Zorgadministratie. jaargang 35 maart Op zoek naar best practices voor scanning. Open source business intelligence: low cost, high value?

NTMAomslag2009-135-v2:NTMA omslag 23/03/09 00:24 Pagina 1

Zorgadministratie en Informatie

Tijdschrift voor

n pe O

Op zoek naar best practices voor scanning

e: nc ge lli te ? in ue ss al ne v si igh bu , h ce st ur co so ow l

135 jaargang 35 maart 2009 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

Zorgaanbieders verliezen geld op zorgproductie awbz • De behandeling van hoge bloeddruk en cognitieve functies bij de ziekte van alzheimer • Langdurig herstel zorgadministratie en informatie drie jaar na katrina

opmaak-135-v1:NTMA 23/03/09 00:26 Pagina 1

Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

jaargang 35, nr. 135 maart 2009

redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg redactie-secretariaat Anneke Bekker redactiemedewerkers Matthieu Dekker Aart van Winkoop redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda telefoon 0172 617338 E-mail: [email protected] aan dit nummer werkte mee Wybe Dekker en Herman Pieterse

Waaraan moet mensgebonden onderzoek in nederland voldoen?

pag. 8

copyright 2009 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld € 26,– per jaar, los nummer € 9,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam E-mail: [email protected]

Op zoek naar best practices voor scanning pag. 18

vormgeving & productie DesignPeople, Amsterdam/Sittard uitgever NVMA, Hoorn, www.nvma.nl druk Marcelis van der Lee Adu BV, Heerhugowaard fotografie Richard Lotte, Zaandam omslag Ad Werner, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170

telefoon 071 - 8906610 telefax 0252 - 531995 distributie NIC.Oud Direct-mail, Heerhugowaard ISSN 1381-3072

Kwantificering zorgplan: vertaling zorgaanspraak naar handelingen per individuele cliënt pag. 28


inhoud

ntma maart 2009

Zorgaanbieders verliezen geld op zorgproductie AWBZ

4

Johan Eijlders, Wim Tromp Waaraan moet mensgebonden onderzoek in nederland voldoen?

8

Herman Pieterse Open source business intelligence: low cost, high value?

12

Jos van dongen Yes, we can

17

Sam Sterk Op zoek naar best practices voor scanning

18

Jill Burrington Brown De behandeling van hoge bloeddruk en cognitieve functies bij de ziekte van alzheime

24

Ingmar Skoog Kwantificering zorgplan: vertaling zorgaanspraak naar handelingen per individuele cliënt

28

Eva Marquarita Een langdurig herstel zorgadministratie en informatie drie jaar na katrina

33

Chris Dimick

14e EPD-ICT congres / 28 mei 2009

Tentoonstelling

Op donderdag 28 mei 2009 wordt het 14e congres gehouden over het Elektronisch Patiëntendossier (EPD) en zorgICT. Het congres wordt georganiseerd door de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie (NVMA), in het Koninklijk Instituut voor de Tropen te Amsterdam. Meer informatie op pagina 22

Hermann Markard. Models, Friends, Anna and I

Adverteerders

Training

Q-Consult (2), Allgeier (23,36 ), MI-consultancy (32), Studelta (38), Marcelis van der Lee Adu (41), Jalema (achterzijde)

Medewerker AO/IC Meer informatie op pagina 40

Meer informatie pagina 39

3


Zorgaanbieders verliezen geld op zorgproductie AWBZ

4

AWBZ-miljarden zijn spoorloos

Veranderingen AWBZ

De Volkskrant meldt in haar artikel van 18 februari jl. dat de AWBZ miljarden spoorloos zijn. ‘DEN HAAG - Niemand weet waar de 22 miljard euro blijft die de overheid jaarlijks via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) uitgeeft aan gehandicapten en chronisch zieken. Er is geen enkele vorm van verslaglegging en gegevens over het klantenbestand zijn er ook niet. Dit blijkt uit een inventarisatie van de Volkskrant.’ De brancheorganisaties van zorgaanbieders reageren verontwaardigd. De Staatssecretaris weerlegt de kritiek. Er wordt voldoende verantwoord aldus genoemde partijen. Bussemaker zegt precies te weten welke doelgroepen AWBZ ontvangen (leeftijden, aantal uren zorg) en wat de verschuivingen daarin zijn. Ze vindt het echter niet nodig om deze gegevens openbaar te maken. Het parlement wordt volgens haar al overladen met boekwerken informatie. Ze zal zelf aan de bel trekken bij het parlement als zij iets raars signaleert.

De ontwikkelingen bij zorgaanbieders moeten worden gezien in het licht van de veranderingen in de AWBZ. De overheid tracht beheersing te krijgen op de kosten van de gezondheidszorg. Vanaf 1987 is ingezet op het integreren van verpleging, verzorging, begeleiding en behandeling in de AWBZ. Met de intrede van de Wmo is een aanvang gemaakt met het inperken van de AWBZ. Sinds 1 januari 2008 is het eerste jaar behandeling binnen de GGZ verschoven naar de Zorgverzekeringswet. In 2009 wordt de functie begeleiding binnen de AWBZ sterk afgebouwd. Verdere maatregelen tot beperken van de AWBZ liggen in het verschiet. Zoals de SER maar ook andere partijen hebben geadviseerd, zal er een verdere verschuiving naar de Zorgverzekeringswet worden ingezet (zie figuur 1 blz 6). In het kader van de transparante polis zal de zorg steeds meer worden gereguleerd. De financiering van de zorg zal meer vanuit verzekeringsoptiek worden georganiseerd. De ontwikkeling van zorgzwaartebekostiging past in dit beeld. Van 260.000 intramurale cliën-


JOHAN EIJLDERS, ZELFSTANDIG ADVISEUR GEZONDHEIDSZORG, AMSTERDAM WIM TROMP (FOTO), DIRECTEUR WT ADVIES & MANAGEMENT BV, HAARLEM

Zorgaanbieders verliezen geld op zorgproductie AWBZ. Bij zorgaanbieders is er onvoldoende sturing op samenhang tussen zorgvraag, indicatiestelling, geleverde zorg, geregistreerde zorg en gedeclareerde zorg. Zorgaanbieders lopen daardoor grote bedragen mis. Recente voorbeelden die de krant haalden zijn Amsterdam Thuiszorg, Meavita en Philadelphia. Dit lijkt slechts een topje van de ijsberg. Een deel van de problemen van deze instellingen wordt veroorzaakt door dat zorg wordt geleverd zonder een geldige of toereikende indicatie. Daarnaast is de zorgregistratie niet volledig waardoor ook omzetverlies wordt geleden. Het betreft bedragen die kunnen oplopen tot miljoenen euro’s. In dit artikel wordt nader ingegaan op deze problematiek en de oplossingsrichtingen.

ten in verpleeg- en verzorgingshuizen, instellingen voor verstandelijk en lichamelijke gehandicapten en chronisch ggz-voorzieningen worden vanaf 1 januari geïndiceerd en gefinancierd op basis van een zorgzwaartepakket (zzp). Voor de verschillende cliëntgroepen zijn er 52 zzp’s ontwikkeld. Deze vorm van output- financiering zal op termijn ook voor extramurale AWBZ-zorg worden toegepast. Voor zorgaanbieders, maar ook andere ketenpartijen zoals het CIZ, CAK en zorgkantoren hebben deze veranderingen grote impact. De vraag komt bovendrijven of de omvang en het tempo implementatie van deze veranderingen in de AWBZ wel realistisch is. De brancheorganisaties geven duidelijke negatieve signalen af in dezen. Zorgaanbieders hebben moeite om zaken tijdig te realiseren.

‘Ideaal situatie’ Feit is dat er in de AWBZ-zorg uitgebreid wordt geregistreerd. De vraag is in hoeverre deze registratie ook aansluit bij de geleverde zorg c.q. gedeclareerde zorg. Daarnaast kan AWBZ zorg

alleen geleverd worden met een geldige én juiste indicatie. In figuur 2 (blz 6) is de ideaal-situatie weergegeven. Een zorgaanbieder zal streven naar een optimale afstemming tussen de in figuur 2 genoemde componenten. Hierbij dient natuurlijk rekening gehouden te worden met de noodzakelijke flexibiliteit in het leveren van kwalitatieve individuele cliëntenzorg, de opbouw van de productiecapaciteit en de toepassing van de weten regelgeving.

Problematiek De laatste tijd komen er steeds meer berichten in de pers met betrekking tot onvoldoende sluitende administraties van zorgaanbieders (o.m. Amsterdam Thuiszorg, Meavita, Philadelphia, etc.). Uit de achterliggende berichten blijkt dat de problematiek niet in de daadwerkelijke zorglevering zit, maar in het ontbreken van samenhang tussen de genoemde componenten. Daar waar er sprake zou moeten zijn van overlapping, zijn er grote verschillen, waardoor er allerlei problemen ontstaan. 5


Hierna volgt een niet uitputtende opsomming van probleemsituaties die zich voordoen bij zorgaanbieders, hetgeen naar de categorieën Indicatiestelling, Zorgplan en Zorglevering is gerangschikt.

Indicatiestelling - Er isgeen geldige indicatie aanwezig is. - De indicatie te laat is aangevraagd, waardoor op het moment van levering geen rechtmatige zorg wordt geleverd. - De spoedprocedure wordt niet gehanteerd waardoor er geen indicatie is op het moment van levering. - De indicatie past niet op de zorgvraag (veranderingen in zorgvraag). - Er is sprake van een verlopen indicatie zonder dat de werkvloer daar van op de hoogte is. - Er wordt ten onrechte een herindicatie aangevraagd, de huidige bandbreedte biedt voldoende mogelijkheden voor uitbreiding van de zorg. - Onderaannemers vragen herindicatie aan waardoor indicatiestelling hoofdaannemer wordt geveegd. - Cliënten met zowel AWBZ als Wmo zorg zijn onvoldoende in samenhang geïndiceerd. - Er zijn overlappingen met de zorgverzekeringswet (GGZ).

Zorgplan - Het zorgplan biedt onvoldoende legitimatie voor de te indiceren / te leveren zorg. - Het zorgplan is onvoldoende gespecificeerd naar in te zetten kwaliteit en kwantiteit medewerkers waardoor de levering onvoldoende kan worden gemonitord.

Zorglevering - Er wordt minder zorg geleverd dan conform indicatiestelling mogelijk is. - Onjuiste registratie van geleverde zorg leidt bij een geldig indicatiebesluit ook tot omzetverlies. - Termijnen bij overbruggingszorg worden overschreden, waardoor nog ten onrechte zorg wordt geleverd. - Er wordt meer zorg geleverd dan geïndiceerd. - Er wordt meer geleverd dan de productieafspraak van de instelling. - Het zorglogistieke proces van de zorgaanbieder is onvoldoende ingericht om snel op veranderingen in de zorgvraag en daarbij behorende zorgcapaciteit in te spelen. Het effect van deze problemen is dat de zorgaanbieders onvoldoende zicht hebben of de

Voorbeeld 1 Bij instelling X levert team Y (13,2 fte) verpleging en verzorging aan een aantal cliënten. De medewerkers klagen over werkdruk. Nadere analyse van de cliëntpopulatie levert op dat op grond van de bijbehorende indicaties er binnen de normen van de instelling eigenlijk ruimte is voor 14,5 fte. Door optimaal gebruik te maken van de transactieruimte die de optelsom van de indicaties oplevert, kan er meer verantwoord zorg worden geleverd. Zowel klanten als medewerkers zijn meer tevreden binnen ook financieel verantwoorde normen.

Voorbeeld 2 Bij GGZ instelling Z wordt het verstrijken van de jaargrens bij een cliënt die in de kliniek in behandeling is, onvoldoende bewaakt. Gevolg is dat de aanvraag voor de AWBZ-indicatie te laat of niet wordt aangevraagd. Na 365 dagen levert de instelling AWBZ-zorg voor eigen rekening.

Voorbeeld 3 In verpleeghuis V worden cliënten op de afdelingen met de grootste zorg verzorgd en verpleegd. De medewerkers werken vanuit een kwalitatief goed zorgleefplan. Het ontbreekt echter aan bewaking van de indicatie in relatie tot de te leveren zorg. Herindicaties worden daarom te laat aangevraagd. De geleverde meerzorg is voor rekening van de instelling.

Voorbeeld 4 De thuiszorginstelling W heeft haar medewerkers een productiviteitsnorm opgedragen, die voortkomt uit de productieafspraken met het zorgkantoor. Per cliënt wordt de zorg afgeroomd om deze norm te realiseren. Deze microbenadering leidt op instellingsniveau tot een onderuitputting van de productieafspraken. Er wordt besloten om de norm niet meer op cliëntniveau te bewaken, maar meer instellingsgewijs.

AWBZ-brede zorgregistratie (AZR) Binnen de AWBZ is ten behoeve van de

figuur 3

figuur 1

6

zorg die geleverd wordt ook past binnen de bandbreedte van indicatiestelling. Dit werkt twee kanten op: de werkvloer heeft onvoldoende zicht op indicatie en financiering van de zorg; het management ontbeert inzicht in de daadwerkelijke zorglevering. Bij een groot aantal zorgorganisaties heeft dit tot grote financieringsproblemen geleid.

figuur 2

figuu


genoemde registratie de AZR in gebruik. AZR staat voor AWBZ-brede zorgregistratie. Het doel van de AZR is het, op basis van landelijk vastgestelde standaarden, elektronisch uitwisselen van gegevens op cliëntniveau tussen de ketenpartners in de AWBZ: 6 CIZ-districten, 32 zorgkantoren, ca 3.000 zorgaanbieders en het CAK. De Zorgregistratie ondersteunt de deelprocessen indiceren, toewijzen en leveren van zorg en het vaststellen van de eigen bijdrage. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de afzonderlijke processen in de keten is verdeeld over het indicatieorgaan c.q. het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) (indicatiestelling), het zorgkantoor (zorgtoewijzing), de zorgaanbieder (zorglevering) en het Centraal Administratie Kantoor (CAK) (afhandeling eigen bijdrage). Om in de keten elektronisch gegevens te kunnen uitwisselen, wordt een aantal zaken geregeld. Dat zijn de componenten van de AZR: 1 de processen in de keten worden op elkaar afgestemd en zo veel mogelijk geharmoniseerd (procesmodel); 2 er is een model zijn voor de informatie- en berichtenstromen in de keten (berichtenmodel); 3 er moet een uniforme taal zijn en eenduidige definities voor het registreren en uitwisselen van gegevens (berichtenstandaarden); 4 en er zijn spelregels voor de wijze van administreren (handboek AZR).

Noodzaak voor verdere ontwikkeling AZR Het huidige AZR is nog niet volledig dekkend. Onder andere is het CAK voor de thuiszorg nog niet aangesloten; daarnaast is er nog geen terugkoppeling vanuit de zorgaanbieder naar het zorgkantoor (declaratiebericht). Deze informatiestromen worden nu buiten het AZR om ingevuld. De zorgzwaartebekostiging en daarmee samenhangende veranderingen brengen de noodzaak voor de ontwikkeling van de nieuwe release 3.0. Deze release zal naar verwachting in 2010 worden opgeleverd. Die ontwikkeling kan niet zonder afspraken tussen ketenpartijen, die te maken hebben met de toelatingen, de inkoop van zorg, de zorgtoewijzing, de methode van bekostigen en de eigen bijdrage inning. De inhoud van die afspraken is belangrijk voor hoe de AZR de processen in de keten kan ondersteunen. Daarnaast dienen ketenpartijen hun management control, bedrijfsprocessen en informatiesystemen aan te passen. In de praktijk betekent dit de AZR de eerder geschetste optimale situatie in figuur 2 nog niet

volledig ondersteunt. Zorgaanbieders moeten maatregelen nemen om de samenhang tussen indicatiestelling, zorglevering en –registratie en declaratie volledig in eigen hand te nemen.

Conclusie Zorgaanbieders kunnen op verantwoorde wijze meer opbrengsten uit hun AWBZ-productie genereren. Door maatregelen te nemen in organisatie opzet, scholing van medewerkers, het stroomlijnen van bedrijfsprocessen en het aanpassen van informatiesystemen is met een relatief beperkte investering een structureel financieel resultaat te boeken. Een belangrijke oplossingsrichting dient te worden gezocht in het koppelen tussen management control processen en de werkvloer. Het hanteren van een goed kwalitatief en kwantitatief zorgplan kan als hulpmiddel gebruikt worden. Het opstellen van het zorgplan, gekoppeld aan financieringsbronnen, vraagt om specifieke deskundigheid van zorg én weten regelgeving. Verder moeten medewerkers op de werkvloer maximaal ondersteund worden in het proces van bewaken indicatiestelling, aanvragen herindicaties, zorgregistratie en –verantwoording.

Aanpak

De auteurs van dit artikel hebben een aanpak ontwikkeld om zorgaanbieders bij de geschetste probleemstelling te ondersteunen. In figuur 5 is het stappenplan weergegeven. Stap 1 is een Quick Scan waarmee met een kort onderzoek snel zicht wordt opgeleverd op gemiste omzet c.q. niet te verantwoorden omzet, ten onrechte gemaakte kosten. Daartoe wordt gebruik gemaakt van een rekenmodel (zie figuur 6). In de Quick Scan worden tevens de bevindingen weergegeven en een eerste voorstel voor de verbeteraanpak opgeleverd. Op grond van de bespreking van de resultaten van de Quick Scan kan in overleg met de opdrachtgever een Verbeterplan worden opgesteld en uitgevoerd (Stap 2). Het Verbeterplan wordt opgesteld met aandacht voor een integrale benadering: Organisatie (verantwoordelijkheden, functiescheiding, etc.), samenhang en kwaliteit van het zorgplan, proces van indicatiestelling, inrichting van bedrijfsprocessen en administratieve organisatie, financiën, informatiesystemen en communicatie. I

figuur 5

figuur 4 figuur 5

7


WAARAAN MOET MENSGEBONDEN ONDERZOEK IN NEDERLAND VOLDOEN IN DE UNIVERSITAIRE MEDISCHE CENTRA IN NEDERLAND EN IN DE TOPKLINISCHE ZIEKENHUIZEN WORDT ONDERZOEK UITGEVOERD. DIT ONDERZOEK IS IN VERSCHILLENDE CATEGORIEËN ONDER TE VERDELEN .AFHANKELIJK VAN HET SOORT ONDERZOEK DAT WORDT UITGEVOERD GELDEN ER VERSCHILLENDE WETTELIJKE VEREISTEN. IN FIGUUR 1 WORDT EEN OVERZICHT GEGEVEN VAN ALLE INTERACTIES TUSSEN VERSCHILLENDE WET- EN REGELGEVING EN DE PARTIJEN DIE EEN ROL SPELEN IN MENSGEBONDEN ONDERZOEK IN NEDERLAND. HET MOGE DUIDELIJK ZIJN DAT HIER SPRAKE IS VAN EEN COMPLEXE MATERIE.

8


De afkortingen refereren naar het Europese Richtsnoer voor Goede Klinische Praktijken in klinisch onderzoek met farmaceutische producten (ICH GCP), de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP), Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met Mensen (WMO), de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), en de Algemene Wet Bestuursrecht (AWB) om maar even een paar wetten te noemen. De partijen zijn de artsonderzoeker in het ziekenhuis die de verantwoordelijkheid richting de patiënt draagt; de directie van het ziekenhuis die moet beslissen of een bepaald onderzoek in haar huis kan worden uitgevoerd. Een onafhankelijke door de overheid gekwalificeerde en erkende Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC) moet het onder-

Figuur 1

zoek beoordelen om te kijken of het onderzoek leidt tot nieuwe medische inzichten en de veiligheid van de deelnemende patiënt aan alle kan-

D R . H . P I E T E R S E , A C A D E M I S C H C O N S U L E N T U N I V E R S I T E I T G E N T V O O R Z I T T E R N V M A , D I R E C T E U R P R O F E S S M E D I C A L C O N S U L T A N C Y

ten wordt geborgd. De centrale commissie is een commissie van de overheid die het reilen en zeilen van medisch ethische toetsing van studieprotocollen en studieprojecten. De medische administratie binnen het ziekenhuis is de afdeling die ervoor verantwoordelijk kan worden gesteld om de medische gegevens gedurende de bewaartermijn voor gegevens uit onderzoek (conform de WGBO artikel 454 lid 3) te bewaren en eventueel ter beschikking te stellen aan inspecteurs van de Inspectie gezondheidszorg als zij daarom zouden vragen in verband met een probleem waarbij het onderzoek een rol zou kunnen spelen. De belanghebbenden in een ziekenhuis vertrouwen erop dat zij zich heel aardig kunnen herinneren hoe mensgebonden onderzoek moet

B . V .

worden uitgevoerd. Zij hebben bijvoorbeeld al meer dan 20 jaar ervaring. Dit is een naïef standpunt, want ik verzeker u dat de juridische omgeving in de laatste 20 jaar drastisch is gewijzigd. Het is dus van belang dat de belanghebbende van een mensgebonden onderzoek weet hoe de vork in de steel steekt. Het algemene proces van regelgeving kan worden weergegeven als een cyclus waarbij door gebrek aan adequate controle van de belanghebbenden uiteindelijk velen over de schreef gaan en de roep vanuit de samenleving om extra regels steeds luider wordt. Omdat uiteindelijk tegenwoordig ook de media een behoorlijke duit in het bekende zakje doen, met alle gevaren van dien, wordt de professie steeds vaker opgescheept met regels die zoveel bureaucratie vergen dat het uiteindelijke doel uit 9


het oog verloren raakt. In figuur 2 staat deze cyclus als metafoor weergegeven.

neurocognitief onderzoek). Voorbeelden van dergelijk onderzoek zijn Health Economic studies, gedragsonderzoek, Outcome of disease onderzoek en Quality of Life onderzoek. 3 Prospectief onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van lichamelijk onderzoek zoals imaging en neurocognitief onderzoek vormt de derde categorie. Voorbeelden hiervan zijn onderzoek naar het zicht van patiënten of het gehoor, imaging onderzoek en psychologisch of neurocognitief onderzoek. 4 Prospectief onderzoek waarbij lichaamsmaterialen worden verzameld. Het lichamelijk onderzoek hier kan zijn imaging, neurocognitief of bloed onderzoek. Voorbeelden zijn genetisch, biochemisch of morfologisch onderzoek (microscopisch onderzoek van menselijk weefsel) en fysiologische studies naar de afbraak van stoffen in het lichaam.

Figuur 2 De cyclus van regelgeving als reactie op incidenten in de samenleving

De laatste categorie observationele studies zou ook wel onder de categorie interventie studies kunnen worden geschaard, omdat velen zouden kunnen interpreteren dat er sprake is van een handeling die wordt verricht bij de patiënt.

Mensgebonden onderzoek is te onderscheiden in twee soorten: Onderzoek waarbij er sprake is van een interventie. Dat wil zeggen de patient ondergaat een handeling of bij de patient wordt een gedragswijze beinvloed. Dan spreken we van een ‘interventie’. Interventie onderzoek moet voldoen aan de regels van de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met Mensen, afgekort de WMO. Dit moet niet worden verward met de WMO als Wet Maatschappelijke Ondersteuning (=opvolger van de Bijstandswet). Ach ja, de overheid is niet slim om twee verschillende wetten te belasten met dezelfde afkorting. De volgende interventies kunnen we daarbij onderscheiden: 1 geneesmiddelen; 2 medische hulpmiddelen; 3 voedingssupplementen; 4 chirurgische technieken; 5 gedrags- en psychologisch onderzoek waarbij handeling wordt verricht of gedragswijze beïnvloed; 6 interviews en enquetes waarbij handeling wordt verricht of gedragswijze beïnvloed. Naast interventie onderzoek wordt er ook veel observationeel onderzoek uitgevoerd. Hierbij krijgt de patient zijn normale behandeling, maar wordt de patiënt in de tijd gevolgd en de waarnemingen worden beschreven volgens bepaalde procedures. De volgende observationele onderzoeken worden onderscheiden: 1 Retrospectief onderzoek waarbij medische dossiers worden bestudeerd en hieruit data worden verzameld. Er is geen sprake van contact met de patiënt. Voorbeelden van dergelijk onderzoek zijn gezondheidsonderzoek in interne of externe databanken. 2 Prospectief onderzoek waarbij gebruikt wordt gemaakt van vragenlijsten, interviews en gegevens in databanken en registries. Hier is wel sprake van een direct contact met de patiënt. Er wordt echter geen lichamelijk onderzoek uitgevoerd (d.w.z. geen imaging of

Welke wettelijke vereisten zijn er voor deze observationele studies? Zolang de handelingen overeenstemmen met de normale behandeling van patiënten in de zorginstellingen dan moet het onderzoek aan de wettelijke vereisten voldoen zoals beschreven in de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst. Als er meer gebeurt dan normaal dan is er sprake van een interventie en is er een WMO plicht. De privacy wetgeving komt in het geding als de medische gegevens die worden verwerkt herleidbaar zijn naar de natuurlijke personen. Als dat niet het geval is, als je dus met anonieme gegevens werkt, dan valt het verwerken van die gegevens niet onder de wettelijke vereisten van de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP). Hoe het onderzoek moet worden uitgevoerd is een volgende kwestie. Voor interventie onderzoek met geneesmiddelen is er een derde wettelijke verplichting. Dat is de plicht het onderzoek uit te voeren volgens de regels van het Good Clinical Practice Richtsnoer. In de figuur op de volgende pagina is ter illustratie het onderzoeksproces volgens Good Clinical Practice uiteengezet. Het valt buiten het bestek van dit artikel om alle detailaspecten te bespreken. Het is niet verplicht om het observationele onderzoek uit te voeren volgens de regels van GCP, maar het is wel sterk aan te raden om dit te doen, omdat het gezonde boerenverstand dit gebiedt.

10 Tabel 1 Wettelijke vereisten voor observationeel onderzoek


In tabel 1 staan kort schematisch de wettelijke verplichtingen voor observationeel onderzoek uiteengezet. Voor interventie onderzoek liggen de zaken compleet anders. In tabel 2 wordt beschreven aan welke wettelijke verplichtingen de verschillende soorten interventie onderzoeken moeten voldoen.

Tabel 2 Wettelijke vereisten voor interventie onderzoek

Dit is een eerste artikel in een mogelijke serie over mensgebonden onderzoek in Nederland. In een volgend artikel zullen we nader ingaan op andere aspecten van onderzoek: Hoe kan het Elektronische Patiëntendossier van voordeel zijn voor mensgebonden onderzoek? Hoe kunnen we met een EPD efficiency slagen maken voor mensgebonden onderzoek? Een keur van andere onderwerpen zullen in deze serie artikelen de revue passeren, zoals: - Toetsing van onderzoek: Hoe verloopt dit proces? Met welke instanties heb je te maken?

- Hoe moet een universitair medisch centrum of topklinisch ziekenhuis zich organiseren om mensgebonden onderzoek in overeenstemming met de wettelijke vereisten uit te kunnen voeren en het zo in te richten dat de onderzoekers door de bomen het bos blijven zien? - Welke vergunningen moeten voor welk soort mensgebonden onderzoek geregeld worden in ons overgereguleerde landje? - Hoe moet de zorgverlener in het kader van optimale zorg, en de onderzoeker als hij of zij een mensgebonden onderzoek uitvoert, negatieve gebeurtenissen inzake de veiligheid van patiënten of proefpersonen melden aan de bevoegde instanties? - Waarom is in-process kwaliteitscontrole een absolute vereiste om de kwaliteit van diensten en in het bijzonder van mensgebonden onderzoek te blijven garanderen? - Wat betekent CE-certificatie voor een medisch hulpmiddel in de Europese Unie en hoe gaat zoiets in zijn werk? Wij nodigen de lezers van het NTMA van harte uit te reageren, via de redactie, of rechtstreeks naar de auteur op [email protected]. Ook kunt u als lezer een verzoek indienen om een bepaalde problematiek rond mensgebonden onderzoek nader uit te diepen. Stuur een email naar de redactie van het NTMA en maak van uw hart geen moordkuil. Als de belangstelling werkelijk is geuit door de lezers zullen we nader tijd investeren in een reeks van artikelen over mensgebonden onderzoek in ziekenhuizen. Zo niet, dan heeft deze materie kennelijk niet een snaar geraakt bij de lezer van het NTMA. I

11


12

JOS VAN DONGEN, ONAFHANKELIJK ADVISEUR

OPEN SOURCE BUSINESS INTELLIGENCE LOW COST, HIGH VALUE? De voordelen van open source Het vorige nummer van dit blad bevatte een uitgebreide Business Intelligence (BI) special met daarin diverse aansprekende voorbeelden van de toepassing van BI in de zorg. Terecht werd daarin geconcludeerd dat BI meer is dan een verzameling tools, maar wat enigszins onderbelicht is gebleven is dat deze tools vaak wel heel erg veel geld kosten. Kosten die in de vorm van licenties vooraf betaald dienen te worden, met daar bovenop jaarlijks nog een flink percentage (vaak meer dan 20% van het aanschafbedrag) voor ondersteuning en het recht op updates. Tel daarbij op dat voor deze investeringen een langdurig besluitvormingstraject nodig is waardoor het lang kan duren voordat er daadwerkelijk gestart kan worden met een project. Hoe zit dat dan met open source software? En wat bete-

kent dat eigenlijk, open source? Om met het laatste te beginnen: dit wil niets meer of minder zeggen dan dat de broncode van de software vrij beschikbaar is, vrij aanpasbaar is en naar believen kan worden ingezet. Omdat de meeste mensen met broncode van software niet zoveel uit kunnen richten zijn er veelal ook gecompileerde versies voor diverse platforms zoals Windows, Linux en Mac beschikbaar gemaakt door de ontwikkelaars. De meeste open source software doet het dan ook prima op een Windows PC. U hoeft echt niet eerst verplicht naar Linux over te stappen, maar dit laatste kan echter wel helpen om nog een extra kostenbesparing te realiseren. Linux is een stuk minder veeleisend als het om de hardware gaat, dus die PC die wat traag begint te worden kan na een


OP 20 NOVEMBER 2002 WERD IN DE TWEEDE KAMER DE MOTIE VENDRIK AANGENOMEN. DEZE MOTIE MOEST ZORGEN VOOR HET GEBRUIK VAN OPEN STANDAARDEN EN DE STIMULATIE VAN OPEN-SOURCE SOFTWARE BINNEN DE OVERHEID. OP DIT MOMENT ZIJN OOK ZORGINSTELLINGEN AL VERPLICHT OM TE KIEZEN VOOR OPEN STANDAARDEN, EN MET INGANG VAN JANUARI 2010 WORDT VAN ALLE INSTELLINGEN IN SEMI-PUBLIEKE SECTOREN (ONDERWIJS, ZORG, SOCIALE ZEKERHEID) EEN STRATEGIE VERWACHT MET BETREKKING TOT DE INKOOP, AANBESTEDING EN GEBRUIK VAN OPEN SOURCE SOFTWARE. HIERBIJ GELDT HET ‘COMPLY-OR-EXPLAIN AND COMMIT’ PRINCIPE, WAT INHOUDT DAT ORGANISATIES DIE HIER NIET AAN VOLDOEN WAT UIT TE LEGGEN HEBBEN. HET SINT-ANTHONIUS ZIEKENHUIS IS IN DE ZORGSECTOR ÉÉN VAN DE VOORLOPERS EN HEEFT IN NOVEMBER 2008 AANGEKONDIGD DE STAP NAAR OPEN STANDAARDEN EN OPEN SOURCE TE GAAN MAKEN. NU WORDT BIJ OPEN SOURCE SOFTWARE VOORAL EN IN EERSTE INSTANTIE GEDACHT AAN DE VERVANGING VAN WINDOWS DOOR LINUX, VAN OFFICE DOOR OPENOFFICE EN VAN INTERNET EXPLORER NAAR FIREFOX. DAT HIERMEE AL FORSE BESPARINGEN MOGELIJK ZIJN BLIJKT UIT VERSCHILLENDE GROTE PROJECTEN, ONDER ANDERE DE PARIJSE POLITIE DIE ALLEEN AL OP LICENTIES 7 MILJOEN EURO PER JAAR UITSPAART. OPEN SOURCE BIEDT ECHTER VEEL MEER DAN ALTERNATIEVEN VOOR WINDOWS EN OFFICE. OOK OP HET GEBIED VAN BUSINESS INTELLIGENCE OPLOSSINGEN ZIJN DE AFGELOPEN JAREN GROTE STAPPEN VOORWAARTS GEZET.

overgang op dit besturingssysteem nog prima één of twee jaar langer mee. De afgelopen jaren zijn er diverse commerciële organisaties ontstaan die ‘iets’ met open source software doen en daar ook geld mee verdienen. Kan dat, geld verdienen met spullen die in principe gratis zijn? Ja, dat kan. Bijvoorbeeld door ondersteuning te bieden in de vorm van een helpdesk, opleidingen aan te bieden, documentatie tegen betaling beschikbaar te stellen of tegen betaling implementaties uit te voeren en maatwerk aanpassingen te doen. Steeds vaker zien we ook ‘open core’ software, wat inhoudt dat de kern of basis van een product open source is, maar dat aanvullende onderdelen alleen tegen commerciële voorwaarden beschikbaar

zijn. Ook dan geldt trouwens nog steeds dat er nooit licentiekosten betaald hoeven te worden; het grote verschil tussen de gesloten en open software wereld is het werken op abonnementsbasis. U betaalt voor wat u afneemt, voor een bepaalde periode, met een bepaalde ondersteuning. Licentie vormen waarbij u voor elke gebruiker een bepaald bedrag dient te betalen (het gebruikelijke en zeer winstgevende ‘user based pricing’ model van de traditionele leveranciers) bestaan simpelweg niet. Discussies over het feit of gebruiker A nu wel of niet toegang mag krijgen omdat dit meer dan €1000 kost behoren in dat geval dus ook tot het verleden.

Business Intelligence fundamenten De basis van een BI systeem bestaat uit een 13


goede en betrouwbare gegevensverzameling. Om deze gegevensverzameling (het datawarehouse) te voeden en actueel te houden zijn tools nodig om informatie uit diverse bronnen te lezen, te bewerken, te integreren en op te slaan, de zogenaamde ETL tools. ETL staat hierbij voor Extractie, Transformatie en Laden. Het data warehouse wordt veelal opgebouwd met behulp van dezelfde database software waar bijvoorbeeld ook het ZIS gebruik van maakt. Let hierbij echter wel op dat u niet automatisch over de juiste licenties beschikt: ZIS leveranciers leveren een OEM versie mee van een database, maar deze software mag dan alleen gebruikt worden voor het ZIS, en niet voor andere doeleinden! Laat ik beginnen met een boude uitspraak over ETL tools: elke organisatie, profit èn non-profit, smijt geld over de balk door niet te kiezen voor een open source ETL pakket. Er zijn zeker vijf zeer volwassen producten op de markt die zich absoluut kunnen meten met de dure gesloten alternatieven. Vergis u niet: een beetje ETL pakket gaat al snel richting €100.000, en wilt u alle opties, een aparte ontwikkelen testomgeving en toegang voor meer ontwikkelaars dan is een veelvoud hiervan niet ondenkbaar. Vergelijk dit bijvoorbeeld met Pentaho Data Integration of Talend Open Studio, de twee leidende ETL tools in de open source wereld: die kunt u gewoon downloaden en gaan gebruiken voor €0. Heeft u medewerkers in huis die al overweg kunnen met één van de bekendere alternatieven zoals Informatica Powercenter en Business Objects Data Integrator en opzien tegen de overstap: de ervaring leert dat de leercurve zeer vlak en zeer kort is, met andere woorden, met een paar dagen hebben ze de nieuwe tools in de vingers. De concepten zijn namelijk precies hetzelfde en beide pakketten zijn zeer vriendelijk in het gebruik. Ook bij de databases valt er aanzienlijk te besparen. Een open source database als MySQL en zeker PostgreSQL of Ingres doet weinig onder voor de dure alternatieven, maar dan wel als het gaat om het gebruik in transactie systemen als een ZIS of financieel pakket. Voor data warehouse toepassingen ligt de zaak iets genuanceerder. Zo lang de omvang van de data de 50 Gigabyte niet overschrijdt kunt u met de genoemde alternatieven prima uit de voeten. Wordt het (veel) meer of wilt u sowieso een snelle database dan is het zinvol om naar alternatieven te kijken als LucidDB, MonetDB of Infobright. Deze databases zijn speciaal ontwik-

keld voor analytische toepassingen en leveren voor BI applicaties een veel betere performance dan de eerder genoemde standaard database producten.

Open Source BI Suites De marktleiders op BI gebied, zeker in de zorgsector, zijn Business Objects, Cognos en SAS. Dit zijn alledrie zeer volwassen en rijke producten, waar echter wel een behoorlijk prijskaartje aan hangt. De vraag is of deze kosten nog wel in verhouding staan tot het gebruik dat er vaak gemaakt wordt. De meeste BI gebruikers kunnen aangemerkt worden als ‘consumenten’ en doen zelf weinig met de geavanceerde analyse hulpmiddelen binnen deze pakketten, terwijl daar meestal wel voor betaald dient te worden. Ook hier kan dus flink bespaard worden, bijvoorbeeld door de inzet van Pentaho of Jaspersoft, de twee leidende BI suites in de open source wereld. Er is nog een derde suite beschikbaar, het Italiaanse SpagoBI, dat eigenlijk de enige èchte open source oplossing biedt. Van Pentaho en Jaspersoft zijn namelijk twee versies: een Community en een Enterprise of Professional Edition. Het verschil bij Pentaho is minimaal: alleen de geïntegreerde beveiliging zit in de Enterprise versie, maar bij Jaspersoft is het gat wat groter: voor ad-hoc reporting, dashboards en portal integratie dient gewoon betaald te worden. Nog steeds een stuk minder dan bij de eerder genoemde gesloten concurrenten, maar wel iets om rekening mee te houden. Vanwege de beperkte ruimte wordt er hier één uitgelicht, de Pentaho BI suite. Pentaho heeft een aantal bestaande projecten geadopteerd en deze ‘suite’ aangevuld met eigen producten. Het belangrijkste eigen product is het BI Platform waar alle overige componenten in zijn ondergebracht. Het platform zorgt voor interoperabiliteit, security, auditing, scheduling en distributie, en workflow voorzieningen. De individuele producten leveren de tools voor data integratie, reporting, OLAP, data mining en dashboards. In figuur 1 is dit weergegeven: De producten zijn als complete suite beschikbaar, maar ook als losse downloads. Het voordeel van de suite is uiteraard dat dit veel installatie en configuratie ergernissen voorkomt. De ETL laag wordt ingevuld door het Belgische Kettle (inmiddels omgedoopt in Pentaho Data Integration) en kan ook als afzonderlijke tool worden gebruikt. Voordat we toekomen aan het platform zelf wordt eerst stilgestaan bij de rapportage, analyse en dashboard componenten. Deze drie onderdelen maken vrijwel altijd deel uit van de bekendere BI tools en het is dus interessant om te bezien in hoeverre deze gratis tools

14 Figuur 1 Pentaho componenten

Figuur 2 Jpivot/Mondrian voorbeeld


vergelijkbare functionaliteit bieden. Aangezien het belangrijkste onderdeel in een BI implementatie vaak nog de rapportages zijn zullen we deze eerst onder de loep nemen.

Rapportage Als basis voor de rapportages dient het al langer bestaande JFreeReport, een op Java en XML gebaseerde rapportage component. Pentaho heeft een tweetal hulpmiddelen beschikbaar waarmee rapporten ontwikkeld kunnen worden. De eerste is een web-based report wizard waarmee in 4 stappen een ‘ad-hoc’ rapport te creëren is, de tweede is de report designer. Deze laatste is een standalone applicatie voor de ontwikkeling van jFreeReport rapporten, en doet enigszins denken aan de manier waarop MS Reporting Services, MS Access of Crystal Reports werken. Als jFreeReport te weinig mogelijkheden biedt is dat geen probleem: het Pentaho platform kan prima met andere rapportagetools overweg. JasperReports en BIRT (rapportage onderdeel van het Eclipse project) worden beide ondersteund. Deze tools hebben een groter arsenaal aan standaard componenten en opmaakmogelijkheden aan boord en zeker BIRT kan zich meten met alle commerciële pakketten op de markt.

Analyse Voor de interactieve analyse van gegevens wordt in veel gevallen gebruik gemaakt van een OLAP tool. OLAP staat voor Online Analytical Processing wat de meeste mensen wellicht weinig zegt. Denk Excel Pivot Tables en Cognos Powerplay en het is misschien al een stuk duidelijker. Ook Pentaho beschikt in zijn suite over een OLAP oplossing genaamd Mondrian. Het grappige is dat Mondrian ook binnen het concurrerende Jaspersoft de analysetool vormt, en SpagoBI biedt hetzelfde stuk software aan binnen haar suite voor analyse doeleinden. Mondrian is een bijzonder product omdat het geen echte database is (de data staat in een een SQL database naar keuze), maar ook geen OLAP front end. Wat is het dan wel? Simpel gezegd zorgt Mondrian voor de vertaling tussen OLAP clients en SQL databases waardoor multi-dimensionele analyse mogelijk wordt op een relationele database. Eigenlijk is het dus een pure ROLAP tool (Relationele OLAP). Met Mondrian kunnen multi-dimensionele (MDX) queries worden afgevuurd op een SQL database, waarbij Mondrian zorgt voor het vertalen van de query en bewaren van tussenresultaten.Met de Mondrian Workbench worden cubes gedefinieerd en kunnen tevens de MDX statements getest worden. In de meeste gevallen zal voor de ‘voorkant’ van Mondrian het open source product jPivot gebruikt worden, maar het staat

eenieder vrij om een tool naar keuze te gebruiken aangezien Mondrian open standaarden gebruikt voor de toegang tot de kubussen. In het voorbeeld in figuur 2 is te zien dat deze tool alle OLAP basisvoorzieningen in huis heeft: er kan ge ‘sliced’ en ge ‘diced’ worden, met kleurtjes kunnen uitzonderingen inzichtelijk worden gemaakt en pijlen geven de trends weer ten opzichte van een vorige periode. Niet zichtbaar in het plaatje maar voor de meeste gebruikers van dergelijke tools èrg belangrijk: Mondrian beschikt uiteraard over een export mogelijkheid naar Excel.

Dashboards Binnen een BI oplossing vormt een management dashboard vaak de slagroom op de taart. Dat begrijpt men in de open source wereld ook: Jaspersoft heeft eind 2008 een dashboard designer en portal uitgebracht die qua mogelijkheden en gebruiksgemak de vergelijking met de traditionele leveranciers glansrijk doorstaat. Ook Pentaho biedt dashboard mogelijkheden in zijn product aan, die voor de gebruiker prima voldoen maar aan de ontwerpen ontwikkelkant nog steeds het nodige programmeerwerk vereisen. Pentaho was echter de eerste die vorig jaar juli met de iPhone integratie kwam. Niet alleen de eerste binnen de open source wereld maar gewoon, de eerste. Figuur 3 laat een voorbeeld van een Pentaho dashboard op de iPhone zien, maar daarnaast zijn alle mogelijkheden van het platform, dus ook de rapportages en analyses, via dit toestel te bedienen. Een demo hiervan is te vinden op de Pentaho site.

Enterprise Spreadsheets? De meest gebruikte maar tevens meest verguisde BI oplossing ter wereld is en blijft toch nog steeds Microsoft Excel. En of deze office component nu door Calc (de OpenOffice spreadsheet) vervangen wordt of niet, feit blijft dat voor mensen die veel met cijfers werken de spreadsheet een onontbeerlijk hulpmiddel is. U zult vaak horen van BI leveranciers dat het gebruik van Excel voor BI toepassingen onverstandig is: geen eenduidige definities, problemen met integratie van gegevens, betrouwbaarheid, etcetera. Daar hebben ze uiteraard gelijk in, maar wat als u nu het goede van Excel zou kunnen behouden en de nadelen zou kunnen ondervangen? Dat is precies wat het Duitse Jedox doet met hun OLAP database genaamd Palo. Palo is ook in Nederland aan een gestage opmars bezig omdat het perspectief wel heel aanlokkelijk is: iedereen blijft met Excel of Calc werken terwijl de data centraal staat, inclusief de rekenregels en autorisaties. Men noemt dit ‘Enterprise Spreadsheets’ en die term is erg goed gekozen.

15 Figuur 3 Pentaho op de iPhone

Figuur 4 Palo via de browser


Op deze manier kan Excel namelijk wèl als enterprise tool worden ingezet. Palo is een zogenaamde ‘in memory’ database wat betekent dat hij razendsnel is (als u ooit een QlikView demo heeft gezien begrijpt u wat ik bedoel) en die door de geavanceerde compressie ook nog in staat is om zeer veel data te bevatten. Last van de rij limieten van Excel zult u dan ook niet meer hebben. Met Palo is het tevens mogelijk om ècht te gaan plannen met Excel omdat de planningsfuncties een inherent onderdeel van het product uitmaken. Denk hierbij bijvoorbeeld aan spreading waarmee op basis van bestaande resultaten een forecast gemaakt kan worden die rekening houdt met andere variabelen. De toegang tot Palo is echter niet beperkt tot Excel of Calc: er is ook een standalone PC client èn een volledige webclient zoals te zien is in figuur 4. Wat ook goed te zien is in dit voorbeeld is het feit dat dit niet alleen een Palo client is maar dat hiermee ook gegevens in Mondrian, Microsoft Analysis Services of SAP BW geraadpleegd kunnen worden. Het vullen van de Palo kubussen kan op verschillende manieren: interactief via Excel, maar ook met behulp van de al eerder aangehaalde ETL producten van Pentaho en Talend. Palo beschikt zelf ook over een ETL product maar dit is wat beperkter van opzet. Kortom, met behulp van Palo kunt u al heel snel een forse verbetering in de ‘Excel Hell’ aanbrengen. De enige investering die u hoeft te doen is de tijd om het op te zetten.

Hoe zit het met support? Eén van de heikele punten bij de overwegingen om al dan niet open source software toe te passen binnen een zakelijke omgeving betreft de mythe dat er geen support zou zijn, of slechts via de forums waar vrijwilligers, als ze al een keer zin en tijd hebben, uw probleem oplossen. Een paar opmerkingen hierover. Ten eerste is het raadzaam om voor bedrijfskritische toepassingen altijd een support contract af te sluiten bij één van de vele partijen waar dit kan. Enkele grote dienstverleners en system integrators bieden al voor honderden (!) open source producten diverse vormen van support aan. Ook bij de leveranciers zelf bent u aan een goed adres; volgens Gartner Group, een internationaal vermaard onderzoeksbureau, is de ondersteuning die Jaspersoft en Pentaho bieden in veel gevallen zelfs beter dan van de gevestigde partijen. Logisch eigenlijk als u bedenkt dat deze ondersteuning de levensader is van deze bedrijven. Door tevens een product van goede kwaliteit te leveren zullen klanten een minimaal beroep hoeven te doen op deze support zodat het mes aan twee kanten snijdt. Vergis u trouwens ook niet in de kwaliteit en reactietijd van de forums: vaak heeft u binnen een uur al een antwoord op uw vraag (of hij is al eerder door iemand anders gesteld en beantwoord). Dat is namelijk nog een niet onbelangrijk voordeel van open source: alle informatie over de software is gewoon publiek toegankelijk. Dit geldt tevens voor de mogelijke bugs. Alle software bevat namelijk bugs, alleen 16

is het bij open source producten geen verrassing waar u tegenaan gaat lopen (dat staat namelijk allemaal online), dit in tegenstelling tot de traditionele leveranciers die erg huiverig zijn om eventuele problemen aan de grote klok te hangen.

Hobbels op de weg Naast de mythe over gebrekkige support zijn er nog een paar bezwaren die veel organisaties er van weerhouden met open source aan de slag te gaan. Sommige van deze bezwaren zijn reëel, zoals bijvoorbeeld lopende meerjarige contracten met aanbieders. Ook het feit dat de meeste standaardpakketten slechts één of twee databases ondersteunen of alleen maar draaien op Windows kan een probleem zijn als men voor een open source oplossing wil kiezen. Meer in algemene zin dient sowieso gekeken te worden naar de inpasbaarheid van nieuwe oplossingen in bestaande omgevingen, of dit nu open source is of niet. Nog meer mogelijke hobbels zijn de migratiekosten die gemoeid zijn met de overgang van het ene naar het andere pakket. Hierbij moet u niet alleen denken aan ICT kosten, maar ook kosten voor opleidingen en ondersteuning tijdens het gebruik. De meeste van deze kosten zijn echter éénmalig terwijl de besparingen wèl jaarlijks terugkeren.

Conclusie Diverse ontwikkelingen helpen mee om steeds meer open source toe te passen binnen zorginstellingen. De sturende rol van de overheid is er uiteraard één van, maar grotere druk op budgetten dwingt steeds meer organisaties ertoe om alternatieven te zoeken voor dure commerciële software. Zeker op BI gebied zijn zoals al aangegeven forse besparingen mogelijk. In Engeland heeft bijvoorbeeld de NHS regio Islington door de inzet van open source BI de gedroomde combinatie van betere zorg tegen lagere kosten weten te realiseren. Staat u nog aan het begin van de invoering van een BI oplossing, dan is het makkelijk: kijk eerst naar open source. Heeft u al één en ander draaien, kijk dan eens of wellicht delen van de oplossing al te vervangen zijn. In veel gevallen verhindert de user based pricing van bestaande producten ook een brede uitrol binnen de organisatie. In dat geval is het de moeite waard om te onderzoeken of er naast de bestaande oplossing een open source BI pakket ‘bijgeschakeld’ kan worden voor de brede distributie van informatie. De kwaliteit van de producten in combinatie met het kostenvoordeel verdient het in elk geval om snel opgepakt te gaan worden in de zorg wereld. I

De auteur Jos van Dongen is onafhankelijk adviseur, auteur en spreker en is ruim 18 jaar actief op het gebied van Business Intelligence en Data Warehousing. Van zijn hand verscheen recent het boek ‘Low cost, high value?: Open Source oplossingen voor Business Intelligence’. Jos was onder andere betrokken bij de herinrichting van de BI omgeving bij het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda. [email protected], 06-51169606


Waar we in Nederland goed in zijn is het vinden van spijkers op laag water. Ook is het in detail identificeren van de nodige beren op de weg ons niet vreemd. De grote fout die aan het begin van de ontwikkeling van het landelijke elektronische patiënten dossier is gemaakt, is het feit dat er op de bekende Nederlandse consensus wijze teveel inspraak is gegeven aan alle partijen die zo hun eigen stokpaardje konden berijden. Nu zitten we met de spreekwoordelijke gebakken peren. Het College Bescherming Persoonsgegevens heeft nader onderzoek verricht naar de informatiebeveiliging bij minstens 20 ziekenhuizen. Uit de resultaten in 20 ziekenhuizen kon worden geconcludeerd dat de beveiliging zo slechts is dat bij lange na niet voldaan wordt aan de eisen voor koppeling aan het zogenaamde ‘landelijke schakelpunt’. Maar niet getreurd. Beter ten halve gekeerd dan ten hele gedwaald. Men realiseert zich steeds meer dat de beste beveiliging wel eens bij de patiënt zou kunnen komen te liggen. Ook in Duitsland is men zich dat gaan realiseren. Het is zelfs zo dat de Bundesärztekammer daarom wil gaan werken met een geheugenstick. Een USB stick met daarop het EPD van die patiënt. De Cardiostick van het Maastrichts Universitair Medisch Centrum is een soort creditkaart met een USB functie waarop het totale medische dossier van patiënten uit specifieke kwetsbare patiëntengroepen ter beschikking staat voor een ieder die door de patiënt wordt gemachtigd tot inzage. Naast de persoonsgegevens bevat de stick ook verzekeringsgegevens en medische informatie. Elke behandelende arts of apotheker kan op een eenvoudige wijze de gegevens inzien en ook nieuwe informatie invoeren als de patiënt de betreffende zorgverlener zijn wachtwoord geeft. Om te voorzien in effectief handelen in noodsituaties zit er op de cardiostick een nooddossier waarin in vier talen de belangrijkste informatie staat

om de patiënt in een acute situatie verder te kunnen behandelen. Op die wijze kan elke arts, waar ook ter wereld, zich toegang verschaffen tot de noodzakelijke, maar bovenal actuele, medische gegevens van de patiënt. De stick heeft de landelijke kwaliteitsprijs voor de zorg, de Univé Paludanus prijs 2008, op 18 december 2008 ontvangen. Dat is niet mis. Deze techniek zal ons ook in staat stellen om bepaalde gegevens van de patiënt te gebruiken voor verbetering van de kwaliteit van behandelingen in de zorg en zelfs voor het uitvoeren van mensgebonden epidemiologisch onderzoek en het rapporteren van de prestaties van ziekenhuizen en de medische beroepsgroepen en andere statistiek. Als de gegevens op een gevalideerde wijze geanonimiseerd kunnen worden dan is hiervoor geen uitdrukkelijke toestemming van de betrokken patiënt nodig. Als men toch zou overwegen om de gegevens te koppelen aan gegevens die te herleiden zijn naar de natuurlijke persoon dan dient hiervoor expliciete toestemming aan de patiënt te worden gevraagd. Laat ons de initiatieven die worden genomen, uiterst serieus nemen. Niet weer de beren op de weg trachten te schieten, maar pilot onderzoek uitvoeren en evalueren. En vooral ook eens leren afscheid te nemen van het bekende poldermodel waar een ieder altijd, en telkens weer, zijn zegje mocht doen, zodat een complex project als het landelijke EPD eigenlijk al bijvoorbaat gedoemd was om een langzame dood te sterven. Yes, we also can!

column Sam Sterk

Yes, we can

Sam Sterk, uw luis in de pels 1 http://www.cbpweb.nl/downloads_rapporten/ rap_2008_informatiebeveiliging_ziekenhuizen.pdf 2 http://www.nationalezorgvernieuwingsprijs.nl/ nzvp2008/files/358.html

17


O BE P Z

VO ST OE OR PR K SC ACT NAA AN IC R NIN ES G DRS. JILL BURRINGTON BROWN, RHIA, LID VAN AHIMA

18


ER KOMEN STEEDS MEER ZORGAANBIEDERS DIE OVERGAAN TOT HET SCANNEN VAN DOCUMENTEN ALS DEEL VAN HUN ELEKTRONISCH ZORGDOSSIER. IN DIT ARTIKEL GEBRUIKEN WE DE ERVARINGEN DIE PROFESSIONALS IN ZORGADMINISTRATIE EN INFORMATIE HADDEN MET DE PLANNING, SELECTIE EN HET TOEPASSEN VAN SCANNING OM ANDEREN TE HELPEN DIT PROCES IN GOEDE BANEN TE LEIDEN. VIA ONZE ORGANISATIE VROEGEN WE OM VRIJWILLIGERS EN NEGEN ZORGADMINISTRATEURS VAN ACHT ORGANISATIES WAREN BEREID DE ERVARINGEN VAN HUN ORGANISATIES BIJ HET IMPLEMENTEREN VAN SCANSYSTEMEN TE DELEN1. ZIJ BEANTWOORDDEN VRAGEN UIT DRIE CATEGORIEËN: PATIËNT CONTACTEN, PRODUCTIE EN GELEERDE LESSEN.

19


Patiënt-contacten Welk deel van het EPD in je organisatie wordt elektronisch aangemaakt en welk deel op papier en wordt dan gescand? Alle organisaties zeiden dat er een bepaalde hoeveelheid gegevens elektronisch werd aangemaakt. Maar de hoeveelheid varieerde nogal. Caryl Greaves, hoofd zorgadministratie van het Montefiore Medical Center in The Bronx, zei: ‘Zo’n 40 procent van ons dossier is elektronisch, waaronder opdrachten van de arts, medicatie administratie, vitale kenmerken, probleemlijsten en aanvullende rapportage uit afdelingsspecifieke systemen zoals radiologie, laboratorium en pathologie.’ Wendy Mizel, manager zorginformatie in het Harris Methodist Fort Worth Hospital zei dat bij haar instelling gedicteerde verslagen ook terechtkomen in het EPD. Aan het andere eind van het spectrum meldde Katie O’Hearn dat Hennepin Faculty Associates maar een paar formulieren scant, zoals toestemmingsformulieren. Hier geen gebruik van papier; alle documentatie gaat per computer. Dit was de enige organisatie waar slechts minimaal gescand leek te worden. De anderen scannen nog een aanzienlijke hoeveelheid papier.

Wat is het beleid van je organisatie met betrekking tot back-scanning, oftewel het scannen van oude papieren dossiers? Vier organisaties kozen ervoor de oude dossiers niet te scannen. Bij één van hen, Montefiore, werden de oude dossiers in een van de ziekenhuizen wel gescand, maar dit gold niet voor de andere omdat het niet kosteneffectief was. Eén organisatie had nog geen besluit genomen en een andere zei bepaalde elementen uit het papieren dossier in het elektronisch dossier op te nemen, maar ze scanden niet de oude dossiers. Uit deze ervaringen kunnen we opmaken dat het scannen van oude dossiers de kosten niet waard is en nog maar eens goed moet worden overwogen in de verschillende fases van de planning voor het scannen. Als jouw organisatie de oude dossiers niet scant, sturen jullie dan de vroegere patiëntenmap naar de zorgverlener bij een afspraak? De meeste deelnemers aan het onderzoek zeiden dat hun afdeling de oude dossiers alleen stuurt als daar om gevraagd wordt. Bij twee organisaties was de map verkrijgbaar gedurende een paar maanden en daarna alleen op verzoek. O’Hearn liet weten dat: ‘de papieren mappen nog de eerste paar maanden nadat het systeem in werking was gegaan beschikbaar waren en dat zorgaanbieders op den duur geleerd werd om af te zien van het opvragen van de map. Van 24 leveringen per dag van in totaal 500-600 mappen zijn we terug gegaan naar vier leveringen van 16-30 mappen per dag.’ DeAnn Tucker, hoofd zorgadministratie in Owensboro Medical Health System, zei dat het na vier jaar scannen nog maar zelden voorkomt dat om een papieren map gevraagd wordt. Greaves meldde dat na negen maanden scannen, de teller voor verzoeken voor papieren mappen voor volwassenen bijna op nul stond. Bij de kinderen was 20

het wat moeilijker en er was nu overeengekomen dat de oorspronkelijke ziektegeschiedenis, de inentingskaart en de groeikaart gescand zouden worden. Hierdoor waren de papieren dossiers voor kinderen niet meer nodig. Organisaties die overwegen om te gaan scannen moeten het proces van het leveren van papieren dossiers goed doordenken en een deadline vaststellen voor het op verzoek leveren van patiëntenkaarten. Zorgaanbieders kindergeneeskunde moeten bepalen welke delen van het papieren dossier routinematig doorgestuurd worden en een georganiseerde aanpak plannen voor het scannen van die gegevens.

Scant jouw organisatie dossiers van buiten die door patiënten worden meegebracht? Alle acht organisaties scanden dossiers van buiten die door patiënten werden meegebracht. In één organisatie werden wel 150 bladzijden per patiënt gescand. Sommigen laten de zorgverleners kiezen wat er gescand moet worden terwijl andere alle aangeleverde dossiers scannen. De meeste scannen ze in een sectie met de naam ‘dossiers van buiten’, ‘correspondentie’ of ‘dossiers meegebracht door patiënt’. Problemen met aansprakelijkheid is meestal de belangrijkste reden om informatie die door de patiënt geleverd wordt te scannen. Instellingen zouden een consistent beleid moeten vastleggen met betrekking tot dossiers die door de patiënt worden meegebracht en welk medium daarvoor gebruikt wordt (bijv. papier, CD, USB stick). Ze moeten daarbij overwegen wat de beste manier is om die informatie makkelijk bereikbaar te hebben voor zorgverleners.

Productie Zorgt je organisatie zelf voor het scannen of wordt het uitbesteed? Zeven organisaties meldden dat ze het zelf deden. Greaves merkte op dat ‘een van de belangrijkste elementen van het document management systeem de workflow was die het hele zorgadministratieve proces automatiseerde. Daarom was het belangrijk om het dossier binnen 48 uur online beschikbaar te hebben voor codering en analyse. Dat uitbesteden met zo’n tijdschema was niet haalbaar.’ Kathy Westhafer, privacy- en veiligheidsfunctionaris bij Christiana Care Health System zei dat het personeel van zorgadministratie een selectie van de dossiers zoals eerste hulp en ECG’s zelf scant en dat de rest wordt uitbesteed. Hanteert je organisatie productie standaarden? Hoe werden die vastgelegd? Zes organisaties zeiden productiviteitsstandaarden te gebruiken. Allemaal zeiden ze een gemiddelde productie van het personeel te nemen om daarmee een standaard vast te stellen. Westhafer voegde eraan toe: ‘We hebben samen met een paar andere instellingen onderzoek gedaan en konden wat simulaties doen. We hebben aanvankelijk de middelen die nodig waren voor kwaliteitscontrole wat onderschat. We weten nu meer over de verschillende soorten dossiers, in wat voor conditie ze naar het scanningcentrum komen en hoeveel tijd nodig is


om ze te prepareren.’ Andere respondenten zeiden dat het vastleggen van standaarden ook te maken had met de snelheid van de apparatuur en hoe volledig de te scannen documenten door personeel van de zorgadministratie geprepareerd was. De afdeling zorgadministratie die een scanning programma wil opzetten moet eraan denken dat de productiegemiddelden waarschijnlijk vastgesteld zullen worden uit gemiddelden die ontwikkeld zijn door het personeel dat de gekochte apparatuur gebruikt en dat andere apparatuur ook andere productiviteittijden geeft.

Voert je organisatie ook een kwaliteitscontrole uit op het scannen? Wat wordt er gecontroleerd? Zeven van de acht organisaties hadden een vorm van kwaliteitscontrole, waarbij er door drie instellingen honderd procent van de gescande dossiers werden gecontroleerd. De rest controleerde vijf tot tien procent. De organisatie van Mizel stelde vast welke documenten ‘probleemkinderen’ zouden zijn en ‘ontwikkelde een kwaliteitscontrole voor onze ‘core’ documentenset. Een steekproefsgewijze kwaliteitscontrole vindt plaats bij de andere documentenset om potentiële problemen te achterhalen.’ De meeste organisaties doen wel een vorm van kwaliteitscontrole om er zeker van te zijn dat de documenten nauwkeurig worden gescand. Of alle dossiers worden gecontroleerd of dat er slechts een steekproef plaatsvindt is een belangrijke stap bij het scanningproces. Elke organisatie zou moeten vaststellen hoeveel ze wil besteden aan kwaliteitscontrole in overeenstemming met het budget en het risiconiveau.

Geleerde lessen Wat zou jouw organisatie anders doen als je kon teruggaan naar het begin? Tucker zei: ‘Ik zou al bij het begin meer computer output naar laser disk feeds zien te krijgen en meer training voor het personeel bij het prepareren van de te scannen dossiers. Ik zou het aantal personeelsleden flink uitbreiden met tijdelijke werknemers en al onze formulieren voorzien van een barcode.’ Westhafer zei dat haar organisatie ‘alle formulieren zou herzien voorafgaand aan de implementatie zodat ze klaar zijn voor het scanningproces. We zouden ook meer gedaan hebben aan het opvoeden van zorgverleners met betrekking tot wat het effect is van met de hand geschreven aantekeningen in de marges en gebieden met veel schaduw die moeilijk te vangen zijn bij het scannen.’Jené Brietburg-Moya, van Presbyterian Health Plan, zei: ‘We hebben nu eFax elektronische documenten en we zijn bezig met de ontwikkeling van een programma dat ons kan helpen met het direct invoeren van het document in het scanningprogramma zonder dat het dossier geprint en dan gescand hoeft te worden. Dat we dat niet aan het begin gedaan hebben zorgde voor meer papier, handarbeid en extra opslag.’ O’Hearn meldde het volgende: ‘Ik zou voortaan niet meer toestaan dat zorgaanbieders dossiers uit de papieren map konden halen om te scan-

nen. We dachten dat we ze zouden aanmoedigen tot het gebruik van het EPD als ze de oude dossiers konden zien, maar het scannen van het papieren dossier maakte het vrijgeven van informatie moeilijker. Het gebeurde maar bij één zorgaanbieder maar ik zou het niet willen aanbevelen.’ Jackie Raymond, van het Brigham and Women’s Hospital zei, ‘We hadden ons een beetje verkeken op hoeveel tijd het kostte om de scanapparatuur goed schoon te maken en dat had invloed op de dagelijkse hoeveelheid werk. We hebben ook de hoeveelheid tijd onderschat die nodig is om een opname te prepareren voor het scannen. We kwamen tot de ontdekking dat het beter is meer tijd te steken in het voorbereidingsproces omdat dan meer tijd overblijft voor de overblijvende stappen. We hielden ook trainingsessies in het weekend en moesten overwerken om in te halen en een succesvolle overstap naar scanning te maken.’ Greaves merkte op: ‘We zouden niet zoveel backscans gemaakt hebben als we bij ons eerste ziekenhuis deden. De eis om het papieren dossier te leveren als aanvulling op het gescande dossier verdwijnt snel naarmate er meer gescande gegevens komen en personeel vertrouwen krijgt in de beschikbaarheid van het dossier in het systeem. Een pijnlijke periode, maar ‘t is gauw voorbij.’ Mizel gaf tenslotte te kennen dat, ‘ik ook minder documentsoorten zou hebben opgezet door ze te groeperen in hoofdcategorieën en niet voor elk formulier een documentsoort te hebben.’ I Jill Burrington-Brown ([email protected]) is praktijkmanager bij AHIMA. 1 de deelnemers aan het onderzoek werkten bij de volgende organisaties: - Owensboro Medical Health System, ziekenhuis met 300 bedden in Owensboro, Kentucky - Brigham and Women’s Hospital, 747 bedden in Boston, Massachusetts - Harris Methodist Fort Worth Hospital, 724 bedden in Forth Worth, Texas - Christiana Care Health System, 2 ziekenhuizen en 11 klinieken in Wilmington, Delaware - National Jewish Medical and Research Center, 1 ziekenhuis en 6 klinieken, Denver, Colorado - Montefiore Medical Center, 3 ziekenhuizen en 21 klinieken in Bronx, New York - Hennepin Faculty Associates, 8 klinieken in Minneapolis, Minnesota - Presbyterian Health Plan, 450.000 deelnemers in Albuquerque, New Mexico

21

2009-a4-adv-ntma:Opmaak 1 23/03/09 01:20 Pagina 1

14 e E PD - I C T C O N GRES V E R E N I G I N G

V O O R

E L E K T R O N I S C H

2 8

Z O R G A D M I N I S T R AT I E

m e i E N

2 0 0 9

I N F O R M AT I E

P A T I E N T E N D O S S I E R

OVER DE GRENZEN VAN HET EPD: HET ZIEKENHUIS VAN DE TOEKOMST, HEALTH VAULT EN OPEN EHR, COÖPERATIE IN ICT LAND, COMMUNICATIE EN KNELPUNTEN OP DONDERDAG 28 MEI 2009 WORDT HET 14E CONGRES GEHOUDEN OVER HET ELEKTRONISCH PATIËNTENDOSSIER (EPD) EN ZORGICT. HET CONGRES WORDT GEORGANISEERD DOOR DE VERENIGING VOOR ZORGADMINISTRATIE EN INFORMATIE (NVMA), IN HET KONINKLIJK INSTITUUT VOOR DE TROPEN TE AMSTERDAM. DEZE EERSTE AANKONDIGING BETEKENT VOOR U DAT DE VOORINSCHRIJVING IS GEOPEND. DAAROM KUNT U NU INSCHRIJVEN MET EEN AANTREKKELIJKE KORTING TOT 15 APRIL 2009.

Meer informatie en inschrijven op www.epddag.nl


De behandeling van hoge bloeddruk

Het is bewezen dat de kans op hartfalen door de behandeling van hoge bloeddruk aanzienlijk verminderd kan worden, maar bij een groot deel van de mensen met hoge bloeddruk is die diagnose niet eens gesteld laat staan dat ze behandeld worden. Het staat vast dat hoge bloeddruk een risicofactor is voor het krijgen van een beroerte, ischemische hersenbeschadiging of een TIA. Ook het gevaar van atherosclerose, een myocardinfarct of hart- en vaatziekten neemt toe met hoge bloeddruk. Daarnaast is hypertensie een risicofactor voor dementie gerelateerd aan cerebrovasculair lijden. Na een beroerte komt dementie voor bij 25-30% van de patiënten ouder dan 70 jaar.

Dementie: een groeiend probleem voor de gezondheidszorg

24

De ziekte wordt gekenmerkt door een aanzienlijke verlies van geheugen en andere cognitieve functies en is daarbij vaak de hoofdoorzaak van invaliditeit en overlijden. Dementie zorgt voor zwaar lijden bij zowel patiënten als hun familie.

Als gevolg van de vergrijzing en de tragische effecten van dementie is deze leeftijdsgebonden ziekte in toenemende mate een medisch, maatschappelijk en economisch probleem. Het is een van de meest voorkomende ziekten bij ouderen waarbij een ruwe schatting duidelijk maakt dat 5,9-9,4% van de inwoners van de


en cognitieve functies bij de ziekte van Alzheimer

Professor Doctor Ingmar Skoog, Afdeling Neuropsychiatrische Epidemiologie, Instituut voor Neurowetenschappen en Fysiologie, Sahlgrenska Academy, Universiteit van Göteborg, Zweden

Europese Unie erdoor getroffen wordt (Berr et al., 2005). Het dagelijks leven en individuele activiteiten worden er op een dramatische manier door beïnvloed. De ziekte gaat vaak gepaard met gedragsproblemen, een verandering van de persoonlijkheid en talloze medische complicaties die zorgen voor een toenemend gevaar voor

incontinentie, heupfracturen en wat het meest opvalt, afhankelijkheid van verpleegkundige zorg. Het is daarom niet verwonderlijk dat de zorgkosten voor patiënten met dementie immens zijn. De twee meest voorkomende oorzaken van

25


dementie zijn de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie. De ziekte van Alzheimer is verantwoordelijk voor 50-70% van alle gevallen van dementie en zo’n 20-30% heeft of vasculaire dementie of een combinatie van vasculaire dementie met de ziekte van Alzheimer (Boustani et al. 2003). Bij oudere patiënten komen vaak hersenbeschadigingen voor die samengaan met beide typen dementie. De ziekte van Alzheimer en vasculaire hersenbeschadigingen hebben vaak een belangrijke wisselwerking met elkaar bij de vermindering van hersenfuncties, waardoor het er naar uitziet dat beide neurologische ziekten op eenzelfde manier verlopen. Zolang er geen effectieve behandeling is (met uitzicht op vermindering van de ziekte) is het van essentieel belang dat alle in potentie omkeerbare oorzaken van dementie grondig worden onderzocht.

Dementie: op zoek naar een doorbraak Vandaag de dag is er een enorme belangstelling voor de ontwikkeling van een doelmatige behandeling die kan ingrijpen in het ontstaansproces van de ziekte of zelfs het begin van dementie kan voorkomen. Met betrekking tot de ziekte van Alzheimer heeft er een controversiële discussie plaats gevonden over de opeenvolgende moleculaire en cellulaire processen die leiden tot een progressieve afname van cognitieve functies en de acties die daarbij het best ondernomen kunnen worden om die processen te keren. Men is het er nu echter in aanzienlijke mate over eens geworden dat er vele of zelfs tientallen jaren voor het verschijnen van de klinische symptomen al bepaalde biochemische veranderingen in de hersenen ontstaan. Er zijn tot nu toe echter nog geen preventieve maatregelen geadviseerd. Een hoge leeftijd is de grootste risicofactor voor het ontstaan van dementie waarbij het risico verdubbelt bij elke vijf jaar na het vijfenzestigste levensjaar (Jorm et al., 1987; Kawas, 2003). De afgelopen tien jaar is er steeds meer bewijs gekomen voor de opvatting dat hoge bloeddruk een risicofactor is voor zowel de ziekte van Alzheimer als voor vasculaire dementie, waarbij het niet uitmaakt of er cerebrovasculair lijden is of niet. Er zijn diverse langlopende onderzoeken waaruit opgemaakt kan worden dat er een verband bestaat tussen de ziekte van Alzheimer en hoge bloeddruk in een eerder stadium. Daarnaast zijn er observationele onderzoeken die aangeven dat het gebruik van medicijnen tegen hoge bloeddruk het ontstaan van de ziekte van Alzheimer en dementie kunnen verminderen. Het tegendeel, een verhoogd risico op het ontstaan van dementie door behandeling van hoge bloeddruk is nergens gevonden.

De behandeling van hypertensie zou wel eens van groot belang kunnen zijn bij het voorkomen van dementie en de afname van cognitieve functies.

Dementie: risico en behandeling van hypertensie De meeste onderzoeken bij de behandeling van hoge bloeddruk in relatie met dementie en afname van cognitieve functies waren onderdeel van 26

grotere onderzoeken waarbij dementie op de tweede plaats kwam naast het primaire onderzoek naar cardiovasculaire aandoeningen. Tot nu toe zijn er vijf onderzoeken naar hoge bloeddruk gedaan bij in totaal ongeveer 22.600 patiënten waarbij melding werd gemaakt van dementie of cognitieve functies samen met de behandeling van hoge bloeddruk: - SHEP: Systolische Hypertensie bij Ouderen, hierbij werden de effecten van de behandeling van hoge bloeddruk gemeten bij het gebruik van diuretica (chlorthalidon=hygroton); - MCR: een onderzoek van het Medical Research Council naar de behandeling van hypertensie waarbij gebruik gemaakt werd van een bètablokker (atenolol) of een diureticum (hydrochloorthiazide); - Syst-Eur: systolische hypertensie in Europa, een onderzoek waarbij gebruik gemaakt werd van een calciumkanaalblokker (nitrendipine of Baypress) ; - SCOPE: een onderzoek naar cognitieve functies en prognose bij ouderen waarbij een angiotensine II type 1 (AT1) receptor blokker werd gebruikt (candesartan cilexetil); - PROGRESS: Perindopril ter voorkoming van recidiverende TIA’s of CVA’s, een onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van een ACEinhibitor (perindopril) en een diureticum (indapamide). Bij deze onderzoeken werden significante verminderingen bij cardiovasculaire problemen gevonden maar bij slechts één onderzoek werd melding gemaakt van een significante vermindering van dementie bij de behandeling van hoge bloeddruk (Syst-Eur). Met betrekking tot cognitieve effecten waren er twee onderzoeken waarbij melding werd gemaakt van een vermindering van 11-19% van ‘significante afname van cognitieve functies’. Er was maar één onderzoek (PROGRESS) waarbij een significant lagere afname van cognitieve functies werd gezien bij de behandeling van hoge bloeddruk vergeleken bij placebogebruik terwijl bij de andere studies geen enkel verschil werd gezien tussen de groepen bij verschillende onderzoeken naar cognitieve functies. Geen enkel onderzoek maakte melding van een hoger risico op dementie of afname van cognitieve functies in de groepen die behandeld werden met medicijnen tegen hypertensie. Wanneer we kijken naar de subanalyses van deze gegevens dan zien we dat het PROGRESS onderzoek laat zien dat dementie in combinatie met een recidief CVA afnam met 34%. Bij het SCOPE onderzoek werd een grotere afname van het verlies van cognitieve functies gezien bij patiënten met een milde cognitieve functiestoornis die behandeld werden voor hypertensie (vergeleken met een controlegroep). Bij het SHEPonderzoek was er een afname van dementie als drop-outs (degenen die de behandeling beëindigden) werden ingedeeld bij het voorkomen van 20-30% dementie.

Het voorkómen van dementie: is er hoop voor de toekomst? De schijnbaar karige resultaten uit deze onder-


zoeken zouden voer kunnen zijn voor pessimisme met betrekking tot de mogelijkheden voor het voorkómen van dementie. Er zijn echter aardig wat methodologische gebreken die enkele van de uitkomsten zouden kunnen verklaren en het zou goed zijn die mee te nemen bij vervolgonderzoeken om betere resultaten te krijgen:

De invloed van risicofactoren voor dementie moet opgehelderd worden met betrekking tot de rol die ze spelen op jonge, middelbare en latere leeftijd en in relatie tot het begin van de ziekte. De vroege behandeling van hoge bloeddruk is in ieder geval essentieel.

Klinische implicaties - Veranderingen in cognitief functioneren kunnen beter ontdekt worden als de meerderheid van de patiënten niet dichtbij het maximale scoort bij cognitieve testen (het uitsluiten van het ceiling effect). - In het algemeen moeten er patiënten aan de onderzoeken meedoen die een hoger kortetermijn risico lopen op het ontwikkelen van dementie (bijv. oude patiënten, patiënten met andere risicofactoren, patiënten die matig scoren op cognitief functioneren bij het begin van het onderzoek). - Er moet voldoende testgevoeligheid zijn teneinde veranderingen in cognitief functioneren in de loop der tijd te kunnen ontdekken. - Er moet een follow-up van tenminste vijf jaar plaats vinden om het effect van de behandeling van hoge bloeddruk bij de ziekte van Alzheimer te kunnen vinden. Alle hypertensie onderzoeken tot nu toe hebben alleen effecten op korte termijn gemeten.

Om een effect van de behandeling van hoge bloeddruk bij het risico van dementie te kunnen meten en hard te maken moeten patiënten langer dan vijf jaar gevolgd worden. - Er moet overwogen worden om gebruik te maken van selectieve uitsluiting als gemiste cognitieve beoordelingen tussen behandelen placebogroepen verschillend zijn: gegevens uit het SHEP onderzoek brachten aan het licht dat de placebogroep meer beoordelingen had gemist dan de behandelgroep. Daarnaast hadden patiënten met gemiste beoordelingen meer cardiovasculaire klachten tijdens de onderzoeksperiode. Er werd dus aangenomen dat 20-30% van degenen met gemiste beoordelingen een stoornis in de cognitieve functies hadden en als gevolg daarvan werd aangetoond dat de behandeling van hoge bloeddruk het risico van een stoornis in cognitief functioneren deed afnemen. - De preventie van dementie moet ook onderzocht worden bij jongere patiënten: zelfs als risicofactoren behandeld worden kan het wel eens te laat zijn voor het bereiken van een preventief effect op de leeftijd waarop de onderzoeken tot dusverre gedaan zijn. Het is opmerkelijk dat er een consistent verband werd gemeld tussen lage bloeddruk en de ziekte van Alzheimer met een afnemende bloeddruk in de jaren voorafgaand aan het begin van de ziekte van Alzheimer. Dus patiënten met hypertensie die meededen aan onderzoeken naar hoge bloeddruk zouden in feite een verminderd korte-termijn risico op dementie hebben en degenen die dementie krijgen in deze onderzoeken kunnen andere kenmerken dan dementie in het algemeen hebben.

- Volgens observationele onderzoeken kan de behandeling van hypertensie in verband gebracht worden met een verminderd risico op de ziekte van Alzheimer. - Tot nu toe gepubliceerde preventieonderzoeken die met een ander doel opgezet waren hebben de eerste aanwijzingen voor de preventie van dementie bij behandeling van hypertensie opgeleverd. De volgende klinische overwegingen zouden gemaakt moeten worden: - Bij de meeste mensen wordt hypertensie of dementie niet ontdekt. Ter voorkoming van hartfalen is het ontdekken en behandelen van hypertensie van het grootste belang. Het doet er hierbij niet toe of daarmee dementie wordt voorkomen of niet. Er zijn overtuigende gegevens uit onderzoeken die duidelijk aantonen dat de behandeling van hoge bloeddruk het risico van hartfalen vermindert, zelfs bij heel oude mensen. - Daarnaast is het van belang om vast te stellen of mensen met hoge bloeddruk last hebben van het verlies van cognitieve functies omdat dat gevolgen kan hebben voor hun medewerking.

Het is van belang dat hoge bloeddruk bij patiënten met dementie waaronder de ziekte van Alzheimer ontdekt en behandeld wordt daar het voorkomen van een beroerte of TIA het verloop van de afname van cognitieve functies bij de ziekte van Alzheimer kan vertragen. I

Referenties 1 Berr C, Wancata J, Ritchie K. Prevalence of dementia in the elderly in Europe. European Neuropsychopharmacology 2005; 15:463-471 2 Boustani M, Peterson B, Harris R, et al. Screening for Dementia, Systematic Evidence Review No. 20. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, June 2003 3 Jorm AF, Korten AE, Henderson AS. The prevalence of dementia: a quantitative integration of the literature. Acta Psychiatr Scand 1987; 76:465-479 4 Kawas CH. Early Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2003;349:1056-1063 5 Skoog I, Gustafson D. Update on hypertension and Alzheimer’s Disease. Neurological Research 2006;28:605-611 6 Skoog I, Lithell H, Hansson L, Elmfeldt D, Hofman A, Olofsson B, Trenkwalder P, Zanchetti A, for the SCOPE Study Group. Effect of baseline cognitive function on cognitive and cardiovasculair outcomes: Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) - a randomized double-blind trial. Am J Hypertens. 2005;18:1052-1059

27


Kwantificering zorgplan vertaling zorgaanspraak naar handelingen per individuele cliënt 28

DRS. EVA MARQUARITA, DIRECTEUR CAREEFFECTIEVE, AMSTELVEEN

g n g k n e t


VOOR VEEL INSTELLINGEN BLIJKT HET LASTIG OM DE ZORGAANSPRAAK (ZZP, EXTRAMURALE INDICATIE, DBC, WMO BESCHIKKING) TE VERTALEN NAAR CONCRETE ZORGINZET OM DEZE VERVOLGENS TE KUNNEN BEHEERSEN EN BEWAKEN. IN EEN WEEKPLAN WORDT DEZE VERTALING VAN DE ZORGAANSPRAAK NAAR EEN CONCRETE INVULLING VAN PASSENDE HANDELINGEN (VERRICHTINGEN) PER INDIVIDUELE CLIËNT GEMAAKT.

29


Zorg(behandel)plan Voor elke cliënt wordt een zorg(behandel)plan opgesteld waarin de afspraken over ondermeer de zorginhoud en wijze van levering is vastgelegd. Met de cliënt wordt afgesproken welke zorg het meest passend is bij zijn zorgaanspraak. Een weekplan vertaalt de aanspraak naar concrete handelingen, zodat de zorg conform wordt geleverd. Deze handelingen zijn op basis van individuele activiteiten, groepsactiviteiten en dagbestedingactiviteiten en worden gekoppeld aan het minimaal benodigde functieniveau dat de handeling mag leveren. Hiermee wordt het weekplan een kwantitatieve vertaling van het zorgplan.

Hulpmiddel bij zorg(behandel)planbespreking Ook kan een weekplan gebruikt worden als hulpmiddel bij de zorg(behandel)planbespreking en evaluatie met de cliënt en-/of diens vertegenwoordigers. Ook ter verduidelijking van eventuele aanpassingen. Cliëntvolgend Eenmaal ingevuld, kan een weekplan aangepast worden aan de zorg die de cliënt nodig heeft of wenst. Wanneer de cliënt intern of extern verhuist, kunnen de gegevens meegenomen worden.

Weekplan In het weekplan worden diverse cliëntgegevens en zorggerelateerde gegevens opgenomen, onder andere: - NAW gegevens; - BSN; - Contactgegevens vertegenwoordiger(s); - De zorgaanspraak of combinatie van zorgaanspraken (bijv. ZZP en DBC); - Hoogte (uren bandbreedte en budget) van de zorgaanspraak; - Duur van de zorgaanspraak; - Evaluatiedatum zorgplan; - De handelingen; - De kostprijs; - De inkoopprijs.

Figuur 2: weekplan

Kwalitatieve gegevens Een weekplan kan worden gekoppeld aan het backoffice systeem, het EPD (of ECD) en andere elektronische dossiers. Zo is het cliëntdossier compleet en kan informatie over en weer als input dienen.

Producten en arrangementen De combinatie van deze gegevens levert informatie voor het samenstellen van specifieke producten en arrangementen die aan cliëntgroepen geboden kunnen worden. Overdracht Overdracht tussen zorgverleners binnen en buiten de organisatie kan geschieden op basis van een ingevuld weekplan. Figuur 1: cliëntgegevens

Transparantie voor de cliënt Voor cliënten en hun vertegenwoordigers is het vanwege voortdurend wijzigende systematiek niet makkelijk te begrijpen op welke zorg de cliënt recht heeft en op welke wijze die wordt ingezet door de instelling.

Inzicht Een ingevuld weekplan biedt de mogelijkheid inzicht te geven in de zorglevering. In het geval van een ZZP wordt duidelijk gemaakt hoe de zorg concreet wordt gemaakt, een vertaling waar cliënten en hun vertegenwoordigers veel waarde aan hechten. Tevens maakt het weekplan de afspraken die gemaakt zijn in het zorgplan transparant. De cliënt weet zo precies wat hij of zijn kan verwachten op de dag of in de week. 30

Onderzoeksgegevens Gegevens uit een weekplan kunnen gebruikt worden om cliëntdynamiek te volgen, trends te bepalen en de diensten en producten op aan te passen.

Kwantitatieve gegevens Door het gebruik van een weekplan krijgen teammanagers inzicht in de zorginzet en capaciteitsclaim per cliënt, maar ook op groepsniveau. Met het weekplan kunnen teammanagers de uitnutting van de zorgaanspraak bewaken en worden zorgaanspraken op tijd opnieuw opgevraagd, zoals een herindicatie bij het CIZ.

Capaciteitsclaim en looprooster Een overzicht van te verrichten handelingen afgezet in de tijd is gemakkelijk te genereren voor de zorgverlener. De zorgverlener heeft zo


Verantwoording direct zijn of haar looprooster. Voor de teammanager is inzichtelijk wie wat wanneer doet. Zo kan personeel optimaal ingezet worden. Tevens kan het weekplan worden ingezet als hulpmiddel om inzichtelijk te maken wie het beste voor welke zorg ingezet kan worden binnen het team.

Planning Het zorg(behandel)plan kan via een weekplan snel omgezet worden naar een klantenplanning, hetgeen de basis is voor planning van inzet van personeel, middelen en locaties (productieplanning). Wanneer een weekplan gekoppeld is aan een planningssysteem wordt de inzet van medewerkers zoals in het weekplan ingevoerd, gebruikt voor het vullen van de planning. Registratie Vooral wanneer uitgegaan wordt van ‘planning is registratie’ kunnen de gegevens uit het weekplan als input dienen voor de registratie. Budgetbewaking en kostenbeheersing Een weekplan kan ingezet worden voor de bewaking en beheersing van de zorgaanspraak. Maatregelen kunnen direct genomen worden, maar nog belangrijker is dat tijdig geanticipeerd kan worden op signalen. Het kan bijvoorbeeld zijn dat de cliënt significant meer zorg nodig heeft dan waarop in het weekplan is ingezet. Hierop kan direct gereageerd worden. Er kan worden gestuurd op evaluatiedata en afloop van de zorgaanspraak.

Een ingevuld weekplan kan van dienst zijn als interne verantwoording voor de geleverde zorg en het ingezette personeel. Vanuit de gegevens uit het weekplan kunnen op eenvoudige wijze managementrapportages gegenereerd worden. Bovendien kan het voorgelegd worden ten behoeve van externe verantwoording. Bijvoorbeeld aan het zorgkantoor of als basis voor de aanvraag van een herindicatie. Het weekplan komt ook van pas bij de HKZ certificering.

Tool Sommige instellingen hebben getracht een weekplan in Excel te maken. Binnen niet al te lange tijd loopt men hierbij aan tegen de grenzen van Excel. Vanuit een praktijksituatie is de webbased module Weekplan ontwikkeld.

Webapplicatie Weekplan Weekplan is onderdeel van het product Flore+, dat een totaal product biedt voor (zorg)instellingen. Flore+ is een modulair opgebouwd product en eveneens geheel webbased ontwikkeld. Bescherming van de zorggegevens staat voorop en wordt daarom dus 100% gegarandeerd veilig aangeboden. Met de juiste inlogcodes is dit product waar dan ook benaderbaar op een computer met internettoegang. Het technisch beheer van Flore+ valt geheel buiten de instelling. Aan Flore+ producten zijn geen investeringskosten verbonden. Kosten worden berekend op basis van gebruik (omzet).

Koppelmogelijkheden Doordat de kosten inzichtelijk zijn en deze op eenvoudige wijze bewaakt kunnen worden, is het makkelijk het budget te beheersen. Dit geeft meteen mogelijkheid om de inkoopafspraken te monitoren en tijdig te signaleren wanneer uit de pas gelopen wordt.

Weekplan is een webapplicatie en kan gekoppeld worden met elk systeem dat zich heeft aangesloten bij de landelijke communicatievormen XML, EDIFACT en HL7V3 (bijv. AZR systeem van het zorgkantoor, apotheekgegevens, huisartsgegevens en zeker niet onbelangrijk bronsystemen). Verder communiceert Weekplan met de producten van Flore+; Flore, Self Service Portals, EPD, Psygewijzer.

Conclusie Weekplan geeft inzicht in de zorginzet en biedt belangrijke stuurinformatie. Invulling van een weekplan vergt enige inspanning, maar levert een efficiëntieslag. Het werkt kostenbesparend, alle informatie is voorhanden binnen het systeem, het juiste personeel wordt optimaal ingezet en alle zorg wordt bekostigd. Weekplan biedt transparantie aan de cliënt en de gegevens zijn cliëntvolgend. Kortom een win-win voor iedere instelling. I

Figuur 3: samenvatting

Kostprijs Doordat ook andere kosten dan alleen de personele inzet opgenomen kunnen worden, is het mogelijk de interne kostprijs nauwkeuriger te bepalen. Voortbordurend op bovengenoemde worden gegevens over zorgsoorten, budget en personele inzet op instellingsniveau gegenereerd. 31

advertorial-miconsultancy:Opmaak 1 22/03/09 16:06 Pagina 1

NORMA EMD/EPD: KOSTENBESPARING, EFFICIENCY, KWALITEIT Norma EMD/EPD is een toonaangevend elektronisch patiëntendossier dat hét antwoord is op complexe praktijk van de patiënteninformatie. Met de ontwikkeling van Norma EMD/EPD begon MI Consultancy al in 1986. Dat betekent dat wij al meer dan WZLQWLJMDDUPHWNHQQLVYDQ]DNHQZHUNHQDDQGHYHUEHWHULQJXLWEUHLGLQJHQYHUÀMQLQJYDQKHWV\VWHHP²PHWHHQWHDPYDQH[perts en ervaringsdeskundigen die begrijpen wat er leeft in de dagelijkse praktijk van de zorginstelling. Norma EMD/EPD biedt een groot aantal voordelen: voor de mensen die ermee werken, voor de zorginstellingen die Norma in huis hebben, én uiteindelijk ook voor de patiënt zelf.

Tijdwinst en kostenbesparing Werken met Norma levert tijdwinst op. Gegevens zijn gemakkelijk op te vragen en te sorteren. En door de koppeling van alle patiënteninformatie heeft de specialist, verpleegkundige of poliassistent in één oogopslag alle relevante gegevens bij de hand: diagnoses, reden van het bezoek, uitslagen, medicatie en foto’s. Allemaal binnen hetzelfde systeem. Dat scheelt heel veel tijd, en dus geld.

Flexibiliteit 1RUPD(0'(3'LVHHQÁH[LEHOV\VWHHP+HWLV]RLQJHULFKWGDWGHVRIWZDUH]LFKDDQSDVWDDQ GHPDQLHUYDQZHUNHQLQXZ]RUJLQVWHOOLQJ+HW(3'LVERYHQGLHQHHQYRXGLJLQWHSDVVHQLQGH bestaande informatiestructuur. Dat kan eventueel ook gefaseerd: eerst voor enkele specialisten, en uiteindelijk voor een complete, ziekenhuisbrede toepassing.

Veiligheid Met Norma is de gevoelige patiënteninformatie in veilige handen. Norma garandeert de betrouwbaarheid van de elektronische gegevens. De toegangsbeveiliging is verzorgd door middel van sterk versleutelde gegevens. Norma is daartoe uitgerust met beproefde beveiligingstechnologieën. Norma werkt conform de relevante bepalingen van Goed Beheerd Zorgsysteem (GBZ) en de norm NEN 7510.

Multifunctionaliteit: onderzoek en kwaliteitsverbetering Voor de zorginstelling als geheel is het van groot belang de kwaliteit van de zorg in de gaten te houden en zo mogelijk te verbeteren. Daarvoor zijn gedetailleerde en betrouwbare gegevens voorhanden, aan de hand waarvan tijd- en kostenbesparende maatregelen kunnen worden genomen. Dat levert cruciale tijdwinst op: uw PHGHZHUNHUVNXQQHQRSHIÀFLsQWHZLM]HZRUGHQ ingezet, taken kunnen beter worden verdeeld. Dankzij de elektronische registratie van prestatieindicatoren biedt Norma EMD/EPD u een volledig inzicht in de processen en krijgt u de beschikking over relevante kwaliteitsinformatie. MI Consultancy vindt het belangrijk dat gebruikers van Norma tevreden blijven. Daarom informeren wij geregeld naar uw wensen.

Norma EMD/EPD: meer weten MI Consultancy is specialist op het terrein van patiënteninformatie. Wilt u meer weten over Norma EMD/EPD? Neem dan contact met ons op. U kunt ons vinden op www.miconsultancy.com. Daar vindt u gedetailleerde informatie over Norma en over de mogelijkheden die onze software voor u kan bieden. Bovendien kunnen onze medewerkers bij uw zorginstelling langskomen om HHQGHPRQVWUDWLHWHJHYHQYDQ1RUPD(0'(3'%HOWXRQVJHUXVW²2IVWXXUHHQHPDLODDQLQIRKLHU#PLFRQVXOtancy.com. Wij komen graag bij u langs. MI Consultancy 6DQGWODDQ( **.DWZLMN 7HOHIRRQ ²

Zorg in goede handen


Een langdurig herstel Zorgadministratie en informatie drie jaar na Katrina

CHRIS DIMICK, REDACTIELID BIJ HET JOURNAL OF AHIMA

DRIE JAAR NA DE ORKAAN WORDEN SOMMIGE AFDELINGEN ZORGADMINISTRATIE NOG STEEDS GEPLAAGD DOOR PERSONEELSTEKORTEN. DE IMPLEMENTATIE VAN VEEL EPD’S KOMT NOG STEEDS NIET VAN DE GROND. 33


In een mum van tijd was er van 400.000 medische dossiers alleen nog maar een weke massa over. Dorothy Jones, RHIT, werkzaam als leidinggevende zorgadministratie in het Medical Center of Louisiana in New Orleans, dacht dat het wel voldoende zou zijn als ze de onderste rij dossiers in haar opslagruimte in de kelder zou weghalen toen orkaan Katrina toesloeg op 29 augustus 2005. Ze verwachtte niet dat er een dijk zou doorbreken waardoor het water naar binnen zou stromen tot aan het plafond van de eerste etage. Elk papieren dossier was naar de maan. Jones werd per boot uit haar ziekenhuis geëvacueerd, twee weken na de storm. Haar ziekenhuis werd dichtgetimmerd. Jones was niet de enige. Een aantal ziekenhuizen in New Orleans raakten duizenden medische dossiers kwijt als gevolg van de overstromingen en het daaropvolgende langzame proces van beschimmeling. De orkaan Katrina en nog geen maand later Rita lieten een ingestort gezondheidszorgnetwerk achter in New Orleans - beschadigde gebouwen, personeel dat overal verspreid zat en beschadigde dossiers. Drie jaar later heeft elke afdeling zorgadministratie nog steeds te maken met de impact. De meeste gebouwen zijn weer gerepareerd maar de operationele activiteiten verkeren nog in de herstelfase terwijl de stad haar patiënten weer terug ziet komen.

Slepende personeelstekorten Volgens ziekenhuisfunctionarissen is het te danken aan de regionaal oplopende kosten voor voorraden, nog niet aangepaste tarieven voor Medicare en een toename van onverzekerde patiënten dat de grote ziekenhuizen in New Orleans elk jaar met verlies draaien sinds Katrina. In een open brief aan de TimesPicayune (dagblad voor de regio New Orleans) schreef Stephen Kupperman, voorzitter van het Touro Infirmary, dat de vijf ziekenhuizen die goed zijn voor 90 procent van de gezondheidszorg in de regio New Orleans in 2008 met een verlies van zo’n 105 miljoen euro te maken hebben. Die ziekenhuizen lobbyen nu voor financiële hulp van de federale en lokale overheid. Het East Jefferson General Hospital is een van die vijf ziekenhuizen. Het verkeert in financieel zwaar weer hoewel het nooit hoefde te sluiten 34

en zelfs niet onderstroomde ten tijde van de stormen. De kern van de financiële problemen in New Orleans ligt bij de latere gevolgen van de orkanen. ‘We verliezen elke maand geld, de salarissen gaan omhoog.. de salarissen in New Orleans zijn astronomisch hoog,’ zegt Stacy Collins, RHIA, hoofd zorgadministratie in het East Jefferson ziekenhuis. De stijgende lonen zijn een weerspiegeling van de pogingen om werknemers aan te trekken en ook te houden. De afdelingen zorgadministratie hadden net als andere afdelingen te maken met een tekort aan personeel na de storm. Voor sommige vestigingen is dat nu voorbij, andere werken drie jaar later nog onder hun niveau. Het grootste deel van de bevolking vertrok uit de stad door de storm en de meeste zorgfaciliteiten gingen wekenlang dicht, waardoor het personeel nog meer verspreid werd. Sinds die tijd hebben ziekenhuizen hard moeten werken om het personeel weer terug te lokken naar de toegetakelde stad. In het Touro Infirmary kwam meer dan de helft van het personeel niet terug na de evacuatie, zegt Sandy McCall, RHIA, hoofd zorgadministratie. Sommigen konden niet terug naar de stad, anderen hadden geen huis meer. Tegen de tijd dat sommige ziekenhuizen weer open gingen was het voormalige personeel al een nieuw leven begonnen in een andere staat. ‘De meeste mensen waren alles kwijtgeraakt, hun school, hun huis en hun winkels,’ zegt McCall. Naarmate er meer inwoners en hulpverleners naar New Orleans kwamen steeg de behoefte aan personeel daarmee evenredig. In het eerste jaar na de storm was er zoveel vraag naar werknemers dat de afdelingen zorgadministratie moesten concurreren met fast food restaurants om aan personeel te komen. Sommige fast food restaurants boden 8 tot 10 euro per uur, vergelijkbaar met een administratieve baan op een afdeling zorgadministratie, zegt McCall.

Worstelen met loonsverhogingen Door de tekorten aan personeel ontstonden er flinke salarisverhogingen voor zorgadministratieve functies op beginnersniveau in de hele regio. ‘Er hebben flinke loonsverhogingen plaatsgevonden, in het bijzonder voor mijn codeurs,’ zegt Shelia Gorden, RHIT, hoofd afdeling zorgadministratie en hoofd privacy in het Tulane University Hospital and Clinic, gevestigd in New Orleans. Er is heel wat creatief gegoochel met het budget nodig geweest door die verhogingen. Sommige gaten die gevallen waren vanwege geëvacueerde werknemers werden opgevuld door ervaren professionals in zorgadministratie die door Katrina hun baan bij andere ziekenhuizen waren kwijt geraakt. Er waren beschadigde ziekenhuizen die nooit meer open gingen waardoor het personeel op zoek moest naar werk. Dat gold ook voor McCall, die voor de storm bij het Memorial Tenant Medical Center werkte. Ze kwam acht maanden nadat haar ziekenhuis gesloten werd en haar huis 2,5 meter onder water kwam te staan door de storm bij het Touro Infirmary werken als hoofd afdeling zorgadministratie. Ze nam verscheidene van haar vroegere werknemers van het Memorial in


dienst om de gaten op te vullen. Als een van de eerste ziekenhuizen die weer open gingen was het Touro in de positie ontslagen professionals zorgadministratie binnen te halen. Dat was ook het geval bij het East Jefferson, in de buitenwijk Metairie, een ziekenhuis dat nooit gesloten werd. ‘Er waren zoveel ziekenhuizen die dicht moesten, wij waren eigenlijk het enige ziekenhuis in New Orleans zelf dat open was en iedereen in de stad was zijn baan kwijt,’ zegt McCall. ‘We konden dus het beste van het beste krijgen, dat was een geluk bij een ongeluk.’ Het vinden van ervaren zorgadministratieve professionals was niet zo makkelijk voor andere ziekenhuizen. Het gebrek aan codeurs in Louisiana werd nog verergerd door de orkaan. Sinds juli 2008 had het Tulane ziekenhuis 7 vacatures voor codeurs. In een van de vestigingen was die functie al onvervuld sinds de orkaan in 2005 aan land kwam. Als gevolg daarvan heeft het Tulane ziekenhuis geld beschikbaar gesteld voor de opleiding van codeurs en de examens voor Registered Health Information Technician. Voor een deel is dit een poging om eigen zorgadministratief personeel op te leiden zodat vacatures die al lang openstaan eindelijk ingevuld kunnen worden, zegt Gorden. Het East Jefferson had te maken met personeelstekort in het eerste jaar na de storm. Maar naarmate mensen terugkeerden naar de stad kreeg de afdeling geleidelijk aan meer personeel, aldus Collins. Het hielp wel dat haar personeel nog een huis had omdat ze woonden in gebieden die niet ondergelopen waren. Het grootste probleem bij het East

Jefferson is geld voor de loonsverhogingen, zegt Collins. Daar waar de lonen op startersniveau aanvankelijk omhoog gingen bevroor het ziekenhuis, net als veel andere ziekenhuizen in de buurt, de lonen vanwege de moeilijke financiële situatie. Afgelopen juni werd de stop op salarisverhoging weer opgeheven en gingen de lonen weer omhoog.

Weinig geld voor Zorg IT Hoewel niet alle afdelingen zorgadministratie te kampen hadden met zo’n verlies van medische dossiers als het ziekenhuis van Jones, raakten de meeste er toch wel een aantal kwijt door vocht of schimmel. De eerste uitdaging na de storm was het weer zo goed mogelijk op orde krijgen van die dossiers. In het Touro, trokken manager Melanie Hidalgo en haar personeel beschermende kleding aan en gingen op pad voor een ‘zoek en hersteltocht’ door het hele ziekenhuis op jacht naar individuele zorginformatie. Heel veel personeel van zorgadministraties op andere vestigingen deed dat ook want de schimmel gedijde goed in de vochtige lucht van de tijdelijk gesloten ziekenhuizen. Eén ding was duidelijk toen de storm eenmaal was gaan liggen: de meeste elektronische dossiers waren veilig en klaar voor gebruik toen het ziekenhuis weer openging. Het Tulane nam deze les ter harte. Het ziekenhuis en de poliklinieken zorgden ervoor dat er op veel grotere schaal gedicteerd ging worden door de artsen na de heropening, zegt Gorden. Wanneer dat elektronisch gedaan werd waren de gedicteerde aantekenin-

HOOP OP EEN MODEL NETWERK OP DE LANGE BAAN In de maanden na de storm deden sommige belanghebbenden hun best om het zorgsysteem in New Orleans als model voor de toekomst opnieuw op te bouwen. Omdat er zoveel zorginstellingen waren die opnieuw moesten beginnen legde de groep een plan op tafel om ingrijpende veranderingen en spraakmakende Informatie Technologie door te voeren voor alle zorginstellingen van de overheid. In 2006 werd door het Louisiana Department of Health and Hospitals - op aanbeveling van het federale ministerie voor Volksgezondheid - het Louisiana Health Care Redesign Collaborative opgericht om een plan te ontwerpen. Dit samenwerkingsverband legde zijn eindontwerp op tafel in oktober van dat jaar. Onder de voorstellen was het verhuizen van de huisartsen naar een soort medisch centrum met de patiënt als middelpunt en het implementeren van elektronische zorgdossiersystemen die onderling informatie konden uitwisselen. Maar van die plannen is tot nu toe niet veel terechtgekomen. Er zijn honderden miljoenen dollars naar de ziekenhuizen in de regio New Orleans gestuurd uit federale en lokale bronnen maar het geld is voornamelijk besteed aan het herbouwen van de gebouwen en het openhouden van de deuren. Zelfs in mei 2008 nog werd federale financiële steun besteed aan personeel. Die maand kwam er nog eens ruim 15 miljoen euro extra aan hulp beschikbaar voor die instellingen die ‘onder permanente hoge druk stonden in de concurrentiestrijd op de arbeidsmarkt na de storm’ zo was te lezen in een door het ministerie uitgegeven persbericht. Het geld is bedoeld om de kloof te overbruggen totdat de betalingen uit het Medicare fonds aangepast zijn aan de plaatselijke lonen. In mei van het voorgaande jaar was er een bedrag van 154 miljoen euro aan subsidie beschikbaar voor de regio rond de Golf van Mexico teneinde ‘directe patiëntenzorg te verlenen en goed personeel voor de gezondheidszorg aan te trekken.’ Vorig jaar werd opnieuw een begin gemaakt met het herinrichten van het zorgsysteem in Louisiana. De Coalition of Leaders for Louisiana Healthcare werd opgericht om de eerdere pogingen het EPD uit te breiden en in de ziekenhuizen in de staat in te voeren nieuw leven in te blazen. Lid van die coalitie zijn onder andere zorgaanbieders en medische samenwerkingsverbanden in de regio; dit is een onafhankelijke opzet, niet onder leiding van de staats- of federale overheid. De tijd zal leren wat dat gaat opleveren.

35


gen makkelijk toegankelijk in de dagen na de storm. Gorden noteerde een verhoging van 50 procent van het aantal artsen dat zijn informatie dicteerde na een patiëntvisite. Dankzij de storm is het algemeen gebruik van de elektronische systemen in het ziekenhuis ook toegenomen. ‘Artsen realiseerden zich dat, ook al kunnen ze niet bij hun papieren dossiers komen, ze dan nog wel toegang hebben tot informatie die op de computer beschikbaar is,’ zegt Gorden. Andere ziekenhuizen hebben de implementatie van een EPD-systeem voorlopig in de koelkast gezet tot hun financiële situatie wat zonniger wordt. Veel ziekenhuizen waren van plan om EPD’s te implementeren voordat Katrina toesloeg. Het Touro was voor de orkaan van plan om de documenten die voor de ontslagdossiers afgedrukt worden, toe te voegen aan het EPD systeem. Maar het geld is nu een probleem en de target datum voor het beoogde EPD is nu verschoven naar 2009. ‘Al onze geldstromen zijn op dit moment echt elders nodig,’ zegt McCall. ‘Elk ziekenhuis in New Orleans heeft het nu financieel moeilijk, dus daar moeten we nog even wat langer mee wachten dan de bedoeling was. Als Katrina geen roet in het eten had gegooid drie jaar geleden, dan hadden we nu een goed functionerend elektronisch medisch dossier en formulieren management gehad.’ Door de orkaan werd ook de implementatie van een EPD in het East Jefferson General Hospital vertraagd. De startdatum was oktober 2005, maar het ondernemingsbrede EPD systeem werd pas in juli 2006 gelanceerd toen de tekorten aan personeel wat minder werden, zegt Collins. Hoewel het een kostbare onderneming was heeft de implementatie bijgedragen aan het herstel van het ziekenhuis na de orkaan, zegt Collins. Er is geen verloop van codeurs meer dankzij de nieuwe mogelijkheid voor codeurs om thuis te werken. Sommige functies verdwenen als gevolg van wijzigingen in de workflow. Het EPD draagt er toe bij dat de rekeningen sneller de deur uitgaan wat een goede zaak is voor een worstelend ziekenhuis, zegt Collins. ‘Ik denk dat als we dit systeem niet geïnstalleerd hadden we er slechter aan toe zouden zijn dan nu,’ zegt ze. De ziekenhuizen die zorg IT geïmplementeerd hebben moesten het geld zelf bij elkaar zien te krijgen, waarbij fondsen opzij gezet worden als investering om verloren gegane inkomsten terug te krijgen. Er zijn miljoenen dollars federale hulp naar het gebied gekomen, maar ondanks de hoop dat de regio herbouwd zou worden als model zorg IT netwerk was het geld nodig om directe zorg te verlenen, salarissen te betalen en het tekort bij Medicare betalingen te dekken, die nog niet aangepast waren aan de lokale omstandigheden.

Rampenbestrijding op een hoger plan gebracht In de jaren na de orkanen van 2005 hebben de afdelingen zorgadministratie hun ervaring aangewend om hun rampenplannen te verbeteren. In het Touro heeft de afdeling zorgadministratie een strategisch plan ontworpen waarin precies staat wat gedaan moet worden als het zieken36

huis dreigt getroffen te worden door een orkaan. In een van de herziene beleidsplannen ligt de nadruk op een procedure om het medisch dossier met de patiënt mee te geven als die geëvacueerd moet worden naar een andere instelling iets wat veel patiënten moesten doen na Katrina. Het Touro team heeft met succes diverse malen geoefend met deze procedure. ‘We hebben het opgezet na wat we geleerd hebben na Katrina,’ zegt McCall. ‘Er gaat niets boven ervaring voor een goede verfijning van beleid en procedures.’ In het Tulane University Hospital geldt het personeel van de afdeling zorgadministratie nu als essentieel tijdens een orkaan. Verplegend personeel zou normaliter verzoeken om dossiers afhandelen tijdens een storm maar daar zijn er dan maar weinig van omdat het ziekenhuis meestal geen patiënten krijgt, zegt Gorden. Maar nadat de dijken doorgebroken waren en patiënten begonnen binnen te komen was de afdeling zorgadministratie wel nodig. De aanwezigheid van zorgadministratie was nog belangrijker toen het Tulane patiënten naar andere ziekenhuizen moest evacueren, met de originele dossiers erbij. ‘Het was een wijze les die we op hardhandige wijze leerden,’ zegt Gorden. Het ziekenhuis zelf is ook beter voorbereid na het graven van zijn eigen waterbron en het bouwen van grote generatoren met genoeg brandstof op de tweede etage van een parkeergarage. Personeel van de zorgadministratie kan elkaars werk doen zodat de afdeling goed functioneert ook als niet iedereen weer op het werk kan komen. In het East Jefferson werd het nieuwe EPD systeem zo ontworpen dat het aanmeldingen van bedpatiënten in de eerste hulp kon accepteren. Die wijziging werd aangebracht nadat het ziekenhuis - het was een van de ziekenhuizen in New Orleans die tijdens en na de ramp open waren - op een bepaald moment 30 patiënten in de eerste hulp had gehad die allemaal lagen te wachten op een lege kamer. Het East Jefferson heeft twee back-up mogelijkheden voor dicteren en transcriptie processen toegevoegd voor het geval de reguliere processen aangetast worden door een orkaan of een andere ramp. In het Medical Center of Louisiana, nu het LSU Interim Hospital is het beleid gewijzigd zodat alle medische dossiers uit lagere niveaus weggehaald kunnen worden en naar de tweede etage gebracht, een les die geleerd werd nadat alles dossiers in het water terechtgekomen waren. ‘We hopen en bidden dat het ons nooit zal overkomen, maar als het moet zijn we erop voorbereid dat we alle dossiers in hun geheel kunnen verhuizen,’ zegt Jones.

Niet normaal, maar ‘werkbaar’ Ondanks de vooruitgang werken nog een heleboel afdelingen zorgadministratie in New Orleans niet zoals ze gewend zijn. Op dit moment is de afdeling van Jones weer helemaal aan de slag op de damesafdeling van het vroegere warenhuis van Lord en Taylor.


- RHIT = Registered Health Information Technician - RHIA = Registered Health Information Administrator

Het Touro Infirmary krijgt nog dagelijks diverse telefoontjes van mensen die op zoek zijn naar hun geboorteakte of andere persoonlijke informatie De afdeling zorgadministratie zit daar sinds 2005 terwijl de kliniek ergens anders is ondergebracht en de poliklinieken verspreid liggen in een gebied van rond de vier kilometer. ‘Het is een uitdaging om alle dossiers die ze nodig hebben ook bij die verschillende gebouwen te krijgen,’ zegt Jones, die de hoeveelheid personeel flink heeft moeten verminderen na de storm. De meeste vestigingen hebben minder bedden dan eerst en dus zijn er minder banen nodig. Dit is prettig vanwege het personeelstekort. Het Medical Center of Louisiana had 575 bedden en 170 man personeel op de afdeling zorgadministratie in augustus 2005. Vandaag zijn dat er respectievelijk 230 en 34. Verschillende ziekenhuizen zijn nog steeds gesloten waardoor meer patiënten zich genoodzaakt zien naar de overgebleven ziekenhuizen te gaan die het moeten doen met minder middelen. De gevolgen van de storm zijn nog steeds zichtbaar in de straten van New Orleans. Het

Touro krijgt dagelijks diverse telefoontjes van mensen die alles zijn kwijt geraakt in de storm en die op zoek zijn naar hun geboorteakte en andere persoonlijke informatie. Hoewel de vestigingen van het Medical Center van Louisiana wat verspreid liggen wordt er overlegd om alle afdelingen onder te brengen in een nieuwbouw project zegt Jones. Het is ook de bedoeling om een EPD te implementeren, deels om een herhaling van het massale verlies van papieren dossiers dat optrad tijdens Katrina te voorkomen. Op dit moment heeft Jones een workflow plan voor de zorgadministratie ontworpen dat dat voor elkaar moet krijgen. Hoewel het niet ideaal is werkt haar systeem wel. Maar er is meer personeel nodig zodat de afdeling weer net zo kan functioneren als op 28 augustus 2005. ‘Ik denk dat het nog heel lang zal duren voor alles weer gewoon is,’ zegt Jones. ‘Want we zitten op twee verschillende locaties en daarom is het niet normaal, maar wel werkbaar.’ I Chris Dimick ([email protected]) is redactielid bij het Journal of AHIMA


TENTOONSTELLING

TOT EN MET 10 MEI 2009 SCHERINGA MUSEUM VOOR REALISME

Uniek overzicht van onconventionele realist Het Scheringa Museum voor Realisme organiseert in samenwerking met de kunstenaar van 15 februari tot en met 10 mei 2009 de overzichtstentoonstelling Hermann Markard. Models, Friends, Anna and I. Met deze tentoonstelling kan het publiek nader kennis maken met zijn intrigerende schilderijen en tekeningen die tot nu toe zelden getoond zijn. Bij de tentoonstelling verschijnt een rijk geïllustreerde, full colour publicatie. Models, Friends, Anna and I Vanaf de jaren tachtig schildert Markard levensgrote figuurstukken van modellen, vrienden, zichzelf en zijn vrouw Anna. Hij geeft zijn figuren tot in de kleinste confronterende details weer, waardoor zijn werk zeer indringend is. Markard is er echter niet op uit te shockeren, maar wil dat zijn werken een dialoog aangaan met de beschouwer. De schilder brengt gedurende het schilderproces vele, semi-transparante kleurlagen over elkaar aan. Vage kleurovergangen zijn gecombineerd met haarscherpe contouren waardoor de schilderijen een onwerkelijk effect krijgen. Hiermee weerspreekt Markard het gedetailleerde realisme van de voorstelling.

Uniek overzicht De overzichtstentoonstelling biedt een unieke kans om kennis te maken met de werken van deze onconventionele realist. Omdat Markard een bewerkelijke schildertechniek heeft, is de productie van zijn schilderijen laag. Het werk verlaat zelden het atelier van de kunstenaar. Vooralsnog bevinden zijn schilderijen zich voornamelijk in bezit van de kunstenaar zelf en slechts een beperkt aantal is in voornamelijk particuliere collecties opgenomen. Daarom is het werk van Markard slechts bij een klein publiek bekend. Deze tentoonstelling toont een groot overzicht met vijftig schilderijen en tekeningen, waaronder twee schilderijen uit de collectie van het Scheringa Museum voor Realisme. De kunstenaar Hermann Markard (Nierstein am Rhein, Duitsland 1926) studeerde onder andere aan de kunstacademie in Karlsruhe (1942-‘43) en aan de kunstschool van de kunstenaarskolonie Darmstadt (1948-‘49). Markard begon zijn carrière als tekenaar en in de jaren vijftig maakte hij diverse muurschilderingen in opdracht. Vervolgens werkte hij jarenlang als theatervormgever en lichtontwerper in de Verenigde Staten en Europa. Vanaf 1980 werkt Markard fulltime als kunstschilder.

39


NVMA i n f o r m a t i e Verkorte missie NVMA: De NVMA bevordert de kwaliteit van de zorgadministratie en -informatie en wil daarvoor een ontmoetingspunt zijn voor alle betrokkenen en belanghebbenden in de gezondheidszorg. Visie NVMA: Sturing van zorgprocessen bij verantwoorde aanwending van de middelen vereist geïntegreerde informatie, verkregen uit de gegevens van de zorgprocessen. De NVMA ziet het als haar taak om de zorgadministratie te bevorderen door verbetering van classificaties en coderingen en door standaardisatie en uniformering van begrippen. Zij streeft naar een register voor gekwalificeerd opgeleide medewerkers binnen de zorgadministratie. Bestuur NVMA Mevr. N. Steeman, secretaris Postbus 750 1782 GZ Den Helder M.J.G.M. Dekker T.G.R. Király H. Pieterse, voorzitter J. Runnenberg, vice-voorzitter, penningmeester Mevr. N. Steeman, secretaris M.J.S.M. Verhoeven

E-mail: [email protected] NVMA-site: www.nvma.nl

Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies. Financiële commissie Mevr. H. Baars R. van Tol H.W.E. Ö. Heijmans PR commissie M.J.G.M. Dekker Rivierduinen Schuttersveld 9 Postbus 405 2300 AK Leiden M.J.G.M. Dekker, secretaris W.A. Dekker, voorzitter J. Runnenberg Commissie Opleidingen M.J.G.M. Dekker R. Klap H. Pieterse J. Runnenberg M.J.S.M. Verhoeven Redactie NTMA mevr. A. J. Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda

Commissie informatiebeveiliging J. van der Kamp, secretaris C. de Keizer H. Nabavi J.J.N. van der Palen, voorzitter J. van der Wel Symposiumcommissie W.A. Dekker JellinekMentrum GGz Amsterdam Postbus 75848 1070 AV Amsterdam W.A. Dekker, voorzitter P.J.M.M. Epping S.A.M. Schermer Voest, secretaris/penningmeester Commissie Definities, Classificaties en Coderingen P. van Halem Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 Kamer D.3-330 1105 AZ Amsterdam mevr. M.G.T. Beentjes, voorzitter mevr. A. J. Bekker L.C.A.P. van den Bergh P. van Halem, secretaris A.H.G. Volman

mevr. A. J. Bekker M.J.G.M. Dekker, voorzitter W. A. Dekker J. Runnenberg, eindredacteur A. van Winkoop

NOG GEEN NVMA LID? surf naar www.nvma.nl

TRAINING: WERKEN ALS AO/IC MEDEWERKER DAG 1 - 12 MEI 2009 DAG 2 - 19 MEI 2009

‘OP NADRUKKELIJK VERZOEK VAN ZORGINSTELLINGEN EN VERZEKERAARS GAAT DE REGELING ADMINISTRATIEVE ORGANISATIE EN INTERNE CONTROLE (AO/IC) VOORLOPIG NIET VERDWIJNEN. DE NEDERLANDSE ZORGAUTORITEIT HEEFT DAT BESLOTEN’. De komende periode is het nog van groot belang dat uw medewerkers op de hoogte zijn van de inhoud van de kaderregeling AO/IC én daar naar handelen. Op deze manier zorgt u ervoor dat uw DBC’s juist, tijdig en volledig worden gefactureerd. U krijgt dus betaalt voor wat u doet en ook nog eens op tijd! Het risico van fout- en/of onderregistratie wordt geminimaliseerd en u loopt geen rente-inkomsten mis. Om dit gehele proces te beheersen, is het belangrijk dat betrokken medewerkers goed op de hoogte zijn van hun taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Zij moeten weten hoe de verschillende taken ingevuld worden en wat hierbij de risico’s zijn. Om die reden organiseert de NVMA is samenwerking met Q-Consult een training ‘werken als AO/IC medewerker’. De tweedaagse training bestaat uit de onderdelen: Interne controle functie, interne audits en vergroten van de vaardigheden.

Voor wie is deze training? De training is gericht op medewerkers in ziekenhuizen en GGZ-instellingen die de rol van AO/IC medewerker vervullen in het kader van de AO/IC DBC. U kunt hierbij denken aan IC-funtionarissen, medewerker AO/IC, hoofden medische- en zorgadministratie, zorgadministrateurs, hoofden medische registratie, DBC staf- en beleidsmedewerkers en financieel economische leidinggevenden en medewerkers. Welke onderwerpen worden behandeld? - Inleiding: Kernbegrippen AO/IC - Rol en functie van de medewerker AO/IC - Wat is een interne audit? - Auditvaardigheden - Wat is een steekproef? - Steekproefvaardigheden Duur en data van de training 12 en 19 mei 2009. De training bestaat uit twee dagen.

Meer informatie en inschrijven op www.nvma.nl

40

Zorgadministratie. jaargang 35 maart Op zoek naar best practices voor scanning. Open source business intelligence: low cost, high value?

Recommend Documents