Zorgleefplan. Per domein worden bevindingen aangegeven. Na 6 weken vindt de eerste evaluatieplaats. Domein 2 Wonen gezondheidsrisico vallen

Zorgleefplan Per domein worden bevindingen aangegeven. Na 6 weken vindt de eerste evaluatieplaats

Domein 2

Wonen

gezondheidsrisico vallen

Onderdeel

Doel (2)

Actie / interventie

2.1 Woonruimte

Mw. voelt zich prettig bij de ingezette ondersteuning in huis Er zijn preventieve maatregelen genomen m.b.t. valrisico’s Mw. kan zich met de benodigde hulpmiddelen in en om huis verplaatsen.

Het bieden van afleiding en ondersteuning bij mobiliteit. Uitvoeren van risicoanalyse m.b.t. vallen en de hieruit volgende acties uitvoeren. Inventariseren benodigde hulpmiddelen en ondersteunen/adviseren/regelen bij aanvragen hiervan

2.2 Veiligheid 2.3 Bewegingsmoge lijkheid

Domein 3

Sociale omgeving

Onderdeel

Doel (2)

Actie / interventie

3.1 Sociaal leven 3.2 Dag besteding

Mw. heeft dagelijks contact naast de reguliere ochtendzorg (controlemoment) Mw. ervaart de dagbesteding als zinvol/wenselijk

3.3 Contact met de samenleving

Mw. heeft dagelijks contact met de zorgcentrale

3.4 Mantelzorgers

Mw. heeft dagelijks contact

3.5 Vrijwilligers

Geen

Er is dagelijks contact middels Zorg op Afstand (beeldtelefoon) om 20.00 uur Helpen/ondersteunen/adviseren bij beschikbaarheid internet Helpen/ondersteunen/adviseren bij aanreiken/bezorgen van boeken. Zorgcentrale belt dagelijks om 18.00 uur (controle) Buurvrouw is eerste contactpersoon (tel.nr. 058 – 1234567) Oudste dochter komt wekelijks op zaterdag. Buurvrouw komt dagelijks om 10.00 uur koffie drinken. Geen

3.6 Andere disciplines

Geen

Geen

Domein 4

Eigen regie

Onderdeel

Doel (2)

Actie / interventie

4.1 Ondersteuning eigen levensinvulling 4.2 Gemoedstoesta nd 4.3 Respect

Mw. voelt zich gehoord op basis van haar wensen m.b.t. haar zelfstandigheid.

De eerstverantwoordelijke is bereikbaar om te bespreken hoe de zorg verloopt.

Mw. voelt zich minder somber gestemd over haar afnemende gezondheid.

Bieden van een luisterend oor. Zicht houden op effecten van medicatie.

Mw. voelt zich niet betutteld.

Mw. wordt betrokken bij iedere verandering en tijdig geïnformeerd over personele wisselingen. Mw. wordt met u en mevrouw aangesproken. Er worden duidelijke afspraken gemaakt. De hulp wordt op vaste tijden ingezet. Niet meer dan 10 verschillende medewerkers inplannen en tijdig overleg bij wisseling.

4.4 Beleving en verwerking situatie

Mw. voelt zich ondersteund bij het omgaan met de situatie.

23

Levensdomein 1 Lichamelijk welbevinden De cliënt mag rekenen op adequate gezondheidsbescherming en –bevordering en een schoon en naar wens verzorgd lichaam, waarbij steeds goed wordt ingespeeld op veranderingen in de lichamelijke gezondheid Let op!

1.7

Zijn er gezondheidsrisico’s met betrekking op onder/overvoeding, huidletsel, incontinentie en medicijngebruik? (Zie het blad “Hoe kun jij gezondheidsrisico’s beperken”)

o o o 1.8

1.1 o o o

Eet- en drinkgewoontes, culturele/religieuze gebruiken en voorschriften Dieet, eetlust, dorst Maaltijdvoorziening

o o o

o o o o 1.3 o o

Wensen voor persoonlijke verzorging en uiterlijk Hulpmiddelen bij persoonlijke hygiëne en verzorging: douchen, wassen Huidverzorging, aandacht voor kwetsbare plekken Voorkomen en bestrijden van drukplekken, decubitus Haren, nagels (kunst) gebit, voetverzorging Aan-/uitkleden (ADL) Toiletgang Verzorgingsmateriaal Gezondheidsrisico incontinentie (zie het blad “Hoe kun jij gezondheidsrisico’s beperken)

1.10

o o o o 1.11 o o

1.5 o o o 1.6 o o

Wondzorg Zie protocol Sondevoeding

Soort voeding en soort katheter Welke organisatie vervangt de sonde en wanneer Indien thuiszorg: uitvoeringsverzoek van de HA Bij PEG: Ballon en controle op inhoud Stomazorg Soort een/ tweedelig Frequentie wisseling Ademhaling

Lichamelijke functies o

o o o o o

Eén of twee benen, frequentie Soort (reguliere zwachtels, plakzwachtels, tot aan knie/ lies. Indien nodig uitvoeringsverzoek van de HA

(maag, PEG, jejenum)

1.12 1.4

Zwachtelen

Schoon en verzorgd lichaam o

o o

Aanwezigheid baxter, Toedieninglijst, bijsluiter en medicatieoverzicht lijst. Indien nodig uitvoeringsverzoek van de HA Protocol medicatie

Voeding

1.9 1.2

Medicatie

Horen, zien, ruiken, proeven Bril, contactlenzen, gehoorapparaat Gewichtscontrole Dagnachtritme slaapprobleem Bewegingsmogelijkheden en mobiliteit Voortbewegen en zichzelf verplaatsen, lopen, staan, zitten, Evenwicht, veiligheid, voorkomen van vallen Pijnklachten Hulpmiddelen Rollator, rolstoel, hoog-laagbed, postoel, tillift, AD matras Snelle beschikbaarheid, veiligheid en gebruikbedieningsgemak van hulpmiddelen en voorzieningen

o 1.13

Evt. bestrijding benauwdheid, ademondersteuning, apparatuur 02 ondersteuning en medicatie Zorg rondom Katheter

(Zie facultatieve formulieren)

o o o o 1.14 o o

o o

Soort katheter CAD,Eenmalig, Supra Pubis Ballon,soort, de maat Blaasspoelen, soort en frequentie Uitvoeringsverzoek nodig van de HA Tracheacanule Wat voor soort Frequentie schoonmaken en uitzuigen (inclusief binnencanule) Uitzuigapparatuur Uitvoeringsverzoek van de huisarts

25

Zorgleefplan - Levensdomein 1 Afspraken m.b.t. doelstellingen en activiteiten voor het dossier bij de cliënt thuis 1.1

Voeding

gezondheidsrisico ondervoeding aanwezig?

Mevrouw heeft geen problemen met voeding. 1.2

Schoon en verzorgd lichaam

Mevrouw wil zich dagelijks goed verzorgd voelen en in overleg douchen. 1.3 Toiletgang gezondheidsrisico incontinentie aanwezig? Mw. heeft door MS krachtverlies in armen en benen. Hierdoor wordt zelfstandige toiletgang bemoeilijkt. Hierbij wil mevrouw ondersteuning. Hiernaast heeft mevrouw een CAD (zie 1.13). 1.4

Lichamelijke functies

n.v.t. 1.5

Bewegingsmogelijkheden en mobiliteit

gezondheidsrisico vallen aanwezig?

Door MS is er sprake van een vermindering in mobiliteit. 1.6 Hulpmiddelen Mevrouw wil graag weten wat de mogelijkheden zijn rondom hulpmiddelen en hoe deze geregeld kunnen worden. Mevrouw maakt gebruik van een AD matras i.v.m. verhoogde kans op decubitus. Het voorkomen van decubitus is erg belangrijk. Mw wordt meerdere keren per week gezwachteld totdat de steunkousen aangemeten kunnen worden. Mw heeft al een recept van de huisarts en neemt zelf contact op met de Dantuma als er geen oedeem meer in haar benen zit. Op maandag nemen wij met haar door wat er besteld moet worden aan materiaal. Mw bestelt zelf aan de hand van de lijst. 1.7 Medicatie gezondheidsrisico medicijnengebruik aanwezig? Mevrouw maakt gebruik van verschillende medicatie (zie medicatielijst voor een volledig overzicht). Hiernaast is mevrouw diabetespatiënte. Mevrouw is zelf verantwoordelijk voor de inname medicatie en het bestellen hiervan. Doordat mevrouw krachtverlies ervaart in haar armen/handen helpt de thuiszorg tweemaal daags bij het toedienen van insuline-injecties. De tijden hiervoor zijn dwingend. 1.8 Zwachtelen Er is sprake van een verslechterd vaatstelsel. Hierdoor heeft mw regelmatig last van oedemateuze benen. Beide worden door de thuiszorg gezwachteld op maandag, woensdag en vrijdag. Mw vraagt binnenkort steunkousen aan bij Dantuma. (zie 1.6 hulpmiddelen) 1.9

Wondzorg

gezondheidsrisico huidletsel aanwezig?

Er is sprake van een risico op decubitus. De thuiszorg gaat dit nauwlettend in de gaten houden. 1.10

Sondevoeding

n.v.t. 1.11

Stomazorg

n.v.t. 1.12

Ademhaling

n.v.t. 1.13

Zorg rondom Katheter

gezondheidsrisico huidletsel en incontinentie aanwezig? Mevrouw heeft een CAD. Hierbij wil mevrouw begeleiding. Denk hierbij aan hygiëne, vervangen CAD en blaasspoelen. 1.14

Tracheacanule

n.v.t.

26

Levensdomein 3 Sociale Omgeving De cliënt mag rekenen op ondersteuning bij de invulling van zijn sociale activiteiten door bijvoorbeeld mantelzorg, vrijwilligersactiviteiten en dagbesteding. Opsomming onderwerpen en voorbeeldvragen, eventueel aan te vullen door de cliënt zelf Onderwerpen voor verkenning en zorgvraag en / of signalering: 1a. Hoe gaat het met de sociale activiteiten? b. Zijn er (bijzondere / plotselinge) veranderingen? 2a. Welke ondersteuning heeft u nodig? b. Op welke wijze: voorkeuren, wensen? 3.1

3.4 o o o

Voldoende sociale contacten(mantelzorg) o Contactpersoon voor de thuiszorg o Contact met familie/vrienden/bekenden o Contact met de buren/in de buurt o Inzet vrijwilligers o Informatie over/verwijzing naar welzijnsvoorzieningen/welzijnswerk o Seksualiteit

o o

Hulpmiddelen of andere voorzieningen voor sociale contacten en participatie o Telefoon, internet o Beeldtelefoon, zorgtelefoon o Personenalarmsysteem o Tolk

3.6

3.2

o

o o o o

3.3 o o o

Hun aandeel in de zorg en / of signalering: wie doet wat t.a.v. dit domein Contactpersoon Wat hebben de mantelzorgers nodig om hun rol (over een langere periode) te kunnen vullen? o Informatie, instructie, hulpmiddelen?

Sociaal leven 3.5

o

Mantelzorgers, naasten

Dagbesteding Zinvolle, passende dagbesteding: wat doet u graag, wilt u blijven doen? Hobby’s, interesses Activiteiten, binnen en / of buiten Uitstapjes, feestjes, evenementen Dagritme, activiteiten op tijdstippen naar eigen voorkeur

Vrijwilligers Hun aandeel in de zorg en / of signalering: wie doet wat t.a.v. dit domein Welke vrijwilligers zijn en hoe zijn ze te bereiken o Grijs genoegen Leger des Heils o Vrijwillige terminale thuiszorg o Anders namelijk: Overige disciplines

Afstemming, samenwerking en overleg tussen de cliënt, evt. contactpersoon naasten, zorgverleners, regie en coördinatie; bijvoorbeeld fysio/ergotherapie

o o o o

Hun aandeel in de zorg en / of signalering: wie doet wat? Zo nodig afspraken over de taakverdeling t.a.v. dit domein Bereikbaarheid en beschikbaarheid bij acute / urgente zaken Hygiënisch en zorgvuldig werken ARBO Voorzieningen, materiaal en hulpmiddelen voor de zorgverleners.

Contact met de samenleving Boodschappen doen / laten bezorgen Naar wens mee doen in de buurt, dorp, stad, kerk, verenigingen Contact mogelijkheden in geval van nood; voor cliënt en zorgverleners; b.v. de buren

Administratief beheer en regelzaken o Persoonlijke administratie, belastingformulier etc. o Regelen van hulpmiddelen, voorzieningen etc. Vervoer o Particulier/openbaar vervoer o Speciaal vervoer, speciale begeleiding

29

1.4 Het opstellen en bijstellen van het zorgleefplan o Het zorgplan is gebaseerd op de indicatiestelling en de zorgovereenkomst. o Het zorgplan wordt aan de cliënt uitgelegd en in samenspraak met de cliënt opgesteld. o Het zorgplan wordt teruggekoppeld in de cliëntbespreking, vervolgens wordt de afstemming van zorg aan de cliënt gemeld. o Voor het verlenen van verantwoorde zorg zijn de juiste hulpmiddelen en materialen aanwezig.(zie materialenlijst V&V ) 1.5 Evalueren van zorg o Regelmatig (afhankelijk van de stabiliteit van de situatie) vindt er een evaluatie met de cliënt plaats. Binnen de sector V&V is dit minimaal 1 keer per half jaar. En binnen de sector HH is dit minimaal 1 keer per half jaar. o Eventueel worden andere hulpverleners en familie/mantelzorg hierbij betrokken. o Tijdens het evaluatiegesprek wordt er gebruik gemaakt van het evaluatieformulier (handleiding is op achterzijde vermeld) o De evaluatie of bijstelling van het zorgplan gebeurt in samenspraak met de cliënt, uitkomsten van het gesprek worden in het cliëntoverleg besproken en zo mogelijk gerealiseerd. o Wanneer de bijstelling van zorg buiten de afgesproken bandbreedte valt dient er een herindicatie door de wijkverpleegkundige gedaan te worden naar het CIZ. o Indien nodig vindt er een overdracht plaats naar collega’s en andere hulpverlenende instanties 1.6 Het afsluiten van de zorg bij de cliënt o Bij beëindiging van de zorg vindt een afsluitingsgesprek met de cliënt plaats, of indien noodzakelijk met de familie/mantelzorg aan de hand van het afsluitingsformulier. o Het zorgdossier blijft in bezit van Thuiszorg Het Friese Land. Het dossier wordt meegenomen naar kantoor en verwerkt in het stilarchief. Andere hulpverleners, disciplines, planners worden op de hoogte gebracht van het afsluiten van de zorg. 1.7 Zorgovereenkomst en leveringsvoorwaarden bij bestaande cliënten o Bestaande cliënten ontvangen een zorgovereenkomst met leveringsvoorwaarden bij de eerstvolgende herindicatie en/of evaluatie. o Nieuwe zorgdossiers zijn te bestellen bij Post Repro.

39

1.8 Overzicht bewaargegevens zorgdossier Soort gegevens

Verplichte bewaartermijn

Persoonsgegevens NAW gegevens

Niet langer dan noodzakelijk doeleinde

Burgerservicenummer


Gegevens over contactpersonen


Medisch dossier Zorgverleningovereenkomst (ondertekend)

Tot 15 jaar na einde professionele relatie

Verwijzing zorgkantoor


Zorgplan (ondertekend) inclusief voortgangsrapportage


Aanvraag indicatie (ondertekend)


Indicatiebesluit


Verslagen medische voorgeschiedenis


Actuele medische gegevens


Mutaties in de zorgverlening


Medicatie overzichtslijst en toedieninglijst per medicijn per moment geparafeerd.


Vaccinatietoestand/Hepatitis B


Audio- en videobeelden die dienen als geheugensteuntje (bewaren in dossier)

Tot verwerking in een schriftelijk verslag

Audio- en videobeelden die deel uitmaken van de besluitvorming


Videobeelden die gebruikt worden in het diagnostisch proces (bewaren in dossier)


Contract Hoofd – onderaannemerschap (ondertekend)


Medisch specialistische verpleging in de thuissituatie (MSVT) (ondertekend door de medisch specialist)


Akkoordverklaring cliënt voor gegevensverstrekking


Prijsafspraken PGB


Brieven i.v.m. hulpverlening


Klachtenbrieven


Overige correspondentie


Medicatie bijsluiters


40

Zorgleefplan. Per domein worden bevindingen aangegeven. Na 6 weken vindt de eerste evaluatieplaats. Domein 2 Wonen gezondheidsrisico vallen

Recommend Documents