ZUBAŘ nejlep‰í pfiítel ãlovûka
ZUBAŘ nejlep‰í pfiítel ãlovûka
MDDr. MUDr. Jifií ·ed˘, Ph.D., MBA Privátní stomatologická praxe, Praha Klinika ústní, ãelistní a obliãejové chirurgie VFN, Praha
© MDDr. MUDr. Jifií ·ed˘, Ph.D., MBA © Milo‰ Palatka, ALMI, 2014 ISBN 978-80-87494-10-3
Máme rádi svou práci i své klienty a záleÏí nám na tom, abyste to vûdûli.
Vûnováno v‰em, ktefií vûfií, Ïe na‰e snaha má pro jejich zdraví skuteãnû smysl.
Obsah
1. Úvod
..........................................................................................................................................................
9
2. Pacient versus klient ............................................................................................................. 11 3. Dentální t˘m .................................................................................................................................... 3.1. Stomatolog .............................................................................................................................. 3.2. Stomatolog-chirurg ......................................................................................................... 3.3. CeloÏivotní vzdûlávání ................................................................................................. 3.4. Specializace ve stomatologii ................................................................................. 3.5. Ti, bez nichÏ by dentální t˘m nebyl kompletní .....................................
15 16 20 21 24 25
4. Zub – ten zvlá‰tní orgán .................................................................................................... 4.1. Trocha anatomie ............................................................................................................... 4.2. Mléãné zuby .......................................................................................................................... 4.3. Stálé zuby ................................................................................................................................
29 32 35 37
5. Orální hygiena ............................................................................................................................... 44 5.1. Zubní plak a zubní kámen ......................................................................................... 45 5.2. Zubní kartáãek ....................................................................................................................... 46 5.3. Mezizubní hygiena ............................................................................................................ 48 5.4. Dal‰í typy kartáãkÛ ........................................................................................................... 50 5.5. Zubní pasta .............................................................................................................................. 51 5.6. Ústní vody ................................................................................................................................. 52 5.7. Jak na to ..................................................................................................................................... 54 6. V˘Ïiva ....................................................................................................................................................... 58 6.1. Hladovûní ................................................................................................................................... 61 6.2. Obezita ......................................................................................................................................... 63 6.3. Poruchy pfiíjmu potravy ................................................................................................ 63 7. Zubní kaz
..............................................................................................................................................
66
8. Anestezie
..............................................................................................................................................
70
...................................................................................................................................................
73
9. Koufiení
10. Piercing
.............................................................................................................................................
76
11. Kofferdam
......................................................................................................................................
78
12. Mikroskop
......................................................................................................................................
81
13. Vlastní o‰etfiení 14. Diagnostika
........................................................................................................................
83
..................................................................................................................................
85
15. Plomba ............................................................................................................................................... 91 15.1. Amalgám ........................................................................................................................... 91 15.2. Bílá plomba ..................................................................................................................... 97 16. Kofienové kanálky
.................................................................................................................
101
................................................................................................................................
107
....................................................................................................................................
111
17. Parodontóza 18. Ortodoncie
19. Extrakce zubu 20. Protetika
...........................................................................................................................
116
..........................................................................................................................................
120
.............................................................................................................
125
.............................................................................................................................
128
21. Dentální implantáty 22. âelistní kloub
...........................................................................................
131
.............................................................................................................................................
133
23. Kosmetická stomatologie 24. Finance
25. Slovo závûrem Podûkování
..........................................................................................................................
134
...............................................................................................................................................
135
V˘bûr literárních odkazÛ
..............................................................................................................
136
1. Úvod M˘tus: Pacient se musí zubafie bát, jen tak si bude skuteãnû ãistit zuby.
Stomatologie neboli dnes ãastûji propagované zubní lékafiství prodûlalo v prÛbûhu ãasu pomûrnû pfiekotn˘ v˘voj. Z hlediska historického jde v‰ak o velmi mlad˘ obor, alespoÀ v té podobû, jak ho známe dnes; trhání zubÛ kováfisk˘mi kle‰tûmi a zubní náhrady ze dfieva zaraÏeného do ãelisti asi nebudeme naz˘vat zubním lékafistvím. Zejména v posledních nûkolika desítkách let v‰ak kráãí kupfiedu mnohonásobnû rychleji neÏ kdykoli pfiedtím. Tempem, které ãasto nejsou schopni zachytit ani jednotliví stomatologové, nebo, chcete-li, zubní lékafii, natoÏ pacienti. Z období zubního fiemeslnictví, kdy k v˘konu profese staãilo kfieslo, nûkolik vrtáãkÛ a ruãních nástrojÛ, dva typy cementu, amalgám a sada kle‰tí, se bûhem velmi krátké doby stala vysoce specializovaná lékafiská disciplína s neb˘val˘mi moÏnostmi. Zatímco kdysi bylo moÏné z nabyt˘ch základních dovedností tûÏit v denní praxi po fiadu let, v souãasnosti vinou jiÏ nûkolikat˘denního nesledování pokroku v oboru a zejména neschopnosti aplikovat tyto nové metody a postupy v praxi dospívá zubní lékafi velmi rychle k viditelnému hendikepu. Pomyslné nÛÏky mezi zubními lékafii se tak reálnû rozevírají a vznikají dfiíve neb˘valé situace typu setkání dvou stomatologÛ na jednom odborném fóru – prvního, kter˘ je schopen s pomocí operaãního mikroskopu pracovat s pfiesností na desítky mikrometrÛ, zcela bezbolestnû, v témûfi sterilním prostfiedí a v naprostém komfortu pro pacienta, a druhého, kter˘ bezosty‰nû provádí rozsáhlou „preventivní“ destrukci zubu témûfi naslepo a následnû jej vyplÀuje smûsí slin, krve a amalgámu. Stomatologové z první skupiny se
»9«
pak baví o vlastnostech a v˘hodách tfií nejmodernûj‰ích materiálÛ, zatímco jejich kolegové z druhé skupiny o „tûch blbcích pacientech“, bolestech zad, dovolen˘ch a letech zb˘vajících do dÛchodu. My propagujeme systém, v nûmÏ pacient pfiichází do pfiíjemného prostfiedí na pfiesnû stanoven˘ termín, do ãekárny, která je spí‰e formální zastávkou, neboÈ po nûkolika minutách je uveden k pfiátelskému zubnímu lékafii a jeho asistentce, ktefií ho vy‰etfií, proberou s ním v klidu a beze spûchu pfiíslu‰n˘ postup a jeho alternativy a vybaví jej ve‰ker˘mi materiály a informacemi, jeÏ potfiebuje ke svému rozhodnutí. Následnû je pacient v dohodnutém termínu a pfii maximálním pohodlí bezbolestnû o‰etfien, nûkdy pfii tom dokonce chvílemi usíná. V ordinaci druhého typu naopak pacient pfiichází ve „smluveném termínu“ do ãekárny, kde uÏ sedí dal‰ích ‰est pacientÛ, objednan˘ch na stejnou hodinu. Z nápisÛ na dvefiích se dozvídá „neklepat“ a „sestra pravidelnû vychází“. Po pÛlhodinovém ãekání sestra koneãnû vyjde, probodne jej pohledem a vy‰tûkne: „A vy jste kterej?“ Pokud se ten den pacient dostane i do ordinace, dûje se v‰e ve spûchu, na vysvûtlování není ãas, po aplikaci anestezie okamÏitû následuje v˘kon se slovy „to vás nemÛÏe bolet, vÏdyÈ máte anestezii“, o ãemÏ se pacient skuteãnû pfiesvûdãí, av‰ak aÏ cestou domÛ, o nûkolik minut pozdûji. Zhotovená amalgámová „plomba“ pak v lep‰ím pfiípadû vypadne teprve pfii veãefii, coÏ zamrzí, neboÈ na nov˘ termín musí pacient poãkat dal‰í tfii mûsíce – koneckoncÛ mÛÏe b˘t rád, Ïe ho pan doktor vÛbec pfiijme, vÏdyÈ „si klidnû mÛÏe jít na pohotovost, aby mu tam zub vytrhli“.
» 10 «
2. Pacient versus klient M˘tus: Pokud mû zuby nebolí, nemusím chodit na preventivní prohlídky.
Stfiedem zájmu stomatologie je pacient, nikoli jen jeho zuby, jak se mnoho lidí nesprávnû domnívá. Dnes se pacient ãasto, zejména v privátních ordinacích, oznaãuje jako klient, ãímÏ zdÛrazÀujeme skuteãnost, Ïe stomatologie patfií do sektoru sluÏeb. Úãelem tohoto oznaãení v‰ak není taktika, jak zv˘‰it ceny, n˘brÏ snaha odstranit pejorativní nádech slova „pacient“ nebo dfiíve pouÏívaného a je‰tû ménû vhodného termínu „nemocn˘“ ãi „chor˘“, které podvûdomû evokují nemoc ãi nemocniãní prostfiedí. Moderní stomatologie má totiÏ velmi v˘raznou úlohu preventivní, a tak do na‰ich ordinací pfiichází na preventivní prohlídky a dentální hygienu i celá fiada zdrav˘ch jedincÛ – není tedy dÛvod je oznaãovat jako pacienty ãi nemocné a nebudeme tak ãinit ani v následujícím textu, pokud se nebude v˘slovnû jednat o jedince trpící urãit˘m onemocnûním. Paralelu má tato skuteãnost i v porodnictví – zejména medici jsou pfii stáÏích na tûchto oddûleních opakovanû napomínáni, aby oznaãovali Ïeny s kulat˘mi bfií‰ky jako maminky, a nikoli jako pacientky, neboÈ tûhotenství je zcela fyziologick˘ stav. Podobnû je to s léãbou neboli terapií jednotliv˘ch onemocnûní. Základní terapeutick˘ úkon se tradiãnû oznaãuje jako zákrok – problémem v‰ak zÛstává, Ïe „zákrok“ patfií do oblasti tûlesné v˘chovy nebo základní vojenské pfiípravy, neboÈ neoznaãuje nic jiného neÏ „krok zpût“. Mnohem lep‰ím termínem je proto v˘kon, pfiípadnû zhotovení nûjakého stomatologického v˘robku. My pfiece v na‰ich ordinacích nechceme kráãet zpût, n˘brÏ kupfiedu a nûco pfii tom vykonat ãi zhotovit!
» 11 «
Po urãité dobû praxe stomatolog zjistí, Ïe se v jeho ordinaci opakovanû objevuje nûkolik specifick˘ch typÛ pacientÛ, jejichÏ základní charakteristika je zcela nezávislá na typu onemocnûní, vzdûlání, náboÏenském pfiesvûdãení nebo vnûj‰ích vlivech. Racionální typ je ideálním pacientem. Má zájem o o‰etfiení, je ochoten diskutovat o léãebn˘ch variantách a dodrÏuje lékafiovy pokyny. Tento snov˘ pacient se, v souladu s Murphyho zákony, vyskytuje ménû ãasto, neÏ by pomáhalo zachování du‰evního zdraví stomatologa. Metodick˘ typ pacienta se zajímá o o‰etfiení, sám doma studuje novinky, prohlíÏí internet a navrhuje nové metody léãby. Vût‰inou se jedná o stavební inÏen˘ry, ktefií ãasto mají tendenci aplikovat zákonitosti známé ze stavebnictví i do stomatologie – koneãnû vût‰inu stomatologick˘ch vymoÏeností pfiece znají ze své kaÏdodenní praxe, aÈ jde o vrtaãku, mÛstek, pilífie nebo cementy. Jen tûÏko se jim pak vysvûtluje, Ïe zákony mechaniky jsou ponûkud odli‰né od zákonÛ biomechaniky. Napfiíklad Ïe po mostû jezdí auta pouze dvûma smûry, zatímco po mÛstku v ústech jezdí zuby protilehlé ãelisti témûfi v‰emi smûry. Prakticky vÛbec se jim pak nedá vysvûtlit, Ïe zuby vykazují ve svém lÛÏku minimální pohyblivost, kterou potfiebují ke své normální funkci, a nelze je proto spojovat s dentálními implantáty, jeÏ Ïádnou takovou pohyblivost nevykazují. Na druhou stranu, abychom jim tolik nekfiivdili, stavebním inÏen˘rÛm vdûãíme i za jeden z moderních cementÛ, oznaãovan˘ jako MTA, kter˘ je velmi podobn˘ portlandskému cementu ve stavebnictví. Zmínûn˘ cement byl do stomatologie uveden pfii veãefii jednoho stomatologa u jeho otce – stavebního inÏen˘ra. Tento stomatolog, doktor Torabinejad z univerzity v Loma Linda v Kalifornii, se totiÏ svému otci svûfiil, Ïe není schopen vyvinout cement, kter˘ by tuhl za vlhka. Otec odvûtil: „Tak tam dej portland, ne?“ Doktor Torabinejad se toho nápadu chopil, a kdyÏ úspû‰nost portlandského cementu vyzkou‰el v experimentu, byl následnû pfiipraven i chemicky ãist˘ MTA cement, kter˘ se osvûdãil i v klinick˘ch studiích. A jak uÏ to ve stomatologii b˘vá, jeden gram MTA cementu pro stomatologické pouÏití je dnes mnohonásobnû draωí neÏ padesátikilov˘ pytel portlandského cementu, pfiiãemÏ jejich sloÏení je pfiibliÏnû stejné. Ale na druhou stranu je pravda, Ïe ten stomatologick˘ je pfiece jen v˘raznû ãist‰í.
» 12 «
Emocionální typ pacienta v‰e hluboce proÏívá. âasto reaguje pfiekvapivû aÏ neadekvátnû. Je vût‰inou nedochviln˘ a nedodrÏuje lékafiovy pokyny. S tûmito pacienty je mnohdy pomûrnû tûÏké se racionálnû domluvit a obvykle jedinou moÏností b˘vá urãitá forma paternalistického pfiístupu aÏ ãásteãné vojenské diktatury, která jejich nálady a v˘levy ponûkud usmûrní. Indiferentní typ pacienta nejeví sebemen‰í zájem o kteroukoli ãást o‰etfiení, v extrémním pfiípadû je skuteãnû odrazem rãení „mouchy, snûzte si mû“. Je ztûlesnûním absolutního flegmatika, kterého nelze pfiíli‰ nadchnout pro kteroukoli oblast stomatologie. Na dotaz ohlednû podání lokální anestezie vût‰inou reaguje slovy „kdyÏ vám to pomÛÏe, pane doktore, tak mi tu anestezii klidnû dejte“, a pokud se mu chce stomatolog pochlubit v˘sledkem své práce, doãká se obvykle konstatování typu „hmmm“. U tûchto pacientÛ má stomatolog nûkdy pocit, Ïe by jim nevadilo, ani kdyby jim vytrhal úplnû zdravé zuby. Nûkdy je pacient lékafiem oznaãen za nespolupracujícího. V‰eobecnû roz‰ífien˘m omylem je, Ïe nespolupracující pacient je pouze takov˘, kter˘ se ze v‰ech sil odmítá nechat o‰etfiit. Pro praktické úãely je velmi vhodné zbavit termín „nespolupracující pacient“ pejorativního nádechu a uvûdomit si, Ïe jsou to v‰ichni pacienti, ktefií z rÛzn˘ch dÛvodÛ, aÈ jiÏ za nû mohou, nebo nemohou, selhávají v kterékoli fázi o‰etfiení. Nespolupracující pacient tedy mÛÏe b˘t velmi nad‰en a motivován pro léãbu, av‰ak úkolem lékafie je nepodlehnout klamu a nezaãít provádût neindikovaná o‰etfiení. Komunikace s klientem je klíãem k úspûchu kaÏdé prevence i léãby onemocnûní ve stomatologii. V historii stomatologie je patrn˘ posun od direktivního paternalistického pfiístupu, kdy klient zcela pfiijímal ve‰kerá doporuãení lékafie, k pfiístupu partnerskému, kdy se aktivnû zajímá o rÛzné léãebné varianty a v rámci sv˘ch schopností se aktivnû podílí na v˘bûru terapeutického postupu a léãbû. Zlep‰ení informovanosti mu umoÏÀuje stát se partnerem. Dfiívûj‰í pacient se tak stává partnerem v léãebném procesu, získává v ordinaci vût‰í rozhodovací právo, s ãímÏ souvisí i vût‰í odpovûdnost, coÏ se oznaãuje jako emancipace pacienta (klienta). Komunikace s klientem by mûla mít formu fiízeného dialogu, tedy podobu, kdy jsou obû strany rozhovorem obohaceny. Dobrá ko-
» 13 «
munikace lékafie a klienta je základem pro budování dlouhodobé spolupráce a vzájemnû pfiíjemného vztahu, neboÈ lékafi mÛÏe sv˘m jednáním pÛsobit kromû somatick˘ch zmûn jak pozitivnû, tedy psychoterapeuticky, tak negativnû, tedy psychotraumaticky. Je bohuÏel v‰eobecnû roz‰ífiena fáma, Ïe stomatologické o‰etfiení patfií k nejménû pfiíjemn˘m lékafisk˘m úkonÛm vÛbec – kde se nám v‰ak v Ïebfiíãku „popularity“ ztratilo vy‰etfiení koneãníku nebo odstranûní krãních mandlí? Mezi nejãastûj‰í dÛvody nízké oblíbenosti stomatologického o‰etfiení patfií pfiedev‰ím pohyb v intimní zónû pacienta, vy‰etfiení tvrd˘ch zubních tkání kovov˘mi nástroji, preparace („vrtání“) tvrd˘ch zubních tkání a ‰iroce roz‰ífiená pfiedstava, Ïe stomatologické o‰etfiení je bolestivé. Nízká popularita stomatologie nûkdy dospûje aÏ do stadia chorobného nepfiekonatelného strachu z o‰etfiení, neboli odontofobie. Pacient tak pomûrnû ãasto o‰etfiení odkládá a dostaví se aÏ ve stadiu rozvinutého onemocnûní. Není pak s podivem, Ïe zatímco bûÏn˘ prÛmûr pfii odkládání fie‰ení akutních stavÛ pacienty je tfii dny, u stomatologick˘ch problémÛ je to sedmnáct dní.
» 14 «
3. Dentální tým M˘tus: KdyÏ se pfiestûhuji, musím zmûnit i zubafie.
Skupina v‰ech odborníkÛ, ktefií se starají o klienty v zubních ordinacích, se modernû oznaãuje jako dentální t˘m. Základní postavou, jak˘msi velitelem dentálního t˘mu, je zubní lékafi ãi lékafika. Stomatologovi nebo stomatoloÏce obvykle pfii o‰etfiování klientÛ asistuje zubní instrumentáfika, která se u dfiíve narozen˘ch lékafiÛ oznaãuje ãastûji jako sestfiiãka, u mlad‰ích pak spí‰e jako asistentka. Nejlépe se osvûdãuje model, kdy asistentka stomatologovi (stomatoloÏce) vyká a pouÏívá oslovení „pane doktore“ („paní doktorko“), zatímco stomatolog asistentce vyká a oslovuje ji kfiestním jménem. Oslovení „sleãno asistentko“ nebo „paní asistentko“ totiÏ zní spí‰e zvlá‰tnû. Na druhé stranû, polofamiliární formulace typu „doktore, mohl byste“ nebo „doktore, mÛÏe‰“ jsou rovnûÏ ponûkud mimo. Na ‰piãkov˘ch pracovi‰tích je pomûrnû ãasté, Ïe si jednotliví odborníci bez ohledu na vzájemné vazby pfied klienty standardnû vykají. Vykání na pracovi‰ti je pomûrnû tûÏko proveditelné v pfiípadû, kdy jsou stomatolog a asistentka partnefii ãi manÏelé a prezentují se takto i navenek. V kaÏdém pfiípadû je vztah zubního lékafie (zubní lékafiky) a asistentky (asistenta) ãasto nároãnûj‰í neÏ manÏelství, neboÈ ti dva spolu tráví pfiibliÏnû stejnû ãasu jako se sv˘mi partnery – aÏ na to, Ïe pfieváÏnou ãást této doby jsou v bdûlém stavu, zatímco s partnery tráví vût‰inu ãasu ve spánku.
» 15 «
3.1. Stomatolog M˘tus: Zubafi není lékafi. Podívejme se blíÏe na tajemnou postavu „zubafie“. Aã je to pro nûkteré jedince, lhostejno zda laiky ãi odborníky, stále neuchopitelné, je jasné, Ïe stomatolog patfií do ãeledi lékafi, nikoli do ãeledi fiemeslník pfies zuby, pomocn˘ zdravotnick˘ personál nebo dokonce medicínsk˘ nedouk, tedy ten, kterého nevzali na medicínu, ale slitovali se nad ním a nechali ho vystudovat alespoÀ „zuby“. Ano, skuteãnû, je to k nevífie, ale i stomatolog musel vystudovat vysokou ‰kolu. Ne‰Èastné je jiÏ ono oznaãení „zubní lékafi“, ve slangu „zubafi“ ãi nûkdy dokonce „dentista“, které evokuje, Ïe se tento jedinec zajímá jen o zuby. Je to podobné, jako kdyÏ specialistu v krãním, nosním a u‰ním lékafiství – otorinolaryngologa (ORL) – naz˘váme „krãafiem“ a pak jsme pfiekvapeni, Ïe se nám dívá také do ucha a nosu. âasem budeme pravdûpodobnû pouze vzpomínat na doby, kdy se nám v na‰í zemi podafiilo prosadit a udrÏet dnes tak neoprávnûnû zatracovan˘ a pfiitom naprosto správn˘ termín stomatologie pro oznaãení vûdy zab˘vající se dutinou ústní jako celkem (fiec. stoma, stomatos – ústa; logos – vûda). Prosazení tohoto termínu bylo prvním krokem k tomu, abychom se postupnû stali specialisty v orofaciálním lékafiství nebo alespoÀ orálním lékafiství, a nikoli abychom uãinili krok zpût a otevfienû se pod taktovkou Evropské unie a „svûtovosti“ pfiihlásili k izolovanému zájmu o zuby, a nadále „potají“ o‰etfiovali i závûsn˘ aparát zubÛ, ãelisti, sliznice a dal‰í související struktury. NemÛÏeme se pak divit vûtám typu „vy jste zubafi, nebo lékafi?“ ãi „nejdfiív jdu se srdcem k panu doktorovi a pak se zubem k panu zubafii“. Pokud stomatolog dosáhne titulu docent ãi profesor, mÛÏe se setkat s konstatováním, Ïe „je dobfie, Ïe v souãasné dobû i zubafii mají právo nosit takov˘ titul, byÈ nejsou lékafii“. Klasikou je scéna z filmové adaptace románu Arthura Haileyho Leti‰tû, v níÏ letu‰ka oznamuje kapitánovi, Ïe na palubû jsou tfii lékafii, a on se modlí, aby to nebyli zubafii. Dfiíve se tento neoprávnûnû propagovan˘ rozdíl mezi v‰eobecn˘mi lékafii a stomatology zãásti stíral alespoÀ tím, Ïe oba byli drÏiteli
» 16 «
titulu doktor v‰eobecného lékafiství (MUDr. – Medicinae Universalis Doctor), zatímco v souãasnosti se zavedením titulu doktor zubního lékafiství (MDDr. – Medicinae Dentalis Doctor) tento rozdíl opût akcentuje, nehledû na to, Ïe pro spoustu laikÛ je tento titul neuchopiteln˘ a absolvent tohoto nového pûtiletého smûru studia má neustále problémy s dokumenty a na úfiadech, kde mu jeho „chybn˘“ titul MDDr. neustále opravují na MUDr. V celé fiadû elektronick˘ch dotazníkÛ navíc nelze tuto alternativu ve v˘bûru najít a stomatolog tak buì riskuje, Ïe si neoprávnûnû pfiifikne titul MUDr., nebo se zkrátka spokojí s maturitním vysvûdãením. Náhled na lékafie je odpradávna kombinací úcty a báznû. Této povûsti poÏívá lékafi v dÛsledku sv˘ch schopností ovlivÀovat zdraví, nemoc a smrt pacienta. Ve srovnání s bûÏnou interakcí dvou osob jsou ve vztahu lékafie a pacienta váhy neúmûrnû naklonûny na stranu lékafie. Zatímco lékafi je zv˘hodnûn sv˘mi znalostmi a schopnostmi, pacienta hendikepují jeho nemoc a neznalost. Posláním lékafie je tuto pfievahu nezneuÏít a naopak ji maximálnû uplatnit ve prospûch pacienta. Odpradávna platí HippokratÛv v˘rok, Ïe „prospûch pacienta je pro lékafie nejvy‰‰ím zákonem“. Kromû toho osobnost lékafie musí pfiedstavovat pro pacienta pfiíklad. Kupfiíkladu lékafii obézní, kufiáci, alkoholici nebo lékafii s defektním chrupem ãasto nevûdomû a zcela zbyteãnû sniÏují ‰ance na pacientovu spolupráci. Kromû vysoké odborné úrovnû se skuteãn˘ lékafi pozná pfiedev‰ím podle svûdomitosti. Z dal‰ích vlastností jsou velmi dÛleÏité smysl pro odpovûdnost, v‰eobecn˘ rozhled, sociální cítûní a takt. Zásadní je kombinace dobroty srdce a pevnosti charakteru. Stejnû v˘znamné je v‰ak odpovídající sebevûdomí. Dobr˘ lékafi by mûl neustále pochybovat, b˘t pokorn˘ a svá rozhodnutí podrobovat kritické anal˘ze, av‰ak na druhé stranû nesmí dlouho váhat a to, k ãemu se rozhodne, byÈ mnohdy v nejistotû aÏ úzkostné, musí umût vykonat s pfiesvûdãivou a uklidÀující jistotou. StupeÀ vyzrálosti lékafie i lékafiského kolektivu se pak projeví zejména ve stresov˘ch situacích. KdyÏ uÏ jsme u Hippokrata, zmíníme zde i jeho rozdûlení lidsk˘ch osobností na ãtyfii základní typy, které mÛÏeme aplikovat i na lékafie. Flegmatik je ãlovûk introvertní, vnitfinû vyrovnan˘, kter˘ fie‰í Ïivotní peripetie s klidem, nûkdy hraniãícím aÏ s nezájmem. Flegmatick˘ sto-
» 17 «
matolog bude preferovat stomatologické obory, v nichÏ není tfieba s pacienty pfiíli‰ hovofiit a kde není mnoho stresu a spûchu. Typick˘ flegmatik má plnou ãekárnu pacientÛ, aniÏ by ho to pfiíli‰ znepokojovalo. Komplikace ani konfrontace s akutními stavy jej vnitfinû pfiíli‰ nevyãerpávají. Není zrovna dochviln˘. Má sklony k hloubavosti a vûdecké ãinnosti. Tento typ má nejlépe vyvinutou schopnost fie‰it problémy vyÏadující dlouhodobé nasazení. Ve vedoucích pozicích se v‰ak neosvûdãuje právû pro svou uzavfienost. Melancholik je ãlovûk introvertní, s tendencí ke smutku a vnitfiní nestabilitû. Typick˘ melancholick˘ stomatolog je zdrcen kaÏdou komplikací, doruãenou fakturou nebo poruchou na instrumentáriu. Pfiíchod neobjednaného pacienta mu zpÛsobí velk˘ problém. Pfiíli‰ s pacienty nemluví, av‰ak rozmluví se pfii pacientov˘ch stescích, aÈ jiÏ se t˘kají jeho zdravotního stavu nebo jakékoli jiné problematiky, a rád pfiidá mnoho sv˘ch steskÛ. Rozveselit jej lze pouze doãasnû. Tento typ stomatologa má nejvût‰í tendenci k sebevraÏednému jednání. Je ãastûji zamûstnancem neÏ zamûstnavatelem a mnohdy pÛsobí na místech, kde pfiíli‰ nevyãnívá z fiady a jeho práce nepodléhá pfiísné kontrole. Sangvinik je ãlovûk extrovertní, vnitfinû vyrovnan˘, vesel˘ aÏ hluãn˘ a vtipn˘. Extrovertní stomatolog preferuje takové obory stomatologie, kde mÛÏe dokázat své schopnosti a vefiejnû je opakovanû prezentovat pfied kolegy nebo pacienty. Typick˘ sangvinick˘ stomatolog je velmi oblíben˘ mezi pacienty i kolegy a dokáÏe toho náleÏitû vyuÏít. H˘fií nápady. Tito jedinci mají sklon k chirurgick˘m profesím a manaÏerské ãinnosti. Jeví tendenci neustále vyhledávat jak nové lékafiské postupy, tak nové Ïivotní partnery. Jedná se o vÛdãí typy. Koncentrovanou esencí sangvinika, která se je‰tû pohybuje v pásmu normality, je relativnû vzácnû se vyskytující jedinec hypomanick˘, jehoÏ Ïivot je tryskajícím gejzírem energie. Tento typ lékafiÛ spí pouze nûkolik hodin dennû, pracuje s maximálním nasazením aÏ do stupnû, kter˘ je pro vût‰inu smrtelníkÛ pfii nejlep‰í vÛli nezvladateln˘, a volné chvíle tráví sportovními ãinnostmi, ãasto vytrvalostními nebo adrenalinov˘mi. Typické pro tyto jedince je, Ïe se nenechávají omezovat Ïádn˘mi bûÏn˘mi problémy a smûfiují neustále dál. NedokáÏou se v‰ak dlouhodobû soustfiedit na jednu ãinnost, zejména pokud vykazuje jakékoli znaky monotónnosti, coÏ kompenzují tím, Ïe si ke spolupráci vy-
» 18 «
bírají nebo najímají jedince, ktefií tuto schopnost mají, nejãastûji flegmatiky, z jejichÏ pomalého Ïivotního tempa v‰ak opakovanû ‰ílí. Cholerik je ãlovûk extrovertní, av‰ak vnitfinû nevyrovnan˘. Jedná se o jedince roztrÏité a vnitfinû strnulé, ktefií ‰patnû sná‰ejí jakékoli pochybení, zejména dopustí-li se ho druzí. Jsou nejvût‰ími kritiky. Jejich nálady oscilují mezi rozpoloÏením sangvinika, jímÏ chtûjí b˘t, a agresivního melancholika. Jedná se o typy lékafiÛ, ktefií ãasto dávají pfiednost kariéfie pfied osobními vazbami a profesnímu postupu obûtují v‰e. Pracují s maximálním nasazením v postavení druhého, jakmile se v‰ak dostanou na vysnûnou první pozici, obvykle selhávají a záhy dochází k rozpadu jejich pracovního kolektivu, kter˘ nedokáÏe tolerovat jejich neupfiímné postoje a mûnící se nálady. Typick˘mi ãleny pracovního t˘mu cholerika jsou melancholici, ktefií vzpomínají na minulé vedení, a flegmatici, ktefií s ním nekomunikují. V tomto t˘mu obvykle nacházíme sangvinika pouze v pfiípadû, Ïe se v dohledné dobû r˘suje reálná ‰ance na zmûnu na vedoucím postu. Lékafi má pfii v‰ech sv˘ch rozhodnutích a v˘konech postupovat v souladu s nejlep‰ím vûdomím, svûdomím a pravidly lékafiského umûní (lat. lege artis). Základním kritériem tohoto postupu je vykonávání medicíny zaloÏené na dÛkazech. Jin˘mi slovy, jedná se o provádûní takov˘ch v˘konÛ a postupÛ, které jsou ovûfiené a prokázané jako nejlep‰í volba v dané situaci pro daného pacienta v dan˘ch podmínkách. Volba preventivních, diagnostick˘ch a léãebn˘ch postupÛ se bude li‰it v závislosti na úrovni vzdûlání lékafie, technick˘ch moÏnostech pracovi‰tû, individuálních charakteristikách pacienta, sociálních, ekonomick˘ch, etick˘ch a dal‰ích parametrech, v principu v‰ak zÛstává stejná. Je ku prospûchu pacienta, pokud je expertní kvalita podfiízena moudrosti. Tato kombinace medicínsk˘ch znalostí, intuice a úsudku vytváfií lékafiské umûní (ars medica). Základem fungování lékafiského stavu jako celku je kolegialita, jejímÏ cílem je maximální zkvalitnûní péãe o pacienta. Základy kolegiality mají b˘t pûstovány jiÏ na lékafiské fakultû, kde je student od zaãátku oslovován jako kolega a je za nûj také povaÏován. Tento vztah se po promoci stane oboustrann˘m, sluÏebnû star‰í a mlad‰í lékafi se budou vzájemnû povaÏovat za kolegy. Kolegialita se ideálnû uplatÀuje pfii vzájemné pomoci lékafiÛ stejn˘ch i rÛzn˘ch specializací. Kromû toho je dÛleÏitá pfii
» 19 «
jednání s jin˘mi organizaãními celky. Principem kolegiality v‰ak není v Ïádném pfiípadû snaha o udrÏení neschopn˘ch, závisl˘ch nebo zámûrnû pacienta po‰kozujících lékafiÛ ve funkci. I pfies kolegiální cítûní nesmí lékafi zapomínat, Ïe jeho primárním posláním je blaho pacienta, a nikoli blaho kolegy, kter˘ blaha pacienta nedbá. Pokud se tak nedûje, b˘vají tyto lékafiské vztahy zcela oprávnûnû naz˘vány bílá mafie.
3.2. Stomatolog-chirurg M˘tus: KdyÏ uÏ musím na chirurgii, znamená to, Ïe se mému stomatologovi o‰etfiení moc nepovedlo.
Ve stomatologii je neopominutelná také postava chirurga, a to jak stomatochirurga, kter˘ provádí men‰í chirurgické v˘kony, tak ãelistního chirurga, s nímÏ stomatolog úzce spolupracuje. I samotnou ambulantní stomatologii je tfieba vnímat jako operaãní obor, kter˘ má k chirurgii velmi blízko. Chirurgie je obor zab˘vající se odstranûním patologicky zmûnûné tkánû, nápravou uloÏení tkání tûla nebo vloÏením cizorodé tkánû ãi materiálu za úãelem korekce. Chirurgie je jedním z nejstar‰ích oborÛ medicíny. S nástupem nov˘ch technologií, zejména miniinvazivní a robotické chirurgie, prodûlala v poslední dobû enormní rozvoj. Pro chirurga, zejména v poãátcích jeho kariéry, je získávání zku‰eností klíãové, neboÈ chirurgii se nelze nauãit z knih nebo pouh˘m pozorováním operace. Základem získávání zku‰eností je nácvik chirurgické techniky mimo pacienta na modelu nebo experimentálním zvífieti, vãetnû schopnosti izolovanû a souãasnû pouÏívat obû ruce a ve‰keré instrumentárium, asistence pfii v˘konech zku‰enûj‰ích kolegÛ, samostatné provádûní dílãích sloÏek v˘konÛ a nakonec samostatné provádûní cel˘ch v˘konÛ. Zásadním konceptem chirurgie je osobní nezi‰tné a pravdivé pfiedávání zku‰eností mlad‰ím kolegÛm star‰ími. Jedinû tento nesobeck˘ pfiístup zlep‰uje péãi o pacienta, která musí b˘t v centru na‰eho zájmu. Zamlãování a nedostateãné informování jsou ne‰vary, které ve své podstatû po‰ko-
» 20 «
zují budoucí pacienty a do chirurgie nepatfií. Povolání chirurga vyÏaduje i respektování jisté Ïivotosprávy, jeÏ zabraÀuje chybám vypl˘vajícím ze zv˘‰ené únavy. Chirurg by napfiíklad nemûl konzumovat nadmûrné mnoÏství kávy, neboÈ kofein mÛÏe ve vy‰‰ích dávkách zpÛsobovat tfies rukou. Pro operace rodinn˘ch pfiíslu‰níkÛ a znám˘ch platí stejná zásada jako v celé medicínû – mûli bychom je svûfiit svému nejschopnûj‰ímu kolegovi. DÛvodem je, Ïe u tûchto pacientÛ má chirurg vy‰‰í pravdûpodobnost neúspûchu, neboÈ mu na nich velmi záleÏí, chce pro nû to nejlep‰í, ãímÏ poru‰í zabûhnuté postupy a zpÛsobí komplikaci. Chirurg se prvních deset let zejména uãí operovat, druh˘ch deset let se pfiedev‰ím uãí indikovat chirurgické v˘kony a po zbytek Ïivota se uãí chirurgické v˘kony kontraindikovat. K získání alespoÀ bazální rutiny je nutné dlouhodobû pracovat v daném procesu a udûlat alespoÀ dvacet takov˘ch v˘konÛ roãnû. KaÏd˘ nov˘ v˘kon, kter˘ se operatér uãí, je obvykle doprovázen vût‰ím poãtem komplikací neÏ stejn˘ v˘kon provádûn˘ zku‰en˘m chirurgem. Pro chirurgické povolání jsou dÛleÏité i nûkteré charakterové vlastnosti. Chirurgie je nesmírnû nároãná fyzicky a psychicky a provûfií jedince zejména ve stresov˘ch situacích a ãasové tísni, kdy chirurg musí okamÏitû rozhodnout, pfiiãemÏ je buì schopen okamÏitû správnû zareagovat, nebo schopen okamÏitû zareagovat, av‰ak s vysokou pravdûpodobností omylu, ãi neschopen zareagovat (angl. blackout). První typ je pro chirurgii velmi vhodn˘, druh˘ typ na sobû musí hodnû pracovat a tfietí typ ãlovûka je pro chirurgii zcela nevhodn˘. O jednotliv˘ch chirurgick˘ch v˘konech ve stomatologii bude pojednáno v dal‰ím textu.
3.3. CeloÏivotní vzdûlávání M˘tus: Lékafi se v‰echno, co potfiebuje znát, nauãí na lékafiské fakultû.
Povolání lékafie s sebou nese nutnost kontinuálního celoÏivotního vzdûlávání, které musí vycházet jak z podnûtÛ profesní organizace a osob na pracovi‰ti, tak zejména z vnitfiního popudu lékafie – tato povinnost
» 21 «
vypl˘vá i ze zákona. V prÛbûhu profesního rÛstu je tfieba se rozvíjet jak teoreticky, ãtením odborné literatury a nav‰tûvováním odborn˘ch akcí, tak prakticky, na praktick˘ch kurzech a stáÏích. Lékafi, kter˘ se pfiestává vzdûlávat, velmi rychle ztrácí schopnost adaptace na novû se objevující klinické postupy a technologické novinky. CeloÏivotní vzdûlávání v‰ak není pouze otázkou dané specializace, ve které by se mûl stomatolog uzavfiít jako do ulity – naopak, postupnû by mûl rozvíjet i poznatky z dal‰ích oborÛ, jako napfiíklad právní, ekonomické, ergonomické, sociologické, psychologické, rétorické a vûdecké. Jako lékafi by mûl rovnûÏ projevovat zájem o umûní, které mu pomÛÏe rozvinout estetické aspekty jeho práce, literaturu, jeÏ pfiispûje k lep‰í formulaci my‰lenek a diskusi na úrovni, a vûnovat se i sportovním a relaxaãním aktivitám, které mu pomohou zvládat fyzickou a psychickou zátûÏ provázející jeho nároãné povolání. Z tohoto hlediska se nûkdy doporuãuje hathajóga. Pokud lékafi rozvíjí i své psychické kompetence, roste v moudrou a v‰eobecnû vzdûlanou osobnost, která na pacienta pÛsobí vnitfiním klidem a vysokou odborností a jejíÏ pouhé slovo nebo posunek samy léãí. Naopak není nic hor‰ího neÏ chorobami prostoupen˘, ãetn˘mi abúzy a syndromem vyhofiení trpící neurotick˘ lékafi bez motivace, kter˘ je hrub˘ k pacientÛm, své povolání vykonává jen jako ‰edou nudnou rutinu a pacienti i kolegové jej spí‰e obtûÏují. Takov˘ lékafi jiÏ dávno rezignoval na profesní a osobní vzdûlávání, pouze skuhrá nad pomûry, svádí vinu za svÛj zoufal˘ stav na smÛlu nebo ãastûji na druhé a rychle smûfiuje k naprostému úpadku. Naopak lékafi, kter˘ se aktivnû rozvíjí, systematickou pílí prÛbûÏnû zabraÀuje v‰em formám stagnace a aktivnû vytváfií podmínky pro dobrou práci, získává od pacientÛ i kolegÛ zpûtnou vazbu, jeÏ ho pohání kupfiedu. Vyhasnutí tohoto impulzu je moÏné, ale vût‰inou vzniká pouze doãasnû na podkladû akutního pfiepracování – fie‰ením je dovolená, zvolnûní tempa a pozitivní pfiístup. V celoÏivotním vzdûlávání je vhodná urãitá forma zdravého rutinního chování – racionálnû si vyhradit urãit˘ ãas na vzdûlávání a nedovolit sám sobû ani jin˘m tento ãas strávit jin˘mi ãinnostmi; v˘sledkem bude vzrÛstající zájem o obor a kontinuálnû se zlep‰ující úroveÀ péãe o pacienty. Medicína má naprosto unikátní v˘hodu v samotné nádhefie a pestrosti oboru; pfii praktické aplikaci tûchto dovedností dosahujeme v˘-
» 22 «
sledkÛ nedosaÏiteln˘ch jinou cestou, neboÈ lidské bytosti zbavujeme strastí a utrpení; záchrana Ïivota pak pfiedstavuje dosaÏení cíle nejvy‰‰ího. Talent má v lékafiském povolání velk˘ v˘znam, av‰ak bez pracovitosti a vnitfiní káznû nemÛÏe b˘t plnû vyuÏit. Obecnû je vhodné se nejprve nauãit „hrubé fiemeslo“, tedy postupy, které tradiãnû fungují, a teprve následnû provozovat „umûní“. Za pfiíklad mÛÏe slouÏit nikdo men‰í neÏ geniální malífi Salvador Dalí, kter˘ sám ode‰el z malífiské akademie, neboÈ zde kladli pfiíli‰ velk˘ dÛraz na provozování nejrÛznûj‰ích moderních experimentálních umûleck˘ch smûrÛ, av‰ak jen málokdo jej byl schopen nauãit to nejdÛleÏitûj‰í – základy malífiské techniky. Proto ode‰el a pracoval na své technice samostudiem star˘ch mistrÛ; neztrácel ãas experimentováním, a právû proto jsou jeho díla tak dokonalá – nejprve se nauãil dokonale kreslit skuteãné „hodiny“ a pak teprve nakreslil své povûstné „tekuté“ hodiny. Podobnû situaci vnímal i Pablo Picasso; nejdfiíve se nauãil malovat skuteãnost a aÏ potom pracoval na kubistick˘ch obrazech – a s razancí sobû vlastní odsuzoval malífie, ktefií kreslili pouze „krychle“. Pro stomatologii platí to samé – nejprve dfiina pevn˘ch ovûfien˘ch základÛ a pak teprve experimenty, provádûné na racionálních základech a pozvolna. Nevyjde-li experiment, vÏdy se máme kam vrátit – pokud v‰ak umíme jen experimentovat, propadáme se dále do propasti a mÛÏeme i po‰kodit pacienta. JiÏ v poãátcích by mûl lékafi rozpoznat, pro kter˘ typ oboru má vût‰í vlohy, zda pro chirurgick˘, interní nebo vûdeck˘, a vybran˘m smûrem pokraãovat. Vût‰ina disciplín stomatologie má nejblíÏe k chirurgick˘m oborÛm, proto toto povolání není pfiíli‰ vhodné pro jedince, ktefií jiÏ odmaliãka ‰patnû sná‰ejí déletrvající psychickou a fyzickou zátûÏ nebo trpí siln˘m strachem z krve neboli hematofobií. Naopak velmi vhodná je stomatologie pro jedince zvídavé, se zájmem o osobní rozvoj, neboÈ sk˘tá nepfieberné mnoÏství moÏn˘ch specializací, postaven˘ch na nesmírnû ‰irok˘ch mezioborov˘ch základech.
» 23 «
3.4. Specializace ve stomatologii M˘tus: KdyÏ mû mÛj zubafi posílá na o‰etfiení k jinému zubafii, to mu asi teãe do bot. Obrovsk˘ rozvoj poznatkÛ si vynutil specializaci i ve stomatologii. I kdyÏ v souãasné dobû není fyzicky moÏné obsáhnout cel˘ obor, je tfieba se specializovat aÏ v okamÏiku, kdy lékafi ovládá základy ostatních oborÛ. Praktick˘ zubní lékafi se tak stává obdobou praktického lékafie ve v‰eobecném lékafiství a jeho role se postupnû posouvá z pozice lékafie pfieváÏnû terapeutického zamûfiení na pozici lékafie zab˘vajícího se zejména prevencí, diferenciálnû diagnostickou rozvahou a udrÏovací léãbou. Po konzultaci se specialisty ostatních oborÛ stanoví terapeutick˘ plán, nad jehoÏ dodrÏováním bdí. Jednotlivé v˘kony spadající do jeho profese provádí sám, k provedení sloÏitûj‰ích v˘konÛ pacienta odesílá k pfiíslu‰nému specialistovi a podle jeho pokynÛ provádí udrÏovací léãbu. Pfii nutnosti sloÏitûj‰ího v˘konu u dûtí nebo nesprávného v˘voje orofaciálního systému odesílá pacienta k dûtskému stomatologovi (pedostomatologovi), pfii poruchách postavení zubÛ a ãelistí odesílá na nasazení rovnátek k ortodontistovi (nikoli „ortodontovi“), pfii nutnosti o‰etfiení korunkou, mÛstkem nebo snímatelnou protézou k protetikovi, pfii onemocnûní závûsného aparátu zubu k parodontologovi, pfii onemocnûní mûkk˘ch tkání dutiny ústní ke specialistovi zab˘vajícímu se postiÏením ústních sliznic, coÏ je vût‰inou také parodontolog, pfii podezfiení na nutnost provedení men‰ího chirurgického v˘konu k orálnímu chirurgovi, v pfiípadû velkého chirurgického v˘konu k ãelistnímu chirurgovi. V pfiípadû potfieby konzultuje problém se specialisty z ostatních lékafisk˘ch oborÛ. Kromû toho se novûji rozvíjí specializace i v jin˘ch oborech praktického zubního lékafiství, jako je napfiíklad o‰etfiení kofienov˘ch kanálkÛ, které provádí endodontista.
» 24 «
3.5. Ti, bez nichÏ by dentální t˘m nebyl kompletní M˘tus: Dentální hygienistku potfiebují ti, ktefií si neumí vyãistit zuby sami. Nenahraditeln˘m ãlenem moderního dentálního t˘mu je dentální hygienistka nebo – velmi vzácnû – muÏ oznaãovan˘ jako dentální hygienista (nikoli hygienik). Stomatolog, kter˘ pochopí roli dentální hygienistky a pomÛÏe ji pochopit i sv˘m klientÛm, má vysokou ‰anci zachovat si du‰evní zdraví do vysokého vûku. Dentální hygienistka je pro stomatologa zázrak k nezaplacení, neboÈ dokáÏe nemoÏné – donekoneãna lidem opakovat, Ïe a jak si mají ãistit zuby, a dokonce nûkteré z nich pfiimûje, aby to provádûli! Hygienistka kromû toho zbavuje klienty zubního kamene a pigmentÛ – stomatolog tak koneãnû, po tolika letech, mÛÏe hledat kazy na ãist˘ch zubech, a nikoli pod hromadou nejrÛznûj‰ích materiálií na povrchu zubÛ a dásní. Tich˘m spoleãníkem a jakousi ‰edou eminencí stomatologa je zubní laborant, kterému se nûkdy fiíká zubní technik. Tato postava má v rÛzn˘ch ordinacích rÛzné postavení. V osvícen˘ch ordinacích je to zubní kardinál Richelieu, kter˘ nenápadnû a ti‰e usmûrÀuje stomatologa a neustále ho nutí se zlep‰ovat, zatímco na opaãném konci spektra, fiíkejme mu ménû osvícená ordinace, zastává roli ‰pinavého psa, kter˘ mÛÏe za v‰echny chyby a trpûlivû sná‰í v‰echny stomatologické kopance. Dokonal˘ zubní laborant je tedy opak ohnû – dobr˘ pán a ‰patn˘ sluha. Je to skuteãn˘ dûlník oboru stomatologie. Obvykle pracuje v ‰iroko daleko nejmen‰í dostupné místnosti, kde má vût‰ina lidí problém otoãit i hlavou, natoÏ cel˘m tûlem. Vût‰inou je pfii práci obleãen do bílého, to v‰ak odvozujeme pouze z míst na jeho odûvu, která nejsou pokrytá sádrou a jin˘mi materiály, pokud taková místa najdeme a je spoleãensky vhodné na nû zírat. Skuteãnû svûdomitého laboranta poznáte podle toho, Ïe má bledou kÛÏi na obliãeji a bílé oboãí – u takového laboranta si mÛÏete b˘t jistí, Ïe se maximálnû soustfiedí na kaÏd˘ detail tvofieného díla bez ohledu na to, kam odlétá prach a dal‰í pfieby-
» 25 «
teãné souãásti opracovávané konstrukce. Laborant je ãlovûk, kter˘ dokáÏe, na rozdíl od vût‰iny stomatologÛ, vytvofiit korunky, mÛstky a jiné konstrukce tak, jak mají skuteãnû vypadat, nikoli tak, jak si vût‰ina stomatologÛ myslí, Ïe by vypadat mûly. Lékafi a laborant si pfiedávají informace o situaci v ústech klienta pomocí otisku – krémovité hmoty, kterou asistentka lékafie nanese do kovové nebo plastové lÏíce a lékafi se vás s její pomocí snaÏí témûfi zadusit nebo alespoÀ vyvolat zvracení, pfiiãemÏ se na vás usmívá a fiíká vám „d˘chejte nosem“ nebo „uvolnûte se“, coÏ jsou dvû poslední vûci, na které v té chvíli myslíte. KdyÏ hmota ztuhne, budete mít pocit, Ïe se vám lékafi nûkolik sekund, nûkdy i minut, snaÏí vytrhnout v‰echny zuby najednou. KdyÏ zjistí, Ïe se mu to nepodafií, „zklamanû“ vyjme jenom samotn˘ otisk a po‰le ho laborantovi, kter˘ do nûj nalije sádru a zhotoví si model, na kterém pak vytvofií poÏadovanou konstrukci. Následnû ji ode‰le zpût do ordinace. Zde mohou nastat dvû rÛzné situace. Konstrukce perfektnû sedí, nebo vyÏaduje jen minimální korekci, lékafi ji nasadí a z ordinace spokojeného lékafie odchází spokojen˘ klient a do laboratofie nikdo nevolá, a je tedy spokojen˘ i laborant. Hor‰í je, pokud konstrukce nesedí. V takovém pfiípadû je tfieba pátrat, kde se stala chyba – osvícen˘ lékafi zhodnotí v‰echny své kroky, a pokud neshledá vinu na své stranû, sejde se s laborantem a spoleãnou diskusí hledají chybu. Osvícen˘ laborant pfiizná chybu, jestliÏe byla na jeho stranû, a zjedná nápravu, coÏ lékafi kvituje s uznáním. Opakem je ménû osvícen˘ lékafi, kter˘ nejprve sefive asistentku, následnû klienta a na závûr laboranta. Jakmile se uklidní, vût‰inou zjistí, Ïe chyba je na jeho stranû, na základû ãehoÏ usoudí, Ïe jsou blbci v‰ichni, hlavnû systém vzdûlávání, kter˘ dopustil, Ïe se chyba mohla stát nûkomu takovému jako on. To, jak jsou laborant a stomatolog odli‰né bytosti, si lze odvodit z toho, jak vypadá náv‰tûva jednoho na pracovi‰ti druhého. KdyÏ pfiichází laborant do ordinace, pfiipomíná vût‰inou malé ustra‰ené dítû, které se bojí, Ïe mu vytrhnou zub. Ti‰e zaklepe, opatrnû otevírá dvefie a jen pomalu vstupuje. I kdyÏ jej lékafi nad‰enû vítá a zve jej dál, ke kfieslu pfiistupuje velmi zdrÏenlivû. Po celou dobu svého pobytu v ordinaci je extrémnû nervózní a obvykle i nûco shodí na zem, za coÏ se rychle omlouvá, snaÏí se to napravit a shazuje dal‰í vûci, neÏ ho asis-
» 26 «
tentka zastaví. Pokud se v prÛbûhu v˘konu, k nûmuÏ je pozván, objeví jedna ãi dvû kapky krve, obvykle upadá do mdlob. KdyÏ z ordinace odchází, usvûdãuje se v tom, Ïe si pfiece jen vybral správn˘ obor, a rychle se vrací do svého tichého malého doupûte. Náv‰tûva stomatologa u laboranta vypadá ponûkud jinak. Do laboratofie obvykle vstupuje sebevûdomû a nahlas zdraví laboranta i jeho kolegy, coÏ v‰ichni kvitují rozporupln˘mi pohledy, neboÈ nejsou na takov˘ hluk zvyklí. Stomatolog rychle pochopí a zaãne ‰eptat. Jakmile jej laborant spatfií, obvykle opût propadne nervozitû a zaãnou mu vûci padat z rukou. OkamÏitû opûtuje podání ruky a zahrne tak stomatologa nejen svou pfiízní, ale i oblakem prachu. Promptnû se omlouvá. Následnû diskutují nad problémem. Laborant je nervózní, coÏ je na nûm vidût, zatímco stomatolog je nervózní je‰tû víc, ale vidût to na nûm vût‰inou není – je zvykl˘ maskovat své pocity pfied klienty. Tyto chvíle jsou v‰ak pro stomatologa jedny z nejtûωích, neboÈ sádrov˘ model jeho práce ukáÏe desetinásobnû v‰echny chyby, kter˘ch se dopustil, a zatímco u klienta v ústech se mÛÏe sám pfied sebou do jisté míry chlácholit tím, Ïe se klient dáví, Ïe je tam hÛfie vidût a podobnû, na modelu nelze oddiskutovat nic. Laborant pak velmi opatrnû a nenápadnû smûruje lékafie k tomu, „jestli by pfiípadnû bylo moÏné tady ten hrbolek mírnû poupravit, pokud byste si myslel, Ïe by to bylo moÏné“, a témûfi se klaní, zatímco lékafi si s v˘razem hráãe pokeru myslí „pane boÏe, nefiíkej to, já to vidím, jak je to zprasené, prosím, polep‰ím se, hned zítra jdu na kurz, vydrÏ to je‰tû se mnou, prosím“ a laborantovi pak pfiikyvuje a fiíká: „Myslím, Ïe máte pravdu, teì kdyÏ to vidím na tom modelu, pfiece jen by stálo za to trochu to upravit… proã to nemít dokonalé, Ïe?“ Stomatolog pak „velmi sebevûdomû“ odchází, a kdyÏ opou‰tí laboratofi, koneãnû se nadechne a aÏ potom zjistí, Ïe bûhem té chvíle vypotil asi deset litrÛ tekutin. Následnû si nasype popel na hlavu, pouãen v‰e upraví dle rad laboranta a konstrukce nakonec perfektnû sedí a slouÏí mnoho let. Pomûrnû vzácnû, kdyÏ provádíme sloÏitûj‰í v˘kony, se doãasnû stává souãástí dentálního t˘mu i odborník na uspávání pacientÛ – anesteziolog. Pfiichází se sv˘m kuffiíkem, jehoÏ obsah by mu mohl závidût kdejak˘ narkoman. Od anesteziologa vût‰inou usly‰íte pouze dvû vûty – nejprve nûco ve smyslu „dobr˘ den, já jsem doktor Vomáãka a budu
» 27 «
vás uspávat“ a o nûkolik desítek minut aÏ nûkolik hodin pozdûji, na závûr v˘konu, nûco jako „tak to je v‰echno, mûjte se hezky“. Vzhledem k tomu, Ïe vût‰ina léãiv pÛsobí i ztrátu pamûti na dobu v˘konu (amnézii), je pravdûpodobné, Ïe si anesteziologa nebudete pamatovat vÛbec a zÛstane pouze jakousi fantomovou postavou, stejnû jako je tomu vût‰inou v nemocnicích. Anesteziolog je zkrátka takov˘ noãní stráÏce – ãlovûk, kter˘ nad vámi bdí, kdyÏ spíte, ale zmizí, jakmile se probudíte. Souãástí nûkter˘ch t˘mÛ, zejména na vût‰ích pracovi‰tích, jsou i recepãní. Zpravidla jsou to pfiíjemnû vystupující a komunikativní Ïeny, ãasto velmi atraktivního vzhledu. Krása recepãních není náhodná, za pomoci svého dokonalého úsmûvu totiÏ fie‰í vût‰inu organizaãních problémÛ s klienty a pochopitelnû – také vás kasírují.
» 28 «
4. Zub – ten zvláštní orgán M˘tus: Zuby nejsou nijak zvlá‰È dÛleÏité.
Zub je mimofiádnû zajímav˘ orgán – ano, skuteãnû byl právnû-medicínsky uznán pfiíslu‰n˘mi orgány jako orgán. Zuby jsou odpradávna zdrojem urãit˘ch podvûdom˘ch, velmi ãasto niãím nepodloÏen˘ch, nûkdy aÏ hororov˘ch obav. Dávné civilizace vût‰inou vnímaly zuby spí‰e negativnû a po dlouhou dobu bylo v módû je dokonce zakr˘vat. DÛvodem bylo zejména to, Ïe zuby jako jedinou souãást lidské kostry lze pfiímo pozorovat u Ïivého jedince. Dal‰ím dÛvodem byla obava, Ïe pomocí zubÛ je moÏné zpÛsobit velmi o‰klivá zranûní, jak o tom svûdãily a svûdãí útoky zvífiat, ale i lidí mezi sebou – dodnes patfií pokousání zvífietem ãi ãlovûkem mezi nejhÛfie vyhlíÏející poranûní. Proto se vystavování zubÛ na vefiejnosti povaÏovalo po dlouhou dobu za spoleãensky nevhodné, ãi dokonce za znak slabomyslnosti – mentálnû postiÏení jedinci nebyli schopni dodrÏovat etiketu nikdy, proto v podstatû jako jediní mohli „legálnû“ vystavovat své zuby na odiv. I v umûleck˘ch dílech nacházíme obnaÏené zuby jen v˘jimeãnû, obvykle jako znak smrti ãi hrozby. Zdánlivû se jedná pouze o bílé ãi rÛznû pigmentované struktury, které máme, více ãi ménû pravidelnû, naskládané ve dvou obloucích v dutinû ústní, kde slouÏí jenom na „kousání“. Skuteãnost je v‰ak jiná – zuby mají celou fiadu dal‰ích funkcí, ponûkud odli‰n˘ch u rostoucího dítûte a u dospûlého jedince. U dûtí pomáhají v˘voji ãelistních kostí a jejich rÛstu správn˘m smûrem, zafiazování dal‰ích zubÛ a v˘voji v˘slovnosti ãi integraci do kolektivu. U dospûl˘ch se uplatÀují hlavnû v odkrajování,
» 29 «
uchopování a rozmûlÀování potravy, pfii mluvení, jako opora tváfiím a rtÛm ãi jako ochrana mûkk˘ch tkání dutiny ústní. Kromû toho plní nezanedbatelnou roli estetickou, aÈ uÏ ve smyslu mezilidské komunikace, prezentace sebe sama na té nejlep‰í moÏné úrovni ãi zv˘‰ení sexuální pfiitaÏlivosti. Tento faktor je podceÀován zejména evropsk˘mi národy, jejichÏ pfiíslu‰níci v obecné mífie peãují o chrup ménû a mají k jeho defektÛm v˘raznû vy‰‰í toleranci neÏ napfiíklad obyvatelé USA – témûfi kaÏd˘ Ameriãan vám potvrdí, Ïe Evropana rozpozná hlavnû podle ‰patného chrupu. V USA naopak ãasto nacházíme opaãn˘ extrém – nepfiirozenû porcelánovû bílé zuby osmdesátilet˘ch ãi devadesátilet˘ch dÛchodcÛ, vystavované na odiv jako souãást amerického úsmûvu. Vliv kvality chrupu na celou fiadu situací je v‰ak nesporn˘ kdekoli na svûtû
Obr. 4.1. Na‰i kolegové, veterinární stomatologové, to nemají lehké. I kdyÏ konû trpí zubním kazem a parodontitidou pouze v˘jimeãnû, s vûkem se jim zaãnou nepravidelnû obru‰ovat zuby a tvofií se na nich ostré hrany, které brání Ïv˘kání a pfiíjmu potravy. Vût‰ina práce veterinárního stomatologa spoãívá v jejich obrou‰ení pomocí fréz a ra‰plí, za které by se nemusel stydût Ïádn˘ zámeãník ãi kováfi. O‰etfiení probíhá v nitroÏilní sedaci pfii vûdomí, s nasazen˘m rozvûraãem ãelistí, rukama zanofien˘ma do huby konû aÏ po lokty. Osvûtlení poskytuje ãelní lampa.
» 30 «
– jedinci s dokonal˘m chrupem budou mít prakticky vÏdy strategickou, aÏ darwinovskou v˘hodu v celé fiadû situací, jak pfii shánûní zamûstnání, tak pfii hledání Ïivotních partnerÛ. S nízkou kvalitou chrupu totiÏ kromû v˘raznû neestetického dojmu souvisí i celá fiada dal‰ích hendikepÛ, mezi nûÏ patfií zejména poruchy v˘slovnosti, zápach z úst a deformace obliãeje. Pfii komunikaci s jedincem s defektním nebo tmavû zbarven˘m chrupem se navíc vût‰ina z nás nedokáÏe zbavit vtíravého pocitu, Ïe hovofiíme s nemocn˘m ãlovûkem, kterému je tfieba se vyh˘bat, navzdory tomu, Ïe jeho Ïivotopis budí respekt. V dfiívûj‰ích dobách byly pfiítomnost zubÛ ãi stupeÀ jejich opotfiebení klíãové pro pfieÏití jedince. U vût‰iny Ïivoãi‰n˘ch druhÛ je tomu tak dosud, zatímco u ãlovûka a nûkter˘ch domácích zvífiat jsou jiÏ bûÏné náhrady chrupu. U hospodáfisk˘ch zvífiat nastává jin˘ problém – zuby se postupem ãasu zaãnou obru‰ovat na nesprávn˘ch místech, vznikají na nich ostré hrany, které vadí kousání, a ãasem dojde aÏ k tomu, Ïe horní a dolní zuby postupnû pfiestávají b˘t v kontaktu a zvífie se nemÛÏe najíst. Ostré hrany zubÛ hospodáfisk˘ch zvífiat je tfieba zabru‰ovat. Zubní v˘kon u takového zvífiete pak pfiipomíná spí‰e kovafiinu neÏ stomatologii – ra‰ple, dláta, brusky atd. Hodnû starého konû nebo krávu je navíc v nûkter˘ch pfiíObr. 4.2. Upevnûní zubu v ãelisti. padech tfieba utratit, protoÏe uÏ má Zub se skládá z korunky, krãku zuby v takovém stavu, Ïe se nemÛÏe a kofiene. Na obrázku jsou také patrná vazivová vlákna závûsného apanajíst. rátu, která spojují kofien zubu s kostí Zuby tvofií v nejrÛznûj‰ích podo- ãelisti. bách a formách zfietelnou souãást prehistorick˘ch i novodobûj‰ích archeologick˘ch nálezÛ, ãasto jako talisman, symbol nebo ozdoba. Po mnoho tisíciletí zub provází lidstvo jako dekorativní ‰perk, nejãastûji coby souãást náhrdelníku nebo jako samostatn˘ ozdobn˘ artefakt. Zub je také nejménû v posledních pûti tisících
» 31 «
letech vytváfien z nejrÛznûj‰ích materiálÛ, nejãastûji dfieva ãi kamene, vût‰inou v souvislosti s rituálními aktivitami pfiírodních národÛ. V období pfied tfiemi tisíci lety nacházíme zub v kulturách star˘ch MayÛ a InkÛ, kdy byl osazován ozdobn˘mi kameny. Zub rovnûÏ nalezneme jako symbol slouÏící k vyjádfiení nejrÛznûj‰ích situací, jak o tom svûdãí pfiísloví a rãení „oko za oko, zub za zub“, „darovanému koni na zuby nehleì “ ãi „b˘t po zuby ozbrojen“.
4.1. Trocha anatomie M˘tus: Zub je tvrdá neÏivá schránka.
Zub se skládá z korunky, krãku a kofiene. Korunka slouÏí funkcím zubu v ústech, zatímco kofien zaji‰Èuje stabilitu zubu. Zub v‰ak není neÏivá struktura – o tom se ostatnû rychle pfiesvûdãíme, kdyÏ pfii stomatologickém o‰etfiení odmítneme anestezii. Kofien je upevnûn v kosti pomocí velmi sloÏitého systému vazÛ, které spojují jeho povrch s kostí. Zub proto není v kosti upevnûn rigidnû – pomocí tûchto vazÛ i pfiirozenû vykonává minimální pohyby. Soubor tkání, které drÏí zub v kosti, se oznaãuje jako parodont. Pokud je tento Obr. 4.3. Ochrann˘ límec, kter˘ chrání hluboké struktury závûsného aparátu pfied bakteriálním po‰kozením. âarami jsou vyznaãena vazivová vlákna závûsného aparátu, která spojují kost (vlevo) a kofien zubu (vpravo). Nahofie je patrn˘ dásÀov˘ Ïlábek.
» 32 «
systém z nûjakého dÛvodu po‰kozen, zuby se zaãnou viklat a jinak zcela zdravé zuby mohou postupnû vypadnout – lidovû se tomuto onemocnûní fiíká parodontóza (viz dále). Na povrchu korunky zubu je nejtvrd‰í tkáÀ lidského tûla, oznaãovaná jako sklovina, jejíÏ hlavní funkcí je Ïv˘kání a ochrana hloubûji uloÏen˘ch struktur. Tvofií jak˘si ochrann˘ plá‰È korunky zubu. Sklovina je tvrdá stejnû jako kfiemen a lze jí dokonce kfiesat jiskry – ve vlastní puse to ale prosím nezkou‰ejte. Za to, Ïe je velmi tvrdá, sklovina platí daÀ tím, Ïe je naopak relativnû kfiehká. Proto kdyÏ kousneme do nûãeho tvrdého nebo dostaneme náraz tvrd˘m pfiedmûtem, mÛÏe se stát, Ïe sklovina popraská nebo se dokonce ãást korunky odlomí. U star‰ích lidí mÛÏeme pomûrnû ãasto vidût na zubech celou fiadu drobn˘ch prasklinek, které nemusí zubu nijak vadit – vût‰í praskliny v‰ak mohou vést aÏ do hlub‰ích struktur a zub po‰kodit. Sklovina mÛÏe mít rÛznou barvu, u mlad‰ích vidíme její prÛsvitné aÏ namodralé okraje a celkovû bíl˘ dojem zubu, u star‰ích zuby postupnû Ïloutnou – to je dáno jednak pigmenty z vnûj‰ího prostfiedí, jednak tím, Ïe skloviny postupnû ub˘vá, opotfiebovává se a zaãíná jí prosvítat hloubûji uloÏená ponûkud tmav‰í zubovina, která tvofií jádro zubu a sv˘m sloÏením i mechanick˘mi vlastnostmi se podobá kosti. Zubovina neboli dentin tvofií nejvût‰í ãást zubu, je v˘znamná jak pro stavbu kofiene, tak pro stavbu korunky. Zubovina je uÏ citlivá a pomûrnû rychle reaguje na vnûj‰í podnûty, zejména kyselé, teplé a studené. Pokud vám v nûkterém místû korunky zubu, byÈ jenom v malém rozsahu, chybí sklovina, budete o tomto místû velmi dobfie vûdût v okamÏiku, kdy budete jíst zmrzlinu – zubovina se vám ohlásí, Ïe je v tomto místû obnaÏená, a bude získávat ãas, aby nasbírala ze slin dostatek minerálÛ, které jí pomohou vytvofiit pevnou neprostupnou bariéru proti podnûtÛm z okolí; aÏ to nastane, coÏ nûkdy trvá mûsíce aÏ roky, citlivost se v˘raznû sníÏí. Typicky se taková oblast objevuje u krãku zubu a vzniká kombinací ‰patného postavení zubÛ, pÛsobení kyselé potravy (dÏusy, citrusové plody) a navíc nesprávného pouÏívání tvrdého zubního kartáãku. Zubovina je tedy Ïivá tkáÀ, v˘raznû citlivá na v‰echny podnûty. Nûktefií z vás mají v Ïivé pamûti vrtání bez anestezie – dobfie víte, Ïe kdyÏ vrtání probíhalo ze zaãátku ve sklovinû, dalo se to je‰tû vydrÏet,
» 33 «
i kdyÏ to trochu drnãelo, ale jakmile se vrtalo hloubûji, uÏ jste si fiíkali o anestezii – to uÏ se vrtalo v zubovinû. Zubovina, i kdyÏ tvrdá jako kost, je takto citlivá proto, Ïe je funkãnû spojená s Ïivou zubní dfiení, uloÏenou nejhloubûji v zubu, které lidovû fiíkáme „nerv“. V zubovinû jsou trubiãky (dentinové tubuly), jeÏ spojují zubní dfieÀ a povrch zuboviny. Uvnitfi tûchto trubiãek se nacházejí tenké v˘bûÏky Ïiv˘ch bunûk zubní dfienû (odontoblastÛ), kter˘m fiíkáme Tomesova vlákna. Kromû toho sem vybíhají nervová vlákna. Celá dutina tubulÛ je vyplnûna tekutinou. Jakmile dojde k obnaÏení zuboviny, zaãne tekutina z tubulÛ vytékat – je to nûco podobného, jako kdyÏ z rány na kÛÏi vytéká krev. I úãel tohoto „krvácení“ je podobn˘ – zabránit vstupu infekce do hloubky a vyplavit ven z rány v‰echny dal‰í ‰kodliviny. Skuteãnû se i novû razí pro ãerstvû obnaÏen˘ dentin termín dentinová rána a moderní stomatologie ji respektuje jako ránu skuteãnou a podle toho se k ní chová – snaÏí se maximálnû zabránit, aby se infikovala bakteriemi ze slin nebo krve, a dûlá v‰echno pro to, aby ji ochránila.
Obr. 4.4. Kofienov˘ systém první horní stálé stoliãky.
Zubní dfieÀ neboli onen v˘‰e zmínûn˘ „nerv“ uvnitfi zubu se skládá z dfieÀové dutiny, uloÏené uvnitfi korunky, a jednoho nebo více kofienov˘ch kanálkÛ, které probíhají uvnitfi kofiene zubu. DfieÀ je potfiebná hlavnû pfii rÛstu zubu – bez ní nemÛÏe kofien dokonãit svÛj v˘voj. U zubÛ se vyvíjí nejprve korunka, pak krãek a teprve následnû dorÛstá kofien
» 34 «
do své koneãné délky. I kdyÏ je korunka do dutiny ústní jiÏ profiezaná, pod dásní, uvnitfi kosti, stále probíhá velmi intenzivní proces dorÛstání kofiene. Odumfie-li v zubu z nejrÛznûj‰ích dÛvodÛ zubní dfieÀ je‰tû pfied dokonãením v˘voje kofiene, a lékafii se podafií zub o‰etfiit, zÛstane s tak dlouh˘m kofienem, jak˘ mûl v dobû, kdy dfieÀ odumfiela, a Ïádn˘m znám˘m lékafisk˘m zásahem kofien nedonutíme, aby dorostl. Pokud jiÏ kofien zubu dokonãil svÛj v˘voj a dorostl do koneãné délky a zároveÀ se jeho konec aÏ na mal˘ prÛchod u ‰piãky kofiene témûfi uzavfiel, zaãne se zubní dfieÀ ze zubu postupnû ztrácet tím, Ïe vychytává ionty vápníku a na jejím místû se pomalu tvofií zubovina. Proto ãím star‰í zub, tím hÛfie v nûm mÛÏeme najít dfieÀovou dutinu a kofienové kanálky – to snadno uvidíte na rentgenu. U nûkter˘ch zubÛ je dokonce oblast dfienû kalcifikovaná tak, Ïe u nich nemÛÏeme najít vÛbec Ïádnou dfieÀovou dutinu ani kofienové kanálky. JestliÏe u zubu s dokonãen˘m v˘vojem kofiene z nûjakého dÛvodu, nejãastûji kvÛli kazu, dojde k infekci zubní dfienû, je moÏné ji bez problémÛ odstranit, a pokud se toto o‰etfiení, oznaãované jako endodontické, známé laicky jako „ãi‰tûní kanálkÛ“, provede správnû, zub mÛÏe slouÏit dál cel˘ Ïivot.
4.2. Mléãné zuby M˘tus: O‰etfiování mléãn˘ch zubÛ je zbyteãné, stejnû vypadnou.
Dûtem ve vûku mezi ‰esti mûsíci a ‰esti lety slouÏí mléãné zuby, které se postupnû profiezávají dásní. Celkov˘ mléãn˘ chrup je tvofien dvaceti zuby, v kaÏdém kvadrantu jsou dva fiezáky, jeden ‰piãák a dvû stoliãky. âasto se setkáváme s nesprávn˘m laick˘m názorem, Ïe mléãné zuby nejsou pfiíli‰ potfieba a je moÏné je bez obav vytrhat – vÏdyÈ dfiíve ãi pozdûji samy vypadnou. Jak nesmyslné je toto tvrzení! Pfiítomnost mléãn˘ch zubÛ je v rÛstu dítûte mimofiádnû dÛleÏitá – a potvrzuje i pravidlo, Ïe pfiíroda málokdy nûco vytvofií jen tak, byÈ to slouÏí jen po omezenou dobu. Kromû rÛstu a správného v˘voje ãelistí a vzájemného
» 35 «
