Atestační práce. MUDr. Jiří Vambera. Prevence v gynekologické ambulantní péči na okrese Trutnov

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

Atestační práce MUDr. Jiří Vambera

Prevence v gynekologické ambulantní péči na okrese Trutnov

Trutnov 2001


Obsah: Cíl, Metoda............................................................................................................2 Historie gynekologické onkologické prevence u nás a v zahraničí.......................3 Včasná diagnostika rakoviny čípku.......................................................................4 Včasná diagnostika rakoviny prsu........................................................................ 5 Co to je komplexní mamologické vyšetření..........................................................6 Současný stav gynekologické prevence u nás........................................................7 Gynekologická prevence v ostatních zemích.........................................................9 Screening karcinomu cervixu ve Velké Britanii....................................................9 Screening karcinomu prsu ve Velké Britanii....................................................... 10 Detailní popis gynekologické prevence v ambulantní praxi na okrese Trutnov.. 10 Diskuze................................................................................................................. 12 Závěry................................................................................................................... 13 Literatura............................................................................................................... 15


Cíl:

Zhodnocení kvality a výsledků gynekologické ambulantní péče v oblasti vybraných onkologických onemocnění v období 1950 - 2000 Metoda:

Porovnání údajů z databází UZIS, Okresní úřad Trutnov Státní oblastní nemocnice Trutnov Okresní pobočka VZP Gynekologická ambulantní zařízení okresu Trutnov Fakultní nemocnice Hradec Králové Centrum onkologické prevence Kateřinská ulice Praha Department of Health of United Kingdom Srovnání zdravotnických a ekonomických ukazatelů účinnosti českého systému gynekologické prevence s údaji v literatuře a mezinárodní statistice.


Historie gynekologické onkologické prevence u nás a v zahraničí

Teprve posledních sto let narůstá množství poznatků o nádorovém bujení a jeho příčinách. Postupně se vyvíjí a zpřesňuje terminologie. Až ve druhé polovině dvacátého století se rozvíjí v řadě lékařských oborů a také v gynekologii činnost, zaměřená na předcházení onkologickým onemocněním a jejich zjišťování v časných, terapeuticky lépe řešitelných stádiích. Velmi významnou skupinu onkologických onemocnění žen tvoří nádory prsu a nádory děložního čípku. U obou onemocnění se díky přístupnosti těchto orgánů vyšetření dosti brzo vypracovaly a zdokonalily vyšetřovací metody, které dovedou zjistit jak prekancerozy, tak časná stádia onemocnění a přesně určit jejich stupeň. Také navazující léčba postupně dospěla k optimalizaci terapeutických protokolů, takže dosahuje vynikající výsledky. Nepříjemnou skutečností ovšem je, že v kontrastu s tím je stále narůstající počet onemocnění a snižující se průměrný věk pacientek. Jedním problémem je účast žen na pravidelných preventivních prohlídkách, dalším je jejich kvalita a účinnost. Dle kriterií WHO je plošný screening, který se používá jako metoda sekundární prevence u nádorů čípku a prsu, doporučen u nemocí: 1. závažných - nemoci které mají významnou mortalitu a morbidita vyžaduje dlouhodobé a nákladné léčení 2. předklinická fáze musí být zjistitelná testem, který má uspokojivou senzitivitu a specifitu a je relativně snadno uskutečnitelný 3. nepředstavuje pro vyšetřovaného riziko, bolest, obtěžování a časovou ztrátu 4. prevalence vyhledávané nemoci v populaci není nízká 5. při pozitivitě testu musí být profit nemocného, hodnocený délkou nemoci, léčením a dobou přežití větší, než kdyby došlo k odhalení choroby na základě subjektivních potíží a objektivního klinického vyšetření. Rakovina děložního čípku i prsu tato kriteria dobře splňuje. Screening vyžaduje značné náklady. Užitek v poměru k nákladům vyjadřujeme jako náklady na záchranu jednoho roku života - takzvaná costbenefit analýza. Čím nižší cena, tím efektivněji prodloužíme pacientovi život o jeden rok. V USA je tato cena pro mamografický screening 6000 USD, vaginální cytologii 12 000 USD, diagnostikou osteoporozy 18 000 USD, kardiochirurgickou operací koronárních tepen 26 000 USD, HRT 42 000 USD, používáním bezpečnostních pásů 32 000 USD, používáním dialýzy 46 000 USD. (viz tabulka č. 1). Z toho vidíme, že mamagrafický screening je ekonomicky pětkrát efektivnější v záchraně života než používání bezpečnostních pásů v automobilu.


Včasná diagnostika rakoviny čípku

Jako první popsal karcinom, který se šířil jen po povrchu čípku, sir J. Wiliams roku 1886. Vilém Dušan Lambl (1824 - 1895), profesor pražské lékařské fakulty, je uznáván v celém světě jako zakladatel diagnostiky karcinomu (močového měchýře) z cytologického vyšetření močového sedimentu. Cílevědomě definoval cytologii jako vedlejší klinickou metodu. Vždy srovnával cytologický obraz s histologickým. V roce 1924 uvedl Hinselmann v Německu do praxe kolposkop, umožňující diagnostiku malých, prostým okem nepoznatelných karcinomů a jejich prekurzorů. v

V Československu podal první zprávu o použití kolposkopie roku 1932 J.Saidl, který zkonstruoval i vlastní kolposkop. Roku 1941 položil Papanicolau a Traut svými cytologickými studiemi základ pro rozvoj další diagnostické metody, umožňující vyšetření lézí intracervikálních i výše uložených. Myšlenka použít cytodiagnostiky ke screeningovému vyšetření asymptomatických žen byla doslova revoluční. Uznání termínu carcinoma in situ na cervixu bylo počátkem nového koncepčního přístupu. Papanicolauovy myšlenky ověřili Joe Meigs v roce 1943, Mac Kenzie 1945, J.J.Ayre v roce 1944 v Kanadě. Screening byl poprvé uskutečněn v Massachusetts v roce 1945 u gynekologických ambulantních pacientek. Americká „Cancer Society" podporovala Národní konferenci v Bostonu 1948, a tehdy začaly také pravidelné výukové kurzy v Papanicolauově laboratoři v New Yorku v Cornellově lékařském centru. Těchto kurzů se účastnili klinikové a asi z poloviny patologové cytologickou metodu však podporovali především klinikové ve prospěch svých pacientů. Proto se vývoj cytologie uskutečňoval mimo pracoviště patologických anatomů. Gynekologové-cytologové budovali vlastní cytologické laboratoře, na kterých byla cytodiagnostika dále rozvíjena. Patologové odmítali cytodiagnostiku k posouzení benignity a malignity tkáně. Ještě v roce 1947 na kongresu ve východním Německu profesor W.Stoeckel kriticky odmítl cytodiagnostickou praxi. U nás se cytologie začíná užívat od roku 1947. Začátky této laboratorní metody u nás velmi barvitě popisuje jeden z jejich zakladatelů Otakar Nyklíček: Jako mladý lékař v Hradci Králové jsem se začal zajímat o cytologické vyšetřování a navázal jsem korespondenci s prof. Viedem z USA. Protože po válce tehdy nebyly k dispozici žádné chemikálie, požádal jsem jej o nějaké vzorky na barvení preparátů. Pan profesor napsal, že jeho ústav bohužel nemá fondy, aby mohl zasílat histologická barviva. Zároveň ale zašel za ústavním zahradníkem a řekl mu: „Poslouchejte, vy jste z Cech. Váš krajan mě požádal o pomoc při své vědecké práci. Jestli můžete, kupte mu nějaká cytologická barviva ". A balík s potřebami pro barvení podle Papanicolaua přišel a umožnil první rok provozu cytologické laboratoře Fakultní nemocnice v Hradci Králové.


Od roku 1955 probíhala celostátní výuka gynekologické cytodiagnostiky. V roce 1959 byla založena Cytologická komise pro gynekologickou cytodiagnostiku při výboru Gynekologické a porodnické sekce lékařské společnosti J.E.Purkyně. Roku 1957 vznikla L A.C (International Academy of Cytology), jejímž duchovním otcem je G.L.Wied. Začal se také vydávat časopis a naše Česká cytologická společnost s L A.C. aktivně spolupracuje ( Otakar Nyklíček). V roce 1951 byla T.Antoinem zavedená kolpomikroskopie,. Od roku 1970 se používá technika cytobrushe pro lepší odběr materiálu a od roku 1980 se začaly užívat radioimunologické analýzy k průkazu virových a dalších genetických materiálů. Od roku 1961 se každý rok vyšetřilo v Československu 1,5 milionu žen. Přesto počet hlášených onemocnění neklesl ani nenastal přesun do časnějších stadií. Důvod osvětlují údaje o cytologickém screeningu na Slovensku. V roce 1968 bylo na Slovensku 150 kolposkopů, lékařů specializovaných v cytologii 2,2 úvazku. Kvantita byla dosahována na úkor kvality - většinou se vyšetřuje jen pohmatem a prostým okem při denním světle! Poměry v českých zemích byly a jsou jen o něco lepši. Roku 1996 byla potvrzena Světovou zdravotnickou organizací hypotéza, kterou přednesl profesor Zur Hausen v roce 1973 na shromáždění Americké asociace pro výzkum rakoviny, že rakovinu děložního čípku způsobuje infekce virem HPV. „Premaligní intraepiteliální neoplasie jsou papillomavirové etiologie". Tou je ohrožena každá žena, která je nebo byla sexuálně aktivní. Ke vzniku onemocnění je nutná přítomnost viru, který se přenáší jen pohlavním stykem. V průběhu života se infikuje 80% žen. HPV (Human Papilloma Virus) má 70 druhů, z toho 13 je nebezpečných. Od nákazy k rozvoji karcinomu často uplyne 10-20 let. Včasná diagnostika rakoviny prsu

Zhoubný novotvar prsu je ve většině zemí světa nejzávažnějším nádorem žen. Výskyt má trvale rostoucí trend. V České republice bylo v roce 1977 hlášeno 2751 zhoubných nádorů prsu (52,4 na 100 000 žen) a v roce 1999 4740 případů (89,8 na 100 000 žen). Incidence tohoto nádoru roste s věkem. Z hlediska vývoje se mění podíl jednotlivých klinických stadií na celkovém počtu hlášených onemocnění i věková struktura hlášených onemocnění v jednotlivých stadiích. Roste podíl, především ve druhé polovině devadesátých let, neurčeného a neznámého stadia. Nejvíce tento nárůst ovlivňují nejvyšší věkové skupiny. Dlouhodobě roste podíl L a II. stadia. Celkově nejvyšší podíl má druhé stádium, ale podíl prvního stadia se zvyšuje rychleji. Nejvýraznější změnou je pokles III. stadia, a to ze 30% na 10% hlášených onemocnění. Celková pravděpodobnost pětiletého přežití se zvýšila za 10 let zhruba o 10% a změnila se radikálně struktura léčby. Operace radikální


s odstraněním uzlin se provádí do tří měsíců u 86 až 89% žen. Klesá počet ozářených, stoupá podíl pacientek léčených chemoterapií a hormonálně. Karcinom mammy tvoří různorodou skupinu zhoubných nádorů vznikajících v terminálních duktolobulárních jednotkách mléčné žlázy. Velká část se skládá ze dvou nebo vícebuněčně heterogenních částí, které mohou mít navzájem rozličné biologické vlastnosti i různý stupeň agresivity. To způsobuje fenomén zvaný změna fenotypu. Zpočátku monoklonální nádory přecházejí následkem vysoké mitotické aktivity a následnými mutacemi do buněčně heterogenního složení. Buňky, které jsou více maligní, se dělí rychleji a v nádoru nabývají převahy. Úspěšná primární prevence, tj. zabránění vzniku choroby, která by vedle k poklesu incidence a mortality, zatím neexistuje. Efektivní terapie i přes pokroky a zavedení nových technik nevedly k zásadnímu poklesu mortality. Proto se pozornost soustřeďuje na sekundární prevenci - včasným odhalením nemoci v klinicky latentní fázi zastavit vývoj a umožnit vyléčení časně započatou léčbou. Mamografické vyšetření je zatím jedinou metodou, která umožňuje spolehlivou, rychlou, hromadnou, avšak ne levnou diagnostiku karcinomu prsu v preklinické fázi nemoci, včetně detekce mikrokalcifikací. Klinické vyšetření je považováno za doplněk a spíše zvyšuje náklady. Samovyšetření palpací má příznivý vliv na časnou diagnostiku u žen, které se vyšetřují pravidelně. Jeho vliv na snížení mortality žen postižených rakovinou prsu nebyl prokázán. Tyto ženy se ovšem spíše častěji zúčastňují pravidelného mamografického vyšetření. Interval vyšetření u ženy pod 50 let by měl být l rok, po 50 letech 2 roky. Pozitivní vliv screeningu na mortalitu se projeví až za l0let, proto se užívají jiná kriteria (např. počet zjištěných karcinomů na 1000 vyšetřených žen). Co to je komplexní mamologické vyšetření Rentgenolog - mamolog má k dispozici objektivní přístrojové metody. Základní vyšetření u ženy starší 40 let se musí skládat z mammagrafie a klinického palpačního vyšetření za kontroly ultrazvuku. Výsledkem je popis stavu a seznámení pacientky se zprávou, kterou si žena hned odnáší. Mamagrafické pracoviště musí být schopné podat negativní výsledek ihned, jinak následuje podrobné vysvětlení, jaký postup bude následovat. To jsou požadavky, které u nás splňuje jen málo pracovišť. Současný stav gynekologické prevence u nás Gynekologické preventivní prohlídky se provádějí v gynekologických ambulancích samostatných anebo při lůžkových zařízeních. Doporučený interval


je jedenkrát za rok. Prohlídky provádí lékař. Minimální kvalifikační požadavek je atestace prvního stupně anebo příprava na atestaci. Kromě vyšetření aspekcí a palpací je součástí vyšetření také kolposkopické vyšetření čípku a odběr cytologického preparátu. Odběr materiálu, jeho zpracování i zhodnocení zcela závisí na dobré práci zdravotnického personálu. Neexistuje jednotný systém kontroly. Při dotazu uvádějí někteří gynekologové, že používají většinou vatové štětičky a odběr je nehodnotitelný až ve 25% případů, jiní používají standardně kvalitní kartáčky - cytobrush. Někde jsou výsledky k dispozici za týden, jinde za 2 měsíce. Jedna laboratoř spoléhá na kvalitu hodnocení tím, že pracovníci absolvovali příslušné školení, jinde je propracován systém zajištění kvality práce na nejvyšší světové úrovni. Jako příklad vzorného pracoviště uvádím Centrum onkologické prevence - cytologické pracoviště dr. Bekové v Kateřinské ulici, (viz tabulka 22 a 23, graf č.8) Počty vyšetření stoupají v letech 1994 — 2000 od 45 tisíc do 130 tisíc. V průběhu této doby stoupá množství zachycených prekanceroz a klesají počty pokročilých stadií. Systém kontroly je v této laboratoři dvoustupňový. První stupeň je kontrola vedoucím laborantem s vysokoškolským vzděláním (RNDr), druhy stupeň je kontrola lékařem. Lékař rovněž namátkově kontroluje asi 10% negativních steru. Vedoucí lékařka Alena Bekova uvádí: Nejčastější chybou při odběru je nedostatečný odběr z kanálu hrdla děložního. Je proto nezbytné používat brush. Při odběru z povrchu je potřeba, aby vatová štětička nebyla příliš silná a nenabral se pouze hlen. Další chybou je odběr při nevyléčeném zánětu v pochvě,kdy jsou buňky zánětlivě změněné. Další omyly mohou vznikat při hodnocení: Malá zkušenost laborantů,proto jsou nutné velké laboratoře, nejméně 50000 skel za rok, kde je jednak velká frekvence všech diagnóz, je možná vzájemná konzultace mezi laboranty a je zaveden systém kontroly. Kolposkopie je důležitá, ale bohužel její znalost mezi gynekology je malá. Existence COP je nutná právě vzhledem k expertní kolposkopii. Pro zlepšení záchytu ca cervicis uteri je nutné zavést povinné vyšetření cytologie Ix ročně. Jestliže pacientka nebude chodit na pravidelná vyšetření a onemocní, pak by měly být sankce od zdravotní pojišťovny. Podle mezinárodních kriterií u nás neexistuje screening ca cervicis uteri. Jako jeden z mála států světa je u nás alespoň částečně zaveden i systém preventivních vyšetření děvčat v patnácti letech, ale jeho další osud je nejistý.

Při preventivním vyšetření prsů se praxe u nás výrazně liší od většiny ostatního světy, kde senologii zajišťují gynekologové. U nás provádí gynekolog


anebo praktický lékař aspekci a palpaci, je propagováno samovyšetření a mammagrafie není povinnou a hrazenou součástí preventivní prohlídky, respektive je omezena jen na část ženské populace. Další vyšetření a léčení nádorů prsu se ujímá specializovaný rentgenolog a chirurg. Vznikající specializovaná mamologická centra mají umožnit zvýšenou kvalitu a dostupnost vyšetření. Údaje Ústavu zdravotnických informací a statistiky o gynekologii v roce 2000 - (viz tabulka č.3) v

V České republice pracovalo 1379 ambulantních gynekologů, z toho 1100 (79%) s první atestací. Kvalita vyšetření se obtížně srovnává s jinými zeměmi, kde je odborná atestace jednostupňová a naopak některé části preventivního vyšetření provádí praktický lékař (Velká Británie aj.) anebo laborant (odběr cytologie ve Finsku). Jeden lékař má registrováno průměrně 2988 pacientek a provede za rok 7588 vyšetření. Z toho by mohl vzniknout dojem, že ambulantní gynekolog má každý den vyšetřit 15 žen, na každou má 20 minut času a ještě stačí nálezy konzultovat s kolegy. Není výjimka, že za den projde ambulancí 70 i 80 žen a k tomu je třeba ještě organizovat práci spolupracovníků a shánět výsledky vyšetření, event. udělat občas nějaký malý výkon. Při časovém snímku práce jednoho kolegy, který jsem uskutečnil jako revizní lékař Všeobecné zdravotní pojišťovny, jsem naměřil dobu strávenou pacientkou v ambulanci mezi 90 a 180 sekundami! Celkově bylo gynekologických vyšetření provedeno 10,5 mil., z toho 17,3% gynekology s druhou atestací, 82,7% gynekologem jednoatestováným. Takže vyšetření děláme hodně, ale kvalita je nízká. Průměrně připadají 2 vyšetření na ženu za rok (2,9 Praha, 1,5 Vysočina) Dohromady je u gynekologů registrováno 4,1 mil žen, antikoncepci používá asi l milion žen (39% žen ve fertilním věku) Nově zjištěné nádory děložního hrdla v České republice - 1100 v roce 2000 Nově zjištěné nádory prsu v České republice - 4500 v roce 2000 Na základě poprvé zjištěné prekancerozy hrdla je dispenzarizováno 24 525 žen, Z toho 77,3% pro nižší stupeň (CIN I a II), 22,7% pro vyšší stupeň (CIN III a Ca in situ). Celkový počet zjištěných prekanceroz - 4,8 na 1000 žen, (3,7 nižší stupeň, 1,1 vyšší stupeň, Ca in situ 0,4%)


Gynekologická prevence v ostatních zemích

Vyspělé evropské země mají organizaci podobnou. Ve Skandinávii se odděluje cytologický odběr od gynekologického vyšetření a provádí je školený laborant. Ve Velké Británii provádějí preventivní prohlídky i praktičtí lékaři. Význam klasického kolposkopického vyšetření ustupuje, ovšem ve Spojených státech se rozvíjí fotokolposkopie, která s rozvojem internetu bude nabývat na významu. Stejný rozvoj prodělává cytologie i mamagrafie, kde nové technologie podstatně zpřesňují výsledky. I ve většině zemí světa alespoň v urbanizovaných oblastech je gynekologická prevence obdobná. Velmi rozdílný je ale podíl žen, které prevenci využívají. Ve Spojených státech se v roce 1998 diagnostikovalo 13 700 nových onemocnění dlaždicobuněčným ca čípku a 4900 úmrtí. To od roku 1950 představuje snížení o 79% v incidenci a 75% v mortalitě. Několik dobrých prací podrobně se podrobně zajímá finančními náklady na onkologickou prevenci a dochází k velmi zajímavým číslům. (Viz tabulka 6.) Rozsáhlá studie dat o rakovině prsu ze 17 evropských zemí za posledních 20 let popisuje přes dílčí úspěchy (ty jsou připisovány právě efektivitě screeningu) pětileté přežití u 60% pacientek v roce 1978 a 62% v roce 1990. Jako ilustraci uvádím údaje Národní zdravotní služby ve Velké Britanii: Screening karcinomu cervixu ve Velké Britanii:

Na vyšetření žen se podílí gynekologové v ambulancích (outpatient clinic) i v nemocnicích (hospital department) a také praktičtí lékaři (generál practicioner). (Viz tabulka č.3) 84% žen od 25 do 64 let má cytologii alespoň jednou za 5 let. Každý rok je vyšetřeno 3.8 mil žen (srovnejme si to s 10 miliony vyšetření u nás na pětinové populaci!), provedeno 4.3 mil cytologií 64 % žen přichází na pozvání, u 36% je proveden odběr při vyšetření z jiného důvodu. Výsledky jsou k dispozici do 4 týdnů ve 32 %, do 8 týdnů v dalších 48%. Positive predictive value pro jednotlivé laboratoře je od 46% do 96% tři čtvrtiny mezi 70% a 85%. Udávají, že 10% stěrů je nehodnotitelných Incidence a mortalita je zachycena v tabulkách 7 a 8 Screening karcinomu prsu ve Velké Britanii (Viz tabulka č. 4)


- od roku 1990 do 1999 stoupl počet vyšetřených žen ve věku 50-64 let ze 72% na 75 %. Bylo provedeno l .2 mil vyšetření žen všeho věku a přitom zjištěno 6914 ca prsu, to je 5,9 případu na 1000 vyšetřovaných žen . 21% detekovaných karcinomů bylo neinvazivních a dalších 41% menších než 15 mm. Incidence a mortalita je zachycena v tabulkách 9 a 10 V tabulce č. 16 a na grafu č.l je znázorněn stav incidence ca cervixu ve vybraných zemích v intervalu 20-30 let. Vidíme, že pokles je výrazný v Rakousku, Velké Británii, Švédsku a také u nás. Ovšem absolutní hodnoty jsou v naší republice jedny z nejhorších. Daleko nejnižší incidencí s nadále klesajícím trendem se může pochlubit Finsko. Slovensko, Maďarsko, Bulharsko a Řecko vykazují naopak velký nárůst incidence. V tabulce 19 můžeme vidět, že úroveň gynekologického screeningu nejeví souvislost s poměrnými výdaji na zdravotnictví v jednotlivých zemích. Finsko s nejlepšími výsledky vynakládá na zdravotní péči dokonce klesající podíl HDP (GDP)

Detailní popis gynekologické prevence v ambulantní praxi na okrese Trutnov Demografické ukazatele okresu Trutnov: Počet žen v posledních deseti letech kolísá od 63 - 61 tisíc, tendence je pokles. Počet žen ve věku 15-65 let kolísá mezi 41-42 tisíci, to je 67,5% z celkového počtu. Preventivních vyšetření bylo vykázáno v jednotlivých letech 13 — 14 tisíc, to znamená, že se jich účastní 33-35% žen. (viz tabulka 11) Zdravotní pojišťovny za ně zaplatily 3 500 000 Kč. Za provedení cytologie v laboratoři zaplatí pojišťovna cca 100 Kč. Ročně tedy l 850 000 Kč. To je 5 350 000 Kč přímých nákladů. Velmi obtížně se ovšem dají odlišit náklady jenom na onkologický screening, protože řada žen přichází na vyšetření tehdy, když mají současně i jinou, obvykle banální potíž, (viz tabulka č. 12) Počet vykázaných vyšetření odborností gynekolog ve všech ambulancích okresu Trutnov z údajů VZP stoupal od 23 000 do 42 000, počet cytologií ze 7500 na 18 600. Na incidenci karcinomu čípku, respektive na posunu případů do nižších stadií, se tato činnost významně nepromítla. (Tabulka č. 14) Podle statistiky zdravotního referátu okresního úřadu Trutnov vykazují ambulance preventivní vyšetření u 34% registrovaných pacientek v roce 2000. (Viz tabulka č. 13)


Jedno preventivní vyšetření stojí podle kvality lékaře a pracoviště 200 - 250 Kč. Podle údaje z celostátní zdravotnické ročenky je dle statistiky z královéhradeckého kraje v roce 1998 gynekologů ambulantních na 10 000 žen Trutnov 1,21 (celkem 7,55) . Jeden lékař na 8200 žen. Podle údajů zdravotního rady je v okrese 9,3 ambulantních gynekologů - rozdíl je téměř dva úvazky, 20%. Preventivní mamologické vyšetření se zatím neprovádělo. Jedno vyšetření stojí asi 1000 Kč. Pravidelně nejsou vyšetřovány ani ženy s rizikovou anamnézou. Nově se vyšetřují ženy užívající dlouhodobě hormonální substituční terapii. Řada lékařů posílá pacientky k vyšetření tak, že vypíše na žádanku nějakou diagnózu (například mastodynii), aby bylo uhrazeno zdravotní pojišťovnou. Některé zaměstnanecké zdravotní pojišťovny také již začaly svým klientkám preventivní vyšetření hradit. Zde můžeme zřetelně vidět, že je diagnostikováno stále více karcinomů, ale v nižších stadiích. Převažuje stadium II. Přitom úspěšné vyléčení u rakoviny prsu záleží především na včasné diagnóze, (viz tabulka č. 15) Údaje z onkologického registru - viz tabulky č. 17 a graf č. 2 ač. 3 s hodnotami pro východní Čechy, č 18 a grafy č.4 a č.5 pro okres Trutnov. Je patrné, že počty hlášení stále stoupají. Postupně se méně často vyskytují nevyplněné rubriky, i když nevymizely zcela. Zhodnotit subjektivitu některých kriterií nelze. Můžeme ale pozorovat snížení podílu vyšších stadií onemocnění. U karcinomu čípku kolísá od 45% do 33% . U karcinomu prsu je pokles markantní z 87% v roce na 44% v roce 1999. Za zmínku stojí srovnání tabulky číslo 15 a tabulky číslo 20. První je z údajů poskytnutých onkologickým oddělením SON Trutnov, druhá z registru Fakultní nemocnice Hradec Králové. Ukazuje velký rozdíl ve vykazovaných číslech pro okres Trutnov. Je to způsobeno migrací pacientů, z nichž část byla diagnostikována a léčena v jiných zdravotnických zařízeních, a to i v době přísné rajonizace. Graf č.6 ukazuje zvyšující se incidenci i mortalitu ZN prsu v naší republice. Incidence stoupá daleko výrazněji. V tabulce č. 21 a na grafu č 7 vidíme, že klesá podíl zjištěných stadií stupně III. a IV. a stoupá odhalování ca prsu stadia I. a II, což je velice žádoucí trend. Trvající nedostatečná dokumentace se ovšem zhoršuje a neurčení stadia se za posledních dvacet let zdvojnásobilo! Celkový trend incidence a mortality v absolutních číslech na okrese Trutnov je znázorněn na grafu číslo 9 a 10 pro ZN čípku a na grafu 11 a 12 pro ZN prsu. Podrobná tabulka vybraných onkologických hlášení na okrese Trutnov pro Ca čípku má číslo 24 a pro Ca prsu 25. Má dokumentovat nedostatečnou kvalitu vyplňování formulářů.


Diskuze

Při hodnocení incidence nádorových onemocnění ve spádové oblasti je potřebné zvažovat její výpovědní hodnotu. Čísla nevyjadřují vždy úplnost a medicínskou správnost dalších položek v tiskopisu hlášení zhoubného novotvaru (např. morfologii, lateralitu). Zatím stále nejsou všechna hlášení pečlivě vyplněna do všech detailů, i když se zavedením počítačových systémů se situace lepší. Zatím jen orientačně lze usuzovat na vztah mezi počtem hlášení nádorů v jednotlivých okresech, stavem jejich skutečné incidence a očekávaným vývojem. Při jeho hodnocení se obtížně interpretuje, zda jsou zjištěné počty malignit více projevem vyšší či nižší úrovně hlášení nebo důsledkem změn životního stylu a dalších preventabilních a nepreventabilních faktorů Jestliže porovnáme údaje z počítačového systému AMIS a Atlasu zhoubných nádorů vidíme, že se více než polovina absolutních hodnot liší. Také další data je potřeba hodnotit velmi pečlivě. Například hodnocení počtu preventivních vyšetření podle frekvence kódu preventivního vyšetření by mělo přinést zdánlivě zcela jednoznačně odpověď na otázku, kolik bylo každý rok žen preventivně vyšetřeno. Není tomu tak. Tento kód se začal používat až v posledních dvou letech a běžná praxe je, že se vykazuje i tehdy, když přichází žena na vyšetření pro akutní subjektivní potíže v intervalu delším než jeden rok od posledního vyšetření. Při detailním rozboru, jak takové vyšetření probíhá, dochází často k vynechání řady důležitých postupů. Opomíjí se odběr cytologie zároveň z ektocervixu i endocervixu. Nátěry nejsou vždy optimálně fixovány. Jejich dodání do cytologické laboratoře se uskutečňuje jednou týdně až jednou za měsíc. Výsledky vyšetření zařazuje do dokumentace sestra a tak závisí na ní, který výsledek uvidí bezodkladně lékař a která pacientka dostane pozvánku. Přitom je cytologie s moderními technologiemi velmi cennou diagnostickou metodou. Závisí ale stoprocentně na kvalitním provádění. Kdo podezřelé buňky neodebere, ten nemůže očekávat, že mu je cytolog popíše! Kvalita odečtu je taková, že zkušený laborant pozná při delší praxi, kdo z lékařů mu preparát posílá. Ještě horší je situace při kolposkopování. Ani druhoatestovaní gynekologové nejsou v provádění a hodnocení kolposkopie dostatečně školení. Dokumentace je naprosto subjektivní. Existují nejrůznější razítka a schémata -ale nakonec když se někdo rozhodne poslat pacientku na kontrolu do centra onkologické prevence, obvykle napíše „suspektní nález na čípku". Téměř tragická je situace v prevence karcinomu prsu. Jedná se o nejčastější vážné zhoubné nádorové onemocnění žen a zdravotnická péče přes dostatečné možnosti diagnostiky a léčby nedokázala změnit fakt, že naše ženy onemocní rakovinou prsu nejčastěji na světě! Veřejnost dostává k dispozici kromě kvalitních poznatků a návodů i vyložené dezinformace. Pravidelné


vyšetření prsů lékařem se často odbývá dotazem, zda pacientka nemá „nějaké potíže s prsy" . Zdravotní pojišťovny, které platí občanům velké částky na zbytné léky, platí preventivní mamagrafii teprve nedávno a jen pro nejohroženější skupinu žen. Na kvalitní snímek nenavazuje vždy kvalitní odečtení a stanovení dalšího postupu. Jak nám právě zde řekl doktor Pečenka z ministerstva zdravotnictví - na nátlak výrobců mamagrafu jsme zavedli plošný systém prevence - mamagrafie. Výsledkem je zvýšené množství diagnostikovaných nádorů 2. stupně. Objednaná žena je pozvána na vyšetření za 3 měsíce, výsledek je k dispozici za dalších 14 dní. Stresující zážitky z tohoto intervalu jistě nikdo pacientkám nezávidí. Přitom všude na světě se uznává, že nejlepší postup je dobrá zdravotní výchova populace, která vede k tomu, že žena má základní znalosti o svém těle, sleduje případné změny a bez obav včas vyhledá odborníka při zjištění nějaké nepravidelnosti - první je ruka ženy, pak manžela, pak lékaře. Jistě samo vyšetření nedokáže odhalit preklinické stadium nádoru prsu. Přitom je žádoucí jeho zjištění do velikosti lcm! Ale pravidelné vyšetřování je ukazatelem zdravotního uvědomění, ukázněnosti a tyto ženy častěji na mamagrafii přijdou včas. Přes veškeré snahy ani všichni lékaři u nás systematicky onkologicky nevyšetřují!! A při každém screeningu musí být jeho součástí také pravidelná kontrola kvality, efektivity a výsledků. To se nedá provádět bez znalosti skutečných hodnot jednotlivých ukazatelů. I statistika je u nás závislá na tom, jaká čísla jsou zadávána. Bez zavedení software, který nedovolí vložit formálně špatné hodnoty a bez pravidelné kontroly, odměňování anebo postihu příslušných pracovníků nemůžeme údaje pokládat za nepochybně správné. Je velmi obtížné zhodnotit ekonomický přínos včasného odhalení a vyléčení zhoubného nádoru. Ale nějakou představu si můžeme udělat porovnáním tabulek o ceně péče v USA a výsledky Centra onkologické prevence (č. 6, 22 a 23) Kdyby takové centrum pracovalo v USA, dostalo by v jednotlivých letech za provádění cytologie 450 000 - l 288 000 dolarů. Zjištěným množstvím prekanceroz a nádor, které bylo možné vyléčit (pokud je správný předpoklad, že z prekancerozy se vyvine rakovina a na rakovinu čípku žena po čase zemře), pak by ušetřilo v jednotlivých letech 250 000 - 2 500 000 dolarů, které by jinak byly vydány na léčebnou péči. Závěry Srovnání dostupných údajů a výsledků. Vyhodnocení trendů. Návrh úprav a změn systému, vhodných pro zlepšení výsledků.

Preventivních gynekologických prohlídek by se mělo účastnit alespoň 75% žen věku 15-65 let. (dosud 35%). Pokud nebude dost prostředků na kvalitní zdravotní výchovu populace od dětství a motivace k zachování zdraví, nebudeme úspěšní ani v prevenci onkologických onemocnění. To je zcela klíčový moment a nemůže jej ovlivnit jenom zdravotnictví!


Lékař gynekolog, který pojišťovně vykazuje odběr cytologického vyšetření, by měl vykazovat spotřebu příslušných pomůcek (cytobrushe, špátle) a jeho preparáty by měly být pravidelně srovnávány se standardem, (neprovádí se). Cytologické laboratoře po získám akreditace by měly pravidelně hodnotit zkušební sady preparátů, a toto hodnocení by mělo být porovnáváno, aby kvalita čtení byla standardizovaná, (neprovádí se) Mamologická centra by měla být ustavena v každém kraji a organizovat screening tak, aby zachytil alespoň 80% žen věkové skupiny 45 — 60 let po dvou letech, (neprovádí se) Zdravotní pojišťovny by měly zavést systém bonifikace a malifikace pojištěnce za účast a neúčast na preventivních prohlídkách. Ministerstvo zdravotnictví by mělo zajistit zákonnými normami odpovídající kompetence všem složkám systému a vytvořit podmínky k dobré funkci. Trvale dbát o kvalitní zdravotní péči, dokumentaci, sběr dat a hodnocení. Každá část českého zdravotnictví má značné rezervy v kvalitě své práce. Nemá cenu vykazovat miliony vyšetření, když jsou formální, nekvalitní a nevyužitá! Přitom by náklady na zlepšení systému prevence nemusely být veliké. Jestliže ceny lékařské práce jsou u nás nízké, využití přístrojů má značné rezervy a platby zdravotních pojišťoven za výkony jen zlomek toho, co screening stojí v USA nebo Finsku, mohl by kvalitní onkologický program sekundární prevence v gynekologii zachránit život i zdraví mnoha našich žen.


Literatura

Atlas zhoubných nádorů v České republice, kolektiv, Brno 1995 Gatta G. Survival of European Women with Gynaecological Tumours, European Journal of Cancer. Vol 34 No 14 1998 Herold J., Luksch F. Cytodiagnostika rakoviny rodidel Státní zdravotnické nakladatelství 1954

Luksch F. Úvod do poševní cytologie - Státní zdravotnické nakladatelství 1953 Kobilková J. Siracký J. Cytodiagnostika v gynekologii Kobilková J, Nyklíček O., Historie klinické cytodiagnostiky, Čas.lék.českých, 134,1995, č.3 Kobilková J., Bekova A. Z dějin ženského lékařství Čes. Gynek. 64, 1999, č.5 Montz F.J. Impact of Increasing Papanicolaou Test Sensitivity and Compliance Obstet.Gynecol2001 97:781-8 Nyklíček O., Gynekologická hormonální cytologie, Avicenum 1970 Nyklíček O. Historie výzkumu lidského papilloma viru v souvislosti s karcinomem děložního čípku, Čs. Gynekologie Zajacová, Kutík, Manka, Vrobel - Včasná diagnostika rakoviny krčku maternice Osvěta, 1973























Atestační práce. MUDr. Jiří Vambera. Prevence v gynekologické ambulantní péči na okrese Trutnov

Recommend Documents