21-3-2011
Zorgstandaarden en integrale bekostiging
Aanleiding Onder andere: • Demografische ontwikkelingen • Epidemiologische ontwikkelingen • Kwaliteitsoverwegingen • Kostenbeheersing Hoe te organiseren? • Zorgstandaarden Hoe te bekostigen? • Integrale bekostiging
1
21-3-2011
Hoe te organiseren?
Zorgstandaarden
Bestaande zorgstandaarden
2
21-3-2011
Zorgstandaarden in ontwikkeling Zorgstandaard: • Hartfalen • Depressie • Dementie • Artrose • Astma • CVA/TIA • Kankerzorg
Verwacht Organisatie voorlopig stil gelegd Hart&vaatgroep. 2010 Trimbos Instituut. 2011 Landelijk Netwerk Dementie. 2011 Reumapatiëntenbond. 2011-2012 Long Alliantie Nederland (LAN). Kennisnetwerk CVA Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK).
Integrale zorg De inhoud en organisatie (kwaliteit en bekostiging) van integrale zorg wordt in algemene termen in de zorgstandaard g omschreven. Integrale zorg = de zoveel mogelijk sluitende keten van alle aspecten van de zorg. - in de tijd gefaseerd is - op elkaar is afgestemd - gericht op de individuele behoefte van de patiënt. Ook wel ‘diseasemanagement’ of in Nederlandse termen ‘programmatische zorg’.
3
21-3-2011
Waarom integrale zorg Ambities overheid met programmatische zorg: - Toename afremmen. – Leeftijd eerste manifestatie uitstellen. uitstellen – Complicaties voorkomen dan wel uitstellen. – Kwaliteit van leven verbeteren door zelfmanagement. (Minister Klink in brief programmatische aanpak aan de Tweede Kamer van 13 juni 2008)
Definitie zorgstandaard Ministerie WVS: ‘De basis voor de programmatische aanpak. Deze beschrijft waar goede d zorg voor een specifieke f k aandoening d minimaall aan moet voldoen, gezien vanuit patiëntperspectief’.
4
21-3-2011
Definitie zorgstandaard Meerdere definities met de volgende kenmerken: – Vanuit patiëntperspectief. p p p – Functionele beschrijving van de organisatie van het zorgproces (wat er gebeurt en niet wie dat doet). – Compleet zorgcontinuüm: preventie, vroegtijdige onderkenning, diagnose, behandeling, educatie, zelfmanagement, revalidatie, begeleiding en palliatie. – Beschrijft de inhoud van multidisciplinair zorgproces, kwaliteitsbewaking en bekostiging. – Beschrijft indicatoren voor de uitkomst van zorg, proces en organisatie. – Heeft een patiëntversie.
Functie zorgstandaard – Bevorderen van optimale zorg voor mensen met een chronische ziekte. – Geeft vereiste niveau van kwaliteit weer. – Patiënt als volwaardig partner met eigen verantwoordelijkheid in het zorgproces. – Kwaliteit van leven ⇑ en indien mogelijk ook hun levensverwachting ⇑. – Transparantie. Patiënt weet wat hij kan verwachten. – Ruimte voor flexibiliteit en individuele, individuele persoongerichte benadering. (Zorgstandaarden in model, 2010)
5
21-3-2011
Wat voegen zorgstandaarden toe? – – – – – –
Vraaggestuurd. Maatschappelijk pp j vraag. g Preventie als integraal onderdeel van zorg. Maakt de zorg transparant. Herschikking van zorgtaken en organisatievormen. Zorgaanbod lokaal vorm geven, inspelen op de lokale situatie (wijk / buurtgericht).
(Berenschot, 2006)
Verschil zorgstandaard en richtlijn Zorgstandaard: – Beschrijft de inhoud van een multidisciplinair zorgproces (k (ketenzorg). ) – Richtinggevend voor de organisatie van het zorgproces, de kwaliteitsbewaking en de bekostiging. – Algemene termen, verwijst naar richtlijn. Richtlijn: – Richtlijn is advies dat het ‘wat, wanneer en waarom’ beschrijft. beschrijft – Richtlijn vormt input voor protocol waarin ook het ‘hoe’ wordt beschreven. – Gedetailleerd beschreven voor beslissingsondersteuning.
6
21-3-2011
Verschil zorgstandaard en richtlijn Multidisciplinaire richtlijn is een verdere uitwerking van een onderdeel van de zorgstandaard. Ook al waren de richtlijnen er eerder. (Zorgstandaarden in model, 2007).
Wat gaat er veranderen? • Voor zorgverlener: – (Gestructureerder) multidisciplinair overleg en samenwerking. – Andere taken en competenties; mogelijk hoofdaannemer, ketenregisseur e.d. – Omgaan met en bijhouden van elektronisch patiëntenbestand. – Nascholing verplicht om te kunnen participeren in zorggroepen; denk aan ziektespecifiek, zelfmanagement e.d. • V Voor zorgvrager: – De zorg wordt inzichtelijk en sluit aan op de behoefte van de zorgvrager. – Weet waar hij recht op heeft. – Actieve eigen bijdrage in het zorgproces. – De patiënt heeft minder keus. Er wordt alleen verwezen naar aangesloten zorgverleners.
7
21-3-2011
Opbouw zorgstandaard
Opbouw: Hoofdstuk 1 Specifiek Ziektespecifiek: Compleet C l t zorgcontinuüm. ti ü Preventie, vroegtijdige onderkenning, Diagnose, Behandeling en zorgplan; educatie, zelfmanagement. Begeleiding in nazorg. – Indicatie (wie wel/niet?).
8
21-3-2011
Opbouw: Hoofdstuk 2 Generiek Generiek: Welke W lk zorgmodules d l zijn ij van toepassing? t i ? – Een zorgmodule beschrijft zorg die voor meer dan 1 ziekte relevant, en dus generiek is. – Deze kunnen per ziekte wel variëren. Nu alleen ‘Stoppen met roken’. Voorstellen: ‘Informatie, voorlichting en educatie’, ‘Bewegen’, ‘Voeding en dieet’; ‘Bevorderen gedragsverandering’; ‘Bevorderen zelfmanagement’. Fase 4 begeleiding: ‘Ondersteuning mantelzorg’.
Opbouw: Hoofdstuk 3 Organisatie Beschrijving zorgtaken en verantwoordelijkheden (wat er gebeurt en niet wie dat doet). Zorggroep Een organisatie met rechtspersoonlijkheid waarin zorgaanbieders zijn verenigd. De zorggroep fungeert als: - Hoofdaannemer; - Ketenregisseur bij de verdeling van taken en verantwoordelijkheden; - Verantwoordelijk voor coördinatie, levering van de gecontracteerde zorg en een degelijk kwaliteitsbeleid; - Is zorgaanbieder en wordt door verzekeraar gecontracteerd. (Rosendal, 2009), (Struijs et al., 2009).
9
21-3-2011
Organisatie schematisch Landelijke organisaties bijv. LHV – KNGF
Landelijke zorgstandaard op funktie niveau
Regionale monodisciplinaire zorgorganisaties Olv RGF en lokale ROS Sturen hun lokale leden aan
p afspraken p Monodisciplinaire Over invulling van de zorgstandaard en met elkaar onderhandelen over inhoud, prijsafspraken, bewaken en beheren van het multidisciplinaire zorgproces
Lokale organisaties bijv. huisartspraktijk, fysiotherapiepraktijk, apotheek, diëtist, etc.
Zorgen voor uitvoering van het zorgproces multidisciplinair, goed gecoördineerd en genereren data op vooraf afgesproken parameters
Organisatie - Team en taakverdeling. Een zorggroep is opgebouwd uit de volgende lagen: 1. Een managementlaag - Algemeen directeur: Contracten en declaraties (vaak ingehuurd) - Medisch directeur: Is bijna altijd een huisarts Coördineren samenwerking, opstellen protocol, kwaliteitsbewaking, verantwoording afleggen bij verzekeraar.
2. Een uitvoerende laag Feitelijke zorgverleners. 3. Een toezichthoudende laag Houdt toezicht op de managementlaag. Verplicht voor zorggroepen met > 50 werknemers.
10
21-3-2011
Opbouw: Hoofdstuk 4 Kwaliteitsindicatoren • Bewaken en bevorderen van kwaliteit van het zorgproces. • Zowel gericht op de interne kwaliteitsbevordering als op de externe, publieke kwaliteitsverantwoording. • Kwaliteitsindicatoren worden onderverdeeld in: – Procesindicatoren Weerspiegelen de uitvoering van het individuele zorgproces. zorgproces – Uitkomstindicatoren Weerspiegelen de uitkomst van het individuele zorgproces. – Structuurindicatoren Weerspiegelen de kwaliteit van de ketenorganisatie.
Hoe te bekostigen?
Integrale bekostiging
11
21-3-2011
Integrale Bekostiging De zorggroep krijgt een abonnementstarief oftewel een keten-DBC per patiënt. De hoofdaannemer ontvangt dat tarief en verdeeld het over alle zorggroepleden. Hiervoor maakt de hoofdaannemer met de verzekeraars prijs- en kwaliteitsafspraken o.b.v. de zorgstandaard voor de gehele behandeling van de populatie patiënten met de betreffende aandoening voor een kalenderjaar. NB - Dus één tarief i.p.v. het apart betalen van individuele verrichtingen (door elke zorgaanbieder apart). - Zonder zorgstandaard geen integrale bekostiging!
Integrale Bekostiging Waarom Integrale Bekostiging? – Z Zorg organiseren i rondom d zorgvraag. – Schotten eerste lijn, tweede lijn en derde lijn vervagen (substitutie van zorg). – Integraal inkopen van zorg door zorgverzekeraars. – Stimulatie tot samenwerking. – Kwaliteitsverbetering van de zorg door samenwerking – Kostenbeheersing doordat zorg op meest doelmatige en effectieve wijze wordt uitgevoerd.
(Minister (Mi i t Kli Klink k brief b i f De D patiënt tië t centraal t l door d omslag l naar functionele f ti l bekostiging 22 december 2008)
12
21-3-2011
Integrale Bekostiging Wat is er voor nodig? – – – – – – –
Monodisciplinaire M di i li i zorggroepen mett werkafspraken. k f k Die multidisciplinaire afspraken gaan maken. ICT systeem / aansluiting van systemen. Declaratie systeem. Multidisciplinair overleg. Coördinatie evt. door een zorgmanager. Medewerking van de patiënt.
Integrale Bekostiging Voordelen: – Beperken p van risico’s van dubbele bekostiging. g g – Bevorderen van kostenbesparende substitutie van de tweede naar de eerste lijn en binnen de eerste lijn. Nadelen: – Inkoopmacht en uitsluiting ‘losse’ zorgaanbieders. – Afname keuzevrijheid. – Afname f betaalbaarheid b lb h d door d afname f concurrentie. – Patiënten worden te lang in de eerste lijn gehouden => complicaties ⇑. (Visie document functionele bekostiging, NZa, 2009)
13
21-3-2011
Stand van zaken Organisatie zorggroepen - 97 zorggroepen (maart ‘10). - 3/4 van alle ll h huisartsen i t zit it iin een zorggroep. - In een zorggroep zitten gemiddeld 76 huisartsen. - Huisartsen zijn nog steeds de belangrijk(st)e spelers in zorggroepen. Kartrekkersgroepen fysiotherapie Oprichting van monodisciplinaire samenwerkingsverbanden. Doel is dat er multidisciplinaire zorggroepen ontstaan waarin op gelijkwaardige wijze wordt samengewerkt en onderhandeld met de zorgverzekeraar. Met regionale ondersteuningsstructuren (ROS’sen) wordt hier aan gewerkt. Multidisciplinaire zorggroepen zijn nog een unicum.
Stand van zaken Ervaren knelpunten: • ICT Hett k H keteninformatiesysteem t i f ti t (KIS) voldoet ld t aan d de informatiebehoefte van zorggroepen.
• De rol van de patiënt is nog onderontwikkeld. Bij enkele zorggroepen heeft de patiënt zonder tussenkomst van zorgverleners via internet toegang tot zijn eigen zorgdossier, waardoor de patiënt beter bij het zorgproces betrokken wordt.
• Het kleine aantal zorggroepen met een keten-dbc contract voor de VRM en COPD. Oorzaak: o.a. een moeizame onderhandeling met de zorgverzekeraars.
• Multimorbide patiënten zijn voor chronische zorg bij meerdere zorggroepen 'in zorg'. Gevolgen voor (kwaliteit van de) feitelijke zorgverlening is vooralsnog onduidelijk. (RIVM rapport ‘De organisatie van zorggroepen anno 2010’, 2010)
14
21-3-2011
Stand van zaken Ervaringen pilot Diabetes ketenzorg P iti Positieve effecten ff t • Zorggroep is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de organisatie van de diabeteszorg. • De samenwerking is geformaliseerd in (deel)contracten waarin is vastgelegd welke zorg door wie wordt verleend en tegen welke prijs. • Zorggroepen stellen eisen aan bij- en nascholing en aan het bijwonen van multidisciplinair overleg. overleg • Afspraken zijn gemaakt over de registratie en rapportage van zorggerelateerde gegevens waardoor de zorggroepen in staat zijn om kwaliteit van de geleverde zorg te beoordelen en eventuele verbetertrajecten af te spreken. (RIVM rapport Experimenteren met de keten-dbc diabetes, De eerste zichtbare effecten, 2009)
Stand van zaken Ervaringen pilot Diabetes ketenzorg N d li Nadelige effecten ff t • ICT ontoereikend om aan de informatiebehoefte van zorgverleners, zorggroep en zorgverzekeraar te kunnen voldoen. • Veel individuele zorgverleners ervaren de onderhandelingspositie van de zorggroep bij het inkoopproces als te sterk. • Keuzevrijheid van de patiënt wordt beperkt doordat zorggroepen werken met voorkeursbehandelaars. • Het is voor patiënten vaak onduidelijk bij wie ze terecht kunnen als ze klachten hebben over de kwaliteit van zorg die verleend wordt door de zorggroep. • Geen zichtbare verbetering van de kwaliteit van de zorg. De kwaliteit van de diabeteszorg was voor het experiment al goed. (RIVM rapport Experimenteren met de keten-dbc diabetes, De eerste zichtbare effecten, 2009)
15
21-3-2011
Stand van zaken Integrale bekostiging dekt minder zorg dan gedacht M Merendeel d l consulten lt staat t t llos van chronische h i h ziekte. i kt Per 1000 mensen die zijn ingeschreven bij de huisarts hadden er in 2008 zo’n 45 diabetes, 18 COPD en 9 hartfalen. Diabetes- en COPD-patiënten hadden in 2008 gemiddeld 9 keer contact met de huisarts, patiënten met hartfalen 12 keer tegenover 3,6 contacten voor de gemiddelde patiënt. Iets meer dan een kwart van deze contacten (37 procent bij diabetes, 18 procent bij COPD en 13 procent bij hartfalen) blijkt onder de integrale bekostiging te vallen. In totaal is dat 5 procent van alle contacten in de huisartsenpraktijk. (Van Dijk & Verheij, 2010)
Aandachtspunten • De patiënt met multi-pathologie: hoe gaat dit ingevuld worden? • De patiënt die een andere zorgverlener wil kiezen die niet in een zorggroep zit. • Huisartsen/ disciplines die niet mee willen doen/ nog niet kunnen doen. • Bekostiging vanuit de basisverzekering geregeld? Nu bijv. voor diabetes (nog) niet het geval. • Er ontstaan meerdere financieringssystemen naast elkaar.
16
21-3-2011
Vragen?
Nog tijd voor en interesse in preventie of zelfmanagement?
Uitgangspunten integrale zorg • Preventie Voorkomen van ziekten en bevorderen van gezondheid d door h het wegnemen van risico's, ' bevorderen b d van gezond d gedrag en creëren van voorwaarden voor een gezond bestaan en het beperken van de gevolgen van ziekte door vroegtijdige opsporing met als doel het bevorderen van een lang en gezond leven. • Zelfmanagement Zelfmanagement is een behandelstrategie die patiënten dient uit te dagen tot onafhankelijkheid van de arts, tot de bereidheid om zelfbewust en weloverwogen keuzes te maken en tot het exploreren van de eigen mogelijkheden om met de ziekte om te gaan (B.P.A.Thoonen, 2002)
17
21-3-2011
Preventie in zorgstandaard • Sterk accent op preventie
(Zorgstandaarden in model, 2010)
Indeling
(Van gezond naar beter, RIVM, 2010)
18
21-3-2011
Indeling naar doelgroep - Universele preventie -> algemene bevolking Doel de kans op het ontstaan van ziekte of risicofactoren te verminderen; - Selectieve preventie -> (hoog)risicogroepen. Doel gezondheid specifieke risicogroepen te bevorderen. - Geïndiceerde preventie -> individuen zonder ziekte, maar wel met risicofactoren of symptomen. Doel ontstaan van ziekte of verdere gezondheidsschade te voorkomen. - Zorggerelateerde preventie -> individuen met een ziekte. Doel individu te ondersteunen bij zelfredzaamheid, ziektelast te reduceren en ‘erger’ te voorkomen.
Zelfmanagement • Het beheersen van (symptomen van) een chronische aandoening en de gevolgen daarvan. – Voorkomen dat ziekte verergert (Nierstichting, 2008) – Verantwoordelijkheid nemen voor de behandeling (Colland, 2007)
• Een chronische aandoening inpassen in diverse aspecten van het leven. – Compromis tot stand brengen tussen eisen van het (goede) leven en eisen die de ziekte stelt (Grijpdonck,1999) – Bewust zelf nemen van beslissingen over zelfzorgactiviteiten, om de ziekte in te passen in het dagelijks leven en met de gevolgen van de ziekte om te kunnen gaan (NIVEL, 2007)
19
21-3-2011
Zelfmanagement Noodzakelijke voorwaarden: • Voldoende kennis over de aandoening en over de werkzaamheid van de medicatie. medicatie • Voldoende vaardigheden en zelfvertrouwen om: - preventief te handelen teneinde klachten te kunnen voorkomen. - tijdig en correct symptomen te kunnen herkennen - te weten wanneer en wat te doen bij klachten. - zelf keuzes te maken • Duidelijk en adequaat kunnen communiceren over klachten met hulpverleners. • Een reële l perceptie van d de kl klachten, h zonder d verstorende d angsten of ontkenning van klachten. • Voldoende therapietrouw wat betreft medicatie en het opvolgen van leefregels. (Colland & Schlosser, '99)
Zelfmanagement Componenten zelfmanagement (Barlow 2002, Newman 2009) I f Informatie i vergaren
O Over aandoening d i en behandeling b h d li
Medicijnen gebruiken
Afstemmen op beloop klachten
Symptomen managen
Monitoren bv dagboek
Zelfregulatie toepassen
Ziekte- en behandelpercepties opsporen, uitdagen en eventueel veranderen
Managen psychologische gevolgen Omgaan met woede, schaamte, angst, vergroten zelfredzaamheid Leefstijl afstemmen op ziekte
Lichamelijk activiteit, roken , drinken
Sociale steun gebruiken
familie, vrienden, werk, deskundigen
Effectief communiceren
Assertief naar naar zorgverleners en communiceren met naasten
20
21-3-2011
Zelfmanagement – film (www.zelfmanagement.com)
21
