Zorg en samenhang over ketens, echelons en programma’s
Prof. dr. Aart H. Schene Programma Stemmingsstoornissen Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam
Inhoud Intramurale zorg Extramurale zorg GGZ keten Ketenzorg Zorgprogrammering Eerste lijns verbetermodellen Disease management
Eerste urgentie tot ketenzorg
Maasoord, Poortugal
Meerenberg, Santpoort
Tweede urgentie tot ketenzorg - deïnstitutionalisering Verenigde Staten
Nederland
30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 1884 1900 1913 1928 1940 1945 1955 1970 1980 1990 1996 beds substituted beds
Intramurale capaciteit GGZ: 1993-2008 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 1993
1995
1997
Volwassenen en Ouderen
1999
2001
2003
Beschermd wonen
2005
2007
2008
Verslavingszorg
Productie GGZ Volwassenen/ouderen: 1993-2008 12000
x 1.000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1993
1995
1997
1999
Ambulant
2001 Deeltijd
2003
2005
Verpleegdag
2007
2008
Deïnstitutionalisering & Ketenzorg Wat we leerden: Chronische zorg = complexe zorg
Case management
somatische zorg psychiatrische zorg psychosociale zorg
Diverse actoren en financieringen Zorg vinden & krijgen wordt een vak
Keten management
Inhoud Intramurale zorg Extramurale zorg GGZ keten Ketenzorg Zorgprogrammering Eerste lijns verbetermodellen Disease management
Dynamiek extramurale zorg I Modellen voor psychische stoornissen: Ziekte model Sociale model Gedragsmatig model Psychodynamisch model Cognitief model (etc..)
Behandelingen voor psychische stoornissen: Medicatie Gesprekstherapie Gedragstherapie Bewegingstherapie Neurostimulatie (etc)
Hulpverleners voor psychische stoornissen: Huisartsen Psychologen Psychotherapeuten Psychiaters Verpleegkundigen (etc..)
Financiering van hulp voor psychische stoornissen: AWBZ Verplichte verzekering Aanvullende verzekering Eigen bijdrages Geheel uit eigen zak (etc..)
Dynamiek extramurale zorg II Landelijke politiek: Visies op GGZ Visies op ‘psychisch’ GGZ wetgeving Visies op financiering Politieke gevoeligheid etc.
Locale kenmerken + politiek: Samenwerkingstradities Locatie zorggebouwen Innovatievermogen Opinion leaders
Regionale kenmerken + politiek: Populatiekenmerken Populatiedichtheid Geografische afstanden Geheel aan zorgvoorzieningen Socio-culturele kenmerken etc.
Patiënt kenmerken: Needs & demands GGZ-minded of -aversief
Systeem kenmerken: Steunend Uitstotend Labellend
Inhoud Intramurale zorg Extramurale zorg GGZ keten Ketenzorg Zorgprogrammering Eerste lijns verbetermodellen Disease management
de ggz-Keten: ± 1975
Huisarts
Psycholoog
SPD
Psychiater
MOB
Psychotherapeut
IMP
LGV
Polikliniek
Dagbehand.
Psych. opname
de ggz-Keten: ± 1985
Psycholoog
Huisarts
Psychiater
Psychotherapeut
R I A G G
Polikliniek
Dagbehand.
Opn. voork. dagb.
Psych. opname
Productie GGZ Volwassenen/ouderen: 1993-2008 1400
x 1.000 1200 1000 800 600 400 200 0 1993
1995
1997
1999
2001
2003
Deeltijdbehandeling
2005
2007
2008
de ggz-Keten ± 1995
Psycholoog
Huisarts
GGZ instelling
Psychiater
Psychotherapeut
RIAGG
Polikliniek
Dagbehand.
Opn. voork. dagb.
Psych. opname
40 35 30 25 20 15 10 5 0 1993
1995
1997
1999
2001
Geïntegreerde GGZ-instellingen
2003
de ggz-Keten: ± 2005 ELpsycholoog
Psycholoog
Huisarts
Psychiater
SPV
Psychotherapeut
Bedrijfsarts
GGZ instelling Ambulant
Polikliniek
Dagbehand.
Opn. voork. dagb.
Psych. opname
Ketenzorg Samenhangend geheel van doelgerichte en planmatige activiteiten en/of maatregelen gericht op een specifieke patiënten-categorie in de tijd gefaseerd (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 1998)
Inhoud Intramurale zorg Extramurale zorg GGZ keten Ketenzorg Zorgprogrammering Eerste lijns verbetermodellen Disease management
Eerste lijns verbetermodellen Zorgprogrammering
ELpsycholoog
Psycholoog
Huisarts
Psychiater
SPV
Psychotherapeut
Bedrijfsarts
GGZ instelling Ambulant
Dagbehand.
Opn. voork. dagb.
Polikliniek
Disease Management
Psych. opname
Ketenzorg Drie benaderingen: Zorgprogrammering Eerste lijns verbetermodellen Disease management
Zorgprogramma Samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Het totaal van noodzakelijke, samenhangende en geïntegreerde hulp en behandeling, voor een specifieke en omschreven doelgroep. Geheel van gespecificeerde en op elkaar afgestemde activiteiten en maatregelen, gericht op het verlenen van bepaalde diensten of het bewerkstelligen van bepaalde activiteiten, ten behoeve van een gespecificeerde groep mensen met overeenkomstige problematiek of zorgvraag.
Zorgprogrammering Achtergronden: Vraaggerichte denken Verticale integratie binnen de GGZ Gespecificeerde doelgroepen
AMC program for mood disorders mild depression single episode
P2 P3 P4
K1
K2
K3
K4
K5
K6
P1 P5 P6 P7 outpatient
day- & inpatient
AMC program for mood disorders chronic depression
P2 P3 P4
K1
K2
K3
K4
K5
K6
P1 P5 P6 P7 outpatient
day- & inpatient
AMC program for mood disorders severe psychotic depression
P2 P3 P4
K1
K2
K3
K4
K5
K6
P1 P5 P6 P7 outpatient
day- & inpatient
Protocols Program Mood Disorders AMC www.goedgestemdamc.nl
Behav.
CBT
Poli+
Psychoeducation Relaxation
OT
Work
Rehabilitation
Zorgprogrammering Achtergronden: Vraaggerichte denken Verticale integratie binnen de GGZ Gespecificeerde doelgroepen
Landelijk onderzoek 2007: doelen zijn Transparantie (53%) Vraaggericht werken (53%) Kwaliteit van zorg (53%) Samenhang in hulpaanbod (46%) Evidence based practice (46%) Betere planning van zorg (9%) Samenwerking eerste lijn (6%)
Zorgprogrammering in de GGZ - landelijk onderzoek 2007 127 GGZ instellingen (91% response) 60% heeft programma’s 14% wil geen programma’s totaal 850 programma’s
belangrijkste doelgroepen Volwassenen: Stemmingsstoornissen Angststoornissen Persoonlijkheidsstoornissen Psychotische stoornissen
Do you work with care programs?
14%
12%
yes 12%
yes, and care programs are under development not yet, care programs are under development no, but we want care programs in future no, we don't want care programs
14% 48%
MHC Programs; the Netherlands
Programs for mood disorders
Zorgprogrammering in de GGZ - landelijk onderzoek 2007 Conclusies: Zorgprogrammering zet door Kwaliteit van programma’s: overwegend goed Vooral tweede lijns instrument In 10%: ook huisartsen betrokken Invloed HKZ, EPD en DBC op programmering matig uitgewerkt Belangrijkste bedreiging: stelselwijziging
Ketenzorg Drie benaderingen: Zorgprogrammering Eerste lijns verbetermodellen Disease management
Eerste lijns verbetermodellen Zorgprogrammering
ELpsycholoog
Psycholoog
Huisarts
Psychiater
SPV
Psychotherapeut
Bedrijfsarts
GGZ instelling Ambulant
Dagbehand.
Opn. voork. dagb.
Polikliniek
Disease Management
Psych. opname
Eerste lijns verbetermodellen (I) Huisarts is hoofdbehandelaar: A. Kwaliteitsverbetering huisarts: nascholing in diagnostiek en behandeling, training en gebruik van richtlijnen
B. Consultatie aan huisarts: telefonische consultatie met psychiater huisarts en psychiater bespreken casus op papier gezamenlijk patiënten zien en beoordelen
Eerste lijns verbetermodellen (II) Huisarts draagt behandeling over: C. Samenwerking of vervanging: behandeling binnen eerste lijns team door eerstelijns psycholoog, sociaal psychiatrisch verpleegkundige, (vrijgevestigd) psychiater, ‘depression care manager’ etc
D. Verplaatste ggz: tweede lijns ggz medewerkers voeren behandeling uit in of annex de eerste lijn
Eerste lijns verbetermodellen (III) Kernbegrippen: Kwaliteit huisarts helpen verbeteren Totale kwaliteit eerste lijn vergroten Huisartsondersteuners: ‘care manager’ Tweede lijns kennis en ervaring naar eerste lijn Voorkomen verwijzing van eerste naar tweede lijn
Collaborative care for depression - the evidence Main role for non-medical specialists Range of interventions of varying intensity: simple telephone interventions adherence supervision intensive follow up structured psychosocial interventions
Chronic disease management principles Mostly within US managed health care settings
Gilbody et al, Arch Intern Med 2006;166:2314-2321
Collaborative care for depression - the evidence In comparison to standard care: positive effect on depression at 6, 12, 18, 24 and 60 months
Effectivieness greater if: case manager had a mental health background case manager got regular supervision (usually from a psychiatrist)
Gilbody et al, Arch Intern Med 2006;166:2314-2321
Collaborative care for depression - the evidence Depression outcome: related to: fidelity to collaborative care compliance with mediaction
not related to: number of case management sessions
addition of specified forms of psychotherapy to medication: no clear effect
Collaborative care: likely to be cost-effective potential to substantially reduce global burden of illness results only valid for United States
Gilbody et al, Arch Intern Med 2006;166:2314-2321
Ketenzorg Drie benaderingen: Zorgprogrammering Eerste lijns verbetermodellen Disease management
Disease management Proces waarin een voortdurende verbetering van meetbare resultaten van het behandelingscontinuüm (preventie, diagnostiek, management) van een specifieke ziekte wordt bevorderd. (Stichting Toekomstscenario’s Gezondheidszorg, 1997)
Disease management De programmatische en systematische aanpak van specifieke ziekten en gezondheidsproblemen door middel van het gebruik van managementinstrumenten met als doel de kwaliteit en de doelmatigheid te bevorderen (Spreeuwenberg, 2000)
Disease management Disease management is een gecoördineerde en ziektebeeld specifieke aanpak van patiëntenzorg op het operationele nivo, met als doel op de meeste efficiënte wijze het best mogelijke resultaat te bereiken (Zorgverzekeraars Nederland)
Disease Management - 7 kernbegrippen Identificatie goed omschreven doelgroep Hantering evidence based richtlijnen Educatie en zelfmanagement Samenwerking zorgaanbieders: artsen en andere op ondersteuning gerichte aanbieders Zorgcontinuüm en geïntegreerde benadering Management van proces, resultaten en evaluatie Routinematige rapportage en feedback Disease Management Association of America, 2004
Disease management - 10 kenmerken One health problem; clearly defined patient population Methodological education and self management Integration of various parts of the care process including preventive interventions
Based on evidence based diagnostics and treatment Classification of patients in clinical pathways based on sub-characteristics Substitution of care from physicians to nurses Use of information and communication technology Range of management instruments: benchmarking, feedback
Robust and large scale organizational structure Direction and funding from one central point (Schrijvers et al, 2006)
Disease management: voorbeelden Beroerte COPD Cystic fibrosis Decubites Diabetes Depressie Hartfalen
Schrijvers et al. (2005) Disease management in de Nederlandse context
Effectiveness of Disease management Programs in Depression: a Systematic Review Disease management programs: Needs of chronically ill patients Patient education Multidisciplinary care Multiple treatment modalities Evidence based guidelines Expert systems: systematically developed statements to assist decisions about appropriate care in specific clinical circumstances
Badamgarav et al, Am J Psychiatry 2003;160:2080
Effectiveness of Disease Management Programs in Depression: a Systematic Review Results: 19 studies (15 US, 2 UK, 1 Australia, 1 Canada)
Process of care: Referral to psychiatrist (EZ: 0.13, ns) Detection of depression by screening (EZ: 0.18, s) Adequacy of prescribed treatment (EZ: 0.44, s) Adherence with treatment regimen (EZ: 0.36, s)
Badamgarav et al, Am J Psychiatry 2003;160:2080
Effectiveness of Disease Management Programs in Depression: a Systematic Review Results: outcomes of care: Symptoms of depression (EZ: 0.33, s) Satisfaction with treatment (EZ: 0.51, s) Health care utilization (EZ: -0.10, s) Physical functioning (EZ: -0.05, ns) Social and health status (EZ: 0.06, ns) Hospitalization (EZ: -0.20, ns) Health care costs (EZ: -0.13, ns) Badamgarav et al, Am J Psychiatry 2003;160:2080
Disease management Programs for Depression: a systematic review and meta-analysis of RCT’s Disease management programs: Population identification processes (eg screening) Patient self management education Provider education Evidence based/guideline driven Good communication between all care providers Interdisciplinary discussions of treatment options Regular reassessment: evaluation of outcome Routine reporting and regular feedback Monitoring of compliance
Neumeyer-Gromen et al, Medical Care 2004;42:1211
Disease management Programs for Depression: a systematic review and meta-analysis of RCT’s 10 RCT’s for meta-analysis DMP significant effect on: Depression severity Satisfaction with service Adherence to treatment regimen Cost effectiveness (costs per QUALY: $9,051-$49.500)
Limitations: All studies from US Limited intervention duration (4-12 months) Unclear which elements are most effective
Neumeyer-Gromen et al, Medical Care 2004;42:1211
Disease Management: evidence Aangetoond effect op: Screening en detectie (+) Adequate/gepaste behandeling (++) Adherence/therapietrouw (++) Zorggebruik (+) Symptomen (++) Tevredenheid met zorg (++) Kosten-effectiviteit (+)
Ketenzorg Bevorderend: Draagvlak, DM visie één taal, één model multidisciplinaire richtlijn of zorgstandaard één verzekeraar centrale financiering keten-DBC bestuurlijke macht over integrale keten (1ste + 2de)
Belemmerend: te lage of te hoge bevolkingsdichtheid versnipperde financiering marktwerking professionele autonomie instellings autonomie keten-DBC keuzevrijheid patiënten
Guus Hoofdcomponenten van chronische zorg zijn multidisciplinaire richtlijnen, zelfmanagement bevordering, een geïntegreerd elektronisch patiëntendossier en een geschikt betaalsysteem, bijvoorbeeld een breed abonnementstarief of Keten DBC’s
Hoe verder ?
Disease Management Eerste lijns verbetermodellen ELpsycholoog
Psycholoog
Huisarts
Psychiater
GGZ instelling Ambulant
Dagbehand.
Opn. voork. dagb.
Psych. opname
Zorgprogrammering SPV
Bedrijfsarts
Psychotherapeut
Polikliniek
Disease Management
Hoe verder ?
Eerste lijns verbetermodellen ELpsycholoog
Psycholoog
Huisarts
Psychiater
SPV
Psychotherapeut
Bedrijfsarts
GGZ instelling Zorgprogramma Stemmingsstoornissen Polikliniek
Disease Management
Hoe verder ?
Eerste lijns verbetermodellen ELpsycholoog
Psycholoog
Huisarts
Psychiater
SPV
Psychotherapeut
Bedrijfsarts
GGZ instelling Zorgprogramma Stemmingsstoornissen
Disease Management
Hoe verder ?
Eerste lijns verbetermodellen ELpsycholoog
Psycholoog
Huisarts
Psychiater
SPV
Psychotherapeut
Bedrijfsarts
GGZ instelling Zorgprogramma Stemmingsstoornissen
Disease Management
Hoe verder ?
Eerste lijns verbetermodellen ELpsycholoog
GGZ instelling
Huisarts
Zorgprogramma Stemmingsstoornissen
SPV
Bedrijfsarts
Disease Management
ELpsycholoog
Huisarts
SPV
Bedrijfsarts
Eerste lijns verbetermodellen
Hoe verder ?
GGZ instelling Zorgprogramma Stemmingsstoornissen
Hoe verder ? Disease Management ELpsycholoog
Huisarts
SPV
Bedrijfsarts
Eerste lijns verbetermodellen
GGZ instelling Zorgprogramma Stemmingsstoornissen
MENTAL HEALTH CARE SYSTEM
Zorgzaam
LONG TERM or SEVERE MENTAL ILLNESS
AFF
ANX
BRIEF THERAPY
SOM
PSY
EAT
Effectief PREVALENCE
Preventief
INT
ORG
SOCIAL SERVICES
Planning mental health services An efficient mental health service: should prefer prevention and education-forself-care over direct patient care would prefer simple treatments over complex procedures of comparable effectiveness should favor treatments that generate health gains over treatments that do not, even if clinicians want to conduct such treatments
(G. Andrews, 2000)
