ZorgScoop. Het moet echt één MSB worden. als je gelooft in de noodzaak tot verandering

ZorgScoop Jaargang 18 | nummer 1 | april 2015

Willemien Bischot, Van Doorne Advocaten:

‘Het moet echt één MSB worden

In deze uitgave:

Van Doorne Advocaten Rode Kruis Ziekenhuis Reinier Haga Groep Sint Anna Ziekenhuis

Sinds begin dit jaar maken vrijgevestigde medisch specialisten deel uit van een medisch-specialistisch bedrijf (MSB). Wat betekent de vorming van het MSB nu in de praktijk? Zijn ziekenhuizen hierdoor nog wel bestuurbaar? Kunnen medisch specialisten zich conformeren aan het beleid van een MSB? Hoe kijkt de toezicht­ houder naar deze ontwikke­ lingen? Sneeuwen thema’s als innovatie en preventie nu onder of krijgen ze juist een nieuwe impuls? In deze ZorgScoop leest u er meer over.

als je gelooft in de noodzaak tot verandering’

Vaste rubrieken:

2 4 6 8

Second Opinion gastcolumn Geld- en kapitaalmarkten Reactie André Vermeulen Column Michel van Schaik

7 10 11 12

ZorgScoop nummer 1 | april 2015 | 1

‘Een goed function veranderin D

e focus van vorig jaar erg lag vooral op de juridische structuur en de fiscale gevolgen van MSB’s begint Willemien Bischot. ‘De kern van de samenwerking tussen ziekenhuis en MSB zijn afspraken over de productie en prijs. Alle samenwerkings­overeenkomsten tussen ziekenhuis en coöperatie of maatschap en tussen de coöperatie en de persoonlijke holding van medisch specialisten zijn contractueel vastgelegd, maar beide partijen moeten nu die samenwerking invullen. Zo ligt bijvoorbeeld niet overal per 1 januari een concrete prijsafspraak ten grondslag aan de samenwerking, ervan uitgaande dat partijen er gaandeweg wel uit zullen komen. Ik zie dat veel huizen nog voort­borduren op de honorariumafspraken van 2014 of 2013. Met een plus of een min afhankelijk van de contractering met de zorgverzekeraars en specifieke omstandigheden. Maar wat voor productie het MSB precies gaat leveren, met welke inzet en welke speerpunten, wat de variabele elementen van de beloning zijn en welke prestaties daar tegenover moeten staan, dat soort afspraken zijn nog niet overal gemaakt of smart vastgelegd.’

Willemien Bischot

vastgebonden. Zowel voor het ziekenhuis als het MSB is de onderhandelingsruimte beperkt, maar nu is er wel iets wezenlijks veranderd ten opzichte van vroeger. In het tarief is geen onderscheid meer tussen het honorariumdeel en het kostendeel. Er is dus geen vaste prijs meer voor wat een

die geldt voor de transparante maat­ schappen, maar ook het bancaire verkeer. ‘Hoe ga je dat nu regelen? Alleen het MSB heeft nu een contract met het ziekenhuis. Dat maakt omzet en kosten en betaalt honorarium aan haar leden. Die entiteit zou één of twee bankrekeningen moeten hebben die het bestuur MSB beheert en die de accountant weer controleert. Maar in ‘Als je gelooft in de veel ziekenhuizen opent het MSB nu bankrekeningen op naam van vakgroepen noodzaak tot verandering, naast een bankrekening van de coöperatie of maatschap. Ik vind dit niet verstandig. De dan biedt het MSB echt bestuurbaarheid van het MSB en de fiscale meerwaarde’ status komen zo in het geding. Achter de papieren constructie van de nieuwe onderneming, het MSB, blijft zo de oude Materiële grip dokter doet en daar zou over onderhandeld organisatie van maatschappen per Als toch sprake is van wederzijdse moeten worden.’ Daarnaast vindt Bischot vakgroep nog bestaan. Formeel mag het afhankelijkheid, dan loopt dat zo’n vaart dat de MSB’s in 2015 nog goed moeten MSB natuurlijk wel 30 rekeningen openen, toch niet? ‘Ziekenhuizen en MSB’s zijn kijken naar de goodwillreglementen, het maar het MSB-bestuur krijgt zo minder inderdaad met handen en voeten aan elkaar omgaan met de actuele investeringsplicht zicht op wat zich binnen de onderneming 2 | ZorgScoop nummer 1 | april 2015

Advocaat Willemien Bischot adviseerde in 2014 zowel ziekenhuizen als vrijgevestigde artsen over de vorming van het medischspecialistisch bedrijf. Nu de modelkeuze is het gemaakt en de juridische structuur van het MSB staat, is het tijd voor de juiste invulling van de samenwerking.

Willemien Bischot, Van Doorne Advocaten:

nerend MSB maakt g in de zorg mogelijk’ afspeelt terwijl zij wel verantwoordelijk is voor de hele onderneming. De omzet komt op één centrale rekening binnen, maar wordt meteen opgeknipt in stukjes en doorgestort op de vakgroeprekeningen. De vakgroepen betalen dan kosten, zonder dat het MSB-bestuur heeft beoordeeld of die kosten binnen de begroting vallen. Wat is de materiele grip van het bestuur dan nog op de onderneming? Een volledige delegatie van bevoegdheden kan best werken, maar alleen als omzet en kosten per vakgroep heel strak van te voren centraal zijn begroot. Daarvan is tot nu toe geen sprake’

Afdwingbaarheid

Bischot vindt het haar verantwoordelijk­ heid om dit soort risico's bespreekbaar te maken. ‘Als advocaten hebben wij ons best gedaan om juridische structuren te ontwikkelen die kunnen werken. Veel ziekenhuizen hebben ons gevraagd of zij met de structuur van het MSB nog wel hun eindverantwoordelijkheid konden nemen over de kwaliteit van zorg. Dat is het geval als die MSB-structuur aan een aantal voorwaarden voldoet. De bestuurbaarheid van het MSB is een van die voorwaarden. Het moet echt één MSB worden, anders gaat het ziekenhuis contractuele afspraken aan met een partij die geen grip op zichzelf heeft. Als achter die coöperatie of maatschap een 'lege' onderneming zit

of bedrijfsorganisatorische autonomie doet geen afbreuk aan de professionele autonomie van medisch specialisten. Koppel die twee los, dat zou het motto van 2015 moeten worden!’ Ziekenhuizen worden geconfronteerd met steeds strakkere selectiecriteria en ‘Het moet echt één MSB inkoopvoorwaarden van zorgverzekeraars. Het is nu de gelegenheid om de interne worden. Anders gaat het organisatie daaraan aan te passen en daar goed op in te spelen, vindt Bischot. ‘Medisch ziekenhuis contractuele specialisten in één bedrijf kunnen sneller afspraken aan met een solidair zijn. Goodwillproblemen zijn met 200 specialisten gemakkelijker oplosbaar partij die geen grip op dan in een kleiner verband per vakgroep. Datzelfde geldt wanneer er in een vakgroep zichzelf heeft’ mensen moeten afvloeien als gevolg van selectieve inkoop. Maar ook binnen een MSB neemt de slagkracht toe om goed in te voorziet in de afdwingbaarheid van die spelen op al die ontwikkelingen van afspraken, maar we moeten uitkijken dat buitenaf. Wat zijn onze speerpunten en geen werkelijkheid ontstaat, die maakt dat waarmee profileren we ons? Stoere, die grip er niet is.’ gezamenlijk gedragen keuzes van ziekenhuizen en hun MBS's kunnen het Veranderingsgericht zorglandschap veranderen. Als je gelooft in Het MSB biedt veel kansen voor de noodzaak tot verandering, dan biedt het ziekenhuizen én voor medisch specialisten, MSB echt meerwaarde. Dat besef moet nog mits ingericht zoals als bedoeld, benadrukt inzinken. Veranderingsgerichtheid vraagt Bischot. ‘De raad van bestuur, en indirect dat de individuele medisch specialist zich ook de raad van toezicht, heeft dan één klein maakt in het belang van het MSB. aanspreekpunt, het MSB, dat collectieve Ziekenhuizen én medisch specialisten verantwoordelijkheid draagt voor het kunnen - als ze willen - het samen echt geheel. Dat vergroot de bestuurbaarheid. anders gaan doen!’ Het prijsgeven van die bedrijfseconomische waarover het bestuur van de coöperatie of maatschap geen echte zeggenschap heeft, dan kan het bestuur binnen haar eigen huis de afspraken die zij met het ziekenhuis heeft gemaakt niet afdwingen. De structuur

ZorgScoop nummer 1 | april 2015 | 3

Jeroen van Roon en Marius Touwen, Rode Kruis Ziekenhuis:

‘We wil doctors zi Jeroen van Roon

Door medisch specialisten aandeel­houder van het ziekenhuis te maken, voelen zij zich verantwoordelijk voor de continuïteit van het ziekenhuis. Zo komt er meer balans tussen medisch-inhoudelijke en zakelijke overwegingen, stellen bestuursvoorzitter Jeroen van Roon en grootaandeelhouder Marius Touwen.

Voor velen is het verhaal bekend: in 2012 kwam het Rode Kruis inzetbaar en staan niet bij de ingang te roken.’ Van Roon: ‘Ons Ziekenhuis in zwaar weer terecht en kreeg het van Achmea twee ziekenhuis heeft activiteiten die erg goed passen bij Zorg van de jaar de tijd om orde op zaken te stellen. De nieuwe bestuurder Zaak en interessant zijn voor haar klanten, tegelijkertijd kunnen Jeroen van Roon wilde het ziekenhuis versterken met een we door de herfinanciering ook doorgaan met ons kernprofiel: investering door een strategische partner. Die vond Van Roon in zorg dichtbij leveren in de regio IJmond. We zijn heel blij dat we de bedrijfsgezondheidsorganisatie Zorg van de Zaak. ‘We zitten in een burgers hebben kunnen geruststellen dat hun ziekenhuis blijft regio met veel ziekenhuiscapaciteit en die wordt door de bestaan. Daarnaast blijven we met ons brandwondencentrum een zorgverzekeraars goed aangepakt. Om daar tegen bestand te zijn, wezenlijke functie voor heel Nederland vervullen.’ heb je behalve een goed profiel ook Invloedsaandelen en governance weerstandsvermogen nodig. Door te ‘In alle geledingen van het Het is de inzet van Zorg van de Zaak herfinancieren met een investeerder geweest om in de nieuwe eigendoms­ waarmee we een goede fit hebben, hebben bestuur komt er meer verhoudingen van het ziekenhuis de we dat nu.’ Touwen: ‘Het is een moeizaam proces geweest. Nederland is nog niet balans tussen het zakelijke medisch specialisten een aandelenpositie te gunnen, legt Van Roon uit: ‘We willen voor bekend met het fenomeen onder­nemend burgers en zorgverzekeraar een ziekenhuis als BV in plaats van een stichting. en medisch-inhoudelijke’ betrouwbare partij zijn die het zakelijke en Mensen waarvan ik van te voren dacht dat medisch-inhoudelijke goed tegen elkaar ze er niets mee te maken hadden, kreeg ik afweegt. Van oudsher zijn ziekenhuizen moeilijk bestuurbaar aan mijn tafel. Maar uiteindelijk is het gelukt.’ Touwen ziet veel omdat de professionals moeilijk beïnvloedbaar zijn. Dat is mooi én voordelen in de samenwerking met het Rode Kruis Ziekenhuis. ingewikkeld aan ziekenhuizen. Door de verzakelijking die de ‘Onze bedrijfs­artsen kunnen directer gebruik maken van de grootaandeelhouder toevoegt, krijg je een voor de burger netter knowhow van de medisch specialisten en komen zo tot betere afwegingsproces. Dat zie je terug in de aandeelhouders­ adviezen aan werkenden die even afwezig zijn. We zijn bezig om nieuwe activiteiten voor bedrijven te ontwikkelen, samen met de verhoudingen: voor een deel van de besluiten moet de medische Stoppen-met-roken-poli en de Obesitaskliniek van het Rode Kruis staf het eens zijn met de grootaandeelhouder.’ Touwen: ’Het is nog even wennen voor iedereen, maar zonder akkoord van een deel Ziekenhuis. Want ook voor bedrijven is het aantrekkelijk als van de medische staf kan ik als grootaandeelhouder dus niet even medewerkers niet roken: zij blijven langer gezond, zijn langer 4 | ZorgScoop nummer 1 | april 2015

len een hospital ijn’

Marius Touwen

een beslissing er doorheen duwen. Daarnaast hebben we de medische staf met een vertegenwoordiging die op hun voordracht wordt benoemd. Tenslotte wordt Jeroen in de raad van bestuur bijgestaan door twee andere leden waarvan één een medische achtergrond heeft. Zo komt er in alle geledingen van het bestuur meer balans tussen het zakelijke en medisch-inhoudelijke.’

Veilig inkomen

En hoe zit het dan met de invloed van het MSB? Van Roon: ‘De coöperatie MSB heeft met het ziekenhuis een toeleveranciers­ overeenkomst, waarin we, gebaseerd op het afgelopen jaar, afspreken hoeveel honorarium zij op jaarbasis krijgen. We kunnen er ingewikkeld over doen, maar de coöperaties zijn opgericht om de fiscale status van vrijgevestigde medische specialisten te behouden en hun inkomen te beschermen. In de dagelijkse praktijk is het vooral een construct om de jaarlijkse honorering af te stemmen, alle andere zaken bespreekt de raad van bestuur met de gehele medische staf waarin zowel vrij­ ‘Door de medische gevestigde artsen als artsen in loondienst vertegenwoordigd zijn. Dat orgaan is voor specialisten aandeel­ ons het beleidsbepalend en beïnvloedend.’

Marius Touwen

Preventiekliniek

Dat de ambities van het ondernemende ziekenhuis groot zijn, blijkt uit het voornemen om samen met arbodiensten van houder te maken, betrek je enkele grote bedrijven dé preventiekliniek Vernieuwing van Nederland op te zetten. Touwen: ‘Niet Door de medische specialisten aandeel­ ze erbij om na te denken alleen via de arbodiensten komen we houder te maken, betrek je ze erbij om na te mensen tegen die wellicht in de toekomst over de continuïteit’ denken over de continuïteit van het bedrijf zorgkosten maken, ook in de ziekenhuizen en het huishoudboekje, stelt Van Roon. ‘We zijn er patiënten die waarschuwingen van willen een doctors hospital zijn waar artsen zich verantwoordelijk moeder natuur hebben gekregen, maar toch met hetzelfde voelen voor de hele organisatie en innovatie en vernieuwing leefgedrag doorgaan. Die twee groepen combineren we in de stimuleren. MSB’s als toeleverancier van het ziekenhuis letten preventiekliniek waarin we met coaching en nieuwe, slimmere natuurlijk ook op hun eigen belang, en dat kán ingewikkeld technieken gedrag proberen te veranderen. Vaak gaat het om worden. Ik vind dat we het nu in het Rode Kruis Ziekenhuis goed hardnekkig gedrag als roken, ons maatschappelijk doel is daar nu geregeld hebben.’ Touwen: ‘Ik merk dat onze mensen goede wil echt verschil in te maken. Dat roept de vraag op of een hebben om er iets moois van te maken. Uit ervaring weet ik dat dat zorgaanbieder zich daarmee mag bemoeien. Het is iemands eigen de wave van het begin is en je na anderhalf jaar de eerste keuze, maar de gevolgen zijn desastreus, ook voor onze scheurtjes in het bouwwerk ziet. Dan blijkt of we shockproof zijn. samenleving. Terwijl er voor ons als we straks oud zijn door Ik heb goede hoop. Hier wordt meer en directer gediscussieerd vergrijzing en ontgroening te weinig mensen zijn om ons op te dan in andere ziekenhuizen, op alle niveaus en in verschillende vangen. Er komt écht meer zorgvraag, door de economische crisis samenstellingen. De interactie tussen actoren is hoog, dan weet je lijkt dat nu minder. Als wij geen goede preventiekliniek bouwen, dat je elkaar beïnvloedt en er een omslag komt.’ zijn straks de veertigers van nu de pineut.’ ZorgScoop nummer 1 | april 2015 | 5

Hoe kijkt een toezichthouder naar de ontwikkelingen rondom de MSB’s? Wim Oosterom, lid van de raad toezicht van Reinier Haga Groep ziet kansen voor de introductie van een beoordelings­systeem voor medisch specialisten.

Wim Oosterom, raad van toezicht Reinier Haga Groep:

‘Ook de medisch specialist moet gelijkgericht functioneren’ tweemaal per jaar een beoordelingsgesprek te hebben. Inmiddels is er voor artsen wel ‘In mijn optiek hoor je een landelijk beoordelingssysteem IFMS, maar de implementatie daarvan gaat Wim Oosterom tweemaal per jaar een langzaam. Wanneer je wilt bereiken dat de coöperatie en het ziekenhuis gelijkgericht beoordelingsgesprek Bij Reinier Haga Groep heeft zowel het zijn, dat de kwaliteit van het ziekenhuis goed HagaZiekenhuis als de Reinier de Graaf te hebben ’ blijft en het effectief en efficiënt Groep een eigen MSB. ‘Vanuit het Haga­ functioneert, dan kun je dat afspreken via de Ziekenhuis hebben we drie overeenkomsten raamovereen­kom­sten. Maar eigenlijk moet als raad van toezicht moeten beoordelen. Een raamovereenkomst je dat ook verankeren bij de individuele medische specialist. Op de tussen het ziekenhuis en het MSB waarin vastgelegd is wat de korte termijn zou een coöperatie zo’n beoordelingssysteem coöperatie aan het ziekenhuis levert. Een praktijkovereenkomst kunnen regelen, maar op de langere termijn vind ik dat een medisch specialist met de stichting, die een aantal verplichtingen gemeen­schap­pelijke verantwoordelijkheid van de leiding van de van de medische specialist vastlegt qua kwaliteit en organisatie. coöpe­ratie en de raad van bestuur van het ziekenhuis.’ Iedereen Tenslotte is er nog een ledenovereenkomst tussen de medisch denkt altijd dat zo’n systeem bedoeld is om te kijken wat er fout specialist en de coöperatie zodat die medisch specialist ook het gaat, maar het gaat vooral om het functioneren van mensen. ‘Wat beleid van de coöperatie volgt. Vroeger hadden we een kun je verbete­ren en wat zijn je doelstellingen voor het komend rechtstreekse overeenkomst tussen de medisch specialist en het jaar? Wil je meer onderzoek doen of wil je je misschien wat verder ziekenhuis. Nu is het lijntje naar de medisch specialist wat ontwikkelen? Hoe kunnen wij dat inpassen in onze strategie? Nu zwakker. Het mag niet lijken alsof we de specialist aansturen, het MSB is opgericht, zie ik dit als een kans om dat op te pakken.’ omdat hij dan geen fiscaal ondernemer is. Het probleem is dat artsen over het algemeen redelijk individuele mensen zijn, niet zo Pen Het hele construct met ‘Het is echt nodig gewend zich te houden aan afspraken die iemand namens hen MSB’s kan alleen maar heeft gemaakt. Dat geeft een zeker risico.’ werken als het ziekenhuis om als bedrijf te acteren Beoordelingssysteem én medische specialisten en de kwaliteit van zorg De oplossing is volgens Oosterom een beoordelingssysteem voor goed strategisch samen­ leden van de coöperatie. ‘Zelf ben ik partner geweest bij een groot werken vindt Oosterom. goed te borgen ’ accountantsmaatschap, waar we ongeveer dezelfde discussie over ‘Ik merk dat het bestuur kwaliteit en performance voerden. We hebben toen een beoor­ van de coöperatie zich nu delingssysteem voor partners ingevoerd. Met zo’n systeem kun je veel bewuster is van de strategische discussie dan vroeger, toen er ook binnen een coöperatie borgen dat leden zich aan afspraken nog maatschappen waren. Het is belangrijk dat bestuurders daar en doelstellingen houden. In mijn optiek hoor je als professional ook tijd voor krijgen, want uit ervaring weet ik dat het echt tijd 6 | ZorgScoop nummer 1 | april 2015

Een zorgprofessional aan het woord

Eric Manusama Chirurg MCL Leeuwarden

kost. Strategisch goed samenwerken betekent ook dat de imple­mentatie van die strategie met de juiste instrumenten gebeurt. Het is dus belang­rijk om per jaar te bepalen waar het zieken­huis haar geld verdient, waar artsen de kwaliteit kunnen verbeteren en welke activiteiten ze mis­ schien niet meer doen. Dat zijn gevoelige punten, maar die discussie moet wel gevoerd worden. Ook is het de vraag of de leden van de coöperatie die besluit­vorming aan het bestuur kunnen dele­geren.’ De raad van toezicht toetst of de raad van bestuur in de nieuwe situatie goed kan sturen en ziet erop toe dat alles zoals bedoeld in de overeenkomsten wordt ingevuld. ‘Mocht dat niet het geval zijn, dan zal het best lastig zijn daar grip op te houden. Maar uiteindelijk gaat het erom dat wij toezien op de kwaliteit en de finan­ ciële performance van het ziekenhuis. Er moet dus veel alignment komen tussen de totale strategie van het ziekenhuis en de coöperatie, zowel qua kwaliteit als finan­ cieel, waarbij iedereen dezelfde doelen nastreeft. Als wij als raad van toezicht vinden dat er een bepaalde buffer in het eigen vermogen nodig is, dan verwachten we dat de medisch specialisten meedenken welke maatregelen daarvoor nodig zijn en daarin meesturen. Uitein­delijk maken zij de beslissing wat er medisch gezien moet gebeuren en welke hulpmiddelen ze daarbij gebruiken. Die processen kunnen artsen veel meer stroom­lijnen zodat efficiëntie echt onder­deel van hun denken wordt. Het model waarbij artsen een ruimte in het zie­ kenhuis huurden, ligt ver achter ons. Het is echt nodig om als bedrijf te acteren en de kwaliteit van zorg goed te borgen. Die ver­ ant­­woorde­lijkheid moeten medisch specia­ listen en het ziekenhuis nu samen nemen.’

MSB pak uw kans! Het medisch-specialistisch bedrijf (MSB) was eind 2014 een antwoord op de dreigende fiscale degradatie van de medisch specialist tot dienstverbander en een uiterste poging tot bestendiging van de status-quo (medisch specialisten zijn conservatieve wezens). Deze rechtsvorm resulteert ironisch genoeg haast in een revolutie waarin - om de fiscale positie te behouden - het bedrijf zich ook daad­ werkelijk moet gaan gedragen als onder­ neming. Het is dus zeker niet de bedoeling dat de vakgroepen een eigen koers blijven varen en hun eigen kas beheren, dan blijft het bij het oude en wordt er niet in het grote geheel gedacht. Het is de tijd van het strategisch denken, focussen, keuzes maken en ook dingen durven afstoten. Ook de kosten­ effectiviteit komt op de agenda van de medisch specialist. Intern gedoe, te lang zoeken naar een goed besluitvormingsproces en afdrijven van het zorgbelang zijn potentiële risico’s van een groot MSB. Investeren in een goede samenwerking met het ziekenhuisbestuur is van wezenlijk belang, immers het samenwerkingsmodel is effectief en niet het onderhandelingsmodel. Het nemen van de regie door de medisch specialist binnen en buiten het MSB, de gedeelde rolopvatting, de rolvastheid en bestuurskracht van het MSB moeten uiteindelijk het verschil maken. Maar vooral de vitale spanning die er heerst tussen MSB en bestuur van het ziekenhuis houdt de

gelederen scherp. In contrast met de hiërarchische monolithische structuur in de UMC’s lijkt deze duale structuur meer ruimte te geven aan de medisch specialisten om ook bedrijfsmatige input te leveren. Tevens biedt deze structuur betere mogelijkheden uit te vliegen naar anderhalvelijnszorg, waar er met het ziekenhuis niet altijd een gedeeld belang bestaat. De actuele sense of urgency resulteert straks in meer clinical leaders die aan de het kwaliteits- en doelmatigheids­ roer mogen staan.

Er zal krachtig bestuurd moeten worden vanuit een consistente veranderstrategie Ik voel in de meeste interviews van deze ZorgScoop een gematigd optimisme over de rol van de MSB’s in de gezondheidszorg. Allen denken vanuit kansen en mogelijkheden. Met daarbij wel de duidelijke voorwaarde dat er krachtig bestuurd zal moeten worden vanuit een consistente veranderstrategie. Het zal de kant uitgaan van investeren door de MSB’s in zorginnovatie, preventieve geneeskunde in plaats van reparatiegeneeskunde, betere en goedkopere zorg vanuit een macroeconomisch perspectief. Shared savings met de verzekeraar kunnen deze transitie faciliteren. Kortom, langetermijndenken vanuit patientvalue en niet alleen vanuit de eigen beurs. Ik hoop dat de MSB’s hieraan een grote bijdrage gaan leveren.   

ZorgScoop nummer 1 | april 2015 | 7

Ramon van de Ven, Sint Anna Ziekenhuis:

Als voorzitter van de coöperatie MSB Sint Anna is cardioloog Ramon van de Ven bezig met veranderingsmanagement in sneltreinvaart. Het gaat om gunnen, elkaar vertrouwen en het algemeen belang laten prevaleren.

‘Steek e in goed samenw

Het Sint Anna Ziekenhuis is een algemeen ziekenhuis met speerpunten in de ortho­ pedie en chronische en ouderenzorg voor de omgeving van Geldrop. Volgens Van de Ven een hoogconcurrerende omgeving waardoor het ziekenhuis duidelijk keuzes moet gaan maken. ‘Samenwerking in de eerste lijn en samenwerking met een sterke partner in de tweede lijn. Die twee aspecten hopen we te vinden in de ver­ken­ning met het Catharina Ziekenhuis, dat ook een superregionale functie vervult en tegelijkertijd de verbinding met de eerste lijn wat minder focus heeft gegegeven. Daar­door zijn we complementair aan elkaar. We stellen ons open voor samen­ werking en weten wat onze sterke punten zijn. Maar het is moeilijk om keuzes te maken, want dat betekent ook dat we iets niet meer gaan doen. Kies je ervoor om geen bevallingen meer te doen, dan heeft dat direct gevolgen voor de kinder­ ‘Artsen zijn gewend om genees­kunde. Op langere termijn alles rond henzelf te kiezen ouders later ook niet zo snel meer organiseren’ voor ons zieken­huis. Daar zit een groot risico in voor onze medisch specia­listen en ons ziekenhuis waarin we werk­zaam zijn, maar dat kun je opvangen, hetzij door samenwerking, hetzij door te specialiseren en te focussen.’ Is het MSB bezig met die strategische keuzes? ‘Praten over focus is moeilijk in een coöperatie. Iedereen weet welke gevaren er 8 | ZorgScoop nummer 1 | april 2015

Ramon van de Ven

energie e werking’ op ons afkomen. Daarom gaan we met elkaar de zorg die wij nu leveren efficiënter maken. Artsen zijn gewend om alles rond henzelf te organiseren. Maar we moeten trans­paranter worden en meer naar patiënt­tevredenheid kijken. Dat begint langzaam te veranderen. Samen met de patiënt proberen we nu tot de juiste behandeling te komen.´

Zorgpaden

Ook bij Sint Anna had de vorming van het MSB heel wat voeten in de aarde. ‘Al een paar jaar geleden waren we bezig met een verkenning of het het participatiemodel iets voor de Sint Anna Zorggroep was, maar dat gaf toch teveel problemen met onder­meer winstuitkering en waarde­ bepaling. Ook was er weinig bereidheid van de medisch specialisten om aanzien­ lijk financieel te participeren. In eerste instantie zijn we toen het maatschaps­ model gaan uitwerken, dat sloot immers het meeste aan bij de bestaande situatie. Omdat het erg lang duurde eerdat de fiscus uitsluitsel gaf, is ook het coöperatie­ model uitgewerkt. Met het oog op de fusie hebben we daar uiteindelijk voor gekozen, het op korte termijn laden van het maat­ schapsmodel bleek niet realiseerbaar.´ De nieuwe coöperatie MSB is inmiddels opgericht en maakt plannen. ´We zien veel in verbetering van efficiency door de ontwikkeling van echte zorgpaden. Als een patiënt een pacemaker krijgt, dan weet je als arts wat daarvoor nodig is. Als je van al die elementen in dat zorgpad een

voorcalculatie maakt waarin je naast de kosten van artsen, verpleegkundigen en nursepractitioners, ook de CQ-index, PROM´s en andere kwaliteitsindicatoren meeneemt, kun je daar meer efficiency uithalen. Het plan is om dat voor onze topdrie-DOT´s te doen, waarbij we investeren in een externe consultant die ook de organisatorische eenheden gaat begeleiden. Juist bij die vakgroepen waarmee wij ons als Sint Anna sterk willen profileren, willen wij dat doen.’

Meer gelijkgerichtheid

Opvallend is dat Sint Anna geen medische­ stafbestuur meer heeft. ‘Het bestuur van de coöperatie en het bestuur van de vereniging medisch specialisten in dienst­ verband (VMSD) zitten wekelijks bij de raad van bestuur om over kwaliteit van zorg en strategie te praten. Daarnaast is er wekelijks overleg tussen het bestuur MSB en VSMD om bepaalde kwaliteitsproto­col­ len te ontwikkelen zoals bij disfunctio­ neren van een medisch specialist. Die proto­collen moeten wel met elkaar

‘We moeten veel meer naar samenwerking in zorgnetwerken toe’ overeen­­komen. Waarbij voor een vrij­ geves­tigde medisch specialist altijd geldt dat hij verantwoording moet afleggen aan het bestuur van het MSB. Verder is er vier keer per jaar specialistenberaad waar we alle medisch specialisten uitnodigen. Het MSB gaat in het Sint Anna dus over zowel de kwaliteit en strategie als over financiële zaken.’

Veranderde wereld

Hoe kijk je als MSB naar de verkenning voor een fusie met het Catharina Zieken­ huis? ‘Iedereen is nu erg bezig om in het MSB alles intern op orde te krijgen: veranderingsmanagement in sneltrein­ vaart. Dokters moet je hier echt in mee­

nemen. Mijn visie is wel dat je bij fusie één MSB moet creëren. Ondanks de culturele verschillen, is dat goed mogelijk. Maar dan moeten we het elkaar gunnen, elkaar vertrouwen, ieders belangen goed behartigen en een gezamenlijke ambitie uitspreken. Tenslotte moet je de tijd nemen om elkaar goed te leren kennen want het is belangrijk dat iedereen open staat voor de fusie. Als coöperatie kun je daar nu al mee beginnen en dan toe­ werken naar intensievere samenwerkings­ vormen, met als uiteindelijk doel een fusie. Maar eerst moeten we intern de stappen maken om iedereen overtuigd te krijgen dat de wereld veranderd is, dat we andere verantwoordelijkheden hebben en het op een hele andere manier gaan doen.’

Goed verhaal

De autonomie van de individuele arts is wel aangetast, vindt Van de Ven. ‘Stel dat we ervoor moeten kiezen om een bepaald specialisme af te stoten omdat dat voor de totale coöperatie belangrijk is, dan heeft dat gevolgen voor individuele specialisten. Als bestuur van een MSB moet je een goed verhaal hebben, willen alle leden van de coöperatie dit begrijpen en in dit beleid meegaan.’ Het MSB biedt zeker kansen voor de toekomst, stelt Van de Ven. ‘We kunnen nu echt naar andere manieren van werken toe. Onderwerpen als substitutie van tweede naar eerste lijn, taakher­ schikking, intensievere samenwerking met de eerste lijn, brede toepassing van e-healthmiddelen. Al die onderwerpen kan een MSB samen met het ziekenhuis veel structureler oppakken. Daarnaast worden we wellicht een interessante partij voor andere zorgpartijen om een anderhalvelijnscentra of een ZBC op te richten. Ook is het mogelijk om de zorg die we niet (meer) in het Sint Anna leveren in een andere setting aan te bieden. Dat zijn allemaal nieuwe kansen. De klassieke manier van zorgverlenen in kolommen is niet meer, we moeten veel meer naar samenwerking in zorgnetwerken toe. Niet alleen de samenwerking met het zieken­ huis, maar zeker ook met andere partijen is belangrijk.’ ZorgScoop nummer 1 | april 2015 | 9

Geld- en kapitaalmarkten door Elwin de Groot, Rabobank GFM Research

Happy hour Ruim zes jaar nadat de Fed is begonnen met kwantitatieve verruiming, is de ECB gestart met het op grote schaal opkopen van obligaties (‘QE’). De intentie is om tot en met september 2016 maandelijks voor €60 miljard aan vermogenstitels op te kopen. Dit kan zelfs nog langer doorgaan indien de inflatie (-verwachtingen) geen aanhoudende verbetering laten zien naar het door de ECB geambieerde niveau van ‘iets lager, maar dicht bij 2%’. Ondanks de nijpende situatie in Grieken­ land is het happy hour op de financiële markten in volle gang. De aandelenbeurzen zijn in de afgelopen maanden gestegen naar de hoogste niveaus sinds de financiële crisis, de kapitaal­ markt­rentes bevinden zich op vrijwel het laagste niveau ooit en de euro staat tegenover de dollar op het laagste punt in ruim twaalf jaar tijd.

worden. Tegelijkertijd biedt voor deze beleggers zich vanuit de VS een alternatief aan nu de Fed juist dichter bij een renteverhoging komt. Naast dat deze kapitaalstromen een groot effect hebben op de wisselkoers van de euro, die in het afgelopen jaar is gedaald van 1,38 naar 1,05, werkt dit ook als een katalysator in het drukken van de geëiste rendementen op staatsobligaties. Zo is het rende­ ment op 10-jaar Nederlands schatkistpapier gedaald naar slechts 0,30%.

Geen ondubbelzinnig succes

Hoewel de impact van ‘QE’ op de financiële markten al verrassend groot is geweest, verwachten wij dat ook in de komende maanden zowel de kapitaalmarktrentes als de kredietopslagen op obligaties verder zullen dalen. Wij blijven echter sceptisch over de duurzame effecten van QE op de economie. Ondanks dat de goedkopere euro ECB en Fed scheiden hun wegen positief is voor zowel de groei als de inflatie, mist het herstel Doordat met de ECB een nieuwe partij zich heeft gemeld op de kracht en blijven structurele hervormingen noodzakelijk om te markt voor vastrentende waarden, is deze markt op zoek naar een voorkomen dat de hoge werkloosheid, de lage groei en de zwakke nieuw evenwicht. Veel partijen binnen de eurozone kunnen hun prijsontwikkeling permanent van aard worden. stukken niet zomaar verkopen, waardoor per saldo een groter deel van het papier van beleggers buiten de eurozone gekocht moet

De renteverwachtingstabel bevat

Renteverwachtingen Swaps

Now

drie elementen. Now: de huidige 1 Month

Forecast

Forward

3 Month Forecast

Forward

6 Month Forecast

Forward

12 Month Forecast

Forward

Tabel met renteverwachtingen (per 12 december 2014)

geldmarktrente (Euribor) en 2-, 5-, 10- en 30-jaars swaptarieven. Forecasts: onze verwachtingen voor

0,05

0,05

1M Euribor

-0,01

-0,01

-0,02

-0,02

-0,03

-0,03

-0,04

-0,05

-0,06

3M Euribor

0,03

0,03

0,02

0,02

0,03

0,01

0,02

-0,01

0,00

u vergelijken met de verwachting

6M Euribor

0,10

0,10

0,09

0,09

0,11

0,08

0,10

0,07

0,10

die momenteel ingeprijsd is in de

2Y Eur Swap

0,10

0,11

0,11

0,10

0,12

0,10

0,13

0,25

0,18

rentemarkten. Deze verwachting kan

5Y Eur Swap

0,29

0,28

0,30

0,20

0,32

0,25

0,35

0,45

0,41

uitgerekend worden op basis van

10Y Eur Swap

0,62

0,59

0,63

0,55

0,65

0,65

0,67

0,95

0,73

de vorm van de huidige rentecurve.

30Y Eur Swap

0,98

0,98

0,99

1,00

0,99

1,05

1,00

1,25

1,02

Deze berekende rentes heten

ECB beleidsrente

0,05

koers van de 1-, 3- en 6-maands

0,05

0,05

deze tarieven over 1, 3, 6 en 12 maanden. Onze verwachtingen kunt

Forwards en worden naast onze N.B. de 1-6 mnds-tarieven zijn afkomstig van de meest recente Euribor fixing van 11:00 uur de vorige werkdag.

10 | ZorgScoop nummer 1 | april 2015

verwachtingen weergegeven.

Wat betekent

dit voor u? Door André Vermeulen, Senior Sectorspecialist Gezondheidszorg Collega Elwin de Groot legt hiernaast nog maar weer eens uit wat de redenen zijn van de huidige lage rentestand. Merkt u daar als zorginstellingen nu iets van? Is de toegang tot kapitaal nu wel goed? Allereerst zorgt de lage rente op Nederlands schatkistpapier ervoor dat steeds meer investeerders kijken naar investeringen in de Nederlandse gezondheidszorgmarkt. Dat is een welkome verbreding van het aanbod van kapitaal en staat vanuit maatschappelijk oogpunt ook hoog op onze agenda.

Duur parkeren in Frankfurt Ook de interbancaire tarieven zullen verder richting nul dalen. Later dit jaar, wanneer het positieve liquiditeitseffect van QE volledig tot zijn recht komt, zijn zelfs licht negatieve geldmarkt­ rentes niet uit te sluiten. Hoe paradoxaal dit ook is, betekent dit dat banken juist rente betalen om elkaar tijdelijk geld uit te lenen. Dit komt eenvoudigweg omdat het parkeertarief bij de ECB nog hoger ligt. Bovendien heeft de ECB al meerdere malen aangegeven de beleidsrente de komende jaren niet te verhogen, zelfs niet indien de macro-economische cijfers verbetering tonen.

Banken fungeren als doorgeefluik

Voorlopig zien wij de interbancaire rentes dus nog niet stijgen, waardoor de korte kant van de rentecurve laag blijft. Door de aankopen van de ECB zal ook de lange kant onder druk blijven staan. Uiteindelijk heeft dit ook zijn weerslag op de rente die Europese banken rekenen voor leningen aan niet-financiële instellingen. Hoewel al een groot deel van de lagere kapitaal­ marktrentes via het bancaire systeem is doorgegeven (zie figuur 1), zit er nu mogelijk nog meer in het vat. Krijgt de reële economie dan ook eindelijk haar happy hour?

Figuur 1: Composiet van rente op nieuwe leningen aan nietfinanciële ondernemingen in eurozone en Nederland (ECB)

Door fusies en de toenemende kapitaalsintensiteit in de afgelopen jaren (o.a. werkkapitaal en investeringen) neemt de kapitaalsbehoefte van een individuele zorgaanbieder dermate grote omvang aan, dat banken consortia moeten vormen om hierin te voorzien. Dit wordt versterkt door de impact van Basel III aan de bancaire kant die de kredietverlening vanuit banken onder druk zet. Door andere bedrijfsmodellen van bijvoorbeeld pensioen­ verzekeraars, die lijfrentepremies ontvangen die langjarig op hun balans staan in plaats van spaargeld dat zij morgen kunnen opnemen - zijn de consortia ook in staat andere financiering­producten (langjarige leningen) aan te bieden tegen gunstige rentemarges. Er staat dus nieuw aanvullend kapitaal klaar voor de zorg­ sector. Of al dat kapitaal ook nodig is, valt overigens ook weer te betwijfelen. Veel van dit kapitaal zoekt namelijk haar weg in ‘stenen/infrastructuur’. Het is maar de vraag of de huidige ontwikkelingen in technologie en de herverdeling van de zorg in de keten (tussen nulde, eerste, tweede en derde lijn) grote investeringen in infrastructuur legitimeren. Ik betwijfel dit, niet alle projecten dragen bij aan een toekomstbestendige zorg­ sector. Door gezamenlijk op te trekken kunnen wij de toegevoegde waarde van verzekeraar en bank bundelen en in gezamenlijkheid financieringen verschaffen. Omdat diezelfde verzekeraars wel een portefeuille met enige omvang wensen in de markten waarin zij investeren, is Rabobank - in overleg met de zorgondernemer - bereid om ook bestaande leningen te verkopen aan deze beleggers. Voor de zorgondernemer heeft dit als voordeel dat hij ‘op een rustig moment’, wanneer hij al gefinancierd is, kennis kan maken met deze nieuwe partij, in plaats van in een hectische periode van (her)financiering nog de benodigde goedkeuring dient te krijgen. Voor de zorgondernemer en Rabobank betekent dit dat door andere vormen van kapitaal er in de onderlinge relatie ruimte ontstaat om nieuwe zaken op te pakken en in nieuwe passende innovatieve investeringen te kunnen blijven voorzien. De lage rente biedt kansen voor de zorg, wij werken daar graag aan mee.

Bron: Macrobond, Rabobank

ZorgScoop nummer 1 | april 2015 | 11

Column Michel van Schaik Directeur Gezondheidszorg Rabobank Corporate Clients Nederland

Colofon ZorgScoop is een uitgave van Rabobank Corporate Clients Nederland, Sector Management Gezondheidszorg en verschijnt 4x per jaar. Meer informatie over de dienstverlening van Rabobank is te vinden op: www.rabobank.nl/gezondheidszorg

Leiden of lijden?

Met vragen of opmerkingen over de ZorgScoop kunt u contact opnemen met uw lokale Rabobank of met: Rabobank Corporate Clients Nederland,

Onlangs mocht ik een bijdrage leveren aan een bijeenkomst waar ongeveer 35 medisch specialisten aanwezig waren. Doel van de bijeenkomst was om in gesprek te gaan over de toekomst van ziekenhuizen en de rol van de medisch specialist daarin. Diverse experts gaven aan de hand van een inleiding hun opinie: o.a. een strategisch adviseur, een advocaat (i.c. Willemien Bischot die in deze uitgave aan het woord komt), een accountant, een headhunter en ondergetekende in de rol van financier. Veel van de aanwezige specialisten vervullen een bestuurlijke functie in een recent opgericht medisch-specialistisch bedrijf. Er waren ook vertegenwoordigers aanwezig die werkzaam zijn in een academisch ziekenhuis.

Alle aanwezigen waren het erover eens dat de kwaliteit van zorg het enige legitieme en juiste ordeningsprincipe is om te komen tot de noodzakelijke herstructurering van het ziekenhuislandschap. Dit vereist klinisch leiderschap van dokters. Gezaghebbende medisch specialisten zullen - met inachtneming van technologische mogelijkheden – opnieuw inhoud moeten geven aan hun beroepsuitoefening. Natuurlijk met het belang van de burger cq. patiënt voorop. Je zou zeggen: een prachtig en wenkend perspectief voor artsen om de lead te nemen in discussies die nu vooral gedomineerd worden door zorgverzekeraars.

De realiteit was dat wij uitvoerig hebben stilgestaan bij de implicaties van de recent opgerichte medisch-specialistische bedrijven. Mij werd tijdens de bijeenkomst duidelijk dat er op veel plaatsen nog heel veel moet gebeuren om het MSB praktisch inhoud te geven en de fiscus tevreden te stellen. De verwachting is dat de fiscus weinig coulance zal betrachten. De vraag is overigens of alle betrokken dokters bij MSB’s zich daarvan voldoende bewust zijn. Ik hoop oprecht dat de structuurdiscussies over de MSB’s snel worden afgerond. Het is namelijk de hoogste tijd dat MSB’s en de ziekenhuisbestuurders in gezamenlijkheid scherpe strategische portfolio keuzes gaan maken. Het afronden van structuur­ discussies over het MSB moet niet een lijdensweg worden, die het klinisch leiderschap en een toekomstgericht beleid van het ziekenhuis in de weg staat.

12 | ZorgScoop nummer 1 | april 2015

Sector Management Gezondheidszorg Postbus 17100, 3500 HG UTRECHT telefoon 030 - 712 27 72 e-mail: [email protected] Lokale banken kunnen wijzigingen in het abonnement doorgeven aan: Sector Management Gezondheidszorg: 030 - 712 27 72 of [email protected]. Disclaimer: Informatie in deze publicatie is ontleend aan door ons betrouwbaar geachte bronnen. Voor de juistheid en volledigheid van de genoemde feiten, meningen en ver­wachtingen kunnen wij echter niet instaan. © Rabobank 2014. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk- of digitale techniek of welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toe­­stemming van de uitgever. Het gebruik van cijfers en/of tekst als toelichting of onder­steuning bij artikelen, boeken en scripties is toegestaan, mits de bron duidelijk wordt vermeld. Samenstelling: Sector Management Gezondheidszorg Tekst: Nicole Bronzwaer (Local Color Communications) Productie: Click Communicatie, Utrecht Drukwerk: OCC dehoog, Oosterhout

www.rabobank.nl/gezondheidszorg