Zorgprofessional 2.0 Brugfunctie tussen innovatie en praktijk in de medische technologie

Zorgprofessional 2.0 Brugfunctie tussen innovatie en praktijk in de medische technologie

Lectorale rede bij de aanvaarding van het ambt van lector Medische Technologie

Harmen Bijwaard 18 maart 2015

Zorgprofessional 2.0 Brugfunctie tussen innovatie en praktijk in de medische technologie Lectorale rede bij de aanvaarding van het ambt van lector Medische Technologie Harmen Bijwaard 18 maart 2015

3

4

Zorgprofessional 2.0 Harmen Bijwaard

Copyright © 2015 Hogeschool Inholland

Zorgprofessional 2.0. Brugfunctie tussen innovatie en praktijk in de medische technologie. Lectorale rede bij de aanvaarding van het ambt van lector Medische Technologie, Harmen Bijwaard. ISBN/EAN: 978-90-77812-46-4

Inhoud Voorwoord 6 1 Inleiding 2

Ontwikkelingen in de Medische Technologie 2.1 Medische beeldvorming 2.2 Radiotherapie 2.3 ICT in de zorg 2.4 Slotopmerkingen

8 10 10 14 17 19

3 Positionering van het lectoraat 3.1 Ambitie 3.2 Projecten

20 20 22

4

30 30 38 40 44 48

Toekomstige ontwikkelingen 4.1 Algemene trends 4.2 Specifieke ontwikkelingen in de radiotherapie 4.3 Specifieke ontwikkelingen in medische beeldvorming 4.4 Specifieke ontwikkelingen in eHealth 4.5 Conclusies

5 Consequenties voor de activiteiten van het lectoraat

49

6 Enkele algemene conclusies en slotopmerkingen

51

Dankwoord 52 Referenties 53

5

6


Voorwoord Toen ik in maart 2013 aantrad als lector Medische Technologie bij Hogeschool Inholland verkeerde ik in de veronderstelling dat de algemene functie en doelstellingen van een lectoraat bekend waren zowel binnen als buiten de hogeschool. Al snel bleek uit vragen van studenten, medewerkers en diverse personen buiten de hogeschool dat dit geenszins het geval was. Het e-mailtje dat ik kort daarna ontving (figuur 1), illustreert dit treffend. Hallo meneer Bijwaard, Wij zijn 4e jaars MBRT en zijn bezig aan onze afstudeeropdracht. Nu hebben we vernomen dat u lecture bent van onze opleiding. Is het eventueel mogelijk dat u onze afstudeerscriptie nakijkt op spelfouten? U zou ons hier heel erg mee helpen. We hopen iets van u te horen. Met vriendelijke groet, … Figuur 1: Boven een mailtje van studenten, rechts de uitkomst van een peiling van de Hogeschool Utrecht in januari 2015 onder 100 studenten. (bron: www.trajectum.hu.nl)

De letterlijke betekenis van het Latijnse woord ‘lector’ is ‘(voor)lezer’. Het Engelse ‘lecture’ is er van afgeleid en betekent letterlijk ‘lezing’. Dat doet wellicht vermoeden dat een lector voornamelijk lezingen houdt. Vandaar ook de veelvuldige vragen die ik kreeg over de lessen of colleges die ik zou kunnen geven. Dat was en is echter in de dagelijkse praktijk niet de hoofdtaak van een lector. Die hoofdtaak is leiding geven aan een onderzoeksgroep met als belangrijkste doelstelling het opzetten en uitvoeren van praktijkgericht onderzoek. Door studenten, docenten en werkveld bij dat onderzoek te betrekken, leren studenten om kritisch te kijken naar hun toekomstige werkomgeving, zijn docenten betrokken bij de laatste ontwikkelingen in het werkveld en blijft dat werkveld steeds de laatste ontwikkelingen gebruiken voor de beste praktijkvoering. Om dat nog iets inzichtelijker te maken: veel van de onderzoeksvragen waar het lectoraat Medische Technologie bij betrokken is, gaan over een nieuw apparaat/nieuwe techniek X waarmee men een bepaalde vorm

van diagnostiek of therapie wil gaan uitvoeren of verbeteren in ziekenhuis Y, maar waarvoor een voorschrift voor de optimale toepassing nog ontbreekt. Het opstellen van zo’n voorschrift wordt door studenten gedaan (soms onder begeleiding van het lectoraat) in het kader van hun afstudeeronderzoek. Hun onderzoek bestaat uit literatuuronderzoek naar de techniek in kwestie, verkenning of en zo ja hoe de techniek in andere ziekenhuizen is geïmplementeerd en vergelijking van de techniek in de praktijk met de tot dan toe gebruikelijke procedure. Het lectoraat verzorgt daarmee de aansluiting tussen wat via fundamenteel onderzoek aan universiteiten is bedacht, door bedrijven is doorontwikkeld en geproduceerd en hoe het vervolgens in de praktijk het beste kan worden toegepast. Hiermee leren de studenten tegelijkertijd in de praktijk onderzoek te doen en om te gaan met de snelle technologische veranderingen in hun vakgebied. Kort samengevat houdt een lectoraat zich bezig met: praktijkgericht onderzoek, curriculumvernieuwing, professionalisering van docenten, kennisvalorisatie en samenwerking met het werkveld. Het doel daarbij is om de elementen van de driehoek studentendocenten-werkveld zo goed mogelijk op elkaar te laten aansluiten en gezamenlijk verder te brengen. In deze lectorale rede wil ik aan de hand van diverse voorbeelden laten zien waarmee het lectoraat Medische Technologie zich bezig houdt en waarom. Gaandeweg zal ik een visie formuleren op de Zorgprofessional 2.0, die via een bachelor- of masteropleiding voorbereid wordt op een zich snel ontwikkelende praktijk waarin techniek en ICT een steeds grotere rol gaan spelen.

7

8


1. Inleiding Het lectoraat Medische Technologie is in 2006 geïnstalleerd bij Hogeschool Inholland. De eerste lector, dr. Ben Mijnheer, was afkomstig van het Nederlands Kanker Instituut (NKI) en van origine een klinisch fysicus met radiotherapie als aandachtsgebied. Het lectoraat was en is dan ook nauw verbonden met wat tegenwoordig de bacheloropleiding Medische Beeldvormende en Radiotherapeutische Technieken (MBRT) heet, de opleiding tot het beroep van Medisch Beeldvormings- en Bestralingsdeskundige (MBB-er). Later kwam daar de masteropleiding Medical Imaging / Radiation Oncology (MIRO) bij, waarvoor het lectoraat enkele modules radiotherapie ontwikkelde. Vanwege de achtergrond van de toenmalige lector en de sterke verbinding van het lectoraat met het NKI was Radiotherapie het belangrijkste aandachtsgebied van het lectoraat. Voor de focus van het lectoraat was dat een goede keuze en er is in die eerste periode veel op poten gezet waarvan vandaag de dag nog de vruchten worden geplukt. Goede voorbeelden daarvan zijn de verschillende Hands-on Courses (HOCs) die met ondersteuning van het lectoraat worden verzorgd om diverse zorgprofessionals vertrouwd te maken met state-of-the-art radiotherapietechnieken en de kwaliteitsborging daarvan. Door deze HOCs werd een goede verbinding met de diverse fabrikanten en leveranciers van apparatuur en software alsook met diverse afdelingen radiotherapie in ziekenhuizen gelegd. Met de aanstaande introductie van protonentherapie in Nederland liggen op dat vlak weer nieuwe mogelijkheden. De link van het lectoraat met de opleidingen MBRT en MIRO werd geïntensiveerd toen in 2010 de lectoraten centraal gepositioneerd werden in de domeinen van de hogeschool. Daarmee werd de urgentie om naast voor Radiotherapie ook iets te betekenen voor Medische Beeldvorming groter. Op die manier zijn steeds meer studenten en docenten betrokken geraakt bij de activiteiten van het lectoraat en kan er ook meer kruisbestuiving plaatsvinden. Radiotherapie kan tenslotte niet zonder goede Medische Beeldvorming en zonder Radiotherapie is veel Medische Beeldvorming nutteloos. Met de digitalisering van de radiologie, waarop ik later zal ingaan, zijn Medische Beeldvorming en Radiotherapie meer en meer afhankelijk geworden van ICT-voorzieningen en –infrastructuur. Die ontwikkeling had al de aandacht van het lectoraat, met name waar het de onderlinge koppeling van apparatuur (interoperabiliteit) betreft, maar werd geleidelijk aan steeds belangrijker. Daarmee werd ICT in de zorg een thema van het lectoraat dat ook goed aansluit bij de masteropleiding Advanced Health Informatics Practice (AHIP). Deze opleiding beoogt ervaren zorgprofessionals meer ICT-achtergrond te geven zodat zij op de

werkvloer betrokken kunnen worden bij ontwerp, invoer en uitrol van nieuwe ICTtechnologie. Het lectoraat Medische Technologie richt zich daarom sinds 2013 ook op het brede terrein van ICT in de zorg en eHealth in het bijzonder, waarop ik ook later zal ingaan. Daarmee kan het lectoraat ook andere zorgopleidingen van de hogeschool ondersteunen. Met de herordening van lectoraten in 2013 is het lectoraat Medische Technologie samen met het lectoraat GGZ-Verpleegkunde opgegaan in één onderzoeksgroep. Het lectoraat Kracht van Sport is hier inmiddels ook aan toegevoegd. Het lectoraat Multimorbiditeit, dat net van start is gegaan, zal ook tot deze onderzoeksgroep toetreden. Binnen de onderzoeksgroep wordt intensiever samengewerkt tussen de lectoraten, maar ook daarbuiten worden verbindingen gezocht met andere opleidingen binnen en buiten het domein Gezondheid, Sport en Welzijn (GSW) waartoe het lectoraat en de onderzoeksgroep behoren. Met name op het terrein van ICT in de zorg en in het bijzonder eHealth zijn er verbindingen gelegd of nog te leggen tussen de ICT-technisch georiënteerde richtingen en de zorggerichte opleidingen. Het lectoraat Medische Technologie is daarbij betrokken en zal zijn bijdrage daaraan in de toekomst verder concretiseren. Daarbij staat de uitwerking van het hogeschoolthema ‘de Gezonde Samenleving’ en daaraan gekoppelde domeinthema ‘zelfmanagement en empowerment’ centraal. Samenvattend kan gesteld worden dat het lectoraat Medische Technologie zich heeft ontwikkeld van een specialistisch op radiotherapie gericht lectoraat, naar een breder op medische beeldvorming, radiotherapie, ICT in de zorg en eHealth georiënteerd lectoraat dat op diverse, met name gezondheidszorggerelateerde, terreinen een bijdrage levert aan de opleidingen van Hogeschool Inholland. De bijdrage van het lectoraat Medische Technologie heeft daarbij als doel afstudeerders van diverse studierichtingen op te leiden tot wat in deze rede wordt aangeduid met Zorgprofessional 2.0. Hiermee wordt in deze rede een beroepsbeoefenaar bedoeld die openstaat voor (ICT/technische) innovatie, die zorgconsumenten daarover kan adviseren en die innovatie in de beroepspraktijk weet te implementeren. Praktijkgericht onderzoek speelt daarbij een centrale rol: het draagt bij aan de onderzoekende blik van de Zorgprofessional 2.0, aan het up-to-date houden van de kennis van docenten en studenten en aan de verbinding met het werkveld.

9

10


2. Ontwikkelingen in de Medische Technologie Medische Technologie is een zeer breed begrip dat reikt van infuuspompen tot operatierobots tot lineaire versnellers, et cetera. In het vorige hoofdstuk is al uit de doeken gedaan waar het lectoraat Medische Technologie zich specifiek op richt: medische beeldvorming, radiotherapie en ICT in de zorg. Dat is bij elkaar een zeer breed vakgebied waarvan het lectoraat niet alle facetten kan bestrijken. Daarom richt het lectoraat zich op ontwikkelingen op die terreinen die belangrijke veranderingen in het werkproces teweeg kunnen brengen. Dat zijn de onderwerpen die van belang zijn voor de toekomstige Zorgprofessional 2.0. Hieronder worden de verschillende vakgebieden nader geïntroduceerd en er worden een aantal voor de Zorgprofessional 2.0 belangrijke historische trends beschreven. 2.1 Medische beeldvorming De praktijk van medische beeldvorming is de afgelopen decennia compleet veranderd. Hoewel het nu de normaalste zaak van de wereld lijkt dat alle röntgenfotografie digitaal plaatsvindt, is dat bijvoorbeeld voor het bevolkings onderzoek borstkanker pas sinds 2010 het geval. De meeste ziekenhuizen introduceerden in de jaren 90 van de vorige eeuw de eerste digitale toestellen en werken vanaf het begin van deze eeuw volledig digitaal (Bijwaard en Brugmans, 2005).

Figuur 2: Een voorbeeld van oude en nieuwe techniek: een radioloog bestudeert een digitale röntgenfoto op een beeldscherm met een vergrootglas (Bron: Bijwaard en Brugmans, 2005).

Voorheen moesten dus alle röntgenopnames ontwikkeld en afgedrukt worden. Dat vereiste geheel andere vaardigheden van een radiolaborant dan van de MBB-er die nu afstudeert. De MBB-er van nu hoeft niet te weten hoe een ontwikkelmachine werkt, maar moet des te meer weten van de huidige digitale techniek om zonder ‘zwarting’ als leidraad toch de optimale instellingen voor elke opname te gebruiken. Die instellingen moeten leiden tot een diagnostisch beeld met gebruik van zo min mogelijk röntgenstraling vanwege de risico’s ervan voor patiënten. Dat laatste is een punt van aandacht omdat wereldwijd de medische beeldvorming met röntgen straling toeneemt. In Nederland wordt dat gemonitord door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) (zie www.rivm.nl/ims). Vanwege de toename en risico’s van blootstellingen is er de laatste jaren veel aandacht voor technieken om de stralingsdosis te verminderen zonder de beeldkwaliteit geweld aan te doen. Een belangrijk subthema van het lectoraat bij medische beeldvorming betreft dan ook de stralingsbescherming van patiënten. Andere belangrijke ontwikkelingen in de laatste decennia zijn de introductie van Computer Tomografie (CT) en Magnetic Resonance Imaging (MRI) in de Nederlandse ziekenhuizen. CT is in de jaren ’60 en ’70 van de vorige eeuw ontwikkeld door met name Godfrey Hounsfield en Allan Cormack die daar in 1979 de Nobelprijs voor geneeskunde voor ontvingen (zie figuur 3).

Figuur 3: Prototype van de eerste CT-hersenscanner (links) en de eerste hersenscan (rechts) die er in 1972 mee gemaakt werd (Hounsfield, 1979).

Computer tomografie heeft sindsdien een stormachtige ontwikkeling doorgemaakt en is in de jaren ’90 in de meeste Nederlandse ziekenhuizen geïntroduceerd (Bijwaard en Stoop, 2006). De sterke toename van het aantal CT scans vormt ook de belangrijkste bijdrage aan de stijgende trend in de medische stralingsbelasting. Die stijging wordt overigens nauwelijks aangewakkerd door de vergrijzing en de lichte groei van de Nederlandse bevolking (Bijwaard e.a., 2014), maar waarschijnlijk des te meer door de toegenomen mogelijkheden en beschikbaarheid van CT. Ook door de invoering van CT is het werk van MBB-ers in ziekenhuizen sinds de jaren ’90 sterk veranderd.

11

12


Na de doorbraak van CT kwamen de eerste MRI (Magnetic Resonance Imaging) scanners beschikbaar, waarvoor Paul Lauterbur en Peter Mansfield in 2003 de Nobelprijs voor geneeskunde ontvingen. Waar CT vooral goed in staat is om botstructuren tot in detail af te beelden, is MRI geschikter om zachte weefsels in kaart te brengen en de functionele beeldvorming daarvan. Zo is het mogelijk om met de nieuwste 7 T scanners de bloedsomloop tot in de kleinste haarvaatjes te volgen. Beide zijn dus complementaire technieken. De groei in het gebruik van MRI was zo mogelijk nog stormachtiger dan die van CT en inmiddels overtreft het aantal MRI scanners het aantal CT scanners in Nederland. Een voordeel van MRI is dat de methode gebruik maakt van (sterke) elektromagnetische velden en niet van röntgenstraling. MRI kan dus soms vanuit het oogpunt van stralingsbescherming een goed alternatief zijn. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat de sterke elektromagnetische velden (EMV) die gebruikt worden ook nadelige gezondheidseffecten kunnen hebben (Stam, 2008). Ook door de invoering van MRI is het werk van MBB-ers in ziekenhuizen sinds het begin van deze eeuw sterk veranderd. Een andere methode die geen gebruik maakt van röntgenstraling en ook niet van EMV is de echografie, een techniek die de meeste mensen kennen van de beeldvorming van de foetus. Echografie maakt gebruik van de weerkaatsingen (echo’s) van (ultrasone) geluidsgolven en stamt af van de SONAR (Sound Navigation and Ranging) die in het begin van de 20e eeuw werd ontwikkeld om onderzeeërs op te sporen. Vergelijkbare methoden worden ook in de seismiek gebruikt om olie en gas te vinden. De eerste medische echo’s werden begin jaren ’40 gemaakt. Sindsdien heeft de techniek zich geleidelijk steeds verder ontwikkeld en zijn de afbeeldingsmogelijkheden en de kwaliteit ervan de laatste jaren spectaculair toegenomen. Daarbij komt dat de techniek in verhouding tot CT en MRI relatief goedkoop is, wat gezien de kosten van de gezondheidszorg in Nederland een belangrijk pluspunt is. Het is ook een zeer toegankelijke techniek: er zijn bijvoorbeeld geen wachtlijsten voor. In tegenstelling tot een CT- of MRI-scan kan een echografie vaak ‘even tussendoor’ worden gemaakt. Wel vraagt de toepassing van echo-techniek gedegen oefening om het goed onder de knie te krijgen. Echografisten moeten daarom na een MBRT studie nog een post-HBO opleiding volgen. Andere belangrijke beeldvormende technieken komen voort uit de nucleaire geneeskunde: Single Photon Emission CT (SPECT) en Positron Emissie Tomografie (PET). Deze technieken beelden de straling af die vrijkomt bij radioactief verval van stoffen die aan de patiënt zijn toegediend. Door het volgen van radioactief gelabelde stoffen naar specifieke organen of weefsels, kunnen die goed in kaart worden gebracht. Voor PET zijn dat positronemitters (Bijwaard, 2010). Al begin jaren ’50 werd daarmee geëxperimenteerd (zie figuur 4).

Figuur 4: Het eerste klinische apparaat dat gebruik maakte van positronannihilatie (de voorloper van de PET-scanner) in 1953 (Bron: http://www.petdiagnostik.ch/ de/informationen-fuer-fachpersonen/ahistory-of-positron-imaging/first-clinicalpositron-imaging-device---1952.php).

De eerste ringvormige scanners werden begin jaren ’70 gebouwd en in 1978 werd 18 FDG, een radioactief-gelabelde glucose, voor het eerst gemaakt. Met name dit radiofarmacon heeft de toepassing van PET enorm gestimuleerd. Het werd relatief eenvoudig om met PET diverse tumoren en hun uitzaaiingen in beeld te brengen. PET is echter een dure techniek en de introductie ervan heeft mede daarom veel langer geduurd. In 2000 waren er in heel Nederland slechts 3 PET-scanners, maar in 2009 waren dat er al 44. Het zal duidelijk zijn dat het werk van de betrokken MBBers sterk is veranderd in de ziekenhuizen die beschikken over een PET scanner. De trend van de laatste jaren is dat technieken steeds meer gecombineerd worden, omdat de beelden die ze genereren complementair zijn. Zo kan met PET een tumor goed gevisualiseerd worden, maar zijn toch CT- of MRI-beelden nodig om de exacte locatie van die tumor en de omliggende organen en weefsels te bepalen (zie figuur 5). Zo zijn PET-CT en sinds kort ook PET-MRI ontstaan.

Figuur 5: Voorbeeld van een PET-scan met I-124 (links) en de coregistratie daarvan op het CT-beeld (rechts). Links zijn drie hotspots zichtbaar. In het rechter beeld wordt duidelijk dat twee daarvan in de schildklier liggen en één (de meest rechtse) in een lymfeklier. Dit betreft een uitzaaiing. (Bron: Bockish e.a., 2009). 13

14


Introductie van en kunnen werken met deze technieken betekent, net als in de eerder gegeven voorbeelden, dat zorgprofessionals en opleiders moeten blijven meebewegen met de ontwikkelingen in het veld en daarop in moeten spelen. Met de toenemende complexiteit van de toegepaste afbeeldingstechnieken zullen MBB-ers zich steeds meer gaan specialiseren. Het is daarbij voor hen belangrijk de ontwikkelingen te blijven volgen. Dit is een belangrijke eigenschap van de Zorgprofessional 2.0: hij/zij is op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen en kan deze indien nodig implementeren in de eigen praktijk. Het beroepsprofiel van de MBB-er is dus aan het veranderen in de richting van verdergaande specialisatie in kennis en toepassing van techniek, waarin ICT een steeds belangrijkere rol speelt. 2.2 Radiotherapie Radiotherapie richt zich met name op de bestraling van tumoren, waarbij het de kunst is om de tumor een zo hoog mogelijke dosis te geven en het omliggende weefsel een zo laag mogelijke dosis. Omdat tumorweefsel doorgaans minder goed herstelt van een bestraling dan gezond weefsel, worden bestralingen vrijwel altijd gefractioneerd uitgevoerd: de totale dosis wordt in een aantal -vaak dagelijkseporties gegeven. Zo kan het gezonde bestraalde weefsel direct rond de tumor zich steeds enigszins herstellen. Om de verhouding tussen de dosis in de tumor en die daarbuiten zo gunstig mogelijk te maken zijn de afgelopen decennia diverse technieken ontwikkeld die hierna kort worden behandeld. Al deze technieken maken tegenwoordig gebruik van deeltjesversnellers, maar tot eind jaren ’80 werden hiervoor radioactieve bronnen gebruikt, met name Co-60 (incidenteel vindt dat ook tegenwoordig nog wel plaats). Dat leidde (en leidt) vaak tot hoge huiddoses en deterministische stralingseffecten zoals erytheem (het rood worden van de huid). Doordat versnellers met hogere energieën kunnen werken is dit probleem goeddeels verdwenen en is de werkwijze voor de MBB-ers ook drastisch veranderd.

Figuur 6: Drie aanzichten van een behandelplan voor een hersentumor met conventionele radiotherapie gebruikmakend van röntgenbundels uit diverse richtingen die in het rode gebied gezamenlijk de maximale dosis afgeven. (Bron: Emmy Lamers).

2.2.1 3D Conformal Radiation Therapy (CRT) Bij deze vorm van radiotherapie wordt gebruik gemaakt van röntgenbundels die in drie dimensies op de tumor gericht worden (in plaats van de voorheen gebruikelijke 2D bestraling). Daarbij wordt het omliggende weefsel zoveel mogelijk gespaard. Er worden zogenaamde multi-leaf collimators (MLCs) gebruikt om de bundels zoveel mogelijk op de vorm van de tumor af te stemmen (de zogenaamde conformatie). Figuur 7: Een Multi Leaf Collimator (MLC) om een röntgenbundel in een voorgeschreven vorm af te leveren (Bron: http://newsroom.varian.com).

2.2.2 Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) Sinds het begin van deze eeuw is het mogelijk om behalve de richting en de vorm van de röntgenbundels ook de intensiteit te variëren. In feite wordt dan de tumor opgedeeld in stukjes die ieder een deel van de bundel met een aangepaste intensiteit krijgen (zgn. pencil beams, zie ook figuur 8). Daarmee is het mogelijk de tumor nog nauwkeuriger te bestralen, dat wil zeggen met een zo hoog mogelijke dosis ín de tumor en zo laag mogelijk daarbuiten. Dit is vooral een grote verbetering bij de bestraling van concave tumoren die rondom een kwetsbare structuur groeien, zoals de slokdarm, het rectum of het ruggenmerg. Met de extra mogelijkheid om intensiteit te variëren is het echter ook complexer geworden om het optimale bestralingsplan te maken. Door de mogelijke variaties in bundels en intensiteiten zijn de keuzemogelijkheden enorm toegenomen. Daarom is er speciale software nodig en een ervaren gebruiker om een goed bestralingsplan op te stellen.

15

16


Figuur 8: Schematische illustratie van de verschillen tussen een röntgenbundel voor conventionele radiotherapie (links), CRT (midden) en IMRT (rechts) (Bron: Steve Webb, Intensity- Modulated Radiation Therapy, IoP publishing, 2001).

Een techniek die enigszins op IMRT lijkt is Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT). Hierbij worden bundels gebruikt die 360 graden rond de patiënt kunnen draaien, langs diverse bogen (arcs) waarbij een MLC de vorm van de bundels aanpast en tegelijkertijd de fluentie van röntgenfotonen wordt gevarieerd. Het voordeel van VMAT ten opzichte van IMRT is de snelheid waarmee de behandeling kan worden uitgevoerd. Dat is vooral van belang als het gaat om tumoren die zich niet op een vaste plek in het lichaam bevinden, bijvoorbeeld door beweging van de ingewanden. Met een snelle bestralingstechniek hoeft dan minder marge rondom de tumor te worden aangehouden. 2.2.3 Image Guided Radiation Therapy (IGRT) en Adaptive Radiation Therapy Vlak na de introductie van IMRT volgde de IGRT techniek waarbij het mogelijk werd de tumor tijdens de bestraling in beeld te brengen. Dat heeft als voordeel dat niet meer blind hoeft te worden bestraald. Zo kunnen de marges die worden aangehouden rondom de tumor (die worden meebestraald om er zeker van te zijn dat de gehele tumor wordt geraakt) kleiner worden en wordt er dus meer gezond weefsel gespaard. Als voorafgaand aan een bestraling een beeld wordt gemaakt van de tumor kan de positie van de patiënt zo worden aangepast dat de tumor in het target volume valt. Adaptive Radiation Therapy gaat nog een stap verder dan IGRT: de beelden van vóór of tijdens de behandeling worden met registratietechnieken gefit aan de oorspronkelijke beelden (waarbij naast translaties en rotaties ook deformaties zijn toegestaan) en het behandelplan wordt navenant aangepast. 2.2.4 Slotopmerkingen Naast de hierboven geschetste ontwikkeling van 2D naar 3D en zelfs 4D, met gepaard gaande bundelvariatie naar de vorm van de tumor, via MLCs en door de intensiteit aan te passen, zijn er nog diverse andere ontwikkelingen die zich bijvoorbeeld richten op de ondersteuning of vervanging van operatieve ingrepen. Het gaat daarbij om Intraoperative Radiation Therapy (IORT, bestraling tijdens een operatie) en stereotactische bestralingsvormen (waarbij zeer nauwkeurige bundels als een soort chirurgisch mes worden ingezet).

Bovenstaande technieken maken alle gebruik van een vorm van ioniserende straling en hebben dus als inherent nadeel dat ze kanker juist kunnen induceren in gezond weefsel dat zoveel mogelijk gespaard dient te worden. Als alternatief zijn daarom ook methoden ontwikkeld die geen gebruik maken van ioniserende straling zoals hyperthermie, waarbij tumorweefsel selectief wordt kapot gemaakt door opwarming. Daarnaast wordt in veel gevallen natuurlijk chemotherapie toegepast. De meeste tumoren worden echter aangepakt met een combinatie van verschillende behandelingen. Radiotherapie neemt daarbij mede vanwege het niet-invasieve karakter een belangrijke plaats in. Mede doordat de technieken zo verbeteren is het mogelijk steeds hogere doses te geven (soms in slechts enkele fracties), wat een betere lokale controle kan opleveren. IGRT is daarbij onontbeerlijk, aangezien een bestraling een millimeter naast het doelgebied al grote consequenties kan hebben voor het gezonde weefsel. Vandaar dat het lectoraat jaarlijks enkele internationale hands-on courses (HOCs) organiseert op deelgebieden van de radiotherapie. Meer recent heeft het lectoraat bijgedragen aan het ontwikkelen van een module treatment planning die op afstand gevolgd kan worden, in de toekomst zullen meerdere modulen op vergelijkbare wijze aangeboden worden. Op deze manier zijn onderdelen van het master onderwijs ook voor buitenlandse studenten toegankelijk. Ook voor de radiotherapie geldt dus dat het vakgebied zich razendsnel heeft ontwikkeld en zal blijven ontwikkelen. De optimale technieken voor de verschillende typen tumoren worden continu verbeterd en ook de benodigde vaardigheden van het medisch personeel zijn daarbij in de afgelopen decennia sterk veranderd. Doordat de keuzemogelijkheden in de toe te passen technieken enorm zijn toegenomen, is het opstellen van een bestralingsplan voor de gekozen techniek veel complexer geworden. Daarbij ligt veel nadruk op de juiste softwareondersteuning wat diverse ICT vaardigheden vergt. Tegelijkertijd vindt een verschuiving van taken plaats. Een aantal taken die voorheen werden uitgevoerd door klinische fysici, met name op het gebied van dosimetrie en kwaliteitsborging, zijn overgedragen aan klinisch fysisch medewerkers (Ausma e.a., 2010). Bestralingsplannen die vroeger door de behandeld arts werden gemaakt, worden nu vaak door de radiotherapeutisch laborant opgesteld onder supervisie van de radiotherapeut. Dit alles betekent dat de Zorgprofessional 2.0 ook voor wat betreft radiotherapie nu over andere kennis en kunde dient te beschikken dan voorheen. 2.3 ICT in de zorg Het zal duidelijk zijn dat de hiervoor geschetste ontwikkelingen in beeldvorming en therapie in sterke mate gefaciliteerd en gestimuleerd zijn door ontwikkelingen in ICT. Voor het opslaan, bewerken en transporteren van radiologische beelden is een goede ICT infrastructuur een voorwaarde. Hetzelfde geldt voor de aansluiting van de beeldvorming op de therapie waarvoor die beelden nodig zijn, de berekening van de optimale behandelplannen en de uitvoering daarvan. Daarmee is het vakgebied van de radiologie en radiotherapie een goede voedingsbodem voor ICT

17

18


ontwikkelingen. In eerste instantie werkte ICT vooral faciliterend, maar daarnaast biedt die ICT infrastructuur ook nieuwe mogelijkheden. Zo kunnen radiologische beelden nu op afstand worden bekeken voor bijvoorbeeld een second opinion (via teleradiologie) of aan de bedrand van de patiënt op een tablet (een voorbeeld van eHealth). Dat laatste geldt natuurlijk niet alleen voor radiologische beelden, maar ook voor het tonen of toevoegen van andere gegevens. ICT wordt breed in de zorg toegepast. Als het gaat om ICT in de zorg wordt vaak de term eHealth gebruikt, waarmee wordt bedoeld: het gebruik van nieuwe informatie- en communicatietechnologieën, en met name internet-technologie, om gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren (Nictiz, 2012). Daarmee omvat eHealth een speciale subgroep van technieken uit de ICT in de zorg, namelijk die waarbij de nadruk ligt op internet-technologie en die wordt in toenemende mate door de zorgconsument gebruikt (Alpay e.a., 2010). Dankzij internet is veel informatie op een toegankelijke manier beschikbaar gekomen voor zorgconsumenten. Die informatie is gemakkelijk opvraagbaar met smartphones en tablets en omgekeerd kunnen die apparaten ook gebruikt worden om zelf gegevens aan te leveren. Dat is typerend voor eHealth, waarvoor aan de lopende band software ontwikkeld wordt. Zowel de zelfstandige toegang als de eigen inbreng in de informatie leiden ertoe dat patiënten steeds meer inzicht en regie krijgen over hun behandeling. Met die zelfregie wordt er ook meer nadruk gelegd op de eigen verantwoordelijkheid van (potentiële) patiënten voor het behouden of verbeteren van hun gezondheid via gedragsverandering en levensstijl. Het gaat in de woorden van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2010) bij de toekomstige zorgconsument meer om gedrag en gezondheid en minder om ziekte en zorg. Daarnaast is er ook een verandering in de definitie van gezondheid naar ‘positieve gezondheid’ (Huber, 2011). Dit nieuwe concept gaat uit van: “gezondheid is het vermogen van mensen om zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven”. Zelfmanagement en zelfmanagementondersteuning zijn in dit kader belangrijke ontwikkelingen die invloed hebben op de professionalisering van toekomstige zorgprofessionals en de beroepsprofielen. eHealth wordt door de snelle technologische ontwikkelingen gezien als een cruciaal middel voor het stimuleren van zelfmanagement en zelfmanagementondersteuning (Schippers en van Rijn, 2014). De zorgprofessional heeft daarbij minder de rol van alwetende deskundige en meer die van goed ingevoerde consulent of coach die zorgconsumenten met vragen over behandelingen maar óók over gezondheid terzijde kan staan. eHealth op de werkvloer is helaas nog niet altijd een kwestie van plug and play: de procesinnovatie is ingewikkeld; zorggebruikers en zorgprofessionals ervaren bij sommige toepassingen onvoldoende meerwaarde en beoogde gebruikers zijn

niet altijd bekend met de mogelijkheden. Zo maakt 53% van de verpleegkundigen gebruik van personenalarmering, maar slechts 3% van beeldbellen (Jacobs, 2015). Voldoende technische ondersteuning en training zijn noodzakelijk voor het succesvol gebruik van eHealth door de zorgprofessionals. Ook ervaren twee van de vijf verpleegkundigen belemmeringen bij het toepassen van eHealth (Nictiz en NIVEL, 2014) . Er is behoefte aan een vergroting van eHealth-deskundigheid onder zorgprofessionals. ICT in de zorg en vooral eHealth heeft een enorme impact op het beroepsprofiel van de zorgverlener. De Zorgprofessional 2.0 wordt geacht goed op de hoogte te zijn van de toepassingsmogelijkheden van ICT, een adviserende rol in te nemen naar patiënten en in communicatie met hen aandacht te schenken aan gedrag en leefstijl. In andere woorden, dit vraagt om het versterken van de regie van de zorgconsument, aandacht voor verschillende aspecten van zorgverlening: niet alleen voorlichting geven, ondersteuning bieden aan cliënt en coachen, maar ook de inzet van zelfmanagementinterventies in het zorgproces (digitaal, via cursussen of met een patiëntenportaal) en een individueel zorgplan maken samen met de chronisch zieke (Alpay e.a., 2011). 2.4 Slotopmerkingen De hiervoor geschetste technieken zijn in een tijdsbestek van pakweg 30 jaar in de zorg ingevoerd. De HBO-er die op ongeveer 22-jarige leeftijd afstudeert, heeft in zijn of haar werkend leven een periode van zo’n 45 jaar te overbruggen, waarbij het onmogelijk is te voorspellen hoe de medische wereld zich zal ontwikkelen. Het is dus de kunst om MBB-ers en andere zorgprofessionals in hun opleiding die vaardigheden te leren waarmee ze zich zo’n vijf decennia lang kunnen blijven ontwikkelen en heruitvinden. Alleen dan blijven ze van toegevoegde waarde voor de arbeidsmarkt. Deze ontwikkeling sluit aan bij de recente brief van de ministers van OCW en SZW aan de Tweede Kamer over de stimulering en facilitering van een leven lang leren (Bussemaker & Asscher, 2014). Daarin geven de ministers aan dat dit onderwerp een speerpunt van het kabinetsbeleid van de komende jaren is, wat ook terugkomt in de recente brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer over veranderingen in de zorg, vooral ten gevolge van ICT (Schippers en van Rijn, 2014). En ten slotte sluit de gesignaleerde noodzaak tot het opleiden van nieuwsgierige en actief lerende professionals aan bij de eerder geformuleerde visie van de HBO-raad: “Afgestudeerde HBO-ers dienen te beschikken over de bekwaamheid ‘onderzoekend vermogen’ ” (HBO-raad, 2009). Hiermee zijn zij in staat zichzelf verder te ontwikkelen, een kwaliteit die voor het bijblijven en bijleren over techniek en ICT in de zorg voor de Zorgprofessional 2.0 onontbeerlijk is. Hij/zij kan de ontwikkelingen en trends volgen en deze toepassen in de eigen praktijk. Dit vraagt een onderzoekende blik, waaraan het lectoraat Medische Technologie kan bijdragen. 19

20


3. Positionering van het lectoraat Het lectoraat Medische Technologie richt zich met name op technologische ontwikkelingen in de drie hiervoor beschreven aandachtsgebieden Medische Beeldvorming, Radiotherapie en ICT in de zorg (inclusief eHealth). In dit hoofdstuk wordt verder verduidelijkt wat dat inhoudt. Daarbij is het belangrijk te bedenken dat de activiteiten die het lectoraat ontplooit meerwaarde moeten hebben voor de hogeschool, voor docenten en studenten. 3.1 Ambitie De ambitie moet zijn om bij te dragen aan de vorm en inhoud van kwalitatief hoogwaardige opleidingen die zorgprofessionals van de toekomst (2.0) voorbereiden op de arbeidsmarkt. Die zorgprofessionals moeten in staat zijn mee te bewegen met en vorm te geven aan de veranderingen in het werkveld zoals die in hoofdstuk 2 zijn beschreven. Dat betekent in de praktijk dat zij van een breed vakgebied kennis moeten hebben. Voor MBB-ers strekt zich dat uit van de diverse beeldvormende en radiotherapeutische technieken tot ICT en de nieuwe mogelijkheden van eHealth. Omdat zij onmogelijk van dit hele terrein diepgaande kennis kunnen hebben, dienen zij zich daarnaast te specialiseren op een vakgebied dat wellicht in de toekomst slechts één modaliteit omvat. In andere woorden: de Zorgprofessional 2.0 is een zogenaamde T-shaped professional die in een multidisciplinair team moet functioneren (Donofrio e.a., 2009). Het lectoraat Medische Technologie draagt bij aan die T-shape door enerzijds studenten op één specialisme onderzoek te laten doen en hen anderzijds algemene onderzoeksvaardigheden bij te brengen die hen in staat stellen om op het hele brede terrein kennis op te doen. Het onderzoek en de benodigde vaardigheden worden daarbij aangesloten op de generieke trend om technologie in te zetten voor zowel efficiëntiewinst als betere zorg. Om dat tot uitdrukking te brengen is de volgende missie voor het lectoraat geformuleerd: Missie: Praktijkgericht onderzoek uitvoeren en onderwijs (mede) ontwikkelen om met nieuwe technologie een efficiënter werkproces voor (aankomende) zorgverleners en een betere kwaliteit van zorg voor de individuele patiënt te realiseren.

Voor ‘praktijkgericht onderzoek’ wordt uitgegaan van de volgende definitie: Praktijkgericht onderzoek is onderzoek dat is geworteld in de beroepspraktijk en bijdraagt aan de verbetering en innovatie van die beroepspraktijk. Dit vindt plaats door het genereren van kennis en inzichten, maar ook door het leveren van toepasbare producten en ontwerpen en concrete oplossingen voor praktijk problemen. Daarbij is het onderzoek doorgaans multi- en of transdisciplinair van aard en ingebed in een scala van interne en externe organisatorisch verbanden, met behoud van de wetenschappelijke betrouwbaarheid en validiteit van het

onderzoek zelf. Het onderzoek kent een nauwe relatie met het onderwijs via de bijdragen aan onderwijsactiviteiten, de professionalisering van docenten en curriculumvernieuwing. Doordat het onderzoek relevantie heeft voor en impact op de beroepspraktijk, het onderwijs en de bredere samenleving, vindt de verspreiding en publicatie van de kennis via vele uiteenlopende kanalen plaats en aan diverse doelgroepen. (HBO-raad, 2008) Bij de in de missie genoemde ‘nieuwe technologie’ kan gedacht worden aan zowel technieken en systemen voor op de werkvloer (scanners, versnellers, etc.) als (mobiele) apparatuur die flexibel kan worden ingezet (smartphones, tablets, etc.) door zowel zorgverleners als zorgconsumenten. Het lectoraat is gericht op onderzoek naar de effectieve en veilige inzet van deze technologie op het werkproces en naar de invloed ervan op het gedrag van (toekomstige) zorgverleners en zorgconsumenten. Zo’n ‘efficiënter werkproces’ is nadrukkelijk gericht op kostenbesparingen, een thema dat binnen de zorg zeer actueel is. Gezien de geschetste ontwikkelingen in de zorgtechnologie en de noodzaak om deze te onderzoeken en te positioneren in de opleidingen van de hogeschool, staan de navolgende onderwerpen centraal in de agenda van het lectoraat: – Gedrags-/competentieverandering van zorgverleners (in opleiding) – Veranderingen in werkproces en organisatie gericht op best practices – Interoperabiliteit van nieuwe technologie – Mens-machine-interactie en interface design – Veiligheid van het werkproces voor patiënt en zorgverlener

DRN Echo in 1e lijn ECARRSA-‐pilot IGRT hoc Dave IMRT hoc QAART hoc

Interoperabiliteit

Sport-‐apps VMSL-‐LiB-‐tool Zorgrobo@ca

Mondzorg-‐apps

Figuur 9: Projecten van het lectoraat Medische Technologie en hun positie in de aandachtsgebieden: zie tekst voor beschrijvingen van de projecten. 21

22


3.2 Projecten Om invulling te geven aan de missie voert het lectoraat diverse projecten uit (zie figuur 9). Waar mogelijk worden daar studenten en docenten bij betrokken. In veel gevallen zijn er ook externe partners bij betrokken. Hieronder volgt een globale beschrijving van de inhoud van de belangrijkste projecten. 3.2.1 QAART HOC, IMRT HOC en IGRT HOC Voor klinisch fysisch medewerkers en MBB-ers met aandachtsgebied radiotherapie worden drie zogenaamde hands-on courses of HOCs georganiseerd op masterniveau (zie figuur 10). Sinds de start van deze HOCs in 2007 nemen aan elke editie enkele tientallen geïnteresseerden uit diverse landen deel. Er worden leveranciers (onder andere Philips en Elekta) en ziekenhuizen (onder andere NKI en VUmc) bij betrokken zodat deelnemers met software en hardware van diverse fabrikanten leren omgaan. Het lectoraat is actief betrokken bij het up-to-date houden van deze HOCs. Figuur 10: Actiefoto van een HOC: studenten zijn onder begeleiding van een docent een bestralingsplan aan het opstellen. (Bron: Jelle Scheurleer)

3.2.1.1 IMRT De leerdoelen van de HOC Intensity Modulated Radiation Therapy – Treatment Planning zijn: – Het ontwerpen van optimale IMRT/VMAT behandelplannen met state-of-the-art software – Begrip van IMRT/VMAT optimalisatie en de invloed daarop van fysische en biologische factoren – Het schatten van de invloed van het doelgebied en risico-organen op de optimalisatie van het behandelplan – Het kritisch analyseren van (on)mogelijkheden van software voor behandelplannen – Het op waarde schatten van recente ontwikkelingen in IMRT/VMAT

3.2.1.2 QAART De leerdoelen van de HOC Quality Assurance of Advanced Radiation Therapy zijn: – Het uitvoeren van kwaliteitsborging van 3D CRT en IMRT/VMAT behandelplannen – Begrip van de principes van kwaliteitsborging van planning en uitvoering van radiotherapie – Het schatten van de invloed van diverse parameters op de nauwkeurigheid van de uitvoering – Het kritisch analyseren van (on)mogelijkheden van apparatuur voor verificatie – Het op waarde schatten van recente ontwikkelingen in kwaliteitsborging van radiotherapie 3.2.1.3 IGRT De leerdoelen van de HOC Image Guided Radiation Therapy zijn: – Begrip van diverse vormen van beeldvorming en het gebruik ervan binnen radiotherapie – Het kritisch analyseren van (on)mogelijkheden van beeldregistratiesoftware – Begrip van de principes van IGRT en de technische, fysische en klinische factoren – Het op waarde schatten van recente ontwikkelingen in IGRT 3.2.2 ECARRSA en het DRN project In het kader van medische beeldvorming worden in diverse Europese landen momenteel zogenaamde Diagnostische Referentieniveaus (DRNs) ingevoerd. Dit zijn dosiswaarden die onder normale omstandigheden niet overschreden hoeven te worden. De DRNs zijn bedoeld ter bevordering van de stralings bescherming van patiënten. In Nederland zijn in 2012 DRNs vastgesteld voor 11 typen diagnostische verrichtingen (NCS, 2012). Ziekenhuizen worden geacht hun radiologische beeldvorming te toetsen aan de DRNs. Het doel is daarbij om goede praktijkvoering te bevorderen en de stralingsbelasting voor patiënten zo laag als redelijkerwijs mogelijk te houden. Het lectoraat is betrokken bij twee projecten over de invoering van DRNs. Het eerste project betreft een enquête in alle EU landen die wordt uitgevoerd in ECARRSA-verband: het European Consortium for Applied Radiography Research and Scholarly Activity, een samenwerkingsverband van Hogeschool Inholland met London South Bank University en de University of Ulster. Het consortium heeft subsidie verworven van het Britse College of Radiographers om binnen Europa in diverse landen na te gaan welke apparatuurinstellingen worden gebruikt voor een aantal standaard verrichtingen waarbij gebruik wordt gemaakt van digitale radiografie. Het doel is om vast te stellen welke instellingen worden gehanteerd, welke doses worden uitgedeeld en hoe deze zich verhouden tot de lokale DRNs. De verwachting is dat de verschillen in instellingen de nu reeds geobserveerde verschillen in doses kunnen verklaren.

23

24


Het tweede project gaat over de invoering van DRNs in Nederland. Na de publicatie van de DRNs in 2012, bleek uit een RIVM rapport (Bijwaard, 2013) dat de DRNs in veel ziekenhuizen nog niet volledig zijn ingevoerd. Met name de toetsing van dosiswaarden aan de DRNs wordt vaak niet volgens de richtlijnen van de NCS uitgevoerd. Daarop is het plan ontstaan om studenten MBRT van Hogeschool Inholland onder begeleiding van een projectleider en lokale afdelingen klinische fysica deze toetsing te laten uitvoeren. Dat is in 2014 als pilotproject opgezet en in samenwerking met het RIVM en met subsidie van het Ministerie van VWS uitgevoerd bij 8 ziekenhuizen in de regio Noord/Zuid-Holland en Utrecht. De resultaten staan samengevat op een website (RIVM, 2014). In alle gevallen waren de getoetste dosiswaarden lager dan het DRN en in de meeste gevallen ook lager dan de streefwaarde. Opvallend waren wel de grote verschillen in dosiswaarden tussen de ziekenhuizen en soms zelfs tussen de dosiswaarden van toestellen van hetzelfde ziekenhuis. Een voorbeeld van een toetsing staat weergegeven in figuur 11. Figuur 11: Voorbeeld van de toetsing van X-thorax PA opnamen aan het DRN. Het DRN is vastgesteld op 12 μGy∙m2 voor een volwassene van 77 kg. Zelfs voor de zware patiënten blijven de dosiswaarden (DosisOppervlakteProduct of DOP) daar ver onder. (Bron: Geert de Vries)

In 2015 wordt dit project met financiële steun van het Ministerie van VWS en in samenwerking met het RIVM in heel Nederland uitgevoerd: de twee andere hogescholen met een MBRT opleiding, te weten de Hanzehogeschool in Groningen en de Fontys Hogeschool in Eindhoven, zullen dan meedoen in het project en eveneens studenten bij ziekenhuizen in hun regio doses aan de DRNs laten toetsen. Op deze wijze moet een landelijk beeld ontstaan van de mate waarin aan de DRNs wordt voldaan. Daarnaast worden dan landelijk MBB-ers opgeleid die in de praktijk met DRNs aan stralingsbescherming hebben gewerkt en dit ook elders kunnen toepassen. Dit bereidt hen voor op een praktijk waarin stralingsbescherming een steeds belangrijkere rol gaat spelen. Met andere woorden: dit draagt bij aan de Zorgprofessional 2.0.

Intermezzo Stralingsbescherming Diagnostische Referentieniveaus (DRNs) vormen een uitvloeisel van het EU- en Rijksoverheidbeleid om patiënten (en personeel) met zo min mogelijk straling in aanraking te laten komen. Ioniserende straling zoals röntgenstraling kan namelijk op celniveau DNA beschadigen en op de lange termijn leiden tot kanker. Dit risico moet worden afgewogen tegen de mogelijkheid om met dezelfde straling diagnoses te stellen en therapie te bedrijven (rechtvaardiging). De medische stralingsbelasting wordt in Nederland door het RIVM bijgehouden op de website www.rivm.nl/ims. Daaruit blijkt dat door het toenemende gebruik van röntgentoestellen (m.n. CT-scanners) de medische stralingsdosis per Nederlander in de periode 2002-2012 bijna is verdubbeld tot 0,93 mSv (zie figuur 12 alsook Bijwaard e.a., 2014). Daarmee vormt de medische stralingsbelasting nu de grootste niet-natuurlijke bijdrage aan de straling die mensen jaarlijks ontvangen. Hoewel er nog veel onderzoek gedaan wordt naar de effecten van deze, zeer lage, doses (zie bv. Bijwaard e.a., 2010) is er internationale consensus over het risicogetal, namelijk 5% kans op overlijden door kanker na een dosis van 1 Sv. Lineair geëxtrapoleerd naar 0,93 mSv en losgelaten op de hele Nederlandse bevolking (16,9 miljoen mensen) zou dit jaarlijks bijna 800 slachtoffers impliceren. Hoewel er aan zo’n berekening allerlei haken en ogen zitten, geeft dit wel de ernst van de problematiek weer. Een complicerende factor daarbij is dat niet is vast te stellen welke dodelijke tumoren door (medische) straling zijn ontstaan.

Figuur 12: Gemiddelde dosis per Nederlander ten gevolge van medische diagnostiek van 2002 tot en met 2012. Voor 2003 en 2004 zijn geen gegevens beschikbaar. (Bron: www.rivm.nl/ims) 25

26


3.2.3 Echo in de 1e lijn Momenteel vindt een verschuiving plaats van tweedelijns zorg (in ziekenhuizen) naar de eerste lijn (onder andere door huisartsen). Voorbeelden daarvan zijn handelingen als het maken van een ECG en het uitvoeren van een sterilisatie door de huisarts, terwijl die vroeger in het ziekenhuis werden gedaan. Belangrijke oorzaken van deze verschuiving zijn de lagere kosten van huisartsenzorg en de wens van huisartsen (en andere eerstelijns zorgverleners) om patiënten snel, adequaat en dichtbij huis te helpen. Daarom zijn huisartsen en bijvoorbeeld ook fysiotherapeuten en podotherapeuten geïnteresseerd in de mogelijkheden van medische beeldvorming voor hun diagnostiek. Een voor de hand liggende modaliteit is dan echografie: echoapparatuur is relatief goedkoop en bij de toepassing wordt geen gebruik gemaakt van ioniserende straling. Dat laatste betekent dat er voor de aanschaf van apparatuur geen vergunning nodig is en dat er ook geen diploma stralingshygiëne nodig is om de apparatuur te mogen gebruiken. Daarnaast zijn de echografiebeelden in de laatste decennia veel beter geworden alsook de mogelijkheden om de techniek te gebruiken. Zo is het bijvoorbeeld met Dopplertechniek nu mogelijk om de stroming van bloed door de aderen af te beelden. Ook 3D echografie is inmiddels ingeburgerd, met name van de foetus (zie figuur 13). Figuur 13: Voorbeeld van een 3D echografieopname van het ongeboren kind. (Bron: http://zwangerlinks.jouwpagina.nl/ rubrieken/echo-bureaus.html)

Het lectoraat Medische Technologie heeft samen met de Nederlandse Vereniging voor Medische Beeldvorming en Radiotherapie (NVMBR), de Vereniging van Huisartsen-Echografisten (VvHE), het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) en met enkele fysio/podotherapiepraktijken een project geformuleerd dat zich richt op het gebruik van echodiagnostiek. Het onderzoek richt zich op de vraag welke echodiagnostiek door huisartsen en fysio/podotherapeuten kan worden uitgevoerd, welke ondersteuning daarbij nodig is en welke kostenbesparing en eventuele andere voordelen dit oplevert. Het is de bedoeling dat het project, genaamd ‘Echoes of the future’ 2 jaar gaat duren. Het zou de opmaat kunnen vormen voor de invulling van de nieuwe ondersteunende rol van MBB-ers en echografisten bij eerstelijns echografie en daarmee een bijdrage leveren aan de Zorgprofessional 2.0.

3.2.4 VMSL-LiB tool De lectoraten Medische Technologie en GGZ-Verpleegkunde maken deel uit van de Onderzoeksgroep Gezondheid van Hogeschool Inholland. Gezamenlijk hebben zij als speerpunt ICT in de GGZ. In de GGZ vinden namelijk momenteel veel ICT applicaties hun toepassing, bijvoorbeeld op het gebied van monitoring en domotica. Samen met het lectoraat GGZ-Verpleegkunde en diverse partners (waaronder het Trimbos Instituut, het VU Medisch Centrum en de Vrije Universiteit) zijn twee projecten geformuleerd die tot doel hebben om richtlijnen voor leefstijlinterventies bij patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen te implementeren in de beroepspraktijk. Deze patiënten ontwikkelen namelijk naast hun psychische problemen ook meer lichamelijke klachten, zodanig zelfs dat hun levensverwachting 15-25 jaar lager is dan die van de algemene bevolking (zie bv. Tiihonen e.a., 2011). Het is de bedoeling de (deels papieren) richtlijnen, genaamd VMSL en Leefstijl in Beeld (LiB) om te vormen tot een eHealth tool die gebruikt kan worden door zowel de patiënt als de zorgverlener om leefstijl te monitoren en suggesties voor interventie te genereren. Het lectoraat Medische Technologie is met name betrokken bij de opzet en het ontwerp van deze tool. Dit gebeurt in samenwerking met studenten en docenten van de masteropleiding Advanced Health Informatics Practice (AHIP) van Hogeschool Inholland. Bij de implementatie van de tool wordt het werkveld nauw betrokken. Op deze wijze draagt het lectoraat bij aan de opleiding van zowel de aankomende alsook de reeds praktiserende Zorgprofessional 2.0. Voor de projecten is financiering van het Fonds Psychische Gezondheid verkregen alsook een zogenaamde RAAK-publiek subsidie van het Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA. 3.2.5 Dave In de opleiding MBRT wordt veel gewerkt met 3D beelden (van MRI-, CT-, PET-, SPECT- of andere scans) die op 2D monitoren worden bekeken. Op die 2D doorsnedes moeten dan anatomie en pathologie worden herkend en voor radio therapie moeten er bestralingsplannen mee gemaakt worden. Het is natuurlijker om dit in 3D te doen, maar daarvoor ontbreken voorzieningen. In samenwerking met de bedrijven PS-MedTech en Luminis zijn het Center for Advanced Media Research Amsterdam (CAMeRA) van de Vrije Universiteit en het lectoraat Medische Technologie daarom begonnen met de ontwikkeling van Dave. Dave moet studenten helpen bij het doorgronden van de 3D anatomie van het menselijk lichaam. Dave bestaat uit een 3D whole body CT-scan met ingetekende anatomie. Met apparatuur ontwikkeld door PS-Medtech kan de scan in 3D bekeken en gemanipuleerd worden (zie figuur 14).

27

28


Figuur 14: Het zogenaamde C-station van PS-Medtech, waarmee 3D visualisatie en manipulatie mogelijk worden gemaakt. (Bron: http://ps-medtech.com/3d-workstations/ c-station/)

Het is mogelijk om als het ware door de CT-scan te ‘vliegen’ en ingetekende structuren aan te raken. Dan vertelt Dave zelf wat er zichtbaar is en kan de achtergrondinformatie over de anatomie bekeken worden (zie ook figuur 15). Die achtergrondinformatie is opgeslagen in een zogenaamde gepersonaliseerde digitale leeromgeving (PulseOn) van Luminis. De leeromgeving houdt bij wie er met Dave bezig is, hoe lang hij/zij welke structuren en achtergrondinformatie bekijkt en kan dit koppelen aan studieresultaten. Met deze informatie kunnen aan gebruikers ook gerichte oefeningen of lesstof worden aangeboden. In de toekomst zou dit ook uitgebreid kunnen worden naar serious games die studenten met en tegen elkaar kunnen spelen. Dit alles met het doel om in eerste instantie anatomie, maar later ook pathologie sneller en beter te leren (her)kennen. Dave kan niet alleen het leervermogen van studenten een stap verder brengen en meer inzicht geven in hun leergedrag, maar dit soort 3D technologie wordt momenteel ook al op kleine schaal in ziekenhuizen gebruikt. Het is waarschijnlijk dat dit in de toekomst zal toenemen. Het gebruik van Dave bereidt dus ook voor op de praktijk die de Zorgprofessional 2.0 gaat tegenkomen waarin 3D visualisatie een steeds grotere rol gaat spelen.

Figuur 15: Foto van een beeldscherm met daarop de buitenkant van Dave in stereoprojectie. De buitenkant is ontworpen en gemaakt door IC3D Media.

3.2.6 Overige projecten Naast de hierboven beschreven projecten die deels al worden uitgevoerd of in een vergevorderd stadium van ontwikkeling zijn, is het lectoraat Medische Technologie bezig om samenwerkingen op te zetten met de opleidingen Mondzorgkunde en Sport & Bewegen alsook het domein Techniek, Ontwerpen en Informatica (TOI) van Hogeschool Inholland. Op het terrein van de Mondzorgkunde zijn er raakvlakken op het gebied van beeldvorming en kwaliteitsborging en stralingsbescherming daarbij. Ook is het interessant om te kijken naar aanpassingen van de mondzorg na radiotherapie in het hoofd-halsgebied. Ten slotte zijn er mogelijkheden om gezamenlijk onderzoek te doen naar eHealth toepassingen voor mondzorg, bijvoorbeeld de diverse apps die gelanceerd worden. Voor wat betreft Sport & Bewegen is er al een klein gezamenlijk project over het gebruik van apps door hardlopers. Het spreekt voor zich dat er op eHealth gebied meer gezamenlijk kan worden opgetrokken, maar ook beeldvorming van het bewegingsapparaat kan een toekomstig thema zijn. Ten slotte worden momenteel raakvlakken met het domein TOI geïnventariseerd. Die zijn er in ieder geval op ICT terrein (inclusief eHealth), maar ook v.w.b. serious gaming en robotica. Dave is in feite ook een virtuele robot en serious games zouden hem nog effectiever kunnen maken voor het leerproces. De samenwerking met VU CAMeRA is hierbij essentieel. Het lectoraat begeleidt bij VU CAMeRA een PhD studie naar ethische aspecten van zorgrobotica. Het overkoepelende doel bij deze samenwerkingsverbanden is om meer studenten (van andere opleidingen) te laten kennismaken met de vruchtbare combinatie van gezondheidszorg en techniek (inclusief ICT). Dit geeft invulling aan het hogeschoolthema de Gezonde Samenleving en aan empowerment van studenten. Het moet meer studenten in staat stellen zich te ontwikkelen tot de T-shaped Zorgprofessional 2.0.

29

30


4. Toekomstige ontwikkelingen Het lectoraat Medische Technologie sluit in onderzoek, professionalisering van docenten en (mede) opleiden van studenten aan bij diverse maatschappelijke trends en ontwikkelingen waarmee zorgprofessionals in de toekomst te maken hebben. Daarbij gaat het niet alleen om ontwikkelingen in medische technologie maar ook om ermee samenhangende demografische en gezondheidsontwikkelingen en trends. Hierna komen eerst enkele algemene trends aan bod, daarna specifieke medische ontwikkelingen die een indicatie geven van welke kant het de komende jaren op gaat. Dit alles wordt geïllustreerd aan de hand van recente voorbeelden. 4.1 Algemene trends 4.1.1 Vergrijzing In figuur 16 staat de leeftijdsverdeling van de Nederlandse bevolking in 2001 en 2010. Met name in de middelbare leeftijden is een duidelijke verschuiving zichtbaar naar hogere leeftijden. Met toenemende ouderdom ontstaan doorgaans meer gezondheidsproblemen. Zo is in figuur 17 zichtbaar dat het aantal CT-scans met de leeftijd sterk toeneemt en piekt voor leeftijden tussen 75 en 85 jaar.

Figuur 16: Leeftijdsverdeling van de Nederlandse bevolking in 2001 en 2010 (uit Bijwaard e.a., 2014).

Figuur 17: Relatieve bijdrage aan het aantal CT-scans per leeftijdscategorie voor mannen en vrouwen (uit Bijwaard e.a., 2014).

De verwachting is dat de huidige vergrijzing de komende jaren blijft toenemen en dat de behoefte aan medische zorg dan navenant zal blijven stijgen. Tegelijkertijd moet die zorg geleverd worden door een relatief steeds kleinere beroepsbevolking. In 2007 waren er per gepensioneerde in de EU gemiddeld 4 werkenden. In 2050 is dat naar verwachting gedaald naar 2 werkenden per gepensioneerde (Guldemond, 2014). Dat betekent dat er een grote efficiëntieslag gemaakt zal moeten worden in de zorg. Dit zal ongetwijfeld zijn weerslag gaan hebben op de Zorgprofessional 2.0 en diens gebruik van ICT en andere hulpmiddelen.

4.1.2 Co- en multimorbiditeit Door verbeterde behandelingen zijn veel ziektes die vroeger in relatief korte tijd het overlijden van de patiënt tot gevolg hadden nu min of meer tot staan te brengen. Dit houdt in dat het (met de juiste medicatie) welhaast chronische aandoeningen zijn geworden. Dit geldt bijvoorbeeld voor bepaalde vormen van kanker en harten vaatziekten. Een gevolg hiervan is dat steeds meer ouderen niet één maar meerdere al dan niet chronische kwalen onder de leden hebben. Men spreekt wel van comorbiditeit als de aandoeningen aan elkaar gerelateerd zijn of van multimorbiditeit indien dat niet het geval is. Co- en multimorbiditeit vergen niet alleen meer medische zorg, maar ook complexere behandelingen, omdat bij de behandeling van elke aandoening ook met de andere problematiek rekening moet worden gehouden (mogelijke interferenties en bijeffecten). Dat vraagt meer maatwerk en flexibiliteit van de zorg. Hogeschool Inholland heeft onlangs samen met de Zonnehuisgroep Amstelland een lectoraat Multimorbiditeit opgezet. Dit lectoraat zal worden toegevoegd aan de Onderzoeksgroep Gezondheid waartoe ook het lectoraat Medische Technologie behoort. De Zorgprofessional 2.0 zal hier steeds meer mee te maken krijgen: verschillende vormen van medicatie moeten op elkaar worden afgestemd, patiënten kunnen door eerdere behandelingen bepaalde verrichtingen niet meer ondergaan, et cetera. 4.1.3 Kosten van de gezondheidszorg De Nederlandse gezondheidszorg is - gemeten naar percentage van het Bruto Binnenlands Product (BBP) - de duurste van Europa (OECD, 2014) en na de Verenigde Staten de op één na duurste ter wereld (zie figuur 18). Daarbij stijgen de zorguitgaven ook nog eens met 4,3% per jaar (Taskforce Beheersing Zorguitgaven, 2012).

Figuur 18: Zorguitgaven per land als percentage van het BBP. Nederland komt wereldwijd op de tweede plaats na de Verenigde Staten (OECD, 2014).

31

32


De voorgenoemde vergrijzing en de toenemende multimorbiditeit spelen bij de kostenstijging een belangrijke maar misschien niet de belangrijkste rol. In Bijwaard e.a. (2014) is uitgerekend dat de groei en de vergrijzing van de bevolking samen leiden tot een bijdrage aan de toename van het aantal CT-scans van slechts 17%. Dat betekent dat 83% van die toename dus een andere oorzaak heeft. De meest waarschijnlijke verklaring daarvoor is de technology push: de beschikbaarheid van (veelbelovende) nieuwe technologie leidt tot het gebruik ervan. De Da Vinci operatierobot is daar een goed voorbeeld van. In dit verband is in Bijwaard (2010) de toename van het aantal PET-CT scanners in Nederland onderzocht en afgezet tegen het aantal onderzoeken dat ermee verricht kan worden (88.000). Dat aantal ligt veel hoger dan het aantal onderzoeken dat werkelijk wordt uitgevoerd (42.000 in 2009). Het is niet met zekerheid vast te stellen of technology push bij de uitrol van PET-CT technologie over Nederland een rol heeft gespeeld, maar het niet optimale gebruik van deze dure technologie draagt bij aan de hoge kosten van onze gezondheidszorg. De komende jaren zal de Nederlandse overheid sterk inzetten op mogelijkheden om die kosten te beteugelen of zelfs te reduceren. Deze ontwikke ling zal invloed hebben op de beroepspraktijk van de Zorgprofessional 2.0, waarbij meer zal worden ingezet op goedkopere en efficiëntere technologie. 4.1.4 Verschuiving van zorg van de tweede naar eerste lijn en verder Nederland kent een zorgstelsel dat wordt ingedeeld in eerste- tweede- en derde lijns zorg. Eerstelijns, algemeen toegankelijke zorg betreft onder andere die van huisartsen, tandartsen, fysiotherapeuten en thuiszorg. Tweedelijns zorg wordt na indicatie en verwijzing, hoofdzakelijk in ziekenhuizen door medisch specialisten verzorgd. Derdelijns zorg vormt de ondersteuning van de tweedelijns zorg met bijvoorbeeld laboratoriumonderzoek. Om patiënten beter van dienst te kunnen zijn en kosten te besparen, vindt er momenteel een verschuiving plaats vanuit de tweedelijns naar de eerstelijns zorg. Enerzijds richten veel ziekenhuizen buitenpoli’s op die relatief eenvoudige zorg dichtbij huis bieden en wel een vorm van anderhalvelijns zorg worden genoemd. Anderzijds gaan huisartsen en andere eerstelijns zorgverleners geleidelijk steeds meer verrichtingen doen die voorheen in ziekenhuizen werden gedaan. Een voorbeeld daarvan is het ECG waarvoor men vroeger naar het ziekenhuis verwezen werd en dat nu door de huisarts gemaakt wordt. Daar blijft het echter niet bij: er zijn inmiddels apparaatjes op de markt die hartfilmpjes maken en die via een draadloze verbinding op je smartphone kunnen tonen (zie bijvoorbeeld www.alivecor.com en figuur 19). Daarmee kan een patiënt dus zelf zonder tussenkomst van een arts een ECG maken (en die eventueel naar de huisarts of specialist sturen). Het eerder genoemde echografieproject ‘Echoes of the future’ van het lectoraat is ook een uitvloeisel van deze trend. In dit geval speelt ook de toenemende beschikbaarheid van technologie een belangrijke rol.

Figuur 19: De AliveCor hartmonitor met een smartphone (afbeelding van www.alivecor.com).

Een ander voorbeeld van deze verschuiving vormt de behandeling van patiënten met chronisch hartfalen. In 2011 betrof dat 140.000 mensen (Effective Cardio, 2014). Het blijkt mogelijk om jaarlijks 82 M€ te besparen door de inzet van digitale thuismeetapparatuur, een vroegtijdige signalering van problemen en zorg dichterbij huis. Patiënten lopen hierdoor minder vaak ernstige complicaties op en het aantal verpleegdagen in het ziekenhuis vermindert sterk. Er wordt ook minder vaak gebruik gemaakt van een consult met de cardioloog en patiënten voelen zich toch veiliger (Effective Cardio, 2014). Dit soort verschuivingen zal vanwege technologische ontwikkelingen en mogelijke kostenbesparingen in de toekomst meer gaan plaatsvinden. Het is zaak dat de Zorgprofessional 2.0 daarop is voorbereid en erop kan inspelen. Zo zou bijvoorbeeld huisartsenechografie online door echografisten ondersteund kunnen worden voor de complexere gevallen. 4.1.5 Zelfmanagement In de literatuur wordt zelfmanagement gedefinieerd als “Het individuele vermogen om goed om te gaan met symptomen, behandeling, lichamelijke en sociale consequenties en leefstijlveranderingen inherent aan leven met een chronische aandoening” (Barlow e.a.,.2002). Zelfmanagement vraagt een actieve houding van de cliënt waarin hij/zij zelf de regie over zijn/haar leven houdt en meebeslist in het behandelproces. Zelfmanagement is een dynamisch proces en vereist kennis, competenties en motivatie (Lorig e.a., 2006). CBO hanteert de volgende definitie van zelfmanagement: ‘Zelfmanagement is het zodanig omgaan met de chronische aandoening (symptomen, behandeling, lichamelijke, psychische en sociale consequenties en bijbehorende aanpassingen in leefstijl) dat de aandoening optimaal wordt ingepast in het leven. Zelfmanagement betekent dat chronisch zieken zelf kunnen kiezen in hoeverre men de regie over het leven in eigen hand wil houden en mede richting wil geven aan hoe beschikbare zorg wordt ingezet, om een optimale kwaliteit van leven te bereiken of te behouden.’ (CBO, 2014). Er is een trend dat (niet alleen chronische) patiënten steeds meer eigen regie gaan voeren. Het past in een tijd waarin patiënten mondiger worden en zelf informatie van internet halen (Blanson Henkemans e.a., 2011). In zekere zin is het ook een 33

34


verschuiving van zorg naar de nulde lijn. In deze trend van eigen regie passen ook initiatieven als CareToGo. Dit bedrijf lanceerde de stationsdokter op Den Haag CS waar je even een consult kunt krijgen terwijl je bijvoorbeeld op weg bent naar je werk. Een consult via Skype is ook mogelijk en biedt het voordeel dat men op elke plek en elk tijdstip een dokter kan raadplegen (zie www.caretogo.nl). Naast de voordelen die zo’n service biedt, kleven er ook nadelen aan: de geraadpleegde dokter kent de voorgeschiedenis niet, heeft geen langdurige relatie met de patiënt en heeft geen weet van zijn sociale omstandigheden. eHealth kan zelfmanagement ondersteunen en faciliteren. Er wordt wel gesproken van Zelfmanagement 2.0 (NPCF, 2009). Verschillende websites staan ter beschikking aan chronisch zieken. Geholpen door deze online diensten kunnen ze zelf de nodige zorg beheren, plannen, coördineren en afstemmen op hun persoonlijke situatie. Er is een caleidoscoop aan digitale mogelijkheden (Nictiz en NIVEL, 2014). Belangrijke eHealth applicaties zijn het keteninformatiesysteem met zelfmonitoring functies, een patiëntenportaal om verschillende diensten samen te brengen en een persoonlijk gezondheidsdossier om gezondheidsinformatie in op te slaan en te beheren. Zelfmanagement wordt gestimuleerd wanneer cliënten hun eigen dossier kunnen bijhouden met behulp van een personal health record (PHR). Op deze manier krijgen cliënten meer controle: het helpt cliënten hun medische geschiedenis, gezondheidsstatus en prognose beter te begrijpen. Ook kunnen cliënten geholpen worden bij het maken van keuzes ten aanzien van zelfmanagement met behulp van een online beslishulp. Een online computer coach, zoals de PatientCoach, kan een cliënt motiveren, informeren, monitoren en feedback geven bij het stellen van zelfmanagementdoelen en het continueren van zelfmanagementactiviteiten. Andere initiatieven die raken aan zelfmanagement betreffen veelal apps voor een smartphone of een tablet. Een goed voorbeeld daarvan is het POH 5minuten infosysteem. Daarmee kunnen diabetespatiënten meer over hun eigen ziekte leren. In plaats van alleen een mondelinge uitleg van een praktijkondersteuner, kan de patiënt van het systeem in blokjes van 5 minuten gerichte informatie krijgen. Op deze wijze blijft de informatie beter hangen en kan de patiënt een consult beter voorbereiden. Figuur 20: Het POH 5minuten infosysteem als app op een smartphone.

De toenemende en deels mobiele ICT mogelijkheden van zowel patiënt als zorgverlener zijn instrumenteel voor het groeiende zelfmanagement. In een land als Nederland waar ruim 40% van de bevolking beschikt over vast breedband internet en ruim 60% over mobiel internet (OECD, 2013) is dit een onontkoombare ontwikkeling. De Zorgprofessional 2.0 moet hier niet alleen in mee kunnen gaan, maar ook een voortrekkersrol kunnen nemen, om patiënten van advies te kunnen dienen over nieuwe applicaties en door digitale mogelijkheden aan te reiken. Zeker bij het genoemde voorbeeld van de diabetesapp speelt dat een rol want er bestaan inmiddels al ruim 1600 apps voor diabetici. Hoogopgeleide zorgconsumenten kunnen hier wellicht nog enigszins de weg in vinden, maar het grootste deel van de Nederlandse bevolking is niet hoog opgeleid (in 2013 71% volgens CBS e.a., 2014). Ook veel ouderen vinden moeilijk hun weg in dit woud van applicaties. Daar wordt weinig rekening mee gehouden, maar juist hier kan de Zorgprofessional 2.0 ondersteuning bieden. 4.1.6 Evidence based practice Met het toenemende zelfmanagement van patiënten, de snelle veranderingen in technieken op de werkvloer en de toenemende professionalisering ontstaat meer behoefte aan wetenschappelijke onderbouwing van de praktijkvoering. Ook de uitwisseling van ervaringen tussen zorgverleners speelt hierbij een rol: de praktijk blijkt tussen de diverse instellingen vaak behoorlijk te verschillen. Er is zogezegd behoefte aan evidence based practice, dat wil zeggen praktijkvoering die wetenschappelijk onderbouwd is. Een voorbeeld hiervan dat speelt binnen de radiologie betreft de zogenaamde gonadenbescherming: de afscherming (tegen ioniserende straling) van de geslachtsorganen met loden of bismuth hulpmiddelen (zie figuur 21).

Figuur 21: Voorbeeld van een hulpmiddel ter afscherming van de mannelijke geslachtsdelen, een zogenaamde loodportemonnee (bron: http://www.mdt.nl/producten/xray-accessoires/ patientenbescherming/gonaden-bescherming).

35

36


In principe is dit een wenselijke praktijk om stralingsschade te beperken maar één die in de praktijk regelmatig leidt tot artefacten (vertekeningen) op de opnames zodat deze overgemaakt moeten worden. Dat leidt dan tot een hogere blootstelling. Het RIVM constateerde onlangs dat er binnen de kinderradiologie grote verschillen bestaan in de toepassing van gonadenbescherming: de kinderziekenhuizen doen het niet en van de algemene ziekenhuizen doet bijna de helft het wel (Bijwaard & Valk, 2015). In 2013 heeft de NVMBR een conceptrichtlijn opgesteld voor gonadenafscherming (NVMBR, 2013). Daarin zijn de voor- en nadelen met literatuuronderzoek en dosisberekeningen op een rij gezet. In de meeste gevallen lijken de nadelen groter dan de voordelen. Dit voorbeeld laat de noodzaak zien om nieuwe ontwikkelingen doelgericht en begeleid door onderzoek in de praktijk te implementeren en om op basis daarvan richtlijnen te ontwikkelen voor de inrichting van patiëntveilige en (praktijkgerichte en wetenschappelijke) optimale werkprocessen. Veel afstudeeronderzoeken die het lectoraat Medische Technologie begeleidt, betreffen onderzoek naar de beste praktijkvoering, bijvoorbeeld omdat een ziekenhuis een bepaalde alternatieve procedure heeft ontdekt in de literatuur of in een andere instelling of bijvoorbeeld omdat er nieuwe apparatuur beschikbaar is gekomen waarvan men de optimale instellingen nog niet kent. Dit is een zinvolle voorbereiding op de toekomstige praktijk van de Zorgprofessional 2.0: nieuwe vormen en inrichtingen van praktijkvoering vragen wetenschappelijke onderbouwing. De Zorgprofessional 2.0 heeft daar een verantwoordelijke en sturende rol bij. 4.1.7 Voortschrijdende automatisering en informatisering Ontwikkelingen in ICT dragen bij aan zelfmanagement, maar hebben een veel verder reikende invloed. Zo hebben deze ontwikkelingen de digitalisering van de radiografie mogelijk gemaakt, waardoor nu medische beelden elektronisch bewerkt, opgeslagen en verstuurd kunnen worden. Dat heeft bijvoorbeeld geleid tot teleradiologie (het bekijken van beelden op afstand) en computer aided detection/diagnosis (CAD, automatische detectie van afwijkingen). Overigens gaat die voortschrijdende automatisering nog lang niet altijd even soepel; met name het aansluiten van systemen van verschillende leveranciers op elkaar (de interoperabiliteit) levert vaak technische problemen op (Scheurleer, 2012). Patiënten worden helaas nog vaak met een CD-tje met hun medische beelden doorverwezen naar een ander ziekenhuis. Ook buiten het ziekenhuis worden nieuwe innovaties in de zorg mogelijk gemaakt met ICT. Het gaat daarbij onder meer om mobiele applicaties (mHealth), monitoring van patiënten op afstand (met sensoren of camera’s) en domotica (huisautomatisering). Deze ontwikkelingen hebben de potentie van een enorme kostenbesparing door efficiëntere tijdsbesteding van de zorgverlener en verzorging van de patiënt thuis in plaats van in een instelling. Daarnaast zijn er steeds meer mogelijkheden voor plaats- en tijdsonafhankelijke (online) communicatie (tussen zorgverleners en met de patiënt) zoals online voorlichting, teleconsult en toegang

tot het medisch dossier (bijvoorbeeld via Mijn Zorgpagina.nl). Een voorbeeld van online consulting is chatbot Bibi (zie figuur 22), een vorm van toegepaste robotica. Bibi beantwoordt vragen van patiënten zonder tussenkomst van een arts of een praktijkassistent. Figuur 22: Voorbeeld van een online conversatie met chatbot Bibi (bron: http://www.drbeeker.nl/bibi).

De voortschrijdende automatisering en het feit dat de zorgverlener daar steeds meer mee te maken krijgt maar daar vanuit zijn of haar opleiding niet echt voor toegerust is, was een belangrijke reden voor Hogeschool Inholland om de masteropleiding AHIP op te zetten, waar het lectoraat bij aangesloten is. De AHIP opleiding richt zich op zorgverleners die meer met ICT willen doen en leidt in zekere zin dus op tot een soort gevorderde Zorgprofessional 2.0. 4.1.8 Conclusies Belangrijke conclusies die uit de in het voorgaande geschetste algemene trends volgen zijn dat de toenemende kosten van de gezondheidszorg, die overigens slechts ten dele worden veroorzaakt door vergrijzing en ermee gepaard gaande co- en multimorbiditeit, nopen tot een efficiënter gebruik van bronnen en mogelijkheden. De toenemende informatisering en automatisering kunnen daarin een belangrijke rol spelen. Zo vergemakkelijkt ICT-toepassing de informatieuitwisseling tussen zorgverleners, wat de zichtbaarheid van evidence based practices versterkt. Ook kan eHealth een belangrijke rol spelen in het stimuleren van zelfmanagement van patiënten en kan eHealth bijdragen aan de verschuiving van zorg naar de nulde lijn. Deze ontwikkeling past in een trend van meerdere verschuivingen in de toegang, het gebruik en het beheer van zorg die worden aangewakkerd door de beschikbaarheid van technologie en noodzaak tot kostenbesparingen. Overigens moet hierbij de kanttekening worden geplaatst dat de bredere beschikbaarheid van technologie en de toenemende informatisering niet zaligmakend zijn. In de praktijk blijkt het vaak lastig de verschillende (ICT-) systemen goed op elkaar aan te laten sluiten. Bovendien dient hierbij secuur met de beveiliging van de datastromen te worden omgegaan. Met dit alles zal de Zorgprofessional 2.0 geconfronteerd worden. Van hem of haar wordt een onderzoekende en kritische geest en een creatieve en flexibele houding gevraagd om hiermee om te gaan, naast gedegen en actuele kennis van zaken.

37

38


4.2 Specifieke ontwikkelingen in de radiotherapie Binnen de radiotherapie zijn mede door ontwikkelingen in ICT en met name snellere computers diverse trends aan te wijzen. Hierna worden enkele van die trends die voor de situatie in Nederland belangrijk zijn verder uitgewerkt. 4.2.1 Automatische treatment planning Een belangrijke trend vormen de softwarepakketten die ontwikkeld worden om automatisch behandelplannen voor bestraling te genereren. Tot voor kort waren deze pakketten vooral bedoeld ter ondersteuning van de MBB-er die het automatische plan als een soort startpunt kon nemen en van daaruit zelf het optimale plan kon opstellen. Onlangs werden de eerste patiënten behandeld voor wie de behandeling volledig automatisch gepland was (ITN, 2015). De verwachting is dat dit in de toekomst meer zal gaan plaatsvinden naarmate de optimalisatiesoftware beter en sneller wordt. Dit zal een grote impact hebben op de Zorgprofessional 2.0 met specialisatie Radiotherapie. 4.2.2 Protonentherapie Het doel van radiotherapie is een zo hoog mogelijke stralingsdosis afleveren in kwaadaardig weefsel en tegelijkertijd het goedaardige weefsel zo veel mogelijk te sparen. De hoogenergetische fotonen waaruit röntgenbundels bestaan dragen hun energie (en dus hun dosis) vooral over vlak na intree in weefsel. Door bundels uit diverse richtingen te focussen op een tumor, kan toch de hoogste dosisoverdracht daar plaatsvinden, maar omliggende weefsels en organen ontvangen dan ook nog een behoorlijke dosis straling. Door zwaardere deeltjes te gebruiken is het mogelijk de verhouding tussen de dosis in de tumor en daarbuiten te vergroten (zie figuren 23 en 24). In de meeste gevallen worden hiervoor protonen of koolstofionen gebruikt (zie bijvoorbeeld Stam & Bijwaard, 2011). In Nederland zijn inmiddels 4 consortia opgericht die protonentherapie willen gaan toepassen. Figuur 23: Het principe van protonentherapie: een protonenbundel geeft zijn energie vooral af aan het einde van zijn pad bij de zogenaamde Bragg-piek (zie #1). Door diverse protonenbundels met verschillende energieën te combineren ontstaat een spread-out Bragg peak (SOBP) die de hele tumor bestrijkt. Ter vergelijking staat ook de energieoverdracht van een röntgenbundel weergegeven. (Bron: http://en.wikipedia.org/wiki/Proton_therapy).

De minister van VWS heeft daartoe inmiddels vergunningen verleend. Daarmee lijkt het een kwestie van tijd voordat protonentherapie in Nederland zijn intrede zal doen. Daarbij moet men zich realiseren dat de bediening van de apparatuur en het opstellen van bestralingsplannen voor protonentherapie van een heel andere aard is dan voor conventionele radiotherapie. Starten met protonentherapie is dus niet louter een kwestie van het aanschaffen van een nieuw apparaat en het laten bouwen van een nieuwe faciliteit daarvoor. Er zal ook nieuw gespecialiseerd personeel nodig zijn: een speciale variant van de Zorgprofessional 2.0.

Figuur 24: Vergelijking tussen behandelplannen van een nasofarynxcarcinoom. Links de dosisverdeling voor een IMRT plan met röntgenstraling en rechts voor een IMPT plan met protonen. In het laatste geval is bijvoorbeeld de dosis die de hersenen en het ruggenmerg ontvangen veel lager. (Bron: Taheri-Kadkhoda e.a., 2008).

4.2.3 MRI-versneller Bij een andere belangrijke ontwikkeling binnen de radiotherapie loopt Nederland voorop: in het UMCU wordt gewerkt aan de combinatie van een MRI toestel voor beeldvorming en een lineaire versneller voor radiotherapie. Dit past in een algemenere trend binnen de radiologie om verschillende modaliteiten te combineren, zoals PET met CT en PET met MRI. De MRI-versneller (zie figuur 25) is een technisch hoogstandje omdat de sterke elektromagnetische velden van de MRI geen merkbare invloed mogen hebben op de versneller. De combinatie van MRI en versneller maakt het mogelijk om tijdens de bestraling, real-time, de tumor in beeld te brengen. Met name in zachte weefsels is MRI daarvoor de aangewezen techniek. De MRI-versneller bevindt zich nog in een experimenteel stadium, maar zijn bredere introductie zal niet lang op zich laten wachten. Figuur 25: Schematische weergave van de (opengewerkte) MRI-versneller. De MRI is in blauw weergegeven en de versneller (in grijs) draait daar omheen en straalt desgewenst door de MRI heen (Bron: https://tussenhemelenaarde.wordpress.com/tag/mri-scan/).

39

40


Overigens laat de MRI versneller niet zien waar de straling precies doel treft: de röntgenstraling is voor de MRI (net als voor het menselijk oog) niet zichtbaar. Er wordt echter ook gewerkt aan een methode om de Tsjerenkov-straling die vrijkomt af te beelden (Glaser e.a., 2014). Op die manier kan in principe de exacte dosisverdeling bepaald worden tijdens de bestraling. 4.2.4 Plan of the day Bij veel vormen van radiotherapie wordt aan het begin van de behandeling een bestralingsplan gemaakt waarna de patiënt gedurende enkele weken elke dag bestraald wordt. De stralingsdosis wordt dan in fracties gegeven. Een belangrijk nadeel van fractionering is dat veel tumoren zich niet op elk tijdstip op exact dezelfde plek in het lichaam bevinden. Dit speelt een grote rol bij bijvoorbeeld longtumoren die met de ademhaling meebewegen, maar evengoed bij andere tumoren in zacht weefsel, waarvan de locaties bijvoorbeeld afhankelijk zijn van blaas- en/of darmvulling. Bovendien slinkt een tumor doorgaans tijdens de therapie. Voorafgaand aan elke bestralingsfractie wordt daarom tegenwoordig vaak een CBCT scan gemaakt ter verificatie van de tumorlocatie. Een ontwikkeling die momenteel plaatsvindt is om daarnaast ook een nieuw behandelplan te maken, het zogenaamde ‘plan of the day’. Dit lijkt voor de hand te liggen, maar het maken van een bestralingsplan is geen sinecure. Het vraagt kennis en kunde om met diverse bundels met verschillende energieën uit verschillende hoeken zoveel mogelijk dosis op de tumor te krijgen en zo min mogelijk daarbuiten. Snellere computers en betere software beginnen het mogelijk te maken om dit voor dagelijkse bestralingen te gaan doen. Het eerder genoemde automatisch plannen kan hierbij een grote rol gaan spelen. Het is de Zorgprofessional 2.0 die hierbij betrokken gaat raken. 4.3 Specifieke ontwikkelingen in medische beeldvorming Het is een trend binnen de radiologie dat radiologen zich steeds meer specialiseren op specifieke lichaamsdelen of organen. Tegelijkertijd wordt er steeds complexere apparatuur gebruikt om die organen af te beelden. Beide ontwikkelingen leiden ertoe dat de MBB-ers die de opleiding MBRT aflevert zich in de beroepspraktijk verder moeten specialiseren in een bepaalde modaliteit. Deze ontwikkeling sluit aan bij wat hiervoor al geschetst werd ten aanzien van protonentherapie waarvoor ook speciaal getraind personeel nodig zal zijn. De Zorgprofessional 2.0 zal dus meer specialist op het gebied van techniek worden. 4.3.1 Patiëntveiligheid De toenemende mogelijkheden op radiologisch, maar ook op ICT gebied hebben consequenties voor de patiëntveiligheid. Het belangrijkste gevolg is een toename van het aantal verrichtingen waarbij straling wordt gebruikt. In België is daarom onlangs een stralingspaspoort ingevoerd (van den Eynde, 2014). In dit document wordt bijgehouden hoeveel straling een patiënt via zijn diverse scans

en foto’s ontvangt. Nu is in België de medische stralingsbelasting per hoofd van de bevolking een stuk hoger dan in Nederland (zie figuur 26), maar de medische stralingsbelasting is in Nederland niet verwaarloosbaar en neemt bovendien jaarlijks toe. Er is een trend waarneembaar om hier iets aan te doen. Enerzijds brengen fabrikanten nieuwe technieken op de markt om met minder dosis toe te kunnen (zoals buisstroommodulatie en iteratieve reconstructie) en om doses gemakkelijker te registreren, anderzijds proberen de beroepsgroepen en de overheid het stralingsbewustzijn te bevorderen. Het eerder genoemde DRN project dat Hogeschool Inholland met het RIVM uitvoert hoort in de laatste categorie.

Figuur 26: Medische blootstelling per hoofd van de bevolking in diverse Europese landen in 2009-2011, zoals gerapporteerd in het EU project Dose DataMed 2 (DDM2, 2014). België (BE) heeft de hoogste dosis, Nederland (NL) de op 5 na laagste.

Naast de stralingsveiligheid neemt met de toenemende connectiviteit het risico op een digitale inbraak (hack) toe. Daarbij kunnen medische gegevens op straat komen te liggen. Dit overkwam bijvoorbeeld in 2012 het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda. Maar naast het stelen van data is er zelfs een risico dat instellingen van apparatuur worden veranderd (zie http://www.wired.com/2014/04/hospitalequipment-vulnerable/). Bij een test van de ICT beveiliging van een Amerikaans ziekenhuis bleek het bijvoorbeeld mogelijk om de instellingen van de CT scanner te wijzigen en zo de stralingsdosis aan te passen. Dit probleem speelt overigens ook bij diverse eHealth toepassingen. Uit een recent onderzoek van 1000 willekeurige apps blijkt dat in bijna de helft van de apps die gevoelige informatie verwerken de communicatie niet vergrendeld is waardoor persoonlijke informatie van gebruikers ontvreemd kan worden (Securify, 2015). De Zorgprofessional 2.0 zal meer met patiëntveiligheid te maken krijgen en dient zich bewust te zijn van de diverse risico’s.

41

42


4.3.2 Ontwikkelingen in CT In enkele tientallen jaren heeft CT zich ontwikkeld van langzame, grofkorrelige 3D beeldvorming naar acquisitie van beelden met submillimeter resolutie in een paar seconden. Dit is met snelle multislice spiraalscanners mogelijk geworden (Bijwaard & Stoop, 2006). Bovendien kunnen met snellere computers en algoritmen die iteratieve reconstructie1 mogelijk maken nog betere beelden worden gereconstrueerd uit de data. Dit biedt ook de mogelijkheid om met een lagere dosis een diagnostisch beeld te construeren. Toch lijken de grenzen van de huidige techniek bereikt. Nog meer detectoren en nog betere beeldbewerking kunnen niet heel veel meer detail toevoegen. De winst zit dan eerder in gelijkwaardige beelden maken met lagere doses. Wat dat betreft is de toekomst wellicht aan de zogenaamde fotontellers: detectoren die individuele röntgenfotonen kunnen waarnemen. In december 2014 werd de eerste commerciële variant daarvan gelanceerd (zie http://medical.dectris.com/). Naast een potentieel hogere resolutie bij lagere doses biedt deze detector de mogelijkheid om de energie van de fotonen te bepalen. Op die manier kun je letterlijk kleur toevoegen aan de traditioneel zwart-witte röntgenbeelden. Dit wordt wel spectrale CT genoemd. Bij de huidige stand van de techniek wordt in een CT scanner alleen de intensiteit van de röntgenstraling gedetecteerd. Die intensiteit hangt af van de röntgenbuis en de instelling daarvan en het medium waar de straling doorheen reist voor die in de detector komt. Dat medium heeft echter niet alleen een effect op de intensiteit van de straling, maar ook op de kleur (golflengte). Door kleur toe te voegen met spectrale CT kan dus meer informatie over het gepasseerde weefsel achterhaald worden. Met de huidige state-of-the-art kan met maximaal twee energieniveaus gewerkt worden (dual energy CT), maar er wordt inmiddels gewerkt aan een systeem met 8 energieniveaus (Barnes, 2014). Met dit systeem moet het mogelijk worden om functionele beeldvorming met CT te bewerkstelligen. Figuur 27: Illustratie van de verzwakking in amplitude (groen) en verschuiving in fase (rood) van een golf die voor een medium reist. (Bron: http://en.wikipedia.org/wiki/ Phase-contrast_X-ray_imaging).

1

Iteratieve reconstructie is een wiskundige techniek om meer uit tomografische data te halen die bijvoorbeeld binnen de seismische tomografie gangbaar is (Bijwaard, 1999).

Naast spectrale CT wordt er ook gewerkt aan fase-contrast CT (X-ray phase-contrast imaging, XPCi). Daarbij wordt de faseverschuiving van röntgenstraling die optreedt door refractie en diffractie in weefsel gebruikt bij de beeldvorming. Dit is enigszins vergelijkbaar met holografie. De methode bevindt zich nog in de experimentele fase maar lijkt met name meer contrast te genereren van weefsels met lage dichtheid (Lang e.a., 2014).

Figuur 28: Vergelijking van 3 röntgenbeelden van een muis: (a) de normale röntgenfoto, (b) het verschilbeeld verkregen met refractie-informatie en (c) het beeld gebaseerd op verstrooiing van röntgenstraling. De zwarte pijlen wijzen naar de trachea (goed zichtbaar op b) en de longen (goed zichtbaar op c) (Bron: http://www.nature.com/srep/2013/131113/srep03209/full/srep03209.html).

Samenvattend kan gesteld worden dat naast de huidige ontwikkelingen in de traditionele CT er een trend is om meer informatie uit de golfkarakteristieken van de röntgenstraling te halen, door niet alleen de amplitude, maar ook de golflengte en faseverschuiving te gebruiken voor beeldvorming. Voor de Zorgprofessional 2.0 betekent dit dat er ook op CT gebied nieuwe apparatuur met nieuwe mogelijkheden onderweg is. Hij/zij zal betrokken worden bij de implementatie daarvan op de werkvloer. 4.3.3 Echografie en elastografie Echografie heeft de afgelopen decennia een stormachtige ontwikkeling door gemaakt. De resolutie van de beelden is enorm toegenomen; het is mogelijk geworden om 3D beelden te maken en met Dopplertechnieken kan de bloedstroom in beeld worden gebracht. De volgende stap is dat dat laatste ook in 3D kan door supersnelle 3D beeldvorming. Dat is onlangs voor het eerst gerealiseerd (Provost e.a., 2014) met 4D beelden van de stroming van het bloed door de hartkamers met milliseconde tijdsresolutie. Daarmee wordt het mogelijk echografie in toenemende mate voor functionele beeldvorming (in 4D) te gebruiken.

43

44


Tegelijkertijd is binnen de echografie elastografie in opkomst. In plaats van longitudinale ultrageluidgolven wordt daarbij gebruik gemaakt van transversale golven. Deze geven informatie over de stijfheid van het weefsel (zie bijvoorbeeld ITN, 2014a). Dit is vanzelfsprekend interessant voor fysiotherapeuten, maar ook voor interne geneeskunde, omdat er bijvoorbeeld fibrose van de lever mee kan worden vastgesteld. Deze ontwikkeling biedt weer hele nieuwe mogelijkheden voor de toepassing van echografie. De groeiende mogelijkheden van echografie, de relatief goedkope apparatuur en het feit dat er geen gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling, maakt de techniek zeer geschikt om breed toe te passen, bijvoorbeeld in de huisartsen- en fysiotherapiepraktijk. Dit was aanleiding voor het lectoraat om een onderzoeks project daarover te formuleren. Het is de verwachting dat echografie in de komende jaren breder zal worden toegepast. De Zorgprofessional 2.0 kan daarbij een ondersteunende rol gaan spelen. Hij/zij moet daarop worden voorbereid. 4.3.4 Overige beeldvorming Binnen de medische beeldvorming vinden ook belangrijke ontwikkelingen plaats op het gebied van MRI, moleculaire beeldvorming (met optische technieken) en met nucleair geneeskundige technieken. Het lectoraat Medische Technologie volgt deze ontwikkelingen op afstand om er op te kunnen inspelen. De vorming van een bredere Onderzoeksgroep Gezondheid bij Hogeschool Inholland en de verbindingen van het lectoraat met diverse opleidingen binnen de hogeschool en diverse gremia buiten de hogeschool zijn instrumenteel bij het overzien van het brede werkveld. Het lectoraat kiest ervoor een rol te spelen bij ontwikkelingen waarvan verwacht wordt dat ze een grote rol gaan spelen in het werkveld van de Zorgprofessional 2.0 en die aansluiten bij de expertise van het lectoraat. 4.4 Specifieke ontwikkelingen in eHealth De term eHealth wordt vaak gebruikt om ontwikkelingen in de gezondheidszorg waarbij internettechnologie wordt gebruikt te benoemen. Als het om mobiel internet gaat wordt ook wel gesproken van mHealth. Het is zeker zo dat de opkomst van internet en ICT een enorme impact op de medische techniek hebben gehad en nog immer hebben. In het voorafgaande zijn daar al tal van voorbeelden de revue gepasseerd. Uit de jaarlijkse eHealthmonitor valt op te maken hoe het staat met de implementatie van eHealth in de medische praktijk (Nictiz en NIVEL, 2014). Ondanks de ambitie om meer gebruik van eHealth te maken, blijkt het met de implementatie nog niet erg te vlotten. Een belangrijk probleem is dat de eHealthapplicaties in de praktijk nog niet zo gemakkelijk te implementeren en op elkaar aan te sluiten zijn (Van Gemert-Pijnen e.a., 2011). Er wordt ook niet altijd aan de hoge verwachtingen van gebruiksmogelijkheden en toepassingsvriendelijkheid voldaan. Het lijkt erop dat fabrikanten te weinig inspelen op / rekening houden met de behoefte.

Hier kan de zogenaamde CeHRES benadering die wordt gebruikt binnen de AHIP masteropleiding, uitkomst bieden (zie figuur 29). In deze benadering staat de betrokkenheid van belanghebbenden (stakeholders) bij het hele proces van ontwikkeling van eHealth centraal, vanaf de eerste behoefte-inventarisatie tot de uiteindelijke algehele evaluatie van het product.

Figuur 29: De zogenaamde CeHRES roadmap zoals voorgesteld in Van Gemert-Pijnen e.a. (2011).

In de praktijk is de implementatie van eHealth producten vaak lastig en zelfs problematisch omdat die niet zijn afgestemd op de behoefte van diverse gebruikers. Zo is er wel sprake van meer online contacten tussen zorgverleners en patiënten, maar is er vanuit de zorgverleners juist behoefte aan meer mogelijkheden voor onderlinge communicatie. Daarnaast is er sprake van onbekendheid met de mogelijkheden. Nictiz en NIVEL bevelen daarom aan om de eHealthdeskundigheid onder zorgverleners te vergroten. Het lectoraat Medische Technologie ziet dat ook als één van haar belangrijkste taken op weg naar de Zorgprofessional 2.0. Hier wordt vorm aan gegeven via de aansluiting bij de masteropleiding AHIP. Verder wordt in de eHealthprojecten van het lectoraat (zoals de eHealth tool voor leefstijlinterventies bij psychiatrische patiënten) aandacht besteed aan goede afstemming op behoefte en implementatie in de praktijk. Daar worden studenten en zorgverleners bij betrokken in het kader van hun vorming richting de Zorgprofessional 2.0. eHealth is een veelomvattend begrip dat op uiteenlopende manieren gedefinieerd wordt en waarvan in de voorafgaande tekst diverse voorbeelden gegeven zijn, zoals mobiele apps, online communicatie en monitoring, domotica en serious games. In aanvulling hierop volgen hierna nog enkele andere belangrijke ontwikkelingen.

45

46


4.4.1 Big data / data mining De term big data is vaag maar wordt vaak gebruikt om onderzoek te omschrijven dat gebruik maakt van zeer grote verzamelingen gegevens waaruit meestal door statistische analyse (de data mining) een resultaat wordt gehaald: de spreekwoordelijke speld in de hooiberg. Het wetenschappelijke tijdschrift Science publiceerde onlangs een perspective over big data in de gezondheidszorg (Khoury en Ioannides, 2014) met daarin een mooie illustratie van het nut van data mining: in 1854 woedde in Londen een cholera-epidemie. John Snow, de grondlegger van de epidemiologie, bracht met veel moeite alle gevallen in kaart en wist zo zonder weet te hebben van de bacterie die cholera veroorzaakt, een waterput aan te wijzen als de bron van de verspreiding van de ziekte. Eigenlijk is dit big data avant la lettre. Vandaag de dag zouden we zijn analyse met GPS data en prevalentiegegevens in een oogwenk kunnen uitvoeren. Een hedendaags voorbeeld is een studie die onlangs werd gedaan naar patiënten die een CT-geleide biopsie moeten ondergaan in een ziekenhuisconsortium dat jaarlijks ruim een half miljoen radiologische procedures uitvoert. Door de gegevens van de patiënten te analyseren was het mogelijk om hun verblijf in het ziekenhuis te verkorten met 3 dagen. Deze winst werd vooral geboekt door een aantal patiëntgerelateerde indicatoren te monitoren en gepaste zorg te verlenen op het juiste moment. Het ziekenhuis gaat nu soortgelijke analyses uitvoeren voor andere procedures (zie ITN, 2014b). Er wordt wel gesuggereerd dat in de toekomst computers met data mining betere diagnoses kunnen stellen en behandelplannen kunnen opstellen dan artsen (Ottenheijm en Jacobs, 2014). Larry Page, medeoprichter van Google, stelde onlangs dat als de mogelijkheid bestaat om alle medische dossiers van alle inwoners van Amerika elektronisch te doorzoeken dit 10.000 levens per jaar zou kunnen redden. Dat zijn forse claims die voorlopig noch te bewijzen noch te ontkrachten zijn, maar de mogelijkheden van het gebruik van big data lijken enorm. Het artikel in Science (Khoury en Ioannides, 2014) schetst die mogelijkheden, maar ook de valkuil daarbij: big error. Bij het data minen van big data komen namelijk ook allerlei toevallige correlaties aan het licht. Het is dus zaak om grondige statistiek te bedrijven en ook hypotheses te vormen en te testen. Hoe raakt deze ontwikkeling de Zorgprofessional 2.0? Wel, de kans is groot dat hij/ zij meer te maken gaat krijgen met veranderingen in het werkproces die gebaseerd zijn op statistische analyse van (grote hoeveelheden) data. Hij/zij moet daar met een kritische blik naar kunnen kijken en liefst enig inzicht in de toepassing van statistiek hebben. Het is nu al zo dat in veel afstudeerverslagen van MBRT-studenten statistiek wordt gebruikt om procedures tegen elkaar af te wegen. Dat lijkt een goede stap op weg naar de Zorgprofessional 2.0.

4.4.2 Quantified Self (Wearables) De algemene trend naar meer zelfmanagement lijkt binnen de eHealth te hebben geleid tot een ontwikkeling die Quantified Self wordt genoemd (Timmers e.a., 2014; zie ook http://www.quantifiedself.nl/): het gebruik van eHealthtechnologie door zorgconsument en patiënt geïntegreerd in zijn leven, met het doel informatie te verzamelen over zichzelf en hiervan te leren. Een goed voorbeeld hiervan is de recent gelanceerde Scout van Scanadu, een apparaatje dat in één keer hartslag, bloeddruk, temperatuur en zuurstofsaturatie meet en op je smartphone toont. Figuur 30: De Scanadu Scout en een resultaat op een smartphone. Door het apparaatje met een vinger op de zwarte stip tegen je voorhoofd te houden worden in één keer hartslag, bloeddruk, temperatuur en zuurstofsaturatie gemeten en op je smartphone weergegeven.

De Scout is een makkelijke manier om op reguliere basis een aantal vitale lichaamsparameters te monitoren. Maar je kunt je gezondheid of fitheid ook in de gaten houden door bijvoorbeeld je gewicht bij te houden of een stappenteller te gebruiken om je lichaamsbeweging te monitoren. Er bestaan ook allerlei apps om daarbij te ondersteunen, maar de nieuwste ontwikkeling vormen de zogenaamde wearables (draagbare apparaatjes) zoals activity trackers die vaak ook je hartslag en dag-nachtritme (continu) bijhouden. Op de website http://sharing.nictiz.nl/ meetjegezondheid/ staan ruim 700 apparaten die daarvoor inmiddels op de markt zijn gebracht. Dat dit niet alleen bruikbaar is voor hippe jongeren bewijst quantified grandma (Buijst, 2014): met behulp van sensoren kunnen ouderen die behoefte aan ondersteuning hebben op afstand gemonitord worden: Eten ze genoeg? Dwalen ze niet door het huis? Zijn ze niet gevallen? Hebben ze hun medicijnen genomen? In feite borduurt dit voort op de monitoring die nu al in opkomst is om ouderen langer thuis te kunnen laten wonen. Overigens zijn lang niet alle wearables bedoeld om je gezondheid te monitoren. Onlangs werd een wedstrijd, uitgeschreven door Intel gewonnen door Nixie (zie figuur 31) een wearable die zich kan omvormen in een drone en op afstand een foto kan maken, bijvoorbeeld als je een bergwand aan het beklimmen bent (zie https://makeit.intel.com/finalists). Figuur 31: De wearable Nixie, een armband (prototype) die zich kan uitklappen en als drone een foto van de gebruiker kan maken (bron: https://makeit.intel.com/finalists).

47

48


Nixie laat zien dat de mogelijkheden haast onbegrensd zijn, maar je kunt je afvragen of er werkelijk veel behoefte aan Nixie is. Dat is symptomatisch voor veel van de snelle eHealth ontwikkelingen: er is vaak niet eerst goed onderzocht wat de behoefte van de zorgconsument is en de uiteindelijke applicatie blijkt dan niet helemaal in de oorspronkelijke niche te passen of deze sluit niet aan op wat er al aan andere applicaties wordt gebruikt. Hier hoopt het lectoraat met een meer methodische aanpak (CeHRES) een bijdrage te leveren. De Zorgprofessional 2.0 zou idealiter ook vanuit zijn/haar deskundigheid suggesties voor wearables of andere applicaties aan patiënten kunnen doen, maar wellicht veel belangrijker: hij/zij moet overweg kunnen met de data die patiënten straks vanuit hun wearables gaan aanleveren en de vragen die zij daarover hebben. Het is te verwachten dat deze trend tot veel bezorgdheid bij patiënten en wellicht overdiagnose gaat leiden. Het is aan de Zorgprofessional 2.0 om het kaf van het koren te scheiden. 4.5 Conclusies De geschetste trends laten zien dat zich in het brede veld van de medische technologie diverse razendsnelle ontwikkelingen voordoen. Voor een belangrijk deel worden die ontwikkelingen gedreven door wat er technisch (vooral op ICT gebied) mogelijk is en niet door wat er wenselijk of noodzakelijk is. Er is zo gezegd sprake van technology push, wat kan leiden tot toenemende kosten van de gezondheidszorg. Er is dus sprake van een mismatch tussen waar behoefte aan is en wat wordt aangeboden. De Zorgprofessional 2.0 kan hier uitkomst bieden: hij/zij is in staat het aanbod te beoordelen en op basis van evidentie (evidence based practice) de optimale technologie te kiezen, die met input van zorgconsumenten is afgestemd op hun behoefte aan en bekwaamheid tot zelfmanagement. De gemiddelde patiënt kan inmiddels nauwelijks wegwijs worden in het woud van apps dat de laatste jaren is ontwikkeld. Maar ook in zorginstellingen is er grote behoefte aan de Zorgprofessional 2.0 die de juiste technologie kan kiezen en implementeren voor wat er op de werkvloer nodig en mogelijk is. Dat betekent in veel gevallen uittesten en protocollen opstellen. Daarvoor is kennis van praktijkgericht onderzoek nodig en dat is waar het lectoraat Medische Technologie een bijdrage hoopt te leveren.

5. Consequenties voor de activiteiten van het lectoraat In het voorgaande is geschetst hoe de trends in de gezondheidszorg in het algemeen en de medische technologie in het bijzonder leiden tot een behoefte aan wat in deze rede wordt aangeduid met Zorgprofessional 2.0. Van deze persoon wordt verwacht dat hij/zij niet alleen de ontwikkelingen in het eigen werkveld volgt, maar daar ook mede vorm aan geeft en over de randen van het eigen werkveld verbinding legt met aanpalende vakgebieden. Het lectoraat Medische Technologie wil daar een belangrijke rol bij spelen. Daarbij moet aangetekend worden dat het lectoraat niet het hele terrein van de Medische Technologie bestrijkt, maar zich primair richt op Medische Beeldvorming, Radiotherapie, ICT in de Zorg en de diverse dwarsverbanden die daartussen bestaan. Bij de vorming van de T-shaped Zorgprofessional 2.0 is het een taak van het lectoraat om studenten, docenten en werkveld van state-of-the-art kennis en inzichten te voorzien en instrumenten aan te reiken waarmee zij dat zelf ook kunnen. Daartoe moet het lectoraat betrokken zijn bij de onderzoeksleerlijnen van betrokken opleidingen en ondersteuning bieden bij de ontwikkeling van een onderzoekende en innovatieve mentaliteit. Dat kan concreet gebeuren door studenten, docenten en werkveld te betrekken bij innovatieve onderzoeksprojecten zodat zij ervaring opdoen met het uitvoeren van onderzoek, maar ook met het tot zich nemen van onderzoeksresultaten van anderen en met het uitdragen van eigen onderzoeksresultaten. Daarnaast vormt het lectoraat nadrukkelijk een verbinding met het werkveld én met aanpalende vakgebieden. De verbinding met het werkveld is belangrijk bij de ontwikkeling van de brugfunctie van de Zorgprofessional 2.0 van innovatie naar praktijk. Met name de implementatie van eHealth-toepassingen in het werkveld is vaak voor verbetering vatbaar, maar ook binnen de andere vakgebieden schort het regelmatig aan een goede aansluiting van wat door fabrikanten wordt ontwikkeld op wat in de praktijk nodig is. De in het voorgaande genoemde technology push speelt daarin ook een prominente rol. De Zorgprofessional 2.0 moet met een kritische blik naar nieuwe techniek kunnen kijken en oog hebben voor behoeften van gebruikers en mogelijke problemen in het implementatieproces. De verbindingen van het lectoraat met het werkveld ondersteunen de ontwikkeling van die kritische blik. Deze verbindingen bieden studenten de mogelijkheid projecten in en met het werkveld uit te voeren. Deze samenwerkingen zorgen ook voor een verdieping die thuishoort in de verticale poot van de T. Voor de ontwikkeling van de horizontale balk van de T zijn de connecties van het lectoraat met aanpalende vakgebieden essentieel. 49

50


Die connecties zijn er zowel binnen de Onderzoeksgroep Gezondheid als daarbuiten. Binnen de onderzoeksgroep is er een gezamenlijke focus op eHealth die er toe leidt dat studenten en docenten van het lectoraat Medische Technologie ook kennis nemen van wat er speelt binnen de vakgebieden (GGZ) Verpleegkunde en Sport & Bewegen. Er zijn gezamenlijke projecten over eHealth-applicaties, maar er kan ook gedacht worden aan gezamenlijk onderzoek op het gebied van beeldvorming van het bewegingsapparaat of aan neuro-imaging. Gezamenlijke afstudeeropdrachten van studenten met verschillende achtergronden kunnen het blikveld van de Zorgprofessional 2.0 in opleiding, aanzienlijk verbreden. Evenzo zijn er initiatieven met de opleiding Mondzorgkunde op het gebied van radiologie van het gebit en de kwaliteitsborging daarvan alsook de effecten van radiotherapie in het hoofd-halsgebied op de mondzorg. Domeinoverstijgend worden samenwerkingsverbanden gesmeed met het domein Techniek, Ontwerpen en Informatica (TOI). Daarbij wordt gedacht aan serious gaming als toevoeging aan Dave, maar ook aan het bouwen van apps die voortkomen uit bijvoorbeeld gebruikersonderzoek dat met het lectoraat Kracht van Sport wordt uitgevoerd. Dit alles biedt de studenten en docenten de gelegenheid om over de randen van hun eigen vakgebied kennis op te doen in zowel meer technische als meer gezondheidsgerichte vakgebieden. Het lectoraat vervult een brugfunctie tussen gezondheid(szorg) en techniek. Het biedt technische expertise en connecties met technische opleidingen voor gezondheids- en welzijnsopleidingen en andersom deskundigheid en connecties op het gebied van gezondheid, zorg en welzijn voor (ICT )technische opleidingen. Binnen het hogeschoolthema ‘de Gezonde Samenleving’ is het lectoraat geïnteresseerd in de mogelijkheden die techniek biedt om gezondheid te monitoren, bevorderen en voor de samenleving betaalbaar en efficiënt te houden. Daarbij biedt met name het eHealth speerpunt mogelijkheden voor zelfmanagement van zorgconsumenten en empowerment van zorgprofessionals wat aansluit bij het domeinthema van het domein Gezondheid, Sport en Welzijn. Bij de andere speerpunten van het lectoraat staat vooral de empowerment van zorgprofessionals centraal. Het is een illusie te denken dat de T-shaped Zorgprofessional 2.0 af is na een opleiding in het hoger onderwijs. In het voorafgaande is al opgemerkt dat hij/zij zich moet blijven ontwikkelen om de ontwikkelingen in het vakgebied en daarbuiten bij te houden. Deze continue ontwikkeling draagt bij aan de T-shape: ervaringen die worden opgedaan gedurende een arbeidsleven op verschillende vakgebieden dragen bij aan een brede blik en vruchtbare kruisbestuivingen tussen kennisvelden. Het lectoraat ontplooit ook daarom activiteiten op diverse werkterreinen. Dit biedt de mogelijkheid om studenten niet alleen een onderzoekende houding mee te geven, maar ze ook te laten proeven van andere vakgebieden. De opleiding van een kant en klare Zorgprofessional 2.0 is niet nodig zolang de gereedschappen maar zijn aangereikt om aan versie 2.0 (en latere versies) te blijven werken.

6. Enkele algemene conclusies en slotopmerkingen In het voorgaande is geschetst waar het lectoraat Medische Technologie historisch gezien vandaan komt en welke functie het had en nu heeft. Er is ingegaan op de veranderingen die hebben plaatsgevonden in de positie van het lectoraat binnen Hogeschool Inholland en hoe het werkterrein van het lectoraat is verbreed. De inhoudelijke activiteiten van het lectoraat op de terreinen Medische Beeldvorming, Radiotherapie en ICT in de Zorg (inclusief eHealth) zijn beschreven en er is uitgebreid ingegaan op de trends en ontwikkelingen die nu en in de nabije toekomst op die vakgebieden (gaan) plaatsvinden. Hoe het lectoraat op die trends gaat inspelen en welke activiteiten wel en niet zullen worden ondernomen, is slechts globaal geschetst. Die activiteiten zullen moeten passen bij de geformuleerde missie van het lectoraat en nuttig moeten zijn voor studenten, docenten en werkveld. Met deze gremia worden nieuwe keuzes gemaakt en periodiek een werkplan opgesteld. Daarbij wordt bewust gekoerst op projecten die bijdragen aan de Zorgprofessional 2.0, de zorgverlener van de (nabije) toekomst. Kerncompetenties van de Zorgprofessional 2.0 zijn flexibiliteit, innovatiekracht en deskundigheid. Hij/zij is een zogenaamde T-shaped professional, met kennis van een breed terrein en meer diepgang op een eigen specialisme. Nu al kiezen studenten MBRT een specialisatie zoals Radiologie, Radiotherapie of Nucleaire Geneeskunde. Het is waarschijnlijk dat in de toekomst binnen die specialisatie ook specifieke technieken verder worden uitgediept, wat leidt tot een scherpere T. De geschetste Zorgprofessional 2.0 is een ideaaltype van de toekomstige zorgverlener: iemand die van alle markten thuis is, van veel zaken verstand heeft, maar daarnaast weet waar specifieke kennis te halen is, welke specialisten waarbij kunnen worden ingeschakeld, een kritische blik kan werpen op het zorgproces en kan inspelen op de behoeften van zorgconsumenten. Er is ook niet één type Zorgprofessional 2.0: er bestaan verschillende varianten. Zij hebben de hiervoor genoemde competenties gemeen, zijn T-shaped, maar met een eigen specialisme. De zorgopleidingen van Hogeschool Inholland, zoals MBRT, Mondzorgkunde, Verpleegkunde, et cetera, zullen hun eigen Zorgprofessionals 2.0 afleveren.

51

52


Dankwoord Hierbij wil ik het College van Bestuur van Hogeschool Inholland bedanken voor de gelegenheid om deze lectorale rede te houden. Verder ben ik dank verschuldigd aan het domein Gezondheid, Sport en Welzijn (Heleen Jumelet) en het Cluster Paramedisch & Sport (Vera van Waardenburg) voor het faciliteren van deze rede en specifiek aan Loes van Laarhoven en Sharmila Balesar voor de praktische ondersteuning in de aanloop naar deze rede. Dank gaat ook uit naar de diverse financiers van projecten: het Ministerie van VWS, het Fonds Psychische Gezondheid, het Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA en het College of Radiographers. Aan de inhoud van deze rede hebben mijn kenniskringleden Laurence Alpay, Emmy Lamers, Thom Roding, Jelle Scheurleer en Geert de Vries een significante bijdrage geleverd. Mijn hartelijke dank daarvoor! Verder wil ik mijn collega lector Pauline Naber en Peter Peeters bedanken voor het kritisch lezen van de conceptversie van deze rede. Hun commentaren hebben de leesbaarheid van deze rede aanzienlijk verbeterd. Tot slot wil ik Suzanne bedanken omdat zij thuis, tijdens de voorbereiding van deze rede, regelmatig de lector (voorlezer) van Jonah wilde zijn.

Referenties Alpay L, van der Boog P en Dumaij A, An Empowerment-Based Approach to Developing Innovative e-Health Tools for Self-Management. A discussion paper. Health Informatics Journal, 17(4), 247-255, 2011 Alpay L, Blanson Henkemans O, Otten W e.a., E-health applications and services for patient empowerment: Directions for best practices in the Netherlands Telemedicine and e-Health, 16, 787-791, 2010 Ausma AH, Scheurleer JS, Kuijper IT e.a., Influence of twenty years of technological innovation in radiotherapy on the occupation formation of medical physics associate and radiotherapy technologist: a comparison between The Netherlands and Belgium, niet gepubliceerd werk, 2010 Barlow J, Wright C, Sheasby J e.a., Self-management approaches for people with chronic conditions: a review. Patient Education and Counseling, 48, 177-187, 2002 Barnes E, New Zealand project eyes eight-energy CT, Medical Physics Web, http://medicalphysicsweb.org/cws/article/research/58731, 2014 Bijwaard H, Seismic travel-time tomography for detailed global mantle structure, PhD thesis, Geologica Ultraiectina 181, 1999 Bijwaard H, Inventarisatie van ontwikkelingen van PET-CT, RIVM rapport 300080008, 2011 Bijwaard H en Brugmans MJP, Digitalisering in de radiodiagnostiek, gevolgen voor de patiëntveiligheid, RIVM rapport 265021003, 2005 Bijwaard H, Dekkers F, Brenner A e.a., Breast cancer risk from different mammography screening practices, Radiat Res 174, 367-376, 2010 Bijwaard H, Pruppers, M en de Waard-Schalkx I, The influence of population aging and size on the number of CT examinations in the Netherlands, Health Phys. 107(1), 80-82, 2014 Bijwaard H en Stoop P, Ontwikkelingen in de Computer Tomografie, gevolgen voor de patiëntveiligheid, RIVM rapport 265021004, 2006 Bijwaard H en Valk D, Radiologisch onderzoek bij kinderen – Inventarisatie van de Nederlandse praktijk met de focus op dosis-reducerende maatregelen, RIVM rapport 2014-0071, 2015 Blanson Henkemans O, Otten W, van Boxsel J e.a., Nieuwe technologie en zelfmanagement: twee handen op één buik? Kwaliteit in de Zorg 2, 22-26, 2011 Bockisch A, Freudenberg LS, Schmidt D e.a., Hybrid imaging by SPECT/CT and PET/CT: proven outcomes in cancer imaging, Sem Nucl Med 39, 276-289, 2009 Buist H-J, http://computerworld.nl/big-data/84146-gadgets-geven-oma-meervrijheid, 2014 53

54


Bussemaker J en Asscher LF, Brief aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal betreffende ‘Leven lang leren’, gedateerd 31 oktober 2014 CBO, Zorgmodule Zelfmanagement 1.0, Het ondersteunen van eigen regie bij mensen met één of meerdere chronische ziekten, in opdracht van Coördinatieplatform Zorgstandaarden en het Kwaliteitsinstituut Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2014 CBS, PBL, Wageningen UR, http://www.compendiumvoordeleefomgeving.nl/ indicatoren/nl2100-Opleidingsniveau-bevolking.html?i=15-12, CBS, Den Haag PBL, Den Haag/Bilthoven en Wageningen UR, Wageningen, 2014 DDM2, Study on European population doses from medical exposure (Dose DataMed 2, DDM2), DDM2 project report part 1:European population dose, 2014 Donofrio N, Spohrer J en Zadeh HS, Research-Driven Medical Education and Practice: A Case for T-Shaped Professionals, MJA viewpoint, http://www.ceri. msu.edu/wp-content/uploads/2010/06/A-Case-for-T-Shaped-Professionals20090907-Hossein.pdf, 2009 Effective Cardio, Het pad naar duurzame hartfalenzorg, Een praktijkonderzoek naar optimalisatie van het zorgpad chronisch hartfalen met de inzet van telemonitoring, Rapport van de projectgroep Effective Cardio, 2014 Glaser AK, Andreozzi JM, Davis SC e.a., Video-rate optical dosimetry and dynamic visualization of IMRT and VMAT treatment plans in water using Cherenkov radiation, Medical Phys 41(6), 2014 Guldemond N, Ziekenhuiszorg naar de patiënt organiseren, Masterclass Inholland Academy, 2014 HBO raad, Basisdocument Kwaliteitszorgstelsel ten aanzien van het onderzoek aan hogescholen 2009-2015, nadere uitwerking van het brancheprotocol kwaliteitszorg onderzoek (BKO) in een kwaliteitszorgstelsel, 2008 Hounsfield GN, Computed medical imaging, Nobel lecture, 1979 Huber M, How should we define health? BMJ 343, 1-3, 2011 ITN, GE Receives FDA Approval for Shear Wave Elastography Module, Software enhancement for Logiq E9 ultrasound generates color-coded map of tissue stiffness for faster diagnosis, Imaging Technology News, http://www.itnonline.com/article/ge-receives-fda-approval-shear-waveelastography-module , 2014a ITN, Use of Radiology Data Mining Reduces Length of Stay 3 Days, Analysis of CT biopsy follow-up data results in better care management at Canton, Ohio, facility, Imaging Technology News, http://www.itnonline.com/article/useradiology-data-mining-reduces-length-stay-3-days , 2014b ITN, Leading U.K. Cancer Center Performs First Radiotherapy Treatment with Varian’s RapidPlan, http://www.itnonline.com/article/leading-uk-cancercenter-performs-first-radiotherapy-treatment-varians-rapidplan?eid=2768689 45&bid=996224, 2015

Jacobs F, eHealth inhaalslag door verpleegkundigen?, Trendition, http://www.smarthealth.nl/trendition/2015/01/22/ehealth-monitorverpleegkundigen-verzorgenden/, 2015 Khoury MJ en Ioannides JPA, Big data meets public health, Science 346, 1054-1055, 2014 Lang S, Zanette I, Dominietto M e.a., Experimental comparison of grating- and propagation-based hard X-ray phase tomography of soft tissue, J Appl Phys, 116, 154903, 2014 Lorig KR, Ritter PL, Laurent DD e.a., Internet-based chronic disease selfmanagement: A randomized trial, Medical Care 44(13), 964-971, 2006 NCS, Diagnostische referentieniveaus in Nederland, NCS platform “Stralingsbescherming in het ziekenhuis”, Rapport 21 van de Nederlandse Commissie voor Stralingsdosimetrie, 2012 Nictiz, Ordening in de wereld van eHealth, white paper 12013, 2012 Nictiz en NIVEL, Op naar meerwaarde! eHealth-monitor 2014, 2014 NPCF, Zelfmanagement 2.0, Over zelfmanagement van de patiënt en wat eHealth daaraan kan bijdragen, Visiedocument van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, 2009 NVMBR, Conceptrichtlijn Gonadenafscherming, 2013 OECD, OECD Health Statistics 2014, How does the Netherlands compare?, Briefing note Netherlands, 2014 OECD, http://www.oecd.org/internet/broadband/oecdbroadbandportal.htm, 2013 Ottenheijm S en Jacobs F, De klinische blik van de computer: data vs. Biologie, Trendition, http://www.smarthealth.nl/trendition/2014/10/02/de-klinischeblik-van-de-computer-data-vs-biologie/?utm_source=SmartHealth+EHealth+ Nieuwsbrief&utm_campaign=2e0574f591-Nieuwsbrief_SmartHealth_ Klinische+Blik+Computer&utm_medium=email&utm_term=0_bb60c033e72e0574f591-94554217, 2014 Provost J, Papadacci C, Esteban Arango J e.a., 3D ultrafast ultrasound imaging in vivo, Phys Med Biol 59, L1, 2014 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Zorg voor je gezondheid! Gedrag en gezondheid: de nieuwe ordening, Discussienota, 2010 RIVM,http://www.rivm.nl/Onderwerpen/M/Medische_Stralingstoepassingen/ Stralingsbescherming_patiënten/Diagnostische_Referentieniveaus/ Pilotproject_DRN_toetsing, 2014 Scheurleer JS, Koken PW en Wessel RH, Interoperabiliteit in de radiotherapie in Nederland, Gamma Professional 62(2), 13-17, 2012 Schippers, EI en van Rijn MJ, Brief aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal betreffende ‘e-health en zorgverbetering’, gedateerd 2 juli 2014

55

56


Securify, Hoe springen Nederlandse apps om met onze persoonsgegevens?, http://content1d.omroep.nl/urishieldv2/l27m755270440eb17bb10054 dcb901000000.18e06204aa2c820ffe64f4ff2ad09b86/nos/docs/ studiebeveiliging.pdf, 2015 Stam R, The EMF Directive and protection of MRI workers, RIVM rapport 610703001, 2008 Stam R en Bijwaard H, Recent developments in medical techniques involving ionising or non-ionising radiation, RIVM report 300080010, 2011 Taheri-Kadkhoda Z, Björk-Eriksson T, Nill S e.a., Intensity-modulated radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma: a comparative treatment planning study of photons and protons, Radiation Oncology 3(4), 1748-1762, 2008 Taskforce Beheersing Zorguitgaven, Naar beter betaalbare zorg, rapport in opdracht van het Ministerie van VWS, 2012 Tiihonen J, Lonnqvist J, Wahlbeck K e.a., 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: A population-based cohort study (FIN11 study), The Lancet 374, 620-627, 2011 Timmers B, de Groot M en den Braber M, De zelfmetende mens, Medisch Contact 35, 1618-1620, 2014 Van den Eynde H, Iedereen krijgt ‘stralingspaspoort’, ziekenhuizen zullen per patiënt dossier bijhouden met alle röntgenonderzoeken, Nieuwsblad.be, http://www.nieuwsblad.be/cnt/dmf20140423_01079251, 2014 Van Gemert-Pijnen JEWC, Nijland N, van Limburg M e.a., A Holistic Framework to Improve the Uptake and Impact of eHealth Technologies, J Med Internet Res 13(4), e111, 2011

57

58


60


Zorgprofessional 2.0 Harmen Bijwaard is sinds maart 2013 lector Medische Technologie bij Hogeschool Inholland. Zijn aandachts gebieden zijn medische beeldvorming, radiotherapie en ICT in de zorg (eHealth). Hij combineert het lectorschap met een aanstelling als opdrachtcoördinator/ senior onderzoeker Medische Stralingstoepassingen bij het Centrum Veiligheid van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Harmen heeft natuurkunde, sterrenkunde en geofysica gestudeerd aan de Universiteit Utrecht en is in 1994 cum laude afgestudeerd in de geofysica. Zijn promotie in de seismische tomografie in 1999 leidde tot publicaties in Nature en Science. Na een kort traineeship bij het CBS werd hij in 2000 onderzoeker bij het Laboratorium voor Stralingsonderzoek van het RIVM en in 2005 projectleider. Daar was hij betrokken bij de nucleaire ongevalsorganisatie, ketenmodellering van radioactiviteit en met name mechanistische modellering van carcinogenese en atherosclerose. Vanaf 2003 heeft hij zich ook bezig gehouden met patiëntveiligheid, kwaliteitsborging en technische ontwikkelingen van medische stralingstoepassingen (radiodiagnostiek, radiotherapie en nucleaire geneeskunde). Harmen is (co-)auteur van ongeveer 65 wetenschappelijke artikelen, rapporten en beroepsgerichte publicaties. Tevens is hij betrokken geweest bij EU projecten in het 5e, 6e en 7e kaderprogramma als principal investigator en work package leader. Hij is stralingsdeskundige (niveau 3) en tot 2013 was hij lid van de Belgische delegatie van het United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR).

Zorgprofessional 2.0 Brugfunctie tussen innovatie en praktijk in de medische technologie

Recommend Documents