Zprávy Vliv lékařského výzkumu na péči o zdraví a ekonomiku 2nd Faculty Member Meeting in Malelane WPA - vzdělávací program Konec nadvlády serotoninu? Udělení čestného doktorátu Normanu Sartoriovi Některé zajímavé webové stránky na Internetu ZYPREXA® fy Lilly: Významně nižší riziko výskytu tardivní diskineze ve srovnání s haloperidolem První setkání spolupracujících center WHO Přečetli jsme za Vás Přehled kongresů 1999 - 2002 Nové trendy v behaviorálních vědách (1981-1996) „Vědecky dokázáno" aneb Chléb je nebezpečný Glosa k článku O. Markoviče
Vliv lékařského výzkumu na péči o zdraví a ekonomiku
Jedním z nejvážnějších problémů zdravotnictví i ekonomiky Spojených států amerických v příštím století budou demografické změny, zapříčiněné zestárnutím osob narozených v době zvýšené porodnosti v letech 1946-1963. Podíl federálního státního rozpočtu na financování zdravotní péče o tuto část populace, který činí 25 % z dnešního 1 bilionu amerických dolarů, v roce 2015 vzroste na 50 % z 1,6-2,3 bilionů amerických dolarů. V roce 1997 ve zprávě Kongresu Americká akademie matematiků pojišťovenského systému odhaduje, že za účelem udržení platební schopnosti pojišťovacího systému Medicare až do roku 2070 by bylo třeba okamžitě o 60 % snížit dávky plynoucí z tohoto pojištění, což prakticky odpovídá odmítnutí financování veškeré nemocniční péče o občany starší 65 let. K vyřešení problému stárnutí populace a zvyšování nákladů na zdravotní péči bude zapotřebí spoluúčasti sedmi faktorů: 1. Snižování invalidity u lidí starších 65 let. Toho bude dosaženo například lepší léčbou osteoporózy, cévních mozkových příhod nebo Parkinsonovy choroby. Je prokázáno, že výše nákladů na zdravotní péči je dána spíše podílem chronicky handicapovaných lidí v populaci než relativním zastoupením seniorů. 2. Změny paradigmatu medicíny. Porozumění biologii člověka na molekulární úrovni může učinit například invazivní chirurgii, jednotky intenzivní péče nebo léčebny pro dlouhodobě nemocné méně nezbytnými než doposud. Tyto nákladné intervence by mohly být nahrazeny léčebnými postupy, které zasahují molekulární podstatu nemoci, jako například genová terapie. Příkladem situace, kdy léčebná technologie může přinést úsporu v oblasti nákladů, je zavedení tkáňového plazminogenového aktivátoru v léčbě akutní cévní mozkové příhody. To zkracuje délku pobytu pacienta v nemocnici, takže celková úspora činí 4,5 milionů amerických dolarů na 1 000 pacientů. 3. Paradoxu prodloužené délky života. Účinnější způsoby léčby, aplikované v časnějších stadiích nemoci, mohou prodloužit život pacientů i zvýšit jeho kvalitu. Obecně se soudí, že u starších lidí, kteří žijí déle, budou vyšší náklady na zdravotní péči. Opak je však pravdou. Lubitz a Riley prokázali, že v posledních dvou letech před smrtí u osob, umírajících ve vysokém věku, se náklady na zdravotní péči snižují oproti předchozímu období.
4. Převratu v metodách výzkumu a vývoje nových léků. Miniaturizace, chemie s využitím robotů, genetika a bioinformatika poskytnou údaje o účinnosti léku ještě před jeho klinickým zkoušením a takto mohou snížit náklady na zavedení preparátu na trh více než stonásobně. Tyto úspory mohou vést k nižším cenám nových léků. 5. Zvýšení očekávání veřejnosti, týkajících se zdraví a vyššího věku. Obyvatelstvo s lepšími znalostmi zdravotnické osvěty bude více motivováno k žádoucím změnám chování, které zlepší jeho zdravotní stav. Starší lidé se stanou samostatnějšími, aktivnějšími a nezávislejšími než doposud a méně budou využívat zdravotnický systém. 6. Produktivity práce jako funkce zlepšeného zdraví. Snížená nemocnost příznivě ovlivní ekonomiku, jelikož poklesne doba pracovní neschopnosti pacientů a jejich pečovatelů. 7. Vzrůstajícího významu biomedicínských technologií pro ekonomiku. Biotechnologie jsou důležitým motorem růstu ekonomiky USA díky vytváření nových pracovních příležitostí a zvyšování konkurenceschopnosti v rámci globálního trhu. Tím bude dosaženo zvýšení hrubého domácího produktu (HDP). Pokud bude HDP růst rychleji než náklady na zdravotní péči, bude vyřešen problém zvýšených nároků na zdravotní péči stárnoucím obyvatelstvem. Mezi vědeckým objevem a jeho klinickým využitím však může být časový odstup 15-20 let. Proto je nyní nutno výrazně zvýšit investice do biomedicínského výzkumu, aby bylo dosaženo prospěchu včas a bylo možno kontrolovat vliv nákladů systému Medicare na ekonomiku státu. (Vybráno z: Pardes H, Manton KG, Lander ES, Tolley HD, Ullian AD, Palmer H. Effects of Medical Research on Health Care and the Economy. Science 1999;283:36-37)
2nd Faculty Member Meeting in Malelane, South Africa The Lundbeck International Neuroscience Foundation
V Malelane v Jižní Africe se konalo výjezdní zasedání sboru expertů Mezinárodního psychiatrického institutu, který je spravován The Lundbeck International Neuroscience Foundation. Z České republiky se zasedání zúčastnili profesoři Švestka, Libiger a Höschl. Povinnosti referenta spočívaly především ve vypracování a přednesení závěrečné výroční zprávy dozorčí rady LINF, předsedání sekce věnované aktivitám institutu (Quality management, Quality management system, diskuze, různé) a ve vypracování zprávy pracovní skupiny, která připomínkovala implementaci výukového programu o poruchách nálady, jenž vzniká v LIPI (Lundbeck International Psychiatric Institute). Součástí setkání byla také informace o jihoafrické psychiatrii. V Jižní Africe pracuje zhruba 250 psychiatrů, kteří obsluhují 40milionovou populaci. Pilířem rurální psychiatrie je sociální sestra. Její působení je v Jižní Africe vypracováno do značné dokonalosti. V zemi je 8 lékařských fakult. Největšími problémy jsou AIDS, abúzus drog, malnutrice, infekce včetně neurosyfilis. Psychoterapie je obtížně uskutečňovatelná, protože v Jižní Africe je 11 úředních jazyků. Navíc osoby s neurotickými poruchami, rodinnými problémy a poruchami osobnosti jdou spíše k šamanům a léčitelům než k lékaři. Zajímavé je, že mentální anorexií trpěli dřív jen bílí, teď se poprvé objevuje i u černé střední vrstvy. Prof. Emsley („senior psychiatr" střední generace) viděl v celé své praxi pouze jedinou mentální anorexii u černého pacienta (Zulu). Také však viděl ve své praxi koro (fobie domorodých kmenů hlavně na Borneu a Celebesu, že penis zmizí v břiše), která je např. v našich zemích prakticky nepřítomná. Naproti tomu se zdá, že se u černé populace vyskytuje Alzheimerova demence v menší míře. Neví se, je-li to ukazatel odpovídající skutečné prevalenci nemoci u domorodého obyvatelstva, anebo zda jde o dílčí toleranci vícegerenačních společenských uspořádání. LINF uvažuje o vypsání stipendia pro psychiatrický trénink uchazeče z řad původního domorodého obyvatelstva.
Cyril Höschl
WPA - vzdělávací program: „Profesionální rozvoj pro mladé psychiatry" (Professional Development for Young Psychiatrists) 1. lekce - Budapešť, 6. - 8. prosince 1998
Program akce pořádané pod záštitou Světové psychiatrické asociace byl značně intenzivní (semináře probíhaly s krátkými přestávkami od 8:30 do 19 hodin), s maximální snahou o aktivní zapojení frekventantů do výuky. Vybraná témata byla velice zajímavá, informace byly prezentované tak, aby byly snadno použitelné v praxi. Zkušení lektoři (profesoři Füredi, Goldberg, Höschl a Sartorius) byli garanty vysoké úrovně přednášek a seminářů, jejichž náplň lze zjednodušeně shrnout do třech hlavních okruhů: - realizace klinického výzkumu: výběr vhodného tématu, příprava a vlastní provedení výzkumného projektu, zpracování získaných dat, - prezentace výsledků výzkumu: profesionální publikace v odborném tisku včetně volby vhodného odborného časopisu, příprava posteru a materiálů pro přednášku, správná ústní forma sdělení výsledků; organizace a vedení odborného sympozia, - prezentace osobních dat, oficiální korespondence: profesionální struktura životopisu a jeho aktualizace; různé formy úředního dopisu. Během několika málo dní získali účastníci programu povědomí o tom, co je nezbytné pro úspěšné zahájení kariéry mladého vědce, včetně možnosti ověřit si vlastní schopnosti po praktické stránce (vytvoření přednášky a posteru na libovolné téma v angličtině v krátkém časovém úseku s následnou prezentací před ostatními frekventanty a lektory). Realizace originální myšlenky setkání mladých psychiatrů ze zemí střední Evropy umožnila porovnání odborné úrovně, zajímavou diskuzi a výměnu poznatků. Řada neformálních setkání a vznik nových přátelství je jistě potenciálem pro eventuální budoucí mezinárodní spolupráci. Konzultace s lektory byly velmi obohacující, odehrávaly se v komorní, přátelské atmosféře. Účast ve vzdělávacím programu „Profesionální rozvoj pro mladé psychiatry" je bezesporu zajímavou zkušeností a zároveň příjemnou možností, jak získat cenné, praktické informace, užitečné k dalšímu odbornému růstu. Místem konání dalších lekcí tohoto programu je Praha (červen 1999) a Vysoké Tatry (podzim 1999). Pro eventuální zájemce mohou jenom doporučit! As. MUDr. Lukáš Propper Dětská psychiatrická klinika 2. LF UK, Praha
Konec nadvlády serotoninu? Remeron Scientific Expert Meeting 25. – 27. února 1999, Monte Carlo
V monackém hotelu Loews se 25. – 27. února 1999 konalo setkání expertů z celého světa, které pořádala firma Organon u příležitosti uvedení mirtazapinu na světové trhy. První pracovní den řídili Martin Keller (USA) a Roger M. Pinder (Holandsko). Jako první vystoupil psychofarmakolog Herman G.
M. Westenberg (Utrecht, Holandsko). Uvedl svéráznou shrnující klasifikaci antidepresiv (tab. 1) založenou na mechanizmu účinku. Tabulka 1: Klasifikace antidepresiv
Psychofarmakology už několik desítek let trápí rozdíl mezi rychlým nástupem mechanizmu účinku antidepresiva (např. blokády zpětného příjmu mediátoru do zakončení) a pomalým nástupem klinického účinku. Zatímco desenzibilizační hypotéza se s tímto paradoxem vyrovnává poukazem na dlouhou dobu, která je zapotřebí ke znecitlivění b-receptorů, Westenberg poukazuje na dvojí dopad zvýšené nabídky serotoninu na štěrbině, která je způsobena inhibicí jeho zpětného příjmu. Prvním dopadem je serotonergní stimulace, respektive zvýšené uvolnění serotoninu, druhým dopadem je však zpětnovazebné inhibiční působení na tento proces, dané aktivací 5HT1A a 5HT1B,D receptorů. Pálení (firing rate) serotonergních vláken raphe v závislosti na čase podávání SSRI je tedy nejprve zvýšeno, ale vzápětí inhibičním působením aktivovaných 5HT1 receptorů sníženo. Po dlouhodobém podávání však dochází k desenzibilizaci 5HT1A,B,C receptorů, tudíž i k oslabení této negativní zpětné vazby a serotonergní aktivita opět stoupá. Skutečnost, že aktivita přenosových systémů spřažených s receptory simulovanými serotoninem je i po dlouhodobém podávání přece jenom vyšší, je v souladu s předpokladem molekulárně buněčné teorie deprese (Duman et al., 1997; u nás přehled viz Höschl, 1998). Aby se zkrátila doba nástupu účinku SSRI, přidává se k léčbě někdy pindolol, který právě blokádou 5HT1A,B,D receptorů nahradí jejich desenzibilizaci, jejíž rozvoj jinak trvá příliš dlouho, a může tak posílit antidepresivní účinek příslušného inhibitoru zpětného příjmu serotoninu do synaptického zakončení. Nové antidepresivum mirtazapin jednak zvyšuje nejenom serotonergní, ale také noradrenergní přenos, a jednak blokuje 5HT2 a 5HT3 receptory, které jsou zodpovědné za většinu vedlejších a nežádoucích účinků SSRI (příznaků serotoninového syndromu). Od ostatních antidepresiv se mirtazapin odlišuje především vysokou afinitou k a2-adrenoceptoru. Srovnatelnou afinitu má snad jenom mianserin, který ovšem postrádá jiné důležité účinky mirtazapinu, a z klasických antidepresiv pak amitriptylin, jehož afinita je však o poznání nižší. Aktivace a2-receptorů normálně vede k inhibici výdeje noradrenalinu z presynaptického zakončení. Receptor a2 tedy plní negativní zpětnou vazbu při noradrenergní transmisi. Jeho blokáda vede ke zvýšené nabídce noradrenalinu na štěrbině a tedy ke zvýšené stimulaci a i b postsynaptických receptorů. To má za následek např. výrazné zvýšení uvolnění noradrenalinu v locus ceruleus. Představu o mechanizmu působení mirtazapinu shrnuje obrázek 1.
Obrázek 1: Mirtazapin blokádou a2 receptorů ruší jejich inhibiční vliv, což vede ke zvýšení noradrenergního výdeje a stimulace serotonergních neuronů cestou jejich a1 receptorů. Tím působí zvýšení nabídky noradrenalinu i serotoninu na centrálních synapsích. Stimulace 5-HT neuronů je blokovatelná např. prazosinem. Mirtazapin navíc blokuje 5-HT2 a 5HT3 receptory, a tak předchází rozvoji serotoninových nežádoucích příznaků (např. serotoninovému syndromu), těmito receptory zprostředkovaných. Mirtazapin tím, že blokuje a2 receptory, zvyšuje výdej noradrenalinu, který působí na a1 receptory umístěné na serotonergních neuronech. Tím vlastně stimuluje výdej serotoninu a zvyšuje tak jeho nabídku na štěrbině. Navíc blokuje negativní zpětnou vazbu, a tak brání útlumu uvolňování serotoninu. Blokáda 5HT2A,C a 5HT3 receptorů brání rozvinutí nežádoucích účinků. Zůstává tedy antidepresivní a anxiolytické působení přičítané převážně zvýšené aktivitě 5HT1A,D receptorů. Tímto mechanizmem se také mirtazapin výrazně odlišuje od specifických inhibitorů noradrenalinu a serotoninu do zakončení (například od venlafaxinu). Mirtazapin nevykazuje významnou afinitu k a1-receptoru a nemá tudíž vedlejší účinky srovnatelné s klasickými tricyklickými antidepresivy, které jsou dány jejich blokádou a1-receptoru (ortostatické kolapsy). Klinickou relevanci jednotlivých neurotrasmiterových systémů shrnuje tabulka 2. Tabulka 2: Neuropřenašeče a jejich klinický význam
Mirtazapin neinterferuje s enzymatickými řetězci na cytochromu CYP450, a tak má minimální riziko interakcí. Benzodiazepiny a alkohol se s mirtazapinem potencují v útlumu psychomotorického výkonu.
Závěrem Westenberg shrnul, že mirtazapin je nové antidepresivum s dvojitým účinkem. Zvyšuje nabídku jak noradrenalinu, tak serotoninu na štěrbině podobně jako skupina SNRI1, ale rozdílným mechanizmem. Na rozdíl od SSRI2 a SNRI blokuje 5HT2 a 5HT3 receptory, což zřejmě koreluje s jeho lepší tolerancí. Jack M. Gorman (New York, USA) se věnoval klinickému profilu mirtazapinu. Jeho přednáška vycházela z předpokladu, že antidepresiva, jež působí jak na nor-adrenergní, tak na serotonergní systém, jsou účinnější než ta, která působí pouze na jeden z nich. Mirtazapin tím, že působí na oba systémy, má šanci být klinicky stejně účinný jako tricyklická antidepresiva. V několika studiích se srovnatelný účinek s amitriptylinem skutečně pozoroval. Vzhledem ke své bezpečnosti je také vhodným u lidí těžce nemocných a u pacientů vyšších věkových skupin. Gorman citoval Andersonovu metaanalýzu z roku 1998, která srovnávala účinnost SSRI a klasických tricyklických antidepresiv. Metaanalýza ukázala vyšší účinnost amitriptilinu a clomipraminu v porovnání se SSRI. Clomipramin a amitriptylin byli v tomto srovnání úspěšnější než ostatní TCA. Je dost možné, že mohutnost účinku souvisí právě s dvojitým působením na serotonin i nor-adrenalin. Z podobných důvodů je také oproti fluoxetinu podle některých autorů účinnější venlafaxin. Podle Kasperova přehledu z roku 1997 je mirtazapin účinnější než placebo, stejně účinný jako amitriptylin, stejně účinný nebo účinnější než Trazodone a stejně účinný jako clomipramin a doxepin. Chris Thompson (Southamton, UK) shrnul srovnání mirtazapinu s SSRI. Poukázal především na vysokou účinnost mirtazapinu, časný nástup účinku a stejně dobrou tolerovanost. Zdá se však, že mirtazapin častěji vykazuje mezi vedlejšími účinky sucho v ústech a přírůstek hmotnosti. David C. Nutt (Bristol, UK) poukázal na účinnost mirtazapinu u úzkostných příznaků, deprese a úzkostných poruch. Nezapomeňme, že příznaky velké deprese a úzkostné poruchy se z velké části prolínají (schéma 1).
Schéma 1: Průnik příznaků velké deprese a úzkostné poruchy 1 2
SNRI - specifické inhibitory zpětného příjmu serotoninu a noradrenalinu do presynaptického zakončení SSRI - specifické inhibitory zpětného příjmu serotoninu do presynaptického zakončení
Mezi prediktory suicidia u deprese jsou nejenom takové známky jako vysoký stupeň beznaděje a úplná anhedonie, ale také těžká úzkost, nedávná anamnéza panických stavů a nespavost. Základní postupy ke zvládání úzkosti u deprese shrnuje tabulka 3. Tabulka 3: Hlavní postupy ke zvládání úzkosti u deprese
postup léčit benzodiazepiny
kombinovat SSRI s benzodiazepiny
pravděpodobný výsledek na pozadí běžící deprese zůstane neléčena SSRI mohou aktivivat a působit agitaci, popř. vést k exacerbaci úzkosti účinné, ale s rizikem interakcí a závislostí
léčit mitrazapinem
mohla by se zplepšit jak deprese, tak úzkost
léčit SSRI
Mirtazapin by mohl anxiolyticky působit právě díky blokádě 5HT2 receptorů, jak naznačuje anxiolytické působení nefazodonu, který je antagonistou 5HT2A receptorů. Nutt předvedl celou řadu grafů srovnávajících mirtazapin s ;jednotlivými SSRI co do ovlivnění úzkosti. Rozdíl ve prospěch mirtazapinu však nebyl úplně přesvědčivý, neboť v některých případech studie nedosáhly pro malý počet pokusných osob statistické významnosti. V jiných případech byl rozdíl patrný jenom po druhém týdnu podávání, nikoliv však na konci studie (po 6–8 týdnech). Michael T. E. Thase (Pittsburgh, USA) poukázal na účinky antidepresiv při nespavosti. Zdůraznil, že různé skupiny antidepresiv mají výrazně odlišné účinky na spánek. Nespavost je jedním z nejnepříjemnějších příznaků deprese. Vede ke snížené výkonnosti, k neschopnosti, k nutnosti hypnotické přídatné léčby, která může způsobovat závislost, souvisí zřejmě s prognózou a je možná jedním z rizikových faktorů suicidality. Tabulka 4 shrnuje neurochemické funkce spánku. Tabulka 4: Neurochemické funkce spánku
Normální jedinci přecházejí z ospalosti do lehkého spánku (stadium 1, zjišťováno pomocí EEG), do hlubšího spánku (stadium 2) a pomalovlnného (d, SWS) spánku, který definuje stadia 3 a 4. Spánkový cyklus tedy normálně postupuje 1®2®3®4 a je vždy zakončen diskrétní epizodou REM (rapid eye movement) spánku. Celkem bývají za noc 2-3 periody pomalovlnného spánku a 3-5 REM period (obr. 2).
Obrázek 2: Spánkový profil Stížnosti na nespavost jsou u depresivních pacientů velice časté a vyskytují se zhruba u 20–60 % (tab. 5).
Tabulka 5: Výskyt stížností na nespavost u depresivních ambulantních pacientů (N = 933)
HAM-D: Hamiltonova stupnice pro deprese U deprese je architektura spánku hrubě narušena (obr. 3).
Obrázek 3: Schematický profil spánku u deprese. Nápadné je zkrácení REM latence a ochuzení REM v druhé půlce záznamu. Především je zkrácena REM latence, zvýšená REM aktivita, snížená celková účinnost spánku (% spánku z celkového času stráveného v posteli) a snížené nebo nepřítomné stadium 3 (SWS). Účinek antidepresiv na spánkový profil shrnuje Tabulka 6. Tabulka 6: Účinky antidepresiv na spánek (Thase, 1998)
TCA - tricyklická antidepresiva; IMAO-inhibitory monoaminooxidázy; viz též pozn. pod čarou 1 a 2 na předchozí straně Thase také upozornil, že SSRI snižují spánkovou účinnost. (Spánková účinnost také klesá s věkem; do 50 let je v průměru 95 %, nad 50 let 90 % a nad 70 let 85 %). SNRI (venlafaxin) údajně zvyšuje počet buzení a celkový čas, po který je jedinec během noci vzhůru. Navíc dramaticky snižuje celkovou dobu REM. Podle přednášejícího by mirtazapin měl prodloužit REM latenci jako ostatní antidepresiva, avšak prohloubit spánek a zvýšit jeho efektivitu. Robert M. A. Hirschfeld (Galveston, USA) poukázal na sexuální dysfunkce u deprese a při její léčbě. Poruchy z oblasti sexuální patří jak mezi příznaky deprese, tak mezi vedlejší a nežádoucí účinky antidepresiv, zejména SSRI (tab. 7).
Tabulka 7: Příčiny sexuálních poruch: Psychofarmaka používaná k léčbě poruch nálady
Podle Balona (1993) vede užívání fluoxetinu k sexuálním poruchám až ve 43 %. Mezi základní strategie ke zvládnutí antidepresivy navozené sexuální dysfunkce patří: • počkat, • snížit dávku, • vynechat lék, • přidat farmakoterapii, • vyměnit antidepresivum, • vyhnout se problému. Tabulka 8 shrnuje hlavní farmakoterapeutické zásahy u anorgasmie způsobené podáváním SSRI. Tabulka 8: Léčba anorgasmie způsobené SSRI
Hirschfeld ukázal studie, které zjistily příznivé účinky na sexuální funkce u žen a částečně i u mužů. Steven P. Roose (New York, USA) zopakoval nežádoucí účinky spojené s aktivací 5HT2A (vzrušení, nespavost, úzkost, sexuální poruchy), 5HT2C (podrážděnost, snížená chuť k jídlu) a 5HT3 (nauzea a zvracení). Zopakoval, že díky blokádě těchto receptorů je mirtazapin prost uvedených účinků. Oproti placebu vykazuje mirtazapin ve vyšší míře sucho v ústech, ospalost, zvýšenou chuť a zvýšený hmotnostní přírůstek. Rovněž oproti citalopramu je při mirtazapinu větší chuť k jídlu a přírůstek na váze. Citalopram zase působí častěji nauzeu a pocení. Paroxetin navíc působí třes. Amitriptylin má mnohem více kardiovaskulárních účinků. Mechanizmus, jakým Mirtazapin vede u některých nemocných k váhovému přírůstku, není znám. Uvažuje se o snížení pohybové aktivity, blokádě 5HT2 receptorů, blokádě H1 receptorů, také o sníženém metabolizmu odbourávání tuků, popřípadě retenci vody. Distribuce váhového přírůstku je dvouvrcholová, tj. pacienti se dělí na ty, kteří nepřibývají, a ty, kteří přibývají. Nejčastěji se tento příznak vyskytuje u žen mladších 40 let, a to během prvních 6 týdnů léčby; později již zcela výjimečně. Martin B. Keller (Rhode Island, USA) upozornil, že mirtazapin se hodí i k dlouhodobé léčbě deprese. Peter G. Falkai (Bonn, SRN) přednesl zatím velice sporadické, ale nadějné nové indikace v léčbě
mirtazapinem: panická porucha, specifické fobie, sociální fobie, posttraumatická stresová porucha, obsedantně-kompulsivní porucha a generalizovaná úzkost. Mirtazapin by mohl být nadějný také ke zvládání rychlé rekurentní deprese a dystymní poruchy. Objevily se také první zprávy o příznivém působení mirtazapinu u depresí v menopauze. Druhý den probíhaly po plenárním zasedání intenzivní diskuze ve skupinách rozdělených do jednotlivých workshopů. Setkání bylo pak zakončeno panelovou diskuzí na výše uvedená témata. Z České republiky se kromě autora zprávy setkání zúčastnili I. Drábek, N. Drábková (Opava), J. Hronek (Dobřany), T. Petráňová (Plzeň), F. Faltus, J. Raboch, O. Vinař a E. Vinařová (Praha). Cyril Höschl Literatura Balon R, Yeragani VK, Ramesh C, Pohl R. Sexual dysfunction during antidepressant treatment. J Clinical Psychiat 1993;54:209-212. Duman RS, Heninger GR, Nestler EJ. A Molecular and Cellular Theory of Depression. Arch Gen Psychiat 1997;54:597-606. Höschl C. Teorie deprese. Psychiatrie 1998;2:78-85.
Udělení čestného doktorátu Normanu Sartoriovi
Karlova univerzita udělila dne 29. dubna 1999 čestný doktorát lékařství Normanu Sartoriovi, prezidentu Světové psychiatrické asociace. Ocenila tak jeho přínos a zásluhy v oblasti duševního zdraví, preventivního lékařství a veřejného zdravotnictví. Upřímně blahopřejeme. Prof. Norman Sartorius je také členem redakční rady časopisu Psychiatrie. Hana Novotná
Prof. Norman Sartorius přebírá diplom Doktora honoris causa Univerzity Karlovy z rukou promotora (prof. C. Höschl)
Některé zajímavé webové stránky na Internetu
http://cu.rpms.ac.uk/ http://www.dkfy/heidelberg.de/pet/home.htm http://www.biomed.org/pet.html http://www.mssm.edu/petlab/home/page.html
ZYPREXA® fy Lilly: Významně nižší riziko výskytu tardivní diskineze ve srovnání s haloperidolem
Užívání olanzapinu (Zyprexy) je zřejmě spojeno s mnohem nižším výskytem tardivní dyskineze ve srovnání s haloperidolem. Studie publikovaná v lednovém čísle British Journal of Psychiatry1 vychází z údajů získaných od 3 náhodně vybraných skupin pacientů, kteří dostávali olanzapin. Je to první rozsáhlá studie, která zjistila, že určitá antipsychotická léčba může vést k nižšímu riziku výskytu tardivní dyskineze než jiná. Podle Dr. Jes Gerlacha, M.D., DSc., st. (Hans Hospital, Kodaň), evropského experta na extrapyramidové vedlejší účinky a tardivní dyskinezi, je větší pravděpodobnost, že pacienti na této medikaci vydrží, protože je nižší nebezpečí tardivní dyskineze než u haloperidolu. Je to povzbuzující zpráva pro pacienty, pečovatele i klinické lékaře. Výsledky studie Po 2,6 letech léčby ukázala data ve dvojitě slepé studii, že riziko tardivní dyskineze u schizofrenních pacientů bylo po jednom roku léčby olanzapinem 2,59 % (n =1192) a 8,02 % u pacientů (n=522) léčených haloperidolem. Kromě toho byl mezi oběma medikacemi pozorován statisticky významný rozdíl (<0,001), pokud jde o pokračování v léčbě, a to ve prospěch olanzapinu. Autoři zjistili, že u pacientů léčených haloperidolem byla po celou dobu studie pravděpodobnost výskytu tardivní dyskineze 2,66 krát větší ve srovnání s pacienty, kteří byli léčeni olanzapinem (95 % CI=1,50, 4,70). Na základě údajů shromážděných během období následujícího po prvních 6 týdnech pozorování, kdy akutní změny v medikaci mohly vést k přechodným pohybovým abnormalitám, bylo po jednom roce riziko tardivní dyskineze 0,52 % u schizofrenních pacientů léčených olanzapinem (n=513) a 7,45 % u pacientů léčených haloperidolem (n=114). Nebezpečí, že se rozvine tardivní dyskineze (relativní riziko), bylo u pacientů na haloperidolu po celou dobu sledování 11.37 krát vyšší než u pacientů na olanzapinu (95 % CI=2,21, 58,60). Podle Dr. Gerlacha mají tyto nálezy významné klinické důsledky. Nebezpečí, že se po roce léčby olanzapinem projeví tardivní dyskineze, může být až desetkrát menší než u léčby haloperidolem. Lékaři by měli tento důležitý faktor brát v úvahu při výběru antipsychotické medikace pro své pacienty. Po dokončení dvojitě slepých příslušných studií byli pacienti, kteří kladně reagovali na léčbu olanzapinem, sledováni až 4,9 let. Ukázalo se, že počáteční nízké nebezpečí výskytu tardivní dyskineze ve srovnání s haloperidolem, měřené AIMS2 a RD-TD, bylo zachováno i během prodlouženého léčebného období. Podle Charlese M. Beasleye, Jr., M.D., vedoucího této výzkumné studie, může tedy podávání novějších atypických antipsychotických léků, jako je olanzapin, snížit pravděpodobnost, že se vyvinou nepříjemné příznaky tardivní dyskineze. Zdroje informací
Od doby, kdy byl v roce 1996 uveden na trh olanzapin ke zvládání příznaků psychotických poruch, byl předepsán více než 2,1 milionům pacientů po celém světe. Ve Spojených státech je běžně indikován ke zvládání projevů psychotických poruch v klinických studiích schizofrenních pacientů. Podle těchto studií byl dobře snášen. ODKAZY 1. Beasley CM, Dellva M, Tamura RN, et al. Randomised double-blind comparison of the incidence of tardive dyskinesia in patients with schizophrenia during long-term treatment with olanzapine or haloperidol. Brit J Psychiatry 1999;174: 23-30. 2. Tardivní dyskineze byla měřena podle škály AIMS (Abnormal Involuntary Movement Scale) and RD-TD (Research Diagnostic Criteria for Tardive Dyskinesia); vyhovovala kritériím RD-TD ve dvou po sobě jdoucích hodnoceních. Bylo hodnoceno riziko výskytu tardivní dyskineze, poměrné riziko, míra incidence a podíl míry incidence.
První setkání spolupracujících center WHO
V Evropské kanceláři WHO se ve dnech 25.–27.3. 1999 po několikaleté odmlce konalo setkání spolupracujících center WHO v oblasti duševního zdraví. WHO/EURO pokrývá oblast 51 států s celkovým počtem 870 mil. obyvatel. Patří mezi ně jak nejbohatší, tak nejchudší země světa. Střední délka života mezi jednotlivými zeměmi kolísá až o 30 %. WHO se zaměřuje na stigma duševní choroby, na vzdělávání, na screening, služby, podporu zdraví (promotion) a na hlavní pohlavní rozdíly a problematiku žen (Gender perspective). V oblasti demografických ukazatelů psychiatrické nemocnosti dochází v poslední době k ;závažným změnám. Např. sebevražednost stoupá na vesnici, v některých případech se poměr měst a venkova dokonce obrací. Sebevražednost je mnohem vyšší u mužů (3-5x více než u žen). Sebevražednost na mnohých místech koreluje s ekonomickou situací (roste vinou ekonomických krizí a je vyšší v zemích prodělávajících transformační období). Vzhledem k různorodosti, nerovnosti a snižující se střední délce života v některých oblastech Evropy, se WHO zaměřuje na vyhodnocení, destigmatizaci a bezmocnost. Dr. Bertolote ze Ženevy (WHO Headquarters) přednesl úplně nové organizační schéma WHO/HQ, které bylo zveřejněno den před setkáním (viz schéma 1).
Schéma 1: Struktura WHO / duševní zdraví Z České republiky je spolupracujícím centrem WHO v oblasti duševního zdraví Psychiatrické centrum Praha. Cyril Höschl
Přečetli jsme za Vás
„Reorganizace somatosenzorické mozkové kůry po poškození nervů a páteřní míchy" Autoři: Neeraj Jain, Sherre L. Florence, Jon H. Kaas z Department of Psychology, Vanderbilt University, Nashville, USA. NIPS (News in Physiological Sciences) červen 1998. Článek se zabývá velmi zajímavou problematikou týkající se možnosti úpravy funkcí nervové soustavy v dospělosti, zejména pak studia funkcí po deaferentacích, přerušeních periferních nervů, amputacích nebo poškozeních míchy. Donedávna se věřilo, že dospělý mozek je již definitivně uspořádán a není schopen jakékoliv reorganizace. Pouze existovala domněnka, že části mozku schopné reorganizace se
týkají učení a získávání obratnosti. V posledních 20 letech se postupně zjistilo, že i primární senzorické oblasti mozku jsou schopné reorganizace po poraněních nebo při změnách typu periferní stimulace. Hodně výsledků bylo získáno v experimentech na zvířatech, zejména na opicích, a také pozorováním u lidí. Korová plasticita byla studována na opicích z Nového světa, u nichž je většina somatosenzorické korové oblasti na povrchu mozku. Byla velmi detailně popsána normální somatosenzorická organizace, zahrnující mapování povrchu těla v celém somatosenzorickém systému od mozkového kmene, tzn. přes jádra nc. cuneatus, nc. gracilis a trigeminálního jádra, dále pak přes talamus - nc. ventroposterolateralis (VPL) do mozkové kůry do Brodmanových oblastí 1, 2, 3a, 3b. Somatotopická reprezentace je zejména v oblasti 3b. Na základě studií následků senzorické deprivace a jejich možných mechanizmů byly rozděleny tyto změny do 3 kategorií: 1. okamžité změny, které nastávají během minut až hodin po periferní deprivaci, 2. krátkodobé změny, které se objevují během dní a trvají dny až týdny, 3. dlouhodobé změny, které potřebují měsíce k tomu, aby vznikly. Samozřejmě, že krátkodobé změny mohou ovlivnit změny dlouhodobé. Jaká mozková reorganizace následuje po poškození periferních nervů? První studie, které ukázaly, že dospělá somatosenzorická kůra je schopná reorganizace, byly založeny na přetětí nervus medianus na ruce u sovích opic. Při přetětí nervus medianus a jeho podvazu (aby nemo-hlo dojít k jeho regeneraci) je laterální polovina somatosenzorické oblasti mozkové kůry deprivována od jakýchkoliv stimulů z dlaně. Okamžité změny spočívají v tom, že se rozšiřuje reprezentace z radiálního nervu, který zásobuje hřbet ruky. Za 3 týdny je zbytek „mlčící" kůry kompletně reaktivován stimuly z nervu radialis. Záleží na rozsahu periferní deprivace. Jestliže je přerušen pouze jeden nerv, dochází k popsaným změnám, jestliže se přeruší např. nervus medianus a nervus ulnaris zároveň, pak je situace horší, ale stále ještě nastává překrytí stimulací z nervus radialis. Jestliže se přetne nervus radialis společně s nervus medianus a ulnaris, pak již rozsáhlá oblast neodpovídá na stimulaci. Záleží tedy více na typu inervace než na rozsahu deprivované kůže. Podobně u krys přerušení n. ischiadicus, který inervuje část nohy, vede jenom k velmi omezenému rozšíření části projekce n. saphenus v mozkové kůře a velká část dřívější reprezentace n. ischiadicus permanentně neodpovídá na stimulaci. Jestliže je přerušený nerv znovu regenerován tím, že se sešijí jeho konce k sobě, je schopný reaktivovat větší část svého originálního korového teritoria u opic s tím, že somatotopická organizace zůstává vysoce abnormální. Mnoho neuronů v reorganizované mozkové kůře má mnohočetná receptivní pole, tzn. že některé části odpovídají na stimulaci, která nepřísluší odpovídajícím kožním oblastem. Navíc mnoho částí kůže inervovaných regenerovaným nervem má oddělenou korovou reprezentaci. Nikdy však již nedojde, a to je důležité, k úplnému znovuobnovení normální somatotopie. Jak mnohočetná receptivní pole, tak oddělená reprezentace se jenom zřídka pozorují u normálních zvířat. Při zničení a následné regeneraci se znovu obnoví vzory periferní inervace. Např. u sovích opic zničený a znovu regenerovaný n. medianus je nejenom schopen dosáhnout své originální oblasti, ale také se znovu obnoví somatotopie v area 3b. U člověka s přerušeními nervu a následnou regenerací je senzorická změna lokalizace zřejmě permanentní. Případné omyly v regeneraci nejsou korigovány mozkem. Jestliže je část kůže přemístěna spolu s příslušnými nervy z prstů na palec, pro zlepšení citlivosti palce se mění lokalizace, která perzistuje několik měsíců. V tomto případě bylo u těchto pacientů magnetoencefalograficky prokázáno, že jak prsty, tak kožní štěp na palci mají reprezentaci ve stejné oblasti mozkové kůry, zatímco u normálních lidí je oddělena reprezentace palce a prstů. Je to podobné uspořádání jako mnohočetná receptivní pole, která jsou pozorována u opic s regenerovanými nervy. Korová reorganizace velkého rozsahu může nastat po masivní deaferentaci; jestliže se u makaka provede deaferentace zadních kořenů, tak za 12 a více let je korová reprezentace deprivované ruky a paže překryta rozšířenou reprezentací z brady a čelisti, která se rozšiřuje na větší plochu než 10 mm. Naproti tomu přerušení všech nervů na přední končetině nevyvolá kompletní reaktivaci deprivované somatosenzorické kůry u koček až po dobu 1 roku. Tyto rozdíly mohou být způsobeny tím, že deaferentace není stejná, a proto nezpůsobuje stejný rozsah reorganizace v deprivované mozkové kůře. Zdá se, že somatotopická reorganizace, která je pozorována po poškození periferních nervů, není limitována pouze na mozkovou kůru. VPL v talamu u opic se reorganizuje podobně jako mozková kůra po sekci n. medianus nebo ulnaris. Podobně na úrovni nc. gracilis u koček je podobná reorganizace. Tyto změny jsou mnohem zřetelnější po delší době až do 8 měsíců. Takže plastické změny jsou pozorovatelné kromě mozkové kůry v talamu, v jádrech prodloužené míchy a páteřní míchy.
Reorganizace mozku po amputacích Amputace dolní končetiny se liší od přerušení senzorických nervů, protože všechny aferentní a eferentní nervy jsou poškozené a samozřejmě je také ztráta obrovského množství kožních receptorů. Korová reorganizace po amputaci jednoho anebo více prstů u sovích opic je podobná, jaká byla pozorována po transekci buď n. ulnaris, nebo medianus kombinované s přetětím n. radialis. Tzn. rozšíření přilehlých stimulů do jiných oblastí mozkové kůry s tím, že část mozkové kůry zůstává němá po mnoho týdnů. Samozřejmě, jestliže větší oblasti mozkové kůry jsou deprivovány amputací ruky nebo paže, korová reprezentace zbývající paže se rozšiřuje na reprezentaci ruky. Je velmi limitovaná expanze informací z obličeje do mozkové kůry, reprezentující ruku. Rozsah mozkové kůry u opic makaků nebo u sovích opic, která odpovídá na vysokoprahovou kožní stimulaci i léta po terapeutické amputaci ruky nebo paže, je rozdílná. Odpovědi na stimulaci obličeje v deprivované mozkové kůře reprezentující ruku byly pozorovány zobrazovacími mozkovými metodami u lidí s amputacemi ruky nebo paže. Tento typ reorganizace může vyvolávat vysoce abnormální senzorickou zkušenost jako je percepce fantomu v amputované končetině, když je stimulován obličej nebo pahýl této končetiny. Plasticita následující po přerušení míchy Většina informací jemného taktilního čití a diskriminace u primátů běží zadními provazci míšními. Experimentální řešení je velmi obtížné, protože provést kompletní sekci zadních provazců, aniž by došlo k poškození přilehlých leterálních a ventrálních drah a míšní šedi je svízelné. Určit rozsah a zdroj zbývajících vláken pouhým histologickým postmortálním vyšetřením je těžké, protože zbývajících vláken je velmi málo. Plastické změny, které potencují zbývající informace, nebyly mnohokrát pozorovány. Okamžitě po kompletní sekci v kraniální části krční míchy byla část korové reprezentace ruky v oblasti 3b kompletně bez odpovědí na periferní stimulaci, což trvalo 3 týdny. Při nekompletní sekci zadních provazců se zjistilo, že zbývající informace nejprve aktivovaly neurony ve svých normálních korových oblastech, ale za 5 týdnů se rozšířily a aktivovaly deaferentované korové oblasti pro ruku. Neurony v reorganizované části kůry měly větší receptivní pole a abnormální vlastnosti odpovědí. Po 6 a více měsících byla po částečné nebo kompletní sekci zadních provazců rozšířená aferentace z obličeje do oblasti ruky, eventuálně byly veškeré korové oblasti ruky a paže aktivovány stimulací obličeje. Podobnou reorganizaci lze pozorovat v somatosenzorické oblasti 3a, obsahují aferentní svalová vlákna typu 1 jako hlavní zdroj aktivace. Změny v area 3a mají rychlejší časový průběh. Rozšíření aferentace obličeje do přilehlých oblastí reprezentace ruky po míšních poraněních mohou být příčinou fantomových pocitů podobných těm, které byly pozorovány po amputacích. Mechanizmy korové reorganizace Při reorganizaci mozku se uplatní množství mechanizmů, které mohou být i následkem pozorovaných změn. Tyto mechanizmy mohou být na mnoha úrovních somatosenzorické dráhy. 1. Desinhibice potlačených aferentací. Za normálních okolností je rozšíření aferentních terminálů větší, než je vidět na fyziologicky určených excitačních receptivních polích. Exprese latentních aferentních stimulací je inhibována částečně g-aminomáselnou kyselinou (GABA) v interneuronech anebo glycinem. Deaferentace vede k okamžité expresi podprahových aferentací uvolněním inhibice, která je výsledkem nedostatku excitační aferentace na inhibiční buňky. Úroveň redukované aktivity může vést k omezení exprese inhibičních transmiterů. Zdá se, že experimentální data tuto hypotézu podporují. Příklad: 2 měsíce po přerušení n. ulnaris a n. medianus bylo pozorováno snížení GABA. Podobně bylo zjištěno u krys po periferní deprivaci snížení množství GABA receptoru v mozkové kůře a hladiny dekarboxylázy kyseliny glutamové (GAD) v nc. VPL v talamu. Tzn. že snížení inhibice není omezeno na mozkovou kůru a dezinhibice může existovat na více úrovních. 2. Potenciace dříve neefektivních aferentních vstupů. Do neuronu přicházejí 2 rozdílné vstupy, které v určitém čase zvyšují sílu synaptického přenosu. Ve vývoji se vytváří selektivní typ terminální genikulokortikální zóny ve zrakové kůře. Budují se sloupce okulární dominance v primární zrakové kůře, které získávají aferentaci exkluzivně z jednoho nebo z druhého oka. Podobně aferentace ze svalových vláken je během vývoje snižována jako výsledek nekoordinované aktivity. NMDA typy glutamátových receptorů hrají roli jako detektory koincidence v zesilování synapse mechanizmem LTP (Long-term
potentiation). V dospělém mozku mohou podobné mechanizmy vést k oslabování synapsí. Tyto slabé spoje nemusí mít dostatečnou sílu k aktivaci postsynaptického neuronu. Jestliže tedy normální dominantní vstup nebo aferentace jsou odstraněny deaferentací, pak to znamená, že slabší a předtím latentní synapse se mohou časem posílit mechanizmem LTP-like a stabilizují a zesilují latentní aferentaci na základě nových aktivovaných vzorců. Takovýto mechanizmus může operovat na úrovni jednoho neuronu, anebo na skupinové úrovni. Experimentálně bylo prokázano, že jestliže je NMDA receptor blokován periferní deaferentací, některé plastické změny nenastávají. 3. Růst dendritické a axonální arborizace. Dlouhotrvající deaferentace může vést k arborizaci regenerací nebo kolatelárním sproutingem – učením. Aferentní vlákna v míše nebo v nc. cuneatus mají mimořádně široké receptivní pole po nervovém zničení nebo amputaci. Množství výsledků ukazuje, že je upregulace molekul, které jsou spojeny s růstem jako je GAP43 v centrálních zakončeních buněk ganglií zadních kořenů po periferní axotomii. Vysoce afinitní neurotrofinové receptory jako je trk A a trk B jsou upregulovány v gliálních buňkách zadních kořenů míšních po přerušení zadních kořenů. Po periferní axotomii je i zvýšení transportu ciliárního neurotrofického faktoru. Hladina látek, které mohou zprostředkovávat růstový proces, je v míše u dospělých zvířat po deaferentaci tedy změněna. Některé neurotrofiny jako brain derived neurotrophic factor (BNDF) a nervový růstový faktor (NGF) ovlivňují somatotopii v dospělém mozku krys. 4. Molekulární mechanizmy plasticity. Vedle mechanizmů, které byly uvedeny výše, je známo jen velmi málo molekul, které korelují s nervovou plasticitou. Předpokládané množství genových kandidátů, které mohou ovlivňovat neuronální plasticitu, může být kolem 1 000. Některé z těchto molekul, které byly demonstrovány a které mohou upregulovat změny po periferním nervovém poškození, jsou FOS, Immediate Early Genes (IEG), pp60C-SRC, tyrozin-kináza a dále skupina molekul, které reagují jako molekulární přepínače. Přesná role těchto molekul v plasticitě ještě nebyla určena a samozřejmě je potřeba vykonat mimořádně rozsáhlou práci, aby se odkryly kaskády molekulárních změn, které zprostředkují a reorganizují dospělý mozek. Místa mozkové plasticity Proč byla studována mozková kůra? Proto, že má dvoudimenzionální reprezentaci tělesného povrchu a je velmi snadné na ní vytvořit mapu. Jenom málo experimentů mapovalo změny v talamu a v mozkovém kmeni. Změny v kůře a v podkorových strukturách jsou si podobné. Všechny změny v receptivních polích v ;podkorových oblastech jsou také reflektovány v oblastech vyšších; to zajišťuje talamo-kortikální projekce. Některá limitovaná rozšíření aferentace mohou být výsledkem exprese předtím latentních aferentních vstupů na různých místech somatosenzorické dráhy. Důležité místo těchto změn je nc. cuneatus v mozkovém kmeni, kde se stýká aferentace z radiálního, ulnárního nebo z mediálního nervu, které končí ve velmi úzkém sousedství. Dezinhibice nebo zesílení synapsí v nc. cuneatus může vyústit v rychlé rozšíření aferentace radiálního nervu do korových teritorií nc. medianus nebo nc. ulnaris. Rozsáhlejší rozšíření například expanze obličejové reprezentace do reprezentace ruky, která následuje po přerušení zadních kořenů nebo po přerušení zadních provazců, jsou komplikovanější. Tyto rozsáhlé změny budou vyžadovat významný růst axonové arborizace, který je mediován v mozkové kůře. Tytéž změny mohou nastat po mnohem limitovanějším růstu arborizace aferentace obličeje do nc. trigeminus, jádra v sousedství nc. cuneatus. (Projekce těla na medulární úrovni je mnohem menší než v ;mozkové kůře.) Samozřejmě zbývá objasnit, zda jádra mozkového kmene jsou opravdu místem plastických změn v mozku. Periferní sprouting nepoškozených nervů do denervované kůže je limitován a nemůže přispět k plastickým změnám, které vidíme v mozku. Přestože reorganizace dospělého mozku je nyní lépe objasněna, zbývá ještě mnohé objasnit v mechanizmech, které tyto změny podmiňují. Podrobnější poznání mechanizmů těchto změn a podmínek, za kterých jsou vyjádřeny, pomůže v přesnějších indikacích intervencí léčení poranění lidského nervového systému tak, aby se zlepšil návrat funkcí a aby se zabránilo nežádoucím změnám, jako jsou fantomové pocity. Ukazuje se tedy, že možnost plastických změn existuje v dospělém mozku, a to nejenom při procesech učení a paměti, které se nyní vysvětlují zejména mechanizmy LTP a LTD (viz Hrabětová, Rokyta: Vesmír 1998; 7:375-378), ale i změnami, které vznikají po poraněních periferních nervů a míchy. To je velká naděje v jedné nejzávažnějších neurologických komplikací vůbec, protože poranění míchy včetně avulzí zadních kořenů míšních bohužel v ;moderním světě přibývá zejména jako následek motocyklových a automobilových úrazů a dopravních nehod vůbec. Studium této problematiky tedy vyžaduje zvýšené úsilí a určité nálezy
uvedené v tomto článku nám dávají jistou naději do budoucna. Richard Rokyta
Přehled kongresů 1999 - 2002
dodatek k přehledu uveřejněnému v č. 4/1998
1999 5.-7. března, Nice, Francie ECNP-ECST Consensus meeting Téma: Post Traumatic Stress Disorder ´ Kontakt: ECNP-Office, P.O. Box 85410, 3508 AK Utrecht, The Netherlands Tel.: +3111 30 25 38 567, Fax: +31 30 25 38 568. E-mail:
[email protected] 26.-27. března, Barcelona, Španělsko VI. International Symposium about Controversies in Psychiatry (spolusponzorováno WPA) Kontakt: Grupo Geyseco, S.L., Marina, 27 (Villa Olímpica), 08005 Barcelona Tel.: +34 93 221 22 42, Fax: +34 93 221 70 05. E-mail:
[email protected], Internet: www.geyseco.com 17.-19. června, Pittsburgh, Pennsylvania, USA Third International Conference on Bipolar Disorder Kontakt: UPMC Health System, Nancy L.Winovich, Mental Health Conference Planning, Western Psychiatric Institute and Clinic, 3811 O´Hara Street, Room E-534, Pittsburgh, PA 15213 Tel.: (412) 624-4168, Fax: (412) 624-4173. E-mail:
[email protected] 26.-27. července, Harrogate International Centre, Velká Británie British Association for Psychopharmacology, Summer Meeting Kontakt: Mrs. Susan Chandler, BAP Office, 6 Regent Terrace, Cambridge CB2 1AA. Tel.: +44(0)1223 358 395, Fax: +44(0)1223 321 268. E-mail:
[email protected] 13.-16. září, Barcelona, Španělsko II. European Conference on Psychotherapy Europe, the XXI Century: Psychotherapy hand-in-hand with Pharmacotherapy. Kontakt: Grupo Geyseco, S.L., Marina, 27 (Villa Olímpica), 08005 Barcelona Tel.: +34 93 221 22 42, Fax: +34 93 221 70 05. E-mail:
[email protected], Internet: www.geyseco.com 3.-6. října, Seoul, Korea 9th Scientific Meeting of the Pacific Rim College of Psychiatrists Challenges in a Changing World. New Directions for Psychiatry in the 21st Century Kontakt: INSESSION, International Convention Services, Inc., 7th Fl., Wooyoung Bldg. 1330-13 Seocho-dong, Seocho-gu, Seoul 137-070, Korea. Tel.: +822-3471-8555, Fax: +822-521-8683. E-mail:
[email protected] 14.-18. října, Monterey, California, USA 1999 World Congress on Psychiatric Genetics (International Society of Psychiatric Genetics) Kontakt: Infinity Conference Group, Inc., 423 Carlisle Drive, Suite A, Herndon, VA 20170, USA. Tel.: +703-925-9455, Fax: +703-925-9453. E-mail:
[email protected], Internet: www.uhmc.sunysb.edu/ispg Je možno se registrovat: www.infinityconferences.com/wc99
2000 22.-24. dubna, St. Peterburg, Rusko 5th ECNP Regional Meeting Kontakt : ECNP-Office. E-mail:
[email protected] 15.-17. června, Linz, Rakousko Donausymposion 2000 Kontakt: Kongreßsekretariat, c/o pro mente Oberöstereich, zH Frau Mally, Figulystrasse 32,, A-4020 Linz, Austria Tel.:0043/732/65 61 03, Fax: 0043/732/65 13 21. E-mail:
[email protected]
2002 23.-27. června, Montréal, Kanada XXIII. CINP Congress Kontakt: Secretariat: JpdL, 1555 Peel, Suite 500, Montréal, QC H3A 3L8, Canada Tel.: +1-514-287-1070, Fax: +1-514-287-1248. E-mail:
[email protected]
Nové trendy v behaviorálních vědách (1981-1996)
Ve svém článku „Nové trendy v behaviorálních vědách (1981-1996)", publikovaném v časopise Psychother Psychosom 1998;67:281-301, vyhodnocují autoři Fava a Montanari výzkumnou činnost a vědecké publikace v oboru psychologie, psychiatrie a neurověd v 30 zemích světa. Vycházeli z NSIOD (National Science Indicators on Diskette), které vypracoval Institute for Scieantific Information (ISI). Údaje spolu s komentáři vzbudily značnou pozornost. Autoři uvádějí počet publikovaných a impaktovaných prací. Příspěvky do časopisů uváděných v Current Contents - Social and Behavioral Sciences jsou zařazovány do rubriky „psychologie" a „psychiatrie". Oblast neurověd pokrývají časopisy zařazené v Current Contents - Life Sciences. Některé obory se překrývají, některé časopisy (včetně Psychotherapy and Psychosomatics) jsou uváděny ve více oborech. Přesto toto třídění poskytuje dostatečný základ k diferenciaci výzkumu ve všech aspektech psychologie od výzkumu týkajícího se specificky psychiatrie až k výzkumu zaměřeného na neurovědy. Psychologie Autoři uvádějí ve třech přehledných tabulkách seznam 30 zemí, a to řazených (a) podle počtu prací v oboru psychologie za období 1981-1996, (b) podle citačního impaktu, (c) podle změny v impaktu za období 1981-1985 ve srovnání s obdobím 1992-1996. Hlavní charakteristikou je výrazná převaha anglicky mluvících zemí. V počtu prací vysoce vede USA (63,68 % všech publikovaných prací na světě), následuje Kanada (8,05 %), UK (7,67 %), Německo (4,87 %), atd., Československo je na 17. místě (0,53 %). Pokud jde o impaktované práce je na prvním místě Kanada, následuje USA, UK, Dánsko. Výborné je umístění Skandinávských zemí (4. mezi prvními 11). Naproti tomu Německo, Japonsko, Francie a SSSR v počtu impaktovaných prací ve srovnání s počtem publikovaných prací klesly. Rovněž tak Československo, které se umístilo až na 29. místě. Nutno ovšem poznamenat, že na umístění Československa a SSSR má vliv skutečnost, že tyto země přestaly před více než 5 lety existovat. Pokud jde o světové oblasti, analýza ukázala, že za 16leté období vysoce vede v impaktovaných pracích Severní Amerika, následovaná Evropskou unií (zahrnující 15 zemí), Asií, poslední je Jižní Amerika.
Psychiatrie V oboru psychiatrie dominují na prvních místech co do počtu publikovaných prací stejné země jako v oboru psychologie. Dochází však k několika překvapením, pokud jde o impaktované práce. Na prvním místě jsou opět Spojené státy, ale zdá se, že se v období 1992-1996 trochu vzdalují dalším zemím (Švédsku, Spojenému Království a Belgii) ve srovnání s obdobím 1981-1995. Kanada, která je na druhém místě v impaktu v oboru psychologie, je až 10. v oboru psychiatrie. Německo je 4. země co do počtu publikovaných prací, ale až 23. v impaktu. Při srovnání období 1992-1996 s obdobím 1981-1985 vidíme imponující vzrůst Irska, Brazílie, Nového Zélandu, Španělska a Rakouska. Na druhé straně se zdá, že došlo ke krizi v Austrálii, Spojeném Království, Skandinávských zemích (s výjimkou Finska), Belgii a Řecku. Pokud jde o citační impakt za 16leté období v různých oblastech světa, nezdá se, že by Evropská unie mohla zachytit americký vzestup a dohání ji Asie. V posledních letech dochází k vzestupu u Jižní Ameriky. Československo mezi prvními 30 zeměmi vůbec nefiguruje. Neurovědy Tabulka 1 uvádí seznam 30 zemí s největším počtem publikovaných prací. Vysoce vede USA (téměř poloviční podíl na všech publikacích ve světě) a pak následuje 6 nejprůmyslovějších zemí světa. Tabulka 1: Seznam 30 zemí s největším počtem publikovaných prací v neurovědách za 16leté období (1981-1996)
(Podle: ISI´S National Science Indicators on Diskette, 1981-1996) Pokud jsou země řazeny podle impaktovaných prací (viz tab. 2), dochází zase k zajímavému zjištění. USA opět vedou, následuje Švédsko, Spojené Království, Kanada a Austrálie zůstávají v první desítce. Dochází k významnému růstu u Švýcarska, Dánska a Rakouska. Japonsko a Itálie, které byly mezi prvními 10, pokud jde o počet publikovaných prací, spadly v počtu impaktovaných prací na 17. a 19. místo, což představuje zvýšení kvantity, ale ne kvality prací. Když srovnáváme období 1992-1996 s obdobím 1981-1985 (viz tab.3) vidíme výrazné zvýšení u Československa, Číny, Nového Zélandu a Rakouska. Protože došlo k rozdělení Československa na Českou a Slovenskou republiku, musí být další výsledky (s nižším počtem prací publikovaných pod hlavičkou Československa) posuzovány opatrně. Totéž nutno brát v úvahu u SSSR. Zdá se, že výzkum ve Spojeném Království, Japonsku, Dánsku, Francii, Austrálii, Maďarsku a Nizozemí ztrácí půdu pod nohama. Tabulka 2: Seznam 30 zemí s největším počtem publikovaných prací v neurovědách za 16leté období (1981-1996) řazených podle citačního impaktu
(Podle ISI´S National Science Indicators on Diskette, 1981-1996) Tabulka 3: Seznam 30 zemí s největším počtem publikovaných prací v neurovědách za 16leté období (1981-1996) řazených podle změny v impaktu v letech 1992-1996 ve srovnání s lety 1981-1985
Graf 1 znázorňuje citační impakt za 16leté období v různých oblastech světa. Pořadí zůstává stejné jako u psychologie a psychiatrie: USA, Evropská unie, Asie, Jižní Amerika.
Graf 1: Citační impakt v různých oblastech světa Závěry
Citační analýza národních trendů má své nedostatky, ale zdá se, že odhaluje zajímavé fenomény, zvláště neschopnost Evropské unie dohnat v behaviorálních vědách vedoucí místo USA, a rozdílné trendy u určitých zemí. Autoři kritizují European Biomedical Funding, že nemá vhodné formy kontroly produktivity (citační analýzy) a že Association of European Psychiatrists dosud nenavrhla vhodná kritéria. Je otevřena cesta k diskuzi o těchto problémech. Vyplouvá na povrch boj mnohých výzkumných pracovníků v Evropských zemích (např. v Itálii, Francii, Španělsku) se zastaralými a neobjektivními akademickými systémy. Tyto problémy zřídka nacházejí prostor v lékařských časopisech přesto, že jsou důležité pro budování evropské vědy. Časopis Psychotherapy and Psychosomatics dává najevo svůj postoj k nekonvenčnímu myšlení a vybízí své čtenáře, zvláště ze zemí, o kterých se v tomto článku nediskutovalo, aby poslali své komentáře. Na str. 288 je v citovaném článku uveden komentář R. Balona a C. Höschla k údajům týkajícím se Československa. Autoři analyzují data uvedená v této práci a připomínají, že statistiky neberou zřetel k rozdělení Československa na Českou a Slovenskou republiku. Proto je třeba získat statistická data i za tyto dvě země zvlášť. Uvádějí, že české statistiky za poslední 3 roky zaznamenaly pokles počtu citovaných publikací, jakož i impaktfaktoru. Impakt je také poměrně nízký (nejčastěji 1-3). (Podle SCI, vol. 1988 byl průměrný impakt faktor československých studií v oblasti neurověd 1,0). Navzdory příznivé situaci v neurovědách, česká psychiatrie a psychologie jako takové mají impakt minimální a do první světové třicítky se nedostaly. Několik častěji citovaných autorů (např. Höschl, Vinař) je spíše vyššího věku. Zahraniční databáze registrovaly pouze 11 % z článků publikovaných v České republice. Nebyly ovšem zahrnuty citace českých autorů žijících v cizině (Alda, Balon, Grof, Volavka). Hlavní příčinou nízkého počtu citovaných prací je podle autorů pravděpodobně jazyk. Tradiční psychiatrický časopis v Československu - Československá psychiatrie - později Česká a Slovenská Psychiatrie - publikuje články v češtině nebo slovenštině s anglickými abstrakty. V angličtině je publikován časopis Activitas Nervosa Superior, nyní Homeo-stasis, avšak značnou část tvoří souhrny a abstrakta z československých konferencí. Články v těchto časopisech nejsou orientovány na metodologii, a právě ty jsou podle Theorella nejčastěji citovány. Theorell také upozornil na to, že významní vědečtí pracovníci ze Spojených států (a jiných velkých zemí) většinou nečtou časopisy z malých zemí. Nutno také vzít v úvahu, že během posledního desetiletí došlo v České a Slovenské republice k významným sociálním a ekonomickým změnám. Mladí talentovaní pracovníci z akademických ústavů odešli za lepším výdělkem do soukromé praxe. Ale objevují se určité známky zlepšení. Po vzoru USA a Západní Evropy byla založena grantová agentura. V akademické kariéře byla zavedena kritéria zaměřená na publikování zvláště v zahraničních časopisech. Přechází se na výzkum s poměrně dobrou metodologií sponzorovaný farmaceutickým průmyslem. Konečně každý se může zúčastňovat konferencí nebo navštěvovat zahraniční katedry a získávat nové poznatky. Jenom čas ukáže, zda tato opatření budou mít vliv na impakt faktor a citovanost českých autorů. Zpracovala Libuše Cucová
„Vědecky dokázáno" aneb Chléb je nebezpečný
Důležité varování všem, kteří se důvěřivě nechali nalákat ke konzumaci chleba: 1. Více než 98 % odsouzených zločinců jí chleba. 2. Plná polovina všech dětí, které vyrůstají v domácnostech, kde se konzumuje chleba, vykazuje ve standardizovaných testech podprůměrné výsledky. 3. V 18. století, kdy se prakticky všechen chleba pekl doma, dožívali se lidé průměrně méně než 50 let; dětská úmrtnost byla nepřijatelně vysoká; mnoho žen zemřelo při porodu; nemoci, jako např. tyfus, žlutá zimnice a chřipka pustošily celé národy. 4. Více než 90 % násilných trestných činů je spácháno do 24 hodin po konzumaci chleba. 5. Chleba se dělá z těsta. Bylo dokázáno, že pouhá jedna libra těsta stačí k zadušení myši. Přitom průměrný Američan sní za jeden měsíc chleba daleko více!
6. U primitivních kmenových společností, které nejedí chleba, je nízká incidence rakoviny, Alzheimerovy choroby, Parkinsonovy choroby a osteoporózy. 7. Bylo dokázáno, že chléb je návykový. Osoby, které přestaly dostávat chleba a dostávaly jenom vodu, žadonily už po dvou dnech o chleba. 8. U chlebu často hrozí přechod na těžší poživatiny, jako je máslo, aspik, pomazánky a dokonce tlačenka. 9. Bylo dokázáno, že chleba absorbuje vodu. Protože lidské tělo se skládá z 90 % z vody, mohla by konzumace chleba vést k tomu, že by toto absorpční jídlo mohlo proměnit vaše tělo v houbovitou, mazlavou hmotu připomínající chlebový nákyp. 10. Novorozenci se mohou chlebem zadusit. 11. Chleba se peče při teplotě 400 stupňů Fahrenheita! Takováto teplota může zabít dospělého člověka dříve než za minutu. 12. Většina Američanů, kteří jedí chleba, je absolutně neschopna rozeznat významný vědecký údaj od nesmyslného statistického blábolu. Pod zorným úhlem těchto hrůzných statistik, navrhujeme tato opatření: 1. Zákaz prodeje chleba mladistvým. 2. Celonárodní kampaň "Krajícům řekni NE!", doplněná TV šoty slavných osobností a billboardy. 3. 300% federální daň na chleba, aby se zaplatila všechna společenská zla, která mohou být s jeho konzumací spojena. 4. Zákaz užívání nejen obrázků zvířat a lidí, ale i základních barev (které by se mohly líbit dětem), jež by propagovaly chleba. 5. Zřízení bezchlebých zón kolem škol. Tento příspěvek poslal John, který pracuje pro pojišťovnu, jejíž veškerá činnost je založena na statistice. (Internet: BLAGUES-L: http://www.aupelf-uref.org/-jgagnon/) Medscape 1999 Nový cíl: kognitivní postižení u schizofrenie Clinical Psychiatry News, 1999;27 (February) Kognitivní postižení je úzce spojeno s invalidizací, tak často provázející schizofrenní onemocnění. Jeho ovlivnění by se mělo stát cílem pro vývoj nových léků. Zdá se, že v současné době dostupná farmaka mají v tomto smyslu jenom omezený efekt a není možné očekávat, že by stávající neuroleptika zároveň fungovala jako kognitivní enhancery. Uvedl to na každoročním setkání New Clinical Drug Evaluation zastřešeném americkým Národním institutem pro duševní zdraví dr. James Gold z Maryland Psychiatric Research Center. Kognitivní deficit u schizofrenie nevzniká sekundárně v důsledku samotných schizofrenních příznaků. Ukazuje se naopak, že se objevuje již dobu před propuknutím vlastní psychózy a mění se jenom nepodstatně s následnou léčbou. Nástup onemocnění je provázen v průměru úpadkem IQ o 10 bodů a tento defekt pak zůstává v průběhu onemocnění obvykle stabilní. Pozoruhodným faktem je, že je to právě kognitivní postižení, které určuje závažnost průběhu onemocnění - v jedné studii, ve které bylo zahrnuto 153 schizofreniků, se ukázalo, že skóre v BPRS ani SANS nijak nepredikovalo dopad onemocnění a naopak defekt v řadě neuropsychologických parametrů, např. vizuální paměti, verbální paměti a verbální plynulosti úzce koreloval s následným funkčním postižením u schizofrenie. Dr. Gold ve svém příspěvku udává, že klasická neuroleptika nevykazují významný vliv na kognitivní funkce a jak se ukazuje, ani atypická neuroleptika na tom nejsou o mnoho lépe. Studie s clozapinem ukázala významné zlepšení příznaků měřených BPRS, avšak mírné zhoršení kognitivních parametrů. V jiné studii pak risperidon vykazuje mírné zlepšení v parametru verbální pracovní paměti a výraznější zlepšení v parametru učení. V kontroverzní studii s olanzapinem (která byla mimochodem sponzorována výrobcem) vykázal preparát „jasně přesvědčivý" příznivý vliv na kognitivní funkce u 21 pacientů v raných stadiích schizofrenního onemocnění, se zlepšením v oblasti učení, pozornosti, motorických, exekutivních a nonverbálních parametrech. Méně výrazné pozitivní změny v
oblasti kognitivních funkcí byly v této práci pozorovány u pacientské skupiny medikované risperidonem a nepříznivý vliv na motorické funkce byl pozorován u skupiny na haloperidolu. Dr. Gold se pozastavuje nad těmito výsledky, které jsou podle jeho názoru v příkrém rozporu s dosavadními poznatky a sám sebe označuje v tomto směru za hluboce skeptického. Poznamenává, že obecně může být udávané zlepšení kognitivních funkcí u atypických neuroleptik relativní v porovnání s klasickými neuroleptiky, které samy o sobě kognitivní funkce spíše zhoršují. „Doposud není nic známo o mechanizmu, kterým by atypická neuroleptika mohla spektrem svého účinku příznivě ovlivňovat kognitivní funkce a je nepravděpodobné, že by některá nová neuroleptika byla v tomto směru výrazným pokrokem. Bylo by spíše užitečnější zamyslet se nad přídatnou léčbou, cílenou na právě tyto příznaky", udává dr. Gold. Na pozadí nám dostupných poznatků, jako jedinou slibnou cestu příznivého ovlivnění kognitivního deficitu u schizofrenie dr. Gold ve svém příspěvku spatřuje v látkách, které ovlivňují zejména glutaminergní receptorový systém. Medscape 1998 Gyrus cinguli anterior a schizofrenie Clinical Psychiatry News, 1999;27 (February) Gyrus cinguli anterior se zdá být oblastí, která patrně hraje významnou roli u schizofrenního onemocnění. Uvedla to dr. Carol Tammingová, zástupkyně ředitele Maryland Psychiatric Research Center na každoročním zasedání Association of Research in Nervous and Mental Disease. Ve prospěch tohoto tvrzení pak přinesla řadu faktů. Zdá se, že u schizofrenních pacientů je oblast gyrus cinguli anterior zřetelně aktivována látkami, které u takto disponovaných jedinců zároveň indukují psychotické symptomy a naopak je dezaktivována působením anti-psychotik. Ketamin, tedy látka s mírnými psychotomimetickými účinky, vyvolává u většiny schizofrenních pacientů produktivní příznaky - tedy bludy a halucinace. Sama považuje dr. Tammingová ketamin za jedinou látku, která zcela prokazatelně způsobuje u schizofreniků exacerbaci onemocnění. Po podání ketaminu u skupiny schizofrenních pacientů bylo pozorováno zvýšení regionálního průtoku krve zejména v ;gyrus cinguli anterior a naopak redukce rCBF v hipokampu a mozečku. Pozorované změny v oblasti g. cinguli pak signifikantně korelovaly s aktuálním psychotickým skóre. Další zajímavá studie pak porovnává 12 schizofrenních pacientů užívajících haloperidol před a po vysazení medikace. V době kdy sledované osoby užívaly medikaci, bylo patrné zvýšení utilizace glukózy v oblasti ncl. caudatus a putamen a naopak sníženo v gyrus cinguli anterior, předním talamu a ve frontální kůře. Studie s 6 schizofrenními pacienty nachází odpovídající změny regionálního průtoku krve v daných oblastech, které přetrvávají 8-10 hodin po jednorázovém podání haloperidolu: tedy zvýšení průtoku v ncl. caudatus, ale i talamu a snížení rCBF v gyrus cinguli anterior a ve frontální kůře. Funkční zobrazovací metody pak naznačují u schizofrenních jedinců abnormální vzorce aktivace určitých oblastí mozku během provádění některých kognitivních úloh. V této souvislosti dr. Tammingová zmínila studii, která nalezla změnu aktivace gyrus cinguli anterior v souvislosti s prováděním sluchového diskriminačního testu. Pacienti a kontrolní osoby měli za úkol rozlišovat mezi výškou dvou tónů. Během tohoto úkolu byla aktivována kůra gyrus anterior cinguli a frontální oblasti vpravo v rámci testu diskriminace výšky tónů v porovnání s pouze pasivním nasloucháním sluchovým podnětům. Jenom u zdravých dobrovolníků odpovídala míra aktivace g. cinguli anterior rychlosti odpovědi. Z toho se pak dá vyvodit, že tato oblast byla aktivována zejména ve chvíli, kdy se daný subjekt „více snažil". Taková korelace ale nebyla pozorována u schizofrenních pacientů. Odchylný vzorec aktivace v mozkových oblastech zahrnutých v systému pozornosti (jehož je gyrus cinguli součástí) může svědčit o tom, že schizofrenici užívají při vykonávání některých kognitivních úloh odchylné mentální strategie. Sečteno, podtrženo: Uvedené nálezy autorka sdělení dosazuje do rámce postižení kortikolimbického systému u schizofrenie. Je pravděpodobné, že odchylná aktivace předního gyrus cingiuli odráží postižení hipokampu a eferentních drah právě v rámci kortikolimbického systému. Postmortem studie u 18 schizofreniků a 19 kontrol nalezly snížené množství specifické podjednotky NMDA receptoru v hipokampu schizofreniků. „Tato abnormalita může být zodpovědná za hypoglutaminergní režim v dané oblasti s následně úzce vázanou dysfunkcí v širších korových oblastech",
udává na závěr dr. Tammingová. Medscape 1999 Kognitivní deficit jako ukazatel funkčního postižení u schizofrenie Clinical Psychiatry News, 1998;26 (September) Neurokognitivní deficit je patrně důležitějším prognostickým ukazatelem funkčního postižení u schizofrenie než samotné schizofrenní příznaky. Uvedl to na setkání věnovaném schizofrenii pod záštitou International Organic Psychiatry Association dr. Michael Green. Vztah mezi neurokognicí a funkčním postižením u schizofrenie se stal středem soustředěného zájmu zejména v posledních 10 letech. Literatura z první poloviny 90. let uvádí 16 studií věnovaných tomuto tématu, avšak jenom za období posledních 2,5 roku se v impaktovaných časopisech objevilo na 20 významnějších prací. Ty pak vesměs poukazují na významný vztah mezi kognitivními parametry, jakými jsou např. pozornost, paměť a exekutivní funkce, a měřítky funkčního statutu schizofrenních pacientů zahrnujících sociální kompetenci, schopnost získávat psychosociální dovednosti a schopnost pracovat. Ukazuje se významná korelace mezi povšechnou úrovní fungování schizofrenních pacientů a neurokognitivním postižením. Negativní symptomy samy o sobě korelují s tímto parametrem o něco méně a pozitivní symptomy pak překvapivě velmi málo. Neurokognice je patrně spojena s úrovní fungování pacienta tím, že umožňuje osvojovat si dovednosti, které jsou základem sociální a profesní kompetence jedince a které umožňují nezávislou existenci. Sociální kognice například umožňuje rozpoznávat emoce z výrazu tváře a hlasu druhého jedince, což samo o sobě je jistě důležitým předpokladem flexibilního sociálního fungování. Hlubší porozumění neurokognitivním faktorům u schizofrenních pacientů nám umožní vysvětlit individuálně rozdílnou úspěšnost psychosociální rehabilitace a výhledově snad otevře cesty k novým rehabilitačním přístupům. Již nyní je možno využít těchto poznatků - například zařazením pacientů bez výrazného postižení pozornosti či paměti do programu intenzivnější psychosociální rehabilitace, uvedl ve svém příspěvku dr. Green. Připravil dr. Filip Španiel
Glosa k článku O. Markoviče (článek zde)
V letošním dubnovém čísle Archives of General Psychiatry (1999; 56: 300-311) publikoval Mark. S. George s kolektivem souhrnný článek o aplikaci transkraniální magnetické stimulace (TMS) v neuropsychiatrii. Metoda je založena na indukci elektrického potenciálu působením silného magnetického pole (např. 2 T) na mozek. Po každém pulsu TMS dochází v elektricky vodivé tkání CNS ke vzniku depolarizace. Dnes je většinou používána opakovaná rytmická (repetitivní) stimulace (rTMS) s různou frekvencí (do 20 Hz). Jedná se o metodu bezpečnou, s minimem nežádoucích účinků. Na rozdíl od elektrokonvulzní terapie působí TMS pouze na jednu oblast CNS a nevyžaduje anestezii. Je-li rTMS aplikována na motorickou kůru, vede ke kontralaterálním pohybům cílového svalstva. V senzorické kůře vyvolává elementární vjemy. V základním výzkumu je TMS používaná ke studiu lokalizace mozkových funkcí, vzájemné interakce neuronálních sítí i k hodnocení kortikální excitability. Od r. 1993 bylo publikováno 15 studií, které sledovaly antidepresivní efekt TMS. Ten je prokazován především při aplikaci rTMS na levou dorzolaterální prefrontální kůru (DLPFC), v několika studiích též na vertex a na pravou DLPFC. Většina ze studií je bohužel otevřená a studie kontrolované falešnou aplikací rTMS se objevují až v letech 1998 a 1999. Klinický efekt je prokázán pouze na malých souborech a studie nejsou dvojitě slepé. Aplikace TMS je dále určována celou řadou technických parametrů (lokalizace, frekvence, intenzita, délka léčby), které zatím nejsou unifikovány. V případě mánií jsou dostupné pouze dvě studie, které prokazují rychlejší pokles symptomatologie při
aplikaci na pravý DLPFC nežli na levý. Zdá se tedy, že v případě antimanické terapie je lateralita opačná nežli při antidepresivním působení rTMS. TMS si své místo v klinice afektivních poruch zatím hledá. Podobně jako ECT může TMS pravděpodobně urychlovat nástup účinku farmak nebo může být použita v případě farmakorezistence. TMS je rovněž zkoušena u úzkostných poruch. U obsadantně kompulzivní poruchy se osvědčila stimulace pravé DLPFC, která zlepšuje náladu a snižuje kompulzivní (nikoliv obsedantní) symptomatologii v 8 hodinách po aplikaci. Na malých souborech bylo rovněž prokázáno anxiolytické působení TMS u posttraumatické stresové poruchy. Doposud je jen málo studií, které sledují působení TMS u schizofrenie. TMS při aplikaci na levý temporální kortex redukovala sluchové halucinace a při aplikaci na levou DLPFC mírně zlepšila negativní příznaky u několika nemocných. Sporné výsledky zatím přináší použití rTMS u Parkinsonovy choroby a dystonie. Podle autorů sdělení je rTMS nadějnou metodou, která rozšiřuje terapeutické možnosti v neuropsychiatrii. V několika příštích letech by měla být definována indikační oblast pro TMS a rovněž by měly být vyjasněny nejefektivnější technické parametry aplikace. Jiří Horáček
