Městský úřad v Jindřichově Hradci - odbor sociálních věcí, Klášterská 135/II pracoviště Janderova 147/II, 377 01 Jindřichův Hradec, tel. 384/351303 __________________________________________________________________________
ŽÁDOST o poskytnutí příspěvku na úpravu bytu
podle § 34 vyhl. MPSV ČR č. 182/91 Sb., ve znění pozdějších předpisů ...................................................................................................................................................... Jméno a příjmení........................................................................................................................ Rodné číslo ................................................................................................................................. Trvalé bydliště ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Telefon ........................................................................................................................................ Zaměstnavatel ............................................................................................................................ Poživatel důchodu (starobního, invalidního, částečně invalidního) ..................................... Jsem poživatel důchodu od Vojenského úřadu: ANO NE (zakroužkujte) Žádám o poskytnutí příspěvku pro nezaopatřené dítě : Jméno a příjmení .................................................... rodné číslo .............................................. Dále k žádosti uvádím - popsat o jaké úpravy se bude jednat: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Zavazuji se , že v r á t í m vyplacený příspěvek nebo ejho poměrnou část v případě, že: - příspěvek (zálohu) vyúčtuji do tří let od zahájení řízení - příspěvek nebo jeho poměrnou část vrátím v případě, že byt prodám nebo dojde-li k jiné změně užívacího nebo vlastnického práva k bytu před uplynutím 10 let od jeho poskytnutí - vrátím poměrnou část příspěvku v případě, že plánované úpravy se neuskuteční v rozsahu podle schválené dokumentace a vyplacený příspěvek přesáhl 70% skutečně vynaložených nákladů
Dále se zavazuji, že neprodleně, nejpozději do 8 dnů, ohlásím městskému úřadu další důležité skutečnosti související s poskytnutím příspěvku. _________________________________________________________________________ Příspěvek na úpravu bytu jsem v posledních deseti letech obdržel: ANO - NE Pokud ANO, v kterém roce, v jaké výši a čeho se úpravy týkaly: Zároveň žádám o soustředění podkladů ve věci žádosti o příspěvek na úpravu bytu do doby, než Městský úřad v Jindřichově Hradci obdrží výpis ze záznamu o jednání lékaře OSSZ, který je podkladem pro rozhodnutí. Dále beru na vědomí, že po dobu nezbytnou k opatření údajů, lhůty pro vydání rozhodnutí neběží ( § 6 odst. 2, § 71 odst. 4 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád).
Výplatu příspěvku požaduji: v hotovosti - na účet číslo .................................. ................................ Datum .............................
P O D P I S žadatele ..........................................................
Údaje byly ověřeny podle platných dokladů
........................................................... podpis prac. MěÚ
K žádosti je nutné doložit: - občanský průkaz - rodný list dítěte (v případě, pokud žádáte o příspěvek pro zdravotně postižené dítě) - potvrzení o příjmu - průměrný výdělek za posledních 6 měsíců (čistý příjem) - příjem všech osob blízkých žijících se žad. ve spol. domácnosti - veškeré dávky státní sociální podpory - příspěvek při péči o osobu blízkou - oznámení o výši důchodu (starobní, invalidní, sirotčí, vdovecký..) - příjmy z vedlejší pracovní činnosti, podnikání ... - doklad o vlastnictví bytu nebo rodinného domku, nebo smlouvu o užívání bytu - souhlas vlastníka bytu o prováděných úpravách - stavební povolení, případně ohlášení o stavebních úpravách
Zahájení řízení na základě žádosti Žadatel: ........................................................ Bydliště ................................................................. Městský úřad Jindřichův Hradec, odbor sociálních věcí zahájil v souladu v § 44 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, na základě podané žádosti řízení o přiznání dávky sociální péče.
Poučení žadatele o dávku sociální péče - ve smyslu ustanovení § 33 zák. č. 500/2004 Sb., správní řád, má účastník řízení (dále je žadatel) právo nechat se zastupovat zmocněncem - dle § 36 zák. č. 500/2004 Sb. má účastník řízení právo navrhovat důkazy a doplnění - dle § 38 zák. č. 500/2004 Sb. mají účastníci řízení a jejich zástupci právo nahlížet do spisů a pořizovat si z nich výpisy - účastník řízení je povinen vypovídat pravdivě a nic nezamlčovat, v případě úmyslného vedení nesprávných nebo neúplných údajů správnímu orgánu se účastník řízení vystavuje nebezpečí postihu za přestupek dle § 21 odst. 1 b) a c) zákona č. 200/90 Sb. ve znění pozdějších předpisů - podle § 106 odst. 1 zák. č. 100/88 Sb. je oprávněný, nebo jiný příjemce dávky nebo služby sociální péče povinen písemně ohlásit městskému úřadu do osmi dnů změny ve skutečnostech rozhodných pro trvání nároku na dávku, nebo službu sociální péče, její výši a výplatu nebo poskytování - podle § 106 odst. 1. zák. č. 100/88 Sb., pokud byl oprávněný nebo jiný příjemce vyzván, aby osvědčil skutečnosti rozhodné pro nárok na dávku, nebo její výplatu, je povinen výzvě vyhovět do osmi dnů ode dne doručení výzvy, nebyla-li výzvou stanovena lhůta delší. Neučiní-li tak ve lhůtě, může být výplata zastavena, jestliže na to byl oprávněný nebo jiný příjemce ve výzvě upozorněn - podle § 7 zák. č. 482/91 Sb. je žadatel o dávku sociální péče nebo příjemce dávky sociální péče povinen osvědčit skutečnosti rozhodné pro nárok na dávku, její výši nebo výplata, dát písemně souhlas k ověření těchto skutečnosti a na výzvu se osobně dostavit k příslušnému orgánu, nebrání-li tomu těžko překonatelné překážky, zejména zdravotní stav. Tato povinnost platí obdobně pro společně posuzované osoby - podle § 107 platí, že příjemce dávky, který nesplnil některou jemu uloženou povinnost, přijímal dávku nebo její část, ačkoli věděl nebo musel z okolností předpokládat, že byla vyplacena neprávem nebo ve vyšší výměře, než náležela, nebo vědomě jinak způsobil, že dávka nebo její část byla vyplacena neprávem nebo ve vyšší výměře než dávka náležela, je povinen vrátit dávku nebo její část ode dne, od něhož nenáležela vůbec nebo v poskytované výši. To platí zejména tehdy, jestliže nesplnil ohlašovací povinnost, dávku vylákal nebo zamlčel některou rozhodnou skutečnost.
Vyjádření žadatele O zahájení řízení jsem byl vyrozuměn, byl jsem seznámen s právy a povinnostmi účastníka řízení a je mi dána možnost seznámit se s podklady pro vydání rozhodnutí podle § 36 odst. 3 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád. Zároveň dávám souhlas k ověření skutečností rozhodných pro nárok na dávku, její výši nebo výplatu podle § 7 zákona č. 482/1991 Sb. o sociální potřebnosti. Dále jsem byl/a/ seznámen/a/ s podmínkami pro poskytování dávky sociální péče.
Dne:...............................................
..................................................... podpis žadatele
Městský úřad v Jindřichově Hradci - odbor sociálních věcí 377 01 J.Hradec, Klášterská 135/II, pracoviště Janderova 147/II, tel. 384/351303 --------------------------------------------------------------------------------------------------
Úřad práce paní Pavlína Holá Janderova 147/II Jindřichův Hradec 377 01
Žádost o posouzení zdravotního stavu Jméno příjmení: ...................................................... Trvalé bydliště: ....................................................... Rodné číslo: ............................................................ O příspěvek – mimořádné výhody pro zdravotně postižené občany žádám poprvé: ANO NE Držitel průkazu: Poživatel důchodu:
TP ANO
ZTP NE
ZTP/P
NE
Druh pobíraného důchodu:...................................................................................... Jméno a sídlo ošetřujícího praktického lékaře........................................................ ................................................................................................................................. Odborná zdravotnická zařízení, v nichž probíhala léčba v posledním období: ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. Žádáme o posouzení zdravotního stavu ke dni: ..................................... Byl vydán formulář (tiskopis) T400 Prohlídka zjišťovací – kontrolní ANO NE Byl vydán formulář (tiskopis) T403 Lékařský nález k posouzení zdravotního stavu pro účely dávek a služeb sociální péče ANO NE
V .......................................... dne ....................
podpis .......................................
Souhlas s poskytnutím informací
Tímto dávám souhlas k zjišťování a shromažďování osobní údajů-podkladů pro správní řízení dle ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a to po celou dobu řízení ve věci ............................................................... až do doby archivace a skartace. Dále souhlasím s poskytnutím informací obsažených v žádosti o dávku sociální péče nebo v žádosti o posouzení zdravotního stavu úřadu práce, který bude posuzovat zdravotní stav pro účely výše uvedené dávky.
V .......................................... dne ....................
podpis .......................................
PROHLÁŠENÍ O PŘÍJMECH
Žadatel........................................................Bytem...........................................................
Prohlašuji, že
mám
nemám
následující příjmy :
Jakékoliv nadstandardní příjmy kromě výplaty nebo důchodu, např. -----------z kapitálového majetku z prodeje nemovitosti z pronájmu výživné Prohlašuji, že výše uvedené údaje jsou pravdivé a jsem si vědom/a právních následků nepravdivého čestného prohlášení, včetně případné odpovědnosti za přestupek podle zákona č. 200/1990 Sb. ve znění pozdějších předpisů.
V .........................................
Podpis žadatele.....................................................
