Zorgverzekeraars Nederland nr: 8-9 27 februari 2013
ZN positief over NZa-marktscan apotheken Zorgverzekeraars Nederland (ZN) is positief over de bevindingen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in de marktscan Extramurale farmaceutische zorg 2012. De NZa stelt dat mede dankzij het inkoopbeleid (waaronder bijvoorbeeld het preferentiebeleid of het pakjesmodel) van zorgverzekeraars de betaalbaarheid van geneesmiddelen is vergroot, terwijl dat niet ten koste is gegaan van de toegankelijkheid. De NZa concludeert dat de hoge contracteergraad van apotheken de verzekerde veel keuze oplevert. Daarnaast hebben zorgverzekeraars de verzekerden de afgelopen vijf jaar ruim 1 miljard euro premiegeld bespaard door het succesvolle inkoopbeleid. ZN is het echter niet eens met de conclusie van de NZa dat zorgverzekeraars in 2012 te weinig nieuwe prestaties voor farmaceutische zorg hebben ingekocht. Het is de bedoeling dat apothekers, naast het afleveren van geneesmiddelen, ook de nieuwe prestaties (instructies geneesmiddel gerelateerde hulpmiddelen, medicatiebeoordelingen en medicatiebegeleiding bij opname en ontslag uit het ziekenhuis) uitvoeren. Vorig jaar zijn deze prestaties op verzoek van apothekers voor farmaceutische zorg geïntroduceerd. Zorgverzekeraars hebben deze prestaties vanwege het overgangsjaar 2012 niet in alle gevallen apart ingekocht, maar hebben apotheken wel degelijk contractueel de financiële ruimte gegeven om deze zorgprestaties te leveren. ZN is daarom verbaasd over de suggestie van de NZa dat zorgverzekeraars zich in 2012 mogelijk niet aan de zorgplicht hebben gehouden als het gaat om de inkoop van deze farmaceutische zorgprestaties. Apotheek van medicijnverstrekker naar zorgverlener Aangezien sommige zorgverzekeraars, op verzoek van apotheken, in 2012 nog niet alle prestaties apart geprijsd en ingekocht hebben, kan het dus voorkomen dat bij sommige apotheken maar één zorgprestatie is ingekocht. In dat geval geeft de zorgverzekeraar een extra opslag. Contractueel is vastgelegd dat deze extra opslag door de apotheek gebruikt moet worden voor het leveren van de andere zorgprestaties. Bovendien is het de NZa bekend dat een aantal prestaties voor farmaceutische zorg niet exclusief is voorbehouden aan de apotheek. Zorgverzekeraars kunnen ook kiezen om prestaties in te kopen bij ziekenhuizen, bijvoorbeeld als het gaat om medicatieoverdracht bij ontslag uit het ziekenhuis. Het lijkt erop dat de NZa dit onvoldoende in haar marktscan heeft meegewogen. Apotheken aan zet Dit jaar kopen zorgverzekeraars alle zorgprestaties apart in, tenzij apothekers specifiek aangeven hier geen prijs op te stellen. Daarmee zijn de apotheken aan zet om hun nieuwe rol als zorgverlener waar te maken. Uit de declaratiegegevens van zorgverzekeraars blijkt vooralsnog dat de ingekochte prestaties nog nauwelijks worden gedeclareerd door apotheken. Zorgverzekeraars maken zich hierover zorgen en wijzen erop dat apotheken nog veel energie moeten steken in het zich ontwikkelen als zorgverlener. Het is dus nu aan de apotheken om hun rol als zorgverlener op te pakken. Contractering op tijd afgerond ZN is het eens met de wens van de NZa dat de contractering van de apotheken, net als bij alle andere zorgverleners, in november rond moet zijn. Op die manier kunnen zorgverzekeraars hun verzekerden informeren over de contracteerde zorg als zij in november kunnen kiezen waar zij een zorgverzekering afsluiten. Ook apotheken zullen dit proces moeten ondersteunen door tijdig de contracten te retourneren. Bovendien zal VWS de definitieve financiële kaders en beleidsmaatregelen voor de zomer bekend moeten maken, zodat zorgverzekeraars de contracten op tijd aan de apotheken kunnen voorleggen.
ZN journaal 08-09
27 februari 2013
ZN: kritiek GGZ Nederland te voorbarig Zorgverzekeraars Nederland (ZN) betreurt de opstelling van GGZ Nederland die zich verzet tegen het feit dat sommige zorginstellingen minder dan 2,5 procent groeiruimte krijgen van zorgverzekeraars. Het hoofdlijnenakkoord dat vorig jaar tussen de GGZ-sector, het ministerie van VWS en de zorgverzekeraars is afgesloten, betreft een landelijke, maximale macrogroei van 2,5 procent. “Het percentage is dus geen recht per instelling, maar een landelijk maximum“ zegt Pieter Hasekamp, algemeen directeur ZN. Het hoofdlijnenakkoord is het vertrekpunt voor de contractering. Afhankelijk van de regionale situatie is het aan de zorginstellingen en zorgverzekeraars om op lokaal niveau afspraken te maken. Dat kan betekenen dat sommige GGZinstellingen minder en andere meer groeiruimte krijgen. De GGZ-sector explodeerde sinds 2000 met een jaarlijkse groei van 10%. In 2011 ging er ruim 4 miljard euro naar de curatieve GGZ-zorg. Om deze onhoudbare situatie te keren, zijn in het hoofdlijnenakkoord afspraken gemaakt om de toekomst van de GGZ-sector zeker te stellen. Maximum is geen doel In aanvulling op het bestuurlijk akkoord heeft Zorgverzekeraars Nederland samen met GGZ Nederland een factsheet opgesteld voor de contractering. Zorgverzekeraars houden dit jaar rekening met mogelijke overschrijdingen omdat de declaraties over 2012 nog maar zeer beperkt zijn ingediend door de instellingen. De hoogte van deze onvoorziene kosten wordt in de loop van dit jaar duidelijk. Sommige zorgverzekeraars komen daardoor voorlopig uit op 0 procent groei. Mochten de onvoorziene kosten meevallen dan komt er meer ruimte voor aanvullende afspraken. De keuzes van zorgverzekeraars hangen ook samen met regionale ontwikkelingen en het aantal nieuwe instellingen per regio die door middel van restitutievergoedingen de groei ongecontroleerd kunnen opdrijven. Juist in het licht van grote uitdagingen voor de GGZ-sector, zoals de kostenbeheersing en het inzichtelijk maken van kwaliteit, is het van belang om met elkaar te blijven inzetten op de uitvoering van het hoofdlijnenakkoord.
CZ wil onnodige operaties aanpakken Zorgverzekeraar CZ gaat in gesprek met ziekenhuizen die vaker en sneller opereren dan andere ziekenhuizen om naar verklaringen te vragen. CZ wil ook dat behandelalternatieven besproken worden tussen arts en patiënt. Zeker als deze alternatieven beter kunnen werken. CZ bestudeerde het aantal operaties bij twaalf aandoeningen. Van de ongeveer 500.000 operaties die in 2010 landelijk voor deze twaalf aandoeningen plaatsvonden, waren er minimaal 25.000 onnodig, stelt de zorgverzekeraar. De verschillen zijn landelijk in kaart gebracht door Vektis (het informatiecentrum van de zorgverzekeraars) en onderzoeksbureau KPMG Plexus. Ziekenhuizen hebben ook inzicht in die gegevens. Minder behandelingen inkopen Het valt CZ op dat artsen in het ene ziekenhuis sneller en vaker opereren dan in het andere. Dit terwijl de klachten van de patiënt hetzelfde zijn. Operaties zijn niet zonder risico’s en kosten veel. Daarom wil CZ praten met ziekenhuizen over de oorzaak van deze verschillen om ze zo snel mogelijk te verkleinen. Een verklaring kan zijn dat sommige ziekenhuizen bijvoorbeeld zijn gespecialiseerd in een bepaalde behandeling. Het is dan logisch dat er meer operaties worden uitgevoerd. Bij onverklaarbaar hoge verschillen, koopt CZ minder behandelingen in en maakt CZ verbeterafspraken. Betalen voor gesprekken Een Kamermeerderheid wil dat chirurgen voortaan niet alleen meer worden betaald per operatie, maar ook voor gesprekken met patiënten, meldde RTL Nieuws gisteren. Dat moet het aantal onnodige operaties flink verminderen. Het voorstel van VVD en PvdA om chirurgen ook te betalen voor gesprekken is een reactie op de lijst met onnodige operaties. Op dit moment worden veel artsen betaald per verrichting. Meer operaties leveren dus meer op. Volgens deskundigen werkt dit onnodige operaties in de hand.
ZN journaal 08-09
27 februari 2013
eHealth krijgt duw in de rug tijdens Masterclass Teleconsulten “Veelal wordt innovatie weggezet in projecten en krijgt het moeilijk zijn beslag als mogelijk onderdeel van het reguliere aanbod in zorg. De taskforce eHealth van ZN ziet hierin een rol als aanjager voor zichzelf weggelegd. Door focus aan te brengen en de verbindingen te leggen gaan we stappen zetten.” Dit zei Harry Nienhuis, adviseur Participaties & Allianties bij Menzis en lid van de Taskforce eHealth van ZN tijdens een Masterclass over Teleconsulten op 13 februari jongstleden. Een Teleconsult is een video- of internetconsult waarbij een patiënt een zorgprofessional raadpleegt of een zorgprofessional een andere zorgprofessional ‘spreekt’. Nienhuis (Menzis), Daan Dohmen, algemeen directeur bij Focus Cura en Leonard Witkamp directeur bij Ksyos, aanbieders van eHealthdiensten, deelden tijdens de Masterclass de ontwikkelingen, ervaringen, belemmeringen en de mogelijkheden die zij zien op het gebied van eHealth. Hun gehoor bestond uit twintig vertegenwoordigers van zorgverzekeraars. Match tussen zorg en eHealth De centrale vraag tijdens de Masterclass was waarom het niet goed lukt om de match tussen zorg en eHealth te laten plaatsvinden. Leonard Witkamp begrijpt dat wel: ‘’Het lijkt zo simpel maar het is een gecompliceerd product; de aanbieder moet dit goed regelen. De zorgverzekeraar moet dure zorg minder inkopen en gaan voor zorg die gecombineerd gaat met efficiëntere doelmatige inzet van eHealth.” Witkamp stelt dat het belangrijk is om te kijken naar ‘laaghangend fruit’, ofwel eHealth diensten waarbij de zorgverlener nog een belangrijke rol speelt en die al geaccepteerd zijn. Teleconsultatie is daar één van. “Voor verdere opschaling hiervan is het belangrijk dat zorgverzekeraars met partijen longterm commitments aangaan.” Modernisering betekent ook afscheid nemen. Het anders organiseren en inkopen van de zorg betekent dat er ook zorgvormen verdwijnen. Daan Dohmen:”80% is organisatieverandering en willen en 20 % is techniek.’’ Hij deed een oproep aan de verzekeraars. ‘’Ga je van de zorg die je inkoopt accepteren dat er organisaties zijn die niet efficiënt werken?’’ Conclusie van de Masterclass is dat de zorgbranche in een rap tempo deze reorganisatie moet oppakken en gebruik moet gaan maken van moderne technologie. Als het zorgveld de handschoen niet oppakt wordt het voor het zorgveld gedaan. ‘’Straks gaan mensen het eisen als het er niet komt. Technologie is inmiddels overal. We boeken een reis via internet, regelen onze bankzaken en vinden een relatie. Maar als ik voor een controle-afspraak bij de dokter kom, zit ik een uur in de wachtkamer om na 3 minuten met de dokter weer buiten te staan Dat is toch niet meer uit te leggen aan verzekerden?’’ concludeert Dohmen. Verder opschalen eHealth heeft veel potentie om het zelfmanagement van patiënten te versterken en de zorg effectiever en efficiënter te organiseren. De afgelopen jaren zijn er veel initiatieven mede geïnitieerd en gefinancierd door zorgverzekeraars. Het gaat nu om het verder opschalen en het beslechten van barrières zodat eHealth verder wordt ingezet. Zorgverzekeraars hebben afgesproken om gezamenlijk op te trekken bij het wegnemen van eventuele barrières ten aanzien van aanspraken, bekostiging en zorginkoop. Daartoe werken zij in het kader van de Nationale Implementatie Agenda (NIA) eHealth ook samen met de KNMG en de NPCF. Eén van de thema’s die dit jaar op de agenda staan, is de eHealth toepassing van teleconsulten. ZN legt samen met de zorgverzekeraars de laatste hand aan de inkoopgids telemonitoring. De gids is een leidraad voor zorginkopers om afspraken te maken over telemonitoring. De gids is dit voorjaar gereed. De taskforce eHealth werkt eveneens een plan uit om de implementatie van telemonitoring te bevorderen. Neem voor meer informatie over dit onderwerp contact op met Sytske de Vries, programmamanager (
[email protected]) of Angela Bransen, beleidsadviseur Zorg (
[email protected]).
ZN journaal 08-09
27 februari 2013
ZN-weblog Restitutie bij naturapolis? In en buiten het parlement is de nodige commotie is ontstaan over de aanpassing van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Met name in de kring van de GGZ bestaat kritiek, maar ook zorgondernemers als Loek de Winter en anderen nemen afstand van de aanpassing van artikel 13. Overigens laten die zich meer leiden door kritiek op het afschaffen van de restitutiepolis uit de basisverzekering, zoals in het regeerakkoord aangekondigd. Maar daar heeft de aanpassing van artikel 13 Zvw niks mee van doen. Ik geef toe, het is allemaal taaie kost en je moet ervoor in de geschiedenis van de wetgeving duiken, maar voor de liefhebbers heb ik hieronder kort op een rijtje gezet wat er wél aan de hand is. Wie het toch te ingewikkeld vindt, kan de volgende alinea’s overslaan en meteen doorgaan naar de laatste alinea. Volgens het regeerakkoord moet er een verbod komen op verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Daartoe is een wetsontwerp aanhangig gemaakt bij het parlement. In de slipstream van dat wetsontwerp wordt ook artikel 13 van de Zorgverzekeringswet aangepast. Die wijziging komt erop neer dat de zorgverzekeraar in zijn natura-zorgpolis zelf kan bepalen of hij bij niet gecontracteerde zorgaanbieders genoten zorg vergoedt en zo ja wat daarvan de hoogte is. Nu bestaat het beeld dat de wet voorschrijft dat een zorgverzekeraar 80% van de kosten moet vergoeden, maar in werkelijkheid is dat de vrije keuze van de zorgverzekeraar. De verzekeraar kan er volgens het wetsvoorstel zelfs voor kiezen om in helemaal geen vergoeding te geven. In afwijking op het beginsel dat de zorgverzekeraar een gedeeltelijke vergoeding kan geven, geldt op dit moment al dat de naturazorgverzekeraar een volledige vergoeding moet betalen indien de zorg niet van een gecontracteerde zorgaanbieder kan worden betrokken omdat de zorg acuut nodig was de zorgverzekeraar te weinig zorgaanbieders had gecontracteerd waardoor hij niet binnen een redelijke termijn aan zijn zorgplicht kon voldoen een zorgcontract met een zorgaanbieder eindigde op het moment waarop de verzekerde reeds bij die aanbieder in behandeling was. Aan deze drie uitzonderingen is een vierde toegevoegd. De verzekerde die naar een niet gecontracteerde zorgaanbieder gaat, heeft recht op een volledige vergoeding indien niet uiterlijk zes weken voor 1 januari van het kalenderjaar waarin hij die zorg genoten heeft, bekend was met welke zorgaanbieders zijn zorgverzekeraar een contract had gesloten. De verzekeraar kan hieraan voldoen door de gecontracteerde zorgaanbieders op zijn website bekend te maken. Dit impliceert dat de zorgverzekeraar zes weken voor het begin van het verzekeringsjaar zover met het contracteerproces gevorderd moet zijn dat de verzekerde kan weten waar hij aan toe is als hij een naturaverzekering bij de desbetreffende zorgverzekeraar sluit. De eerste twee uitzonderingen zijn momenteel niet expliciet geregeld maar vloeien voort uit het systeem van de wet. De toevoeging van de vierde uitzonderingsgrond is nieuw. De zorgverzekeraar is verplicht vooraf duidelijkheid te verschaffen over de door hem vastgestelde vergoedingen en de uitzonderingsgevallen op die vergoedingen. De wijze waarop hij de gedeeltelijke vergoeding berekent, moet zodanig gebeuren dat verzekerden die in een zelfde situatie een zelfde vorm van zorg nodig hebben, een gelijke vergoeding krijgen. Ook moet de zorgverzekeraar aangeven hoe hij rekening houdt met de eigen bijdragen die van toepassing zijn en welke volgorde hij toepast voor eigen bijdragen en eigen risico. We kunnen constateren dat de aanpassing van artikel 13 Zvw niet spectaculair is. Gesteld zou kunnen worden dat de redactie van artikel 13 meer gestructureerd is, wat de transparantie bevordert. Maar al met al heeft de wetswijziging niet veel om het lijf. Het enige inhoudelijke punt is dat bij de afkondiging van de Zvw in de memorie van toelichting staat, dat de vergoeding niet zo laag mag zijn dat deze voor de verzekerde een hinderpaal op levert om naar een zorgaanbieder te gaan die geen contract heeft met zijn verzekeraar. Dit vloeide voor buitenlandse zorgaanbieders voort uit het arrest Müller-Fauré/VanRiet. Aangezien de wetgever Nederlandse zorgaanbieders niet wilde achterstellen bij buitenlandse, is
ZN journaal 08-09
27 februari 2013
vervolgens in de memorie van toelichting aangegeven dat deze ondergrens voor de vergoeding ook voor zorg van in Nederland opererende zorgaanbieders moet gelden. Bij de opstelling van de Zvw was de gedachte dat het aan de zorgverzekeraars was om in concurrentie - en uiteindelijk getoetst door de rechter – zelf af te tasten welke grenzen zij beleidsmatig en juridisch verantwoord achtten. Door de wetswijziging wordt van deze gedachte afscheid genomen, mede in het licht van het feit dat de strekking van het arrest Müller-Fauré is achterhaald. Op basis van de EU richtlijn patiëntenrechten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg kan worden vastgesteld dat de vergoeding voor niet gecontracteerde zorg in het buitenland gelijk mag worden gesteld aan de vergoeding die daarvoor in Nederland zou gelden. Dat heeft de mogelijkheid geopend om de grens van de ‘feitelijke hinderpaal’ los te laten. Dit uitgaande van de gedachte dat de zorgverzekeraars inmiddels in staat zijn om zoveel mogelijk zorgaanbieders te contracteren die een goede prijs kwaliteitverhouding kunnen leveren en daar hun verzekerden naar toe kunnen sturen. Vanwaar nu al die ophef? De aanpassingen van artikel 13 zijn feitelijk zeer beperkt, zorgen voor meer duidelijkheid en dragen zo bij aan het goed functioneren van het stelsel. En dat geldt in twee richtingen: zorgverzekeraars kunnen goed sturen op kosten en kwaliteit via hun naturapolis. Maar tegelijkertijd moeten ze ervoor zorgen dat verzekerden bij het afsluiten voor de polis weten waar ze aan toe zijn: welke zorg is gecontracteerd en wat wordt vergoed als ik naar een niet gecontracteerde zorgaanbieder ga. Wat kan daar nou tegen zijn? Theo Hoppenbrouwers, directieadviseur bestuursondersteuning ZN
ZN journaal 08-09
27 februari 2013
