DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. Data Pribadi Nama
: dr. Evi Supriadi S.
NIP
: 19770906 200502 1002
Pangkat/Golongan
: Penata/IIIC
Jabatan
: Dokter PNS RSUD Mayjend. H.A Thalib Sungai Penuh,
Kabupaten Kerinci
Tempat/tanggl lahir
: Kerinci/ 06 September 1977
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Nama Ayah
: (alm.) W. Sukardi
Nama Ibu
: Hj. Roslaina
Nama Istri
: dr. Suci Ananda
Nama Anak
: Atiqa Fairuz Khalisah Supriadi
Alamat
: Kompleks Johor Indah Permai I No. 11 Blok 4 Johor,
Medan
B. Pendidkan 1. 1990 : Lulus SD Negeri 10 Sungai Penuh 2. 1993 : Lulus SMP Negeri 9 Sungai Penuh 3. 1996 : Lulus SMA Negeri 4 Sungai Penuh 4. 2003 : Lulus Dokter FK Universitas Padjadaran (UNPAD), Bandung.
C. Jabatan dan Pekerjaan Pangkat/Golongan 1. Februari 2005 : Calon Pegawai Negeri Sipil/ Gol IIIB 2. Februari 2006 : Pegawai Negeri Sipil/ Gol IIIB Pekerjaan
Universitas Sumatera Utara
1. 2004
: Dokter PTT di Puskesmas Sungai Dareh, Kabupaten Dharmas
Raya 2. 2005-2008
: Kepala Puskesmas dan dokter PNS di Puskesmas Tamiai,
Kerinci 3. 2008-2009
: Kepala Puskesmas dan dokter PNS di Puskesmas Jujun,
Kerinci 4. 2009-Skrg
: Dokter PNS di RSUD Mayjend H.A Thalib Sungai Penuh,
Kerinci 5. 2009-skrg
: PPDS Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK USU, Medan
D. Keanggotaan Organisasi Profesi 1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
E. Karya Ilmiah Sebagai Penulis Utama : 1. Evi Supriadi, A. Afif Siregar, Zulfikri Mukhtar. Marfan Syndrome. 21th Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association, April 12-14th 2012. Ritz Calton Hotel, Jakarta. 2. Evi Supriadi, Andi Khairul, Rinelia Minaswary, Haris Hasan, A. Afif Siregar. Accuracy of the GRACE and TIMI Scores in Predicting the Angiographic Severity of Acute Coronary Syndrome. 22nd Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association, April 04-06th 2013. Ritz Calton Hotel, Jakarta. Sebagai Penulis Pembantu 1. Andi Khairul, Evi Supriadi, T. Bob Haykal, A. Afif Siregar, Zulfikri Mukhtar, Haris Hasan. Comparison of GRACE risk score and TIMI risk score for predicting in hospital and 6 month post discharge mortality among patient Non ST elevation Acute Coronary Syndorome. 22nd Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association, April 04-06th 2013. Ritz Calton Hotel, Jakarta.
Universitas Sumatera Utara
2. Rinelia Minaswary, Evi Supriadi, T. Realsyah, Zainal Sapri, Zulfikri Mukhtar, A. Afif Siregar. Usefull of abnormal Ankle Brachial Index for detecting multivessel Coronary Artery Disease in Acute Coronary Syndrome. 22nd Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association, April 04-06th 2013. Ritz Calton Hotel, Jakarta.
F. Pertemuan Ilmiah yang dihadiri 1. The 6th New Trend in Cardiovascular Management, Medan, Juni 2011 2. 21th Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association, April 1214th 2012. Ritz Calton Hotel, Jakarta. 3. The 7th New Trend in Cardiovascular Management, Medan, May 2012 4. 22nd Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association, April 0406th 2013. Ritz Calton Hotel, Jakarta.
Universitas Sumatera Utara
Formulir Tesis No. Formulir Reg/ MR Tanggal MRS Rumah sakit IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Umur Suku Alamat
TB Diagnosis masuk
: : :
:______________________________________________________ (L / P) thn. Tanggal lahir : :________ ________/ ________/ ________/ (DD/MM/YY) :_________________ Pekerjaan : ________________ No. Telp/HP : ______________ : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ BMI : ____________ : _____cm BB : _____kg Lingk.Pinggang(cm): _______ : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Onset : ……...… jam
1
Nyeri dada
2
Pemeriksaan Fisik (saat masuk RS) TD : mmHg TVJ EKG 1. Pre PCI
3
2. Post PCI 4
Faktor Resiko Hipertensi
0. Tidak
HR : : 0. normal : ST ↑ Distorsi Aritmia : ST ↑ Aritmia 1.
(……thn)
x/mnt (reg / ir-reg) RR : 1. meningkat Lead : …………… +/+/AF / SVT / VT / VF / ............ Penurunan : ……………% +/AF / SVT / VT / VF / ............ DM
: 0. Tidak
1.
x/mnt
(……thn)
Universitas Sumatera Utara
Dislipidemia
5 6 7
8
9
0. Tidak
Riw. Keluarga 0. Tidak Exercise 0. Sedentary Enzym jantung 0. Negatif Rontgen Torak 0. CTR < 50% Laboratorium Hb :…..… Ht :……… Neutrofil : KGDN :……… ……… HsCRP :……… BNP :………. Albuminuria (makro/mikro) :……... Kolesterol Total :……… LDL :………. Ekokardiografi ( / / )
Ada 1. Ada 1. Ada
(……thn)
Merokok
: 0. Tidak
(ayah/ibu) 1. Regular Exercise 1. Trop-T (……….) 1. CTR 50-60%
Obesitas
: 0. Tidak
2. CK-MB (……….) 2. CTR 60-70%
3. CTR > 70%
Leukosit :………
Tromb :………
Lymphosit :………
GDS :……… Kreatinin :……… K :……… Trigliserida :………
HbA1C :……… as Urat :……… Cl :……… Lp(a) :……… INR :………
KGD2jPP :……… Ureum :………. Na :…… HDL :……… PTT aPTT :……… :……… LVEDD (mm) :……… LVESD (mm) :……… EF : ……… % E/A : 0. (N) LVH : 0. Tidak 1. Ada TAPSE (cm) :……… Lainnya : …………………………
Ada 1. Ada 1. Ada
TT :……… 1. abnormal
(……thn) (……thn)
LA (mm) :……… Aorta (mm):………
Terapi Morphin (I.V) Dosis = ……………
Universitas Sumatera Utara
Nitrat oral Dosis = …………… Aspilet Dosis = …………… Clopidogrel Dosis = …………… trombolitik Dosis = …………… GPIIb/IIIa Dosis = …………… UFH Dosis = …………… LMWH Dosis = ……………
Universitas Sumatera Utara
ACE-I/ ARB Dosis = …………… Diuretik Dosis = …………… Statin Dosis = …………… B-Blocker Dosis = …………… Inotropik (I.V) Dosis = …………… Digoxin Dosis = …………… Amiodarone Dosis = ……………
Universitas Sumatera Utara
10 Komplikasi Selama Rawatan Heart Failure (HF) Aritmia Stroke Revaskularisasi Kematian 6 minggu follow up Heart Failure (HF) Aritmia Stroke Revaskularisasi Kematian
0. Kls I 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak
1. Kls II
0. Kls I 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0.
1. Kls II
1. Ada
2. Kls III
3. Kls IV
AF / SVT / VT / VF/ ..................
1. Stroke Iskemik
2. Stroke Hemoragik
1. PCI 1. Ada
1. Ada
2. Kls III
3. Kls IV
AF / SVT / VT / VF/ ..................
1. Stroke Iskemik
2. Stroke Hemoragik
1. PCI 1. Ada
Universitas Sumatera Utara
Tidak 11 Lama Rawatan CVCU : ……… jam /hari 12 TIMI RISK 2,3 1 3 2 2 1 1 1 13 Kateterisasi Diagnostik LM LAD LCx RCA Graft Perjalanan 14 Klinis Meninggal MACE
Tanggal MACE
65 - 74 th / > 75 th DM / Ht / Angina SBP < 100 mmHg HR > 100 x/mnt Killip II - IV BB < 67 kg Anterior / LBBB Onset > 4 jam
ICU : ……… jam/ hari
Ruangan : ……… jam/hari
: + /+ :+ :+ :+ :+ :+ :+ :+
1. 0. Tidak Ada 0. (N) 1. stenosis < 50% 2. Stenosis > 50% 3. Total Oklusi 0. (N) 1. stenosis < 50% 2. Stenosis > 50% 3. Total Oklusi 0. (N) 1. stenosis < 50% 2. Stenosis > 50% 3. Total Oklusi 0. (N) 1. stenosis < 50% 2. Stenosis > 50% 3. Total Oklusi IRA/pdi --> RCA / LAD / LCx Stent --> 1 / 2 / 3 ( DES / BMS ) ................... Selama Rawatan / Follow up 6 Minggu 0. Tidak 1. Ya ........................................... (DD/MM/YY) 0. Cardiac Related Death 1. Fatal MCI 2. Fatal Stroke 3. Non Fatal MCI 4. Non Fatal Stroke 5. CHF 6. PTCA 7. CABG 8. Non Cardiovasculer Death ……………………………………………..
(DD/MM/YY)
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
