Zorgpad dementie in Malle-Zoersel

Zorgpad dementie in Malle-Zoersel Ellen Meersmans, coördinator stuurgroep zorgpad dementie Kristien Van Bauwel, coördinator zorgpaden Familiehulp Vrijdag 26 februari 2016

2

3

4

Wie zijn wij ? • Ellen Meersmans en Kristien Van Bauwel • experten zorgbeleid Familiehulp : - Ellen : expertise dementie - Kristien : expertise zorgpaden • Standplaats Mechelen

5

Zorgbeleid Familiehulp

6

Zorgbeleid

• • • •

ondersteunt vernieuwing en innovatie beheert de dienstenportfolio ontwikkelt en verspreidt kennis en ervaring versterkt de organisatie op vlak van beleidsbeïnvloeding

7

Zorgpaden in Familiehulp : tijdslijn 2005 Toelichting van klinische paden op de seizoensvorming door K. Vanhaecht

2006

2007

Toetreding tot NKP KPC volgt langdurige opleiding NKP Aanwerving KPC Projectorganisatie en en opstart communicatiematrix zorgpaden op projectmatige wijze Ontwikkeling eerste transmurale zorgpad (valpreventie in deel– SIT Asse) Vorming stafmedewerkers met expertise zorgpaden Opvolging andere zorgpaden in de IR’s

2008 Instappen in diverse (transmurale) zorgpaden

Zorgpaden in Familiehulp : tijdslijn 2009 Stafmedewerker met expertise zorgpaden (IR2) volgt langdurige opleiding NKP Start uitwerken sleutelinterventies kraamzorg vertrekkend vanuit de ervaring van een bestaand zorgpad

2010

2011

2012-13

Na positieve evaluatie projectmatige werking, start inbedding in recurrente werking van Familiehulp Start nieuwe coördinator hoofdzetel + volgen opleiding

Stafmedewerker met expertise zorgpaden (IR3) volgt langdurige opleiding NKP en aanstelling van Kristien Van Bauwel als coördinator

Opvolging (trans)murale zorgpaden

10

Wat is een zorgpad ? * • Complexe interventie • Om de gemeenschappelijke besluitvorming en organisatie van zorgprocessen te verwezenlijken • Voor een welbepaalde groep van patiënten • Gedurende een gedefinieerd tijdskader * Netwerk Klinische Paden

11

Een transmuraal zorgpad • Een zorgpad over de grenzen van een organisatie of instelling heen

12

Zorgpaden omvatten • Een expliciete verklaring van doelstellingen en sleutelmomenten op basis van evidentie, best practice voorbeelden en patiëntenverwachtingen • Het faciliteren van communicatie tussen leden van het team, de patiënten en hun familie

13

• De coördinatie van het zorgproces door coördinatie van de rollen en het bepalen van de volgorde van activiteiten • Documentatie, opvolging en evaluatie van afwijkingen en resultaten • Het identificeren van verantwoorde middelen

14

Transmurale zorgpaden omvatten • Tenminste het afstemmen en opvolgen van de schakelmomenten tussen eerste- en tweede lijn • Voornamelijk taaktoewijzing, communicatie en doorverwijzing • Iedere zorgverlener behoudt een zekere vrijheid in het opnemen van de eigen zorgverantwoordelijkheid. 15

Methodiek ontwikkeling zorgpad : 7-fasen model NKP

Fase 7: Continue opvolging Fase 6: Evaluatie van het zorgpad Fase 5: Implementatie van het zorgpad

Fase 4: Ontwikkeling van het zorgpad Fase 3: Diagnosestelling & objectivering (“as-is”)

Fase 2: Projectmanagement fase (voorbereidingsfase) Fase 1: Screening: Nagaan of zorgpad geschikte tool is

Vanhaecht & Sermeus, CZV-KULeuven, 2009

16

Voorwaarden voor succes * • Eerstelijn en tweedelijn zijn 2 verschillende werelden. Het is niet mogelijk om de evidentie of logica van de ene wereld te vertalen naar de andere wereld. • Het ontwikkelen van een transmuraal zorgpad = bouwen van bruggen tussen beide werelden * ‘Hoe transmurale zorgpaden bouwen’ S. Van Houdt, prof. Dr. J. Heyrman, dr. K. Vanhaecht, prof.dr. W. Sermeus; 2010 KULeuven

17

• Voldoende uniformiteit tussen eerste- en tweede lijn voor de afstemming van de sleutelmomenten. • Zorgproces binnen eigen setting moet voldoende transparant zijn

18

Doel van een zorgpad • Verhogen van de kwaliteit van zorg doorheen het continuüm • Bevorderen van patiëntenveiligheid • Verhogen van patiëntentevredenheid • Optimaliseren van middelengebruik

19

Meerwaarde, van werken met zorgpaden bij Familiehulp • • • •

Efficiëntie Kwaliteitsborging Maatschappelijk verantwoord ondernemen Partner binnen een zorgcontinuüm

20

• Profilering : voorlopig als enige dienst voor Gezinszorg en Aanvullende thuiszorg lid van het NKP • Als early believer onze ervaring en knowhow delen • 2015-2016 : lid van de transmurale werkgroep zorgpaden NKP, waarvan het rapport binnenkort gepubliceerd wordt.

21

Het transmuraal zorgpad voor personen met dementie in regio MalleZoersel

22

Situering: korte historiek • April 2008 Familiehulp lanceert idee voor transmuraal zorgpad dementie in Malle en Zoersel • Juni 2008 Eerste samenkomst multidisciplinaire werkgroep • Werkjaar 2008 • Aanbod voor personen met dementie aan elkaar voorstellen • Doelstellingen bepalen en uitwerken • Werkjaar 2009 – 2010 Uitwerken proces en ondersteunende documenten

23

Situering: korte historiek • Najaar 2010 – voorjaar 2012 • Uitgebreide implementatie en testing in Malle en Zoersel • Aanstelling van een zorgpadbegeleider: • Centraal aanspreekpunt • Praktische en inhoudelijke ondersteuning implementatie

• April 2012 Evaluatie

• Najaar 2012 • Afspraken toekomstige verankering binnen SEL • Uitwerken draaiboek zorgpad dementie

24

Situering: behoeften voor opstart zorgpad dementie • Grijze zone voor vaststelling diagnose

• Negatieve beeldvorming • Belang van tijdige diagnose • goede en tijdige relationele ondersteuning • medicatie

25

Situering: behoeften voor opstart zorgpad dementie • Onvoldoende kennis over de ondersteuningsmogelijkheden bij zorgvrager en professionelen (consequenties op doorverwijzen)

• Mantelzorgers signaleren nood aan meer informatie en betere afstemming van zorg en begeleiding

26

Situering: behoeften voor opstart zorgpad dementie

Eerste symptomen

“GAP” Organisatie van zorg en begeleiding 27

Definitie door de werkgroep • Het transmuraal zorgpad dementie is een gestructureerde multidisciplinaire samenwerking voor een betere afstemming van de zorg en begeleiding voor personen met dementie en hun omgeving in Malle en Zoersel. • Ontwikkeling door een multidisciplinaire werkgroep in Malle en Zoersel = Netwerk Zorgpad Dementie 28

Visie van het ‘Netwerk Zorgpad’ • Naadloze zorgovergang tussen de verschillende zorgsegmenten cfr. “ketenzorg” • Kwaliteitsvolle zorg en begeleiding organiseren

• Vertrekkend vanuit noden en behoeften van de zorgvrager

29

Doel van het transmuraal zorgpad

Ondersteuning

Tijdige diagnosestelling

4 grote pijlers Kennisverhoging

Optimaliseren van de communicatie

30

Volgende partners verleenden hun medewerking in de werkgroep: – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

AZ Sint Jozef, Malle Baluchon Alzheimer vzw CM Antwerpen De VoorZorg Antwerpen Expertisecentrum dementie Vlaanderen vzw Familiehulp vzw Huisartsen Malle en Zoersel Landelijke Thuiszorg vzw Mantelzorgers Malle en Zoersel OCMW Malle OCMW Zoersel Pluralistisch Initiatief Nachtzorg Antwerpen Provincie Antwerpen dienst Welzijn PZ Bethaniënhuis, Zoersel Regionaal Expertisecentrum dementie Antwerpen - Orion Rusthuis Herfstzon, OCMW Malle SEL Amberes vzw Sociaal Huis Malle Sowel vzw Thuiszorgcentrum Antwerpen vzw Vlaamse Alzheimer Liga vzw Wit - Gele Kruis Antwerpen vzw ZNA Joostens, Zoersel

31

Multidisciplinaire en transmurale samenwerking • • • • • • • • • • • • • •

Mantelzorgers Ziekenhuizen Huisartsen Diensten thuisverpleging Diensten gezinszorg en aanvullende thuiszorg Expertisecentra Dementie Nachtzorg Vlaamse Alzheimer Liga Ziekenfondsen Preventiediensten Provincie OCMW SEL Woonzorgcentra 32

Multidisciplinaire en transmurale samenwerking

Welzijn

Thuiszorg

Ziekenhuizen

Mantelzorg

33

Het transmuraal zorgpad • Enerzijds: Proces in drie fasen  Fase 1: Tijdige detectie en signalering  Fase 2: Diagnosestelling en toegang tot zorg en begeleiding  Fase 3: Zorg- en dienstverlening

• Anderzijds: Product (zorgpaddocument)

34

Fase 1: tijdige detectie en signalering

• Focus: – Detectie geheugenproblemen – Doorverwijzing naar huisarts

• Betrokken actoren: – Patiënt/cliënt, mantelzorger – Alle professionele en niet – professionele hulpverleners – Huisarts 35

Fase 1: tijdige detectie en signalering • Ondersteunende documenten: – Folder detectie geheugenproblemen • Gebaseerd op Niet-Pluis index = gevalideerde Nederlandse schaal, wordt reeds in andere regio’s in België gehanteerd. • Wordt gebruikt door thuiszorgorganisaties, thuisverpleging en ligt in wachtkamers artsen en bij apothekers • Is geen diagnostisch instrument

36

Fase 1: tijdige detectie en signalering

• Ondersteunende documenten: – Observatielijst voor vroege symptomen dementie (OLD-scale) • Hulpmiddel voor huisartsen • Verhoogde uitkomst geeft aanleiding tot verder klinisch onderzoek en diagnostiek

37

Fase 1: tijdige detectie en signalering • Voorbeeld => rol thuiszorg: – Verzorgenden en huishoudhulpen zijn vaak gedurende een langere periode meerdere uren per dag bij cliënten aanwezig . – Verzorgenden, huishoudhulpen, verpleegkundigen, pedicure, maaltijdbezorgers zijn vaak de “enige” of “eerste” zorg- of dienstverlener die aan huis komt.

Hierdoor zijn zij vaak bij de eersten die een gevoel krijgen dat er iets “niet pluis” is. 38

Fase 1: tijdige detectie en signalering

• Rol thuiszorg: – Detecteren en signaleren van geheugenproblemen en/of gedragsverandering. – Doorverwijzing naar huisarts

39

Het zorgpad: fase 1 Fase 1: tijdige detectie en Signalering

heeft patiënt, familie, zorgverlener,… vermoeden van geheugenproblemen?

Heeft huisarts een vermoeden van cognitieve problematiek?

Ja

Ja

Folder "Laat je geheugen je soms ook in de steek?" voor de detectie van geheugenproblemen

Afname: Observatie Lijst voor vroege symptomen van Dementie (OLD Scale) door de huisarts

Indien nodig: verdere observatie Sensibilisering, informatie

Ja

Contact nemen met huisarts in medeweten van de patiënt

Huisarts beslist of verder onderzoek aangewezen is

Op basis van resultaat vragenlijst in folder: Vermoeden van geheugenproblemen?

Nee

Bespreken bij familie, hulpverleners, huisarts

Fase 2: diagnosestelling en toegang tot zorg

• Focus: - Diagnosestelling Medische diagnose én zorgdiagnose - Informatieoverdracht - Huisarts – ziekenhuis/geheugenkliniek/specialist - Sociale dienst – zorgbemiddelaar/hulp- en zorgverleners 41

Fase 2: diagnosestelling en toegang tot zorg MEDISCHE DIAGNOSE: – Gebaseerd op de Evidence Based Medicine ( Map of Medicine (UK)) – In combinatie met de best practices ZORGDIAGNOSE = in kaart brengen van zorgbehoeften en bespreken van mogelijkheden zorg- en dienstverlening – Ondersteunend document: behoeftekaart – Het inloophuis (http://www.dementie.be/Orion/content.asp?tid=Orion) – In de toekomst … dementieconsulent?! – Toegang tot thuiszorg 42

Het zorgpad: fase 2 : deel medische diagnose Vervolg

Fase 2: diagnosestelling en toegang tot zorg Patiënt

Andere afdeling in het ziekenhuis

Verder onderzoek aangewezen?

Nagaan van depressie, verwardheid Nee

Zelf rechtstreeks contact

Ja

Quickscan

Huisarts:Geschiedenis (anamnese, heteroanamnese, medicatie,…) Onderzoek (klinisch onderzoek, cognitieve evaluatie (MMSE) (volgens richtlijnen Map of Medicine)

Zijn er aanwijzingen voor dementie?

Ja Doorverwijzing naar geheugenkliniek of specialist (informatieformulier)

Gespecialiseerd onderzoek (mentaal en somatisch functioneren, biografie, labo-onderzoek, CT/MR/EEG, heteroanamnese, neuropsychiatrische tests (NPI-Q)

Resultaten doorgeven aan huisarts (informatieformulier)

Nee

Feedback naar aanvrager, patiënt en/of familie

Medische diagnose

Andere afdeling in het ziekenhuis

Vervolg

Fase 2: diagnosestelling en toegang tot zorg Patiënt

Verder onderzoek aangewezen?

Nagaan van depressie, verwardheid Nee

Feedback naar aanvrager, patiënt en/of familie

Quickscan

Zelf rechtstreeks contact

Ja Huisarts:Geschiedenis (anamnese, heteroanamnese, medicatie,…) Onderzoek (klinisch onderzoek, cognitieve evaluatie (MMSE) (volgens richtlijnen Map of Medicine)

Zijn er aanwijzingen voor dementie?

Nee

Ja Nagaan van de wenselijkheid voor contactname met de Orion - Inloophuis

Doorverwijzing naar geheugenkliniek of specialist (informatieformulier)

Gespecialiseerd onderzoek (mentaal en somatisch functioneren, biografie, labo-onderzoek, CT/MR/EEG, heteroanamnese, neuropsychiatrische tests (NPI-Q)

In kaart brengen van de zorgbehoeften en bespreken mogelijkheden zorg- en dienstverlening (behoeftekaart)

Is contactname met Orion inloophuis wenselijk voor het zorgtraject van het cliëntsysteem?

neen Ja

Zorgdiagnose

Contactname met Orion - Inloophuis

Contactgegevens Orion - Inloophuis

meegeven

Fase 2: diagnosestelling en toegang tot zorg Informatie - overdracht – Doorverwijsbrief huisarts - ziekenhuis – Checklist: ter ondersteuning bij informatieoverdracht tussen verschillende sociale diensten, hulp- en zorgverleners Partner(s) Netwerk Zorgpad Dementie samen met patiënt/cliëntsysteem: – Uitzoeken wie zorgbemiddelaar is (of kan zijn) – Uitzoeken welke zorg (wanneer) nog kan toegevoegd worden Dit kan aan de hand van de behoeftekaart dementie

45

Gespecialiseerd onderzoek (mentaal en somatisch functioneren, biografie, labo-onderzoek, CT/MR/EEG, heteroanamnese, neuropsychiatrische tests (NPI-Q)

In kaart brengen van de zorgbehoeften en bespreken mogelijkheden zorg- en dienstverlening (behoeftekaart)

Is dementieconsulent wenselijk voor het zorgtraject van het cliëntsysteem?

neen Resultaten doorgeven aan huisarts (informatieformulier)

Ja

Fase 2: Vervolg

Gehospitaliseerde en ambulante patiënten: Sociale dienst/ geheugenkliniek: Vraagt aan patiënt of er een zorgbemiddelaar (professioneel of niet professioneel) is?

Is er een zorgbemiddelaar? (professioneel of niet professioneel) + geeft patiënt zijn akkoord voor infodoorgave

Contactname met Orion - Inloophuis

Contactgegevens Orion - Inloophuis

meegeven

Informatieoverdracht

neen

Is er aan minstens één van volgende elementen voldaan?: - Gaat het over een complexe situatie? - Moeten er meerdere diensten op elkaar afgestemd worden? - Moeten er andere, naast de huidige, hulpverleners ingeschakeld worden?

Ja

Sociale dienst/ geheugenkliniek geeft de gekende gegevens door aan de zorgbemiddelaar van de patiënt (checklist)

De zorgbemiddelaar neemt contact met de eventuele andere hulpverleners van de patiënt en geeft de ontvangen informatie door (checklist)

Ja Neen

Sociale dienst/ geheugenkliniek geeft de gekende gegevens door aan de huidige hulpverleners van de patiënt (checklist)

Sociale dienst/ geheugenkliniek geeft de gekende gegevens door aan de thuiszorgtelefoon en/of verantwoordelijke van de sociale dienst van het ziekenfonds en/of de thuiszorgcoördinator (checklist)

Ziekenfonds neemt contact met andere hulpverleners van de patiënt + ondersteuning voor de contactname met andere hulpverleners indien wenselijk (checklist)

Multidisciplinair Overleg indien aangewezen

Fase 3: Zorg- en dienstverlening Fase 3: Zorg - en dienstverlening Tussentijdse opname(n), hospitalisatie

Aanpassing zorg- en dienstverlening (zowel thuiszorg als residentiële zorg)

Start of verderzetting zorg- en dienstverlening - uitvoeren van aangepaste interventies naast de reeds afgesproken interventies

Veranderingen/problemen signaleren aan de huisarts

Zorgbehoeften opnieuw in kaart brengen - Oplossingen formulerenzorgplan actualiseren (behoeftekaartzorgplan)

Eventueel multidisciplinair overleg vragen bij complexe problematiek 47

Theorie versus praktijk • In praktijk volgt cliënt, patiënt en mantelzorger niet altijd mooi het “schema” huisarts – ziekenhuis – doorverwijzing sociale dienst/thuiszorg! • Praktijk leert ons dat detectie geheugenproblemen vaak start bij verpleegkundige, verzorgende, huishoudhulp Taak partners Netwerk Zorgpad Dementie: • Patiënt en mantelzorger op “het zorgpad” zetten • Samenwerken met patiënt en mantelzorger: Zorgbehoeften in kaart brengen, mogelijkheden bespreken en op weg helpen naar (aan)gepaste zorg en begeleiding

• Aandacht voor aanduiden zorgbemiddelaar

Het Zorgpaddocument • Ter ondersteuning van het proces • Documenten beschikbaar via: http://www.dementie.be/default.asp?page=120

49

Behoeftekaart

Opvolging zorgpad

51

Opvolging zorgpad • Netwerk Zorgpad Dementie = Netwerk van hulpverleners en organisaties – Bijsturing op basis van de resultaten uit de evaluatie en de rapportering van de zorgpadbegeleider – Afspraken maken voor de verdere optimalisering van de samenhang in de zorg voor personen met dementie – Afspraken maken rond sensibiliseringsacties van diverse aard en dit naar verschillende doelgroepen toe. • Implementatie binnen SEL

52

Sterke punten • • • •

Mantelzorgers Zorgproces gedetailleerd in kaart gebracht Transmuraal, multidisciplinair en pluralistisch Contact met andere projecten rond tijdige detectie • Tijd genomen

53

Winst • Zorgpad is het ‘radertje’ in het netwerk van partners • Meer aandacht in Vlaanderen voor: – Transmurale en multidisciplinaire samenwerking – Tijdige detectie – Stellen van een zorgdiagnose

• • • •

Basis voor verschillende lokale zorgpaden dementie Gemeenschappelijk verantwoordelijkheidsgevoel Detecteren van hiaten in zorgproces Optimalisatie zorg 54

Winst binnen Familiehulp • Positieve stimulans voor verdere uitbouw van referentiewerking dementie in alle regio’s • Meewerken aan uitbouw van dementiekundige basiszorg en uitreiken van attesten • Uitbreiding professioneel netwerk • Uitwerken van een draaiboek voor opzetten van zorgpaden in Familiehulp

55

Lessen en leerpunten • Tijd en draagvlak • Communicatie • Verantwoordelijkheid en inbedding in organisaties • Betrekken van huisartsen • Administratieve belasting • Evaluatie 56

Vragen? • [email protected] • [email protected]

57