, Efektivita programů primární prevence v okrese Kolín

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví

Škola veřejného zdravotnictví Ruská 85,10005Prahal0.tel./fax:02/71019335, Email:[email protected]

Efektivita programů primární prevence v okrese Kolín.

Autor práce: MUDr.Zdeňka Jágrová Pracoviště: Okresní hygienická stanice Kolín

Konzultant: doc.MUDr. Ctibor Drbal,CSc.

" Veřejné zdravotnictví" Specializační příprava 1997 1999 Kolín, duben 1999


Posudek: Efektivita programů primární prevence v okrese Kolín (autor :MUDr. Zdeňka Jágrová)

Posudek zpracoval: MUDr.Jan Šťastný Konzultant: doc.MUDr.Ctibor Drbal,CSc. „Veřejné zdravotnictví" Specializační příprava 1997 - 1999 Práci lze rozdělit na část teoretickou, část faktografickou a část experimentální. Prvé dvě součásti jsou dokonale zpracovány a svým způsobem mohou sloužit i jako „výukový materiál" pro pochopení problematiky výpočtu „cost benefit"" a dalších ukazatelů efektivity. V části experimentální lze polemizovat: Bylo použito 230 tis.Kč ke zjištění, že intervenujeme-li v roce „n" 96 osob relativně mladšího věku, ochráníme v letech „n" až „n+20" před infarktem myokardu 1,73 případů a tím za těchto 20 let ušetříme 200 tis.Kč za jejich léčení (costbenefit). „Intervencí" se pro účely výpočtu mini snížení počtu kuřáků, sledování a ovlivňování hypertenze a hladiny cholesterolu. Pokud bychom tedy vyšetřili 100 000 osob podobného věku, ochránili bychom před infarktem 1042x vlče osob, tedy 1802 osob a ušetřili bychom 1042x více, tedy asi 2,1 mld.Kč - akce by však teoreticky stála též 1042x více, tedy 2,3 mld.Kč. Objektivita uvedených čísel je relativní, a to i z následujících přičin: * vysazením stresoru neklesá riziko poškození zdraví okamžitě (v práci je např. v případě kouření uveden pokles rizika z 2,0 na 1,0), neboť se jedná o dlouhodobý proces a záleží především na tom, zda-li např. v okamžiku eliminace kouření již jsou či nejsou vytvořeny organické změny na cévách, * sledovaný soubor 96 osob je z mnoha hledisek nereprezentativní, např. z materiálu nevyplývá, jedná-li se o osoby: a)s kompatibilní rodinnou anamnézou (rodinná zátěž je zde významná), b)s kompatibilní sociální anamnézou, c)s kompatibilní pracovní zátěží, d)sourodé věkově a hormonálně, * skupina je příliš úzká, než aby mohla reprezentovat objektivní pohled do roku „n+20% B v podstatě není počítáno s tím, že v roce „n+20" bude „cost benefit" jistě redukován výskytem jiných -nevaskulárních chorob či dokonce úrazů. Přes vznesené námitky týkající se objektivity experimentu lze naopak souhlasit s tím, že důležitým článkem v prevenci CVS i jiných chorob je linie primární péče, která může čerpat z poznatků a zkušenosti OHS.


Obsah: Souhrn Summary 1. Úvod 2. Cíl práce 3.Literární přehled 4.Metodika a materiál 5. Výsledky 6.Závěry a doporučení pro praxi 7Literatura 8.Přílohy


Souhrn Zdravotní stav obyvatelstva ČR je v porovnání s ostatními vyspělými státy v evropském žebříčku na nejspodnějších příčkách. Zlepšení této situace spočívá v systematickém rozvíjení podpory zdraví a prevence. Stávající stav je nejen odrazem doby minulé, na kterém se podílely demografické ukazatele, ale i faktory biologické, společenské a psychosociální. Okres Kolín, který eviduje 95 670 tisíc obyvatel z nichž 45% žije ve třech větších městech se nijak nevymyká poměra ČR, Střední délka života mužů v okrese je 66,69 let, u žen je to 74,19 let. Úmrtnost na nemoci srdeční a cévní tvoří více než 52,8 % z celkového počtu zemřelých. Hygienická služba v rámci okresu sleduje a sbírá data a údaje, provádí analýzu vzorků ovzduší, pitné vody a vybraných potravin. Dle takto získaných údajů

došlo

v

posledních

pěti

letech

výraznému

zlepšení

zejména

ovzduŠí.Dostupné údaje udávají, že životní styl člověka se na nemocnosti a úmrtnosti podílí až 60%. Z tohoto důvodu se jeví jako nutná změna postojů obyvatelstva k vlastnímu zdraví. V minulých let byly vyvinuty a převzaty i ověřeny metody individuální a komunitní prevence a intervence, které byly modifikovány pro naši populaci až na regionální úroveň. Efektivita projektu podpory zdraví - "Program primární prevence kardiovaskulárních onemocnění v okrese Kolín" je hodnocena pomocí ekonomického hodnocení - cost benfit analýzy, dle statistického hodnocení a vzájemného porovnání změřitelných veličin dále dle hodnocení pomocí vytvoření tzv.kompozitního skóre a nakonec dle "adherence" obyvatelstva vůči navrhovaným doporučením. V závěru jsou jednotlivé způsoby hodnocení porovnávány a doporučena možnost jejich využití. Klíčová slova: zdravotní stav, střední délka života, programy primární prevence, efektivita, cost benefit, kompozitní skóre


Summary. To compare the health condition of population in the Czech republic and the other Europian developed countries, the Czech republic is at the bottom of the list. It would be possible to improve the situation by giving a systematic support to health and prevention. The situation today is the reflection of the past where demographic index and biological, sociál and psycho-social facts took place. The population of region Kolin is 95 670 people. To estimate, about 45 per cent of the population lives in three larger cities which is common in the Czech republic. The average life-length of měn is 66,69 years and the average life-length of women is 74.19 years. The mortality caused by heart and blood-vessel diseases covers more then 52.8 per cent of ťhe whole number of death rate. Hygienic service in the region collects data, provides analysis of atmosphere samples, drinking water selected kinds of food. According to these data there has been a big improvement in the last five years. The data show that life-style of a man creates nearly 60 per cent of morbidity and mortality. To make a conclusion out of these facts, there is a necessity to change the posture and opinion of population in the matter of their own health. In the past there were developed, assumed and tested methods of individual and commune prevention and intervention. They were modified for the need of our population on the regional level. The effectiveness of a project, ( so called The program of primary prevention of heart diseases in region Kolin) in which the emphasis was put on health support, is valued in the way of cost benefit analysis, according to statistics, comparable sums as well as composite index and adherence of population to the rules which were suggested. In the end all these ways of benefit are compared and followed by a recommendation how to put them into practice. Key words: health condition, average life-length, program of primary prevention, effectiveness, cost benefit


1. Úvod Zdravotní stav obyvatelstva ČR je v porovnání s ostatními vyspělými státy na

nepříliš povzbudivé

úrovni. Základní ukazatele zdravotního stavu

obyvatelstva České republiky (bývalého Československa) se až do 60. let pohybovaly na předních místech evropského žebříčku. V těchto letech ČR zaujímala 10. místo mezi třemi desítkami evropských zemí. Poté se však toto postavení dramaticky mění. Střední délka života při narození byla v roce 1997 pouze 70,5 let pro muže a 77,6 let pro ženy. Zatímco v sousedním Rakousku to bylo 74,1 let pro muže a 80,4 let pro ženy, nejvyšší střední délka života evropských zemí je na Islandu - muži 77,2 let a ženy 81,6 let. Střední délka života (očekávaná délka života při narození) je ukazatelem celkových úmrtnostních poměrů, které jsou vhodné pro mezinárodní srovnávání neboť nevyžadují standardizaci. V důsledku třicetiletého progresivního zaostávání ČR na konci totalitního období sestoupila ve střední délce života mezi 27 evropskými zeměmi na 22. místo u mužů a 23. místo u žen. Na uvedených rozdílech mezi ČR a západními zeměmi se výrazně podílejí jen některé věkové skupiny našeho obyvatelstva. V ČR je úmrtnost vyšší o více než 40% ve věk. skupině 5-14 let, dále u mužů ve věk. skupině 40 - 79 let a u žen ve věku 55 -79. Analýza úmrtnosti dle příčin smrti ukazuje, že hlavním důvodem zaostávání ČR byl nepříznivý vývoj nemocnosti a úmrtnosti na kardiovaskulární choroby, který je zodpovědný za cca 55% všech úmrtí. Druhou nejčastější příčinou úmrtí jsou zhoubné nádory, zodpovědné v ČR za 24% celkové úmrtnosti. Třetí nejvýznamnější příčinou jsou poranění a otravy. Zlepšení stávajícího zdravotního stavu populace nespočívá v sofistikaci léčebných metod, ale v systematickém rozvíjení podpory zdraví a prevence. Stávající stav je odrazem doby minulé na kterém se podílely nejen demografické ukazatele ale i faktory biologické, společenské a psychosociální. V průběhu minulých let byly vyvinuty a převzaty i ověřeny metody individuální prevence i intervence, byly vytvořeny postupy komunitní intervence, které byly modifikovány pro naši populaci až na regionální úroveň. Stále však přetrvávají problémy jak zajistit za rozumné prostředky tyto preventivní programy pro co nejširší vrstvu obyvatelstva a jak zajistit nejen jejich odbornou úroveň ale i jejich akceptaci obyvatelstvem.


2. Cíl práce Optimalizace hodnocení primárně preventivních programů na úrovni okresu. 2. l. Analýza jednotlivých programů 2.2. Analýza nákladů 2.3. Hodnocení 2.4. Výsledky Zhodnotit výsledný přínos jednotlivých programů jak po stránce ekonomické tak po stránce metodické i jejich přijímání obyvatelstvem.


3. Literární přehled 3.1. Okres Kolín leží ve východní části Středočeského kraje. Je tradičním průmyslovým okresem. V současné době je zde evidováno 95 670 obyvatel. Z tohoto počtu žije cca 45% obyvatelstva ve 3 větších městech okresu (Kolín, Český Brod a Kostelec n.Č.Lesy), ostatní dvě města mají cca 3 000 obyvatel. V okresním městě je 31 595 obyvatel, v dalších dvou větších městech je to 10 195 obyvatel. Zbylých cca 55% obyvatelstva žije v obcích. Celková nezaměstnanost je cca 9% Střední délka života mužů v okrese je 66,69 let, u žen je to 74,19 let v porovnání s ČR jsou tedy muži na 60. místě v rámci ČR a ženy na 57. místě. Úmrtnost mužů a žen na nemoci srdeční a cévní tvoří více než 52,8 % z celkového počtu zemřelých. Standardizovaná úmrtnost na nemoci srdeční a cévní v okr. Kolín činila 837,8 u mužů a 561,1 u žen. Hlášení zhoubných novotvarů je za jednotlivé roky v období 1977 až 1991 nevyrovnané. Hodnota nepřímo standardizované incidence nebyla u žádné z 11 nádorových diagnóz u mužů statisticky vyšší. U žen byla situace shodná u 10 sledovaných nádorů, pouze u nádorů štítné žlázy byla hodnota standardizované incidence statisticky významně nižší ve srovnání s populací ČR. 3,2. Obecně se pod pojmem životní prostředí hodnotí zejména venkovní ovzduší, dále kvalita pitné vody, kvalita a možnost kontaminace potravin. Hygienická služba na úrovni okresu sbírá data a údaje, provádí analýzu vzorků ovzduší, pitné vody a vybraných potravin. 3.2.1. Dle údajů sledovaných hygienickou službou v rámci tzv. "Monitoringu zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k vnitrnímu a vnějšímu ovzduší" bylo v nejvíce znečištěném městě okresu - okresním městě v roce 1997 možno hodnotit ovzduší po dobu 360 dnů jako čisté (třída kvality ovzduší I), a po dobu l dne jako vyhovující (třída kvality ovzduší II). I v uplynulých cca 20 letech kdy bylo ovzduší mnohdy hodnoceno i v intervalech vyšších (III. mírně znečištěné, IV. znečištěné), kdy nejvyšší znečištění bylo vykazováno v 1. polovině 80. let, kdy počet dnů ve IV. třídě dosahoval až 20. V dalším období již počet dnů kdy bylo možno ovzduší zařadit do


intervalu mírně znečištěné ovzduší a znečištěné ovzduší byl velmi nízký řádově do 10 dnů za rok (pouze v zimním období). Problematika znečištění ovzduší v okrese se však vyskytovala v oblasti aromatických uhlovodíků, které nebylo možné běžnými vyšetřovacími metodami detekovat. 3.2.2. Kvalitu pitné vody v současné době, kdy je z veřejných vodovodů zásobováno 85,5% obyvatel (údaj z roku 1995) je možno hodnotit jako srovnatelnou s většinou západoevropských zemi V okrese Kolín byla v období 1974 - 1977 překročena nejvyšší mezní hodnota (NMH) nebo mezní hodnota přijatelného rizika (MHPR) minimálně a to od O do 1,35%. Také kvalita vody okresního města byla zlepšena jednak modernizací (ozonizací) úpravny vody za druhé však také výrazným zlepšením kvality povrchové vody v Labi, které ovlivňuje kvalitu vody v jímacím území. Po celou dobu sledování kvality pitné vody byla situace stejná vyjma období v 80. letech. V této době byla zjištěna kontaminace organickými látkami, problémem bylo stanovení limitu těchto látek ve vodě protože tyto hodnoty nebyly obsaženy v normě. 3.2.3. Potraviny jsou významným faktorem ovlivňujícím zdraví člověka. Ovlivňují počet nejrozšířenějších civilizačních nemocí, včetně onemocnění srdce, cév, nádorových onemocnění. V úvahu je nutno brát nejen prostou přítomnost infekčních částic, nebezpečných cizorodých látek v potravinách, ale i přítomnost látek s nutričním a ochranným účinkem. Počet registrovaných infekčních onemocnění přenášených potravinami se v rámci okresu pohybuje okolo 450 až 500 případů hlášených za rok. Z více než 95% je zde zastoupena salmonelóza. V monitoringu prováděném hyg. službou je však sledován i obsah cizorodých látek v tzv. spotřebním koši, který prezentuje průměrnou spotřebu potravin ve státě (obsahuje 160 nejvýznamnějších komodit). V letech 1994 1997 byla opakovaně zjišťována vyšší expozice polychlorovaným bifenylům (PCB) než jiným cizorodým látkám organického původu. Souhrnně je však možno konstatovat, že chronické expoziční dávky organických i anorganických látek nedosahují kritických hodnot (expozičních limitů), které jsou spojovány s nepřípustným zvýšením pravděpodobnosti poškození zdraví konzumenta.


4.1.

Životní styl - Chápání zdraví jako záležitosti za níž odpovídá stát respektive zdravotničtí pracovníci a zdůrazňování negativních vlivů zevního prostředí vedlo v dřívějších letech k nezájmu obyvatelstva spolupodílet se na ochraně a podpoře zdraví. Na neuspokojivém zdravotním stavu se významně podílela a dosud podílí nevhodná skladba výživy (nadměrný energetický přívod, převaha živočišných tuků, jednoduchých cukrů, soli, nedostatečná konzumace vlákniny, zeleniny a ovoce). Spotřeba alkoholu v přepočtu na obyvatele stoupá a dosahovala v roce 1995 až 9,4 litru (vyjádření v litrech čistého lihu). Vyšší spotřeba je u mužů (18,2 l) a navíc nutno konstatovat, že 70% mužů lze zařadit mezi pravidelné konzumenty. Nadměrná spotřeba (WHO stanoví 264g a více pro muže, 180g a více pro ženy v průběhu týdne) byla zjištěna u 16% mužů a 2% žen. U mužů výše spotřeby alkoholu je přímo úměrná jejich vzdělání. 4.2. Kouření je významnou příčinou předčasných onemocnění a úmrtí. V roce 1985 v ČR kouřilo pravidelně 45,4 % mužů a 24,8% žen. V roce 1993 to bylo 32,3% mužů a 21,3% žen s největším zastoupením ve věkové skupině 35 - 44 let. Větší zastoupení je u osob s nižším vzděláním a v nižších sociálních třídách a skupinách. Nutno konstatovat, že ve věku 16 let kouří v současnosti 30% chlapců a 20% dívek. Tyto údaje se od údajů na okresní úrovni nebudou pravděpodobně příliš lišit. 4.3.

V užívání omamných a psychotropních látek dochází od počátku 90. let k vzestupu. První zkušenosti jsou získávány již ve věku 13 až 17 let. Zhruba třetina středoškolských studentů se s drogou již prakticky setkala. Znepokojivé je i to, že odhadem více jak 50% uživatelů drog je užívá ve formě injekční aplikace. 4.4.

Stres je jedním z faktorů, které výrazně zvyšují riziko výskytu řady chronických onemocnění. Na vzestup stresogenních faktorů a posun v jejich složení není společnost připravena. Obyvatelé neumí relaxovat, neumí využívat protistresových aktivit.


5.1. U infekčních chorob došlo v uplynulých 20 letech k postupnému snižování nemocnosti a úmrtnosti. U některých onemocnění se podařilo díky očkování dosáhnout eliminace infekce (např. spalničky). Došlo však také k objevu nových závažných onemocnění (např. AIDS, Lymská borrelióza). Významným zdravotním rizikem je rostoucí riziko sexuálně přenosných chorob. 6.1. Možnosti ovlivnění zdravotního stavu obyvatelstva. Dle WHO je zdravotní stav obyvatelstva ovlivněn z 20% úrovní zdravotní péče, z 20% životním a pracovním prostředím a z 60% způsobem života. 6.1.1. Zdravotní péče - v uplynulých 10 letech došlo ke zlepšení zdravotní péče zejména ke zlepšení dostupnosti moderních účinných léku a ke zlepšení dostupnosti účinných a moderních vyšetřovacích mnohdy neinvazivních metod. 6.1.2. Životní a pracovní prostředí se vesměs zlepšilo už jen díky tomu, že většina velkých znečišťovatelů ztratila odbyt a přestala vyrábět nebo významně snížila výrobu. Ostatní velcí znečišťovatelé byli donuceni investovat do zařízení snižujících emise např. ČEZ. 6.1.3. Životní styl našich obyvatel se vyznačuje všemi výše citovanými problémy (kuřáctví, nevhodná výživa, nízká pohybová aktivita, vysoká míra psychické zátěže, abusus alkoholu a drog, nevhodné sexuální chování). Na změnu životního stylu, vhodnou úpravu stravy, snížení energetického příjmu, zvýšení pohybové aktivity, odstranění kouření, bezpečné sex. chování jsou proto zaměřovány intervenční a primárně preventivní programy. V primárně preventivních programech se autoři snaží ovlivnit životní styl vybraných skupin obyvatel a docílit změny tohoto životního stylu v souladu s úrovní současných znalostí. Protože změna životního stylu, změna stravovacích návyků, snížení nadváhy, zrněna sex. chování to vše jsou záležitosti dlouhodobé je také velmi obtížné je hodnotit. Množství primárně preventivních programů však přímo vyžaduje stanovení vhodných ukazatelů hodnocení výsledků těchto programů.


4. Materiál a metodika: 4.1.1.

Efektivita byla zjišťována u "Programů primární prevence" prováděných v okrese Kolín, které byly získány v rámci veřejného výběrového řízení Národního programu zdraví MZ ČR. V okrese Kolín jsou ještě programy prim.prevence zaměřené na protidrogovou problematiku vypisované jednak Okresním úřadem (OkÚ) program je však vypisován poprvé pro rok 1999. Dále jsou to programy s protidrogovou problematikou vypisované Ministerstvem školství (MŠMT), anotace programů a jejich výsledky však nebyly pro možné hodnocení dostupné. V okrese není žádný řešitel programu vypisovaného IgA. Okresní hygienická stanice (OHS) je řešitelem programů primární prevence MZ ČR od roku 1994. V roce 1996 byla spoluřešitelem programu ozdravění stravování v kojeneckém ústavu. Od roku 1997 je ještě spoluřešitelem programu prim. prevence města Týnec nad Labem. 4.1.2. Při hodnocení je možné využít mnoha způsobů. Vzhledem k charakteru programu a daným podmínkám jsem vycházela z následujících možností hodnocení: « hodnocení ekonomické kde lze využít metod cost-benefit analýzy, cost effectiveness analýzy a cost utility analýzy * hodnocení změřitelných veličin a jejich vzájemné porovnání na počátku intervence a po intervenci * hodnocení, které vychází z vytvoření tzv. kompozitního skóre, kterým jsou jednotlivé dílčí části programu ohodnoceny a výsledky jsou spočteny * hodnocení "adherence" obyvatelstva k doporučením a přijetí doporučovaného záměru


5. Výsledky K hodnocení výsledků bylo použito "Programu primární prevence kardiovaskulárních onemocnění (KVO)" v okrese Kolín, na který OHS získává prostředky z MZ již 5.rokem. Bez této podpory by za současné možnosti financování nebylo možno program realizovat. Finanční prostředky jsou určené na materiálové náklady, služby a práce nevýrobní povahy a cestovné. Tyto určené prostředky se daří doplnit ještě o sponzorské příspěvky. Ostatní zajišťuje OHS vlastními pracovníky bez nároků na finanční ohodnocení. Program i se svou pilotní částí je v okrese realizován do roku 1993 proto jsou k dispozici výsledky a materiál potřebný pro hodnocení. Hlavní cíl hodnoceného programu; Změnou životního stylu a výživy potlačovat vliv genetických a ovlivnitelných rizikových faktorů definovaných populačních skupin tj. kardiovaskulárních onemocnění - infarkt myokardu (IM) a náhlé cévní mozkové příhody(CMP) s časovým vymezením (u žen do 59 let věku, u mužů do 54 let věku) a dále u osob téže věkové skupiny se zjištěnými dalšími rizikovými faktory (např. obezita, diabetes atp). Materiál a metodika: K intervenci byli vyzváni pacienti s IM a CMP hospitalizovaní v Nemocnici Kolín, kteří byli ve věku do 59 resp. 54 let. Všem pacientům byla ještě během hospitalizace nabídnuta možnost využít intervence pro sebe i své rodinné příslušníky. V případě jejich souhlasu byli pozváni do poradny OHS kde jim byly nejprve změřeny základní antropometrické ukazatele (výška, váha, poměr pas/boky, kaliperace podkožního tuku) pak byly zjištěny základní biochemické hodnoty (cholesterol, HDL cholesterol, triacylglyceroly, glykemie, kys. močová, LDL cholesterol a indexy aterosklerózy), dále systolický a diastolický tlak. K tomuto vyšetření bylo využito přístroje Reflotron, který umožňuje vyšetření kapilární krve v intervalu cca 3 minut. V předstihu před návštěvou poradny obdrželi intervenovaní domů jídelníček, který odevzdali vyplněný před intervencí. Při první návštěvě ještě byl vyplněn dotazník k vyšetření pacienta a psychologický dotazník dle Bortnera - krátká sebeposuzovací škála. V pracovním týmu byli kromě odborných pracovníků OHS zastoupeni ještě internista - kardiolog, psycholog, biochemik a cvičitelka.


Naplňování cíle projektu: Hlavním cílem projektu stále zůstává dosažení změny životního stylu u intervenovaných osob. Nejsnáze hodnotitelnými ukazateli zůstávají změny biochemických parametrů, hodnoty krevního tlaku, BMI( Body mass index - poměr váha/výška) a WHR (Waist hip ratio - poměr pas/ boky). Hodnotí se vstupní a následná vyšetření. V souboru je hodnoceno 112 osob zařazených do programu. Naplňování daného cíle je práce dlouhodobá a soustavná. Proto OHS prezentuje tuto činnost co nejširší veřejnosti s cílem získat co největší část populace ke změnám životního stylu. Na velmi dobré úrovni se udržuje spolupráce s pediatry, je snaha zvýšit počet spolupracujících obvodních lékařů. Spolupráce lékařů tzv. l Unie na těchto programech je velmi důležitá a nezbytná. Z těchto důvodů se OHS podílí organizačně i metodicky na preventivních akcích pořádaných různými subjekty. V roce 1998 to byly: "Jablečný den" uspořádaný mateřskou školou (MS) kdy se rodiče i kuchařky podíleli na přípravě různých druhů jablečných jídel (účast 125 dětí a dospělých), dále jinou MS organizovaná akce "Zelenina pokaždé jinak" kde byli opět rodiče získáni pro přípravu a ochutnávku zeleninových jídel (účast 205 osob). Početně nejvíce zastoupenou akcí je "Den zdraví - den plný pohybu" pořádaný OHS ve spolupráci s VZP, kde se v roce 1998 přes nepřízeň počasí účastnilo cca 500 osob. Z toho 190 osob se účastnilo aktivně štafetových běhů ve štafetě tvořené dvojicí rodič-dítě. Pohybová aktivita byla hlavní náplní tohoto dne. Kromě soutěžících dvojic to byl i turnaj neregistrovaných družstev ve volejbale (6 družstev). Doplňkem těchto aktivit byla možnost ochutnávky zdravé stravy, zakoupení vystavených výrobků racionální stravy a možnost využít vyšetření cholesterolu (tuto možnost využilo 312 osob nejvíce ve věk. skup. 30 39 let). Dále to byla možnost využít na místě odborníků k kteří zdarma nabízeli rady v oblasti primární prevence KVO, výživy, pohybové aktivity, snižování nadváhy a prevence AIDS. Podobnou akci uspořádalo pod vedením OHS město Týnec nad Labem kde se účastnilo 450 osob (109 vyšetřených). Kromě celodenních pohybových aktivit, které si mohli vyzkoušet všichni návštěvníci byla i zde součástí prezentace a ochutnávka zdravé výživy připravená kuchařkami místní školní jídelny. Ochutnávka byla velmi zdařilá, přestože kolektiv kuchařek byl vždy velmi rezistentní vůči jakýmkoliv změnám jídelníčku.


5.1. Složky ekonomického hodnocení: Při stále zvyšujících se požadavcích na kvalitu projektů, ale i na efektivitu využití vynaložených finančních prostředků byla pracovní skupinou Rázová a spol. SZÚ Praha vypracována a ověřena metoda, která by měla být v budoucnu jedním z průkazů konečného výsledku a významnou součástí celkového hodnocení. Výsledek takového hodnocení může být dobrým argumentem pro rozdělování prostředků v systému zdravotní péče a pomoci preferovat preventivní postupy této péče. Dvě nejčastěji používané metody ekonomického hodnocení jsou cost benefit analýza a cost -effectivness analýza, Cost benefit analýza (CB) se zabývá analýzou mezi vynaloženými náklady a dosaženým, přínosem tak, že vyjadřuje přínos v monetárních termínech a zohledňuje všechny dosažené zdravotnické výsledky. CB je považována za zlatý standard ekonomického hodnocení, protože přináší nejkomplexnější pohled na náklady a přínosy intervenčních programů. Z tohoto důvodu byla CB také vybrána jako jedna z metod pro vyhodnocení výše citovaného programu. CB zahrnuje všechny náklady a všechny přínosy intervenčního programu a vyjadřuje se buď jako rozdíl mezi přínosy a náklady nebo jako podíl přínosů a nákladů na intervenční program: přínosy - náklady = CB výsledkem je čistý finanční přínos vyjádřený v určité měně přínosy / náklady = CB je-li výsledná hodnota větší než l, pak přínosy převýšily náklady a program je akceptovatelný V současné době je doporučována aplikace prvního ( rozdílového) přístupu pň stanovení CB, protože druhý (podílový) přístup stanovení CB může být zavádějící.

Příklad: Máme-li dva programy A a B a náklady na program A jsou l Kč a přínosy jsou 10 Kč, pak CB u programu A je 10. Jsou-li náklady na program B 2 000 Kč a přínosy 10 000, pak CB u programu B je 5 a program A se jeví z hlediska CB jako lepší Přitom program A přináší čistý přínos pouze 9 Kč, zatímco program B 8 000 Kč. Z toho vyplývá, že můžeme-li investovat do programu na jeho počátku 2 000 Kč, pak větší přínosy budou z programu B.


CB je nejčastěji používaná metoda při rozhodovacích procesech ve zdravotnictví a uplatňuje se především: • pro rozhodnutí o zavedení specifického programu • při výběru mezi různými možnostmi intervence • k vyjádření priorit při různých možnostech vzhledem k omezeným zdrojům Základem postupuje definování možných nákladů a možných přínosů: Náklady: * Grantový příspěvek 230 000 Kč * Mzdové náklady

* Režijní náklady Přínosy ze zabráněných onemocnění: * nečerpané náklady na zdravotní péči * nečerpané náklady na lázeňskou péči * nečerpané nemocenské a sociální dávky * Odevzdané nemocenské a sociální dávky * Vyprodukovaná práce a daně ze mzdy * Snížení morbidity * Snížení mortality * Prodloužení střední délky života * Zachovaná kvalita života * Nepostižitelné výsledky - bolest, utrpení, sociální důsledky atd. Pro zjednodušení a názornost modelu byly použity jen snadno získatelné údaje: * Na straně nákladů to je výše grantového příspěvku 230 000 Kč, který ovšem v sobě zahrnoval i náklady na komunitní část intervence. Ve skutečnosti byly tedy náklady ještě nižší. * Na straně přínosů bylo pro výpočet použito pouze zabránění výskytu (IM) díky snížení relevantních hodnot ve třech rizicích - kouření, krevní tlak a hladina celkového cholesterolu v krevním séru. Ve výpočtu je potom kalkulovaná pouze hodnota nemocniční léčby IM a není

připočtena ušetřená hodnota léčby ambulantní včetně medikace. Je tedy opomenuta řada dalších přínosů, které by hrály významnou roli v konečném výpočtu a výrazně zvýšily cost benefit.






Cost benefit tedy činí 202 500,- Kč Metodou hodnocení cost benefit analýzy při použití jen jednoho z ukazatelů ekonomického přínosu - ušetřené nemocniční péče ze zabráněných případů IM - je finanční přínos projektu 202 500 ,-Kč. Při hodnocení výsledné částky je třeba si uvědomit, že intervenovaná skupina, u které bylo zabráněno uvedenému počtu onemocnění představovala pouze 89 resp. 112 osob. Při početnější cílové skupině by zisky mohly být ještě vyšší. Další možnosti hodnocení: Druhá nejčastěji používaná metoda ekonomického hodnocení je metoda cost effectivenes, která vychází z podobných předpokladů jako cost benefit, nevyjadřuje však výsledky v monetárních hodnotách. Pro účely veřejného zdravotnictví začala být používána v polovině 70. let pro hodnocení variant vakcinačních strategií. Je nejvhodnější pro následující situace : * porovnání různých strategií pro dosažení stejného cíle * identifikace nejvhodnější intervenční metody pro specifickou populaci * identifikace postupů, jejichž cena převyšuje jejich užitečnost Další možností ekonomického hodnocení je cost efficiency analýza, která je opakovaně kritizována u hodnocení léčebné péče, ale má své místo v hodnocení programů podpory zdraví a prevence nemocí. Do určité míry i když ne přesně, je možné určit perspektivu morbidity a mortality a s nimi související zachované potenciální roky přežívání. Problém v oblasti prevence nastává v okamžiku kdy je nezbytné jako návratnost, přínos či dokonce finančnicky vyjádřeno příjem, stanovit hodnotu kvality života. Zde je nutno si položit následující otázku : je snad život různých lidí různě kvalitní, z jakého hlediska? Z hlediska přínosu společnosti? Z hlediska přínosu sobě samému? Z hlediska prožívání či neprožíváni fyzických či duševních strastí? A co když se jedná o život, který díky onemocnění vyžaduje enormní prostředky na jeho další zachování i když je jeho nositel relativně šťastný?Takových otázek je mnohem víc a jejich zodpovězení není snadné. Nelze totiž do nejmenších detailů převést život a jeho zachování na peníze. Jde o to rozpoznat, že podpora zdraví a prevence nemocí jsou efektivní a přínosné a najít způsob ekonomického hodnocení jako pomocný nástroj pro volbu forem prevence. Konečně


existuje přístup zvaný cost - utility analýza, která pomáhá určit jak alokovat peníze ve společnosti tak, aby blaho všech osob neboli vlastní "utilita" byla co nejvyšší. Kromě těchto přístupů, kterými se hodnotí náklady a přínosy projektů, je nutno myslet též na rizika. K tomu slouží metoda hodnocení risk- benefit Jde při ní o to odhadnout míru prospěchu a možného rizika škodlivých vedlejších účinků. V oblasti podpory zdraví je tato otázka často diskutována zejména v souvislosti s rizikem strachu z nemoci a smrti u osob, které řešitel označuje jako vysoce rizikové. Rozhodně by, bez ohledu na předpokládaný konečný efekt, neměla míra jakéhokoliv rizika přesáhnout míru užitku.


5.2. Hodnocení měřitelných veličin: Jak již bylo řečeno z různých studií vyplývá, že riziko IM je zvyšováno některými rizikovými faktory (RF). Např. bylo ověřeno, že kouření zvyšuje možné riziko IM 2x, hypertenze zvyšuje možné riziko též 2x, naopak snížení hodnot celkového cholesterolu o 1% vede ke snížení nemocí kardiovaskulárního aparátu o 2 -3%. V příloze jsou uvedeny výsledky sledovaného souboru. Jsou porovnány hodnoty vstupních vyšetření a hodnoty vyšetření po intervenci, vyšetření je odrazem intervence a z něho lze odvodit též úspěšnost programu. Pro prezentaci výsledků programu jsou tyto údaje vhodné spíše jako doplňkové. Dobře jsou tyto údaje přijímány zdravotnickou veřejností, která nerada přijímá hodnocení ekonomická. V rámci okresu jsou tyto údaje i některé úspěšné kasuistiky využíván právě k prezentaci zdravotníkům. Tato prezentace je využívána účelově k propagaci metod, které jsou v programu obsaženy. Snahou je, aby do primární i sekundární prevence lékaři 1. linie zařadili i otázky týkající se kouřem a možností prevence, dále možnosti změny stravovacích návyků a zvýšení pohybové aktivity. V současném systému úhrady nákladů lékařům 1. linie je možnost využít takto pojaté prevence. Dalšímu rozšíření však zatím brání zažité stereotypy některých lékařů současně i nízké uvědomění pacientů a s tím související neochota pacientů přijímat jiné než obvyklé řešení. Nejsnazším a nejlépe přijímaným řešením je farmakoterapie, která pacienta nejméně obtěžuje a nenutí ho měnit své zaběhlé (příjemné) zvyky. SZÚ provádělo v roce 1998 i dotazníkovou akci kam bylo zařazeno 19 lékařů z okresu Kolín, kdy 22% lékařů uvedlo, že informace o programech podpory zdraví čerpá z OHS. Na prvním místě udávali dotazovaní tisk, letáky, brožury atp.


5.3. Kompozitní skóre Rázová ve své zprávě o "Analýze výsledků ukončených projektů podpory zdraví" v období 1993 až 1996 ( SZÚ březen 1998) využívá tzv„ kompozitní skóre. Toto skóre bylo stanoveno jako pomocný údaj k hodnocení úrovně projektů podpory zdraví (PPZ). Nejprve byl zpracován jednotný dotazník k hodnocení PPZ, který obsahuje údaje administrativní, údaje k zjištění metodické propracovanosti projektu, výstupů projektu, rozsahu projektu atd. Tyto údaje byly současně zpracovány do počítačové formy v programu Epi-info pro ukládání a zpracování dat. Kompozitní skóre, které autoři sami stanovili bylo využito pro základní srovnatelné hodnocení úrovně realizovaných projektů. Toto skóre lze využít i pro hodnocení úrovně plnění projektu ve vztahu k předkládané anotaci projektu. Výhodou tohoto řešení je jeho flexibilnost, kdy je možné bodově ohodnotit jednotlivé údaje dle stupně jejich závažnosti a porovnat i projekty s různou tematikou. Toto řešení je vhodné zejména pro toho, kdo hodnotí úroveň provedení i úroveň plnění jednotlivých projektů. Vyhlašovatel jednotlivých projektů si tedy může zhodnotit úroveň dosažených výsledků a rozhodnout tak o další podpoře předkládaných projektů.


5.4. Hodnocení "adherence": Nejvyšším dosaženým cílem všech primárně preventivních projektů je změna způsobu života. K tomuto cíli směřuje veškerá činnost PPZ. K ověření tohoto cíle lze použít jednak dotazníku, který se respondentům dává k vyplnění před zahájením intervence a v průběhu či po ukončení intervence. V tomto dotazníku se hodnotí změna znalostí (např. ve vztahu k výživě, pohybu atd.) a změna chování respondenta. Vypovídací hodnota je však ovlivněna přirozenou snahou respondenta odpovídat na dané otázky "správně". Objektivnější avšak finančně náročnější je řízený pohovor. V okrese Kolín byl tento řízený pohovor prováděn v rámci již citovaného projektu SZÚ v únoru 1998. Náhodně zastavení občané odpovídali na různé otázky. Věkový soubor byl konstruován tak, aby jeho složení odpovídalo složení celé populace dle věku a pohlaví. V okrese bylo vybráno 70 respondentů. Vzhledem k tomu, že se jednalo pouze o sondu o malém počtu obyvatel nelze výsledky zevšeobecnit Změn v životním stylu respondentů se týkaly tyto otázky: 1 Zamyslete se nad uplynulými pěti lety. Změnil se v tomto období nějak Váš způsob života (změna složení stravy, ve způsobu trávení volného času)? 2 Jíte méně tuku a tučných jídel než před pěti lety? 3 Jak často používáte rostlinné tuky a oleje. 4 Můžete porovnat množství snědené zeleniny a ovoce teď a před pěti lety? 5 Porovnejte spotřebované množství soli v současné době a dříve. 6 Kolik obilovin týdně sníte ? 7 Změnilo se množství používaných vajec ve Vašem jídelníčku? 8 Jíte někdy nízkotučné nebo méně tučné mléčné výrobky? Odpovědi: ad 1. Kladně odpovědělo 66,2% respondentů na rozdíl od 56,7% dotazovaných v okrese kde není žádný preventivní program prováděn, ad 2. Kladně odpovědělo 65,6 % oproti 56,9% respondentů z okresu bez PPZ. ad 3. Výrazně častěji než před pěti lety konzumuje rostlinné tuky 80,7% osob okres Kolín oproti

72,7 okresu bez PPZ. ad 4. Více ovoce konzumuje 64,6% oproti

61,5%. ad 5. Dle vlastního mínění méně solí 34,4% oproti 36,2% neintervenovaného okresu.


ad 6. Více obilovin jí 44,3% osob oproti 40,6%. ad 7. Celkem 45,5% osob uvedlo nižší konzumaci vajec, v okrese bez PPZ to bylo 45,0%. ad 8. Nízkotučné výrobky jí častěji 58,8% osob na rozdíl od 49,5% osob okresu bez PPZ. Uvedená dat svědčí o tom, že stále více obyvatel se začíná nad stravou kterou konzumují zamýšlet a co více, že stále větší počet preferuje tzv. "zdravější" výrobky před výrobky méně zdravými. Jako např. rostlinné tuky před živočišnými, nízkotučné mléčné výrobky před plnotučnými. Aby bylo možnost získat podrobnější informace např. o tom o kolik skutečně snížili občané ČR svou spotřebu vajec, o kolik více snědí ovoce a zeleniny muselo by být přikročeno k podrobnější analýze než jaká byla v rámci této sondy možná, I když se jedná o malý náhodně vybraný soubor je rozdíl některých údajů mezi okresy intervenovanými a neintervenovanými statisticky významný. V okrese Kolín a ostatních okresech kde PPZ jsou realizovány je na základě těchto údajů možno říci, že realizace projektu podpory zdraví ovlivnila dle vlastního mínění způsob života téměř 22% občanů. Na základě výsledků získaných řízeným rozhovorem je možné usoudit i míru ovlivnění obyvatel v okrese prováděnými projekty podpory zdraví.


6. Závěry. Hodnocení efektivity projektu podpory zdraví lze provést výše citovanými metodami. Záleží na účelu k jakému je třeba hodnocení provést. Za nejobjektivnější považuji hodnocení ekonomické v tomto případě tedy cost benefit analýzu. Zde lze výpočtem poměrně snadno získat objektivní výsledky, které stanoví úspěšnost zvolené metody práce a úroveň dosažených výsledků. Tuto metodu však nelze využít u projektů zaměřených na prim. prevenci infekčních onemocnění např. sex. přenosných onemocnění a AIDS. Hodnocení měřitelných veličin a výsledků je také objektivní metoda, kterou lze jak již bylo uvedeno velmi dobře použít při propagaci a prezentaci výsledků pro zdravotnické pracovníky. Tato metoda pomáhá usnadnit zavádění primárně preventivních postupů do běžné rutinní práce lékařů 1. Unie. Pomáhá též alespoň na okrese Kolín při zvyšování úrovně znalostí problematiky zdravého životního stylu u zdrav, personálu odborných oddělení (internistů ale i chirurgů, ortopedů). Hodnocení vycházející z vytvoření tzv. kompozitního skóre je vhodné u primárně preventivních programů např. protidrogové prevence, kde nelze v běžném časovém období (obvykle l rok) provést hodnocení cost benefit analýzy ani hodnocení měřitelných výsledků. Vytvoření tohoto skóre pomůže alespoň ověřit zda program probíhá dle anotace, zda jsou prováděny avizované aktivity, zda je zapojen potřebný počet osob a zhodnotit některé dílčí výsledky. Zejména u programů vypisovaných státní správou na místní úrovni - okresními a městskými úřady, kde obvykle nejsou stanoveny potřebné objektivní paramatery pro přiznám projektu i pro jeho hodnocení, může být toto skóre potřebnou chybějící a objektivní pomůckou. Hodnocení

"adherence"

obyvatelstva

k

doporučením

primárně

preventivních programů je finančně nákladné (aby bylo objektivní je třeba velký soubor respondentů), může být ovlivněno špatně formulovanými otázkami, špatně vyškoleným personálem, který dotazníkovou akci provádí a dalšími subj. činiteli. Pokud se však podaří tyto nedostatky odstranit vypovídací hodnota o změně postojů obyvatelstva je vysoká, objektivní a vypovídá o úspěšnosti projektu. S výhodou lze použít k hodnocení v delších časových intervalech (několikaletých) např. 5-10 let. Cílem každého zadavatele projektu by měla být i možnost objektivně provedeného hodnocení výsledků projektu. Zejména v dnešní době kdy je velký


nedostatek finančních prostředků jsou tyto prostředky mnohdy opakovaně vydávány na projekty jejichž plnění při provedení objektivního hodnocení je nedostatečné. Výše uvedený přehled běžně dostupných postupů hodnocení byl veden snahou o nalezení objektivního způsobu dostupného hodnocení primárně preventivních projektů.


7. Literatura 1.Bass KM,Newschaffer CJ, Kalg MJ et al.: Plasma lipoproteun levels as predictors of cardiovascular death in women. Arch.int.Med. 1993, 153, 2209 - 2216. 2.Consensus Development Conference: Lowering blood cholesterol toprefent heart disease. JAMA, 1985, 253, 2080 - 2086. 3 „Drbal C, Zdravotní stav populace ČR a jeho prognóza jako dominantní determinanta požadavků na systém péče o zdraví. IPVZ Praha, 1997 4. Geryk E„ a kol. Atlas zhoubných nádorů v ČR. Rada národního onkol. registru, Brno 1995 5„Geryk E. a kol. Vývoj incidence zhoubných nádorů v České republice 1977 - 1991. Masarykův onkologický ústav, Brno 1997, díl L a EL 6.Holčík J., Evropská cesta ke zdraví. Edice školy veřejného zdravotnictví, Praha 1996. 7.Jágrová Z. a kol.: Závěrečná zpráva grantu č.56 "Program primární prevence KVO v okrese Kolín OHS Kolín. 8.Kawachi L et al. A prospective study of pasiive smoking and coronary heart disease. Circulation,1997, 95:2374 - 2379. 9.Komárek L.,Janovská J., Preventivní intervenční programy a zdraví obyvatel v ČR v letetch 19911995 Státní zdravotní ústav, 1996. 10. Kratzer K. a kol. Zdravotní důsledky a rizika znečištěné pitné vody. Státní zdravotní ústav Praha, 1997.


11.Marrugat et al. Amount and intentsity of physical activity, physical fitness, and sérum lipids in men. America J. of Epidemiology Vo.143, No 6, 1966. 12.Rážová J. Analýza výsledků ukončených projektů podpory zdraví,období 1993 1996. Státní zdravotní ústav, březen 1998 . 13.Sytkowski et al. Sex and time trends in cardiovascular disease incidence and mortality: the Framingham heart study, 1950 - 1989. American J.of epidemiology vol. 143,No 4, 1996. 14.Státní zdravotní ústav. Monitoring zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k venkovnímu a vnitřnímu ovzduší. Odborná zpráva za rok 1997. Státní zdravotní ústav, Praha květen 1998 15.Zdravotnická ročenka České republiky 1997. ÚZIS ČR 1998.


8.Přílohy : 1. Koncentrace oxidu siřičitého v roce 1997 ve sledovaných okresech. 2. Koncentrace oxidů dusíku v roce 1997 ve sledovaných okresech. 3. Koncentrace oxidu uhelnatého v roce 1997 ve sledovaných okresech. 4. Koncentrace poletavého prachu v roce 1997 ve sledovaných okresech. 5. Oblasti dle hodnot znečištění prostředí v roce 1997 ve sledovaných okresech. 6. Podíl potenciálně exponovaných obyvatel sledovaných oblastí ve vztahu k existujícím ročním imisním limitům. 7. Nejvýznamnější pylové alergeny. 8. Rozložení 24 hodinových hodnot indexu kvality ovzduší. 9. Tabulka A. - výsledky intervence pacientky ze "Dne zdraví". 10. Tab.č.l. Průměrné hodnoty cholesterolu ve sledovaném souboru intervenovaných v rámci programu "Primární prevence KVO v okr. Kolín". Tab.č.2. Hodnocení vyšetření cholesterolu ve sledovaném souboru. 11. Tab.č.3. Hodnoceni indexu aterosklerózy ve sledovaném souboru. Tab.č.4 Hodnocení BMI v letech 1993 - 1998. Tab.č.5.Hodnocení BMI v roce 1998. 12. Graf č. L Cholesterol v letech 1993 až 1998 . Graf č.2.Průměrné hodnoty cholesterolu v letech 1993 -1998. 13. Tab.č.6 .Hodnocení BMI - průměrné hodnoty v letech 1993 -1998 a v roce 1998 Graf.č.3.Průměrné hodnoty BML Tab.č.7.Průměrné hodnoty WHR. 14. Tab.č.8.Průměrné hodnoty WHR. 15. Graf č.4. Hodnocení energie ve vztahu k doporučeným hodnotám sledovaného souboru za roky 1993 -1998. Graf č. 5.Hodnocení přijímaného cholesterolu ve vztahu k doporučeným dávkám sledovaného souboru za roky 1993 - 1998. Graf č.6.Hodnocení přijímané vlákniny ve výtahu k doporučeným dávkám sledovaného souboru za roky 1993 - 1998. 16. Tabulka č.9.Průměrné hodnoty jednotlivých ukazatelů dle pohlaví za roky 1993 -1998.


Graf č. I. Koncentrace oxidu siřičitého v roce 1997 ve sledovaných okresech.

Roční imisní limit je 60 microg / m3 hodnoceno dle "Opatření federálních orgánů a orgánů republik ze dne 1.10.1991 k zákonu č.309 ze dne 9.7.1991


Graf č. II. Koncentrace oxidů dusíku v roce 1997 ve sledovaných okresech.

Roční imisní limit je 80 microg / m3 hodnoceno dle "Opatření federálních orgánů a orgánů republik ze dne 1.10.1991 k zákonu č.309 ze dne 9.7.1991.


Graf č. III. Koncentrace oxidu uhelnatého v roce 1997 ve sledovaných okresech.

Oxid uhelnatý nemá stanoven roční imisní limit, při hodnocení lze využít krátkodobý limit (30 min.) což je 10 000 microg / m3 nebo denní 24 hod. limit, který je 5 000 microg / m3


Graf č. IV. Koncentrace poletavého prachu v roce 1997 ve sledovaných okresech,

SPM - koncentrace poletavého prachu - roční limit 60 microg / m3


Graf.č.. V. Oblasti dle hodnot znečištění prostředí v roce 1997 ve sledovaných okresech.


Graf č. VI. Podíl potencionálně exponovaných obyvatel sledovaných oblastí ve vztahu k existujícím ročním imisním limitům.






V uvedené tabulce jsou vyčísleny náklady na terapii u l pacientky, která byla kontaktována na předchozím "Dni zdraví" a postupnou úpravou životosprávy došlo ke snížení nadváhy a normalizaci hodnot TK a glykemie, na takové hodnoty, že bylo přistoupeno k vysazení předešlé terapie. Tabulka nepočítá s velmi pravděpodobnou možností zhoršování původního stavu a nasazení další terapie.


Cholesterol


tab. č. 3 - Hodnocení vyšetření indexu aterosklerózy u sledovaného souboru za roky 1993 1998 a 1998 (v%)


graf č. l - Hodnocení vyšetření cholesterolu u sledovaného souboru za roky 1993-1998 a 1998 (absolutní počty)


tab. č.6 - Hodnocení vyšetření BMI u sledovaného souboru za roky 1993 -1998 a 1998 ( v % )


tab. č. 8 - Průměrné hodnoty WHR u sledovaného souboru za rok 1998


graf č. 4 - Hodnocení energie ve vztahu k doporučeným hodnotám sledovaného souboru za roky 1993 - 1998


tab. č. 9 - Průměrné hodnoty jednotlivých ukazatelů podle pohlaví za roky 1993 - 1998


Průměrné hodnoty jednotlivých ukazatelů podle pohlaví za rok 1998 (pokračování).

, Efektivita programů primární prevence v okrese Kolín

Recommend Documents