untuk: 1. Riset, memonitor, analisa, maping wilayah atas aspirasi warga Jakarta tentang program Pemerintah Provinsi OKI Jakarta. 2. Melakukan pengumpulan data dengan wawancara baik secara langsung maupun telpon terhadap responden. 3. Melakukan pengolahan atas data-data yang didapat untuk kemudian diklasifikasikan berdasarkan kategori data dan dijadikan sebagai materi tertulis. 4. Kegiatan survey Respon Aspirasi Publik berlangsung dari tanggal 3 Maret sampai 15 April 2014 pada sample kelurahan yang telah ditentukan di lima wilayah OKI Jakarta. Surat Tugas ini agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
KOMUNI
Lampiran:
Surat izin wawancara dan pencarian data, Kepala Oinas Komunikasi, Informatika dan Kehumasan Provinsi DKI Jakarta.
DAFTAR NAMA PETUGAS SURVEI
No.
Wilayah
1
Master Supervisi
2
3
4
S
6
7
Supervisi di S Wilayah
Jakarta Barat
Jakarta Pusat
Jakarta Selatan
Jakarta Timur
Jakarta Utara
Nama Petugas
SKPD
Eko Hariadi
DISKOMINFOMAS
Alberto Ali
DISKOMINFOMAS
R Fauzy
DISKOMINFOMAS
Syali Gestanon
DISKOMINFOMAS
Efi Habson
DISKOMINFOMAS
Rieka Bewinda
DISKOMINFOMAS
Metha Silvianingrum
DISKOMINFOMAS
Abd. Rosyid
DISKOMINFOMAS
Andhika Putra
DISKOMINFOMAS
Supriyadi
DiSKOMINFOMAS
Sutiyani
DISKOMINFOMAS
Herlina
DISKOMINFOMAS
Intan Fauzia
DISKOMINFOMAS
Ferdian Buran
DISKOMINFOMAS
Ibnu Janki
DISKOMINFOMAS
Adam Pasuna
DISKOMINFOMAS
Aprina Sari
DISKOMINFOMAS
Yanti
DiSKOMINFOMAS
Metha Pyrnasari
DISKOMINFOMAS
Hamdi
DISKOMINFOMAS
Rocky Ramadhan
DISKOMINFOMAS
Taufik
DISKOMINFOMAS
Lutfi Khoiri
DISKOMINFOMAS
Vivin Virantika
DISKOMINFOMAS
Eneng Siti Saidah
DISKOMINFOMAS
Dedi Damhudi
DISKOMINFOMAS
Raja Humuntar
DISKOMINFOMAS
Dwi Setiowati
DISKOMINFOMAS
Indriyani
DISKOMINFOMAS
Santi Ika
DISKOMINFOMAS
Istiadewi Handayani
DISKOMINFOMAS
Mahmudi
DISKOMINFOMAS
Rakadoni Anugrah
DISKOMINFOMAS
Ramad Riyaidi
DISKOMINFOMAS
Haryadi
DISKOMINFOMAS
Gilar Cahya
DISKOMINFOMAS
Fini Rayi
DISKOMINFOMAS
Nomor Kuesioner:
Instrumen Survei Aspirasi Publik Oiskominfomas Provinsi Jakarta MARET-APRIL 2014
PEMPROV OKI JAKARTA
PERHATIAN UNTUK PEWAWANCARA: 1. PAHAMI BETUL TIAP PERTANYAAN SEBELUM BERTANYA. 2. SILANG JAWABAN DENGAN JELAS. 3. lSI PERTANYAAN TERBUKA DENGAN TULISAN YANG JELAS DAN TERBACA. 4. TIDAK PERLU MEMBACAKAN TULISAN YANG ADA 01 DALAM TANDA KURUNG, KECUALI JIKA RESPONDEN TIDAK PAHAM ATAU MEMINTA CONTOH.
INSTRUKSI: No. A-M diisi oleh pewawancara A. Nomor Kuesioner B. Gender
1. Nomer Ganjil untuk Laki-Iaki 2. Nomer Genap untuk perempuan
C.Kategori Kota
Kelurahan
-
1. Kelurahan 2. Kota
D. Nama Desa/Kelurahan: E.
DKI JAKARTA:
1
UNTUK PEWAWANCARA: Assalamu'alaikum, selamat pagi/siang/sore, saya dari Diskominfomas Pemprov DKI Jakarta, bidang Informasi yang berkantor pusat di Jakarta akan melakukan Penelitian untuk kepentingan i1miah dan evaluasi kinerja layanan pemerintah. Yang akan diwawancarai dalam penelitian ini adalah warga negara yang berumur 17 tahun atau lebih, atau yang telah menikah. Yang akan diwawancarai dipilih secara acak. Saya mohon diperkenankan untuk wawancara ini. SEMUA JAWABAN IBU/BAPAK DIJAMIN KERAHASIAANNYA OLEH KAMI. Apakah wawancara bisa dilakukan?
UNTUK PEWAWANCARA: Urutkan nama anggota keluarga yang berumur 17 tahun atau lebih, perempuan ATAU laki-Iaki, dari yang paling tua hingga yang paling muda. Pembantu, orang indekos, dll., yang tidak termasuk di dalam Daftar Kartu Keluarga tidak diwawancarai. Pemilihan Responden (Kish Grid) dalam Rumah Tangga Nama anggota keluarga yang berumur 17 atau lebih atau sudah menikah
1
2
3
4
S
6
7
8
9
10
11
12
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
2
2
1
1
2
1
2
2
3
3
3
2
2
1
3
3
3
1
2
2
1
4
4
1
3
4
3
1
2
2
1
2
3
4
5
1
1
5
3
2
2
4
5
4
1
3
5
6
6
4
1
5
4
1
2
6
3
5
2
3
7
5
2
3
1
7
7
3
2
6
4
4
6
8
2
5
4
1
1
3
5
4
8
7
6
3
9
3
4
6
7
5
8
1
9
2
6
7
2
10
7
8
3
2
4
1
6
1
5
9
5
10
11
11
10
9
6
8
5
3
3
7
2
1
4
12
1
3
7
5
6
4
8
10
12
9
11
2
No.
Umur
F. Nama Responden Terpilih: G. Hubungan dengan KK:
H. Alamat: RT:
RW:
I. No. Telpon: J. Jumlah orang yang terdaftar di KISHGRID K. Jumlah seluruh anggota keluarga yang punya hak pilih (Iaki-laki dan perempuan): L. Status responden:
Kontrol Kuesioner
1. Asli
2. Pengganti Nama
Tanggal
M. Pewawancara
N. Area Koordinator O. Data Entri 1
Paraf
Keterangan
P.
[OIlSI LANGSUNG PEWAWANCARA] Mulai wawancara, Jam:
1.
Berapa Umur Ibu/Bapak sekarang? TULISKAN
2.
Selain sebagai warga negara Indonesia, Ibu/Bapak termasuk ke dalam suku-bangsa apa? Jawa, Madura, Betawi, Minang, Bugis Makassar, dli .. ? 1. Jawa 5. Bugis-Makassar
3.
Pendidikan terakhir anda ? 1. Sekolah Dasar 5. Sarjana/Lainnya, sebutkan :
4.
3. Betawi 4. Minang 7. Lainnya, sebutkan :
2. Madura 6. Sunda
2. SMP
3. SMA/SMK
4. Diploma
Tolong Ibu/Bapak sebutkan apa MA5ALAH PALING PENTING dan paling mendesak yang harus ditangani oleh Pemerintah Daerah Provinsi DKI Jakarta sekarang ini? 1. Masalah pertama:
.
2. Apa lag;:
..
5.
PERNAH BEROBAT 01 PU5KESMAS (A). Bagaimana Ibu/Bapak melihat pelayanan di Puskesmas saat ini ? 1. Puas 2. Sangat Puas 3. Baik 4. Tidak Puas 5. S,angat Tidak Puas 6. Tidak tahu/tidak jawab
6.
INTENSITAS BEROBAT 01 PUSKESMAS (B). Berapa kali bapak/ibu berobat di Puskesmas ? 1. 1 Kali 2. 3 Kali 3.6 Kali 4. 9 Kali 5. Lebih 10 Kali 8. Tidak tahu/tidak jawab
7.
PENGGUNA KJP (e). Bagaimana Ibu/Bapak/ melihat program peiayanan Kartu Jakarta Pintar (KJP) yang kini sedang berjalan ? 2. Sangat Puas 3. Baik 1. Puas 4. Tidak Puas 5. Sangat Tidak Puas 6. Tidak tahu/tidak jawab
8.
JIKA ANOA BUKAN PENGUNA KJP (B). Bagaimana Ibu/Bapak memandang program KJP tersebut ? 1. Bagus 2. Sangat Bagus 3. Biasa Saja 4. Tidak Tepat 5. Mubazir 8. Tidak tahu/tidak jawab
9.
Apa pekerjaan utama Kepala Rumah Tangga atau yang menafkahi Ibu/Bapak? (Tuliskan secara spesifik/detail)
10.
Oiisi langsung oleh pewawancara sesuai dengan jawaban responden pada Nomor 10. 1. Petani 2. Neiayan 3. Buruh kasar/pembantu 4. Kerja tidak tetap 5. Beng.kel/jasa service 6. Supir/tukang ojek 7. Satpam/Hansip 8. Pegawai desa/kelurahan 9. Pedagang warung/kaki lima 10. Pedagang besar/grosir 11. Wiraswasta kecil-kecilan 12. Pengusaha/kontraktor besar 13. Pegawai/karyawan swasta 14. Guru/dosen 15. Profesional (pengacara/dokter/dll.) 16. Pegawai Negeri Sipil (PNS) 17. Sudah pensiun 18. Masih sekolah/kuliah 19. Ibu rumah tangga 20. Belum dapat pekerjaan
2
I
I
EVALUASI PEWAWANCARA
Q. Apakah wawancara dilakukan dalam Bahasa Indonesia atau bahasa lain? 1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa lainnya
3. Campuran (Bahasa Indonesia & Bahasa lainnya)
R. Apakah ada orang lain dalam wawancara tersebut? 1. Tidak ada 7 S.
Langsung ke T
1. Tidak T.
2. Ada
Apakah orang lain tersebut ikut campur dalam proses wawancara? 2. Va, tapi sedikit
3. Va, banyak
Apakah responden terlihat mau bekerjasama dalam wawancara ini? 1. Sangat kurang
2. Kurang mau
3. Va, cukup
4. Va, sangat
U. Secara umum apakah responden kesulitan memahami pertanyaan-pertanyaan yang diajukan? 1. Va, hampir semua pertanyaan
2. Va, sebagian besar
3. Va, kira-kira separuhnya
4. Va, kira-kira seperempatnya
5. Va, Kira-kira 10 persen
6. Va, tapi di bawah 10 persen
7. Hampir semuanya dapat dipahami dengan baik V.
Menurut penilaian anda, seberapa jujur atau tidak jujur responden dalam menjawab pertanyaan yang diajukan? 1. Sangat jujur
2. Cukup jujur
3. Kurang jujur
4. Tidak jujur
W. Mohon ijin untuk mengetahui atau mengamati keadaan dan kepemilikan sejumlah perangkat berikut: SILANG JAWABAN-JAWABAN YANG SESUAI DENGAN HASIL TEMUAN. 1. Rumah responden sepenuhnya tembok 2. Rumah responden berlantai semen/tegel 3. Ada atau memiliki sepeda motor 4. Ada atau memiliki mobil 5. Ada atau memiliki TV
6. Ada atau memiliki radio 8. Ada atau memiliki telepon rumah
7. Ada atau memiliki kulkas g. Bahan lainnya, sebutkan ........ X.
MENURUT PENGAMATAN RE5PONDEN. Karakteristik Iingkungan tempat tinggal responden:
1. Ibukota Kabupaten 2. Desa/Kelurahan yang dekat dari ibukota Kabupaten 3. Desa/Kelurahan yang jauh dari ibukota Kabupaten tapi bisa dijangkau dengan jaian darat 4. Desa/Kelurahan yang jauh dari ibukota Kabupaten dan tidak bisa dijangkau dengan jalan darat Y.
Lokasi responden di masing-masing Kabupaten: 1. Perkotaan 2. Desa yang bisa dijangkau dengan kendaraan beroda empat 3. Desa yang tak bisa dijangkau dengan kendaraan beroda empat 4. Desa yang hanya bisa dijangkau jalan kaki 5. Desa yang hanya bisa dijangkau dengan perahu/boat 6. Lain-lain, jelaskan: .
Z.
Wawancara selesai pada jam:
.
PERNYATAAN SURVEYOR : "Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah melakukan wawancara Idengan jujur terhadap responden terpilih sesuai dengan metodologi survei, serta instruksi yang telah diberikan. Saya bertanggungjawab atas hasil wawancara ini dan BILA TERJADI KESALAHAN, saya bersedia memperbaikinya."
Nama Surveyor:
Tandatangan Surveyor:
3
PEMPROV OKI JAKARTA DISKOMINFOMAS - INFORMASI PUBLIK
NO. KUESIONER :
_
Nama Responden :
_
Nama KK Alamat lengkap
Telpon
Nania & TTD Pewawancara
Lembar inl harus menempel dl kU8sioner
4
