KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SAM RATULANGI Alamat : Jl. Kampus UNSRAT Manado, 951 15 Telpon : (0431) 863886, 863786; Fax (043 l) 822568, 827 532 Lanan : http I I www. unsrat. ac. id : emai I : rektorat@,unsrat. ac. id :
Nomor Lamp. Prihal
Manado, 30 Juni 2016 , 6 a.sg pN12.rrlKp / 2016 3 (tiga) rangkap Permintaan SKP Semester I, LHKPN dan LHKASN, Dan Verifikasi Daftar Hadir Bulan Mei dan Juni 2016
Yth: - Dekan Fakultas - Direktur Pascasarjana - Ketua Lerirbaga - Kepala Biro - Kepala UPT - Kepala Bagian dalam lingkungan Universitas Sam Ratulangi
Dalam rangka untuk kelancaran tugas administrasi dalam perhitungan Tunjangan Kinerja, dan sebagai tindak lanjut dari Permenristekdikti Nomor 31 Tahun 2016 tentang Pemberian Tunjangan Kinerja Pegawai di Lingkungan Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi maka dengan hormat kami mohon bantuan
Saudara untuk menyampaikan kepada seluruh Tenaga Kependidikan untuk
memasukan dukumen sebagai berikut 1. Dokumen SKP Semester I (bulan Januari - Juni 2016) sebagai Perhitungan Komponen Kinerja dan Integritas. 2. Laporan Kinerja semester I bulan Januari - Juni 2016, sesuai format laporan kinerja pada lampiran 1 surat ini; 3. Dokumen -Lapotan Harta Kekayaan Pejabat Negara (LHKPN) bagi Pejabat Struktural dan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipit Negara (LHKASN) bagi Pegawai Non Struktural yang telah diisi sesuai Surat Edaran Menpan-RB Nomor 1 Tahun 2OI5. LHKPN dan LHKASN merupakan salah satu perhitungan pengurangan komponen integritas bagi yang tidak memasukan. Format LHKASN dapat dilihat pada lampiran 2 surat ini; 4. Veriltkasi daftar hadir dan surat pernyataan atasan langsung yang bertanggung jawab terhadap staf dibawah kewenangannya, format sebagaimana pada lampiran 3 surat ini. :
Kami harapkan semua dokumen tersebut dimasukan di Subbagian Tenaga Kependidikan Bagian Kepegawaian paling lambat hari Rabu tanggal 13 Juli 20t6. Demikian kami sampaikan atas perhatian diucapkan terima kasih.
a.n.Rektor QWat
Dr. Flora Pricilla Kalalo, SH.,MH 1967 10 19 1,992O32OO2 V
, L\lIP
Tembusan : - Rektor Unsrat
L
GI
o0
r-q)
;(!
c
lva
oE
Ja!
o o
I z
Id F H
\o
E2
Q)
Hd dH
tl P
e>
F
0.
z
(+. c)
o0
(a
lal
I-{
0 Er
o tl. rd
Ea
ti
E A< F :'i>Sa0
zp z
Tq)E
J06=
Ee
M F
n zr-'t -
5rn
rI]
H=
q)
v
o=
rh
co
J:(|)
atu
z
L
-F
a
Fl
& F4
zFI
t1 ti
o O l-{ F]
z F1 FE
rd
tv.
u)
z
o0
I'r
tY.
o
c\
H 6
F]
(.\
a r(
o
cV
Ea.E H-F
q)
zz>
z
A
z
Lampiran ll
INSTANSI PEMERINTAH
SIFAT
RAHASIA
FORMULIR LAPOMN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 2OXX DATA PRIBADI
1.
Nama lengkap
2.
NomorKTP
.
Jenis Kelamin
.
Agama
NPWP
:
TempaUTgl Lahir
Status Perkawinan NIP
Pangkat Jabatan 10.
unit Kerja
1.
Alamat : - Kantor
-
Mulai tanggal Mulai tanggal
Kode Pos
l_T-r|_l-t
Kode Pos
[I-fT-rt
Rumah
12. No. Telepon
I.
HARTA KEKAYMN HARTA TIDAK BERGEMK (TANAH DAN BANGUNAN)
I,I. 1,2, I.3. I.4. I.5.
Rp
HARTA BERGEMK (MOBIL, MOTOR, DLL)
Rp
SUMT BERHARGA
Rp.
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Rp
PIUTANG (BARANG, UANG)
Rp.
SUB TOTAL HARTA HUTANG
II.
r) TOTAL HARTA KEKAYMN
PENGHASTLAN
II.1. J1.2. II.3. II.4. II.5.
Rp. Rp Rp.
PENGHASII.AN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Rp
PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
Rp.
PENGHASII.AN DARI USAHA I.AINNYA (PER TAHUN)
Rp
PENGHASILANDARIHIBAFULAINNYA
Rp.
PENGHASILAN SUAMUISTRI YANG BEKERJA
Rp
TOTAL PENGHASILAN (6,=(1+2+3+4+Sl
PENGELUAMN (PER TAHUN) 11.7.1, PENGELUAMNRUTIN X.7.2. PENGELUAMNLAINNYA
c) c) TOTAL PENGELUAMN (8)
Rp Rp
Rp
PENGHASILAN BERSIH (6) - (81
yang melaporkan
u)
U)
E
b
Q) a4
a) q)
U)
U)
b
! t Q) (t
a)
t4
a
s U)
J$
(D
G co
u)
G U)
I
.E
J l.
(E
o
o
(! J
G
o
.E
'6
dl
o
@
f
g
(!
(g
'6 o)
E
a!
L
o o
E
f
!t
o-
o
0)
o j .ct o
?
=
z f o z @
z o
r
z Y E. ]U
(9
tuJ
z
@
Y
o Y lrJ
t I F v.
Y
tlrJ
(, tr IIJ
@
Y
t
r -
c!
o
@
(!
(!
ct)
g
tr E (E
o)
Y (!
.= q
v)
t
E ts
Q) U)
a)
v)
.\
.\ G
*
S U)
U)
I
I
.=
.= (/)
U)
t
tts
a)
q
<,,
.\
.=
G
sU)
+ U) I
i
z -z en
o Y
z o
(?)
r
I
J
J
l a
f
E
2 o
E
-
zf
dl
o t o o F U'
o tr I tr uJ tr
zf
E
o z
Jo .i
6.
o o.
Z:
l!
o
f
j
o z F f o.
3
(9
z
z^t^J
l=l
N
F f
r
4
N
'= .s IA
q
E
E
o U'
F
c)
.\ a<
s
IY
U'
CD I
ili
'F
if
U)
E
i:'lu..j.
F q) q
',
l:
.S SU
sU) I
z sJ z F
Y
zz
zz
U'
J
:
tt
o
to-
-)
-
o
o
o
J
J
o
z J v,
E
I
JI
6o
tfr or
z TIJ E o.=
-__
o z
uJ
o-
o z uJ
o-
!
uJ
(,
z E,
f= (t)
z
z JU)
J U'
ro
o-
Y m
tt,
-t
z uJ
T
F
@
-
z
tr o
uJ
J
f= ?
I
f tr
t o z
z,?
j
lrJ
uJ
o
a
e.
E
c!
o z TJJ
o.
_q
=
=
q
tF
q)
q
SU
s
U)
I L]
I
I ll$g I is F
d<= =
Y
z F
o
s
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
0
No KTP
0
TempaUTanggal Lahir
n
PangkaUJabatan
Alamat
;
NPWP Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan uhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban sipil Negara/Mantan pegawai Aparatur dipil Negara se Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Ko i dan Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidar saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparaiur sipit trtegara/Mintan pegawai Aparatur sipiLNegara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenaKan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun
paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
yang Menya,"t3.,o**
NIP
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR Data Pribadi diisi sesuai dengan kondisi sebenarnva
'|
: : : :
Instansi Pemerintah
2 Tahun 3 Data Pribadi
4
Harta Kekayaan
I.
HARTAKEKAYAAN
HARTATIDAKBERGERAK d
t.'t .
Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6)
lsilah nama Instansi Saudara Diisi Tahun pada saat ASN melaporkan No. 1 sd. 12 cukup jelas Harta kekayaan adalah harta yang dimiriki oreh ASN yaitu harta pegawai, rsteri/suami dan Anak yang masih dalam tanggungan
.
GUNAN) Adalah harta berupa tanah 6idukung dengan bukti kepemilikan. Nitai harta tidak bergerak ditetapkan be Nomor Urut Jenis harta adarah ranah dan/atau Bangunan serta rokasi dan tahun perorehan cukup jelas sebutkan hubungan keluarga Harga pada saat pembelian/diperoleh cukup jelas
1.2.
HARTA BERGERAK Adalah harta serain tanah dan bangunan seperti arat transportasi; peternakan, perikanan, perkebunan' pertanian, kehutanan, pertambangan dan usaha lainnya, Harta bergerak rainnya.
1.2.1 Alat Transportasi Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4)
: : : : :
Kolom (5) Kolom (6)
: :
1.2.2
Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6)
1.2.3 Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) 1.3.
Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) t.4.
Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobir, sepeda Motor, dan mesin dan tidak bermesin rainnya
Nomor Urut
Jenis harta bergerak dan tahun perolehan
cukupjelas Nama yang tercantum di daram bukti kepemirikan (BpKB/srNK) dan seburkan hubungan keluarga pada Harga saat pembelian/diperoleh
cukupjelas Petemakan, Perikanan, perkebunan, pertanian, Kehutanan, pertambangan dan Usaha Lainnya nitai harta yang dimitiki datam usaha di atas; Nomor Urut Misal: Peternakan (sapi), perikanan (rkan Lere dil), perkebunan (Kerapa sawit), usaha rainnya (kontrakan rumah/kamar) dll. Nama yang tercantum di daram usaha dimaksud dan sebutkan hubungan keruarga seperti Ekor, Ton/Kwintal, Kamar dan lain-lain jelas cukup cukup jelas
lperuOa.lan
Harta Bergerak rainnya (Logam muria, batu muria, barang-oarang seni dan antik, benda bergerak lainnya) Nomor Urut ,)ukup jelas
Nama yang tercantum di daram kwitansi/bukti dan sebutkan hubungan keruarga seperti Gram, Karat, dan lain-lain cukup jelas cukup jelas
SUMT BERHARGA Adalah harta berupa surar berharga seperti saham, obrigasi, reksa dana, dsb yang dinirai berdasarkan harga perolehan. Nomor Urul cukup jelas Nama yang tercantum di daram surat berharga dan sebutkan hubungan keruarga Rumah, Bank, Deposit Box. jelas cukup cukup jelas UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.
Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) t.5.
Nomor Urut cukup jelas Nama yang tercantum di dalam Deposito, Giro,Tabungan, dan Kas lainnya Rumah, Bank, Deposit Box. cukup jelas cukup jelas PIUTANG Ad^alah pinjaman yang diberikan kepada pihak larn.
:
Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3)
Nomor
#]iTn"J^"r.ngan
Kolom (4) Kolom (5)
:
t.6.
HUTANG
Kolom (1) Kolom (2)
cukup jelas
.
Penerima pinjaman atau pemirik asset yang diberi secara angsuran ' IT" Pelapor, suami/rstri dan Tanggungan Lainnyaj yaig pembayarannya
:
Kolom (4) Kolom (5)
:
II. PENGHASILAN il.1.
(baik a.n AsN menjadi tanggung lawab
ASN Pelapor
Nama Pemberi Pinjaman/angsuran (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan Lainnya atau Individu) Cantumkan No rekening (ika ada).
:cukupjelas
PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan yang diterima secara berkala/rutin PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
Adalah. penghasilan lain yang diperoleh darijabatan diluar butir
Honor Kegiatan/Tim, dsb.
il.3.
Lainnya atau Incrividu) yang
uang maupun fasilitas kredit asset) yang diterima oleh ASN an.Tanggungan Lainnya dari pihak lain, yang pembayarannya Pelapor
Kolom (3)
|.2.
Urut
11.1.
Seperti Honor Narasumber,
LAINNYA (PER TAHUN) erasal dari kegiatan di luarjabatan seperti pendapatan dari sewa ual-beli, dsb.
il.4.
PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Adalah penghasilan yang berasar dari pihak rain seperti, warrsan, pemberian, dsb
il.5.
PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA Adalah jumlah gaji dan tunjangan yang diterima suami/istri secara berkala/rutin atas pel(erjaan atau hasil usahanya
|.7.
PENGELUARAN (PER TAHUN) II.7.1. PENGELUARAN RUTIN Diisi dengan perkiraan pengeruaran rumah tangga dan rutin rainnya seperti, biaya ristrik, air, transportasi, dan biaya hidup lainnya. II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA Diisi dengan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti, rekreasi, asuransi, biaya pengobatan, dsb.
I
o
Y |!
cl o c
oo g-
>R
g
oE
f o.
(o
J
.:
-:
L)=
q
pw
|! lt
6b!
EG
JR
tft CvvC6
!g o
^'
'i
qrS{j z< -v o L
a
d
o-
z
o
ho
C
o
5 I
o (l)
:z
(o
f v.t
.=
IJ
.!
P (o g
CL
E
(n
6
!!(o
T
t F
.Y
:0
F
J
c
o
o c(D
N
o-
J .=
o_
|IJ
d.
E (U (u
E
.g
c J 5.= LJ (o-= E(o E* E:z vl
J .!
v,
t|rJ
Er.!
\z
5fj
F
z
cO
iE NJ
f,
;to C(o 9r
-EE ^\-
a-
-:z
x
-9C)
J-
|! E (!
rvJ
E(D -:z (utl -o
z
= ql
=
rv-U
" ttt =-hr\
.L:
c(E = co
o-
!! 'r^
EtJ9ol rJcoZO o
z
F{
fn
st
rt!
ro
E
.li > bo F .:;=
o-
z
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
Alamat: Jl. Kampus UNSRAT Manado,95115 Telpon: (0431) 863886, 863786;Fax (043 t)822568,927532 Laman : http ://www. unsrat. ac.id; email : rektorat@unsrat. ac. id
SI'RAT PERIVYATAAN
Nomor
:
Saya yang bertanda tangan di bawah
Nama NIP
ini
:
.: :
Pangkat/Gol:
Jabatan
:
ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas rekapitulasi kehadiran yang saya masukan. Apabila dikemudian rrLi teraap"i k.l.bih"o pembayaran dari data_ tersebut maka saya bersedia menagih kembali kelebihan pembayaran tersebut -dan mengembalikan ke Kas Negara seJuai dengan peraturan Dgngan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat-pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Manado,
..2OL6
Yang membuat Pernvataan Kepala
Meterai 6000
NIP.
